Rev. de Psicol. Gral. y Aplic., 1992, 45 (2), 177-182 |__| DEMENCIA POSTRAUMATICA: DEFICITS | CORTICALES EN LOS TCE SIN LESIONES _| FOCALES. ESTUDIO DE DOS CASOS M. JODAR; C. JUNQUE Universidad de Barcelona Resumen Las alteraciohes de la atencién, de fa memoria, de la velocidad de procesamiento cognitiva y los cambios de cardcter son las secuelas cognitivas de los traumatismos craneo-encefalicos (TCE) Sin lesiones focales graves, las cuales se han descrito como consecuentes al nivel y duracion del estado de coma. En general, ios niveles de coma se consideran predictivos de la magnitud de las secuelas neuropsicologicas posteriores, aunque algunos autores concedan una mayor importancia al tino de lesiones cerebrales deriva- das del TCE (hematomas subdurales, fundamen- talmente). En este trabajo presentamos el estu- dio de jas caracteristioas neuropsicolégicas similares de dos jévenes trauméticos de 17 afos, sin lesiones focales de gravedad, que po- seén como secuelas cognitivas una alteracion de las funciones corticales exploradas. Las disfun- clones halladas a nivel neuropsiooidgico dan un patrén de edementcia postrauméiticas, con altera- iones de la atenci6n, de la memoria, del razona- miento légico, y manifestaciones afdsicas, apré- xicas y agnésicas. Los resultados hallados no se hallan en concordancia con los revisados en la literatura cldsica de los TCE, en et sentido de que las alteraciones van mas alld de las descritas ‘come ocasionadas por la permanencia en estado de coma, y tampoco correlacionan con la rele vancia del cefecto de masay (lesiones focales). En los dos casos sé observan atrofias corticales en la Tomogratia Computerizade (T} y fa Reso- rancia Magnética (RM). Introduccion Tradicionalmente, se habia descrito que las conse- uencias a nivel cognitivo de los TCE sin afectacion de masa cerebral importante se reducian a aquellas Abstract Deficts in attention, memory and mental speed, and personality changes are the congnitive se- quelae more frequently reported after closed head injury without severe brain lesions. There has been described as a consequence of the le- vel and duration of the coma state. In general, the degree of coma is considered as a predictor of the final neuropsychological sequelae, but some investigators report the type of the brain postraumatical lesions and Specially acute subdural hematoma as the best predictor for neuropsychological outcome. In this paper we present a study of the neuropsychological cha~ racteristics of two 17 years traumatic patients without severe focal lesions, who suffered gene- ral cortical dysfunctions. The neuropsychovogical pattern observed were similar to the «postrauma- tic dementia» state. The neuropsychological im- pairment in these patients were More important than the expected according the degree of coma sequelae and the loss of focal cerebral tissue. and is related with the cortical atrophy in CT and MAI studies. que se halian descritas como consecuentes al esta- do de coma. Estas consisten en la aparicion de alte- raciones de la atencion, de la memoria, de la veloc dad de procesamiento cognitivo y cambios de ‘cardcter traducidos fundamentalmente en irritabili- 177dad y agresividad (Strub y Black, 1981; Dickmen et. al., 1983). La escala de Glasgow (Teadsale y Jen- net, 1974) es una medida utilzada para desoribir los estados de alteracién de la conciencia postraumat os, con un rango que abarca desde el estado con- fusional leve hasta el coma profundo. Para ello se basa en las puntuaciones obtenidas de la expiora- cién de la respuesta ocular, verbal y motora de los sujetos, en las cuales puede obtenerse un valor en- tre 3 y 13. El nivel de Glasgow. es la puntuacién que se obtiene de la suma de las tres dimensiones (ta- bla 1). La escaia ha sido aceptada generaimente ‘como medida estandar para la determinacién de la severidad patolégica cuando se halla comprometido el estado de conciencia. TABLA 1 Distribucion de puntuaciones en la Escala de Glasgow Dimension Puntuacién (Ojos abiertos Esponténeamente Alhabla ‘A\ dolor Nunca Respuesta verbal Orientado Contuso