CAPITULO HL SISTEMA DE LA ARTERIA AORTA La arteria aorta es continuacién del ventriculo izquierdo. Se extiende desde la base del corazén al cuerpo de la cuarta vértebra lumbar, donde se divide en tres ramas terminales: una media, Ja arteria sacra media; las otras dos laterales, las arterias iliacas primitivas, Describiremos primeramente el ¢ronco de la aorta; después estudiaremos sus distintas ramas colaterales y terminales. ARLICULO PRIMERO AORTA La aorta se origina en la base del vencriculo izquierdo, Se dirige oblicuamente arri- ba, adelante y a la izquierda en una extension de 3 a 5 centimetros. Luego, flexiondn- dose sobre si misma, en forma de cayado jcayado adrtico), se dirige atrés y a Ja izquierda, hasta el cuerpo de la cuarta vértebra dorsal. A partir de este punto des- ciende verticalmente y recorre el térax, atraviesa el diafragma y penetra en el abdomen, que recorre. Termina a Ja altura del cuerpo de la cuarta vértebra lumbar, después de haber suministrado las arterias iliacas primitivas y Ja arteria sacra media, debiendo ser considerada ésta como su continuacién muy reducida de tamajio. Des- cribiremos sucesivamente : 1° El cayado de la aorta; 2° La aorta tordcica propiamente dicha; 2 La aorta abdominal. 1. Cayado de Ia aorta El cayado de la aorta es el primer segmento de la aorta, Se le denomina asi a causa de la curva que describe en el mediastino al pasar por delante, encima y detrds del pediculo pulmonar izquierdo. 1° Limites.—Comienza en el orificio adrtico del ventriculo izquierde y termina en el lado izquierdo de la cuarta vértebra dorsal. 22 Situacién.— Al describir su curva atraviesa de delante atras la cavidad toracica. Situada primero en la regién media del mediastino anterior, esté proxima a la cara posterior del esternén; luego se aleja poco a poco de él para llegar al segmento superior del mediastino posterior y a la cara izquierda de la columna vertebral. 8. Calibre, —El cayado adrtico es cilindrico, Su didmetro normal en el hombre adulto es de 25 a 30 milimetros aproximadamente, Este calibre, por otra parte, no es n.178 ANGIOLOGIA regular en absoluto, Disminuye ligeramente a partir del punto en que el tronco da sus grandes colaterales; ¢5 de notar que esta reduccién volumétrica no es, en modo alguno, proporcional al nimero & importancia de las colaterales abandonadas en et trayecto. Esta observacién es cierta para toda la aorta: el tronco arterial presenta todavia en sa terminacién um didmetro de 18 a 20 milimetros, Ademés, existen dila- taciones en el cayado, En el origen de éste se comprueban tres ensanchamientos o ampollas que corresponden a fas tres vilvulas sigmoideas y que se designan con ef nombre de senos de Valsalva (fig. 133). Estos tres ensanchamientos estén orientados como las valvulas: uno es posterior y los otros dos anceriores, Vimos anteriormente el aspecto radioscépica de esta porcién original de la aorta, En la unién de la porcién ascendente con la porcién horizontal del cayado se comprueba en el adulto una se- gunda dilatacién, variable y mal limitada, el gran seno de {a aorta. Esta dilatacién constante ¢s verosimilmente el resul- tado del choque de la onda sanguinea, de direccién ver- tical, contra Ia pared del vaso, que tiene en este punto ana direccién horizontal. Este seno aumenta con la edad, y en el anciano es posible sentir con el dedo los latidos aérticos detras del borde superior de la horquilla esternal. Por iiltimo, inmediatamente después del origen de fa arteria subclavia izquierda, el cayado aértico ofrece una disminucién de calibre, una especie de estrecha- miento que no es debido al hecho de que la aorta acabe de emitir tres gruesas colaterales, sino que es decerminado Fa. 133 por el cambio de direccién de las arterias, que imprime modificaciones importantes a la corriente de la columna sanguinea (ley de Stanet). Los senos de la aorta. 4, eayado bragutsertte seltrg, leawierdas = 9. teria 4° Trayecto y direccién,— El cayado comprende Soa: $F iPias" lz uatSs, “* dos porciones: una ascendente y otra horizontal. La por- % gi'Colgnitiainuteray o "entero, cidn ascendente comprende a su vez dos segmentos: el primero, segmento de origen, es oblicuamente ascendente, es decir, que se dirige hacia delante, arriba y a la derecha; el segundo es franca- mente vertical, La segunda porcién del cayado 0 porcién horizontal es ligeramente concava a la derecha y atrds, amoldandose al borde izquierdo de la waquea y del esfago antes de Hegar a la cuarta vértebra dorsal. 52 Relaciones. — Examinaremos sucesivamente las relaciones del cayado: a) en su porcién ascendente; 0) en su porcién horizontal. a) Porcidn ascendente.—La porcién ascendente del cayado adrtico est4 casi en- teramente alojada en el pericardio: es el segmento intrapericardiaco, Una pequefia porcién se desprende del saco fibroso; es el segmento extrapericardiaco, a) Segmento intrapericardiaco.— Como vimos al tratar del pericardio, la hoja serosa de éste forma a la aorta una vaina que le es comin con ta arteria pulmonar. Esta, nacida del yentriculo derecho, estd, al principio, situada delante de la aorta y se dirige oblicuamente arriba, atrds y a la izquierda, mientras que la aorta se dirige arriba, adelante y a la derecha. Esta doble oblicuidad en sentido contrario de los dos grandes vasos resulta del tabicamiento embrionario del bulbo arterial por una hoja helicoidal, imagen de la torsidn del corazén; el entrecruzamiento de que hemos habla- do ya a propésito de los ejes de las cémaras de salida de los ventriculos dibuja una especie de atornillamiento que se prolonga por los ejes vasculares. ARTERIA AORTA 179 Asi pegados uno al otro, los dos grandes vasos forman el pediculo arterial de la base del corazén, liberado de tos érganos préximos por el manguita seroso que lo rodea en unos 4 a 5 centimetros de altura, En el interior de este estuche, la aorta est intimamente unida a la arteria pul. monar por tejido fibrocelular, que se esclerosa en Jos aricianos y hace mas intima la unién de los dos vasos. De ello resultan especies de bridas que RiNprLEIscn ha deno- minado vincula aorta, Son necesarios el bisturi o las tijeras para separar un vaso de otro, Este tejido celuloso se continua en Ia base de la aorta con él tejido celuloadipaso, particularmente abundante en la base del corazén, Hemos sefialado a propésito del inca ae et Fic. 134 Fic. 135 nea de refexién del pericardio vista en Linea de reflexion del di i eflexié pericardio vista en el borde derecho del corazén, para mostrar el borde izquierdo del corazén, para mostrar los fondos de saco que el pericardio forma los fondos de saco que el pericardio forma en este borde, en este horde. pau led, TE tl caso Pe un th ates ploas =o, ace Ua ae alte a ae mT ade Galt, Ses Nala rey tins eel eS naw ate he acy St Ze ae A SURRGSEITED SEUAES Uy “esate igus Re ence tae, eae corazin que este tejido es atravesado por las arterias coronarias; también en él circu- Jan las arterias infundibulares, los nervios cardiacos destinados a Jos ventriculos, los linfiticos del miocardio y, por titimo, pequeiios vasos arteriales y venosos que, ema- nando del corazén, van a anastomosarse con vasos del sistema bronquial y establecen asi una pequefia comunicacién entre los sistemas vasculares cardiaco y extracardiaco. Por medio del manguito seroso que la rodea, la aorta establece las siguientes re- laciones: La cara anterior esta en relacién por arriba con el recessus preadrtico; recordemos que la hoja visceral, en el momento en que se refleja con la hoja parietal, forma un vecessus bastante profunds, que se prolonga mis 0 menos arriba sobre la cara anterior de la aorta. Por abajo el pericardio seroso esti levantado por un reborde adiposo, el pliegue preadrtico de Coxcaro (véase Pericardio). Este, situado en el pie del cayado aértico, es de origen mecinico; parece producido por el vaivén del borde superior del apéndice auricular derecho contra Ja cara anterior de la aorta (MaRcaccl), Es180 ANGIOLOGIA homoélogo del plicgue infundibular comprobado en la arteria pulmonar y de otros pliegues, por lo demas menos pronunciados, que se comprueban en ciertas aortas y que estan constituidos todos por tejide celuloadiposo subseroso. Por medio de la cavidad pericardiaca, la aorta est4 también en contacto por de- lante con el saco fibroso del pericardic; Inego, mds alla del pericardio, con la pared tordcica; ésta se halla separada de las envolturas del corazén por los fondos de saco pleurales o el tejido celuloadiposo que los remplaza en el adulto. La cara posterior corresponde primero a la cara anterior concava de Jas auriculas, Vimos que el pericardio formaba aqui una especie de tinel, e} seno transverso de THe1- Le (fig. 136). Encima de las auri- culas esta cara posterior cruza Ja cara anterior de la tama derecha de la arteria pulmonar, que es ho- rizontal, Recordemos que esta ra- ma derecha, con fibras posteriores del pericardio fibroso, forma el te. cho del seno de Theile. La cara derecha de la porcién ascendente corresponde en su par- te inferior al apéndice auricutar derecho, cuya punta avanza por delante del vaso. El apéndice auri- cular marca su huella en el peri- cardio seroso que cubre la aorta: esta huella 0 lecho del apéndice auricular derecho (Marcacct) est4 limitada por arriba por el pliegue aértico. La arteria coronaria de- recha, que nace a Ia altura del seno de Valsalva anterior y dere- cho, desciende por delante de la parte més baja de Ja cara adrtica derecha y luego pasa por debajo Fro. 196 seicién sagital del corazon que pasa por el eje de 14 Ge Ja punta de la auricula dere- aorta para demostrar el seno transverso. (zz, elo yor ot cual pasa corte represatado en la Qgura aisuente Cha antes de penetrar en el surco 1. aorta ilgeramente apartada hacia delante.— 2, aurfeula je- auriculoventricular derecho. qulcae = JSSantsietto Weresho, 8, ‘entra’ feqiterdo- — 8 : : ; Srenie pulmdnarderecna. "6, punta’ de reflexion anterior “de is Encima del apéndice auricu- Ector, P'7°sa panto dt ronesidh posterions = 6," aco broee, del fenletrdo, ave divide oh dos hohe, ust posteudr y guavaste- lar, la parte posterior de la cara Fae ee ee Te anes Sete ueie aera,“ derecha de la aorta es seguida por el tronco de la vena cava superior. La cara izquierda de la aorta es cruzada oblicuamente por el tronco pulmonar, que la oculta casi por completo. B) Segmento extrapericardiaco,—En todo el contorno del recessus aértico, el pericardio fibroso se fija a la aorta, confundiendo su tejido con el de la adventicia a6rt ca. Es dificil precisar el limite exacto del pericardio fibroso: en efecto, las vainas vasculares parecen las prolongaciones del pericardio fibroso, que se pueden considerar como la vaina cardiaca (OMBREDANNE), asemejando asi el corazén a un vaso. Hay, sin embargo, un corto segmento extrapericardiaco de la porcién ascendente de la aorta, Recordaremos que est4 unido por la derecha a Ja vena cava superior. Esta relacién es intima; sin embargo, es posible separarlos ficilmente y crear por su sepa- racién un ojal en cuyo fondo aparecen la bifurcacién de Ja tréquea y el origen del bronquio derecho, y esta relacién quirtirgica queda evidenciada por Rucaro y Scuwarrz (fig. 137) | | ARTERIA AORTA 181 b) Porcién horizontal.—La porcion horizontal del cayado es oblicua atris y a la izquierda: presenta una concavidad interna que abraza la traquea y el esdfago. Se le pueden considerar cuatro caras: izquierda o anterolateral, derecha © posterola- teral, inferior y superior. a) La cava lateral izquierda o anterolateral est cruzada por cordones nerviosos que estén en contacto muy intimo con ella. Son: 12, los nervios cardiacos anteriores. Hemos visto al tratar de los nervios del corazén que proceden del neumogistrico y del simpético y que se anastoma- san antes de terminar mds abajo en el plexo cardiaco; 2°, el neu- mogéstrico izquierdo, Este nervio cruza la cara izquierda de la aorta en el origen de la arteria subcla- via izquierda, por lo tanto en la porcién mas posterior de esta cara. El nervio se adhiere a la aorta. Debajo de ella se inclina hacia atris para llegar a la cara poste- rior del bronquio. Esta cara izquierda est apli- cada a la cara interna del Iébulo superior del pulmén izquierdo, del que s6lo se halla separada por el velo de la pleura mediastinica, Determina en ella. una impresidu muy manifiesta en los cadaveres bien fijados. Encima de la aorta 912 8 913 Fic. 137 Relaciones de la traquea con los grandes vasos del corazén (T.-J.). la pleura se deprime en una fosa pulmén derecho + palmén iguuerdo, erinados hacia ture triangular, ancha, Ja fosa pleural supraasrtica de Poirier, que limita crise Taunammente apsrisda facia, Ie" derechas "a, ‘traques por delante la eminencia de la ar- {frerin’gulmaner. 22 pericardion=" Be tuones arterial bragutoce: teria subclavia izquierda y cuyo fH 76,%.$icahetes yyomems, Meubectalios, derseno.¢ teauier fondo corresponde a la pared ver- Seeouiglssmsstolae! T0NroNe — Fy nada “extras “del tebrocostal. EI nervio frénico izquierdo, acompafiado de los vasos diafragmaticos superiores, xamas de la anteria mamaria interna, cruza la parte mas anterior de la cara lateral izquierda de la aorta para descender en seguida por delante del pediculo pulmonar izquierdo, pegado al pericardio fibroso. Pero esta relacién entre el frénico izquierdo y el cayado adrtico no es intima. El nervio esta pegado a la pleura, que puede envol- verlo (Lacourre y Duranp); adhiere a la serosa y «va con ella como el uréter con el peritoneo» (BRAINE). B) La cara lateral derecha 0 posterolaterai cruza y rodea sucesivamente los drga- nos del mediastino, amolddndose sobre ellos (fig. 139) Si la seguimos de delante atris, comprobamos las siguientes relaciones: después de haber abandonado a vena cava superior, cruza la cara izquierda de la wiquea algo por encima de su bifurcacién, La relacién es intima y la aorta sefala su paso por una huella, la impresidn adrtica (Nicaise y Leyars), y hasta la desvia 2 menudo hacia la derecha, Unicamente una ligera capa de tejido celular Saxo separa los dos drganos, formando una zona de deslizamiento a la que Catort ha dado el nombre de primera bolsa serosa. Gontinuando su marcha hacia atras, 1a aorta cruza el borde izquierdo del eséfago. Fn este punto también el contacio es directo y hasta se ha descrito una adherencia muscular que los reine: el miisculo aorticuesofdgico de Gillette.182 ANGIOLOGIA, Entre la aorta y los conductos aéreo y digestivo se deslizan nervios importantes: ante todo el nervio recurrente izquierdo (fig. 139), pegado al Angulo diedro traqueoeso- gico; luego los nervios cardiacos profundos © posteriores (véase Nervios del cora- mn) que van al plexo cardiaco. En su segmento més posterior, en el punto en que la aorta se hace vertical, la cara lateral derecha corresponde también al conducto tordcico que se adosa a la aorta, luego se curva a la izquierda para alcanzar por su segmento supraaértico e! hueco supractavicular (fig. 139, 19)- Por ultimo, la aorta entra en contacto mas o 13. te 4 a A? 8 6 8 Fic. 158 Corte horizontal del trax que pase por Ja porcién horizontal del cayado aértico. 41, disco tnvertebral entre Trr1_y De. 2, essfago..— 3, condueto tordcieo. — 4, ve4quen, secetonads, tm Alatamente por encima ela, bifurcacisa — 3, 5*, beongulo iauierda y trouguio. derecho. 6,” cayado. aorteo. Geivens cava superior. —'B. vena. ‘cigos mayer, cin. 8", su deacmipnendura’ en in vena. cava. — 9° deigos, menor, To, "eangites Iinfaticos, — 2, "pleura visteral. 12, ‘pleura mediastialca,—~ 13, pulmoa ‘derecho, 14,” pulinon fequierdo. menos continuo con Jos érganos que caminan por el canal costovertebral, es decir, con las arterias y venas intercostales izquierdas y la cadena simpatica tordcica. +) La cara inferior describe una curva céncava hacia abajo que cabalga sobre cl pediculo pulmonar, En este trayecto el arco aértico encuentra diversos drganos: Por delante se encuentra primero la arteria pulmonar derecha, que cruza la cara inferior de la aorta; esta envainada por el desdoblamiento del pericardio fibroso que la une a este vaso. El ligamento arterial, fijo por una parte a la arteria pulmonar izquierda en su origen, se inserta por otra parte en la porcién media de Ja cara inferior del cayado. Encuadra (véase Nervios del corazén) con la aorta por arriba, la arteria pulmonar izquierda por abajo y 1a porcidn ascendente del cayado por dentro, el plexo cardiaco con su 0 sus ganglios de Wrisberg (fig. 132). Inmediatamente por detrés del ligamento arterial, el newmogdstrico izquierdo desprende el nervio recurrente izquierdo, que describe un asa subadrtica para Negar a Ja ranura traqueoesofigica. Recordemos que de} asa recurrente nacen los nervios cardiacos inferiores izquierdos, ramos siempre muy cortos. ARTERTA AORTA 183 Continuando su tayecto hacia atras, la aorta cabalga sobre la cava superior del bronquio izquierdo, del que esta separada, como lo estaba de la wréques, por una capa de tejido celular ms 0 menos importante, la segunda bolsa serosa de CALORI. He. 159 Arterias subclavias y érganos de la base del cuello (vista posterior) (Se ha resecado Ia columna vertebral entre In tercera vértebra cervical y Ia cuarta vértebra. dorsal.) Ph.z faringo, — Gi., esdtago.— Ao., aorta, —C. th., cuerpo troldes, 1, 1, arterias aubclaviag dereena, © tzqulerda. —-2, 2", ecardtidas primitivas derecha o inqulerda, — 3,3, cans aaa! bxtehnan a. NRE ncartldns tnterman. —, 6! areriag uroidean superiors. 8, (6, atsiay rldeas Inte Hores. “7, intercostal ' superior taquierda, — 8," trouco” tirscervicoeseapular. deresho, —" 9, "arteria escapmlar supe: Hot, — 40; neumogastrico derecho, = 11, it", nervios PectrFeites deracto € fuuierdo. — 12, T2"y simpatico ‘cervical SS x, ganelio cervical medio derecho, —'15", ejal nervosa simpauiso en el que. penetra Ta afteria’troidea inferior z= Le, “gangllos estellados Tg, ua ‘Servis! cagdineo shferlor derecho. auantomosady fon el revureate dececho, £5, 16% hervioe covalunoy’ guptriores eterno. ssawinrda, =< 1T, “17% nefvion.gremicoe ‘Sercoho @ laquicrdo. 18, less’ beaginal. — 2d, condueto torucien. —20, 20", arterlas intervostalce asrticas, Satélites del bronquio, encontramos el grupo de los ganglios peribronquiales izquie dos (Barry) y los vasos bronquiales situados encima y detrés de él. Las yenas pulmo- nares izquierdas estén situadas en un plano inferior y lejos de la aorta (fig, 140).184 ANGIOL ona 8) La cara superior es la cara de la que parten las tres voluminosas colaterales del cayado aértico: el tronco braquiocefilico, la carétida primitiva izguierda y la sub- clavia izquierda. Estas tres arterias nacen del cayado antes que éste haya alcanzado el vértice de su convexidad, La relacién més interesante de esta cara se establece con Fie. 140 Relaciones posteriores del pericardio, Eséfago toracico, Ad., aorta, — GE., esitago. — 0. G., auricula Inqulerda.—P. 4., pulmon derecho. P. g.. Duiméa teauterd. =v. bl gs, Youas piimenares Inquleraas 4, neuinozistroo derecho, — i", rocurrente, darsho. — 2, neumogtstrico lequlerde. — 3, 3. plero eotigico. — ‘SiuS' Sesto — 0) ongsto feawteran, i, “reoslavie t2gulecda: — 3, “in nervio cdedino, ARTERIA AORTA 185 la cara inferior del tronco venoso braquiocefilico izquierdo. Este, oblicuamente descendente de izquierda a derecha, cruza en banda la cara anterior de los tres troncos arteriales, Si es voluminoso, o si el cayado aértico es elevado, entra en contacto con éste. 6° Proyeccién del cayado de la aorta sobre el peto esternocostal. — El ca- yado aértico, 0 mejor, su porcién ascendente, proyectado sobre el peto esternocostal (figura 141, 6), esta en relacién en toda su extensién con el esternén, a) Su extremo inferior, que se confunde naturalmente con su orificio ventricu- lar, estd representado por una linea que, partiendo de Ia articulacién condroesternal de la tercera costilla izquierda, se dirige luego oblicuamente hacia abajo y adentro hasta la linea media. B) Su extremo superior esta en relacién de ordinario con la parte media de Ja primera articu- lacién condroesternal izquierda. 3) Su borde izquierdo, cén- cavo, sigue el borde izquierdo del esternén o bien se encuentra un poco por dentro de este borde. 3) Su borde derecho, conve- xo, parte de la linea media, a la altura del borde superior del cuar- to cartilago costal, Desde aqui se dirige oblicuamente hacia arriba y a la derecha, alcanza el borde derecho del esternén a nivel del segundo espacio intercostal y se inclina Iuego hacia arriba y 2 la iaquierda para ir a parar, después de haber franqueado la linea me- primicss'expiclos {ntercastates a. estcendar — sr atterh pulmo: dia oblicuamenie, al centro de la fenisteular. 7, "wens esra superior, Sciqitostalico primera articulacién condroester- ij": F, “fines Shetlonteraal nal izquierda. Como se ve, el cayado aértico, aun en su punto culminante, se encuentra siempre situado un poco mds abajo de la horquilla esternal, Esta distancia del cayado a la horquilla varia segtin los individuos, pero varla rambién segiin las edades, Refirién- donos a nuestras propias mediciones, es de 20 a 25 milimetros por término medio en el adulto, Es mucho menor a Ia vez en el nifio y en el viejo: en el nifio, a causa del poco desarrollo del esternén; en el viejo, a causa de la dilatacién antes descrita con el nombre de seno mayor de la aorta, que eleva el punto culminante del cayado. Fic. 141 Proyeccién sobre el peto esternocostal de les grandes vasos de la base del corazon, 2. Aorta toracica Se da convencionalimente el nombre de aorta toricica al segundo segmento tordcico de la aorta; ¢s continuacién del cayado y se caracteriza por su direccién vertical descendente. 12 Limites.—Comienza en el Jado izquierdo de la cuarta vértebra dorsal y termina por abajo en el orificio diafragmatico, que atraviesa, Este orificio esta situado algo a la izquierda de la linea media, detrés y debajo del orificio esofigico, y frente ala parte anterior de Ja segunda vértebra dorsal.186 ANGIOLOGIA 26 Situacién, direeeién, —La aorta toricica ocupa la parte mis profunda del mediastino posterior y esta unida a la parte anterior de Ja columna vertebral, La direccién del vaso no es absolutamence vertical, sino ligeramente oblicua abajo, adelante y a la derecha, de suerte que situada en su origen en la cara lateral izquierda de la columna, tiende, en su parte inferior, a situarse en Ia cara anterior de los cuerpos vertebrales sin Iegar exacta- mente a la linea media (fig. 142). En el nifio la aorta es més central que en el adulto, Sigue en el plano anteroposterior Ja inifexién de la columna vertebral y describe con ella la curva cOncava hacia delante, la cual tiende a hacerse conve- xa en el segmento inferior, Las desvia~ ciones de la columna vertebra) (escolio- sis) motivan desviaciones homélogas del vaso. nes. —Desde el punto de vista de las relaciones, se le pueden considerar dos segmentos topogrificos diferentes, funddndose en la oblicui- dad de la arteria que, situada primero ala izquierda de la linea media, y por consiguiente lejos de los érganos axila- res, tiende por el contrario a ser me- dia en su segmento inferior, viniendo a situarse directamente por delante de fa columna y detrés del conducto eso- fagico A, RELACIONES DEL SEGMENTO SU- PERIOR.—Este segmento se extiende aproximadamente hasta la altura de Corte horizontal del t6rax por Ja cuarta vértebra 1 Séptima vértebra dorsal. Considera- dorsal, un poco por encima de la bifurcacién temas las relaciones por detras, a la de Jos bronquies (cadver congelado: segmemto derecha, a la izquierda y por delante inferior del corte). (T.-J.) a) Cara posterior.—La aorta co- okadaic 7 14, Dearne, — 2, edtgo,en we veiée rresponde por detcds al angulo costo: eh os agin deccouett Oy deeia mabey = Zosc vertebral izquierdo, Se encuentran en o, esterion, ~~. polmén. —~ey, pleura "medastinua, 4, este Angulo, aplicadas al plane parietal Gels “a Govtccem sednatnice poseror. "* *”y en cierto modo anexas a este plano, la cadena del simpdtico tordcico, de la que se desprenden los nervios esplicnicos izquierdos y la vena dcigos menor superior. Esta wiltima desciende verticalmente por delante de las arterias intercostales y viene en seguida a cruzar oblicuamente la cara posterior de la aorta a nivel de la sexta © séptima vértebra dorsal, para terminar a Ja derecha en la vena dcigos mayor (figu- ra 146), De esta cara posterior nacen las arterias intercostales; se desprenden siguiendo dos lineas préximas entre si y aproximadas al eje de la aorta, Después de su naci- miento, cruzan la cara posterior del vaso; las arterias izquierdas Iegan répidamente a la parte posterior de los espacios intercostals, las arterias derechas rodean [a cara anterior de los cuerpos vertebrates antes de Megara los mismos espacios. Fig. 142. b) Cara derecha.