CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi PB IDI-3 SKP Irritable Bowel Syndrome (IBS) - Diagnosis dan Penatalaksanaan Danny Jaya Jacobus Dokter Internship RSUD Dolopo dan Puskesmas Kare, Kabupaten Madiun, Jawa Timur, Indonesia ARSTRAK lntable Bowe Syndrome (BS) adalah gangguan sistem gastointestnal yang ditandal dengan kembung dan perubshan pola defekas (dare atau konstpasD.Pejlanan penyaki ini dipenaaruhi faktor psiologis Sering triad mised diagnosis Karena keluhan bersfat nor spesik. Pematiksaan penunjang diperlukan untuk mengeksklisi gangguan orgenikberat. Penatalaksanaan komprehensif scars fatmakologis dan ‘non-farmakologis diburuhian untuk mencapaltuuan trap yaitu meningkatkan kualtashidup pasen Kata kunci: Iritablebonelsyncore; IBS, kembung,konstipas dire ‘ABSTRACT Iritable Bowel Smdrome (BS) is 2 gastrointestinal dsease with clinical symptoms of bloating sensation and change of bowel hab (daha ‘oF constipation). The pathophysiology is affected by psychological factor. Missed dlagnos's occurs because of nan specific complaints. Laboratory examination is needed to exclude severe organic disorders. Comprehensive pharmacologic and non pharmacologic manage- ment are needed to reach goal of treatment and to improve patients qualty of ife, Danny Jaya Jacobus ritable Bowel Syndrome (18S) = Diagnosis and Management. Key words: ritable bowel syndrome, IBS, bloating constipation, darthea PENDAHULUAN liable Bowe! Syndrome (BS) merupakan gangguan sistem gastrointestinal bersfat rons yang ditandal oleh ner! atau sensas tidak nyaman pada abdomen, kembung dan perubahan kabiasaan buang ait besa Penyatni didasr oleh perubahan ptologs dan fisologis yang mempengaruhi reguias sistem gastrointestinal, perseps! vseral dan integitas mukosa! Walaupun IS merupskan ‘gangguan non-organik, Beberapa peneltan menunjukkan—keteribatan Komponen cexganik, yang membust terminologi IBS ci peranyakan’ Fakror pskologis tidak mem. pengaruht onset IBS, fntable bowl syrdome bbukan keainan pikatik atau pskoogis tetapi faktor pskologs dapat berperan ppenting dalam perssens dan beratkeluhan abdomen? Masalah utara pada IBS adalah Penurunan kultas hidup pendertarya, yang reskipun tidak terkat dengan progresiuitas IBS, menjaditannya lebih. serus hingga rmenyebabkan mortaltas:” Patofisiologl past IBS mash bekum ketal ‘Nemec torapendesl nak dmyabaaregraice DEFINISI IBS adalah kelainan fungsional usus kronis berulang dengan nyer stu rasa tidak nyaman abdomen yang berkatan dengan defekas! ‘atau perubahan kebiasaan buang air beset stidaknya selama 3 bulan, Rasa kembung, distens, dan gangguan defekasi merupakan Citic! umum IBS. Untuk membedskan IBS dari ggjala gastrointestinal ain, digunakan trtera Rerall abel 1 ‘belt ners Roma tures ro Net atdoren au srs ik amen bnknn pian as 3 on an ln de? buon tk degen ates bb Peta cern cea Crs wera Gen setshan fete (et degen pn eri at era gnosis erence 3 bun tear erga oer og sauce & balan sum KLASIFIKAS! Menurat krtaria Roma ll dan karate feses BS dibagl menjadi 3 subkelas™ 1. IBS dengan dare 085-0) Feseslembek/cair 225% waktu dan Feses pada/bergumoal <25% wabtu Lebih umum dtemui pada lkt-ak Ditemukan pads stu petigakasus 2 18S dengan konstipasi(BS-C) = Feses padat/bergumpal 225% dan feses lembe/cair <25% waktu Lebih umum dtemui pada wana = Diterukan pada satu pertigakasus 3. 