Inapropiada Incomprensible Ninguna Respuesta motora Obedece érdenes Localiza el dolor Flexidn al dolor Ninguna Las alteraciones neuropsicolégicas debidas a traumatismos craneo-encefalicos (TCE) y sus rela- ciones con otras variables, tales como e! nivel de Glasgow 0 tiempo de mantenimiento en estado de ‘coma, se hallan abundantemente descritas en la lite- ratura. Los estudios realizados, aunque numerosos, proporcionan todavia informacién contradictoria (Carlson et. al, 1968; Brooks, 1976; Jennet, 1976 Mandleberg, 1976; Levin, 1979; Alexandre et. al 1983). Para algunos autores (Levin et. al., 1981; Me- yers et. al., 1983), el nivel de Glasgow al que llega a bajar el individuo es el factor determinante para la rediccién de suelas neuropsicolégicas definitivas. Otros, en cambio (Gennareli et. al, 1982; Levin et al., 1987), entienden que no es tanto la reduccién mantenida del nivel de conciencia como el tipo de fesiones focales que acompafian al traumatismo. Para estos autores, la principal causa de posteriores consecuencias cognitivas graves es la aparicién de lesiones focales y sobre todo la existencia de hema- tomas subdurales. En este estudio presentamos el caso de dos jéve- nes con TCE sin lesiones focales graves, cuyas se- 178 ‘cuelas neuropsicoidgicas posteriores son totalmen- te incapacitantes y no se reducen a aquéllas descritas en la literatura para estos casos (atencion, memoria e iritabilidad), sino que abarcan funciones corticales complejas tales como lenguale y razona- miento abstracto. Nos proponemos definir lo mas precisamente posible en qué consisten esas altera- clones (similares en ambos sujetos) y plantear un interrogante sobre las posibles causas de las altera- ciones neuropsicologicas graves consecuentes a TCE sin lesiones focales que puedan expiicar la rele- vancia de la clinica. Sujetos CASO 1. El paciente es un joven diestro de 17 afios, estudiante, sin antecedentes personales ni fa- mmiliares de interés. En el momento de la exploracién hacia un afio y tres meses que habia sufrido un TCE grave por accidente de tréfico. Ingresé en nuestro Rospital con pérdida de conciencia, hallandose y manteniéndose durante dos dias en un nivel 6 de la escala de Glasgow. Le fue practicada una Tomogra- fia Computerizada cerebral (TC) que mostré la exis- tencia de edema cerebral aifuso, una pequeria he- morragia subaracnoidea a nivel tentorial y una pequeria hemorragia parietal derecha. Se mantuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos hiperventilado con intubacién orotraqueal; durante 34 dias fue ex- tubado, produciéndose un aumento progresivo del Glasgow durante un periodo de 22 dias hasta alcan- zar el nivel de conciencia normal. El resto de la evo- lucién se desarrolié sin compiicaciones. ‘A nivel neuroldgico, después del alta, aquejaba Unicamente dorsalgia y cefalea de manera ocasio- nal, poniéndose en evidencia una ligera hipostesia izquierda. Se realizé un nuevo TC de control a los tres meses del traumatismo en donde se observo inicamente una moderada dlatacion ventricular glo- bal y simétrica, aumento de los valles sivianos, cis temas basales y surcos corticales, todo ello tradu- ciéndose en atrofia difusa. Posteriormente, le fue practicada una Resonancia Magnética (RM), confir- mandose las inicas secuelas de atrofia cerebral di- fusa sin signos de edema cerebral CASO 2. Nuestro sujeto es un joven de 17 afios, también estudiante y sin antecedentes previos de interés, que ingres6 en el Servicio de Urgencias por TCE a consecuencia de un accidente de tréfico, Ini- cialmente se hallaba en un nivel de Glasgow 6, en el que se mantuvo durante seis dias acompafiado de hipotensién, bradicardia_y contracciones ténico- clénicas de cabeza, custo y extremidades superio- res. Progresivamente y durante veintiocho dias fue aumentando ef nivel de conciencia hasta aleanzar la normalidad. Le fue practicado un TC oraneal que mostré edema cerebral difuso con un sistema ven tricular normal. No se evidenciaron contusiones ni signos de hemorragia subaracnoidea. La explora- cion neurolégica detecté una leve hemiparesia de-recha. Un