—La aorta esta aplicada, a la derecha, de los cuerpos vertebrales, a los que rebasa, Determina aqui a veces una huc- lla en forma de canal de bordes poco definidos. Corresponde iguaimente a Jos drganos que caminan delante de la columna vertebral: el esé- fago, en este punto, ie es interno y ligeramente anterior; el con- ducto tordcico sigue el lado de- recho de Ja zorta hasta Ja cuarta dorsal, donde sé curva a la iz- quierda para describir su seg- mento supraadrtico; Ja vena dci- goes mayor s6lo tiene relaciones muy lejanas con la aorta; flexio- na su cayado encima del pedicu- lo pulmonar derecho, separada de la gran arteria por toda la anchura del eséfago. El neumo- Gastric derecho esta situado en- tre el eséfago y la dcigos, ©) Cara izquierda—ta aor- ta est pegada por su cara iz- quierda a la pleura mediastinica, que Ia separa de la parte poste. rior de la cara interna del pul. mén izquierdo, sobre ef que deja a veces su huella en forma de un canal vertical. En este segmento yuxtarraguideo, Ja pleura estd fijada con bastante solidez al ra- quis por una serie de pequefios tractos escalonados metamérica- mente y tendidos de la pleura a los cuerpos vertebrales; es pre- ciso romper o seccionar estas amarras si se quiere reclinar Ja pleura y descubrir el vaso (Beane). @) Cara anterior. —En su segmento inicial }2 aorta cruza la cara posterior del origen del pe- diculo pulmonar izquierdo. Se halla, pues, en contacto intimo con la cara posterior del origen Se ha ablerto ampliamente et aoa, la triguea, of esitago, Ts sures ‘Go, eeolago. — 7, tronco arterial ‘praqulocefali ve. eatin io, oP cents os ntl Gates 5 ati oman, Mo tio coe EL, Holt Sli ab sre, aha, Md a, ARTERIA AORTA 187, : junto a Ja cara lateral . sin embargo, ligeramente por delante. Fie. 143 La pared posterior del mediastino vista por delante (TeJ.). AX por delante y so han estrafde el corazsn, con et pericattho y 108 er mee he ‘ae Ba extraide Cambie et % ei eaulstde’ nacia fuera? ® conservado' JS parte goseror de Tae acy sivuras medion , columna vertebral. -— 2, conductn toricleo. —~ 3. a Jado Jiguierdo a “iclees tenets el trasco cermin de fast uida dere eclinado of ieguesdo aia fours la) Sevaradne “hacia ‘artiba ‘con eetaaa,188 ANGIOLOGIA del bronquio izquierdo y con las dos venas pulmonares izquierdas, éstas situadas en un plano inferior al conducto bronquial (fig. 145), No tiene relacién inmediata con la arteria pulmonar izquierda; ésta es mas antetior y el bronquio la separa de la Fic. 144 Plano superficial del mediastino posterior (T.-J.) Se han resceado las vértebras dorsales, Ja porcién posterior de jas costillas derechas © tzqulerdas, asi como tsa partes blandas que cubeen estos segimeltes’ éseos, 11, qe6fugo suprabronqulal. — 2, aorta deseendente. — 3, copducto tard b jeura_y palma dtechoas = m4, elgos mayor, — 5, delgos me- farveris (ntereostaladrelea,” seombadada ida de ta voua y del ervio. del mismo servio iatercostales. 9, arcoria Inloreostal. supertor. scot ‘eltupatied tora i, tellde celuioadipese ue oavuelve ta porcidn tnfrabrediquial ‘del esdfags. 4 primers récteta dorsal, — XTID, avodéctma vertebra qoreal. 1, Tl, ML, TV, ete. es. primera, serunda, teroeray Guartay eles, ete, conti. ARTERIA AORTA 189 aorta. Ganglios peribronguiales se escalonar, junto al conducto aerifero. Por ultimo, a este nivel nace de la aorta el tronco de las arterias bronquiales: éste se bifurca en dos ramas, derecha e izquierda, cada ung de las cuales sigue 1a cara posterior del bronquio correspondiente. Entre la aorta y el pediculo pulmonar aparece y se insintia el ¢ronco del nervio neumogdstrico izquierdo: éste cruza oblicuamente la cara anterior de la parte més superior de la aorta tordcica para legar, por debajo del bronquio, al borde izquierdo, Inego a la cara anterior del esdfago (fig. 140). Fic. 145 Pediculos pulmonares y ganglios traqueobronquiales 1, pulmones apartados nacia. fuera. — 2, surieulas, del coraaén, vi tequieiads. 4, 4 vende pulmonares dereenas @ isqulerdas, — a vista posterior (T.-J.). por deteis, — 5, arterias pulmonares BP oubelavia,innuterda: = ey conduct tofaelea. ~~ 7, “ésotage. 6 traquea. ~-'9, 9°» ronguios aereche’ © tzqilerdo ean tus ramifcaciones en el hilla del Dulmén: — 16, vena seigos mayor. 11," 11/, ‘neustogastricos derecho laquierdo. 12, recurreate. A, grupo ganglionar nterteaqueabronguial (en ori). — By B', grupos interbrongulales derecho ¢ (aqulerdo (en verde) SC,” grape pretraquecbrongulal derecho (en ‘amarillo dnardnjado)e—D, gangllos rectrrrentes- Debajo del pediculo pulmonar, la aorta tordcica corresponde a la cara posterior del saco fibroso del pericardio, que la separa del extremo izquierdo de la auricula izquierda del corazén, B, RELACIONES DEL SEGMENTO INFERIOR.—A partir de la séptima vértebra dor- sal, la aorta se hace sensiblemente media, Consideraremos sus relaciones por detris, por delante, a la derecha y a la izquierda. a) Gara posterior.—La aorta se apoya en la cara anterior de los cuerpos ver- tebrales; esta separada de ellos por tejido celular, por el que discurren transversal mente las venas intercostales inferiores izquierdas o, simplemente, la terminacién de la vena dcigos inferior, segin la disposicién del sistema venoso acigos. El conducto tordcico, que penetra en el térax utilizando el mismo orificio diafragmético que la aorta, queda pegado a la cara posterior de ésta en cierta extensién; se sitia mds arriba en su lado derecho, posicién que conserva en todo su segmento situado por debajo del cayado de la aorta (segmento subacigoaértico).Fic, 146 Aorta toricica. Conducto toricico, Acigos, , estago, — Ao, aorta A, Yena deigos mayor. — 2, cena intercostal superior derecta. -- 3, em Sy conducto toracico, — 5", origen del ‘sonducto tordeleo. (tipo picxitarme yado det “condveto torssico, —— 7, ganullo. extrelindn, “= 8, neumogast HOW ampiticg eras. — 12, 1" nurviseexplacilog,iayor. derecho « uéda, ~ 13, nero" spiel ca tnor eiecho, "18, ‘ariern’subeisvinderecna. “Td, antla yortebrel y nervo' epavertenral. “'1e> Stents Seeeigh lequlecda, — ‘as artery y vonas Intetcastales ‘adrlcas’ op estan amerséae, “Nita eh paso de Was 'sftertse Gore shee por de de la Yeoa dclgos mayor. 7 2% % ARTERIA AORTA, 1g La vena dcigos mayor discurre igualmente delante del plano éseo, junto al que esta aplicada, muy a la derecha de la aorta, Clisicamente se admite que Ja aorta y la Acigos, aproximadas en la parte inferior del trax, suben por el mediastino oblicuando en sentido concrario, hasta el punto donde describen sus cayados, una encima del pediculo pulmonar izquierdo, la otra encima del pediculo pulmonar derecho. Los dos vasos limitan de esta manera un espacio angular de vértice inferior y cuya base superior corresponde a los cayados de ambos vasos, intermediando entre ellos una distancia de unos tres centimetros aproximadamente. Esta disposicién en V es en realidad variable, Braine tiene la conviccién de que esto es un attificio de prepara- cién y que, en realidad, fos dos drganos caminan casi paralelamente uno con el otro (fig. 146). b) Cara anterior. — El esdfago, anterior a los vasos, ocupa en el sentido fron- tal el espacio comprendido entre la aorta y la Acigos. Estas relaciones aorticoesofigi cas merecen ser precisadas, Recordemos que la arteria es ligeramente oblicua hacia abajo y a la derecha y tiende a ganar la linea media. El es6fago, que al principio est situado cerca del lado derecho del vaso, pasa en sentido oblicuo por delante de él para venir finalmente a rebasar su costado izquierdo: se puede decir que en una vista anterior, el esdfago, érgano mis superficial, cruza diagonalmente la cara ante- rior de la aorta de derecha a izquierda y de arriba abajo. Estas relaciones son, por demés, algo variables segin se trate de una aorta profunda, paravertebral, y en este caso no hay contacto, 0 de una aorta mds superficial, prevertebral, como en el nifio, y entonces el contacto entre los dos érganos es intimo. Por el hecho de este cruzamiento las arterias intercostales tienen diferentes relaciones con el es6fago: por arriba, las arterias intercostales derechas son las que cruzan la cara posterior del eséfago; por abajo, ¢s decir, encima del diafragma, son las arterias intercostales izquierdas, Esta disposicién clisica no corresponde tal vez de una manera exacta a la verdad. Fl eséfago se encuentra alejado siempre de la columna vertebral toda la anchura de la aorta, salvo ent {a parte mds superior, y se puede afirmar que la distancia del esdfago a la columna vertebral, y por consiguiente a la aorta que est4 junto a ella, aumenta pro- gresivamente a medida que nos acercamos al diafragma: las arterias intercostales no pueden, por lo tanto, estar en relacién directa con el esdfago. Sin embargo, es exacto que en su parte inferior el conducto digestivo describe en sentido transversal una curva pronunciada de concavidad izquierda (Grécome) y que su extremo inferior cruza de derecha a izquierda la direccién de la aorta, En toda la extensién de este segmento inferior el es6fago corresponde por delante a la cara posterior del peri- cardio fibroso, es decir, a la parte inferior de la auricula izquierda y a la parte superior del ventriculo izquierdo. Juntamente con el eséfago, la aorta entra en relacién también por su cara ante- rior con los dos neumogistricos. Estos dos nervios, que se presentan muy separados del eséfago en Ia bifurcacién de la tréquea y en este punto cruzan respectivamente Ia cara posterior de los dos pediculos pulmonares derecho e izquierdo, Megan a al- canzar él eséfago tordcico en su segmento retropericardiaco: el meumogistrico iz- quierdo Mega a la cara anterior; el neumogistrico derecho va siguiendo el lado derecho antes de pasar a la cara posterior del eséfago, la que sdlo alcanza muy inferiormente, Los dos nervios antedichos se retinen por anastomosis adosadas al esdlago (fig. 147). Unos filetes nerviosas simpaticos que proceden de la cadena simpitica toracica pasan en pequefio niimero por delante del conducto adrtico para alcanzar su. fin en el abdomen; existen otros, raros también, en la cara posterior que se ditigen al plexo solar. ©) Caras laterales,—Las caras laterales de la aorta se relacionan con las pleu- ras, Estas tienden a cada Jado a insinuarse entre la aorta y el eséfago. Las pleuras1g anctotocia forman una cortina mévil que se deja levantar por los drganos del mediastino y deprimir en su intervalo, Asi es como la pleura derecha, levantada primero por la acigos y luego por el esdfago, se insintia entre dos érganos en un canal que se designa con el nombre de fondo de saco acigoesofdgico, y como ta pleura izquierda < Fre. 147 Relaciones posteriores del pericardio. Eséfago tordcico. Ao, sorts, — a, eaotago. — 0. G., aurioula tuquierda. —P. d., pulméa derecho. —P. g., pulméa smulerdo, — v5.2, venas_pulmonarés inquierdis. 3°, plexo esotgtoo. — 2, meumogssirica derecho. — 1", recusrente derecho. —= 2, neumogastrico tzquterdo, 4, distragma, "4", oriteia eaotigico. 'g, vena ciges’ mayor. ~~ G,scavago Ao 1a Aclgos. wfoguea. 8, roa ain derethos — 9, brongula {zquierde, — 10, subelavia derecha. — 14, subclavia Jequlerda, — 12, un mervio cardiac ARTERIA AORTA 193 es rechazada por la aorta descendente y, por delante de la aorta, por el eséfago, insinudndose entre estos dos érganos para formar un caral vertical que se denomina fondo de saco aorticoesofagico (fig. 148). Estos fondos de saco son de extensién o mejor de profundidad variable, segtin los individuos. Es posible encontrarlos en contacto uno del otro, pero es raro, Generalmente estin alejados, pues el fondo de saco izquierdo es menos profundo que el derecho (QuiNv). En el intervalo de los fondos de saco existe un tejido celular que algunos autores han elevado, con cierta pretensién al parecer, a la categoria de li- gamento, el ligamento interpleural de Mo- Rosow. En realidad, este tejido celular, cuando no est4 inflamado, es flexible: los dos fondos de saco son féciles de separar uno de otro y de los érganos con que se relacionan. C,. RELACIONES DE LA AORTA EN EL ORIFICIO DIAFRAGMATICO, — Como hemos vis- to en Miorocia, la aorta pasa por el ori- ficio posterior del diafragma, orificio ten- dinoso formado por la separacién de los dos pilares y cerrado por delante por el entrecruzamiento de los fasciculos anasto- méticos de éstos. El condueto toracico pasa por el mis- mo orificio, en la cara posterior de la aor- ta, Recordemos que las venas Acigos pasan por las hendiduras comprendidas entre los pilares principales y accesorios del diafrag- ma y que el esdfago penetra por un ori Fic. 148 ficio independiente, orificio completamen- Corte horizontal del mediastino posterior te muscular que dista de la aorta de cua- Pa? mostrar los fondes de saco pleurales tro a cinco centimetros aproximadamen- a te y situado en un plano més elevado que el orificio arterial. Existe, pues, una parte del mediastino posterior situada debajo del orificio esofigico; es el punto mas declive, y s6lo esti ocupada por vasos y nervios: 1a aorta, el conduct tordcice, las acigos, Jos nervies esplicnicos y la doble cadena del simpatico (fig. 101). . esdtage. — 2, aorta, 3, folgos mayor. — 4, ed. 7, By tones 8, "peftcarato, octave, vertebra wine da acgese 3. Aorta abdominal La aorta abdominal es la porcién terminal de este vaso; se halla contenida en el abdomen, 1° Limites.—Comienza a la altura de la undécima vértebra dorsal, para ter- ar en el disco intervertebral que separa la cuarta y la quinta vértebras lumbares. 2e Situavién, Direeeién.—La aorta forma parte del plano parietal. Esta apli- cada a Ia columna vertebral por detras del peritonco. Se dirige verticalmente hacia abajo con una ligera oblicuidad: en su origen esta un poco a la izquierda, mientras que en su terminacién se halla exactamente en la linea media.194 ANGIOLOGiA 32 Relaciones. —En todo su trayecto Ja aorta abdominal esta envuelta por una atmésfera celulosa, densa, que.contiene numerosos filetes simpaticos. Estos, anastomosa- dos entre si, forman el plexo periadrtico, particularmente desarrollado delante del vaso. Constituye en el abdomen el simpztico denominado prevertebral, para distin- guirlo de la doble cadena paravertebral, A los lados del vaso se escalonan Jos ganglios linfaticos yuxtaadrticos. Fe. Fic. 149 Cisterna de Pecquet y porcién inicial del conducto torécico, 2. eonducto torécleo. — 3, aorta. — 4, vena cava interior. ea" condsete. axeretor 5» gangllog Tambo. P8E pilates dal Aparte de estas conexiones inmediatas, la aorta abdominal ofrece las siguientes relaciones: a) Cara posterior.—La aorta abdominal descansa en la cara anterior de los cuerpos vertebiales de Ia duodécima vértebra dorsal y de las cuatro primeras lumbares. Estas se hallan revestidas por el tejido fibroso que constituye el gran ligamento ver- tebral comtin anterior y el entrecruzamiento que proviene de las inserciones de los pilares del diafragma, Cubre la ‘cisterna de Pecquet en el origen del conducto tora- cico (fig. 149). La cadena del simpatico lumbar, muy delgada en su parte superior, mds volu- minosa en su parte inferior, desciende por los costados de los cuerpos vertebrale su aspecto varia segiin haya, concentracién o diseminacién de las formaciones ganglio- nares (BoNNiot). Paralelamente al simpatico caminan Jas venas lumbares ascendentes derecha € izquierda ARTERIA AORTA 195 EI psoas se alarga lateralmente; se distingue su fijacién en arcos sobre los lados de los cuerpos vertebrales. Por los espacios arqueados osteofibrosos que dibujan pasan los rami communicantes, las venas lumbares y las arterias lumbares. Como las arterias intercostales, de las que son homélogas, éstas nacen de Ja cara posterior del tronco aértico, cerca de la linea media; tienen, pues, un trayecto retroadrtico antes de Megar a los arcos del psoas. Fic. 150 Regién celiaca vista de frente (I. 2. plezo suas. — 2, enaallo semulunar derecho. — 3, eapldcnic mayor, = pAtico’Iimbar con uno “desis wamgliiss ot waria, =, Crone eal 1 coronaria ester: ula; 7", hepition, “8, ona ara, Tnctioe ‘de Nieadoy_ con 191, "\Sbilo de ‘Spiegel. 40. avert Practioada én ef epipign da attagma,— 12/ "Nea “Give intrle”anretaga entre, dt) tenga Data. disminuls’ su amplitu, — 1g, tiojh peritoneal posterior, ampllamente fenestrada ‘para Gescusris el plexe sola Pear eardias, — 15, curvaiura peauela dct estomago, "16, eoledoco. menor. — 5, sim. Por tiltimo, en su parte mds superior la aorta cubre y oculta totalmente la cisterna de Pecquet, con la terminacién de sus afluentes y el origen del conducto toricico que de ella parte (fig. 149). b) Cara derecha.—-La cara derecha corresponde a la vena cava inferior; pero estas relaciones varian seguin las alturas, A nivel de la cuarta vértebra lumbar, es decir, en el origen de la vena cava infe- rior, ésta se halla en contacto inmediato con la cara derecha de la aorta, aun cstando situada en un plano mds posterior. Mas arriba, los dos gruesos vasos se separan: la aorta se inclina ligeramente a la izquierda, mientras que la vena cava inferior sube oblicuamente hacia atrds y a la derecha, cruzando asi el flanco lateral derecho de la columna lumbar, Por el hecho de esta doble oblicuidad en sentido inverso los dos vasos se separan a medida que se elevan: el espacio intervascular se llena de tejido celular que forma un verdadero tabique conjuntivo laxo, en el que discurren y se escalonan los ganglios linfaticos yuxtaadrticos derechos,196 ANGIOLOGIA En la parte superior del abdomen, es decit, a la altura del higado, la vena cava inferior no tiene ya relaciones con la aorta. Se inclina fuertemente a la derecha para llegar al canal que excava en la cara posterior del higado, mientras que Ja aorta per- manece prevertebral. El pilar derecho del diafragma y toda la anchura del lébulo de Spiegel separan ambos vasos, ©) Cara izquierda,—Esta cara corresponde, primero a los musculos de la pared abdominal posterior: pilares izquierdos del diafragma, a través de los cuales pe- netran los nervios esplicnicos izquierdos y los origenes de la hemidcigos inferior inquierda; misculo psoas mds abajo. Aplicados delante de la pared posterior del abdomen y en Ja proximidad de la aorta se encuentran la cApsula suprarrenal izquierda y fos érganos urinarios, El vér- tice de la capsula suprarrenal esta cerca de la aorta, Esta destaca para la glindula Ja arteria capsular media: este vaso queda rodeado por un tejido celular bastante denso, al que Auparr&n y Catenin dan el nombre de ligamento suprarre- noadrtico y que ParurET deno- mina mds justamente vaina vascular de la arteria eopsutar media, Debemos hacer la obser~ vacin de que nunca existe con- tacto entre la aorta y la supra. € Fic. 151 Relaciones de Jz vena porta vistas en un corte transversal del tronco, 1, ouerpp vertebral, — 2, epipléa gastrohenstica, com + a, condute soltaceosf, wena. porta; , ‘arteriaepati iabuie’ ce Splegel Gubler asia deladte. por el epiplon, 8, al mse ortagy a teaves 7 envuelte por el pet iliea derecho, —— GPris0" corte. —~ 5y capsula supracrenal.derecia, —~'s", sa corte. — 8, teas cava interior’ "7, aortae 6, edpsula suprarrenal Ingulerda, = St" tulda “izntierdo, — 10, tradsoreidad do los eplpionss. 21, Risto. > ‘Winntow. 15, hoya’ parietal del peritoueo, due taplza Is pared ‘ahaomiaial "posterior. rrenal izquierda, como se observa entre la suprarrenal derecha y Ja vena cava inferior. Debajo de la suprarrenal el rifidn izquierdo se halla en re- lacién con Ja aorta. Dada Ja obli- cuidad del rifion, su polo supe- rior est’ mas préximo a la aor- ta que el inferior, Por debajo del rifién el uréter desciende paralelamente a la aorta, pero a distancia de la misma 4) Cara anterior. —La cara anterior, retroperitoneal, esta cubierta por las visceras abdominales, Entre éstas, como mis tarde veremos (véase EsPracnotocia), unas estén libres en la cavidad abdominal y separadas de la aorta por et peritoneo parietal pos- terior, mientras que otras, fijas, son subperitoneales y esidn en contacto directo con la aorta, a la que cubren, La aorta abdominal tiene, por consiguiente, segmentos des- cubiertos que se perciben después de haber reclinado las visceras méviles y segmentos ocultos imposibles de inspeccionar sin mutilacién, Es preciso recordar que esta dis- posicién del adulto es debida a la evolucién del peritoneo en ¢} curso del desarrollo. Primitivamente el saco peritoneal se refleja 2 nivel de la aorta: las dos hojas adosadas, aprisionando las ramas viscerales aérticas, forman un largo tabique, un meso, como se dice, que une el tubo digestivo del embrién a la pared posterior del abdomen (mesogastrio, mesoduodeno, mesenterio comin, mesenterio terminal), Mis tarde ocu- rren fenémenos de torsién del asa intestinal primitiva y fendmenos de adosamiento a nivel de los mesos y visceras, fenémenos que determinan [as conexiones que la aorta ofrece en el adulto con et peritoneo y las demas visceras: directamente subperitoneal en Giertos puntos, es retrovisceral en otros. Teniendo en cuenta estos hechos, las relaciones de la cara anterior de la aorta pueden ser consideradas topograficamente en las tres regiones que estn superpuestas de arriba abajo: la regién celiaca, la regién duodenopancredtica, la regién terminal. ARTERIA AORTA, 197 a) Segmento inicial correspondiente a la region celiaca.—La region celiaca de Luscnka, cayos drganos estudiaremos mas tarde, esta limitada a la derecha, abajo y a Ia iquierda por Ja curvatura menor del estémago, el piloro y la primera porcién del duodeno. Su limite superior esté formado por el lbulo de Spiegel y el borde pos- terior del higado, que tiene la huella que la aorta excava en él. El fondo de la regién estd formado por la duodécima dorsal y por la primera lumbar cubiertas por los pilares diafragmaticos. Fie. 152 Conductos excretorios del pancreas. Ay Déncreas, con 4, 60 cabers, — B, duodene, cays pared anierlor ha sida resicada a nivel do 1a uaiéa do 40 woridsAscendenie con te poten horizontal, yernds =D, vel bilars ““® * MS 8 “ 3, eondueto prinelpal o conducto de Wirsung. -~ 2, conducto pancveateo accttolo, con 2°, su oritelo en la pared posterdiiterna def duodeno(earunctla inenor).~— 3, cdrdnoula mayor, que, contiens [a ampolia ao Vater — ucto ‘eoledeco,'—'S, coaducto cietieo, 6, conducio nopstice = 7, urta =. yascs mesemteticns giperiovess 5. troneo ‘ellaeo eat gus tres ramas. “a “ “ Hoses La aorta, saliendo del orificio diafragmatico, desciende al centro de esta region, donde deja sus primeras ramas: las arterias diafragmacicas inferiores, capsulares medias ¥> por iltimo, el tronco celiaco. Recordemos que por detrds oculta la cisterna de Pecquet y la porcién inicial del conducto tordcico. ‘A cada lado de Ja aorta vienen a condensarse numerosos filetes nerviosos. Estos constituyen el plexo solar, cuyo centro est representado por dos masas ganglionares irregulares: los ganglios semilunares (fig. 150). El neumogistrico derecho va al Angulo interno del ganglio semilunar derecho, formando e] asa memorable de Wrisberg; envia a menudo un ramo al ganglio semilunar izquierdo, formando asi un asa homéloga (LatcxeL-Lavasrixe), El plexo solar s¢ contintia por una trama nerviosa que se prosi- gue sobre la aorta y sobré todas las colaterales de la misma, en particular en el tronco eeliaco, donde forma el plexo celiaco. Estos elementos nerviosos estan sumergidos en un tejido fibroso extremadamente denso, en el que se encuentran, ademas, algunos filamentos musculares lisos que proce- den del expansionamiento terminal del musculo suspensorio de Treitz (véase Duodeno).198 ANGIOLOGIA Encima del tronco celiaco la cara anterior de la aorta es cruzada transversalmente por la vena coronaria estoméiquica, que, después de haber seguido la arteria del mismo nombre, se dirige hacia la vena porta o la vena esplénica en situacién retro peritoneal. Una doble cubierta peritoneal cubre la regién celiaca (fig. 150). Primero es ei peritoneo parietal posterior que forma aqui la hoja posterior de Ja trascavidad de los epiplones: la arteria hepatica y la arteria coronaria estomdquica, ramas del tronco celiaco, la levantan para constituir las hoces peritoneales del circulo arterial de la curvatura menor del estémage. La segunda cubierta peritoneal est4 constituida por el epiplén menor gastrohepi- tico, cuyas dos hojillas, ten- didas desde la curvatura me- nor del estémago al hilio del higado, limitan por delante el vestibulo de la trascavidad (fig. 151). Veremos mds tar- de que él epiplén menor es delgado en su parte me (pars flaccida de Toldt) y deja ver la aorta por trans- parencia (véase EsPLacNoLo- cia). B) Segmento medio co- : rrespondiente a la region Fic. 153 “ duodenopancredtica. — En este segmento la cara ante- tior de la aorta esta cubier- 54 1 fe Arterias y venas renales; vista anterior. (Las lineaa de puntos sefatan el contorno ds} estémago y del duodens.) 