Crisis en Nesdtesdia

Manejo de las crisis
en anestesia
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SEGUNDA EDICIÓN
Manejo de las crisis

en anestesia
DAVID M. GABA, MD
Associate Dean for Immersive and Simulation-based Learning
Professor
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Staff Anesthesiologist
Veterans Affairs Palo Alto Health Care System
Palo Alto, California
KEVIN J. FISH, MSC, MB CHB

Professor Emeritus
Per Diem Staff Anesthesiologist
Anesthesiology and Perioperative Care Service
STEVEN K. HOWARD, MD
Associate Professor
AMANDA R. BURDEN, MD
Associate Professor of Anesthesiology
Director, Simulation Program
Cooper Medical School of Rowan University
Cooper University Hospital
Camden, New Jersey
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Edición en español de la segunda edición de la obra original en inglés
Crisis Management in Anesthesiology
This translation of Crisis Management in Anesthesiology by David M. Gaba, MD, Kevin J. Fish, MSC,
MB CHB, Steven K. Howard, MD, and Amanda R. Burden, MD, was undertaken by Elsevier España and
is published by arrangement with Elsevier Inc.
Esta traducción de Crisis Management in Anesthesiology de David M. Gaba, MD, Kevin J. Fish, MSC,
MB CHB, Steven K. Howard, MD, y Amanda R. Burden, MD, ha sido llevada a cabo por Elsevier España
y se publica con el permiso de Elsevier Inc.
Copyright © 2015 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Copyright © 1994 by Churchill Livingstone Inc., an imprint of Elsevier Inc.
Revisión científica
Luis Fernando Simón
Cirujano, Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela, Madrid
© 2016 Elsevier España, S.L.U.

Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.° - 08029 Barcelona, España
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ISBN edición original: 978-0-443-06537-8

ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-991-0
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-992-7
Depósito legal (versión impresa): B. 24.351-2015
Depósito legal (versión electrónica): B. 24.352-2015
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Impreso en Polonia
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica
habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda
a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para
comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es
responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada
paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los
directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades
como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
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Colaboradores
Gregory H. Botz, MD, FCCM Ruth M. Fanning, MB, MRCPI,

Distinguished Teaching Professor FFARCSI
Professor of Anesthesiology and Critical Care Clinical Assistant Professor
The University of Texas MD Anderson Cancer Co-Director, Evolve Simulation Program
Center Department of Anesthesiology,
Houston, Texas Perioperative and Pain Medicine
Adjunct Clinical Associate Professor Stanford University School of Medicine
Department of Anesthesiology Stanford, California
Perioperative and Pain Medicine
Stanford University School of Medicine Kevin J. Fish, MSc, MB ChB
Stanford, California Professor Emeritus
Department of Anesthesiology, Perioperative
Amanda R. Burden, MD and Pain Medicine
Associate Professor of Anesthesiology Stanford University School of Medicine
Director, Simulation Program Stanford, California
Cooper Medical School of Rowan University Per Diem Staff Anesthesiologist
Cooper University Hospital Anesthesiology and Perioperative Care
Camden, New Jersey Service
Johannes Dorfling, MB ChB Palo Alto, California
Assistant Professor
Department of Anesthesiology David M. Gaba, MD
University of Kentucky College of Medicine Associate Dean for Immersive and
Lexington, Kentucky Simulation-based Learning
Professor
Jeremy S. Dority, MD Department of Anesthesiology, Perioperative
Assistant Professor
and Pain Medicine
Department of Anesthesiology
University of Kentucky College of Medicine
Lexington, Kentucky
Jan Ehrenwerth, MD Veterans Affairs Palo Alto Health Care
Professor of Anesthesiology System
Yale University School of Medicine Palo Alto, California
Attending Anesthesiologist
Sara Goldhaber-Fiebert, MD
Yale − New Haven Hospital
Clinical Assistant Professor
New Haven, Connecticut
Co-Director, Evolve Simulation Program
James B. Eisenkraft, MD Department of Anesthesiology, Perioperative
Professor of Anesthesiology and Pain Medicine
Icahn School of Medicine at Mount Sinai Stanford University School of Medicine
New York, New York Stanford, California
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vi Colaboradores
T. Kyle Harrison, MD Geoffrey K. Lighthall, MD, PhD

Staff Physician Associate Professor
Anesthesiology and Perioperative Care Service Department of Anesthesiology, Perioperative
Veterans Affairs Palo Alto Health Care System and Pain Medicine
Palo Alto, California Stanford University School of Medicine
Clinical Associate Professor Stanford, California
Department of Anesthesiology, Perioperative Staff Anesthesiologist and Intensivist
and Pain Medicine Anesthesiology and Perioperative Care Service
Stanford University School of Medicine Veterans Affairs Palo Alto Health Care System
Stanford, California Palo Alto, California
Gillian Hilton, MB ChB, FRCA Erin White Pukenas, MD, FAAP

Clinical Assistant Professor Assistant Professor of Anesthesiology
Department of Anesthesiology, Perioperative Associate Director
and Pain Medicine Division of Pediatric Anesthesiology
Stanford University School of Medicine Director, Elizabeth Blackwell Advisory
Stanford, California College
Cooper Medical School of Rowan University
Steven K. Howard, MD Cooper University Hospital
Associate Professor Camden, New Jersey
and Pain Medicine Johannes Steyn, MD
Stanford University School of Medicine Department of Anesthesiology
Stanford, California University of Kentucky College of Medicine
Staff Anesthesiologist Lexington, Kentucky
Veterans Affairs Palo Alto Health Care System Ankeet Udani, MD
Palo Alto, California Clinical Instructor
Calvin Kuan, MD, FAAP and Pain Medicine
Clinical Associate Professor Stanford University School of Medicine
Pediatric Cardiac Anesthesia Stanford, California
Lucile Packard Children’s Hospital Assistant Professor of Anesthesiology
Department of Anesthesiology, Perioperative Duke University School of Medicine
and Pain Medicine Durham, North Carolina
Attending Physician
Pediatric Intensive Care Unit
Children’s Hospital and Research Center
Oakland
Oakland, California
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Prólogo a la segunda edición
Cuando redactamos el prólogo a la primera edición de este libro, no imaginaba que se convertiría
en un clásico cuya lectura sigue vigente en los círculos de anestesia y de simulación, ni preveía que
tardaría más de 20 años en actualizarse para una segunda edición. En reconocimiento al trabajo de
los autores, había tanta innovación, tan excelente material en la primera edición, que gran parte de
la obra original ha resistido bien el paso de los años. Por tanto, lo escrito en el prólogo a la primera
edición conserva su validez. Desafortunadamente, ahora redacto solo este segundo prólogo: nuestro
amigo, Ellison (Jeep) C. Pierce, Jr., MD, un visionario de la seguridad del paciente, falleció en 2011.
Jeep nos abrió el camino en esta gran travesía. Hoy se reconoce universalmente que los profesionales
de la anestesia han realizado grandes progresos en su esfuerzo por reducir la incidencia de riesgos
y acontecimientos adversos.
Sin embargo, la batalla está lejos de haber llegado a su fin; de hecho, nunca lo hará. Por ello,
esta segunda edición es tan importante como la primera. En numerosos aspectos se nos recuerda
que, al haber tan variadas formas de que algo pueda salir mal, las mejoras en seguridad de la anes-
tesia están siempre amenazadas, en cada momento y en el contexto general. En este libro, algunos
lectores recordarán, mientras que otros lo aprenderán por primera vez, aquello que debe hacerse para
convertir en realidad la aspiración de la Anesthesia Patient Safety Foundation: «Que ningún paciente
resulte perjudicado por la anestesia».
En los últimos 20 años, el panorama de la especialidad ha cambiado hasta tal punto que se
hace necesaria una nueva edición de este texto pionero. Algunos de los conceptos presentados por
primera vez en el libro son aceptados, aunque no se ejecuten correctamente (p. ej., la importancia
de las buenas transferencias). Otras ideas no se comprenden claramente o no se aplican de modo
adecuado (como sucede con las reuniones de análisis-debate, o debriefing, que siguen a los escenarios
de simulación). Insistiré más adelante en estos aspectos porque creo que una simulación eficaz es el
mejor enfoque para la enseñanza. Finalmente, después de 20 años, la recopilación de datos sobre las
más de 80 crisis de anestesia originales necesita cierta renovación. En esta edición se presentan 99
escenarios: además de todos los anteriores, algunos aparecen con nombres renovados y otros se han
incorporado para situaciones que no fueron reconocidas o valoradas hace 20 años (como la pérdida
visual perioperatoria) o cuyas respuestas no estaban entonces disponibles (p. ej., el tratamiento de la
toxicidad sistémica con anestésicos locales). Para obtener más detalles sobre las novedades de esta
edición puede consultarse la presentación (v. más adelante).
La seguridad del paciente anestesiado y en toda la asistencia sanitaria ha cambiado considera-
blemente en dos décadas. En este prólogo no podría siquiera empezar a documentar todo lo que
comprende. El libro presenta algunos de los conceptos e intervenciones más importantes, como la
inclusión de la gestión de recursos en las crisis (GRC), que el equipo de anestesia de la Universidad
de Stanford adaptó del campo de la aeronáutica y que el resto de la comunidad sanitaria pronto imitó.
Hoy es habitual oír el acrónimo en las conversaciones sobre seguridad del paciente. No obstante, la
GRC no es solo un enfoque conveniente en el manejo de una crisis. Es una nueva forma de pensar
que otorga al trabajo en equipo prioridad sobre el individuo y que se centra en lo que es mejor para
el paciente. Aunque, en la actualidad, los principios de la GRC y del trabajo en equipo se enseñan
de forma extensa, todavía no se practican suficientemente. Confío en que este resultado llegará con
el tiempo.
Una de las razones que explican mi confianza a este respecto es que el uso de la simulación
para la formación en GRC en anestesia también ha alcanzado gran popularidad. Los autores de la
primera edición de este libro ofrecieron una primera introducción al concepto. La simulación, como la
GRC, se ha adoptado desde entonces en diversas formas por parte del sector de la atención sanitaria,
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viii Prólogo a la segunda edición
principalmente como una herramienta educativa y, en concreto, como un elemento altamente eficaz
para reforzar la seguridad del paciente. A todos los anestesiólogos acreditados después del año 2000
se les exige la inscripción en el Maintenance of Certification in Anesthesiology (MOCA) para renovar
su acreditación. Uno de los elementos más innovadores, desafiantes y, probablemente, eficaces es
el requisito de que todos los anestesiólogos acreditados por primera vez después de 2007 asistan
durante un día al entrenamiento en la GRC basada en simulación. Sospecho que, a medida que los
anestesiólogos lleguen a comprender el valor de la experiencia en simulación, se mostrarán encantados
de aceptar incluso una asistencia más frecuente a estas sesiones, lo exijan o no los organismos de
acreditación. Así lo espero, a la luz de lo que he presenciado durante más de 20 años en la simulación.
La formación basada en la simulación de equipos humanos completos de quirófano ha empezado
también a adquirir popularidad.
Asimismo, las continuas mejoras en la seguridad de los pacientes a las que contribuyen la GRC
y los principios de simulación me parecen muy positivas. En la actualidad se observa una sólida
tendencia que prima la seguridad del paciente y los especialistas hablan de ello continuamente. La
anestesiología se anuncia como la especialidad consciente de la seguridad. De hecho, lo es. Puso
en marcha este concepto, y otras disciplinas lo impulsan hoy en nuevas direcciones. La anestesia es
más segura que antes. La formación, la selección de personal, la tecnología, los fármacos y, lo que
es más importante, la mejora en las actitudes, así lo han hecho.
También merece la pena señalar que hoy se entiende que todos estos elementos de seguridad
del paciente forman parte del concepto amplio de organizaciones de alta fiabilidad (HRO, high
reliability organizations). Esta idea fue introducida en anestesia y atención sanitaria por David M.
Gaba et al. a finales de los años ochenta. Las HRO no estaban plenamente desarrolladas cuando se
publicó la primera edición de este libro. En la actualidad, la idea se valora y se aplica de forma más
completa. Asimismo, el concepto «presión de producción», escasamente utilizado hace 20 años, hoy
se menciona con frecuencia en los debates sobre la práctica de la anestesia y los acontecimientos
adversos. Estos conceptos han sido adaptados a la anestesia y a la atención sanitaria por los autores
de este libro. En la presente edición profundizaremos en la influencia de la fatiga y otros factores de
configuración de alto rendimiento, todos los cuales han sido estudiados más ampliamente que en la
primera edición. El concepto de ayudas cognitivas para el manejo eficaz de las crisis también es nuevo.
Pronto será extensamente introducido en forma de manuales de urgencias, cuyo uso se hará rutinario
en situaciones de urgencias anestésicas, como en la aviación, campo a partir del cual se adaptó la idea.
Desde mi punto de vista (tal vez sesgado), la simulación (y sus manifestaciones) es el concepto
más importante cuyo enfoque se ha ampliado en esta edición. La idea de realizar prácticas en situa-
ciones de urgencia parece obvia, aunque algunos probablemente todavía esperan los resultados de los
ensayos aleatorizados controlados y el análisis detallado de coste-beneficio. La aviación, por suerte
y para tranquilidad de los pasajeros, no se centró en alcanzar lo imposible antes de poner en práctica
un enfoque de formación como aspecto fundamental del planteamiento global de la seguridad. Esa
decisión seguramente explica los loables registros de seguridad de la aviación comercial.
La simulación era un concepto emergente en 1994, y el campo de la anestesia fue pionero
en su adopción. El uso de la simulación está bien enraizado en la formación de la anestesia. Su
empleo seguirá en aumento como parte vital del entrenamiento en GRC y en todos los aspectos de
la atención anestésica. Para actuar con competencia y lograr que la simulación contribuya al cambio
cultural más importante que todavía tiene que impregnar la atención perioperatoria, deben adoptarse
métodos verdaderamente eficaces de reuniones de análisis-debate. En esta edición, y en el que para
mí es el nuevo capítulo más importante del libro, se describen muchas formas de llevar a cabo estas
reuniones. Aún no se ha entendido o aceptado que el uso de la simulación con una reunión posterior
de análisis-debate eficaz introducirá grandes mejoras en la GRC, sobre todo cuando participan equipos
perioperatorios completos. La simulación puede mejorar las relaciones a menudo disfuncionales en
esos equipos, que constituyen «errores latentes» de la cadena que podrían desembocar en aconte-
cimientos críticos. Esas relaciones e interacciones se pueden perfeccionar en gran medida con una
mejor comprensión de las necesidades interdisciplinarias, la discusión abierta de la contribución de
cada persona a los acontecimientos adversos y, lo que es aún más importante, con una reflexión más
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Prólogo a la segunda edición ix
profunda y transparente sobre el propio comportamiento y la interacción con el resto del equipo. Todo
ello solo puede lograrse mediante sesiones de análisis-debate tras la simulación que se llevan a cabo
con respeto mutuo entre el profesor y los estudiantes, o entre los moderadores y los participantes,
y con la creación de un entorno seguro en el que esas conversaciones puedan tener lugar.
Es más fácil hablar de la creación de un ambiente psicológicamente seguro y de un análisis-
debate eficaz que llevarlo a la práctica. Aun así, este elemento es más importante de lo que algunos
podrían pensar. Aunque el aprendizaje se contempla a menudo como una tarea cognitiva, también
afecta a la propia identidad (¿Conseguiré ser un buen médico? ¿Soy un buen profesional de enfer-
mería?) y a las emociones (¿Me siento amenazado? ¿Formo parte del conjunto?).
Los conceptos que se abordan en el capítulo sobre las sesiones de análisis-debate posteriores a
las prácticas ayudan a ilustrar cómo obtener estos resultados. No todos los conceptos se fundamentan
en la pedagogía al uso, un campo en el que la simulación y la seguridad del paciente en su conjunto
son todavía perfectibles mediante la asimilación de la teoría y la investigación de las ciencias
sociales. Se ha contribuido a la base teórica de las reuniones de análisis-debate en la aplicación de
conceptos de ciencia de la acción, con el trabajo de Argyris y otros, de quienes procede la idea de
«analizar y debatir con buen criterio». (En este aspecto me declaro parcial, ya que el trabajo fue
desarrollado por nuestro grupo de simulación en el Massachusetts General Hospital.) El principio es
relativamente sencillo, aunque poderoso: imbuir al profesor y al alumno de un espíritu genuino de
curiosidad, voluntad de investigación y reflexión sobre los motivos de sus acciones. Lo fundamental
es que la reunión de análisis-debate ayude a desarrollar el respeto por todas las personas con las
que trabajamos, al asumir que dan lo mejor de sí mismas. Cuando se equivocan o no alcanzan la
excelencia, les concedemos el beneficio de la duda y trabajamos para entender los motivos de sus
acciones. Mediante el fomento de este espíritu de respeto y de indagación, la simulación obtendrá
un impacto máximo en la seguridad del paciente.
Los profesionales de la anestesia deberían estudiar, no solo leer, esta nueva edición, aun si ya
leyeron la primera. Además, las instrucciones que se derivan de los elementos clave de los casos
tratados en el libro deberían incluirse en los manuales de urgencias (aunque sería preciso un mayor
estudio acerca de la mejor manera de utilizarlas). Si yo fuera su paciente, me preguntaría si usted
ha estudiado a fondo estos principios. Si no lo hubiera hecho, pediría que me atendiera otro profesional
sanitario, en cuyas manos confiaría mi vida.
Jeffrey B. Cooper, PhD
Professor of Anaesthesia
Harvard Medical School
Executive Director, Center for Medical Simulation
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
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Prólogo a la primera edición
La gestión de acontecimientos críticos es una de las tareas más difíciles e importantes que realiza el
anestesiólogo. Entonces ¿por qué nadie, hasta ahora, ha escrito un libro sobre los principios básicos
que la definen? Sin duda, se han elaborado muchos libros, artículos, cursos de actualización, planes
de estudios y grabaciones y vídeos sobre cómo abordar las distintas tareas de la anestesia de forma
segura, y sobre lo médicamente correcto en respuesta a un acontecimiento crítico. La palabra clave
es médicamente. Se ofrecen muchos consejos sobre lo que es o no es médicamente adecuado, pero
casi no hay material educativo, basado en la teoría, en el que se expliquen los aspectos humanos
de la intervención durante una crisis. ¿Cuáles son los principios generales de gestión de estos
acontecimientos? ¿Qué enfoque genérico se debe aplicar, qué «modelo mental», para pensar y
responder ante esas situaciones excepcionales que ningún anestesiólogo querría llegar a vivir?
Estos sucesos son probablemente infrecuentes, pero explican la necesidad de la larga formación
de los anestesiólogos antes de que se les permita actuar solos al frente de su equipo. Este libro
atrapa la esencia de lo que se espera llegue a convertirse en instintivo durante esa formación. Lo
que describe este texto innovador debería ser de lectura obligatoria para cualquier persona que
administra anestesia.
¿Por qué es tan importante este material? La anestesia persiste como una especialidad única
que exige de sus practicantes algo próximo a la perfección. El entrenamiento es esencialmente un
aprendizaje durante el cual se espera que se planteen suficientes desafíos prácticos, con estrecha
supervisión, sobre el abordaje de los problemas inesperados. Claro está que no puede plantear todos
los problemas posibles; en realidad, los casos expuestos son relativamente pocos. A ello se añade
que, probablemente, no habrá demasiadas oportunidades «emocionantes» para poner en práctica las
habilidades de manejo de las crisis. Cuando ocurre un suceso se produce, sin duda, un aprendizaje,
pero sin una base teórica para la enseñanza de las aptitudes generales que se aplicarán en el suceso
siguiente. Es poco probable que un acontecimiento aislado se distinga por los mismos atributos
que el anterior, ni los de ningún acontecimiento previo experimentado por esa misma persona. Por
ello, un enfoque general para el manejo de las crisis, que contemple habilidades comunes para
la resolución de muchos acontecimientos, debería ser un componente nuevo e importante de la
formación en anestesia.
Las raíces de Manejo de las crisis en anestesia se hunden en disciplinas ajenas a la anestesia y
que figuran en el lado «suave» del espectro de investigación. El trabajo interdisciplinario es la parte
más difícil de la labor de un investigador, dado que conlleva el riesgo de no ser reconocido en ninguna
de las disciplinas a las que se refiere. Los revisores de las revistas no responden con claridad porque
no están familiarizados con estas situaciones, tan distintas de la «ciencia» que suelen valorar. Los
autores del texto deben ser elogiados por haber asumido el riesgo. Ha merecido la pena.
No es suficiente leer cómo manejar las crisis. La lectura proporciona solo la base teórica; la
verdadera maestra es la práctica. Esta es una de las funciones de los cursos que utilizan simuladores
de diversos tipos. Manejo de las crisis en anestesia se ha concebido como un libro de texto que debe
acompañar a dichos cursos. Solo el tiempo dirá si el uso de simuladores y otras tecnologías similares
alcanzará un lugar preeminente en la educación médica. Incluso si el empleo de dicha tecnología
quedara limitado por razones de economía en los recursos médicos, este libro todavía mantendría
su valor como una fuente de educación y formación en algo que nadie, salvo el más intrépido anes-
tesiólogo, querría experimentar, pero que todos los anestesiólogos experimentarán. Este libro, junto
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xii Prólogo a la primera edición
con el fundamento teórico en que se apoya la medicina, debe mejorar las probabilidades de superar
estas experiencias de forma satisfactoria.
Jeffrey B. Cooper, PhD
Associate Professor
Department of Anaesthesia
Harvard Medical School and Harvard–MIT Division of
Health Sciences and Technology
Director
Biomedical Engineering and Anesthesia Technology
Massachusetts General Hospital
Ellison C. Pierce, Jr., MD

Associate Clinical Professor
Harvard Medical School
Chairman
New England Deaconess Hospital
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Presentación
¿A QUIÉN VA DIRIGIDO ESTE LIBRO?

Este libro ha sido escrito principalmente para los profesionales de la anestesia, aunque también puede
resultar útil a otros profesionales sanitarios. Un principio fundamental de nuestra enseñanza es que,
quien está presente durante la administración de anestesia al paciente, debe poseer una gran capacidad
para responder a las crisis, tanto de forma individual como en colaboración con otros miembros del
equipo de atención al paciente. Sin embargo, insistimos especialmente en que el manejo óptimo de
las crisis exige la aportación coordinada de todos los miembros del equipo. En este libro se utiliza
la expresión genérica «profesional de la anestesia» para referirse a anestesiólogos, profesionales de
enfermería de anestesia diplomados y acreditados o auxiliares de anestesia.
El libro Manejo de las crisis en anestesia está dirigido tanto a los profesionales con experiencia
como a los estudiantes de la especialidad. Sostenemos que, en el pasado, los conceptos que presenta-
mos en esta edición no se enseñaban adecuadamente a los profesionales de la anestesia, ni son fáciles
de asimilar durante el trabajo clínico cotidiano. Los principiantes querrán aprenderlos pronto para
integrarlos en sus prácticas rutinarias. Los expertos tendrán que revisar constantemente y reforzar
los protocolos existentes, del mismo modo que los pilotos no deben dejar de entrenar y practicar sus
habilidades de resolución de las crisis, a pesar de sus años de experiencia de vuelo.
¿DE QUÉ TRATA ESTE LIBRO?

Manejo de las crisis en anestesia se centra en aspectos diferentes a los que se encuentran habitual-
mente en los libros tradicionales de medicina o de anestesia. Mientras otros textos sobre anestesia
tratan principalmente de la fisiología normal o patológica del paciente, o de las características técnicas
y clínicas de los medicamentos y los equipos, este libro se centra en la mente del profesional de la
anestesia. Del mismo modo que los expertos en farmacología intentan sintetizar el fármaco anes-
tésico «perfecto» y los ingenieros aspiran a construir dispositivos «a prueba de fallos», nosotros nos
esforzamos por ayudar a los profesionales de la anestesia a optimizar su rendimiento, ya que actúan
como el vínculo más importante en la cadena de atención segura al paciente.
Este libro pretende servir de guía para el manejo de las crisis en anestesia. La primera sección tra-
ta de la teoría y la práctica de la gestión de recursos en las crisis de anestesia (GRCA), nuestra
adaptación de conceptos inspirada en el paradigma de formación de la aviación comercial de gestión de
recursos de cabina. El profesional de anestesia ideal utiliza un proceso repetido de observación, decisión
y acción bajo el control adaptativo de un «supervisor interno». Además de sus propias actividades, el
experto debe gestionar las de un equipo de personas que trabajan en colaboración para el beneficio
del paciente. El capítulo 1 trata sobre la teoría de la seguridad del paciente en situaciones dinámicas,
mientras que el capítulo 2 ofrece orientación sobre las aptitudes y prácticas específicas de la GRCA.
Los capítulos 3 y 4 son nuevos en esta edición y proporcionan una visión general de cómo capacitar a
los profesionales de la anestesia en GRCA y realizar reuniones de análisis-debate posteriores, ya sea
en escenarios de simulación o en casos reales. Esta primera sección del libro puede ser particularmente
útil para los profesionales sanitarios de ámbitos distintos al de la anestesia, ya que sus principios y
técnicas son ampliamente aplicables en todos los campos y disciplinas de la atención sanitaria.
La segunda sección, «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia», está diseñada para
ayudar a los profesionales de la anestesia en la aplicación de otra estrategia utilizada en la aviación.
Este catálogo es una recopilación sistemática de los procedimientos de emergencia para los tipos de
crisis que se encuentran en la práctica clínica. Al igual que los pilotos deben aprender a reconocer
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xiv Presentación
y responder a diversas situaciones de emergencia, creemos que los profesionales sanitarios han de
proceder del mismo modo. El catálogo presenta acontecimientos de interés para los profesionales de
la anestesia de una manera uniforme y concisa diseñada para mejorar su reconocimiento y respuesta
ante las crisis. Se puede utilizar como una guía de estudio para permitir a los profesionales de la
anestesia prepararse con antelación para el reconocimiento y el manejo de situaciones de crisis, así
como durante el análisis-debate posterior a una crisis como recordatorio de la información que podría
haber sido considerada o las acciones que se podrían haber realizado. Finalmente, se puede utilizar
como una herramienta para la formación interactiva en el manejo de las crisis anestésicas mediante
simulación verbal, de juegos de rol o de simulación de alta fidelidad.
Aunque los acontecimientos incluidos en este catálogo se describen en el contexto del manejo
anestésico, muchos de ellos se presentarán de manera muy similar en otros ámbitos, como la unidad
de cuidados intensivos, el departamento de urgencias o los entornos de guardias quirúrgicas o médicas.
Probablemente, los profesionales sanitarios en estas u otras áreas encontrarán valor en el catálogo,
aunque tal vez fuera necesario adaptar las descripciones y las orientaciones ofrecidas a entornos no
perioperatorios.
¿DE QUÉ NO TRATA ESTE LIBRO?

Aunque el manejo de las crisis en anestesia se construye sobre la base de un conocimiento sólido y
de aptitudes técnicas adecuadas, esta edición de Manejo de las crisis en anestesia presupone que el
lector ya está familiarizado con los conocimientos médicos y las aptitudes técnicas necesarios para la
práctica de la anestesia, o ha iniciado un curso de aprendizaje sobre estos. No pretende actuar como un
texto de referencia sobre la práctica de la anestesia, ni tampoco es un manual sobre la fisiopatología
de los pacientes perioperatorios o su evaluación preoperatoria o postoperatoria y su tratamiento
específico. Estos temas se tratan en profundidad en muchos otros libros de texto y obras de referencia.
Tal vez lo más importante es que este libro no es un «recetario» de anestesia. No se encontrarán
en él recetas de anestésicos perfectos. La sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia»
es solamente una guía. El apartado «Manejo» de cada entrada en el catálogo no sigue un formato de
árbol de decisión o algoritmo. Esta elección es deliberada. Creemos que la atención al paciente en el
entorno de la anestesia es demasiado complicada para usar árboles de decisión simples con distintos
puntos de ramificación. Estos algoritmos también son difíciles de recordar, debido a su estructura
bifurcada. Por tanto, nuestras guías de manejo se presentan como una lista jerárquica de lo que es
preciso comprobar o hacer, en el orden de actuación de un profesional experimentado.
En particular, no se incluye ninguna afirmación que indique que el seguimiento de la guía de
manejo para cualquier acontecimiento recogido garantiza la resolución de un problema clínico o
evita un resultado adverso para el paciente. El material está destinado a fines educativos para los
profesionales sanitarios. Hemos tratado de ser completos, pero sin pretensión de exhaustividad. Las
listas de manifestaciones de cada acontecimiento contienen los signos que creemos más importantes;
no incluyen todos los signos posibles. Del mismo modo, ninguna guía de manejo puede tener en
cuenta la totalidad de las combinaciones del estado del paciente y las circunstancias atípicas.
NOTA. Recomendamos a todos los profesionales sanitarios que sepan adaptar las respues-
tas que figuran en las secciones de entrada del catálogo siempre y cuando sea necesario para
hacer frente a una situación específica. También animamos encarecidamente a los profesionales
sanitarios a que adecúen este catálogo a sus propias prácticas a partir de sus experiencias con
diferentes fármacos y técnicas.
NOVEDADES EN LA SEGUNDA EDICIÓN

Transcurridos casi 20 años, muchos elementos de la GRCA se han mantenido sin cambios; no
obstante, hemos desarrollado nuevas ideas al respecto y hemos avanzado en los criterios sobre su
enseñanza y aplicación en la vida real. Los capítulos 1 y 2 dedicados a la toma de decisiones dinámica
y la GRC se han actualizado y perfeccionado. Se ha añadido nuevo material sobre ayudas cognitivas
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Presentación xv
(p. ej., listas de control y manuales de urgencia). Este concepto, que se introdujo en el ámbito de la
atención sanitaria en la primera edición, ha sido objeto de un nuevo énfasis en los últimos años, dado
el éxito de la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» en la primera edición y la
necesidad de convertir parte de ese material en un formato más aplicable en la atención del paciente
real. Los capítulos 3 y 4 son totalmente nuevos. Se han añadido porque muchos lectores de la primera
edición mostraron un gran interés en la enseñanza de estos principios y capacidades a otras personas,
con o sin el uso de la simulación, y nos transmitieron que el material sobre estos temas les resultaría
valioso. El curso de simulación de GRCA ha pasado de ser una rareza, cuando se publicó la primera
edición de este libro, a estar presente en todo el mundo. Miles de profesionales de la anestesia ya han
recibido este tipo de formación. El amplio aprendizaje que hemos acumulado a partir de esos cursos
y de compañeros de todo el mundo se ha incorporado en esta edición actualizada.
La sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» ha sido completamente revisada
y actualizada. Se han añadido nuevos acontecimientos, mientras que algunos de la primera edición se
han eliminado o combinado con otros. La información clínica se ha modernizado de forma coherente
con la bibliografía disponible en 2014. En algunos casos, quizá sorprendentemente, la práctica clínica
ha evolucionado poco desde 1994. Por ejemplo, sabemos mucho más acerca de la ciencia básica de
la hipertermia maligna, pero el tratamiento fundamental no se ha modificado. En otros casos, los
avances en la materia han alterado notablemente el enfoque de la atención al paciente. Por ejemplo,
el tratamiento del paciente séptico ha experimentado un cambio significativo en estos 20 años, y
hemos tratado de captarlo con un nuevo acontecimiento que describe un abordaje del manejo de
esta compleja condición.
En 1994, la aplicación del concepto de gestión de recursos de cabina a la atención sanitaria era
muy novedosa. El uso de la simulación en la atención sanitaria también estaba en sus inicios. Veinte
años más tarde, estas ideas están extendidas, aunque ninguna ha penetrado plenamente en el tejido
de la atención sanitaria. Así, en la primera edición, los dos primeros capítulos, al igual que la sección
«Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia», contenían en gran parte una descripción de
las opiniones y prácticas de los autores, secundada por su conocimiento de la bibliografía. Llegada
la segunda edición, es preciso afirmarlo de forma explícita. Este libro se centra en el trabajo, las
opiniones y las prácticas de los autores y colaboradores en la medida en que están informados por
sus extensas revisiones de la bibliografía reciente. No puede ser, ni lo pretende, un texto utilizable
como una revisión exhaustiva de todo el trabajo de campo (publicado o no) relacionado con los temas
que se presentan. Hemos tratado de citar y/o recoger algunos de los trabajos que creemos relevantes,
pero reconocemos que buena parte del trabajo útil no se ha mencionado en el texto. Para la sección
«Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» en esta edición se incluyen referencias a los
numerosos comentarios que se publicaron en los 5 años anteriores al verano de 2013.
¿QUIÉNES SON LOS AUTORES?

En casi 20 años, la carrera de los distintos autores ha evolucionado. Lo más importante es que se ha
sumado a la obra una gran autora. Amanda Burden, MD, es Profesora Asociada de Anestesiología
y Directora del Simulation Program de la Cooper Medical School de la Rowan University y del
Cooper University Hospital. Médico y educadora activa, es miembro de la Simulation Editorial
Board de la American Society of Anesthesiologists. Junto con muchos de sus compañeros, que han
contribuido a la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia», forma parte de una
nueva generación de anestesiólogos que trabajan centrados en la seguridad del paciente, la GRC y
la simulación. La doctora Burden y muchos de los nuevos colaboradores del catálogo son también
representantes de prácticas clínicas distintas de las de la Stanford University School of Medicine
y el Veterans Affairs Palo Alto Health Care System (VAPAHCS). En la primera edición, la mayor
parte del libro fue escrita por miembros de estas dos instituciones. Disponer de material de personas
pertenecientes a otras instituciones, o revisado por ellas, añade valor a la obra, ya que muestra puntos
de vista alternativos y ayuda a comprobar que el material del libro tiene una aplicación amplia y no
está limitado a Stanford y el VAPAHCS.
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xvi Presentación
David Gaba, MD, es ahora Decano Asociado de Immersive and Simulation-based Learning y
Profesor Titular de la Stanford University School of Medicine. Posee uno de los contados cargos de
decano en EE. UU. dedicados a la simulación. Dirige el Immersive Learning Center en Stanford,
un espacio de 2.600 metros cuadrados. Es también Codirector Fundador del Simulation Center de
VAPAHCS. En la actualidad no ejerce en el área de la anestesia clínica, al menos en pacientes reales.
Ha sido piloto privado de monomotores terrestres, escalador y submarinista, lo que le ha permitido
ejercitar sus capacidades en el manejo de las crisis. Los doctores Howard y Gaba están muy implicados
en la formación de instructores para las actividades de simulación orientadas por la GRC. Imparten
numerosos cursos de instructores para el programa de simulación nacional SimLEARN de los Veteran
Affairs (VA), así como para grupos de instructores no pertenecientes a los VA. El doctor Gaba es
fundador y editor principal de Simulation in Healthcare, la única revista indexada, con revisión por
pares, dedicada a simulación en la atención sanitaria que en 2014 ha publicado su Volumen 9.
Kevin Fish, MSc, MB ChB, se ha jubilado después de más de 30 años de práctica a tiempo com-
pleto y 12 años como Jefe del Anesthesia and Perioperative Care Service de VAPAHCS. Todavía es un
profesional de la anestesia per diem en esa institución. Actualmente es Profesor Emérito del Department
of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine en Stanford. Es un modelo para los alumnos
actuales y para muchos otros que se formaron bajo su tutela en Canadá y EE. UU. Ha vertido sus años
de experiencia en la actualización de la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia».
Steve Howard, MD, actual Profesor Asociado del Department of Anesthesiology, Perioperative
and Pain Medicine de Stanford, ejerce la especialidad de anestesia general y cardíaca. Es Codirector
del Simulation Center de VAPAHCS y preside el Scientific Evaluation Committee (es decir, «la
sección de estudio») de la Anesthesia Patient Safety Foundation.
Los autores de este libro son los responsables de la redacción de los capítulos 1 al 4 y la sección
«Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia». Varios compañeros contribuyeron al capítulo 4
y al catálogo, y se enumeran en el índice de capítulos y colaboradores. Los primeros borradores del
catálogo fueron redactados por los colaboradores de la sección y editados posteriormente por los
autores y colaboradores.
AGRADECIMIENTOS GENERALES
La primera edición de Manejo de las crisis en anestesia nunca habría salido a la luz sin el apoyo de
la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Estamos agradecidos a la APSF, cuyas subvenciones
financiaron el desarrollo del simulador y la creación del plan de estudios de GRCA. Esta fundación
sostuvo el programa en pie cuando toda esperanza parecía perdida.
Nos sentimos especialmente en deuda con los recién graduados de la Stanford University School of
Medicine que, como parte de su formación, escribieron los primeros borradores de algunas de las entradas
en la primera edición del catálogo. En conjunto, sus esfuerzos iniciaron el camino para la compilación
del catálogo y realizaron una interesante aportación al trabajo editorial, que se hizo mucho más fácil.
Reconocemos que, para producir las dos ediciones de este libro, recibimos la ayuda ines-
timable de un grupo de compañeros dedicados a la investigación y la educación en el Anesthesiology
and Perioperative Care Service de VAPAHCS, dependiente del Department of Anesthesiology, Peri-
operative and Pain Medicine de Stanford. En particular, aunque no participó en la escritura de la
segunda edición, nos gustaría expresar nuestro reconocimiento, por su ayuda en las primeras etapas
del desarrollo de la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» y el curso de simula-
ción de GRCA, a Frank Sarnquist, MD, hoy Profesor Emérito de Stanford.
Estamos en deuda con el Department of Veterans Affairs, que nos proporcionó el entorno y la
oportunidad para escribir este libro. También agradecemos la contribución y el apoyo de Michael
E. Goldberg, MD, Profesor y Presidente de la Anesthesiology, Cooper Medical School of Rowan
University y del Cooper University Hospital, en la realización de la segunda edición de esta obra.
David M. Gaba
Kevin J. Fish
Steven K. Howard
Amanda R. Burden
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Agradecimientos
Me gustaría expresar mi gratitud a mi esposa, Deanna Mann, por estar ahí y participar incluso
antes de que las ideas y experiencias a las que se hace referencia en este libro hubieran cobrado
forma. En los primeros días de la GRCA, cuando no había personal de simulación, Deanna nos
ayudó en varias tareas relacionadas con la impartición de los cursos, durante largas jornadas de
trabajo, y en la lucha contra la incredulidad y el menosprecio en que se desarrollaron nuestros
esfuerzos. Nos ha mostrado su apoyo continuo, a mí y al grupo, durante casi 30 años. Me gustaría
recordar también a nuestros mentores clínicos, Kevin Fish y Frank Sarnquist, que actuaron como
guías en la gestión de las crisis de anestesia en que se basan estas enseñanzas. Agradezco a mi amigo
y compañero, Steve Howard, su fe en este largo, extraño y maravilloso viaje. También me gustaría
dar las gracias a Richard Mazze, antiguo jefe de anestesia y posteriormente jefe de personal del
Veterans Affairs Palo Alto Health Care System (VAPAHCS). Dick creó el ambiente académico en
el VAPAHCS que hizo posible que florecieran ideas locas como la seguridad del paciente, la GRCA
y la simulación. También fue fundamental en la prestación del espacio para fundar los centros de
simulación que fueron, y son, el hogar de tres de los autores. Me gustaría mostrar mi gratitud a mi
mentor, Jeff Cooper, quien me ha servido de inspiración científica, académica y ética, y el primero
que nos permitió difundir los conceptos y los métodos de enseñanza basada en la simulación que se
describen en el libro fuera de Stanford.
David Gaba
Agradezco a muchas personas sus contribuciones a mi carrera en anestesia. La más importante

a la que muestro mi gratitud es Pamela, mi mujer durante más de 40 años, que no podía imaginarse,
cuando nos casamos, que se trasladaría a Canadá y, luego, a EE. UU. para ayudarme a cumplir con
mis ambiciones académicas. Ella ha sido mi fuerza y mi alma gemela en tiempos difíciles. Quiero
dar las gracias también a mi familia, una fuente de inspiración y apoyo. He aprendido de todos mis
maestros en Inglaterra y Canadá: de Richard Mazze, mi mentor, y de mis compañeros de Stanford y
VAPAHCS, quienes hicieron tan interesante mi desempeño profesional. Estoy agradecido a David
Gaba y a Steve Howard por la oportunidad que me brindaron de contribuir a sus esfuerzos. Otros dos
grupos a los que debo recordar son los siguientes: 1) los recién graduados del Stanford’s Department
of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, un conjunto entusiasta de médicos con talento
a quienes ha sido un placer enseñar, y 2) los veteranos que han dado tanto a su país y ahora, como
pacientes, ofrecen su apoyo más asombroso a nuestros recién graduados en formación. Ha sido un
privilegio atenderlos durante la mayor parte de mi carrera.
Kevin Fish
Doy las gracias a mis profesores David Gaba y Kevin Fish por haberme invitado a compartir
su ejercicio profesional y por sus enseñanzas acerca de la profesión y mucho más. David, gran
amigo y mentor, espero que sepas cuánto valoro tu amistad. Kevin, la mejor parte de escribir la
segunda edición de este libro fue el tiempo que compartimos en la revisión de los textos. Mi agra-
decimiento también para mis padres, quienes alentaron todos mis esfuerzos, y para mi hermana, por
creer siempre en mí. También quiero expresar mi gratitud a mi esposa, Jenifer, y a mi hija, Rachel,
por su amor y apoyo constantes. La vida es bella porque estáis ahí. Me siento muy afortunado.
Steven Howard
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xviii Agradecimientos
Agradezco enormemente a David, Kevin y Steve su invitación para unirme a su grupo y su aco-
gida, enseñanza e inspiración. David, me siento muy agradecida por aprender de ti y trabajar contigo, y
aprecio tu amistad. Me gustaría también mostrar mi gratitud a mi familia, amigos y mentores, tanto
los que continúan a mi lado como los que ya no están, cuyos pasos sigo y cuyo sacrificio y apoyo
tanto me ayudaron en mi carrera profesional. Gracias especialmente a mi marido, Guy, por su amor,
apoyo y excelente consejo, y por asegurarse de que mi vida esté llena de diversión y de oportunidades.
Amanda Burden
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Índice de capítulos
SECCIÓN I Principios básicos del manejo de las crisis

en anestesia 1
Capítulo 1
Bases de la toma de decisiones dinámica en anestesia 6
Capítulo 2
Principios de la gestión de recursos en las crisis de anestesia 25
Capítulo 3
Enseñanza de la gestión de recursos en las crisis de anestesia 54
Capítulo 4
Análisis y debate 65
RUTH M. FANNING y DAVID M. GABA
SECCIÓN II Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia 79

