PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGKALAN
Jl. Teuku Umar I/47 Bangkalan ( 031 ) 3098146
KECAMATAN BANGKALAN

MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN

No. RM :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Dilakuan KET
No. Double Cek List
Ya Tidak
1 Senyum salam dan sapa

2 Menanyakan kepada pasien

apakah sebelumnya pernah
berkunjung ke puskesmas

3 Petugas meminta pasien untuk

menunjukan kartu identitas
4 Petugas memastikan pasien yang
berkunjung adalah sama dengan
yang tertera pada kartu identitas
meliputi nama, tanggal lahir dan
alamat
5 Petugas mengisi data identitas
pasien pada Kartu Rawat Jalan
sesuai dengan identitas pasien.
meliputi nama, tanggal lahir dan
alamat
6 Untuk pasien lama identitas
dicocokkan dengan yang tertera
di rekam medis (kartu rawat
jalan)

Skoring : Jawaban Benar x 100% =

7

Keterangan : Nilai Skoring ≥ 75 % = Tidak Patuh SOP