nuevo TC de control a los tres dias del ingreso mostré una contusion fronto-parietal izquier- da y una pequefa lesién hemorragica frontal de- recha. El joven se mantuvo en el Glasgow inicial de 6 durante los ocho primeros dias del ingreso, estabil- zindose posteriormente en un grado de 9-10. Se mantuvo hiperventilado durante 72 horas, siendo extubado a los doce dias del ingreso por mejoria de! rivel de conciencia y reflejos. Fue realizado un nue- vo TC de control a ios veinte dias del accidente en el ual se aprecio una imagen de dilatacién del sistema Ventricular, fundamentaimente de las astas tempo- rales de los ventriculos laterales. A nivel de parén- Quima cerebral Unicamente aparecié una pequefia Necrosis frontal izquierda, Durante el seguimiento en dispensario se llevé a cabo una RM que confirmé la existencia de edema cerebral difuso en el hemisferio izquierdo sin efecto de masa, pequefias contusiones hemorragicas en sustancia blanca supratentorial izquierda y dilata- ion ventricular. Material y método ‘Ambos pacientes fueron controlados en nuestra seccién de neuropsicologia desde el primer mes después del alta hasta e! afio y medio en que se realizé la exploracién de tunciones cognitivas que aqui presentamos para la valoracién de las secuslas Postraumdticas. El total de la exploracién tenia una duracion de seis horas distribuidas en tres dias, Se eve a cabo un examen neuropsicolégico de las funciones de ambos hemisférios a asi como una va- loracién del estado cognitive general de cada pa- ciente. Lenguaje: Fueron exploradas las caracteristicas del lenguaje esponténeo a través de grabaciones en cinta de una conservacion libre con cada uno de los sujetos. La comprensién lingiifstica se evalué me- diante el Token Test (Oe Renzi y Faglioni, 1978), una prueba sensible a las alteraciones de compren- sion de érdenes de complejidad elevada. Utiizamos el Boston Naming Test (BNT) para vaiorar posibles alteraciones en la denominacion (Goodglass y Ka~ plan, 1986). Por ultimo, se examinaron el estado de la mecénica tectora y de la escritura ‘Memoria: Obtuvimos un cociente medio de me- moria (CM) derivado de la Escala de Memoria de Wechsler (Wechsler, 1945), asi como informacion por subtests del estado mnésico general tanto 2 corto come a largo plazo. Para completar la explora- ci6n utilizamas el Test de la Figura Compleja de Rey (Rey, 1941) como medida de la memoria visual a largo plazo, et Test de Retencién Visual de Benton (Benton, 1953) para fa memoria visual inmediata y la curva de aprendizaje y retencién auditiva de Rey (Rey, 1964) que valora la capacidad de aprendizaje verbal y la retencién a largo plazo (evocacién libre tras una demora de treinta minutos después de la Ultima presentacién). Praxis: Examinamos la praxis bucofacial, praxis ideomotriz (tanto por lo que se refiere a érdenes verbales como a imitacién de gestos no simbolicos) y praxis ideatoria, mediante las subescalas que in- corpora la Bateria de Boston para el Diagndstico de la Afasia (BDA) (Goodglass y Kaplan, 1986). Percepcién: Consistio en la valoracién de las ha- biidades visuoperceptivas, visuoespaciales y visuo- constructivas de cada sujeto. Para ello utiizamos la Prueba de percepcién de figuras complejas de Pop- Pelreuter, figuras complejas y percepcion de relojes de la Bateria de Luria-Nebraska (Golden, 1981), el Test de Orientacion de Lineas (Benton, 1983), el Test de Percepcién de caras (Benton, 1978), el Test de Discriminacién de formas (Benton, 1978), el sub- test Cubos del Test de Inteligencia WAIS y la copia de la Figura Compleja de Rey Funciones frontales: Las funciones_prefrontales se evaluaron a través del Wisconsin Card Sorting Test (Milner, 1964), prueba que nos permite valorar la capacidad del individuo para ia formacién, mante- niimiento y cambio de categorias mentales, asi como la flexibiidad 0 perseveracion después de la adquisi- ign _de un nuevo concepto. Utilizamos la prueba para valorar Fiuencia Verbal con consigna tal y como estd definida en el BDA (Godglass y Kaplan, 1986). Una versién modificada del Test de Stroop (Stroop, 1935) valoré