Capítulo 5
Acontecimientos genéricos
T. KYLE HARRISON y SARA GOLDHABER-FIEBERT
1 Hemorragia aguda 88
2 Parada cardíaca 92
3 Intubación traqueal difícil 97
4 Inducción de la anestesia urgente (accidente) 100
5 Intubación esofágica 103
6 CO2 inspirado elevado 105
7 Presión inspiratoria máxima elevada 107
8 Hipertensión 110
9 Hipotensión 114
10 Hipoxemia 118
11 Incendio en quirófano 121
12 Cambios del segmento ST 124
13 Paciente séptico 127
14 Paciente politraumatizado 131
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xx Índice de capítulos
Capítulo 6
Acontecimientos cardiovasculares
JOHANNES STEYN y JOHANNES DORFLING
15 Síndrome coronario agudo 137

16 Reacciones anafilácticas y anafilactoides 140
17 Disreflexia autónoma 144
18 Taponamiento cardíaco 147
19 Arritmias ventriculares no letales 151
20 Edema pulmonar 153
21 Embolia pulmonar 157
22 Bradicardia sinusal 160
23 Arritmias supraventriculares 163
24 Embolia gaseosa venosa 169
Capítulo 7
Acontecimientos pulmonares
GEOFFREY K. LIGHTHALL
25 Quemadura de la vía aérea 173

26 Rotura de la vía aérea 175
27 Masa mediastínica anterior 178
28 Aspiración de contenido gástrico 181
29 Broncoespasmo 184
30 Intubación endobronquial 187
31 Epiglotitis (supraglotitis) 190
32 Hipercapnia 193
33 Hipoxemia durante la ventilación unipulmonar 195
34 Hemoptisis masiva 197
35 Neumotórax 201
36 Estridor postoperatorio 204
37 Extubación no planificada 207
Capítulo 8
Acontecimientos metabólicos
GREGORY H. BOTZ
38 Crisis addisoniana (insuficiencia suprarrenal aguda) 210

39 Cetoacidosis diabética 212
40 Hiperpotasemia 214
41 Hipoglucemia 217
42 Hipopotasemia 219
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Índice de capítulos xxi
43 Hiponatremia e hipoosmolalidad 221

44 Hipotermia 224
45 Hipertermia maligna 226
46 Acidosis metabólica 230
47 Metahemoglobinemia 233
48 Oliguria 234
49 Tormenta tiroidea 237
50 Reacción transfusional 239
Capítulo 9
Acontecimientos neurológicos
JEREMY S. DORITY
51 Lesiones del sistema nervioso central 243

52 Toxicidad sistémica por anestésicos locales 246
53 Pérdida visual perioperatoria 250
54 Lesión de nervios periféricos 252
55 Alteración postoperatoria del estado mental 255
56 Insuficiencia respiratoria postoperatoria 258
57 Convulsiones 261
Capítulo 10
Acontecimientos del equipo
JAN EHRENWERTH y JAMES B. EISENKRAFT
58 Monóxido de carbono en el circuito de anestesia 265

59 Válvula espiratoria del sistema circular fija cerrada 266
60 Válvula inspiratoria del sistema circular fija cerrada 268
61 Válvula del sistema circular fija abierta 270
62 Fallo en la salida de gas fresco 272
63 Error en la administración de fármacos 273
64 Fallo de la alimentación eléctrica 276
65 Suministro de oxígeno defectuoso 279
66 Fallo del control de flujo de gas 282
67 Fallo de la vía intravenosa 283
68 Pérdida de oxígeno de la tubería 286
69 Fuga importante en el circuito respiratorio de anestesia 288
70 Fallo de la válvula APL 292
71 Fallo del respirador 294
72 Sobredosis de anestésico volátil 297
73 Disfunción del sistema de eliminación de gases anestésicos residuales 299
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xxii Índice de capítulos
Capítulo 11
Acontecimientos en anestesia cardíaca
ANKEET UDANI
74 Laceración cardíaca 303

75 Coagulopatía después de la derivación cardiopulmonar 305
76 «Crisis» urgente en la derivación cardiopulmonar 309
77 Hipotensión durante la derivación cardiopulmonar 311
78 Estado de bajo gasto cardíaco después de la derivación cardiopulmonar 314
79 Embolia gaseosa sistémica masiva 317
80 Reacción a la protamina 320
Capítulo 12
Acontecimientos obstétricos
GILLIAN HILTON
81 Embolia de líquido amniótico (síndrome anafilactoide del embarazo) 323

82 Parada cardíaca en la parturienta 326
83 Vía aérea difícil en la parturienta 330
84 Cesárea urgente 333
85 Hipotensión tras la anestesia neuroaxial 336
86 Toxicidad por magnesio 339
87 Hemorragia obstétrica 341
88 Preeclampsia y eclampsia 345
89 Anestesia raquídea total 350
Capítulo 13
Acontecimientos pediátricos
CALVIN KUAN y ERIN WHITE PUKENAS
90 Hemorragia aguda en el paciente pediátrico 353

91 Anafilaxia en el paciente pediátrico 358
92 Aspiración de cuerpo extraño 361
93 Bradicardia en el paciente pediátrico 364
94 Parada cardíaca en el paciente pediátrico 368
95 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico 375
96 Hipotensión en el paciente pediátrico 380
97 Laringoespasmo 384
98 Rigidez del músculo masetero 387
99 Taquicardia sinusal en el paciente pediátrico 389
Índice alfabético 395
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Capítulo 1
Bases de la toma de decisiones
dinámica en anestesia
Este libro trata de la toma de decisiones y el manejo de las crisis durante la anestesia. ¿Qué es una
crisis? Se entiende por crisis «un momento de gran peligro o un gran problema que puede seguirse
de unas consecuencias negativas»1. En nuestro caso, el tiempo de gran peligro suele ser un período o
una sucesión de períodos cortos que suponen un riesgo claro y evidente para nuestro paciente. Casi
por definición, una crisis requiere una respuesta activa para evitar una lesión en el paciente; resulta
poco probable que se resuelva sola. Por supuesto, la mejor forma de manejar una crisis es evitar que
ocurra. Así lo afirma un antiguo adagio: «Es más fácil permanecer alejado de los problemas que
salir de ellos».
El manejo de las crisis en anestesia no tiene misterio. Exige que el profesional de la anes-
tesia, sometido a la presión del estrés y del tiempo, aplique de manera óptima técnicas estándares
de diagnóstico y tratamiento. Las habilidades técnicas y el conocimiento médico son esenciales
durante la toma de decisiones y las acciones realizadas durante las crisis, pero no bastan. Para que
las cosas sucedan rápidamente y de manera segura para el paciente, el profesional debe manejar el
cuadro completo, lo que incluye el ambiente, el material y el equipo humano que atiende al paciente.
Estas habilidades incluyen aspectos de la psicología cognitiva y social, e incluso de la sociología y
la antropología. En este capítulo se esbozan los fundamentos de la seguridad del paciente, y en el
siguiente se aportan los principios básicos sobre el manejo de las crisis. El capítulo 3 revisa cómo
se debe enseñar a los clínicos a poner en práctica estos principios, y el capítulo 4 presenta el arte
y la ciencia que sustentan una sesión de análisis y debate posterior a una situación crítica, ya sea
real o simulada. El resto de este libro («Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia») ofrece
recomendaciones específicas para el reconocimiento y el manejo de una gran variedad de situaciones
críticas.
POR DEFINICIÓN, LA ANESTESIOLOGÍA

SE ACOMPAÑA DE CRISIS
¿Por qué se dirige un libro sobre manejo de situaciones críticas en medicina a los profesionales de
la anestesia? (En este grupo se incluye a los anestesiólogos, los profesionales de enfermería en anes-
tesia y los auxiliares de esta disciplina.) ¿Qué hace diferentes a la anestesiología y otras áreas de la
medicina, como la medicina intensiva, la medicina de urgencias, la obstetricia, la neonatología y la
cirugía, por nombrar algunas, de la mayoría de las especialidades médicas? La respuesta, en gran
medida, es que el ambiente clínico de la anestesiología es dinámico, y su dinamismo interacciona de
forma muy intensa con la complejidad del entorno2. La combinación de complejidad y dinamismo
hace las crisis mucho más probables y dificulta su manejo. Por tanto, el profesional de la anestesia
experto debe tener destreza en la gestión de las crisis y recibir formación en este campo. De acuerdo
con los trabajos de Woods3,4 y de Orasamu y Connolly5, encontramos que hay ciertos aspectos de
la anestesia que la convierten en un «mundo dinámico y complejo» por el hecho de tratarse de un
conjunto de acontecimientos, dinámicos, difíciles y sólidamente relacionados, inciertos y con riesgo
(para el paciente).
Dinámicos y dependientes de los hechos

La situación del paciente cambia continuamente. Los acontecimientos impredecibles y dinámicos son
frecuentes. El inicio de muchos acontecimientos está fuera del control del profesional, como ocurre
cuando el cirujano secciona de manera inadvertida un gran vaso o cuando un paciente, del que no se
sabía que fuera alérgico, presenta un cuadro de anafilaxia.
6 © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico enero 25, 2017. Para uso personal exclusivamente. No
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se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 1 — Bases de la toma de decisiones dinámica en anestesia 7
Complejos y estrechamente relacionados

En la ingeniería de sistemas, la complejidad emerge de un elevado número de componentes interco-
nectados. El paciente es el «sistema» que centra el interés del profesional de la anestesia. Los pacientes
son intrínsecamente muy complejos y contienen muchos componentes cuyas funciones se entienden
de manera imperfecta. A diferencia de los sistemas industriales o aeronáuticos, los pacientes no están
diseñados, construidos o probados por el hombre ni están acompañados de un manual de instrucciones.
Algunos sistemas fisiológicos están amortiguados por los cambios que se producen en otros,
mientras que componentes esenciales como la circulación de oxígeno (O2) y el flujo sanguíneo están
relacionados y mantienen una estrecha interacción6,7. La anestesia bloquea alguno de los mecanismos
fisiológicos protectores y compensatorios y obliga a los diversos sistemas del paciente a estar más
conectados. Asimismo, la fisiología del paciente puede estar vinculada con sistemas externos, como
los respiradores, o con los sistemas de administración de fármacos vasoactivos.
Aunque los sistemas mecánicos conectados a los pacientes no son tan complejos como los que
se encuentran en los aviones o en las naves espaciales, los primeros suelen presentarse como una
proliferación de dispositivos independientes con interconexiones múltiples y no estandarizadas. Estos
dispositivos han sido diseñados por ingenieros de manera independiente, de modo que la interacción
entre los dispositivos, o sus distintas partes, el paciente y el operador humano, podría no estar resuelta
en la fase de diseño. Estos factores aumentan la complejidad del dominio.
Incertidumbre
El paciente, como sistema, contiene incertidumbres inherentes. El mundo de la medicina sabe muy
poco acerca de las causas que subyacen a los acontecimientos fisiológicos específicos, aunque los
principios fisiológicos generales afectados pueden describirse con detalle. Por lo general, no es
posible medir el verdadero estado del paciente directamente, sino que debe deducirse de los patrones
ambiguos de las observaciones clínicas y de los datos obtenidos de los monitores electrónicos.
Estos datos son imperfectos porque, a diferencia de los sistemas industriales, que están diseñados
y construidos con sensores en áreas clave para medir las variables más importantes, en medicina
se emplean métodos independientes, normalmente no invasivos, para determinar las variables que
son más fáciles de monitorizar. La mayoría de las funciones fisiológicas se observan indirectamente
a través de señales débiles disponibles en la superficie del cuerpo y, por tanto, estas señales son
propensas a sufrir varios tipos de interferencia eléctrica y mecánica. Incluso las medidas invasivas
son vulnerables a artefactos e incertidumbres de interpretación.
Aun cuando el profesional de la anestesia pudiera conocer el estado exacto del paciente, su
respuesta a las intervenciones es extremadamente variable. Incluso en pacientes «normales», las
diferencias genéticas o adquiridas en la sensibilidad refleja, la farmacocinética o la farmacodinámica
pueden producir una amplia gama de respuestas para una dosis determinada de un fármaco o una
acción de rutina (p. ej., la laringoscopia). En los pacientes enfermos o traumatizados, o en presencia de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anomalías agudas, estas respuestas pueden ser notablemente irregulares, y los pacientes «reaccionarán
de forma exagerada» o «no reaccionarán» a las acciones normales.
Riesgo
Las decisiones y las medidas adoptadas por los profesionales de la anestesia pueden determinar el
resultado para el paciente. Incluso en cirugía electiva con pacientes sanos, el riesgo de una catástrofe
está siempre presente. La muerte, un daño cerebral u otra lesión permanente pueden ser el resultado
de diferentes caminos que comienzan con acontecimientos bastante inocuos. Toda intervención,
aunque sea la correcta, se asocia con efectos secundarios, algunos de los cuales pueden ser catas-
tróficos. Por otra parte, muchos de los riesgos no pueden preverse o evitarse. A diferencia de un
vuelo comercial, que se retrasa o se cancela si surge un problema, la cirugía inmediata podría ser
necesaria ante un problema médico potencialmente mortal. A menudo resulta difícil encontrar un
equilibrio entre los riesgos de la anestesia y la cirugía y el asociado a las enfermedades de base
del paciente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
8 SECCIÓN I — Principios básicos del manejo de las crisis en anestesia
¿CÓMO SE INICIAN LAS CRISIS?

Una crisis se percibe a menudo como de inicio repentino y desarrollo rápido; sin embargo, después del
estudio retrospectivo normalmente se puede identificar una evolución de la crisis en la que subyacen
acontecimientos desencadenantes. La figura 1-1 ilustra este proceso. En el modelo, los factores
subyacentes conducen a acontecimientos de activación específicos, que inician un problema. Un
problema se define como una situación anómala que requiere la atención del profesional de la anes-
tesia, si bien es poco probable que, por sí solo, dañe al paciente. Los problemas pueden evolucionar
y, si no son detectados y corregidos por el profesional de la anestesia, conducir a un resultado adverso
para el paciente. Consideraremos este proceso en detalle.
Los problemas se deben a menudo a causas latentes

Los sucesos que generan problemas no se producen al azar. Emergen de tres grupos de condiciones
subyacentes: 1) errores latentes; 2) factores de predisposición, y 3) precursores psicológicos.
Errores latentes
Los errores latentes, tal como describe Reason8, son «… errores cuyas consecuencias adversas
pueden permanecer en estado latente en el sistema durante mucho tiempo, para hacerse evidentes
solo cuando se combinan con otros factores para romper las defensas del sistema. [Son] generados
FIGURA 1-1 Proceso por el cual los problemas se activan y después evolucionan durante la anestesia. La
interrupción de este proceso puede realizarse mediante medidas preventivas o con la detección y la corrección
dinámicas del acontecimiento en evolución.
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con más probabilidad por aquellas personas cuyas actividades se sitúan fuera del tiempo y el espacio
de control directo: diseñadores, responsables de toma de decisiones de alto nivel, trabajadores de la
construcción, gerentes y personal de mantenimiento».
Los errores latentes existen en todos los sistemas complejos. Reason los describe como «patógenos
residentes» que, al igual que los microorganismos en el cuerpo, permanecen bajo control hasta que un
conjunto de circunstancias locales «se combinan con estos patógenos residentes en formas sutiles y a
menudo improbables para reducir las defensas del sistema y provocar su ruptura catastrófica»8 (fig. 1-2).
En la anestesia, los errores latentes pueden ser el resultado de las decisiones administrativas
relativas a la programación de los casos, la asignación de personal para atenderlos y las prioridades
otorgadas a aspectos como la rápida rotación entre los casos. También pueden ser consecuencia del
diseño del material de anestesia y de sus interfaces de usuario, o del modo de diseñar y etiquetar los
viales y las ampollas de los fármacos o de cómo se suministran al anestesiólogo. Los defectos en la
fabricación y en los mantenimientos rutinarios son también errores latentes.
Factores culturales de las organizaciones

La seguridad en otras industrias con alto peligro intrínseco es una cualidad que depende principalmente
de los sistemas y no de los individuos. Las organizaciones que desempeñan con éxito su labor en
condiciones muy difíciles, con muy bajos niveles de fracaso, reciben el nombre de «organizaciones de
alta fiabilidad» (HRO, high reliability organizations)9-12. La primera HRO que se estudió fue la cubierta
de vuelo de los portaaviones. Otras son algunas organizaciones militares, la aviación comercial, las
redes de energía eléctrica y las empresas de gestión de transacciones financieras electrónicas a gran
escala. Basados en la observación directa de las HRO, los investigadores han determinado que el ele-
mento clave de la alta fiabilidad es una «cultura de seguridad» o un «clima de seguridad» que impregna
a la organización13-17. Varias características de la cultura de seguridad o del clima son las siguientes:
• Un compromiso con la seguridad que se articula en los más altos niveles de la organización y se
traduce en valores compartidos, creencias y normas de comportamiento en todos sus niveles.
FIGURA 1-2 Modelo de Reason de causalidad de los accidentes. Los accidentes (resultados adversos) requieren
una combinación de fallos latentes, precursores psicológicos, factores desencadenantes de acontecimientos y
fallos en varias capas del sistema de «defensa en profundidad». Este modelo equivale funcionalmente al que
se muestra en la figura 1-1. (Tomado de Reason J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
• La organización aporta los recursos necesarios, los incentivos y los premios para que eso ocurra.
• Como parte de las normas de comportamiento, se siguen con rigor los procedimientos estándares
y las reglas de seguridad.
• La seguridad se valora como la prioridad principal, aun a costa de la «producción» o la «eficiencia».
El personal es recompensado por inclinarse hacia el lado de la seguridad, incluso si estaba equivocado.
• La organización gestiona de forma proactiva la seguridad y supervisa cuidadosamente los procesos
de seguridad y los procedimientos de operación en curso.
• La comunicación entre los trabajadores y entre los distintos niveles de organización es frecuente
y franca.
• Los actos inseguros son raros, a pesar de los altos niveles de producción.
• Existe una actitud abierta acerca de los errores y los problemas; se comunican cuando se producen.
• Se valora el aprendizaje en la organización; la respuesta a un problema se centra en mejorar el
rendimiento del sistema.
Reflexione un momento, compare el comportamiento de su organización con estos ideales de

seguridad y exponga posibles mejoras en su rendimiento. En la medida en que una organización de salud
o una unidad de trabajo mantienen una cultura de seguridad, se puede reducir la incidencia de errores
latentes y reforzar las defensas flexibles contra las secuencias que inician los accidentes. Sin embargo,
en una cultura de la seguridad se presentan numerosos desafíos, en particular la erosión de la misma en
la búsqueda de mejoras de rendimiento y de beneficios. Estas fuerzas pueden conducir a una «presión
de producción»6,18, interna o externa, en el profesional de la anestesia que persigue alcanzar velocidad
en la programación quirúrgica en marcha, con pocas cancelaciones y un mínimo de tiempo entre el
tratamiento de los casos. Cuando los profesionales de la anestesia sucumben a estas presiones, tal vez no
realicen la evaluación preoperatoria adecuada ni la planificación de los test de control previos al empleo
de los equipos. Aun cuando la evaluación preoperatoria tiene lugar, la presión abierta o encubierta por
parte de los cirujanos (u otros participantes) para avanzar en los casos en curso pese a la existencia de
problemas médicos graves o incontrolados puede llevar al anestesista a realizar acciones no seguras.
En 1994 se realizó una encuesta entre anestesiólogos de California relativa a su experiencia
con la presión de producción18. Se encontró que el 49% de los encuestados había sido testigo de un
acontecimiento en el que la seguridad del paciente se vio comprometida debido a la presión ejercida
sobre el anestesiólogo. Por otra parte, el 32% informó de que sufrió una presión calificada de fuerte
a intensa por parte de los cirujanos para que procediera con un caso que deseaba cancelar; el 36%
refirió presiones internas fuertes o intensas para que se «llevara bien con los cirujanos», y el 45%
informó de fuertes presiones para evitar el retraso en los casos. Significativamente, el 20% de los
encuestados estuvo de acuerdo con la siguiente afirmación: «Si cancelo un caso, podría poner en
peligro el trabajo con ese cirujano en una fecha posterior». Las presiones económicas son evidentes.
La presión de producción también provoca prisas en el profesional de la anestesia, otro precursor
psicológico en la aparición de acciones inseguras. En el estudio, el 20% de los encuestados respondió
«a veces» a la afirmación «he alterado mis prácticas normales con el fin de acelerar el inicio de la cirugía»,
mientras que el 4% respondió «a menudo» a esta misma frase; el 20% de los encuestados calificó la
presión recibida de los cirujanos para acelerar la preparación anestésica o la inducción de fuerte o intensa.
Se hallaron resultados comparables en una encuesta realizada entre los residentes en Anes-
tesiología19. En una encuesta similar de Johnson en 200120 se encontraron presiones y experiencias
semejantes entre los anestesiólogos. Aunque el estudio no se ha repetido en casi 20 años, creemos
que las presiones de producción se han incrementado en este período.
También hemos realizado encuestas entre todos los empleados del hospital de varias instituciones
en estudios en los que intervienen decenas de miles de personas. En estos estudios hemos documen-
tado la existencia de presiones de producción en todo el hospital, no solo en anestesiología16,21,22. Por
otra parte, se ha encontrado una tasa de respuestas indicativas de una falta de cultura de seguridad tres
veces superior para el personal sanitario (18%) que para los aviadores navales (6%) ante preguntas
semejantes sobre la cultura de seguridad15,17. Por tanto, las instituciones sanitarias aún no se han
impregnado de modo suficiente de una cultura de la seguridad.
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Factores locales predisponentes y precursores psicológicos

El conjunto final de características subyacentes está formado por precursores psicológicos latentes,
que predisponen al anestesista o al cirujano a llevar a cabo un acto inseguro que desencadena un
problema. Los precursores psicológicos primarios se conocen tradicionalmente como factores
de rendimiento de conformación e incluyen elementos tales como la fatiga, el tedio, la enfer-
medad, las drogas (ya sean con prescripción o adictivas) y factores ambientales como el ruido
y la iluminación. También deben tenerse en cuenta factores relativos a la cultura del trabajo en
general y a la de la seguridad en particular. Las diferentes combinaciones de factores psicológicos
se abordan con detalle en varios artículos de revisión23-26, y las estrategias generales para hacer
frente a los factores de rendimiento para la conformación de la cultura de seguridad se exponen
en el capítulo 2 de la presente obra.
Acontecimientos desencadenantes
Cada problema se inicia a través de uno o más acontecimientos desencadenantes. Históricamente,
los profesionales de la anestesia se han preocupado principalmente por los acontecimientos que
se afrontan en solitario, como la intubación esofágica o los errores en los fármacos; sin embargo,
estos acontecimientos son relativamente raros en comparación con los que se desencadenan en otras
formas. Los acontecimientos de activación pueden provenir de diversas fuentes: 1) el paciente; 2) la
cirugía; 3) la anestesia, o 4) el equipo.
Paciente
Muchos problemas se presentan de novo debido a la enfermedad subyacente del paciente. Por ejemplo,
los estudios de la isquemia miocárdica en el período perioperatorio27-29 demuestran que la isquemia
se produce a menudo sin ningún cambio significativo en el estado hemodinámico o sin un efecto
causal conocido de la anestesia.
Cirugía
El estímulo quirúrgico es por sí solo un estímulo importante de numerosas respuestas fisiológicas,
como la hipertensión, la taquicardia, el laringoespasmo y el broncoespasmo. Los problemas rela-
cionados con la dolencia médica del paciente pueden ser precipitados por acciones de rutina del
cirujano. Además, los acontecimientos no planificados, como la compresión quirúrgica de órganos
o la transección de estructuras vitales, pueden derivar rápidamente en problemas graves.
Anestesia
La inducción y el mantenimiento de la anestesia pueden precipitar problemas en los pacientes, incluso
en ausencia de enfermedad médica subyacente significativa. Acciones o errores de los profesionales
de la anestesia pueden poner en peligro directamente al paciente, como sucede cuando la canalización
venosa central provoca un neumotórax. Una operación podría requerir maniobras estándares, pero
complejas, susceptibles de desencadenar problemas, como sucede al colocar al paciente en la posición
de decúbito prono. Especialmente en pacientes en anestesia general y con bloqueo neuromuscular,
los propios mecanismos de protección del cuerpo están debilitados o borrados, por lo que el paciente
es más vulnerable a las acciones de los profesionales de la anestesia.
Equipo
La anestesia general se mantiene y las funciones vitales del paciente se controlan mediante el uso
de equipos electromecánicos. En caso de fallo de estos equipos, el paciente puede sufrir un daño
irreversible. Sin embargo, es muy raro que un mal funcionamiento del equipo, por sí solo, provoque
un perjuicio inmediato en el paciente. Algunos ejemplos serían la electrocución, los incendios y los
acontecimientos de sobrepresión de las vías aéreas. De forma más habitual, un fallo en el equipo
interrumpe una función de apoyo vital o la monitorización, lo que en teoría podría resolverse si se
identifica el fallo y se dispone de los sistemas de apoyo necesarios en funcionamiento. Los problemas
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de los equipos a menudo contribuyen a las dificultades en el manejo de otros problemas, ya sea porque
desvían la atención del profesional de la anestesia o porque el tratamiento del problema principal
requiere el uso de equipos que sí han fallado.
Prevención de los problemas

La estrategia más eficaz para mejorar la seguridad consistiría en reducir o eliminar los factores
latentes que predisponen a los pacientes a los distintos problemas8. Esto podría obligar a introducir
cambios en la estructura organizativa, los procedimientos de trabajo, la cultura de la seguridad o la
dotación de personal. Sin embargo, en su mayoría, estos factores son consecuencia de una compleja
evolución de la práctica médica y la economía, en combinación con factores históricos y políticos;
su identificación y la inclusión de los cambios necesarios conforman un proceso difícil, lento y
frustrante. Por otra parte, algunas circunstancias externas no pueden ser controladas ni siquiera en
principio (p. ej., traumatismos, catástrofes, terrorismo). Por tanto, el anestesiólogo debe adoptar
estrategias individuales efectivas para la prevención de problemas centradas en los casos individuales,
con controles específicos de los factores desencadenantes, así como adoptar las medidas correctoras
necesarias. Estos controles previos a los casos se extienden a: 1) el paciente; 2) el cirujano y el anes-
tesiólogo, y 3) el equipo.
Paciente
El profesional de la anestesia inicia su trabajo con las formas tradicionales de toma de decisiones
médica en la evaluación preoperatoria del paciente y en la planificación de la anestesia. Durante
esta evaluación, valora el estado médico del paciente, la urgencia de la cirugía y la posibilidad
de que algún tratamiento adicional pueda suponer un riesgo menor para el paciente. Esta labor
es fundamental para que el profesional de la anestesia evite posibles resultados adversos para el
paciente. En caso de que sea posible proseguir con la cirugía, todavía deberán ponerse en práctica
ciertas medidas preventivas adicionales para hacer frente a problemas médicos concretos (p. ej.,
inducción de secuencia rápida [ISR] en los pacientes con una obstrucción intestinal) o para
prepararse para determinados procedimientos quirúrgicos (como el uso de un tubo endotraqueal
de doble luz para la cirugía torácica). En el capítulo 2 se insistirá en la necesidad de desarrollar
un plan de anestesia sólido para cada paciente en el que se tengan en cuenta estas medidas. Sin
embargo, en muchos casos estos dos objetivos se oponen entre sí, lo que impedirá desarrollar un
plan perfecto. En tales situaciones se propondrá un plan óptimo definido como un compromiso
entre los riesgos, los beneficios y los costes.
Cirujano y profesional de la anestesia

Los cirujanos y los profesionales de la anestesia tienen el deber de realizar su trabajo con el cuidado
y la capacidad pertinentes. Han de determinar de forma clara si su pericia técnica, sus aptitudes y
su preparación están a la altura de lo que exige el procedimiento previsto. El capítulo 2 aborda en
detalle cómo actuará el anestesiólogo para hacer frente a posibles pérdidas de calidad en su trabajo
con el fin de evitar lesionar al paciente.
Equipo
Antes de la inducción de la anestesia se considera obligatoria una comprobación minuciosa previa
a la utilización de los equipos críticos de soporte vital. La máquina de anestesia comprende sis-
temas de suministro de O2, ventilación y administración de anestésicos inhalatorios. Los monitores
incorporan muchas alarmas que deben estar encendidas y correctamente ajustadas. Cuando las
infusiones intravenosas (i.v.) se plantean como un componente principal del manejo anestésico o
hemodinámico, no están acopladas a la máquina de anestesia y han de ser objeto también de una
revisión minuciosa. Además, el profesional de la anestesia debe asegurarse de la disponibilidad del
equipo de apoyo adecuado para todas las funciones críticas de soporte vital (p. ej., una bolsa auto
inflable para la ventilación).
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Los problemas se producirán a pesar de todos los esfuerzos

que realicemos para evitarlos
A pesar de los intentos para prevenir la aparición de problemas durante la anestesia, la experiencia
demuestra que, en un gran porcentaje de casos, se producirán problemas de diversa gravedad. Se des-
conoce la frecuencia exacta de los problemas. Los estudios existentes probablemente han subestimado
su aparición porque dependían de los informes escritos del caso realizados por los profesionales de
la anestesia, no de la recopilación objetiva de los hechos en tiempo real. Aun con sus limitaciones,
dos estudios ofrecen algunos datos relativos a la frecuencia de los sucesos problemáticos.
En el Multicenter Study of General Anesthesia 30, se administró anestesia general en
17.201 pacientes según protocolos específicos con estratificación aleatoria para recibir una entre
cuatro técnicas anestésicas posibles (los tres fármacos inhalatorios de uso más común o fármaco
anestésico más óxido nitroso). Los profesionales de la anestesia observaron a los pacientes en busca
de la presencia de una gran variedad de «resultados» perioperatorios cuidadosamente definidos, es
decir, acontecimientos adversos calificados en una escala de leve, como el dolor de garganta o la
hipotensión (presión arterial sistólica más de un 20% inferior al valor basal), a grave, como sería
un infarto de miocardio (IM) o la muerte. A partir de nuestra definición de «problema», la mayoría
de los resultados medidos en este estudio constituiría una condición perioperatoria con posibilidad de
provocar un perjuicio en el paciente. Los investigadores observaron 34.926 resultados definidos en
los 17.201 casos. Claramente, algunos pacientes experimentaron más de un resultado, mientras que
otros no presentaron ninguno de interés; no obstante, el 86% de los pacientes sufrieron al menos un
resultado no deseable. Aunque la mayoría de los acontecimientos fueron menores y no infligieron
daños, más del 5% de los pacientes experimentaron uno o varios acontecimientos graves que requi
rieron «tratamiento significativo, con o sin recuperación completa». Esta incidencia representa pro
bablemente un límite inferior de los acontecimientos graves, ya que los criterios del estudio ex
cluyeron a los pacientes en estado crítico y a los casos de urgencia con mayores probabilidades de
aparición de variables de carácter grave.
En otro estudio, Cooper et al.31 encontraron que se produjeron «acontecimientos de impacto»
que eran «indeseables, inesperados, y podrían causar al menos morbilidad moderada» en el 18%
de los pacientes, ya fuera en el quirófano o en la unidad de recuperación postanestésica (URPA), y
que en el 3% de los casos tuvo lugar un acontecimiento «grave». Es probable que estos porcentajes
fueran también límites inferiores, ya que, por razones técnicas, se excluyó del estudio a los pacientes
que estaban destinados a la unidad de cuidados intensivos (UCI). De la extrapolación de estos dos
estudios se desprende que en al menos el 20% de los casos el problema requirió la intervención del
anestesiólogo, y en aproximadamente el 5% el acontecimiento fue potencialmente catastrófico. La
frecuencia real de los problemas puede ser superior en escenarios prácticos con complejidad superior
a la media.
La tasa de mortalidad exacta de pacientes relacionada con la atención anestésica es incierta32.
La mortalidad resultante de la administración de la anestesia en pacientes relativamente sanos

sometidos a cirugía de rutina es poco frecuente, si bien incluso en esta categoría restringida la tasa
se eleva aproximadamente a 1 por 250.000 casos (0,4 de cada 100.000). En general, las muertes
perioperatorias relacionadas con la anestesia pueden ser de hasta 1 por 1.400 33. Por tanto, la
frecuencia de un suceso mortal en la cirugía atribuible exclusivamente a la anestesia es 45 veces
mayor que la de sufrir un accidente de avión mortal en EE. UU. En este país se producen unos
25.000-30.000 vuelos diarios en aerolíneas comerciales, con un número muy bajo de incidentes
graves o accidentes, aunque se desconoce la cifra exacta. La tasa de accidentes totales por todas
las causas (sin incluir los actos terroristas) para vuelos regulares entre 2002 y 2011 fue de 0,29 por
cada 100.000. El índice de frecuencia de accidentes de transporte aéreo con una o más víctimas
mortales fue de 0,009 por 100.000. Según la National Transportation Safety Board, en el período de
2007-2011 se produjo un único accidente de avión mortal (http://www.ntsb.gov/data/table6_2012.
html). En comparación con la aeronáutica, la anestesia tiene un largo camino por recorrer para
optimizar la seguridad del paciente.
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¿Cómo evoluciona un problema hasta un resultado adverso?

Una vez que se produce un problema, puede evolucionar según varias posibilidades. Puede
tratarse de un caso autolimitado o perpetuarse en el tiempo sin que suponga ningún peligro para
el paciente. También puede agravarse o desencadenar nuevos problemas (activación cruzada) en el
paciente o en el sistema de anestesia/cirugía; los nuevos problemas podrían suponer una amenaza
mayor que el original. Múltiples pequeños incidentes en distintos subsistemas pueden confluir en
una situación más grave que cada uno en solitario (combinación). Un problema derivado de un
cierto factor podría interferir en el manejo de los problemas provocados por otros (insuficiencia
de recuperación) o distraer la atención del profesional de la anestesia hacia otros problemas
más graves.
Aunque no hay criterios aceptados universalmente para la clasificación de los estados de
evolución de un problema perioperatorio, denominaremos incidente a un problema que no se
resuelve por sí solo y probablemente evolucionará en el futuro. Un incidente crítico es aquel que
puede provocar directamente un resultado adverso en el paciente. Puede obtenerse más información
sobre la naturaleza de los incidentes críticos a partir de estudios realizados por Cooper et al.34-36 en
el Massachusetts General Hospital de Boston. Estos estudios fueron pioneros en la investigación
sobre los caminos que siguen los incidentes y recogieron datos retrospectivos y prospectivos sobre
los incidentes críticos, que se definen como:
... un error humano o un fallo del equipo que podría haber dado lugar (si no es descubierto o
corregido a tiempo) o que se ha traducido en un resultado no deseado, que comprende desde la
prolongación de la estancia hospitalaria37 hasta el fallecimiento.
Cada acontecimiento se clasificó según su causa principal: error humano, fallo del equipo,
desconexión (un tipo especial de fallo del equipo) u otro. En el primer apartado se distinguió
entre los errores técnicos en la realización de acciones apropiadas y los errores de juicio, en los
que las acciones se realizaron como estaban previstas, pero fueron inapropiadas. Además de estas
clasificaciones, los autores recogen información sobre diversas «circunstancias que podrían haber
contribuido a la aparición de un error o un fallo para detectarlo con prontitud». Son los llamados
factores asociados.
La tabla 1-1 muestra la distribución de los 25 incidentes críticos más frecuentes recogidos en
estos estudios. Debemos tener en cuenta que la incidencia real de este tipo de acontecimientos es
desconocida, debido a que se desconoce el denominador del total de casos de los que se obtienen
TABLA 1-1 INCIDENTES CRÍTICOS MÁS FRECUENTES

Descripción del incidente Número de incidentes
Desconexión del circuito respiratorio durante la ventilación mecánica 57
Error de jeringa 50
Error técnico en el control del flujo de gases 41
Interrupción del aporte de gases 32
Desconexión de la vía venosa 24
Apagado no intencionado del vaporizador 22
Error de ampolla 21
Sobredosis de fármaco (jeringa, error de juicio) 20
Sobredosis de fármaco (vaporizador, error técnico) 20
Fuga en el circuito respiratorio 19
Extubación no intencionada 18
Colocación errónea del tubo endotraqueal 18
Conexión errónea del respirador 18
Administración equivocada de líquidos intravenosos 15
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TABLA 1-1 INCIDENTES CRÍTICOS MÁS FRECUENTES (cont.)

