PRINCIPIOS BASICOS EN LA INTERPRETACION DE LA RADIOLOGIA DEL TORAX “Una guia practica para el clinico” JOHN PEDROZO PUPOCONTENIDO GENERAL ‘CAPITULO I - RADIOLOGIA DEL TORAX SIMPLE. Introduccién : Formacion de la imagen radiol6gica Proyecciones convencionales Técnica radiologica Lectura de la radiografia Anatomia lobar Anatomia segmentaria. Diafragma Sa Mediastino : Espacio pleural y extrapleural Hilios pulmonares Espacio retrotraqueal Signo de la silveta Bibliografia CAPITULO I- RADIOLOGIA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR..... Lesiones del espacio aéreo .. Hiperlucidez pulmonar Neumot6 1A es e Cuantificacion del tamano del neumotorax. Atelectasia : Lesiones cifusas del parénquima pulmonar... Derrame pleural : Enfermedad pulmonar obstructva cronica (POC)... Lesiones cavitarias y quisticas. ‘Tuberculosis... CAPITULO Ill RADIOLOGIA EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR .. Silveta Cardiaca normal ‘amano del corazén wo Crecimiento de las cavidades del corazon = Crecimiento de la auricula derecha = Crecimiento del ventriculo derecho ~ Crecimiento de auricula izquiorda > Crecimiento de ventriculo izqulerdo Patologias de la aorta tordcica.. Patrones de vascularizacion pulmonar = Normal. . ~ Aumentada = Hipertension arterio-capilar ~ Hipertension veno-capilar ~ Vieariante = Asimétrico Pediculo vascular Bibliografia eeeeeesesaaabn Pedtovo Popo. CAPITULO IV RADIOLOGIA EN CUIDADO INTENSIVO Introduccion ‘Tubo endowaquealy raqueostomi Tubo de torax 3 Catster venoso central Cateter de Swan-Ganz Sonda nasogastrica y duodenal Marcapasos .. : Balin Ge conrapulsacion orca \Ventilacién mecanica Enfsema subcutaneo yn rneumotorax. Atelectasias .. deci latra, subpuimonar,nteober 7 ema pulmonar carhognico vs n carsogeren 98 Baypass coronaties .. 102 Papel del TC de torax on UC! 103, Bibiograa nnn 104 CAPITULO V - TC DE TORAX 105 Principios y generalidades de la TC. ‘Anatomia lobar y segmentaria.. Mediastno Hilios pulmonares Pleura, cisuras y pared toracica ‘Aorta, arco aértico y grandes VENAS wm Nadulo pulmonar soit. Biblografia CAPITULO VI TC DE TORAX DE ALTA RESOLUCION Indicaciones del TC de alta resolucién ... 3 i a Cascacén de las enfermedades fuses del parénaume pulmona < 134 Nédulos centrilobulilares 135 [Nédulos linftioos... 135 Nodes de distibucionaleatorizeda 196 ‘Nédulos subplourales. 37 Mosaico de perfusion 437 ‘Atrapamiento aéreo 138 ‘Arbol en gemacion... 139 Panal de abejas 140 Vidrio esmeriiado +40 Zharosamienio del sepointribulllar 142 Crazy-paving .. 143 Bronguiectasias por raccion 145, Linfadenopatia : 145 Enfermedad renal va ‘aérea pequefia... 148, Bibliografia 1481 a JOHN PEDROZO PUPO EIDELMAN GONZALEZ MEJIA CONTENIDO Introduccion Formacién de la imagen radiologica Proyecciones convencionales Técnica radiologica Lectura de la radiografia ‘Anatomia lobar Anatomia segmentaria Diafragma Mediastino Espacio pleural y extrapleural Hilios pulmonares Espacio retrotraqueal Signo de la silueta Bibliografia “Sdlo se ve lo que se sabe” Lasrnce R. GodmanINTRODUCCION Para comprender qué es la radiologia, hay que empezar por conocer su historia. Todo comenzé con e! Figure E77. Mussa voicacon «ol segmeno medal Figura 7.8, Muestra ublescion del segmonto anterior col. ei LI. Figura 1.7.8. Nuestra ublcaciin el segmento medial Figurat.7.10. Muestra ubicecin del segmento letra! det LI. ot Li. Figura 47.11. Musstra bles ¥on dol segment Figura 1.7.12. Muesie ubicacin dol segmento superar 0 ‘apical el LD. Figura 1.7418. Muestra ubleacin 31 sagmentoapica-pos- Figura 1.7.14, Muestra ubicacin del segmento anterior tenor del LSI el LSI@ coptvio!-Rasiooate de Toro Simple eee Tg Josue wasn de eran rose Figura 1.7.16 Muesira ubicacion del segmento lingular inferior del (St ‘superior del LSI tii | ‘Figura 1.7.18. Muestra ubicecica del segmento arto Figura 1,7.17. Muestra ubicacién del segmento apical 0 medial dt Lit ‘superior del Lit. Figure 1.7.20. Mueetra ubleacién del segmento Figura 1.7.19. Muestra uticacion del segmento letra! dot postenor del LI ul En ol pulmén izquierdo s6lo hay dos lébulos, el 16oulo superior y el inferior. EI homologo del LM se enomina lingula. El bronquio del labulo superior izquierdo (LS!) se divide en dos segmentos, uno de toe esta combinado es el Segment apico-posterior y el segmento_anterior. El segmento apical posterior del LSI es el eqUvalenifea Tos Segmentos apicaly anterior del LSD.La anatomia segmentaria Set lobulo inferior izquierdo (Lil) y el LID son similares. Algunos autores fusionan el segmento anterior ‘con el medial, y o lamaran anteromedial, y el resto de segmentos del Ll esta el superior, anterior, lateral ¥ posteriorPrincipos basco nla interpretaciin dela radiologa de txax-ohn PecroxoPipo > DIAFRAGMA La caja tordcica, que incluye la pared torécica y el ditragma tienen un doble propésito, de cerrar y prote- ge" et contenido del térax y proorcionar los movimientos que produeen cambios en la presién pleural ne- cesario para la respiraci6n. En condiciones normales en la oroyeccion frontal de la radiografia del trax, o! 95% de los adultos norma- les, la cpula diafragmatica deracha se proyecta a nivel Sa costlla y 6to espacio intercostal; el 40% esta 2 rive! de 6ta costila anterior, 5% esté a nivel 0 por debajo de la séptima costilla, el 90% de la cupula dia- fragmatica derecha es mas alt: que el izquierdo, el 10% esta a la misma altura y el 10% la cipula dia- fregmética izquierda esta mas alta que la derecha. En el hemidiafragma izquierdo el espacio que hay en- lie of fundus gastrico y el diafragma debe ser menor de 1 om, si este espacio es mayor se considerara aumentado 0 patolégico. Ver Taala 1 ‘Tabla 1, Causas Je aumento del espacio entre el fundus géstrico y el diaftagma. Vatiacién Normal Labulo izquierdo de higado, normal Asitis Absceso subicén TTumores del Furs géstrico Tumores del rinén. supratrenales, péncreas odiafraget En la proyeccién lateral de la p\3ca del torax en condiciones normales, ol diatragma se ha dividido en dos partes 0 porciones anterior y pcsterior. El hemidiafragma derecho en su porcién anterior es mas allo que «lizquierdo y el hemidiafragma derecho en su porcién posterior, es més bajo que el izquierdo, y el hemi diafragma izquierdo en su porc:in anterior es mas bajo que e! derecho, ya que alli descansa el apex car- siaco, en el diafragma izquierdo. Ver figura 1.8.2 Figura 1.8.1. Rx de trex muestra fs configuracién normal de! diatragmea en la proyeccin font! y lateral.© capitate Radioioaia det Trax Simple Figura 1.8.2 Rx muestra el afragma derecho mas alto que ol zquierco en f proyeccion front {le porcian anterior de! diffagma lzqulerso ms bajo que el erecho en fa proyeccin laters. Elevacién diafragmatica La elevacién diafragmatica tanto unilateral como bilateral puede ser debida a mliples causas. La parali- sis diafragmatica unilateral es una afeccién poco habitual, gereralmente debida a fa interrupcion de la transmision de los impulsos nerviosos por el nervio frénico. La forma idiopética es una de las mas frecuen- tes, y se ha sugerido que la causa puede ser una infecci6n viral. En el diagnéstico de la pardlsis difragmtica unilateral hay cuatro signos radiologicos cardinales: ta ele- wacion de un hemidiafragma por encima del rango normal, el movimiento dieminuido, ausente 0 paraddjico Gurante la respiracion, el movimiento paradéjico valorado por fluoroscopia en condiciones de carga au- ‘entada, como por ejemplo durante la maniobra de aspiracién nasal, siendo éste el signo radiolégico el més fidedigno, y el bamboleo del mediastino durante la respiracion Radiolégicamente, un hemidiafragma sobrectevado y paraizedo se maniiesta con una configuraciéin ‘acentuada de la cipula tanto en la proyeccion pos: [Tabla 2. Causas de elevacién diafragmética unilateral] terpanterior como en la lateral. Dado que los puntos 1 Supradiafragmaticas 0 toréicas periéricos de anciaje del diafragma son fios, los Surcos ccstofrénico y costovertebral tienden a pro ie ‘ace caesar y ona vor tana 23 ieee [Fase Cums den dpa ta RSE debgcace eases) ees Eventracion diafragmtica noes eaat aaa Congénita pcre Adquirida ome 8 Aumento de Ja presién Abdominal positiva Embarazoinp btacsen shepreacn deter ters Fees tape Hornias diafragméticas ‘idiatagma tine varios puntos débiles que pueden dar lugar a hemias. Ver figura 1.8.3. La més frecuen- fe es la hernia hiatal a través del hiato esotégico, y parte del estomago se hernia hacia la cavidad tordc- {2 Radiologicamente para sospechar esta entidad en la proyeccion frontal como se observa una linea ho- zonal (nivel de liquido) proyectada sobre la silueta cardiaca. El diagndstico se confirma por el hallazgo de una cavidad de aire por detrés de 'a sombra cardiaca en la proyeccién lateral. Para su confimacién [osterior, puede administrase un trago e bario al paciente. Ver figura 1.8.4 Figura 1.8.3. €1 datragma tiene varios Figura 1.8. 4. Radiogratia en proyeccién PA y lateral puntos débiles que pueden dar lugar & ‘muestra densiied cardiaca ne homegénea (hernia hiatal) Tris. Vista coudal del diatragma: parts ‘external (E), pate costal (C), parte lumbar Wy conto tendinoso’ (7). Trigono tumbocostal 0 foramen do Bochdalok (3), tigoro estemocostal derecho 0 foramen f& Morgagni (2) y tigono estemocostal auido 0 foramen do Larrey (3) ‘También existen otras hernias que se forman entre las fibras diafragméticas que se originan en el esternén yen las costilas. Pueden contener omanto (epipién) y dar lugar a una opacidad bien defiida de convexi- {dad superior al lado del corazén. El diaunéstico diferencial se establece entre una almohadila grasa cardio- ffénica, que es una variante normal sin significado pa- foligico, y un quiste pericardico. Una burbuja aérea ica intestino herniado ademas del ornento, lo que pue- e veriicarse con enema 0 trago de dario. Las hernias anteriores de este tipo se denominan hernias de Mo- ‘agi. Las hemias posteriores (hernias de Bochdalek) se ven co- Mo lobulaciones redondeadas del diafragma, de convexi- dd superior, localizadas en la zona pavavertebral. El ori- 6 se sitia entre las fibras del diafragma y cuadrado lumbar y las fbras que se originan en las costllas en la zona posterior. Este tipo de hernia suole contener grasa retroperitoneal, pero también puede hemiarse el polo su- peror del rinén, la glandula adrenal y parte del higado. Al- ‘gunas veces os dficl decidir si existe du hecho una hernia (08 solo se trata de una relajacion localizada de! ditrag- a 0 una eventracién. Este tipo de preceso congénito en 1 que el difragma carece total o parcialmente de muscu- Figura 1.8.8. Radiografa simple do t6rax muestra : hhemiaciin del estGmago dentro del hemitérax laura y est4 constituido Gnicamente por una fina Lamina ec oe eee a ae ‘membranosa. Ver figura 1.8.5. Ia derecho (nemis de Bochaalek)© copinio-hadooala def Tora Simple Eventracion Las roturas del diaftagma, que ocurren a menudo en el lado izquerdo, el contenido abdominal, con fre- cuencia el estomago, se hemia hacia la cavidad tordcica. Cuando el cuerpo y el antro gastricos se her- flan, la eurvatura mayor se dispone con una convexidad hacia arriba y puede producirse obstruccion y istonsién, por lo que la curvatura mayor hemiada se confunde con la cUpula diafragmtica pudiendo la fotura pasar inadvertida. Un trago de bario puede confirmar el diagniéstico, ya que la porcion cardial gasti- ‘ca no sucie hemiarse y el contorno de la hemia puede verse en contacto con el estdmago. La TC puede ‘contribuir también al diagnostico correct. MEDIASTINO | mediastino esta localizado en la porcién central del térax, entre las cavidades pleurales, e! diatragma y tl estrecho tordcico, Las enfermedades del mediastino pueden ser dificles de detectar en la radiografia e t6rax, porque en su mayor parte son de densidad de tejidos blandos y estén rodeadas por estructuras e tejidos blandos. Las lesiones _mediatinicas pueden causar en:anchamiento local y difuso; desplazar, ‘comprimir o invadir estructuras adyacentes, y hacer que aparezca un signo de silueta con estructuras ve- ina Et signo mas frecuente de enfermedad mediastinica es el ensanchamiento mediastinico. La mayoria de fas mass causan ensenchamiento focal, mientras que las enfermedades infitrantes (hemorragia, infec~ én 0 tumor) suelen cousar ensanchamionto generalizado. El mediastino prominente desplaza la pleura mediastinica (parietal medial) hacia el pulmén, por fo tanto la interfase con el pulmén suele ser nitida y convexa, Existen varios métodos para dividir el mediastino, ningunos de ellos son perfectos; porque las estructuras y las enfermedades a menudo a traviesan estas divisiones artficiales. Para facilitar el estudio y el diagnéstico siferencial, Fraser y Paré dividieron el mediastino en tres comparimientos: en anterior, medio y posterior pasados en la radiografia lateral del torax. En la figura 1.9.2. la linea imaginaria separa el mediastino ante For ()), el medio (I), esté situado delante de la traquea pero detras del coraz6n. Una linea de 1 om por etrés del borde anterior de los euerpos vertebrales, separa el med astino madio del posterior (Il) EI mediastino se extiende desde el officio tordicico superior por arriba hasta el diafragma, por abajo. y desde el esteman y cartilagos costales, por delante, hasta los cuerpos de las vértebras torécicas por alrés. Figura 1.9.4, 1.9.2 1.9.3 Muestra redlograta de! trex en proyeccién PA y lateral fos compartinlentos del érea modiasinica con sus resp=ctves limites anatéicos,incposbacosentainerpetacin dela radiloga del torar-JohaPeozo pape €B) Mediastino anterior ‘Sus limites en la parte anterior: la regién posterior del esternén; en la parte posterior: pericardio, aorta, y troncos braquiocefalicos. Contiene el timo, ramas de Ia arteria y de la vena mamaria intema, ganglos linft- os, ligamento estemo-pericardico inferior y grasa. Las enfermedades que puede presentar son el moma, Gade timo, carcinoide timico, timolipoma, quiste timico, teratoma mediastinal, seminoma mediastinal, linfan- gioma mediastinal, bocio mediastinico, adenoma del paratiroides, lipoma mediastinal, linfoma de Hodgkin. Figura 1.8.4. Muestrerediografa de trax PA y lateral Figura 1.9.5. Muestra radiograia do trax PA y lotrel Frfoma de células B 2 nivel del mediastino anterior Sneurisma abrtoo saculr an el medastino medio. Mediastino medio Ccontiene: percardio y su contenido, porcién ascendente y transversa de la aorta, vena cava superior @ inferior, troncos arteriovenosos braquiocefalicos, nervofrenico y la porcign superior del vago, raquea y bronguis Princ ales y sus gangios infticos, arlrias y venes pulmonares principales. Las enfermedades que pueden Ocurir stan infoma de Hodgkin, quiste pericardico, quiste broncogenico, duplicacion esofagica, quiste neuroenterico, Mediastino posterior ‘Sus limites son, en su parte anterior: pericardio, corazén y traquea y porcién vertical del diafragma;y la parte posterior. los cuerpos verterales. Contiene la ortatoracca descendent, esbfago. conduct torcico, las ve- fas acigos y hemiacigos, los nervos del sistema nervioso eutSnomo, grasas y gangs linftcns. Las enferme- tades que pueden ocurir estan el lnfoma de Hodgkin, tumores neurogenicos en el 20% de todes fos adultos {echwonome, neurofibrioma, ganglioneufoma, gangloneuroblastoma, neurobiatoma y el meningocele toracico) Figura 1.9.6. Muostra radografa del tax PA y acercamiento masa 2 rive! de! mediastine posterior.(© coonue!-padlogadetramesimgle ESPACIO PLEURAL Y EXTRAPLEURAL La cavidad pleural es el espacio situado entre la pleura visceral y la pleura parietal. El espacio extrapleu- ral, e5 un espacio potencial, que esta situado entre la reja cos'al y la pleura parietal adherente. Cada una de ellos producen signos radiolégicos patolégicos earacteristicxs, con la superposicién habitual de dichos signos, La poriferia de la base de cada cavidad pleural o espacio pleural forma una entrada bastante profundo en tomo a la cipula del correspondiente diafragma, a este de siti anatémico se le denomina surco © éngulo, Costofrenico. La porcién mds profunda y caudal del angulo es posterior y el angulo costofrenice lateral lo es también pero en menor grado. Ver figura 1.10.1 Figura 1.10.1. Re de trax PA y ltoral muosra obltercién de fos angulos castotenicae derechos, izquiordes y posterior signo del menisco) Figura 1.902. Rx de trex muestra Figura 1.10.3. TC do toc x muestra masa de localacién extrapleural \desplazamionto ploual que produce un ‘ngulo obtuso entre fa rela costal y a pleura parietal por Te presencia de ‘masa extapleural‘Princo basicos ena interpreta deo radoogt de toax- Jn Pedra Popo El angulo costofrenico posterior 8s 6! ms profundo y solo se ve en la radiografia en proyeccion lateral. No. {2s Visible en la proyeccién PA porque la cipula del diafragma queda por encima y no le permite visualizar- ‘3. En la proyecci6n PA, la mejor forma ce detectar el iquido es en los angulos costofrenicos laterales (de- recho e izquierdo). Eilliquido pleural libre es més pesado que el pulmén lleno de aire, y se hunde hasta la base de la cavided pleural en la posicion erecta, hace que los angulos costofenicos posterior y lateral normalmente profundos supericiales y romos. Si existe mas liqudo, seguiré hacia arriba por el espacio pleural, formando un me- ‘isco. Ver derrame pleural Elespacio extrapleural es un espacio potencial situado entre la reja costal y la pleura parietal. Las lesiones ‘que surgen en las estructuras situadas en el espacio extrapleural o limitando con él (costilas, masculos, fe) pueden elevar la pleura parietal cortigua y empujaria hacia el pulmén. Una lesion extrapleuraltipica ‘88 convexa, con una Interfase nitida con el pulmén, forma angulos obtusos con la pared tordcica cuando de se observa tangencialmente. Tanto una lesion pleural focal (liquido encapsulado) como una lesion ex- trapleural pueden formar ngulos obtusos con la pared tordcica y una interfase nitida con el puimén. La presencia de una lesién costal indica un origen extrapleural, si no se ve lesién costal, es dificil dferenciar entre ambas. Ver figura 1.10.2. HILIOS PULMONARES Elhilo pulmonar es el area central que se encuentra a cada de lado de los pulmones, por lo tanto es el si- tio donde confluye la vasculature pulmonar y los grandes bronquios; se encuentra ubicado entre el me- ddastino en su parte intema y los pulmones en su parte extema, En el confluyen arterias, venas, bronquios pulmonares, nervios autondmicos, vasos linfaticos y ganglios. En une persona normal la mayor parte de su densidad radiolégica se debe a la presencia de las arterias y vyenas; en menor grado la hacen las paredes bronquiales, el telido adiposo y los pequefios ganglios linfati~ cs. Enbase a las imagenes observadas en una radiografia de térax postero-anterior lo hillios pueden ser divi- ides en dos componentes: el superior @ inferior, con una linea horizontal imaginaria que atraviese la niin de los bronquios de los lobules superior e intermedio en el lado derecho y la dicotomia que da ori- gen los bronquios lobares superior ¢ inferior del lado Izquierdo. {a opacidad hiliar superior derecha la forma la arteria pulmonar ascendente, con la vena pulmonar su- patio y el componente hiliar inferior deracho esta formado por la arteria pulmonar interiobar y por las ve~ ras pulmonares proximales tanto la superior como la inferior. En cuanto al componente superior izquier- o esta formado por la arteria pulmonar, la interlobar proximal, y la vena pulmonar superior. El ‘componente inferior izquierdo esta formado por la arteria interiobar, y las venas pulmonares superior @ iferor. En cuanto a su tamaric los hilios son simétricos en el 84% de los individuos sanos, y su densidad es simi- laren el 90% de los'casos. En una radlografia en proyecci6n antero-posterior los hillos aparecen como @5- trucuras de densidad liquida por su mayor componente vascular visible, a ambos lados de ta silueta car- slovascular