Professional Documents
Culture Documents
#################�###########�#######����####�###�###������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������#c�
###�#�###############2#####bjbj:�:�################## ###80##X�V\X�V\#
######J###############�#######��##########��##########��##################�#####H##
#####H###�#######�#######T#######T#######T###############����####h#######h#######h#
##8###�###,###�###<###h#######�##0###############(###0#######0#######0#######�$####
##�$######�$######w�######y�######y�######y�######y�######y�######y�##$###(�##�###ީ#
#�###��######################T#######�$######################k###0###�$######�$####
##�$######��##############�#######�#######0###############0###;###��#######1#######
1#######1######�$##4
##�###"###0#######T#######0#######w�###############1###############################
#######################�$######w�###############1#######1##.###t##�###�###r#######
############################################################�z######0#######����###
#���G���#########����####�0#######w##@###########c�######Ȥ##0###�######Ow##|
###v�######�0##F###v�##�###�z######################################################
########################v�##############T#######�z##�)##�$######�$#######1######�$#
#####�$######################################�$######�$######�$######��######��####
###################################1######################################�$######�
$######�$######�######�$######�$######�$######�$##############����####����####����#
###########����####����####����####����####����####����####����####����####����####
����####����####����####����####����####v�######�$######�$######�$######�$######�$#
#####�$##############################################################�$######�$####
##�$######H###>
##�###:#########
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
########PUSKESMAS �����.Jl. ��.KABUPATEN/ KOTA ���PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a :
���������������������������������Umur/ Kelamin : ���������������..
tahun, laki-laki/ perempuan *)Alamat : ���������������������������������
���������������������������������Bukti diri/ KTP :
���������������������������������Menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan :PERSETUJUANUntuk dilakukan tindakan kedokteran berupa **) :
����������������������Terhadap diri saya sendiri/ Isteri/ Suami/ Anak/ Ayah/
Ibu *) saya dengan :N a m a : ���������������������������������Umur/ Kelamin
: �������������� tahun, laki-laki/ perempuan *)Alamat :
��������������������������������� ���������������������������������
Bukti diri/ KTP : ���������������������������������Dirawat di :
���������������������������������Nomor Rekam Medis :
���������������������������������Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan
kedokteran tersebut diatas, serta resiko yang ditimbulkan telah cukup dijelaskan
oleh Dokter dan telah mengerti sepenuhnya.Demikian pernyataan persetujuanini saya
buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.������Tgl��. Bulan �����
Tahun ���� Saksi
Dokter Yang membuat pernyataan#####
Tanda tangan Tanda tangan
Tanda tan��#�U##���NG�Z&�#¤;W
%��W�n���#���z���L#�=����G#8�#>�#����_w��K^W���[��G����yq9�z#se��
��BQ1��#��J_��z�{#xc�|f{+��PG���#J�J��%##�ؕ � J�Ԧ+���#�{M6
W�zs ٽ#�Ol�##�_:�l_�]]��}��n� ���ܫm\>���}O]YE]��m�I���}�$J 뎤�
�X(��#��y/p��x�ҵ��*x����:�}�m�Y���#��?gV��#
�(rY\wma`��f�)ۻ5 � ��6u�/�p1@�ef ߵ��� K�5�#�U-9�/#�#w��m�s��۟�
2NXk5<}1^#�Զ#��:���՚��[m,=6;#��xx����#:,L##�(Y���#�6�8.Y�ϰ#��o.��6�8���y#��wce�1#xm�
#ɯ�~]$��#�;*x����#\�,rk�#
�d��#�#w��Epb��= �=#yOt#��G9#? � u## Ϥ � ckS � 䦓
#����z��#i��#.���yr����S�#Jc�#���F�{����\�7�4��tY{��/�o��nH�f��9M���m�����`5�������
�ܛ������®
��b"�Y#�暙�pVJ]Z�DZ#��חL�beW��Ƈ?oA��d#g��+�B�#5��V�}���3_�_ww#��o`7�;�#D�!