Descripción del incidente Número de incidentes
Extubación precoz 15
Mal funcionamiento del respirador 15
Utilización equivocada del monitor de presión arterial 15
Error técnico de control del circuito respiratorio 15
Error en la técnica empleada para manejar la vía aérea 13
Mal funcionamiento del laringoscopio 12
Error en la vía intravenosa empleada 12
Hipoventilación (error humano únicamente) 11
Sobredosis (vaporizador, error de juicio) 9
Sobredosis (jeringa, error técnico) 8
Elección equivocada del fármaco 7
Total 507
Datos tomados de Cooper J, Newbower R, Kitz R. An analysis of major errors and equipment failures in
anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984;60:34-42.
TABLA 1-2 FACTORES ASOCIADOS EN LOS INCIDENTES CRÍTICOS

Factor asociado Número de incidentes
Fallo en la comprobación 223
Primera vez en esa situación 208
Inexperiencia global 201
Inatención o indiferencia 166
Precipitación provocada por la situación 131
Falta de familiaridad con el equipo o el dispositivo 126
Visión limitada 83
Familiaridad inadecuada con la técnica anestésica 79
Otras actividades anestésicas distractoras simultáneas 71
En sesión formativa 60
Dependencia excesiva de otros miembros del personal 60
Falta de familiaridad con la intervención quirúrgica 59
Falta de sueño/fatiga 55
Presencia insuficiente del supervisor 52
Alteración de la rutina habitual 41
Supervisión inadecuada 34
Problemas en el diseño del equipo 34
Falta de familiaridad con el fármaco empleado 32
Incumplimiento de las normas de la institución 31
Datos tomados de Cooper J, Newbower R, Kitz R. An analysis of major errors and equipment failures in
anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984;60:34-42.
estos acontecimientos. Aunque la distribución de los acontecimientos puede haber cambiado desde
la realización de los estudios originales, a finales de la década de los setenta y mediados de la de los
ochenta los estudios de incidentes críticos se han repetido en numerosos contextos y países durante
las siguientes tres décadas, con resultados similares38-40.
La tabla 1-2 presenta los tipos de factores asociados que se encontraron para estos incidentes
críticos. Corresponden a asuntos bien conocidos, que ofrecen ejemplos concretos de los factores laten-
tes, y la frecuencia de la «falta de control» mostrada como un factor asociado refuerza la exposición
previa contenida en este capítulo sobre las medidas necesarias para evitar los fallos en los equipos.
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El profesional de la anestesia es responsable de la detección

y la corrección temprana de los problemas
El arma principal de la gestión de crisis es la detección y corrección de problemas en evolución,
incidentes, incidentes críticos y resultados adversos. Reason8 describe los múltiples puntos de inte-
rrupción de incidentes en evolución como «defensa en profundidad». Como se muestra en la figura 1-3,
los resultados adversos solo se producen cuando un incidente que se desencadena según se ha descrito
anteriormente se convierte en un incidente crítico, y la defensa en profundidad falla. Lo ideal sería que
las defensas tuvieran éxito antes de que se produjera un resultado adverso, aunque, incluso si se producen
lesiones en el paciente, el profesional de la anestesia debe participar para reducir la gravedad de la lesión.
MODELO DINÁMICO DE TOMA DE DECISIONES EN ANESTESIOLOGÍA

Hemos creado un modelo funcional detallado de los procesos dinámicos en la toma de decisiones
utilizados por los profesionales de la anestesia para detectar y corregir problemas. Este modelo
(fig. 1-4) plantea diferentes niveles cognitivos que operan simultáneamente: un nivel sensomotor que
adquiere y alimenta la información y uno de evaluación y toma rápida de decisiones, con el apoyo
de un nivel más complejo de razonamiento abstracto, si fuera necesario.
Este proceso de tres niveles es supervisado por un control que ejecuta un bucle repetido de «obser-
vación, decisión, acción y reevaluación». El proceso en su conjunto se superpone a otro nivel de conoci-
miento que indica cuándo y cómo utilizar determinadas estrategias para el aprendizaje o la resolución de
problemas o, como en este caso, refiere la concentración en la toma de decisiones dinámica y la gestión
de recursos. Corresponde a la denominada «metacognición» (conocimiento y comprensión de los propios
procesos de pensamiento [v. «Metacognición, control de supervisión y manejo de los recursos»])41. En
la vida cotidiana coexisten varias formas de metacognición moduladora de los procesos de pensamiento.
Por ejemplo, suceden cuando, a punto de incorporarse a una carretera muy transitada, un buen conductor
decide reducir las distracciones (p. ej., pide a los pasajeros que dejen de hablar), redirige su atención
a los flujos de datos de alto valor (p. ej., mira por el retrovisor) y recurre a las estrategias planeadas de
antemano para introducir el automóvil en el flujo de tráfico. Los conductores expertos suelen realizar este
conjunto de acciones con un esfuerzo consciente escaso, aunque estos actos de alteración de su propio
pensamiento forman parte de lo que diferencia a los buenos conductores de los menos competentes. Este
tipo de alteración dinámica en el pensamiento es necesario para que los profesionales de la anestesia
manejen las situaciones difíciles. En el resto del presente apartado se analizan los detalles de nuestro
modelo acerca de los diferentes niveles en los que se produce el pensamiento.
La toma de decisiones en anestesiología comprende simultáneamente las decisiones típicas de la
atención de rutina y las decisiones extraordinarias tomadas durante la gestión de problemas o crisis. En
cada caso, el profesional de la anestesia realiza diversas tareas, como son las comprobaciones de los
equipos, el establecimiento de un acceso vascular adecuado, la inducción y el mantenimiento de la anes-
tesia, la fijación de la vía aérea, la colocación del paciente, la administración de fármacos necesarios, la
finalización de la anestesia y la acción consistente en despertar al paciente o en trasladarlo a la UCI o a
la URPA todavía anestesiado. Además, el profesional de la anestesia debe realizar tareas encomendadas
por el cirujano, mantener un espacio de trabajo limpio e interaccionar con el personal de quirófano.
¿Cómo es posible hacer tantas cosas a la vez en un entorno complejo y dinámico? El secreto
consiste en manejar aspectos de procesamiento de la información que son bien conocidos por los
científicos cognitivos y los expertos en informática. Estos aspectos se describen a continuación.
Procesamiento en paralelo
Trabajo en diferentes niveles de actividad mental.
Realización de más de una tarea al mismo tiempo.
Multitarea o multiplexación
Realización de una tarea cada vez, pero con rápidos cambios entre distintas tareas.
Iteración
Ejecución de una secuencia de acciones de manera repetitiva.
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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo 1 — Bases de la toma de decisiones dinámica en anestesia 17
FIGURA 1-3 Representación esquemática de cinco ejemplos de posibles vías para la evolución de la crisis y la
interacción. A. Evolución del problema: un problema aislado se convierte en un resultado adverso. B. Problema
autolimitado: un problema se convierte en un incidente, pero no llega a la condición de incidente crítico en
ausencia de intervención. C. Combinación de problemas: dos problemas menores se combinan para provocar
un problema más grave. D. Activación cruzada: un problema no puede evolucionar, pero desencadena otro
que evoluciona hacia un resultado adverso. E. Incapacidad para recuperarse de un problema, generalmente
de menor importancia, que hace imposible interrumpir la evolución de otro. F. Leyenda de los símbolos.
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18
SECCIÓN I — Principios básicos del manejo de las crisis en anestesia
FIGURA 1-4 Nuestro modelo de complejo proceso del profesional de la anestesia en la toma de decisiones intraoperatoria. Como se describe en extenso en el texto, cabe
distinguir cinco niveles de actividad mental. Existe un bucle primario (flechas negras gruesas) de observación, decisión, acción y reevaluación. Este bucle es controlado por los
niveles más altos del sistema de supervisión (asignación de atención) y la gestión de recursos. GC, gasto cardíaco; P, presión; PA, presión arterial; PAM, presión arterial media;
res., resistencia; RVS, resistencia vascular sistémica.
El desempeño experto en anestesia incluye estas características en un «bucle» repetido de

observación, decisión, acción y reevaluación. Una característica importante de este bucle es la escasa
o inexistente distinción entre las actividades de diagnóstico y terapéuticas. La atención del profesional
de la anestesia es un recurso tan escaso que su asignación resulta extremadamente importante en casi
todos los aspectos de una toma de decisiones dinámica.
La observación de los datos de entrada es el primer paso en el proceso de toma de decisiones.
Sin datos que, mediante la interpretación, se transformen en «información» y luego en «sentido» no
es posible ningún procesamiento. Los flujos de datos afectan normalmente al contacto directo táctil,
visual o auditivo con el paciente, la monitorización electrónica de rutina, los sistemas especiales
(a veces, invasivos) de monitorización (p. ej., ecocardiografía transesofágica) y la comunicación con
otros miembros del personal. La gran cantidad de flujos de datos simultáneos, incluso en el caso
más habitual, supone un reto para los profesionales de la anestesia que estos deben interpretar de
forma coherente.
La vigilancia se define como la capacidad de mantener la atención. Desempeña un papel crucial
en la observación y la detección de problemas, y es un requisito previo necesario para la atención
significativa del paciente (es el lema de la American Society of Anesthesiologists). La vigilancia
puede ser modificada por los factores de rendimiento-conformación mencionados anteriormente, y
verse sobrepasada por la enorme cantidad de información en rápido ritmo de cambios. Aunque la
vigilancia es esencial, no basta para preservar la seguridad del paciente. Es una condición necesaria,
pero no suficiente, en la toma de decisiones y la gestión de las crisis. El observador atento puede
fallar en las observaciones o en los muchos pasos posteriores a la observación que se requieren para
tomar decisiones y gestionar las crisis con acierto.
VERIFICACIÓN
En el entorno de quirófano, los datos disponibles no siempre son fiables. La mayor parte de la
monitorización es indirecta y no invasiva y, por tanto, está sujeta a artefactos (datos falsos). Pueden
producirse transitorios breves (datos correctos de corta duración), que se corregirán rápidamente
por sí solos. Los artefactos y los datos verdaderos transitorios no deben interpretarse como una
indicación de un problema que requiere una acción precipitada. Para evitar sesgos en el proceso de
toma de decisiones, es preciso verificar numerosas observaciones críticas antes de actuar. Para ello
se requiere el uso de todos los datos disponibles y de la información y la verificación cruzada de los
diferentes flujos de datos relacionados, en lugar de depender únicamente de un solo dato sin una
interpretación suficientemente fundada.
Después de haber reconocido un problema, ¿cómo responderá el profesional de la anestesia
experto? El paradigma clásico de la toma de decisiones conlleva una cuidadosa comparación de las
pruebas con varias hipótesis causales que podrían explicar el problema. Esta tarea se sigue de un aná-
lisis cuidadoso de todas las acciones posibles y de sus soluciones42. Este enfoque, aunque poderoso,
es relativamente lento y no funciona bien cuando las evidencias son ambiguas o escasas. Muchos
de los problemas perioperatorios a los que se enfrentan los profesionales de la anestesia exigen una
acción rápida para evitar el inicio de un resultado adverso catastrófico; además, la resolución de
estos problemas mediante el razonamiento deductivo formal por parte de los principios básicos es
demasiado lenta. Al igual que otros responsables de tomas de decisiones dinámicas, los anestesiólogos
aplican estrategias de aproximación para manejar estas situaciones ambiguas. Los psicólogos califican
estas estrategias de heurísticas. Una heurística clasificaría el acontecimiento como uno entre varios
problemas genéricos, cada uno de los cuales comprende múltiples condiciones subyacentes distintas.
Otra apostaría por un solo diagnóstico (apuestas frecuentes31) y elegiría inicialmente el acontecimiento
posible más habitual. En la preparación de un caso, el profesional de la anestesia puede componer
un índice mental de sospecha para reconocer ciertos problemas específicos que son previsibles en
un paciente o un procedimiento quirúrgico en concreto. El anestesiólogo también debe decidir si los
datos pueden explicarse con un solo diagnóstico subyacente o se deben a causas múltiples32. Esta
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decisión es importante, porque los intentos excesivos dirigidos a refinar un diagnóstico podrían ser
muy costosos en términos de dirección de la atención.
El uso de heurísticas es típico en el anestesiólogo experto y, con frecuencia, se traduce en un aho-
rro de tiempo considerable en la resolución de problemas. Como todas las heurísticas, estos enfoques
son armas de doble filo. Como se verá en el apartado «Reevaluación» de datos, tanto las apuestas
frecuentes como la dedicación inapropiada de la atención únicamente a los problemas esperados
pueden perjudicar seriamente el proceso de resolución de problemas cuando estas apuestas fallan.
PREDICCIÓN DE SITUACIONES FUTURAS

Los problemas deben evaluarse en términos de su importancia para el futuro estado del paciente.
Predecir estados futuros33 basados en la aparición de problemas aparentemente triviales es una
parte importante de las conductas anticipatorias que caracterizan a los expertos en gestión de crisis.
Aquellos problemas que son ya críticos o que, según las predicciones, evolucionarán hacia incidentes
críticos reciben la más alta prioridad. La predicción de las situaciones futuras influye también en la
planificación de la acción mediante la definición del marco temporal disponible para las acciones
requeridas.
RESPUESTAS PREVIAS A SITUACIONES SEMEJANTES

Las respuestas iniciales de los expertos a la mayoría de los acontecimientos perioperatorios surgen
de normas o planes de respuesta compilados con anterioridad para hacer frente al tipo específico de
acontecimientos43,44. Un modelo se refiere a este proceso como «toma de decisiones alimentada
por el reconocimiento»45-47. En manos de un profesional experimentado, las respuestas compiladas
con anterioridad a problemas comunes se revisan y se ejecutan con rapidez. Tradicionalmente,
estas respuestas fueron desarrolladas a través de la experiencia personal, aunque en algunos casos
aquellas en las que se produjeron problemas de alta gravedad (p. ej., soporte vital cardíaco avanzado
[SVCA]) fueron codificadas de manera explícita y enseñadas de forma sistemática. El empleo de
procedimientos de respuesta óptimos es muy variable, incluso entre los expertos. Por esta razón,
hemos desarrollado la sección II, «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia», dirigida a
que los profesionales de la anestesia puedan estudiar y ejercitarse en rutinas optimizadas para el
manejo de una gran variedad de acontecimientos. Por otro lado, incluso las respuestas optimizadas
están destinadas al fracaso cuando el problema no se debe a la sospecha etiológica o no responde
a las acciones habituales. Por este motivo, entre otros, es imposible aplicar la anestesia a partir
exclusivamente de los procedimientos de respuesta registrados con anterioridad. Aun cuando se
precise actuar con celeridad, debe llevarse a cabo en paralelo un razonamiento minucioso sobre el
problema que parta del conocimiento médico fundamental. Para ello puede ser necesario buscar
analogías de alto nivel (p. ej., «Este caso es similar al de la semana pasada, con la salvedad de que...»)
o desarrollar un buen razonamiento deductivo a partir del conocimiento profundo y de un análisis
detenido de todas las soluciones posibles.
METACOGNICIÓN, CONTROL DE SUPERVISIÓN

Y MANEJO DE LOS RECURSOS
Con base en los estudios sobre simulación, en la investigación de la carga de trabajo mental y en
los procesos de trabajo durante la atención en casos de anestesia reales, en nuestra opinión las
capacidades de los profesionales de la anestesia para modular el propio pensamiento a través de
control de supervisión y gestión de recursos constituyen un componente clave de la gestión de crisis.
El control de supervisión incluye la gestión de la observación de los flujos de datos, el esta-
blecimiento de prioridades entre las alternativas en el diagnóstico y el tratamiento, y la gestión activa
de la carga de trabajo. Para no encontrarse totalmente a merced de los períodos de aumento de carga
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de trabajo, el profesional de la anestesia ha de tomar medidas activas preparatorias. Existen múltiples

estrategias para gestionar la carga de trabajo, cada una de las cuales presenta ciertos inconvenientes:
Distribución de la carga de trabajo en el tiempo. Obliga a recordar más tarde las tareas que fueron
pospuestas, lo que hace intervenir a una «memoria prospectiva»48 para en el futuro realizar una
determinada acción; este proceso es particularmente propenso a interrupciones.
Anticipación y planificación. Es un principio clave de la gestión de recursos en las crisis en anestesia
(v. capítulo 2). En algunos casos existen momentos de tranquilidad que se pueden aprovechar para
preparar las siguientes fases de un caso (p. ej., preparar fármacos de reversión neuromuscular,
completar la historia de anestesia, etc.).
Distribución de la carga de trabajo con otro personal. Exige la comunicación con otros miembros
del personal y la coordinación continua de sus esfuerzos.
Simplificación de tareas para que coincida con los recursos disponibles. Requiere la correcta
identificación de las tareas y objetivos más críticos, con el riesgo de que la simplificación deje sin
hacer algunas tareas necesarias.
El «controlador de supervisión» mental asigna los escasos recursos de la atención durante la
multitarea. Para el profesional de la anestesia, este sistema debe determinar la frecuencia con que se
observan diferentes flujos de datos, la prioridad que se otorga a las distintas tareas de rutina frente a
problemas reales o potenciales y el modo de programar acciones para que los recursos de atención y
motores necesarios estén disponibles con vistas a su ejecución. Estas demandas intensivas sobre la
atención del profesional de la anestesia podrían llegar a copar los recursos mentales disponibles. Por
tanto, los mejores profesionales de la anestesia encuentran un equilibrio entre la acción rápida ante
cada pequeña perturbación (que requiere concentración y puede distraer la atención de un problema
grave más acuciante) y la adopción de una actitud conservadora de «esperar y ver». Este compromiso,
que puede describirse como «tranquilidad agresiva», ha de cambiar constantemente a medida que
evoluciona la situación. Aunque es importante evitar una acción inmediata ante pequeños problemas
que distraen la atención, resulta fundamental identificar y tratar con prontitud las situaciones de
crisis verdaderas. Cuando se detectan problemas graves, es vital cambiar de actitud para pasar de la
«tranquilidad habitual» al «modo de emergencia»; en esta situación, insistir en «esperar y ver» puede
llevar a resultados catastróficos. Hemos observado este fallo en escenarios de simulación.
El control de supervisión y la gestión de recursos también incluyen la planificación óptima
de las acciones y la programación de su ejecución eficiente. A menudo existen varias acciones
apropiadas, pero que no se pueden realizar al mismo tiempo. Cada acción debe estar entrelazada
con otras múltiples actividades simultáneas. El anestesiólogo experto considera numerosos factores
en la planificación y la adaptación de las secuencias de acción óptimas, que incluyen los siguientes:
Condiciones previas necesarias para la realización de las acciones (p. ej., es imposible evaluar ano-
malías en el movimiento de áreas de la pared del miocardio si no se dispone de un ecocardiógrafo).
Limitaciones de las acciones propuestas (p. ej., no es posible comprobar el estado de las pupilas
cuando la cabeza está completamente cubierta por el campo quirúrgico).
Efectos secundarios de las acciones propuestas.
Rapidez y facilidad de ejecución de las acciones.
Certeza de éxito de las acciones.
Reversibilidad de las acciones y coste de la equivocación.
Coste de las acciones en materia de atención y recursos.
EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
Una característica peculiar de la anestesiología es que el responsable de la toma de decisiones no solo
decidirá las acciones que se requieren, sino que además intervendrá directamente en su ejecución. La
ejecución de estas acciones reclama una atención sustancial y puede llegar a afectar a las capacidades
mentales y físicas del profesional de la anestesia a la hora de realizar otras actividades (p. ej., cuando
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una acción requiere un procedimiento estéril). Al ejecutar estas acciones pueden producirse diversos
tipos de errores, denominados descuidos. Se trata de acciones que no se suceden según lo previsto,
como sería activar un interruptor equivocado o emplear una jeringa errónea. Norman49 ha clasificado
esta clase de errores en varias categorías:
Error de captura: se produce cuando se realiza una acción habitual en lugar de la prevista (p. ej.,
por la «fuerza de la costumbre»).
Error de descripción: consiste en realizar la acción correcta en un objetivo equivocado (p. ej.,
presionar el interruptor incorrecto).
Error de memoria: se produce por el olvido de un elemento en una secuencia.
Error de secuencia: se produce al realizar una acción fuera de la secuencia de otras.
Error de modo: se entiende como toda acción apropiada para una forma de trabajar pero incorrecta
en otra modalidad (p. ej., si la válvula que selecciona BOLSA/RESPIRADOR en la máquina de
anestesia se deja en «modo» BOLSA, pero nadie comprime la bolsa al pensar que el respirador
está en funcionamiento, con lo cual los pulmones del paciente no serán ventilados).
Algunos de los riesgos causados por los descuidos en la anestesia se han abordado por medio
del uso de dispositivos técnicos de seguridad, que impiden físicamente acciones incorrectas. Por
ejemplo, las máquinas de anestesia tienen bloqueos que impiden la administración simultánea de
más de un anestésico volátil. Otros sistemas hacen imposible la selección de una mezcla hipóxica
de O2 y óxido nitroso. Con la progresiva automatización de las máquinas de anestesia se han diseñado
nuevos sistemas de seguridad electrónica; el programa informático puede detectar estados anómalos,
activar sistemas de apoyo de seguridad o indicar al profesional de la anestesia cuál es la acción
apropiada. Sin embargo, estos avances tienen su contrapartida, no solo en términos económicos, sino
también de complejidad, además de la introducción de nuevos mecanismos susceptibles de fallos.
Las máquinas que se empleaban hace 30 años no tenían necesidad de energía eléctrica. Eran muy
robustas mecánicamente y funcionaban de forma adecuada durante la mayor parte del tiempo. Las
nuevas necesitan corriente alterna y baterías de apoyo y, dado que están controladas por ordenadores
integrados, a veces fallan y han de ser reiniciadas, un proceso que puede llevar varios minutos. Al igual
que sucedió en la aeronáutica, que vivió una transición desde los diales y controles mecánicos hasta
el control informático en «cabinas de cristal» que permite el «vuelo sin piloto», esta automatización
se ha convertido en un arma de doble filo.
REEVALUACIÓN
El acierto de la resolución de un problema dinámico en un marco de incertidumbre exige un sistema
de supervisión para llevar a cabo reevaluaciones frecuentes de la situación. El diagnóstico inicial y
su evaluación podrían ser incorrectos, sobre todo cuando las señales disponibles no identifican un
problema de manera precisa. Incluso las acciones apropiadas para el problema no siempre funcionan,
ya que a veces se acompañan de efectos secundarios graves. Además, el profesional de la anestesia
debe abordar a menudo más de un problema a la vez; solo mediante la reevaluación frecuente de
la situación puede adaptarse de forma dinámica a las cambiantes circunstancias. El proceso de ree-
valuación devuelve al profesional de la anestesia a la etapa de «observación», pero con evaluaciones
específicas en mente:
• ¿Las acciones tuvieron algún efecto (p. ej., se administró el fármaco al paciente)?
• ¿Está el problema en fase de resolución o ha empeorado?
• ¿Se han producido efectos secundarios como consecuencia de acciones anteriores?
• ¿Hay problemas no identificados con anterioridad o han aparecido otros nuevos?
• ¿Fueron correctos la evaluación y el diagnóstico iniciales?
El proceso de actualización continua de la evaluación de la situación y de la supervisión de la
eficacia de las acciones elegidas se denomina conciencia de la situación, un concepto que ha sido
ampliamente utilizado en la aeronáutica y, más recientemente, en la atención sanitaria50,51.
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GESTIÓN DE RECURSOS
Los procesos cognitivos generales de observación, decisión, acción y reevaluación, con la supervisión
y la modulación a través del sistema de supervisión, son parte natural de la labor de los profesionales
en cualquier campo dinámico. Estos procesos se adquieren normalmente a través del aprendizaje y la
imitación de modelos. La superposición de estos procesos define otro nivel de metacognición y control
conocido como gestión de recursos. En aviación se encontró que la mejora de este componente en la
toma de decisiones de la tripulación de vuelo era muy importante para reforzar la seguridad aérea;
a esa misma conclusión hemos llegado en el marco del trabajo de los profesionales de la anestesia.
Por ello, hemos dedicado la totalidad del capítulo 2 a describir con detalle los componentes de la
gestión de recursos en las crisis en anestesia.
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Capítulo 2
Principios de la gestión de recursos
en las crisis de anestesia
LA GESTIÓN DE RECURSOS ES UNA HABILIDAD CRUCIAL

DE LOS PROFESIONALES DE LA ANESTESIA
El concepto de gestión de recursos se extrae directamente del campo de la aeronáutica. No debe ser
ninguna sorpresa que recurramos a otros sistemas complejos y dinámicos como la aviación y la energía
nuclear para obtener paralelismos útiles. Estas industrias han abordado directamente los problemas de
rendimiento óptimo de gestión de crisis por los seres humanos «en bucle». En el caso de la aviación
militar, la necesidad de optimizar de manera sistemática el rendimiento humano ha sido evidente desde
antes de la Segunda Guerra Mundial y todavía persiste. Estos esfuerzos se han visto impulsados por
la necesidad de contratar y capacitar a un gran número de pilotos, y por el deseo muy convincente de
los pilotos de seguir con vida en el aire. La aviación comercial aprendió mucho de la militar, y en los
últimos 30 años se han intensificado los esfuerzos para mejorar los problemas humanos de rendimiento
entre las tripulaciones y los controladores aéreos. Para la industria de la energía nuclear, en gran parte
el accidente de Three Mile Island (y después la catástrofe de Chernóbil) puso de relieve la importancia
de los factores humanos en el funcionamiento seguro de los reactores. Durante muchos años, estas
industrias han reconocido que la maximización de la seguridad y la productividad exige una com-
prensión de la psicología individual y de grupo, dirigida a cambiar la estructura de la organización,
el diseño de equipos, los protocolos operativos y la formación del personal.
Por ejemplo, en 1979 un análisis exhaustivo de 60 accidentes aéreos1, que incluía los datos
de vuelo y las voces de cabina recogidos en las cajas negras, reveló errores letales en la toma de
decisiones por parte de miembros de la tripulación individualmente, o un trabajo en equipo inadecuado
por parte de las tripulaciones. Estos resultados fueron confirmados en estudios detallados de los
simuladores de vuelo2. Como resultado de estas investigaciones de rendimiento de la tripulación, la
industria de la aviación hizo suya una filosofía de formación originalmente denominada «gestión de
recursos de cabina» (GRC), que más tarde se denominó «gestión de recursos de la tripulación». En
el enfoque de la GRC, los equipos son instruidos no solo en las «nociones básicas» de la gestión de
crisis, como puede ser un incendio de un motor, sino también en la forma de gestionar los recursos
individuales y colectivos para trabajar juntos de manera óptima como un equipo.
En la aviación se han sucedido seis generaciones de GRC, que en la actualidad se ha adaptado
no solo a la atención médica (como se describe con más detalle en este capítulo), sino también a otros
campos como las operaciones marítimas, el vuelo espacial y la lucha contra incendios. Muchos de
los problemas relativos a la gestión de recursos en estos diversos campos dinámicos no se entienden
todavía completamente. Más de 25 años de experiencia y el estudio del enfoque de la GRC en la
aviación, la atención sanitaria y otros ámbitos han demostrado que el manejo eficaz de los recursos
es un componente importante de la gestión de situaciones difíciles. El éxito del trabajo de un anes-
tesiólogo depende de algo más que de cumplir con los requisitos del conocimiento médico y las
habilidades técnicas. Estos requisitos deben traducirse en una gestión eficaz de la situación. En el
presente capítulo se abordan los conceptos elementales y un conjunto de principios prácticos para
guiar la mejora o la actualización de las capacidades en la gestión de casos. Aunque estos principios
deben ser útiles para cualquier caso de anestesia, son especialmente importantes en situaciones
difíciles o complejas, y en presencia de una crisis.
Entre 1989 y 1990 adaptamos la gestión de recursos de tripulación de la aviación a la anes-
tesiología, y llamamos a nuestro enfoque y al curso asociado «Gestión de recursos en las crisis de
anestesia» (GRCA). Cambiamos la palabra tripulación por crisis porque el primer término no es
tan familiar para la mayoría del personal de salud como el concepto de crisis. El término gestión
de recursos en las crisis (que, en lo sucesivo, se considerará un sinónimo de gestión de recursos de
cabina, con el mismo acrónimo de GRC) ha sido ampliamente adoptado en la comunidad sanitaria.
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 25

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TABLA 2-1 PUNTOS CLAVE EN LA GESTIÓN DE RECURSOS EN LAS CRISIS

DE ANESTESIA
Componentes cognitivos
de la toma de decisiones dinámica Componentes del manejo del equipo
Conocer el lugar Pedir ayuda con tiempo suficiente para obtener resultados
Anticiparse y planificar Designar al líder
Emplear toda la información disponible Establecer unas funciones específicas
y comprobar que es la correcta Distribuir la carga de trabajo
Prestar atención de manera consciente Comunicarse de manera eficaz
Movilizar los recursos necesarios
Emplear ayudas cognitivas
Esta elección de la terminología ha llevado involuntariamente a varios conceptos erróneos. Uno de

ellos sostiene que la GRCA no dice nada acerca de cómo prevenir las crisis. Otra idea falsa es que
los principios de la GRCA se aplican solo a los pacientes que ya se encuentran en estado grave y,
por tanto, no competen a la gestión en situaciones ligeramente anormales o anómalas que no han
evolucionado hasta una gravedad extrema. Como se verá en breve, la anticipación y la planificación
son elementos clave de la GRCA que incluyen el reconocimiento de los riesgos, la prevención de las
anomalías, la optimización de la seguridad en la atención rutinaria del paciente y el manejo de los
estados iniciales de deterioro para prevenir el desarrollo de una crisis en toda regla.
Ya sea en una fase inicial o en el apogeo de una crisis, la GRCA se aplica a la capacidad de
los profesionales de la anestesia para dirigir y controlar todos los recursos disponibles con el fin
de ejecutar la anestesia tal como estaba previsto y de responder a los problemas que surjan. En esencia,
esta idea se asocia a la capacidad de traducir el conocimiento de lo que hay que hacer para llevar a cabo
un trabajo en equipo eficaz al complejo y mal estructurado mundo real de ajustes perioperatorios. En
la GRCA, los principios fundamentales se dividen en dos categorías de componentes: los de la toma
de decisiones y los de gestión de equipos. En el presente capítulo se describirán estos principios con
detalle y se ofrecerán consejos prácticos sobre cómo ponerlos en práctica en el mundo real (tabla 2-1).
CONOCIMIENTO DEL ENTORNO Y DE LOS RECURSOS DISPONIBLES

En los diferentes ambientes de desempeño del profesional de la anestesia (quirófano, URPA, UCI o
servicio de urgencias) intervienen muchas personas, sistemas y objetos físicos que se deben coordinar
para tratar al paciente de manera óptima. Algunos recursos son muy evidentes, como la máquina
de anestesia; otros no tanto, como la ventilación manual realizada por el profesional de enfermería
instrumentista durante una situación de alta gravedad. Es muy poco probable que el anestesista o el
resto del equipo identifiquen todos los recursos pertinentes en el calor del momento, a menos que
hayan dedicado de antemano un tiempo para pensar en ellos. Los recursos pueden dividirse en varias
categorías: individuo, personal de quirófano, material, ayudas cognitivas, planificación, sistemas y
otros recursos externos. A continuación se exponen las peculiaridades de cada uno de ellos.
Individuo
Los conocimientos y habilidades profesionales constituyen el recurso más importante con que cuenta
el profesional de la anestesia, ya que le permiten tomar medidas directas para proteger al paciente o
para supervisar el uso de los demás recursos a su disposición. Sin embargo, al igual que sucede con
todos los restantes, los recursos individuales no son omnipotentes ni inagotables. Muchos factores
limitarán la capacidad del anestesista para tratar al paciente de manera óptima. Como se expuso en
el capítulo anterior, su atención es un recurso escaso, y debe aprender a usarla sabiamente. Una parte
importante de los principios de la gestión de crisis comprende las formas en que se puede dividir
mejor la atención entre las diferentes tareas y los diversos problemas que se le asocian.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 — Principios de la gestión de recursos en las crisis de anestesia 27
Ha de recordarse también que, como ser humano, el rendimiento del profesional de la anestesia
no es constante. Variará en el transcurso del día, y de un día a otro, y en él influirán numerosos factores
que alteran el rendimiento, como la fatiga, el estrés, la enfermedad y la medicación. Afortunadamente,
la buena práctica de la anestesia no suele exigir la dedicación humana máxima continua, pero en
cualquier caso podría reclamar más reservas personales que aquellas de las que se dispone.
La personalidad y la forma de relacionarse con los demás son importantes para lograr el uso
óptimo de uno mismo como recurso. Como se expondrá con más detalle a lo largo de este capítulo, las
interacciones ideales combinan una asertividad respetuosa y capacidad de decisión con el liderazgo
racional calmado y la toma de decisiones. El temperamento del profesional puede adaptarse a estas
necesidades con más o menos facilidad.
La responsabilidad de proporcionar una buena atención al paciente es del profesional, que debe
ser sensible a la posible pérdida de sus facultades como recurso, tanto si lo detecta él mismo como si
se lo indican otros. El profesional de la anestesia ha de responder adecuadamente a los cambios en
su rendimiento; un paciente nunca debería sufrir por su decisión de «esperar». Nadie le agradecerá
que haya seguido adelante con un caso si no puede hacer su trabajo correctamente y se produce una
situación de gravedad.
¿Qué hará un profesional de la anestesia si descubre que tiene dificultades para rendir plenamen-
te? En algunas circunstancias, si está enfermo, falto de sueño o preocupado por una cuestión personal,
tal vez deba posponer la intervención o solicitar que se le sustituya. La estructura organizativa en la
que trabaja debe prever este tipo de contingencias. Si el profesional se encuentra en fase de formación,
ha de reflexionar sobre estos aspectos cuando valore las oportunidades de trabajo disponibles des-
pués de terminar sus estudios.
Aun si la pérdida de capacidad no fuera grave, tal vez haya que solicitar recursos adicionales para
mantener niveles de rendimiento adecuados. Por ejemplo, el profesional de la anestesia podría pedir
ayuda a un compañero en las fases más difíciles de un caso, o alertar al profesional de enfermería para
que esté más atento de lo habitual. También puede ajustar con más rigor los límites de alarma en los
monitores y elevar el volumen de sonido para oír bien las alertas tempranas de posibles problemas.
Para impedimentos vinculados con el nivel general de atención (p. ej., fatiga o enfermedad) existen
contramedidas específicas que se pueden adoptar para mejorar el grado de alerta. Estas medidas
se han resumido en la bibliografía3-5 e incluyen aspectos tales como mantenerse de pie en lugar de
sentarse durante todo el caso, conversar con el personal, recurrir a la cafeína estratégicamente (antes
o durante los períodos en que se necesita elevar el estado de alerta, pero no demasiado cerca de un
período de sueño próximo) o tratar de dormir una breve siesta antes de comenzar una intervención
(lo cual es factible salvo en situaciones urgentes).
Actitudes peligrosas y presión de producción
Las actitudes son un componente importante de las capacidades de un profesional de la anestesia.
Pueden afectar a su rendimiento de igual forma que los factores de rendimiento fisiológicos. Además,
los psicólogos que estudian el criterio de los aviadores han identificado cinco tipos de actitud como
especialmente peligrosos y han desarrollado formas de pensar específicas como antídoto para cada
una de ellas6 (tabla 2-2). Los psicólogos expertos en aeronáutica instruyen a los pilotos para que
verbalicen el pensamiento que actúa como antídoto cada vez que se descubren a sí mismos afectados
por alguna de las actitudes consideradas peligrosas.
La sensación de invulnerabilidad y los modos exhibicionistas son particularmente peligrosos
en los profesionales de la anestesia. Creer que una situación de extrema gravedad «no me puede
pasar a mí» y que la experiencia permite superar cualquier adversidad llevará a comportarse como
un caballero trasnochado durante la planificación y el cuidado del paciente. Esta actitud puede alterar
los umbrales de alerta para valorar ciertos datos como anómalos o para reconocer la presencia de
determinados problemas, lo que conducirá al error de fijación que piensa que «todo está bien».
Las actitudes peligrosas se ven agravadas por las presiones de producción (v. capítulo 1) y por
la falta de una cultura de seguridad en la unidad de trabajo o institución. Las realidades económicas
y sociales de la práctica pueden hacer que estas presiones sean interiorizadas por los profesionales
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TABLA 2-2 EJEMPLOS DE ACTITUDES DE RIESGO Y SUS ANTÍDOTOS

