DEPARTEMEN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL REHABILITAS! LAHAN DAN PERHUTANAN SOSIAL BALAI PERBENIHAN TANAMAN HUTAN SUMATERA Ji. Kol. H. Burlian Km. 6,5 Punti Kayu Km. 6,8 Telepon (0711) 417140 mbang Ay April 2005 Nomor : S.ady/V/BPTHSum3/2005 ‘Sifat Lampiran > 1 (satu) beskas Hal Rekomendasi CV. Mitra Usaha Tanti Sebagai Pengada dan Pengedar Bibit Terdaftar Kepada Yth. Kepala Dinas Perkebanan dan Kehutanan Kabupaten Lampung Timur Di- Sukadana Menindak lanjuti surat permohonan Direktur CV. Mitra Usaha Tani Nomor = 02/04 MUT/2005 tanggal 5 April 2005 perihal Rekomendasi sebagai Pengada dan Pengedar Bibit Tanaman Hutan dan surat dati Bapak Kepala Dinas Perkebunan dan Kehutanan Kab. Lampung Timur Nomor = 522/269/D/2005 fanggal § April 2005 perihal Permohonan Pemeriksaan Bermama, bersama ini dengan hormat disampaikan halchal sebagai berikut 1. Berdasarkan SK Dirjen Rehabilitasi Lahan dan Pechutanan Sosial No. 76/V-PTH/2004, tanggal 26 Mei 2003 Tentang Pedoman Penetapan Pengada dan Pengedar Benih atau Bibit Tanaman Hutan Terdaftar menyatakan bahws penetapan Pengada dan Pengedar Benih atau Bibit Terdaftar diloksanakan oleh Dinas Kabupaten/ Kota berdasarkan rekomendassi dari Balai Perbenihan Tanaman Hutan. Dalam rangka pemberian rekomendasi, BPTH Sumatera telah melakukan kegiatan penilaian terhadap persyaratan administrasi dan teknis dengan hasil sebogaimana Berita Acara Pemeriksaan terlampir. 3. Sehubungan dengen hasil penilaian pada butir 2 di atas, maka kami merekomendasikan CV. Mitra Usehs Tani da. Jl, Jend.Sedirman Pekalongan No, 87 Kotak Pos 34131 Kab, Lampung Timur Provinsi Lampung telp. 0725 - 46422, layak untuk ditetspkan sebagai Pengada dan Pengedar Bibit Tanaman Hutan Terdaftar v Demikian rekomendasi yang dapat kami sampaikan. Tembussn = Kepada Yth. 1. Direktur Pertenihan Tanaman Hutan di Jakarta 2 Kepula Dinas Kehutanan Prop. Lampung di Bandar Lampung 3 Kepala BF DAS Way Sekampung-Seputih di Bandar Lampung (& Disedter Uiame CV, Mitra Usaha Tans di Pekalongan3. Petai 4. Alpukat 5. Pinang 6. Mangga 7. Melinjo 8. Nangka 9. Cempedak 10. Sukun 11.Kayu Manis : 90.000 Batang : 5.000 Batang : 80.000 Batang © : 50,000 Batang : 30.000 batang : 90.000 batang : 75.000 batang : 25.000 batang : 2.000 batang 4. Bibit yang ada di persemaian tidak diperkenankan untuk di pindah tangankan kepada pihak lain. 5. Bahwa pengelolaan persemaian CV. Mitra Usaha Tani dikerjakan sendiri dengan sarana dan prasarana penunjang sebagai berikut : Gudang, Rumah tempat tinggal, Gerobak sorong, cangkul, parang, Papan Nama, Pompa air. 6. Memiliki Struktur Organisasi dengan pembagian tugas yang jelas 8. Bahwa lokasi persemaian CV. Mitra Usaha Tani tidak tumpang tindih dengan pihak lain, dan apabila di kemudian hari ternyata lokasi tersebut tumpang tindih atau ada klaim dari pihak lain maka Rekomendasi akan ditinjau kembali. 9. Penilaian Pengada dan Pengedar Bibit Tanaman Hutan CV. Mitra Usaha Tani I. PEMERIKSAAN ADMINISTRASI Penilaian Persyaratan Bukti Minimal ada |Tidak’ Keterangan ada 2 3 4 5 6 1. Akte Pendirian Copy Akte Pendirian dan Vv No. 04/ Tgl 10 Maret 1998 perubahannya yang Oleh Notaris Syam‘ani,SH di mencantumkan bergerak di Metro '| bidang kehutanian, pertanian dan perkebunan _ 2. Keterangan Surat Keterangan dari v No.140/55/04.2001/1V/2005 Domisili Lurah/Kepala Desa Tgl 11 April 2005 Perusahaan, 3. Keterangan lokasi Surat Keterangan dari Vv 1. No.140/56/04.2001/1V/2005 Fasilitas Lurah/Kepala Desa Dari Kades Pekalongan Pembuatan Bibit 2. No.474/69/C4.1/2005 ‘ Dari Lurah Iringmulyo 3, No.593.42/56/18.72.01.1002/20 05 Dari Lurah Hadimulyo _| 4, NPWP Copy NPWP Vv No. 1.783.856.6-321 _ | 5. SIUP Copy SIUP Vv (0. 