8S dengan campuran kebisoan buang air besa atau pola silk (BS.M) Feses padat/bergumpal dan leribel/cair 22506 waktu Ditemukan paca stu pertigakasus Catatan: 25% waktu adalah 3 minggu dalam 3 bulan EPIDEMIOLOGI Penelitan pada suatu populasi mempetkirs- ap (€DK-221/ vol. A1 no. 10,th. 2014INTINUING MEDICAL EDUCATION kan prevalens 85 10.204 dan insidens! 18S berksar-2%per tahun. Darseluruhkasus 8S dliperkiakan 10-20% saja yang berkonsultas pada tenaga meds Setar 20-503 ryjukan ke sl gastroenterlogi mengarah pads geal cia BS? Prevalensi 18S cenderung meningkat di negara indust dbandingkan di nega ber embang, Provalens di Inds 42% sangat rendah dibandingkan dengan negara-negara Gi Amerika Utara yaity 10-15% Prevalensi IBS dt Asia diperkrakan 35.25%, tetendan ai kan, dan certinggi di Sepang? Peneltian terathir melaporkan proves! IS di negars negara Asiaberkisr 4-205, dan di komuritas Inia bagian utara adalah 4%" Di Indonesia blur 2da data nasional, namun untuk wilayah Iskarts dat 304 kasus gangguan pen- cemaan yang tergabung dalam peneltian ‘Asian Fanetonal Gastoesinal Dour Study (AFGID tahun 2013 ditparkan angka kejacian konseps fungsional5 3% dan angks kejadian TBS tpe konstipas sebesar 10.84" Prevalansl IBS pada wanita sekfar 15-2 kal prevalensi pada Inka. 185 dapat tajadi pada semua kelompok umur dengan mayoritas pada usia 20-30 tahun dan cenderung menurunsering bertambahnya usia* ETIOPATOGENESIS: Patofisiologi IBS belum sepenuhnya. di pahami, dapat disebablan oleh berbagai faktor melputi les, mutasi gen, faktor pskososial (ies Ironis), infeks! entenk, ddan. sistem kekebalan tubuh!-Respons stres akan mengabtivasi aksishipotalames. putar-adrenal (HPA) dan sistem autanom, ‘Asetas kronis akan meringkatkan aktvitas amygdala untuk menstimuiasi aksis HPA yang menginduks! hiperalgesis visceral" Hipesenstvtasvseal merupakan salah satu faktor uta yang mencetuskan geala pada 18 dan berperan pada patoisiologi 8." eberapa penaltan menunjudkan ketdak seimbargan fungsi SHTihidtkst-iptamin) ‘arens gangguan sekesi dan ambisn kemba leh SERT (erotnin eupiake wansparien) pada gangguan gastrointestinal fungsional Terutama pada pasien IS, Serotonin dsintsis dan disoket oleh sel entrokromafin sister gastrointestinal dan berperan pada reguas! ‘motiitas, sensas, dan sektesl gastointestinal Pelepasan serotonin yang bevebihan akan cdangkut oleh sistem SERT? Efek fisologis sejotonin subtipe SHT3 dan SHT4 memicu pevbakan pasien IBSC, sedangkan SHTS sendiri memilli efek antidire yang akan bberguna padaBS.D7* Pada sektar 3.35% pasien geal IBS muncul dalam 6 sampal 12 bulan setelah infekst sistem gastoimestinal, Secara_ khusus dt temukan sel inflamasi mukosa terutama sel mast di beberapa baglan duodenum dan kolo Peningkatan pelepasan mediator sepant nitic oxide interleukin, histamin, dan protease menstimulas! sistem saraf enter; mediator yang dkeluarkan menyebaokan gangguan mots seksi seta hiperalgesa sistem gastrointestinal” Jumlbh flora Lactobacilus dan Envrococer «i lambung hingga kolon ascenden tidak sebanyak i bagian distal Kolon yang ‘mencapal 10” per mL. Beberapa peneltian ‘menyebutkan adanya hubungan antaa flora “Gambar eet roles 702204 erent oman tos Meringue iia ‘dng rmikrobial pada sistem gastointestinal dan IBS, Perubahan kuartitas dan hualtas baker capat memberkan efek disfungs| motork- sensor, perubahan inl dapat dipengaruhi ‘leh malabsorbsi sar bil, asi mukoss, Infiamasi, peningkaran fermentasi makanan, ddan produtsl gas. Peningkatan jumish Loctabacilicolfern dan Bifsobacteia pada feses dlporkan pada pasien 185, hal ini capa menjadi alasan pengguraan probit pads pentalaksanaan B52" eran faktor