Actitud de riesgo Antídoto
Antiautoritario: «No me digas lo que tengo que «Sigue las reglas. Suelen ser acertadas.»
hacer. Los protocolos son para los demás.»
Impulsivo: «¡Haz algo, rápido, cualquier cosa!» «No tan rápido. Piénsalo primero.»
Invulnerabilidad: «Eso no me ocurrirá a mí. No es «Puede ocurrirme a mí. Incluso los “casos
más que otro caso rutinario.» rutinarios” presentan problemas serios.»
Exhibicionista: «Te voy a enseñar que puedo «Arriesgarse es de tontos. Planifica los fallos.»
hacerlo. Soy capaz de intubar a cualquiera.»
Resignación: «¿Por qué preocuparse? Está fuera de «No soy un inútil. Puedo marcar las diferencias.
mi control. Dependo del cirujano.» Siempre hay algo más que se puede intentar
y que puede servir de ayuda.»
Modificado de Aeronautical decision making. Advisory circular number 60-22. Washington, DC: Federal
Aviation Administration; 1991.
de la anestesia, para manifestarse después en actitudes peligrosas a las que podrían haber ofrecido
resistencia. Por ejemplo, el cirujano no tendrá que presionar más para seguir adelante con una
intervención que habría que cancelar si ya ha influido en el enfoque del anestesista para que se adapte
a los deseos de dicho cirujano. Por supuesto, puede haber razones válidas para proceder con un caso
cuestionable si así lo exige la urgencia médica. En estas circunstancias, los protocolos habituales para
el manejo de casos electivos deben adaptarse para la búsqueda del mejor resultado para el paciente.
En el análisis final, el profesional de la anestesia debe asegurarse de que el beneficio del paciente
es el criterio principal en este tipo de decisiones, y establecer un punto de partida para la seguridad,
unos controles previos de los equipos y una preparación del paciente sin los cuales no debe iniciar su
trabajo. Incluso si los cirujanos, los profesionales de enfermería o los administradores le presionan
para realizar acciones que, según su criterio, el profesional de la anestesia no considera seguras, ellos
no se lo agradecerán si el paciente sufre ni acudirán en defensa del anestesista en caso de litigio.
Para simplificar estas decisiones, muchas instituciones han desarrollado guías de consenso
multidisciplinarias y las han redactado por escrito, de cara a su empleo en la preparación preoperatoria
de los pacientes. En ellas se incluye el estudio diagnóstico apropiado para pacientes con diversas pato-
logías médicas y diferentes urgencias quirúrgicas. Este enfoque es análogo a las «reglas de misión de
vuelo» preestablecidas que se utilizan en las operaciones aeroespaciales. «Las reglas de la misión
de vuelo son acordadas entre la dirección de la NASA, la tripulación, el personal de operaciones de
vuelo y otros participantes con la intención de que se ejecuten en situaciones anómalas7.» Se pretende
así compendiar los análisis detallados de los objetivos y aislar las decisiones de las presiones del
«calor del momento». Los centros que utilizan consultas de evaluación preoperatoria en las que se
aplican esas directrices han reducido el número de cancelaciones por causas médicas en el día de la
cirugía, al tiempo que mantenían los estándares apropiados en el cuidado de los pacientes8.
Personal de quirófano
Los otros miembros del equipo de quirófano también son recursos importantes. El cirujano y el anes-
tesiólogo, entre otros, se sienten responsables del paciente, aunque es la cirugía la que en realidad
ofrece ventajas definitivas para el enfermo. La anestesia en sí no tiene ningún beneficio terapéutico.
Desde el punto de vista del profesional de la anestesia, los cirujanos desempeñan otras funciones
importantes. El cirujano puede conocer bien al paciente y transmite información de interés acerca de
las dolencias médicas o quirúrgicas subyacentes que este no podría comunicar o de su historia. La
mayoría de los cirujanos tienen también mayor capacidad que los anestesistas en la realización de
procedimientos técnicos complejos que podrían ser necesarios para manejar una crisis.
Tanto la enfermería como el personal técnico tienen el deber de proteger al paciente mediante
el despliegue de sus conocimientos y aptitudes especializados dentro del ámbito definido de su
práctica clínica. Su actuación eficaz como recursos, sin sobrepasar los límites, es esencial para lograr
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buenos resultados. Como veremos, todas las personas del quirófano pueden contribuir a manejar
una situación compleja.
El quirófano es un entorno de trabajo en equipo relativamente singular. Cada disciplina (aneste-
sia, enfermería, cirugía, etc.) puede contar con varias personas «a bordo» (p. ej., un cirujano principal
y uno o más ayudantes, un anestesiólogo acompañado por un profesional de enfermería anestesista o
por un residente). Estos grupos se reúnen para trabajar como un «equipo». Raras veces estos equipos
se constituyen de forma estable; no siempre trabajan juntos, sino que, al contrario, se conforman
a partir de grupos de personal de diversa procedencia. Por otra parte, en días diferentes, un mismo
equipo puede trabajar en tipos de casos muy distintos. Según su tamaño, la unidad trabajará de forma
ocasional o regular con el mismo conjunto de personas. En otros escenarios, como sería una posición
«eventual» o un equipo de parada cardíaca («código urgente»), tal vez cada profesional no vuelva a
trabajar con los demás miembros del grupo. Hasta la última década, la sanidad no se ha fijado en las
actitudes que conforman la cohesión y la orientación del equipo, sino que confiaba principalmente en
la ética de la responsabilidad clínica individual. La variabilidad en la composición del equipo insiste
especialmente en la capacidad de los individuos para formar un equipo conexo cuando las cosas se
ponen difíciles, y hace recaer esa carga sobre los hombros del profesional de la anestesia como un
líder para administrar los recursos apropiados (v. apartado «Liderazgo y seguidismo»).
La institución también puede aplicar mecanismos para ayudar a promover la orientación del
equipo de trabajo. Como ejemplo de este enfoque, en los últimos 2 años el equipo de código urgente
de uno de nuestros hospitales (VA Health Care System, Palo Alto) imparte dos veces al día (a las
08:00 y las 22:00 h) sesiones informativas durante 5 min en las que todos los miembros se reúnen
en un lugar apropiado para conocerse, revisar los puntos clave para el manejo de una parada y
compartir la información de los pacientes inestables que pueden sufrir una parada cardíaca si se
degrada su situación de base. Simplemente saber quiénes son los otros miembros del equipo de ese
día ha demostrado tener gran valor para mejorar la cohesión del grupo.
Material
Aunque la observación clínica y la manipulación directa del paciente son habilidades importantes
para los profesionales de la anestesia, no bastan para una práctica óptima. El cuidado anestésico en
el mundo industrializado requiere un material considerable, que incluye sistemas de suministro de
gas, respiradores, monitores, bombas de infusión y mesas de quirófano. Aunque los errores en el uso
del material pueden causar lesiones directas en el paciente o desencadenar secuencias de accidentes,
el uso de cada pieza del equipamiento en el momento indicado elevará al máximo la capacidad para
alcanzar un buen resultado clínico. La consecución de este objetivo exige lo siguiente:
• Asegurarse de que el material habitual relevante está presente y funciona correctamente.
• Garantizar que el material de emergencia se encuentra disponible de inmediato (p. ej., una bolsa
autoinflable para la ventilación de emergencia).
• Saber emplear cada pieza de equipo que se utilice, con conocimiento de sus características de
funcionamiento, tanto en circunstancias normales como anómalas.
En la aviación comercial, los pilotos son «clasificados» por categorías y solo pueden tripular
aquellos tipos de aviones para los que han recibido entrenamiento. Por ejemplo, un comandante cua-
lificado para pilotar un Boeing 737 no puede ponerse al mando de un Boeing 747, con independencia
del número de horas totales de experiencia de vuelo que haya acumulado. Además, las tripulaciones
reciben una amplia formación en el funcionamiento de los sistemas de la aeronave. Nuestra propia
experiencia como médicos y como instructores en casos anestésicos reales y simulados nos sugiere
que muchos profesionales de la anestesia no han recibido la formación necesaria sobre el manejo
de su material. Estos dispositivos son las herramientas de trabajo y saber utilizarlos es al menos
tan importante como tener los conocimientos necesarios en fisiología y farmacología. Es nuestra
responsabilidad como profesionales de la anestesia adquirir estos conocimientos y capacidades. El
funcionamiento de muchos dispositivos no es intuitivo, y con frecuencia en su funcionamiento se
esconden trampas que pueden conducir a un fallo imprevisto. Aunque los profesionales en ingeniería
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de factores humanos y los anestesiólogos trabajan para resolver estas dificultades, nunca conseguirán
solucionarlas por completo, lo que obliga a los profesionales de la anestesia a conocer en profundidad
las características específicas del funcionamiento del material que manejan.
Ayudas cognitivas
La bibliografía sobre factores humanos muestra de manera concluyente que las funciones cognitivas,
como la memoria y el cálculo aritmético, son falibles, más aún durante los períodos de estrés. Existe
una vulnerabilidad particular para la «memoria prospectiva», aquella que recuerda con antelación algo
que debe hacerse tras haberlo pospuesto9-11. Los pilotos y los profesionales de todos los ámbitos con
peligro intrínseco hacen un uso extenso de una gran variedad de «ayudas cognitivas» presentadas en
forma de escritos o de dispositivos electrónicos o mecánicos4 que les ayudan en la planificación y la
ejecución de una tarea compleja. Estas ayudas liberan a los que toman decisiones de la obligación de
memorizar todos y cada uno de los elementos de información necesarios en todos los casos posibles.
Aunque en la atención sanitaria se han empleado ampliamente durante muchos años algunas listas
de control y protocolos por escrito (p. ej., el protocolo de la Malignant Hyperthermia Association de
EE. UU. para el tratamiento de la hipertermia maligna [HM]), las ayudas cognitivas no han ocupado
un lugar destacado en la anestesia hasta fechas recientes. Incluso el lenguaje utilizado con frecuencia
en la atención sanitaria para describir estas ayudas revela lo poco que se valoran; a veces se les llama
«chuletas» o «muletas», y los profesionales se disculpan cuando tienen que «echarles un vistazo».
Desde hace mucho tiempo hemos sido pioneros en la defensa de una filosofía completamente
diferente que fomenta el uso de ayudas cognitivas como un signo de fortaleza. La actitud hacia las
ayudas cognitivas puede estar cambiando. Por ejemplo, en un trabajo con los autores de este libro
en 2003, el National Center for Patient Safety de la Veterans Health Administration elaboró un
conjunto de ayudas cognitivas sobre el reconocimiento y la gestión de 16 escenarios perioperatorios
graves, impresas en hojas laminadas. Un estudio sobre el empleo de las ayudas cognitivas sugirió
que resultaban beneficiosas para los profesionales de la anestesia de la VA12. Otra investigación
realizada por varios autores de este libro ha demostrado que: 1) el ejercicio médico y técnico es mejor
durante una crisis simulada (p. ej., HM) cuando se usa una ayuda cognitiva13, y 2) puede ser de gran
utilidad que el profesional de la anestesia cuente en el equipo de trabajo con un «relator» cuya función
consista en leer en voz alta la ayuda cognitiva y en llevar un registro de la ejecución de todos los
pasos relevantes14. Un grupo de Boston ha publicado los resultados de las pruebas de simulación de
12 «listas de control de crisis», en los que se muestra una reducción sustancial de los incumplimientos
de los pasos críticos en la gestión cuando se emplean las listas de verificación15,16. En 2014, en un
número de la revista Anesthesia and Analgesia se publicaron varios documentos y editoriales que
abordaban cuestiones importantes sobre ayudas cognitivas y su aplicación en la práctica17-21.
El «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» (sección II de este libro) se puede
utilizar como una ayuda cognitiva durante la gestión de casos, pero no ha sido optimizado para su
empleo como ayuda de emergencia en el calor del momento. El Stanford Anesthesia Cognitive Aid
Group (SACAG), que tiene a dos de los autores de este libro entre sus miembros, ha realizado durante
muchos años pruebas de simulación de ayudas cognitivas destinadas a su uso intraoperatorio. Estas
ayudas han evolucionado con la mejora de los niveles de optimización por medio del diseño gráfico y
la atención a la facilidad de su empleo. El SACAG ha publicado un manual de emergencias de anes-
tesia (Emergency Manual for Anesthesia), que comprende 23 ayudas cognitivas para acontecimientos
perioperatorios (figs. 2-1 y 2-2) (una versión anterior de las ayudas cognitivas se publicó como un
apéndice en el Manual of Clinical Anesthesiology22). Estas ayudas cognitivas se han colocado a
la vista en todos los lugares en que se procede a una anestesia dentro del grupo de hospitales de la
universidad de Stanford. El manual se encuentra disponible de forma gratuita en cualquier parte del
mundo como un archivo en formato PDF con licencia Creative Commons (que hace posible el uso
libre del documento tal como está, sin modificaciones no autorizadas, y con el permiso del autor).
El manual puede descargarse en la dirección http://emergencymanual.stanford.edu. Los usuarios
pueden imprimir el manual, para lo cual se ofrecen instrucciones sobre las mejores opciones de
papel de impresión, encuadernación y colocación en las consultas perioperatorias de atención al
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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo 2 — Principios de la gestión de recursos en las crisis de anestesia 31
FIGURA 2-1 Manual de emergencia de anestesia del Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)
fijado en un carro de urgencia. Un manual de este tamaño ofrece claras ventajas (y algunos inconvenientes)
en comparación con los de bolsillo o los manuales disponibles en los teléfonos inteligentes. Los colaboradores
principales del SACAG, en orden aleatorio, son S. Howard, L. Chu, S. N. Goldhaber-Fiebert, D. M. Gaba y T. K.
Harrison. (Tomado de Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group: Emergency Manual: cognitive aids for perioperative
critical events. Creative Commons BY-NC-ND, 2013; fotografía por cortesía de David M. Gaba.)
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FIGURA 2-2 Primera página traducida del incidente de anafilaxia en el manual de emergencias del SACAG,
que ilustra algunos de los elementos de diseño gráfico (realizado por el miembro del SACAG Larry Chu, MD) que
mejoran la legibilidad y la facilidad de uso de este manual.
paciente. El impulso para que se empleen las ayudas cognitivas también ha sido fomentado por la
adopción generalizada de la Lista de verificación de la seguridad en la cirugía (preoperatoria) de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) (v. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/),
compilada en parte por el conocido defensor de la seguridad del paciente Atul Gawande, MD23. El
empleo de esta lista de verificación, que incluye un tiempo de espera preoperatoria, se ha hecho
omnipresente en el proceso de preanestesia.
Las reglas mnemotécnicas actúan como otra forma de ayuda cognitiva; son técnicas de aprendi-
zaje que facilitan la memorización y el recuerdo de la información. A menudo son de carácter auditivo,
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como sucede cuando se emplea un acrónimo o una frase fácil de recordar. Por ejemplo, en inglés
se utiliza una regla mnemotécnica para recordar los nombres de los huesos del carpo: «some lovers
try positions that they can’t handle» («algunos amantes intentan posturas que no pueden realizar»).
Una regla mnemotécnica que se emplea con frecuencia para la preparación del espacio de trabajo de
anestesia preoperatoria es MS MAID (monitores, succión, máquina, equipo de la vía aérea (airway),
equipos i.v., fármacos [drugs]). Otro ejemplo es la lista de verificación mnemotécnica THRIVE (en
inglés, «salir adelante») de preparación para la retirada de la derivación cardiopulmonar (DCP),
desarrollado por uno de los autores de este libro después de presenciar y de oír hablar de casos casi
mortales en los que se omitieron elementos clave del manejo (p. ej., la ventilación):
La temperatura es aceptable.
La hemodinámica y la función cardíaca son aceptables.
El ritmo es aceptable.
Las infusiones se seleccionan como se desea y se infunden correctamente.
La ventilación se lleva a cabo con la frecuencia y el volumen deseados.
Los electrólitos son aceptables.
Aunque otros miembros del equipo (incluido el cirujano) pueden prestar un apoyo cognitivo
importante, su memoria también es falible. Probablemente resulta preferible utilizar una ayuda por
escrito o una llamada por teléfono al farmacéutico del hospital para determinar cómo mezclar y
dosificar un medicamento que se utiliza muy poco a confiar solo en la memoria propia o en la de
alguien no familiarizado completamente con la medicación.
Las obras de referencia y los manuales contienen una gran cantidad de información útil sobre el
manejo médico y anestésico de prácticamente todo tipo de enfermedades. Muchos profesionales de
la anestesia también utilizan tablas escritas y listas que contienen información sobre la preparación
de infusiones de fármacos y sus rangos de dosis adecuadas. Por ley, cada medicamento aprobado
por la Food and Drug Administration (FDA) se acompaña de un prospecto que contiene una amplia
información sobre las características del fármaco. Estas características se recogen en referencias
ampliamente disponibles y pueden consultarse en Internet. La Red se ha convertido en una ayuda
cognitiva cada vez más útil y es accesible mediante terminales informáticos, tabletas y teléfonos
inteligentes en el ámbito hospitalario. La bibliografía médica se puede consultar directamente en
PubMed (www.pubmed.gov) y existe una amplia diversidad de sitios abiertos o de acceso limitado
con resúmenes basados en pruebas bien documentadas de las mejores prácticas. El acceso a los
recursos a través de Internet en plena intervención es una espada de doble filo. Se puede conseguir
una información útil, pero a expensas de una mayor distracción y de un aumento importante de la
carga de trabajo mental. Si se necesita una interacción profusa con un ordenador, probablemente es
preferible contar con la ayuda de un auxiliar.
El uso de estas tecnologías a la cabecera del paciente es cada vez más común. Además, estos
dispositivos están provistos de calculadoras que permiten la realización inmediata de cálculos por los
profesionales de la anestesia. En situaciones de tensión, la capacidad de realizar cálculos, incluso sumas
o multiplicaciones sencillas, se degrada rápidamente. Animamos a hacer uso de una calculadora para
determinar las dosis de fármacos (especialmente, para los medicamentos o los pesos de los pacientes
que el profesional desconozca), en lugar de confiar en la memoria o en la capacidad aritmética perso-
nal. Por supuesto, con las calculadoras también se cometen errores, ante lo cual conviene contrastar
los resultados de cualquier cálculo con lo que el profesional de la anestesia consideraría correcto.
La historia clínica del paciente es una fuente clave de información que contiene el historial
médico actual y pasado, así como los resultados de las pruebas de laboratorio y radiológicas. La
llegada de la historia clínica electrónica ha hecho posible el acceso a los datos de los pacientes en
el sistema de manera más directa. El registro de anestesia es otra fuente importante de información,
sobre todo si el profesional anestesista no ha estado presente durante todo el caso. Este siempre debe
comprobar que lo que recuerda de los datos importantes coincide con lo expresado por escrito. Se
puede obtener una información adicional del caso a partir de los datos almacenados como tendencias
dentro del equipo de monitorización que se emplea.
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Instamos a los profesionales de la anestesia a que recaben ayudas cognitivas de todo tipo y las
utilicen siempre que sea posible. Obviamente, en este enfoque deben imponerse algunos límites:
no es posible actuar como un profesional de la anestesia eficaz si es preciso mirarlo y comprobarlo
todo. No obstante, según nuestra experiencia, en el cuidado de pacientes reales o simulados, incluso
cuando disponen de estas ayudas, los profesionales subestiman su valor. Cuando no existan ayudas
cognitivas publicadas oficialmente, el profesional puede desarrollarlas y fabricarlas por sí mismo,
de acuerdo con otros compañeros o a través de sociedades profesionales.
Sistemas y otros recursos externos
En la mayoría de los lugares en los que se realizan intervenciones quirúrgicas (hospitales y centros
de cirugía ambulatoria autónomos), el quirófano es un subsistema relacionado con otros sistemas.
Así, puede haber muchos recursos externos disponibles como ayuda para prevenir o controlar los
efectos adversos. Por ejemplo, entre estos recursos del sistema se incluyen consultas preoperatorias
de evaluación, unidades de cuidados postoperatorios, servicios de laboratorio, bancos de sangre,
servicios radiológicos, médicos consultores (muy comúnmente, cardiólogos y neurólogos a los que se
recurre para el manejo de las crisis), ingenieros, gestores de riesgos y administradores. La experiencia
demuestra que es difícil obtener un uso óptimo de los recursos del sistema; de hecho, la propia interfaz
entre los sistemas puede ser una fuente de errores. Es preciso tener en cuenta de antemano cómo
se movilizarán y utilizarán estos recursos y de qué modo se establecerá la comunicación con ellos.
Conocer la ubicación de los recursos clave (como el banco de sangre), así como sus números de
teléfono, será de gran ayuda; esta es la información que se ofrece en las ayudas cognitivas publicadas
en las áreas de trabajo clínicas. Si se trabaja en lugares más aislados, como la consulta privada de un
cirujano, el profesional de la anestesia asumirá la responsabilidad de saber cuáles son los recursos
disponibles y los planes de contingencia ante posibles problemas, si fuera necesario solicitar ayuda
o trasladar al paciente a un centro con mejor asistencia clínica.
También existen recursos a escala regional y nacional. Un buen ejemplo es la línea directa de
HM en EE. UU. (1 800 MH HYPER), que proporciona el asesoramiento de expertos en el manejo
de pacientes con sospecha o certeza de HM. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta que el contacto
con la línea de emergencia no debe interferir con la realización de las tareas críticas de manejo de los
pacientes. Si se cuenta con personal adicional al efecto, puede delegarse esta función para mantener
el contacto con la línea directa.
Asimismo, es posible acceder al soporte técnico por teléfono o en modo online ofrecido por los
centros de toxicología, así como por muchos fabricantes de medicamentos y dispositivos médicos.
Esta información de contacto debe estar disponible en Internet. Por ejemplo, este apoyo técnico ha sido
especialmente útil en el manejo de pacientes con marcapasos cardíacos o desfibriladores implantables24.
Planes y entorno de trabajo

Aunque los recursos pueden ser movilizados y utilizados «sobre la marcha», el mejor uso de los
mismos exige una planificación anticipada. Los planes se convierten en recursos clave, ya que
permiten manejar la situación con mayor rapidez. Existen tres formas de plantear esta cuestión: un
plan de entorno de trabajo para la movilización de recursos en un entorno de trabajo específico;
un plan de anestesia para hacer frente a los problemas particulares de un paciente específico, y
procedimientos de emergencia para el manejo de los incidentes críticos. Un buen programa de ges-
tión o de mejora de la calidad es de enorme valor para todas las formas de planificación. Mediante
este mecanismo, el conocimiento de los efectos adversos del pasado se puede traducir en cambios
en las prácticas que reducen al mínimo su recurrencia.
Los planes de entorno de trabajo deben incorporar un conocimiento detallado de cada escenario
en el que se trata a los pacientes, ya sea un quirófano, una URPA o una localización aislada como la
sala de resonancia magnética (RM). El equipo y los recursos externos disponibles en cada estableci-
miento pueden ser diferentes, y su empleo no sería eficaz a menos que se planifique con anticipación.
Parece un consejo innecesario, pero nuestra experiencia demuestra que los médicos a menudo no saben
lo que tienen a su disposición, dónde se encuentra y cómo utilizarlo. Es preciso conocer el contenido
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de los carros de anestesia, incluidos los artículos de emergencia como linternas, medicamentos de
reanimación y equipos de infusión a presión. También se revisarán la ubicación y el funcionamiento
característicos de los equipos de emergencia. Se aprenderá a manejar los desfibriladores disponibles y a
resolver problemas menores. Se indagará en qué otros equipos están disponibles y dónde se encuentran,
como, por ejemplo, balas y manómetros de oxígeno (con cuya sustitución será preciso familiarizarse),
carros de HM, equipos de vía aérea difícil, extintores y monitores que funcionan con baterías. Se
determinará la ubicación de los recursos externos críticos, como laboratorios satélites o despachos
de farmacia, para instruir al personal auxiliar para que sepa acudir a ellos. Se revisarán los modos de
pedir ayuda y de llamada en caso de una parada cardíaca u otra emergencia grave. Cada institución
cuenta con procedimientos y lenguaje propios para definir una alerta máxima (p. ej., «código azul»
para una parada cardíaca, «código rojo» por un incendio, «código de plata» para la presencia de un
francotirador). El profesional de la anestesia debe conocer quién responderá a cada código establecido,
de día o de noche. Si no está seguro de con quién debe contactar, llamará a los telefonistas del centro
(normalmente, marcando el 0). Si no está en un hospital u otro centro de atención continua, tal vez
este profesional deberá telefonear fuera de la institución para pedir ayuda, por ejemplo, con un prefijo
911 (en EE. UU.) y acceder a los departamentos de ambulancia, policía y bomberos.
Diseño del plan anestésico

La evaluación preoperatoria del paciente y el diseño de un plan anestésico adecuado es una tarea
importante que se realiza para prevenir el desarrollo de incidentes que podrían evolucionar y con-
vertirse en resultados adversos. El plan perfila cómo se realizará la anestesia, cómo se afrontarán
los problemas que surjan y qué otros recursos se movilizarán para alcanzar los objetivos de anes-
tesia para el caso. Un buen plan adecúa la técnica anestésica al estado clínico del paciente, a los
requisitos técnicos de la cirugía (p. ej., posición del paciente), al equipo de anestesia disponible y a las
habilidades del profesional de la anestesia. También incluye los procedimientos de apoyo específicos,
así como planes de contingencia que se pondrán en marcha ante posibles fallos o cambios en el plan
original. A menudo, los planes diseñados son defectuosos cuando los estados clínicos subyacentes
se pierden o son ignorados debido a una recopilación de datos inadecuada durante la evaluación
preoperatoria. La deficiente planificación puede ser consecuencia asimismo de una actitud de riesgo
que presupone la invulnerabilidad. Un plan anestésico defectuoso situará al paciente en riesgo,
incluso si se lleva a cabo a la perfección.
Procedimientos generales de emergencia

En entornos de trabajo dinámicos complejos se utilizan procedimientos de emergencia preparados de
manera sistemática, no porque los miembros del personal sean ignorantes o insensatos, sino porque la
experiencia ha demostrado que, incluso bien entrenadas, las personas inteligentes necesitan apoyo en
la toma de decisiones en situaciones que cambian rápidamente. Todo piloto con licencia (incluidos los
aficionados) es instruido en procedimientos de emergencia específicos para diversas contingencias.

En los vuelos comerciales, los manuales de procedimientos de emergencia son bastante extensos.
Los pilotos deben memorizar las partes críticas de cada procedimiento y recurrir al manual (no a la
memoria) para las restantes. Los pilotos de aerolíneas ejercitan regularmente estos procedimientos
durante los programas de entrenamiento en simuladores.
La situación en la medicina en general (incluida la anestesiología) es notablemente diferente. Las
respuestas se describen de manera formal solo para acontecimientos muy graves (p. ej., reanimación
cardiopulmonar [RCP] o HM). En su mayor parte, se espera que los profesionales de la anestesia apren-
dan las respuestas a acontecimientos adversos únicamente a través de la experiencia. Todo profesional
de la anestesia dedicado a la formación puede tener una «perla clínica» favorita en relación con las
medidas de emergencia que enseñará a los alumnos, aunque pocos de estos docentes saben transmitir
esa enseñanza de manera sistematizada. Para la mayoría de los profesionales, los acontecimientos
adversos graves son poco frecuentes, e incluso aquellas respuestas que eran inmediatas se olvidan pronto
por falta de uso. Por esta razón hemos creado el «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia»
de este volumen y el manual de urgencias de anestesia (v. apartado anterior «Ayudas cognitivas»).
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Reuniones informativas
Para que la planificación sea más efectiva se debe garantizar la coordinación de todos los miembros
del equipo de atención al paciente. Esta labor comienza con la acogida del paciente (el miembro más
importante del equipo) justo antes de la cirugía. Además de la identificación correcta del paciente y
de la zona quirúrgica, este encuentro permite una mayor clarificación del plan.
Es importante asegurarse de que todos los miembros del equipo de anestesia y el resto del
equipo de quirófano (cirujanos, profesionales de enfermería, técnicos) entienden y están de acuerdo
con el plan. Aspectos de la intervención quirúrgica como la posición del paciente y la extensión de la
disección planificada podrían modificarlo; si no estuvieran claramente definidos en la programación
quirúrgica, se consultará con los cirujanos. Ante la posibilidad de que aparezcan problemas que
obligaran a introducir cambios en los planes o a cancelar el procedimiento, se hablará sobre el asunto
por adelantado con el equipo quirúrgico.
En los últimos 10 años se ha producido un movimiento tendente a formalizar este tipo de
reuniones informativas. La OMS inició una campaña con el lema «La cirugía segura salva vidas»
en la que se elaboró una lista de control preoperatorio que debería utilizarse en las sesiones infor-
mativas preoperatorias con la participación obligada de cirujanos y profesionales de la anestesia
y de enfermería, entre otros. En estas sesiones de información es importante definir la probabilidad
de acontecimientos críticos y las consideraciones individuales de los pacientes. Se obtiene así una
oportunidad para diseñar planes de contingencia y para determinar cuándo debería abandonarse el
plan inicial y aplicar uno de emergencia.
Las transferencias de los pacientes entre profesionales de la anestesia25 o desde estos al personal
de la URPA son también momentos importantes que justifican una reunión formal. Existe una amplia
investigación en curso sobre las transferencias de pacientes en numerosos campos de la atención
sanitaria. Aunque se han sugerido numerosos protocolos diferentes, ninguno ha demostrado ser el
ideal. La carga de la decisión recae así sobre el profesional de la anestesia, que debe determinar
el mejor procedimiento para llevar a cabo esta clase tipo de reuniones informativas. El tipo menos
formal y de más rápida resolución de estas sesiones es el que se presenta cuando un ayudante afronta
una crisis, y se aborda con detalle más adelante en este capítulo.
COMPORTAMIENTOS EN LA GESTIÓN DE CASOS

La discusión de los recursos debe ayudar al profesional a prepararse para ofrecer una buena atención
de anestesia en cualquier momento. A continuación se analiza la forma óptima de actuación durante
el manejo intraoperatorio del paciente. Cada estrategia elegida representa una espada de dos filos,
perfecta para algunas situaciones pero inadecuada para otras. Por tanto, el cuidado óptimo exige un
compromiso equilibrado y una adaptación del comportamiento ante posibles cambios en la situación.
Anticipación
En estas páginas se ha insistido en la necesidad de prever con antelación las necesidades de los dis-
tintos casos. Un aspecto relacionado es el desarrollo por el profesional de la anestesia de un alto índice
de sospecha de los problemas médicos que puede encontrarse a causa de las enfermedades de base del
paciente. El profesional debe buscar indicios de estos problemas y proceder a los preparativos para
tratarlos. Sin embargo, con esta estrategia se corre el riesgo de que aparezcan problemas similares a los
esperados que no exijan la respuesta planeada. Es importante mantener la mente abierta y asegurarse
de que se tienen en cuenta otras posibilidades (véase el análisis de la reevaluación en «Valoración y
evaluación repetidas de la situación»).
Durante todo el caso, el profesional de la anestesia debe ser consciente de cada cambio surgido
en el entorno. Como se mencionó en el capítulo 1, los pilotos hablan en este contexto de «conciencia
de la situación». El objetivo es saber «anticiparse». El profesional de la anestesia podría perder el
paso si la situación cambiara de forma radical o demasiado deprisa, o si no puede dedicar recursos
suficientes para adaptarse a los cambios. Cuando se sienta a remolque de la situación, sea cual sea
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la razón, este profesional debe ralentizar el ritmo (p. ej., pedirá al cirujano que no realice acciones
importantes hasta que se reponga del retraso) o acudirá a recursos adicionales (v. «Petición de ayuda
con tiempo suficiente para marcar la diferencia») que le permitan recuperarse y continuar con el
procedimiento. Si no logra mantener el ritmo durante un tiempo prolongado, se pondrá en riesgo la
salud del paciente.
Vigilancia y asignación de la atención

La observación vigilante del paciente es el punto de partida necesario (aunque no suficiente) para
un manejo de casos experto. Al hablar de los recursos propios, se mencionaron varios factores de
rendimiento de conformación y actitudes peligrosas que podrían degradar el estado de vigilancia
general del profesional de la anestesia. Otros dos factores que pueden perjudicar específicamente
el grado de vigilancia en un caso determinado son las distracciones y una carga de trabajo alta.
Durante las intervenciones de anestesia pueden producirse distracciones de diversos tipos. Entre
ellas se incluyen actividades que son importantes para otros miembros del personal de quirófano,
como sucede cuando los cirujanos toman fotografías, los profesionales de enfermería cuentan los
instrumentos quirúrgicos o introducen datos en el ordenador o se reciben llamadas telefónicas de la
UCI para pedir instrucciones del cirujano sobre el cuidado de un paciente. La atención que dedica al
paciente el profesional de la anestesia puede sufrir merma si ayuda a otros miembros del equipo en
estas actividades. Así sucede, por ejemplo, si se atiende a un teléfono en la sala de anestesia que no
debe utilizarse rutinariamente para las llamadas telefónicas que no son importantes para el anestesista.
Los profesionales de enfermería y los auxiliares pueden transcribir los resultados de laboratorio o
transmitir mensajes entre los cirujanos y la UCI.
Las tareas habituales pueden constituir una gran distracción. Se ha demostrado que el empleo de
la ecocardiografía transesofágica altera el nivel de vigilancia de los anestesiólogos en la realización
de tareas secundarias26. El giro de la mesa de operaciones (en especial si es de 180°) o la colocación del
paciente sobre dicha mesa (p. ej., prono o lateral) también distrae la atención. Cada vez más, los
anestesiólogos interaccionan con los sistemas de gestión de datos de pacientes. Al igual que los pilo
tos, han descubierto que si pasan demasiado tiempo «sumergidos» en el ordenador rebajan la alerta
ante los acontecimientos clave en la «cabina».
Otras distracciones son la música, la conversación social y las bromas. Estas acciones resultan
apropiadas en ciertas circunstancias, para distender el ambiente de trabajo y fomentar el espíritu de
equipo, pero pueden reducir seriamente la capacidad de detectar y corregir problemas. El profesional
de la anestesia debe saber modular estas interacciones de manera que no lo distraigan de lo importante.
Si la música está demasiado alta, insistirá en bajar el volumen o incluso en prescindir de ella (una
regla de oro es que el volumen del pulsioxímetro debe ser siempre más alto que el de la música o el
de una conversación). Cuando se produce una crisis, es preciso eliminar o reducir en la medida de
lo posible todas las distracciones.
Tenney et al.27 han descrito que las interrupciones y las distracciones contribuyen de forma
primordial a la transformación de problemas pequeños en situaciones de gravedad extrema. Las dis-
tracciones plantean problemas debido a la débil «memoria prospectiva» humana, la capacidad para
recordar con antelación algo que debe hacerse. Estas «intenciones de recuerdo» son particularmente
propensas a quebrarse en caso de distracción o interrupciones. Además de modular las posibles
distracciones, pueden aplicarse otras estrategias para reducir la probabilidad de olvidar una tarea a
causa de las interrupciones o las distracciones (un error de memoria prospectiva). Por ejemplo, puede
producirse una distracción peligrosa cuando se interrumpe la acción de un profesional que apaga el
respirador por una razón apropiada. Para no olvidar volver a ponerlo en marcha pueden utilizarse
diversas estrategias. Algunos profesionales de la anestesia dejan el dedo sobre el interruptor del res-
pirador. Otros adosan una nota escrita en el respirador como recuerdo de que está apagado o revisan
periódicamente una lista de comprobación para asegurarse de que el respirador se ha reactivado
cuando fue necesario (véase el ejemplo THRIVE mencionado anteriormente). Como último recurso,
en un ejemplo como este, unas alarmas configuradas adecuadamente deben advertir de la presencia
de apnea si se olvidara encender de nuevo el respirador.
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Asignación de la atención durante cargas de trabajo variables

La asignación de la atención es un proceso dinámico a través del cual el profesional de la anestesia ha
de fijar prioridades constantemente en las tareas que requieren su atención. Debe manejar elementos
críticos rápidamente y dejar los problemas menos importantes para cuando se haya asegurado la
estabilidad del paciente. El profesional resolverá los problemas menores en momentos de menor
carga de trabajo; en caso contrario podrían agravarse y derivar en problemas importantes. También
puede aprovechar los momentos de baja carga de trabajo para prepararse para los siguientes períodos
de alta actividad, como son la salida de la anestesia o la finalización de la DCP.
Es importante mantener la evaluación vigilante del paciente, aun mientras se lleva a cabo
una gran variedad de tareas rutinarias y se interacciona con los estudiantes, los profesores, los
subordinados o los supervisores. Si el profesional de la anestesia observa algún indicio de problema,
debe dirigir su atención principalmente a su reconocimiento y a la evaluación del paciente hasta
que se convenza de que todo está en orden. Con independencia de las tareas que ocupen al equipo
de quirófano, al menos uno de sus miembros debe vigilar en todo momento el estado del paciente.
La carga de trabajo puede llegar a hacerse excesiva en un breve espacio de tiempo, con lo cual
será imposible mantener una conciencia situacional vigilante. En esta situación, el profesional de
la anestesia debe acudir a recursos adicionales como ayuda para llevar a cabo las tareas necesarias
y vigilar al paciente. Un ejemplo terrible en el campo de la aviación comercial que resulta muy
convincente en la formación de profesionales de la anestesia es el accidente del avión de pasajeros
(Eastern 401) que se estrelló mientras todos los tripulantes de cabina estaban preocupados por
resolver el problema de una luz indicadora de fallo en el despliegue del tren de aterrizaje delantero.
Los tripulantes no advirtieron que el piloto automático se había desconectado, es decir, que nadie
pilotaba el avión (pueden encontrarse numerosas fuentes de información sobre los detalles de este
vuelo en una búsqueda en Internet).
Uso de toda la información disponible

No existe ningún elemento de información aislado capaz de relatar toda la historia. Desde principios
de los años setenta se ha suscitado una notable controversia acerca de la ventaja relativa de la obser-
vación clínica directa frente al empleo de dispositivos de control electrónicos y mecánicos. Se trata
de una falsa disyuntiva; ni la observación clínica en solitario ni un monitor aislado pueden describir
el cuadro completo de la situación. El objetivo es utilizar toda la información a mano para cuidar
mejor del paciente. Se ha de plantear como reto aprender a integrar los datos de todas las fuentes
posibles, de manera que se otorgue a cada dato un peso adecuado a la hora de tomar la decisión.
Del mismo modo, es importante prestar atención a las actividades de cuidados del paciente
que realizan los cirujanos y los profesionales de enfermería. Es preciso ser muy consciente de los
medicamentos que se preparan en el campo quirúrgico. Varios casos con resultados mortales se han
derivado de errores en la dilución o en la administración de fármacos. Si el profesional de la anes-
tesia observa algo inusual en la intervención quirúrgica, debe insistir en averiguar lo que sucede. Los
comentarios y las preocupaciones expresadas por los restantes miembros del equipo tal vez no se
dirijan a dicho profesional, pero pueden despertar su alerta temprana acerca de la aparición inminente
de un problema o proporcionarle información vital sobre cómo resolverlo.
La carga de la prueba de la seguridad del paciente recae

sobre el profesional de la anestesia
En cada tipo de observación existen posibles artefactos. A menudo, y en varias ocasiones, los moni-
tores electrónicos emiten alarmas falsas. Ello no debe llevar al síndrome conocido como «que viene
el lobo», según el cual el anestesiólogo supone que la alarma es falsa cuando es real. Los sonidos
de alarma suelen distraer y parecen desencadenar una respuesta inmediata en los profesionales de la
anestesia para que «deje de molestar», cuya primera (y a veces única) medida consiste en apagarla9.
Esta suposición podría tener resultados desastrosos para el paciente. Cuando suena la alarma de un
monitor o surge un posible problema de seguridad para el paciente, según sus propias observaciones
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o las de otros miembros del equipo, la carga de la prueba recae sobre el profesional de la anestesia,
que deberá primero determinar que el paciente está seguro y, después, resolver cualquier posible
problema técnico. La evaluación que realice del paciente puede incluir la comprobación mediante
monitores electrónicos alternativos, aunque siempre empleará todos sus sentidos para verificar el
buen estado del paciente y el equipo material, en particular la vista (inspección visual), el oído (aus-
cultación) y el tacto (pulso). Algunos profesionales de la anestesia describen su forma de ejercer
como una situación en la que siempre consideran que el paciente pudiera estar en problemas para,
a continuación, de manera continua, demostrarse a sí mismos que la intervención se desarrolla con
un nivel de seguridad suficiente.
MANEJO INMEDIATO DE UNA SITUACIÓN DE MÁXIMA GRAVEDAD

Aunque las crisis suelen evolucionar a partir de problemas menos importantes, no es raro enfrentarse
de pronto con un acontecimiento grave. Sea cual sea la causa, cuando un problema de extrema
gravedad se presenta repentinamente, deben ponerse en práctica los procedimientos de emergencia
practicados hasta la saciedad para mantener la función cerebral y la vida hasta que pueda aplicarse
un plan más específico.
Medidas de soporte vital inmediatas para situaciones de máxima gravedad

• Pedir ayuda.
• Asegurarse de que el paciente tiene pulso y la PA es aceptable.
• Si no hay pulso o la PA está ausente (o es muy baja), iniciar el protocolo de RCP y SVCA: una
buena RCP es fundamental y tiene prioridad sobre todo lo demás. Una concentración de CO2 al final
de la espiración de dióxido de carbono (ETCO2) <10 mmHg o una presión diastólica <20 mmHg
sugiere una RCP deficiente o la necesidad de mejorar el tono vascular.
• Mantener la ventilación y la oxigenación. En caso de duda sobre el sistema de ventilación o del
suministro de O2, se debe utilizar un sistema apoyo o una fuente de O2 alternativa.
• Retirar todos los anestésicos en uso y aumentar la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) al 100%,
con flujos altos de gas renovado. Además, verificar que la concentración de O2 inspirado medido
se acerca al 100%.
• Mejorar la circulación con líquidos y vasopresores según sea necesario (o de acuerdo con el
SVCA). Comprobar que los fármacos vasoactivos o los anestésicos intravenosos se administran
en la cantidad apropiada.
Componentes del equipo de gestión

El trabajo en equipo es un asunto complejo. La tabla 2-3 presenta un resumen de algunos de los
componentes más amplios que forman parte del trabajo en equipo. No obstante, en este capítulo se
presentan algunos de los aspectos prácticos de los puntos clave de la GRCA relativos a la organización
del trabajo en equipo.
Liderazgo y seguidismo
En nuestra opinión, en muchas de las crisis que se producen en quirófano, el anestesiólogo principal
que interviene en el caso será el miembro mejor preparado para manejar la situación y deberá asumir
un papel de liderazgo. En algunos casos, otro miembro del equipo tendrá más experiencia en el
tipo de situación en concreto y tomará el control de la misma, aunque tenga menor rango que sus
compañeros. En todo momento es importante que el equipo sepa quién asume la responsabilidad.
¿Qué significa ser un líder? En términos prácticos, el liderazgo persigue ante todo decidir lo
que hay que hacer, establecer prioridades entre las tareas necesarias, asignar dichas tareas a los
miembros específicos del grupo y garantizar que se lleven a cabo. Para cumplir con estas funciones,
el anestesiólogo debe poseer sólidos conocimientos técnicos y capacidades, conservar la calma y ser
organizado. La autoridad de mando del líder es vital para mantener el control de la situación, aunque
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TABLA 2-3 COMPETENCIAS DEL TRABAJO EN EQUIPO DE ACUERDO

CON EL CONOCIMIENTO, LAS HABILIDADES Y LAS ACTITUDES
Competencias Competencias
de conocimiento de habilidades Competencias de actitud
• Misión, objetivos, normas • Adaptabilidad y flexibilidad • Visión compartida de los
y recursos del equipo en la toma de decisiones y en objetivos del equipo
la acción
• Determinación de las • Coordinación de tareas,
estrategias de coordinación incluida la distribución de la
apropiadas en cada situación carga de trabajo
• Comprensión de las tareas y • Compartición de la
los problemas que comparte sensibilidad sobre la situación
el equipo • Vigilancia del rendimiento de
• Ordenación de las tareas en los compañeros, a los que se
secuencia apoyará si fuera necesario
• Forma de comunicación en • Toma de decisiones
los equipos y modo de llegar • Comunicación
a conclusiones
• Influencia en el equipo de las • Liderazgo de equipo • Convicción sobre la importancia
características de cada uno • Relaciones interpersonales, del trabajo en equipo y de la
de sus miembros incluida la resolución de eficacia del mismo (creer que el
conflictos equipo es superior a cada uno
de sus miembros)
• Manejo de la interacción • Cohesión en el equipo (atracción
entre los miembros y lealtad hacia el equipo)
del equipo o entre • Confianza mutua entre los
distintos equipos miembros del equipo
Modificado de Salas E, Burke C, Cannon-Bowers J, Kraiger K. What we know about designing and delivering
team training: tips & guidelines. In: Kraiger K, editor. Crating, implementing, and managing effective
training and development: state-of-the-art lessons for practice. San Francisco: Jossey-Bass; 2002.
el control ha de ejercerse con la plena participación del grupo. El equipo debe compartir información
y sugerencias de todos sus miembros. Cuando los más jóvenes tienen información vital o están en
una mejor posición para atender la crisis, deben transmitírselo asertivamente al líder (o líderes). El
curso de gestión de recursos de cabina de American Airlines ofrece un consejo válido para estas
situaciones: «Autoridad con participación, asertividad con respeto» (comunicación personal, Rand
McNally, MD, instructor de GRC, American Airlines, 1991).
Los formadores del Center for Medical Simulation de Boston expresan el liderazgo como el
establecimiento de «claridad en el papel» del líder y de los seguidores. Señalan que el líder debe
dejar clara su posición dominante para luego retroceder brevemente y evaluar la situación. Una parte
importante del rol del líder es articular un plan que todo el equipo pueda seguir, no solo delegar las
tareas y responsabilidades concretas.
Se cuenta con diversas opciones que facilitarán el trabajo conjunto de los líderes y los seguidores.
La mejor opción dependerá de cada situación, de las personas que intervengan, de su grado de
experiencia y de su personalidad. Sea el caso, por ejemplo, de un anestesiólogo profesional que acude
para ayudar a resolver una crisis. Según las características de la situación, podrá hacer lo siguiente:
• Asesorar o realizar únicamente las tareas solicitadas (salvo si es muy inexperto, al limitar su con-
tribución a esta función se desperdiciará su talento).
• Proporcionar consejos o sugerir tareas para realizar sin que se le pida expresamente.
• Trabajar como líder junto con el anestesiólogo original (aunque puede ser muy eficaz, este rol
exige un sólido trabajo de cooperación y comunicación).
• Asumir el liderazgo si el anestesiólogo original lo solicita o si este es manifiestamente ineficaz en
el manejo de la situación (aunque poco común, puede ser necesario en algunas ocasiones).
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Declaración temprana de una emergencia

Los profesionales sanitarios a veces retrasan el cambio de «normalidad» a gestión de crisis, aun
cuando la situación sufra un empeoramiento. A menudo, este comportamiento deja traslucir una
actitud de negación ante la inminencia de una crisis grave (el error de fijación de «todo está bien»);
también puede reflejar el temor a molestar a los cirujanos, a alterar la rutina de quirófano o a parecer
débil e incompetente. Al declarar una emergencia se movilizan los recursos necesarios y, rápida-
mente, se comunica al equipo la aparición de una crisis. Existe el riesgo de declarar una emergencia
prematuramente o con demasiada frecuencia (un número excesivo de falsas alarmas menoscabará
la confianza del equipo hacia el profesional en el futuro, en el llamado síndrome de «que viene el
lobo»). Sin embargo, el riesgo de no responder rápidamente a una emergencia suele superar con creces
al de la falsa alarma. El líder del equipo puede moderar el nivel de urgencia necesario y, cuando el
problema se resuelva, revertirá la situación a la normalidad.
Espectro de opciones para declarar una emergencia

A veces, los profesionales de la anestesia actúan como si solo tuvieran dos opciones en su relación
con los cirujanos: guardar silencio o exigir el cese inmediato de la intervención. En realidad, las
opciones son mucho más numerosas, y la más adecuada dependerá de la gravedad de la situación y
de la naturaleza específica del problema. Si las posibilidades de que exista una dificultad real son
bajas, tal vez baste con aumentar el nivel de conciencia propio, comprobar la información y proceder
a los preparativos y las intervenciones adecuados. Sin embargo, a medida que se agrave la situación
real o potencial tal vez sea necesario que el profesional de la anestesia transmita su inquietud al resto
del equipo (v. apartado siguiente, «La buena comunicación hace buenos equipos»). La elección de
la mejor opción exige una conversación fundada y explícita entre el anestesiólogo y el cirujano,
posiblemente con la participación de otros miembros del equipo. Cuando el paciente sufre problemas
médicos o anestésicos, las actividades quirúrgicas que no sean absolutamente necesarias suponen
un riesgo de desencadenar complicaciones adicionales o de agravar las enfermedades subyacentes,
en problemas que se sumarán a la complejidad de la situación. El profesional de la anestesia debe
recordar que comparte el paciente con el cirujano. No se contentará con asumir que ambos están en
«en el mismo barco». Algunas de las opciones que tiene a su disposición para coordinarse con el
cirujano (por orden creciente de gravedad) son las siguientes:
• Informar al cirujano del problema, pero permitir que la cirugía continúe con una mayor conciencia
de la situación.
• Proseguir con la cirugía con algunas limitaciones modestas o alteraciones en el plan quirúrgico.
• Suspender temporalmente la cirugía con la resolución final pendiente. Así tendrá tiempo para
evaluar la situación y supervisar los efectos de las intervenciones sin modificar necesariamente el
plan quirúrgico.
• Solicitar al cirujano que continúe, pero con cambios importantes en el plan quirúrgico, de manera
que la cirugía se complete con mayor rapidez de lo habitual.
• Exigir que se ponga fin a la intervención quirúrgica lo antes posible. Cerrar las incisiones o taponar y
cubrir rápidamente la incisión. Sin embargo, debe recordarse que simplemente trasladar al paciente
a otro lugar, como la UCI, no resuelve el problema, sino que lo traslada a otros facultativos. Es
preciso asegurarse de que interrumpir la cirugía y trasladar al paciente es realmente la mejor opción.
La buena comunicación hace buenos equipos

La comunicación entre los miembros del equipo es crucial en una crisis. Es la argamasa que reúne a
individuos separados en un equipo poderoso. El líder del equipo debe comunicar el sentido apropiado
de urgencia para una situación sin provocar pánico. El profesional de la anestesia notificará a los
cirujanos y a los profesionales de enfermería los problemas actuales y les transmitirá de manera
concisa la naturaleza de cada problema, lo que hay que hacer (o no hacer) y los planes inmediatos.
Si fuera necesario, solicitará la suspensión o cancelación del procedimiento. Al mismo tiempo,
estará preparado para ayudar a los cirujanos o los profesionales de enfermería en todo lo razonable
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ante la aparición de problemas, siempre y cuando pueda mantener al mismo tiempo la evaluación
de seguridad del paciente y el control del curso anestésico.
La comunicación eficaz dentro del equipo es una tarea compleja. En nuestra práctica profesional
hemos presenciado muchos casos de deficiente comunicación entre los miembros de un equipo,
tanto en situaciones reales como simuladas. A continuación se exponen algunos de los principios
de la buena comunicación que debe poner en práctica el profesional de la anestesia para mejorar la
eficacia de su labor como líder:
• No levantar la voz, a menos que sea absolutamente necesario. Sin embargo, como líder tal vez
tenga que pedir silencio con fuerza para ser escuchado.
• Transmitir sus órdenes o peticiones con la mayor claridad y precisión posibles. Este objetivo
es muy difícil de cumplir en una crisis y exige práctica.
• Evitar comentarios no determinantes (p. ej., «Necesitamos un goteo de nitroprusiato» o «¿Podría
alguien hacer...?»). Siempre que sea posible, las afirmaciones o las preguntas deben dirigirse a
personas específicas, tras cerciorarse de que comprenden que son los destinatarios de la instrucción.
• Cerrar el bucle de comunicación. Se debe proporcionar y solicitar confirmación de las comuni-
caciones de importancia crítica. Los pilotos están obligados por ley a recoger confirmaciones de
otras personas, como «despejado para el despegue». El personal de quirófano puede y debe hacer
lo mismo. Se asegurará de que no existan ambigüedades en los mensajes; si el profesional de la
anestesia no está seguro de lo que dijo alguien, deberá aclararlo.
• Fomentar un ambiente de intercambio abierto entre todo el personal de quirófano. Escuchará
lo que otras personas tienen que decir, con independencia de cuál sea su trabajo o su nivel. Tal vez
sepan algo importante del paciente o la situación que los demás desconocen. Si el profesional de la
anestesia está al cargo, decidirá si la información tiene utilidad, pero no puede tomar esa decisión
si no la conoce. Algunos miembros del equipo podrían detectar los errores que cometen otros, con
lo que se evitarán problemas importantes y se facilitará la recuperación de los mismos.
• En caso de conflicto, concentrarse en lo que es importante para el paciente, y no en quién
tiene la razón (un lema aprendido de un curso de gestión de crisis de American Airlines). Los
problemas interpersonales pueden resolverse en otro momento. El paciente depende de que el
equipo funcione como tal.
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN
Muchos profesionales de la anestesia saben poner en práctica estos principios, y la buena comuni-
cación es una parte de su práctica diaria. Sin embargo, la experiencia demuestra que a veces resulta
difícil traducir los principios a una comunicación eficaz. En los cursos de GRC se enseña un enfoque
genérico:
(1) Abrir el canal de comunicación (p. ej., «Hola, Bill...»).
(2) Expresar una emoción «personal» (p. ej., «Estoy preocupado»).
(3) Verbalizar el contenido de la emoción (p. ej., «...estoy preocupado porque la PA es muy baja»).
(4) Expresar una posible solución (p. ej., «¿Crees que puedes aplicar menos tracción en la vena
cava?»).
(5) Cerrar el bucle (p. ej., «¿Qué opinas tú?»).
Resulta muy útil reunir estos principios en un conjunto coherente. A menudo basta con indicar
rápidamente lo que sucede y su planteamiento para apaciguar las preocupaciones de los cirujanos y
coordinar la atención de urgencia necesaria del paciente. Por tanto, cuando se presenta un problema
«X» y es necesario que lo sepa el cirujano, o bien cuando el profesional de la anestesia ha de res-
ponder a algunos comentarios del cirujano, puede aplicarse la siguiente fórmula:
(1) «Está sucediendo X» o «Me he dado cuenta de X».
(2) Soy consciente de la importancia de X y de lo que significa.
(3) He hecho/estoy haciendo/o voy a hacer esto para resolver X.
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(4) Esto es lo que esperamos que suceda sobre X con el tiempo.