La sombea hiliar derecha, esta formada por la arteria pulmonar ascendente y la vena pulmonar superior derecha, con sus respectivas ramas en cada una de ellas. Los bronquios y arterias segmentarias contl- fs, en ocasiones pueden ser identiicados en la mayoria de las personas normales. La opacidad 0 sombra hilar inferior derecha, esta compuesta por la arteria interiobar 0 descendente, de orientacion ver- {cay la vena pulmonar de orientacién horizontal. La radiolucidez de! bronqui intermedio se puede identi- feat por dentro de la arteria pulmonar interiobar.Vio Ranga det Trae Simple ron sigs ao trax PA Figura 1.12. ie meat aaa a aes = ee ere = eens es ee Figura 1.11.3, Rx de torax muestra prominencia de la Figura 1.11.4. Rx de forex muestra ganglo ‘A ieriobar derecha por la prosoncta de TEP. hitares en cascara de huevo (acess). El tamafo de a artera interiobar no debe superar los 18 mm en el hombre y los 16 mm en la mujer. Cuan- do el diametro transverso sobrepasa estos limites se puede hablar de hipertensin arterial pulmonar. Ei hilioizquierdo se sitia por encima del derecho entre 0.5 y 3 centimetros en el 90% de las personas sa nas, debido a que la arteria pulmonar izquierda describe un arco por encima del bronquio del Idbulo supe- rior iquierdo, mientras que la arteria pulmonar derecha se coloca por debajo del bronquio del ldbulo supe- rior deracho. La opacidad hiliar superior izquierda es formada por la arteria pulmonar izquierda y la parte proximal de la arteria interiobar izquierda y la vena pulmonar izquierda con sus respectivas ramificaciones, La arteria pulmonar izquierda cruza por encima del bronquio en el angulo formado entre el bronquio principal y el bronquio de! I6bulo superior y se dirige hacia atrés. A diferencia del hilo superior derecho el izquierdo a menudo esta en parte o totalmente cubierto por grasa mediastinica y por la pleura entre el cayado abrtico y la arteria pulmonar izquierda, 0 por una porcién de la silueta cardiaca, esto puede traer como conse: cuencia que este sector del hlio pueda estar enmascarado por estos elementos. La porcion inferior del hilo zquierdo esta formado por las arterias interlobar distal, la arteria y venas lingu- lares, y en ubicacién més caudal por la vena pulmonar inferior izquierda. La anatomia de los hillos en la proyeccién lateral del trax es mas compleja, ya que los componentes hia: res derechos e izquierdos presentan un allo grado de superposicion. Los puntos de referencia a conside- rar son la arteria pulmonar izquierda, o e! tercio praximal de la linea troncal intermedia, estructuras quecpio basics en interpetacin dela raccoga del tra John Pedro Pp I> rmantienen una relacién estrecha con la bifurcacion traqueal. La translucicez superior ubicada en la parte mas superior representa al bronquia superior derecho, la translucidez ubicada en la parte mas inferior re- presenta al bronquio fuente izquierco. El orficio del bronquio superior ixqulerdo se observa mejor delimita- {do que el orfcio del bronqulo del ICbulo superior derecho; esto se debe a que el bronquio del dbulo supe- ‘ior iequierdo se encuentra circunde-do por la arteria pulmonar izquierda por aribe, la arteria interlobar por detris y el componente mediastinico de la vena pulmonar superior derecha por delante. El bronquio del Idbulo superior derecho esta desprovisto de ese envottorio vascular, de manera que su pared se contacta rormaimente con el parénquima pu monar aireado det labulo superior e inferior. No es faci la identficacion e las paredes bronquiales debido st las superposiciones de imagenes con las estructuras vasculares, Con respecto a la nomenciatura vascular de los hilios es importante aclarar que la sombra hilar no es producto de la arteria pulmonar deracha debido a que esta es un vaso intramediastinico rodeado por otros ‘ya50s y demas elementos histioos blandos, que se divide en el interior del pericardio en sus ramas @s- cendentes y descendentes (interiobar), es esta ullma rama emerge desde el mediastino y forma los vasos hilares verdaderos. La vena pulmonar superior derecha se superpone con la parte anterior de la artera in- {erobular derecha, Por lo tanto, el complejo hilar derecho esta compuesto por la vena superior por delan- ‘elas arterias ascendentes y descendentes por detrds y e!tejido areolar y linfétics circundantes, Es de suma importancia tener en cuenta que algunas variaciones normales de la anatomia hiliar pueden ser confundidas con masas ocupantes hiliares 0 seudotumores. La mayor parte de estos seudotumores. \asculares son causados por las venas de gran calibre que atraviesan el hiio en su ruta al mediastino. La vena superior derecha e Izquierda y las confiuencias venosas superiores e izquierdas © comunes son la. ‘causa mas frecuente de estos seucotumores. La sensibllad de la radiografia simple de térax para detec- tarmetdstasis a ganglos linfétioos hilares, a partir de cancer broncogénico es baja. Expresi6n patolégica de los hilios pulmonares Los hilios consttuyen un érea de difcl diagnostico por la superposicion de imégenes, con frecuencia son ‘siento de manifestaciones de enfermedades localizadas o sistémicas. ‘Son puntos de referencia obligatoria en caso de: 4. Aumento unilateral o bilateral de tamano: “Tuberculosis Sarcoidosis Linfornas Neopiasias 2. Borramiento o hilios tapados: Insuficiencia cardiaca. 3. Desplazamientos: ‘Atelectasias Mala técnica radiologica 4, Disminucién det tamano: Cardiopatias congénitas. Enfermedades que afectan el hilio pulmonar: Frecuentes 4. Tuberculosis Caracteristico en ta primoinfeccién. 2.Micosis “Histoplasmosis ‘Coccidiodomicosis. Biastomicosis© costo t-ratoloaie dt ToraxSimple 3. Sida Pneumocistis carini Citomegelovirus Micobacterias atipicas Sarcoma de kaposi nfoma 4, Carcinoma broncogénico. 5. Linfoma y leucemias, 6. Metastasis, 7. Neumoconiosis Patron de caleificacién hilar en cdscara de huevo. 8. Sarcoidosis. Infrecuentes. ‘Amiloidosis Hiperplasia linfética nodular gigante Colagenosis Alveolis alergica extrinseca, Granuimatosis de Wegener Eritema nodoso ‘Adenopatias idiopaticas ‘La comrelacion de la clinica con las imgenes diagnosticas es importante, considerar que el mejor estudio es el que nos’ ayuda a la identiicacién de las alteraciones hillares y que ademas nos brinda informacién sobre las estructuras adyacentes, ESPACIO RETROTRAQUEAL El espacio retrotraqueal (también conocido con triangulo de Raider 0 triangulo retrotraqueal), es un area radioluci- da que se extiende desde ol pediculo toracico hasta el ar- 0 aértico, visible en la radiogratia lateral del torax. Un gran nimero de enfermedades pueden ocurrir en esta re- {gi6n; que hacen que aumente su contenido normal del es- Pacio retrotraqueal (como el es6fago, N. recurrent larin- {960 Izquierdo, conducto toracico, ganglios linfaticos, y el pulmén) 0 las estructuras adyacentes. La enfermedad ‘mediastinal en el espacio retrotraqueal tipicamente se ‘manifesta en la radiograffia del trax, como una anormall- dad en el contorno o un area can una opacidad aumenta- da Por qué es importante conocer la apariencia normal del es- pacio retrotraqueal y las enfermedades que lo afectan?, por- que facilita la identiicacion y el diagnéstico de las enferme- dades intratoracica. Las enfermedades 0 entidades que Pueden producir compromiso del espacio retrotraqueal inclu- ye las malformaciones vasculares, alleraciones del Figura 1.121. Muestra anatomia radiologica ‘norm del espacio retrotraqueal. Radiografia lateral del torax muestra el todo pulmonar postenor a a traquea como un espacio triangular radiolucié.‘pls basicos en la inerretacion de ‘esbfago, tumores @ infecciones. Anatémicamente es vista en la radiogratia lateral del t6rax como un area triangular radiolucida bordeada en la parte anterior por la traquea, en la parte poste- tior por la columna, en la parte inferior por el arco aérticn, y en la parte superior por l pediculo toracioo, Ambos pulmones con- ‘ribuyen a la radiolucidez del espacio: el pulmén derecho se ex- tiende posteriormente a la traquea y delimita la pared traqueal mientras que el pulmdn izquierdo se extiende por encima de la ‘aorta transversa y delimita el arco aértico. Figura 1.12.2. TC muostra e espacio retretraqueal ocupado por el eséfago lated Elespacio retrotraqueal es triangular y varia su tamafo dependence de la edad y los habitos del paciente, Elta- mafio del espacio también puede estar afectado por el grado de hiperinsufacién pulmonar. En los pacientes con enisema el espacio es tpicamente mayor y la margen superior se extionde y parece tener forma trapezoide Figura 1.4228. Rx latere! muestra dre con ‘opacilad aumentada en ef espacio retrotra ‘quel y desplazamiento anterior de fa traques, Figura 1.1238. TC mueste A subciavia derecha ‘aborrante con arco adrice de ado fequiardo posterior at esdtago, Figura 1.1244. Rx latoral mussra érea con Figure 1.12.48. TC muestra espacio retrtraqueel ocupadh por ep0cod aurentade onlaregén etaraquen. [aA subclvia aberrant quo curea posterior a Ca de esdago.© coptvo-hacooaiadetTorox Simple Figura 1.12.54. Rx lateral muestra una gran ma- Figura 1.12.58. TC muestra masa de tejdo homogéneo bien ‘2 thoidea que ocupa el espacie retrovequeal y _dnide que ceupa el espacis relrtraqueal y desplaza fa tr \desplaza hace ia part antic la raquea. quea, el es6tag0. Figure 1.12.64. Rx lateral muestra area con opacickid Figura 1.12.68. TC muestra masa bien detmtada con aumentada on ia rogién retrotraqueal que desplaza le densklad de agua adyacente a! esdfego. La apaienciey trequea hacia la parte antener localzacién es tipica del quis de duphcacion esofagica SIGNO DE LA SILUETA Sia parte del pulmén es radiodenso (como el patrén alveoer, la consolidacién, las partes blandas, sin ai re), esto puede afectar a nuestra capacidad para ver las estructuras adyacentes. Las estructuras analémi- ‘cas se identiican radiolégicamente por sus diferencias de censidad. Cuando dos areas contiguas tienen densidad diferente, existe una zona de interfase entre ellas cue las define, por el congrario, si dos densida- des similares estan en contacto se pierde ol limite entre elles, ocasionando el llamado efecto silueta. En- tonces, el signo de ia situeta se definica como la pérdida del contomo o de la silueta radiogréfica normal, de cualquier estructura que puede ser el corazin o el mediastino. La primera pregunta que nos hacemos, {para que nos sirve el signo de la silueta? Nos ayuda a diagnosticar y localizar cualquier patologia pulmo- El corazén y la aorta ascendente son estructuras anteriores. Por el contraro, la aorta descendente es una estructura posterior. El cayado aériico cruza el mediastino deade la parte anterior, en el lado derecho, ala parte posterior, en el lado izquierdo,coors marci delat di-Joha oacontopo GY Cada lobulo produce signo de la sil ta caracteristco que podemos exporar. El lébulo medio y la linguia estn ‘en contacto anatémico con el bord cardiaco derecho @ izquierdo, respectivamente. Lo que significa que am tos contomos son anteriores. Si sc_> esta borrado el hemidiafragma derecho, la enfermedad se focalza en Iebuio inferior derecho. Si esta borr do el borde cardiaco derecho y el diafragma, la consolidacion estara en el lebulo medio y el I6bulo inferior der: sho. Si esta borrado el borde cardiaco derecho tinicamente ef compromiso festard en e!ldbulo medio. Entonce: haga uso de la proyeccién lateral para que determine la ubicacién exacta El borde cardiaco superior derect'> y la aorta ascendente son estructuras anteriores en el lado derecho. La aorta descendente es posterio’en el lado izquierdo. La traquea y el boton adtico estén localizadas en 1 torax medio. El |Sbuio superior ierecho ocupa el térax anterior y medio por encima de la cisura menor. {La consolidacion del l6bulo super xr derecho causara un signo de la silueta en el borde cardiaco derecho superior y en la interfase traqueo- ulmonar derecha. La consolidacion del Ibbulo super izquierdo borraré la auricula izquierda, el botén aértico y el mediastino anterior y medio. También puede scurecer la aorta descendente proximal Un signo de silveta po: tivo es muy itl. Un signo de la silueta negativo no asegura que un determinado 16. ulo no est6 afectado. ;Tenga mucho cuidadol. He aprendido {que @! signo de fa sivet es valido para las lesiones pulmonares radiodensas. ‘También para las lesiones medias \inicas y pleurales de densidad de tejido blandos. Es valido siempre que dos estructuras de la misma dens ad estén en contacto. Figura 1.10.1, Roc sgrofia de forex PA y latoral muestran signo de siueta negative. Figura 1.10.2, Re ‘ogrefa detox PA y lateral muestra signo de svete positive,© captaio'-Roioiogio det Trax Simple _ _ Figura 1.12.3. Radiografia del tax PA y lotrel muestra consoltdaciin que produce perdida de a margen izquerde del corazon (naumonia de fa ingul), Figura 1.13.2. Rediografia de forex PA y lateral muestra consolidacén que no produce paride de ia margen izquorde del corazén (neumoria del LI) Figura 1.13.2. Radiografa de trax PA y lateral muestra pera de la margenPrin pls bases eno interpretacin deo radiologis deltorox- Jom PauzoPupo 8) “Tabla 1. Signo de la silueta y la. correspondientes estructuras adyacentes eomprametidas. Diafragma derecho Segment baal del LID ‘Margen derecha del corantin | Segmento metal del LM ‘Aorta ascendente Segment anterior del LSD Arco abrtco ‘Segmento posterior del LSI ‘Margen inquierdo del cara ‘Segmento inferior de la lingua Aorta descendente Segmento medial y superior del L Dintragma inquierdo ‘Sexgmento basal del LIL 1S i serio dere LS = thle LAD = Labo nfo dere 1S = Mls peri ane = lo ini ingued ‘Sila gorta tordcica descendente no 9s visible fa lesion causante de esto puede estar situada en el lébulo inferior izquierdo, en la cavidad ple iral posterior, o en el mediastino posterior adyacente. Una masa me- dastinica que borra la aorta ascenvienle y la Interfase traqueo-pulmonar, debe estar localizada en el me- 1 cm dedistancia del épice «la cipull ‘Segundo método: (ver figura 2.4.1) Figura 24.1. El tami‘ de! neumotérax se estima midiondo el metro del herntira:afectado yt aémetro del colapso pulmo- far con rospecto a la nea meds del trax eloyado ala tres. Volu- ‘men del neumotérox: 12" -9.5°/12? = 50%. Método deserto por Fichard Light en 1990 Tercer método: (ver figura 2.4.2) omar 8 Figura 24.2. Estacion | 45h 4s ae ‘de tamaro del neu- aia rmotirax, metodo deserto | +0 jf. 30 Tenia aon —05%Frindplosbaeosen la nterpretain dela radlogo del tore John Pedraza apoB) ATELECTASIA Le perdida de volumen de un puimén, de un t6bulo o de un segmento se conoce con el nombre de colap- ‘0, perdida de volumen o atelectasia, El volumen del érea pulmonar colapsada varia, dependiendo de le ‘causa, pero también de la rapidez de la obstruccién. En aquelas lesiones que ocluyen un bronquio de for- tna lenta, la retencién de secreciones més alla. de la obstruccion dificult la reduccion, importante en ta- mato, del érea atelectasica, Los tipes de atelectasia de acuerdo al mecanismo que la produce tenemos las siguien- tes: 4. Atelectasia por reabsorcién u obstructiva, Ocurre habituaimente cuando existe una obstruccién en- tte la traquea y los alvéolos. Las obstrucciones puede ser centrales, cuando ocurren en bronquio prin- cipal o periféricas cuando ocurren en miltiples bronquios pequefios 0 bronquiolos, 2. Atelectasia pasiva o por relajacién. Es la pérdida de volumen que acompafia @ grandes procesos {que ocupan espacio en el torax, como derrame pleural masivo © neumotérax. 3. Atelectasia por compresién. Es parecida a la anterior, pero es una forma local de parénquima co- Japsado en la vecindad de una masa pulmonar o una bula, 4. Atelectasia no obstructiva 0 adhesiva. Es una atelectasia de vias aéreas permeables, que proba blemente esté relacionada por problemas det surfactante. . 5, Atolectasia cicatrizal o fibrética, Es una pérdida de volumen que acompatia a la frosis pulmonar y ‘que es generaimente secundaria a lesiones inflamatorias cronicas, Los signos radiologicos de Ia atelectasi Signos directos de colapso 4. Desplazamiento cisural. Es el signo mas seguro de la existencia de colapso lobar. El grado de desplazamiento cisural depende del colapso y cuando no existe consolidacién del area colapse da. 2, Pérdida de la aireacién. La opacificacién de un l6bulo afectado con colapso tiene que ser acor- paada de otros signos del mismo, ya que, sino, puede ser debido simplemente @ neumonia, 4. Signos broncovasculares. La presencia de colapso produce acercamiento de todas las estructuras vasculares y bronquiales del aérea comprometida. ‘Signos indirectos de colapso 4, Elevacién unilateral del diafragma. Se ve en raras ocasiones. 2, Desviacién traqueal. Se ve con frecuencia, aunque no siempre, en atelectasia del ldbulo superior, siendo raro en los otros colapsos. 3. Desplazamiento cardiaco. Ocurre solamente con atelectasias importantes. 4, Desplazaminto hiliar. Es el signo indirecto mas importante, 5. Enfisema compensatorio. El ejido pulmonar cercano a una aérea de atelectasia se hiperextiende y ‘50 hace hipertransparente. El grado méximo de hiperaireacién compensatoria compensatoria ocurre fen atelectasias marcadas.© captuio-Raciiogiaen a enfermedad pulmonar “Tabla 1. Enfermedades involucradas en la etiologla de las atelectasian bi ‘ATELECTASIA POR REABSORCION (OBSTRUCTIVA) A. Tumor 1. Ca Broncogenica 2, Tumor maligno endobronquial(carinoide, Ca adenoidequistico, Ca mucoepidermoide) 3. Metastasis endobronquial (Ca mama, renal, melanoma, colon) 44 Tumor benigno endobronguial (hamartoma, lipoma, paploma, tumor neurogenio, fibroma) B.Indlamatorio 1. TBC endobronquial (granuloma, fibrosis bronquial, broncoitasis) 2 Infeceién por hongos Miscetaneos 1, Moco impactado (dolor toracicoo abdominal, trauma, convulsGn, anestesia general intubaciém endotraqueal 2. Aspracin de cuerpo extratio 8, Broncoestenoss difua(amiloidoss, granulomatosis de Wegener) 44. Compresin extrinseca bronquial(glangios iliares metastatico, CIA, aneurisma aortico) ATELECTASIA NO OBSTRUCTIVA O ADHESIVA A.SDRA del Recién Nacido B. Embolismo Pulmonar (©. Neumonitis por irradiacién agus D.Neumonia viral ATELECTASIA PASIVA 0 POR RELAJACION A, Neumorérax simple B. Derrame pleural, hemotérax C-Eventracion datragmétia o parlisis ATELECTASIA COMPRESIVA A. Tumor intratoracico grande B. Bula enfisematosa grande ©. Neumotorax a tension DD. Presin intra-abdominal aumentada (asitis masiva embrazo, obstruccin intestinal) ATELECTASIA POR CICATRIZAL O FIBROTICA A. TBC destructiva erdnica B Infecc por hongos erdniea . Fibrosis por radiacion D.FPI E, Otras Fibrosis pulmonares(escleroder! ‘neumoconiosis, asbestosis, sarcoidosis) Atelectasia en los diferentes lobulos pulmonares, 1. Lobulo superior derecho. En la proyec- cién PA hay aproximacion de la cisura me- ‘nor y mitad superior de la cisura mayor (desptazamiento anterosuperior), configu- racién céncava inferior de cisura menor, cisura mayor puede ser céncava, convexa © plana, ligero ensanchamiento mediasti- ral En la proyeccion lateral hay sombra trian- ular “cura mediastinica’, cisuras ligera- mente curvadas. Figura 2.5.1. Atelectasie Isbulo superior derecho,rinepos bscosen ta nterpretcin dela rodicogadeltoror- John PedazoPipo_ €B) 2. Lébule superior Izquierdo. ‘nla proyeccién frontal produce desplazamie to det Isbulo en direccion anterosuperior, elevacién det diatragma, elevacién del hil» izquierdo (PAy Lateral. En la proyeccién lateral hay desplazamiento anterior de la cisura mayor, hemniacién anterior del pulmén derevho, orientacién transversa de! bronguio fue e iquierdo. ‘Figura 28.2. Atloctasia de l6bulo medio. 