You are on page 1of 101
PERATURAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN Menimbang pa. Mengingat NOMOR : 04 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PADANGSIDIMPUAN, bahwa penyelenggaraan pemerintahan daerah dilakukan dengan memberikan Kewenangan yang seluas-luasnya, disertai dengan pemberian hak dan kewajiban menyelenggarakan otonomi daerah dalam kesatuan sistem penyelenggaraan pemerintahan negara; bahwa Retribusi Daerah merupakan salah satu sumber Pendapatan Asli Daerah (PAD) yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah; bahwa dalam ratigka mettiigkatkai pelayanan kepada masyarakat dan Kemandirian dacrah, perlu dilakukan perluasan objek retribusi daerah dan pemberian diskresi dalam penetapan tarif: bahwa kebijakan retribusi daerah dilaksanakan berdasarkan _prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat dan akuntabilitas dengan memperhatikan potensi daerah; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf’ a, huruf b, huruf c, huruf d dan huruf e, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum; ~ Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209); Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Padangsidimpuan (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 84, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4111); Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomior 47, Tanibahan Leribaran Negara Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penctapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran ‘Negara Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548); Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); Undang-Undang Nomor 18 Tabun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Tahun 2008Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4851); Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5025); ‘Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran ‘Negara Nomor 5049); ‘Bagian Hukum Setda Kota Padangeidimpuan 30 10, Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang Kenderaan dan Pengemudi (Lembaran Negara Tahun 1993 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3530); 11, Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akutansi Pemerintahan (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomer 49, Tambahan ‘Lembaran Negara Nomor 4503); 12, Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2005 tentang Pinjaman Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 131, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4570); 13, Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 tentang Sistem Informasi Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4576); 14, Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 tentang Hibah Kepada Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4577); 15, Peraturan Pemerintah Nomor $8 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nottot 82, Tastibahan Lenibatart Negara Nomor 4337); 17. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 Tentang Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119); 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2002 tentang Pedoman Pengurusan dan Pengawasan Keuangan Daerah Serta Tata Cara Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Pelaksanaan Tata Usaha Keuangan Daerah dan Penyusunan Perhitungan Pendapatan dan Belanja Daerah; 19, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2005 tentang Jenis dan Bentuk Produk Hukum Daerah; 20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 16 Tahun 2005 tentang Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah; 21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2005 tentang Lembaran Daerah dai Berita Daerah; 2, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 23, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 24, Peraturan Daerah Kota Padangsidimpuan Nomor 9 Tahun 2005 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 09); 25. Peraturan Daerah Kota Padangsidimpuan Nomor 01 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kota Padangsidimpuan (Lembaran Daerah Kota Padangsidimpuan Tahun 2008 Nomor 0} 26, Peraturan Daerah Kota Padangsidimpuan Nomor 02 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Padangsidimpuan (Lembaran Daerah Kota Padangsidimpiiin Tatiuin 2008 Nomior 02); 27. Peraturan Daerah Kota Padangsidimpuan Nomor 03 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah Kota Padangsidimpuan (Lembaran Daerah Kota Padangsidimpuan Tahun 2008 Nomor 03); 28. Peraturan Daerah Kota Padangsidimpuan Nomor 04 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kota Padangsidimpuan (Lembaran Daerah Kota Padangsidimpuan Tahun 2008 Nomor 04); 29. Peraturan Daerah Kota Padangsidimpuan Nomor 06 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Padangsidimpuan Tahun 2008 Nomor 06); Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 31 Denigan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DARRAM KOTA PADANCSIDIMPUAN dan WALIKOTA PADANGSIDIMPUAN MEMUTUSKAN : Menetapkan — ;- PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM, BABI KETENTUAN UMUM Pasal Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan 1. Daerah adalah Kota Padangsidimpuan. 2. Pemerintahan Daerah adalah Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem can prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negata Republik Indonesia Tabun 1945, 3. Kepala Daerah adalah Walikota Padangsidimpuan, 4. Dewan Perwakilan Rekyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah 5. Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah adalah Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah Kota Padangsidimpuan, 6. Pejabat adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan. 7. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai” unsur penyelenggaraan pemerintahan daerah 8. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan Lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan bentuk apapun, Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi, Yayasan atau Organisasi yang sejenis Lembaya, Dana Pensiun, Bentuk Usaha tetap serta bentuk usaha lainnya. 9. Peraturan Daerah adalah Peraturan Daerah yang dibentuk oleh DPRD Kota Padangsidimpuan dengan persetujuan bersama Walikota Vadangsidimpuan 10. Retribusi Dazrah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran alas jasa atau pemberian ijin tertentu yang khusus disediakan danvatau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 11. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 12, Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau yang diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan 13. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemtungut atau pemotong retribusi tertente, 14, Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertenta dari Pemeriniah Daerah yeng bersangkutan, 15. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah retribusi atas jasa pelayanan Kesehatan yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Dacrah untuk tujuan kepentingan dan Kemanfaatan umum serta dapat dinikmati olch orang pribadi atau Badan, 16. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah retriousi atas pelayanan yang diberikan Pemerintah Daerah dalam pengambilan, pengangkutan dan pembuangan alau penyediaan lokasi pembuangan, pemusnahan sampah rumah tangga, perusahaan industri dan _perusahaan perdagangan. Bagian Hukum Seida Koto Padangsidimpuan 32 17. Sampah adalah semua sisa-sisa/benda-benda pakai yang berbentuk padat/Y, padat terdiri dari bahan organik/non organik, logam/non logam, yang tidak berguna lagi bagi pemiliknya/dibuang, berasal dari kegiatan rumah tangga/keluarga, tempat usaha pabrik/industri dan sejenisnya serta kegiatan dalam pasar pemerintah. 18. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil yang disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan serta dapat dinikmati oleh orang pribadi. 19, Kartu Tanda Penduduk yang selanjutnya disingkat KTP adalah bukti diri sebagai legitimasi penduduk yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota yang berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 20. Surat Keterangan Pendaftaran Penduduk Sementara Warga Negara Asing yang selanjutnya disingkat SKPPS WNA adalah surat keterangan pendaftaran penduduk sementara warga Negara asing yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. 21. Surat Keterangan Pendaftaran Penduduk Tetap Warga Negara Asing yang selanjutnya disingkat SKPPT WNA adalah surat keterangan pendaftaran penduduk tetap warga Negara asing yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. 22. Surat Keterangan Tinggal Tetap Warga Negara Asing yang sclanjutnya disingkat SKTT WNA adalah surat keterangan tinggal tetap warga negara asing yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil 23. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat adalah Retribusi atas pelayanan tempat pettiakaman/pengabuan mayat yaitg dikelola oleh Penteriitah Daetah, 24, Makam adalah tempat jenazah ataupun mayat dikuburkan, 25. Pengabuan adalah proses, cara perbuatan mengabukan dengan cara membakar. 26. Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran atas penggunaan tempat parkir di tepi jalan umum yang ditetapkan oleh Kepala Daerah. 27. Parkir adalah keadaan yang tidak bergerak suatu kenderaan yang bersifat sementara, 28. Retribusi Pelayanan Pasar adalah penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran, Jos, kios yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang. 29. Pasar adalah tempat yang disediakan/dibangun oleh Pemerintah Daerah maupun Swasta yang telah ‘mendapat izin dari Pemerintah Daerah untuk kegiatan jual-beli barang/jasa/usaha. 30, Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah retribusi atas jasa pelayanan yang disediakan dan/atau diberikan Pemerintah Daerah berhubungan dengan pengujian kendaraan bermotor, yaitu mobil bus, mobil barang, mobil penumpang, kereta gandengan, kereta tempelan, kendaraan khusus dan kendaraan umum roda tiga (becak bermotor). 31. Kefideraai Befitiofor ddalali semiia Kefideraan beroda beserté gandenigatiiya yaiig digunakan disemua jenis jalan darat, dan digerakkan oleh peralatan teknik berupa motor atau peralatan lainnya yang berfungsi untuk mengubah suatu sumber daya energi tertentu menjadi tenaga gerak kenderaan bermotor yang bersangkutan, termasuk alat-alat berat dan alat-alat besar yang dalam operasinya menggunakan roda dan motor dan tidak melekat secara permanen serta kenderaan bermotor yang, dioperasikan di air. 32. Pengujian Kenderaan Bermotor adalah serangkaian kegiatan pemeriksaan teknis kenderaan bermotor guna mendukung keselamatan kenderaan bermotor saat dioperasikan, 33, Alat Pemadam Kebakaran adalah alat yang digunakan untuk memadamkan kebakaran seperti racun api, hidran dan sprinkler. 34. Benda yang Mudah Terbakar (MT) adalah benda yang bila terkena panas atau nyala api mudah terbakar atau dapat merambatkan api. 35. Benda yang Tidak Mudah Terbakar (TMT) adalah benda yang apabila terkena panas atau nyala api tidak mudah terbakar atau tidak cepat merambatkan api. 36, Hidran adilah Kidran Kebakérdn yang miemiiliki sejunilah air yang beiteKarian dan dapat dipergunakan sewaktu-waktu untuk memadamkan kebakaran. 37. Sprinkler adalah suatu alat pemadam kebakaran yang dapat memancarkan air bertekanan secara otomatis dan merata kesemua arah. 38. Racun Api adalah zat atau bahan pemadam api yang tersimpan dalam tabung besi dan sejenisnya yang dapat dipergunakan sebagai alat pemadam api. 39, Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan dacrah sebagai pembayaran atas © penerbitan peta oleh Pemerintah Daerah. 40. Peta adalah gambaran atau sketsa yang mempunyai ukuran perbandingan tertentu terhadap kenyataan di lapangan. agian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 3 41. Retribusi Penyedotan Kakus adalah pembayaran atas pelayanan penyedotan kakus/jamban yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. 42. Kakus adalah tempat pembuangan kotoran manusia yang berbentuk cair maupun padat. 43. Retribusi Pengolahan Limbah Cair adalah pemungutan dari setiap pengusaha/pemakai atau yang mengusahai suatu bangunan dan/atau tanah kosong yang air limbahnya mengalir/dialirkan ke saluran atau yang disediakan oleh Pemerintah Daerah, 44, Limbah Cair adalah sisa dari suatu hasil usaha dan/atau kegiatan yang berbentuk cair. 45. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSKD adalah bukti pembayaran atau Penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas Daerah melalui tempat pembayaran yang telah ditunjuk oleh Kepala Daerah. 46, Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besamnya jumlah pokok retribusi yang terutang, 47, Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang. 48. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDKB adalah surat ketetapan yang menentukan besamya retribusi yang terutang, jumlah kredit retribusi, jumlah kekurangan pembayaran pokok retribusi, besamya sanksi administrasi dan jumlah yang, harus dibayar. 49. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat ketetapan yan nietientukan taiibalial atas junilah rettibusl yang telah ditetapkan. $0. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksiadministrasi berupa bunga dan/atau denda. | 51. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan tethadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Retribusi. 52. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan dan/atau bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan profesional berdasarkan atas standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi daerah dan/atau untuk tujuan Jain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah, 53. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya. BABIL JENIS RETRIBUSI JASA UMUM Pasal 2 Jenis retribusi jasa umum adalah : a. retribusi Pelayanan Kesehatan; retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat; retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; retribusi Pelayanan Pasar; retribusi Pengujian Kenderaan Bermotor; retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta; retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus; k, retribusi Pengolahan Limbah Cair. FRme aes Bagian Hukum Seida Kota Padangsidimpuan 34 BABIN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Nama, Obyek dan Subyek Retribusi Pasal 3 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi terhadap pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah dan tempat-tempat pelayanan keschatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. Pasal 4 (1) Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a adalah pelayanan keschatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah dan tempat-tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan keschatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak Swasta. Pasal 5 Subyek Retribusi Pelayanan Keschatan adalah orang pribadi atau Badan yang mendapatkan pelayanan keschatan, Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 6 ‘Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan atas kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi didasarkan dengan memperhatikan biaya penyediaan fasilitas, pelayanan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan serta untuk Penggantian biaya yang meliputi biaya pengumpulan, pemeriksaan dan tindakan medis, pengobatan, penginapan dan konsumsi, pengadaan kartu pasien serta biaya operasional, pemeliharaan dan lain-lain, (2) Pasien yang berasal dari keluarga tidak mampu (yang tidak mempunyai Kartu ‘Askeskin/Jamkesmas atau sejenisnya), pasien terlantar, pasien panti asuhan/panti jompo, pasien talianaf Polisi, pasien Lenibaga Pemasyarakatan, pasien yang diakibatkan oleh wabah daft kejadian Juar biasa dibiayai Daerah. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 8 i Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Jaringannya sebagai berikut : IS JP JLH JENIS RETRIBUSI — Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 I_| Kunjungan. 1, Berobat jalan meliputi : 7.000,- 3.000,- 10.000,- Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan (obat selama 3 hari meliputi obat, makan, cobat luar dan injeksi) IL_| Tindakan khusus : 1 1. Penjahitan luka termasuk obat- obatan : a. 1 s/d3simpul 12.000,- 3.000,- 15.000,- b. 4s/d 10 simpul 15.000,- 5.000,- 20.000,- cc. lebih 10 simpul 20.000,- 5.000,- 25.000,- ‘2.Perawatan luka meliputi pembersihan luka, . . gant perban, pericabuitan Beriarig. 7.000,- 3.000,- 10.000, Bagian Hukum Seida Kota Padangsidimpuan Operasi K ° incisi_ Abses, Tampon, Grain deng: 12.000,- 5.000, 17.000,- | _ obat-obatan _ | bo eksterpasi (Lipoma, ganglijoma, kuti) | 40.000-7— 10.000,- "~~ 50.000,- _dengan obat-obatan - _c. Khitan a 50.000,- 20.000.- 4. eksterpasi peluru senapan angin 30,000,- [~~ 10.000,- e._eksterpasi di hidung dan telinga 20.000,= 5.000,- pemasangan spalk 7 20.000,- 5.000.- - 25.000,- 5.000,- Iil_| Pelayanan Poli Gigi = fT 1. Tindakan khusus dikenakan retribusi tambahan : “a, Pencabuan gigi permanen 20.000,- __|e__b. Pencabutan gigi sulung _ 15,000,- 2. Pembersihan karang gigi 10.000.- | 25.000,- _ 13. Tumpukan amalgam. - 5.000,-, __ 20.000,- 4. Perawatan Pulpa (pulpitis) - 5.000,-__25.000,- 3._ Pembedahian 25.000,- | 100.000,- ~ 16. Pencabutan komplikasi 10,000,- [- 25.000, “iV Persalinan _ [a - 1. Persalinan normal a. di dalam Puskesmas pada waktu jam | 100.000,-| _50.000,-] 150.000, kerja b. di luar Puskesmas pada waktu jam| — 90.000,-} 40.000,-130.000,- kerja 2. Curattase 50,000,- [= 25.000 | __75.000,- 3. Perawatan bayi diluar Puskesmas selama_ 5 (lirma) hari 50.000,- 25.000,-|__75.090,- 4. Perawatan bayi di Puskesmas | (satu) sid 3 (tiga) hari 45.000,- 15,000,- | _60.000,- [V__fPelayanan KB - - 7. Pemasangan dan pencabutan implant] 30,000,-//— 10.000,-/40.000,- |" tidak termasuk bahan implant sudah termasuk anastesi lokal, spit dan obat- obatan _ | / 2. Femasangan AKDR (IUD) sudah | — 10.000,- 10.000,- 20.000,- termasuk obat-obatan kecualibahan AKDR _ | (T3. Injeksi—_kontrasepsi 10.000, 5.000,- 15.000,- ___|__ komtrasepsi - ft _— Li [Vi [Perawatan umum dan post partum - 1, Makan (per hari) 3.000, | __30.000,- 2. Kamar zaal (per hati) 5.000 [___20.000.- (3. Kamar tersendiri (per hari) 10.00 40.000,- 1. Pemeriksaan dokter (Visite/kali visite) 7.500. | __15.000,- ‘VII | Pemakaian mobil Puskesmas “ 1, dalam Kota Padangsidimpuan 30,000 __10.000-[40.000- tb Tuar kota = biaya dalam kota 30,000-| 10.000, | 40.000,- ditambah setiap 1 KM/1 kali pakai 4,000,- 1,000,- 5.000,- Bagian Hukum Setde Kota Padangsidimpuan 36 Vill | Pemeriksaan laboratorium 1. Urine a. reduksi 6.000,- 4.000,-| 10.000,- b. bilirubin 6.000,- 4.000,-| _10.000,- ¢. sedimen 10,000,- 5.000,-| 15.000,- d._protein ee . 7.000,- 3.000,- | __10.000,- 2. Tes kehamilan _ 10.000,- 5.000,- 15.000,- 3,_Facces (Cacingan) 10.000,- 3.000,-| __15.000,- 4. Darah a. HB 7.000,- 3.000,- | 10,000,- b. golongan 9.000, 3.000,-| _12,000,- c. malaria 15.000,- 10.000,~ 25.000,- d._kadar gula darah 2.000,. 