(5) Este es mi plan para resolver X.
(6) Esto es lo que puedo hacer para ayudarle o lo que puede hacer usted para ayudarme con X.
Veamos dos ejemplos de esta fórmula en la práctica. Supongamos que el cirujano dice «La PA
es demasiado alta, bájela». El profesional de la anestesia podría responder: «Ya me he dado cuenta
de la elevación de la PA. Estoy con ello, he usado <nombre del fármaco A>. Debería bajar pronto;
si no lo hace, administraré más <fármaco A> o cambiaré a <fármaco B>. Mientras tanto, ¿le parece
que eleve el cabecero de la mesa, y vemos qué pasa?».
Como otro ejemplo, supongamos que el profesional de la anestesia descubre signos de posible
HM, pero no está seguro de lo que sucede, por lo que podría decir: «Escuche, <nombre del cirujano>.
Me preocupa que este paciente pueda tener un problema metabólico grave. El CO2 al final de la
espiración ha aumentado, a pesar de que he elevado el volumen minuto, y el ritmo cardíaco es alto,
aunque la profundidad anestésica es la correcta. Es posible incluso que el paciente tenga HM, un
problema mortal desencadenado por los anestésicos. Procedo a realizar una gasometría y modificaré
la técnica anestésica, por si acaso es HM. Tal vez usted podría interrumpir la intervención durante
unos minutos para disminuir el estímulo quirúrgico hasta que lo hayamos resuelto. Después veremos
lo que tenemos que hacer».
Distribución de la carga de trabajo

Cuando se produce una crisis, el líder debe distribuir la carga de trabajo entre todos los recursos de
los que dispone. Una escena común en una crisis en quirófano es que un grupo reducido de personas
se carga excesivamente de trabajo, mientras que otros miembros del equipo permanecen sin nada
útil que aportar. Los profesionales de la anestesia deben ejercer el liderazgo mediante la asignación
de tareas y responsabilidades específicas a las personas de acuerdo con sus capacidades. En general,
las personas experimentadas se encargarán de las tareas más críticas. Una crisis importante no es
un buen momento para que los estudiantes, los internos o los residentes sin experiencia practiquen
procedimientos invasivos, aunque podrán realizar algunas tareas clave. La simulación ofrece opor-
tunidades para que el personal sin experiencia aprenda a resolver las crisis letales, en las que es
fundamental el tiempo de respuesta.
Cuando se dispone de ayuda especializada, puede ser útil delegar la responsabilidad de pro-
blemas específicos en un colega, no solo tareas aisladas. Esa persona podrá así elaborar planes de
acción, organizar recursos y repartir la carga de trabajo. Por supuesto, los responsables deberán
mantenerse mutuamente informados de los progresos en los diferentes asuntos.
Lo idóneo es que el líder permanezca alejado de tareas manuales para que pueda observar
la evolución de la situación y dirija adecuadamente al equipo. El líder solo debe intervenir en las
tareas manuales si es necesaria una experiencia específica para garantizar su realización correcta
y oportuna. Así sucede especialmente si la tarea manual exige una intensa concentración o impone
limitaciones en la capacidad del líder para pensar y actuar. Si este fuera el caso, el líder debería
delegar la responsabilidad en otro miembro del equipo hasta que se complete la tarea crítica, con un
traspaso explícito de la responsabilidad.
El profesional de la anestesia debe estar atento ante posibles sobrecargas y fallos en su ren-
dimiento o en el del equipo. Si observa sobrecarga de trabajo en alguno de sus miembros, deberá
destinar más ayuda a la tarea que este realiza o retirarle algunas de las tareas previamente asignadas.
Si alguien no ejecuta la tarea encomendada se le pedirá a otro que la realice, junto con el primer
responsable o en su lugar. Cuando la sobrecarga afecta al propio profesional de la anestesia, deberá
distribuir algunas de sus tareas entre los demás, si fuera posible, o restringir su atención solo a los
elementos más críticos.
Petición de ayuda con tiempo suficiente para marcar la diferencia

Todo el mundo coincide en que, a veces, en el manejo de un paciente lo mejor es pedir ayuda. Esta
situación es frecuente entre los profesionales de la anestesia noveles (no se espera que se encarguen sin
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ayuda y sin supervisión de inducir la anestesia, el despertar u otras fases críticas de un caso). Es menos
habitual, pero también de importancia crucial, en los profesionales de la anestesia experimentados.
Numerosas situaciones en las que se pierde el control si se retrasó la ayuda podrían haberse resuelto
fácilmente con la asistencia adecuada en el momento oportuno.
Aunque el anestesiólogo experto puede manejarse en solitario mejor que uno principiante, se
ofrecen a continuación algunos criterios generales válidos para todos los niveles de experiencia. Se
necesita ayuda en los siguientes casos:
El estado del paciente
• Es de extrema gravedad (p. ej., en parada cardíaca; no se puede intubar y no se puede ventilar).
• Es grave y empeora (p. ej., no se puede intubar y cada vez es más difícil de ventilar).
• No responde a los tratamientos habituales (p. ej., hipotensión, depresión del segmento ST).
• Requiere ayuda para el tratamiento (p. ej., un traumatismo mayor, HM).
O cuando el profesional de la anestesia principal
• Necesita realizar más tareas en menos tiempo.
• Está superado por las exigencias de la tarea.
• No se siente seguro sobre lo que sucede y necesita una segunda opinión.
• Es inquirido por otro miembro del equipo, que le ofrece su ayuda (¡si le preguntan, lo más probable
es que la necesite!).
El profesional de la anestesia debe determinar si se necesita personal con habilidades especiales
y reclamarlo de inmediato. Podría necesitar o disponer de diferentes tipos de ayuda. Para ello es
útil articular el tipo de ayuda que realmente desea obtener. También es importante conocer el mejor
modo de utilizar los diferentes tipos de ayuda que se obtendrán. Se exponen a continuación algunos
de los tipos de ayuda que pueden ser necesarios o estar disponibles:
• Ayuda muscular (más personas para levantar/mover paciente o equipo).
• Ayuda de transporte (gente para trasladar muestras o mensajes de un lugar a otro).
• Ayuda con una capacidad técnica específica (p. ej., una persona capaz de colocar/interpretar el
ecocardiograma transesofágico, de colocar una sonda pleural o de realizar una traqueotomía).
• Competencias técnicas generales (de enfermería o medicina).
• Ayuda intelectual (otro médico puede ayudar a decidir lo que debe o no debe hacerse).
• Una persona de alta capacitación con más «peso» en el sistema puede reafirmar las decisiones de
un médico más joven o superar más fácilmente las barreras administrativas.
Para obtener la mejor ayuda, el profesional de la anestesia tendrá que saber de antemano a
quién llamará, cómo se pondrá en contacto con él y cómo utilizará los recursos cuando lleguen.
En el quirófano de una institución importante durante las horas de trabajo regulares, la asistencia
necesaria puede estar disponible de inmediato. En estas situaciones suele ser más difícil incluso
saber utilizar el gran número de asistentes que pueden aparecer. Sin embargo, en las instalaciones
más pequeñas o en los turnos de noche, en fines de semana o en días festivos, la ayuda disponible
puede ser escasa. En determinadas circunstancias podría ser necesario reclamar ayuda a la sala de
urgencias o de la UCI, activar un «código» o incluso llamar al número de emergencia. Cuando
se solicite este tipo de asistencia, es preciso asegurarse de que el personal de la sala de cirugía sabe
lo que sucede para dirigir la ayuda al lugar necesario. También es posible ponerse en contacto con
compañeros en su propio domicilio, ya sea para recibir «consejo» por teléfono o para pedirles que
acudan rápidamente al hospital.
Saber utilizar la ayuda disponible de cada miembro del equipo

Profesionales de la anestesia y cirujanos
Otros profesionales de la anestesia y los cirujanos tienen una base de conocimientos y unas habili-
dades similares, por lo que son válidos para ejecutar o supervisar las tareas críticas, para ofrecer una
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segunda opinión sobre las decisiones difíciles y como un control de la exactitud e integridad de las
decisiones tomadas por el anestesiólogo. La mayoría de los cirujanos están mejor equipados que este
para realizar procedimientos críticos como una traqueotomía o la inserción de un tubo torácico. Sin
embargo, algunos, especialmente médicos muy especializados como los oftalmólogos, pueden tener
menos habilidad en estos procedimientos. El profesional de la anestesia ha de tener en cuenta estos
aspectos de la situación al planificar los pasos siguientes en una crisis en curso.
Profesionales de enfermería y técnicos
El personal sin cualificación en anestesia (profesionales de enfermería, técnicos de anestesia) puede
intervenir en tareas situadas dentro de su ámbito de formación. Probablemente, estos miembros sabrán
encontrar los medicamentos y los equipos. El profesional de la anestesia debe intentar no dedicar a
todo el personal cualificado de quirófano a tareas de menor importancia cuando se puede necesitar
su concurso en el manejo de situaciones críticas.
Personal no médico
Incluso el personal sin formación médica, como celadores y trabajadores de la limpieza, puede ayudar
en tareas importantes bajo la dirección del profesional de la anestesia. Puede obtener suministros,
retirar los desperdicios o ayudar a mover al paciente. También accederá, a petición del responsable,
a recursos externos como el banco de sangre, el laboratorio o la farmacia. Si interviene en estas
funciones, debe recibir indicaciones sobre adónde ir y mensajes claros si se desea que transmita
instrucciones concretas.
Informar a los ayudantes
La información transmitida a los ayudantes puede tener una importancia vital, sobre todo cuando
son médicos especializados. Por un lado, deben saber lo suficiente sobre lo que sucede y lo que se ha
hecho para mejorar la eficacia en la prestación de su asistencia. Por otra parte, se corre el riesgo de
canalizar su pensamiento (guiarlos «por el sendero») hasta tal punto que ya no sirvan como un nuevo
«par de ojos». Tras una breve sinopsis de la situación se solicitará que realicen alguna tarea crítica
y después se les invitará a que comprueben y verifiquen los datos importantes. En muchos centros
sanitarios se ha incentivado el empleo del protocolo SFER en las sesiones formativas, especialmente
con enfermería28. El acrónimo SFER significa «situación, fondo, evaluación y recomendaciones/
peticiones». Esta estructura está pensada como una plantilla que describe de forma muy breve y
concisa lo que sucede y lo que se necesita. Cuando los profesionales de la anestesia acuden en ayuda
de sus colegas, el enfoque SFER sirve como una guía adecuada. Será posible así abreviar los distintos
elementos al tiempo que se comunica la esencia de la crisis.
Optimización de las acciones

Al comenzar a tomar medidas en respuesta a una crisis, será importante estructurar las actividades
de una manera óptima. Si el estado del paciente se deteriora, se deben realizar rápidamente acciones
«genéricas» que permitan ganar tiempo antes de adoptar las más definitivas. Un ejemplo es el pro-
tocolo de soporte vital básico. En una crisis, se avanzará rápidamente a los tratamientos con una alta
probabilidad de éxito si fallan las terapias más habituales. Nunca debe presuponerse que la siguiente
acción resolverá el problema. Debe pensarse constantemente en lo que ha de hacerse a continuación
si las acciones actuales no pudieran ponerse en práctica o no lograran el resultado pretendido. Se
analizarán las consecuencias de las principales acciones irreversibles, como la extubación o el
bloqueo neuromuscular, antes de iniciarlas. Una vez quemados estos puentes, se habrá iniciado un
plan de acción que será difícil revertir.
Valoración y evaluación repetidas de la situación

Es de vital importancia realizar una reevaluación reiterada del paciente. Un gestor de crisis nunca
puede estar seguro del éxito de ninguna de las etapas del acontecimiento. Resulta crucial no dejar
de pensar en el futuro (anticipar y planificar). No se incurrirá en suposiciones previas sobre la
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seguridad de ningún aspecto de la situación: se han de comprobar todos los elementos críticos. Las
sobredosis de anestésicos, los errores al elegir jeringas o ampollas, las infusiones de vasoactivos y
la hipoventilación o la hipoxia son causas frecuentes de acontecimientos agudos. Conviene revisar
mentalmente todas las acciones en los minutos previos, así como obligarse a mirar los vaporizadores
y cualquier infusión, aun cuando se esté convencido de que no están en uso.
Después de iniciar las medidas críticas de soporte vital y de estabilizar el estado del paciente,
se puede retroceder y pensar más en abstracto. Se repasará mentalmente la cadena de causas que han
conducido al problema para entender los motivos subyacentes y comprobar si han sido atendidos, o si
lo están en ese momento. Debe recordarse que una fuente de datos única podría inducir a error; se
cotejarán los flujos redundantes de información para verificar los datos de interés y asegurarse de que
se utilizan todos los datos disponibles, lo que incluye las observaciones del cirujano, los datos de labo-
ratorio, las radiografías y la información histórica de los registros actuales y antiguos del paciente.
Errores de fijación
La reevaluación defectuosa, la inadecuada adaptación al plan y la pérdida de conciencia de la situación
pueden dar lugar, de forma individual o combinada, a un tipo de error humano denominado error
de fijación29. Este error es extremadamente común en situaciones dinámicas. Los errores de fijación
ocupan un lugar destacado entre los fallos de rendimiento observados en los estudios de nuestro
laboratorio sobre las respuestas de los anestesiólogos en incidentes críticos simulados y se produjeron
tanto entre residentes noveles como en profesionales experimentados.
Los diagnósticos iniciales incorrectos son esperables, dada la complejidad y la incertidumbre
de los datos disponibles para el profesional de la anestesia. Lo que provoca un error de fijación es
la incapacidad persistente de revisar un diagnóstico o un plan cuando las evidencias disponibles
sugieren que esta acción es necesaria. Cabe distinguir tres tipos principales de errores de fijación,
que se explican a continuación.
Esto y solo esto

Esta expresión resume la incapacidad persistente de revisar un diagnóstico o plan pese a las abundan-
tes evidencias en sentido contrario. Las evidencias disponibles se reinterpretan para que se ajusten al
diagnóstico inicial o se dirige la atención a un aspecto menor de un problema importante.
Todo menos esto

En este caso existe una incapacidad persistente de comprometerse con el tratamiento definitivo de un
problema importante. Por ejemplo, se procede a una búsqueda extensa de información sin abordar
la posibilidad de situaciones de extrema gravedad.
Todo está bien

Esta actitud se asocia a la creencia persistente de que no existe ningún problema, a pesar de las
evidencias abundantes de lo contrario. Las anomalías observadas pueden atribuirse a artefactos o
situaciones transitorias. La decisión de no activar una emergencia ni de aceptar ayuda cuando se
afronta una crisis importante puede justificarse por la negativa a admitir que se ha producido una
situación grave.
Formas de combatir los errores de fijación

El aspecto central que define los errores de fijación es su persistencia en el tiempo. Por tanto, una
reevaluación continua debería ser capaz de evitarlos o de descubrirlos.
Para «esto y solo esto»

El mismo acto de reevaluación repetido con el uso de todos los datos disponibles es el mejor antídoto
contra esta fijación. La verificación cruzada de las fuentes de datos y el cuestionamiento constante
del modelo mental aplicado suelen poner de manifiesto la evidencia invalidante.
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Para «todo menos esto»

Alcanzar un equilibrio es muy difícil. ¿En qué momento se debe abandonar la recopilación de datos
y abordar la posibilidad de una situación grave? No hay respuesta mágica para esta pregunta, aunque
es preferible incurrir en el error de proporcionar tratamiento definitivo para cualquier sospecha de
un problema que lo requiera, sobre todo si los riesgos asociados son bajos en comparación con los
del problema en sí. En las simulaciones hemos observado este error de fijación en el contexto de
HM, dada la renuencia a admitir que se ha producido un acontecimiento tan importante, lo que lleva
a retrasar demasiado el tratamiento para salvar la vida.
Para «todo está bien»

Debe recordarse que la carga de la prueba recae sobre el profesional de la anestesia. Ante cada
anomalía, este profesional debe presuponer que el paciente no está bien hasta que se convenza de lo
contrario. Del mismo modo, se debe asumir que toda anomalía conlleva el peor diagnóstico posible
hasta que se puede determinar lo que sucede en realidad.
DOCUMENTACIÓN DE LAS CRISIS

La tarea principal del profesional de la anestesia es siempre, y en primer lugar, atender al paciente.
El registro de lo que se hace nunca debe distraer del cuidado del paciente; sin embargo, una buena
documentación de una crisis es importante para su gestión global. Ayudará a determinar lo que pasó
y a evitar complicaciones durante el resto del caso. La documentación será fundamental para su
revisión significativa como garantía de calidad y en la defensa contra posibles litigios.
El uso de sistemas de mantenimiento y datos de gestión de registros automatizados es cada
vez más común en quirófano como parte de la conversión total a los registros electrónicos de salud.
Los datos almacenados en este tipo de sistemas son a menudo mucho más detallados que los puntos
de datos visibles en el registro de anestesia. Incluso cuando no se emplea un sistema de registro
automatizado, la mayoría de los sistemas modernos de monitorización de pacientes almacenan de
forma automática los datos de tendencias considerables para ayudar más adelante a reconstruir el
registro de forma exacta o como ayuda para entender lo que sucedió una vez superada la crisis. Otras
fuentes de datos útiles incluyen las impresiones en papel realizadas durante el caso, así como los
registros que lleven los profesionales de enfermería. Por tanto, es de gran ayuda la activación, según
sea necesario, de los registros electrónicos y humanos ante la primera señal de una crisis. Al final
del caso, no se permitirá que nadie apague o reinicie ningún monitor o grabadora, y se mantendrá
el equipo en funcionamiento hasta haber comprobado que los datos han sido almacenados de forma
permanente, o que se ha realizado una copia impresa en papel de todas las áreas de tendencias y regis-
tros de datos. Según cada dispositivo, existe el riesgo de que los datos pudieran llegar a ser borrados.
Si no se está seguro de cómo realizar o verificar grabaciones permanentes o copias impresas, se pondrá
un cartel en el aparato para indicar al personal de quirófano que no manipule el equipo electrónico
y se buscará ayuda en alguien más familiarizado con el equipo. Si durante un acontecimiento crítico
está disponible un número suficiente de personal cualificado, el profesional de la anestesia asignará
a uno de ellos la tarea de cronometrador y grabador. Se asegurará de que reciba todos los detalles
pertinentes sobre los medicamentos administrados y los datos de laboratorio (incluida la hora en que
se envía cada muestra al laboratorio).
Cuando se utilizan múltiples fuentes de datos, es aconsejable poner la misma hora en todos los
relojes (también de los monitores) después del acontecimiento. En ausencia de un reloj maestro es
muy frecuente que los diversos dispositivos electrónicos y los relojes de pared y de pulsera no estén
sincronizados al minuto. Resulta relativamente sencillo que algunas personas se ocupen de que todos
los relojes muestren aproximadamente la misma hora.
Debido a que el cuidado del paciente es la actividad más importante, el profesional de la anes-
tesia debe suspender el registro manual de los signos vitales siempre que sea necesario, si ha de dedicar
toda su atención al paciente. La reconstrucción retrospectiva de la línea de tiempo de los datos es
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apropiada cuando no pudo registrarse de manera creíble en tiempo real. El profesional de la anestesia
NUNCA ALTERARÁ EL REGISTRO DE ANESTESIA, ya sea grabado de forma automática o
manual por él u otras personas. Si el registro de anestesia u otro documento contiene un error que
pudiera influir en algún aspecto del cuidado futuro del paciente, se realizarán las correcciones en una
entrada posterior. Si es absolutamente necesario para la claridad y el manejo del paciente en curso,
el profesional de la anestesia trazará una línea fina en el registro en papel para señalar la entrada
errónea (y mantener su legibilidad). Registrará la fecha y la hora de cada entrada que introduce en
el gráfico. Es especialmente importante firmar o poner las iniciales en cualquier cambio realizado.
Muchos de los sistemas automatizados de registro tienen rastros de auditoría que capturan todos los
cambios o anotaciones realizados en el registro.
Análisis y debate después de una crisis

Después de un caso en el que se ha producido una crisis es aconsejable convocar una reunión para
analizar y debatir con el equipo lo que ha sucedido, el rendimiento en el trabajo y las lecciones indi-
viduales, del equipo y del sistema que se pueden aprender del caso (véase el capítulo 4 para obtener
más detalles sobre las técnicas de análisis y debate). Si el acontecimiento produjo o estuvo a punto
de producir daños graves en el paciente, tal vez sea necesario incluir en este análisis a personas con
conocimientos de gestión de riesgos o de calidad, y celebrar la reunión como una actividad formal de
gestión de calidad. Lo ideal sería que el proceso de análisis y debate realizado se extendiera a todo
el equipo, incluidos el personal de anestesia y de enfermería, los cirujanos y otras partes interesadas,
aunque será útil aun cuando solo estén presentes los profesionales de la anestesia. La reflexión debe ser
constructiva para el individuo y para el grupo, no convertirse en una excusa para repartir las culpas. La
experiencia con las reuniones posteriores a las sesiones de simulación nos ha enseñado que en casi todas
las situaciones problemáticas se encuentran elementos positivos y negativos que es preciso considerar.
Pocas respuestas pueden calificarse de correctas o incorrectas en términos absolutos, incluso en cues-
tiones médicas y técnicas. Al contrario, por lo general pueden destacarse ventajas e inconvenientes en
cada acción, y debatir sobre cada estrategia y sobre los méritos relativos de las distintas alternativas.
Cuando se identifican errores definitivos, el personal debe entender que se cometió el error, y se debe
tratar de determinar cómo sucedió y cómo podría evitarse en el futuro. No hace ningún bien negar o
pasar por alto errores claros del tratamiento. El enfoque del proceso de análisis y debate posterior al
caso, además de en el desarrollo individual, deberían centrarse en la mejora de los sistemas.
SEGUIMIENTO DESPUÉS DE UNA GRAN CRISIS

Implicación en la atención del paciente
Después de un acontecimiento perioperatorio serio, la responsabilidad del profesional de la anes-
tesia con su paciente no termina cuando este es trasladado a una habitación o a una UCI. En tales
situaciones, es aún más importante de lo habitual que el profesional mantenga su implicación en
el caso. Se asegurará de que se obtienen las consultas apropiadas y necesarias para diagnosticar o
dirigir al paciente, de cara a establecer un pronóstico o comenzar la rehabilitación. Las opiniones y
declaraciones de los cirujanos o los asesores no siempre serán las correctas. Por tanto, el profesional de
la anestesia debe mantener una comunicación fluida con ellos y revisar sus notas. Se asegurará de que
está debidamente informado y no permitirá ninguna desinformación, especulaciones o conclusiones
erróneas escritas por consultores en la historia del paciente.
Uso del protocolo de seguimiento de la institución

Numerosas instituciones cuentan con un protocolo formal para tratar los acontecimientos graves
relacionados con la anestesia. Con este fin se desarrolló un protocolo oficial publicado en 1993 por
el Risk Management Committee del Department of Anaesthesia de la Harvard School of Medicine30.
Dicho protocolo está disponible en la página web de la Anesthesia Patient Safety Foundation (http://
www.apsf.org/resources_safety_protocol.php). Cada institución puede adoptar un protocolo propio, que
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será preciso aplicar. Como ya se ha descrito, el primer punto de este protocolo es atender al paciente. El
siguiente paso consiste en ponerse en contacto con el jefe del departamento o del centro sanitario. Un
representante del departamento de anestesia tiene que hacerse cargo de las actividades de seguimiento.
Una segunda característica importante de cualquier protocolo es la necesidad de retirar del
funcionamiento cualquier equipo o suministro que pudiera ser responsable de un problema. Se actúa
así no solo para preservar el registro físico de lo que ocurrió durante la gestión de calidad posible
o para analizar la causa del problema, sino también para asegurar que se corrigen los fallos y no
se infligen lesiones en otros pacientes. Ya es trágico sufrir un fallo que provoca un perjuicio en un
paciente como para permitir que se repitan lesiones similares en otros. Por tanto, es preciso cerciorarse
de que el siguiente paciente no se ve perjudicado por un fallo sin corregir.
Aunque resulte poco probable que los fallos en los equipos materiales sean los responsables
del acontecimiento, el protocolo de Harvard recomienda una inspección de rutina antes de reiniciar
el servicio de los equipos afectados. Ante la sospecha de un problema en los fármacos o de un error
en la elección de la ampolla o la jeringa, se deben retirar todos los elementos implicados, jeringas,
ampollas, viales, contenedores de objetos punzantes y desperdicios. Podría ser necesario examinar
los viales, las ampollas y las jeringas empleadas, o incluso analizar sus contenidos. Si se sospecha
un fallo del material, este debe guardarse en un lugar seguro y marcarse con un aviso de «no tocar»,
de manera que no sea modificado o manipulado de ninguna forma. Sobre todo si se sospecha del
equipo material, nunca se cederá al impulso de probarlo para determinar si se ha producido un fallo;
tal vez se dificultaría el descubrimiento de la causa real.
El profesional de la anestesia podría ser también responsable de comunicar el fallo al fabricante
y, en EE. UU., a la FDA, de acuerdo con las leyes vigentes de comunicación de la seguridad de los
dispositivos médicos. De igual modo, si se encuentran problemas o contaminación en un medica-
mento, probablemente será preciso informar a la FDA. Los servicios de gestión de riesgos, ingeniería
biomédica y farmacia de cada institución ofrecerán ayuda para determinar si esta comunicación es
obligatoria y asesorar sobre la elaboración de los informes.
Historia clínica
Es preciso asegurarse de que la historia clínica está completa, con un resumen adecuado del acon-
tecimiento. El profesional de la anestesia se cerciorará de que el expediente refleja con veracidad lo
que aconteció; en la medida de sus posibilidades, reconstruirá el incidente con la mayor objetividad.
Registrará los hechos del caso a medida que los conoce, no de forma especulativa o interpretativa.
Cuando se comunique con la compañía de seguros, el abogado al cargo puede pedirle que redacte
un resumen del acontecimiento. Ese documento puede estar protegido por el secreto de la relación
abogado-cliente. Conviene que el profesional afectado no mantenga conversaciones especulativas del
acontecimiento con otros miembros del personal, excepto cuando sea necesario para proporcionar una
atención adecuada al paciente o como parte de la garantía de calidad debidamente establecida. Estas
conversaciones podrían ser reproducidas en el pleito, y cualquier especulación superficial acerca de

lo que podría haber ocurrido crearía dificultades innecesarias en la defensa legal.
Existe cierta controversia acerca de lo que debe hacerse con los documentos en papel y los regis-
tros de los monitores: ¿han de añadirse a la historia del paciente, adjuntarse al informe de control de
calidad, guardarse en otros lugares o eliminarse? Si algunos impresos se añaden a la hoja de anestesia
y otros no, se podrán cuestionar los criterios que llevaron a tomar esas decisiones. Si se adjuntan
al informe de control de calidad, tal vez no sean admisibles en los tribunales sin acompañarse del
informe completo de control de calidad. Eliminar los documentos impedirá el proceso de control de
calidad en la determinación de lo que sucedió y de los cambios que, en su caso, serían necesarios para
evitar sucesos similares en el futuro. Es preciso consultar con los gestores de riesgos y los servicios
jurídicos antes de adoptar una política institucional o departamental.
Comunicación con la familia del paciente

Cada vez que se produzca una crisis grave en el quirófano será necesario informar al paciente y/o la
familia o tutor. Se ha desarrollado un movimiento creciente que propugna ampliar la información a los
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pacientes y sus familiares acerca de los acontecimientos adversos y los errores en la atención que se
hayan podido producir. La Joint Commission (www.jointcommission.org), la National Patient Safety
Foundation (www.npsf.org) y la Veterans Health Administration, entre otros, han adoptado políticas
y normas en esta materia31. Existe un consenso general que insiste en la necesidad de divulgar los
errores que afectan a la atención o al resultado, aunque el asunto es aún controvertido. Un artículo
de revisión en 2012 publicado por Souter et al.31 aporta una buena visión general sobre la cuestión.
Otros artículos orientan sobre cómo transmitir malas noticias a los pacientes o a las familias32-36.
Aunque es probable que el anestesiólogo no tenga que comunicar una muerte o lesiones graves
relacionadas con el cuidado de la anestesia, los principios en estas fuentes se aplican no solo a las
situaciones de gravedad extrema, sino a todo tipo de noticias inesperadas. Casi todos los profesionales
de la anestesia tendrán que hablar con los pacientes o sus familias de resultados de menor gravedad,
pero no deseados, como una hospitalización inesperada después de la cirugía ambulatoria o el ingreso
no programado en la UCI.
Se han articulado varios modelos de información y cada institución define un canal de comunica-
ción propio. Estos modelos incluyen: a) una persona de la institución, por lo general un gestor de riesgos,
como responsable de las comunicaciones de acuerdo con el médico correspondiente; b) un equipo de
expertos de comunicación para ayudar a los médicos; c) formación para que los propios médicos se
conviertan en expertos en la materia, y d) formación en comunicación «justo a tiempo» (just-in-time),
según la cual el médico o los médicos correspondientes informan justo después de una reunión formativa
con un experto37. Si la institución cuenta con estos recursos, se deben utilizar siempre que sea posible.
Sin embargo, según nuestra experiencia, no es común poder contar con gestores de riesgos o formadores
para el encuentro inicial entre el anestesiólogo y el paciente o su familia después de un incidente. Con
independencia del modelo de comunicación, es muy importante que, cuando sea posible, el profesional
de la anestesia y el cirujano hablen juntos con el paciente o sus familiares. En términos prácticos, resulta
difícil cuando el paciente se encuentra en estado crítico, ya que estos profesionales suelen tomar parte
en los procesos de estabilización o traslado del paciente durante un tiempo prolongado hasta que al
menos uno de los cirujanos al cargo tenga disponibilidad. Sería ideal que el cirujano pudiera esperar
al profesional de la anestesia. Si el cirujano u otra persona ya han expuesto la situación ante el paciente
o su familia, el profesional de la anestesia hablará con ellos en cuanto le sea posible. Así podrá explicar
las cuestiones relacionadas con la anestesia con mayor precisión y profundidad y restablecerá una
relación con el paciente o familiar para explicarle su estado y hablar de lo sucedido.
Al exponer un caso ante la familia, se deben señalar los pasos que se han seguido en la atención
del paciente. Una vez más, se comunicarán a la familia los hechos, lo que se sabe, no especulaciones
sobre lo que podría haber sucedido. Como describe Bryan Liang, MD, PhD, JD:
La base de la información y de todas las conversaciones resultantes con el paciente y/o la familia
debe ser la objetividad. Un método descriptivo es importante en términos sustanciales, porque
en general la entidad de atención médica no ha completado una evaluación completa de los
sistemas. Cualquier conclusión acerca del error será, en el mejor de los casos, prematura y, en
el peor, engañosa, y, de nuevo, podrían derivarse responsabilidades legales negativas ante una
admisión de culpabilidad37.
Si se dispone ya de una explicación definitiva e inequívoca del acontecimiento, puede comuni-
carse (p. ej., en una intervención de uno de los autores, durante una esternotomía con cirugía cardíaca
previa, la sierra seccionó la aorta y, pese a los esfuerzos de reanimación, el paciente falleció; no había
ninguna duda de lo que había ocurrido). Más comúnmente, aunque pueda sospecharse una causa,
su probabilidad será aún incierta. En tales situaciones, después de exponer los hechos, se informará
al paciente o a la familia de que se realizará un análisis pormenorizado del caso; en general se
indicará cómo se llevará a cabo dicho análisis y se les mantendrá informados cuando se dictamine
el resultado37. Con la explicación de los hechos se corregirán posibles malentendidos con la familia,
aunque conviene evitar exposiciones demasiado complejas.
Existe cierto debate acerca de cómo expresar empatía o tristeza (p. ej., «Lamentamos mucho
lo que ha ocurrido»), dadas las complejidades legales sobre dichas manifestaciones en diferentes
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jurisdicciones. Las expresiones generales de empatía y las condolencias son probablemente muy
positivas, mientras que las de arrepentimiento o de disculpa personal podrían ser problemáticas.
A partir de 2011, 36 jurisdicciones en EE. UU. han dictado leyes que impiden que los estados anímicos
(p. ej., la simpatía o la benevolencia), demostrados por los médicos, se usen en contra de ellos ante
los tribunales. El reconocimiento de un error podría ser admisible. Algunos estados han considerado
de manera similar que la expresión de una disculpa, en sí misma, no debe ser utilizada en contra del
médico durante un litigio (v. http://www.ncsl.org/issues-research/banking/medical-liability-medical-
malpractice-laws.aspx a modo de ejemplo). Conviene aclarar el estado de la legislación sobre estas
cuestiones en cada lugar de trabajo.
Con independencia de las circunstancias del primer contacto con el paciente o su familia tras
un acontecimiento adverso, será preciso informar a varias partes interesadas, como el departamento,
la institución (presumiblemente, la dirección de riesgos) y la compañía de seguros. En un entorno
académico, un gran grupo multidisciplinario, un grupo independiente o una consulta individual, la
situación legal puede ser muy diferente en cada lugar. Los profesionales de la anestesia independientes
no empleados por la institución, ya sea un hospital o un centro quirúrgico, tienen ciertas responsabi-
lidades con la institución como miembros de su plantilla de profesionales. Por tanto, deben conocer
en profundidad las relaciones jurídicas con el grupo de trabajo y con la institución.
Gestión de calidad de sistemas de información
Debido a que, por lo general, en cada incidente existen varias causas, tal vez vuelva a producirse con
otra persona. Solo si se cambia la forma en que funciona el sistema se obtendrá probablemente un
efecto beneficioso general y duradero. Un análisis de todos los acontecimientos y la planificación
de cambios en los sistemas desborda la capacidad de los profesionales de la anestesia en solitario
o del equipo que interviene en un caso en particular. Los sistemas de notificación de sucesos y de
análisis aplicables al caso variarán. Los departamentos de anestesia deben tener programas internos
de garantía y mejora de la calidad. También suelen celebrar conferencias sobre morbimortalidad
confidenciales en las que se tratan los casos difíciles.
Por tanto, después de un incidente relevante, se debe completar el informe de control de calidad
estándar del departamento y adjuntar una copia del registro de anestesia y los resúmenes. De esta
manera, todos los implicados podrán estudiar a fondo los hechos en el ámbito de control de calidad
adecuado. Es preciso cerciorarse de que todos los materiales de control asociados están etiquetados
como «Documento confidencial de control de calidad». No se compartirán estos documentos ni la
información que contienen con los miembros de la familia. Se redactan con el único fin de evaluar
y mejorar la atención al paciente.
El profesional de la anestesia debe remitir un informe a un sistema externo de información,
de forma confidencial o anónima. Cada país puede tener uno o varios sistemas de presentación de
informes. Por ejemplo, desde hace más de 4 años, Alemania ha establecido un Sistema Confidencial
de Recogida de Incidentes (https://www.cirs-ains.de/). En EE. UU., desde 2001 funciona un sis-

tema de presentación de informes de incidentes confidencial o anónima bajo el control del Anesthesia
Quality Institute (AQI), denominado Anesthesia Incident Reporting System (https://www.aqihq.org/
airs/airsIntro.aspx). Debido a que el AQI es una organización de seguridad del paciente de ámbito
federal, bajo el ámbito de la ley de mejora de la calidad y seguridad del paciente de 2005, los informes
dirigidos a esta institución y los resultados de sus trabajos están protegidos por el secreto de sumario.
Manejo del estrés del profesional de la anestesia
después de una situación perioperatoria de extrema gravedad
El cuidado de un paciente que sufre una situación perioperatoria de extrema gravedad puede ser muy
estresante. En algunos casos, el estrés puede afectar al rendimiento del profesional de la anestesia
e influir negativamente tanto en su salud física como mental38,39. En ocasiones se desarrollan sín-
dromes análogos al trastorno de estrés postraumático. Aunque los resultados de los estudios indican
que la mayoría de los anestesiólogos han retomado su trabajo clínico inmediatamente después de
un caso de extrema gravedad38, es aconsejable que, salvo que lo exija la urgencia de la atención a
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otros pacientes, se insista en que otra persona complete el resto del caso quirúrgico. Incluso si las
emergencias requirieran su atención inmediata, el profesional debería buscar ayuda en otros miem-
bros de su grupo o práctica en cuanto le sea posible. Debe recordarse que los pacientes siguientes
han de recibir una atención óptima de anestesia.
Los residentes de anestesia o los profesionales de enfermería que estudian la especialidad
podrían necesitar atención especial tras una situación de extrema gravedad, fueran o no responsables
de la misma. A menudo se inhiben para dejar que el personal con más experiencia maneje la crisis. Sin
embargo, tal vez se precipiten al juzgar negativamente su idoneidad para la práctica de la anestesia.
Tanto el personal que acudió al incidente como los supervisores deben ser sensibles ante lo que supone
para los estudiantes presenciar una situación extrema o el fallecimiento del paciente. La función de la
terapia profiláctica en el «manejo del estrés del incidente crítico» o la «reflexión psicológica» (una
técnica psicoterapéutica distinta de la de análisis y debate clínica) es controvertida. Las revisiones
basadas en las evidencias de los ensayos controlados aleatorizados no pusieron de relieve ningún
beneficio o incluso sugirieron un cierto riesgo de perjuicio cuando se utilizaron estas técnicas para
las víctimas primarias y secundarias de un incidente traumático40. Aunque otros análisis41 sostienen
que todos estos estudios y revisiones sistemáticos presentan fallos suficientes para poner en duda
la conclusión de que estas técnicas profilácticas son desaconsejables, el consenso general por el
momento parece no recomendar un proceso de análisis y debate psicológico inmediato.
Los profesionales de la anestesia y el personal de quirófano que hayan intervenido en una
situación de extrema gravedad pueden acudir a servicios de apoyo a corto o largo plazo, si lo nece-
sitaran, ya sea a través del departamento de anestesia bajo los auspicios del jefe de departamento o
en la institución a instancias de la dirección médica o el departamento de gestión de riesgos. Estas
oficinas, la compañía de seguros o los servicios jurídicos son fuentes posibles de ayuda en la bús-
queda de consejo profesional cuando es pertinente.
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Capítulo 3
Enseñanza de la gestión de recursos
en las crisis de anestesia
Este libro intenta exponer los principios del aprendizaje y la enseñanza en la gestión de recursos
en las crisis de anestesia (GRCA). Aunque los principios se pueden resumir en un libro, e incluso
representarse en un solo gráfico recordatorio, el dominio y el perfeccionamiento de estas habilidades
requiere varios tipos de ejercitación. Algunas prácticas pueden realizarse durante el cuidado real de
pacientes. Los principios de trabajo en equipo y la toma de decisiones se practican en casi todos los
casos durante la atención al paciente, incluso cuando todo funciona sin contratiempos. En la expe-
riencia clínica diaria, tal vez el problema no es la falta de práctica, sino el hecho de que el trabajo de
rutina puede hacer que la gente se relaje en exceso. Tal vez con la excepción de quienes administran
la anestesia cerca del campo de batalla, en los centros de traumatizados o con grandes volúmenes de
pacientes inusualmente enfermos, los desafíos de la vida cotidiana de los casos prácticos son limitados
en comparación con los observados cuando las cosas se complican. Por tanto, muchos aspectos de
la gestión de las crisis pueden aherrumbrarse, a menos que se disponga de mecanismos especiales
para contrarrestar esta tendencia natural.
Así pues, ¿cómo debe organizarse la gente para enseñar las capacidades de la GRCA? En primer
lugar, existe una gran diversidad de formas de aprender a dominar los principios de la GRCA, que
se describen con detalle en los capítulos 1 y 2. Estar familiarizado con los principios no se limita
a tener conocimientos sobre los mismos o a ser capaz de responder a preguntas de opción múltiple
relacionadas. Significa ser capaz de explicarlos y de reconocerlos cuando se habla de los distintos
escenarios o vídeos de casos (reales o simulados). Por último, significa saber aplicar tales principios
cuando se necesitan. La simulación, en sus diversas modalidades, es una técnica importante para la
enseñanza, el aprendizaje y la práctica de la GRCA, aunque no la única forma de actuar ni de empezar.
MÉTODOS PARA APRENDER LOS PRINCIPIOS DE LA GRCA