510/503.1/426/02/SK/ 2005 Tgl. 21 Februari 2005, mencantumkan bid.kehutanan 6. TDP Copy TDP v No. 070835200433 berlaku s.d. 22 februari 2010 | 7. Referensi Bank Copy Referensi Bank v No. 04/Re.T/MTR/V/2005 Dari | Bank Lampung tanggal 10 Mei 2005 8. Neraca Perusahaan_| Copy Neraca Perusahaan Vv Per-31 Maret 2005 9. Pengalaman Kerja | Copy SPK/Pengalaman Vv Mitra Binaan PT. Sang Hyang Seri | (persero) dalam proyek Gema Palagung 1998-1999 | 10. Organisasi Copy Organisasi Vv I. PEMERIKSAAN TEKNIS ................II. PEMERIKSAAN TEKNIS 1 2 3 4 5 6 Ja. Memiliki 1. Copy sertifikat sumber V_ | Tidak memiliki Sumber Benih Sumber benih : Benih 2. Copy sertifikat kepemilikan lahan 1b. Mengelola Sumber Benih 1. Copy sertifikat sumber benih V_ | Tidak Mengelola Sumber Benih 2. Copy surat ijin pengelola Vv dan pemanfaatan sumber benih 1c. Memanfaatkan _| Surat Keterangan asal-usul | V 1. SB Mahoni Panunggulan Sumber Benih benih dari pemilik atau Parung Panjang KPH Bogor pengelola benih No. sertifikat : KT.27/V/BPTHJM- 2/Sert.SB/2003 tanggal 30 Desember 2003 2. Memilikisarana | 1. Sumber Air Sumur biasa, sumur bor, dan prasarana Irigasi, Kolam Penampungan pembuatan 2. Areal naungan Luas : 1,00 Ha pembibitan 3. Areal terbuka Luas : 0,25 Ha 4. Bukti hubungan hukum atas tanah lokasi pembuatan bibit 3. Memilikitenaga | Copy Jjazah sertifikatdan | V S.1 Teknologi Hasil Pertanian ahli atau terampil | curikulum vitae S.1 Budidaya Pertanian di bidang perbenihan Sukadana, 20 April 2005 A, Latif, S.Hut NIP. 080049223 age Fetty Kebriant, 5.Hut NIP. 710034601 Koz, SY NIP. 460024914= eS se eee ee Tanggal : 24 April 2005 Tentang : Rekomendasi Pengada dan Pengedar Bibit Tanaman Hutan BERITA ACARA PEMERIKSAAN CALON PENGADA DAN PENGEDAR , BIBIT TANAMAN HUTAN DALAM RANGKA PEMBERIAN REKOMENDASI Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Lima, kami yang bertanda tangan di bawah ini: I. TIM PEMERIKSA : 1.Nama/NIP _ : Husein A. Latif, S.Hut / 080049223 Instansi : BPTH Sumatera 2.Nama/NIP __ : Fetty Febrianti, S.Hut / 710034601 Instansi : BPTH Sumatera 3.Nama/NIP —: Rozi, SP / 460024914 Instansi : Dinas Perkebunan dan Kehutanan Kabupaten Lampung Timur I. PEMOHON : H. Sumarjo Direktur CV. Mitra Usaha Tani Telah melakukan pemeriksaan persyaratan administrasi, teknis dan kegiatan persemaian, pada CV. Mitra Usaha Tani sebagai calon pengada/pengedar bibit tanaman hutan yang, berlokasi di: 1. Desa : Pekalongan Kabupaten : Lampung Timur Provinsi : Sumatera Selatan Titik koordinat :U = : 05°04’ 47.2” ‘TO: 105°21" 21.9"- a 2. Desa : Hadirejo Kabupaten : Lampung Timur Titik Koordinat :U — : 05°05’ 41.5” T : 105° 20’ 09.2” 3. Desa : Hadimulyo Kabupaten. : Lampung Timur Titik Koordinat +:U —: 059 05’ 58.2” T : 105° 18’ 21.4” Dalam rangka pemberian rekomendasi untuk menjadi pengada dan pengedar bibit tanaman hutan terdaftar sesuai dengan permohonan CV. Mitra Usaha Tani yang telah diajukan dengan hasil sebagai berikut : 1. Luas persemaian : 1,25 Ha. 2 Jenis Tanaman Kehutanan yang tersedia pada saat pemeriksaan al : 1. Mahoni : 80.000 Batang 2. Pulai : 125.000 