TÍTULO.

Dehiscencia laparotómica aguda. Factores de riesgo para 1090 cierres de laparotomía

realizados por residentes de cirugía general.

AUTORES.

Matías Nicolás Viscuso (1), Pablo Clavijo (1), Emiliano Caruso(1), Leandro Rumi (1),
Darío Terán (2).

(1) Residentes de Cirugía General.

(2) Jefe de Residentes de Cirugía General.
Hospital General San Martín, La Plata, Argentina.

PREMIO PABLO MIRIZZI.

Médicos residentes o cirujanos con menos de cinco años de recibidos.
RESUMEN.

Introducción: El objetivo de este trabajo consiste en determinar los factores de riesgo para
dehiscencia laparotómica aguda en los cierres de la pared abdominal realizados por residentes
de cirugía general. Por primera vez en un trabajo de investigación, se incluye como factor de
riesgo el cierre de laparotomía sin la presencia del especialista en cirugía general.
Pacientes y método: luego de la aprobación por el Comité de É tica del Servicio de Docencia e
Investigación del Hospital General San Martiń , se llevo a cabo un estudio observacional,
analítico, de casos y controles, retrospectivo. Se consideraron como variables independientes:
la edad (< de 65 años o ≥ 65 años), el sexo (masculino o femenino), la cirugía de urgencia, el
cáncer digestivo, la infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin especialista.
Se consideró como variable dependiente: la dehiscencia laparotómica aguda. Se calculó la
incidencia y la mortalidad. Se calculó el Odds Ratio. Se estableció el valor de p con la prueba
de chi cuadrado (χ²) de Pearson. Se consideraron resultados estadísticamente significativos con
un valor de p<0,05.
Resultados: se analizaron 1090 cierres de laparotomía realizados por residentes de cirugía
general, en un período de tres años (2016-2018). Fueron efectuados en masa con una sutura
continua de poliglactina 910 (Vicryl®). En el grupo de casos se incluyeron 84 pacientes que
desarrollaron DLA. En el grupo de controles se incluyeron 1006 que no desarrollaron DLA.
La edad promedio fue de 40,9 años (en el grupo de casos 51,2 años y en el grupo control 40
años). La relación entre sexos fue de 1,3/1 (masculino/femenino). El cáncer digestivo, la
infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin especialista resultaron factores de
riesgo estadísticamente significativos para dehiscencia laparotómica aguda (p<0,05). En
cambio, la edad avanzada, el sexo masculino y la cirugía de urgencia no demostraron
asociación estadística (p>0,05). La incidencia de DLA fue del 7,7% (84 casos). En los cierres
sin especialista fue del 10,38% (63 casos) y en los cierres con especialista fue del 4,35% (21
casos). 75% fueron cubiertas (63 casos) y 25% abiertas (21 casos). 42,86% fueron operadas de
urgencia (36 casos). La mortalidad fue del 22,62% (19 casos). 63% (17 casos) de los pacientes
con cáncer digestivo y DLA (27 casos) tenían un carcinoma colorrectal.
Conclusiones: en los cierres de laparotomía realizados por residentes de cirugía general, el
cáncer digestivo, la infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin especialista
son factores de riesgo para dehiscencia laparotómica aguda. En el caso de factores no
modificables (edad, sexo, patología de base), el cirujano no tiene alternativa. En el caso de
factores modificables (errores en la técnica quirúrgica, material de sutura inadecuado, cierre
sin especialista), la corrección es imperativa. Es necesaria la presencia del médico especialista
durante el cierre de laparotomía. Deben implementarse medidas que disminuyan la incidencia
de DLA (cierre con especialista, cambio del material de sutura, simulación quirúrgica).
Palabras clave: dehiscencia laparotómica aguda, fallo laparotómico agudo, evisceración,
factores de riesgo.
I – INTRODUCCIÓN.

