UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES
 Establecimiento de salud: Hospital regional ICA
 Servicio: Hospitalización de Medicina Interna
 Fecha de Ingreso: 19/06/2019
 N° de cama: 315 - A

II. FILIACIÓN:
 Nombre y Apellidos: Adela Sanchez
 Edad: 44 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestizo
 Lugar de nacimiento: Chincha
 Fecha de nacimiento: 04/02/1974
 Lugar de residencia: chincha alta
 Estado civil: Casada
 Religión: Católica
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Ocupación: Ama de casa (repostería provisionalmente )
 Idioma: Español
 Tipo de anamnesis: Mixta
 Fecha de confección de historia clínica: 19/06/2019

III. ENFERMEDAD ACTUAL

 Motivo de consulta:

-nauseas –vómitos -debilidad generalizada

-dolor en miembros inferiores y manos –aumento de volumen generalizado

 Tiempo de enfermedad: 2 meses
 Forma de inicio: insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Relato de enfermedad: Paciente mujer de 44 con diagnóstico de psoriasis
hace 18 años(tratamiento tópico con Clobetasol irregular) ,Diabetes mellitus ,
hipertensión e hipotiroidismo (tratamiento irregular ) hace 3 meses, presenta
hace 2 meses náuseas y mareos por lo cual deja de consumir alimentos,
sensación de alza termina y aumento de volumen generalizado todo ello de
curso progresivo hasta que a las 2 semanas sufre desvanecimiento con pérdida
de la conciencia por lo cual es hospitalizada en el centro de salud de chincha

CLINICA - B 1
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
durante 11 recibiendo tratamiento por ITU con lo cual remite la fiebre,pero se
mantienen los otros sintomas , sumándose a esto la aparición de lesiones en
pliegues de abdomen e ingle para cual recibe tratamiento tópico (no refiere
medicamentos)y deciden obtener su alta voluntaria llevándola a casa durante
dos semanas en las cuales a los síntomas anteriores se suman una rigidez
matutina de más de 2 horas de evolución, dolor en manos y piernas de
intensidad 8/10 que no mejora con el reposo pero se exacerba con la actividad
física , de mayor intensidad en horas de la noche , por lo cual deciden llevarla
por el área de emergencia al hospital regional de Ica.

 FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Hambre: Conservada, pero autorestringida por náuseas y vómitos.
 Sed: Aumentada
 Sueño: Insomnio de conciliación por dolor.
 Orina: En pañal
 Deposiciones: Conservada de consistencia blanda, 1 vez al día.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

A. PERSONALES GENERALES:
 VIVIENDA
 Material: Concreto
 Piso: 2 piso
 Techo: Concreto
 N° de habitaciones: Tres
 N° de habitantes: Seis
 Agua: Sí
 Desague: Sí
 Luz: Sí
 Crianza de animales en el hogar: Un perro

 ALIMENTACIÓN
 Dieta: Dieta hiposódica e hipocalórica, sin embargo no ingiere alimento
desde hace 3 semanas por molestas gastrointestinales.
 Intolerancia específica: Niega

 VESTIMENTA:
 Frecuencia de cambio: Diario
 Condiciones de conservacion: Buena
 Limpieza: Higiénica
 Acorde: Sexo, estación y situación.

 OCUPACIÓN:
 Actual: Ama de casa.
 Anteriores: Repostería
 Lugar: Su domicilio

CLINICA - B 2
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
 ESCOLARIDAD:
 Año de estudios: Secundaria completa
 Causa de deserción escolar: Personales

 RESIDENCIAS ANTERIORES: No refiere.

 SITUACIÓN ECONÓMICA: Media.
 HÁBITOS:
 ALCOHOL: Niega
 TABACO: Niega
 INFUSIONES: Sí
 CAFÉ: Sí
 DROGAS: Niega
 SEDANTES: Niega
 GASEOSAS: Esporádicamente
 AJI: Esporádicamente

B. PERSONALES FISIOLÓGICOS
 ANTECEDENTES PRENATALES
 Control Prenatal: No refiere
 Complicaciones: No refiere

 ANTECEDENTES NATALES
 Edad Gestacional: No refiere
 Lugar del parto: Chincha
 Tipo de parto: Eutósico
 Complicaciones: No refiere

 ANTECEDENTES POSTNATALES
 Inmunizaciones: No refiere
 Lactancia: No refiere
 Desarrollo Psicomotriz: No refiere

C. PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades congénitas: Niega
 Enfermedades de la Infancia: Niega
 Enfermedades de la Adolescencia: Niega
 Enfermedades de la adultez: Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión
arterial, Hipotiroidismo, hace 3 meses.
Psoriasis hace 18 años
 Intervenciones quirúrgicas: Cesárea hace 13 años
 Alergias a medicamentos: Penicilina.
 Alergias a alimentos: Niega
 Transfusiones Sanguíneas: Niega

CLINICA - B 3
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre: Diabética
 Padre: Fallecido de infarto cardiaco