�zVew*ϊ�[үb��gm�\�r�'�#S���q�ZiR�_K�#�"}�_m��d#W`���SW�k��9�5ࡱ���# $��
sQ\�?gDsn|���Wim��ճRO��-}{#�&.:����#�
t�i�#OJ#jZ�#?#�0E�%��Y�#�)A\� �����ޢQ2�$щ_��OO��Ǖ��G���+����=�_�'�mx��##��a�
� � j w � & Fc# � Q#~XVF#Sr= � _m � # � � _ � C � r � � � � b t � � � � � � � 4 # � nx � � ; �וR
� �#-) � � # � Т � � � �
�SSB��LYI��O8���������.N�u�n'��#L\���r��Z�9��
�����3#�]��_#��Ი ��
Ი �#Ი�#�E�a#R �^��N�+?�###�Ԑ+m��Gf�7
C#^?�to�{ѹ�|�6#Y[���#�Q�#�t�)w&�Ȝ
Y�
n7*�R�4���#���,sZFc�@*����#lVQK+iY�V�סW r}Ǻ���V#��#md��u,�s�)_L�*u�Nl�չ0ö1sO��#
x�h����~ഔ 9?�DO`#�>���6ֹ����5#�߳ � ���
>���u��#�i#�#]Kƒ
���է���#k�ࡱX\##iI�����|&2���4C#z�j} z�ϰ#��#�#e���I�+w#k�L�u��l�k#+�aB��AR�# S#פ
#af����BO
� � ' � U P Ԥ � � . V ��ۋ
R }T
#~�g��Z��R�v�##�:
㦑\#�p�#svG���$.&��g��#��#��=���R4�{�����`��n�#Qh##���W6Fj�#$d���F��n|
i#�U��W߯ �ǚG5$S��m�v�|�ɚ��}~]&���KJj`���/�O
���{a��a�@�Gq�04�#'#��7�=��##��#��R�#�����QB#����N��#
bM#��#��y����+��#"#t#�^��⅘Ɗ�e##�#�F����$d�!�#^����QW 멳##���iT�#�#[�o�#$
���[�G}=�#�c���$��diL����EYjzeB�K#=���#�}�lHz1�ǧQ��b6�f`Ln�����gGcno,;��f�H6���oK_
:A#��5����#n�����`�o,-�E�#�-)�
�ag7r�0��7#�/l��#ۄ#v�<kL��:ࡱ�3#.r�A#7rK>Cs�N|�#�C>B����"�]�Z����7���=w��
�r)�u��l#��4�~�F�hF[aJiC�½�玫�f[ou�����#ia��N�#�3��I������+jwe�#uz��䤂
�P#Yf�1�{9 ۷ Ҳ# ��+ O �# �g ͼ ����#
#�TS##.�s��Ce;#���#��V�#jdra�H�;�9]Q\��
#qT��
}1"� ����Ҕ�*5#��ӮӮ ~{�wm.��q#���@�"������E�=����/<#�c�C������#��b&b�����*���'��H���
Q�]�@�#�����u#�{��;��#�L���짧 VG �#XͿ @
�� � � � ߛv#�~òp���']J#�PSn#<F�4�
�6 sbx�#�ow4^#K�g�#�9\#�#�h����Ҿ7|��['ho�ݴz/�w
�,fO`���n|���K��a�NoįWQ;ƒI#�F##mD#�Vշ���##���k�s�F��h$i�@
%�#��W�I��X3#"��#�#�+#R��I)PJK#��O�>�#�ϱT##��ȴ<z��#d�7�mLUX�p�@�3�Ŭ�u��##�� �� � ګګo�
���#�#e��B�#I#�a�j#<FdI���#Z������O#��S�* �ژj#
k��щ�LO#��K+�##8G�E�X�#���D[���#ä~##�##���#���#��{�[��#,=�3#5=w��W�{�^���ࡱ� u���{�{
�^���#3� �ࡱ�#�#�A`��##~���J�zƮ<o#HHV#�##ܵ �� s�#�����uWʝVP�Jy�&��������8X���#4K3M�##
#f###�"��C�j�#���֔ +�*#�����|��`�##�#m}暙�#�6���l�:���
#�Wv&k5ME�Ի/n�O�ej��o#L���#�#�i 俳 AU����L[e�4n���s�#
��ɺ~=vV���?!c�M��Ol�m��u�3`6n1#��N���r�
�#P�E��\�]~�˥��*В#�F?oFqm�#I��֥� '�r���LO�~�
�ݽ:�n>#a&_"���d#X��\t##�#�#�$�"�,�{)��[��ࡱ>���+v&!
