IMO coal kp ee 700086864 ST aS INET CERTIFICADO. DE DEFUNCION GENERAL L.toennicacion oe. EALLEGBS. 1 conten det faces 2 a NCAR VEE Asie tema sym [eoares cer FALLECIMENTO ] 24 Causa bisica del fal USDATOS DEL PERSONAL DE LA SALUD GUE GERTGA TA DEFUNCION 3.4 Documento ae Identiad: 3.2 Prenombres: 33 Primer Apelido: 34 Segundo Apel 3.5" do registro del colegio protesion 3,7 Sitio y fecha de cortifeacién, f INFORME ESTADISTICO DE DEFUNGION GENERAL CAL WENTIFICAGION DEL FALLECIDO 4.1 Hombres y Apeliidos: 4.2 Grupo étnico: 43 Documenta de 4.4 Sexo: tide: (Boatos bet raticcnmento ‘5.4 Lugar: (een % ‘RBbd- TARAPOTO em mn tau TARAPOTO. ‘TRAUMATIEMO CRANED ENCEFALICO GRAVE DNULE 4174006 Selo y Tira el pofeienat LUIGGY, MONTERO MATOS MESTIZ0, DNULE sta3ss42 MascuLINO 45 Edaas 40aNos 2] Hole PASGIMIENTO DE SALUD TNIDAD ESPaCIALIDADES MEDIoUS SAC TARAPOTOESE™S H12-AMENIEA PERU / SAN MARA DM EDIOAS TaRal 2 Fen osora019 S3Hor ——_eao00 (ilparos De CA PERSONA GuE CERTIFICA LA DEFUNGION FJ S41 Document identi NILE 41740008 82 Nombresy Apelidos: JUAN ANTONIO, Diaz RIVERA {12 N de registro de colegio profesional: oss Sa Protesién: —vizDIco 88 £1 que corti decara SOLO CONSTATARLA DEFUNCION A 2000156944 ao MEDICO LEGISTA Diab 1-TARAPOTO ‘Clap: $2026 Selo y fina del pote