3. Lébulo medio. En la proy-ccion frontal hay desviacion de la cisura menor hacia abajo, signo de la silueta cordisca derecha (segmento medial del LM). En la proyecci6n lateral ha aproximacién de la cisura menor y det terslo inferior de la cisura mayor, formacior de una zona triangular, opacidad lineal « nsanchada. Figura 2.5.3. Alectasla lobule superior izquierao, 4. Lébulos inferiores. Se comportan précticamente los dos 3 un modo muy similar. En la proyeccin ‘rontal, la porcion lateral de la cisura se mucve posteriormente hacia el angulo costofrénic9. El borde puede ‘estar bien definido, pero -castonalmente no se ve bien. Puede verse una sombr: triangular con la base a nivel del diaftagiia y con el apice fen l@ zona del hilio Esta sombra triangular puede ser tar pequefia que se esconda practicament: en la region paravertebral del _meviastino. Despla- zamiento del hilio y |» disminucién de tamafio son frecuentes. Figura 2.54. Atlectasia bbulo inferior inquiordo,© copiuion-nosoiogis nla enfemedod pumonar LESIONES DIFUSAS DEL PARENQUIMA PULMONAR Con el advanimiento de la TC de t6rax con cortes de alta rasolucion (TCAR), con colimacién de 1 mm, a ‘adiografia del torax en los citimos afios ha perdido mucho. valor; ya que la enfermedad intersticial se ha Podido tipficar mejor y el abordaje desde el punto de vista siagndstico ha cambiado. De todas formas la Fadiogratia de! torax constituye e! examen de eleccién para iniciar | estudio de las enfermedades ditusas {del parénquima pulmonar. Ver capitulo 6 que trata sobre la “C de lorax de alta resolucién. Probablemente, en cualquier caso, la identficacion de uno «le los patrones que a continuacién van a des- crirse es util para tratar de enfocar la enfermedad dentro d2 cada grupo particular. Patrén micronodular o miliar ‘Se conoce como lesiones nodulares redondeadas de pecuefio tamafio, inferiores @ 1 cm de diémetro (1-3 mm) distribuidas uniformemente por el parénquima pu Imonar. Figura 2.6.1 Rediogroie dl técax muestra patron mierenadular en un paciente con TBC mila. Las lesiones que pueden producir este patron estén rflejade s en el cuadro siguiente Tabla 1. Patron micronod ilar o miliar Tuberculosis miliar Silicosis nodular simple Neumoconionis Metistasis (trodes, rindn, m lanoma) Hemosiderosis secundaria. Varicela zoster (poco frecuens:) Histoplasmosis (poco frecuen s) Cade bronguiloalveolat (poet frecuente) Foente: Dr CS, PodroaaPrcipos sco en la interpretacin dels radologa del toax- John Pedrozo Pup) Patrén lineal o reticular Se caracteriza por la existencia de lineas o rayas en el parénquima pulmonar, pudiéndose diviir en 2) Patrén lineal o linfagitico. Se caracteriza por le presencia de las lineas de Kerley, puede ser Ay B. Las lineas B son lineas herizontales, de 1 6 2 cm de longitud, situadas en los senos costocifragmaticos, ¥ que desde la superficie pleural se drigen hacia el interior del puim6n. Las lineas A son claramente vi- ‘sualzadas en e} espacio retroesternal en la proyeccién lateral en direccién oblicua hacia el hiio, ) Patrén lineal no septal o densidades pequefas irregulares. Son mas gruesas que las lineas de Kerley, no siguen los trayectos septales y generalmente presentan un aspecto mas grosero. Figura 2.62 Radiogratia dol trax muesira patén Ines! (ineas septales 6 de Ker). ‘Tabla 2. Patrén de Iineas septales o de Kerley TRANSITORIAS © AGUDAS Edema pulmonar hidrostitico Edema pulmonar de permeabilidad PERSISTENTES 0 CRONICAS Neumoniosis Fibrosis pulmonar Carcinomatosslinfungitica Reaccién tarda por drogas Ca bronquioloalveolar (raras) Fowaie: Dr OS Pedro Patron en panal de abejas Lapresencia en el parénquima pulmonar de quistes de pequerto tamatio, hasta 11cm de diametro, més o menos uniforms, redondeadas u ovals. Incican fibrosis desde el punto de visa histolégico. La presencia del paral de ‘bea, significa lesion destruciva final con fibrosis y distorsion severa de la arquitectura del pulmdn, Los hallaz~ 08 radiologicos de este pulmén terminal inluiran la perdida de volumen con elevacién diaftagmatca bilateral© covivion-pasoioaaentaenfrmedod pumonar Figura 2.6.3 Reciogrfia de torax muestra el pa'én en panal de abejas, ‘Tabla 3. Patrén no septal o densidades p: juenas irregulares. Colagenosis(pulmén reumatoldeo, dermatamis ts ‘Neumoconiosis ‘Neumontas interstici Patrén reticulonodular En algunos pacientes existe claramente mezcia de nédulos y ray 2s 0 lineas que salen de los nédulos. Es- te patron es mas frecuentemente encontrado en sarcoidosis, n- uonitis de hipersensibilidad, neumoco- ross. [Tabla 4. Patrén en panal de abejas, Fibrosis plmonar idiopatica (FP) Neumoca Histiocito: sx Eselerodes a, LES, dermatomiosts periartritis nodosa Sarcoidos Pulmée 1 matoidea Neumnonts pide cronica (vara Enfermedd de Gaucher (rara) Exelerosis‘ubular (rara Neumonit de hipersensibildad fase crdinica (ara) Neuroiibr matosis Figura 2.6.4. Radiogratia do trax muostra patron rtlcuonodular en un paciente con sarcodosis.Prin pos bcos on a interpretacin del raiologia del trax John Peévozo Fuso 2) DERRAME PLEURAL a acumulacién de liquido en la pleu'a 0 derrame pleural se traduce por un velamianto homogéneo que se fisirbuye de acuerdo a la ley de gra: edad, Por las razones que se explican en la figura 2.7.1, el limite su- peor del derrame no se ve horizon’, como realmente es, sino como una curva que, en la placa AP, es Inds alto hacia la pared lateral del tor x. Ls acumulacion dol transudado o ex: dado pleural se inicia entre el diafragma y el pulmén y cuando se so- byepasa un volumen de 300-400 mi va a ocupar primero los senos costo diafragmiticos que son la parte més pendiente de la cavidad pleural wn Figura 2.7.1. Distibuciin espacis del liquide pleural ite superior del derrame es horizontal izquier~ {e). Sin embargo, ef lmite aparen » en la radiogafia de trax es céncavo (derecha). Si se efectaa un cor- fe horizontal cerca del lite sup iorlinea a), se obtene Ja imagen sued en el cantro do la gua, {que muestra que ls rayos que jsan por 616 lines c-d deben atraveser sdlo las pequetas capas do Iuido on las caras anterior y pos sror del térex, fo que no produce una opacktad radlogréfca. En cam- bio, fos rayos que atravesan lap. ra lateral fe) atraviesan una gruesa capa de Iiquido, producendo fa ‘Sombra que asciend en la zona ar. Por las mismas razones, ol lm superior del derrame determina { por poreusion 9s mas bajo que «I real en as caras anterior y posterior y as alto onl axl, Hallazgos radiolégicos del deriame pleural Les signos radiologicas dependen di la distibucién del liquido y, por lo tanto, si éste se encuentra libre 0 leculado y de la posicién del pacient». En posicion de pies, hasta aproximadamente 75 mi de liquido pue- ‘den mantonerse exclusivamente en «| espacio subpulmonar, entre la superficie inferior del pulmén y el dia~ ‘raga Derrame subpulmonar Radiolégicamente, esto se manifie ta como una aparente elevacién del diafragma, con aplanamier ta de su aspecto medial en el lade derecho. En el lado izquierdo se evidencia una marcada separa- ‘én entre la burbuja gastrica y la ‘ase pulmonar. Una distancia entre estas estructuras igual o m yor a2 cm es altamente sugestiv de derrame subpulmonar, hallazgo que es mas evidente en la proyeccién lateral. Para demostrar an derrame pleural subpulmonar o frente a hallazgos dudosos, se puede realizar una radiografia de t6rax en decdbito lateral sobre el lado afectado, la que es mas sensible que la obtenida en posicien de pies, siendo capaz de detectar cantidades tan pequenias co- ‘mo 10 mi@ aotuto - Racoloai en ls enfermeded pulmonar Obliteracién de los angulos costofrenicos ‘A medida que el liquido se sigue acumulando, excede el espacio subpulmonar: un derrame de aproxima- damente 100 mi de liquide oblitera el receso costofrénico posterior, que es la parte més dependiente del {orax, mientras que con 200 mi se borra el receso lateral, lo que radioldgicamente se aprecia como pérdida dol Angulo agudo que forman estas estructuras, tanto en la proyeccion frontal como en la lateral, asi como también separacion del pulmén de las costa. Figura 2.7.3. Muesta obiteracién de fos angulos c2stoftenicos y carditrenicos (receso lara). Figura 2.7.2. Rx de Lateral, muesira oblteracén del ‘angulo castotrenco posterior (receso posterior, Linea de Damoassau o linea de concavidad superior El iquido rodea al puimén, el cual flota, conservando su forma en todas las etapas del colapso. El derrame da origen a un aumento de la densidad en el hemitorax afectado, que no borra los vasos pulmonares y eu- yy borde superior aparece oblicuo y céncavo, con su parte mas alta hacia la pared lateral del torax, a pe- ar que fisicamente limite superior del liquido es realmente horizontal. Esto se explica porque on el bor de lateral, los rayos atraviesan s6lo liquido, mientras que hacia la parte central hay pulmén aireado. interpuesto, lo que disminuye la opacidad radiografica, Figura 27.5. Muesira derrame con curvatira Figura 2.74. Muestra derrame pleural \d0.con cava superior. ‘sub-pulmonar derechoPrincipios bcos nl intepretacin delaradologe de trax-John Peco Papo) Derrame pleural masivo En un derrame masivo, el hemitérax comprometido aparece completamente opaco 0 sus 2/3 inferiores. Para diferenciar este hallazgo de una atelectasia pulmonar completa, hay que buscar los signos de ocupa- ion de espacio y de efecto de masa que ejerce el derrame. Estos son desviacién de la trdquea y de es- ‘ructuras mediastinicas hacia el lado contrario y desplazamiento caudal, aplanamiento o incluso inversion el diatragma, con superficie inferior convexa. Derrame con el paciente en deciibito supino Ene! paciente en dectibito supino (posicidn en que suelen obtenerse las radiografias en los enfermos mas graves) e! liquido se acumula hacia el area més cefalica del dorso, que es la zona dependiente en esta Posicién. En la radiografia se observa un tenue aumento de la densidad del hemitérax afeciado, obltera- én del seno costofrénico y una banda opaca que rodea el apice pulmonar (*casquete” apical) Derrame pleural loculado EI derrame pleural loculado aparece como liquido que ocupa porciones no dependientes del espacio pleu- fal, con aspecto de masa, homogéneo y que no varia al cambiar de posicién al paciente. Se observa en fempiemas, hemotorax, quilotérax y pleurits tuberculosa ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA - EPOC Bronquitis crénica Es dificil saber cual hallazgo radiol6gico es alribuible a bronquilis cronica © al enfisema cuando el paciente presenta las enfermedades de forma concomitante. La radiografia del torax esta alterada en el 21 a 50% 4 los pacientes con bronquitis crénica. Manifestaciones radiolégicas = Hiperinsuftacién pulmonar: puede ser un hallazgo casi {2xc1usivo del enfisema pulmonar y no de la bronquil, + Oiigoheria, ~ Engrosamiento de las paredes peribronquiales (o ma- aguitos peribronquiales): produce una sombra en forma {e anillos y lineas paralelas alrededor del bronquio ~ Acentuacién de las marcas pulmonares: puede estar relacionada con la pared de una bula © por engrosa- mmiento de la pared bronquial Enfisoma Manifestaciones radiologicas: Proyeccién frontal: + Aplanamiento de los hemidifragmas: se establece @ través de la medicion de la parte mas alta del ciafrag- ‘ma con respecto a una linea imaginaria que se traza Figure 28.1 -Rediografia de torax en proyac- 2 conectar los angulos costofrenicas y cardiofrenicos E.R ranat missense oe hones hn derechos © izquierdo. Si la distancia entre estos dos pulmonar (hperlicdea, aumerta del volomer puntos es menor de 1.5 ems, se considera aplana- pulmonar, salenamianio de los. emidatag. rmiento, mas)4 copnos-Aodcoao on enfermedad pulmonar ~ Redilucencia regular: ¢@ manifesta por dlsminucion 4 la creulacion pulmonar y aumento de la raci- lucidez del parénquima pulmonar (oigoheria). «mento de lamafio del volumen pulmonar: s@ estal eco a través de ta medicion de la cistancie abt paretire el opioe pulmonary el terio medio del he nciatragma derecho. Se considera aumenio ‘yolumen pulmonar la medida que sea mayor de 29.9 «ns: Proyeccién lateral al: define como le radiolucidez aumentada que se forma por ders ‘una linea vertical de 2.5 cms a partir de la unién manubrioesternal, y te-ior de la aorta ascendente. Se considera aumen- lerior de la aorta es mayor de 3 = Aumento del espacio retroestem: ‘del esternén. Se mide trazando tuna linea horizontal de 3,0 cms hasta la margen ant te del espacio cuando la distancia entre el esterndr y la margen ant coms. = rae nto del angulo estemo-diatragmatico: si dicho &1'gulo es mayor de 90°, se considerara aumentage ~ Aplenarruento de los hemidiafragmas: se mide igual ue en la proyaccién fonta, en este caso el taza ‘do de la linea imaginaria se hace con los angulos cot ‘ofrenicos anterior y posterior. Proyeccién frontal y lateral: ta porque la pcrcin intratoracica de la traquea se estrecha on al (es ta relacion que hay entre el diémetro coronal al sagital de la aértico) 28 menor de 0.67. ~ Traquea en vaina de sable: se preser ddiémeto coronal y el indice traque traquea, medida @ 1 cm por encima de! arco Figura 283. scrape ‘bites ono ‘ocala avon dl ng \exemodatog. ‘natco mayor de 3 aumen Sot Fgura 28.2, Mussa esquema conparatvo misen- Foun tran dos namauttgmes obeove | 5 )"raneremete 20 ada a ctonie dete copa al corte | "dy tarenier Se hace anes imagine 02 menor de 1m ees LESIONES CAVITARIAS Y QUISTICAS ‘se conoce con el nombre de cavidad pulmoner uns zona defnida avascular por pérdda del parénay ‘Pax imitada por una pared; puede tratarse de forme iones quisticas comunicadas 0 no a bronduios, &® conido aerea 0 idroaéreo (quiste hidatidico rot», quiste bronquial). Los quistes, por otra parte, se dare te parodes finas, habitualmente no inflam tori, que pueden presentar cavitacion en su in rior y amente de liquide, en cuyo caso se identiican com , tenido y presentar niveles hidroaérecs. La demos 6n frontal como en la lateral, €9| Si esto no ocurre estariamos hi Las cavidades pueden presentarse rellenas comple tun masa s6iida y por otra parte pueden vaciar su co ‘lon de un nivel hidroaéreo con didmetros similares anto en la proyecsi ‘Signo mas firme de fa existencia de una lesion cav ata intrapulmonar. blando de hidroneumotérax.Prin! ox bcos enloimexpretacén dele radloga deltorar-John Perorobupo Cavidades pulmonares Antes de evaluar las caracteristicas ©. las lesiones cavitarias, debemos tener presente una buena historia tinica. Las cavidades pulmonares ¢. tamafio pequerio son habitualmente bronquiectasias, aunque pue- den ser abscesos hematégenos. Por contraro, las cavidadesde gran tamatio ocurren en el carcinoma, Jos quistes, las bulas, los abscesos. _a mayoria de las lesiones cavitaias tienen forma mas o menos re- dondeadas. La pared de las cavidac.s puede ser muy fina como ocurre en las bulas y en los quistes 0 ‘rencamente gruesa como acurre ens carcinomas primarios y rietstasicos, asi como en la enfermedad 60 Wegener. En cuanto al nimero, '-s lesiones solitarias obedecen habitualmente a la presencia de un ‘arcinoma de pulmén, absceso pulm: rar, hematoma, quiste broncogenico. El contenido de una lesi6n ca- \vtara es altamente importante en el -iagndstico diferencial de la misma, La presencia de liquido en el in- terior hace que pueda verse complet: mente reliena o con un nivel hidroaéreo. Es muy importante la pre- sencia de una masa en el interior de 1a cavidad, lamado por Felson "signo de! menisco’. Figure 29.1 Fx do ren. aera imagen arUarGe Unce 6 an, de Temata Te pared Tay fina con contenido aéreo, — mas probable 2s que se tate de un quisteo de una bula, En cuanto a la situacion, las lesione: tuberculosas cavitadas o las lesiones posteicatrizales ocurren més frecuentemente en lo apices, en el s- ymento apical de los lobulos superiores 0 apical de los lobules infe- fores. Por otra parte, las bronquiecta as e infartos ocurren en las bases pulmonares. Las alteraciones pe- favitarias ocurren en la cavitacién la tuberculosis, abscesos neumoniosis pero no en los quistes, bu- las, metastasis e incluso en el carcinc va primario de pulmén. ‘Figura 2.9.2 Rx de torax sia cavidad de pared gruesa e imeguta; con un contenido hi- ‘roasroa, Ademés so ve ux sombrae redondeade de unos 3 em de did que puede Corresponder a restos nec cos eno! interior. Esta imagen se puede generar por un pro- eso nfeccioso abscededo . una neoplasia necrotizade.© casts -racoioia ent medad pulmonar ‘averna tubereulosa, Figura 2.9.3 .Rx de t6rox muestra en 1 lSbulo superior laquarda une imagen de menor ta- ‘malo y radeada de une condensacisn iregular del paréquima vecin. Conesponde @ Une ‘Tabla 1. Lesiones cavitarias de paredes gruesas. Carcinoma primario de pulmén 6 Metéstass Abscesos Hematoma rnuloma tubereuloso Infarto informa Fuente Dr CS. Pedroza ‘Tabla 3. Cavidad con masa en su interior. Tuberculosis (micetoma) Bronquiectasias(micetoma) Abscesos (micetoma) Carcinoma (micetoma) Metistass(micetoma) Secuestro pulmonar (micetoma) Infareo pulmonar (coagulo) Gangrena pulmonar (tjido necrozado) Quiste idatiico (membrana retenidas) Micetome (nédu Fonte De C5, Pedrovs ‘Tabla 2, Lesiones miltples cavitarias de pared fina, Displasia broncopulmonar Malformacién adenomatoide quistica Enfisema buloso Bronguiectasias quisticas Tuberculosis Neumatocele post neumonia E.quinococoxis TEP Embolismo séptico Mecistass hematégena Papilomatoss laringes informa Fuente: Dr CS. Pedra* or bbcoren lire dela reo tte Piso ro TUBERCULOSIS Anuaimente mueren por tuberct' isis en el mundo 3 millones de personas, con una incidencia anual de '58/100000, se estima que en e! undo hay aproximadamente entre 16 y 20 millones de enfermos y se calcula que el 30% de la poblac'n_ mundial puede estar infectada por el baci tuberculeso, En Colom- ba se diagnostican entre 10 y 1. mil nuevos casos al aro. En 1998 la incidencia fue de 27 x 100.000 y ara el 2002 se notificaron 11,79° casos, MANIFESTACIONES R/ DIOLOGICAS Tuberculosis Primaria: Es un proceso inflamatorio local » a distancia que se presenta en ol paciente que no ha sido previamente expuesto al bacilo, no es capaz « detener la infeccion inicial. El proceso primario clinicamente puede pa. ‘ser inadvertido u ocasionar sinto' as especificos que simulan un restr. Le naturaleza de las opacidades sarenquimatosas puede ser tanto del espacio aéteo como del intersti- {o, siendo el compromiso del ex acio aéreo et patrOn radiolégico més comin. En el caso del compromi- 0 itersticial lo mas frecuente "la enfermedad primaria es la TEC miliar. Otras manifestaciones inclu. Yen: enfermedad traqueo-bronq\ al que se manifesta como atelectasias 0 hiperinsuflacién secundaria, ‘ausadas por compresion extrin: ca de las vias aérea por los ganglios linféticos hipertroficos. La enfer- ‘edad pleural, se manifiesta por errame de tamao variable, pudiendo comprometer incluso todo el he- mitérax Los cambios en la tuberculosis p" naria se pueden resumir en’ *Linfoadenopatia Nios. (95%) > adultos jovers's (49%) > ancianos (10%) Hilo paratraqueal derecho Crecimiento periféricofbaja s nuscién central * Consolidacion (78-84%): Homoc’ nea, parche, linear, nodular ‘Segmentaria, lobar, multlob. + Derrame Pleural: Respuesta Hip» sensibilidad ‘Adultos (38%) > nios (11%) Atelectasia /sobre distension vinos Le consolidacién es uno de los = gnos mas frecuentes, se localiza en ios lobulos inferiores o en el segmento apical del inferior. Figur 2.10.4 Figura 2.10.1. PPaciente joven con historia + ebre tos con ‘expectoracion punsont: 70 respuesta a! tralamic- 0, BAAR (+44),© ception -Rasioog’s enka enfermedod pumoner , Las adenomegalias pueden ocasionar compresion extrinsca sobre los bronquios y aparecer atelectasia de un l6bulo pulmonar, con frecuencia el labulo medio. El derrame pleural es mas frecuente en hombres. Se pres:nta como respuesta de hipersensibilidad retar- dada cuando escasos bacilos legan a la cavidad pleural. or esto, el iquido suele caracterizarse por au- ssencia del bacilo, El derrame generaimente es unilateral . la cantidad de liquido suele ser de escasa @ moderada y sin tabicacién. El liquide es un exudado linfoct rio con niveles de glucosa normales 0 bajos. La diseminacion hematégena se empieza