genetk pada prevalens! IBS itunjukkan pada beberapa_penelitian Anggota Keluarga pasien 18S juga mem. ppunyal keluhan gastrointestinal yang mrp, IBS lebih rentan pada kembar monazgot dlatipada kembar daigat Adanya gangguan regulsi akibat polimorfisme genetic pada SERT_merupakan perangenetit yong signiikan dalam IBS. Beberapa penelian rmeryatakan bahwa faktor genetit dapat rmengendalkan produks! faktor imunologi seperti Helper, IL-4, 6, dan 1L10 yang rmeningkatkan kerentanan seseorang ter hhadap IBS pasca infelsi?” Zuccheli et al rmengidentiskasi hubungan antara gen yang rmengkode Tumor Necross Factor (TNF) Super Family member 15 (INFSF15) dan fenotipe 16S pada popuasi pasion di Swedia dan Amerika Serkat yang menunjukkan ada katan kuat dengan 8S tipe konstipasi Vaiasi genet KLB (ilotho-) berkaitan dengan IBD dan percepatan transit feses di kalon* DIAGNosIS. Anamnesis 1. Keluhan 1.1 Destripsi Nyt Gejala utama malt pola nye atau sensasi tidak nyaman, yang berasal dari gangguan fungsi saluran cema dan perubshan pola defekasl Nyen berkurang setelan defekas stau berkatan dengan perubshan konsstens feses, Nyen tanpa Kons tesebur harus a Pertmbangkan sebagai kondis! neoplasms, infelsi saluranpencemaan, peryakit_ Urogenital” 1.2 Nyerikorstan Nye konstan yang tidak membaik dengan defokasi merefekskan nyeri neoplasti atau katena sincfom yen abdomen fungsional Hal ini umumya berkatan dengan masala pith kompleks -meliputikemungkinan ‘gangguan personal” (CD22) vol 41 no. 10, th 201413 Gangguan defetast Klasifkasi tpe diate atau konstpast me rupatan hal penting, dan Beso Stoo Form merupatan cata yang mudah. Pasien yang rmengalami clare dan honstipasimasing= rmasing pada perode singkat dmasukkan dalam Kategod med. Diare pada 18S lumumnya terutams pagh ha dan sete rmakan. Volume diare yang mast, berdaran, ddan nokturnal _-merupakan gajala yang tidak terkalt IBS, dan lebih mengarah pada c2angguan organik. Konstipasi pada BS di Tandai dengan feces betbentuk sopert pl ddan pasien akan sult defekasi* 2. Faktor Psikologis Setdakrya dua periga pasien 165 diye ke ahll gasttoenterologi dengan distes pkologis, paling sering arwitas. Stesor (anvietas) pening untuk cigentrkas Karena clapat mengganggu respons tera. Gojala kinissering kali merupakan manifestas somatisas”* 3. Faktor Keluarga Hal penting adalah rtwayat Keluarga dengan ppenyakit nflarmatory Bowel Disevse atau keganasan kolorettal,terutama pada usia kurang dar 50 tahun Iwestigas lebih lnjut tntuk meryingkirkan peryebab organik” 4, Faktor Diet Pasir 18S dapat mencoba berbagai bentuk rmanipuiss diet yang mungkin meryeabkan kecukupan glanya tidak adeluat, Beberapa ppeneltian menunjukkan gangguan makan sering djumpal pada pendeta BS dan honds In dapat memperburukkeadaan pasien?” 5. Faktor Presipitasi dan Eksaserbasi Faktor manstruasi atau obst seperti antibot, ant infiamasi non-sterid ata statin dapat memicu etsaserbast Epsode oksaserbasi juga dipieu ol stres Merckok dan alkohol ‘tidak mempengaruhi 552" 6 Tanda Bahaya Perdarahan rektal. anemia, penurunan berat badan, geala nolduinal, mwayat_ keluaga séengan keganasan koloeal, abnexmalitas peemertsaan fisk, penggunaan antibiot, lnset usia >50 tahun, nye abdomen bawah engan demam, massa abdomen, sites, rmemoutukan evalua! lebih lnjutsebelum idiagnosis IBS karena kermungkinan penyakit iniamasi dan neplastk Perdarahan rektum ee SIN Neg tale te ele ule Teller ACG urapemeriaan esi Fa St Fes Qh fae tang doh eran. ngs pa Ses pened ae RSME as Rae iano a rasan