batang, 3. Suren : 70.000 batang 4. Sungkai : 7.500 batang 5. Medang : 50.000 batang * 6. Cempaka : 5.500 batang 7. Damar mata kucing : 10.000 batang 3. Bibit MPTS yang tersedia pada saat pemeriksaan di lapangan al : 1. Durian Biji : 125.000 Batang 2. Durian okulasi : 75.000 batangBi DIREKTORAT JENDERAL. REHABILITAS] LAHAN DAN PERHUTANAN SOSIAL - BALAI PERBENIHAN TANAMAN HUTAN SUMATERA Ji. Kol. H. Burlian-Km. 6,5 Punti Kayu Km. 6,5 Telepon (0711) 417140 Palembang Nomor S, 209/V/BPTH.Sum-1/2005 “F- April 2005 > Lampiran: - Perihal : Surat Pengantar Tugas Kepada Yth. B Kepala Dinas Perkebunan dan: Kehutanan Kab. Lampung Timur di Sukadana Sehubungan dengan surat permohonan Direktur CV. Mitra Usaha Tani No : 522/269/D/2005, tanggal 8 April 2005 perihal permohonan rekomendasi sebagai pengada dan pengedar bibit terdaftar bersama ini kami tugaskan : 1, Nama/NIP —_: Husien A. Latif/ 080049223 Jabatan : $taf Seksi Sumber Benih 2. Nama/NIP : Fetty Febrianti, S.Hut/710034601 Jabatan > Staf Seksi Peredaran Benin Untuk melaksanakan penilaian kegiatan pembibitan, persyaratan administrasi dan teknis dalam rangka pemberian rekomendasi sebagai pengada dan pengedar bibit tanaman hutan terdaftar di Propinsi Lampung selama 4 (empat) hari mulai tanggal Uv, s.d 22April 2005. ntuk kelancaran tugas djmaksud, kami mohon bantuan tenaga 1 (satu) orang staf Dinas Perkebunan dan Kehutanan Kabupaten Lampung Timur. Demikian untuk menjadi maklum, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan : Kepada Yth. 1. Kepala Dinas Kehutanan Prop. foe di Bandar Lampung @ Direktur CV. Mitra Usaha Tani dj Pekalongan¢ : DEPARTEMEN KEHUTANAN | DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI LAHAN DAN PERHUTANAN SOSIAL - BALAI PERBENIHAN TANAMAN HUTAN SUMATERA Ji. Kol. H. Burlian-Km, 6,5 Punti Kayu Km. 6,5 Telepon (0711) 417140 Palembang AE Npril 2005 SURAT PERINTAH TUGAS No. PT. 3% /V/BPTH.Sum-1/2005 _ Dasar : Surat Permohonan CV. Mitra Usaha Tani “No; 522/269/D/2005, tanggal 8 April 2005 : MEMERINTAHIAN : z Kepada : 1. Nama/NIP : Hlusien A. Latif/ 080049223 Jabatan : Staf Seksi Sumber Benih 2. Nama/NIP : Petty Febrianti, S.Hut/710034601 Jabatan : Staf Seksi Peredaran Benih Untuk 1. Melaksanakan Penilaian Kegiatan Pembibitan, Persyaratan Administrasi dan Teknis dalam rangka pemberian rekomendasi kepada calon pengada dan pengedar bibit tanaman hutan : terdaftar a.n.CV. Mitra Usaha Tani di Propinsi Lampung. 2. Selambat-lambatnya 4 (empat) hari setelah pelaksanaan tugas, membuat laporan tertulis kepada Kepala BPTH Sumatera Waktu : Tanggal “% s.d.22 April 2005 Biaya : Disediakan oleh pemiohon Demikian, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. ' — SEW fis : : { -°~Kepala Balai, 4 XQ ~ Tembusan : Kepada Yth. ° _- 1. Kepala Dinas Kehutanan Propingi Lampung di Bandar Lampung 2. Kepala Dinas Perkebunan dan Kehutanan Kab. Lampung Timur di Sukadana. 