a observar con’) inftrado nodular difuso aproximadamente 6 semanas después de la primoinfeccién. Los nédulos iniclalionte son de tipo micronodular, pero sino reci- be tratamianto el paciente, éstos van creciendo y pierden -u aspecto “mii” (dimensiones menores de 1 Figura 210.2 Rx torax de paciente femenina —Figu’ 2.10.3. Paciente jovon con perdida de peso, fe- ‘shtomética respirator, solo muestra adenomegala bre, s seca, Rx torax muestra derame pleural, BAAR perehilar izquierda, BK reperta BAAR (++) en tes nage’ vo. ADA 60 UI, biopsia pleural report inflamacién muestra. r6n_ granulomatesa, can necrosis de casolficacién, Figura 2.104 y 2.10.8, Paciente joven con peraida de peso y «isnea progresiva que requirié soporte ventilator Tuberculosis post-primaria: Es la forma mas comin de enfermedad en los adultos y oc ire en individuos que han desarrollado inmuni dad mediada por células e hipersensiblidad tardia a M. tt verculosis. En la mayoria de los individuos con Infecoién tuberculosa latente, el sistema inmune puede co’ trolar a infeccion. Sin embargo, en algunos in- dividuos, el microorganismo puede reactivarse y proiferar, ausando TBC post-primaria,1 principal caracteristica os la pre Eicompromiso pleural es menos se manifesta como empiema tube ‘espacio pleural Enle mayoria de los casos, hay un ‘tedes lineales, con nodulares. Lacavera es uno de los principa tayo interior tiene la mayor conce a Lia octora Ana Manzano del servic de Bogota dividio el compromiso: Compromiso parenquimatoso a Diseminacién broncogena, ‘TBC endobronquial Diseminacion hematogens. A Compromiso parenquimatoso = opacidades: opacidad en parch que evoluciona 2 opacidades 1 Gon, bronguiectasias por traccic 4e los lobulos superiores. BB Diseminacion broncégena: la d diserrinacion TBC a través de! compromiso tuberouloso endo! pulmonares. La presencia de nc debido al espesor del material los acinos y alvéolos puimonare de contornos iregulares y mal confi y formar zonas de cons Figura 2.10.6. Rxy TC do Tara rorax-sono Pesrzo ripe ‘pis bsicosen rpsetaciin dela radiologia. lleccién de los Jobulos superiores, sin linfodenopatias y presencia de recuente que la forma primaria y cuado se presenta por lo general uloso (poco frecuente), debido a se produce drenaje de una caverna mezcla de patrones radiograticos como por ejemplo, mezcla de opa- ve hallazgos, se presenta como resultado de necrosis caseosa, en tracién de micobacterias con respecto a otras lesiones tuberculo- de radiologia del Hospital San Ignacio de la Universidad Javeriana ‘l6gico de la TEC Posprimaria en: cal con o sin cavitacion ‘cl con 0 sin cavitacion: suele ser apical. Hay descrites dos tipos de ‘mal definida (lesion exudativa), que usualmente no progresa, sino Uiculonodulares (lesiones fibroproliferativas) con signos de cicatriza- 1 y calefcaciones Es frecuente encontrar severa pérdida de volumen ceminacién bronguial es propia de la TBC posprimaria, el proceso de srbol traqueobronquial se presenta cuando hay una caverna TBC 0 anquial, hay areas de consolidacion en varios segmentos y lodulos Julos acinares es muy frecuente en este mecanismo de diseminacion, Diseminado, el cual no permite la fécil diseminacién del mismo entre El patron acinar se caracteriza por nédulos de 5-7 mm de diametro, Jefinidos (a diferencia de fos nédulos intersticiales) con tendencia a Idacién densa pacienle sintomaticos y con presencia de cavemas apicales derecha© copivic -Rodioogiaen a enfermedad pulmonar _ C= Diseminacion Hematégena: la diseminacion he. rmatégena es menos frecuente en estos pacien- tes, ya que tienen algun grado de sensibilza- ‘lén previa al bacilo. Se presenta en 19-32% de los enfermos, La TBC por diseminacion he- matégena puede encontrarse acompafiando ‘cualquier otra manifestacién de la TBC por reac- tivacion En el caso de la tuberculosis asociada al virus inmu- nodeficiencia humana, el uso de inmunosupresores haa llevado al cambio del cuadro clinico y las mani festaciones radiologicas que pueden llegar incluso 2 ‘alterar el curso y tratamiento de la enfermedad. Las rmanifestaciones radiolégicas de la TBC representan las mismas que se observan en la enfermedad post- primaria, es decir, opacidades en los lobulos supe- flores, con o sin cavernas, siendo la adenopatia en @l térax las menos frecuentes. Figura 2.10.8. Rx de torex muestra infitrado ‘supenores, TC de trax muestra ocupacisn alveo! Figura 2.10.7. Paciante diabética con historia do hipergcemie persistonte, pordida de peso. nidos de predominio on los WSbulos nsociado con arbol|en gemacie. Figura 2.10.8. Packente con historia de pordida de peso tare x ce torex muestra Infitrado micronodule, acom, ado de bule apical derecha gigante. TC de trex ‘muestra nédulos cenilobultares de distibucionafeatoriza: 18 meses y danea progresiva en fos dkmos 3 ‘con engrosamiento de ls soptos interobuilores.nls bbcoreninepetntn del tli dt tot-ohn Pom Pupo_ Bp ‘Amedida que disminuye el -cuento de linfocitos. CD4, los hallazgos radiol6gicos se asemejan més a los cbservados en la enfermeds:! primaria, que consisten en opacidades en ldbulos inferiores, o compromise mutilobar, en este caso las « Jenopatias en el trax son frecuentes. Pero hay casos donde el 10-20% pre sentan una radiografa sin hc lazgos patol6gicos La mejoria de las alleracione» radiolégicas es lenta. En muchos casos, las opacidades parenquimatosas y 'a adenopatia en ol t6rax emeoran antes de mejorar el paciente. Por este motivo, la radiograffa de torax no es el mejor método de vic lar la respuesta al tratamiento antibiéico, En vez de ello, debe hacerse una ‘valuacion clinica y viglanc bacteriologica de la terapia, para poder determinar si el paciente esta res- pondiendo ‘Figura 2.10.10. Pace con HIV postive asociedo presenta tuberculosis pulmonar. Rx de trax muestra infitrades v.08 con nédulcs pulmonares mites. TC 00 tex inftado alveolar de Atstrioucrin en parche en los lSbulos superores con bronauleclasias endeicas en LSD.3 RADIOLOGIA EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR | JOHN PEDROZO PUPO "Lo que has aprendido después de saberlo todo es lo que importa” Ea Wer CONTENIDO Silueta Cardiaca normal Tamafio del corazén Crecimiento de las cavidades del corazén ~ Crecimiento de la auricula derecha ~ Crecimiento del ventriculo derecho ~ Crecimiento de auricula izquierda ~ Crecimiento de ventriculo izquierdo Patologias de la aorta tordcica Patrones de vascularizacién pulmonar = Normal ~Aumentada - Hipertensi6n arterio-capilar - Hipertension post-capilar - Vicariante -Asimétrico Pediculo vascular BibliografiaPriniposbésc sen lintepretactin de la radologa de trax ohn PedrozePupo SILUETA CARDIACA Pra hacer una adecuada evaluacién sistem tica del corazén debemos tener en cuenta los siguientes as- pedtos: Figura 3.3.1. Vista axial Disposiion remboidoa do rere: las cavidades?. Aurieula dorecha, 10 Posicion 2. Auricula iqulerde, 2. Vertriculo Be ciomo derecho, 4. Venticuloizquer. 0 Densidad © Vascularizacién pulmonar 6 Y otras alteraciones toracicas Debemos tener en cuenta que el tamafio de! corazén desde 6! punto de vista radiologic depende: de la ‘edad, sexo, habito corporal, actividad fisica, vspiracién y las alteraciones tordcicas. Desafortunadamente ol orazén en la radiografia del torax, la proyec: on frontal no permite observar las cuatro cavidades cardiacas, En cuanto a la posicidn del corazén con res; acto al torax, este esta ubicado en una 1/3 parte a la derecha Vlas 283 partes a la izquierda; con un contor 1 cardiaco que presenta un borde derecho con una curvatura yun borde lzauierdo con dos curvaturas 5) observamos el corazén en una vista axic\, seria facil identiicar todas sus cavidades; en la proyeccion frontal (AP, PA) no ocurre igual, ya que el bo: de derecho del corazén corresponde a la auricula derecha (la primera curva a la derecha), y el borde lzqu -rdo coresponde al ventriculo izquierdo. La auricula izquierda rie ventriculo derecho se puede observar e1 dicha proyeccién. Ver figura 3.3.2. ‘Figura 3.3.2. Muestra vista AP, 2a fe derecha y 27 ala iquierde de a lines mec, 1 curve ale derecha y 2curvas la izquorda Enla proyeccién lateral el corazén hace co®tacto con el estemnén en menos de la 1/3 parte y ocupa el dié- metro AP en menos de la mitad. El contorne presenta un borde cardiaco superior, que esta constituido por € ventriculo derecho y contome posterior cn un borde cardiaco inferior que fo constituye el ventriculo iz {qulerdo, La auricula izquierda no logra obse_varse en ninguna de estas proyecciones convencionalD cvtutom-Rasoicaiaen a enfermedad cordovosctar Figura 2.3.3. Vista latoral el contacto con estornén 80 hace en menos de 1/3 ccupa o ciametro ‘A-P menos dele mitad on sutorce anterior El corazén también sufte modificaciones con la respiracién, »s ast que cuando la radiogratia es tomada en fespiracién tiende @ aumentar su tamafio y en la inspiracién su tamano permanece no variable. Ver figual 334 Figura 3.34. Muestra como'la respiracion puede Intron e tamare el corazsn. (RX espinada ‘magni’ el orazén) TAMANO DEL CORAZON El tamafo del corazén se establece a través de dos métodc: radiografioos; el primero es un método obje- tivo, que se realiza a través de la mecicién del indice cardic'oracico y el segundo es un método subjetiv, ue se establece mediante la visualizacién directa del grade de la cardiomegalia, El indice cardiotoracico (IGT) mide la relacién que hay ene didmetro maximo de la silueta cardiaca y diémetro del torax en sus bases pulmonares. La formula u lizada es ICT: A+ B /C, la letra A representa fa distancia que hay entre la linea media del térax y la par 2 mas prominente del borde derecho del c0- raz6n, la letra B representa la distancia que hay entre la nea media del t6rax con la parte mas prom rnente del borde izquierdo del corazén y Ia letra C represe'ita la distancia que hay entre los arcos cos- tales derecho e izquierdo teniendo como referencia el punto mas prominente de la cupule diafragmatica. La sumatoria de cada una de estas medid: s si es mayor de 0.5 se considerara cardio- megalia, sin tener en cuenta a expensa de cual cavidad \ si es menor de 0.5 se considerara norma Figura 3.4.1.sls eosen a epreacn delemelog tdtoes- sin Peesotipe T= > deo. (Cordlomegas) Side 0. (Normal) Figura 3.4.1. Muestra elm tedo mas objetve para determinar el indice cardotoracco (ICT). lotro método es el subjetive que « rve para evaluar la severidad de la cardiomegalia, y se establece por grados del | al IV. Figura 3.4.2. Figura 34.2. ‘Muestra ol método subjetive para fa ‘evaluaciin del tamara del corazs, (Que desde ef grado Ja el V. CRECIMIENTO DE LAS CAVIDADES DEL CORAZON Crecimiento de la auricula der-cha Después de haber establecido el di» snostico de cardiomegalia, el siguiente paso que nos toca es determi nar @ expensa de que cavidad es e -recimiento. Para el caso del crecimiento de la auricula derecha en ta proyeccion PA, cuyo tamafto poden s valorar midiendo la linea que va desde el centro de la columna ver- ‘ebral (ap6fisis espinosas) hasta el -egmento mas prominente del borde derecho del corazén. Si este va~ lor es mayor de 6 oms se consider a critrio de crecimiento de la auricula derecha, si este es menor se considera normal. Causas frecuente. de crecimiento de la auricula derecha:@ covtuiow-Radoiaisenioenermedad cordovosclr = CUA. = Cor pulmonale ~ Insuficienciatricuspidea ‘Figura 2.5.1. Muestra esquoma del crecimiento de aurcuie Fgura 3.52, Moot cucmerio ‘erecha tanto on frontal como en later. ‘uricula dorocha en ORee. (trax en proyeccin frontal. Crecimiento del ventriculo derecho Los sianos radiologicos de crecimiento del ventriculo derecho parecen ser mas especificos en la proyeccin lateral, que en la frontal. En condiciones normales el corazon esta en contacto con el esternén fen un segmento menor o igual que un tercio de la extensién de este, en su parte inferior, si el corazén tiene mas del tercio, se considerara crecimiento del ventriculo derecho, tomando como punto de Teferencia la distancia que hay entre la union del manubrio con el cuerpo hasta la apéndice xifoides, {ividido en tres partes iguales. Existen otros signos radiologicos de crecimiento ventricular derecho en lt proyecci6n frontal como son: aumento de la sombra cardiaca a expensas del borde izquierdo, elevacion de! 65% de las radiografias en UCI pueden revelar proce- ss signiicantes ono sosp:chados. TUBO ENDOTRAQLEAL Y TRAQUEOSTOMIA Figura 4.4.1. Radiogratia de trax rmuests punts del tubo ‘endotraqueal en la posicion adecuada.© caotuiow padoloniaencldad nen Después de toda intubacién endotraqueal de un paciente «s mandatario realizar una radiografia de con- trol, ya que la auscultacion de por sino permite evaluar ade suadamente la expansion pulmonar, ls ruidos respiratorios ni las malposiciones (el 12% de los casos de -nalposicién son diagnosticadas solo con la ra- diografia). Aproximadamente el 10% de todas las intubacic es son selectvas. El control diario de la posi clon es mandatario ya que aun con buena fijacién del tubo axiste la posibilidad de desplazamiento de es- te. Para evaluar la adecuada localizacién del tubo end: raqueal (puede ser oro o nasotraqueal) 2s necesario saber la posicion de la cabaza con respecto al cello del paciente en el momento de Ia toma de la radiografia (debe estar claramente anotado, si asta en pcsicién neutra, en extensién o flexion). En posieién neutra la Jocalizacién adecuada del tubo debe »star siempre ubicado en el tercio medio de la traquea, y la distancia de la punta del tubo con la carina de er ser de 4 - 7 cms, en extension y flexion de- bbe moverse 2 cms en promedio. En algunos casos cuand: no se visualiza la carina, debemos buscar la pproyeccién de la punta del tubo a nivel de TS - T7 en la gra mayoria de los casos (95%). ‘También la radiografia de torax detecta complicaciones fresuentes asociadas a la intubacién orotraqueal ‘como es la mala posicién 10%, neumotérax, ateleciasia, © nusits; y las complicaciones inusuales son la ‘estenosis traqueal, ruptura de traquea, pardlisis de cuerdax vocales, enfisema mediastinal cervical, hema- toma y formacién de abscesos, En el caso de Ia traqueostomia en el paciente erlico esta in Jicada cuando hay obstruccién de la via aérea ‘superior, pacientes ventilados con lesion de la medula espi al, y polineuropalias. La posicion normal en la placa de! trax debe ser en la mitad de les 2/3 partes de la ongitud de la traquea. Las complicaciones que Se presentan asociadas con el al procedimiento esta a lesin laringea y la estenosis traqueal. Figura 4.4.2. Muestra punta del tubo Figura 44.3 Muestre estenosis raqueal asociods a la fn ef bronqulo fuente derecho, secun- ‘colocacién de tubo endotrequeal. ‘vlamonte procuco atolocasia dot LI. TUBO DE TORAX Después de colocar el tubo de trax, lo primero que hay qu confirmar es su localizacion dentro de Ia cave dad pleural, ya que en algunos casos se puede ubicar a n vel del telido celular subcutaneo, intra-abdom- rnalo dentro del parénquima pulmonar. La ubicacién ideal c2 tubo de toracostomia cerrada deber ser ante. rosuperior para el drenaje de los neumotérax y posteroinfe’ or para el drenaje de hidrotérax cualquiera que. sea la etiologia, Un tubo de térax muy introducido en la cavidad pleural puede producir lesion sobre es tructuras mediastinales. También la radiografia de torax sive para evaluar la presencia de enfisema sub ‘cuténeo y en este caso, realizar seguimiento de su extensh:n, La mala posioién en ocasiones puede ser a lo largo de las -isuras mayores o menor, Otras complicaciones ‘que pueden ocurrir esta el edema pulmonar unilateral por eexpansién por répido drenaje del liquido de a ‘cavidad pleural. Esta claramente establecido que la proye -cién frontal Unica es insuficiente para evaluat los casos de mala posicién del tubo de torax, siendo de ori 0 utlidad y necesaria la proyeccion lateral= ils basics en a interpretacén del radoiogia det torax- John edraco Pupo €) Flgura 4.5.4. Rx de lorax muesira &:rame pleura lire Fioure 45.3. TC do térax que mussiro ti. de trax penetrande al parénquima -uimonar | ptroiele oasiicd Intrparequrnatos, CATETER VENOSO CENTRAL Las vias de acceso mas cominme: te ulizadas estan, las venas subclavias, las venas yugulares internas, las venas femolares derecha e izq\ erda respectivamente. Cada vez que se coloque un catéter central es mmandatario evaluario de rutina con 2 radiografia de torax con el fin de establecer la ubicacion del catéter y Aetectar las complicaciones asocia/as a dicha colocacién, Figur 46.1. Radgratio se toron muestra catéter de presi venos: central ‘on su posiciin normal© copivio -Aadioloaia en cuidodo imensvo ‘Sin importar el tipo de abordaje la ubicacién normal del catéter de presién venosa central, debe siempre uedar et la unin cavo-alrial o sea.a nivel en la desembocadura de la vena cava superior con la auricula derecha, 8 nivel del cayado de las acigos que en las proyecciones frontales corresponde al primer espa Cio intercostal anterior. Ver Figura 4.6.2. Cuando la punta del catéter esta ubicado dentro de la auricula de- recha, se considerada inadecuada, ya que dicha ubicacién se relaciona con el aumento de la incidencia de perforacién cardiaca, Figura 46.2 46.3. Rasiografa de térax muestra cateires en posiciones aborrants, introduc do on la otra taiogafae cater s8 encuentra avanzando por la yuguar de forma aszendent La confirmacién periddica de la localizacién de catéter es recomendable ya que Ia movilizacion del pacien te y [a continua manipulacion de los mismos para la realizaci6n de las mediciones e infusion de substan cias, pueden desplazarlo. La incidencia de mala ubicacién del caléter es de aproximadamente el 19% dl todos los casos. La principal complicacion asociada con la colocacién del catéter central esta el neumotérax report en 21 6% de los casos, y esta relacionada con la experiencia del profesional que lo coloca. En ali nas ocasiones se detectan derrames pleurales asociada a lesién de un vaso sanguineo de calla mayor o la infusion de soluciones al espacio pleural (como liquidos, alimentacién parenteral, o me ‘camentos). También pueden ocurrr posiciones aberrantes, puncién de arterias, y ia embolizacion catéter, CATETER DE SWAN-GANZ El catéter de Swan-Ganz, es usado para medir la presién en cufa del capilar pulmonar. Este cat ppermiten al intensivista medir con exacttud la volemia del paciente y diferenciar entre edema pulmé ‘aardiogenico y no cardiogenico. La ubicacién del catéter en la radiografia de torax debe estar local idealmente proximal a la artera interiobar, ojala en las ramas posteriores del \Sbulo inferior, 2 3 oms del linea media sobre la zona Ill de West. Si se coloca muy distal aumenta la posibilidad de intarto pul Co ruptura de este. Desde hace 25 afios se generaliz6 su uso en cuidade intensivo, y hasta el af 4 ‘cuando se puso en duda su utiizacion de rutina, con el estudio publicado por Connors AF et al. Se demostrar que su uso aumenta la mortalidad y los costos de hospitalzacion. Como elemento inv no es inocuo, tiene sus complicaciones asociadas entre las que se presentan tenemos: Mala (25%), neumotbrax (0.5- 6%), infarto pulmonar, aritmias cardiacas, ruptura de la arteria pulmonar (1 pseudoaneurisma de la arteria pulmonar (complicacion tardia vista a las 2 semanas), endocardiy sepsis.iologa de trax lobo Pevrozo Popo ED Incpio basco en ic imermetciin dela Figure 4.7.1. Raciogafia de térax 1 soso ctéter FRx do térax muesire cater vbicado on se Suan-Ganz en posicién comects serecha), pposiién aberrant (equierd). SONDA NASOGAS ‘RICA Y DUODENAL La sonda nasogastrica y duodene! puede son insertada a través de la nariz hasta el estomago 0 el duode 0. Se podran ver a su paso por « esdfago y deberdn localizarse por debajo del diafragma, Se ha reporta- o una incidencia del 0.2% de co-nplicaciones asociadas a la colocacién de estas sondas, incluyen neu- Mmoiérax, hidroneumotérax, absc-so pulmonar, neumonia, y empiema secundario a la infusién de alimentos 0 medicacién intrapleu al 0 intrabronquiel, Es asi que la confirmacisn radiogréfica previa de la posicion de estas sondas es esen ial para su uso. Figura 4.8.1. F clograta de trax muestra sonda duodenal, localizada a ‘wel itrabrongt 3 (LID)@ caoiviow -Radioloaio en cuidado inensivo MARCAPASOS Los pacientes en cuidado intensho braciarrtmias 0 bloqueos auriculover lares requieren de la colocacisn de m pasos cardiacos. Este debe introduc través do la vena cetaica 0 subclave punta debe estar ubicada 2 nivel dela Gel veniticulo derecho. Las proyecto frontal y lateral se requieren para ex la colocacion de! marcapaso. En lap cin frontal la punta del marcapaso ‘estar bicada a nivel del apex sin ning po de angulacién. y en la proyecci l Tal la punta debe estar ubicada dento la trabecula del veniriculo a 3 - 4 mm da linea grasa epicardica. Dentro de las plicaciones encontramos ruptura del trodo con embolismo del segmento di fractura del elecrodo lo cual puede na visualizado en la radiografia. simple trax y requerir de estudios foros para su ubicacion. Si el marcapaso es Figura 49.1 Radogralia del ticax muestra a punt dei DDD deberd quedar un electrode # mmareapaso a nivel de venticule derecho auricula derecha y el otro en el ven derecho BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA La utildad del balon de contrapuisacion saértica es disminuir la precarga, y aumen- tar la perfusion miocérdica en los pacien- tes que estén en shock cardiogenico. Se sincroniza con la presion aértica 6 el EKG del paciente, se infla en distole y se de- sinfla en sistole. La via de acceso suele ser la arteria femoral comin derecha @ iz- quierda percutaneamente, y su localiza- cin ideal deberd ser a una distancia apro- ximada de 2cm por debajo de ta arteria subdlavia izquierda, siendo visualizada a nivel del arco aértico y por encima del bronquio fuente Izquierdo en las proyec- ciones frontales del trax. Las principales ‘complicaciones incluyen tromboembolis- imo, trastomos neurolégicos por isquemia cerebral y disecoién de la aorta, El control radiologico repetido de la posicion del balén es necesario ye que igualmente la Figura 10-1. Radlogrfia del trax muestra tal de movizacién del paciente podria afectar la sain «ica on su pasion dptime ubicacién del mismo,_ Principio b VENTILACION MECANIC Lsvenilacién con presion positive, y espe Bptce un efecto conocido coma sobrediste ‘Bento aparente on los volmenes pulmona: WP cesmético (son inftrados que mejoran "PEEP produce cambios como aumento en, latos alveotares, hace desaparecer el sigr ‘eres Entre la complicacion mas important Eiberotrauma tiene una incidencia en el p 'H% en ios pacientes con enfermedad pul Jadrespiratoria aguda). El desarrollo de ber. le ata mortalidad mayor dol 60%. El baro Bb presion inspiratoria pico de 40 ems de H2, Figura 4.11.4. 