5.000,- 7.000,- [5._ Sputum (TB Par) 20.000,- | 20.000,-[__40.000,- TX Lain-lain — ‘Surat keterangan sakit/sehat 10.000,- 5.000, 15,000, (2) Besaran Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dengan tarif sebagai berikut : Tasa Tasa No Jenis Retribusi Sarna | Pelayanan Re | @p) ®p) Re. T 2 3 4 3 T_| TARIFRAWATJALAN a. | Unit Rawat Jalan 1. Pemeriksaan Umum 7.500,- 2. Pemeriksaan Khusus/UGD 3.500, 1.000,-[~ 3.500, 1.500, 5.000,- b. Biaya Pemeriksaan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, pemeriksaan tindakan sejenis pasien rawat inap Kelas Tl, dan untuk pasien rawat jalan umum disamakan dengan rawat inap kelas II. . Tarif pemeriksaan dan tindakan pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta/ badan hukum tanggungan perusahaan disamakan dengan tarif pemeriksaan tindakan sejenis pasien rawat nginap kelas Il, dan untuk pasien rawat jalan umum disamakan dengan rawat nginap kelas IIT d. Tarif pemeriksaan/tindakan di UPF Gawat Darurat (IGD) disamakan dengan tarif Pemeriksaarvtindakan pada UPF/Instalasi yang terkait dalam pelayanan. e. Biaya Konsultasi medis rawat jalan Rp. 5.000,- (JS Rp. 3.000,- JP Rp. 2.000,-) {, Perawatan observasi di IGD lebih dari 2 jam tarif Rawat Inap kelas Ii. Jasa No Jenis Retribusi Jasa Saran | Pelayanan | Jumlah ®p.) ®p) Rp) T 2 3 4 3 it | TARIF RAWAT INAP RSU Padangsidimpuan | 1 | Kelas IIT 10,000,- 10.000,-|20.000,- 2 | Kelas It 20.000,-/ 20.000,-|40.000,- 3 | Kelas I 25.000-| 35.000-|_60.000,- 4 | Kelas Utama 45.000,-| 55.000,-| 100.000, 3__ Kelas Khusus 65.000,-| __80,000,-| _145.000,- Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 37 Til] BIAYA PEMERIKSAAN/PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA 1 | Pemeriksaan kesehatan (Keperluan Pendidikan, Pekerjaan,dll 1. Umum 6.000,- 5.000,-| _11.000,- 2, Khusus 8.000,- 7.000,-| _15.000,- 3. Op perliter (sewaktu waktu bisa 3.000,- 1.300,- 4.500,- berubah) 2 | Pemeriksaan Visum 1, Kepentingan Penyelidikan 13.000,- 13.000,- 26.000,- 2. Kepentingan Asuransi 19.500,-; 19.500,-| _39,000,- 3 | Surat Keterangan ~ 1 Surat tanda dirawat 7.500,- 7.500,-| —15.000,- 2.Surat tanda kelahiran 7.500,- 7.500,-| . 15.000,- 4 | Pemetiksaaart Visum Jenazah 1.Umum : 26.000} 25.000,-| 51.000, Parafin | 2.Warga Negara Asing 75.000,-| 100,000,-| 175.000, | Parafin 5 | Ambulance & Mobil Mayat a, dalam Kota Padangsidimpuan 30.000,-| 10.000,-|_40.000,- b. luar Kota = Biaya dalam kota 30,000,-| 10.000,-]_40.000,- ditambah _setiap 1 KM/1 kali pakai 4,000,- 1.000,- 5.000, IV | Tarif Medical CHECK-UP, sesuai dengan tindakan yang diperlukan dikalikan dengan tarif Sewa pemakaian alat kedokteran canggih (Khusus sewa alat) ‘V_[ Camera System for : a. arthroscope b. laparoscope c. tur urologie 4. dan lain alat kedokteran canggih lainnya,untuk satu kali tindakan Rp.150.000,~ yr | Pemeriksaan Visite Doktes, antara ' Doxter Umum | Dokter Spesialis Khusus Medis ®p) ®) ~ Kelas IIW/kali visite 10.000 15.000, = Kelas IV/kali visite 15.000, 20.000,= ~ Kelas Ukali visite 15.000, 20.000,- | ~ kelas Utama/kali visite 20.000,-| 35,000,- B Fenesiiam Visite Dokter, =a Dokter Umum | Dokter Spesialis Khusus Medis | p) @p) ~ Kelas IV/kali konsul/bagian 10.000,- 15.000, - Kelas I/kali konsul/bagain 15.000,- 20.000,- - Kelas I/kali konsul/bagian 15.000,- 20.000,- - kelas Utama/kali konsul/bagian 20.000,- 35.000,- __ Kelas 101 . ogi 5 T Jasa No Jenis Retribusi ost parame Pela Ra . ®p) ). ®p. I 2 3 4 3 Vil__|Pemeriksaan Laboratorium Klinik Rawat Inap 1 | Haemoglobin 2.500, 7500,- Leukoeit 2.500;- 7.500,- 3_| Eritrosit 2.500,- 7.500,- agian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 38 Trombosite [LED / BBS | Hitung jenis lekosit /DiMel_ longan darah so 00| , Pembagimakanan Rp $00/trps) Die pesienkrtman Pemeriksaan penunjang medis, O2 dan Menu diperhitungkan sesuai dengan konilisi pasaran saat itu 3. Jasa Pelayanan Oksigen Rp.10.000/tabung Kelas iit No Jenis Retribusi Jasa ete Pelayanan = (Rp) Ps 7 2 3 4 3 ~ =| PEMERIKSAAN RADIO XV. | DIAGNO: TPEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK TANPA KONTRAS ‘ASEDERHANA _ L_| Thorax AP - - 41.000,- 24.000,- 2_| Abdoment “41,000,- 24.000,= 3_|_Extremitas (atas bawah ) 44.000, 31.000. 4_| Pelvis (panggul) ~ 41.000, 24,000, 3_| Plevimetri 775,000, 50000,- 6__| Sinus 65.000,= 40.000, | __105.000,- T_| Rahang 65.000.= 40,000 | 105.000,= 3_| Collum V. Vertebra 65.000,- 40.000,- | 105.000. 9_| Cervikal 65.000,- 40.000,- | _ 105.000, 10 | Collum V.Thorakal 65.000,- 40,000,- [_105.000,= 1] Collum V. Lumbal 65.000, 40.000,-' _ 105.000,- 12_| Mastoid 65.000,-__40,000,-[ __105.000,- 1. PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS - | [B.SEDANG - - T_| Oerfagus 123,000," TED 2 Lambuny 123,000,- 205.000,- 3 | Usus keeil dan lambung 123.000, 205.000.- 41 Colon dan usus besar 123,000,- 205.000,- S_| Choles .oral 123,000,- 205.000,- © | Cholesistografi intra Vena 123.000, 205.000, | 7__| Urewrografi 123.000,- 205.000,- 8_| Sistografi 123,000,- 205.000, 9 | HSG 123.000,- 205.000,- 10_| Fistuio grafi 123,000,- 205.000, iL BN.OJLVP 205.000, 325.000,- agian Hukum Setda Kota Padangsidimpuon 2 Kelas I No Jenis Retribusi Tasa lenis Retribusi Jasa Sarana Jumlzh @) | Paar |p ®p) i 2 3 4 3 LPEMERIKSAAN RADIO 7 DIAGNOSTIK TANPA KONTRAS ASEDERHANA 1 Thorax AP 41.000,- 25.000,- 66.000,- [2 | Abdoment 41.000,- 25.000,- 66.000,- 3__| Extremitas (atas bawah ) 44,000, 33.000,- 7.000,- 4_| Pelvis ( panggul) 41.000,- 25.000,- 66.000,= 5_| Plevimetri : 75.000,= 52.500, | _127.500,- 6_| Sinus 65.000,- 42.500,-|__107.500,- 7_| Rahang 65.000,- 42.500,- | _107.500,- 8_| Collum V. Vertebra __65.000,= 42.500,- | _107.500,- 9 _| Cervikal 65.000,- 42.500,- | _107.500,- 10_| Collum V.Thorakal 65.000,- 42,500,- | __107.500,- 11_| Collum V. Lumbal _ 65.000,- 42.500,- 107.500, 12_[ Mastoid 65.000,- 42.500,- [__107.500,- ILPEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS B.SEDANG 1_| Oerfagus 123,000,- 85.000,-| 208.000, 2_| Tambung 123,000,- 85.000,-| _ 208.000,- 3__| Usus kecil dan lambung 123,000,- 85.000,-| _208.000,- 4 | Colon dan usus besar ~_133,000,-|_85.000,- [__208.000,- 5_| Choles oral 123,000,- 85.000,-| 208.000, 6 | Cholesistografi intra Vena 123,000,- 85.000,- | __208.000,- 7_| Uretrografi 123.000,- 85.000,- | _208.000,- 8_| Sistografi 123,000,- 85,000,- | __208.000,- 9 | HSG 123.000,- 85.000,- | __ 208.000,- 10_| Fistulo grafi 123,000,- 85.000,- [__208.000,- T_| BN.OJLV.P 205,000,-| _125.000,- | _330.000.- L Kelas I No Jenis Retribusi Jasa Sarana Pelsanan Pema @®p.) ®p) P. T 2 3 _4 3 | | LPEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK TANPA KONTRAS ASEDERHANA T_| Thorax AP 42,500, 27500 70,000, | 2__| Abdoment _ ~__42.500,- 27.500, 70.000,- 3__| Extremitas (atas bawah ) 45.000, 35,000, 80.000,- 4_| Pelvis ( panggul) 42.500, 27.500,- 770,000,- Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 83 5__| Plevimetri 77.500, 35.500,- | __133.000,- 6_| Sinus 67.500, 45.000, [__112.500,- 7 (67.500,- | 45.000,- 112.500, 8__| Collum V. Vertebra (67.500,- 45.000,- | __112.500,- 9 | Cervikal 67.500. 45,000,- | __112.500,- 10_| Collum V.Thorakal 67.500, 45,000,- | ___112.500,- 1_| Collum V. Lumbal 67.500, 45,000,- | __112.500,- T2_| Mastoid ~_67.500,= 45.000,- | __ 112.500,- TLPEMERIKSAAN DENGAN | KONTRAS CL B.SEDANG | 1 _| Ocrfagus 125.000,- | 90.000,- 215.000,- 2_| Lambung 125,000,- 90.000,- | _215.000,- 3_| Usus kecil dan lambung 125.000,- 90.000,- | _ 215.000, 4 | Colon dan usus besar 125.000,- 90.000, 215.000,- 5_| Choles .oral 725.000,- 90,000,- | __ 215.000,- 6 _|_ Cholesistografi intra Vena 125.000,- 90.000,- | _215.000,- 7 | Uretrografi 125.000,- 90.000,- | _215.000,- 8 _| Sistografi 125.000,- 90.000,- | __215.000,- 9 | BSG ¥25.000,- 90.000,- | __215.000,- 10_| Fistulo grafi 125.000,- 90.000,- | __215.000,- i | BN.OJLV.P 210.000,- | _130.000,- | 340.000,- - Kelas Utama No Jenis Retribusi Jasa = Sta Pelwanan Jamia - ° p) . i 2 3 4 | 5 LPEMERIKSAAN RADIO __| DIAGNOSTIK _ TANPA KONTRAS A.SEDER' HANA 1_| Thorax AP 45.000," 30.000,- 75.000,- 2_| Abdoment 45.000,- 30.000,- 75.000, 3_| Extremitas (atas bawah ) 50,000,-|__40.000,- ‘90,000, {4 Pelvis (panggul) 45.000. 30.000, 75,000, [5] Plevimet 80,000.-| _60,000,- |___ 140.000,- 6_| Sinus 70.000. 50.000,- | _120.000,- [_7_| Rahang 70.000,- | 50.000,- 120,000, 8_| Collum V. Vertebra 70.000. | 50.000,- |___ 120.000,- 9_| Cervikal ~70.000.= '50.000,- | __ 120.000,- 10 | Collum V;Thorakal_— 70.000, 50.000,- | __120.000,- 11_| Collum V. Lumbal 770.000, 50.000,-[ __120.000,- 12 | Mastoid - 770.000,- '50.000,- | _120.000,- | TLPEMERIKSAAN DENGAN |__| KONTRAS BSEDANG T_| Oerfagus _ 735.000, | 100,000,- | 235.000.- 2 ‘Lambung _ 135.000,- 235.000,- 3 | Usus keeil dan lambung 135.000,- 235.000, 4_[ Colon dan usus besar 135,000,- 735.000,- 4 Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 3_] Choles oral 135,000 235.000, | 6 | Cholesistografi intra Vena 135,000,- 235.000,- ("7 | Uretrografi 135.000,- 235.000,- 8 _| Sistografi 135.000, . 735.000,- 9 ASG _ 135.000.- | 100.000,- |" 235.000,- 10_| Fistulo grafi _ 135.000, | __100.000,- | _235.000,- TL | BNOSLVP .000,- |___ 140.000, | 365.000,- | Catatan ; Untuk Jasa Pelayanan Cito 2 (dua) kali jasa pelayanan tersebut diatas sedangkan Jasa Sarana tetap. Kelas i sc Retsibus Jasa | No Jenis Retribusi ‘isa Sacre Pelayanan Suh : : (Rp) » mi 2 3 4 3 UPFPENYAKITDALAM( XVI. | INTERNIS) _ PEMERIKSAAN =. DIAGNOSTIC ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN = MEDIK DAN THERAPIL { t ‘A. SEDERHANA _ T_| Elektro Kardio Grafy —_ 10,000, 3.000,- 13.000, 2_| Stop Master Test 13,000,- 3_|_Lumbal Fungsi 13,000,- 4_| Tes pungsi Para 13.000.