Formulir F 29

FORMULIR- 29 (REGISTRASI KENSHI).
XLS
DOJO : …………………………………………………………………………………………………
KEGIATAN : …………………………………………………………………………………………………
TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………
TEMPAT : …………………………………………………………………………………………………
DATA PRIBADI
Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………(LK/PR)*
NIK : …………………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah/telepon : …………………………………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………………
Fax. : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan/sekolah : …………………………………………………………………………………………………
Alamat pekerjaan/Sekolah : …………………………………………………………………………………………………
Alamat Darurat & Telepon : …………………………………………………………………………………………………
CIRI-CIRI PRIBADI
Tinggi Badan : …………………………..cm Berat Badan : ……………. Kg
Warna Mata : ………………….
Warna Kulit : ………………….
Bentuk Muka : …………………………………………………………………………………………………
Golongan Darah : A, B, AB, O*
Ciri Khusus : …………………………………………………………………………………………………
No. KTP/SIM/Pasport* : …………………………………………………………………………………………………
Tingkat Kyu/ DAN* : …………………………………..KYU/DAN*
Masuk PERKEMI : ………………………………………………… di ………………………………………..
Kyu IV (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
Kyu III (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
Kyu II (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
Kyu I (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
DAN I (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
DAN II (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
DAN III (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
DAN IV (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
DAN V (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
DAN VI (tgl/bulan/tahun) : ………………………………………………… di ………………………………………..
………………………………,20………
Diisi dengan sebenarnya oleh:
Pas photo
3X 4 Cm
………………………………………………
Nama:

Formulir F 29

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir F 29

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR- 29 (REGISTRASI KENSHI).

You might also like