DECLARACION INDIVIDUAL DE SALUD Favor responder cada una do ls progunas el siguionts stad, $1 ONO, en cato de quela respuesta sa AFIRMATIVA expique dtalladament. En esta dectracién ‘Gebers regintor todas ln enfermadades que ean so dingnéstidas 0 que actuaimente reciben tratamiento De contrmised al Ley Organica gets, te ‘mision en esta declracion de cualquier patologia cnocidaprovamente ala contratacion,Ibeard a ECUASANTIAS S.A dls responssblicad del finaciocony sors (Elsa pare trminaclon de conta, {Ley ©. At) IDENTIFICAGION | PRIMER APELLIDO | SEGUNDO APELLIDO NOMBRES [LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO No. PREGUNTA si | xo ‘Ampliacion 1 | tindo degrdsteaso opadace alga Docapaidod? 2 | gPosce usted Cant el CONADIS? Oo sor alata a espueta cue oroentaje de ascapacias ‘alsa? * ‘3 | grease dagnesicase o rata por atomedados da cing cane anemia, reo, nora, lovcria,ocuatysr ora eteradad do sangre ode bs gangs vasos tis y el bazo, wows? Cul? 7 | Gia ao aegnasicado oe alguna eriomedaa erctaina ~ ruconao melabolea camo Fipotriisma,hpertasrro dslidemi, aero, labels, eferredad de Adee tuna de hipofst uorasenlrmodades dels glanlasendocnas? Cua 5 | cEstactuamenie embarazaca o presenta agin eran en a perodo rensinal? 16 | cre tericoo prosarta acualrento alguna erterodod 0 dagnsetcoraaconado con eu vabau Seupaci? 7 | a.ado dagostcado yo est clon tata por preci aroral ata? | gh sco dsgdsicado 0 esta endo Vlado de enforces del corazin come artis, fro tague exdaco, angina, sols caciocs oeferredados Ges aus 0S problemas dl craze? Cais? 9 | ZSehe sometde a alguna cag por mallomadonesoerferededes congas como bo feocno, depisa decade u ova cruga para matfrmaconeso patcogss congas 0 ogoraratvas uovar uel? 10, | Ha sdo dagrtsicato opadoce prcbomas dal én o dl tora genio una core freueierca ena conics, usenis de un rn cleus els 0 uteraes, fecoores winaris A repetoen, nets, asonomas 0 cancer do pret, lt. Tureras rons, veicae O tctcutes, varicocele cua aa enforedad del ron ute, vga, wt, posta © tontaes? Exe. 7 | ie ido diag ete o wat por rcbionas pique, entemedad bpob, eaquzatenia, Sopresen nto de suico?. Arce paso orcs Yasar pacatioo oresce "2 | (He ado dag dsteado o eta Sand vata por alin prcbibra rewedgico: eplepse, anus onadsones, det meters uote? Oiabe? 18. | sao dagnostoadoo até an rataiano por presenter compicacineso secures poses | Sun Acidores Crebo Vasc, aneursmas, ure crea, gusts, etdas,ooela rugas nods u oe prebirrasrewromctores? 74 | cRa.ado dagrostcado o eld ectiendowalarirt para petals dal stem gest: boca, ‘sseago, etomage, este, Ngado,veséul, vas bles, parereas, colon yf rex? Inouye fre: oasis Ura, turores,herias de ito opal, cross, cles da vsioua, ques do cowdéco, pancreas, cis, fetus, onermadad Go Crom. 15 | as ako dagrasicada de enomededes ghacoligeas odo ls mamas por: tuna, lgustes mamaros, riomas,endometioss,cdncar o Galler ofa erfermadod rlaconad con ther, mama woveroe? 16. | Harecbido, se enous en sta de espraovequt lesan de gin erga otjdo? 17 | 2¥a.800 diagnostic de agin too co cinoor? Rocio o sa reabido vatamieto por una ‘rtemecas encolges? 18 | a sdo dagrostiado o recite agin atanio-to para erfornodades cericas do itona Fespratowo pore: etna, rise, erternedad pumorarobsbuctva. EPO, uberCS, ‘ergas esprataras, sruateeronca, berqubs Gcela, umres puronars 6 cualquier Gra fentoredas puronar? 