Lampiran 2

FORM BIODATA PESERTA

PEMBEKALAN INTEGRASI
TKHI KLOTER TAHUN 2017

NAMA : ……………………………………………………………….

GELAR PENDIDIKAN : ……………………………………………………………….

NIP / NRP : ……………………………………………………………….

TEMPAT : ……………………………………………………………….

TANGGAL (TGL/BLN/THN) : ……………………………………………………………….

PENDIDIKAN AKHIR /
PEMINATAN : ……………………………………………………………….

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………….

JABATAN : ……………………………………………………………….

KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………….

UNIT KERJA (eselon 2) : ……………………………………………………………….

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ……………………………………………………………….

SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………….

ALAMAT / NAMA JALAN : ……………………………………………………………….

KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………………….

KABUPATEN : ……………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………….

TELEPON : ……………………………………………………………….

STATUS PEGAWAI : ……………………………………………………………….

RUMAH NAMA JALAN : ……………………………………………………………….

KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………………….

KABUPATEN : ……………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………….

TELEPON : ……………………………………………………………….

PESERTA

(……………………………………………..)