��=#��Q�,F0�����X�d�nn#:u:�bJ�#��#�)S^��Ǐ�?9~\d+�#�-��h�:���k�;b�#����D����m
�ZT#j�з��Č�#�E#q�[P| �#�q�N[ࡱ�w#��� ������ظdz�3uۗp�*8�W�#�'EG#43���
u6�uV�"����()���
��'/�#x�����fm�ՉZ���'p�h�7hM#t�G��zd"5>4R#�4*#@#�}��b�(Uy4�#f#F�u�#[�ࡱ ��� �^ �W#ࡱW#gRA
��&�tU�,�rl�~��l��-#b
:ʊy�T�M
�@hR�6��##"�w �u�a�M�Q�wv����SQI�w.#k�_Y&�q�#��4#�Ka����K�##�?
Ou � < � 0 � � � Q # � # � � ࡱ #: � 5 � # # � O � � # � � ] I ՛# � � � 8 � < � � � � / # # #! � 5ZP �
�##�##�[;(&��P"�#��t#���;j����d��I�慕���aʰ�##{�^<:�{�#>�>##��`�]۾#�&*L�ɫ��##�|
�fΦ���[�#,Ҵ�!��'�a+�$���#�ࡱ���� �M#c � �&��ͺ B��T�w�/�dl��T���� ��
��/V?��뺇 ԡ�#)G ��J : �# G#I ��\ ����I M * #@ ��# �# #s �}
{��)��5��{�/�O�#�~��a��ࡱ� u�~��{ߺ� \o�#�#����{����ࡱ ��� �^ �g�?�}�u��� ࡱ � ^���ߺ u�O,?
�O#_�#o�#z����#�#�#
#�##$����9��C�?���I1##��{��q#暙� #���ZS#�#R�#K��{�u�~ ��ܥ �� &�#4��#GpC 䍩
�{�`g^����7���#����mX�P�#��#�#�#��W��D(�8#�#�x��#A��#�ٺ#�#\�?>���c�
tH�z�
�-�}U��S ߺQ�#�#�#��&o��ࡱu^���{�{�^���ࡱ� u���{�{�^���ࡱ� u���{����#
ࡱ � &^� ��ߺ #���^��Z�#�{U,h:�#��#�ࡱ �� m��ׄ� F�{pG�����#u�u�x�I#�##ࡱ�q�xm 5 � ���ש+so
����W�Z 미 B#�ࡱy��#���o�mZn�'�-o~��r30$k<���^�#�#�#n#�v#��}�u��~##���6���$���I��?
_~��N�@�#�#����=�u� ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{
ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{
ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u � ~ � � q Լ � � � � ࡱ� # ##}V���#}�T���t��
X��so�2�#=z�`z�ѤR#�/�##O�\���5#1W��)�i^�1#8�6��ࡱ ��� �> �zNd7e#%
U��##�j��V6
�ࡱ>�3��:�`8�� %#+
� � U M# � #E � _M| � � ԅ ժ i ֵ���;�Qc>��Q3q�<D��6�V�#�ࡱ#��z ߈:M��#�#,�L�)���##�{�ߴ#��#��n
܅C�#3Hb�M�W���Rࡱ��#{
�wt ��^ےI�7-Tq6>
��ɇ�#-�G�#Q�x�u�X�u@�\t��#�
z 䧯#���uu�6�WE��6�##n�_!��u���O��ڂz0# � #2 � � � # # � � � # m � ~ # Ϧ |
T � # � v#C# � � � � # � B e Y � C #j x � 6 � #^ � � ᑎ � f � T p � # S[> � #L � # � # P � � T
� � # � # # � � C S � # Sp � I թ � � U Q � . � � � V � � � � � _ � � � h + y � � + q � G X � R +#f � < � � � ?
�/�}_�#ýM#�{#V(a��1�#n��?#�������J���MU##N��I#a�F^�l�#�##��0#�t���##gi1�ă#&���#�
ى##��z�C#?#4r�Ƴ�O�x��,�Fcc�ࡱ #ࡱ _i�SЃ��i��CS#����;H�ࡱ ��� �z �#�� {�9��j�hX#��Ff��t�m�#
%}=��y�� `��e�a���
�$��-��K(#�^#&��u��bj2R:�`��PR� 6
m��c�<3��#ҡ�DVf���#If��Y�#����WF,N2z�#
� ZZjZvTR � # � v ө � � - c � � � ) C � � � Ν r j � � � X ɥ � � # � . , o � � M : � � � : O ew#-
#�����j�Q��e�#j#��#��۪ Ӥvcx#�h*�#]~BUCZ��#�u�ޝz � $ � � B � j � Y $##O# � # � b � G S � Ƿ cR � =lt
�W]Q5##F��J��1*O:#����_n
W={�٣�� 4��14S��##�#e#E�Z�#O���g˭u"]��Y��S�#������x#�Ҡ}m�}�N�����4�#I�&��#:K����#e#��0SCִ
#���b�(�p�꣗ �#�����}}��^���S�f-��qƒ!�OPc����Xj?