= 3 Fingtie Kelenjar Tiroid_ 13.000,- | Reestos Copy 13,000.- 7 Catheterisasi 13.000,- 8 [NGT 13.000,- 9 | Fsico Somatic Therapi - 13,000,- 10_| Pemeriksaan Selanjutnya 13,000,- Ti_| Insulin Test 13.000,- 12_| Adrenalin test 13,000.- 13_| Tes Air [ 13.000,- [14 | Pemasangan alat Infus 13,000,- B. SEDANG .1 1_| Sitoststika 39.000,- F9_[U.S.G / Salah satu Organ perut 39.000,- 3 | Eadoscopy/Klonoscopy/Gastroscopy 160.000,- | 4! Biopsi Liper/ Aspirasi 160,000,- 5_| Sesia metode - 160,000.= Pengambilan cairan lambung atau 39.000,- 6_| Duodenum J CSEDANG. I I 1_[ Photo Cardio Grapi 60.000,- 18,000,- 78.000 - 2_| Wekter Cardio Grapi - 60.000,- 18,000,- 78.000; 3_|_Treamill test 60.000,- 18.000, | ___78,000,- 4 | Eko Cardio Grapi 60.000,- 18.000, 78.000,- | Bogian Hukum Setda Koa Padangsidimpuon 85 a 3_| Verinoscopy 60,000, 18,000, 78.000 6_| US.G Abdomen 7 60.000, 18.000, | ___78.000,- D.BESAR - - 7 __| Haemodialisa (HD) - 300.000,-| __70.000,- 370.000,- I ____Kelas ss Retribusi s, Jasa No Jenis Retribusi Jasa Sarana | pei Jumlah ®p) ey | RPP . p) i 2 p33 4 3 ‘A, SEDERHANA _ T_| Elektro Kardio Grafy Tr 3000- 16,000, 2_| Stop Master Test 11.000,- 5.000,- 16.000,- ~3 | Lumbal Fungsi | 11.000,- 5,000,- 16.000,- 4 | Tes pungsi Paru [___11.000,- 5.000,- 16.000,- 3 | Fingtie Kelenjar Tiroid 11,000, 5.000,- 16.000. 6 | Reestos Copy 11,000,- 5.000,- 16.000, (7 | Catheterisasi - 11,000, |__5.000.- 16,000,- 8 [NGT 11.000,- 5.000,- 16.000,- 9_| Fsico Somatic Therapi : 11.000,- 5.000, 16,000,- 10 | Pemeriksaan Selanjutnya 11.000,- 5.000,= 16.000, 1_|_Insulin Test 11,000, 5.000 16.000,- 12 | Adrenalin test 11.000,- 5.000, 16.000, 13 | Tes Air —_11.000,- 5,000,- 16.000,- 14 | Pemasangan alat Infus 11.000,- |____5.000,- 16.000,- BSEDANG.1 _ - ob T_| Sitoststika 31.000, 15.000, 46.000,- 2 [U.S.G/ Salah satu Organ perut 31.000,- 15.000,- 46.000, 3_ | Endoscopy/Klonoscopy/Gastroscopy 112.000, 55,000,-| __167.000,- 4 | Biopsi Liper/ Aspirasi 112.000,-___55.000,-| 167.000, 5_| Sesia metode _ _ _ 112.000, 1 55.000, 167.000,- [~] Pengambilan eairan lambung atau 31.000, 15.000, -46.000,- 6 | Duodenum C. SEDANG. I ~ _ [71_| Photo Cardio Grapi — 62,000,- 24.000,- 86,000,- 2_| Vekter Cardio Grapi (62.000,- 24.000,- 86,000,- [-3__| Treamill test - __[62.000,- 24.000,- 86.000,- 4 | Eko Cardio Grapi - 62.000,- 24.000,- 86,000, 5_|_Verinoscop: 62.000, 24,000, 86,000,- 6 |U.S.G Abdomen ~62.000,- 24.000," 86,000, D. BESAR. _ 1 | Haemodialisa (HD) 310.000,- 90,000,- | 400,-.000,- Bogian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 86 Kelas I No Jenis Retribusi Jasa Sarana Pelnan Jumlah » (Rp.) _ ®p) ‘®) ®p) i 2 3 4 3 ‘A. SEDERHANA _ [1 Elektro Kardio Grafy _ 12.000,- 15.000,- 27.000, 2_| Stop Master Test 12.000,- 15.000,- 27.000,- 3_|_Lumbal Fungsi 12.000,- 15.000,- 27.000, 4 | Tes pungsi Para 12.000,- 15.000,- 27.000.- 5_| Fingtie Kelenjar Tiroid 12.000,- 15.000,- 27.000, 6 | Recstos Copy _ 12,000,- 15,000,- 27.000, 7_| Catheterisasi 12.000,- 15.000,- 27.000. 8 [| NGT 12.000, | ___15.000,- 27.000, 9_ | Fsico Somatic Therapi 12.000,-|___15.000,- 27.000, 10 | Pemeriksaan Selanjutnya 12.000,-|__15.000,- 27.000, 11 | Insulin Test 12.000, 15.000, 27.000,- 12 | Adrenalin test 12.000,= 15,000,= 27.000, | 13 | Tes Air 12.000,- 15.000, 27.000, | 14 | Pemasangan alat Infus 12.000,- 15.000, 27.000,- B.SEDANG . I — T_| Sitoststika 7 32,000,= 20.000,- | 52.000,- 2_[USS.G / Salah satu Organ perut 32.000,-[__ 20.000, 52.000,- 3_| Endoscopy/Klonoscopy/Gastroscopy 115.000,- 60.000,- | _175.000,- 4 Biopsi Liper/ Aspirasi_ 115.000,- 60,000,- | _175.000,- 3 | Sesia metode 115.000, 60.000,- | ___175.000,- 6 | Pengambilan cairan lambung atau 32.000,-/ 20.000, 52.000, Duodenum 5 C. SEDANG. II L 1 | Photo Cardio Grapi - 64.000, | 30.000,- 94.000,- 2_| Vekter Cardio Grapi 64.000, 30.000,- 94,000,- 3_| Treamill test (64.000,- 30.000,- 94,000, 4_| Eko Cardio Grapi 64.000, 30.000, 94,000,- | 5_| Verinoseopy — - 64,000, 30.000,- 94,000,= 6 | US.G Abdomen (64.000,- 30.000,- 94.000, [ | D, BESAR _| Haemodialisa (HD) - 320.000,- 110.000,- 430.000,- ~ Kelas Utama « etribusi Tasa No Jenis Retribusi isa Saran Pelayanan Jule a Rp) 1 2 3 4 3 __| A. SEDERHANA 1_| Biektro Kardio Grafy ~ 13.000, 21.000,- 34.000,- 2__| Stop Master Test 7 13.000,- 21.000,- 34,000, 3_| Lumbal Fungsi 13.000,- 21,000,- 34.000, 4 _| Tes pungsi Para 13.000,- 21,000,- 34,000,- 3_| Fingtie Kelenjar Tiroid 13.000,- 21.000,- 34.000,- Bogian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 87 6 _| Reestos Copy 13.000, 21.000,- 34.000, 7_| Catheterisasi 13,000,- 21,000, 34.000,- 8 | NGT 13.000,- 21.000,- 34,000,= 9_| Fsico Somatic Therapi_ "13,000, 21.000,-|__34.000,- 10 | Pemeriksaan Selanjutnya 13.000,-| ___21.000,- 34.000.- (11 _| insulin Test _ 13.000, 21.000,- 34.000,- | 12_| Adrenalin test 13,000, 21.000,- 34.000,- 13_| Tes Air 73,000,- 21.000,- 34.000, 14 | Pemasangan alat Infus - 13,000,- 21.000,- 34.000,- I 'B, SEDANG . 1 - [1 Sitoststika _ _ 33.000,- 27.500, 60.500,- [2_[U.S.G / Salah satu Organ perut 33.000,-| _27.500,- 60.500, 3_| Endoscopy/Klonoscopy/Gastroscopy _ 721.000, 77.000,- [| _198.000,- 4 | Biopsi Liper/ Aspirasi 121,000,- 7.000,- | _198.000,- 3_| Sesia metode 121.000, 77.000,-| __198.000,- 6 | Pengambilan cairan lambung atau 33.000,- 27.500,- 60.500,- Duodenum _ _ C.SEDANG. I a _ [1] Photo Cardio Grapi _ 44.000,- 110.000,- 2_| Vekter Cardio Grapi 44,000,- | _110.000,- [3 | Treamill test - 44,000, | __110.000,- 4 | Eko Cardio Grapi 44,000, | __ 110.000,- 3_| Verinoscopy - 44,000,- | _110.000,- 6 | U.S.G Abdomen 44,000,- | __110.000.- D. BESAR _ _ | { Haemodialisa (HD) 330.000,- [143,000 [__473.000.- Kelas ii No Jenis Retribusi Jasa = Sern P tnd an lula | - P p) P) 7 2 3 4 3 XVI | INSTALAS] FATOLOGI I__| ANATOMI ‘A. SEDERHANA - 'B. SEDANG - 1_| Parapin 7 1.1. Eksisi 3.120,- 7.680,- 12.800 1.2. Operasi __7.280,- 10.920,- 18.200,- 2_| Sitologi/P.AP.S 5.120, 7.680,- 12,800,- 3 | Aspirasi. Biopsi Tumor tumbuh 7.520,- 71.280,- 18.800,- bagian luar tubuh Z 4 | Aspirasi Biopsi Tumor tumbuh 10.800, 16.200,- 27.000,- agian dalam tubuh “| C. CANGGIH _ _ 1 | Ultra Sounth Therapi 6.800, 10,200, 17.000,- 2 | Traksi Lumbal/ Carvical 6.800, 10.200, 17.000,- 3 | Hydro Therapi 6.800,- 10.200,- 17.000,- (4 J Dynatron 6.800, 10.200,- 17.000,- ‘Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuar Kelas I No Jenis Retribusi Jase Seana ie Jumlah . : 5 (Rp.) Rp) (Rp) 3 4 3 ALSEDERHANA + B.SEDANG 1_| Parapin (LA. Eksist 6320 TARO 15.800 1.2. Operasi 8.080,- 12.120," 20.200,- 2_| SitologiiP. APS 6.320, 9.480 15.800,- 3 | Aspirasi Biopsi Tumor tumbuh 8.340, 12.310, 20.850, bagian luar tubuh 4 | Aspirasi_ Biopst_ Tumor tambuh 12,600,- 18.500 37.500 bagian dalam tubuh C. CANGGIH T_| Ultra Sounth Therapi 7940~ i19i0~ 19.850 2_| Traksi Lumbal/ Carvical 7.940, 11.910, 19.850,- 3__| Hydro Therapi 7,940, 11.910, 19.850,- 4_| Dynatron = 7.940,- 11.910,- 19.850 | [_ Kelas si Jasa No Jenis Retribusi Je Seam Pelayanan Suh - * (@p) I 2 3 4 3 { ‘A. SEDERHANA, [ B. SEDANG 1 Parapin 1.1. Eksisi 7.200,- 10.800,- 18.000,- 1.2. Operasi 9.700,- 14.550,- 24.250,- 2_| Sitologi/P APS 7.200 10.800, 18.000,- 3) Aspirasi Biopsi Tumor tumbuir $.900,- 13.350,- 22.250, bagian luar tubuh _ 4 ‘Aspirasi Biopsi Tumor tumbuh 16.000,- 24.000,- 40,000,- bagian dalam tubuh C.CANGGIH, ‘1__[ Ultra Sounth Therapi 9.200 13,800,- 33.000; 2_| Traksi Lumbal/ Carvieal _ 9.200,- 13.800,- 23.000,- 3_| Hydro Therapi 9.200,- 13.800,- 23.000, 4 | Dynatron 9.200,- 13,800,- 23.000, Kelas Utama No Jenis Retribusi JasaSarand | pgitthay | Jumiah (Rp) (Rp.) _ (Rp.) 1 2 3 4 3 C A. SEDERHANA | B. SEDANG _ - 1 Parapin 1.1, Eksist 91050 13373 2605. 1.2. Operasi - 17.370,- 28,950,- 2 Sitologi/P.A.P.S. 13.575,- 22.625,- 3 [Aspiras Biopst Tumor tumbub 16.170,- 26.950,- bagian luar tubuh L ‘Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 80 4 | Aspirasi Biopsi_ Tumor tumbuh 20.800,- 31.200,- 32,000- bagian dalam tubuh i C.CANGGIH — (“1 [ Ultra Sounth Therapi_ 9.680,- 14520- 24,200,- 2_| Traksi Lumbal/ Carvical 9.680,- 14,520,- 24.200,- 3_| Hydro Therapi_——_ 7 ~9.680,- 14.520, 24.200, 4 | Dynatron 9.680,- 14.520 24.200,- Kelas 1 No Jenis Retribusi Jasa Sarana Jase Jumlab ep) | Penn |) @p) i 2 3 4 a XVI | UPE__PENYAKIT NEUROLOGI T._| (SYARAP) _ [-__|A. SEDERHANA - 1_| Lumbal Fungsi 6.000 9000 15,000,- 2 | Fundus Copy - 6.000,- 9.000,- | __15.000,- (|B. SEDANG — ‘1 | Elektro Encepalo Grapy 60.000,- 25.000, 85.000, 2_| Elektro Myelok Grapy (EMG) 60.000,- 25.000,- 85.000, yT - _ Kelas I No Jenis Retribusi Jasa Sarana Peiseanan Jumlah Rp. Rp.) Rp.) Rp.) i 2 3 4 3 "A, SEDERHANA, 1 | Lumbal Fungsi __7200- 10.800 18,000- Fundus Copy 7200, 10.800 18,000, B. SEDANG - 1_| Elektro Encepalo Grap; 61,000, | 30.000. 