Articulación de los puntos clave
Una técnica que se ha utilizado con éxito para ayudar a las personas a dominar los principios de la
GRCA implica el empleo de una lista de puntos clave de la GRCA sin describir el significado o los
subelementos para cada punto. En un grupo, puede entregarse a cada miembro una hoja laminada
de 21 × 27 cm, con un punto clave diferente impreso en cada hoja. A continuación se pide a cada
participante que describa ante el grupo el significado de ese punto clave como si lo expusiera ante un
profesional novel. Más tarde, el instructor y el grupo solicitarán al participante algunas aclaraciones,
y el grupo en su conjunto hablará acerca de dicho punto y de su relación con otros aspectos clave, así
como sobre las cuestiones planteadas en el debate. El ejercicio proseguirá con los restantes miembros
del grupo para abarcar el mayor número de puntos clave que permita el tiempo de que se dispone.
Identificar y analizar los puntos clave de la GRCA

en «vídeos para debate»
La expresión «vídeo para debate» alude a una grabación audiovisual que se utiliza para suscitar un
debate sobre determinados temas, a menudo cargados con importantes componentes afectivos. Los
vídeos para debate pueden ser creados localmente para fines concretos. Según nuestra experiencia,
los vídeos eficaces pueden ser elaborados por un equipo con experiencia de simulación a partir de
recursos audiovisuales preexistentes, sin necesidad de un guion desarrollado o de actores talentosos.
En Internet pueden descargarse algunos vídeos completos en recursos de educación para la atención
sanitaria, como el Portal MedEd gestionado por la Association of American Medical Colleges
(AAMC; https://www.mededportal.org/). El uso de este portal es gratuito para el público y solo se
pide registrarse. En este portal MedEd puede accederse a uno de los vídeos de nuestro grupo que
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Capítulo 3 — Enseñanza de la gestión de recursos en las crisis de anestesia 55
representa una simulación de una parada cardíaca intraoperatoria (https://www.mededportal.org/

publication/7826).
También es posible usar como vídeos para debate películas o grabaciones comerciales creadas
con fines de entretenimiento. Por ejemplo, durante más de 24 años hemos utilizado un segmento
de un episodio del programa de televisión NOVA de la cadena Public Broadcasting System («¿Por
qué los aviones se estrellan?») que ofrece una recreación de lo que ocurrió en la cabina durante un
accidente de aviación clásico (Eastern 401).
Nuestros compañeros de simulación en Europa, Peter Dieckmann, PhD, y Marcus Rall, MD,
han recurrido a escenas de producciones de Hollywood como vídeos para debate. A partir de
sus consejos, con frecuencia utilizamos la secuencia inicial de toma de decisiones de la película
Master and Commander: al otro lado del mundo (2003, Twentieth Century Fox, Miramax Films,
Universal Studios) para iniciar el abordaje de los problemas en la gestión de recursos en las crisis
(GRC), o como base para un juego de roles ilustrativo de una sesión de análisis y debate posterior
(debriefing).
El empleo de estos vídeos genéricos como vehículo para que los alumnos reconozcan elemen-
tos de la GRC y su aplicación a la asistencia sanitaria ofrecen algunas ventajas. En general, nadie
en el grupo de alumnos, compuesto posiblemente por personas de diversos ámbitos de la atención
sanitaria, es experto en películas de contenido no médico, lo que los sitúa a todos en igualdad de
condiciones. Esta metodología también refuerza la idea de que los puntos clave de la GRCA se
refieren realmente a los problemas fundamentales de la actuación humana y, por tanto, se aplican
a todo el mundo.
Con independencia de la fuente o del tipo de vídeos para debate que se elija, es importante la
forma exacta en que se utilizan. Por lo general, no basta con mostrar el vídeo; el instructor debe usar
la película como un punto de partida para el reconocimiento y la exposición de los aspectos clave de
rendimiento relacionados con los objetivos de aprendizaje del ejercicio. Para analizar un vídeo para
debate se aplican las mismas técnicas y procesos que se emplean en la facilitación de un análisis
y debate después de una simulación.
Una forma interesante de emplear estos vídeos consiste en ilustrar de forma escenificada los
problemas relacionados con el sesgo en la visión retrospectiva. Este sesgo humano tan habitual se
asocia a que en las percepciones o análisis de una situación influye con fuerza el conocimiento previo
de su resultado; es el efecto de «lo supe desde el principio». El sesgo de visión retrospectiva puede
ser muy difícil de evitar o ignorar, incluso cuando se trata de eludir; por ello, lo idóneo es presentar
situaciones cuyo resultado final se desconozca. Si se detiene el vídeo antes de que los alumnos des-
cubran el final, se animará el debate sobre las decisiones y las acciones de los protagonistas en torno a
lo que se sabía hasta ese momento. De igual modo, si se visiona el mismo vídeo sin esa interrupción,
se hará evidente el poder del sesgo retrospectivo. El sesgo retrospectivo en los análisis y debates
posteriores a los escenarios de simulación se describe con más detalle en el capítulo 4.
Análisis de casos reales o simulados mediante la técnica de tres columnas

Otra técnica que utilizamos a menudo con grupos es el análisis de casos interesantes divididos
en tres categorías: a) problemas médicos/técnicos de los cuidados; b) ejemplos del uso o no de
los puntos clave de la GRCA, y c) cuestiones relativas a los sistemas subyacentes que explican
por qué las cosas sucedieron de un cierto modo, o mecanismos orientados al sistema para evitar
errores o fallos. Normalmente, utilizamos estas tres categorías como encabezados de columna en
una tabla expuesta en la pizarra. En varias pausas durante la narración del caso, facilitamos un
análisis de los elementos relevantes para cada columna que se observaron o fueron provocados
por el segmento anterior. El interés principal de este enfoque es ayudar a los estudiantes a des-
cubrir las interrelaciones entre las decisiones médicas/técnicas y las acciones resultantes de esas
decisiones, y entre las cuestiones relativas a la GRC y las organizaciones y los sistemas a los que
afectan. Estas interrelaciones explican a menudo por qué las personas se comportan de uno u otro
modo, o bien destacan las intervenciones que podrían ser más eficaces para evitar que se repita
este tipo de episodios adversos.
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Esta técnica es aplicable igualmente al análisis de escenarios de simulación o de casos reales

como, por ejemplo, en conferencias de morbilidad y mortalidad, o cuando los facultativos comentan
sus experiencias profesionales. La técnica de tres columnas se puede utilizar con o sin un vídeo
del caso.
PAPEL DE LA SIMULACIÓN EN LA ENSEÑANZA DE GRCA

Los apartados anteriores del capítulo ilustran que la simulación no es absolutamente necesaria para
enseñar GRCA. Cuando no es posible realizar simulaciones, los debates facilitados ofrecen una forma
útil de comprometer a las personas para que aprendan estos principios. No obstante, hace más de 24
años adaptamos el paradigma de la GRC de la aviación a la atención sanitaria, específicamente en
el contexto del desarrollo de un enfoque de simulación orientada a la enseñanza1-3. Como técnica
central para optimizar el aprendizaje y la práctica de la GRCA, creemos que la simulación tiene
enormes ventajas4, entre las que se incluyen las siguientes:
• Fuerza a los alumnos a recorrer el camino por sí mismos, no solo a asistir a una clase.
• Permite la práctica en un ambiente controlado y psicológicamente seguro.
• Facilita situaciones que desafían aspectos conductuales, como la comunicación o el liderazgo y el
seguimiento, así como los aspectos médicos/técnicos.
• Hace posible una reflexión interior, a partir de los comentarios de compañeros y expertos.
• Permite a los miembros del equipo debatir sobre los tratamientos en situaciones ajenas a la atención
de pacientes reales.
• Promueve el debate sobre la jerarquía.
En un análisis más completo de la simulación es importante recordar que se trata de una «técnica,
no una tecnología»5. La simulación aplicable a la GRCA puede llevarse a cabo de muchas maneras
diferentes y complementarias, algunas de las cuales no requieren tecnología. Así, pueden considerarse
varias «modalidades» de la simulación, cada una con sus pros y sus contras. Las simulaciones
que ponen a prueba la forma de tomar de decisiones del profesional de la anestesia pueden realizarse
con escaso realismo físico, o incluso ningún realismo, o sin tecnología. La simulación verbal con
preguntas del tipo «¿Qué harías si...?» es una de las técnicas. Dicha simulación verbal y los análisis
han constituido un componente importante del examen para la obtención de la especialidad desde
hace décadas. Una mejora en la simulación verbal consiste en utilizar aplicaciones disponibles para
los teléfonos inteligentes o tabletas, que pueden mostrar y modificar curvas y valores numéricos,
como si se tratara de un monitor fisiológico. Una desventaja de la simulación verbal es que mucha
gente puede «hablar» sin «actuar». Otras personas reconocen una situación cuando se les ofrece
la información, pero cuando tienen que atender muchos asuntos al mismo tiempo no obran de la
misma manera, no interpretan las señales o no responden a ellas con acierto.
Otra técnica de baja tecnología que se concentra en las habilidades conductuales de GRCA
es el juego de roles. Los participantes interaccionan entre sí, en el papel de ellos mismos o de otro
miembro del equipo o incluso del instructor. El objetivo de la interacción es sondear y plantear a
los participantes el desafío de decir realmente aquello que dirían en una situación determinada, en
lugar de limitarse a describir lo que creen que hay que decir. Por ejemplo, no es lo mismo sugerir
la mejor forma de mantener una conversación con un cirujano que «ensayarla» con alguien que
actúa en el papel del médico. Como se ha descrito anteriormente en este libro, la elección de las
palabras, la manera de hablar y el tono de la voz son fundamentales para la interacción óptima con
otros miembros del equipo. Los juegos de roles pueden ser útiles para la práctica de las interacciones
entre profesionales, entre los miembros del equipo, con consultores externos, con pacientes o con
miembros de la familia.
Existen distintos simuladores reconocibles en la categoría de «simulador en pantalla» o «micro-
simulador». Se asemejan a los programas o juegos informáticos, como el renombrado Microsoft
Flight Simulator, y presentan todos los aspectos de un mundo simulado en la pantalla del ordenador,
con la interacción a través de dispositivos como el ratón, los mandos para juegos o los dispositivos
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especializados. Estos simuladores son muy competentes en la presentación de algunos aspectos de

la realidad, entre ellos formas de onda del monitor, fotografías, animaciones o vídeos del paciente,
pero tienen menos utilidad, por ejemplo, para aportar la interacción directa entre los miembros del
equipo, aunque un grupo podría emplear una simulación en pantalla o combinarla con un ejercicio
de juego de roles.
Una modalidad incipiente de la simulación es el mundo virtual, en línea y para varios jugadores.
En este caso, cada individuo puede tener un «avatar», situado junto con otros en un entorno virtual que
se muestra en la pantalla del ordenador. Los avatares pueden actuar en el mundo virtual e interaccionar
con otros avatares (a veces solo con mensajes de texto, pero a menudo mediante la voz). En principio,
estos mundos virtuales pueden reunir el simulador en pantalla con la interacción del equipo. Entre
sus ventajas se incluye un menor coste y, además, no es necesario que los miembros del equipo se
encuentren en el mismo espacio físico (de hecho, cada uno puede estar en «puntos del globo» opues-
tos). Desde principios de 2014 se utilizan algunos mundos virtuales en la atención sanitaria, si bien
aún son rudimentarios y no se sabe si tienen capacidad suficiente para responder al reto clínico y
ofrecer la interactividad necesaria para la formación en GRCA. No obstante, mejorarán en el futuro
y podrían llegar a constituirse en complementos importantes para otras modalidades de simulación.
Lo último en simulación es la realidad virtual en toda regla, una técnica que crea experiencias
indistinguibles del mundo real. Las modalidades actuales de realidad virtual comprenden sistemas con
visiocascos y guantes táctiles (con capacidad para una «inmersión» poderosa, aunque interactividad
limitada) o entornos virtuales mejorados mediante ordenador, que presentan múltiples y grandes
pantallas de alta resolución, extendidas típicamente a varias paredes de una habitación. Este último
enfoque permite, a la vez que la inmersión virtual, la participación de varios jugadores, ya sea en el
espacio virtual o en el físico. La combinación de los participantes en el espacio físico (posiblemente
con un maniquí y con equipo clínico) con los participantes, el «escenario» o las herramientas en el
espacio virtual se conoce como simulación de realidad mixta. Quizás en el futuro estas experiencias
virtuales puedan facilitar ciertos tipos de simulación de GRCA difíciles de alcanzar con cualquier
otra modalidad.
Simulación física mediante simulación basada

en maniquíes y equipos clínicos
La simulación basada en maniquíes es la modalidad que se utiliza con mayor frecuencia para
enseñar, practicar y perfeccionar las habilidades de la GRCA. Un maniquí computarizado que puede
proporcionar una serie de señales físicas (p. ej., ruidos respiratorios y cardíacos, pulsos palpables,
etc.) y permite diversas intervenciones físicas (intubación endotraqueal, administración de fármacos
i.v.) se combina con el equipo clínico real (p. ej., la máquina de anestesia) y con todo el personal
pertinente para presentar escenarios. Los escenarios para la formación en GRCA suelen elegirse
de manera que incorporen retos sobre la toma de decisiones y acciones relativas a la situación
médica y técnica (a menudo, incidentes graves pero poco comunes, como la anafilaxia, la HM o
la isquemia miocárdica), junto con los retos en términos de interacción interpersonal y gestión de
equipos. En estas simulaciones intentan combinarse los elementos físicos inherentes a la atención
clínica real con los desafíos de la toma dinámica de decisiones y las habilidades de comportamiento
que componen el núcleo de la GRCA. Todo ello tiene un precio en términos de logística, costes,
eficiencia y realismo. Los maniquíes de plástico son pobres sustitutos de los seres humanos. No
todas las intervenciones pueden realizarse como se harían en pacientes reales. Reunir un equipo de
quirófano en una habitación puede resultar complejo por cuestiones logísticas. Incluso la realización
de simulaciones con participantes en el juego de roles como cómplices del instructor es cara y
difícil en la práctica. Algunas simulaciones basadas en maniquíes pueden llevarse a cabo in situ en
áreas de atención de pacientes reales (p. ej., el quirófano), aunque en otros casos es preferible un
centro de simulación independiente, lo que resulta costoso. El número de ubicaciones en las que se
han realizado simulaciones de GRCA para profesionales de la anestesia es extenso. Por tanto, resulta
apropiado describir este tipo de formación, al menos la manera de impartirla, y hablar de diversos
aspectos del empleo de la simulación con este propósito.
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OPCIONES, OPCIONES, OPCIONES

El campo de la simulación es muy diverso. Incluso si lo simplifica hasta la simulación basada en
maniquí como mecanismo para centrarse en los puntos clave de la GRCA (y no solo en los aspectos
médicos/técnicos de los casos), el instructor tiene muchas opciones para elegir4.
¿Entrenamiento por especialidades o en equipo?

Una elección clave es si se debe orientar a los participantes de una sola disciplina, como los profe-
sionales de la anestesia, o reunir equipos de múltiples disciplinas y campos, equipos de personas que
trabajan juntos o podrían hacerlo en colaboración. Cada método presenta ventajas e inconvenientes
(tabla 3-1). Debido a que estos enfoques se complementan entre sí, la situación ideal consistiría en
impartir una formación para todos los miembros del equipo de una sola disciplina que se completará
con sesiones periódicas de múltiples especialidades.
¿Dónde realizar la simulación? ¿En un centro especializado o in situ?

La simulación no necesariamente se realiza en un centro de simulación de última generación. Se
puede impartir in situ, es decir, en el entorno de trabajo real. Para la formación en GRCA podría servir
una sala de la clínica, un quirófano, una URPA o una habitación en una UCI. En cualquiera de estos
casos, el único espacio dedicado es el necesario para guardar el maniquí cuando no se utiliza. Incluso
quienes pueden permitirse el lujo de un centro de simulación dedicado deben decidir si consideran
preferible llevar a cabo alguna actividad de simulación en el centro o in situ; ambas técnicas tienen
ventajas y desventajas, como se recoge en la tabla 3-2.
En un mundo ideal, lo normal sería realizar algunas actividades en el centro de simulación para
aprovechar la situación de formación controlada, salir del entorno habitual y elegir un terreno neutral,
mientras que otras actividades in situ pueden organizarse con el fin de obtener los beneficios de la
formación en el mundo real y los sistemas de atención con los que cuentan.
TABLA 3-1 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA FORMACIÓN DE UNA ESPECIALIDAD

EN EXCLUSIVA FRENTE A LA FORMACIÓN DE UN EQUIPO MIXTO
Enfoque Ventajas Inconvenientes
Especialidad Se pueden realizar simulaciones con guiones No prepara a los equipos
única más libres, con papeles interpretados por reales para que trabajen
anestesiólogos como personal no anestésico, conjuntamente
lo que permite una interacción apropiada No se consigue demasiado
entre los participantes aprendizaje del personal
Permite centrarse en aspectos muy relevantes que no está especializado
para los profesionales de la anestesia en anestesia (en las sesiones
Desde el punto de vista de la logística es monoespecialidad se producen
más sencillo tener solo profesionales de la pocas intervenciones cruzadas
anestesia en las sesiones)
Facilita la interpretación de un abanico de
comportamientos del personal que no está
especializado en anestesia
Equipos mixtos Se consigue entrenar a equipos reales para que Logísticamente, es muy
trabajen en colaboración complicado conseguir formar
Favorece un cambio de la cultura de seguridad a todo el equipo a la vez
en el mundo real Tal vez no se consiga satisfacer
Facilita la posibilidad de ver los problemas las necesidades de todas las
desde un punto de vista distinto a la especialidades
anestesiología; permite un entrenamiento Los participantes solo acumulan
combinado de especialidades experiencia con la personalidad
y los comportamientos del
personal presente en la sesión
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TABLA 3-2 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS SIMULACIONES EN CENTROS

ESPECIALIZADOS FRENTE A LAS REALIZADAS IN SITU
Enfoque Ventajas Inconvenientes
Centro La logística se simplifica Los participantes tienen que
especializado Se controla el entorno de manera óptima, desplazarse, aunque sea a pie,
lo que incluye los sistemas audiovisuales; hasta el centro de simulación, lejos
se puede preparar con antelación de las zonas de tratamiento de los
Los participantes no son reclamados para pacientes
que atiendan a pacientes críticos en sus Al no ser el ambiente habitual, no se
centros pueden probar los errores que se
«Terreno neutral»; no es el lugar habitual cometen allí
de trabajo, donde el participante recurre
a la memoria y reproduce sus malos
hábitos
El coste puede reducirse porque se
pueden emplear fármacos caducados,
o simulados, así como material de
segunda mano o defectuoso
In situ En la zona de trabajo habitual, con la La disponibilidad y la logística
familiaridad y los obstáculos de la pueden ser difíciles, y la
misma, se facilita la comprobación programación con antelación
del «funcionamiento del sistema» suele ser imposible; la simulación
Se emplean el material clínico corriente podría tener que cancelarse o
y los procedimientos habituales aplazarse si se requiere tratar a un
No requiere que los participantes se paciente real
desplacen Control limitado del ambiente,
quizá con un sistema audiovisual
deficiente
Los participantes pueden tener
que atender a sus obligaciones
cotidianas en el trabajo clínico
Es más caro, al tener que emplear
artículos reales
¿La actividad está programada o es una emergencia «sorpresa»

para los participantes? (Especialmente para la simulación in situ)
Las simulaciones pueden organizarse como actividades programadas. En este caso, todo el mundo
sabe que habrá un ejercicio de simulación en una fecha y hora determinadas. Como alternativa, una
simulación puede hacerse por sorpresa entre un equipo de médicos. Se puede configurar, por ejem-
plo, en un quirófano o en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, y como una emergencia o
una parada equiparable a una situación real. Cuando se procede de esta manera, los participantes no
saben que se trata de una simulación hasta que llegan a la puerta de la sala. Los episodios simulados
son posibles también en el centro de simulación, aunque la ubicación elimina el factor sorpresa. La
principal ventaja de un evento sorpresa, sobre todo si se lleva a cabo in situ, es que reproduce las
características de montaje de un equipo de emergencia en tiempo real y a la cabecera del paciente.
Los eventos sorpresa se realizan con mayor frecuencia en reproducciones de paradas cardíacas o
llamadas al equipo de respuesta rápida. El elemento sorpresivo casa bien con el aspecto in situ
cuando se trata de sistemas de muestreo, es decir, de identificación de las actitudes de la organización
general y la cultura de la atención al paciente en un lugar determinado o con un equipo concreto y su
interacción con el entorno físico para alcanzar el éxito y el fracaso en la gestión de situaciones clínicas
complicadas. Cuando se tiene tiempo para pensar es más fácil resolver o aliviar los problemas en el
sistema. Si todo sucede de forma inesperada, quedarán al descubierto las vulnerabilidades ocultas.
La simulación in situ también se puede utilizar para observar el funcionamiento de una nueva
instalación clínica antes de iniciar su trabajo dedicado al paciente, y para descubrir y ayudar a corregir
los problemas que se presenten en los sistemas y en los procedimientos de funcionamiento de la
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instalación. Al mismo tiempo, las simulaciones ayudan a capacitar al personal que trabajará allí para
prepararlo para su nuevo entorno.
Durante las simulaciones, ¿debe cada uno desempeñar su propio papel?

Con las simulaciones de una sola disciplina, otros roles clínicos pueden ser interpretados por actores
que, en la práctica, podrían ser médicos de esa especialidad contratados al efecto o voluntarios que
interpretan su papel con un guion. Cuando los actores con guion interpretan su papel a las órdenes
del instructor reciben el nombre de «cómplices» y trabajan en asociación con él. A veces, se solicita
a un participante del curso que actúe como cómplice en un determinado escenario. Por ejemplo, en
nuestro curso de simulación de GRCA, los participantes rotan en el papel de instrumentista. Esta
persona no conoce la naturaleza de la situación y su tarea es ayudar al cirujano, normalmente inter-
pretado por un instructor de anestesiología, que se encarga de la intervención. El instrumentista
contempla la situación desde el punto de vista de un miembro del equipo quirúrgico, al ver y oír lo
que sucede al otro lado de «la barrera de éter». En la configuración de una UCI o de una habitación,
a los profesionales de la anestesia se les puede pedir que interpreten el papel de un profesional de
enfermería en la UCI para que conozcan la perspectiva de este profesional mientras valoran y res-
ponden a las órdenes del médico.
Cuando se interpreta un papel con guion, a veces se pide a los actores que sean menos pers-
picaces o menos hábiles de lo habitual para ejercer más presión sobre el anestesiólogo participante
y ver cómo reacciona, decide y valora su peso en el grupo. Los cirujanos suelen actuar preocupados
solamente por la intervención quirúrgica y no están familiarizados con los problemas anestésicos o
médicos. Aunque este tipo de guiones no reflejan, por supuesto, el mejor funcionamiento de estas
profesiones, se sitúan dentro del espectro de respuestas clínicas que se observa con frecuencia; los
guiones plantean un reto mayor para los anestesiólogos participantes de lo que encontrarían si el
resto del personal fuera extremadamente eficiente y servicial.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESCENARIOS

PARA USO EN FORMACIÓN EN GRCA
Para ser útiles para la formación en GRCA, y no solo para «ejercicios y prácticas» que podrían ser
relevantes para el aprendizaje de habilidades clínicas o psicomotoras específicas, los escenarios de
simulación suelen plantear necesidades especiales, de la siguiente manera:
• Se requiere la interacción del equipo. Los miembros del resto del equipo clínico son totalmente
interactivos, ya sean interpretados por médicos reales (formación de equipo combinado) o por cóm-
plices que actúan en los papeles que se les asignen. Los cómplices a menudo son médicos, porque
los actores sin sustrato médico, por expertos que sean, no suelen tener suficiente conocimiento
para improvisar con acierto y responder a las diversas consultas clínicas o discusiones que pueden
surgir en una situación de dificultad.
• Se representan desafíos interpersonales. Ya sean inherentes a la interacción del equipo natural
o recogidos en el guion como objetivos específicos de aprendizaje, la mayoría de los escenarios
exigen el dominio de las relaciones interpersonales, entre los miembros del equipo clínico o con
los pacientes, o con la familia o los amigos del paciente.
• Las respuestas de tratamiento habituales no bastan para resolver el problema. Especialmente para
el personal de la casa y los médicos experimentados, los escenarios reflejan situaciones reales
en las que las acciones corrientes son inviables o no tendrán éxito. Es frecuente representar las
peores situaciones posibles, lo que obliga a los médicos a pensar no solo en su «plan A» habitual,
o incluso en su «plan B», sino a tener en cuenta y ejecutar de manera flexible los planes de «C, D,
E» y sucesivos.
• No es evidente un único diagnóstico o una única etiología. Una de las ventajas de la simulación
es que puede conocerse la verdadera causa de un incidente (a diferencia de la realidad, donde a
menudo la causa resulta poco clara). Muchos escenarios presentan información confusa que sugiere
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TABLA 3-3 CATEGORÍAS DE INFORMACIÓN ADICIONAL EN LOS SIMULACROS

(«CORTINAS DE HUMO»*)
Categoría Definición Ejemplo
Cortina roja Información que es completamente Paciente con un aneurisma de aorta
(distracción) irrelevante en relación con lo que disecado y antecedentes de sinusitis
le sucede al paciente
Cortina verde Información que puede tener alguna Paciente con hipertermia maligna,
(confusión) relación con lo que le sucede fiebre (apendicitis) y antecedentes
al paciente, pero no en el caso de hipertiroidismo, sometido
actual a cirugía laparoscópica (con
insuflación de CO2)
Cortina azul Información que se aporta a los Paciente con hipertermia maligna: el
(pista) candidatos para ayudarles en la cirujano dice «Sus piernas parecen
resolución del problema un poco rígidas»
*El término «cortina de humo» (en inglés red herring, cuya traducción literal es «arenque rojo») alude a
una distracción, y se remonta al menos a principios del siglo xix. A mediados de los años noventa, nuestro
grupo utilizó el término «cortina verde» para referirse a un elemento de confusión plausible. El término
«cortina azul», es decir, una pista, lo aportó en 2012 un compañero de simulación, el Dr. Haru Okuda.
varias causas posibles. Los tipos de confusión o de información de distracción se clasifican según
una nomenclatura más bien caprichosa derivada de la expresión coloquial de «cortina de humo».
Estas categorías se definen en la tabla 3-3.
• Los escenarios cubren una amplia variedad de problemas. Algunos pueden tratar principalmente
de los desafíos técnicos y ambientales, como fallos en la energía eléctrica, insuficiencia de O 2 o
defectos en el equipo material. Otros se refieren a disyuntivas éticas, y hay quienes contemplan
condiciones clínicas específicas que se presentan con baja frecuencia pero requieren respuestas
especiales (p. ej., escenarios de parada cardíaca). En un día completo de cursos de simulación
como los de GRCA, trabajar con casos y retos diferentes mejora el aprendizaje y hace el día más
entretenido.
CREACIÓN DE UNA MASA CRÍTICA DE «REALISMO»

Señalamos a los participantes que ninguna simulación puede (en la actualidad) coincidir con todos
los elementos de la vida real. Usamos un maniquí de plástico a modo de paciente. Tomamos algunos
atajos para resolver entre cuatro y cinco casos en 1 día o para no tener que administrar cada fármaco
en su forma real. Según nuestra experiencia, una vez que se crea una masa crítica razonable de
realismo y se aprovecha la experiencia clínica de los participantes, con instrucciones explícitas para
evitar la incredulidad y plantear retos, la dinámica de resolución de problemas que se presenta es

suficiente para conseguir una percepción realista y fomentar un comportamiento en consecuencia6.
Enseñamos GRCA solo a personas que tienen al menos 2 meses de experiencia en anestesia, lo que
ayuda a crear un sentido de realidad.
CARACTERÍSTICAS DE UN CURSO DE GRCA

Los principios de la GRCA se pueden enseñar de diferentes maneras mediante simulación, y en todo
el mundo se proponen hoy cursos bajo el nombre de «GRCA» o «gestión de recursos en las crisis de
anestesia». En enero de 2013, la búsqueda en Google de «gestión de recursos en las crisis» mostró
9.400.000 entradas, que se elevaron a 2,5 millones para «gestión de recursos en las crisis de anestesia».
Hemos articulado los principios básicos que subyacen a nuestro enfoque de la enseñanza a través
de la simulación de GRCA4 (http://med.stanford.edu/VAsimulator/acrm/criteria.html). Resumimos
nuestra experiencia en los siguientes términos:
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• Los cursos de GRCA combinan escenarios de simulación y sesiones de análisis y debate que
normalmente son precedidos por otros módulos. Estos módulos incluyen el análisis interactivo de
los puntos clave de la GRCA, la visualización y análisis de vídeos de inicio, el estudio de un caso
mediante la técnica de tres columnas (v. anteriormente en este capítulo) y la familiarización con
el centro de simulación y el simulador.
• Nuestros cursos de GRCA suelen durar 8 o 9 h. Asisten entre cuatro y cinco participantes (no
menos de tres), tras asegurarse de que no desatienden tareas importantes en su trabajo y, por tanto,
pueden prestar atención al curso sin una fatiga excesiva. Normalmente, utilizamos entre tres y
cuatro instructores expertos, lo que deriva en una proporción muy alta de instructor/participantes.
Todos los instructores son expertos clínicos en anestesiología y cuentan con especial experiencia
y formación en simulación y técnica de análisis y debate posterior.
• Un curso de GRCA típico para los residentes comprende una única disciplina (v. anteriormente
en este capítulo) de residentes de anestesia, todos en el mismo año de formación de anestesiología
clínica. Ofrecemos generalmente el curso de GRCA a residentes de primer año en los meses de
otoño (septiembre a diciembre) para inculcar los principios clave de la GRCA lo antes posible.
Los cursos GRCA2 y GRCA3 se imparten de diciembre a junio. Para los residentes de tercer año
a punto de completar los estudios de grado, la preparación para la transición entre ser residente y
ser capaz de «tomar la decisión final» se convierte en fundamental. Existe una estructura básica
común para los cursos de GRCA, pero los escenarios son complejos y plantean situaciones de
distintas subespecialidades de anestesia en las clases de nivel superior. Los diferentes módulos
de enseñanza se introducen en cada uno de los niveles de la GRCA. Los principios de la GRCA
también se incluyen en otros cursos de simulación que se organizan para el personal de la casa.
En personal con experiencia, los cursos de GRCA siguen una trayectoria similar a la aplicada
con los residentes, con escenarios elegidos y realizada para que se adecúe a la experiencia de los
participantes.
• Los escenarios de simulación de GRCA duran aproximadamente 20-40 min, con cada escenario
seguido de una sesión de análisis y debate de 30-40 min. Los participantes rotan a través de
diferentes funciones en los escenarios durante la jornada. Podrían actuar como anestesiólogo
principal («en el banquillo») o como parte de la «primera respuesta», un participante aislado durante
el escenario que responde a cualquier petición de ayuda realizada por el anestesiólogo principal,
siempre que el instructor decide la clase de ayuda disponible. El primer nivel de respuesta llega
sin saber lo que ha ocurrido, como sucede cuando los médicos irrumpen en una habitación para
ayudar a un compañero. Otros papeles en la rotación incluyen el profesional de enfermería ins-
trumentista, que ayuda al instructor, quien actúa como cirujano, a realizar la intervención y así
ve cómo se desarrollan las cosas desde la perspectiva del equipo quirúrgico, y el «observador»,
que vigila el desarrollo de los acontecimientos en vídeo en tiempo real desde la sala de análisis y
puede tomar notas en una pizarra para el debate posterior. Los participantes analizan y debaten el
resultado juntos, ya que todos han visto el mismo escenario, pero desde puntos de vista diferentes.
• Las reuniones de análisis y debate posteriores se centran en estimular una reflexión constructiva de
los participantes en torno a cuestiones clave de la GRCA y la seguridad del paciente, con el 60%
o más de insistencia en estos principios genéricos, y el 40% o menos en las cuestiones médicas o
técnicas específicas de cada escenario (estos porcentajes varían según el escenario y el grupo). El
vídeo de la simulación está disponible y puede ser utilizado, estratégicamente, durante la fase de
análisis y debate.
Análisis y debate
Los escenarios de simulación bien realizados, especialmente si se enmarcan adecuadamente y se
vinculan a otras modalidades de enseñanza, pueden ofrecer importantes oportunidades para aprender.
Este aprendizaje se amplía enormemente y se traduce en una mejor atención de los pacientes en el
mundo real si las simulaciones se siguen de una sesión detallada de análisis y debate. La recapitulación
posterior a las simulaciones de GRCA, al igual que las realizadas tras situaciones propias del mundo
real, es tan importante que hemos dedicado a esta cuestión la totalidad del próximo capítulo.
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¿FUNCIONA LA GRCA?
¿Mejora la GRCA la atención clínica o cambia el pronóstico del paciente? La propia naturaleza del
objetivo de «gestión de crisis» hace muy difícil, si no imposible, responder a esta pregunta. Aunque
algunos aspectos de la GRCA se trasladan bien a la atención de anestesia cotidiana, el sello distintivo
de este enfoque es preparar mejor a los médicos para afrontar situaciones difíciles poco frecuentes
y, por lo general, inesperadas. Una investigación prospectiva de este tipo de incidentes resulta casi
imposible. Por otra parte, estos episodios son de índole diversa, con diferentes etiologías, desafíos y
características de los pacientes. La recopilación prospectiva de datos acerca de los aspectos conductua-
les del rendimiento del anestesiólogo raramente será factible. Aunque los registros de anestesia elec-
trónicos son cada vez más frecuentes y pueden documentar gran parte de lo que se hace en los casos
reales, no documentan con exactitud «cómo» se llevaron a cabo estas acciones o quién las realizó.
Para completar ensayos aleatorizados controlados bien fundados sería necesario llevar un
seguimiento de decenas de miles de pacientes atendidos por miles de anestesiólogos asignados al azar
a dos grupos, uno que recibe capacitación de GRCA de manera regular y otro que no lo hace. Como
se ha indicado en otra parte7, no existe fuente de financiación suficiente en el campo de la simulación
que esté dispuesta a sufragar estudios tan largos y costosos. A diferencia de la industria farmacéutica,
la de simulación carece del capital necesario para invertir en este tipo de estudios complejos. Tampoco
existe una agencia gubernamental, al menos en EE. UU., equivalente, por ejemplo, al National Cancer
Institute, con los recursos y la base de financiación para este tipo de estudios de las intervenciones
de formación médica (en lugar de intervenciones clínicas como protocolos de quimioterapia). Así,
aunque se han realizado estudios en situaciones clínicas análogas (p. ej., el rendimiento del equipo
de llamada urgente) y otros dedicados a intervenciones similares como el TeamSTEPPS, no han
proporcionado el nivel 1A de evidencia (múltiples ensayos aleatorios, bien realizados) sobre estas
intervenciones8 ni sobre cómo se abordan directamente las preguntas sobre la GRCA, lo que incluye
los resultados del paciente. La aviación comercial carece también de estos datos, aunque ya se realizan
evaluaciones anuales de rendimiento del personal de cabina basadas en la simulación y en vuelos
reales. Por tanto, aunque será útil realizar investigaciones para determinar la mejor manera de llevar
a cabo la formación en GRCA y su funcionamiento, el mundo seguirá sin valorar si merece la pena
este tipo de intervención. Sabemos que la situación actual es insatisfactoria. Los profesionales de la
anestesia son conscientes de que, como individuos y como parte de un equipo, nunca están totalmente
preparados para hacer frente a los incidentes adversos que rara vez se producen. A través de la GRCA
se manejan formas razonables de acercarse a estos incidentes. Esta formación es cara, pero no tanto
como la pérdida de una vida o de la función de un órgano crítico para un paciente, ni equivale al gasto
financiero o el daño psicológico que supone para el clínico un acuerdo de conciliación o la pérdida
de una demanda en la que se alega una actuación de anestesia subóptima.
LA FORMACIÓN CON SIMULACIÓN DE TIPO GRCA ES UNO

DE LOS REQUISITOS DE LA PARTE IV DEL PROGRAMA
PARA MANTENER LA CUALIFICACIÓN EN ANESTESIA
DEL AMERICAN BOARD OF ANESTHESIOLOGY DE EE. UU.
Desde 2010, se exige que los nuevos especialistas del American Board of Anesthesiology (ABA)
participen en un curso de simulación como parte del ciclo de mantenimiento de la certificación en
anestesia (MOCA) (en la actualidad, cada 10 años)9. El curso de simulación debe realizarse en una
institución avalada por la American Society of Anesthesiologists (ASA), que ha de cumplir con un
plan de estudios fijado por la ASA. Aunque no se especifica la GRCA directamente, las normas
para la simulación que se siguen para el MOCA se derivan claramente de los cursos de simulación
de GRCA, que se han hecho comunes en todo el mundo:
• Un mínimo de 6 h de instrucción total del curso.
• Participación activa en escenarios realistas de simulación (basados en maniquí).
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• Análisis y debate conjunto con los compañeros después de la simulación guiados por el instructor.
• Gestión de los escenarios difíciles de atención al paciente (lo que incluye escenarios que mues-
tren inestabilidad hemodinámica e hipoxemia por cualquier causa, incluido el manejo de la vía
aérea difícil).
• Énfasis en el trabajo en equipo y la comunicación.
• Al menos una oportunidad por participante para ser el anestesiólogo principal responsable (es
decir, «al cargo»).
• Una relación de instructor/estudiante de al menos un instructor por cada cinco participantes.
Los primeros 2 años de experiencia en los cursos de simulación MOCA revelan que los parti-
cipantes consideran la experiencia realista y de interés, y opinan que probablemente redundará en
un cambio en su forma de trabajar9. Durante o después del curso, los participantes deben declarar
los cambios que se proponen introducir en su práctica. El ABA se comunica electrónicamente con
ellos entre 30 y 90 días después de la finalización del curso para determinar si se han introducido
los cambios y qué barreras se encontraron. Estos datos son analizados por el Simulation Editorial
Board de la ASA para tratar de determinar el posible impacto de la simulación MOCA en el cuidado
clínico de especialistas con el ABA.
RESUMEN
Abundan las anécdotas sobre la aplicación con éxito de los principios de la GRCA a situaciones
difíciles en la atención del paciente. Las hemos vivido en nuestro trabajo y hemos oído historias
interesantes de nuestros alumnos y de otros instructores de GRCA. Algunos de estos episodios han
tenido lugar incluso a 10.000 m de altitud, en el tratamiento de pasajeros de líneas aéreas que cayeron
gravemente enfermos. Aunque puede ser imposible demostrar de manera inequívoca sus beneficios,
creemos firmemente que la formación en GRCA ha salvado el corazón, el cerebro e incluso la vida
de bastantes personas. Esta convicción es suficiente recompensa para nuestros esfuerzos.
BIBLIOGRAFÍA
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The comprehensive textbook of healthcare simulation. New York: Springer; 2013.
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4. Gaba D, Howard S, Fish K, Smith B, Sowb Y. Simulation-based training in anesthesia crisis resource management
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5. Gaba DM. The future vision of simulation in healthcare. Qual Saf Health Care 2004;1(Suppl 13): i2-10.
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7. Gaba DM. The pharmaceutical analogy for simulation: a policy perspective. Simul Healthc 2010;5:5-7.
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first two years. J Contin Educ Health Prof 2012;32:236-42.
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Capítulo 4
Análisis y debate
RUTH M. FANNING y DAVID M. GABA
¿QUÉ ES EL PROCESO DE ANÁLISIS Y DEBATE?

