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विद्यालय का नाम :- उत्क्रवमत मध्य / उच्च विद्यालय कैथिली

विक्षाथी का नाम (व िंदी मे ) :- िैक्षविक सत्र :- 2019
- 2020
(IN ENGLISH ) :-

जन्म वतवथ (अिंक मे ) :- आधार सिंख्या :-

(अक्षर मे ) :- कोटी :-

माता का नाम (व िंदी मे ) :- नामािंकन का िर्ग :-

(IN ENGLISH) :- वलिंर् :-

विता का नाम (व िंदी मे ) :- E-MAIL :-

(IN ENGLISH) :-

खाता सिंख्या :- बैंक का नाम :-

खाता धारक का नाम :- IFSC CODE :-

खाताधारक से सम्बन्ध :-

माता की िैवक्षि योग्यता :- विता की िैवक्षि योग्यता

:-

स्थायी िता :-

ग्राम :- िोस्ट :- थाना :-

वजला :- मो॰ सिंख्या :-

घोषिा

मै घोषिा करता / करती हूँ की मेरे िाल्य का नाम वकसी दू सरे विद्यालय मे ििंजीकृत न ी िं ै और
प्रित्र में दी र्यी सूचना स ी एििं सत्य ै !

वतवथ :-

माता / विता / अवििािक का

स्ताक्षर

वनिान