97,000,- Elektro Myelok Grapy (EMG) 61.000,- 30.000, 91.000,- 7 Kelas ic Retribusi Jasa No Jenis Retribusi Jasa Sarana | peiovanan | Jumnlah (Rp. . - ®p) Rp) ®p) 1 2 3 4 5 ‘A, SEDERHANA - 1_| Lumbal Fungsi ____ 8.800,- 13.200,- 22.000,- 2 Fundus Copy 8.800,- 13.200,- 22.000,- B. SEDANG _ 1_| Blektro Encepalo Grapy_ 62.000, 40.000,- | 102.000,- 2 [Elektro Myelok Grapy (EMG) 62.000,- 40,000,- | __ 102.000,- ‘Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 90, ~ __Kelas Utama, No Jenis Retribusi Jasa Sarana Pelaganan Jumlah _ Rp.) _ (Rp) Rp) I 2 a 4 3 ‘A. SEDERHANA i 1_ | Lumbal Fungsi _ 11,800,- 17.700, 29.500,- 2_| Fundus Cop; 11,800, 17,700, 29.500,- B. SEDANG in 1 Elektro Encepalo Grapy 000, 35,000. |___121,000- 2_ Elektro Myelok Grapy (EMG) 66.000, 35.000,- | __121.000,- _ Kelas Ii | No Jenis Retribusi Jasa Sarana Jasa Jumlah : (Rp) Pelayanan (Rp) — (Rp) I 2 3 4 3 | DIAGNOSTIK ELEKTRO MEDIK | 1_| Elektro Cardio Grapy (ECG) 10,000, 3.000, | ___13.000,- 2_| Diatermi —__20.000,- 6.000,- 726.000,- 3__| Elektro Encepalo Grapy (EEG) ~60.000,- 18.000, 78.000,- TINDAKAN MEDIK DAN THERAPY _ i [Lumbal Fungsi 7.800 13.000; 2 _| Fungsi Pleura 72,000,- | __120,000,- 3__[Insisi, Venaklise (VM) 23.400,- 39,000, 4 | Fungsi Sum- Sum Tulang 17.400, 29.000, 5_| Endo Tracheal Tube (ETT) 12,000,- 52,000,- 6 _| Incubator 7,000,- 18.500,- 7_| Light Therafi (Therafi Sinar Bira ) 7.000,- 18,500,- 8 _| Suction Secresi Oral ~_12.000,- 27.000,- 9 Warmer 40.000,- 22.500,- 10_| Foto Therafi - 18,000,- 30.500, il [CPAP ~ 25.000,- 45.000, T2_| Resusitator 30.000,- 35.000,- _13_| Laringoscopy Anak (Intubasi ) 30.000,- 55.000, 14_| Clisma _ - 36,000, 60.000,= 15_| Spuling 36.000,- 60.000, - Kelas ll _ s asa No jee) | Pelayanan te _ PY Rp.) i i 2 3 4 3 DIAGNOSTIK ELEKTRO MEDIK 1 | Elektro Cardio Grapy (ECG) 11,300, 3.500 15.000, Bagian Hukum Seda Kota Padangsidimpuan 1 2 | Diatermi 17.500- 7.000,- 18.500 3__| Elektro Encepalo Grapy (EEG) 61.500,- 20.000,-[__81.500,- TINDAKAN —MEDIK- «DAN | ‘THERAPY 1 Lumbal Fungsi 6.000 9.000 15.000,- 2 | Fungsi Pleura 30.400,- 75.600 | 126.000,- 3__|Insisi, Venaklise (VM) 16,400,- 24.600 41,000,- (4 [Fungsi Sum - Sum Tulang 12.400,- 18.600 31.000,- 3 | Endo Tracheal Tube (ETI) 41.000,- 15.000,- 56.000, 6 _| Incubator 12,000, 8.000,- 20.000,-1 7_| Light Therafi (Therafi Sinar Biru) ~_ 12.000, 8.000,- 20.000, 8 _| Suction Secresi Oral ___15.500,- 13.500,- 29.000, 9 | Warmer 13,000,- 11,000, 24.000,- 10 | Foto Therafi 13.000,- 20.000, 33.000, i [CPAP __21.500,- 26.500, 48,000,- 12_| Resusitator 25,500,- 31.000, 56.500, 13_| Laringoscopy Anak (Intubasi) 25,500,- 31.000,- 56.500, 14 [Clisma 25.000, 37.500, 62,500, 15_| Spuling _ _ 25.000, 37.500,- 62.500, 7 Kelas T No Jenis Retribusi Jasa Sarana Jasa Jumlah @p)— Peuyam |p) (Rp) i _ 2 3 4 5 DIAGNOSTIK ELEKTRO MEDIK 1_| Elektro Cardio Grapy (ECG) ~_12,500,- 5.000,- 17.500 (2 Diatermi - 22.500," 9.000,- 31.500,- '3__| Elektro Encepalo Grapy (EEG) 62,500,- 25.000,- 87.500,- TINDAKAN MEDIK DAN THERAPY 1 | Lumbal Fungsi _6.600,- 9.900,- 2__| Fungsi Pleura 52.800,- 79.200,- 3 Insisi, Venaklise (VM) 17.800,- 26.700,- 4’ Fungsi Sum - Sum Tulang 13.800, 20.700,- 5_| Endo Tracheal Tube (ETT) 2.000, 20.000,- 6 _| Incubator 15.000, 10,000,- 7_| Light Therafi (Therafi Sinar Birs ) 15,000,- 10,000,- 8 | Suction Secresi Oral 17.500, 15.000,- . 9 | Warmer 15.000,- 14.000,- 29.000,- | 10_[ Foto Therafi 15.000,-| __22.000,- 37.000, u_ [CPAP 23.500,- 30.000,- 33.500, 12_| Resusitator 30.000,- 35,000,- 65.000,- 13 | Laringoscopy Anak (Intubasi ) 30,000,- 35.000,- 65.000, 14_| Clisma 30.000,- 40,000, 70.000.= 15_| Spuling 30.000, 40.000,- 770.000,- ‘agian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 92 Kelas Utama No Jenis Retribusi Jasa Sarana asa Jumlah (Rp) | Pewee | (Rp) | (Rp) P. L 2 3 4 5 DIAGNOSTIK ELEKTRO MEDIK — | 1_| Elektro Cardio Grapy (ECG) 13.500,- 6.600,- | 20.100,- 2_| Diatermi 23.500,- 11,000,- 34.500,- 3__| Elektro Encepalo Grapy (EEG) 66.000,-, __33.000,- '99.000,- |TINDAKAN ~~ MEDIK DAN [ | THERAPY _ | 1 | Lumbal Fungsi 7 17.100,- 2 | Fungsi Pleura _ 88.050, 3___ Insisi, Venaklise (VM) 29.700,- ‘4 [Fungsi Sum - Sum Tulang 29.700,- 5__| Endo Tracheal Tube (ETT) - 24.750, [6 | Incubator 7 15.000, 35.000,- 7 Light Therafi ( Therafi Sinar Biru) 15.000,-| __35.000,- $ | Suction Seeresi Oral 20.000,= 50,000,- 9” Warmer 20.000, 15.000,- | 35,000,- |_10 | Foto Therafi 20.000,- 25.000,- 45.000,- 1L_|CPAP _ 25.000,- 33,000,-| _58.000,- 1D . 40.000, | _75.000,- 13 | Laringoscopy Anak (Intubasi ) 40,000,- 75.000,- 14_| Clisma _ { 80.000,- 15 _| Spuling _ L 80.000, | Catatan : Tarif rawatan untuk Perinatologi disamakan dengan tarip Kelas | cT 1 — | . No Jenis Retribusi Jasa Sarana * ) | (Rp) pe Co (Rp) t 1 bh 4 | 5 (xx. iF PEN’ _ — {> TPemeriksaan Diagnostic Elektro / _ “| [ Tindakan Medik dan Terafi_ L pp [1] Compimetri - 25.000,- 2_| Tesclousoma - 25.000,- {3° | Testrabinet _ 25.000, {741 Tonometri . 25.000,- [_5__ SlitLamp Tr 10.000,- 25.000,- 6_ | Visus _ 10,000,- 25.000, 7_ | Refraksi 10.000,- 25,000,= | Fundus mata t 20,000, . 50.000,- (97 TAnaftes / Probingausius _ 20.000,- 50.000, [10 TTarsorafi /cantorrafi 40.000,- |_ 100.000,- | Ci - 20.000, 50.000,- [2 [Ekstraksi. Corvus Alineum — lanpa 40.000, 100.000,- |__| complikasi _ ee 13” | Ekstraksi Calsium Oksalat Copy Sinus | _40.000, 60.000,- |__ 100.000, [14 YJahitan “Luka ~ kecil Valvebrol/ | 40.000,- | 60.000,- 100.000,- | | Conjungtipa L l _ | agian Haku Sete Kote Podangsidimpuan 93 15_| Ekstervasi Granuloma 80,000,-[ __120.000-[__200.000,- 16 | Insisi Hordeolum / Chalasion 80.000, | _120.000,-|200.000,- 17 | Ekstervasi Cista, Tumor — kecis, 120.000,- 180.000,-|300.000,- Nevuspalvebra / cojungtipa 18 [Rekontruksi —kecil —_Valpebra/ 200.000,- | 300.000,-[~_500.000,- konjungtiva _ Biopsi Adnexa — 80,000,-|__120.000,- [___200.000,- Seramping Comea 40.000,- 60,000,- | 100.000,- U,S.G Mata 20.000,- 30.000,- 50,000, Tatoase Comea 40.000,- 60.000,-| _100.000,- KHUSUS 1 _| Operasi Katarak Sekunder 7240,000,- | 360.000, | 600.000,- 2_| Katarak Ekstraktic $44,000,-| _816.000,- | _ 1.360.000, Kelas It No Jenis Retribusi Jasa Sarana Pele an Jumlah @p) Rp) ®p) i 2 3 4 3 Pemeriksaan Diagnostic Elektro/ | ~ tindakan Medik dan Terafi _ T_| Compimetri 12,000 29.000-- 2_|Tesclousoma 12,000,- 29.000,- 3__| Testrabinet _ 12.000,- 29.000,= 4__| Tonometri 12.000, 29.000,- 35_| Slit Lamp 12.000,- 29,000,- 6 | Visus, 12.000,- 29.000,- 7_| Refrakst 12.000,- 729.000,- ®_| Fundus mata 23.000, 58.000, ‘9 Analtes / Probingausius 23.000,- ___38.000,- 10 | Tarsorafi / cantorrafi 42.000,- 104,000,- L_| Efilasi 23.000,- 58.000, 12 | Ekstraksi Corvus Alineum tanpa 50.000,- 125.000,- complikasi 13 _| Ekstraksi Calsium Oksalat Copy Sinus 50,000, 125,000, 14 [Jahitan Luka kecil —Valvebrol/ 50.000, 125.000,- Conjungtipa _ 15_| Ekstervasi Granuloma 83,000,-| __122.000,- [| —_205.000,- 16 Insisi Hordeolum /Chalasion 83,000, | _122.000,- | __205.000,- 17 ]Ekstervasi Cista, Tumor kecis, 122,000,-| 185.000," 307.000, Nevuspalvebra / cojungtipa TS [Rekontruksi kecil —_Valpebra/ 203.000- [310.000 513.000,- konjungtiva | _ 19 _| Biopsi Adnexa 83,000,- | 122.000,- |__205.000,- 20 | Seramping Cornea - 62.000,- | _ 103.000,- “21 [U.S.G Mata 32.250,- 54.500,- 22_| Tatoase Comea ~ 100.000, [ 142.000. KHUSUS 1 | Operasi Katarak Sekunder 640.000,- | __960.000,- |“ 1.600.000,- 2_| Katarak Fkstraktic 640.000,- | _960.000,- | 1.600.000,- 94 Bogian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan No Jenis Retribusi J Jase | ®p) . i 2 3 4 3 Pemeriksaan Diagnostic _Elektro/ — tindakan Medik dan Terafi 1__| Compimetri 35.000, 2_| Tesclousoma 35.000.- 3_| Testrabinet 35.000,= 4_| Tonometri Z 35.000, 3_| Slit Lamp 35.000. | 6_| Visus 35.000, 7_| Refraksi 35.000,= 8__| Fundus mata 62.000, ‘| Analtes / Probingausius 62,000,- 10_| Tarsorafi / cantorrafi 710.000. L1_| Bfilasi 62.000, 12 | Ekstraksi Corvus Alineum —tanpa 155.000,- complikasi 13_| Bkstraksi Calsium Oksalat Copy Sinus 155,000,- 14 [Tahitan Luka kecil _Valvebrol/ 155.000,- Conjungtipa_ - 15_| Ekstervasi Granuloma 85.000,-|_125,000, | __ 210.000 16 | Insisi Hordeolum / Chalasion ~85.000,- | 125.000, | _210.000,- 17 | Ekstervasi Cista, Tumor kecis, 125.000,-| ~~ 200.000,- | 325.000,- | Nevuspalvebra / cojungtipa | 18 [Rekontruksi kecil —_-Valpebra/ 215.000] _325,000,-| _540.000,- | konjungtiva 19_| Biopsi Adnexa 85,000,- | 125,000, | ___210,000,- 20_| Seramping Comea |__ 45.000, 65,000, | __110.000,- 21_[U.S.G Mata | 25.000,= 35,000,- 60.000, 22_| Tatoase Comea 50.000,- | 160.000,- | _210.000,- KHUSUS T_| Operasi Katarak Sekunder 680,000,- | 1,020,000, | 1.700,000,- 2_| Katarak Ekstraktic 680,000,- | 1.020.000,- | _1.700.000,- ~ Kelas Utama No Jenis Retribusi Jasa Sarana dasa Jumlah (Rp) Pelayanan (Rp) mae Rp) I 2 Z 3 4 3 I Pemeriksaan Diagnostic _Elektro/ tindakan Medik dan Terafi | 1_| Compimetri 25.000 | 45,000,- [~__25.000.= 2_| Tesclousoma 25.000,-| __45,000,- 25.000,- 3__| Testrabinet 725.000,- 45.000,- 25.000,= 4 | Tonometri 25.000,- 45.000,- 25.000= 5__|SlitLamp __ 25.000,- 45.000,- 25.000,- 6_| Visus 25.000,- 45,000,- | __25.000,- 7_| Refrakst 25.000,- 45,000,- | __25.000,- 8 | Fundus mata. 42.000,- 72.000,- 42.000,- agian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 95 9 Analtes / Probingausius _-42.000,- 72.000,- 42.000,- 10_[Tarsorafi /cantorrafi 70.000, 70.000, (11 Efilasi 42.000,- 42.000,- 12__| Ekstraksi Corvus Alineum tanpa 150.000,- 150.000,- complikasi _ ‘13 Ekswraksi Calsium Oksalat Copy Sinus 150.000,- 150,000, | 14 Jahitan Luka kecil Valvebrol / 150.000,- 150.000, Conjungtipa 15 Ekstervasi Granuloma 150,000,- 150.000,= 16 _| Insisi Hordeolum / Chalasion 150.000,- 150.000, 17 | Ekstervasi Cista, Tumor kecis, 225.000,- 225.000, Nevuspalvebra / cojungtipa - 18 | Rekontruksi keoil Valpebra/ 350.000,- 330.000, konjungtiva 19_| Biopsi Adnexa 150.000,- | 250.000, __150.000,- 20_| Seramping Corea 75.000,- | __125.000,- 75.000, 21__U.S.G Mata 50.000,- 95.000,- 30.000 22_| Tatoase Comea 176.000,-| _236.000,-[_176.000.