3. Direktur CV. Mitra Usaha Tani gi PekalonganPEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR DINAS PERKEBUNAN DAN KEHUTANAN Alamat : Jalan Buay Subing Telp. (0725) 625032 Sukadana — Lampung Timur. Kode Pos 34194 . KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERKEBUNAN DAN KEHUTANAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR NOMOR : 522 / 630-2 / Kpts / 07/ SK / 2016 TENTANG PERPANJANGAN PENETAPAN CV. MITRA USAHA TANI SEBAGAI PENGADA DAN PENGEDAR BIBIT TANAMAN HUTAN TERDAFTAR KEPALA DINAS PERKEBUNAN DAN KEHUTANAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR Menimbang a. Bahwa bibit berkualitas merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pembangunan tanaman hutan. b. Bahwa ketersediaan bibit berkualitas sangat ditentukan oleh pengada dan pengedar bibit yang profesional. c. Bahwa menyadari akan pentingnya hal tersebut diatas, maka dipandang perlu untuk menetapkan pengada dan pengedar bibit terdaftar. Mengingat Poa Undang-undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 167); b. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014 nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587); c. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1995 tentang Pembenihan Tanaman; d. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota; e. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : 85/Kps-II/2001 Tahun 2001 tentang Perbenihan Tanaman Hutan; f. Peraturan Menteri Kehutanan No. P.01/Menhut-II/2009 Tahun 2009 tentang Prosedur Penetapan Pengada / Pengedar Bibit Tanaman Hutan Terdaftar. g. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 22 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2007 Nomor 22) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 19 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2013 Nomor 9); h. Keputusan Direktur Jenderal Rehabilitasi Lahan dan Perhutanan Sosial Nomor 76/V-PTH/2004 Tahun 2004 tanggal 26 Mei 2004 Tentang Pedoman Penetapan Pengada dan Pengedar Benih atau Bibit Tanaman hutan Terdaftar.Memperhatikan : Surat Direktur CV. MITRA USAHA_ TANI Nomor : 199/CV.MUT/LT/VII/2014 tanggal 29 Agustus 2016 perihal Permohonan Perpanjangan Penetapan CV. MITRA USAHA TANI sebagai Pengada dan Pengedar Bibit Tanaman Hutan Terdaftar. Surat Rekomendasi Kepala Balai Pembenihan Tanaman Hutan Sumatera Nomor : S.261/V/BPTH.Sum-3/2005 tanggal 29 April 2005 perihal Rekomendasi CV. MITRA USAHA TANI sebagai Pengada dan Pengedar bibit Tanaman Hutan Terdaftar. Menetapkan Pertama Memperpanjang Surat Keputusan Kepala Dinas Perkebunan dan Kehutanan Kabupaten Lampung Timur No. 522/1430/Kpts/07/SK/2014 tanggal 02 September 2014 An. CV. MITRA USAHA TANI yang beralamat di Jl. Pertanian No. 12 Kecamatan Pekalongan Kode Pos 34191 Telp. (0725) 46422 HP. 081369274455, 08127973083 Lampung Timur dengan lokasi di Desa Adirejo Dsn 6 Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung Timur sebagai Pengada dan Pengedar Bibit Tanaman Hutan Terdaftar; Kedua CV. MITRA USAHA TANI sebagaimana tersebut pada amar Pertama berkewajiban : 1. Melaksanakan kegiatannya berpedoman pada Peraturan Menteri Kehutanan No. P.01/Menhut-I1/2009; 2. Menjaga mutu bibit yang diedarkan; 3. Memberikan laporan setiap 3 (tiga) bulan kepada Dinas Perkebunan dan Kehutanan Kabupaten Lampung Timur. Ketiga Surat Keputusan ini berlaku selama 2 (Dua) tahun. Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. DITETAPKAN DI: SUKADANA PADA TANGGAL __: 30 Agustus 2016 NIP. 19640626 199002 1 006 Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bupati Lampung Timur, di Sukadana 2. Direktur Jendral Pengendalian DAS dan HL Kementerian LHK RI, di Jakarta 3. Kepala Dinas Kehutanan Propinsi Lampung, di Bandar Lampung 4. Kepala Balai Pembenihan Tanaman Hutan Sumatera, di Palembang 5. Kepala BPDASHL Way Sekampung Seputih, di Bandar Lampung 6. CV. MITRA USAHA TANI, di Pekalongan