Se denomina dehiscencia laparotómica aguda (DLA) a la separación del plano

musculoaponeurótico de la herida quirúrgica en los primeros 30 días del postoperatorio (1, 2, 3).
Por lo general, provoca la salida del contenido abdominal a través de la herida (evisceración).
Es abierta o total cuando todos los planos anatómicos se encuentran dehiscentes (peritoneal,
musculoaponeurótico, cutáneo). Es cubierta o parcial cuando el plano cutáneo permanece
suturado.
La DLA es una de las complicaciones más frecuente de la cirugía abdominal. La incidencia es
del 0,2% al 6% (4, 5, 6). La mortalidad es del 20% al 40% (4, 5, 6). Es de causa multifactorial. Los
factores de riesgo producen alteraciones en el proceso de cicatrización, en la mecánica
abdominal y en la técnica quirúrgica. Los factores de riesgo locales afectan directamente la
sutura. La hipertensión abdominal, la infección del sitio operatorio, el material de sutura
inadecuado y los errores técnicos presentan un rol preponderante (7, 8, 9, 10). Los factores de
riesgo sistémicos son la edad avanzada, el sexo masculino, el cáncer digestivo, la obesidad, la
diabetes, la ictericia, la anemia, la desnutrición, entre otros.
El objetivo de este trabajo consiste en determinar los factores de riesgo para DLA en los cierres
de la pared abdominal realizados por residentes de cirugía general. Por primera vez en un
trabajo de investigación, se incluye como factor de riesgo el cierre de laparotomía sin la
presencia del especialista en cirugía general.

II – PACIENTES Y MÉTODO.

Luego de la aprobación por el Comité de É tica del Servicio de Docencia e Investigación del
Hospital General San Martiń , se llevo a cabo un estudio observacional, analítico, de casos y
controles, retrospectivo. Se consideraron como variables independientes (cualitativas y
dicotómicas): la edad (< de 65 años o ≥ 65 años), el sexo (masculino o femenino), la cirugía de
urgencia, el cáncer digestivo, la infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin
especialista. Se consideró como variable dependiente (cualitativa y dicotómica): la dehiscencia
laparotómica aguda. Se calculó la incidencia y la mortalidad.
Definición de variables:
Cirugía de urgencia: intervención quirúrgica en menos de 24 horas. De no realizarse la cirugía,
la mortalidad aumenta considerablemente.
Infección del sitio operatorio (ISO): invasión y multiplicación de microrganismos en el lugar
de la cirugía. Se demuestra por la presencia de pus o cultivos positivos. Involucra la pared y el
contenido abdominal.
Relaparotomía: reintervención quirúrgica abdominal en menos de 30 días.
Cierre sin especialista (CSE): cierre laparotómico sin la presencia de un especialista en cirugía
general.
Se realizó una observación estructurada a través de la Base de Historias Cliń icas
Informatizadas (Microsoft Word®) y la Base de Datos Estadísticos (Microsoft Acces®) del
Servicio de Cirugía General del Hospital General San Martín. Los datos fueron procesados en
una hoja de cálculo digital (Microsoft Excel®).
Se calculó el Odds Ratio. Se estableció el valor de p con la prueba de chi cuadrado (χ²) de
Pearson. Se consideraron resultados significativos con un valor de p<0,05. El análisis
estadístico fue realizado mediante Social Science Statistics.

III – RESULTADOS.

