6ptima queorerrs ‘SOLICITUD DE INSCRIPCION PARA PLANES DE SEGURO Datos Generales emt eee acute eo ‘er. Nombre: Glen | 20. Nombre: Actore Estado Git Soltero(e)| | Casado a)! Viudo(@) (| Divorciado (a) | t Naconaidod 7. | hla rasaporte: 454-440 Fecha de Nacimiento: Dia. 94 | Mes 1) | ARO ) 9.9, Teléfono residenca: Celular: 7557-892 cupacion /Actvided actual Oficina: Benefidari (6) Benet) Pinal 6) Benefcatio )Cotingerte 3) Nombre Compl | Paertexo | Chchla. | Nonbrecompito | Paenmsco | cétla | % 4888106 40 HAGE 489 29 {8 entende por benefiero nial aqua eona mayor de edad que es design para recbir el producto de ls Plz en cata de muerte del asgurado, ‘entire por beneciaio cantingnte aquel nombredo por el ategurado paar el produto de le Paza en cau de ue ol flecniento de ete no ‘etn viesringune ds benefcarior rice, / Dedaracion de Salud Estatur 4 |Peso: | 415), | Haconsultadoalgin médico en los utimos aftos? /, Fecha: Médico consultado: Sufre alguna enfermedad o lesion segin su conocimiento o entender, si ono y cual: / Indique si ha sido sometido a tratamiento (Explicr): Practica algin deporte o pasatiempo: si|| Nol! | Actualmente se encuentra en buen estado desalud si” No. ara suite a Optima Compata de Segue, A, clue inforvadn ca sobre persone, our cuando flere, Queda emendda quecl segue eivord on Pagoda estando propo asapuado en buen estado desl \www.optimaseguros.com.pa ‘Regulado y Supervisado por la Superintendencla de Seguros y Reasaguros de Ponamé™\Puleued ap soindeseay A sounBos ap epuapuaruizadns e| 0d opesiriadng A opeindoy, ed'wo>'somfoseundo:mvam rier ope vn ua Open oyanot cpus epee os ef cued oud | Keydor yo pega cps ey pss ery 06a us peace aso oppusi pind zoe opveD une woud ju aN9s w9Pau UpDeWE}A ee y's soubor op eVedLn Hull tana os od eu on sonetdp mundus Toup ho WpRUonteo #2 (Cup een 9 our Puy ae ap opm oy aifSesea sean ees pms eon urn sepem vss cee ap a &pepinkeDeeenCD sma nds sop wa pe orb evan fleas vce tne ON 11S. pniesap opeise wang ua enueroua as awuauijen>y /-/0N | 15 :odwanesed 0 auodap unsje eed ‘ena owaneen e opnawes opis ey anbypuy eno & ou 0s YapuayUe 0 oyUaWPOUED ns unBas UOISD} © pepoULia}Ua eUNbje ays :9peynsuo> pany pa ©). @0ye § sounyp So| ua oxjpew unsje opeynsuor eH? | — P/Z :oseg) 24) seumnersy Pores 9p uoperepea “sep sovenyaung fap ons sonn a 2% 29 2p cuupaqe)f anb 9p oHE ue expe | oP O>npor! 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