4.11.2 Radiograia do ‘mejor sgniicatva de ls ocupacion aly lenfsema intersticial pulmonar ocurre cuandc ervasculer al hlio dando como resultado el Mediatinal es delgada puede romperse como Sse orman quistes subpleurales que son forma Ieido conectivo subpleural adyacente. Los qui ‘iteror de! pulmén, La ruptura de los quistes s ENFISEMA SUBCUTANEC Elenfsema subcutineo se define como la dist fe-del pulmon a la cavidad toracica, que sale e2ponldneamente. En ausencia de neumomed tera evaluar por muchas razones, ya que puec 67108 pacientes que han tenido intubacion aif En cuanto al neumotérax tiene una incidenci Las causas mas frecuentes son debidas al b fnsivo, especialmente en los pacientes con iii, 1o que obliga a buscar otros parametros ragialogico dei neumot6rax solo puede hacers ennai, lologiade toe John Redroro ipo > A almente con presién positva al final de la espiracion (PEEP), sion alveolar, et cual radiograficamente se puede ver como au »s, Esto hace que se escondan infltrados a que siifran el efec- 20n el uso del soporte ventilator). El efecto cosmético del ‘pariencia de los volumenes pulmonares, mejoria de los inf "de la silueta cardiaca, se visuaizan menos os vasos pulmo- tentemos el barotrauma que se asocia al uso PEEP elevado, lente venilado del 4 - 15%, con una alta tasa muy alta del nar de base, especialmente en el SDRA (sindrome de dficul- trauma en el paciente en cuidado intensivo esta asociado con ‘auma es muy probable que ocura cuando hay un exceso en »Y Con el uso y la duracién del PEEP ‘x antes y despuds dela apicacion de PEEP. se observa 2fer que estaba ubicaa en iébulo superior derecho 1ay rupture alveolar, el aire diseca a lo largo del teido conactivo 2umomediastino y e! enfisema intersticial pulmonar. La pleura ‘sultado de la sobredistencién levando al neumotirax. También 2s por la diseccion progresiva de aire del septo interlobulllar a tes de aire son muy comunes en la porcién medial, inferior y >pleurales puede levar a la formacion de neumotira. Y NEUMOTORAX ‘i6n con aire de tos pianos faciales, debido a una fuga de ai- | tejido subcuténeo. Es una condicion benigna que resuelve 'stino, los pacientes con enfisema subcutaneo cervical se de- ‘estar asociado a lesion de la via aérea superior, en especial © colocacién de sonda nasogastrca de forma traumatica, del trax, en algunos casos puede contr in neumotiraxPrincipos bcs onl ierot n.d la radiologia de trax John C Pedra Papo €B) NEUMOMEDIASTINO Evneumomodiastino implica a presencia de aire en el espacio mediastiico. El ake en el mediastino casi sempre se ubica en cuatro sitios: coraz6n, vies aéreas meciastinicas, es6fago y el cuello. En la proyec. Gin PA, la pleura mediastinica se desplaza laleralmente formando una sombra lineal longitudinal paralela sltorde cardiaco y separado del corazin por aire. Esta sombra es usualmente mas evident en el lado iz. fBleréo. También puede identiicarse una imagen de aire longitudinal adyacente a la aorta toracica y a ve f2s rodeando a la arteria pulmonar conocido como el signo del anilo rodeando a la arteria, Cuando e) aire seinferpone ontre ol corazén y el ciaftegma, esto permite la identficacion dela porcion central del dafrag- 138. continuidad con las porciones laterales dando lugar al lamado el signo del diaitagma continuo, | Figura 4.18.1, Rdlograta de torax muestra Figura 4.13.1. Rx de trex musstra el nea longitudinal paralola al borde earings, ‘igno de alarcagma continic, DERRAME PERICARDICO Generaimente el pericardio no es visible en la radiografia del térax en la proyeccion posteroanterior (PA). i derrame pericardioo es la acumulacién de liquido entre el pericardio visceral y parietal. Son muchos los factores que pueden llevar al derrame pericatcico, inluyendo el bloqueo del sistema venoso o linftico por ‘umores, cambios en la presién osmética w oncotica debido a enfermedades metabdlicas o aumento de [a ermeablidad debido a inflamacion, El aumento de la silueta cardiaca aparece generalmente cuando se acumula mas de 250 mi de liquido en el saco pericardico, Por tanto la radiografia de térax normal o Poco anormal no excluye la presencia de errame pericérdico. En algunos casos, la silveta cardiaca adopta una forma globular como en forma de botella, borrando el coniomo © rectificando del borde cardiaco laquierdo, 0 la presencia del signo de ‘cultacion de los vasos hiiares. Figure 4.14.1. Radiogratia muestra ocultecion tiller y rectiicacon del bard legen del corazén,@coonsow nodoiogaencuidedeintenve ATELECTASIA La atelectasia es muy comin en el paciente en cuidade intensive, particularmente después de una cirugla La atelectasia ocurre mas frecuentemente en el lobulo inferior izquierdo (66%) cuando se compara con e \bulo inferior derecho (22%) y el ldbulo superior derecho (11%). Radiologicamente la atelectasia puede ‘manifestarse como una banda lineal cuando esta asociada a la atelectasia subgmentaria o en parche se ejando una neumonia cuando la atelectasia es lobar completa, La ateleciasia sin signos claros de perc {da de volumen es muy dificil dferenciar de una neumonia. Si le opacidad es fluctuante o resuelve dente 4152. Radiograios 7 de torax muestra atolactasia del uo Infenor zquierdo y “id ateloctasia total del J pullin tquierdo ] ‘secundarios a ® Intubacin selectva on ¢ ‘ol bronguto fuerte derecho, En el post operatorio del paciente cardiaco las atelectasia del Idbulo inferior izqulerdo pueden persist hasta el cuarto dia y es probable que se complique con neumonis. Siempre tener en cuenta que la rack- ‘rafia port del t6rax es poco sensible en detectar opacidad alveolar en las bases pulmonares. Cuando ‘una opacidad basal es identifcada en la radiografla del térax, la extension de la alteracion es frecuenis: ‘mente subestimada, por este motivo tenemos que recurri al TC de térax para mejorar la sensibiidad. En el paciente no quirirgioo no olvider otras causas frecuentes de atelectasia entre las que se destacen| tenemos la intubacién selectiva, impactacién de maco en la via aérea, falta de presién positiva, Figura 4153. Rediograia muestra atolectasia del lobulo superior derecho, ‘erect asocada 8 un romboembaisma pulmonar (TEP)Prineposbdseos nla inerpretaclon dele radologia del trax John Pedro DERRAME PLEURAL La mayoria de los derrames pleurales en cuidado intensivo son pequerios y no son complicados. Pero son fomunes los derrames pleurales asociados ala cirugia cartiotoracica, donde se ha reportado una inciden- tia del 60% después de una cirugia abdominal alta y el 34% en las abdominales bajas. Los derrames pleurales pequefios usualmente mejoran con manejo conservador, sin embargo se ha podido demostrar fue estos derrames pequefios cuando se drenan en la fallarespiratoria aguda mejoran significativamente [Boxigenacién del paciente. los derrames paraneumonicos medianos y grandes multiloculados y uniloculados, empiemas, y he- Inol6rax siempre requieren drenaje, Entonces el procedimiento de eleccién es el drenaje con catéter per- fulaneo guiado por ecogratia o TAC de térax y no el tubo de trax no guiado o a ciegas. El objetivo del fenaje es controlar la sepsis, permit la re-expansién del colapso pulmonar y prevenir la formacion de f- brosis pleural (fibrotérax) la Subsecuente atrapamionto pulmonar. La proyeccién en decitito lateral es muy importante por muchos aspectos: para confirmar la presencia de ferrame pleural, en los pacientes que se tenga sospecha de derrame en la posicién dependiente 0 deci- 'e, para diferenciar entre derrame loculado y libre. Las loculaciones ocurren cuando la pleura visceral y parietal se adhieren parciaimente. Figura 4.16.1. Re de torax muestra Figura 416.2. Rx do trex muestra devrame ‘orrame pioural bata or. pleural que deje ver claraments nivel de gue. Elderrame subpulmonar es frecuente que ocurra en el paciente en UCI. Mas de 1 litro de Iiquido se pue- fe locaizar entre el diafragma y el pulmén sin producir obliteracion del angulo costofrenico. Radiologica mente, el derrame subpulmonar se sospecha cuando hay aplanamiento del hemidiafregma derecho 0 aumento de la distancia que hay entre la burbuja gastrica y el hemidiafragma izquierdo (mayor de 2 ms). Figura 4.16.3. edo tax errame sutpuimorar dtados por aumento oe a (fstania > de 2ems do fa cipula astnca del hemadatragm 2 izquerdo,© coptuiow -radi\oaiaencuidado imensvo EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO VS_NO CARDIOGENICO Hay dos tipos diferentes de edema pulmonar que ocurren en el hombre: el edema pulmonar cardiogenio (también conocido con el nombre de hemodinamico o hidrostéticn) y el edema pulmonar no eardiogenica (conocido como edema puimonar de permeabllidad aumentada, lesion pulmonar aguda, 0 sindrome de iffcutad respiratoria aguda - SDRA). Las 2 formas de edema pulmonar tienen etiologias completamente diferentes y a veces difiiles de reconocer. Desde at punto de vista radiologico para poder establecer le etiologia del edema pulmonar es importante analizar una serie de hallazgos en la radiografia del t6rax que nos van a permit aiferenciar entre o) car logenico y no cardiogenico, en los que se destacan tenemos: el tamaifo dal corazén, pediculo vascular, istribucion del flujo sanguineo pulmonar, el volumen de sangre pulmonar, las lineas septales, manguios peribronquiales, broncograma aéreo, aumento de la densidad pulmonar y la distribucion regional del ede- Distribucién del flujo sanguineo pulmonar Hay tres patrones radiologicos principales, cada uno corresponde @ un tipo especfico de edema, entra los que se destacan tenemos: Flujo pulmonar normal visto frecuentemente en el paciente con SDRA o lesion pulmonar aguda, Fiujo pulmonar invertido o cefalizacién del Nujo observade principalmente en los pacien- tes con falla cardiaca, y el Flujo de distribucion balanceada o balanceo de la circulacion pulmonar visto en los pacientes con sobrehidratacién y en la fala renal. Figura 4.17.1 Figura 4.17.1. Muesira ol esquema do fa distribucién det fujo sanguineo pulmone, ‘A. Norma, & Balancsads,C. Invert, (Tomado de Mine y Pisoles, AUR.) Distribucién regional de! edema pulmonar Hay también tres patrones principales, cada uno corresponde @ un tipo especifica de edema: El basal (gravitacional) y homogéneo que va de la pared tordcica a el coraz6n, pero asoclado a compromiso perhi- liar, ocure principalmente en el edema pulmonar de origen cardiaco; El central que ocurre principalmente €en los pacientes con sobrehidratacion o falla renal; y El periférico, que se encuentra distribuido en parche y hace obliteracién los angulos costo y cardiofrenicos odservado en los pacientes con SDRA. Figura 4472-Prindpos bso en ainterpretacén dela radooga del torax- ohn PeéaroPupo_€S) Figura 4.122. Muestra ol esquema de la cistrbueién regional del edema pulmonar; A Basal y homogéneo, 8. central ©. Perfco. (Temado de Mine y Pistoles) AJR.) Pediculo vascular fay ires tipos de variaciones radiologicas: normal, aumentado y disminuido; el normal (43 ~ 53mm) ‘fecuentemente se asocia con lesién pulmonar aguda o falla cardiaca aguda; el aumentado (> 53 mm) 8 observa frecuentemente en la sobrehidratacién, falla renal y fella cardiaca crénica: el disminuido (< 43 mm) visto en el edema pulmonar de permeabilidad. Ver Figura 4.17.3. y capitulo de pediulo vascular Figura 4.17.3. Muostra cl esquerna dol pediculo ‘vascular, A. Normal BB Ancho; C. Disminult. (Tomad de Mino y Pisioles), AJR) Volumen sanguineo pulmonar Hay ves posibles variaciones en el volumen sanguinéo pulmonar: Disminuido, normal, y aumentado; El tisminuido es visto en los pacientes que estén bajo soporte ventilatoro y se le aplica PEEP (Presién posi- fa al final de la espiracién); a! normal es visto en jos pacientes con edema pulmonar de permeabilidad y ‘en@! cardiogenico: y el aumentado es muy comin en la fala renal y poco frecuente en el edema pulmonar ‘ardiogenico. Ver Figura 4.17.4.$B coptuiow -padiotoata en cuidodo imensivo Figura 4.17.4. Muesra o esquema del valumen sanguineo pulmonsr, A, Disminuido; {B.Normal:C. Aumentade. (Tomado de Mino y Pistlesl AJR.) Lineas septales, maguitos peribronquiales, broncograma aéreo, y derrame pleural \Ninguno de estos signos son de mucho valor en diferenciar el edema de crigen cardiaco del edema p ‘monar.asociado falla renal o sobrehidrataciin. Pero si es de mucha importancia en diferenciar edeme p "monar de tipo cardiogenico a edema pulmonar de permeabllidad aumentada. Los manguitos peribrongua {es y el derrame pleural son muy raros en e! edema de permeabilidad aumentada que en los otros tips Lo contrario ocurre con el broncograma aéreo que es muy comiin en el edema de permeabilidad (70%) muy raro (20%) en el edema cardiaco, renal o por sobrehidratacién. Desde el punto de vista fisiopatlo 0 las lineas septales son debidos a la acumulacién de liquidos en el interstcio periférico o septa bulilar; en el caso de los mangultos peribronquiales son debidos a la acumulacion de agua en el i lo perbroncovascular y el engrosamiento de las cisuras 0 derrame pleural en las cisuras es debido ‘compromiso del intersticio pleural . Ver Figura 4.17.5, Figure 4.17.5. Muestra las Incas sept tas, manguitos penbron- ‘uiales, of broncograma ‘reo presents. ‘Volimenes pulmonares Los volmenes pulmonares se encuentran normalimente normales o aumentados en los pacientes ca lia renal 0 sobrehidratacisn. En la falla cardiaca en ausencia de enfermedad obstructiva cxénica volmenes pulmonares van a encontrarse disminuides reflejando la disminucion de la cistensibiided ‘monar. En el edema pulmonar de permeabilidad los volumenes puimonares normalmente estén no ‘a menos que el paciente este en presién positiva y con PEEP alto.Pins bss en lnterpetacén droog deltrx-John Peso ipo > Tamaiio del corazén 0 volumen cardiaco Para determinar el tamano del corazbn debemos establecerlo a través de la medicién del indice cardioto- facico, Recordar que el indice cardiotoracico > de 0.5 Indica cardiomegalia. Después de tener en cuenta f8ta medida se ha podido establecer cue os pacientes con indice cardiotoracico > de 0.6, se ha encontra- ven e! 85% en los casos de Falla rer al y sobrehidratacién: el 72,5% en los casos cardiacos y el 32% en edema pulmonar de permeabllidad rumentada, Figura 4.17.8. Diagrama qvo iusira la apariencia usual de la fala carciece erénica Disinoucion det yo senguire0 inverito, disribuciin del edema basal y homogeeo, pedieulo vascular con dcigo: aumentado, mengutos perbranguiales. lineas septales ¥ errame ploural presenies, (voncograme aéreo ausento, volumen pulmonar reducito amar del covaz6n aumenta'. (Tomrade de Mine y Pistoles) AJR) ‘Figura 4.17.7. Diagrama que muesira la aparencia usual de! edema en fa fala renal y fa sobrehiratacion, Flyo alarceado, edema central, peaiculo aumentad, volumen sanguineo aumentado, mancuitos, ineas septales y derame presentes: broncograma ‘usente, volumen pulmonar rma, Crazén normal. (Temado de Mine y Pstlesl, AJR.)