Se analizaron 1090 cierres de laparotomía realizados por residentes de cirugía general, en un

período de tres años (2016-2018). Fueron efectuados en masa con una sutura continua de
poliglactina 910 (Vicryl®). En el grupo de casos se incluyeron 84 pacientes que desarrollaron
DLA. En el grupo de controles se incluyeron 1006 que no desarrollaron DLA. Se excluyeron
los realizados por especialistas y los de la unidad de paredes abdominales.
La edad promedio fue de 40,9 años (en el grupo de casos 51,2 años y en el grupo control 40
años). La relación entre sexos fue de 1,3/1 (masculino/femenino).
El cáncer digestivo, la infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin especialista
resultaron factores de riesgo estadísticamente significativos para dehiscencia laparotómica
aguda (p<0,05). En cambio, la edad avanzada, el sexo masculino y la cirugía de urgencia no
demostraron asociación estadística (p>0,05). Los resultados se exponen en la tabla 1 y en el
gráfico 1.
La incidencia de DLA fue del 7,7% (84 casos). En los cierres sin especialista fue del 10,38%
(63 casos) y en los cierres con especialista fue del 4,35% (21 casos). 75% fueron cubiertas (63
casos) y 25% abiertas (21 casos). 42,86% fueron operadas de urgencia (36 casos). La
mortalidad fue del 22,62% (19 casos). 63% (17 casos) de los pacientes con cáncer digestivo y
DLA (27 casos) tenían un carcinoma colorrectal.
 Casos (con DLA) Controles (sin DLA) OR p
n % n %
Edad ≥ 65 años 16 19,05 123 12,23
Edad < 65 años 68 80,95 883 87,77 1,69 0,07

Sexo masculino 48 57,14 577 57,36

Sexo femenino 36 42,86 429 42,64 0,99 0,9

Cirugía de urgencia si 64 76,19 736 73,16

Cirugía de urgencia no 20 23,81 270 26,84 1,17 0,5

Cáncer digestivo si 27 32,14 155 15,41

Cáncer digestivo no 57 67,86 851 84,59 2,6 <0,05

ISO si 43 51,19 245 24,35

ISO no 41 48,81 761 75,65 3,26 <0,05

Relaparotomía si 14 16,67 64 6,36

Relaparotomía no 70 83,33 942 93,64 2,94 <0,05

CSE si 63 75 544 54,08

CSE no 21 25 462 45,92 2,55 <0,05

Tabla 1. Comparación de factores de riesgo por grupo. Dehiscencia laparotómica aguda

(DLA), número de casos (n), porcentaje (%), Odds Ratio (OR), valor de p según la prueba de
chi cuadrado (χ²) de Pearson (p), infección del sitio operatorio (ISO), cierre sin especialista
(CSE).
 Dehiscencia Laparotómica Aguda
100

90

80

76.19

75
73.16
70

60
57.36
57.14

54.08
50

51.19
40

30
32.14

20 24.35
19.05

16.67
15.41

10
12.23

6.36
0
Edad ≥ 65 años Sexo masculino Cirugía de Cáncer ISO Relaparotomía CSE
urgencia digestivo

Casos Controles
Gráfico 1. Comparación de factores de riesgo por grupo (porcentaje). Infección del sitio
operatorio (ISO), cierre sin especialista (CSE).

IV – DISCUSIÓN.

A pesar del advenimiento de la cirugía de invasión mínima, la dehiscencia laparotómica aguda