nah omewvanes sonodsae telsbal “ia isan ands aa ua mara pa OR > Pata psen ben 0 ah en ge al sown {ast tmtomsnazsan stink otomson tas tm pa pale *Psda penelitian dengan paseo SEAL Teupl Kontak makanan dengan jaingan —disklomin dan hiosin yang memilki efek (sepert fucks) dapat meningankan geala gastrointestinal akan menghasikan reaksi samping lebih minimal Muscle relaxant (me-_kernbung, Obst jens ini memberkan eek Imunclogls, fsiclogs dan biokmia pada beverin dan pinaverurm) danCalciumChannel antidepresi dan antiansetas” Conandrum pasion IBS? Blocker (hlpermin dan minyak pepperming) —sauvum dan Mentha spicata mempertalkt juga dapat menjadi pithan. Peneltian yang gejalaI8S dibandingkan plasebo karena efek Batkut ini rekomendasi pola makan ber- _membandingkan $05 subjek menunjukkan antspasmodiknya* Tabel 4 menjelaskan dasarkan beberapa pandua: antispasmodhk eb eek yait 55,2036 (555 terapfarmakologs kernbung pasin BS. Mengurangi proses. inflamasi saluran dari 905) dibandingkan kelompok plasebo gasuointestinal dengan menghindati_yaitu 52,469 (485 dar 873 pasion Manajemen IBS-C Predominan, stimulan alergen atau zat kimis seperti Konstipasi benzoat, alkohol metivantin dan kaein yang Antidepresan Diet tinggi srt direkomendaskan bagi memicu keluarnya mediate nflanas” ‘Arnidepresan tisk (wicycc antidepressant, pasien IBS-C. Konsumst serat 12 gram + Makan tiga ali dalam sehar, tidak TCA) dan penghambat ambilan serotcnin hati efekt’ mengurangi keluhan™ Namun, mengkonsumsi makanan olahan, akan selektif (lective serotonin reuptake inhiter, _Konsumsi serat jugs dapat meningkatkan makaran segar yang mengandung bij-byjan, SSA. dapat digunakan sebagai teri IBS —eadian kembung. Laks" osmotk seeing serat. vitamin dus hinggs tiga kal sehai* Karena efek hiperalgesianya, Pada pasien aigunakan untuk konstipa, penggunaan Pasi IBS dan defisensi lactase harus BS-D, penggunaan TCA imipramine mem- _jangka panjang terbukti aman dan efeki. menghindan produk mengandung susu. perlambat migias di jejunum dan member- Magnesium, fosfat, dan emolen mengan- Pasien yang kembung dan peningkatan kan ef inhbis! motorik® SSRI paractine? dung poletien gikol juga efsien2* Anti 925 (fatus) harus menghindad makanan fluoxetine mempercepat tansit_ makanan depresan efektif mengatasinyer| abdomen? seperti kacang, awang, wortel pisang crocaecal, sehingga sangat berguna pada SGA menstimulas selves! endatin endagen Drekomendasian makanan yang me- —pasien dengan genla tama Konstpasi, dan memblokade amblan norepinettin yang ngandung vinegar mustard tomat*™ Tinauan sistematk dan metaanalsis efkasi memicu berkurangnya sensas) rye, Pada + Membatasi konsumsi makanan tinggi TCA dan SSRI pada terapi BS hasya efektifBS-C SSR (misal Ruoksetin 20 mg/h) dapat leak dan meningkatkan aktvitas Fisk” smengatasi gel 65° rmembantu mengatas Kelunan river pert zz coe22 vel tn 10h 2084ee SIN Neg tale te ele ule “abet Teal maleogs is dra ezun antag cn earn pl? eopiiens ones es ps SES Shonte | Sctpmenocan st Dept nin von Rett gia a nun a er sees rarors on ook on ec cergiangiiones Ta ‘aioe pam oeen PAM a Seah san [et rp Hat cmmoomn Tantina Deus menu pron Daa ob Dana ork nth en Teens Begs ero soot Serungs meng. ante neraawl dae eosin prac en taeda pa Sertalin 100 ma/nani dapat _mengatasi epresi® Penggunsan imipramine dan amitriptiin pada IBS-C haus cawasi eta Tegaserod merupakan agonis reseptor 5 HT pada peneltan Kins dlaporkan mengurangl (eas mum pasien IBS, namun tegasetod meningkattan risk fichemic heart