2, sorta andor, — 2, rena cava interior. —, , arterla_y vema rent. ta por el istmo del pancreas ee eee alscy cth'tae Con rind thapkilng’ ‘whldlta’y tonnes : Rovagiet seater y debajo de éste por Iz por- seh aiies fatten 8, itn. 22 31 pelvis renal wreter®-— 3, capoala up cién horizontal (tercera porcién) del duodeno (fi- gura 152). Estos dos érganos son subperitoneales y fijos. Con bastante rareza un re- cessus peritoneal, la fosita retroduodenal de Jonnesco, penetra detras del duodeno y separa éste de la aorta, En esta region Ja aorta abdominal abandona ramas colaterales importantes: 1.°, la arteria mesentérica superior, que desciende oblicuamente hacia abajo y adelante, de- trds del cuello del pancreas, adosada, por consiguiente, en un pequefio recorrido, a la aorta y que pasard mds abajo delante de la tercera porcién del duodeno para Megar al mesenterio; el duodeno pasa as{ por Ja horquilla vascular aorticomeseniérica; las arterias renales, que tienen su origen mas abajo a nivel del cuerpo de la pri- mera vértebra lumbar; 3°, las arterias espermdticas, 0 uterooudricas en la mujer, arte- rias mds delgadas que aparecen entre las renales y la emergencia de la mesentérica inferior, En la misma regién retropancredtica caminan troncos venosos voluminosos que cruzan la cara anterior de la aorta (fig. 153). Son: 1.9, la vena renal izquierda, vaso volu- minoso que penetra en el Angulo abierto hacia abajo, comprendido entre la aorta y la mesentética supetior, para Iegar més lejos a la vena cava inferior; 2°, en un plano més anterior y en un espacio originalmente diferente, encontramos adosadas a la cara posterior del pancreas las ramas del sistema venoso porta, cuya confluencia forma el tronco de la vena porta; son: 1.%, la vena mesentérica superior, que queda siempre a la derecha de la aorta; 2°, el tronco comin de la vena mesentérica inferior y la vena esplénica, que cruza, por el contrario, horizontalmente la cara anterior de la aorta entre la arteria mesentérica superior por abajo y el tronco celiaco por arriba. Estos ARTERIA AORTA 199 dos troncos venosos se retinen finalmente detras de la cabeza del pancreas para cons titwir el tronco de la vena porta, En definitiva, en este segmento la aorta esti cubierta o rodeada de numerosos vasos arteriales y venosos que pertenecen, ora al sistema vascular parietal, ora al sisiema porta, y que se entrecruzan y superponen en el sentido anteroposterior. Su conjunto constituye el plano vascular retroduodenopancredtico. A este plano vascular se encuentra anexo un plano linfatico que comprende cinco o seis ganglios, cuyo con- Fic. 154 (Ed. Papin) Ramas de a aorta abdominal. Arterias del rifién y sus anastomosis. wa perforante, — 2, capsular interior. 3, arco wxotrenal (rama espermitica), — 4, arterla_uretral. — 5. arterld) Gilea "gerecha. —6, ‘edi equlerda, —— 7, au anastomouls.cajwlars > gy anastomosis retrocapsulat extr Hones “ge atafragina, —-'10,, suprarrouale-—32."atoo exorcenal (rama eapaulat{, —~ 2, arteria senate —~ 13. te: " Senter superior. = Tmeventériea (atertor. inary = 18, eperniatica. — 1 junto constituye el grupo ganglionar portal comin retropancredtico (Descomps y “Turnesco); a estos ganglios Megan los linfiticos del tubo digestivo y sus anexos. Recordemos que ei plexo solar se prolonga, como hemos dicho, delante de la aorta y envia numerosos filetes alrededor de las arterias colaterales. Se comprueban, ademas de los filetes nerviosos, el ganglio mesentérico superior, situado en el nacimiento de la arteria del mismo nombre, y los ganglios aorticorrenales, en el nacimiento de las arterias renales. y) Tercer segmento o segmento terminal. — Este segmento se extiende del borde inferior de Ja tercera porcién del duodeno hasta la terminacién, Su longitud, por lo demds, no es fija, pues el duodeno desciende més o menos y alcanza a veces el borde inferior de la cuarta vértebra lumbar, donde termina la aorta, En este segmento 1a aorta es directamente subperitoneal, es decir, no estd cubierta por otros érganos fijo: ‘A cuatro cinco centimetros por encima de su bifurcacién terminal, es decir, a nivel del disco que separa Ja tercera de la cuarta vértebra lumbar, emite ia arteria mesentérica inferior. El origen de ésta queda oculto por la tercera porcién del duodeno. La arteria mesentérica inferior desciende bajo el peritoneo parietal posterior, perma-200 ANGIOLOGIA neciendo primero adosada a la parte izquierda de la cara anterior de la aorta; pero, oblicua hacia abajo y a la izquierda, se separa de quélla y descansa entonces a la zamneg'd Fro, 155 El mesocoton iliopelviano y Ja fosita intersigmoidea (I.-J.). (La pared abdominal ha sido tncidida y reclinada nacia shaio; el colon tifopelvisne ha sido erinacs y extendide acta. atria ‘para Douerlo de manifesto: ez el peritonto pariotal postevor he sido Practicada una ventana. & Biv! Y' por dobajo del susie do" ia outs interslemeldea.) 1, foalta interaigmoides. — 2, mesoosten tllopsleiano, com 2', 2", 2 arterine sigmoiaeas discurriendo yor su epee ‘olga Iiiepetvians, a, colon desceadentes 5. gorta. "6, arteria filaca.primitiva teduleraa, on Fy carteria lata Tueerne, 5" G' ketene’ Hines enteran, <7, writer hniuierds, “~, vena Tikes primitiesiequlerda Sov entans nracticads a ‘el’ porfioneo parietal: "10, sas del Joleatino’deigsao" = 11." epiplon mayors —— 1, seilga tings, "TS, ons esperar izquierda de la aorta sobre el lecho que le forma el psoas izquierdo. Alcanza, después de un corto trayecto, la raiz. vertical o primaria del mesocolon pélvico, donde se divide, Veremos més tarde que el mesocolon terminal queda a menudo libre en gran extensién. ARTERIA AORTA 201 En este caso, las dos raices de este meso se prolongan muy arriba, comprendiendo en su intervalo un diverticulo peritoneal, la fosita intersigmoidea, cuyo vértice, general- mente situado a la izquierda de la aorta, puede subir a veces muy arriba hasta por delante de este vaso en el duodena (figura 155). Es clisico decir que la aorta es cruzada oblicuamente por la raiz del mesenterio. En realidad, esta relacién varia segun el tipo que presenta esta yaiz desde el punto de vista de su direccién, siendo este tipo variable se- gun la existencia del adosamiento del mesenterio comtin (Turnesco). Gene- ralmente la raiz del mesenterio pre- senta la forma de una linea quebrada en $; tiene un primer segmento su- perior que discurre horizontalmente de iaquierda a derecha, delante del duo- denopancreas; luego, en una segun- da porcién, se curva, corta la cara an- terior de la tercera porcién del duo- deno y desciende verticalmente siguien- do el intersticio que separa la aorta de la vena cava, En este caso la aor- ta no est4 ya cruzada por la raie del mesenterio, que queda mas a la dere- cha de ella. Es mas excepcional ver la raiz del mesenterio con el tipo recti- lineo, En este caso cruza en direccién oblicua la cara anterior de la aorta, inmediatamente por debajo del duo- deno. En su parte mis inferior la aorta termina en la region que se encuentra situada inmediatamente por encima del promontorio, regién a la que CHatiEr y Morar han aplicado el nombre de regién terminoaértica, Se encuentran en E Baourune ella, ademés de Ja terminacién de aorta y del nacimiento de sus ramas de bifurcacién, las dos venas iliacas at . 1. cagndo de Ia, torta, — 2, agrta,dewendente, — 3, arte- primitivas, el origen de la vena cava st’ ctgaas Me Coico Ceagitecetdlce es cia Mae Peo i : Satis faquienin y ius eaten 22'S acters wubelaye ts inferior y la porcién abdominal del er"orearitidns “primieivat: 7 sneriss uréter. leas toed. Fie. 156 Aorta toracica y sus ramas. ‘rterias "interconeding: "3" arterlas esotat 0, ens cava supeno®: — Li, ‘delgos mayor 1° Distribueién.— Durante su largo trayecto que se extiende desde la auricu- Ja izquierda hasta la cuarta vértebra lumbar, el tronco aértico emite en todos sentidos un ntimero considerable. de arterias, que son consideradas justamente como sus ramas colaterales. Describiremos sucesivament 12 Las ramas que nacen det cayado; 22 Las ramas que nacen de la porcién tordcica; 3° Las ramas que nacen de la porcién abdominal.202 ANGIOLOGIA Estudizremos en Ultimo término las ramas que resultan de Ja bifurcacién de la aorta y que se consideran, por oposicién a las precedentes (ramas colaterales), como las ramas terminales de este importante vaso, a) R. que nacen del cayato, B) RB. que nacen de la porcién tordcica. 7) R. que nacen de la porcién abdominal, ° Art. }) Ramas terminales . .} 2.9 Art. 3° Art. a) Ramas colaterales . \cra media, iliaca primitiva derecha. iliaca primitiva izquierda. Variedades. — Las variaciones anatémicas de 1a aorta son muy numerosas, aunque rela. tivamente raras, Se refieren al origen, al numero, al trayecto y a su modo de distribucién. 4. VARIEDADES DE ORIGEN. — La aorta puede nacer del ventriculo derecho (DucEs, T1ep- MANN, FABRE, BAILLIE); en este caso, la arteria puimonar nace det ventriculo izquierdo o del ventriculo derecho; hay ordinariamente persistencia del agujero de Botal y del conducto arterioso. La aorta puede nacer a la ver de los dos ventriculos, ya por dos troncos dife- rentes, ya por un tronco wnico, que se abre simulténeamente en los dos ventriculos por una perforacién del tabique interventricular. Giserr ha visto, en un nifio que vivié doce dias, nacer la aorta ascendente del ventziculo izquierdo, y la aotta descendente separarse de la arte- tia pulmonar; habia persistencia del agujero de Botal; existia, ademds, un largo conducto arterioso que unia el cayado pulinonar al lado izquierdo de la aorta descendente. B._ Vantepanes pe NUMERO, — Ya hemos hecho notar el aumento numérico de las valvulas sigmoideas de la aorta, indicando ta duplicidad original de este vaso. VROLICK, ALLEN THOMPSON y algunos otros anatomistas han observado la presencia de un tabique parcial en el tronco aértico. En un grado més avanzado de la anomalia se ha visto la aorta dividida poco después de su origen en dos ramas, las cuales se reunian de nuevo en el lado iz- quierdo de la columna vertebral para constituir la aorta descendente. Estas dos ramas de divisin circunscribian un espacio eliptico o anular, una especie de collar a través del cual pasaban la triquea y hasta el esdfago (casos de Macatrsrer, de Homer, de Cruveiniter, de Curnow). Kunz ha visto una aorta que formaba a su salida del corazén dos troncos ais- lados, uno ascendente y otro descendente. En vn caso, hasta ahora tinico, de CRUVEILHIER, existian igualmente dos aortas distintas, una anterior y otra posterior. Se destacaban aisla- damente del corazén y se dirigian una y otra hacia el orificio posterior del térax. Aqui, la aorta anterior se encorvaba hacia atrés, descendia a lo largo de la columna vertebral y terminaba formando la arteria iliaca primitiva derecha; en cuanto a la aorta posterior, sumi- nistraba el tronco braquiocefilico y las arterias cardtida primitiva y subclavia izquierda; luego descendia a su vez a lo largo de la columna vertebral, siempre junto con la precedente, y venia por fin a constituir la iliaca primitiva izquierda, CC. VARIEDADES DF. RELACIONES Y DE TRAYECTO. — El cayado aértico puede encorvarse ha- cia la derecha en lugar de dirigitse hacia la izquierda. Tal disposicién coincide generalmen- te con una transposicién de las visceras; pero puede también ser independiente y presen- tarse en un individuo cuyas visceras estén situadas normalmente. PANAs observé un caso, Después de haberse encorvado hacia la derecha la aorta puede alcanzar el lado izquierdo de la columna vertebral, pasando por detris del eséfago. Al efectuar su incurvacién hacia el lado izquierdo de 1a aorta puede anormalmente contornear ¢l bronquio derecho (Dusaeutt), pasar por entre la triquea y el eséfago (P. Brraro) y también por detras de este ultimo conducto (CRuvesLittER) Por lo que se refiere a su extensién por el lado del cuello, el cayado adrtico puede ascen- der hasta la altura de la horquilla esternal o detenerse a Ja altura de la quinta vértebra dorsal. Entre estos dos puntos extremos puede ocupar todas Jas situaciones intermedias. 1D. VARIEDADES DE TERMINACION. —La aorta, descendiendo més abajo que de ordinario, puede bifurcarse delante de la quinta vértebra lumbar. Por el contrario, se la ha visto ARTERIA AORTA 203 dividirse més arriba de Ia cuarta: en un caso de Cruveruatier terminaba a nivel de la segun- da, En casos anormales la aorta puede emitir aisladamente las des iliacas interna y externa, con lo cual cl mimero de sus ramas terminales resulta aumentado. E. VARIEDADES DE DISTRIBUCIGN, TRONCOS surrRAadeticos. —El modo de emergencia de las numerosas ramas suministradas por la aorta se aparta a menudo de la descripcién clasica Estas variedades se indicaran mas tarde a propésito de cada una de estas ramas. Sélo nos ubelavia derecha, — 2, cardtida pes aorta, — 6, troneo braqulecetilico. — 7, tron imitiva,tzqulerda. — 4, subclavia tzaulerda, vertebral derecha. — 9 ‘Vertebral lzqulerda, ‘ocuparemos aqui en lo que respecta a los troncos que nacen del cayado, pues sus anomalias presentan a la vez mayor interés e importancia. Como veremos muy pronto, el cayado adrtico, en el hombre, suministra tres troncos, que son, yendo de derecha a izquierda: 1.%, el tronco braquiocefilico, que se divide poco después er subclavia y carétida primitiva del lado derecho; 2.9, ta carétida primitiva izquier- da; 3.°, la subclavia izquierda. Ahora bien, el mimero de estos troncos puede disminuir o aumentar y, por otra parte, aun no siendo mis de tres, fos troncos supraadrticos pueden modificarse, ya en su constitucién, ya en sus relaciones respectivas. Podemos, sobre este par- ticular, distinguir los tipos siguientes: a) Existe una sola arteria. — Esta arteria, verdadera aorta descendente, emite las dos subclavias y las dos carétidas primitivas. b) Hay dos arterias. — Esta disposicién comprende dos grupos de casos: en el primero existen dos troncos braquiocefilicos, suministrando cada uno la subclavia y la carétida pri- mitiva correspondiente; en el segundo, el tronco braquiocefiilico suministra a la ver las dos204 ancrotocia carétidas y una de las subclavias, siendo la otra independiente. El tronco braquiocefiilico, asi transformado, toma el nombre de tronen innominado; se le puede encontrar ya cn el lado derecho, ya en el izquierdo. ©) Hay tres arterias, — Esta cavidad est constituida por la existencia de un tronco innominado, una subclavia y una vertebral. Puede estarlo también por la existencia de un tronco braquiocefilico izquierdo, coincidiendo con la emergencia aislada de las arterias subclavia y cardtida del lado derecho. Una variedad mas interesante del tipo de tres arte rias ¢s la siguiente: Las dos subclavias se desprenden aisladamente del cayado y las dos carétidas nacen del mismo cayado por un tronco comin. En cuanto a la situacién de las subclavias en este caso, pueden nacer una a la derecha y otra a la izquierda del tronco caro- tideo, o bien nacer ambas a 1a izquierda del tronco carotideo; en este caso la derecha (figu ra 157, 1) se verd obligada a cruzar Ja tréquea para dirigirse a su campo de distribucién. Fic. 158 Algunas variedades de origen de los troncos supraaduticos en 1a serie animal. |A, macaco.—B, topo, —C, caballo, —, eletante, —E, cetdceos @) Hay cuatro arterias, — Esta disposicién puede ser creada primeramente por la apa- ricién en el cayado aértico de una arteria que, en las condiciones ordinarias, procede de otro origen; tales son: Ia vertebral, la tiroidea inferior, una tiroidea de Neubauer, la mama- ria interna, una timica y fa coronaria izquierda. En otro orden de hechos, el tipo de cua tro arterias procede de que, no existiendo el tronco braquiocefilico, Jas dos subclavias y las dos carétidas nacen aisladamente del cayado. Estos cuatro vasos presentan, por lo demds, variedades numerosas en sus relaciones respectivas: se han observado las dispasiciones si guientes curétida inquterda. Subolavta senutérda Esteban iequteraa, Subsliin dues ie taaulcra Sabclavia’ darecha, Suvotavia igauleraa: fag taauieras Subclavia taquierd Subelavia. dares catotida derecho. fivin iaquielda, — Subslavia den Subelavia_deremna, 2 Garstida erecta Garduda derek Gerstida sequerda. De todas estas variedades, una de las mis interesantes es aquella en que ia arteria sub- Glavia derecha nace Ja ultima, ¢s decir, que arranca de la aorta a la izquierda de todas las demas ramas. Los dibujos Ce I de la figura 137 presentan dos ejemplos de esta disposicién singular. En este caso, la subclavia anormal para dirigirse a su sitio ordinario, se ve nece sariamente obligada a atravesar Ia linea media, dirigiéndose de izquierda a derecha: en este trayecto puede pasar por delante de la triquea, pero en la gran mayoria de los casos pasa por detris del eséfago. Esta anomalia singular debe de ser muy rara; sélo la hemos encon- trado una ver en un adulto de unos cuarenta afios. Hemos observado un segundo caso en una piera seca depositada en el museo de la Facultad, Ea uno y otro caso la subclavia derecha, para alcanzar la regién de los escalenos, cruzaba la cara posterior del es6fago. | ) Hay cinco arterias. — Este tipo esté constituide por dos subclavias y dos carétidas, a as que se afiade una vertebral o una tiroidea. f) Hay seis arterias. — Esta anomalia, lo mismo que la precedente, resulta ser extrema damente rara, Los seis vasos supraaérticos se van sucediendo por el orden siguiente (QUAIN): TRONCO BRAQUIOLEFALICO 205, 1.9, subclavia, vertebr: lado izquierdo. La historia del desarrollo nos explica claramen y carétida del lado derecho; ©, carétida, vertebral y subclavia del la mayor parte de las anomalias que acabamos de describir. Es de notar también que gran némero de estas disposiciones, anor- males en el hombre, se encuentran normalmente en fa serie zooldgica, As{, encontramos (figu- ra 158): la aorta ascendente o cervical en el caballo; el tipo anular (por duplicidad de ta aorta) en gran niimero de batracios, pprincipalmente en los perennibranquios y en los uro- delos; el tronco inominado en varios monos, tales como el macaco y el gibén; el doble tronco braquiocefilico (tipo de dos arterias) en el murciélago y en el topo; la ausencia del tron- co braquiocefilico (tipo de cuatro arterias) en los eetaceos; el tronco comin de las dos carétidas primitivas en algunas aves y entre los mamiferos, en el elefante, etc ARTICULO IL RAMAS QUE NACEN DEL CAYADO DE LA AORTA El cayado de Ia aorta, en su trayecto, emite cinco ramas de importancia muy dis- tinta, Proporciona, en primer lugar, un poco por debajo de su origen, las dos arterias cardiacas © coronarias, destinadas al corazén. Las hemos estudiado ya al tratar de este érgano. Después, a nivel de su porcidn horizontal, emite tres ramas voluminosas que se distribuyen en la cabeza y en los miembros superiores y son, de derecha a izquierda: 14, el tronco braquiocefdlico, de donde nacen las arterias carétida primitiva y subclavia del lado derecho; 22, la arterin cardtida primitiva izquierda; 3%, la arteria subclavia izquierda, 1. Tronco braquiocefalico El tronco braquiocefalico, al que se Ilama también erréneamente tronco innomi- nado (arteria andnima de los autores ingleses y alemanes), ¢s el mis voluminoso de todos los troncos que emanan del cayado aértico. Su didmetro es de 12 a 15 milimetros; su longitud toral, de 28 a 35 milfmetros. 1° Origen y trayeeto.—Se destaca del punto en que la parte ascendente del cayado aértico se contintia con su porcién horizontal (fig. 159). Desde aqui se dirige oblicuamente de abajo arriba, de dentro afuera y un poco de delante atrés, hasta la parte posterior de la articulacién esternoclavicular derecha, en donde icrmina bi- furcandose. 2° Relaciones. — El tronco braquiocefiilico est en relacién (fig. 159): a) Por delante, con el esternén y la articulacién esternoclavicular, de la que est separado por el tronco venoso braquiorefalico izquierdo, por el timo en el niifo (su resto adiposo en el adulto) y por los fasciculos de origen de los miisculos esternocleido- hioideo y esternotiroideo; es recorrido por filetes cardiacos que emanan del neumogas- trico derecho en su trayecto cervical. B) Por detris, con la traquea; y) Por fuera, con Ja pleura y el pulmén derechos 8) Por dentro, con el origen’ de la carétida primitiva izquierda; Jos dos vasos, contiguos en su origen, se separan cada ver mds conforme se alejan de la aorta, circunscribiendo as{ en su intervalo un pequefio espacio triangular de vértice inferior, en cuya dea se puede ver la traquea. eas 3° Distribmcién. — El tronco braquiocefdlico no suministra, de ordinario, rama colateral alguna.206 ANGIoLoGia Llegando a la parte posterior de la articulacién esternoclavicular, se divide en dos yamas terminales: una ascendente, que es Ia cardtida primitiva derecha, y otra trans- versal, que es I1 subclavia derecha, Estudiaremos estas dos arterias en los pirrafos si- guientes. Yariedades. — El tronco braquivcefilico puede no tener més que 10 a 12 millmetros de longitnd, como también puede alcanzar so y hasta 55 milimetros, — Su bifurcacién. en. ¢& rouida y subclavia puede, pues, efectuarse (@ste punto interesa principalmente al cirujane) auto mds abajo de Ia articulactén esternoclavicular, como més arriba de esta articulacién- Fis. 159 Grandes troncos que nacen del cayado aértico, parte anterior. Ua tea 3 tes lino med © sta = 2, exanitetdie, — aoe dt coal ym ge alc ea ne SRS Nt ga primitiva. — 6, arteria subelavia. . mnamaria interna (punteac a a reode rie Basics to. 4 for Gonducto ‘teraclco. wu grigen, 714, Hadevioe ‘récurrentes ‘derecho € iequletde. —— 19, conducto ord ‘olerda. — 21, vesiwslos del timo: El tronco braquiocetilico puede faltar, y en este caso la carétida y 1a subelavia nacen aislada- mente de 1a aorta (tipo de fos cetdceos). Anormalmente se ha visto al tronco braquiocta, fico dar origen a la mamaria interna, una arteria timica, y una arteria bronquial, 1a vettebett dececha, una carétida accesoria y una tiroidea impar y media conocida con el nombre tiroidea de Neubauer (véase mas adelante). 2) Arterias carétidas primitivas Las arterias carétidas primitivas, con Jas dos ramas que de_ellas_emenan “a cari tida externa y la carétida interna, estin destinadas a la extremidad cefilica, Aleanzan en el hombre su mayor desarrollo, por razén de Tas dimensiones vedaderamente P ponderantes que presentan en éi la cavidad craneal y su contenido, el encéfalo. ARTERIAS CARSTIDAS. PRIMITIVAS 207 1° Origen y trayeeto. — Las carétidas primitivas son en mimero de dos: una de- recha y otra izquierda, Su origen en los grandes troncos arteriales del trax es diferente a la izquierda y a la derecha; la carétida primitiya derecha se desprende del tronco braquiocefalico; la carétida_primitiva izquierda nace directamente del cayado de la aorta, entre el tronco braquiocefalico y la _arteria subclavia izquierda. Inmediatamente después de su origen, las cardtidas primitivas se dirigen algo obli- cuamente hacia arriba y afuera. Luego, enderezindose, se hacen verticales y siguen paralelamente una a Ja otra en toda la extensién de su trayecto, Interceptan entre si un espacio cuadrilitero que ocupan los dos conductos digestivo _y respiratory abajo, Ja tréquea y el esofago; hacia arriba, la laringe y Ia faringe. Las dos carétidas primitivas terminan por arriba a nivel de una linea transversal / que pasa por el borde superior del cartilago tiroides, dando origen por bifurcacién ala carétida externa y a la cardtida interna, Afiadamos que la carétida primitiva no describe ninguna flexuosidad, que es per- fectamente rectilinea y que, no suministrando ninguna colateral, conserva su mismo calibre desde su origen hasta su terminacién, Observemos, sin embargo, que en_muchos casos, sobre todo en los ancianos, presenta en su extremo superior una dilatacién mas o menos acentuada, el bulbo o seno carotideo. El seno carotideo es una formacién normal en el hombre y en muchos animales, Asi es que, en el caballo, el seno carotideo asienta en la parte terminal, posterointerna de la carétida primitiva y en el origen de la cardtida interna, Mientras que la pared de 1a carétida primitiva es elasticomuscalo- conjuntiva, la del seno es puramente elistica (pe Botsszzon), La pared del seno posee nervios muy numerosos que terminan_por arborizaciones en redes finas y muy tupidas. El cOrptisculo carotideo esté situado en Ia_bifurcacién carotidea (vase Corptisculo carotideo, tomo III). — 2° Disposiciones particulares de cada una de las carétidas primitivas. — Las cardtidas primitivas, como acabamos de ver, nacen diferentemente a derecha ¢ iz~ quierda, Esta diferencia de origen de los dos vasos homénimos ocasiona entre ellos diferencias de longitud, de direccién y de relaciones. a) La carétida primitiva izquierda supera en longitud a la derecha toda la altura del tronco braquiocefiilico, es decir, de 20 a 25 milimetros, b) En tanto que Ja carétida dereca se dirige verticalmente hacia arriba desde sw origen, la carétida izquierda sigue primero un trayecto ligeramente oblicuc hacia arriba y afuera, y solo al llegar a la regién cervical corre en sentido verti- cal hacia arriba, paralelamente a 4a otra, ¢) Por fin, desde ei punto de vista de las relaciones, la carétida primitiva izquier- da tiene una posicién tordcica que la otra no tiene, y, por esto mismo, presenta en su origen relaciones que le son especiales, 3° Relaciones, — Las estudiaremos sucesivamente en ¢l trax y en el cuello. A, PorciGN roricica.