���9^�K�2#�#$P����$��7#�}��OC֫Щ��ࡱ#�.IbCz���#?��L ڍz�J�##���Z��sࡱu��w��{�{�^���
ࡱ� u���{�{�^���ࡱ� u���{�{�^���ࡱ� u���{�{�^���ࡱ� u���{�{�^���ࡱ� u���{�{�^���ࡱ� u���{�
{�^���ࡱ� u���{�{�^���ࡱ� u���{�{�^���ࡱ� #[��^�J�/�#X{�F��u�9�O� � " ������ :��
ࡱ� u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ߺ� ^ � � � j e#Q# � #Ll#O � Psao � � � � # �� ҈ 6 m o4 � j � � � # } m � � j o
��#~暙� {��{�^���ࡱ� ## �?��=�)�#z�_�R��ٛ s�Qv5>��X ���ڍGi��vUZRG]���
ࡱ##��K#�#�)�d)�f}#����\}/w#��a��#���_4�_Ōh��#��#�E���ՔVSӸ#�#��#�iB���L(�zu�Y�I�n�ࡱ ࡱ �
#ā�2�#�����T�K6#`�2ŵ��sP_.J�#1VL.#��o��U��=�u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��R��(/��#aࡱ(�#�X=�#
_�u#��nY#셃�#����[#ҫ��,Q�&-
��*BX���u�>�ul5E@ga5#�#�gs/�5��{���O�#�[��c�_R#�'���ࡱ*��#����ࡱ� O�ۻz�rP ᠤ �4#5/���[[
x�/�Y�S�Ϯ:
��~�W�W �gE�{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{
ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{
ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��{ ࡱ � ^���ߺ u�~��t˭Y.#�N�{-���ࡱ A#}w ߺ �_�n�m�� � �#5[ݕ
4�iE?ۚ��� #���##K Ư ,�iTVarG��#�#���K-m��S���U���?~��=�#�
'ࡱ��ݍhO��,�j�/��ö7#�ĥ\t���U�#l�c��.#���+#�xW�=�#(�_�#c���u�#+_���#�`��n�=ݝյ#/��#
%7#ˠ� װcb��+��Rf 暙�;[#��)O� fy��� ##�kҒF#_Bo�����W�������#����p�-���U#��[�=GF�$�U#
c#�WV��#H�#K##oQy#�cQRƟ��H|4,�
��|���#77%um#;%O[>7#���-M54�6�����:��#p�Q"�#�Z��t#����?g@�_�#1���7#kg��,u6
�L���AW���##5O��^CࡱI##n}�n^�_Ck#�i�#�#��p�Ds���#�#�VW�M��>E�v�#��%u�S-
��X�Ž7��������#V��&^�?F�O9R�U(`ҡUo��o�{cw*D�!kPI��?���[�k@��Z�@)�#�����!
���gG�����7h�Ǒ����m��SQ��OL#� �q�R����ʏs�-
r^߷ H#���^���}���u�Ce2��d�#C# �'���#~��#M���B�G�#�LY���I��r~�< ��##�#=x
u�����>������{�{�^�`#Q���u� �C�����
n>9!��U$�#J�##3�U�#kࡱf���5Ğ#��a##� z�Vf##OTM����ࡱgz[jI4�RPe�����,3�\f-��Q
%e;2��k#�3# �E��#���>÷�)B#�+ǩ��v�#���###��#/�z�-�G��ݿFE�fc#Jl5?�EbB�
ߑ��� #h��b�d�#�i��aKf�ࡱ k^���˳r3eq�*JX�.����9HY
�ĥ��#��%W(#��5 妐!(�#KZ��#m��#bR?#����#����C�G�=X#g4�Yࡱ��u���ci 暙�iD�I#q#{J���#rnࡱ>�
�:�eqh:#�8�#5�@Z9#a#�
T�P�#��zF�5##=#� ��פf�###����x�tn=X#�#\�##R�#\D5=��<���{A?�т:�h:ㄤ���
�t�#ewRL�G�Xࡱ A�#)ӤiǟG#�+ji�4B ��Z�$��Wo[E��#��F�
�݇ ZB�E�#�;#�����n���1��"�P(P�f�E�)