los mecanismos de inhibicién. Para el examen de las funciones premotoras util zamos una prueba de coordinacién reciproca de fas Manos, una prueba de alternaricias motoras y grati- cas, y una prueba de reproduccién de ritmos (segun el procedimiento de Luria-Chvistensen, 1979). Utiizamos el Test de Matrices Progresivas de Ra- ven (Raven, 1960) para valorar la capacidad de ra- zonamiento visual abstracto de los sujetos y el Test de inteligencia WAIS (Wechsler, 1955) con la pre- tension de realizar un andlisis intertest e intercocien- te. Por ultimo, tomamos medidas del Tiempo de Reaccién Simple (TRS) de ambos sujetos. Resultados CASO 1. La figura 1 refleja los resultados obteni- dos en el perfil del Test de Inteligencia WAIS. El sufeto obtiene Una puntuacién global inferior a la co- rrespondiente a su nivel previo ai TCE, estimado por el rendimiento académico premérbido (Cl = 7) Destaca, sobre todo, la bala ejecuciin de las prue- bas verbales con respecto a las manipulativas. To- dos los subtests de la ejecucion verbal estén altera- dos por igual, sin que pueda apreciarse una caida significativa especial en ninguno de ellos. A nivel manipulativo sobresale una pobre ejecucién en la prueba de Claves de numeros, que implica veloc dad visuomotora, y en Figuras Incompletas y Rom- pecabezas, que, junto al anterior, sugieren dificulta- des de tipo visuoperceptivo y visuoespacial El resultado en la Prueba de Matrices Progresivas de Raven muestra una puntacion de 34 que equiva- le a una ejecucién general inferior (percentil = 10). 1798 oY Mé . . Int Comp Art sem dig voc. clav fig Ine cubos fist Romp + Pacente 1 -+Paciente 2 Figura 1. Perfil obtenido en el test de WAIS para cada uno de los pacientes. Puede observarse la deficiente eje- ‘cucién general de ambos sujetos, sobre todo por lo que Tespecta a los subtests de la escala verbal Por Ultimo, Is tabla 2 refleja las puntuaciones que 1 sujeto obtiene en cada una de las pruebas espe- Gificas que conformaron la exploracion neuropsi- colégica. Puede observarse que el sujeto presenta alteraciones del lenguaje manitestadas en una re- duccién de la fluencia verbal y errores de tipo afd co en la escritura. La memoria se halla deteriorada tanto por lo que se refiere a la verbal como a la Visual, 0 a la retencién a corto y largo término. En cuanto a las habilidades praxicas, el sujeto pose un deficit en la ejecucion de la praxis ideatoria, perma- rneciendo el resto preservado con respecto al estado, previo al traumatismo. Existen ligeros errores per- Ceptivos en el Test de Orientacién de lineas que de- otan la existencia de deficit visuoespacial. Por lo que se refiere a las funciones del bul frontal, e! joven presenta alteraciones tanto de tipo prefrontal (tablas 3 y 4) como premotor. El tiempo de reaccién simple y compiejo se halla igualmente alterado (media = 51 +/- 0,2) CASO 2. Los resultados en jos Tests de Inteligen- cia WAIS y Matrices progresivas de Raven son simi- lares a los comentados en el caso anterior (Fig. 2) El joven posee una ejecucién global defictaria (C1= 68), con una peor ejecucién general en las pruebas verbales. Analizando los subtests de la es- Cala verbal, podemos observar una caida significati- va en las pruebas de Comprension y Semejanzas. lo TABLA 2 Resultados de la exploracién neuropsicolégkca general aso t ‘caso 2 LENGUAJE Espontaneo No fuente No fluente Token Test Normal = 35° Alterado = 31° BNT Normal = 50° ‘Alterado Lectura Normal Normal Escrtura Alterada Atterada MEMORIA (CM (Wechsler) ‘Aterado Figura compleja Rey ‘Alterado ‘Aprendizaje verbal Rey ‘Alterado Retencién visual Benton ‘Aiterado PRAXIS Bucofacial Normal Normal Ideomotnz orden Normal Normat Ideomotri imitacién Normal Normal Ideatoria Alterada Alterada HABILIDADES VISUOESPACIALES, VISUOPERCEPTIVAS Y VISUOCONSTRUCTIVAS Figuras Poppelreuter Normal Normal Relojes Normal Normal Figuras complejas Luria Normal Normal Orientacién de lineas Alterado = 21° Alterado Percepcion de caras Normal = 41° Normal Discriminacién de formas Normal = 16" Alterado F. FRONTRALES. Alternancias motoras Normal Atterado ‘Alternancias