- KAUSUS : | 1 Operasi Katarak Sekunder 1.080.000,- | 1.800.000,- | 1.080.000,- 2 | Katarak Ekstraktic 1,080,000,- | 1,800.000,- | __1.080.000,-} Kelas fit Jasa No Jenis Retribusi Jose ‘Sanne Pelayanan Jule a | (Rp) Co 2 3 4 Ss XX PENYAKIT___NEUROLOGI 1 {SYARAP) ‘A, SEDERHANA, [L 1_/Lumbal Fungsi 10.000,- 5.000,- 15,000,- 2_[Fundus Copy - [__ 10.000,- 5.000. 15.000.- [B. SEDANG _| = Elektro Encepalo Grapy - 60.000,- 25.000, 85.000,- (2 T Elektro Myelok Grapy (EMG) 85,000,- - Je No Jenis Retribusi Jasa Sarana Pelayanan Suiah ®p) (Rp) ®p, 1 2. 3 4 5 ‘A, SEDERHANA T[Lumbai Fungi L 10.000.- 17.000,- 2_| Fundus Cop, [10.000.~ 17.000, B. SEDANG - _ T 1 Elektro Encepalo Grapy 60.000 30.000. 90.000,- (72 [Biektro Myelok Grapy (EMG) 60.000, 30.000,- 90.000, agian Hukum Setda Kota Padangsidimpucn Kelas I Jasa No Jenis Retribusi Jasa Sarana | paityanan | Sumlah Rp. . Rp) _ @p) ®p) i 7 4 5 A. SEDERHANA. _ Lumbal Fungsi __ 10.000,- 10.000,- | 20.000,- Fundus Copy 10.000,- 10.000,- 20.000, B. SEDANG - _ 1_| Blektro Encepalo Grapy 60.000, 40.000,- | 100.000,- 2 | Blektro Myelok Grapy (EMG) 60.000, 40.000,-|__100.000,- Kelas Utama . et Jasa No Jenis Retribusi Jose Sa ma | Peayanan Junie _ . ®p) : i 2 3 4 3 ‘A. SEDERHANA 1_| Lumbal Fungsi 16.500 27.500 2_| Fundus Copy Z 16,500,- 27.500,- B. SEDANG_ _— _ Elektro Encepalo Grap; 66.000,- 55.000,- 121,000, Elektro Myelok Grapy (EMG) 66.000,- 55.000,- 121.000,- | TL ___ Kelas 1 No Jenis Retribusi Jasa Sarana Jase Jumlah ®p) Pelayanan, (Rp) ° ®p) : I 2 - 3 4 3 XXT 1._| BEDAH SYARAF 4 LSEDERHANA _ 1 | Pembersihan luka sayat dan 10.000,- 80,000, | 90.000,- penjahitan luka kulit kepala degan anastesi lokal 2__|_Lumbal Fungsi 10,000,- 3.000,- 13,000,- KECK. _ (“1 TBxterpasi tumor kecil 320.000, | 320.000, |__640.000,- [| HIESEDANG -1 - _ Pembersihan dan penjahitan Iuka 40.000,- 60.000] 100.000,- 1_| kepala dengan anasthesi umum - 2_[Mieloprahu 0.000.- | __60.000,- |" 100.000, | ‘Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan IV.SEDANG -2 1 | Exterpasi tumor kepala (Extra Cranial) — 150.000,- |__150.000,- 300.000,- Craniotomy untuk cronik subdural 150.000,-] 150.000,- | 300.000,- 2_| hematema 3_| Serebralalangiograthy 150,000, ' _150,000,-| 300.000 VBESAR_ Graniotomy (untuk kelainan intra cranial Superfisial) _ _ | | 1 | Craniotomy untuk acut epidural 320.000] 360.000,-| _680.000- hematoma 2 | Craniotomy acut subdural hematoma 320,000,-[_ 360.000,-| _680.000,- 3__| Craniotomy intra cerebral hematoma 320.000,- | 360.000,-[_680.000,- 4_| V-P shant 320.000,- | 360.000,- | 680.000,- 3 _| Craniotomy untuk cranio sinotosis 320.000,-| _360.000,- | 680.000,- 6 _| Meninghoensepalokal 320.000,- | 360.000,- | 680.000.- 7_| Meninghomielokal 320.000,- | 360.000,- | 680.000,- 8_| Craniotomy untuk Abses cebri 320.000,- | 360,000,- | __680.000,- 9 [Craniotomy untuk tumor Cerebri 320.000! 360.000,-'_680.000,- | superfisial 10 | Tumor ectro bulbar 320.000 | 360.000, | 680.000, 11_[ Laminectomy untuk HN P 320.000,- 360.000,- 680.000,- 12_| Laminectomy tumor extramudural 320.000,- | _360.000,-| _680.000,- 13_| Laminectomy Decompresie 320.000,- [_360.000,- | 680.000. 14 _| Spondylitis TB 320,000,- | 360.000,-| _ 680.000,- VLKHUSUS Cranitomy tumor dasar tengkorak 500.000,- | 700.000, | 1.200.000,- 1_| @ranial base ) ‘Craniotomy untuk celeblelopontine 300.000,-' 700.000,- | 1.200.000,- 2__ Angel tumor 3__| Transpethonidai Hypolisectomyd 300,000,- | 700,000,- | ~_1.200.000,- 4 _| Transpethonidal Hypolisectomyd '500.000,-| 700.000, | 1.200.000, 5_ | Subfrantal Hypophysectomie '500.000,-| _700.000,- | ~ 1.200.000, 6 | Cranio pharryngioma '500.000,-| _700.000,- [~_ 1.200.000, - Kelas No Jenis Retribusi Jasa Sarana dasa Jumlah @p) | Pes |e) - (Rp) - i 2 3 4 5 LSEDERHANA 1 | Pembersihan luka sayat_ dan 10.000, 12.000,- 22,000, penjahitan luka kulit kepala degan anastesi lokal _ 2_| Lumbal Fungsi 10.000,- | 5.000,- 15.000, I. KECIL 1_| Exterpasi tumor kecil 400.000,- | ~400.000,- | 800.000.- Bogian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 98 ILSEDANG -1 Pembersihan dan penjahitan Tuka 40.000, | 120.000 | 160.000,- kepala dengan anasthesi umum 2_| Mieloprahu 100.000.- 140.000,- IV.SEDANG -2 — T | Exterpasi tumor kepala (Extra 200.000,- | 350.000,- Cranial) 2 |Craniotomy untuk cronik subdural 200.000,- | 350.000,- hematema _ 3__ | Serebralalangiografhy 320. 470.000,- V.BESAR _ - ~~ | Craniotomy (untuk kelainan intra cranial Superfisial) _ ‘Craniotomy untuk acut epidural 400.000,- | 520.000,-| 920.000, 1 hematoma, 2 | Craniotomy acut subdural hematoma 400.000, | __520.000- | 920.000,- 3_| Craniotomy intra cerebral hematoma 400.000,-|~_ 520.000, | 920.000, 4_|V-P shant 400.000,- | _520.000,- | __ 920.000, 5 _| Craniotomy untuk cranio sinotosis 400.000,- | __520,000,- | __920.000,- 6 _| Meninghoensepalokal 400.000,- | 520,000,-| 920.000. 7_| Meninghomielokal 400.000,- | _ 520.000,-|_920.000,- (8 _| Craniotomy untuk Abses cebri 400,000,- | _520.000,-[ 920.000, ~~~ | Craniotomy untuk tumor Cerebri ‘400.000,- |" 520.000,-|~920.000,- 9_| superfisial 10_| Tumor ectro bulbar 400.000, | __520.000,-[~_ 920.000, T1_| Laminectomy untuk HIN P “400.000, | __520.000-| 920.000, 12_| Laminectomy tumor extramudural 400.000,- | 520,000,-| _ 920.000.= 13_| Laminectomy Decompresie 400.000,- | 520.000, _920.000,= 14_| Spondylitis TB 400.000, | 520.000,- | 920.000,- _ [VEKHUSUS— T | Cranitomy tumor dasar tengkorak 500.000,- | 1.000.000 | 1-500.000,- (Branial base) 2 |Craniotomy untuk celeblelopontine 500.000,- | 1.000.000,-| 1.500.000,- Angel tumor _ 3_| Transpethonidal Hypolisectomyd 300.000, | _1.000,000,- | 1.500.000,- 4 | Transpethonidal Hypolisectomyd 500,000,- | 1,000,000,- | 1.500.000,- ‘5_| Subfrantal Hypophysectomie 500.000,-| _1.000.000,- | _1.500.000,- 6 _| Cranio pharryngioma '500.000,- | _1.000.000,- | _1.500.000,- KelasT No Jenis Retribusi asa Sarana Pelosanan ‘ami (Rp) ®p) ®p, i 2 3 4 3 LLSEDERHANA T | Pembersihan luke sayat dan 10,000,- 25.000,- 35.000,- penjabitan Juka kulit kepala degan anastesi lokal 99 agian Hukum Sctda Kota Padangsidimpuon [2 J Lumbal Fungst 10.000,- 10.000,- 20.000,- | 1 KECIL 1_| Exterpasi tumor kecil '400.000,- 600.000,-| 1.000.000, ILSEDANG -1 T | Pembersihan dan penjahitan Tuka 40.000,- 60.000,- | 100,000,- ‘kepala dengan anasthesi umum 2_| Mieloprahu 40.000, 60.000,- | 100.000,- | IV.SEDANG -2 - 1_| Exterpasi tumor kepala (Extra Cranial) 200.000,- | 300.000,- | _500.000,- Craniotomy untuk cronik subdural 200.000,-|~ 300.000, | 500.000,- 2__| hematema 3 _| Serebralalangiografhy 200.000, [ 300.000, | 500.000,- V.BESAR - Craniotomy (untuk kelainan intra cranial Superfisial) 1 | Cranfotomy untuk acut epidural 400.000,- | 880.000,- | 1.280.000,- hematoma * (2 | Craniotomy acut subdural hematoma | _400.000,-| __880,000,- | _1.280.000,- 3 _| Craniotomy intra cerebral hematoma 400.000, | 880.000,- | 1.280.000,- 4__| V-P shant 400.000,- | 880.000,- | 1.280.000,- 3 _| Craniotomy untuk eranio sinotosis 400.000,- | 880.000,- | 1.280.000,- 6 | Meninghoensepalokal 400.000,- | 880.000,- | 1.280.000,- 7_|Meninghomielokal 400.000,- | 880.000,- | 1.280.000,- 8__| Craniotomy untuk Abses cebri 400.000,- | 880.000,- | 1.280.000,- 9” | Craniotomy untuk tumor Cerebri 400.000,-|~ 880.000,-| ~_1.280.000,- superfisial _ | 10 [Tumor ectro bulbar 400.000, | 880.000,- | _1.280.000,- 1 [Laminectomy untuk HNP 400.000,- | 880.000, | __1.280.000,- 12_| Laminectomy tumor extramudural 400.000,- | 880.000,- | _1.280.000,- 13_| Laminectomy Decompresie 400.000,- | 880.000,-| _1.280.000,- 14 | Spondylitis TB 400.000,- | ~~ 880.000, | —1.280.000,- VEKHUSUS 1 |Cranitomy tumor dasar tengkorak 300.000,- | 1.300.000, 1.800.000,- (Branial base ) | [2 |Craniotomy untuk celeblelopontine 500.000,- | 1.300.000, | 1.800.000,- ‘Angel tumor 3__|Transpethonidal Hypolisectomyd 500.000,- | 1.300,000,- | 1.800.000,- 4 _| Transpethonidal Hypolisectomyd 500.000,- | 1.300.000,-| _1.800.000,- 5__| Subfrantal Hypophysectomie 500.000,- | 1.300.000,- | 1.800.000,- + [6 | Cranio pharryngioma 500.000,- | 1,300.000,- | 1.800.000,= ian Hulum Setda Kota Padangsidimpuan 100 Kelas Utama No Jenis Retribusi Jasa Si Jasa tee) Pelayanan ea : i Rp) P. i \ oe i ~ 3 ’ TSEDERHANA : T 1) Pembersihan luka saya d 17.000.) 27.500 38.500, penjahitan Tuka kulit kepala dean aanastesilokal 2_|_Lumbal Fungsi 17,000,- 11,000- 22.000,- | I. KECIL ~ 1_| Exterpasi tumor kecil 220.000- | 330.000,- |" $50.000,- IN.SEDANG -1 | T | Pembersihan dan penjabitan Taka 44,000 66.000, [ _110.000,- kepala dengan anasthesi wmum _ — _ | Micloprahu 44.000 176,000, | _ 220.000,- | 4 | | IV-SEDANG -2 _ "| 7_[ Exterpasi tumor kepala (Extra Cranial) 720.000,- | __330.000,- | 550.000,- . 2 | Craniotomy untuk cronik subdural 320.000,- | 330.0001 550.000, |__| hematema - _ ‘| 3. Serebralalangiogeathy - 370.000, |__ 330,000, | 550.000,-| _ | V.BESAR f—\ Graniotomy (untuk kelainan intra 7 | cranial Superfisial ) | s T | Craniotomy untuk acut epidural F40.000,- | 968.000,- | 1.408.000,- hematoma L FT Craniotomy acut subdural hematoma [~__440.000,- |" 968.000,- | _1.408.000.- >t Graniotomy intra cerebral hematoma | 440.000, 1.408.000,- 4 [V-P shant 440,000, 1,408.000,- 5 Craniotomy untuk cranio sinotosis_ 440.000, 1.408.000,- © _[Meninghoensepalokal 440.000, 1.408.000,- [77 | Meninghomielokal [140.000,- {~~ ~968.000,- [ _1.408.000,- 3_/Craniotomy untuk Abses cebri 1 ~440.000,- [968.000,- | 1.408.000.- 9 [Craniotomy untuk tumor Cerebri 440.000 | 968.000,- | 1.408.000,- _| superficial - [710 [Tumor eotro bulbar 440.000,- | 968.000, | 1.408.000.