V. EXAMEN FISICO:

A. ECTOSCOPIA: Paciente femenino de 44 años que aparenta su edad cronológica,

en AMEG, AMEN, AREH, lúcida con Glasgow 15/15, fascie depresiva y
cushingoide, constitución pícnica, en posición de decúbito dorsal pasivo obligado,
ventila espontáneamente, sin apoyo oxigenatorio, vía periférica en brazo
derechizquierda, afebril.
B. EXAMEN FÍSICO GENERAL

 SIGNOS VITALES
 Presión Arterial: diferido.
 Frecuencia Respiratoria: 19 rpm.
 Frecuencia Cardiaca: 110 lpm.
 FiO2: 21 %
 Saturación de O2: 98%

 PIEL Y FANERAS: Piel delgada con múltiples placas eritematosas y

descamativas bien delimitadas distribuidas cuero cabelludo, miembros
superiores e inferiores. Mucosa palpebral y oral húmedas, no se evidencia
palidez, elasticidad y turgencia conservada. Uñas con onicomicosis en manos
y pies, predominio lecho ungueal.

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Aumentada de distribución uniforme,

presencia de edema en ambos miembros inferiores. Edema palpebral
matutino.

 SISTEMA LINFATICO: No se palpan adenopatías.

 SISTEMA MUSCULAR: Trofismo conservado.

C. EXAMEN FISICO REGIONAL:

 EXAMEN DE CABEZA: Normocéfalo, en posición al eje del cuerpo. Caída de

cabello y lesiones tipo placa eritematodescamativas en región fronto-parietal
izquierda. Cejas con descamación. Lengua depapilada.

 CUELLO: Simétrico, con movilidad conservada, presencia de giba de búfalo,

no rigidez.

 EXAMEN REGIONAL DEL APARATO RESPIRATORIO:

 INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Respiración y ritmo respiratorio normales.

CLINICA - B 4
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
 PALPACIÓN: Elasticidad conservada, sensibilidad conservada.
 PERCUSIÓN: Sonoridad en HTD hasta el 5° EIC y en HTI hasta el 3°EIC.
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares.

 EXAMEN REGIONAL DEL APARATO CARDIOVASCULAR:

 INSPECCIÓN: No se aprecia choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSIÓN: Matidez dentro de los límites normales.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad disminuida.

 EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN:

 INSPECCIÓN: Abdomen batraciano simétrico. Estrías rojo-vinosas
 PALPACIÓN:
-Superficial: Blando y depresible, sensibilidad y tensión superficial
conservada, sin dolor a la palpación superficial y profunda, puntos
dolorosos negativos.
 PERCUSIÓN: Matidez hepática conservada.
 AUSCULTACIÓN: RHA Conservados.

 EXAMEN GENITOURINARIO: Sin anormalidades. No PRU (-); No PPL (-).

 EXAMEN DE EXTREMIDADES: Miembros superiores con lesiones

eritrodescamativas, movilidad activa y pasiva conservadas. Articulaciones de
metacarpofalángicas e interfalangicas dolorosas. Miembros inferiores con
edema, doloroso a la palpación superficial y profunda, dolor en articulaciones
en pies y rodilla, movilidad activa y pasiva disminuida por dolor.

 EXAMEN REGIONAL NEUROLOGICO:

 Estado de conciencia: LOTEP
 Glasgow: 15/15 (respuesta ocular:4; respuesta verbal:5; respuesta
motora:6)
 Fascie: Depresiva.
 Motilidad activa: Flexión, extensión, conservados en miembros
superiores, disminuido en miembros inferiores por dolor.
 Fuerza muscular: conservada en miembros superiores, disminuida en
miembros inferiores por dolor.
 Motilidad Pasiva: conservada en miembros superiores, disminuida en
miembros inferiores por dolor.
 Reflejos: Diferido por dolor.
 Reflejos patológicos: diferido por dolor.
 Sensibilidad: Táctil conservada y dolorosa aumentada en miembros
inferiores.
 Signo meníngeo: Ausente.
 Trofismo: Conservado.
 Pares craneales:
 I: diferido.

CLINICA - B 5
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
 II: diferido.
 III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
 V: sensibilidad facial conservada, motilidad masticatoria conservada.
 VII: Movimientos faciales simétricos.
 VIII: Audición conservada, Equilibrio diferido.
 IX: Reflejo nauseoso presente.
 X: Reflejo de deglución presente.
 XI: diferido.
 XII: Movimiento de lengua conservada.

SINDROME SIGNOS SÍNTOMAS

Síndrome eritodescamativo. Edema a predominio de Nauseas.

miembros inferiores.

Síndrome doloroso. Alopecia frontoparietal Vómitos.

izquierda.

Síndrome edematoso. Placas Debilidad muscular en

eritodescamativas en miembros inferiores.
cuerpo y extremidades.

Síndrome de Cushing. Placas costrosas Dolor muscular en

frontoparietal izquierda. miembros inferiores.

Síndrome de nefrótico. Estrías rojas vinosas en Dolor articular.

abdomen inferior.

Uñas con hipertrofia de Caída de cabello.

color blanquecino en
lecho ungueal.

Eritema facial. Edema palpebral.