graticas ‘Alterado Normal Coordinacion reciproca Normal Normal Fiuencia verbal consigna s Alterado Reproduccién de ritmos ‘Alterado TPuntaacin drecta 180‘SeieC SerieD Series Caso 1 Hl Caso 2 Figura 2. Puntuaciones parciales obtenidas por los pa- cientes en el test de Matrices Progresivas de Raven. Am- os muestran un deficit de razonamiento no verbal que se refleja progresivamente a medida que aumenta la diftcutad de las series. que se traduce en una alteracién de la capacidad de Razonamiento ldgico y abstracto, respectivamente. En la escala manipulativa, llama la atencidn el rendi- miento en la prueba de Rompecabezas, muy inferior al resto de los subtests. Elio indica una disfuncién, al igual que en el caso anterior, de tipo visuopercep- tivo. Tal y como hemos comentado anteriormente, e! paciente presenta alteraciones en todas las areas en que hemos dividido la exploracién neuropsicol- ica (tabla 2). Muestra un deterioro linguistico carac- ‘erizado por una falta de fluencia en el habla espon- ténea, anomia marcada retlejada en los resultados del Test de Vocabulario de Boston y una escritura con defectos de tipo afasico. La memoria esta alte- rada a todos 10s niveles, verbal, visual, a corto y largo plazo. La exploracidn de las praxis es normal excepto la deteccién de una apraxia ideatoria, y un bajo rendimiento en la prueba de Cubos del test In- teligencia WAIS, que utiizamos para valorar la pra- xis constructiva También hallamos déficit a nivel peroeptivo, en este caso, por lo que se refiere a las habilidades visuoespaciales exploradas a través del test de Dis- criminacién de Formas. Las funciones frontales se hallan también altera- das en general (tablas 3 y 4), asi como los tiempos. de reaccién simple y complejo, en donde el sujeto pprocede con un notable enlentecimiento motor (me- Gia = 39 +/- 0,10) Discusion Los pacientes de nuestro estudio poseen un perfi! europsicolégico similar que se traduce en un dete- ior de todas tas funciones corticales. Dicho de ‘tfO modo, los sujetos se hallan en un estado casi calificable de «demencia postraumaticar, dado que TABLA 3 Resultados del test WCST 9% Aciortos sy Errores “SPETSEVE 9, Catogonias Casot 70 30 52.7 5 Caso2 45 55 8 TABLA 4 Tiempo en milisegundos obtenido en el test de STROOP 1 2 a 4 E Su 11078 0105) 1811 O16) 1200 G21) 165 ORS Su. 21.140 (0.06) 1.485 (021) 2.075 (2.39) 1.075 (0.05) 1 poseen las mismas caracteristicas neruropsicologi- cas de un cuadro de demencia primaria: alteracio- nes de la atencion, de la memoria, del razonamiento logico y abstracto, del lenguaje, praxias y gnosias. ‘Amos pacientes. obtienen ademas puntuaciones muy bajas en el test de Intelgencia WAIS, lo que refleja un deficit cognitivo difuso e importante. El rendimiento en el WAIS no puede ser atribuido a défict intelectual premérbido dado que ambos suje- tos, previamente al traumatismo, se hallaban cur- sando estudios con vistas a realizar una carrera uni- versitaria, y ambos con resultados exitosos. Si los ‘sujetos hubieran tenido un Cl verbal como el obteni- do en la exploracién, obviamente la escolarizacién normal hubiese sido impracticable. Por tanto, en nuestro caso, el déficit verbal detectado en estos ‘casos es signo importante de deterioro postraumati- 0. En este sentido, cabe pues resaltar que no es siempre correcto utiizar los valores de los subtests de inteligencia verbal como indicativos de funciona- Jismo intelectual premérbido. Podrian ser utiizados ‘con esta finalidad s6io cuando el traumatismo no cursa con trastornos generales de funciones su- Periores y no se evidencia atrofia cerebral en la TC ORM. Resulta interesante comprobar cémo los déticits ‘obtenidos, excepto con pequerias variaciones (prue- ba de orientacion de iineas, discriminacion de for- mas, Token Test y Test de Vocabulario de Boston) son paralelos en los dos pacientes, resultando par- ticularmente afectada la memoria en todas sus areas. El déficit de memoria, asi como la velocidad de procesamiento cognitive, 12 atencién y los tras- tornos de conducta han sido descritos con detalle en la literatura sobre el tema (para