- Ti_| Laminectomy untuk TUN P 440.000,- | _968.000,- |__1.408.000,- 12 440.000.- (968.000. | 1.408.000. 4 B ~ | 440.000,-968.000,- | 7,408,000, 14 | _440,000,- | _968.000.- | _1.408.000,- | VLKHUSUS _ _ T [Granitomy tumor dasar tengkorak 550,000,- | 1.430.000, | 1.980.000,- (Branial base) - | . T [Craniotomy untuk celeblelopontine 350.000, | 1.430.000,- [~ 1.980.000,- Angel tumor - | Bogion Huhum Setda Kot Padangsidimpuan ot eS 3 | Transpethonidal Hypolisectomyd 550.000,-[ 1.430.000, | _1.980.000,- 4 | Transpethonidal Hypolisectomyd | ___550.000,-| _1.430.000,- | _1.980.000,- 5__| Subfrantal Hypophysectomie 550.000,- | 1.430.000,-| __1.980.000,- 6 | Cranio pharryngioma 550.000,-| 1.430.000, | _1.980.000,- Kelas iil sbust Jasa No Jenis Retribusi Jase Saran Pelayanan Jumleh _ : ®p) » 2 x 4 3 UPF__PENYAKIT KULIT DAN xxitl, | KELAMIN TINDAKAN MEDIK DAN ‘THERAP! _ 1_[ED. Keel / 2 Tinsisi 3 | Curetage— 4 | Biopsi - 3_|E.D. Sedang ~~ 6 _| Shering 7 | Exois biasa _ 8 _| Exterpase 9 | Extractie 10 | E.D. Besar _ UW Dermabrantio | 12] Exsisi 150.000,- XXII, UPF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN Kelas I No Jenis Retribusi Jasa Sarana dasa Jumlah @®p) | Peavanan Rp) (Rp) “ I 2 3 4 5 TINDAKAN MEDIK DAN To THERAPI ED, Kecil 12,000, 22.000 insisi _ —___12.000,- 22.000,- Curetage 12,000,- 2.000, Biopsi 12,000,- 22.000,- E.D. Sedang 40.000,- 80.000, Shering 40,000, 80.000,= Exois biasa 100,000, | 140.000,= Exterpase 100.000, [140.000,= Extractie 100.000,- | 140.000,- E.D. Besar 100.000,- | 140.000,- Dermabrantio 20.000,- 170.000, Exsisi 20.000,-|_170,000,- agian Hukum Setda Kota Padangsdimpuan 102 Kelas! No Jenis Retribusi Jasa Sarana Jasa Jumlah (Rp) Pelayanan Rp) (Rp) i 2 - 3 4 3 UPE__PENYAKIT KULIT DAN ! XXII | KELAMIN TINDAKAN MEDIK DAN THERAPI _ _ 1__[ED.Kecil _|_10.000,- 25.000- 35,000, | [2 Tinsisi - ~ 10.000, 25.000,- 35.000,- 3_| Curetage 10.000, 25.000,- 35,000,- 4_| Biopsi - 10.000,- 25.000,- 35.000,- 5__|E.D. Sedang — - -40.000,- ‘60.000,- | 100.000,- 6 | Shering_ - : 40.000,- | 60.000,- | __ 100.000,= "7 [Exois biasa _ 40.000,- | 160,000,- | 200.000, 8__| Exterpase 40.000,- | 160,000,- | —_200.000,- |__9 | Extractie - ~ 40.000,-| 160.000, | 200.000,- 10_|E.D. Besar 40,000,- | 160,000, | ~_ 200.000.- 11_| Dermabrantio 720.000,- | 300.000, |_320.000,- 12_[ Exsisi 7 20,000,- | 300.000,- | _320.000,- - Kelas Utama No Jenis Retribusi Jasa Sarana |p SS Jumlah (Rp.) ep ) (Rp) i 2 — 3 4 3 r UPF__PENYAKIT KULIT DAN XxIL._| KELAMIN TINDAKAN MEDIK DAN ‘THERAPI a 1__[ED.Keeil [_11.000,- |" 27.500,- 38.500 2 Unsisi 11.000,-_27.500,- 38.500, 3__| Curetage 11,000, 27,500, 38,500, [4 | Biopsi - | 11.000,- 27.500,- 38.500,- ! 5__/E.D. Sedang - _ 44.000, 66.000,- | __110.000,- ! 6 __| Shering _ 44.000, ‘66,000, | __110.000,- | 7_[Exoisbiasa 44,000,- 176,000,- | _220.000,- 8 | Exterpase _ | 44.000,- 176.000,- 220.000,- | 9__| Extractie - 44.000,- |___176.000,- | _220.000,- | 10__| ED. Besar 44.000,- | 176.000, |__220.000,- 1 | Dermabrantio_ _ [___220.000,- 330.000,- 550.000, 12_ | Exsisi - 220.000, 330.000,- [__550.000,- Bogian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 103 _ Kelas i No Jeni Retribusi Jasa Sarana jase Jumlah (Rp) Pelayanan fr) (Rp.) 1 2 3 4 3 XXIV | FISIOTHERAPT 71 ‘A. SEDERHANA B.SEDANG 1_| Parapin 1.1 Eksisi 7.680,- 12,800 1.2 Operasi 10.920, 18.200,- 2_| Sitologi/ P.A. 7,680,- 12.800,- 3. | Aspirasi, 11.200, 18.520, bagian luar tubuh. . 4 | Aspirasi, Biopsi, Tumor tumbuh 19.800- | 16.200,- 27.000, bagian dalam tubuh CCANGGI Ultra Sounth therapi 10.200 17,000,- Traksi lumbal/ cervical 10.200,= 17,000, Fiydro therapi 10,200,- 17,000, Dynatron 10.200,- 17.000, TIL TIABLE TABLE 10.200, 17,000,- QUARRICEEFS BOORA 10.200,- 7 Kelas If ve Retri Jasa No Tenis Retribusi Jos Sar Pelayanan Jumish (Rp) i 2 3 4 3 Xxiv | FISIOTHERAP! Cc ‘A. SEDERHANA B. SEDANG _ 1_| Parapin - 1.1 Ek 6300. | _ 94RO- 15.800,- [1.2 Operasi - 8.080,- 12.120,- 20.200,- 2_| Sitologi/ P.AP.S 6.320 9.480,- 15,800,- Aspirasi, Biopsi, Tumor tumbuh 8.040,- 12.510; 20.550,- __| bagian iuar tubuh - 4 TAspirasi, Biopsi, Tumor —tumbuh 12.600, 18.900,- 31.500, L bagian dalam tubuh TCCANGGIN ~{__[ Ultra Sounth therapi 7.940,- 2 _| Traksi lumbal/ cervical 7.940,- 3_| Hydro therapi _ 7.980 4 Dynatron 7.940,- $_| TIL TIABLE TABLE 8.000,- 6 | QUARRICEEFS BOORA 8,000,- Bogian Hulu Seta Kets Padangsicimpuan 104 eke ~ Kelas No Jenis Retribusi JasaSarana | po | Jumlah ®p) ®p) (Rp) i 2 3 4 3 | "XXIV _| FISIO THERAPI ‘A. SEDERHANA. _ | B. SEDANG 1__| Parapin T _ | 1.1 Eksisi 7200 10.800-[ 18.000, | 1.2 Operasi 9.700,- 14,550,- 24.250, 2 _|Sitologi/ P.AP.S 7.200,- 10,800,- 18.000,- Aspirasi, Biopsi, Tumor tumbuh 8.900,- 13.350,- 22.250, 3_| bagian Iuar tubuh, ‘Aspirasi, Biopsi, Tumor tumbuh 16.000 24,000,- 40.000,- 4 bagian dalam tubuh C.CANGGIH _ | T__[ Ultra Sounth therapi - 9.200, 13.800,- 73,000,- 2 | Traksi lumbal/ cervical - 9.200, 13.800,- 23.000,- 3_| Hydro therapi 9.200,- 13.800, 23.000,- 4 [Dynatron 9.200,- 13.800,- 23.000, ‘3_| TIL TIABLE TABLE 10.000,- 15,000,- 25.000, 6 QUARRICEEFS BOORA. 10.000,- _15.000,- 25.000,- __ Kelas Utama No Jenis Retribusi asa Saran Pelopanan Sumi | 7 P. (Rp) ®p.) i ~ 2 3 4 3 XXIV | FISIOTHERAPI - ‘A. SEDERHANA - - B. SEDANG 1 _| Parapin 1.1 Eksisi B35. 22.625- 1.2 Operasi 7 17.370,- 28,950, 2_| Sitologi/ P.AP.S 13.575,-| 22.625, 3 | Aspirasi, Biopsi, Tumor _tumbub 15.000,- 24,500,- bagian luar tubuh - 4 [Aspirasi, Biopsi, Tumor tumbuh 20.800,- | 31.200, 32.000, agian dalam tubuh_ LC C.CANGGIH L T | Ultra Sounth therapi 9.680, __14.520,- 24.200, 2 | Traksi lumbal/ cervical 9.680,-| __14.520,- 24.200,- 3_| Hydro therapi_ 9.680. | _14.520,- 24,200, 4 | Dynatron _ 9.680, 14,520, 24.200,- 5 _| TIL TIABLE TABLE 12.000,-|___18.000,- 30.000,= 6 | QUARRICEEFS BOORA 12.000,-| _18.000,- 30.000,- XXV._ INSTALASI FARMASI : ~ Obat dan BHP, Besaran biayanya disesuaikan dengan kondisi pasar. ~ Jasa petugas Farmasi Rp.500/ Ibr Resep. Bogian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 105 No Jenis Retribusi ee Pelayanan Jumieh P. “@p) (Rp) 1 2 3 4 3 PENYAKIT_GIGI_DAN_MULUT ” XXVI_| RAWATJALAN _| L KECIL ~ 1__| Pemeriksaan Konsultasi_— 5.000 9,000,- 14.000, |_-2 | Pengobatan Post Extraksi 5.000- | __-9.000,- 14.000,- 3__| Tambalan sementara_ 5.000,-| _11.000,- 16,000,- 4 | Cabut gigi - 6.000,- 10,000,- 16,000,- [3 eepanasi “inesi /Biopsi ~6.000,- 10,000,- 16.000,- 6 | Tambalan composit 8.000, 20.000,- 28.000, [7 Perawat .Ginggivitis /Ikunjungan 10.000,- 20.000, 30,000, [8 | Cabut gigi komplikasi L 10,000,- 20,000,- 30,000, 9 | Tambalan amalgam 10.000,- 720.000,- 30,000,= 10 | Preparasi composit 12.000,- 25.000,-[~__37.000,- [11] Tambalan Sinar Laser 50.000,- | _100.000,-|_150.000,- SEDANG - - 1__| Alfeolectomi / Segmen 7 50.000,- | _100,000,- | 150.000, | 2__| Prenectomi /Overculectomi 50.000,-| _100.000,- |" 150.000,- 3_| Slinting . 100.000, | __150.000,- 4_| Odontectomi - 150.000,- | _240.000,- ‘S| Apex Resectie 150.000,- | __240.000,- 6 _| Enuclasi Kista 150.000,-| _240.000,- ("7 Fracture Rahang Sederhana___ 150,000, 240.000, 8 | Odontectomi (Anastesi Umum ) 150.000,- | __240.000.= 9 | Squesterectomi - 150,000,- | __240.000,- KHUSUS 1_| Pemeriksaan Konsultasi 6.000,- 10.000, 16,000, 2_| Rontgen Gigi 18,000,- 10.000,- 28.000,- 3 | Prothesa lepas sebagian I gigi 50.000,- 80.000,-| _130.000,- pertama - 4__| Mahkota jembatan {00.000,- | __150.000,- | _ 250.000,- ‘5__| Tambahan per satu gigi/rahang 170.000,- | _250.000,- | _420.000,- 6 | Prothesa lepas / rahang _ 400.000,- | _700.000,- | _1.100.000,- 7__| Orthodonty (Remo vable ) 500.000,- | __1.000.000,- | 1.500.000,- 8 | Orthodonty (Fixed ) 7,000,000,- | 1.200.000, | 2.200.000,- XXWIL_JASA SETIAP TINDAKAN PARAMEDIS DIRUANGAN:: STINDAKA vot KELAS Il NO JENIS TINDAKAN ‘olume iS P TL 1_| Hygiene Personal i 3.200,- 7,800, | _13.000.- [2 [injeksi 7 Ki 1.000,- 1.500,- 7.500,- 3. Kumbah lambung ks 24.000,- 36.000,-| _60.000,- "4 | Memandikan Bayi Kk 6.800,- 10.200,-|} _ 17.000,- 3 _| Pemasangan infus KL 6:400,- 9.600,- | 16.000,- 6 | Pasang Cateter Urine ul 14800= |, _22.200,-[ _37.000,- 106 Bogian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 7_| Pemasangan NGT ks 8 Perawatan Iuka Kl 9 | Perawatan pasien Isolasi ks 10_| Suction Sekresi Oral ks Thy | Vital Sign id 12_ | Jahit Luka <5 Jahitan ps 13_| Jahit Luka 5-10 Jahitan PS 14_| Jahit Luka > 10 Jahitan ps 15 | Cabut Kateter ks 16 | Cabut NGT KI 17 | Cukur ks 18 | Hygiene Vulva - ks 19 | Trigasi Luka ks 20 | trigasi i 21 | Huknah kK 22 _[ Menerima Pasien Baru ks 23__| Menghitung Intake Out put ks 24 | Observasi Khusus br 25_| Pasang cerobong angin ks 26 | Pasang Condom Cateter ks 27 | Pelepasan benang operasi ks 28 | Pemasangan O2 tbe 29__| Pemberian makan (NGT ) br 30__| Prwin Bayi dgn Tali pusat ks 31_| Perawatan Incubator ks 32_| Perawatan Luka Efisiotomi kl 33_| Perawatan Payudara ks 34__| Vagian Touche ks 35 | Partus Normal ps. 36 | Postural Drainage KI 37_| Rumpeleed / Tes DBD ks 38_| Tranfusi Darah bac 139 _| Ganti cairan infus Ki 40__| Mengantar ps ke Ruangan ks “41_| Pemasangan kompres ks 42_| Pasang Urinal / Pispot ki 43. | Penggantian laken hr r KELAS II NO JENIS TINDAKAN Volume P 1_| Hygiene Personal kL 9;300,- 2_| Injeksi Kl 2.250,- 3__| Kumbah lambung ks 39,600, 4_| Memandikan Bayi Ki 14.100,- . 