—a) La arteria_cardtida primitiva izquierda mace del cayado_de la aorta en susegmento ascendenig, no lejos de su punto culminante: el tronco arterial braquiocefilico esta situado delante y por dentro de ella; Ja ateria subclayia iquierda, detrds y por fuera. : Se relaciona por delante directamente con el tronco_venoso braquiocefiilico iz- quierdo. Este, después de haber cruzado casi verticalmente la arteria subclavia izquier- da y el nervio frénico izquierdo, desciende por su cara externa, Entre la arteria carétida y el tronco venoso se insintian los nervios cardiacos supe- iores pertenecientes al neumogistrico. Mis all de la vena la arteria corresponde, por su mediacién, al peto esternocostal, en donde se prayecta sobre la parte lateral del man- go esternal,208 aNcrotoctt Por dentro, la arteria sigue la parte lateral de la traquea, a alguna distancia, sin embargo; a la entrada del torax estos dos drganos estan en ¢l mismo plana frontal. Mas arriba la arteria camina sobre un plano ligeramente posterior. El esdfago esté en un_plano algo més posterior que la arteria y queda a un centimetro y medio aproxi- madamente de la cara interna de Ia arteria. Por el canal traqueoesofigico sube el nervio recurrente izquierdo. Por delante de la traquea, ¢l tronco arterial braquiocefiilico se dirige en sentido oblicuo hacia arriba y a la derecha y pierde répidamente toda rela- mn con la arteria carétida primitiva izquierda, Por fuera, la arteria, seguida por delante por el frénico y por detrds por el neumo- gastrico, sube a lo largo de la pleura mediastinica. Por detrds, se mantiene bastante lejos del plano prevertebral, del que la separa la arteria subclavia izquierda y luego el conducto toracico, b) Elorigen de la arteria cardtida primitiva derecha se encuentra en Ja parte més interna de la region supraclavicular, Por _delante corresponde a la articulacién esternoclavicular; ¢s sefialado por el intersticio que separa _los_dos manojos esternal y clavicular del esternocleidomastoideo. Por deniro, la arteria cardtida dérecha ofrece en su origen relaciones intimas con la_trdquea, mientras que su homéloga del lado izquierdo queda ain distante de ella (fig. 139). Por fuera, la arteria subclavia derecha se separa en Angulo agudo, mientras que la subelavia izquierda se halla en un plano mds posterior y ya mucho més alejada, B._Porci6n cervicar.— En el cuello, las arterias derecha e izquierda tienen rela- ciones sensiblemente andlogas. Las diferencias se atentian de modo progresivo, Las dos carétidas primitivas caminan primero a cada lado del eje traqueoesofigico y luego laringofaringeo, Cada una de elas est4 encerrada en una regién prismatica triangular al corte, que constituye la regidn carotidea (fig. 160). a)_Pared posterior. —La pared posterior de este compartimiento es osteomuscu- lar; esta representada_por la columna vertebral , mds exactamente, por la serie de las apéfisis transversas cervicales; Ia arteria se halla acostada delante de ellas, por dentro de_sus zbérculos anteriores, en Ja concavidad que se dibuja entre el cuerpo vertebral y el tubérculo. El tubérculo de la séptima cervical est4_borrado por el_paso de la arteria vertebral, que sube asi por detrds y algo por fuera de Ja carétida primitiva; el de la sexta es, en cambio, claramente saliente; encima del vacio de la séptima apéfisis constituye un punto de referencia de primer orden para la cirugia de esta region: por_dentro y por delante de este tubérculo, denominado tubérculo de Chassaignac, se descubre Ja arteria carétida primitiva. Recuérdese la formula: la_cardtida pasa delan- te, la vertebral _desaparece debajo, la tiroidea inferior cruza a un dedo mds abajo. Este tubérculo se halla a la misma altura que el borde inferior del cartilago cricoides, siempre ficilmente perceptible por el dedo, que sube a lo largo de la cara anterior de la traquea, por la_eminencia muy tmanifiesta_que hace en el plano de los anillos traqueales, ~ EL plano éseo esté almohadillado por los misculos prevertebraies: por, delante, por los smisculos flexores, es decir, por el largo del cuello y el recto anterior cubierto por la aponeurosis preveriebraJ, y en las partes les, por los musculos de inclina- cion, es decir, por los rectos Jaterales, los intertransversos y los escalenos, Aplicado sobre la aponeurosis, detrés y muy ligeramente por fuera de la arteria, se descubre el. sim- Bitico, cuyo cordén se dispersa, se extiende y se ensancha a la altura del tubérculp de Chassaignag en una masa gunglionar, raramente bien individuada, el_ganglio cer- ical medio. Cuando se reclina la arteria cardtida hacia delante, el simpético no sigue al vaso, queda adosado al plano vertebral, aunque no esté comprendido en el com- partimiento osteoaponeurstico de los muisculos. ARTERIAS CARGTIDAS PRIMITIVAS 209 Entre la carétida primitiva y la pared posterior de su compartimiento se insiniia una arteria de trayecto transversal, dirigida en su conjunto de fuera adentro: es la arteria tiroidea inferior. Nacida de la subclavia, poco_antes del _desfiladero escaleno y netamente por fuera de la vértebra, sube por la cara anterior del escaleno anterior Fic, 160 Corte que pasa por el disco intervertebral que separa la quinta vértebra cervical de la sexta (cadaver congelado}. 2, excctaducn media del cattiago, told Urohioideo. — 3, laringe. — @, omonsatdeo. — 5, ear eaten, Se, etccierdomastidtn, 27 on wlio. do. la fringe." 6." aguas exteraee’ — 8° yStgu deh suellg. — 0; angular: “21, “arterla, vertebral. 12, isco’ entre Cry G': — 35, ‘ataplexs smenur. — £4, 'aeoactt complexe “mayor. — 16, quinta cervical, — i, ‘medula = 96,” eapien afi teaasveray 2, “Resta” gangilo”eapinal, 51 eacateno ‘pos ‘antes "4." yagiiar interna. — 25, cardtida primitive sartilago aritenolder, 29, troarttedofies, — 50, esloruonioigeo™ “ “es (figura 163) y se acoda entonces debajo 0, mas rara vez, al mismo nivel del tubérculo de Chassaignac para dirigirse durante cierto ciempo hacia dentro y abajo. En el asa que describe delante de la vertebral entra en relacién intima con la cadena simpitica ¥ generalmente se introduce por un asa nerviosa a la altura misma del ganglio cer- vical medio. Luego dibuja una segunda curva en la cara profunda de la cardtida. Esta ns210 ANGIOLOGIA curva, céneava hacia delante, afuera y algo hacia arriba, endereza su trayecto y Ia aplica junto a la convexidad de la cara posterior del paquete vasculonervioso. b) Pared interna, — La pared interna es visceral, Esta constituida por delante por Ja_aréquea y Ja Jaringe, Grganos en relacién particularmente intima con Ja artesia car tida_primitiva derecha, La pared es completada por detras por el esdfago y la faringe; éstos se hallan ligeramente rechazados a la izquierda y el constrictor inferior de Ia faringe se encuentra en intimo contacto con Ja arteria carétida izquierda, Esta columna ofrece entre la traquea y el eséfago un canal longitudinal por el que caminan los nervios recurrentes: el recurrente izquierdg, que sube por delante del esdfago y, por Jo tanto, esta muy proximo a la ar- teria; por la diseccién se le percibe en ef intersticio vertical, que, por otra parte, es cada vez menos ancho de abajo arriba, que dejan entre sf la tréquea y la cardtida. El recu- rrente derecho est en el Angulo die- dro esofagotraquegl. A To largo de cada_recurrente se escalona una ca- dena_ganglionar, la” cadena _recu- rrencia], Todos estos érganos son_oper toriamente_independientes del_pa- quete vasculonervioso, pues su vaina fibrosa, la vaina visceral, se deja se- parar_perfectamente de la _vaina Fic. 361 vascular. La carétida primitiva vista en una_seccién trans- La_pared anteroexterna del versal del cuello por la parte superior de la sexta compartimiento es muscular. De’ cervical (lado derecho; segmento superior de 1a pyués de haber disecado la piel y el seccién). Cutaneo y liberado la vena yugular sejatat® coma. —B, cargo soln, —c, eattags aH externa se descubre el plano del es- cation, 2°05" solic earning ee ule etnocleidomastoideo. Las relaciones Siac", “ataicng “aauerise. =, “eeaieno poste —~'8, exactas del musculo y la arteria han saa interna, —c, yucular ex: sido objeto de numerosas discusio- oj Meumosiatiieo — iticch"2, Hite, nes. Todos los autores estan de del “mipogloso. —J, ramas anteriores @° acuerdo en admitir que la carétida se halla sefialada en su parte infe- rior por el intervalo entre las dos cabezas de origen del miisculo. En su terminacién. en el borde superior del cartilago tiroides, los cldsicos admitian que la arteria emergia del borde anterior del mdsculo, RicHet en cambio, sostuvo el paralelismo persistente de la carétida primitiva y el esternocleidomastoideo, Los argumentos anatémicos que hacia valer Racuet demucstran que puede tener razén; pero si se considera el punto de vista practico, es decir, operatorio, y no el de la anatomia pura, se puede decir que ¢l_mtisculo y Ia arteria se cruzan en X_y que_Ja arteria emerge, para el cirujano, de la parte superior del borde anterior del esternocleidomastoideo, Como ha demostrado ‘Tixavx, las relaciones de ambos Srganos varian segiin la posicién de la cabeza: para descubrir la bifurcacién basta hacer gitar la cabeza del sujeto hacia et lado opuesto de fa ligadurg. Ef musculo se mantiene extendido por la vaina que le dispone la aponenrosis cervical superficial, encogiéndose en el vivo en cuanto se incide ésta. En la mayor parte de su curso la carétida primitiva esté también oculta por un segundo plano musculoaponeurético que se extiende por delante y detrds de ella: ¢l miisculo omohioideo, que sostiene la aponeurosis cervical media. El misculo omohioideo cruza la arteria en su tercio medio; divide su trayecto en dos segmentos importantes ARTERIAS CARGTIDAS PRIMITIVAS ant desde el punto de vista operatorio: 1a porcién subyacente al omohioideo se denomina porcién peligrosa, pues la arteria est4 proxima en este punto 2 ios grandes vasos de la Regién esternocleidomastoidea: plano submuseular (T.-J nd. fhalt gem ste el etne. — 5, seen suena in” Peart Se ce ete ern ta, Ser ie te cies gad yt 2th te a Se eae det ii int iindat aehata Stt Be ll Seine "Neate PA da atest it Ses Rat 2, ara APS mel lc ovo, consults 34, ‘cuerpo tr base del cuello: Ia porcin supray i i cuello: ‘ayacente es la porcién quirirgica, aquella en que se prac- tica ordinariamente la ligadura, : ue Delante de la arteria se dispone también un drgano muy importante con el que contrae relaciones muy intimas; el cuerpo tiroides. La cara posterior de cada IdbuloBz ANGIoLocia tioideo tiene un canal vertical, verdadera impresion de la arteria carétida primitiva. Gavtier se ha preguntado si serfa una disposicién cadavérica, lo que seria posible; pero Fig. 163 Regidn esternocleidomastoidea: plano profundo (T.-J.) cervical, superfictal. — 2, corto ae te pls dl tfita etal sudeutanco ty eta ae 1S yagtise Sa au ‘3’, 3°, esternocletdomastoideo, jernal’con ta peeolda de Ia. yugulae ‘terior en, su fr fo aeuariat ete ee Sagar, ee eeplenio, "7, Algasirin. (teats leno, eenanat J geetleno, posterior ot’ y Vcaute.posterio? del ‘omodloiges. —~ 10, earatida” primiivva, buregndoae stent ee ints Tints Sagal exteria. Pdi aubclavin, <= 5," yortebials — 13, "tronen irocervcal, G2 sie feinge Som las eacapularsay in avec Uifgldea inferior. —~ 14, Uroides quperiar. —'15, yugalar interna re fade te seit ae rsctiaa’ don genet facial ylingusi.= ler Yois subslavis. — 17, pewiipwéstiico. — 18, Biboglone RNR BOF tt desttence ye mecvioifoniceacor 13, rattay Get plexw cetvieals —~ 20, SraguaiSc= #2, ‘faroudes 22, elere Hrotdee: 25, tidauea es cierto que ls aiteria se halla en contacto inmediato con la glindula tiroides; ta glindula contenida en la vaina visceral se deja entonces separar fécilmente de la arteria ‘carétida, cuando menos en estado normal, Recordemos que la arteria tiroidea inferior ARIERIA CARGTIDA EXTERNA 13 llega _a Ja glindula pasando por detris y por dentro de la cardtida; se ramifica en la cara lateral de la curva, alrededor del recurrente, para llegar y perderse en el tejido tiroideo, en la unién del tercio inferior y los dos tercios superiores de la cara posterior diel \Sbulo (Lataryer y Atamarive). En cambio, la arteria tiroidea superior discurre por delante, desciende por dentro de Ja carétida, y Hega por un trayecto recurrente al polo superior del lébulo. En cuanto a las venas tiroideas, sean cuales fueren sus ter- minaciones, son _precarotideas: pasan por delante de a cardtida_para lear ora a la yugnlar interna, ora al_tronco venoso tirolinguofacial, ora a la vena subclavia. Volu- minosas, constituyen tres pediculos que forman la armadura vascular de Jo que se ha denominado ligamentos laterales externos (GERARD-MaRcHANT) 0 ligamentos anchos del cuerpo tiroides. Organo central de la regién carotidea, la arteria no es mds que uno de los elementos del paquete vasculonervioso: la yugular interna pasa por fuera y el neumogistrico se sitta en el angulo diedro posterior yugulocarotideo. Estos tres érganos estén conte- nidos en una vaina celulosa comin, la vaina vascular. Esta se halla dividida por tabi- ‘ques secundarios, los cuales constituyen a cada uno de los érganos un estuche celular auténomo, invariablemente fijo al de los otros elementos del paquete vasculonervioso. A lo largo de la yugular desciende la rama del hipogloso, cuya asa anastomética con el plexo cervical se inscribe en Ia concavidad del omohioideo (fig. 162, 12). Los ramos cardiacos superiores del neumogistrico acompaiian al vaso, asi come los del simpitico. los unos por delante y los otros por detrds. Por tiltimo, se escalonan los numerosos € importantes ganglios carotideos, que son en realidad mas satélites de 1 vena que de la arteria, Son, pues, mas superficiales y vienen pronto a adherirse al esternocleidomas- toideo al ser invadides por un proceso inflamatorio 0 neoplisico, 4° Distribucién.— Las dos cardtidas primitivas no emiten en su uayecto nin- guna rama colateral. Llegadas a nivel del borde superior del carilago tiroides se bifurca cada una en dos ramas terminales: a) La carétida externa, que se distribuye por la cara y por la caja craneal; ) La cardtida interna, particularmente destinada a los centros encefiilicos y el érgano de la vision. La descripcién de las carétidas externa ¢ interna sera objeto de los dos pirrafos siguientes. Variedades. — Pot lo que se refiere a las variedades de origen véase antes (pig. 202). La division de la carétida primiiva en carétida externa y carétida interna se puede efectuar mas arriba que de ordinario, 2 1a altura del hueso hioides y aun mds arriba. Puede también efec. tuarse mas abajo hacia la parte media de Ja aringe, a nivel del cartilago cticoides y aun mu- cho mds abajo: en un caso de Moncaonr Ia carétida primitiva sélo media 51 milimetros y s¢ bifurcaba en Ia parte inferior del cuello. Se conocen algumos casos en que la carétida interna y Ia carétida externa se separaban aisladamente, ya del tronco braquiocefiilico (KOSINSKI), ya del cayado adrtico (MaLAcARNE, PowER). Por el contrario, se ha visto alguna vez no bifurcarse la cardtida primitiva y Megar hasta el conducto carotideo del pefiasco, asimismo sucesiva- mente las ramas que, én condiciones ordinarias, nacen de la cardtida externa, Hemos visto ca- sos en que Ja carétida interna no se separaba de la cardtida externa hasta mds arriba del origen de la facial. Excepcionalmente la cardtida primitiva puede suministrar 1a tiroidea superior, la faringea inferior, Ja vertebral, Ia tiroides inferior y una. arteria laringea. 3, Arteria carétida externa y sus ramas Rama de bifurcacién de Ja carétida primitiva, la arteria carétida externa (Gg. 164) se extiende desde el borde superior del cartilago tiroides al cuello del céndilo del maxilar inferior, donde se divide en dos ramas terminales, la arteria temporal superfi- cial y la arteria maxilar interna,ag anroLocta 1° Direceién, —Oblicua hacia arriba y afuera en la primera parte de su trayecto, la carétida externa cambia de direccién a la altura del angulo de la mandibula, para seguir, a partir de este punto, un trayecto sensiblemente vertical. 2° Relaciones. — Las relaciones de Ja arteria carétida externa deben estudiarse, por una parte, en Ia regién que comesponde a su porcion inferior, relativamente 15 16 Fic. 164 Arterias cardtidas y arteria subclavia del lado derecho. 1. carsida primi, — 2, candida Interna, — 3, oardta exteraa 3 age ramae; 4, tiroldea_ supert eva eta; Ye ucctntid; 8, Tanngea Infor 2, ‘aanoulae posta tirocervical 12, Vertebral; 12% cerebral" posteltor’ 13, eerviesl protunda; 19, Denor; 26," mamatie interns superficial, de acceso facil y, por Jo tanto, quirtirgica; por otra parte, en la regién que corresponde a su segmento superior, en donde es mas profunda y oculta por el maxilar y la glandula parétida, que acaba incluyéndola. La primera parte del trayecto de la arteria se extiende del borde superior del car- tilago tiroides al cruzamiento de Jos misculos suprahioideos y en particular al punto en que el vientre posterior del digéstrico corta en Angulo casi recto la cara super: ficial de la arteria. La segunda porcién estd comprendida entre este cruzamiento y la terminacién de Ja arteria por bifurcacién en el borde posterior del cuello del céndilo del maxilar inferior, a) Primera porcién.—Si se consideran las relaciones de la cardtida externa en un corte horizontal que pase por la parte superior del hueso hioides y de la cuarta ARTERIA CAROTIDA EXTERNA 215 t i : t Fis. 165 ‘Corte que pasa por el maxilar inferior y el cuerpo del axis (cadaver congelado). rmeaels, — 2, 3. complexe. — 4, cusrpo del axis, — 5, esternocteldomastotdeo. — 6, artiouln~ vena gular interna. ~" 'slanduls, parguida. “Sy candids ettermas ——30;_ plindu sti auaets detano. a, tcinge’— is, Senn ius S76, fmaatlur inferer” 17, estat hing lens, — 29, Tacel. —~ 0, anaotes i Fireldeo "interao: "22, eatlonioldes, 28, aigastrion. ~~ 2a, caratign interna’ "28. angwar ee Se” vertgtial™ Br oblicto tnyor, — 26, esplonlo. — 29, festa mayor. — 30, cerene f216 ANGIOLOGIA vértebra cervical, se nota que esti alojada en una regién prismatica uiangular, conti- nuacién y ensanchamiento de la region carotidea propiamente dicha (figs. 166 y 167) La region carotidea superior est4 constituida esencialmente: por detrds, por una pared osteomuscular formada por las apéfisis transversas, los musculos prevertebrales y el escaleno anterior; por dentro, por la faringe, cuya pared esta formada por el cons- trictor medio, al que viene a cubrir por detras la punta ascendente del constrictor inferior; por delante y adentro, por el plano de la aponeurosis cervical superficial, que se desdobla en el borde anterior del esternocleidomastoideo para constituirle una vaina, Hemos recordado, al estudiar las relaciones de la carétida primitiva, las discu- Fic. 166 Relaciones de las dos carétidas interna y externa en su origen, vistas en un corte horizontal del cuello tangente al borde superior det hueso hioides (cadaver congelado; segmento inferior del corte) (L.-J. 1, parte superior do, la cuatta vértebra cervical.— 2, laringe. — 3, faringe. — 4, epigiotis. — 5, cuerpo del bpueaa ‘plotdes, ‘on 8" ‘Mayor formands ha Ugers prominent. 6. milehtoldtes 7, eta Eigfohiordes, — Ti, necvio’pogiows "mayo ia, "75, vena, Yurular Interna. 4a 9 34", rainag. del trom 3" yenoeo Urellaguotactal oT gran aitpiticn, "20" escaleno atteriory'—~2i, excaleng posterior. = 22, mlsculos “do a’ aucn. = i, h iiculen‘pteyerebralen, — 25, seteosa de la Tarage. — 6, vena tacahy — 27, artes jdmastoideo, vugulat eter. fa, via de acceso para la arteria cordtida externa. siones que habia suscitado la cuestién de las relaciones exactas del muisculo y la bifur- cacién carotidea, La cardtida externa esta précticamente delante del muisculo, No ocupa el centro de la regién; queda alejada tanto de la pared posterior, de la que una curva ascendente, céncava hacia delante, la separa progresivamente, como de la pared ex- terna. En efecto, a pesar de su nombre, es interna en su origen (fig. 166, 16); sube por dentro y delante de la atteria carétida interna, que es la mds externa de la region. En cambio, queda en contacto con la pared faringea y cruza de cerca las inserciones hioi- deas del constrictor medio. Estas relaciones respectivas de las dos carétidas en su origen se confirman bien cuando se diseca la regién plano por plano, Después de haber franqueado la piel, el cutaneo, la aponeurosis superficial, que es prudente incidir en el borde anterior del esternomastoideo, habiendo respetado por arriba la vena yugular externa, se reconocen ARTERIA CAROTIDA EXTERNA ny muy pronto algunos érganos que sirven de puntos de referencia para la carétida externa. Asi Farastur ha definido un tridngulo siempre facil de evidenciar para buscar esta arteria (fig. 167): su base vertical, posterior, es trazada por la vena yugular interna, que en el vivo se hincha a cada movimiento respiratorio; el borde inferior esta consti- tuido por un afluente grueso de Ja yugular: el tronco colector de las venas tiroideas Fic. 167 ia tirolded_ superior. — 7, Ii, arteria oocipital. 12, digastfico. — 28, ‘eeterbodieidbinastoldes. 14, aponeurosie.cet¥i- superiores, linguales, faciales, faringeas, 0 tronco tirolinguofaringofacial de FARABEUF; por ultimo, el borde superior esta representado por el nervio hipogloso mayor (fig. 167). Este nervio, continuando su curva descendente, oblicua hacia fuera y adelante, que lo ha evado detras de la cardtida interna, luego por fuera de ella, se insintia entre la carétida interna y la yugular interna y cruza diagonalmente toda la parte superior de la region, paralelamente y a alguna distancia por debajo del arco del vientre pos- terior del digastric. El vértice del tridngulo estd indicado por el punto donde se en- wecruzan a la entrada de la regién submaxilar el nervio hipogloso mayor y la vena facial mds superficial. En este tridngulo se descubren, por la diseccién, ganglios linfi- ticos superficiales y luego dos pequefios ramos nerviosos: la rama descendente del hipo- gloso y el nervio que envia al tirohioideo; finalmente y sobre todo las dos carétidas. A menudo la cavétida interna es la que se descubre primero, en especial si se mantiene218 anciotocia el contacto con la yugular interna a lo largo de la base posterior del triingulo, pues la carétida interna es a la ver externa y posterior en relacién a Ia cardtida externa Oculta al neumogistrico y al simpatico cervical. Si se prosigue esta investigacién por delante y por dentro, descendiendo en cierto modo un nuevo tramo de esta escalera Horquillas de las carétidas y de los estileos, Ramas de la arteria carétida externa (egtin FaRaBeur y SépiLEAu). A, hloldes. — 2 ¥ 5, miseulo estilohioldeo, — 3, milseulo ceratogloso, Interior." 7, sauseulo esttofseinges, — 8 9 17, neryio giosotaringes oso, wel pee rieldeo intergo, 1, ‘ater musi foteroa— 2, munculo pletgnides,esterno <= 18) astrla, teapots pe pe ‘coniilo del max ‘o, arteria cargulds’ intersa. P18, avteria-mastoldea. ~~ 18. atteria aurieulat pos ig, entre bomen strioo. "20, 21, artetia occipital. — 22, ‘nervio. hipogioso ‘mayor. —~ 25, ear Tmicrma.