revision, véase Strub y Black, 1989}. El nivel de Giasgow, tanto por lo que se refiere al grado que alcanza el paciente, ‘como al tiempo en que es mantenido, esta descrito ‘como ei parémetro mas relacionado con tales dete- 181rioras posteriores (Meyers et. al., 1983; Levin et. al., 1981). Nosotros resaltamos que debe considerarse ademas que pueden afiadirse a las consecuencias difusas de un traumatismo craneo-encefalico signos ataso-aparacto-agndsics leves. probablemente en relacién a la atrofia cerebral difusa. En nuestros ca- 50s estas manifestaciones corticales no pueden ser atribuidas a lesiones focales. Uno de los pacientes presenta pequefios focos lesionados a nivel de sus tancia blanca en el hemisferio izquierdo, que en todo caso podrian explicar un cierto enlentecimiento ge- eral en el procesamiento cognitivo, 0, como mu- cho, algunas de las alteraciones relacionadas con las funciones de ese mismo hemisferio. A pesar de estas pequefias focalidades, no se justifican los dé- ficits visuoperceptivos due funcionalmente se hallan localizados a nivel del hemisferio contralateral. Cabe resaltar, en el contexto del déficit de lenguaje, que es el lenguaje escrito el que resulta particularmente afectado en ambos sujetos. Por lo que se refiere a la gravedad del coma, am- ‘bos sujetos alcanzan un nivel de Glasgow 6, pero el primero se mantiene en ese estado durante ei doble de tiempo que el segundo. Por tanto, el tiempo de ‘mantenitniento en coma no nos explica en este caso el hecho de que no hallemos diferencia entre el gra- do de deterioro de los sujetos, ni siquiera en el area mnésica. Este trabajo contradice of estudio realizado por Gennarell et. al. (1982), quienes defienden la idea de que las causas de las posteriores secuelas neu- ropsicolégicas a nivel cognitivo de los pacientes que sufren TCE no dependen tanto de! estado de coma como de la existencia de focalidades cerebrales, siendo de especial relevancia el caso de los hemato- mas subdurales. Hemos visto c6mo ninguno de los Pacientes pose focalidades de interés relevante Para la clinica neuropsicolégica que presentan. Me- yer et. al. (1983) hallan correlacion entre el aumento del tamario ventricular con las posteriores secuelas europsicolégicas de los sujetos que sufren TCE y se mantienen en una situacién de coma prolongado. Estos autores postulan la idea de que al aumento ventricular contribuyen una lestén axonal difusa y la existencia de insultos de tipo hipoxico-isquémico, ‘Aunque en nuestros sujetos el tiempo de permanen- cia en coma no es determinante de un mayor dete- rioro cognitivo, los resultados obtenidos estan en la linea de la hipétesis anterior. Los trabajos previos realizados que tratan de correlacionar las secuelas neuropsicol6gicas con las variables citadas en gene- ral, aceptan la critica de utilizar una exploracién neu- ropsicolégica incompleta. El hallazgo més interesan- te de nuestro estudio, que utiliza una metodologia de exploracién exhaustiva, es la similitud hallada en- tre las alteraciones cognitivas que presentan ambos syjetos. Pensamos que, en este sentido, seria inte- resante una répica a los estudios correlacionales realizados con pacientes con TCE sin lesiones foca- les relevantes, que presentan atrofia cortical difusa y aumento ventricular postraumdtica, partiendo de la realizacién de una exploracién de’las funciones cognitivas més amplia y adecuada 182 Referencias Alexandre, A., Colombo, F., Nertempi, P. y Benedetti A (1983). Cognitive outcome and early indices of severity (of head injury. Journal of Neurosurgery, 59, 751-761 Brooks, D.N. (1976). Wechsler Memory Scale pertorman- ‘ce and its reationship to brain damage ziter Severe clo. sed head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery ard Psychiatry, 99. 598-601 Carlson, €. A., Von Essen, C. y Lofgren, J. (1968). Factors affecting the clinical course Of patents with severe head injuries. Part 1: Influence of biological factors. Part 2 Significance of postraumatic coma. Journal of Neurosur gery, 29, 242-251 COfvistensen, A. L. 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