Piel hipotrófica.

Fascia de luna llena.

Ojiva de bufalo.

VI. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

1. Psoriasis por antecedente.

2. Artritis psoriásica.
3. Síndrome de Cushing exógeno.
4. Nefropatía.

CLINICA - B 6
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
5. HTA por antecedente.
6. Diabetes mellitus por antecedente.
7. Hipotiroidismo por antecedente.
8. Onicomicosis.

VII. PLAN DE TRABAJO

 EXÁMENES AUXILIARES:
 Hemograma completo
 Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, colesterol total, HDL, LDL
 Hemoglobina glicosilada
 AGA
 Electrolitos
 VSG
 PCR
 Fosfatasa alcalina
 Factor rematoideo
 Análisis completo urinario
 Proteinuria en 24 horas
 Depuración de creatinina en 24 horas
 Cultivo urinario y antibiograma
 Ecografía abdominal – renal.
 Biopsia de cuero cabelludo.

 TRATAMIENTO:

 PSORIASIS
Estadio de paciente: psoriasis eritrodérmica
1. Ciclosporina
2 a 5 mg/ kg diarios según la seriedad y actividad de la enfermedad.
(La dosis se puede ajustar cada 2 a 4 semanas hasta un máximo de
5 mg/kg diarios. Si no se evidencia mejoría a las 6 semanas, se debe
suspender el medicamento)
2. Metotrexate
El esquema preferido es el de la triple dosis oral, con intervalos de
12 horas, durante un periodo de 36 horas, una vez a la semana, 7,5
a 15 mg por semana
3. Retinoides orales (con fototerapia o fotoquimioterapia o sin ellas)
 Tazaroteno en gel al 0,05% y al 0,1% para la terapia tópica.

CLINICA - B 7
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
 Acitretín dosis de 0,3 y 0,5 mg/kg por día por un periodo de 3 a 4
semanas y se incrementa hasta encontrar el equilibrio entre la
eficacia y la tolerancia de los efectos colaterales. La dosis de
mantenimiento varía entre 0,5 y 0 8 mg/kg por día, con una dosis
máxima de 1 mg/kg por día.
4. Terapia biológica
 Etanercept dosis de 25 mg subcutánea dos veces por semana en
terapia combinada con ciclosporina o metotrexate.

 ARTRITIS PSORISICA
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
 Naproxeno, 500 a 1.500 mg diarios en 2 dosis
 Indometacina, 50 a 200 mg diarios en 2 a 4 dosis
 Etodolac, 800 a 1.200 mg diarios en 2 a 4 dosis
 Diclofenaco, 100 a 200 mg diarios en 2 a 4 dosis
 Inhibidores de la COX-2: celecoxib, 200 mg diarios en 1 ó 2 dosis, ó
400 mg diarios en 2 dosis.
2. Sulfazalacina:
A dosis máxima es de 3 g diarios.

 SINDROME DE CUSGING

Depende de la causa del síndrome. Entre las opciones de

tratamiento se incluyen:

 Reducción del uso de corticoesteroides.

 Cirugía transesfenoidal (Si la causa del síndrome de Cushing es un

tumor hipofisiario.)

 Radioterapia (Si el cirujano no puede extirpar el tumor hipofisario

por completo, por lo general indicará que se realice radioterapia
junto con la operación)

 Medicamentos (se pueden utilizar medicamentos para controlar la

producción de cortisol cuando la cirugía y la radioterapia no brindan
resultados)

- Ketoconazol: 2 v/d , VO (600-1200mg/d) ó

- Mitonato: 3-6g/d VO en 4 dosis ó
- Metirapona: 2-4g/d

CLINICA - B 8
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Usaría un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina ya que la

paciente tiene como comorbilidades diabetes mellitus tipo 2 y una
posible nefropatía, entre esta clase de fármacos preferiría usar enalapril,
en lugar de captopril ya que este último tiene como efecto adverso
enrojecimiento de cara y alteración de afecciones cutáneas, que e slo
que tiene esta paciente.

Enalapril 2,5 – 40 mg c/24h. v.o

 DIABETES MELLITUS

Debido a su comorbilidad con una nefropatía se usaría Glimepirida, una

sulfonilurea, que no se asocia a riesgo de hipoglicemia.

Glimepirida 4 a 8 mg/24h. v.o.

 Hipotiroidismo por antecedente.

Dosis inicial de Levotiroxina 1.6 – 1.8 mg/kg/día con titulación gradual

en base a las concentraciones de TSH. Para llegar a cabo un buen
tratamiento, se recomienda:

 Evaluar TSH en 4 a 6 semanas, durante el ajuste de dosis hasta

lograr la meta del tratamiento.
 Con TSH en meta se revalora en 3 meses y después anualmente.

 Onicomicosis.

Considerando las comorbilidades que presenta la paciente, lo óptimo

seria aplicar Ciclopirox en esmalta para uñas en las mañana y noche.
Se tendría que considerar la función hepática y el hongo especifico de
la onicomicosis para empezar tratamiento con Fluconazol o Itraconazol.

CLINICA - B 9