= Gardu MMI = idan WORKING PERMIT IN BEKERIA os 2_senteten Hoe dulce ,Srafe, RUBTE, PAD Garde, 4 tots Pekeraan YC Wl olte 5 PengawasPekesjan Deni Pada P Note: OQZNP 200 U4 6 Pengawas 13 ore Deg’ nate oan Frmonan AB pe oo 9200 feeessceoi 18 Jucter Les far seten 12200 Ne |cexasinnasipexenuaan [1 Peteran anya sebutkan Peterjaan PerampalanPohon [1 Peteraan Geregangan Ustik—_-Pekerjan a ketnggian TT Pekerjaan Penamanan Ting 11. Peterjoan confined space UU. PekeriaanPenggatan teen 1) Peterjaan Paras 1 ekajaan Bahan kimi 1) Peterian sip Jo. PROscOUR PEKERIAAN YANG TELAH DUELASKAN KEPADA PEKERUA era 1 (petaian awa terburalfantas) Pemelinaraan Aresier pada {1 Bonghar Pasang Tato Porat the Pemelaraan SUT 8 eratassn) 11 Prosedu lana, sebutkan: 0 {1 Pemetharaan LBS dan RECLOSER {1 Bongkar don Pasang, Tang Seton 11 Pemenaraan ltr {Y/emesinaaan cite Gad Borgunon > |e eamornan zn xerua (waste DLAMPIRKAN) 0 Gemintas ahaya,Pentsian dan Pengendalin Resko WY Prosedurkers (sty ara “ort omoetens eee eterangan:Form lan ke tidak dapat stu k soih satu ampran tidak ada PENGESAHAN UN KERUA DIseTUIUI OLEH: iPeninsA OLEH = Mi: (ata euvanm pawn) (MUHAMMAD HAIRULLAM)—_(DINAS DESI NARENORA) Disusun OLEH {oem nuor Pasian)me (wih 8 wget obey obamrd osumprdans| iracadabomd Was surg, VB. pol omeypupy rapd woey ssp) SPS INS ON Luba up vempiay yor]. ee wos inp PY Gand vbw ump. coal ayaa coals ee mpi) s990)) 4 Toaainas case VE DE a TRH NAVAS SITVNY sennwore1 ope) (eae no em) CID venues et-weT 1 Pay) iy wepewagty seein vavmnasti vant vey] preva inert soe ssousey Apoa nef) spiny venues simepf] eee veremunedige|{] —wnexuebu ney] aeeunprenredeTh 89 a4N1 / Bundwejad [] ynusea [} wy ‘uid ONNGNId VV T wviwwrasmiNeav ad 9 “ ‘ ~~ pig ie ~ vw VAN \ ag wats wen oes y nO enstnpaseneting § ‘YAMOd WEOATIVH ‘1d sen i mimes ayy sues OP ween UMMMUYyANa4 , ueefayed sur z ror ork gr = welBue, vowennaa svvOANT ¥ WRI NVLVINVTaS2y SISIIVNY (VSI) SISATVNV ALaaWS 8Ortewnaod (raha ee (naa uwarayrs)‘CERLIS LANOKAH KERUA Wee. PEMELNARAAM PHOT /CUBICETM 20.0 naman: seusa 1 sanmi2039 cxnourraeraNs: mw 1 wae [a —CAWGKAN ERIE [BLARSANARANT a slScnwcan TRETERANGAN Fax. Pengavas pokojaah Wome pagarahar urn povafeanan] lea dan mongecek pamaion porta Ks! bretg sontkan dengan doa persona, faz Pengavas Tapangan menginiomastin Kopadi pelos pa Jaca behwa patupas sudsh sip ctompat yang akan épethara dn [moma bobes togangen [xs Seah ona a Fa BIT hres tas} JPuarw cudah bebos tapanganykitan banwa benarbenar PHB Th Jah bas topangen cengen methet mpu bdr angus legengen pads mina ndiaor PHS TM dengan Vo mete. le. net Poi! ota PHB TM dan cata pada chek pometharoan [2s Guna sale PHB TWixomucian masukan