“P9, Taree ngus— 25, carctida extra eon aetéria Uroides ‘Stpetlor. "26, earotida primitive vascular, se Iega entouces a la cardtida externa, cruzada por artiba por el nervio hipogloso mayor y abajo por cl wonco venoso tirolinguofacial. : . ‘Ademés de estos diversos caracteres topogrificos (situacién anterointerna, relacién intima con el hipogloso), la arteria carétida externa se diferenciaré pronto quirirgi- camente de Ia carétida interna porque da ramas: tiroidea superior exactamente en su origen, lingual y facial por delante, occipital por detras, faringea por dentro (fig. 167). ARTERIA' CAROTIDA EXTERNA 219 b) Segunda porcién. — En su segundo segmento la arteria cardtida exterua es pro- funda y oculta. Continuando y acentuando su curva, que la hace oblicua hacia arriba y adelante, pasa a la cara profunda del vientre posterior del digastrico, cuya direccién cruza en angulo casi recto. Luego contintia su trayecto, abriéndose camino a través de los miisculos estileos (figura 168), «Este aparato, reunido cerca de su origen, se disocia mas xl abajo: los tres musculos que lo for- man se separan como las ramas de un compas. De estos tres miisculos dos quedan profundos: el estilogloso por delante y el estilofaringeo por detras, y se alejan asi del tercero, ei estilohioi deo, que se hace superficial y discu- rre en compafiia del vientre posterior del digistrico, En el intersticio ast creado penetra la carétida externa en- tre el estileo superficial y los estileos profundos, de suerte que, segdn la comparacion de Faraneur, la horqui. Ma de la carétida primitiva contiene en su abertura los dos estileos pro- fundos y la horquilla de los estileos contiene en su abertura la carétida externa (SEBILEAU). Conservando relaciones intimas con la pared faringea, llega a la pro- ximidad misma de la amigdala, Com- prendida en esta estrecha regién que sdlo es la porcién subglandular del espacio preestileo, entre el angulo del maxilar y la amigdala (fig. 165 y 170), describe en la cara externa de este Grgano una nueva curva, convexa por delante, que la endereza, le hace abandonar el conctacto con el maxilar y la faringe y la obliga a penetrar en el mismo interior de la parétida, Fic. 169 por dentro y también algo por de- La horquilla de los estileos y 1a horquilla de las lante de la cual discurre, carotidas (semiesquemdtica) (segiin FARABEUF En este corto segmento intrama- Séeitev) xilar y subparotideo la arteria card- _3, carte primitive, — 2, remo, drendente det nog, tida externa contrae relaciones en ex- 7a temo peligrosas, y aunque el ciruja- no tiene acceso practicamente a ella xii"'a,flofetarineco, — %,, neumogsstrico, — xr, por la via cuténea, puede en cambio, Iesionarla cuando, en el curso de las operaciones sobre la amigdala, describe una inci- sin curva en la base de este érgano. En este punto, 0 algo mas arriba, es cruzada por dentro por el miisculo estilogloso, Por cuya cara profunda desciende el nervio glosofaringeo, de suerte que si se considera el paso exacto de la arteria a través del abanico de los misculos esttieos, se observa que se efecttia entre el estilogloso y el estilohioideo. La horquilla de los dos musculos és bien visible en las piezas disecadas después de reseccidn del maxilar. Fl estilogloso es x ‘espinal. — ide220 ANGIOLOGIA amente adelante que el estilohioideo, pero el y se dirige més oblicuz menos descendente y se dirig deo, pero paso de la artetia se realiza siempre por fuera del primero y por dentro (figura 168), sceutos el Entonces es cuando la arteria cardtida externa perfora entre estos dos miisculos tabique estiliano, penetra en el espacio preestileo y entra en el compartimiento paro tideo, insinudndose en el seno de la glindula, en el que penetra por Ta cara interna, en la tinién del tercio inferior con los dos tercios superiore: Fis. 170 Hueco maxilofaringeo 0 espacio preestileo (T.-J.) 3, 3 los tes mauseuon 1, apstale esioldes ssonada transeeralmente, — 1" su extremiaad inferior, oan 3, $31 endian get Rahs ie Sat se Sg Sy las os" Gr ae atneee—- ig Mee; gr ds an ulus”: Seca sale aie ot 2 Sr pesanias pe ferme Oe 8 Sodas tli ya etl tee tere Rarer fr teeg a, 5 lat sate —0, Ed bltoao aaa as 19 Hevea Gebporal aupertclals— aor par Suman La arteria carétida externa sube entonces verticalmente por la pardtida rodeada por todas partes de los lobulillos que Ja aislan del exterior. Por fuera de ella se ve una vena que electua sv descenso en contacto suyo, vena anastomética entre la facial y la yugular externa que ha sido denominada comu- nicante intraparotidea o vena cardtida externa (Sépirxav). Esta vena pede descen- der bastante abajo, cruzando la carétida con la cara profunda del digastrico o ha- cerse mas ripidamente superficial, cruzar el misculo en superficie y Megar, perfo tando ¢ tabique que separa los dos compartimientos parotideo y submaxilar, » la vena facial. ARTERIA CAROTIDA EXTERNA 221 Mas superficial se encuentra también, separada de la arteria carétida externa por cierto espesor de tejido glandular, Ja vena yugular externa, que desde su origen aban- dona francamente el plano profundo de la arteria, Por fuera de la vena yugular exter- na él facial no esta en modo alguno en relacién con la arteria carétida externa, Existen ganglios linfaticos en estos diferentes planos de la parétida, y los mas pro- fundos estin escalonados a lo largo de la arteria y la vena cardtidas externas, No hace BRIM SR TS 4 way fone by ere aL eau eer Fie. 171 Glindula parétida, vista in sit, con los vasos y nervios que la atraviesan (T.-J.). La apeaettosis superfilal na sige incidida y separads. La roreidn do glindula que eubrla al facial na sido recli= ads 'o tcldiga. para descubris et nervio 1, sponearosis. parotides superficial, y 1°, aponeurosle profunda que oubre et milseulo, masetero: — 2. parctida con: 13) provongacioa anterior’ 2", paite del"tajite Elandular que cubre las rataae del facial; 2%, pacte det tide flinanice que eunre-#) tronco dol nervio. 3, ‘nervio facial pofeléa intragiondulan), con 3°,” poreléd extraglandtar Gal mismo seevig; 3", sus ramas de bifurcaciéa aitwadas en aa especie. do deadoblamiento a6 fe poreléa anterior de fa glandul. Yasée tranaverton de la cra, — 5, vases tomporaies.superneinice y -nervie” atcieulotemporal, = & Yeoh ‘yugulir externa, ="), arteria caréulda extora acompagnan de Une Vea wo, “ginglicss 10; condusto ee Sténon. 5, “mimo ‘esternocleldomastoldee mos mas que sefialar, sin insistir, las relaciones que puede contraer la arteria carétida externa de modo mediato, es decir, mds alld de la parétida: relaciones con el pterigoi- deo interno y, por fuera de él, con la parte posterior de la regién cigomatica; relacio- nes con la faringe, principalmenie por detras, por medio del tabique estileo, con todos los érganos del espacio subpatotideo posterior. No tienen interés quirtirgico. 3° Distribuciém.— Durante su trayccto, la arteria carétida externa emite sucesi- vamente seis ramas colaterales, Llegada a la altura del cuello del céndilo, termina, como hemos dicho anteriormente, bifurcandose y formando sus dos ramas terminates.ANGIOLOGIA 222 A, Ramas colaterales i 7) ‘igen hacia De las seis ramas colaterales de la cardtida externa (fig. 172), tres se dirigen hacia delante: la tiroidea superior, la lingual y la facial. Dos se diigen hacia seri 1 iri i 3 ing . occipital y la auricular posterior. La sexta s¢ dirige hacia dentro: Ja faringea Fie. 172 ; Ramas de la cardtida externa. Ganglio cervical superior det gran simpatico (T-J.). angio, neumordsteleo, — 3, Tama externa del smpty 'o cervical ruperior, — 1", tronco det slimpétiea, — 2, gana, neumogastrieg, — 5, Fama extern 42) sa 2 gamgiiciotos ori shane Sel geaes Gescendeate cel bIDOE! votes. 8 carlos a a aa extere = 10, far inferua. — 11, tronco venoso tirolinguota Hag, Byline tern a iervco sectionado, —~ c,extiohiiden, — 4, bugs hioiden.— e, pargida et Santis ecbmasors ay estecoceidomastolgea. — age" aStie elante yarn: — fe do Arteria tiroidea superior, —La primera de las ramas cola ae te ae c i i ui es al mismo nivel fea superior, nace wn poco arriba, a veces ) 2 eed alli se dirige, primero, horizontalmente sta mayor del hioides. Luego, doblandose diene del cuerpo tiroides, donde tida externa, bifurcacion de la carétida primitiva, Desd hacia delante y adentro, paralelamente al a hacia abajo, desciende hasta el 1dbulo correspon: a. vermin este trayecto, la arteria tiroidea superior dese de la faringe y sobre la laringe. Muy superficial en su ansa sobre el constrictor medio origen, donde sélo esta cubierta ARTEKIA CAROTIDA ENTERNA 225 por la aponeurosis cervical superficial y el cutaneo, se hunde muy pronto debajo de los miisculos omohioideo, esternohioideo y tirohioideo, que la cubren por completo. 4, Rawas corsrerates. —Son cuatro: un ramo subhioideo, la esternomastoidea, la laringea superior y la laringea inferio oO 1° El ramo subhioideo es paralelo al borde inferior del hueso bioides, por delante de la insercién de los misculos subhioideos, y se distribuye por los miisculos hioideos. 2° La arleria esternomos- toidea media, de 4 a 6 centime- tros de longitud, se dirige hacia fuera y abajo, cruza Ja carétida primitiva y la yugular interna y se pierde en la cara profunda del muisculo esternocleidomastoideo Va acompafiada de una gruesa vena tibutaria de la yugular in- terna o del tronco tirolinguofa- cial, 3° La arteria laringea su- perior (fig. 173) nace por lo ge- neral de Ja tiroidea superior, a 10 milfmetros aproximadamente del origen de ésta. Se dirige obli- cuamente hacia delante y abajo, alcanza el nervio laringeo supe- rior, situado siempre en un pla- no més profundo, pasa debajo del mtsculo titohioideo y Mega a la parte media, que perfora por delante del nervio en un ori- ficio especial. Entonces discurre por debajo de la mucosa farin- gea y da colaterales a la epiglo- tis, al musculo tiroaritenoideo, y se divide por encima del borde superior de este misculo en dos Fie. 173 ramas terminales, una posterior Arterias de la faringe (segiin SaLmon). y otra externa, La rama externa esta detris de los filetes terminales del_ner- vio_laringeo superior; la rama superior se halla delante de los filetes nerviosos poste- riores (SALMON). La rama posterior sigue la cara posterior del ariaritenoideo y da ramas ascendentes y descendentes. La rama externa rectilinea hace su descenso por fuera del musculo tiroaritenoideo, se oculta por ¢l ala del cartilago tiroides y se agota en ramos anteriores y posteriures en los miisculos de la laringe y en el constrictor inferior de la faringe. 4° La arteria laringea inferior o posterior sigue e] recurrente. Discurre vertical- mente por detras del cricoaritenoideo posterior después de anastomosarse con la rama posterior de Ja laringea superior. Se distribuye por los constrictores inferiores de la faringe, por los miisculos ariaritenoideos, cricoaritenoideos posterior y el cricotiroideo, a sea, tnt Taringen inferior. ‘Qiverda’ so ta couservado ¥ Feel 2, arterins,laringeas_ superar ago wo colgalo de mucosa)” La arteria laringea externa (SALMON) nace aisladamente del tronco de la tiroidea supe- rior (18 por 100 de los casos), mas a menudo de una de sus ramas (ramo interno, laringea224 ANGIOLOGIA superior). Su trayecto, en gran parte exolaringeo, termina en el borde superior del cricotiroi- deo, donde se anastomosa con la del lado opuesto; va acompaniada, pero de lejos, por el nervio externo. B. Rawas Terminates. — La arteria tiroidea superior, al aleanzar el cuerpo tiroi des, se divide en tres ramas terminales: 1" Una rama interna, que sigue el borde superior del cuerpo tiroides y se anas- tomosa, en la linea media, con la del lado opuesto; 2.8 Una rama externa, que desciende y se ramifica sobre el lado externo del 16- bulo correspondiente; 32 Una tama posterior, que surca la cara posterior del cuerpo tiroides, entre éste y la tréquea, Estas tres ramas se distribuyen por el cuerpo tiroides. RESUMEN DE LA TIROIDEA SUPERIOR { A esternomastoiden. . $A) Tatingea superior. (A. laringea inferior. R. tiroidea interna. b) R. terminales . . .} R. tiroidea externa, Re tiroidea posterior a) R. colaterales Variedades. — La tiroidea superior puede nacer de la carétida primitiva. No es excest- vamente raro verla nacer de un tronco comtin con la lingual. Puede faltar, y en este caso la suple una rama procedente ya de la tiroidea inferior del mismo lado, ya de Jz arteria homé- nima del lado opuesto. Todos los anatomistas sefialan casos de duplicidad de Ja tiroidea supe: rior: esta duplicidad procede de que una de sus ramas colaterales, ia laringea superior, casi siempre se desprende aisladamente del tronco mismo de 1a carétida externa. En cuanto a la laringea superior, puede nacer también ya de la lingual, ya de la facial. Pero la anomalia mas interesante de esta arteria es su paso a través del cartilago tiroides, disposicién que se observa normalmente en algunos mam(feros. 2° Arteria lingual. —La arteria lingual (fig. 174, 14) nace de la parte anterior de la carétida externa, un poco mds arriba que la precedente, cerca de} asta mayor del hioides. Es del tipo de las arterias helicinas (movilidad de Ja lengua). Se dirige primero oblicuamente hacia arriba, adelante y adentro, Discurre luego por encima de dicha asta mayor, por encima de la cual forma una curva de concavidad superior. A la altura del asta menor cambia nuevamente de direccién, se dirige hacia la punta de la lengua, donde termina, después de haber dibujado numerosas flexuosidades (8 a 10) Podemos, pues, desde el punto de vista de sus relaciones, considerar en la arteria lingual tres porciones distintas: una primera porcién, situada detras del hueso hioides; luna segunda porcién, correspondiente al asta mayor, y una tercera porcién, situada debajo de la lengua. En su porcién retrohioidea la arteria lingual est cubierta por los miisculos digdstrico y estilohioideo. Descansa sobre el constrictor medio de la farin- ge. En su porcién hioidea, que es casi horizontal, descansa también sobre el constrictor medio de la faringe; pero esta cubierta entonces por el miisculo hiogloso, que seré preciso incidir si se quiere ligar aqui la arteria, En su porcidn lingual, por fin, pas entre el musculo geniogloso, que esta por dentro, y el misculo lingual inferior, que se encuentra por fuera. Veremos ulteriormente que el nervio hipogloso mayor se aplics 1a la cara externa del hiogloso, mientras que la arteria lingual sigue por Ia cara in- terna de este misculo. Las ramas de Ia lingual se distinguen en colaterales y terminales: ‘A. RAMAS coLateRates. — Durante su trayecto, la arteria lingual emite tres ramas colaterales importantes, a saber: el ramo hioideo, la arteria dorsal de la lengua y la arteria sublingual. ARTERIA CARGTIDA EXTERNA 225 1° Ramo hioideo. El ramo hioideo, algunas veces doble (fig. 174, 15 y 15’), Se dirige transversalmente hacia dentro, a Io largo del hueso hioides, primero por encima y luego por debajo, Se anastomosa en la linea media con el ramo similar del lado puesto, formando asi una especie de arco situado entre los genioglosos y los geniohioi- deos. Irriga las inserciones superiores de los miisculos infrahioideos, y, por uno o dos ramos ascendentes, el estilohioideo, la polea del digastrico y el milohioideo. __2¢ Arteria dorsal de Ia lengua. —La arteria dorsal de la lengua (fg. 174, 16) siempre muy delgada, se separa de la lingual a nivel del asia mayor, Es una tama ascen- Fic. 174 Arteria de la lengua: parte Iateral ao, int, glenn, — 2, hi n= 3, led, wat ba ine — 4, sna Sigal Sit aaiag! gla ae rarely TEE iia Te tial Ulin — ae utp oe? Fe tn eg HS As URS pn a ch lersl. — 24, glindula de Nube. ane ay piendene sable cide lat dente. Desde alli se dirige de abajo arriba hacia las partes laterales de la base de la lengua y se pierde en la mucosa vecina de la regién de las papilas caliciformes, asi como en la mucosa que cubre la epiglotis y el pilar anterior del velo del paladar. 32 Arteria sublingual. —La arteria sublingual (fg. 171, 17), notable por las fle- xuosidades que describe, corre paralelamente al conducto de Wharton entre el musculo milohioideo y el misculo geniogloso. Es una rama descendente. Nace, en general, de la hioglosa. Después de haber suministrado ramos externos destinados a la glindula sub- lingual y ai hiogloso, ramos superiores al geniogloso, ramos inferiores al genihioideo, se divide en dos ramas terminales: una superior, para la parte media de la rama hori- zontal dei maxilar inferior (Rouviere y Vattors); ofva inferior, cuyos ramos penetran en el conducto mentoniano medio por el agujero subgeniano y en el agujero intrage- niano. Se encuentra a veces un ramo mentontano (Berrouti) destinado a los misculos y piel del mentén. Por tiltimo, uno de los ramos de la rama superior Hega a alcanzar a veces el frenillo de la lengua —arteria del frenillo— y se anastomosa con la del lado opuesto,226 ANGIOLOGIA B. RAMA TERMINAL, RaNIA. — Después de dar la sublingual, la arteria lingual toma el nombre de ranina. Esta arteria (fig. 174, 18), que es considerada de ordinario como la rama terminal de la lingual, se dirige oblicuamente de atras adelante y de abajo arriba, hacia la punta de la lengua, Abandona en su trayecto una porcién de ramitas, que terminan, unas en los muisculos y otras en la porcién de Ja mucosa que se en- cuentra delante de la V lingual (véase Lengua). RESUMEN DE LA LINGUAL R. hioideo. a) R. colaterates . . .} A. dorsal de Ia lengua. A. sublingual. b) R. terminal. . . «| A. ranina, Variedades.— La lingual puede nacer de un tronco comin, ya con la facial, ya con la tiroidea superior. Se la ha visto perforar el miisculo hiogloso, en lugar de rodear su borde superior, También se la ha visto correr por la cara inferior del milohioideo y perforar este milsculo, cerca del mentén, para llegar a Ia regién de la lengua. La lingual puede ser reem- plazada, en totalidad o en parte, ya por una rama de la maxilar interna, ya por la submento- niana, ya por la lingual del lado opuesto (ZUCKERKANDL), El ramo suprahioideo puede faltar. Las dos arterias dorsales de la lengua pueden fusionarse en un tronco comin situado en la \inea media, Anormalmente la lingual puede dar origen a Ja laringea superior, a la palatina inferior y a la submentoniana. La sublingual puede nacer de la facial; en este caso se separa con frecuencia de ella la submentoniana, disposicién que se observa normalmente en los pe- risodéctilos, en los carnivoros y en los insectivoros. 3° Arteria facial.—La arteria facial, que se designa algunas veces con el nom- bre de maxilar externa (figs. 168 y 175), se desprende de Ja parte anterior de la carétida externa, algo por encima de la lingual. Flexuosa como ésta, la facial se dirige pritnero de abajo arriba y luego de atrds adelante, hacia la parte posterior de la glandula sub- maxilar, que, para recibirla, forma un surco o presenta un conducto completo. Libre de esta glindula, rodea de abajo arriba el borde inferior del maxilar, un poco por delante del masetero, y Mega a la cara. Se dirige entonces oblicuamente hacia la comi- sura de los labios, va Iuego a alojarse en el surco de separacién del ala de la nariz y Ia mejilla y, finalmente, termina en el angulo interno del ojo, anastomosindose con Ja arteria nasal, una de las ramas terminales de Ia oftélmica. La porcién terminal de a arteria facial se designa generalmente, teniendo en cuenta su situacién en el angulo interno del ojo, con el nombre de arteria angular. Desde el punto de vista de sus relaciones, como también desde el punto de vista de su distribucién, podemos considerar en la arteria facial dos porciones bien distin- tas: una primera porcién, correspondiente al cuello, y una segunda porcién, corres- pondiente a la cara, En su porcién cervical, la arteria facial, situada profundamente est cubierta por el nervio hipogloso mayor (que la cruza en sentido oblicuo muy cerca de su origen) y por los dos miisculos digistrico y estilohioideo, Recordemos sus intimas relaciones con la glandula submaxilar. En su porcidn facial es, por 1 con- trario, superficial: esta cubierta sélo por el cutaneo y algunas de las hojas musculares, muy delgadas, que se dirigen a la comisura o al labio superior (triangular de los labios, cigomaticas y elevador superficial). Descansa sucesivamente sobre los musculos bucci- nador, canino y triangular de Ia nariz, cuya direccién cruza. También Jas ramas de la facial, como las de la lingual, se distinguen en colatera- les y terminal: A, Rawas coLaTeraces.— La arteria facial emite, en su trayecto, ocho ramas co- laterales. De estas ocho ramas, las cuatro primeras nacen de la porcién cervical del tronco arterial; son sus ramas cervicales; las otras cuatro proceden de la segunda por- cién 0 porcién facial, y son sus ramas faciales. ARTERIA CAROTIDA EXTERNA 227 a) Ramas cervicales. —Son la palatina inferior, la pterigoidea, la submentoniana y la submaxilar, 1° La palatina inferior 0 ascendente nace de 1a facial a 4 6 5 milimecros de su origen, Se dirige hacia arriba y algo hacia delante, deslizdndose entre el misculo estilo- gloso por fuera y el ligamento estilohioideo por dentro. Subiendo por los lados de la Fie. 175 Arterias superficiales de la cabera. 41, candtide primitiva, — 2, cardtida interna, — 3, cardtlda externa. — 4, tiroldea superior, —, ttngual. — 6, facial’ con: 6, angular? 6," coronaria, "7, nasair'— 6, supraorbltaria, =~, temporal. atpericial. — 10, ‘Crane: verwal do tk 34," aurioular anterior, ~~ 12. temporal rotunda. media, —“ 18, rama orutarie, — 14, ‘frontal, “S's, ‘Barletsie-—6, autlcolar”pesterior. Ver terminsciéa doa dentaria inferior. 7, oseiptale faringe, emite un ramo para los musculos de Ja lengua y se distribuye por la amigdala, cl constrictor superior de la faringe y el estilofaringeo después de haber dado la arte- ria del pterigoideo interno, Se anastomosa con la palatina superior y Ja faringea inferior. 2° Laarteria del pterigoideo interno nace, generalmente, de la palatina inferior (SaLMon), pero rara vez de la facial, Irriga al musculo pterigoideo interno por su cara profunda, y esta sujeta a numerosas variaciones. 32 La submaxilar, generalmente miiltiple (tres 0 cuatro), se distribuye por la glindula submaxilar (véase esta glindula). 4° La submentoniana es una rama voluminosa, que nace ordinariamente de la facial a nivel de la glandula submaxilar, Se dirige horizontalmente hacia delante y228 ANGIOLOGIA adentro, a lo largo del berde inferior del maxilar, entre el milohioideo y el vientre anterior del digistrico, Durante su curso proporciona varias ramas a estos dos miscu- los y va a terminar en la regién mentoniana, anastomosindase con las ramificaciones terminales de la dentaria inferior. b) Kamas faciales.—~ Las ramas de la arteria facial que nacen en la cara son asimismo cuatro: la masetérica inferior, la coronaria inferior, la coronaria superior y la arteria del ala de la nariz. 12 La masetérica inferior, denominada asi para distinguirla de otra masetérica que procede de la maxilar interna y que es la arteria principal del masetero, nace de Ia facial un poco por encima del borde inferior del maxilar. Desde aqui se dirige obli- cuamente hacia arriba y aerds sobre la cara externa del masetero, donde termina. Se ven nacer de ordinario, al lado de la masetérica, dos © tres ramitos, igualmente muscu- lares, que se distribuyen por la parte inferior del buccinador. 22 La coronaria inferior toma su origen en la facial a la altura de tas comisuras de los labios, Se dirige horizontalmente hacia dentro por ef espesor del labio inferior y se anastomosa directamente, en la linea media, con la coronaria inferior del lado opuesto 32 La coronaria superior nace al mismo nivel que la precedente; se dirige al labio superior, donde se anastomosa, en la linea media, con su homénima del lado opuesto, Resulta de esta doble anastomosis que las cuatro coronarias (dos del lado de- recho y dos del lado izquierdo) constituyen alrededor det orificio bucal un cfrculo arterial completo. Este circulo arterial periducal esta situado muy cerca del borde libre de los labios (véase Labéos); entre la capa muscular y la capa de las glindulas submucosas, Describe numerosas flexuosidades y emite en todo su contorno varias rami- tas més © menos finas, destinadas a los misculos, a las glindulas, a la piel y a Ja mucosa de los labios. Entre estas ramitas hay una, mayor que las otras, que con el nombre de arteria del subtabique se desprende del punto de confluencia de las dos coronarias superiores y se ditige hacia arriba al subtabique, lo que ocutre de atras adelante, legando asi al lébulo de la nariz, que cubre con sus ramificaciones. 