Aanvraag tot terugbetaling

van Keppra® (levetiracetam)

Aan de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Dokter in de Geneeskunde, vraagt aan
de Adviserende Geneesheer van de verzekeringsinstelling voor:

Patiënt, naam en voornaam:

Gelieve hier het vignet

van de verzekerde te kleven

De terugbetaling (categorie Af) van:

Keppra® 250 mg - 100 tab. Keppra® 500 mg - 100 tab.
Keppra® 750 mg - 100 tab. Keppra® 1000 mg - 100 tab.
Keppra orale oplossing - 300 ml
®

Voor de behandeling van volgende situaties:

in monotherapie voor de behandeling van partiële aanvallen
met of zonder secundaire generalisatie bij patiënten vanaf 16
jaar met nieuw gediagnosticeerde epilepsie.
in associatie voor de behandeling van partiële aanvallen mét
of zonder secundaire generalisatie bij volwassenen en bij
kinderen vanaf 4 jaar met epilepsie.
in associatie voor de behandeling van myoclone aanvallen bij
volwassenen en bij adolescenten vanaf 12 jaar met juveniele
myoclonische epilepsie.

Periode:
Voor een eerste periode van ..... (max. 12) maanden
Voor een verlenging van de behandeling met een periode
van ..... (max. 12) maanden

Datum: ....... / ....... / ....... Handtekening:

Stempel van de behandelende arts

Keppra® is a registered trademark of UCB NV / SA

 Informatie voor de patiënt:

Wat is epilepsie?
Epilepsie is een chronische aandoening in de hersenen. Men be-
schrijft deze ziekte vaak als een elektrische kortsluiting in de her-
senen. In België hebben ongeveer 70000 mensen deze ziekte.
Epilepsie komt voor bij alle lagen van de bevolking: jong - oud,
geschoold - niet geschoold, rijk - arm…

De oorzaken …
Epilepsie kan verschillende oorzaken hebben, zoals een infectie,
trauma, kleine hersenletsels… Maar meestal kan men de oorzaak
niet achterhalen.

Niet elke aanval is dezelfde …

Er bestaan verschillende vormen van epilepsie die ook elk een
specifieke aanpak vereisen. Sommige mensen hebben tijdens de
aanval een verminderd bewustzijn, anderen zijn zich ten volle
bewust van wat er gebeurt.

De diagnose …
De diagnose wordt gesteld door een uitgebreid onderzoek:
 e arts zal vragen stellen over de aanvallen,
D
maar ook over familiegeschiedenis i.v.m. epilepsie.
EEG: registratie van de elektrische hersenactiviteit.
 RI (Magnetische Resonantie) en CT-scan (Computertomo-
M
grafie): 2 diagnostische technieken die nauwkeurige beelden
van kleine hersenletsels aan het licht kunnen brengen.

De behandeling …
Epilepsie wordt meestal behandeld met geneesmiddelen.
Een klein deel van de patiënten komt ook in aanmerking voor
hersenchirurgie (wegnemen van een hersenletsel dat de epilepsie
veroorzaakt) of het plaatsen van een nervus vagus stimulator.

Wat u zeker moet bespreken

met uw arts:

De aandoening epilepsie (algemeen), het type aanval dat u heeft.

De behandeling: uw geneesmiddelen, mogelijke nevenwerkingen,
interacties met andere geneesmiddelen, behandelingsschema…
Epilepsie in het dagelijks leven: school, werken, rijbewijs, relatie,
gezin, reizen, uitgaan, vertellen aan vrienden…

Vervolg zie keerzijde:

 Enkele nuttige tips voor mensen
met epilepsie en hun familieleden:
Neem uw voorgeschreven medicatie stipt in. Dit is mede bepa-
lend voor het succes van uw behandeling. Een pillendoosje kan
hier nuttig zijn.
Vul stipt uw aanvalskalender in en breng die telkens mee naar
de consultatie. Dit helpt uw arts bij het evalueren van uw behan-
deling en het zoeken naar de juiste medicatie.
Indien u nevenwerkingen ondervindt van de voorgeschreven
medicatie, meld dit dan aan uw arts.
Beschrijf zo goed mogelijk uw aanvallen (getuigenis van een
familielid die een aanval gezien heeft of een opname met een
digitale camera of gsm). Dit kan uw arts helpen de juiste medica-
tie te vinden voor u.
Vermijd uitlokkende factoren zoals te veel alcohol, stress,
te weinig slaap,…
Informeer steeds een aantal mensen uit uw omgeving over uw
epilepsie. Hierbij kan de SOS talisman nuttig zijn. Vertel hen ook
wat ze wel en niet moeten doen bij een aanval (zie infoboekje
“epilepsie, begrijpen en behandelen”).
Tracht u zo goed mogelijk te informeren over epilepsie.
- Bezoek www.ucb-ioe.be
- In elke provincie bestaan er contactgroepen voor mensen
met epilepsie (info op www.epilepsieliga.be)
De starterskit kan u helpen om al deze aanbevelingen makkelijk
op te volgen.
Een starterskit bevat: - een pillendoosje
- een SOS talisman
- een consultatieboekje
- een aanvalskalender
- een infoboekje
“epilepsie, begrijpen en behandelen”
Vraag hem aan uw neuroloog of via www.ucb-ioe.be

Datum: ....... / ....... / .......

Behandeling:

Stempel arts