sala potanaran. [x8—Berstsan debs pada torpaomen PH TM sat War dong] {cum deans [a7 oka UIA GAR an Tp Babar PTH Bua Ta] lokumertst Je Lakukan pengukran Renan WH Banr Saban Sper} den ett tam check pometharan, [23. —Barsvan deb dan aang] Korpavorien PRE YW dengan [E10 Chock Takarcargar mar Baca babar dar bestia Sogn] lesan TCE stu ahobot 60. %. Apabin toniak busbar ted lorosveparkan busbar don bordhkan Kotak kotakny kemardon Dub |apesang kombat [Eat Gorshian BOG pena Babar aangaN Calan TCE aa} Jatchot 90° Apabta icator canget totor Aedopet bess tacking lortion dengan sknpen da api dengan inating varish |s.12. check mur baud noo ein! dan bershkan dengan eaan TC Jace enone! 80 %.Apablakorak dor trina tec Kool epakan| |ndoorteninal dan berhkan honskacnuanya dengan caran meta |2eaneromudian indoor terminal dpasang kembe [ETE Borsikan Rolsorsoltor pada Forpafomen Basar |songan caran TCE atau atcha! 60 %Apabia. ict eanga jctomerdapat betas tacking orunkan con lps dengan snsutrg Ivars ft Brac oka PH TH BSH paaaan SORGSA PORTE [sn hata coba ange moka [2.18 Bersikan komparemen dan bay PRET ‘orninal babar TOASTS |scaramerata dengan buner eau blender LPG. KISS SSIS) < [Nsisisssi Sy sys ‘akan pongara ran sla! Babar SIN CaS a [stat atm cock et pometnaraan. PENGAWASPEKEIAAN oonomTon 7CEKLIS PERALATAN KERJA DAN APD {K-TEK-2-04-01 PEMEUHARAAN PHBTM /CUBICLE TM 20 KV HARI/TANGGAL: SELASA / 18yuni2019 GARDU/PENYULANG : muy WHM 4. PERALATAN KERJA: ADA | TIDAK ADA KETERANGAN [1,___ Genset minimal berkapasitas 1 KVA. Wa [.2._Vacum cleaner 7 1.3. Bumerfolender LPG v 14. Alat ukut tahanan isolasi 5000 volt i 1.5. Tool set ve 1.6. Tang Ampere Zz ener [.7.___Camera digital 7 1.8. Kain majun wama put wZ 1.9. Ember SZ. 1-10. Aikohol 90 %, TCE dan Vamish vw 11. Kuas besar kecil ww 1-12. _Lampu penerangan untuk kerja = 1.13. Amplas besi halus 1 14. Kendaraan operasional VA [-15._Helm pengaman aa [.16._ Sepatu tahan bentur Vv F17._ Sarung tangan Wz 1.18, _Pakaian keria wa 1.19. v7. 120. 7 24. u l2._ MATERIAL [3.__PERLENGKAPAN K2 [34 Sarung tangan 7 [32 Work park Uv [33 Helm pengaman iw PENGAWAS PEKERIAAN, KOORDINATOR YANTEK Fey Iskandar Deni Rudi PasiahPTPLN (Persoro) DISTRIBUS! JAWA BARAT PROSEDUR K2/K3 UP3 BANDUNG ULP BANDUNG BARAT sivK3. NO: 4107/PK2KS/HARIRBBI2018, RENCANA PENGAMANAN FORMULIR-1 PADA LOKASI PEKERJAAN Lokasi : JL PASIR KOJA Pekerjaan : PEMELINARAAN KUBIKEL DAN TRAFO (MMI) Unit: ULPBANDUNG BARAT = Waktu: 18 Juni 2019 090000 SiD 12:00:00 [4 |Pembabasan Togengan ee [3 |Pemssansen groucna ea Tw &_| [Pomasangan tanda-tanda perngatan ‘Ranta pengaman ‘+ Rambu-rambu peringatan “*Bendera merah & hijau %, [Alat Paindung Din yang cibutuhkan + Helm pengaman © Kaca mata tahan silau + Pakaian Kerja ‘+ Sabuk pengeman / Safety Belt / Body Hamest © Sarung tangan kulit ‘+ Sarung tangan tehan tegangan © Sepatu paniat + Sepatu tahan benturan ‘© Sepatu tahan tegangan ‘+ Tonakat (Stock) ppentanahan Grounding Lokal (Portable) + Testor tagangan ‘Tanda Peringatan: ‘© A Aman tidak ada tegangan © B.Awas berbahaya ada tegangan, ‘= C. Awas ada tegangan balk ‘=D. Awas pemisah tanah masuk © Jangan dimasukkan sedang dikerjakan Beri tanda pada kolom-kolom matrik (V) dike dipertukan (x) Jika tidak dipertukan Bandung, Pengawas Pekerjaan/ Pengawas K2-K3 ony Iskandar 18 Juni 2019iy Syh BO ncaa] ONVINANAd| wywovid ANT 3TONIS PP UMWOS NAW] poe BlozaceravHrvsriz0L = ON | €/2 uNaasoUd rapama es Z|PTPLN (Persero) DISTRIBUSI JAWA BARAT UP3 BANDUNG ULP BANDUNG BARAT PROSEDUR K2/K3 3c | sivia NO: 1O7IPKAKSIHARRBBI2019 PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN) Ener ‘SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN Lokasi : JL PASIR KOJA Pokerjaan : PEMELIHARAAN KUBIKEL DAN TRAFO (MMI) Unit: ULPBANDUNG BARAT Waktu: 18 Juni2019 0900.00 8/0 1200:00 TANDA TANGAN Memahami penjelasan KoNDIS! KONDIS! PENGUASAAN tentang pokejaan yang No | NAMAPELAKSANA") | jpSwant)| ROHAN! | DISIPLIN | \CCHperENst | akan ciaksanakan dan y ‘kemungkinan banayanya 1 [enai sohad | Sap | & v cfs Sle fre cof | dup |v J 3 vusur val way | & Vv by 4 [pi whi | sap | 6 V 77) 5 6 7 8 ° 0 Y Ketorangan Pyle "Sonat atau Kurang Sohat Disiplin: BB, B,c,K 2 Slap atau Kurang Slap Penguasaan Kompotonsi: _V (Kompoton) Polskeana PLN dan Polaksana Non PLN X (Tidak Kompoton) Bandung, 48 Juni 2019 Pengawas Pekerjaan / Pongawas K2-3 se IskandarPTPLN (Persero) DISTRIBUS! JAWA BARAT UPS BANDUNG ULP BANDUNG BARAT PROSEDUR K2/K3 K3 NO: 107IPKAKSHARUREBZ018 soMiRTs PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN) ‘SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN Lokasi : JL PASIR KOJA Pekerjaan PEMELIHARAAN KUBIKEL DAN TRAFO (MMI) Unit: ULPBANDUNG BARAT Waktu teJuniz018—o80e00 SD 120000 "ACAT BELINDUNG DIRT YANG DIGUNARAN ; eleli © 2 ols |e 3] |. EEE |_| | sugsePotox No Nama Pelaksana cle ‘5 = 5 (|e jf |o | Yangharus glslolelzlele| |SlEIS/E|E| ‘stan 12/56/88 /e |_| |e [2 (8 [2 8/5 (3 (2 | Ele |e (é [e [2 [2 [8 v Els |? | |e |2 (2 [5 |e |e [2 (2 2 © E18 Je le 2/2 |2 [2 [2 18 [2 Is e\8 |e (2/5 [S/R IS E18 2 [2 (2 £13 [s 18 18 18 18 |g 18 1B IS 15 Dena = 1 viv HuxXy Nem 2 Ud Yuxly4 4 ker Rost 3 U viv} o} 4] vy) par ia 7 7 .f Wy dy4qq4 a 5 8 7 ws 8 10 otorangan: |*) Beri tanda V, jika menggunakan [Ber tandaX.jika tidak monggunakan Bandung, 18 Juni 2019 Pengawas Pekerjaan | Pengawas K2-K3 Sease IskandarUPS BANDUNG - Biereb ae PROSEDUR K2/K3 TOTIPK2KSIHARIRBBI2019 OS FORMULIR -4 MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN JENIS PEKERJAAN _: PEMELIHARAAN KUBIKEL DAN TRAFO (MMI) LOKASIPEKERJAAN JL PASIR KOJA PERALATAN YANG DIMANUVER 2 WS HARI 1: SELASA TANGGAL = Juni 2019 (WAKTU7 JAM : 20 URUTAN MANUVER SINGLELINE DIAGRAM No | PUKULIJAM NAMA PERALATAN STATUS v : ApS MM EHUGS pop - OG | BAM PSS 1 mm Z| 06) 305 | OT Gey Gdes —S MOT |W Bandung, 18 Juni 2019 Pengawas Pekerjaan/ Pengawas K2-K3 Sy Iskandarsusan | _ PROSEDUR K2/K3 * a No: 107/PK2KSIHARIRBBI2019 FORMULIR -6 PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1, Nama Iskandar NIP Jabatan 2. Nama -» Dimas Degi Narendra NIP Jabatan ‘Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada ; w unit : ULP BANDUNG BARAT Lokasi Pekerjaan JLPASIR KOJA Jenis Pekerjaan 2 PEMELIHARAAN KUBIKEL DAN TRAFO (Mil) menyatakan bahwa pada hari ini Hari : SELASA Tanggal 18 Juni 2019 Jam : Peralatan tersebut di bawah ini sesual rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah dipasang grounding lokal. Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai borikut PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA Bandung, 18 Juni 2019 Pengawas Pekerjaan/ Pengawas K2-K3 Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio. IskandarDISTRISUSIJRWVA BARAT PROSEDUR K2/K3 pa BANDUNG ULP BANDUNG BARAT v3 | No: 107/PK2KSIHARIRBB/2019, FORMULIR -6 PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI/ KONDISI TERAKHIR Yang bertanda tangan di bawah inl : 1. Pekerjaan + PEMELIHARAAN KUBIKEL DAN TRAFO ( MMI ) Lokasi 1 JLPASIR KOJA, Waktu Pelaksanaan ‘Telah dilaksanakan dengan baik. \ Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi peringatan bahwa pada lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi. 3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan 4. Semua grounding lokal sudah dilepas Demikian pernyataan kami buat dengan sebenamya, Bandung, 18 Juni 2019 Pengawas Pekerjaan / Pongawas K2-K3 de Iskandar Catata Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.sepueys} a eprzy semeBuog Lueeliayad semeGued elozwnr a: — ‘Bunpueg 4 ee T Taw doy [500% Veeepae 7, Twit ce BIG] otal py snuvis NVA Tweiad YIWN werimna | on wywovia aNTETONIS UaANNY VLR 2974 WE | ALY Sloe mara TaWOONVI__WSvTaS ravi oH ‘WaANNWINIG ONVA NVLVTVUSd| WOW UISva TT! NVWrUSHad ISYHOT CNT OFVELNVO TEST NVVHITANd 7 NVVPeSDad SINAT| NVONVOAL NVIUSEINSd MIANNVIN 2 wrinwios aS sroziaeravHleneMalor ON eanawa tan awve *K €/Z uNdasOud vv snes (o1osieg) Nid 1doF pens] sLozaeraHIeDzncZ01 :0N €)/21 undasoud ‘ONILNAd NYIOWray NYLVLVo yaya onnonve an ‘NnaNve edn yava var isnansia (eussiog) Nid 1d