5_| Pemasangan infus xl 13.500, | _22.500,- 6 | Pasang Cateter Urine Ki 24.600,-| _41.000,- agian Huksm Setda Kota Padangsidimpuan 7__| Pemasangan NGT ks 7.600,- 11.400,- 8 _| Perawatan luka _K 2.800,-) 4.200, 9 | Perawatan pasien Isclasi ks. 24,000,- 10 _[ Suction Sekresi Oral 18.000, 11 Vital Sign 1.900, 12 Jahit Luka <5 Jahitan 10.400,- 13 | Jahit Luka 5-10 Jahitan 14. | Jahit Luka > 10 Jahitan 19.000, 244.000, 15 Cabut Kateter 16 | Cabut NGT 17 Cukur — (18 [Hygiene Vulva [19 [rigasi Luka — 20 | trigasi (21 T Huknah 22_| Menerima Pasien Baru 23._| Menghitung Intake Out 24_| Observasi Khusus [725 | Pasang cerobong angin 26 | Pasang Condom Cateter 27 | Pelepasan benang operasi 28_| Pemasangan O2 29_| Pemberian makan (NGT ) 30_| Prin Bayi dgn Tali pusat_ 31_ | Perawatan Incubator 32_ | Perawatan Luka Bfisiotomi_ 35. | Perawatan Payudara 34_| Vagian Touche formal 136 [Postural Drainage 37_| Rumpeleed/Tes DBD Tranfusi Darah 39. | Gant cairan infus _ 40 | Mengantar ps ke Ruangan 41_ | Pemasangan kompres 42 _| Pasang Urinal / Pispot (_43 | Penggantian laken NO JENIS TINDAKAN 1 | Hygiene Personal a Volume |— 2_ Injeksi (3 | Kumbah lambung Memandikan Bayi _ Pasang Cateter Urine | 7 | Pemasangan NOT _ ‘Bagian Hukum Serda Kota Padangsidimpuan ki 19.000,- | _28.500, 47.500- ks 10.000,- 15.000,- |__ 25.000, 108 8 | Perawatan luka “KI 9 _| Perawatan pasien Isolasi ks 10_| Suction Sekresi Oral ks 11_| Vital Sign i 12_| Sahit Luka <5 Jahitan Ps | 13_| Jahit Luke 5-10 Jahitan Ps 14 | Jahit Luka > 10 Jahitan Ps 15_| Cabut Kateter ks _16_| Cabut NGT Kl 17_| Cukur ks 18 | Hygiene Vulva __ ks 19 | Trigasi Luka ks 20 | Irigasi Ki 21 | Huknah kL 22_| Menerima Pasien Baru ks 23 _| Menghitung Intake Out put ks 24_| Observasi Khusus 25 _| Pasang cerobong angin 26 _| Pasang Condom Cateter 27_| Pelepasan benang operasi 28 | Pemasangan O2 tbg 29 _| Pemberian makan (NGT ) br [30 | Prwin Bayi dgn Tali pusat ks 31_| Perawatan Incubator ks 32_| Perawatan Luka Efisiotomi Ki 33_| Perawatan Payudara ks 34_ | Vagian Touche ks ps Kl ks bac Kl ks 35_| Partus Normal 36. | Postural Drainage 37_| Rumpeleed /Tes DBD 38_| Tranfusi Darah 39 | Ganti cairan infus 40_[ Mengantar ps ke Ruangan 41_| Pemasangan kompres ks 42_| Pasang Urinal / Pispot Kl 43. | Penggantian laken br KELAS UTAMA. NO JENIS TINDAKAN Volume is = 1_| Hygiene Personal Kl 8.000- 2_ | Injeksi KI 2.400, 3_| Kumbah lambung | ks. 32.000,- 4__| Memandikan Bayi KL 12.800,- 32,000,- ‘5_| Pemasangan infus Ki 13.200, 33.000, 6 | Pasang Cateter Urine KI 22.000, 35.000,- 7_| Pemasangan NGT ks 14.000,- 35.000,- 8 | Perawatan luka Kl 7.000,- 17,300, Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 109 9 Perawatan pasien Isolasi 10_| Suction Sekresi Oral 11_| Vital Sign 12_| Jahit Luka <5 Jahitan 13. | Jahit Luka 5-10 Jahitan 14_| Jahit Luka > 10 Jahitan 15 _| Cabut Kateter 16 | Cabut NGT 17_| Cukur 18 _| Hygiene Vulva 19 irigasi Luka 20 | Trigesi 21_| Huknah 22_| Menerima Pasien Bara 23_| Menghitung Intake Out put 24 | Observasi Khusus 25_| Pasang cerobong angin 26 | Pasang Condom Cateter 27_| Pelepasan benang operasi 28 | Pemasangan O2 29_| Pemberian makan (NGT) 30_| Prwin Bayi dgn Tali pusat 31__| Perawatan Incubator 32_| Perawatan Luka Efisiotomi 33_| Perawatan Payudara 34_| Vagian Touche 35_| Partus Normal 36_| Postural Drainage 37_| Rumpeleed / Tes DBD 38_| Tranfusi Darah 39__| Ganti cairan infus 40_| Mengantar ps ke Ruangan 41_| Pemasangan kompres 42_| Pasang Urinal / Pispot 43_|Penggantian laken KELAS KHUSUS NO. JENIS TINDAKAN Volume wp IL 1_| Hygiene Personal kL 16.200,-| _27.000,- 2_| Injeksi Kl 4.000, 3_| Kumbah lambung _ks 48.000, 4 | Memandikan Bayi Kl 24.000, [75 [Pemasangan infus Ki 22.500, 6 _| Pasang Cateter Urine [kl 45.000, 7_| Pemasangan NGT ks 30,000,- | 50.000, 8__| Perawatan luka Ki 15,000,-| _25.000,- 9 _ | Perawatan pasien Isolasi ks 60,000,- | _100.000,- Bagian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 10 10 | Suction Sekresi Oral ks 11_| Vital Sign Ki 12_| Jahit Luka <5 Jahitan ps 13. | Jahit Luka 5-10 Jahitan ps 14_| Jahit Luka > 10 Jahitan Bs 15_| Cabut Kateter [ks 16 | Cabut NGT [wl 17_[ Cukur ks 18 | Hygiene Vulva ks 19. | Irigasi Luka 7 ks 20 _| Irigasi Kl 21_ | Huknah Ki 22 | Menerima Pasien Baru ks 123 | Menghitung Intake Out put ks 24 | Observasi Khusus br 25_| Pasang cerobong angin ks 26 | Pasang Condom Cateter ks 27_| Pelepasan benang operasi ks 28 _| Pemasangan Oz the, 29 | Pemberian makan (NGT ) br 30 | Prwtn Bayi dgn Tali pusat ks 31_| Perawatan Incubator ks 32,_| Perawatan Luka Efisiotomi Ki 33_| Perawatan Payudara ks 34 | Vagian Touche ks 90.000,- 35_| Partus Normal ps 125,000, 36 _| Postural Drainage [ K _ 47.000, 37_ | Rumpeleed / Tes DBD ks 17.000,- 38_| Tranfusi Darah bac 39_| Ganti cairan infus KI 40. | Mengantar ps ke Ruangan ks 41_| Pemasangan kompres ks 42_| Pasang Urinal / Pispot x | . 43 | Penggantian laken br | 15,000, Ket hr= hari, ks = kasus, kl = kali, ps= pasien, tbg= tabung, bac = kantong darah BABIV RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN Bagian Kesatu Nama, Obyek dan Subyek Retribusi Pasal 9 Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retrbusi tas pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintal Daerah, Pasal 10 (1) Obyek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi: yerrengambilan/pengumpulan sampah dari sumbemya ke lokasi pembuangan sementara; Bogian Hutu Setda Kota Padangsidimpuan | m b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah; dan c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnanan akhir sampah. Dikecualikan dari obyek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial dan tempat umum lainnya yang sejenii (2) Pasal I Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati dan mendapetkan pelayanan persampahan/kebersihan dari Pemerintah Daerah Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 12 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, volume dan lokasi sampah. Begian Ketiga Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Tarif Retribusi Pasal 13 Prinsip dan sasaran dalam penetapan tatif retribusi didasarkan pada kebijaksanaan daerah dengan memperhatikan biaya penyediaan fasilitas, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan seria untuk penggantian biaya yang meliputi_biaya ~pengumpulan, —pengangkutan, — penampungan, pemusnahan/pengolahan sampah, biaya penyediaan lokasi, tempat pemungutan sampah, transper depo dan tempat pembvangan sampah lainnya serta biaya operasional dan pemeliharaan. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 14 Besarnya tarif retribusi pelayanan persampahan/kebersihan adalah sebagai berikut T._| Perumahan | a. pinggir Jalan Rp. 3.000,-/bIn b,_masuk Gang _ Rp. | 2.000,-/bin 2,_] Perdagangan a. pertokoan dipinggir jalan Rp. | 10.000,-/bin b. kios-kios dipinggir jalan Rp. | 5.000,-/bin c. pertokoan masuk gang Rp. | 5.000,-/bIn d. plaza Rp. | 250.000,-/oin fe. pertokoan swalayan/mini market Rp. | 30.000,-/bin L£_kios dalam terminal/stasiun Rp. 3.000,-/bin 3,_] Dalam Lokasi Pasar Pemerintah + | a, untuk setiap kios/los ~ pasar klas 1A /L Rp. | 6.000,-/bIn ~ pasar klas IVinpres Rp. 4.000,-/bin = pasar klas 117 } Rp. 3.000,-/bin b. untuk setiap pemakaian pelataran/tempat | Rp. 1,000,- Jainnya di lingkungan pasar ditagih |__setiap hari/pedagang. __ | Hotel/Losmen |a. hotel berbintang Rp. 50.000,-/bin | | b. hotel melati Rp. 30.000,-/bIn | ___|¢, _losmen/wisma dan sejenisnya Rp. | _25.000,-/bIn | 3. | Tempat-tempat Makan/Minum: a. rumah makan/restoran Rp. | 20.000,-/bIn b. buffevbar Rp. | 15.000,-/oIn c. cefetaria Rp. | 15.000,-/oln | d. kedai Kopi Rp. 5.000,-/bIn waruny Aaian Haku Seida Kota Padangsidimpuan 2 6. | Perusahaan Industri/Pabrik dan sejenisnya : a. industri/Pabrik Rp. | 100.000,-/bin b. kilang Kayw/Pertukangan Rp. | 40.000,-/bIn c. lemon/Tegel Rp. | 50.000,-/bin 4. kilang Tepung, cabe, Tahu, Kopi,| Rp. | 10.000,-/bin Tempe, Kacang Kerupuk dan sejenisnya. fe. kilang Padi - kategori Besar Rp. 50.000,-/bin ~ Kategori Kecil Rp. | _20,000,-/bIn 7, | Tempat-tempat Hiburan, Rekreasi dan Tempat Umum : a. bilyard dan Video Game Rp. | 20.000,-/bin b. loket Stasiun Bis/Taksi Rp. | 30.000,-/oin c. tempat Rekreasi dan Kolam renang | Rp. | 75.000,-/bln d._ tempat Hiburan Musiman Perhari. Rp. | _10.000,-hari @,_| Tempat-Tempat Usaha : a. showroom Rp. | 75.000,-/bIn b. _ bengkel mobil Rp. | 40.000,-/bIn c. _bengkel sepeda motor/becak Rp. | 15.000,-/bIn 4. bengkel sepeda Rp. | 5.000,-/bin e. bengkel las/eat Rp. | 15.000,-/bin f. bengkel bubut Rp. | 15.000,-/bln g. gudang Rp. | 40.000,-/oin hb. SPBU Rp. | 100.000,-/bin i, pencucian mobil Rp. | 30.000,-/oln j. pencucian sepeda motor Rp. | 10.000,-/bin k, praktek dokter Rp. | 30.000,-/oin 1. rumah sakit Rp. | 50.000,-/bin m, klinik/laboratorium Rp. | 25.000,-/bin 1. rumah potong hewan Rp. | 30.000,-/bIn 0. rental VCD dan sejenisnya Rp. | 5.000,-/bin p._wartel/wamet Rp. | _ 10.000,-/oln 9._| Perkantoran : a. perkantoran pemerintah Rp. | 100.000,-/bln b. perkantoran pemerintah tingkat Rp. | 20.000,-/bin kecamatan cc. perkantoran pemerintah tingkat Rp. | 5.000,-/bln kelurahan 4. perkantoran swasta Rp. | 50.000,-/In ¢, SLTP dan SLTA Rp. | 20.000,-/bIn & SD dan TK Rp. | 10.000,-/bin g._BUMN, BUMD dan PERUM Rp. | 100.000,-/bin 10. |Membuang sampah ke TPA/TPS (setiap | Rp. 20.000,- membuang) L BABY RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL Bagian Kesatu Nama, Obyck dan Subyek Retribusi Pasal 15 Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi atas dipungut penggantian biaya cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan si agian Hukum Setda Kota Padangsidimpuan 13 Pasal 16 Obyek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil sebagaimana

You might also like