DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO_ Nama 7Uh Ase Awavuilch | | PENGKAJIAN AWAL PASIEN DIALISIS TglLahir: 21-957 OP NoRM : 40-29-73 1. DATA AWAL (diisi perawat) Tanggal:..!37.!0..20\? Jam: 8.0. Jenis pasien CARawat jalan OTravelingHD — OPost MRS ‘PSIKOSOSIAL ‘Status Paikologis +: CEmosi labil: (GiHarge diri rendah © CGangguan hobungan interaksi sosial ‘Status pernikahan : OSingle \2Menikah OBercerai Uanda/doda Pendidikan terakhir :DsD OSMP ‘Warganegara_ WNT OWNA — ‘Tinggal bersama Anak ‘COrangtua Kebiasaan OMerokok DAIkoho! Agama Olinda Bahasa ibu.,.\UdoNesia, | KEBUTUHAN KOMUNIKAS PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Bicara: Normal -_CSerangam awal gangguan bicara, kapan: \udouena Bahasa sehari-har Perlu penterjemah: tidak CO ya Hambstan Edukasi Cara cdukasi vang disakai (Bahasa ‘OCemas Cmenulis Gi Pendengaren DEmosi ‘DAndio — Visual / gambar O Hilang memori (OKesulitan bicara Odiskesi OMotivasi buruk Tidak ada partisipasi dari keluarga (Omembaca (i Masalah penglihaten CiSecarafisiologi tidak mampu belgjar Cimendengar \2 Tidak ditemukan hambatan belajar ‘Ddemonstrasi Kebutuhan Edukasi: | iProses penyakit WZPengobatan/ Tindakan © CINotrisi. © CU Laimlain,Jelaskan NUTRISI SKOR Berdasarkan Malnutrition Screening Tooll (MST) Parameter 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir 7 © 7 \@ Tidak ada penurunan berat badan 2 ¢. Tidak yakim tidak tal /terasa baju lebih longgar £ Jika ya, berapa pemurunan berat badan tersebut 1-5) kg 1 6-10 kg 2 11-15kg 3 > 15kg 4 2. Apakah asupan makan beriarang karen tidak nafoa makan ? we? Tidak © da Ya 1 ‘Total Skor : oO! 3. Pasien dengan diagnosis khusus ‘‘2'Ya Q Tidak (DM/ Kemoterapi( haemodialisa} Geriatri/ Immunitas menurun/ iain-iain sebuti } Bila skor >? dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusu dilakukcan peagkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi) DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter) ‘ANAMNE: 1. Keluhan Utama: 4emocti ali¢ig Rutin 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Howoctial cig SYak Alovewlyo, 2012