El concepto de análisis y debate (debriefing) después de un episodio complejo se ha hecho muy
popular en el mundo de la simulación en atención sanitaria. No obstante, el proceso de análisis y
debate, tal como se describe en este capítulo, incluye una reflexión sistemática en torno a cualquier
episodio de inmersión, real o simulado. Exploraremos el proceso de análisis asociado y su potencial
para estimular el debate e influir en el aprendizaje a través de un amplio espectro de actividades
y entornos clínicos. Aunque las simulaciones son especialmente apropiadas para estas sesiones de
análisis y debate, ya que en ellas se planifican ejercicios con problemas y objetivos de aprendizaje
conocidos, cualquier evento clínico puede proporcionar un rico material para el aprendizaje reflexivo.
Las capacidades que se describen en este capítulo se pueden utilizar como ayuda para mejorar la
atención y la seguridad del paciente, enriquecer la experiencia clínica y poner al descubierto problemas
de los sistemas en cualquier entorno.
Durante más de 20 años hemos trabajado para perfeccionar nuestras capacidades durante la
realización de sesiones de análisis y debate, y en este capítulo presentamos algunos conceptos que
hemos aprendido en este tiempo. Aunque se menciona el trabajo de muchos otros expertos en atención
sanitaria y otras industrias, este capítulo, como gran parte del resto de este libro, contiene en buena
medida una descripción de cómo ven y aplican los autores las técnicas de análisis y debate. No se
pretende llevar a cabo una revisión sistemática de la bibliografía existente ni ofrecer una descripción
exhaustiva de todas las técnicas. En estas páginas se describirán los que, en nuestra opinión, son
los conceptos y las cuestiones más importantes sobre la materia, con el acento en la explicación de
nuestros propios enfoques sobre estas actividades.
Los militares inventaron el término debriefing para describir un proceso en el que los partici-
pantes refieren sistemáticamente los sucesos acaecidos después de una misión, con el fin de extraer
las consecuencias pertinentes y revisar las lecciones aprendidas1; antes de la misión se procede a
un briefing o «sesión previa de planificación». Este significado del término fue adoptado por la
aviación comercial para describir el análisis y debate conjunto posterior a la simulación. En 1990,
nuestro trabajo de estudio sobre la experiencia de la aviación nos llevó a adoptar este mismo tras
la simulación como principal método de aprovechamiento del aprendizaje de las simulaciones en
anestesia. Con posterioridad, este planteamiento fue adoptado ampliamente en el resto de las técnicas
sanitarias. Más adelante, la industria aeronáutica elaboró unas guías de capacitación que delinearon
los principios del debriefing. Estas fuentes son también de utilidad para las personas que trabajan en
atención sanitaria. Las normas sobre las sesiones recapitulativas de análisis y debate que elaboramos
a partir de los años noventa son coherentes con las que se prepararon posteriormente en la aviación2,3.
¿CUÁL ES EL PAPEL DEL ANÁLISIS Y DEBATE EN EL APRENDIZAJE BASADO

EN LA SIMULACIÓN EN LA ATENCIÓN SANITARIA?
¿En qué circunstancias, en especial después de una actividad de simulación, se justifica una reunión
de análisis y debate? Algunos tipos de simulación y entrenamiento de tareas parciales, en especial
los relacionados con procedimientos técnicos o psicomotores específicos, pueden incorporar una
orientación suficiente en el propio dispositivo de simulación, de modo que la participación directa
de un instructor sea innecesaria. En ciertas circunstancias, un instructor puede ser capaz de propor-
cionar orientación técnica y retroalimentación sin ningún análisis formal. En algunas actividades
de simulación, especialmente con alumnos noveles, otras técnicas pedagógicas, como la presencia de
un «maestro en la sala» para guiar, aconsejar y enseñar durante el escenario de simulación, podrían

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ser más apropiadas que un análisis y debate posterior al evento. Sin embargo, en muchas actividades
de simulación, especialmente en aquellas en que los asistentes adquieren experiencia clínica, es
importante permitir al participante realizar su trabajo clínico (simulado) de manera ininterrumpida.
Después de los hechos, un análisis detallado de lo que ocurrió refuerza la experiencia de aprendizaje.
En el año 2006, de acuerdo con un importante experto en análisis y debate en el mundo de la aviación,
escribimos: «Cuando se trata de reflexionar sobre las decisiones complejas y los comportamientos de
los profesionales, en los que intervienen confrontaciones de egos, fuertes identidades profesionales y
cuestiones de criterio, movimiento y cultura, nada podrá sustituir a una conversación en profundidad
con quienes compartieron la experiencia»4. Esta intuición se vio corroborada por el estudio empírico
de Savoldelli et al.,5 que encontraron que los participantes no lograron mejorar su desempeño no téc-
nico en escenarios complejos si no completaban la experiencia con un análisis y debate recapitulativo.
Por supuesto, no todos los procesos de análisis y debate posteriores a la simulación tienen igual
valor. El modo de llevarlas a cabo y quién lo hace tendrán un efecto notable tanto en el proceso como
en el clima de aprendizaje. Por ejemplo, en los ejercicios de simulación de formación de vuelo en
línea se observó una acusada correlación entre cómo se sentían los participantes con la calidad general
de la experiencia de simulación y su percepción de las aptitudes del instructor6. Los participantes en
simulaciones sanitarias comparten ese sentimiento, y piensan que la capacidad de los instructores es
un factor clave en el proceso de aprendizaje y en la credibilidad de los cursos basados en la simula-
ción. Los instructores de simulaciones sanitarias perciben aún con más intensidad que el proceso de
análisis y debate es la parte más importante del ejercicio, que valoran como «crucial para el proceso
de aprendizaje», de manera que «si se realiza mal, puede perjudicar al alumno»7.
ANÁLISIS Y DEBATE, UNA ENSEÑANZA DIFERENTE A LA TRADICIONAL

No es de extrañar que el análisis y debate sea considerado por muchos de los instructores en las simu-
laciones de gestión de recursos en las crisis (GRC) como la capacidad más difícil de perfeccionar8.
Transcurridos ya 24 años, el más experimentado de nosotros todavía está en fase de aprendizaje.
El entorno de la enseñanza basada en la simulación es muy distinto al de una clase tradicional, y
también difiere del trabajo clínico real. En el aula, los objetivos de aprendizaje se establecen con
firmeza, mientras que en situaciones clínicas de la vida real son dictados por los episodios clínicos.
Las simulaciones se sitúan en un punto intermedio. Aunque existen metas de aprendizaje, pueden
cambiar en función de las necesidades de los participantes, la evolución del escenario simulado o
las cuestiones que surgen durante la propia fase de análisis y debate. Cuando los participantes tienen
más experiencia, los instructores se esfuerzan en ser percibidos menos como expertos y más como
guías para los asistentes mientras avanzan por los procesos de aprendizaje autodirigido y en grupo.
En un análisis y debate, el instructor con frecuencia propone preguntas o comentarios para iniciar
la reflexión. A menudo, la pregunta ideal que debe formular puede «desconcertarle» a él mismo,
que no sabrá contestarla9. Después de iniciado el análisis, los instructores lo interrumpirán en los
momentos adecuados para reorientar o redirigir la conversación. Los participantes hablan mucho,
con interpelaciones directas entre ellos, a menudo sin la intervención verbal del instructor. Nosotros
animamos a los instructores a que empleen preguntas abiertas dirigidas al grupo en su conjunto, no
solo a los participantes que han interpretado los roles más activos. Se busca obtener la opinión de
todos los miembros del grupo y, cuando sea posible, se instará a hablar a los más silenciosos. Si los
participantes preguntan directamente al instructor, animamos a que este redirija dichas preguntas al
grupo, en lugar de dar directamente la «respuesta».
La idea de análisis y debate es diferente a la de «retroalimentación». Este segundo concepto
conlleva comúnmente observaciones y consejos del profesor acerca del rendimiento del alumno
con respecto a la referencia esperada. Aunque la retroalimentación se puede realizar de diferentes
maneras, hemos observado que, a menudo, se lleva a cabo como un proceso unidireccional que obliga
a una participación del alumno escasa. El análisis y debate posterior a una simulación puede incluir
la retroalimentación, pero se asocia a una conversación interactiva con más matices para explorar
el cómo y el porqué de una determinada secuencia de eventos, así como las técnicas u opciones
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Capítulo 4 — Análisis y debate 67
que podrían haberse elegido para cambiar el proceso y el resultado. En el lenguaje de la teoría del
aprendizaje experiencial de Kolb, el análisis y debate ofrece la oportunidad de introducir la reflexión
como componente intermedio del aprendizaje, en un ciclo que comienza con la ejecución y termina
con la consolidación de los conocimientos y habilidades10.
Para potenciar al máximo las discusiones dirigidas por los participantes, incitamos a los ins-
tructores a que sean imparciales siempre que sea posible, y a que eviten juicios personales sobre el
rendimiento de las personas (p. ej., «Lo has hecho muy bien» o «Necesitas mejorar»), incluso cuando
lo pidan los asistentes. También desaconsejamos que los participantes formulen preguntas de ese
tenor, e insistimos siempre en que se valore el «rendimiento», no a la «persona».
Animamos a los instructores y a los participantes a que admitan la ambigüedad, de modo que
los instructores renuncien a cierto control del proceso de aprendizaje y los participantes se sientan
respaldados para tomar la iniciativa. En vez de hablar, los instructores deben aprender a escuchar y
a observar, a ser sensibles a los matices y a las señales no verbales y a interpretar el comportamiento
con el fin de fomentar de manera óptima la participación y el debate directo.
Por otra parte, los instructores no deben perder tiempo en tratar de formular la afirmación o la
pregunta perfectas. Es mucho más importante promover una conversación comprometida que plantear
las preguntas más brillantes o más perspicaces. La mejor forma de mantener viva la conversación
es centrarse en la escucha activa y no en la mejor batería de preguntas. En conjunto, todos estos
elementos pueden obligar a un cambio de actitud en muchos docentes. Tal vez les resulte difícil
adaptar su estilo de enseñanza con el enfoque dirigido al análisis y debate, pero el mayor compromiso
de los alumnos les resultará gratificante a largo plazo.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PROCESO DE ANÁLISIS Y DEBATE

Aunque la mayoría de las sesiones de análisis y debate comparten una serie de elementos estructurales
comunes, las características exactas o el valor de estos elementos dependen del plan de estudios y de
la sesión11. Los elementos clave de las sesiones de análisis y debate suelen contar con:
• El instructor o los instructores11 (en ocasiones, los estudiantes pueden asumir este papel12).
• Las metas y los objetivos de la sesión.
• Los participantes o los estudiantes que toman parte.
• Las características del episodio (en general, en un escenario de simulación) y su impacto en los
participantes de la sesión.
• Lo que recuerdan los participantes de lo que ocurrió y los efectos del sesgo personal.
• El momento del análisis y debate en relación con el escenario, y las fases del análisis y debate.
• El entorno físico en que se realiza el análisis y debate.
• El uso de las grabaciones de audio y vídeo durante el análisis y debate.
Instructor
¿Quién debe dirigir la sesión? ¿Cuál es el número óptimo de instructores? ¿Los instructores deben
ser expertos en la materia de la que se trata en el escenario de la simulación? Las respuestas a
estas preguntas comienzan a responderse cuando se establecen los objetivos de aprendizaje de la
sesión de simulación. Si el interés principal de la actividad consiste en desarrollar las capacidades
de GRC o de trabajo en equipo, un especialista en estos campos puede liderar el grupo de manera
muy eficaz sin ser un experto clínico. Cuando hay más de un instructor, cada uno puede plantear
el análisis y debate dentro de sus competencias o de su área de especialización. Según la com-
plejidad de los escenarios y la experiencia de los participantes, podría ser necesario también
un experto clínico entrenado en el análisis para resolver suficientemente las preguntas clínicas.
Por ejemplo, en el curso de simulación en anestesia para el mantenimiento de la certificación
profesional en EE. UU., que los anestesiólogos especialistas sometidos renuevan cada 10 años,
se impone como requisito que al menos un instructor (es de suponer que participa en el análisis)
sea un anestesiólogo cualificado.
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Los instructores que trabajan en pareja pueden complementarse entre sí, atentos al devenir del
análisis o a las señales sutiles para coordinar sus esfuerzos. Al reflexionar en parejas se puede agilizar
el flujo si alguno de los instructores no consiguiera inspirar al grupo a que participe. También sirve
como un método para perfeccionar las competencias de instructores inexpertos. Sin embargo, exige
habilidad y tacto para un funcionamiento eficaz, y por cuestiones logísticas el número de instructores
podría estar limitado. De ahí que sea más habitual que un instructor trabaje solo; su labor puede ser
muy eficaz, sobre todo si es experto en el uso de múltiples técnicas de análisis y debate. Aunque
normalmente se piensa que los instructores pertenecerán al cuerpo docente, en algunos casos es
posible que los participantes, con una orientación adecuada, actúen como sus propios instructores12,13.
En las sesiones multimodales, con simulaciones basadas en maniquíes combinadas con actores en el
papel de pacientes estandarizados, estos actores también pueden contribuir al debate, ya sea dentro
de su «papel» o como instructores, lo que ofrece una perspectiva singular. El proceso de análisis
y debate no es rígido, y ha de crecer y evolucionar dentro de los programas, según la disponibilidad
de los instructores, su nivel de conocimientos y experiencia, y las necesidades de los participantes.
El análisis y debate a través de la facilitación no se limita al «análisis más fácil». Lo ideal es
que consista en un paseo guiado por el discurso significativo que estimule el aprendizaje y cambios
en el comportamiento. El nivel exacto de la facilitación y el grado en que el instructor tome parte en
el proceso de análisis dependerán de diversos elementos, como los objetivos de aprendizaje y curri-
culares en general, la experiencia profesional de los participantes y su familiaridad con el entorno de
simulación. También puede variar con la complejidad de la simulación, el entorno en que se produce
el debate e incluso el tiempo disponible para el mismo.
El objetivo es lograr que la mayor parte del análisis y el diálogo lo protagonicen los participantes,
de manera que el instructor intervenga solo cuando sea necesario para orientar la conversación hacia
los objetivos del aprendizaje. Los instructores eficaces animan a los participantes con la escucha
activa, a menudo mediante estímulos no verbales (p. ej., asienten con la cabeza) o haciéndose eco
de las afirmaciones de los asistentes.
Los instructores deben conocer los objetivos de aprendizaje establecidos por el plan de estudios,
y también saber que las metas establecidas tal vez no coincidan con las de los participantes. Los
objetivos de aprendizaje impulsados por los participantes que surgen como parte de un análisis
profundo a menudo pueden suplantar a las metas preestablecidas del curso cuando tienen un signi-
ficado especial para los estudiantes y no son incompatibles con los objetivos generales del plan de
estudios. Los participantes adultos son especialmente conscientes de la relevancia y la aplicabilidad
de lo que se les enseña e incrementan su grado de compromiso si se habla de cuestiones cercanas a
sus necesidades. En cambio, podrían sentirse insatisfechos o desentenderse del ejercicio si no tienen
la oportunidad de abordar los asuntos de mayor interés y relevancia para ellos14.
La terminología en relación con los niveles o grados de facilitación resulta un tanto confusa.
En algunas fuentes (en particular, Dismukes et al.2,3), un «alto nivel» de la facilitación describe
sesiones de análisis y debate que muestran «escasa intervención» del instructor, lo que estimula la
conversación, como se indicó anteriormente. Por el contrario, un «bajo nivel» de facilitación significa
«mucha» participación por parte del instructor, como si se tratara de una clase lectiva. Para los dis-
tintos tipos de simulaciones, participantes y necesidades de aprendizaje pueden aplicarse diferentes
niveles de intervención del instructor.
Participantes
El papel de los participantes en el proceso de análisis y debate difiere considerablemente del propio
del alumno en el aula tradicional. En lugar de receptores pasivos de la información, el análisis y
debate obliga a los participantes a mostrar capacidad y voluntad de reflexionar con sentido crítico
y de analizar su propio trabajo. Este proceso lleva a explorar no solo lo que pasó, sino por qué, y qué
lecciones se pueden aprender para mejorar el rendimiento futuro.
Los participantes pueden ser homogéneos, de una sola especialidad o de varias, con elementos
jerárquicos en el caso de los ejercicios combinados. Pueden tener diferentes niveles de experiencia,
tanto en sus campos clínicos como en las actividades de simulación. Todos estos elementos influirán
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en el grado de orientación del instructor y en los estilos de análisis y debate empleados. En ocasiones,
los participantes, cuando son compañeros de trabajo desde hace años, se sienten muy cómodos en la
conversación entre ellos. Otros prefieren el anonimato ante personas que no conocen y necesitarán de
tiempo para acostumbrarse a sus compañeros antes de abrirse completamente. El instructor debe eva-
luar con rapidez la dinámica del grupo y adaptar en consecuencia el estilo y las técnicas del análisis.
Metas y objetivos del análisis y debate
Las metas y los objetivos pueden variar considerablemente según la configuración, los recursos, los
participantes y el resultado que se desee. Las sesiones con alumnos noveles pueden centrarse más
en aclarar lo que ocurrió clínicamente y en las opciones de tratamiento disponibles, mientras que
las capacidades no técnicas tendrán menor importancia. A medida que aumenta la experiencia de
los participantes, el foco del análisis a menudo se desplaza hacia un mayor acento en los principios
de la GRC y los problemas de los sistemas, con importancia secundaria para los detalles médicos y
técnicos de los escenarios. Del mismo modo, las sesiones breves de análisis y debate posteriores
a las simulaciones in situ (p. ej., de parada cardíaca) suelen centrarse en objetivos de aprendizaje
puntuales, dirigidos a menudo a problemas de los sistemas que tienen interés para el entorno local.
Las sesiones de análisis y debate posteriores a una simulación de investigación suelen destinarse
principalmente a extraer más información acerca de la toma de decisiones de los participantes y no
a mejorar su aprendizaje.
Características e impacto del escenario de la simulación
Los escenarios que se diseñan con un claro objetivo de análisis y debate en mente obtienen, en general,
un mayor acierto en el logro de los objetivos y las metas de aprendizaje. La complejidad de los
escenarios debe adaptarse al grado de experiencia de los participantes y a los objetivos de enseñanza
en cuestión. Los escenarios empleados en la gestión de recursos en las crisis de anestesia (GRCA)
están pensados para tomar decisiones complejas y formular, adaptar y ejecutar planes de diagnóstico
y tratamiento difíciles tanto individualmente como en equipo. Los escenarios con esta complejidad
permiten un análisis prolijo sobre diferentes aspectos del rendimiento durante el análisis y debate.
El número de participantes que toman parte simultáneamente en la simulación también influirá en
el debate (p. ej., un solo participante, un grupo estratificado con un individuo «protagonista» por
turnos o una atención clínica «en comité» proporcionada por todo el grupo).
La simulación exige un enfoque flexible para la enseñanza y el aprendizaje, la creación de opor-
tunidades educativas de incidentes o experiencias diversos y tal vez no planificados. Si una simulación
derivara en un fracaso absoluto (p. ej., como consecuencia de un fallo grave del simulador), tal vez
resulte oportuno interrumpirla, reconocer el problema y renunciar al análisis o, como alternativa,
llevar a cabo un análisis y debate sobre el caso tal como se había planificado. Por otra parte, cuando
el mal funcionamiento no impide que el escenario prosiga de una manera creíble, el instructor puede
optar por continuar y aprovechar los eventos producidos como una oportunidad educativa nueva15.
La simulación es un teatro en vivo: «El espectáculo debe continuar». En general, los participantes
valoran el sentido del humor en este tipo de eventos.
Los escenarios que resultan difíciles para la «psique» de los participantes o en los se toman
decisiones éticas de calado requieren una atención especial, tanto en su diseño como en la naturaleza
del proceso de análisis y debate16,17. Algunos ejemplos de estos escenarios contemplan situaciones
como el fallecimiento del paciente simulado18 o un caso en el que un profesional joven muestra su
desacuerdo con otro más experimentado19.
Algunos escenarios implican una interacción importante con «familiares» del enfermo o
«colegas» no participantes que actúan como cómplices del instructor. El manejo de estos roles de
cómplices tiene gran interés. Cuando el cómplice es un miembro del equipo docente que no participa
en el escenario (ya sea del grupo de simulación o del mundo real de la atención clínica), se corre
el riesgo de confundir a los participantes. Tal vez no quede claro, en la simulación o durante el
análisis, si el cómplice habla en su papel de simulación o en su rol en el mundo real. En estos casos,
debe informarse a los participantes de la presencia del cómplice antes de la simulación (si no se
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perjudica su rol) o del análisis. En cualquier caso, en el análisis y debate debe quedar claro el papel
que desempeñaba el cómplice durante la simulación y su función en el debate. El análisis en las
simulaciones que desafían premeditadamente la convicción mental de los participantes se facilita si
lo coordinan instructores con la experiencia, la formación y la capacidad de guiar un análisis y debate
con los matices necesarios y de reconocer y resolver las reacciones negativas de los participantes. Los
programas deben estar preparados para permitir que los asistentes reciban asesoramiento profesional
si lo necesitaran.
Sesgos de memoria y retrospección

Los recuerdos de los eventos en los participantes se desdibujan y cambian, tanto durante el escenario
como tras su conclusión. La memoria es imperfecta y en ella influyen muchos factores. Un factor
muy importante en la mayoría de las reuniones de análisis y debate es el sesgo de retrospección,
introducido cuando ya se conoce el «resultado» de lo acontecido20-23. El «yo lo supe durante todo el
tiempo» típico del sesgo de retrospección es muy poderoso, y la mayoría de las personas tienden a
incurrir en él, incluso cuando se les advierte o se les forma para que lo manejen bien24. Para mitigar
el sesgo de retrospección puede ser útil emplear técnicas de análisis y debate que consideran explí-
citamente todas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento, en lugar de concentrarse tan solo en
lo que ocurrió realmente o en lo que estaba mal en el paciente simulado. La grabación en vídeo del
escenario puede ayudar a aclarar los hechos y acontecimientos en varios puntos, sin basarse en el
recuerdo subjetivo. Instruimos a los participantes para que «piensen en voz alta» en los escenarios,
de manera que sus procesos de pensamiento puedan ser recogidos en la grabación25. Así se obtiene
un registro contemporáneo de la forma de pensar de los participantes, que puede servir de ayuda para
reducir el sesgo de retrospección durante el análisis.
Otra manera de contrarrestar el sesgo de retrospección consiste en usar escenarios que terminan
antes de que el diagnóstico o el proceso subyacente se hagan evidentes. Los participantes sentirán
incertidumbre en cuanto a los mejores diagnósticos o tratamientos, incluso a medida que avanzan en
el análisis y debate. Sin embargo, esta alternativa impide que lleguen a conocer los pasos completos
del diagnóstico y el tratamiento, lo que, además, puede causar frustración. Para contrarrestarlo,
se puede ofrecer a los participantes la oportunidad de practicar un procedimiento o estrategia de
tratamiento al final del análisis y debate.
Tiempos y fases del análisis y debate
Las reuniones de análisis y debate se producen a menudo inmediatamente después de un ejercicio,
pero también pueden organizarse dentro de un escenario, en un estilo de «pausa y reflexión»12. El
análisis puede realizarse de forma secuencial, con una sesión inicial rápida seguida de un análisis
más en profundidad de ciertas habilidades dirigidas a individuos o grupos en particular. Este estilo en
secuencia puede ser apto para simulaciones «no anunciadas» in situ, como los escenarios simulados
de parada en un hospital, donde los participantes pueden tener que abandonar rápidamente el lugar de
la simulación para atender a pacientes reales. Las reuniones de análisis y debate también se pueden
celebrar de forma remota en el tiempo, lo que permite adoptar una perspectiva diferente de la que
prevalecería justo después de un evento26.
Fase de introducción o informativa. En cierta medida, el análisis y debate comienza con el
establecimiento de las reglas del juego en la introducción a un curso de simulación o en la sesión
de análisis y debate que precede inmediatamente a un determinado escenario. Los instructores esta-
blecen los parámetros de realización de las simulaciones y las sesiones de análisis, reglas de com-
promiso, cuestiones relacionadas con la confidencialidad, grabación y almacenamiento de datos y
uso posterior y protección de la privacidad de los participantes. Se explican el proceso de análisis
y el papel que se espera de los participantes. Nosotros, al igual que otros miembros de la comunidad
de simulación, otorgamos una alta prioridad a la creación de un ambiente psicológicamente seguro,
en el que pueda abordarse una discusión abierta y franca sobre el rendimiento, la jerarquía clínica y
las preocupaciones sobre sistemas. La sensación de seguridad psicológica, el sentimiento individual
de que el entorno es seguro para tomar riesgos interpersonales y para el análisis, es un ingrediente
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importante del aprendizaje en grupos27. En la atención sanitaria, se cree que tales consideraciones
optimizan el comportamiento durante el aprendizaje y, en última instancia, deben facilitar mejoras
en la seguridad del paciente27,28.
En nuestros programas solemos afirmar explícitamente que haremos comentarios «sobre la obra,
no sobre el artista». Animamos a los participantes a iniciar y mantener el debate durante la fase de
análisis, con insistencia en la importancia de su nivel de compromiso en su aprendizaje. Les capacita-
mos para ayudarles a guiar el proceso hacia los objetivos de aprendizaje que tengan interés para ellos.
Fase de desactivación. Inmediatamente después de la conclusión del escenario, incluso durante
un corto paseo hasta la sala de análisis, los participantes suelen iniciar una fase de desactivación o
enfriamiento11,29. Empiezan a liberar la tensión del ejercicio de simulación, buscan y dan apoyo a los
miembros del equipo y, a menudo, inician un análisis de recapitulación entre ellos. La observación
de los participantes en la fase de desactivación puede aportar material para sesiones de análisis y
debate, además de ideas sobre sus comportamientos y acciones y de la estructura y la dinámica del
equipo. El instructor debe controlar la duración de esta fase; facilitará un período de descompresión
emocional, pero detendrá el proceso antes de que el debate entre los participantes empiece a derivar
en un análisis más profundo.
Fase de recopilación, descripción y aclaración. El período de desactivación se sigue de una
etapa de recopilación, descripción y aclaración de los episodios de la simulación30,31. El impacto
emocional de la experiencia se puede estudiar individualmente o en grupo26,30,31. Al igual que en
la fase de desactivación, en varios puntos de esta fase el instructor quizá deba intervenir de forma
explícita para que los participantes no «avancen demasiado» antes de tiempo en la descripción y el
análisis del caso. De esta manera se reducirá el sesgo retrospectivo y se favorecerá un análisis más
estructurado de los puntos clave. Diremos, por ejemplo, «Espera, vamos a hablar más a fondo de este
tema y luego llegaremos a eso otro». Los instructores deben aprender a ejercer control para optimizar
el análisis y debate, sin interrumpir indebidamente una conversación de interés.
Fase de generalización. La tercera fase consiste en la generalización de la experiencia subjetiva
del caso o escenario a un análisis y reflexión colectivos de los asuntos y los principios aplicables a un
alto número de casos. El instructor orienta el debate, define un contexto sobre las lecciones similares
o diferentes que se hayan generado en el mismo escenario y puede indicar a los participantes que se
centren en enfoques extensibles a los cuidados reales del paciente.
Entorno físico para el análisis y debate

El entorno físico en el que se produce el análisis y debate merece una cuidadosa consideración, sobre
todo porque puede influir en el grado en que se alienta a los alumnos a que participen en la reflexión
abierta y el análisis. Para reuniones de detalle o de «formato largo» suele ser preferible contar con
una sala cercana en exclusiva, dado que una distancia excesiva al ejercicio de simulación distraerá
a los asistentes y difuminará la cohesión del grupo. La disposición de los muebles de la sala puede
estimular o reprimir el debate abierto. Si es posible, los instructores y los participantes se sentarán
alrededor de una mesa (o en círculo sin mesa) para incluir a todos en condiciones de igualdad. Los
participantes que no se sienten a la mesa podrían sentirse excluidos y distraerse con más facilidad.
En presencia de más de un instructor, será preciso determinar dónde se sienta cada uno, en relación
con los participantes y entre sí. Pueden hacerlo frente a frente, para percibir las señales no verbales
que se transmiten.
Las sesiones de análisis y debate realizadas fuera de una sala dedicada, como es habitual después
de simulaciones in situ, plantean algunos desafíos; sin embargo, con independencia de las limitaciones
del entorno, siempre se necesita infundir respeto y sentido de la comunidad entre los participantes
y los instructores. A veces es útil alejar al grupo de la cabecera del paciente para crear un entorno
adecuado para el análisis. Cuando este se realiza en un área de trabajo clínico, es especialmente
importante asegurar un ambiente seguro que confirme a los participantes que los objetivos son la
educación, la formación y la mejora de los sistemas, orientados a la optimización de la seguridad
del paciente. La seguridad también implica prestar atención a que ningún equipo o fármaco no apto
para uso clínico permanece en el entorno clínico.
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El análisis y debate en el lugar de la simulación también aporta algunas ventajas. Si se refiere

a los sistemas, estar en el centro clínico ayuda al instructor a explorar el papel de los equipos o
los procesos de atención de los pacientes en el buen desempeño clínico. Tal vez los participantes
puedan interaccionar con el ambiente y recrear sucintamente elementos de la simulación dentro
de la sesión. Por tanto, aun cuando se disponga de una sala de análisis reservada, los instructores
eligen a veces celebrar el debate en el lugar del ejercicio de simulación, en ocasiones también
para añadir variedad.
Empleo del vídeo en el análisis y debate

Según el ejemplo de los programas de GRC utilizados en la aviación, desde los primeros cursos de
GRCA en 1990 hemos convertido en una práctica habitual la grabación del audio y las imágenes
de las simulaciones. En los primeros años, solíamos reproducir todo el vídeo durante el análisis,
con paradas cada cierto tiempo para facilitar su estudio. Al final concluimos que, al actuar así, se
prolongaba en exceso la sesión, se incurría en redundancias y se obtenía un análisis de peor calidad.
Con la experiencia, optamos ahora por grabar las simulaciones y las sesiones de análisis y debate,
pero recurrimos bastante menos a la reproducción de vídeo y la empleamos de forma más estratégica.
El uso excesivo de la reproducción de vídeo puede distraer a los asistentes. Nuestra filosofía es que el
objetivo del análisis y debate es inducir al grupo a debatir sobre cuestiones y principios interesantes y
útiles; por tanto, el vídeo debe servir para mejorar ese proceso, no convertirse en un fin en sí mismo.
Como los sistemas de vídeo en los centros de simulación se han hecho más complejos, aumenta
el riesgo de fallos en el sistema o de falta de experiencia de los instructores en su uso. En caso de
problemas con la reproducción de vídeo que no puedan resolverse con suficiente celeridad, lo mejor
es prescindir de él, para no reducir la utilidad del debate.
Es preferible reproducir segmentos de vídeo seleccionados y enmarcados explícitamente en
los eventos simulados, en momentos en que se apliquen principios de GRC específicos o en puntos
de decisión de diagnóstico o de tratamiento. Ejemplos típicos de elecciones para la visualización
en el análisis podrían darse cuando un evento clínico se detecta por primera vez o se reconoce pos-
teriormente, cuando el médico encargado de la respuesta recibe información del médico principal o
en el momento de una comunicación crítica entre el profesional de la anestesia y el equipo quirúrgico.
Al utilizar el vídeo, los instructores deben explicar el motivo de la ilustración o los aspectos que
desean remarcar ante el grupo.
Es evidente que la reproducción del vídeo no es un requisito previo para que una sesión de
análisis y debate tenga éxito5,32,33. Un estudio realizado por Savoldelli et al.5 mostró que, aunque
mejoraba el aprendizaje, el uso del vídeo por los instructores no añadía valor. Tal vez el empleo
estratégico del vídeo mejore el análisis, pero aún no se ha esclarecido en qué contexto y formato.
TÉCNICAS Y ENFOQUES DEL ANÁLISIS Y DEBATE

En el centro de Stanford para el aprendizaje por inmersión basado en la simulación y en el centro
de simulación de la Veterans Affairs (VA) de Palo Alto hemos incorporado y utilizado múltiples
técnicas diferentes de análisis para alcanzar nuestros objetivos de aprendizaje. Los participantes
pueden considerar tediosa cualquier técnica aplicada de forma repetitiva, ante lo cual nuestros ins-
tructores recurren a diversos estilos en los análisis. Adaptamos el enfoque y el tipo de análisis y
debate al plan de estudios que se enseña y a los participantes. Las sesiones de análisis y debate de
muchos de nuestros cursos tienen como objetivo insistir en los conceptos de GRC al abordar los
problemas médicos y técnicos de la simulación clínica de que se trate34-36. Como parte de la mayoría
de nuestros cursos, sobre todo en la fase de introducción, enseñamos a los participantes el lenguaje de
la GRC mediante varias de las técnicas que se describen en el capítulo 3. Cuando los asistentes se
familiarizan con estos conceptos, se les permite tomar parte en una reunión de análisis constructiva,
en un lenguaje común con los valores compartidos. Aunque la descripción completa de las técnicas
concretas de análisis y debate excede el alcance de este capítulo, a continuación se indican algunas
de las que se utilizan con más frecuencia.
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Técnica de «alternativas y sus pros y sus contras»

Una de las técnicas favoritas de los instructores en nuestros centros es animar a los participantes a
considerar, para uno o varios momentos clave de la simulación, las distintas alternativas que estaban
disponibles y los pros y los contras de cada una. Independientemente de la situación, un médico
rara vez tiene una sola opción (incluso no hacer nada es una alternativa). Hablar de los méritos
de las alternativas es igualmente aplicable a las decisiones médicas o técnicas (p. ej., ¿cuáles son
los posibles diagnósticos?, ¿de qué información se disponía?) y a cuestiones no técnicas, como la
comunicación entre el profesional de la anestesia y el cirujano. El enfoque de «alternativas y sus
pros y sus contras (APC)» ofrece la oportunidad de ver una situación desde todos los ángulos, así
como dar «un paso atrás» en las decisiones y acciones originales, para despersonalizar el proceso
de toma de decisiones. Se reta a los participantes a pensar en sus propios procesos y estrategias que
intervienen en la atención al paciente, y se les da libertad para considerar opciones alternativas en el
entorno seguro de la sala de análisis y debate.
El estilo de APC también induce a pensar cómo afectan las diferentes condiciones y circunstan-
cias a los méritos relativos de las opciones. Con ello se obtendrán nuevos conocimientos y se reducirá
el sesgo de retrospectiva. El objetivo puede cambiar, para alejarse de lo que hizo, o no, un participante
o un equipo y centrarse de manera más abstracta en las ramificaciones de las distintas opciones. Este
cambio puede sugerirse de forma explícita con expresiones como las siguientes: «Olvídate de este caso
particular. En términos generales, ¿cuáles son las posibles causas o tratamientos para el conjunto XYZ
de resultados?». Los participantes pueden proponer, y luego evaluar, las opciones, para a menudo
llegar juntos como grupo a considerar los mejores cursos de acción en diferentes circunstancias.
Hemos visto que la técnica de APC es fácil de utilizar para los instructores. Basta con que ellos,
o los participantes, identifiquen los puntos en que tuvieron lugar las decisiones, acciones y verba-
lizaciones. El instructor pedirá entonces a los participantes que describan las distintas alternativas
posibles y las ventajas y los inconvenientes de cada una.
Análisis y debate con buen juicio

Una técnica muy popular y de gran alcance nacida en el Center for Medical Simulation de Boston se
denomina «reflexionar con buen juicio». Este enfoque tiene tres elementos principales. El primero
es un modelo conceptual de actuación que plantea que las acciones durante una simulación son
impulsadas por «marcos» cognitivo-emocionales en poder de los participantes. El segundo se define
como un compromiso que debe asumir el mejor de los alumnos: procurar tomar decisiones prudentes,
aun cuando lleven a cometer errores. El tercer componente consiste en el emparejamiento de dos
tipos de discurso que se utilizan normalmente en forma aislada: la defensa (una declaración del punto
de vista del instructor) y la consulta (una pregunta para llegar al punto de vista del participante). La
combinación de estos tres componentes permite a los instructores exponer un modelo abierto tanto
desde el punto de vista de su propio razonamiento como del de sus criterios; asimismo, demues-
tra que, durante el análisis, los instructores están dispuestos a someter su propio juicio al mismo
escrutinio que los participantes. Debido a que los instructores no pueden saber lo que piensan los
asistentes durante una simulación, el proceso de indagación les permite también aprender sobre la
forma de sentir y razonar de los participantes. El objetivo de la técnica de «reflexionar con buen
juicio» no es solo catalizar un debate vibrante dentro de la fase de análisis, sino también ayudar a
profesores y participantes a aprender a ser «profesionales reflexivos», para valorar con sentido crítico
las situaciones en las que se da por supuesta una determinada forma de pensar, así como las rutinas
mentales; ello les permitirá corregirse, en caso necesario, al tiempo que se refuerza su capacidad
para mantener las conversaciones que permitan que otros mejoren sus capacidades. Esta técnica, que
utiliza la investigación sobre la práctica reflexiva37, ha sido descrita con detalle en la bibliografía38,39.
Técnica plus-delta
Otra técnica de análisis y debate de uso común que se ha adaptado del entorno militar recibe el nombre
de «plus-delta». En ella se pide a los participantes que señalen lo que salió bien («plus») y lo que
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podría mejorarse en el futuro («delta»)8,40. En nuestra práctica hemos modificado la nomenclatura

plus-delta para referirnos a los elementos de manejo de la situación que resultaron «fáciles» y a
aquellos que supusieron «un reto». Se desplaza así el enfoque de «bueno» contra «malo» (expresado
como «deseo de cambio») para convertirlo en «fácil frente a difícil». Según nuestra experiencia, los
términos fácil y difícil tienen menor carga emocional, lo que favorece su empleo por el grupo para
discutir por qué algunas cosas eran fáciles y otras difíciles. La técnica plus-delta tiene utilidad sobre
todo cuando el tiempo de análisis y debate es limitado, ya que permite llegar rápidamente a los puntos
clave. También es una técnica sencilla para instructores noveles o en casos en que los participantes
actúan como sus propios instructores.
Análisis y debate exclusivamente técnico

Algunas técnicas analíticas se centran casi exclusivamente en el contenido médico o técnico, en los
diagnósticos y tratamientos. Estos enfoques suelen comparar lo que ocurrió con lo recomendado por
algoritmos o listas de control (p. ej., gestión de una crisis de HM, protocolo de soporte vital avanzado)
publicadas. Estas técnicas pueden ser útiles en los programas cuyos objetivos de aprendizaje médico
y técnico están marcados fuertemente o en sesiones de análisis y debate que deben ser breves por
falta de tiempo. Incluso en una sesión más amplia puede ser apropiado dedicar explícitamente un
tiempo (2 min) a centrarse específicamente en algunas cuestiones médicas o técnicas, para regresar
después al conjunto amplio de GRC y a las cuestiones relativas a los sistemas.
Técnica de las tres columnas

Como se mencionó en el capítulo 3, la técnica de las tres columnas se puede utilizar en el análisis
y debate de las simulaciones. Estructurar la discusión y el análisis del caso en las tres categorías
de médico/técnico, GRC y sistemas ha sido de gran utilidad. Dentro de cada categoría, cualquier
técnica de análisis reflexivo (incluidas las de APC o de buen juicio) sirve para guiar la discusión.
Uso del silencio y técnicas no verbales

El empleo eficaz del silencio puede ser una técnica de gran alcance dentro de un análisis y debate
posterior a una simulación, aunque tal vez no resulte muy familiar para muchos instructores clínicos.
Un silencio eficaz es una pausa que suele durar al menos 8 s. Con él puede mostrarse el deseo de
que sean los participantes los que impulsen el debate, más que el instructor, y dará tiempo para que
aquellos formulen sus comentarios. Estos silencios prolongados podrían resultar embarazosos
o incluso intimidantes para los asistentes, y animamos a los instructores a que vigilen su lenguaje
corporal: desplazarán la mirada por el grupo, tal vez asintiendo, enarcarán las cejas y estimularán la
participación por medios no verbales. El uso de comentarios verbales y apostillas del estilo «bien»
y «claro que sí» es válido para fomentar el debate.
Los instructores suelen recurrir a técnicas de comunicación no verbal. Se incluyen las versiones
físicas de los comentarios verbales y de apostillas, como asentir con la cabeza y realizar gestos con las
manos para transmitir comprensión o incentivar la charla. Otros gestos pueden ser más directos, como
poner una mano en alto en señal de «parada», para interrumpir un comportamiento o un comentario.
Aunque existe una amplia variedad de señales no verbales eficaces, es importante recordar que no
siempre son interpretadas de la misma manera por todos los participantes.
Manifestaciones o minijuegos de rol durante el análisis y debate

Tal vez lo opuesto a la utilización estratégica del silencio es pedir a los participantes que intervengan
en actividades prácticas desencadenadas por preguntas o comentarios en el análisis. Por ejemplo,
cuando un participante dice algo así como «Bueno, el líder del equipo podría haber hecho un mejor
trabajo cuando le dijo X a la persona A», les animamos a hacer un minijuego de roles sobre la
marcha en el que repiten ese comentario, con un instructor en el papel de la persona A. Se insta a
los participantes a que pongan en práctica estas habilidades, no a que se limiten a hablar de ellas.
Del mismo modo, cuando se plantean problemas con equipos médicos o suministros, alentamos a
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los instructores a que guíen a los participantes en la realización física o práctica de las actividades,
con el material correspondiente, durante el análisis y debate. No solo se responderá con eficacia a la
cuestión técnica, sino que podrá introducirse un cambio de ritmo que mantendrá a los participantes
interesados y activos.
ENSEÑANZA DEL PROCESO DE ANÁLISIS Y DEBATE A LOS INSTRUCTORES

Analizar, debatir y aprender a reflexionar supone todo un reto. Aunque muchos centros ofrecen
cursos de instructor que enseñan a analizar y debatir, y abundan los talleres sobre la materia en la
International Meeting on Simulation in Healthcare (IMSH) y otras conferencias de simulación, se
trata, en esencia, de meras introducciones al proceso analítico. Los elementos clave de la formación
de análisis y debate en los cursos de instructor de Stanford y Palo Alto VA incluyen: 1) una cantidad
mínima de formación reglada sobre la justificación del análisis y las técnicas aplicables; 2) el uso de
los vídeos de inicio de sesiones de análisis y debate para suscitar el debate sobre enfoques informativos
eficaces; 3) prácticas de análisis que emplean múltiples técnicas de análisis y debate, y 4) análisis
y debate de las sesiones.
La mayoría de los instructores coinciden con McLean41 en que este tipo de formación ofrece
«competencias suficientes para iniciarse en el análisis y debate, pero solo con la experiencia y el uso
de modelos de roles con expertos llegaron a sentirse más cómodos con el proceso». Los instructores
experimentados han perfeccionado su función con el paso del tiempo, a partir de un conjunto inicial
de capacidades que se potencian con la reflexión, el análisis, el debate y la experimentación activa.
Las sesiones conjuntas de análisis y debate con instructores experimentados sirven para mejorar la
propia actuación, por ejemplo, mediante la revisión de vídeos de las sesiones dirigidas por los ins-
tructores o de modelos de ejemplo.
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE ANÁLISIS