18. | 21.800 dagndsteado de alana eferredad de os ops por: mip, sitar, cotati, (aicom, degereracen manda, proseras 6 etna, vio, queraiozono ocuauer ca fers eaconada con vn?Wo. PREGUNTA at | no “Amplecion 20 | He sido dagnostca o esti en vatarionto por eramedads damtotogcascéncas como rors, aon, eccoras,maoromas, Seas, rosoea u vas eneredads da Bl? 21 | :He rece o rect watarieto por agua anammacad euratncga ode sstone ‘Scouser: Pema de deco, gota, atts, aos, reumatisro, cleoporass,sherome {uno capano, ofomesades emurtarias o auormunes cane puso euakuer a ‘rleedad de hueson, misnueeyatulaones? 22 | aso dagnéstcado o exten atarionto por agua enermedad ifososa cri: Ss ‘Somogelodrs, IF, opatits Bo , HP, Herons, rengos vas anodes? 23 | (Seloha dagrostoado o eta en valarirto por Enemodaces dl Stora Orodstaio come: ‘ours, vroos, feb, lowes varoosas, storosdorose, bole otombeds u Oras ‘erternocais oasis, vanes 0 cantare? 24 | ‘ngs uta o requers agin po de prétess o arate coped os concce que aque ‘do un eerpazoartcuar de adr, rola Uo 75 | @Portataieriorecbe agin tpo de madcarerto uo aatandia en fara cerca yo pomarente Indque que orfornecady cules ol tatamiento 26 | Describe cua ipo dohosplatzacén ahica,qarigeao acdderts qua haya an, hace ‘ue tere0 fave sara causa uogen do isa. 27 Sivane varstedo 6 oro ceguo de Astonia Woda, doscba sue agnosia do ara “eter rbnea sired o rece alga Falamano co. 2 | {guna de ex parkos, Romance oabuaios Fan edo daghostcados do Ganosr Dabecs, Foedersin @enterodad cara ? 2 | qusted tar Scaurospuosta os frat neque oan que ocuenca {ajo bobdas aonoteas? ‘S'Rirespusta ee arate, nique con que recuencia (Consume alguna ote substaeia? 'S surespustae afratva, nee con que rocuocia 30 | nds sha eatzado aguna Gril can thas esétcos,(repast,Ipeasarecn, emplatcs mari, abdorinopasa, bypass gsico © custo} ‘st | Serao ago std paseco oha padeida gine eforradad 0 accdora o proses alguna ‘Seco ocondioen mecca que ne ets Sasra anietormens pro que le tare conccmants usuario que completa asta decracén.canfica que ha reveadoy entano todo lo puntos cescrtoa y que lo decarado en esta documento a totalmente velco. De igua manera. que es do su canccmento que dahaboraritceculgucrtpo de rtomecn ore Raber dodarado algura erfermodod proserada oon antorrdad & Ia ‘susepcon do st coat, no onera reco ala anclckn por Eeuaantan SA. on nngn momento coro ao etbinado en 8 Ly Organica aie. Y AUTORZA expresamerte a ECUASANITAS SA. parasol y bene en cusaur momento y de cuir profesional del stud ylo canto hosptaroo smi, Ineluyendo otras Empresas de Madina Prepac o Sequos Médoos,conas cel expos ric, rsutadcs de eximoncs do apoye agrésie yo do culqusr Fa Inioracée roland. conf otado do sad do ls sacs Dentoares. Lasresttchnes temporal cl cobarura pals praextncia qushan sido debicamante decaradas pa infersach en est document, especto del y us benicar, se apicern sopinieesabloddo ona Ley Orgenca que equals compas qu arcien servos dealncionrogal de sludprepagada yale saguros que ofron oboria de sequs de eienca mca apart Geos 24 meses, cna desde lpm ta de susrpokn coat 0d a nsrparacon de bonetan en aU C350 ius Fora Fra dal ating ota en caso de 9 ana do oced PARA USO EXCLUSIVO DE ECUASANITAS S.A. EVALUACION, AUDITORIA MEDICA Y RESTRICCIONES TEMPORALES DE COBERTURA Nombre Bnei Diagndeteoe agro Enemies Coane RESULTADO DE LA EVALUACION POR PARTE DE ECUASANITAS S.A Nombre - firma y selo de! médico de Ecuasanitas eciana preexssrencia [_] No DECLARA