—_—-,-” 4B copii w -Radiolaiaen cidade intensive ‘Figura 4172. Digrame que moss lo cambios usuales on ol adema pulmonar de pammaabidad acrmntada Fi Gitzo nonral, dsouct do! edema perfor yen pare; velu nen sangunoo noma, pscicuo vascular os nora procedimientos especiales, El principio fisico de la tomogratia 'o ideo un matematico austriace llamado Radon, que en 1917 de- mosiré a través de una teoria, que | imagen tridimensional de un objeto se podia reconstrur de un nus ‘mero infiito de proyecciones bidimnsionales; dicha teoria fue demostrada por la marca Allen M Cor- mack en 1964 y recibié el premio Nobel junto a Godfrey Hounsfield. La primera tomografia aparece en 1972 en el hospital Atkinson Morley de Londres con el nombre de escaner de cerebro tipo Mark | de la marca EMI. y desde alli en 70 ha parado de mejorar la calidad y velocidad hasta nuestros tiem- pos. ‘Actualmente el termino TAC que sigiifica Tomografia Axial Computarizada esté en desuso, y no se de- beria utilizar, reservandose exclusive nente para instituciones que no cuenten con los equipos de ultima eneraci6n, siendo que ei termino co'recto es TC 0 simplemente tomogratia de tal o cual 6rgano o parte ol cuerpo: ya que los equipos actucies no son Axiales sino Helicoldales y habria que cambiar la letra A or la H, estando este concepto mejr explicado si entendemos que tomo es una ‘parte o seccién de", 0 (como los tomos de una enciclopedi) y muestra un corte del paciente que generalmente es en sentido ‘xa al cuerpo humno, como si ton’éramos un pan lo cortéramos en rebanadas y luego miréramos las dos superficies planas de las rebanaias, que son sobre las cuales se unta los aderezos. En el caso del ‘cuerpo humano, esas superficies planas son los cortes tomograficos y es el lugar donde vemos la ana ‘omia y ja patologia. Los tomogratos sctuales realizan imagenes mientras el paciente esta en movimiento ‘entrando 0 saliendo de! rayo, y esto lace que los cortes no sean axiales sino helicoidales, ya que en los ‘equipos axiales el paciente esta estaico mientras se realiza la imagen y e! estudio es mucho mas demo- rado. (Fig. 1.5.2) Figura 1.5.1. £1 valor de! pincol @ un est io Figura 1.8.2 .uestrs imagers mientras ef pacionte TC representa w! coafcionte de atone 11 ‘esta en movimiento antrando 0 saliends del rayo, y lineal de un elemento votumen can fora & esto hace que los cortes no sean axioles. sino \voxe! (rea del pixel X espesor de corte hofeoiaoies@D coptuov-rede Tix {En 1971 aparece Ia tomografia computarizada que dos a la fisica de la radiografia convencional. Esto se tes proyecciones angulares o visiones del corte. A atraviesan los tejidos vecinos, ya que Tc) i rayo que es emitdo por un tubo de rayos x que araviesa (0s organs en un haz fnoy este es deta: fo por deteciores que estan al lado contra del tubo como, o demuestra la fgura 15-4 Figura 153 Prnopio dot sscéner do torcera ‘Goneracicn. Ef tubo de rayos Xyy los detectores estén Zonectads de forme rigid y reaizan un movivento Ge rotacion simple. Las proyecciones angulares so ‘Scquieren a oblener dafos simultaneamente todos tbs detectoros durante la rotacien. En la tomografia helicoidal (TC) el tubo de rayos X y los paciente adquiriendo los datos, al tiempo que la mesa y el Pir nocesidad de parar para que el paciente tome aire haciéndose 6! estudio generalmente 6) Wt ‘rdpactén, send que en ls equipos no heicokales (TC) se necesta una inspiron po cage ce ire reeeiclos de tirax y abdomen. Esia veniaja hizo que surgieran estudos dinérricos de Ngee Srcose urotomograie,y estudio del corazén entra michos otra mar de posbildades, egos 064 unificado de las densidedes de las diferentes estructuras del cuerpo Tee omentos ue varaban mucho con el espesar de corte, la marca del equipo, los KV ¥ waren Jal vitae. Es poco practic tratar de entender como se mide la densidad de los elementos per 0 ‘general es que las imagenes de tomografia tienen en g ttliza en imagenes como en las caémaras digitales) Fig. se llego a un valor aproximado y dde -1000 hasta 3095 y nos da que: El aire tiene tipicamente -1]000UH La grasa se encuentra entre -80 y -100UH Los tejidos blandos de 10 2 80UH YY el hueso de 400 a 3000UH. 1 equa os ol punto de core y es (0) ero. La sangre ov3ia errs 70y 110 en fase agute de sangrac Varia con las fases de coagulacion. se logra gracias a los avances en computacion aplioe logra g acias a la obtencion de una serie de diferen- ‘dferenci de at Rx y Tomografia lineal los rayos 10. ‘estos se coliman (se reducen con un coimador) hasta quedar como aaa seere io que ta magen fl no tne ol problema de la superposion. Se gira el tubo de raves 8 a oe ee rel pacente en efreulos con la mesa y el paciente queto. La reconstuccion dela imagen comet te durante el estudio y 68 completa al final de este. Un estucio completo consiste en v 2a at ar de interes dol paciente meviendo la mesa y rej endose el proceso en cada come, (EsIo ek dotectores giran de forma continua alrededor | paciente se mueven a una velocidad const Jenral 12 bits por pixel (pixel es una unidad que: 15.1 y esto bits se llevan a némeros que van d 1 cortes sucesh Figura 1.54. Dibujo esquemsitico de un esciner “ie tereere generecion mostrando del fubo de 7 os X el colador ef generadior de rayos X; “isome de deteciores, y 6! sistema de adauis ost de datosPrinc ios bcos en intepretacién de la radologia de rvax- Jahn Pedro puso I) Una tabla mas especifica por érganes y fluidos es de gran orientacién general, y de poco manejo por el personal medico, por la gran cantida de numeros y variaciones que posee, pero si se recordara, seria de Invaluable ayuda en el diagnéstico di rante la practica medica, sobre todo en lo que se reflere afluidos. La {abla esta dada en UH que son unid:des Hounfield que fue el creador de la tomografia, y la persona que estudio la atenuacién de un haz de F< y la densidad de los materiales de bajo peso atomico (que va de el rnivégeno al agua) y se obtiene de la elaciGn de la densidad fisica, peso del telco por unidad de volumen Hueso compacto. mas de 250. JH Hueso esponjoso 130 +/- 1004 Troides 70 +i. 10 UH Higado 65 +/-5 UH Musculo 45 4/5 UH Bazo 45+/-5 UH Ganglios 45 41-5 UH Pancreas 40-10 Ub Rifones 30*7- 10. UH Tejido adiposo “7041-104 FLUIDOS. ‘Sangre coagulada 804-10 U4 Sangre venosa 55+ 5 UP Plasma 27+ 20h Exudado (mayor 30g de proteina) me yor de 18 +/-2 UH ‘Transudado (menor de 30g de proteir 3) menor de 18 +/-2 UH. Solucion de Ringer lactato 12 +/-2U4 De las cosas importantes es recordar que los érganos tienen una densidad fislologica, como fue descrito, y que después del uso del medio de contraste intravenoso esta se modifica aumentando considerable mente su densidad; demostrandonos que este érgano 0 teido esta vascularizado y que si un tejido im- Pregna es porque hasta ese lugar llec el contraste a través del los vasos sanguineos y si se trata de una lesion quistica, 0 fluidos, esta no imp egna porque su centro es liquido, (no vascularizado), si es una le- si6n altamente vasculanzada, como ina masa impregna mas rapido que los tales perfétioos, y con la tomografia helicoidal se lego al estuc 0 de la forma de impregnacién de cada lesion siendo de gran util- dad en el diagnostico diferencia, a COMPONENTES DE UN TOMOGRAFO. ‘Todos los equipos de tomogtafia poscen un gantry, un generador de rayos X, un ordenador, una consola ‘para ©! técnico, y algunos tienen una consola de visualizacién para el medico yuna camara de circuito ‘cerrado. El gantry tiene dentro el tubo de rayos X, un sistema de colimacién, un generador de RX, un gr po de detectores y un dispostivo para la adquisicién de los datos, asi como un motor para hacer girar mu- hos de estos componentes y en alg inos casos radiadores y sistemas de refrigeracién. Los detectores generaimente son de cristal (CdWOs) 0 de policristilamina Gd202S 0 de gas de xenon, que son los de Menor costo. Las sefiales generadas or los detectores se emplifcan, digtalizan y se muliplican en el or- ‘deniador, y todo junto es conocido con 2 sistema de adquisicion de datos (DAS). En los nuevos equipos se utilizan ger sradores de alta frecuencia y esta dentro del gantry junto al tubo de rayos X con el cual gira: que gracias « la aparicion de los anillos deslizantes no necesitan de cables que ‘anteriormente se enrollaban en cada \ velta, haciendo que todo gire répidamente y en forma de una helix. El ordenador es Una unidad de CPUIR.AM y uno 0 mas procesadores, discos magnéticos, y dispostives de ‘almacenamiento. La comunicacion cor el sistema se hace a través de la consola del tecnico o del medico, La imagen se reconstruye précticamer'e en este sistema de procesadores y los equips mademos arman ‘mas de mil imagenes por segundo y c mo dje al principio cuando este libro este publicado, la velocidad y Feconstruccién habré cambiado, y esc que para reconstrur una sola imagen de tomografla el ordenador realiza 100 millones de operaciones m:teméticas por segundo que es un impresionante logro tecnolégico,D cette v-receT5cr Figura 1.5.5. Tubo do rayos X, dotecores y adquiscién ¢> las proyecciones angulaes. La consola del tecnico (y del medico si es que existe) contienn normaimente la imagen realizede, y €en ellas es donde se pueden realizar las diferentes reconstr.cclones tridimensionales dependiendo del fabricante y los diferentes software comprados que los | ay para todos los gustes. incluso ios ‘equipos mas recientes realizan cortes mas finos de los cortes abtenidos (recom retro) sin necesidad de exponer al paciente a mayor exposicién ahorrando tiempo, longevidad de tubo de rayos X, y me- jorando Ia calidad de las reconstrucciones que son mejores en medida que se utlicen mas image- nes. El almacenamiento y la impresién son automaticos y existe una ‘endencia mundial a enviar los estucios fen formatos digitalizados (CD © DVD) porque se logra enviar el otal de fotos realizadas y es mas facil ara el medico tratante manipular las imagenes a través de piogramas que se han desarrollado (O- COM) , pero existe cierta resistencia por otro grupo de médicos 2orque no siempre se cuenta con el re- Curso de tener @ mano un PC, y en esos casos es mejor el fim convencional que lo podemos mirar a través de la peligrosa ventanay ventano grafia) o foco del cuarto del paciente, que se presta para confue siones, pero es un arma aceptada en nuestro medio. Los filmes ictualmente son de gran calidad gracias a las impresoras laser en seco (sin iquidos 0 quimicos) que cadu dia son de menor tamatio y mayor ef ciencia TOMOGRAFOS DE TERCERA GENERACION. Los tomografos de tercera generacién son bien ilustrados a través de la figura 1.5.3, donde se mues- tra un tubo de RX emitiendo radiacién y un sistema de detector »s acoplados de manera rigida y para- lela. Durante la exploracion el tubo y los detectores giran siet pre uno al frente del otro mientras la mesa junto con el paciente entra o sale del campo de radiacié realizando un movimiento simple de ‘otacién continua de 360° y obteniendo las imagenes que son d stectadas por los detectores rotatorios Los rayos de cada proyeccién angular se captan simulténeame ite y cada detector activo esta asocia~ do con un rayo, la cantidad de detectores activos depende del “OV (field of view) que traduce campo de vision; que se ajusta dependiendo del tipo de examen y del Jidmetro del pte. En la mayoria de los lequipos de tercera generacién el tubo de RX esta funcionando -ontinuamente y el numero de proyec- ciones angulares son aproximadamente de 1000 y dependen de cuantas veces se activan los detecto- res durante una rotacién completa de 360° De estos equipos e-isten muchos en la actualidad funcio- nando en muchas clinicas y hospitales y realmente no esté obsoletos porque realizan muchos studios actualizados, aunque con mayor esfuerzo y menor call lad que los equipos de cuarta genera- Cién y posteriores, frente a los cuales pierden por el numero de detectores y por los programas actua- les.Pip bbconen linterna deli ohn Peto io) TOMOGRAFOS DE CUARTA GENERACION Y POSTERIORES Los tomégrafos de cuarta generacién wn lugar de tener los detectores mOviles que giran al frente del tubo, tienen detectores fos. que hacen un circulo completo figura 1.6.5 y el tubo va girando alrededor del pa Cente por dentro de la corona de detectores mientras la mesa entra 0 sale. Los detectores se van activan- 10 dependiendo de la los giros del tuba y la emisién de rayos X. la unidad del gantry que gira contiene e! Senerador y el tubo de RX, la energia se obtiene por anillos deslizantes. El anil fjo de detectores contie- Telos deteciores y el DAS. Las desventajas de los tomégrafos de cuarta generacién sobre los anteriores {88 que se utlizan muchos mas detectores (entre 1200 y 4800) pero las ventajas son enormes en cuanto a tiempo de giro que actualmente esta en milsegundos y que se suman varias coronas de detectores y se forman los famosos muiticortes que en la actualidad son los mas rapidos que existen en Colombia, estan- do actualmente un multicorte en Barrenqulla de 64 cortes por emision y que al momento es el mas mo- demo de Latinoamérica, pero existen an Europa y paises desarrollados equipos con dos tubos simul eos y miles de nuevas innovaciones como tomdgrafos sin partes mBviles que son capaces de reducir e! tiempo de estudios, que funcionan co anillos diana estacionarios y bobinas electromagnéticas, siondo ‘equipos de alto costo y alta tecnologia que estaremos viendo desfilar por nuestras elinicas y hospitales en los proximos aos, pero que en la act alidad no son viables desde el punto de vista costo beneficio por ‘nuestro sistema de salud MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICO. ‘Los términos que se utlizan actualmerte en tomografia son hipoatenuante e hiperatenuante, que signifi- Can la cantidad de rayos X que deja pasar una estructura, de modo que el tejido del parénquima pulmo- nar esta compuesto por gran cantidad Je aire y el ayo lo pasa fécilmente, o sea que aleda poco el rayo Por lo que es hipoatenuante, mientras que los huesos o la sangre fresca (rica en hierro), son hiperate- ‘uantes, fo que quiere decir que atendan bastante el rayo y este pasa, pero al olro lado esta mas débil, porque gran parte es absorbido, si tenamos en cuenta que los filmes 0 peliculas de tomogratia y radio. logia convencional, son inicialmente de: un color muy claro, toda lugar del filme donde no haya estructu- as, ol rayo no tiene nada que atraveszr (excepto aire) y ese lugar queda completamente negro, que ge- ‘eraimente son ios contornos de une imagen tomogréfica o de rayos X, porque hubo muy poca o ‘ninguna atenuacién; mientras que los huesos que contienen gran cantidad de minerales atendan gran parte del rayos X y ese lugar queda blenco porque el rayo es atenuado por la estructura. Entre el blanco yeel negro existe la escala de grises dc la cual hacen parte la gran mayoria de las estructuras del cuerpo y de esa escala el hombre promedio ccnsigue distinguir aproximadamente (20) veinte arises. siendo que estudios demuestran que las personas del area de imagenes desarrallan la capacidad de distinguir un humero mayor. Los contrastes son utlizados entonces para aumentar o disminuir los coeficientes de alenuacién y contrastar las estructuras deseadas principaimente_ las de la escala de grises, que generalmente son los que impreg- han porque son vascularizados. Existen contrastes positivos y negativos_ los postvos son de yodo e bario y tienen la gran virlud de absor ber grandes cantidades de RX quedanio. generalmente blancos o grises claros en los filmes, (hiperate- ‘iuantes) y los negativos son aire, y didvido de carbono, que son oscuros o negros en los filmes (hipoate- ‘uantes), ANATOMIA LOBAR Y SEGMENTARIA La Via aérea esta compuesta por la rd juea, carina, bronquios principales, lobates, segmentarios y sub- Segmentarios. La tréquea se observa redonda u ovalada, presenta una pered delgada, aplanada poste. fiormente, delineada internamente por ia columna aérea y extemamente por la grasa mediastinal; et ‘es6fago donde guarda estrecha relacion con su pared posterior.WD connviov-1detovox Para el estudio de la anatomia segmentaria de los pulmones, se usan cinco cortes axiales de forma se- cvenciales, con una nomenclatura que se sefiala con la letra S maydscula, En el Idbulo superior dere- cho consta de tres segmentos: apical, anterior y posterior; ol l6t ulo superior izquierdo esta formado por el segmento apico-posterior, y el anterior. El Ibbulo medio const del segmento medial y lateral; ! Ibu lo inferior derecho esta formado por los segmentos apical 0 st oerlor, anterior, posterior, lateral y me- dial; el lobulo inferior izquierdo por los segmentos anteromedial lateral, anterior, posterior y el apical 0 superior. Figura 5.1.1. Muestra TC con corte axial @ nivel superior, fen 8 lado daradho, la lera $1 correspande al segmonto ‘pice! dol l6bulo superior, S2 segmento posterior, en el lado izquierdo ese mismo nivel podemos observar ls letra $3 que correspande al sogmento antorior y a letra ‘St #2 comesponde ai segmonto plco-posteror del Kbulo superior zquierdo. Figura 524, Musstra corte axial de TC, on 6! todo derecho Sé es segmento lateral (LA), SB 95 segmento medial (LA), S7 es sogmento medial (LID), SB es Sogmento anterior (10), S10 es segmento posterior (LID) fen Je fade izquardo $4 es el segmento fngular superior. ‘85 as segmenta linguiar foro, $B es segmento anterior (Lip, $10 68 segmento posterior (Li), $8 es seqmento ‘apical (LI). Figura 52.2. Muosia corte axial de TC a nivel dat 1010 melo de traquea (I6bulos superiors), ol }:d0 derecho la $3 comesponde al sogments fants or, 31 segments apical. S2_segmento posterior en ef lado tequierdo le S368 Segrento anterior, S12 es segments apco postnor. Figura’ 23. Muestra corte axial de TC 8 nivel de bron U0 intemmedtario, del lado derecho $3 {25 el stgmento anterior (LSD), S5 es segmento ‘meaiat Jao fei C '55 5 -ogmento lingular inferior, $6 es apical mn)is Econ eal nse nee Figura 8.25. Muesire corte aval do TC, on ol o- 0 derecho 54 es segmento lateral (Lif, SB es ‘segmento medial (L44}, S7 es segmento medal (LID), $8 es segmenio antoncr (LID), $9 68 sog- Ianto lateral (LID) y $10 es segmento postoror (LID); enol tado izquiero 85 es segmenta ingu- Jar inferior, SB es segmente anteromedial (LI, ‘89 9s segmena lateral (LI), y $10 88 segmonto pte (L, MEDIASTINO NORMAL Estas son las vistas axiales det torax, vista en la ventana para mediastino. Las estructuras anatémicas co- responden a los hallazgos observades en un individuo en condiciones normales, por lo tanta el lector oda aprender y diferenciar lo normal Je fo anormal Arteria subclavia izquierda. Es la te/cera rama que da Ia aorta ascendente, la primera rama correspon- de al tronco braquiocefalico, y la seguida rama de la aorta es la arteria cardtida comdn, Estos vasos en- tran al cuetio y a los miembros supericres. La arteria subclavia forma ramas importantes A, torécica inter- na, A. vertebral, A. trocervical, tronco castacervical y la A. escapular dorsal ‘Arteria subclavia distal. Esta arteria orma la A. axlar después de cruzar la primera costa Arteria subclavia derecha. igual roco-tido que la izquierda, Arteria carétida comin izquierda. S» origina directamente del arco abrtico y desciende en el cuelio, Se divide en A. carétida extema e intema 2n el borde superior del cartilage tirideo. Arteria carétida comin derecha. Hi: rama es a A. subclavia derechs. parte de una de las dos ramas del tronco braquiocefalic, la otra ‘Vena yugular interna izquierda. Drea la sangre del cerebro. Este vaso junto con la V, subciavia forma la V. braquiocetalica, ia cual entra ala V. cava superior. Vena yugular interna derecha. Se observa por encima de la V. yugular interna izquierda. ‘Arco aértico. Se encuentra a nivel de! 4ngulo esternal (Louis), es la continuacién de la aorta descenden- fe, a cual se encuentra en mediastino medio Aorta ascendente. Es la primera partc de Ia aorta, se encuentra en el mediastino anterior Aorta descendente. Es la continuaciin del arco aértico, se encuentra a el lado izquierdo de la columna vertebral y posterior a el eséago. Vena azigo. Drena la sangre del abdoren y del térax posterior: se origina en un punto posterior ala Vena cava interior. ‘Vena braquiocefalica derecha. Se forna de la V. yugular interna derecha y la V. subclavia derecha.PBecootutov-tesetoor Vena braquiocefalica izquierda, Se forma de la unién de la V. yu ular interna izquierda y la V. subclavia izquierda. ‘Vena cava superior. Se forma de la union de la venas braquiocefé ica derecha e izquierda. Vena subclavia izquierda. Arteria braquiccefalica. Es la rama mas larga de la aorta. Vena cava inferi wade la tres venas que drenan a la auricu/a derecha, ‘A continuacién ullice los siguientes numeros con el fin de identifier correctamente cada una de las es: tructuras,Principle bdscoselintepretacite dela radloge del tox- 1a Pesos tioo > ‘Traquea, 2 esdfago, 3 mascuo tepezoide 4 laviovia tzquenda, 4° ciavicula derecha, § misculo supracavicuer, & ‘misculoiaeespineso,7 misculo supreespi"0so,8 miscuo pectoral mayor 9 miscule pectoral meney;10 misculo £6- ‘malo antenor 11 mcsculo dors, 12 masculo arector espinoso, 13 arera subclava izquorda, 13" arteria eubclavia dst 1 arta subciavia derecho, 14 aterie car tida comin quierda, 1° arte carciéa comin derecha, 16 vena yugular lntema iaquierds, 15° vena yuguar intra verecha, 16 escéputa. 17 primera costil, 17> segunda costila 18 manubrio ‘el esterndn, 18° cuerpo del estemén, 18+ voces xifolaeo del estemon, 19 arco aértce, 19" aorta ascondonto, 19+ Barta descendente, 2 vena azigo, 20° arca te la azigo, 21 vera braquiocefaica deracha, 21° vena braquiocealcaI2- {quierda, 22 vena cova superior 23 timo, 24 seul fares mayor. 