Fifinexo nr : i soticrTup DELICENCIA Dependencia o Autoridad a quien se dirige: (Solo os Directores presenton solicitud de licencia directamente ala UGELLP) Datos Personales y administrativos: Primer Apellido Segundo Apelido Nombres BNI Celular/Teléfone Tipe de Personal Nombrado C7 Contratado___[) Domiaiio sewal Cena de Trabajo (nstucion Eduentve) Cargo Rata Conaicbn personal iota Encergadeta] CJ Otros: SOUGTA To siguiente Ucendia! ‘CON GOCE DE REMUNERACIONES (marque To que proceda] per incapacided Temporal lu) Ccerincado de icapicldnd Yermpora pre el or matecndad. Teaba(IT) xeio por ESSALUD jo on caso Ge er trios por médco per falecinient de pores, nyuge o his. eee eee eee Por citacién expresa, judicial, militar 0 policial. 1-Cartificado Médico Particular (CMP) visado otros (enn lap V de prevent deca boris ORESA, mas SIN GOCE DE REMUNERACIONES (marque lo que proceda) 2-Rectho por Honorarios del médico Watante yio por motives particulares. ‘Boieta de venta por is atencién (Hosp- Ciinica) 3 Reoein de medeins pects pol Por epacteién no ofialzae estutlos de ponerado epecatacdnycapctace| fecatv ror desemceto de funclones pubes o cargos de confor. {Sea do vorapori com dae por desemperarse en diferentes programas del MINEDU. medion poss ono Racola ¥ Enarmboe casos anlar ane copia da DNy trecoons del rT cM, — | FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:~ ~~~ — "~~ 7 ‘DOCUMENTOS QUE SE ADIUNTAN: 1 3. 2 a ‘eno junta los documentos apropitdas (sngin snexo NE2], este documento es considerado “OBSERVADO" segin el numeral 125.1 del aiticula N® 125 dela Ley del Procedimtento Administrativo General Ley NE 27444. ei : ===PERIODO DE TIEMPO POR EL QUE SE SOLICTA, ba__/. OLA. no “a Vantaa de eit Leena quedaro condicarade a ave s opr junta con ello To docurnentacidn atid dee Teena tolictede, En cso dene eduntor a documentacion jstficode tener en cuenta los pores extabletdos. FECHAY FIRMA DELINTERESADO | Sn'ya'tena se vente pr ver Genvde GEL LEONI PnAGD ots | ten SELLO BE RECEPCON LUGAR V FECHA: