y JI, Siliwangi No. 11 Bogor RUMAH SAK RM. 12 T NRM : VANIA Sein Telp. (0251) 8380601 Tanggal Lahir 02 €0 83 Th Nuam Keone L 02 108 / 1923 Mohan dis atau tempelkan stker FORMULIR RUJUK PASIEN KE RS LAIN Nana Pasion) lw Tenn Yoana No ow] 1 ‘Tanggal Lahir/ Umur: 02 (03/23 (Gs) | denis Kelamin (2)/P Masuk RS Waktu Pindall 29, «6 RS yangdityju: ROPE Tel: 49/208 Jam: ly -15 | Transfer Tal: wgloa/aoe Jam: 2215] Dokter yang dituju: de. SRP Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: 4s ¢\suosn Diagnosis: Rok, AT Penanggung Jawa Keluarga : (4 Pendamping saat transfer = | Petugas Medis Keluarga ( )Dokcter (Orang Tua CofAmbulan RS (J) Perawat (_ ) Kakak/Adik/Seudara (Op Laintain (FJ Suami/ ist () Kerabat ‘Alasan Pindah RS: | Pasien‘Keluarga tabu dlagnosa dan alasan pindah (_) Permintaan Pasien / Keluarga (Ye () Fasilitas Tidak Tersedia (Tidak (yempat Penuh (Lain Tnformasi Medis: Disabilitas Tnkotinentia Cacat Alergi ) Amputasi (Bladder () Mental ( ) Obat-obatan () Paraisis (Bowel ( ) Bicara ( )Makanan () Kontraktur () Pendengaran Skala Nyeri: o> Keadaan Saat Pindah: Keadaan Umu (ASakit ingen () Sakit Sedang, ( ) Sakit Berat Kesadaran: (ACM ( )Apatis ( )Somnoten ()Sopercoma ( ) Coma TIv: TD: Meo Ne ta S: sig RR: 2t Pte Pemunjang Diagnostik yang telah dilakukan (A Laboratorium (_) Radiologi (f8KG () USG (ET Sean ( ) Lain-tain Alat yang terpasang: IVLine — ( )NGT ( ) Kateter Ao ( EIT ( ) Lain-tain Tatalaksana yang sudah diberikan: (4 Obat Injeksi ( } Obat Oral 1..Metnipeeecotgn.. 127 £ 2 2 3 4 4 4 ‘Nama dan Tandatanggn Petugas Transfer: Nama dan Tandatgagan Petugas Penerima Pasien: Sugs_tusealn breyabe iRM. 12 RUMAH SAKIT NRM 10D 9482 . Nama Wieo areniansyoly Jenis Kelamin : JI. Siliwangi No. 11 Bog angst cabe, is Stee Tain. (Osan) aaaoet oho di atau trnpalkan ster ° FORMULIR RUJUK PASIEN KE RS LAIN ‘Nama Pasien: Sde. ed Kore tiarsyah No. CM “Tangeal Lohir/Umur: 09(12/2901 (i th) Jens Kelamin (0) P ‘Masuk RS : Waktu Pindah/ lituju : | Tet: (08/2018 Jam: Ws | Transfer RS Vovopan sau Tal: Nto€f og — Jam:$2:09 Dokter yang dituju Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Op, (pecen /A + Diagnosis: O8 URIS, Fenris . Reruranan bes. Penanggung Jawab Keluarga : ees et canen, Petugas Medis Keluarga Trausportasi : ( )Dokter (YOrang Tua (Ambulan RS (9Perawat ( ) Kakak/Adik/Saudara ( ) Lait lain «o.oo ( ) Swami / Istri ( )Kerabat ‘Alasan Pindah RS: Pasien/Keluarga tahu diagnosa dan alasan pindah (_) Permintaan Pasien / Keluarga (Ya (Fasilitas Tidak Tersedia ( Tidak ( )Tempat Penuh ( ) Lainstain. Tnformasi Medist Disabilitas Inkotinentia Cocat Alergi ( )Amputasi ( ) Bladder ( ) Mental ( ) Obat-obatan ( ) Paralisis ( ) Bowel ( ) Bicara ( )Makanan ( ) Kontraktur () Pendengaran Shela NEF i sudan Keadaan Saat Pindah: Keadaan Umum: ( SGakit Ringan (Seki Sedang () Sakit Berat Kesadaran: (XCM Batis ( ) Somnolen ( )Soporcoma (Coma qv: tp: Who Nz toa S: tq RR: 3a Penupjang Diagnostik yang telah dilakukan : (Laboratorium ( ) Radiologi (EKG (usc (CT Sean ( ) Leintain | Alat yang terpasang: Z | (AV Line (NOT (Kater Or (err ( )Lain-iin | | Tatalaksana yang sudah diberikan: ( ) Obat Injeksi ( ) Obat Oral 1 Reohine,_ 90 | Nama dan j