4° La arteria del ala de la nariz nace de la facial a Ja alcura del ala de la nariz, se dirige luego hacia delante y adentro y se divide, casi inmediatamente después de su origen, en dos 0 tres ramas, que se resuelven en finas ramificaciones en las alas de la nariz, en su dorso y en el lébulo. Las ramificaciones terminales de esta arteria se anastomosan con las del lado opuesto, asi como con las ramas de la infra- orbicaria y de la arteria del subtabique, B, RaMA TERMINAL, — Después de dar la arteria del ala de la nariz, Ja facial, cuyo volumen se ha reducido considerablemente, toma, como hemos visto, el nombre de angular. Con este nombre continua su trayecto ascendente a lo largo de las caras aterales de Ja nariz, abandonando, por dentro y por fuera, numerosos ramusculos destinados a los msculos y a la piel. Lega de este modo a la region del Angulo mayor del ojo y all{ se anastomosa directamente con una de las ramas de la oftil- mica, la arteria nasal. RESUMEN DF LA FACIAL . palatina inferior. pterigoidea, . submenioniana. . submaxilar. . masetérica inferior. coronaria inferior, coronaria superior. del ala de Ja nariz, . angular. Pee 19 En el cuello, (R. cervicates) pe 2° En la cara. (R. faciales) a) R. colaterales, que nacen. P PPE b) Re terminal 2 we ARTERIA CARGTIDA EXTERNA 229 Variedades. — La fascia nace con frecuencia (una vez por cuatro) por un tronco comin con ta lingual (tronco tirolingual), disposicion que se observa normalmente en gran ntimero de animales, en especial en los roedores. Se la ha visto, muy pequefa, terminar debajo del ma- xilar inferior; en estos casos es reemplazada, en su porcién facial, por la nasal y por la transversal de Ja cara. Se la ba visto también terminar en el labio superior, reemplazzda mas arriba por la arteria nasal. Es sumamente frecuente (43 por 100), segun Dazx’Acgua y Mun- cuern, verla terminar por ta arteria del ala de la nariz y no por la angular, Por el contrario, se la ha visto, mas desarrollada que de ordinario, reemplazar a la nasal y a las ramas fronta- {es de la oftélmica. Entre sus ramas colaterales, la submentoniana puede nacer de la sublingual, procedente asimismo de la facial; no nace manca de la Vingual (BERTELL); la palatina ascen- Fic. 176 Arteria occipital atravesando Ja regién de la nuca (I~-J.). 1, protuberancia oocipital externa. — 2, angels mastoldes. — 5, apdfisls transversn del atlas, — 4, wanecto. — 5, geteroledamastaidc. 6, ‘aplenio, 7, “Comniexo mayor. — @: @ gamnlese, menors."9, cblcuo) mayor go Te Paver, 10, ablieno. mencre™*'1, aigastricos 1S, arteria occipital, ‘co 12", 12" 6us dos’ amas terminales: — Ts, gran nervia suboselpttal ae AThoId dente puede separarse aisisdamente de la carétida externa; una u otra de las coroxarias labia- les puede faltar y ser reemplazada entonces por la coronaria correspondiente del lado opuesto. No es raro ver que la facial, ademas de la palatina inferior, da un ramo a la amigdala. 4 Arteria occipital. —La arteria occipital (fig. 176, 12) se extiende desde Ia carétida externa a la parte posterior de la cabeza, y de aqui su nombre. Nace de la parte posterior de a carétida externa, a la misma alcura, 0 poco menos, que la facial y Ja lingual, De alli se dirige oblicuamente hacia arriba y afuera, siguiendo el digds- trico, y Mega al lado interno de la mastoides, entre esta apéfisis y la apéfisis trans- versa del atlas, Cambia entonces de direccién para hacerse horizontal (fig. 176), diti- giéndose atrds y afuera hacia la protuberancia occipital externa, Un poco antes de Megar a ella se encorva de nuevo para hacerse ascendente, perfora el trapecio y Mega a la piel de la region occipital, donde termina. La arteria occipital, oblicuamente ascendente, transversal y verticalmerite ascen- dente, ofrece a nuestra consideracidn tres porciones. Cada una de ellas tiene impor- tantes relaciones. En su porcin oblicuamente ascendente cruza en primer lugar el nervio hipogloso mayor y la vena yugular interna, Después se adosa al vientre pos- terior del digistrico, siguiendo sucesivamente su borde inferior y su cara profunda En esta primera porcién de su trayecto la arteria se halla profundamente situada230 ANGIOLOGIA por debajo del esternocleidomastoideo. En su porcién transversal, la occipital discurre todavia mds profundamente y se halla recubierta por el esternocleidomastoideo, el digéstrico y el esplenio, del cual sigue las inserciones superiores, Discurre por el occipital estableciendo conexiones mds o menos intimas primero con el oblicuo menor y después con el complexo mayor. En todo su recorrido de la nuca, la arteria occipital es en extremo flexuosa, como lo demuestra claramente la figura 176. En su porcidn ascendente, finalmente, la arteria occipital se halla situada primero por de- bajo del trapecio y luego (después de atravesado este muisculo) debajo de la piel. Desde el punto de vista de su distribucién, la arteria occipital, como las otras ramas de la carétida externa, emite ramas colaterales y ramas terminales. A. RAMAS COLATERALES. — Estas ramas colaterales son: La arteria esternocleidomastoidea superior, que, como su nombre indica, se pierde en Ja cara profunda del muisculo esternocleidomastoideo; 2° Ramilas musculares en ntimero variable, que se desprenden a diferentes al- turas de Ja arteria occipital y se distribuyen por los miisculos vecinos: el vientre posterior del digistrico, el esplenio, los complexos mayor y menor; 3° La arteria estilomastoidea, que se introduce por el agujero estilomastoideo, Jo atraviesa en el lado del nervio facial y se distribuye, como veremos més adelante, por la caja del timpano, cavidades mastoideas y conductos semicirculares (véase Oido medio). Esta arteria proviene a menudo de la auricular posterior. 4° Una arteria meningea, que penetra en el agujero masioideo, Iega al créneo y se pierde en la duramadre de la regién mastoidea. Esta arteria, al atravesar el agujero mastoideo, emite constantemente (HyRTL) un ramo para el diploe. B. Rawas TeRwNates.—Después de haber perforado el misculo trapecio la arteria occipital se divide ordinariamente en dos tamas: 1.4, una rama externa, que se dirige hacia fuera y adelante, yendo a anastomosarse en la auricular posterior; 28, una rama interna, que sigue la linea media y se eleva hasta el vértice del crdneo, anastomosindose primero con Ja del lado opuesto, y luego con la temporal sup. ficial, Estas dos ramas terminales de la occipital se resuelven en numerosas rami caciones irregulares y flexuosas, que se distribuyen por el misculo occipital y por los tegumentos de la regién occipital. Una de estas ramificaciones (ramo parietal) se introduce por el agujero parietal con las venas emisarias de Santorini y se distribuye por la duramadre, [RESUMEN DE LA OCCIPITAL ( A: estermomastoidea superior. AL musculares a) R. colaterales «+ +) 4” etilomastoidea. (k meningeo. b) R. terminates. . .{ Rama externa, *} Rama interna, Variedades. — La occipital puede desprenderse de la carétida externa por debajo de lz facial. En su trayecto se la ha visto pasar sobre la cara externa del esternocleidomastoideo. Se la ha visto también, mis profunda que de ordinario, rodear la apéfisis transversa del atlas. Puede suministrar la faringea inferior. Se la ha visto unirse a la vertebral por una gruesa anastomosis. Hyrrt encontré varias veces que una de las ramas de ta accipital penetraba en. el diploe a través de la sutura occipitomastoidea para, después de un corto trayecto, volver a ser superficial: esta disposicién no es rara, 5° Arteria auricular posterior. —La arteria auricular posterior (fig. 177) nace del lado posterior de la carétida externa, algo més arriba que la precedente, a veces de un tronco comtin con ella. ARTERIA CAROTIDA EXTERNA 231 Dirigiéndose lego verticalmente hacia arriba, penetra, poco después de su origen, en el espesor de la glindula pardtida. Queda libre algunos centimetros mas lejos y se dirige entonces hacia la punta de la apofisis mastoides al principio y luego hacia el surco (surco auriculomastoideo) que forma el pabeilén de la oreja con la apéfisis mastoides, regién donde termina. Situada profundamente en su origen, como la occipital y Ja facial, Ja auricular posterior se desprende muy pronto de la cara profunda del digdstrico, rodeando el borde anterior del esternocleidomastoideo para dis- currir en lo sucesivo por debajo de los tegu- mentos. RAMAS COLATERALES.—En su trayecto, la arteria auricular posterior emite varias ramas paro- tideas, que se distribuyen por la glandula parétida y por la piel que la cubre, Emite también, en mu- chos individuos, la arteria estilomastoidea, descrita anteriormente como rama colateral de la occipital. B, Rawas Terwmnates, — En el curso auriculo- mastoideo, la arteria auricular posterior se divide en dos ramas terminales: 1* Una rama anterior o auricular, casi siem- pre multiple, que cubre con sus ramificaciones la Fic cara interna del pabellén de la oreja y envia ala areeria auricular posterior vista por cara externa de este mismo pabellén cierto numero detris del. pabellén. de ramitas, lamadas perforantes, destinadas a la 3, arteria auricular posterir, con 8, 4, piel del hélix, del antehélix, de la concha y del fi mn on Iobulo (véase, para mds detalles, en el tomo III, Arterias del oido externo). 2+ Una rama posterior 0 mastoidea, que se distribuye por los tegumentos de la regién de este nombre, anastomosindose por una parte con la occipital y por otra parte con la temporal superficial, "7 RESUMEN DE LA AURIGULAR POSTERIOR, R. parotideas. a) R. polarerales . . A, estilomastoidea. R. anterior o auricular. *{R. posterior o mastoidea. b) R. terminales . Variedades. — La arteria auricular puede ser simplemente una rama colateral de 1a occi- pital. Se la ha visto, muy pequefia, terminar encima de la oreja. Por el contrario, se la ha Visto, mas desarrollada que de ordinario, suplir en parte a la occipital y a la temporal super- ficial, En ciertos casos suministra la transversal de la cara, 6° Arteria faringea inferlor,—La arteria faringea inferior (faringomeningea de Tueie) es la menor de las ramas colaterales de la carétida externa, Nace del lado interno de esta arteria, al mismo nivel que la lingual, De aqui se dirige verticalmente hacia arriba, a la base del créneo, discurriendo entre la faringe y la carétida interna. En este trayecto da primero ramas faringeas y ramas prevertebrales, y luego ter- mina formando Ja arteria meningea posterior: a2 Las ramas faringeas son ordinariamente dos: una inferior, que se ramifica en los musculos constrictores medio ¢ inferior de la faringe, y otra, superior, que se distribuye principalmente por Iz porcién de la faringe cercana a la base del créneo.232 ANGIOLOGIA 2° Las ramas prevertebrales se pierden en los musculos largo del cuello, recto anterior mayor y recto anterior menor de Ja cabeza. 3° La arteria meningea posterior, después de haber suministrado algunos ra- misculos a los nervios hipogloso mayor, espinal y neumogistrico, asi como al ganglio cervical superior del gran simpatico, penetra en el craneo por el agujero rasgado posterior y se distribuye en la porcién de la duramadre que reviste las fosas occipi- tales inferiores, Esta arteria emite frecuentemente una ramita que penetra en el craneo a través del agujero rasgado anterior. Da también, en ciertos casos, un tercer ramo meningeo, que se introduce por el agujero condileo anterior y se pierde en la porcién de la duramadre cercana al agujero occipital. RESUMEN DE LA FARINGEA INTERIOR R. faringeas. a) Rcolaterales - - «| R’ crevertebrales b) R. terminal... . | A. meningea posterior, Variedades. — La faringea inferior puede nacer anormalmente de la occipital, de la carétida interna y hasta de la carotida primitiva. Puede ser doble y hasta triple (QUAIN, ‘Tesrut). Penetra a veces en el craneo por el agujero occipital. Hyer. ha visto, en dos casos, la faringea inferior penetrar en el crineo a través del conducto carotideo y terminar en la porciéa de la duramadre ercana a 1a silla turea. B. Ramas terminales Las ramas terminales de la carétida externa son dos: la temporal superficial y Ja maxilar interna, 1° Arteria temporal superficial. —La arteria temporal superficial (figuras 168 13 y 175, 9), una de Jas ramas terminales de la carétida externa, nace a nivel del cuella del céndilo del maxilar inferior, De aqui se dirige oblicuamente hacia arriba y afuera, pasa por entre el tubérculo cigomatico y el conducto auditivo externo, cruza superficialmente el arco cigomd- tico y Mega a la regién temporal, donde termina bifurcéndose. En su origen, la arteria temporal superficial est4 cubierta por la glindula pard- tida, Sale de esta ghindula cuando Mega a la altura del arco cigomatico y va si- guiendo, a partir de. este punto, un trayecto completamente superficial, lo que Je ha va- Tido su nombre. A, RAMAs coLaTerates,—En su trayecto, Ja temporal superficial emite va ramas colaterales, a saber: 1° Arteria transversal de la cara.—La arteria transversal de la cara nace a la altura del céndilo del maxilar y se dirige de atras adelante. Después de un recorrido de 15 a 18 milimetros, se divide en dos ramas, una superficial y otra profunda, La rama superficial discurre por la cara externa del masetero, entre el conducto de Ste- non y el arco cigomatico. Después de haber dado algunos ramos ascendentes y des- cendentes para el masetero, llega a la cara externa del misculo buccinador, irriga Jos mtsculos cutdneos préximos y se divide en numerosas ramificaciones destinadas a las partes blandas de la mejilla; se anastomosa con las de la facial, de la bucal y de Ja infraorbitaria. La rama profunda perfora el masetero cerca de su borde poste- rior, serpentea entre el fasciculo superficial y fasciculo medio del miisculo por los cuales se distribuye. SALMoN 1a denomina arteria maseterina profunda 2° Un ramo articular, que nace a menudo de la arteria precedente y se pierde en la articulacién temporomaxilar. ARTERIA CARGTIDA EXTERNA 233 3° La temporal profunda posterior (fig. 179, 7), que nace a nivel o mas abajo del arco cigomatico, hacia arriba y adentro, perfora la aponeurosis temporal y el miiscu- Jo temporal, y avanza entre éste y la pared craneal, en la que traza un surco. Distribu- yéndose por la parte posterior del muisculo temporal, se anastomosa con las dos tempo- rales profundas, la anterior y la media, ramas de la maxilar interna, Proporciona ra- mitos a la articulacion temporomaxilar y al conducto auditivo externo, Fig. 178 Vascularizacién del masetero y del temporal (segiin SALMON). El arco cigomitico ha sido rese- cado por su parte anterior; el masetero se ha reclinado hacia atrds, asi como el borde anterior uel temporal. acterla mazilar interna. — 1", atterin alvcolar. — 2, arferla Ducal ; nace de un toneo temporobueal ; da un Yo Vola adiposa ‘de Bichat. ~~ 5,6, arteda faclal."—"a, mdsculo ‘wmporgl, “= &°maseleros ee! En to rama profunds del mazewero so cep Ia stetla maseterina superior y ramifcaciones de la rama profunds do ta traneversal We la'‘eare | enter z ¥ ramincaciones de 1 rotund: 4° Ramos auriculares anteriores, en mimero variable (tres ordinariamente), que se dirigen hacia atras y sc ramifican en Ja cara externa del pabellon de Ia oreja. 5° Un ramo orbitario, que sigue de atras adclante el borde superior del arco cigomatico y se dirige a la porcion externa del musculo orbicular de los parpados, donde termina anastomosindose con la palpebral superior, rama de la oftélmica. _ B. RaMas Terminates, —Llegada 2 2 6 3 centimetros mds arriba del arco cigomatico, la temporal superficial se divide en dos ramas terminales: una anterior © frontal y otra posterior o parietal:234 ANotoronth 1* La rama frontal, notable por las flexuosidades que describe, se dirige hacia delante y arriba, a la regién de la frente, por la que distribuye sus distintas rami- ficaciones. 2* La rama parietal, igualmente muy flexuosa, se eleva hacia la region pa- rietal y por ella se distribuye, anastomosindose con las arterias vecinas, Ja arteria frontal por delante y Ja arteria auricular posterior por detrds RESUMEN DE LA TEMPOKAL SUPERFICIAL A. transversal de Ia cara R. articular. a) R. colaterales . . ,) A. temporal profunda posterior, 1s auricalares anteriores, R. orbitario, anal Rama frontal. b) R. terminales - - +} Rona parietal. Variedades. — 1a transversal de la cara es a menudo doble. En un caso en que la facia) terminaba en la parte inferior de la cara, 1a hemos visto que suplia esta ultima arteria. Puede ser muy pequeria, y en tal caso la suplen la bucal o la intraorbitaria, Anormalmente nace de manera directa de la cardtida externa, de Ja auricular posterior o de Ja facial. El ramo orbitario puede alcanzar Jas proporciones de una rama terminal y cubrir con sus rami. ficaciones la regién supraorbitaria. 2° Arteria maxilar interna. — Se- gunda rama de bifurcacién de la caréti- da externa, la arteria maxilar interna (figu- ra 180, 9) se extiende desde la regién paro- tdea, donde nace, hasta el fondo de la fosa_pterigomaxilar, donde termina pro- porcionando la rama esfenopalatina, Muy Fie. 179 profunda, como se ve, atraviesa sucesit Las tes arterias temporales profundas. — mente la fosa cigomitica y la fosa pterigo- maxilar, describiendo, en una y otra de Fal profunda aaierlor. "6. temporal pt estas dos regiones, flexuosidades muy nu- Tivatnente ia apbaeuroas foapora’ }"¢r Nudooule fem- merosas. Antes de terminar se adosa a Berg! conducto audltve externes 8. ayensis la parte superior de la tuberosidad del maxilar superior. Inmediatamente después de su origen, la maxilar interna rodea de fuera aden- tro el cuello del céndilo del maxilar inferior, pasando por el ojal retroconditeo de Juvara, comprendido entre ¢l cuello y el borde posterior de la aponeurosis interpte- rigoidea, El nervio auriculotempora! se halla encima de la arteria en el ojal, Des- pués rodea de dentro afuera el borde inferior del pterigoideo externo y ega a la cara exterior de este miisculo. Dirigiéndose entonces oblicuamente hacia delante, adentro y arriba, pasa entre el pterigoideo externo y el temporal, hasta la parte mas elevada de Ja tuberosidad del maxilar, Aqui describe de ordinario una fuerte curva de concavidad anterior y finalmente penetra en la parte més elevada de la fosa pterigomaxilar, donde termina, como hemos dicho anteriormente, por la arteria esfenopalatina, ‘Tal es el trayecto ordinario de la maxilar interna, Pero sucede muy frecuente- mente (Juvara) que, en vez de pasar sobre Ja cara externa del pterigoideo interno (variedad superficial) rodeando su borde inferior, permanece profunda y sigue en- ARTER(A CAROTIDA EXTERNA 235 tonces entre los dos pterigoideos (variedad profunda) de la apdfisis pterigoides, Antes de llegar a ell ‘ deo interno, pasando entre sus dos fasciculos este tiltimo muisculo y sigue entonces su traye dirigiéndose hacia la base la perfora de dentro afuera el pterigoi- de origen, lega asia la cara externa de ‘cto hasta la fosa pterigomaxilar, Fic. 180 Rogidn de 1a fosa cigomatica vista por su cara u cara externa, después de | de la rama det maxilar inferior (Pj) CO El arco cigoratico ha sido resecado en ia mayor parte de sa Iu sido rescaaa en au disto media ‘wo ued Ge cid ea eae temo pletigotaco interne) 2, 1 condo toarg” emer dae (para conservar ta ineercion Gel tempera, tbs senate tea Natl gms et taal. os ama, pasar tnt. — 4 esa to tea soda Ga asia! fats Sean A ARE te abate Ay, magetero. — 2, temporal. — 3, pterigoldeo interno, — (reliiada"hacin’ sia sunte-con oa apdneustuse pravanes, ect 28h canto cutie, 7 “conducts de Bldncks eee Sata Taras, — 10," atterib vou Taciaes, = 13s" atria ieatennea ae ontario, interior, con is, Gervio mlohioldeo. (una Usea usterta. acnidhote i Drofundo medio. —- 18, netwip bucals goa ts!" geryfa abrvio terporat protundo povtedor = TF rama. det maxi sls parte (aferiet (ea ine ‘MGsoreiGa' dol ‘pterigolden ‘xte inferior, tguatmente, to (niettan ef ms 1 abate on terigoldeo extern, — 5, nuccinader. — 8, pargtida ‘fu Prolongacida aterior sechasada nice fuera 3 agleris “mazflar taverns. con ‘sus a2 nerve Ln tenia avunelon Variaciones det trayecto de la arteria maxilar interna. — Segin ToRansxt lar interna discurre: por fuera del misculo pterigoideo ext i 1a arteria maxi jerno en el 65 por 00 de Ios casos;256 ancioLocia por dentzo del masculo pterigoideo externo en el 35 por 100 de los casos; por dentro del nervio maxilar inferior en el 12 por 100 de los €asos, En los primates, la arteria esta siempre del lado externo del nervio maxilar inferior. En las especies superiores, el aminoramiento de la cara provoca un aumento de la distancia cnire el cucllo del céndilo y ¢l agujero esfenopalatin dicho de otro modo, la profundidad de la fosa pterigomaxilar aumenta y Ia arteria maxilar interna tiende a tomar él camino mas corto para Megar al agujero esfenopalatino, al mismo tiempo que pietde algo de su importancia. La variedad profunda (arteria que pasa por Ia cara interna de! peterigoideo externo), frecuente en los europeos (35 por 100 de los casos), tendria un caracter_progresivo. Cualquiera que sea su trayecto, superficial © profundo, la arteria maxilar interna desde €l cuello del céndilo a la fosa pterigomaxilar, da catorce ramas colaterales, 0 sea, afiadiendo su rama terminal, un total de quince ramas. Para mejor estudiarlas, dividiremos estas ra- mas colaterales, segiin la direccién que toman después de su emergencia, en cuatro grupos: 19, ramas ascendentes; 29, ramas descendentes; 32, ramas anteriores, y 4%, Tamas posteriores: A, RAMAS COLATERALES ASCENDENT Son cinco, a saber: Ja timpénica, Ia meningea menor, la meningea media, la temporal pro- funda media y la temporal profunda anterior. 1° Timpénica, — La timpanica, ordina- plano del nervio maxilar superior (T--J-)- yiamente muy delgada, penetra, por la cisura arco clgomstico, 2. evel de ts maze: de Glaser, en la caja del timpano y en ella ‘ine, = 8, ideo wemporal. — 6, nervig mazile: termina, distribuyéndose por la mucosa de esta Rraallae laters. Si lineal edo, trance ee cavidad (véase Ofdo medio). Feenstra parele temporal protaado 20 Meningea media, —La meningea me- medio. “= 12, perio tomporal profunds, atteria dia (fig. 181, 15), Hamada también esfencespi- Fic. 181 Regin de la fosa cigomstica: cemrmeal | pfotunda ttle aiugea mens 17, 720sa, es notable por su volumen y Por su largo Uberde is tei ‘Sgomalls Ter wana Fl eavecto, Inmediatamente después de emerger, se dirige verticalmente hacia arriba, pasa entre los dos cordones de origen del nervio auticulotemporal y penetra en el craneo por el agujero tedondo menor. Llegada a la cavidad craneal, la meningea media se encorva sobre si misma para dirigirse horizontalmente hacia fuera y no tarda en dividirse en dos ramas: una anterior y otra posterior, La rama anterior, la mas voluminosa de ‘as dos, se dirige al Angulo anterior e inferior del parietal. Encuentra aqui un canal (a veces transformado en conducto), que hemos descrito al tratar de ese hueso. Se intro- duce por él y lo sigue, dividiéndose y subdividiéndose como él, El origen de la yama anterior de la meningea media corresponde, en la superficie externa del craneo, a la region del pterién; se halla situada a 4 6 5 centimetros por ent ima de Ja parve media del arco cigomitico (véanse, para mis detalles sobre sus relaciones con Ja pared craneal, los Tratados de Anatomia topogréfica). La rama posterior se dirige hacia arriba y atras y se ramifica también por la region escamosa del temporal, pri mero, y luego por la parte posterior ¢ inferior del parietal - Estas ramificaciones de la meningea media discurren entre la superficie interna del craneo y la duramadre y cubren toda la porcién lateral de esta ultima membra- na, Se resuelven, finalmente, en dos érdenes de ramos: ramos internos 0 meningeos, | ARTERIA CAKOTIDA FXTERNA 237 destinados a la duramadre, y ramos externos u dseos, que penetran en los huesos del crineo. En los confines de su territorio las ramificaciones terminales de la meningea media se anastomosan de una parte con la de las meningeas anteriores, de la menin- gea menor y de la meningea posterior; de otra parte, con las del lado opuesto: asi se explica el hecho de que cuando se secciona la meningea media sangra por sus dos extremos. Entre los numerosos ramos que provienen de la meningea media hay algunos que merecen mencién especial, y son: 1.°, ramos ganglionares, que se pierden en el ganglio de Gasser y en la duramadre vecina; 2°, ramos orbitarios, que penetran en la Orbita a través de Ja parte may externa de la hendidura esfenoidal y terminan en esta eavidad, anastomosindose con la lagrimal, rama de la oftilmica; 3°, ramos lemporales, que atraviesan la pared del crineo y van a anastomosarse, en la fosa temporal, con las tres arterias temporales profundas; 4, una arteria interpterigoidea que camina entre los dos prerigoideos, a los que envia numerosas arteriolas; 5.2, un ramo petroso, que se introduce por el hiato de Falopio y se anastomosa, en el acue- ducto del mismo nombre, con la arteria estilomastoidea, rama de la auricular pos- terior o de la occipital. 