26 mascu teres menor, 26 vena subclovi q.ierdo, 27 arteria braquiocefalica, 28 vena cava ife ir, 29 ronce comin de la pulmonar 30 artera pulmonar derecha, 20" ar- feria pulmonar izquerda, 31 conduco foréc-0, 32 canna, 39 vonricula derecho, 34 auricula derecha, 35 aurioula[e- (uleria, 36 ventculo zquierca, 37 vara pu monar derecha, 37° vena pullmonar xquerda, 38 septum inerventculr, 530 sero coronano, 40 valvuia Weispide HILIOS Y ARTERIAS PULMONARES La TC representa la técnica ideal para | evaluacién del hilio pulmonar, se realiza con contraste ante la in- certidumbre y complejidad de la anatom a a ese nivol. El paciente se le estudia en pasicion supina durante la inspiracién sostenida, por lo general «on suficientes los cortes que van entre 5-10 mm cada 10 mm. La clave para la interpretacion correcta de !2s cortes axiales de lo hilios pulmonaras consiste en identifcar as ‘estructuras brongulales y vasculares, ye que estos sirven de puntos de referencia facilmente identificables Por su contenido aéreo. Los rasgos anatomicos hillares observedos con la tomografia pueden ser descritos por una serie de pla 'n0S 0 niveles horizontales, tomando con 0 referencia e! érbol traqueobronquial y en sentido craneocaudal. Figura 5.4.1. ‘Ginco cores para el esto dat nto pulmonar. A. Esquoma para mostrar le relecion entre esiructuras bronguiales ¥ ‘artenales puimonsres. 8. Esqueraa que ‘muestra los 5 cortes en reactén con los fstructuras venosas det hile | Nivel I Es el nivel det bronguio del seg nento apical o apicoposterior. El hilio derecho, se sita proximo a la bifurcacién traqueal. En este plano se identifica el bronquio del segmento apical por fuera de la porcién inferior de la traquea o del bronquio prin-ipal derecho. Junto a él, en su cara medial, se encuentra la arte- ‘ia del segmento apical, y por fuera, une vena tributaria de la vena pulmonar superar. El hilo izquierdo es similar al derecho. Por fuera del bronquis apicoposterior se sitéa una vena pulmonar posterior, visible en el ‘50% de las personas. Por delante del bronqulo se ve con frecuencia otra vena por dentro, una rama de la arteria pulmonar superior.D coptiiov-rederérax Figure 5.4.2. Nivel prisimo @ lo bitrcacién Figura 6.4.2. Lalo derecho se identifcan bronauio pr trequeel, se identfican biateraimente los opal y aus divs anes anterior y posterior (echa fa). ‘bronguios de fos segmenios apicales Er Jado i2quard sogmento horizontal de tenia pulmo (Mechas) yapice-posterior able fecha). ‘nar izquierca (p)/ 0 bronquto principal do og lade, Nivel Il. Nivel de! bronquio principal derecho y arteria pulmonar iz¢ Jietda. En el hillo derecho el bronquio ‘superior se divide en los bronquies segmentarios anterior y poster, de orientacién horizontal. Por delan- te del bronquio principal y del bronquio del lobulo superior se encuantra la rama ascendente de la arteria pulmonar derecha, su rama segmentaria anterior rascurre paralel: al bronquio en su parte interna o Su: Prior. La vena pulmonar superior derecha puede ser identificada | ymediatamente por fuera del punto de bifurcacién de los bronquios segmenterios anterior y posterior. Er algunos sujetos es posible observar tuna pequefia vena proveniente de la porcién apical y anterior del k bulo superior por delante de la arteria ‘ascendente. En su parte posterior el hillo no presenta estructuras ve sculares, El hilo 2quierdo, este plano esta situado 1-2 centimetros por deba): de la carina, en el se observa la por ‘én horizontal de la arteria pulmonar tzquierda que es de forma 0% al, por fuera del bronquio principal a= uierdo. La parte posterior del hilo esta formada por la arteria pulmenar que da tres ramas. La parte ante- Fior del hilo, medial al bronquio del segmento anterior, es lobulada; esta constituida por la vena pulmonar ‘superior y una © més ramas de la teria pulmonar para el segmente anterior del \Sbulo superior izquiordo Nive! Ill. Nivel del bronquio intermedi y bronquio superior izquierc'>, Hilio derecho, a este nivel el bron: Quio intermedio se extiende entre 3-8 centimetros, entre el brongio del ldbulo superior + el de! lobula medio; por fuera y delante de é! ciscurre la arteria pulmonar interot r. En Su parte superior esta la atria {da lugar a dos a cuatro ramas ascendentes que irigan las regione. anteriores y laleral del lobule supe- ‘ior derecho, Alli ge observa la vena pulmonar posterior, cercana a 3 vena apical anterior. Ambas produc ‘cen pequetias convexidades en la superficie anterior de la arteria in ariobar. A 1-2 centimetros por debajo de este plano a arteria interiobar adopta una posicion mas lateral 23pecto al bronquio intermediaro, Se pueden observar aproximadamente 1-3 ramas_posteriores que imran el segmento 6 y que dan al mar {9en posterior de! hilo una forma de S alargada. Pueden surgir una ¢ més ramas del margen anterior de la artera interlobar, para irigar el segmento anterior del ldbulo superio Et hilo izquierdo se encuentra entre 2-4 centimetros por debajo de |» carina el bronquio principal se divide een fos bronquios superiores e inferiores. El superior se diige adela ite y afuera, dividiéndose en anterior, apicoposterior y lingular. En el 75% de los casos las ramas anterio’y apicoposterior nacen de un tronco ‘comin, mientras que el bronquio lingular contindéa del bronquio del iobulo superior en direccion anterior, lateral e inferior. 125% restante los tres bronquios segmentarios tiene un origen comin. La vena pulmo. Nar superior se sitia por delante del bronquio lobar superior y por dentro del bronquio del segmento line ‘Sular,originando una convexidad anterior. La arteria pulmonar desc-ndente inferior se localiza por detrés {el bronquio lobar superior y da lugar a una densidad ovalada. Orig va dos ramas anterior y posterior que le proporcionan un aspectoligeramente lobulado,Princpios tos en la nterpretaién dela radiogl de tox John CPetrao Ppa BD) Figure 5.4.4. Lado derocho so identi brongul intermadio Flecha i) yanterlatral a tela arteria Interobutar (P). Lado zquierdo a ve eine del ‘ronquio principal (Rechas cartes). Banquo det sogmento entenor(Flecha hues) Gangis calcicados fen el espacio subcarina hilo izqulerdo, Figura 8.4.5 Lodo derecho so aprecibronguio de! ‘obuio medio (Fiecha gruesa)y sus dvsiones ‘ect y lateral. Media aa artera insfobar(P) se v9 el Gronguio del Sbulo inferior fjord. Lod ‘quero, bronguio de foblo inerk Mecha fina) ‘compariado de su artena comespndiente (A). Nivel IV. Nivel del bronquio del I6bulo meio y bronquio inferior izquierdo. El ilo derecho, en el bronquio Gel lobulo medio surge de la superficie enterolateral del bronquio intermedio y se drige hacia delante, afuera y abajo antes de dividirse en los brenquios segmentarios medial y lateral A este nivel o un contime. tto por ncima se ve el bronqulo del seg-nento 6, que surge del margen posterolateral del bronquio del l6bulo inférior. Entre ambos bronquios se sitda la arteria pulmonar descendente, que origina una densidad oval con margen externe suave. Pueden icenlifcerse hasta tres rémas que nacen de su margen anterola- {eral y acompafan al bronquio del l6bulo medio. En 6! 50% de los sujetos se aprecia la vena pulmonar media entre el Bronqulo del icbulo medio el mediastino. La regién posterior del hilo no presenta vaso, y el contacto intimo con el pulmén permite «ue la pared posteriomedial del bronquio intermediario este nit day bien definida (illo quierdo, un centimetro por debajc del origen del bronquio lobular inferior pude verse el bronquio del segmento superior on un 50% de los sujetos; habitaimente aparece en solo corte axial Se clige atrés flanqueado lateralmente por una rama de la arteria pulmonar, y medialmente por una vena tnbutara, Ge a vena pulmonar inferior. E! contomo dela vena pulmonar es bilobulado u oval. A veces se identifi la vena pulmonar media (tibutaria de la vena aulmonar superior) Nivel V. Nivel del bronquio de la piramide oasal.E! hillo derecho, el bronquio dei lébulo inferior se divide: ‘en sus bronquios basales un centimetro or debajo del origen del bronquio del lébulo medio. La TC ‘muestra uno © més de estos bronquios bésales pero rara vez se identiican los 4. Las relaciones de los bronquios con las ramas ateriales son variables, Estas presentan formas redondas u ovales, y se sitian adyacentes a los bronquios. Una estructur= constante en este plano es la vena pulmonar inferior que pe ‘52 por detrés det érbol bronquial y se dirige mediaimente hacia la auricula izquierda. Su disposicion es ho- rizontal y suele verse en una longitud de 2~ centimetros. Hilo izquierdo, en este plano 1a apariencia viliar es similar la del lado derecho. La TC con contraste, en Cortes dinémicos, ha mejorado la exactitud diagnostica en el 96%, en la identificacion de adenopatiag hi- lares.@ cootuov-reders0 PLEURA, CISURAS Y PARED TORACICA Pleura No hay una téonioa estandarizada para evaluar la pleura, la pared tcrécica, o el diafragma. Cada caso hay ‘que abordarlo individualmente con el nimero de cortes adecuados y con medio de contraste utlizado. La ‘mayor eficacia de la TC esta en la confirmacién de la presencia de una lesion, determinando su localiza- cién precisa y extensién ya sea pulmonar o pleural; y caracterizanc> la naturaleza de la patologia por los coeficientes de atenuacién que presente. Con respecto a su locacién las lesiones periféricas son generalmen'» clasificadas como extrapleural, pleu- ralo parenquimatosa a través del éngulo que se forma, si es agudc u obtuso (este se forma por la interta- se que hay entre la lesidn y la pleura adyacente). Las lesiones pul jonares siempre forman angulos agu- dos y las lasiones pleurales y extrapleurales son ngulos obtusos. La otra caracteristica de la enfermedad pleural en la TC es el tipo de densidad que hace el tejido. Es de gran valor o de ullidad cuando estamos en la presencia de derrame pleural ya que lo permite diagnosticar con exactitud; pero es de poco valor fen diferenciar el exudado del trasudado, o el lipo- ‘ma de una masa de tojidos blancos Figura 5.8.4. TC do torex muoste cole con ploura loculada de paredes gruesas. Enfermedades de la pleura La TC es de gran ayuda en confirmar la presencia de una lesin, de|erminar la localizacién precisa y la ex: tension ya sea pulmonar o pleural. Con respecto a la localizacién, les lesiones periféricas son generalmer- te clasificadas como extrapleural, pleural, o parenquimatosa que radiograficamente se clastican por e “ngulo formado (agudo u obtuso), por la interfase que existe entre I lesion y por la pleura adyacente. ‘A: Derrame pleural El derrame pleural libre produce una opacidad en forma de hoz er la parte posterior y dependientes del torax. La TC permite detactar cantidades muy pequerias de liquide pleural, En los casos donde e| liquido pleural esta loculado se observa opacidades de forma redondeada:: que no sutren ningin cambio al usar las diversas posiciones, Para diferenciar el liquide pleural de la ascits hay varias formas para hacerlo, entre ellos tenemos el signa de Ia crura despiszada, el signo de la interfase, el signo del diatrac ma, signo del area descubierta, Todos estos cuatro signas debien ser aplicados para cada caso en particu B- Empioma La TC es paricularmente util en establecer el diagnéstico de empiena y separar el empiema del absceso pulmonar. El signe mas seguro y confiable en identiicar empiema 2s el lamado signo de la pleura hend- a, ia cual es usualmente dil identificaro durante la fase de organiz cin de un empiema. La TC es el me- Jor méteda para diferenciar empiema del absceso pulmonar. Ambas pueden tener nivel hidroaéreo. Las ‘caracteristicas del emoiema incluyen la forma lenticular y compresi‘n al rededor del pulmén por el espacio {del empiema de tal forma que los vasos pulmonares y bronquios s.n desplazados y colgado alrededor de la coleccién pleural(C- Enfermedad pleural focal ‘Las alteraciones pleurales localizadas ns comunes incluyen las placas pleurales, los tumores pleurales localizados y la extension local de un carcinoma bronacogénico. Las placas plourales es ta manifesta. .cién mas comin en la exposicién al asbesto (asbestosis), aparacen circunseritas a areas de engrosa- miento pleural separadas de las costillas del teido blando extrapleural por una delgada capa de grasa {Los tumores pleurales son relativamen'2 no comunes, entre ellos tenemos los tumores fibrosos de 1a pleura © el lipoma. Los carcinomas bronogénicos comprometen la pleura visceral y son clasificados co. mo lesiones T2 y cuando tienen extensisn local al mediastine o la pleura parietal son clasificados como lesion T3. Figura 5.2 .1C de térax muestra derrare pleural Figura $53. TC de trax muestra places ‘asociado a nodulo pulmonar subpleural plouraies en un paciente con asbestosis D- Enfermedad pleural difusa Tanto las’ enfermedades benignas como as malignas pueden causar alteraciones pleurales difusas. Las ‘causas incluyen el fibrotérax benigno y los tumores malignos.como el mesotelloma y e! carcinoma melastisico, E1 fbrotérax 0 fibrosis plaural difusa puede ser causado por detrame hemorragico forganizado, derrame tuberculoso, el emoiema, y la pleuresia asociada al asbesto. El mesotelioma produce engrosamiento pleural (92%), engrosamiento de las cisuras interlobares (86%), derrame pleural (74%), perdida de volumen det hemitorax comprometido (42%), caleiicacion pleural (20%), e invasion @ la pared del torax (18%), Cisuras La identiicacion de las cisuras mayores y menores con el TC es muy atil porque permite localizar y anali- ar la enfermedad pulmoner. La cisura meyor (oblicua)sirve para separar el lobulo superior del lébulo in- ferior en el lado izquierdo y el superior dei medio en el lado derecho. Muchos de los pacientes tienen las cisuras mayores incompletas con alguna continuidad entre e! parénquima de los lobulos adyacentes. La cisura mayor derecha se ve completa en solo el 30% de los pacientes, principaimente en su parte infe- ‘ior, Pero separa completamente el ldbulo inferior derecho del ldbulo medio en cerca del 53% de 10s p ientes. En el lado izqulerdo la cisura mayor ha sido reportada estar completa en el 27 @ 60% de los ca sos. {La apariencia de la cisura mayor en la TC es variable y depende de la orientacién de la cisura. En un 60 - 84% de los casos las cisuras son inv sibies, la Gnica forma de identificaria es a través de una ben- dda avascular, que se produce por la presencia de vasos muy pequefics en la periferia del pulmén y an ‘otros casos toma la apariencia de vidrio e:merilado,BD coptuiov-redetérax Figura 5.5.4 1C de trax muestra las cisuras Figura 5.5.5 TC de tivax muestra las cisuras mayores rmayores derechs e fequierda como una ines, daracha 8 fq. ara como una banda, poco vasctlarzad, La cisura menor (horizontal) separa el I6dylo superior del lébulo m-dio, es incompleta en el 78 - 85% de los casos. La apariencia es muy variable porque depende de la orienta-ién y os contomos; se observa como una linea muy delgada que se drige de la parte anterior a la parte poste cx y medial o lateral en su locaizacion, Las cisuras accesorias siempre separan segmentos adyacentes, a mas frecuentemente identfcada es la cisura de la acigos, que se presenta en menos del 0.4% de los ¢ jetos. Limitan el borde lateral del Ibbulo de la acigos y se extionde frecuentemente al lado de la traquea o 21 esbfago. Existen otras cisuras acceso rias como la cisura accesoria inferior, cisura menor izqulerda, ete. La pared dol térax Una gran variedad de enfermedades pueden afectar la pared del \6rax, tanto los radiologos como los clin 0s tienen difcultades en detectar, localiza, tpiicar y tratar esto: desordenes, Con el advenimiento de Is TC y la RNM se ha podido precisar las lesiones de la pared del i6-ax y en algunos casos hacer el diagnos- tico definitvo. Las enfermedades que afectan la pared el torax in: yen enfermedades congénitas (sindro me de poland, pectus carinatum o pecho de palomas, pectus exc: vatum, costila cervical, etc), enfermeda- des inflamatorias e infecciosas (Infeccion pidgenas, TBC, actinar\icasis, etc), tumores de tejidos blandos (lipomas. tumores neurogénicos, hemangiomas, linfomas, sarconas de tejidos blandos, ete), y tumores {6se0s (displasia fibrosa, plasmacitomas, condrosarcomas, osteos:ircomas, etc) Figure 65.8. TC de t6rax de une pacient con osleomefs sera, donde se pusde obser varfesionesostealieas y presencia de gas onal taco bland. panlesional.terpretacion dela rail del tox Peazo Papo {BBY Ev estornon y la aiculacién sternoclavicular son difcles de evaluar con la radiografia simple del torex. El apel del TC en evaluar las patologiss del esternén y la articulacion esterociavioular ha ste demecicag a través de estudio, io que se demue stra un valor invaluable. Figura 55.7. Faxy TC de trax muestra ef Pectus xcavatimn, se ‘observa deprasién cel ‘esteman y del cartlago ‘ue reduce el espacio. prevertatral Figura 5.5.8. xy TC do térex deformed dela pared dol torax on fa cual estomon muestra protusin ‘anoqmal anterior correspond al Pectus carnatun 0 echo ae paloma, AORTA, ARCO AORTICO Y GRANDES VENAS ‘Anivel del arco goto en cortes del TC practicamente es la ica estructura visible, con su morfologia ca- ‘acteristica aunque en cirta medida, veriable por lo que suole ser el punto de referencia basico para lain terpretacién del resto de los cortes. Se visualiza en una direccién oblicua de anterior derecho a posterior izquierdo, la porckin anterior del arco Se encuentra anterior Ia traques el resto se sitia ala izquierda y la porcién posterior se ve anterior y la. {bral a columna vertebral. Habitualme we el ciémetro del arco aértico es el mismo en sus segmentos an. teriores y medio, aunque la porcién pos erior suole ser de didmetro menor {La posicion de los segmentos anterior y posterior del arco a6rtico puede variar en presencia de arterioscle- ross yen la elongacion adrica, desplaz indose el segmento anterior hacia delante y hacia ia derecha, y le aorta posterior hacia atrés y lateralmeni2, adoptando una pesicion a la izqulerda de la columna vertetnat Asta nivel se identifican la vena cava superior, de moriologia ovoidea, que forma el borde anterior dere. Cho del mediastino, situada por delante ) a la derecha de la traqueaB coptuiov- rede Toe En un corte inmediatamente inferior al arco aértico y por encima de la carina se identifica la traques ro ddeatia por el arco de la acigos en el lado derecho y por la grasa del espa-io pretraqueal por delante, Figura 5.6.1. Corte 3 nivel raquoal muestra vena cava superior, raqua, es6tag0, arco aértico Por delante de los grandes vasos ( aorta y vena cava superior) se enct'antra un espacio denominado el ‘espacio prevascular, este compartimiento esta situado en el mediestino anterior y contiene fundamental- mente ganglos linfaticos, gléndula timica y tejido adiposo. En paciente: mayores de 30 afios el espacio Prevascular esta formado fundamentaimente por tejdo adiposo. La aorta 2 este nivel se identifica como dos estructuras redondeadas. La alla traquea y la aorta descendente se sitda posterolateral ala traquea & El espacio existonte por debajo del arco aértico y por encima de la arterie pulmonar lzquierda constituye la ventana aortopulmonar. Este espacio contiene ganglios linfticos, incluye ido el ganglio del ductus, el iga- ‘mento arterioso ¥ el nervio lanringeorecurrente Figura 5.6.2. Musstra cote nivel de carina, sorta ascendant, trance de a ptmonar, ateria pulmonar derecha la ona cava superior Coartacion y pseudocoartacién La coartacién de la aorta y su variante la pseudocoartacién, pueden diac rosticarse mediante la TC, aun- {que sueie ser necasario realizar una cateterizacién, En la coartacion de la aorta la estenosis suele localizarse en el istmo a6 "ico, distal al origen de la arteria subclavia izquierda y en las proximidades del igamento arterioso. En el ¢tudio con TC el segmento este: nosado suele ser visible, y presenta un calibre menor que la poreién de |. aorta que se encuentra antes y después de este nivel.rine vbr en tmpetadin dela dettx-Jhn Por ipo) NODULO PULMONAR SOLITARIO 1 nédulo pulmonar soltrio (NPS) s¢ define como la opacidad intrepulmonar, circular, bien definkda, ro- deada por pulmén ventiado, que mide < 3om, pero cuando mide > de 3 em se le