disease sehingga sepk Jull 2007 hanya desopkan pada wanita <55 tahun yang menderta IBC ‘anpa gala Kini peryaktkarciovaskulat?” DDAFIARPUSTAKA ‘Manajemen IBS-D (Predominan Diare) Agen antiiae secara umum efektf mang ‘tas dia, Konsumsi agen antdiae desis rendah (missiyja loperamide setiap pag terouksi eféka pada sebaglan pasen” Peneltian double bind alosetton (antagonis reseptorS-HT3) 21mg selams 12 minggu rmengurangifekuensi dan urgenst defolasy slain itu jugs menguangi rye! abdomen, yang meningkattan kualtas hidup pasion FDA (food and Drug Adminisvation) telah membatasi penggunaan obst ini pads wanita dengan IBS karena efek sampingnya ileus obstuks|, cbstiust intestinal, impaks fetal, perora\ intestinal dan klits sheik Aridepresan etek mengontrol nyer abdomen dan mengatas keluhan dae pada TBS.TCA dapat meningkathan waktu transit d olon lew stmulasefek antkoinergk yang dapat berguna pada paslen dare. obit dapat cberthan pada 1S-D? SIMPULAN 18S merupakan peryakit yang petty di perhatan oleh penyedia layanan meds, diagnos dapat dtegakkan setelsh esas peryakt organik serus. Perlu pendekatan omprehensif untuk dapat_mendiagncss IBS yang mami gosla tak spesiik dan sangat bervarasi. Femeritsaan penurjang libutuhkan untuk membantu mengeksklus Penyakitorganik yang lebih seus. Penata- Taksanaan medikamentoss tdak dapat brain Sendit,diperiukan pendekatan pskososial ddan modifikasi gays hidup untuk dapat ‘merperbaiki uaita hidup pasen 5S ro a Geto Hepat 1741120 hana extension nd ate innova asa see Air Pramacol The 200420319. _avrara chad Ala, dang ama ot el Maes mason, Muda Abul orcs Persian tae Bowel syne Massa 213 ‘ane .crangt.catenestomethaopaut pele or be towel sya end pos an equa hls asoertloy, 081877 eH sar, i MM Entel Syma Rev Bice Mi at oar of Diu Ds M106 74 ui Fd Ge an Gumar hal aL rae bowel doe 3b aspect WO Paice Geen 28, Ando fon Halle A Pane and demographics ital bowel spon sm alge web sed vey Amer Pra! Ther OS22515- 12 an BAO argon nent wept and hth was gay fn pee ih > An Nana Cae 206.1517 26 longseth Basa npc ofitablebowe come ant’ ves dewdopmer and psrchameic docunetatin ofa dense spectc menue usin cic eres Gay ieee in fz Doug Mearns a ae ae ae owe See ped Mach 07 10. irr ema Ak Areong Gena Sra Aannet Acta Presale tbs bows dea comminty ent mom nani, Nsom ow 2827 11. AG nate bel dere dengue dar fie teabritr? Neosat Moth 2005317 24 12, str fle 0, Chang, Corin Sess and tale towel scien Phyl Gases ner Pi 280651024 12, Nojr tA toler 9, clang fas pabephytlbomectansnsinablebons syne DD AIA Sali Mrs Fler 5 Rar Harel et ke te inc pred trata mel en Ga 107 S05 12 1S, Apel uml, Hobe Oyauhae Ft amaccinet puma steinhunan thse Scone cep gis in Pace 1907.7 16 Houpton A ese Whore Alsen 35 HTS ecepeaagen scan var patent weh nto maar neath elutes Amer Pm 17. Gein WEL Reventon cep aegis not nao aitntal tity Arent rnc Ther DAIO3 1 18. we Coes MD Movs Rewer actonn sain rate snare Amen Pama! The 206231067, 18, ay 0, sunset aD egy Pps futon Lee bowel ome marconmen pst presen WO ctl sven commun Bs encontrar 200083731 20. Sie RC Ret rectonin iil bons syreome Kater 20742417 21, Cuswek Schon su Fagus Bewate ca. ACH one mal nmune mada bowel jade Gasteeyy 2021221785 22. Pech lots ond iti a entosept con Dig Le 2004547, 2. daa Ge Gg Sanat lemon Canali Arlee eat intl GOD €0K.221/ vol.41 no. 10,2014s Pr a pe = 2A. taba A ccc A Dw sc PG Te Tec mend popuaen ated bowel sjisome Meco 985185 25. Tachi Cami M Adason BN et Rason TNS pharm wth lebowelore Gat 1150161.7 2%, etal mien Mecanem ot esse erp Meco nl ow Srtome MEM 0123571535, 2 Rspila. 