3° Meningea menor.~ La meningea menor (fig. 181, 16) proporciona primera- mente algunos ramos al musculo prerigoideo externo y al velo del paladar, Luego penetra en el craneo por el agujero oval y se pierde en finos ramuisculos en el ganglio de Gasser y en la porcién de duramadre que rodea el seno cavernoso, en especial en la pared externa de este seno, 42 Temporal profunda medie.— Este vaso abandona Ja maxilar imerna a nivel de Ja escotadura sigmoidea del maxilar inferior. Cruza la cara externa del pterigoideo externo, se dirige hacia arriba, pasa debajo del mtisculo temporal y se divide en dos ramas: anterior y posterior. Esta detrds del nervio temporal medio, a nivel de la cresta temporal del esfenoides, Iuego cruza este nervio, unas veces por delante y otras por detrés. Se anastomosa después “de haber irrigado el musculo con \a temporal profunda posterior y la temporal profunda anterior a la altura de la linea temporal superior, Es la mas voluminosa de las tres arterias temporales. Existe a veces ~- 16 por 100 de los casos — (San) un tronco temporomaseterino que da Ja arteria temporal profunda media y la arteria maseterina. 52. Temporal profunda anterior (fig. 179).— Nace de la maxilar interna en la proximidad de la tuberosidad del maxilar, a 3 6 4 milimetros por detrds de ésta. Pasa por fuera del manojo superior del pterigoideo externo, cruza la cresta esfeno- temporal y Hega a la cara profunda del musculo cuyo borde anterior sigue. Esté, ge- neralmente, por delante del nervio temporal anterior y después de haber dado un ramo que penetra en la érbita por el conducto malar y otra arteriola que pasa a la érbita después de haber atravesado la hendidura esfenomaxilar, se agota en el muisculo anastomosindose en el borde superior de éste con la temporal profun- da media, Existe a veces un tronco temporobueal que se divide en dos ramas: temporal profunda anterior, situada detras del nervio, y bucal. B. RAMAS COLATERALES DESCENDENTES.—Son igualmente cinco, a saber: la den- taria inferior, la maseterina, la bucal, la pterigoidea y la palatina superior. 1.2 Dentaria inferior. —La dentaria inferior nace en las inmediaciones del cuello del céndilo. Oblicua hacia abajo y afuera, desciende con el nervio dentario inferior hacia el orificio superior del conducto dentario, se desliza por este conducto y lo238 ANGIOLOG{A recorre hasta el agujero mentoniano, donde se divide en dos ramos: un ramo men toniano, que se escapa por el agujero del mismo nombre y va a distribuirse en las partes blandas del mentén, anastomosindose con las arterias vecinas, y un ramo incisivo, que contintia la direccién de la dentaria y se distribuye por las raices del canino y de los incisivos, asi como por la parte del maxilar cercana a la sinfisis. Antes de bifurcarse, la dentaria inferior emite numerosos ramos colaterales, a saber: 1, ramos pterigoideos, destinados al misculo pterigoideo interno; 2%, la arteria milohioidea, que se desprende a nivel del orificio superior del conducto dentario, se aloja en el canal milohioideo de} maxilar y se distribuye por él miscule milohioideo; 32, tamos dseos, destiiados al hues maxilar inferior; 4, ramos dentarios, que pe- hetran en las raices de los dierites y que son en niimiero igual al de estas raices Fig, 182 Fic. 183 Arterias de las fosas nasales; pared externa, Arterias de las fosas nasales; pared interna, 2, arteria estenopalatina. — 2, arterias etmoidales anterior y poaterlor, — 3, pterigopalatina, — 4, palatina su perioto'deqoendente, ='s, ahastomosie zou laa artery {atreorbitarla y facial, —~'A seuo frontal. — B, eewo eafenol- Gal, —“c, tabule de’ la maria. 2° Maseterina,—La arteria maseterina, dirigiéndose de dentro afuera, pasa por la escotadura sigmoidea, Mega a la cara profunda del masetero y se distribuye por este misculo, constituyendo la arteria principal. Recordemos que el masetero recibe ademas otras dos ramas maseterinas: una, inferior, procedente de la arteria facial; otra, superior, importante, suministrada por la transversal de la cara, 3° Bucal,—La arteria bucal, oblicua hacia abajo y afuera, se dirige a la cara externa del buccinador y se distribuye por los mtisculos, la piel y la mucosa de Ia region, 4° Pterigoideas,—Las ramas multiples que Megan al misculo por su cara superficial; algunas de ellas, descendentes, riegan Ia insercién del pterigoideo interno. Guando la maxilar interna es profunda, las arterias pterigoideas Megan al musculo pterigoideo externo por su cara profunda, 5° Palatina superior o descendente.—La palatina superior (figs. 182, 4, y 184, 7) recorre de arriba abajo el conducto palatino posterior y llega a la béveda palatina, Doblandose entonces sobre s¢ misma, se dirige horizontalmente hacia delante, al con- ducto palatino anterior, donde se anastomosa con la terminacién de la esfenopalatina. Durante este trayecto emite multitud de ramisculos, que se distribuyen por las encias, los huesos y Ja mucosa de la boveda palatina. Antes de peneuar eu el conducto pala- tino posterior, emite algunos ramos que se introducen por los conductos palatinos accesorios para terminar en el velo del paladar. C. RAwAS COLATERALES ANTERIORES.—Son dos solamente: la alveolar y la in- fraorbitaria. ARTERIA CAROTIDA EXTERNA 239 19 Alveolar. —La alveolar s+ dirige oblicuamente hacia abajo y adelante, sobre la tuberosidad del maxilar. Casi inmediatamente después de su origen emite dos 0 tres ramos que penetran en los conductos dentarios posteriores, para dirigirse desde alli al seno maxilar y a las raices de los molares. Al final de su recorrido va a per- derse en el misculo buccinador y en el borde alveolar de la mandibula superior. 2° Infraorbitaria. — La arteria infraorbitaria sale de la fosa pterigomaxilar, donde nace, por la hendiduta esfenomaxilar, Penetra inmediatamente después en el con- ducto infraorbitario, que recorre en toda su extensién; desemboca en la cara por el agujero infraorbitario y se divide entonces en gran ntimero de ramitas. de las que unas, ascendentes, se remontan por el parpado inferior, en donde se anastomosan con las ramas de la facial, y las otras, descendentes, se distribuyen por la parte anterior de la mejilla y por el labio supe- rior, en donde sé anasiomosan con. las ramas de la facial. En su trayecto la infraorbita- ria emite dos ramos colaterales: a) Un ramo orbitario, que penetra en la érbita y va a termi nar, en parte en la glandula lag) mal y en parte en el pdrpado in- ferior; 8) Un ramo dentario ante- rior, que penetra por el conducto Fic. 184 dentario del mismo nombre y va a__ FI contenido de Ia fosa pterigomaxilar visto desde arri- distribuirse por las raices del ca- ba. (EI esfenopalatino ha sido resecado muy cerca de nino y de los incisivos, anastomo- %Y OFlge® para dejar ver los tres nervios palatinos s r i uados por debajo de él.) (I.-J.) sdndose, en el espesor mismo del maxilar con los ramos dentarios sus‘dos"vaigen =" ailrta maxlr tavernas we ete ans posteriores de la arteria alveolar. fuins'* PoMsirio paladuo anuerior'y aera culaunn aekeengonne, sre Inftnorbiteras oy aera etesonslatinas tom ee de a D. RAMAS COLATERALES POS- fost “Td, mucosa pituitara Felinnda bacla Gentoo, nt” PO" ‘TERIORES.—Son dos igualmente: la vidiana y la pterigopalatina. Las dos nacen en el fondo de la fosa pterigo- maxilar, 1° Vidiana.—La arteria vidiana, siempre delgada, penetra por el conducto vidiano, que recorre de delante atrds, y va a distribuirse en la porcion de la faringe cercana a la trompa de Eustaquio. 2° Plerigopalatina.—La arteria pterigopalatina, més delgada atin que la vi- diana, recorre de delante atras el conducto pterigopalatino y se pierde en la mucosa de la parte superior de la faringe. E, RAMA TERMINAL. —Después de haber suministrado las catorce ramas que an- teceden, la arteria maxilar interna, considerablemente disminuida, toma el nombre de esfenopalatina, Con este nombre penetra en la fosa nasal correspondiente a través del agujero esfenopalatino y se divide inmediatamente después en dos ramas: una interna y otra externa (figs. 182 y 183). a) La rama interna (arteria del tabique) se dirige al tabique o pared interna de las fosas nasales, que cubre con sus innumerables ramificaciones, Luego atraviesa de arriba abajo el conducto palatino anterior y Mega asi a la béveda palatina, donde termina anastomosindose con la palatina superior, ya estudiada240 ANGIOLOGIA B) La rama externa (arteria de los cornetes y de los meatos), destinada a la pared externa, recubre también los tres cornetes y los tres meatos de una rica red, cuyas ramificaciones terminales se agotan en la mucosa pituitaria y en la superficie dsea que reviste, Algunas se dirigen a los senos frontales, a las células etmoidales, al con- ducto nasal y al seno maxilar. F, CLASIFICACION DE LAS RAMAS DE LA MAXILAR INTERNA SEGUN SU EMERCENCIA, — En la descripcién que precede hemos clasificado las diversas ramas de la maxilar in- terna segin la direccién que toman para dirigirse a los territorios vasculares que les estan asignados. Si las consideramos ahora, como lo hacen varios autores, desde el punto de vista de su emergencia, llegamos a la nueva clasificacién siguiente: Descom- poniendo (fig. 185) la maxilar interna en tres porciones: porcién posterior, corres- pondiente a la regién del céndilo; porcién media, situada en la cara anterior del pterigoideo externo hasta la tuberosidad maxilar, y porcién anterior, situada en la fosa pterigomaxilar, vemos qu 1.9 La PRIMERA PORCIGN da cinco ramas: timpdnica, meningea media, dentaria inferior, maseterina y meningea menor. 2° La SEGUNDA PorcION da seis ramas: bucal, plerigoidea, temporal profunda media, temporal profunda anterior, alveolar € infraorbitaria (estas dos ultimas ramas nacen con frecuencia de la tercera porcién). 3° La TERCERA PorcION, por fin, da origen a las cuatro ramas siguientes: vidiana, pterigopalatina, palatina superior y esfenopalatina, RESUMEN DE LA MAXILAR INTERNA, Timpsnica, A Meningea medi: 5 ascendentes. . . . . . | Meningea menor. ‘Temporal profunda media. Temporal profunda anterior. Dentaria inferior. Maseterina. 5 descendentes . . . . . | Bucal. ) Pterigoidea. Palatina superior. a) R. colaterales | Alveolar, anteriores 5. Infraorbitaria. Vidiana. 2 posteriores . : Prerigopaiatina, b) R. terminal. . snes ee ee es ss | Esfenopalatina, Variedades, — La arteria maxilar interna y la arteria maxilar externa o facial pueden separarse de la carétida externa por un tronco comin. En un caso de Hyrrt era reemplazada por la palatina inferior, muy desarrollada, La meningea media puede proceder de la oftalmica. Por el contrario, puede emitir la lagrimal o la oftilmica misma. Se ha visto a la temporal projunda anterior reemplazar a la lagrimal. Las ramas bucal, alveolar e infraorbitaria pueden, en ciertos casos, suplir en la cara a Ja arteria facial. En un caso referido por Quatn, la maxilar interna suministraba dos ramas voluminosas, que penetraban en el craneo per los agujeros oval y redondo mayor y reemplazaban a la cardtida interna. 4, Arteria carétida interna y sus ramas Segunda rama de bifurcacién de la cardtida primitiva, la arteria carétida interna se distribuye por lz parte anterior y superior del encéfalo, por el globo ocular y sus anexos, Su volumen es exactamente proporcional al desarrollo del cerebro; por esto la carétida interna es relativamente més voluminosa en el hombre que en las demas ARTERIA CAROTIDA INTERNA 24t especies animales, y relativamente més voluminosa también en el nifio que en el adulio, le Trayeeto.— En su origen, la cardtida interna estd situada un poco por fuera de la cardtida externa. Pero, después de un trecho de 10 a 20 milimetros, se dobla sobre si misma y se dirige oblicuamente hacia arriba y adentro, hacia la pared lateral de Ia laringe, cruzando asi en angulo muy agudo la carétida externa, que, siguiendo direccién opuesta, va oblicuamente hacia arriba y afuera, Llegada a la faringe, la carétida interna vuelve a hacerse vertical y se eleva en- tonces hasta el orificio inferior del conducto carotideo, en el cual penetra y lo recorre en toda su exiensién. 3." PORCION Prertgopalating «. vidiana « Batenopalatina + + Suborbicarta ‘Temp. prot. mea +s Temp, prof. ant, Maseterina : Meningea, menor - + «Palatina superior ‘Meningea media... . ‘Timpéntea - «Alveolar Bucal 2.8 PORCION Fic. 185 Arteria maxilar interna y sus ramas (T--J.) Al desembocar del conducto carotideo en el crneo, pasa primero sabre la hoja fibrocartilaginosa que obtura el agujero rasgado anterior, y luego se desliza por el canal cavernoso, siguiendo exactamente su doble curvatura en forma de § itélica (figura 188, 1). En el extremo anterior de este canal vemos a la arteria enderezarse en el lado in- terno de la apéfisis clinoides anterior, atravesar de abajo arriba la porcién correspon- diente de la duramadre, emitir una rama colateral importante, la oftdlmica, y divi- dirse inmediatamente después en cuatro ramas muy divergentes: la cerebral anterior, la cerebral media, la comunicante posterior y la coroidea, consideradas de ordinario como suis ramas terminales. 2° Relaciones. — Nacida de la bifurcacién de la cardtida primitiva en el borde superior del cartilago tiroides, sube algo oblicua hacia atrés a la regidn carotidea superior (primera porcién), luego atraviesa el espacio retroestileo (segunda porcién), penetra en el conducto carotideo (tercera porcién) y describe aqui dos codos que la Mevan encima del agujero rasgado anterior en la cavidad craneal. Tiene entonces un trayecto bastante largo intradural en el interior del seno cavernoso (cuarta por- cidn), donde ofrece igualmente dos codos sucesivos. Termina, finalmente, en la apé- fisis clinoides anterior, dividiéndose en cuatro ramas. a) Primera porcién o porcién suprahicidea,—En su primera porcién consti- tye el eje de Ia regién carotidea superior, cuyas tres paredes son, como hemos dicho al estudiar la cardtida primitiva: 12, el plano prevertebral, transuerso y escalénico, que forma el lecho junto al que adosa; 2°, la faringe; 3.°, la aponeurosis cervical superficial y el borde anterior del esternocleidomastoideo, su cubierta. no242 ANGIOLOGIA Por fuera y algo por detrds es seguida por Ia vena yugular interna, que contrae con ella relaciones andlogas a las que ofrece con la arteria cardtida primitiva, A lo largo de la yugular se extiende la cadena linfética. A alguna distancia de su origen la arteria cardtida interna es cruzada por un afluente voluminoso de la yugular in- Fic. 186 Regién faringea; vista posterior (T.-J,). ‘A, dst basilar del occipital. — B, apéfisla mastotdeo. — C, sslernocieldomastoldeo. —D, digdatrio. — E, ten: fi60 dst Smobsoidea, 4, firinge abjerta por dettés y reclinada : xe yen claramiente Jom t constrictores y ol fartngoestaatine, — by eo ans, < fy velo det palacar, com ava mdaculo-—~ Wy Dado ds iz lenguas—~e, sibigdalas, —~ 7, lariage, con ene Radse Tos posteitores. =~ gr esitagos-— hy. pavotidas— ty euarpo tizoldes. 1, cardtlda primitiva, y' 1", cardtida tntero\. — 2, arteria faringea posterior. — 3, lateral, 76, dena gettono stperion 6, meuamogi eB eiosofaninase, To, Invtageo” supertér-— 21, ella? externo, lage inferior © recurrent terna: el tronco venoso tirolingnofacial. Por arriba, poco antes de introducirse bajo el digastric y pasar asi a la regién retroestilea, la cardtida interna es también cru- zada por otro érgano, el nervio hipogloso mayor, que se ha insinuado entre la yugular y Ja carétida, Este nervio desciende oblicuamente hacia delante, abandonando en la cara externa de la cardtida interna, delante de la yugular, su rama descendente. Esta, legada mis abajo, pasa entre el tronco tirolinguofacial y la carétida para hacerse ARTERIA CAROTIDA INTERNA 243 superficial y cruzar la cara externa de Ja yugular, Yugular interna, tronco venoso tirolinguofacial ¢ hipogloso forman los tres lados de un tridngulo, el triéngulo de Farabeuf (fig. 167), en el que deben buscarse las dos carétidas si se quiere ligarlas en su origen (véase pagina 216). Por ultimo, en la proximidad del digistrico, la carétida interna es cruzada superficialmente por Ia arteria occipital, rama de la arteria cardtida externa, Por detrds, dos nervios separan la arteria del pla- no muscular prevertebral : 19 El neumogistrico, alojado en el Angulo die- dro posterior que definen la yugular interna y la ca- rotida interna, El neumogistrico es a su vez enyuelto por la curva del hipogloso mayor, que lo cruza suce- sivamente por detris y luego por fuera. El neumo- gistrico esté en la vaina vascular, 2° El gran sim patico, aplicado a la aponeurosis prevertebral por el tejido celular que lo rodea, emanacién liberada de la vaina vascular. Por dentro, la arteria cardtida interna se en- cuentra cruzada por la arteria faringea, rama de la carotida externa que sube oblicuamente a lo largo de la faringe, y mds abajo por el nervio larin- geo superior, rama del neumogistrico que descien de a lo largo del borde superior del constrictor inferior de la faringe Por ultimo, por delante y algo por dentro, ta arteria carétida externa tiene con Ja cardtida interna relaciones importantes, En la bifurcacién las dos ca rotidas estan contiguas, en relacién con el corpuisculo carotideo; luego se separan cada vez mas a medida que se aproximan al término de su curso. La carétida interna se desplaza poco; vertical, sube recta en direccién al agujero carotideo. La cardtida exter- Fie. 187 na se dirige al cuello del céndilo, pero no lo al- canza directamente, Después de su origen se siti delante de la cardtida interna, Las dos cardtidas estan, pues, en el mismo plano sagital, Llegadas al tridngulo de Farantur, la cardtida externa se dirige hacia el Angulo del maxilar, pasando a través de los miisculos estileos. La carétida interna deja, por el conirario, los muisculos estileos delante de ella y se desliza entre la pared de la faringe y estos musculos. Relaciones respectivas de los ner- vies y 40s vasos del cuello (esque- mdtica) (CI 1, gran slnpatice, con 1", au ganello supensrs 1,"au gthgio- medio? Ta Be eeplaats 5, Se Rae’ pesto geo, externe. carolaa. inierad. 9, dy. axtoraa, «~ 10, carotida, primitive see ena gagbiar dntoraas = 13, mousse Ja oniohlolaee, Se encuentra entonces contenida en la parte posterior del espacio maxilofaringeo, ¢s decir, en el espacio retroestileo. b) Segunda porcién o porcién retroestilea.—El espacio retroestileo es cua- drangular en un corte horizontal: la pared posterior esta siempre constituida por el plano prevertebral; Ia fared interna se halla representada por la faringe y, detras de ella, por el rabique sagital que une el Angulo faringeo al plano prevertebral; la pared anterior, musculoaponeurética, esta formada por el tabique estileo o aleta faringea, Esta, tendida desde el ingulo de la faringe, envaina los ures musculos esti- leos, prosigue a través de los dos ligamentos estileos, alcanza y rodea el digdstrico y termina Megando, por Wtimo, a la aponeurosis superficial del cuello en la hoja pos-244 ANGIOLOGIA terior de Ja vaina del esternocleidomastoideo; ia pared externa, por diltimo, esté cons- tinzida por este mismo misculo, La carétida interna entra en esta region cruzando oblicua y profundamente el digistrico. Desde entonces, a causa de su alejamienta, es de dificil acceso, est rodeada por todo el contenido del compartimiento preestileo y queda oculta por la parctida y los Srganos muy importantes que contiene, En toda la altura del espacio retroestileo conserva zelaciones sensiblemente ana- logas con algunos érganos: vena yugular interna, neumogistrico, simpatico. En cam- bio, subiendo hacia la base del erineo, adquiere relaciones momentineas con otros elementos nerviosos que la cruzan a diferentes alturas. La vena yugular interna queda adosada a la cardtida interna durante la mayor parte de su trayecto retroestileo. Sefialemos, sin embargo, que cerca de la base del crineo los dos vasos pierden él contac- to, dirigiéndose cada uno hacia el ori- ficio que le esté reservado en ¢} esque- leto craneal, Su direccién divergente dibuja un tridngulo cuya base craneal se mide por ‘la distancia que separa el agujero rasgado posterior del agu- jero carotideo, tridngulo que podemos denominar caroticoyugular. Entre ambos érganos, siguiendo el eje del triangulo, continua subiendo el neumogistrico. Este, en la proximidad de la base del craneo, abandona Ja ar- teria por la vena, de Ia que se con- vierte en satélite, En este punto emite el nervio laringeo superior, que pasa por el lado interno de la arteria. Por detras del paquete vasculonervioso y formando manifiestamente parte de la Fic. 188 Carotida interna dentro del seno cavernoso. 2, cardtida interna. — 2, aeno cavernoso. — 5, vena. oftél nied "a. arterioftalmica — 5, ramen, termioales de Bilder CAM apie anatase deyte miSma vaina cclulosa, cuando parece giao arigy Mus can, spurt? ade i haberse desprendido mas abajo, encon- 2, rifle saterao del onan earoigee. 16, prenes igee auierion = AS, apotas cunelges posteror. tramos el simpatico, representado aqui por el ganglio cervical superior, masa voluminosa alargada en el sentido vertical y que se extiende por todo el trayecto retroestileo de la cardtida interna (fig. 186), Sefialaremos también los ganglios linfé- ticos escalonados de arriba abajo a lo largo de la vena. Si se sigue la arteria desde e} punto de su cruzamiento con el digistrico hasta la base del crineo, se nota que entra momentineamente en relacién con tres nervios que la cruzan en sentido oblicuo y de modo mas o menos directo: 1.°, con el hipogloso mayor, que hemos visto atravesar mas abajo la cara externa de la arteria. Entra en la regién por su angulo més posterior, el Angulo posterointerno; luego se dirige oblicua- mente abajo y afuera, pasando por detrs de todos los demds elementos del compar- timiento retroestileo. Y asi pasa por detrdés de la arteria, pero siempre separado de ella por el gran simpético, luego por el neumogistrico, Se insintia en seguida entre este tiltimo nervio y la yugular y aparece en el tridngulo de Farabeuf; 22, encuentra en seguida el nervio glosofaringeo, Nacido de la parte anterior del agujero rasgado posterior, est desde el primer snomento en contacto inmediato con la arteria, sobre su cara externa, entre ella y la vena. A medio camino aproximadamente de la base del craneo y del cruzamiento con el digdstrico acentita su curva oblicua adelante y abajo y va a perforar el tabique estiliano entre el estilofaringeo y el estilogioso, Enton- ces se aleja considerablemente del vaso; prosiguiendo su marcha abajo y adelante, sigue la cara interna del estilogloso y Mega a la base de ta lengua; 3°, por iltimo, ARTERIA CARGTIDA INTERNA ae muy arriba, en la proximidad de la base del crineo, la arteria carétida interna entra en relaciones, variables por lo dems, con el espinad. Este, después de haber dado su yama interna al neumogistrico, Heva ripidamente hacia fuera su tama externa en direccién de la cara profunda del esternocleidomastoideo. Esta rama pasa unas veces detras de la yugular interna y queda distante de la arteria; otras veces, por el con- trario, pasa delante de la vena y debe entonces introducirse entre ella y la carétida interna, que cruza asi por fuera, muy arriba y cerca del crineo, en el tridngulo icoyugular, ©) Tercera porcién o porcién intrapetrosa.—La arteria cardtida interna lega a la base del créneo por la parte media de Ja cara posteroinferior del pefasco y en- cuentra aqui el orificio carotideo, regular, redondeado 0, mejor, oval, pues esta cor- 189 Hendidura esfenoidal y érganos que la atraviesan (T.-J.). La nendidura esfenoldat vista desde el interlor del créneo, i purfostio y Ia uramadre que Ia elerran nan sido imelaldee "Toe colgajos se)atados, El sea0 taveraowo ba aldo sbierto, Preparacion tumentads de tamanc, “= 5, apsfiais elinoldes antertor seocioneds en su pase, on, Ape eunoides pst 5, iahbato resto externas = 7, “nortiaTaet? mals gervio fomtal, 3, fate ‘11, Tone coma al lagrimal’ yal trontal iY, mains 15. motor cous extern, —-""yenn ontatmucn interior. ~ 15, veum oftalniea superior. 