es una complicación postoperatoria frecuente de elevada morbimortalidad. De causa
multifactorial y etiopatogenia no del todo dilucidada, son numerosos los factores de riesgo cuya
importancia clínica se ha sobrestimado (edad avanzada, sexo masculino, obesidad,
desnutrición, tratamiento con esteroides) (8). Los factores de riesgo locales, que afectan la
mecánica abdominal y la técnica quirúrgica (hipertensión abdominal, ISO, material de sutura
inadecuado, errores técnicos), son más importantes y, en la medida de lo posible, deben
corregirse antes de someter al paciente a una intervención quirúrgica (8).
La edad avanzada y el sexo masculino son considerados factores de riesgo no modificables
para DLA (11, 12, 13). En la serie de Riou, el sexo masculino no resultó estadísticamente
significativo (p>0,05) (4). En este trabajo, la edad ≥ 65 años y el sexo masculino tampoco
demostraron asociación (p>0,05). De todos modos, no pueden ser modificados por el cirujano.
La cirugía de urgencia es considerada un factor de riesgo para DLA (7). En la serie de Riou,
no resultó estadísticamente significativa (p=0,1) (4). En la cirugía de la úlcera duodenal
hemorrágica, Mendoza y McGinn reportaron incidencias del 6,2% y 12,6% (14, 15). Según van
Ramshorst, existe dependencia (16). En este estudio, no pudo demostrarse la asociación (p=0,5).
Cabe destacar, que más del 70% de los cierres de laparotomía que realizaron los residentes
correspondieron a cirugías de urgencia.
En la mayoría de los trabajos, el cáncer digestivo es un factor de riesgo para DLA (4, 17). En
esta serie, al igual que en las de Riou y Mäkelä, puede apreciarse la relación estadística
(p<0,05). El cáncer más frecuente es el colorrectal (4, 17).
La infección del sitio operatorio es el principal factor de riesgo para DLA (4, 7, 11, 12, 13, 16, 17, 18).
En la serie de Gómez Díaz, el 80% de los pacientes que desarrollaron dehiscencia del plano
musculoaponeurótico tenían una ISO (p<0,05) (13). En este trabajo, al igual que en el de van
Ramshorst, más del 50% de los pacientes con DLA tenían una infección de la herida (p<0,05).
La relaparotomía incrementa el riesgo de DLA. Geldere explica que la incidencia aumenta con
cada cirugía: 0,9% después de la primera, 3,2% después de la segunda y 7,4% después de la
tercera (8). En este estudio, el antecedente de relaparotomía se constató en el 16,67% de los
pacientes con DLA (p<0,05).
La falta de experiencia quirúrgica es un factor de riesgo para DLA (3, 18). Según Webster, el
riesgo aumenta cuando el cirujano es un residente de cuarto año (18). En la serie de Kiran, sin
embargo, la incidencia con residentes (0,34%) fue similar a la incidencia sin residentes (0,31%)
(p=0,52) (19). De todos modos, reconoce mayor tiempo operatorio e infección de la herida
(p<0,01). Para Çöl e Irving, la experiencia es un factor decisivo (20, 21). Determina el tiempo
operatorio, el material de sutura, la incisión, la colocación de drenajes, el sitio de
emplazamiento de una estoma, entre otros (20). En este trabajo, la incidencia fue elevada (7,7%
en total, 10,38% sin especialista y 4,35% con especialista). El cierre sin especialista fue un
factor de riesgo estadísticamente significativo (p<0,05). La mortalidad fue similar a la de otras
series (22,62%).
Material de sutura: el cierre de laparotomía con sutura de poliglactina 910 (Vicryl®) no es
recomendable (21). Se prefieren las suturas continuas de absorción lenta monofilamento como
la polydioxanona (PDS®) y, alternativamente, las suturas irreabsorbibles monofilamento como
el polipropileno (Prolene®) (21-24).

VI – CONCLUSIONES.

En los cierres de laparotomía realizados por residentes de cirugía general, el cáncer digestivo,
la infección del sitio operatorio, la relaparotomía y el cierre sin especialista son factores de
riesgo para dehiscencia laparotómica aguda. En el caso de factores no modificables (edad, sexo,
patología de base), el cirujano no tiene alternativa. En el caso de factores modificables (errores
en la técnica quirúrgica, material de sutura inadecuado, cierre sin especialista), la corrección
es imperativa. Es necesaria la presencia del médico especialista durante el cierre de
laparotomía. Deben implementarse medidas que disminuyan la incidencia de DLA (cierre con
especialista, cambio del material de sutura, simulación quirúrgica).
VII – CONFLICTO DE INTERESES.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

VIII – AGRADECIMIENTOS.

Se agradece al Prof. Dr. Enrique Ortiz, Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital San
Martín, y al Dr. Martín Recalde, Instructor de Residentes, por apoyar la realización de este
trabajo.

IX – BIBLIOGRAFÍA.

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