0A F Ce A UrevanueL Howaon P Hugh fl Gudelns 0 heate bowel sysone nchann rl pack mareguner. Gu AOPSENZ7O58, 2 Longe Tempo Choy WD Fanciers bel on stort 20630148001, 29, tee ean es Lel ofr eves ps calcu inintatbomel come Git SRI 20. than Ching Dro and manaeren ofS. Nat ey Gatton etl 0173658 31. Gasol AKT Gta UC, onsctanLneOFockM td Alan cone on sewer eof Gaertn Hest 20192180 1056 2D. Tata sha Obie Na Thao Daron Camanche aoa pn Pa Im Ma S017 5. Aumar fia Shams isle Bowe! come vw Py Pharm Ry 2122057-108 “A. Taher Her. Dano A tion tiers who mse al cers frie sya rn Caton OK 768 35. Laventotanbva he poo. cogtods and eument o S JAWPOOTED IE. 3 Hert, Ougang Cnt bone care Tete Gtoentniagy Yara lB ppc Mean en 200 188 3. Mar rate bel re NE Med 20080213646 38 Saber iow Matemotasc MenatoE Yous Mae Hedy SL Soe se rnc Sppaerey etyaasson Heed ale ows cms ais Mad 00761507 59. FahanASomi NH Sta FtangYavebiriS asoaly asad prolate owe secre Me Gastoentcd 207 368M 10. Fama Soni Sic fxtung Yasebne epescaty densi ouans wh abe boelrdoe Newopsj a OS Met OAS 62, 41. Moana SM Gagarin Moc Sb A Deo G Mehra 8 arcniy chasis nd tal owe ror in Shi, So a. Sa Genrer 071316871 12. GholereenesA AcestriSK Emami Weedon erate tnd the manager fiance Aster AbnCoglemer Med 0612517 ». 48. Scns vd Setbegerk Wend Bagh ie ett puncte teatnantn ale bowel dome Gu GSS, | art Cla te nate yom Mg Med 8 1824 4% Tbe Fed M Hatton LA Speak Fer Spzraticreve theeicy of resents inable bowe reiome- European pope: Amer Prac The 200624183 “4. Can Soman Ni Aba M Rema von of ary and ie of mete nie bows sycoms Wn! Gani 20 N6SE7 4rd Tey pe a Oren A Seren. Ove iM ts Eee ntpminisancperperirtlinthe ements wel mtome seem oon ear 208317233. | er 5 0alS Monat etn Ae alth The fit fre: ante dyed oe papper a nate bowel rte Oi iS 210551385 2 (Fer A Tay Nn Scones PS Que Mose P icy cf aniepessarts and pc ene innate bon dome sera ve nd ma 50. Genter avo cesta and vars eine a abomal tied mot Mma rama Tht NOA2O73 14 5, fener OM Moll Che WD Sos Tevay of cine nthe sant eae bowel ire: year A. Gas 80410848, 52. Quigley EM Rebotesin inconsistent the tt Cap Pa 088706 8 53, Her nae ove dome ar lang es Pract es Cin Gsrertr 2072168907, 54. Staal own Abd Meunas eS thy LA adore dot ne paca conto ao faze in tents it abdominal Beng an alence W Geert 70510152521 55, Tae Bebo 0 FecHer Ban OuterhoveL, Gass AM ansers A conta cosove she lev ectnn eps iibterin iniable bowel ome. Git oes 05510 56 Wir Samant Mi ail, Sj a Ablsi M ZA MR ot The fea fan hat mace Cami nthe ef of aban psn ad Boingin pth rte bowel rte pit sty So 208507 57. Qrsinan 0, hanson WG eid Love reer ovet ard des uct ese spc Atta Med 21115 58 Daypack ago ard marae fl awe perennials SM NORTE 59, Ves H Mert fasion A Ghsdns A Nola The etic of fuse in tia wih in nd consipatnpedominae tte bowel sydbme 3 doubling ‘are cntole tty Arent hamacl The 525815. Tassos Nan ay Moni Peat eatmtabibone nee nctesrordingtofigh ber dct dub bir pce cone. Am Gere 1 fee TitchK Myer eng gibt ame Bet pn eng 20611292312 |. fot. Aol eae ante of slot forthe resent tle bows denen women ans men ametsanabse ot at nome, eno ‘oq 12 wea Cin Thr 0083086050 Gung, Ameen, al, Mey Car 5, Mayer EA. A coxa po dy ofthe faa fy fan men ith ates pecan BS Arn Gane 205,100.15 23 {9 ara chey WO Fas, en suai Scher nce of som cases cargos consign among paesuSrg aan ana Ae fd isa ot mating iis dat ey Gastron 20601106379 EZ] coe22 vel tn 10h 2084