16 gen caveriono. ti, eantiidainueray, ="10," nervlo Uplcnr "18, eri. ruaxlar’ superiors =="20, eftaenco a Wiis Ser teiiao adipeso de Ia. 2ebika tado en el flanco oblicuo de la pirdmide petrosa en el que ella penetra, La arteria esté situada en este punto por delante de la apéfisis estiloides, por dentro y algo por delante de las fosas yugular y petrosa, inmediatamente por detras de la porcién de la trompa de Eustaquio que corresponde a la unién de los segmentos cartilaginoso y 430, debajo de la espina del esfenoides. El conducto carotideo excavado en el espe- sor del pefiasco sube primero verticalmente en unos 7 a 10 milimetros. Esta porcién vertical corresponde por delante a la pared posterior del conducto éseo de la ttompa y del conducto del misculo del martillo; es contigua por detrés con el conducto timptnico de Jacobson, mAs arriba con el caracol, pot fuera con el extremo anterior de la caja del timpano, y por dentro con un bloque dseo compacto. En este segmento vertical se abre el conducto caroticotimpinico que da paso a una pequefia rama anas- tomética del nervio de Jacobson. El codo del conducto carotideo esta situado exacta- mente debajo y delante del caracol, como lo demuestra el estudio de cortes horizon- tales seriados del pefiasco (véase Temporal) La porcién horizontal del conducto carotideo se dirige oblicuamente adelante y adentro siguiendo el eje del pefiasco. Esté limitada por abajo por una hoja dsea246 ANGIOLOGIA compacta que se prolonga hacia delante por el manojo fibroso que obtura el agujero rasgado anterior. La pared superior, mis 0 menos dehiscente, est reforzada por la duramadre y algunas veces por una hoja dsea que se desprende del esfenoides: la lingula, Estos diversos elementos separan la cardtida interna del ganglio de Gasser, reclinado, en parte solamente, en la fosa excavada en la cara anterosuperior del pe- fiasco y rebasando por este hecho la pared superior del conducto carotideo. Por dentro y atrds del pefiasco separa el conducto caroiideo del seno petroso inferior. Por delante Yy por fuera el conducto corresponde a la porcién cartilaginosa de la trompa, al misculo del martillo y a la cuerda del timpano. EI orificio endocraneal del conducto carotideo est cortado a menudo en bisel, a expensas de la cara superior. Mira adentro y corresponde casi al vértice de la pira- mide, a su vertiente anterior mds exactamente. Se le puede describir un borde superior que limita la lingula esfenoidal, el ganglio de Gasser y el seno caver- noso; un borde posterior que queda a distancia del seno petroso superior que sigue Ja cresta petrosa; un borde inferior que lo separa del agujero rasgado anterior, obstruido por ma- nojos fibrosos; por iltimo, un borde anterior que corresponde a la cisura petroesfenoidal y por ella a la raiz posterior del ala mayor, a los agujeros Fic. 190 redondo menor y oval. Relaciones de los senos esfenoidales con el seno Aun distendida, Ja arteria caré- cavernoso y el cerebro (corte irontal del crineo) tida interna no lena todo el con. eh) ‘ 1 cower, 3, me a ducto seo que acabamos de descri- jo Temporal), — 4, nervio ‘moter ocular comin. _nervio bir esquematicamente, Envia algunos elon tinea tele cok eta 5 kina por rf ea te Enea motor ovr'ar stmus, wtesdo an Sop Gobi in@ear | ramusculos al periostio del conducto ferro nando inmediatamests pen Sutia) =” meat eral ; ; Risaled Wil SOF aarve malic yer. ©" aeerme ne” yuna arterjola muy fina, la arteria So) S38 Wend Scandal : caroticotimpdnica, que ixriga la mu- cosa de la parte inferior de la caja y toma el trayecto dseo del nervio caroticotimpinico. Un plexo nervioso importante, el plexo carotideo, que une el plexo cavernoso y el simpético cervical, rodea Ia arteria; pero el espacio circular que queda libre entre ella y las paredes del conduct éseo es esencialmente Menado por el plexo venoso carotideo 0 seno carotideo, especie de plexo areolar emanado del seno cavernioso que enlaza la carétida en todo su trayecto intra- petroso, Este seno estd principalmente desarrollado en la proximidad del seno caver- noso y no existe a menudo sino en la poreién horizontal del conducto, Fuera del pefiasco se condensa en uno o dos troncos, emisarios de Ia yugular interna. d) Cuarta porcidn, —Llegada asi al interior de la cavidad ésea craneal, la ar- teria carétida interna camina durante un trayecto relativamente largo en el desdobla- miento de la meninge dural que constituye el seno cavernoso, Llega al seno por su extremo posterointerno, aquel a que se adhiere el cuerpo interno del ganglio de Gasser (fig. 186). Pasa por debajo del cavum de Meckel, debajo del ganglio, encima de la arteria meningea menor, de los nervios petrosos; franquea los manojos fibrosos que obturan el agujero rasgado anterior y se acoda hacia delante y arriba para pe- netrar en el interior de la cavidad sinusal. La arteria esté aqui rodeada por todas partes por la sangre venosa. Este man- guito venoso discontinuo que separa la arteria del conducto éseo carotideo es a veces considerable y forma un reservorio quido en el que se bafia la arteria, fijada a las paredes laterales del seno por bridas fibrosas denominadas por TRroLar ligamento carotideo, Est4 en el centro del seno, pero cuando aumenta de seccién Mega a esta- ARTERIA CAROTIDA INTERNA 247 blecer contacto con las paredes, en particular con la pared interna, imprime entonces en el cuerpo del esfenoides un canal que reproduce su direccién. Esta, al principio vertical, forma un primer codo intrasinusal; luego, después de un corto trayecto horizontal, un segundo codo endereza la arteria, que franquea la pared superior del seno venoso y llega a la proximidad de la apofisis clinoides anterior. Este canal arterial se hernia a menudo en el interior del seno esfenoidal, cuya pared externa se abomba de manera muy clara. Por encima del seno esfenoidal Ja arteria establece relacién por dentro con la hipdfisis, pero generalmente sdlo en su ultima porcién vertical, Por fuera, la arteria cardtida interna est4, por medio de la sangre venos, en relacién con la pared externa del seno que contiene en su espesor los nervios motor ocular comiin, patético y oftdlmico. Pero entre la arteria y la pared del seno discurre el nervio motor ocular externo igualmente sumergido en la sangre venosa. Arteria y nervio se hallan ambos en el interior de la cavidad sinusal; el nervio cruza siem- pre Ja cara externa de la arteria. Habiéndose desprendido de la duramadre, la carétida prosigue su trayecto ascen- dente en el interior del craneo, a lo largo de Ja cara externa del cuerpo del esfenoi- des y se rodea de una vaina aracnoidea, Cruza entonces el nervio dptico, Alojada en el angulo externo del quiasma, abandona en este punto la arteria oftdlmica, Conti- nuando su ascensién por dentro de la apéfisis clinoides anterior, que a veces le cons- tituye un anillo 6seo completo, alcanza Ja cara inferior del cerebro, llega al extremo interno de la cisura de Silvio y se divide en cuatro ramas, 8° Distribucién..La cardtida interna, como la externa, da dos clases de ramas: amas colaterales y ramas terminales. A. Ramas colaterales La carétida interna ordinariamente no suministra ninguna rama a la regidn cer- vical; sélo en casos muy excepcionales se ve que da la faringea, una faringea super- numeraria y la occipital. Por encima del cuello abandona ramas bastante numerosas, pero de muy distinta importancia, que dividiremos en tres grupos: 1°, las que nacen en el conducto carotideo, ramas intrapetrosas; 2.°, las que nacen en el trayecto del seno cavernoso, ramas intrasinusales; 3.2, la que nace por encima del seno, solo hay una, la arteria oftdlmica. 1° Ramas intrapetrosas, — En su porcién intrapetrosa, la carétida interna emite algunos ramusculos peridsticos u dseos para el conducto que la aloja; suministra tam- bién un ramo al oido medio, el ramo caroticotimpdnico, que penetra en la caja del timpano, donde se distribuye, anastomosindose con las otras arterias de la caja. 2° Ramas intrasinusales.—En el seno cavernoso, la carétida interna emite: 1.8, una rama anastomética para la arteria vidiana, que, con el nervio vidiano, des- ciende al agujero rasgado anterior; 2.%, una rama anastomotica para la meningea media; 3, un pequefio grupo de otras arteriolas, muy delgadas, las cuales, siguiendo trayectos distintos, se pierden en el ganglio de Gasser y los tres netvios que emanan de él, en el cuerpo pituitario y las porciones de la duramadre préximas, en las paredes de los senos cavernosos y Jos nervios que las atraviesan, en la porcién de la duramadre que reviste la superficie basilar del occipital. Pero estos ramos colaterales, todos mi- niisculos, son poco importantes con relacién al volumen y al modo de distribucién de la oftélmica.248 aNcroLocia 3° Arteria oftdlmica. —Destinada, como indica su nombre, al globo ocular y a sus anexos, la arteria oftélmica (figs. 191 y 192) tiene su origen en Ja carétida interna, a nivel de la apéfisis clinoides anterior, y, por consiguiente, en plena cavidad craneal. A, TRravecro ¥ RELACIONES, —De la cardtida que le da origen, la arteria oftdl- mica se dirige oblicuamente hacia delante y algo afuera, hacia el agujero dptico. Pe- netra en este agujero en compaiifa del nervio dptico (el cual sigue por el lado infero- externo) y desemboca en la cavidad arbitaria, En esta cavidad, la arteria esta situada primero muy cerca de su pared externa, por fuera del nervio dptico, entre el nervio del sexto par y el misculo recto externo, Cambiando pronto de direccién, se inclina hacia dentro, cruza el nervio “ptico (pasando por encima de él, entre este nervio y los ratisculos rec- to superior y elevador del parpado superior) y liega a la pared interna de la érbita, Aqui se dobla de nue- vo para dirigirse de atras adelante, siempre siguiendo la pared orbita- ria interna, a lo largo del borde inferior del oblicuo mayor. Sigue asi hasta la polea de reflexién de este misculo, donde se divide en dos ramas: una ascendente o frontal y la otra descendente o nasal, Estas son las dos ramas terminales de la oftalmica. Pero ya durante su trayecto orbi- tario, no obstante ser bien corto, esta arteria ha emitido gran nume- ro de ramas colaterales, que descri- biremos a continuacién, Fic. 191 Vasos de la Orbita vistes por arriba. B, RAMAS COLATERALES. — Las ah: SBM feo tromai, De Bere orton ramas colaterales de la oftalmica, to- getera, candida tnerma. — 2, ateria, oftimics. — 3, vena das intraorbitarias, a lo menos por ay furs Isgrind’ “5, 8t- su origen, se cuentan en niimero de sien al Te grecn emaumohe 38, ariete once, De estas once ramas (fig. 191): Frontal Tas arierta ‘nian 18, dos nacen de la porcién de la oftélmica que se encuentra situada por fuera del nervio dptico, y son: la lagrimal y la central de la retina; 2°, cinco tienen su origen en la porcin de la arteria que est encima del nervio dptico, a saber: la supraorbitaria, las ciliares cortas posteriores, las ciliares largas posteriores, la muscular superior y la muscular inferior; 3°, las cuatro wltimas nacen de la por- cién de Ja arteria que est4 situada por dentro del nervio éptico, y son: la etmoidal posterior, la etmoidal anterior, la palpebral inferior y la palpebral superior. Siéndonos ya conocido el origen de cada una de ellas, vamos a indicar brevemente cuales son su trayecto y su distribucion: 1° Lagrimal.—La lagrimal se dirige horizontalmente de atrés adelante hacia la glandula lagrimal, siguiendo Ja pared externa de la érbita, Da numerosos ramos a esta glindula y va a terminar luego en el parpado superior. Emite, ademas, en su trayecto: 1.%, algunos ramos sin nombre para él periostio, para el nervio éptico, para los muisculos recto superior y clevador del pirpado superior: 2, un ramo, lamado » elandula tag. ARTERIA CAKGTIDA. INTERNA 249 ramo malar, que penetra por el conducto malar y va a anastomosarse, en Ja fosa tem- poral, con la temporal profunda anterior. 2° Arteria central de la retina. —La arteria central de la retina, muy corta y muy delgada, se dirige al lado externo del nervio éptico y penetza en sti masa un cen- timetro aproximadamente antes de llegar a la esclerética, Sigue de atrds adelante el eje del nervio y Iega a la retina, por la que se distribuye (véase Retina). 3° Supraorbitaria, — La arteria supraorbitaria, también denominada frontal externa (por oposicién a la frontal interna, que veremos més adelante), sigue de atras adelante la pared superior de la érbita, entre el periostio y el miisculo elevador del parpado superior, al que da algunos ramitos, Sale de la érbita por el agujero supra- orbitario (que a veces es una simple escotadura), dividiéndose entonces en dos ramos Fic. 192 Vasos de la érbita vistos por él lado externo, Aigual explicacisa que en Ja Agurs précadente.) ascendentes: uno superficial 0 subcutdneo y otro profundo o peridstico; estos dos ramitos se extienden por las partes blandas situadas en el arco orbitario. Al salir de la 6rbita, la supraccbitaria emite frecuentemente un ramito diploico, que penetra inmediatamente en el espesor del frontal. 4°. Ciliares cortas posteriores. —Las ciliares cortas posteriores, ordinariamente en mimero de dos o tres en su origen, se hallan encima del nervio éptico y se dividen cada una en tres o cuatro ramas delgadas y flexuosas. Estas ramas, que pueden subdi- vidirse a su vez, siguen de atras adelante el contorno del nervio éptico hasta el globo del ojo. Perforan entonces la esclerética, Megan a la ldmina fusca y, finalmente, se ramifican por la coroides, a la que estén especialmente destinadas (véase Coroides). Suministran, en su trayecto, algunos ramillos a Ta esclerética, 52 Giliares largas posteriores.—Las ciliares largas posteriores son dos: una interna o nasal y otra externa o temporal. Como las precedentes, perforan la esclerd- tica en su parte posterior. Marchan Iuego de atras adelante, entre esta membrana y Ia coroides, en la Limina fusca por consiguiente, sin dar rama alguna, y Hegadas delante del miisculo ciliar, se bifurcan cada una en dos ramas, una ascendente y la otra des- cendente: estas dos ramas se anastomosan entse si, Jas ascendentes por arriba y las descendentes por abajo, formando alrededor de la circunferencia mayor del iris un circulo completo, el circulo arterial mayor del iris, A este gran circulo arterial del iris van a parar también, como otras tantas ramas de refuerzo, las ciliares anteriores,350 ANGioLouta procedentes de las arterias musculares (véase tomo IIT, Vasos de la membrana irido coroidea). 6° Muscular superior. —Se distribuye por los cuatro misculos: elevador del pérpado superior, recto superior del ojo, recto interno y oblicuo mayor. 7® Muscular inferior. —La arteria muscular inferior, algo mds voluminosa que la precedente, se halla debajo del nervio éptico y se agota en el recto inferior, en el recio externo y en el oblicuo menor, De una y otra de las arterias musculares, pero principalmente de la muscular inferior, se desprenden numerosos ramos que, con el nombre de arterias ciliares anteriores, perforan la esclerética cerca de la insercién de Jos misculos rectos y van a formar parte del circulo arterial mayor del iris (véase Circulacién del globo ocular, tomo 111), Gtowo Det 010, GLAxvuta naosimat, Palpeoral interior, —— ‘Palpebral superior. « —| Etmoldal anterior. j= Lagrimat. Supracrbitaria.. = ciiares targns posteriores, tmoidat posterior. _/ aruscater interior. — 7 ~~ = ciliares cortas postertores, scoanronm LY Fic. 193 Esquema que representa la arteria oftdlmica y sus ramas. NG = =~ central ae ta retan, Anteaus apriution. 8° Etmoidal posterior.—La etmoidal posterior penetra en el conducto orbi- tario interno posterior, que la Heva, tras un trayecto transversal u oblicuo, a la hoja cribosa del etmoides, Aqui se divide en dos grupos de ramos: 1.°, ramos ascendentes © meningeos, que se distribuyen por la duramadre de la regin; 2.°, ramos descen- dentes © nasales, que atraviesan los agujeros de la hoja cribosa y Iegan a las fosas nasales, distibuyéndose por la parte superior y posterior de la pituitaria, 9°. Etmoidal anterior. —La etmoidal anterior penetra también en el conducto orbitario interno anterior y, Hegada a la hoja cribosa, se divide en dos ramos: 1.°, un ramo meningeo (arteria meningea anterior de algunos autores), destinado a la dura- madre vecina y muy particularmente a la extremidad anterior de la hoz del cerebro; 28, una tama nasal, que desciende a la fosa nasal correspondiente a través del agujero euoidal y termina en la parte superior y anterior de la membrana pituitaria, anas- tomesdndose con las ramas de 1a esienopalatina, 10° Palpebral inferior.—La palpebral inferior nace de la oftilmica a nivel de la polea del oblicuo mayor. Dirigiéndose entonces hacia abajo y afuera, penetra en el parpado inferior encre el orbicular y el tarso y se dirige hacia la comisura externa, describiendo un arco de concavidad dirigida hacia arriba. De este arco parten suce- sivamente: 1.°, tamos ascendentes, para la conjuntiva, Ja piel, las glandulas ciliares ARTERIA CAROTIDA INTERNA 251 y las glindulas de Meibomio; 22°, ramos descendentes, para la piel y el orbicular (véase Parpados). Antes de penetrar en el pirpado, la palpebral inferior emite un ramo nasal que, después de haberse anastomosado con un ramo de la infraorbitaria, desciende por el conducto nasal y se ramifica en su mucosa, 112 Palpebral superior. —La palpebral superior describe asimismo en el pirpado superior, paralelamente a su borde libre, entre ef orbicular y el tarso, un arco de Fic. 194 Auterias subencefélicas vistas en la base del crénco. 4, carsign interna, — 2, vertebra. — 3, tronco basilar, — agitation 7" comusicania fosteron “= 8, Rrehlal Sons Eh cercelns afer. — ib Peon ani Albee Goo: desombots poet gure yi concavidad ditigida hacia abajo, cuyos ramos terminan, como precedentemente, en la piel, los misculos. las glindulas y la mucosa del pérpado superior. Este arco se ahastomosa constantemente por fuera con una rama palpebral procedente de Ja tem- Poral superficial (véase Pérpados). C. RAMAS TERMINALES.—Como hemos visto anteriormente, las ramas termina- les de Ia oftélmica son dos: la frontal y la nasal. Si bien las dos nacen de la orbita tienen su territorio fuera de esta cavidad. " 12, Frontal. —La frontal, o mejor frontal interna (para distinguitla de la supra: orbitaria o frontal externa), nace a nivel o un poco por delante de la polea de rele. xin del oblicuo mayor; se dirige hacia arriba y adentro, hacia la parte media de la frente, donde se divide en tres érdenes de ramos: ramos subcutdneos, ramos muscula-259 ANGIoLocia res y ramos peridsticos, cuyos nombres indican suficientemente su distribucién. La frontal se anastomosa por fuera con la supraorbitaria y por dentro con la frontal del lado opuesto, 2° Nasal,—1La arteria nasal nace al mismo nivel que la precedente, pero es mas voluminosa. Desde su origen se dirige hacia abajo y adeniro, pasando por encima del tendén del orbicular. Emite en su trayecto uno 0 dos ramos para el saco lagri- mal, envia varios ramusculos a las partes anterior y lateral de Ja raiz de la nariz y se anastomosa luego directamente con la arteria angular, rama de terminacién de 1a facial (véase Facial), Variedades.—La arteria lagrimal y hasta la oftélmica pueden nacer de la meningea media. Muy frecuentemente la lagrima} emite wna arteria meningea, que s¢ anastomosa den- tro del crdneo con las ramas de la mentngea media. Se ha visto la oftilmica constituida en su origen por dos ramas, entre las que pasa el nervio éptico. La rama nasal puede faltar; por el contrario, puede, més desarroliada que de or nario, suplir en parte a la facial. La rama supraorbitaria nace a veces de la lagrimal. B. Ramas terminales Las ramas terminales de la carérida interna (figs. 194 y 195), como hemos visto, son cuatro: la cerebral anterior, la cerebral media, la comunicante posterior y la coroidea. (Para mds detalles véase Circulacién del cerebro). 1s Arteria cerebral anterior. —La cerebral ante- rior se dirige primero hacia delante y adentro, hasta la linea media. Se anastomosa, antes de llegar a ella, con la Esquema que representa tos cerebral anterior del lado opuesto, por medio de una os sistemas vertebral y car0- arteria transversal, 1a comunicante anterior, la cual esta tideo en Ia base del enicéfalo, ™ . ae : situada un poco por delante del nervio éptico y sélo tiene algunios milimetros de longitud. Mas alld de esta anasto- mosis, la cerebral anterior, acoddndose, se dirige de atrés Fic. 195 1,qe0ttide Inter. — 2, cerebral Site poterion "8, aren Popral posterior 2, espinal, adelante y de abajo arriba, rodea la rodilla del cuerpo Hoe dO ycapine! Anterior, 21; calloso y, finalmente, va a ramificarse por la cara interna Sipelers” "8, “sreris“pretabe del hemisferio cerebral correspondiente, 22° Arteria cerebral media y silviana,— La cerebral media, més conocida con el nombre de arteria silviana, se dirige hacia fuera y atras, Emite, muy cerca de su origen, numerosos ramitos que penetran en los agujeros del espacio profundo anterior, Luego entra en la cisura de Silvio (de ahi su nombre de arleria silviona), que recorre en toda su extensién y en la que termina, dando varias amas importantes a la cara externa del hemisferic. 3° Arteria comunicante posterior. — La comunicante posterior, menos volumi- nosa que tas dos arterias precedentes, nace de la parte posterior de la cardtida interna. Se dirige horizontalmente de delante a atras y un poco de fuera adentro y desemboca, a nivel del borde anterior de la protuberancia, en la cerebral posterior, rama del tronco basilar. La comunicante posterior es, como se ve, una anastomosis, ora volu- minosa, ora muy delgada, tendida entre el sistema de la vertebral y el sistema de la caréiida interna, ARTERIA SUBCLAVIA, 258 4© Arteria coroidea. — La arteria coroidea, ordinariamente pequefia, pero cons: tante, se dirige hacia fuera y artiba, siguiendo la cara inferior de la cinta éptica Penetra en el ventriculo lateral por el extremo anterior de la hendidura cerebral de Bichat y termina en los plexos coroideos. 52 Poligono arterial de Willis. — La cerebral anterior, unida con su homénima del lado opuesto, por una parte, y, por otra, las dos comunicantes posteriores, anas- tomosadas en cada lado con las dos cerebrales posteriores, ramas de bifurcacién del tronco basilar, forman en la base del encéiaio un circuito enteramente cerrado, al que se designa por lo comin, teniendo en cuenta su configuracién geométrica, con el nombre de hexdgono o circulo arterial de Willis. Los dos lados anteriores de este hexégono estan formados por las cerebrales anteriores, los dos lados posteriores por las cerebrales posteriores, los dos \ados laterales por las comunicantes posteriores, Por desgracia no se ha tenido en cuenta, en la constitucion del hexigono de Willis, 1a comunicante anterior, que forma en realidad un séptimo lad cuito subencefélico constituye, pues, un verdadero heptdgono. Como la distribucién detallada de las diferentes arterias encefélicas supone per- fectamente conocido el estudio de las circunvoluciones y de la consticucién interior del encéfalo, nos contentaremos aqui con la descripcién sumaria que precede y remiti- mos al lector al SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, donde dedicaremos un articulo especial al asumto, de verdadera importancia, de la circulacién de los centros encefilicos (véase Arterias del cerebro). el cir- RESUMEN DE LA CARGFIDA INTERNA {1.9 Ramo carotidotimpanico. 2.© Ramas cavernosas. del nervio | A, Howat} Central de ta retina colateraies, ata * Supraorbitaria. Ramas cola-} b) por encima | Ciliares cortas posteriores. terales que{ del. nervio } Ciliares largas posteriores, nacen: Sptico. Muscular superior, 3.2 Oftilmica Muscular inferior. ©) por dentro ( Etmoidal posterior. del nento| Etmoidal anterior. dptico, Palpebral inferior. Nasal. Ramas terminales Ne Banas { 12 Cerebral anterior « { Forman, con la cerebral posterior (rama terminales, S del tronco basilar) y la comunicante ante- [82 Gomunicame posterior. - - } sige, el poligono arterial de Willis, (40 Coroidea . . Se + el polig e zs Variedades. -— La carétida interna, generalmente rectilinea, puede ser mas o menos fle- xuosa, describiendo curvas muy variables en su niimeto, direccién y extensién; una de estas curvas se pone a veces en relacién con Ia cara externa de la amigdala, cuya ablacién puede, en este caso, set muy peligrosa. Se han referido algunos casos de ausencia de la carétida interna. Esta arteria puede suministrar anorma\mente: una arteria laringea, 1a occipital, la lingual, la faringea inferior, 1a transversal de la cara y una arteria meningea, Arteria subclavia y sus ramas La arteria subclavia es una arteria de gran calibre, de direccién transversal, des- tinada al miembro superior. Es al miembro superior lo que Ia iliaca externa al miem- bro inferior,