lama masa. (Otros auto- ‘es hablan de <4 cm.) Hasta en un 90% de los casos es un tallazgo casual, puede aparecer en el 0.2% de las Rx y su incidencia festd aumentando desde la incorporac dn de la TC a los estucios poblacionales de screening del cancer de pulmén, La etlologla de! NPS es muy variada, van desde cau- sas congénitas, infecciosas, traumétiva, nooplésica y [Tabla 1. Eriologia de nédulo pulmonar solitario las misceléneas. Pera si las agruparos en dos gru- ‘9 CONGENITAS pos, el 56% de los casos son benigras (el 40% son = Quiate broncogénico granulomas) y el 44% de los casos son malignas = MAV (75% corresponden a Ca boncogérico, el 25% a = Atresia bronquial congénita metastasis). Vor tabla 1 o'TRAUMATICA = Hematoma Hasta en un 90% de los casos es un nallazgo casual, fo INFECCIOSA ‘puede aparecer en el 0.2% de las Ry su incidencia festé aumentando desde la incorporacion de la TC los estudios poblacionales de screening det c&ncer de. ppulmén. ~ Tuberculosis (granuloma) = Hongos ~ Hidaridosis feuronia organizada 9 NEOPLASIA Existen unos factores clinicos que Je forma rutine- =Ca Broncogénica fia deben tenerse en cuenta en e| estudio de un a NPS -Hamartome = Metistasis Linfoma ‘0 MISCELANEAS, = Granulomatosis de Wegener -aR = Amiloidosis = Atelectasia redonda Figura 87.2 Rx do t6ron PA moos ‘opecidad ‘giganto de Boros bien otiidos en lo ‘base pulmonar deracha que mide > de 3m (ass). Figura 57.1. Rx do trax PA muestra lesion edule, roseada ‘de pulmo sano ‘ave mide < de 3 ‘om (née).B commer -1cdetirar + Factores asociados a benignidad: © Estabilidad del nédulo durante dos afios (evaluado por RX o TC previas). ‘0 Edad menor de 35 afios y sobretodo sin factores de riesgo como taba juismo, enfermedades pulmons- res retacionadas con una mayor incidencia de céncer o exposicién a p’sductos cancerigenos. ~ Factores asociados a riesgo de malignidad: © El céncer de pulmén aumenta con la edad, es poco frecuente antes de los 40 afios pero se incrementa 2 partir de esta edad hasta los 80 afios. © En situacién similar de consumo de tabaco, actualmente las mujere: tienen mas riesgo de padecer cancer de pulmén que los varones. (© Historia de tabaquismo, es directamente proporcionel al nimero de ci-arrllos fumados y afios de con- sumo, teniendo en cuenta que aunque el riesgo de céncer disminuye € dejar de fumar, nunca se iguala al de los que nunca fumaron. © Exposicién a sustancias como asbesto, gas radioactivo, uranio o matales pesados como cadmio y niquel Figura 67.3. Radlograta simple (A) y| TC (8) muestran una gran ‘masa maigna que mide ids do 3 em. Caracteristicas morfolégicas del nédulo pulmonar solitario El objetivo de la caracterizacién de la lesion es confirmar la localizacién intrapulmonar utllzando diferen- tes proyecciones 0 fluoroscopia. Permitiendo estudiar su tamario, marcsnes, calcficacién, localizacion, patron de crecimiento y las lesiones satélites. Vor Figura 5.7.5. Figura 6.7.4 Rathogratia ‘anteroposterioe(A) y Tc (6) muestra un iédulo de 1.5 0m de ‘specto benign (grenuiome Cateicado).Princip sbdscs en la nterpretacin dla rodologa del tae Jahn Pedraza ipo Ep = # i anes reetineemec ae a pos i OO Gey Un poco iso Ligero egy espleul (regulary espicute Figura 87.5. Muestra la fora como se hace la carecterizacion del NPS, teninco en cuenta © patron, tamato, forma y sue n érgenes. Tamafio En cuanto al tamafto menos del 5% de los nédulos pulmonares benignos son mayores de 3 om de ta- ‘mafio (con excepcién del quiste hidatid co). En un estudio se pudo demostrar 35 de 36 lesiones mayo- res de 3 cm eran malignas yl 42% de 177 nédulos malignos median menos de 2 cm de diémetro (15% <1 cm). La probablidad de que un NPS sea un céncer se incrementa a mayor tamafo del nédulo. El 50% de los nédulos mayores de 2 cm son malignas y deberian extirparse todos cuando miden mas de 3 ‘om. La probabilidad de que un NPS meor de 5 mm sea maligno es muy baja. Con jos nuevos tipos de TC de-caracteristicas mas sofisticadas, an la actualidad es posible detectar nédulos de muy pequerio ta- ‘mafio, menores de 10 mm e incluso ene 3 y 5 mm con la TC multidetector, ello ha incrementado nota- blemente la incidencia diagndstioa del NPS. Las margenes Los nédules con reborde liso y bien definidos tienen criterios de benignidad, mientras que los de mérge- ‘es espiculados, irregulares 0 lobulados lo son de malignidad. El margen més significative de malignidad {8 6! espiculado con un valor predictive cerca del 90%. Otro patrén caracteristico de malignidad es la pre- sencia de le corona radiada, Figure 57.8. TC muesira Figura 87.7. nodule 30 2 Sem TOmuesira con bordes edo de 1.5 lobuledos y ‘om de hordes espiculados bien defndos broncogénico). (metastasis de a de velge)DB copnsov- 10d 100 Localizacin No existe una zona de predileccién para la localizacién de los NPS beni_inos, pero la presencia de bronco- grama aéreo es mas indicativa de malignidad Calcificacién La caleificacién generaimente sugiere una etiologia benigna, presente: aproximadamente en el 55% de los NPS benignos. Incluyen las formas laminares, centrales, difusas 0 e' palomitas de maiz, estas dltimas ‘mas tipicas del hamartoma. Cuando la calcficacion es periférica, ireg lar y grosera puede sin embargo, ‘ocurrir en procesos malignos, como parte del proceso (por necrosis o ¢ aboracién intrinseca) o cuando e! tumor engloba una caleficacion preexistente. Ver figura 5.7.8-9-10-11 Figura 57.8. TC muestra nédulo con caleficacion en su inter con pain en ‘paloma ¢@ maiz (Hemartatom). benign Figura 8.7.9, Néduto con caleifeacin, fe ‘ate densidad del ndouio no 8s muy bvia en la placa simple pero si muy ‘aparento on fa TC porque presente calofteaoion central, omelar sugiondo tia lesion benign 5.7.10. Muesira vidulo calefcado, ‘que no 28 apreci muy bien ela placa Simple, pero sie ta TC.nos ener eat ts nin Peto pe ABD) Figure 57.44. Musttra foco 36 calccactin en ast ‘dle, que results ser braneogenic, representa una Calefeasn preeristont, post intecciosa, que tue cenplobada por ls esi | Tumoral en st ‘crecimiento, Este tipo ‘8 caleiescon no confire benignidad | ‘nodule Nédulos satélites La presencia de pequefios nédulos que acompafian al nédulo de mayor tamafo suele ser significative de Denignidad con un valor predictivo cerca del 90%, aunque ocasionalmente pueden aparecer en lesiones malignas. Esto oourre cuando et lumior surge en él lecho de una infeccion prexistente, antigua o reciente {adenoca. bronguiole-alveolar, tumor le clear). Crecit jonto ‘Se considera que un nédulo ha dobledo su volumen cuando el didmetro se ha incrementado'en 1.25 ve~ (085 en al menos dos dimensiones. El tempo de dupicacion < 30 dias y > 465 dias sugiere NPS benigno, entre 30 y 465 dias sugiere malignida\. Ver figura 6.7.12-13. i) ura 6.7.12. Trameo do duplcacion de 60 dias, sugestvo ‘6 maligned. La TC ‘muestra un ilo fabulado que s0 fo tome biopsia, fa cual {us roportada como ‘aéenecarcinome Figura 57.13. Granuioma en dos rachogrtias de trex con 5 ‘af de separaciin ‘muestran una lesion que noha sufido cambios en fa ‘ogi6n supraniirinqurerdeBD copnsiov-re.ser0ae Cavitacion ‘Su presencia, aunque no siempre, sugiere malignidad. La determinaci6n de’ grosor de la pared de la cavi- dad puede ser de gran ayuda en el diagndstico de su naturaleza cerca del 95% con grosor menor de § mm ‘corresponden a nédulos benignos, mientras que si miden mas 15 mm, alrededor del 85% serén malignos. A B c D Figura 5.7. 14. Pationes de calaticacin benignos, A= Difuso, B= Lamelar, C= Fomita de malz, y = Contra Intensidad de contraste captado por el nédulo en la TC El estudio de la vascularizacién del nédulo mediante Ia TC helicoidal con c:ntraste es itl para ciferenciar los NPS malignos de los benignos. En general ios malignos captan con mucha rapidez el contraste y @ su vez también lo oliminan de forma répida En un estudio se encontré que cuando la captacién de contraste no alcanza |1s 15 unidades Hounsfield (UH) tiene un valor predictiv positive del 29%4 de ser benigno, sin embargo sia supra, solamente lenen una proba- blidad del 58% de ser maligno, porque lesiones vasculares o inflamatorias puden dar falsos positvos. Estos ‘estudios de captacion no son titles en nédulos menores de 10 mm y en los que presentan cavitacion 0 necrosis. La TC helicoidal con contraste, que permite obtener informacion morfolégica y hemodinamica del NPS, es la técnica de imagen de eleccion para su estudio y por tanto debe considerarse prueba inical para su evalua- én. Ademds es fundamental para descartarla presencia de otros nédulos, ade nopatias mediastnicas o afecta- cién de la pleura, No se considera iti el uso rutinrio de la resonancia magnét Asma + Neumonitis de hipersensiblidad = Variante normal (vista en los segmentos superiors del LI, LM o la lingule Figura 6.9.2. Muesira “CAR con zona de arapamiento aéreo on un pac rte con entsema ‘pulmonar esnitobu Yer y paniobubt ARBOL EN GEMAC|ON ‘Figura 6.10.1. Rama de sro! en gemnacin 0 an brote 0 en yea PUNTOS CLAVES También llamado Tree-in-bud en inglés. Re- Figura 69.2.5 presenta bronguiolos centrilobuillares dila~ Signo oo tot on fades y Nanos de liquido (que pueds ser oractn re the BOr pus, Moco, 0 exudado infin stro} ; foto pertonca corto oor Bronquiolos anormales en *.ee-n-bud* Davo mn puede ser dferenciado de los sronquicios Ue da. cur Centriobuiilaes normales por a fala de ‘tcl nea Spariencia mas regula ios ion diincos ta eta cp = Le distribucién del “tree-in-bud” es en par- forlorn seal tanectan a tineas, ramifeaciones en mas de un sito, cche en el pulmén, - El tree-in-bud hace referencia e enfermedad de la via aérea pequetia: bronat oils. Enfermedades en las que se puede encontrar: a Figure 69. + Infeccin: tuberculosis, bacteres del com Toa plejo intracelular mycobacteriim avium, 2 paoibce bacteras, hongos : S sci con Iriobuttares - Enfermedad de la via aérea (p0' ejemplo la fibrosis quistica o bronquiectasic) ean concer sn ©)@ copiniow 14+ roe deoitaresheisa PANAL DE ABEJAS PUNTOS CLAVES En inglés "Honeycombing’. Suglere fibrosis pulmonar extensa con dustruceién alveolar y que puede resultar en una aperiencia quistica sobre un area patolégica, ~ Se diagnostice por la presencia de quiste de paredes delgadas,llenas de are, usualmente entre 3 mm ‘a tom de diémetro. Enfermedades en las que se puede encontrar: ~ en todas las fibrosis intersticiales (FPI, AR, escleroderma, reaccién por drogas, asbestosis, y neumonitis de hipersensibildad en la fase terminal). ‘Sarcoidosis en la fase terminal Figura 6.11.1. Cone muestra aéreas de fibrosis en Figura 6.41.2. Westra TCAR con panel de abejas parche de localzaaén subploursl ‘on un paciente ca Flbosis pulmonar ktopatica (FP). VIDRIO ESMERILADO PUNTOS CLAVES = Conecido como Ground-glass opacity en inglés. Tam- bien vidrio despulide o vidro deslustrado en espanol. Criginalmente descrto en el TC de Térax con Cortes de. ‘Ala Resolucion (TCAR) con una colimacién de 1 mm. Es un termino no especifico que se refiere a la pre sencia de opacidad aumentada dentro del pulmén ‘que no esta asociada a borramiento de los vasos pul- monares 0 marcas vasculares (cuando hay borra~ miento de estas vasos se llamsra entonces consol- acon), = Puede reflejar minimo engresamiento del sepio o det intersticio alveolar, engrosamiento de las paredés al Veolares, 0 la presencia de células o lenado de liquk do en ol espacio alveolar Figura 6.'2.1, Corte muesire vdro esmertado‘rincpos béscos nl interpretacin dela odiologa de trax john PecroroPupo ED ~ La presencia del vidr'o esmerilade indica la presencia de enfermedad activa y potencialmente trata- ble. ~ Laenfermedad activa asta presente en més del 80% de los casos, ~ Puede refejar presen: ia de inflamacion o enfermedad activa cuando es el tinico hallazgo. + Puede reflejar fibrosis cuando se asocia a engrosamiento del intersticio interlobulllar, panal de abejas, 0 bronquiectasia por tra-cion. ~ Hay cuatro categoria: de enfermedades que pueden producio: las neumonlas difusas, infecciones Coportunistas, enferme lades intersticlales crénicas, enfermedad alveolar aguda y el grupo de las mis- celéneas. Hoy en dia 10 es como se conocia en el pasado, el ABC del vidio esmerilado, con sus mas de 30 causes. Ver tata t. Tabla. 1. Causas de vidio esmeriado difuso. Categorias [Tipos de enfermedades eafecdlones ae | Seton a ari Neonat po leege epee Hronola por virus soda eaplatorto Yee | oe Ramana eas Neumoniis de pesca Tonyeatsureniners orice cid Neunonta trial oie Scouse Enfermedades alveolar + aguas Edema pulmonar = Enfermedad candiaca SDRA Otros Hemorragia alveatar difisa Ocras causes “Toxicidad por droges Proteinosis alveolar Neumonta organizads criptogenies Gar bronquioloalveolar Figura 6.12.2. Vero esmenlado unforme en un paciente con neumenta por P cri.® contviow- 10 de orax deta resolucion ENGROSAMIENTO DEL SEPTO INTERLOBULILLAR Figura 6.12.3. TCAR muosira vidrio esmerie a on un pacienie cen neumoniis de hipor Sensiblised en fase agude. Figure 6.424.TC/ R muestra vidio esmeriado on timpactonte con hemosiderosis PUNTOS CLAVES ! septo intolobulilar define el fobulilo pulmonar secun- dario (0 sea define sus limites anatomicos) y constituye fl tefdo conectvo, incluyendo venas y linfticas. Ver fr gua 6.13.1 1 septo interlobullar es numeroso en la zona perifrica el pulmén (apical, anterior y lateral de los lébulos su- perores), pero no es comin en la parte posterior de to- dos los lobules. El engrosamionto del septo interlobulilar puede ocurr ‘secundario @ la aoumulacion de liquido (edema pulmo~ nar), obllas (carcinomatosis linfangiica), brosis (neu- ‘moni interstical no especifica) 0 patologia paraseptal. EJ engrosamiento septal puede ser definido de forma Ii Enfermedades ‘sa, nodular o imegular y cada una representa procesos patologicos diferentes. Figura 6.19.1 Muestra ol esquema dol fot to secundari. SS conocer los patrones del engrosamiento de los septos podré sere ayuda en el lagndstco diferencial de varias de las enfermedades pulmonares. Edema pulmonar Hemorragia alveoiar difusa = Carcinomatosislinfanaiica Lintoma Lecucemia Amiloidosis, Neumonia que se presenta engrosamionto de! septo iterlobull so:_ rincibios basics en le nterpretacén de laradologiadeltorax-John Pedrozo Papo (ED) Enfermedades que jvasentan engrosamiento del septo interlobulllar liso con vidrio esmeriiado difuso y lineas intralobulilares (Crazy-paving): = Proteinosis alveolar ~ Neumonia por P. carinil ~ Ca bronquiotoalveotar mucinoso ~ Neumonia lipoide exégena ~ Sarcoidosis ~ Neumonia cripiogenica de organizacién ~ SDRA ~ Hemorragia pulmonar Enfermedades que presentan engrosamianto det septo interlebulllar nodular - Diseminacién tnfagitica = Silicosis = TBC milar - Linfoma Figura 6.13.2. Corte ol TC muestra enerose- —- Sarcoidosis _mventa del sep intr bulla dee nodular | Amioidosie Enfermadades que p’esentan engrosamiento del septo interlobulllar irregular: = Neumonia interstic al usual = Neumonia interstic al no especifica Figura 6.13.3. Cort del TO muestra Figura 6134 Muosia TCAR con engrosaminto del sto interobultr fengroeamionto dol sopfo Interibulllar {e tbo kao en un pa ante con edema hnodular'y iso en up paciento con pulmonar ‘iseminacton tntangtica de organ tumoral. CRAZY - PAVING PUNTOS CLAVES ~ Es un vidrio esmerilado difuso © en parche superpuesto con engrosamiento del septo interiobullar 0 lineas interfobulilores. Fue descrito inicia mente como un signo radiologico patonogmonico de la proteinosis alveoiarO cootso Te omcde oto in Jado con la sarcoidosis, neumonia vor P, cern 68 pronquiotoaiveotar indo coo eepectica, neumon a cfplogenica organized (antes <2. gnia lipo de, SDRA (sindrome de dificutad Se sabe hoy en dia que esta asoc! ‘proteinosis alveolar, neumonia it ‘con neumonia organizada), ne romes de hemorragia pulmonar. bronquialts obiterante respiratoria aguda), y los sin Figura, 6.141. Corte mostra imagen de aay: paving nla neuron por P. conn ‘Corte muestra imegen do a protamosis alveoat Figura 6.14.3. (Grazy- paving en Figura 614.5. Muostra imagen © Figura 6.148. Noumonia itestical ro Grarr-paving especificn cian urmonia intrsticia no expectic®Princpios basces ena interreracion dele redologa del torax~John Pedrazo Pup B) BRONQUIECTASIA POR TRACCION PUNTOS CLAVES ~ Se reffere dilatacién bronquial que ocurre en pacientes con fibrosis pulmonar o arquitectura pulmonar distorsionada, ~ La traccién sobre le pared bronquial es debido al tejido fibroso que r-sulta en dilatacion bronquial de forma irregular. ~ Involucra usualments bronqulo segmentario y sub- ‘segmentario, pero les bronquios 0 bronquiolos pe- riféricos pequerios pueden también ser afactados, ‘Cominmente se ascia con el panal de abe. Enfermedades an las ue se presenta bronquiecta sia por traccién: = Sarcoidosis ~ Fibrosis pulmonar Neumonitis de Hiper:ensibiided Figura 6.15.1 Corte miesia datacin de los bronguios ntaios pr Horas + Aspergilosis broncop sImonar alérgica us - Fibrosis quistica LINFADENOPATIA PUNTOS CLAVES = E] aumento de los gar aos linfatics hiliares y mediastinales puede ser simotrico 0 asimetrica ~ La infadenopatia puede representar metastasis hematogena, un carcinoma primario u otra patologia. Figura 6.161. Los cartes muestren adenoptias preiraqueales y subcarinales que enwuelven lcs bronquias fuentes derecho »izquerdo,™ de lta resolcion como -rese1 ENFERMEDAD DE LA ViA AEREA PEQUENA 0 BRONQUIOLITIS PUNTOS CLAVES = Afecta a los bronguiolos terminales y a los bronquiolos respiratoros. ~ Los signos directos que indican patologia bronquiolar son: - Engrosamiento de la pared bronquiclar producido por aumento en el grosor del msculo, proceso infia- rmatorio o fibrosis, ~ Presencia de initrado centrlobulllares ~ Dilatacion de la luz bronquiolar 7 elleno de la luz bronquiolar e impactacion bronquiolar por moco o material infectado. «= Los signos indirectos de la enfermedad bronquiclar son: Areas focales de atrapamiento aéreo que puede ser transitorio 0 irreversibles, su demostracion radica ‘en ia obtencién de imagenes TC en fase espiratoria Una de las manifestaciones de estas éroas focales de atrapamiento aéreo os el patron en mosaico de perfusion. . Todas las alteraciones bronquiolares mencionadas antes conforman el signo de artol en gemacion 0 en yema o en brote. El signo del érbol on gemacion tiene una distribucién penfeica (de aproximadamente 3-5 mm de la su perficie pleural), pequeria (2-4 mm de diémetro), centrilobular, y nédulos bien definidos de densidad de {ajidos blandes que se conectan a lineas, ramificaciones que tienen mas de un siio y se parece a un ‘bol en pleno brote. Figure 6.2.1, Raria de érbol en gemacién o en brote on yemea = Basados en los hallazgos de la TCAR, la bronquistis se puede clasiicar en cuatro grupos, = Enfermedad’ bronquiolar asociada @ arbol de gemacién: micobacterias (M. tuberculosis, complejo avium intracelular), vius, micoplasma, hongos, bronquiolits folcular y mas raramente en la bronquio- Wis constrictiva Enfermedad bronquiclar asociada a nédulos centrilobulilares mal definides, sin arbol de gemacién: Neumonits de hipersensibildad (NH), bronquiliis asociada a enfermedad interstcial, bronquioitis folicular.Prins bases ene inerpretaclén dels rodolgia del trae John Pedro uve ~ Enfermedad bro quiolar asociada a perfusién en mosaico: Bronquloiti constritctiva, NH en fases tem- pranas Enfermedad brinquiolar asociada a vidrio esmefiado y/o consolidacion: Bronquioliis asociada ya neumonia por micoplasma neumonia criptc jenica de organizacién, neumonia viral, Figura 621. 3. TCAR - Lesiones ramiicedes vantrlobufteres lemgresamieno 0 septo Intelsbulter fen LSI = Newom: por Mycoplasma Figura 6.21.2. TCAR- muesira nédulos Ccentiobulares. mies, pequenos Conectadas por linas ramiicadas. Figura 6.214. CAR ~ Fiorasis quistea Figura 621.5. TCAR - Aspracion can bar Bronguieetasias ccrales. Néduos y lesiones ‘Muestra nul ylestones ramifeadas en LSD. ‘amifeadas certricsulilares y néduos acinares.