Y DEBATE Y OTROS RECURSOS
Al igual que sucede con cualquier competencia compleja, existen muchos motivos que explican la
utilidad de evaluar la realización del proceso de análisis y debate. Algunos son la investigación sobre
el análisis, su mejora longitudinal a través de la propia reflexión o de la experiencia de mentores
y el control de calidad del análisis y debate en un grupo o centro. Para estos y otros extremos se dis-
pone de algunas herramientas de evaluación específicas. Un ejemplo bien conocido es la Debriefing
Assessment for Simulation in Healthcare (DASH), diseñada para ayudar en la evaluación y el
desarrollo de habilidades de análisis y debate 42 (v. www.harvardmedsim.org/Research/DASH).
Incluye seis elementos: establecimiento y mantenimiento de un entorno de aprendizaje atractivo,
estructuración de una reunión de análisis y debate de una manera organizada, inducción de un debate
atractivo, identificación de lagunas en la formación, estudio de dichas lagunas y ayuda para mejorar
el rendimiento en el futuro.
Otra herramienta utilizada es la Observational Structured Assessment Debriefing (OSAD)43
(v. http://www1.imperial.ac.uk/medicine/about/institutes/patientsafetyservicequality/cpssq_publications/
resources_tools/osad), que explora ocho elementos: enfoque, ambiente de aprendizaje, compromiso del
alumno, reacción, reflexión, análisis, diagnóstico y aplicación. Para cada uno de los ocho elementos
se utiliza una escala de clasificación conductual de cinco puntos, con el fin de proporcionar una retro-
alimentación objetiva para el instructor.
Un grupo de Zúrich ha publicado una escala de autoevaluación de calidad del análisis y debate
que combina preguntas de tipo DASH y OSAD44. En ella se consideran factores como la fiabilidad,
la validez de contenido y una validez diferenciadora convergente y razonable.
A través de publicaciones y foros en línea, la comunidad de simulación proporciona
soporte para más aprender sobre el proceso de análisis y debate. Las conferencias nacionales e
internacionales sobre educación basada en la simulación ofrecen una amplia gama de talleres
informativos, paneles de expertos, mesas redondas y debates sobre el tema. Eventos como
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los Debriefing Olympics, donde varios instructores interrogan y graban en vídeo de forma
independiente a los mismos participantes en la misma sesión de simulación, pueden mostrar
a grandes audiencias las técnicas y los estilos de los instructores expertos45. Varios grupos de
simulación conocidos también ofrecen formación a instructores que insiste especialmente en las
capacidades de análisis y debate.
INVESTIGACIÓN SOBRE EL ANÁLISIS Y DEBATE

Aunque la comunidad de la educación basada en la simulación considera el análisis y debate como
una parte vital del proceso de aprendizaje, aún se desconocen muchos aspectos acerca del tipo de
análisis más adecuado para alcanzar los objetivos de aprendizaje. Con la tarea de abordar esta cues-
tión, un grupo reunido en la Society of Simulation in Healthcare Research Summit del año 2011
sobre el estado de las técnicas de simulación (un encuentro celebrado como precursor de la IMSH
2011) examinó las investigaciones existentes sobre análisis y debate para destacar sus puntos fuertes
e identificar áreas de estudio posterior46. La mayoría de los estudios de simulación que mencionan el
análisis y debate lo hacen de forma poco sistemática, sin especificar muchas variables importantes.
Por tanto, en este momento no conocemos a ciencia cierta el papel que desempeña esta técnica en
la consecución de diferentes resultados de aprendizaje o de mejora en la práctica clínica o en la
evolución del paciente. Se necesitan investigaciones futuras para responder a muchas preguntas
pendientes. Entre ellas destacan algunas del tipo ¿cuáles son las ventajas y los inconvenientes de las
diferentes técnicas y estilos para diferentes poblaciones de participantes y de objetivos de enseñanza?
¿Cuánto análisis y debate es suficiente? Solo los estudios diseñados de manera sistemática con la
técnica de análisis y debate como variable principal, y con un control de la gran cantidad de varia-
bles de confusión, podrían empezar a responder a estas preguntas. Lamentablemente, para obtener
datos sólidos, estos estudios deberían ser extensos, largos y complejos. Será muy difícil obtener una fi
nanciación adecuada, ya que el estudio de la efectividad del análisis y debate no atrae a los grandes
financiadores del sector sanitario47.
CONCLUSIÓN
El crecimiento en los últimos 20 años de la formación basada en la simulación en el sector sanitario
que utiliza el análisis y el debate posterior a la simulación ha sido asombroso. Como muchos
otros aspectos en la atención sanitaria, la comunidad ha «hecho oír su voz», al adoptar técnicas y
estilos que parecen funcionar para mejorar la comprensión y el rendimiento en relación con cues-
tiones complejas de la GRC y la atención de los pacientes en situaciones clínicas difíciles. Si bien
el impulso del análisis y debate se ha concentrado en su aplicación a la simulación, aún no se ha
explorado su utilidad para mejorar el aprendizaje en las organizaciones después de las situaciones
de casos reales. Intuitivamente, creemos conocer algunas de las trampas que debemos evitar, pero
todavía no sabemos lo que funcionará «mejor» para las diferentes aplicaciones del análisis y debate
en la atención sanitaria. Se trata aún de un arte con escasa base científica, un factor importante
que limita la capacidad de los nuevos instructores y centros de simulación para obtener el máximo
aprovechamiento de sus ejercicios de aprendizaje. Aunque recomendamos a los nuevos instructores
que obtengan una formación sólida en esta técnica en alguno de los centros más experimentados,
también creemos en la filosofía de la empresa Nike, «Just do it», simplemente, hazlo. Al igual que
el trabajo clínico, no importa la formación que se adquiera en el análisis y el debate; por válidas
que sean las sesiones en la técnica, estas sesiones formativas no podrán actuar como sustituto del
trabajo real dentro de la continua mejora y perfeccionamiento de las capacidades de análisis. Con
el apoyo institucional y la voluntad de aprender, los instructores clínicos conseguirán dominar
las competencias relacionadas y aprenderán a impulsar el potencial de los distintos escenarios
de simulación o debates sobre casos reales para convertirlos en experiencias de aprendizaje
verdaderamente transformadoras.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 5
Acontecimientos genéricos
T. KYLE HARRISON y SARA GOLDHABER-FIEBERT
1 Hemorragia aguda
DEFINICIÓN
La hemorragia aguda es la pérdida aguda de un gran volumen de sangre, y puede ser aparente u oculta
Aparente
Puede ser visualizada en el campo quirúrgico, en esponjas, o en los contenedores de succión
Oculta
Ningún signo exterior de hemorragia (p. ej., hemorragia retroperitoneal o intrapleural, pérdida
de sangre oculta en las gasas estériles)
ETIOLOGÍA
Hemorragia de grandes vasos sanguíneos (arterias o venas) secundaria a enfermedad, traumatismo
o manipulación quirúrgica
La hemorragia aguda puede estar relacionada con alteraciones de la coagulación o anticoagulación
terapéutica
1
SITUACIONES TÍPICAS
Cirugía cardíaca, vascular, torácica o hepática
Coagulopatía
Traumatismo importante
Hemorragia encubierta más probable cuando el campo quirúrgico está oscurecido por gasas o distante
del profesional de la anestesia, o durante la cirugía laparoscópica
Complicación tardía de lesión, cirugía o procedimiento invasivo previos (p. ej., clip quirúrgico que
se suelta de un vaso)
Pérdida de sangre oculta (p. ej., fractura de fémur, hemorragia digestiva)
Cirugía o lesión retroperitoneal
Urgencias obstétricas
PREVENCIÓN
Identifique y corrija la coagulopatía de forma precoz
Vigile el tiempo de protrombina (TP)/tiempo de tromboplastina parcial (TTP) durante el
tratamiento con warfarina o heparina
Vigile el tiempo de coagulación activado (TCA) durante la anticoagulación intraoperatoria o
después de la administración de protamina
Identifique y administre profilaxis de posibles lugares de hemorragia (p. ej., úlceras del aparato
digestivo en pacientes de UCI)
Realice una evaluación con ecografía en traumatismos (FAST) en casos de pacientes politraumati-
zados para valorar la presencia de líquido pericárdico o intraabdominal
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Capítulo 5 — Acontecimientos genéricos 89
Inserte el catéter i.v. del mayor calibre posible si prevé la necesidad de administrar sangre durante
un caso
Inserte una vía arterial si prevé hemorragia significativa
Establezca un protocolo de transfusión masiva (PTM) institucional
MANIFESTACIONES
Aparente
Sangre en el campo quirúrgico
Sangre en esponjas quirúrgicas, gasas y suelo
Ruido de succión y acumulación de sangre en recipientes de succión
Caída de la presión arterial y las presiones de llenado, y FC creciente
Variación de la presión de pulso creciente durante la ventilación con presión positiva
Hipovolemia evaluada por ecocardiografía transesofágica (ETE) o ecocardiografía trans-
torácica (ETT)
Comentarios del cirujano (p. ej., «¿Ha transfundido sangre ya?»)
Oculta
Caída inexplicable de las presiones arterial y de llenado y/o aumento de la FC
Bajas presiones de llenado evaluadas por ETE o ETT
Caída de O2 venoso mixto (si se evalúa), especialmente en cirugía, donde es posible la pérdida
de sangre encubierta
Aumento de las necesidades de líquidos por encima de lo esperado
Respuesta reducida o transitoria de PA tras la administración de un bolo de líquido i.v. o de
un vasopresor
Respuesta excesiva a fármacos vasodilatadores o anestésicos
Caída inexplicable de la producción de orina o del hematocrito (signo tardío) 1
Expansión de abdomen, coloración de flanco o muslo
Disminución de la oxigenación, aumento de la presión inspiratoria máxima (PIM) en caso de
hemotórax
Variación de la presión de pulso creciente durante la ventilación con presión positiva
ACONTECIMIENTOS SIMILARES
Hipotensión (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Sobredosis de anestésico o vasodilatador (v. acontecimiento 72, Sobredosis de anestésico volátil)
Anafilaxia (v. acontecimiento 16, Reacciones anafilácticas y anafilactoides)
Reemplazo de volumen progresivamente inadecuado
Obstrucción del retorno venoso por compresión de la vena cava por el útero grávido, neumoperitoneo,
retracción o taponamiento quirúrgico
Neumotórax (v. acontecimiento 35, Neumotórax)
Embolia pulmonar (EP) (v. acontecimiento 21, Embolia pulmonar)
Taponamiento cardíaco (v. acontecimiento 18, Taponamiento cardíaco)
Inadecuado tratamiento diurético
Taquiarritmias
MANEJO
Informe a los cirujanos del problema
Manténgales informados de su gravedad
Opciones para que considere el cirujano:
Conversión de cirugía laparoscópica a abierta
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90 SECCIÓN II — Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia
Grapado de vasos sangrantes, mantenimiento de presión en el sitio de la hemorragia o

empaque para retrasar la hemorragia
Pinzamiento de la aorta por debajo del diafragma (puede ser esencial para la reanimación
del paciente) (v. acontecimiento 14, Paciente politraumatizado)
Aplicación de fármacos hemostáticos
Obtención de ayuda quirúrgica experta
Si el abdomen está abierto, se procederá a canulación de una vena intraabdominal de gran
calibre para transfusión rápida y canulación de la aorta directamente para una vía arterial
Considere la exploración quirúrgica (si se sospecha hemorragia postoperatoria)
Aumente la FiO2 al 100% con flujo de gas fresco elevado
Reemplace el anestésico volátil si lo tolera por opiáceos, midazolam
Revise y verifique la PA y otros signos vitales
Trate la hipotensión grave con bolo i.v. de vasopresores
Efedrina i.v., 5-50 mg
Adrenalina, 10-100 mg
Fenilefrina, 50-200 mg
Repita según sea necesario para mantener una PA aceptable
Active el PTM local para conseguir el desbloqueo urgente de los hemoderivados
Restaure rápidamente el volumen de sangre circulante
Utilice sangre, coloides o cristaloides para reemplazar el volumen de sangre circulante
Por hemorragia masiva
Transfunda una relación equilibrada (1:1) de concentrado de eritrocitos frente a
plasma fresco congelado (PFC)
Transfunda 1 unidad de plaquetas por cada 6 unidades de eritrocitos, hasta que los
análisis estén disponibles
1 Si la pérdida de sangre es rápida, pero se puede controlar pronto, retrase la transfusión de
sangre y continúe con la administración de cristaloides según sea necesario hasta que la
hemorragia se detenga
Según la enfermedad coexistente del paciente y la extensión de la hemorragia, considere si
tolera PA baja-normal para disminuir la pérdida de sangre y la hemodilución hasta que la
hemorragia esté controlada
Una bolsa presurizada de solución salina o coloide funcionará mucho más deprisa que 1 unidad
de eritrocitos a través de una pequeña vía i.v. periférica
Diluya los eritrocitos con solución salina para aumentar la velocidad con la cual pueden ser
infundidos
Utilice un filtro adicional de poro pequeño para evitar que se obstruya el conjunto del filtro de
administración i.v. con desechos
Caliente los líquidos i.v. y use otros dispositivos de calentamiento del paciente para mantener
la temperatura corporal (v. acontecimiento 44, Hipotermia)
LLAME PARA PEDIR AYUDA si es necesaria reanimación con líquidos importante
Si es posible, el anestesiólogo principal debería llevar un seguimiento del paciente y del estado
quirúrgico, así como de las actividades directas del personal de quirófano
La ayuda adicional debe
Comprobar y transfundir hemoderivados y obtener y administrar los hemoderivados
cuando sea necesario
Preparar el dispositivo de transfusión rápida, si está disponible
Montar la unidad de ahorro de sangre para autotransfusión de eritrocitos si la sangre no
está contaminada
Garantice un acceso i.v. adecuado; considere la vía intraósea (i.o.)
Tenga al menos una vía i.v. de calibre 16 o mayor, preferiblemente mayor. En caso de hemo-
rragia grave, coloque al menos una vía i.v. de gran calibre (como un introductor de catéter
ERRNVPHGLFRVRUJ
8,5 French) en una vena periférica o central adecuada. Utilice una vía de transfusión rápida
de gran calibre si está disponible
Si el acceso intravenoso es difícil, cambie una pequeña cánula i.v. por una cánula i.v. grande
mediante la técnica de Seldinger
Utilice la guía ecográfica para más accesos
Analice el lugar i.v. para asegurarse de que la vía i.v. no está infiltrada
Considere la colocación de la línea i.o. al comienzo de la reanimación si el acceso intravenoso
es difícil
Obtenga un suministro adecuado de líquidos i.v. (coloides o cristaloides)
Continúe con la NOTIFICACIÓN AL BANCO DE SANGRE de las necesidades de hemoderivados,
según el protocolo local
Si se administran hemoderivados de desbloqueo urgente (eritrocitos O negativo), envíe una muestra de
sangre nueva al banco de sangre para determinación del grupo sanguíneo y cruce lo antes posible
y antes de la transfusión de sangre cruzada
Vigile el estado hemodinámico para la adecuación del volumen de reanimación
FC y PA
Presión venosa central (PVC) o presión de arteria pulmonar (AP)
ETE o ETT
Supervise los análisis a intervalos regulares: hematocrito, electrólitos, gasometría arterial (GA), TP/
TTP, fibrinógeno cada 30-60 min
Una mayor transfusión de sangre y hemoderivados debe guiarse por los resultados de labo-
ratorio
Lleve un seguimiento de acontecimientos quirúrgicos y recabe información periódica al cirujano
sobre los esfuerzos de reanimación
COMPLICACIONES 1
Coagulopatía/coagulación intravascular diseminada (CID)
Sobrecarga de volumen por excesivos líquidos de reanimación
Hipotermia
Hiperpotasemia
Hipocalcemia
Choque irreversible
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)/lesión pulmonar aguda relacionada con la trans-
fusión (LPART)
Reacción alérgica/anafiláctica a la sangre
Infección viral relacionada con la transfusión
Isquemia miocárdica, arritmias
Insuficiencia renal
Lesión neurológica
Parada cardíaca
LECTURAS RECOMENDADAS
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ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Parada cardíaca
DEFINICIÓN
La parada cardíaca es la ausencia de actividad mecánica eficaz del corazón
ETIOLOGÍA
Enfermedad cardiovascular (p. ej., infarto de miocardio [IM], isquemia miocárdica, miocardiopatía,
arritmia, enfermedad valvular, disección aórtica)
Hipovolemia
Maniobras quirúrgicas o posición que causa disminución del retorno venoso
Hemorragia
Hipoxemia
Abordaje fallido de la vía aérea
Parada respiratoria
Shock (p. ej., anafilaxia, sepsis)
Bradicardia
Después de bloqueo neuroaxial o de cualquier reflejo vagal agudo
Después de dosis repetidas de suxametonio
Neumotórax a tensión
Autopresión teleespiratoria positiva (PEEP)
Embolia pulmonar, aérea venosa o de líquido amniótico
2 Taponamiento cardíaco
Toxinas (p. ej., cocaína, metanfetamina)
Complicaciones relacionadas con el fármaco anestésico (p. ej., sobredosis de anestésico i.v., error de
medicación, bolo de vasodilatador, toxicidad sistémica por anestésicos locales [TSAL])
HM
Acidosis
Hipoglucemia
Anomalías electrolíticas (p. ej., hiperpotasemia, especialmente en insuficiencia renal)
Hipotermia
Hipertensión pulmonar
Reacciones transfusionales
Fallo del marcapasos
SCA
Arritmias
Traumatismo grave
Hemorragia aguda
Shock (p. ej., anafilaxia, sepsis)
Después de una parada respiratoria
Intubación o ventilación difícil
Hipoxemia (p. ej., intubación esofágica no reconocida)
Hipercapnia
EP
Bradicardia durante el bloqueo neuroaxial
Reflejo vagal agudo
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Toxicidad farmacológica (p. ej., contraindicaciones al suxametonio, sobredosis de anestésico local)

Taponamiento cardíaco
Contacto directo del miocardio con el electrocauterio
Fallo del marcapasos
Anomalías electrolíticas (p. ej., hiperpotasemia, hipocalcemia)
Complicaciones obstétricas
PREVENCIÓN
Evalúe la función del marcapasos antes de la cirugía y trátelo adecuadamente
Coloque un marcapasos transcutáneo o transvenoso como profilaxis para los pacientes con bloqueo
auriculoventricular (AV) de alto grado o bradicardia sinusal significativa
Trate las arritmias con el tratamiento antiarrítmico apropiado y continúe a lo largo de la cirugía
Trate intensivamente la bradicardia y la hipotensión tras el bloqueo neuroaxial
Trate el SCA para restaurar el flujo sanguíneo miocárdico
Evite la cirugía y la anestesia después de IM reciente
Administre fármacos vagolíticos en pacientes o procedimientos con un alto riesgo de aumento del
tono vagal (p. ej., bloqueo neuroaxial)
Entrenamiento y tratamiento práctico de los pacientes inestables (mediante simulación si está dis-
ponible)
Administre vagolíticos antes de, o mezclado con, los anticolinesterásicos que causan bradicardia
MANIFESTACIONES
No responde a órdenes verbales
2
Ausencia de onda del pulsioxímetro
Pérdida de conciencia o actividad similar a convulsiones
No hay pulso carotídeo palpable (palpación de pulsos periféricos no fiable)
Presión arterial no invasiva (PANI) no medible
Presión arterial invasiva sin pulsaciones
La presión arterial media (PAM) es menor de 20 mmHg sin RCP
Ausencia de tonos en la auscultación del corazón
Apnea
Pérdida o disminución de ETCO2
Arritmias (taquicardia ventricular [TV], fibrilación ventricular [FV], asistolia)
Actividad eléctrica sin pulso (AESP) (el ritmo en AESP puede parecer normal)
Cianosis
Regurgitación y posible aspiración del contenido gástrico
Falta de contracción ventricular en ETE o ETT
Embolia pulmonar, aérea venosa o de líquido amniótico (v. acontecimiento 21, Embolia pulmonar;
acontecimiento 24, Embolia gaseosa venosa; acontecimiento 81, Embolia de líquido amniótico)
Sepsis (v. acontecimiento 13, Paciente séptico)
Hemorragia aguda (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda)
Reacción medicamentosa (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Sobredosis de anestésico local (v. acontecimiento 52, Toxicidad sistémica por anestésicos locales)
Anestesia raquídea total (v. acontecimiento 89, Anestesia raquídea total)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad cardíaca (IM, isquemia [v. acontecimiento 15, Síndrome coronario agudo], miocardio-
patía, disección aórtica)
Convulsiones (v. acontecimiento 57, Convulsiones)
Artefactos en dispositivos de control
Electrocardiograma (ECG)
Pulsioxímetro
Sistemas de medición de la presión arterial (PANI o invasiva)
MANEJO
Trate al paciente, no al monitor
Verifique que no hay pulso (y que un paciente «despierto» se ha vuelto insensible)
Compruebe el pulsioxímetro y la forma de la onda de ETCO2
Palpe el pulso carotídeo, femoral u otros
El cirujano puede tener mejor acceso a los pulsos palpables
Compruebe los monitores y cables de PANI y ECG
Compruebe la forma de onda de la vía arterial
Notifique inmediatamente a los cirujanos y demás personal de quirófano la parada cardíaca
Solicite de ayuda
Llamada al «código» de quirófano o del hospital
Solicite carro de parada y desfibrilador
Comience la RCP inmediatamente (C-A-B: compresiones, vía aérea, respiración [breath
2 ing])
Aplique las palas de desfibrilación al tórax
Suspenda TODOS los anestésicos
Administre O2 al 100% con grandes caudales para vaciar el circuito de anestésicos inhalatorios
y verifique el cambio
Inicie el soporte vital básico (SVB)
Asigne a alguien para iniciar las compresiones
Las compresiones deben ser al menos 100/min y al menos de 5 cm de profundidad
Reemplace a las personas que realizan las compresiones cada 2 min y vigile la fatiga de
la persona que realiza las compresiones torácicas
Permita el retroceso completo del tórax tras cada compresión
Minimice las interrupciones en las compresiones y mantenga interrupciones breves
(menos de 10 s)
Las compresiones adecuadas deberían generar un ETCO2 de al menos 10 mmHg y una
presión diastólica superior a 20 mmHg (si está colocada una vía arterial). DEBE
mejorar la calidad de la RCP y del tono vascular si no se cumplen las condiciones
anteriormente indicadas.
Vía aérea/ventilación
Si el paciente no está intubado, establezca la ventilación bolsa-mascarilla con O2 al
100% con una relación entre compresión y ventilación de 30:2 y prepare una vía aérea
definitiva
Coloque una vía aérea supraglótica (VASG) o un tubo endotraqueal (TET) sin
parar las compresiones y después ventile a un ritmo de 10/min con compresiones
continuas
Asigne tareas a responsables cualificados
Asegure el adecuado acceso i.v.
Si el acceso i.v. es difícil, coloque la vía de infusión i.o.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Coloque la vía arterial

Pida el ecógrafo ETE/ETT
Comience el SVCA
Emplee ayuda cognitiva (algoritmos de SVCA) para ayudar a determinar el diagnóstico y el
tratamiento
Diagnostique y trate las arritmias
Determine si el paciente está en un ritmo desfibrilable
Analice el ritmo durante los descansos muy cortos en la RCP (p. ej., en la fase de venti-
lación de la relación de compresión-ventilación de 30:2 o el cambio de personas que
realizan las compresiones)
Un artefacto de RCP puede parecer un ritmo desfibrilable
TV/FV (apto para la descarga)
Continúe con la RCP de alta calidad
Desfibrile lo antes posible con 200 J o siga las recomendaciones del fabricante
Reanude inmediatamente las compresiones torácicas después de cada desfibrilación
No controle el pulso o el ritmo
Si un ritmo desfibrilable persiste después de la desfibrilación inicial, RCP y administre
adrenalina i.v., 1 mg cada 3-5 min
Considere la posibilidad de reemplazar 1 dosis de adrenalina por vasopresina i.v.,
40 unidades
DESFIBRILE CADA 2 MIN
Considere antiarrítmicos
Amiodarona i.v., 300 mg
Lidocaína i.v., 100 mg
Busque causas tratables de TV/FV
Torsades de pointes 2
Administre sulfato de magnesio (MgSO4) i.v., 2 g
Hiperpotasemia (v. acontecimiento 40, Hiperpotasemia)
Administre cloruro de calcio (CaCl2) 10% i.v., 500-1.000 mg
Administre dextrosa al 50% i.v., 50 g, e insulina regular i.v., 10 unidades
Toxicidad de anestésico local (v. acontecimiento 52, Toxicidad sistémica por anes-
tésicos locales)
Administre emulsión de lípidos al 20% (Intralipid)
IM (v. acontecimiento 15, Síndrome coronario agudo)
Si el ritmo cambia a no desfibrilable, cambie a vía de AESP/asistolia
AESP/asistolia (camino no apto para la descarga)
RCP de alta calidad
Administre adrenalina i.v., 1 mg cada 3-5 min

Considere reemplazar 1 dosis de adrenalina por vasopresina i.v., 40 unidades
Busque causas tratables de AESP/asistolia
Hipovolemia (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda; acontecimiento 9, Hipo-
tensión)
Administre bolo de líquidos, descarte hemorragia oculta, administre suficientes
hemoderivados en hemorragia masiva o anemia grave
Evalúe el estado líquido con ETE o ETT
Precarga inadecuada por compresión de la cava
Libere el neumoperitoneo
Desplace el útero a la izquierda si útero grávido
Coloque en prono al paciente con abdomen grande en posición supina
Libere la retracción quirúrgica
Desconecte el circuito de respiración si se atrapa aire (auto-PEEP) y ajuste la
ventilación apropiada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hipoxemia (v. acontecimiento 10, Hipoxemia)

Ventile y oxigene con O2 al 100%
Ausculte los ruidos respiratorios
Succione de ETT
Confirme la presencia de ETCO2
Neumotórax a tensión (v. acontecimiento 35, Neumotórax)
Ausculte por si existe respiración unilateral
Ausencia de signo de deslizamiento pleural en ETT
Venas del cuello distendidas o tráquea desviada
Realice la descompresión urgente con aguja en el 2.º espacio intercostal, línea
medioclavicular
El paciente necesitará drenaje pleural después de la descompresión con
la aguja
Trombosis coronaria (v. acontecimiento 15, Síndrome coronario agudo)
La parada cardíaca inexplicable puede ser secundaria a IM; considere ETE o ETT para
evaluar la función miocárdica global y las anomalías regionales del movimiento
de la pared
Toxinas (incluidas infusiones)
Confirme la retirada de los anestésicos volátiles e i.v.
Compruebe todas las perfusiones
Confirme que el medicamento y la velocidad de administración son correctos
Suspéndalos si no están indicados
Si existe la posibilidad de TSAL (v. acontecimiento 52, Toxicidad sistémica por
anestésicos locales)
Administre emulsión de lípidos al 20% (Intralipid)
2 Considere Intralipid para cualquier sobredosis de un medicamento lipo-
soluble
Envíe examen toxicológico
Utilice ETE o ETT para descartar derrame pericárdico
Si está presente, realice pericardiocentesis urgente
Anomalías de electrólitos y del equilibrio acidobásico
Envíe análisis inmediatos (GA y panel metabólico)
Valore acidosis, hiperpotasemia, hipopotasemia, hipoglucemia, hipocal-
cemia
EGV (v. acontecimiento 24, Embolia gaseosa venosa)
Hipotensión aguda con caída de ETCO2
Inunde el campo quirúrgico con solución salina
Aspire el catéter de PVC, si está presente
EP (v. acontecimiento 21, Embolia pulmonar)
Utilice ETT o ETE para evaluar la función del ventrículo derecho (VD)
Hipertermia
Descarte HM (v. acontecimiento 45, Hipertermia maligna)
Hipotermia (v. acontecimiento 44, Hipotermia)
Reevalúe continuamente al paciente sin interrumpir las compresiones torácicas
El retorno de la circulación espontánea está indicado si
ECG y pulso palpable o PA
Onda de pulsioximetría
Aumento de ETCO2
Considere la hipotermia posterior a reanimación para protección cerebral
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Aspiración del contenido gástrico
Laceración del hígado
Neumotórax o hemotórax
Fractura de costillas
Lesión cerebral hipóxica
Muerte
1. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resus-
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3 Intubación traqueal difícil
DEFINICIÓN
La intubación traqueal difícil se produce cuando un profesional de la anestesia experimentado no
logra intubar la tráquea con éxito dentro de los dos primeros intentos
3
ETIOLOGÍA
Causas anatómicas de vía aérea difícil
Dentición completa
Obesidad/cuello corto
Factores médicos
Inexperiencia en el manejo de la vía aérea
Fracaso en la respuesta eficaz a un rápido deterioro de la situación
Factores del equipo
Inexperiencia con el equipo
Apoyo, ayudantes alternativos o dispositivos de vía aérea alternativa o dispositivos de intubación
inadecuados
Cualquier paciente con anatomía que dificulte la laringoscopia directa
Cuello corto, de «toro»
Incisivos maxilares prominentes
Limitación de la amplitud de movimiento del cuello o la mandíbula
Distancia tiromentoniana corta
Últimas etapas del embarazo
Síndromes congénitos asociados a dificultad en la intubación endotraqueal
Infecciones de la vía aérea
Anomalías anatómicas adquiridas
Tumores intrínsecos o extrínsecos de la vía aérea
ERRNVPHGLFRVRUJ
Después de radioterapia de cabeza o cuello

Acromegalia
Obesidad mórbida
Antecedentes de apnea del sueño
Estenosis traqueal
Hinchazón o hematoma considerable del cuello que comprime la vía aérea
PREVENCIÓN
Evaluación cuidadosa de la anatomía de la vía aérea
Modificación de Samsoon y Young de la clasificación de Mallampati
Clase I: se visualizan el paladar blando, el istmo de las fauces, la úvula y los pilares
tonsilares (igual a la clase I de Mallampati)
Clase II: se visualizan la úvula, el paladar blando y el istmo de las fauces
Clase III: se visualiza solamente el paladar blando, base de la úvula
Clase IV: se visualiza solamente el paladar duro (igual que la clase III de Mallampati)
Las vías aéreas de clase III y IV se asocian con dificultad creciente en la intubación
traqueal
Evaluación de otros factores del paciente
Capacidad del paciente para cooperar con el plan de manejo de la vía aérea
Grado de dificultad en la ventilación con mascarilla (p. ej., vello facial, pacientes edéntulos)
Grado de dificultad con la colocación de VASG (p. ej., limitación de la apertura oral)
Grado de dificultad con acceso a vía aérea quirúrgica (p. ej., extensión limitada del cuello,
bocio)
Creación de carro de vía aérea difícil con el equipo y los suministros necesarios
3 Entrenamiento y práctica del algoritmo de vía aérea difícil/intubación fallida (mediante simulación
si está disponible)
MANIFESTACIONES
Intubación traqueal difícil prevista o conocida
Antecedentes de intubación traqueal o vía aérea difícil
Examen de la vía aérea de clase III o IV de Samsoon y Young
Presencia de otras características anatómicas que dificulten la intubación del paciente
Intubación traqueal difícil inesperada
Fracaso en la intubación traqueal después de dos intentos por un profesional de la anestesia
experimentado
Puede ser secundaria a laringoscopia difícil o a dificultad al paso del TET en la tráquea
La vía aérea es normal, pero la intubación resulta infructuosa debido a la inexperiencia del laringos-
copista.
MANEJO
Intubación difícil prevista
Error de cautela
Revise los registros anteriores de anestesia, centrándose en el manejo de la vía aérea
Realice una evaluación minuciosa de la vía aérea; obtenga una segunda opinión sobre la vía
aérea si no está todavía seguro de cómo proceder
ERRNVPHGLFRVRUJ
Considere alternativas a la anestesia general, pero recuerde que la vía aérea será difícil si se
produce una complicación importante o una anestesia inadecuada
Si la vía aérea difícil es conocida o se prevé, considere la posibilidad de realizar una intubación
fibroóptica con el paciente despierto
Esta será la opción más segura en la mayoría de los casos
La intubación con el paciente despierto será más difícil de realizar si los intentos previos de
laringoscopia directa han causado edema tisular, hemorragia o secreciones
Administre glucopirrolato i.v., 0,4 mg como antisialagogo
Anestesie la bucofaringe de forma tópica
Lidocaína al 4% nebulizada y añada si es necesario
Sea consciente de la dosis total de anestésico local administrado
Considere el uso una cánula de Williams en la bucofaringe e intube con fibrobroncoscopio
con un TET de 6 a 8
No sede excesivamente al paciente
La intubación con el paciente despierto también puede realizarse mediante laringoscopia asis-
tida por vídeo con anestesia tópica
Prepare planes de contingencia y obtenga el equipo apropiado (carro de vía aérea difícil)
Hojas del laringoscopio múltiples (diferentes tamaños de palas de Miller y Macintosh)
Múltiples tamaños de TET (al menos dos tamaños más pequeños que el tamaño esperado
necesario)
Fiador, introductores de vía aérea
VASG (p. ej., ML)
ML de intubación
Laringoscopio asistido por vídeo
Fibrobroncoscopio
Set de cricotirotomía (requerirá una persona capacitada para llevarla a cabo) 3
Si la cricotirotomía fuera difícil o imposible, considere esperar la DCP
Intubación difícil inesperada
Pida ayuda (p. ej., profesionales de la anestesia, técnico de anestesia y cirujano capaces de
establecer una vía aérea quirúrgica)
Pida el carro de vía aérea difícil
Cuando llegue la ayuda, haga instalar el equipo adicional de la vía aérea
Ventilación con mascarilla con O2 al 100%; considere el uso de presión cricoidea pero no si la
ventilación con mascarilla es difícil
Evalúe la adecuación de la ventilación y la oxigenación
Coloque una vía aérea nasofaríngea u oral
Considere una técnica de ventilación con mascarilla de dos personas
Si la ventilación con mascarilla es posible

Optimice la posición del paciente para la intubación
La persona con más experiencia debe llevar a cabo las laringoscopias posteriores
Límite de intubación a tres intentos
Considere la intubación con laringoscopia asistida por vídeo
Utilice estilete o fiador
Use un TET pequeño en caso de dificultad del TET para atravesar las cuerdas
Considere colocar una VASG para utilizarla como dispositivo primario de la vía aérea o como
conducto para la intubación fibroóptica con un catéter de intercambio Aintree
Considere una intubación fibroóptica con el paciente dormido
Considere el uso de una ML de intubación
Considere permitir la ventilación espontánea si es posible volver a despertar al paciente;
reconvierta a una intubación con paciente despierto o cancele el caso
Si no son posibles la intubación ni la ventilación con mascarilla
Intente colocar una VASG
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si tiene éxito, considere la posibilidad de despertar al paciente, continúe con la VASG

o intente intubar la tráquea a través del dispositivo con un catéter de intercambio
Aintree (descrito anteriormente)
Si la VASG es infructuosa, cambie pronto y de forma agresiva a una cricotirotomía o
traqueotomía urgentes. NO ESPERE a que la saturación de O2 descienda de forma
estrepitosa
Continúe
Después de una intubación difícil inesperada, asegúrese de que el paciente es informado de
las complicaciones y recomiende que él o ella obtengan una pulsera MedicAlert (http://www.
medicalert.org) para informar a futuros profesionales de la anestesia sobre sus antecedentes de
intubación difícil
COMPLICACIONES
Daño de estructuras de la vía aérea
Hemorragia de la vía aérea
Obstrucción de la vía aérea por pérdida de los reflejos de la vía aérea o laringoespasmo
Hipoxemia
Intubación esofágica
Distensión gástrica
Regurgitación y aspiración del contenido gástrico
Daño de la médula cervical durante los intentos de intubación
1. Launcelott GO, Johnson LB. Surgical airway. In: Hung O, Murphy MF, editors. Management of the difficult and failed
airway. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2012. chapter 13.
4 2. Phero JC, Patil YJ, Hurford WE. Evaluation of the patient with a difficult airway. In: Longnecker DE, Newman MF,
Brown DL, Zapol WM, editors. Anesthesiology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2012. chapter 10.
3. Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated
report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Updated by
the Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2013;118:251-70.
4 Inducción de la anestesia urgente (accidente)
DEFINICIÓN
Inducción de la anestesia urgente para facilitar una intervención vital inmediata
ETIOLOGÍA
Acontecimiento catastrófico que se traduce en la necesidad inmediata de salvar la vida mediante la
intervención quirúrgica
Pacientes traumatizados
Cesárea urgente
ERRNVPHGLFRVRUJ
Catástrofes vasculares (p. ej., aneurisma aórtico)

Reexploración quirúrgica urgente
Dehiscencia de la anastomosis quirúrgica
Accidente en el laboratorio de cateterismo
Fascitis necrosante
PREVENCIÓN
Reanime al paciente antes de la inducción de la anestesia y la intervención quirúrgica
Tenga un quirófano y una estación de trabajo de anestesia completamente funcionales y listos para
usarse
Cuente con personal adecuado y equipamiento disponible
Realice el entrenamiento y el manejo práctico de casos quirúrgicos urgentes e inmediatos (mediante
simulación si está disponible)
MANIFESTACIONES
Llamada inmediata a quirófano, UCI, servicio de urgencias (SU), laboratorio de cateterismo, pari
torio (P), etc., para el caso urgente
El paciente puede llegar a quirófano con poco aviso
Llamada inmediata a la cabecera del paciente con la decisión de ir a quirófano de forma urgente
MANEJO 4
No transporte al paciente desde un área donde está siendo vigilado y reanimado hasta el quirófano
hasta que esté preparado y el equipo de anestesia y el personal de enfermería estén listos para
atenderlo
Solicite ayuda adicional
Profesionales de la anestesia
Personal de enfermería (enfermera[s] circulante[s] y de guardia)
Soporte técnico (técnicos de apoyo quirúrgico y de anestesia)
Ayudantes quirúrgicos
Prepare el equipo de anestesia
Si el paciente está ya en quirófano, asigne a alguien para vigilar al paciente mientras lo
prepara
Encienda los monitores y la máquina de anestesia
Si el tiempo lo permite, realice una comprobación completa de la máquina
Como mínimo, confirme que usted es capaz de proporcionar ventilación con presión
positiva con la máquina y el circuito
Confirme que la aspiración funciona
Confirme la presencia de mascarilla y bolsa autoinflable
Confirme el equipo de vía aérea, incluida la vía aérea oral, TET, mango y palas del laringos-
copio funcionantes
Confirme la presencia de VASG (p. ej., ML) y fiador para posible vía aérea difícil
Confirme que está presente el laringoscopio asistido por vídeo
Prepare los medicamentos
Fármaco de inducción como esté indicado (ketamina, etomidato, propofol)
Bloqueante neuromuscular (suxametonio salvo contraindicación)
Medicamentos de urgencia (efedrina, fenilefrina y/o adrenalina)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Realice una breve anamnesis y exploración física

La información puede provenir del paciente, del historial médico o de sus cuidadores
Compruebe los valores críticos de los análisis
Compruebe si la muestra ha sido enviada al banco de sangre para determinación del grupo
sanguíneo y cruce
Evalúe y confirme que es una urgencia potencialmente mortal
Evite la inducción urgente si no es médicamente necesaria
Evalúe si el paciente tiene alergias a medicamentos
Evalúe las principales enfermedades cardiopulmonares (p. ej., enfermedad valvular cardíaca,
fracción de eyección baja, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC])
Realice la exploración de la vía aérea
Vigilancia
Determine qué acceso intravenoso y vías son funcionales
Lugar de acceso i.v. adicional si está indicado
Considere vía i.o. si no es posible alcanzar rápidamente el acceso vascular
Conecte ECG, PANI, pulsioxímetro y todas las vías de monitorización invasivas que estén
presentes
Considere la colocación de una vía arterial previa a la inducción si no está ya presente in situ
Asigne esta tarea a ayuda cualificada
Inducción
Oxigene mientras ajusta y coloca los monitores
Confirme el desplazamiento uterino izquierdo para paciente gestante
Suponga que el estómago está lleno
Considere la administración de solución de ácido cítrico y citrato sódico (v.o.), 30 ml
Modifique la dosis de inducción de anestesia basada en los parámetros hemodinámicos y
4 enfermedades coexistentes del paciente
Considere el uso de ketamina o etomidato como fármaco de inducción si está hemodiná-
micamente inestable
Considere un bolo de líquido i.v. al tiempo que preoxigena al paciente
Considere la laringoscopia asistida por vídeo como primera opción para la intubación
Encienda el dispositivo
TET con fiador apropiado
Laringoscopio, TET, succión encendida y lista en la cabecera de cama
Realice la ISR con presión del cricoides
Libere o manipule la presión cricoidea si no puede visualizar las cuerdas vocales o intubar
la tráquea
Asegure la correcta colocación del TET mediante ETCO2 y auscultación
Si no se puede intubar, cambie a laringoscopia asistida por vídeo (v. acontecimiento 3, Intubación
traqueal difícil)
Postinducción
Vigile al paciente
Espere la inestabilidad y busque causas tratables
Apoye, según sea necesario, con vasopresores y líquidos
Considere la colocación de ETE para vigilar la función y el llenado miocárdicos
Establezca un acceso i.v. adicional si está indicado
Proporcione anestesia según tolerancia
Equilibre el riesgo entre el despertar y la estabilidad hemodinámica
Obtenga eritrocitos y otros hemoderivados si está indicado
Envíe muestras para gasometría, glucemia y lactato si está indicado
Administre los antibióticos apropiados
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Intubación difícil
Despertar intraoperatorio
Parada cardíaca
1. Gray LD, Morris CG. The principles and conduct of anaesthesia for emergency surgery. Anaesthesia 2013;68
(Suppl. 1):14-29.
5 Intubación esofágica
DEFINICIÓN
Intubación esofágica es la colocación del TET en el esófago en el momento de la intubación o el
desplazamiento posterior del TET desde la tráquea hasta el esófago
ETIOLOGÍA 5
Dificultad en la visualización de la laringe en el momento de la intubación
Dificultad en el paso del TET
Cambio en la posición del TET después de la colocación correcta
Desprendimiento por objetos colocados en, o retirados de, la cavidad bucofaríngea
Después de una intubación difícil o «a ciegas»
Durante la intubación por un laringoscopista inexperto
Después de la manipulación de la cabeza o el cuello del paciente
Después de colocar o retirar los dispositivos esofágicos (p. ej., tubo de ETE o sonda nasogástrica
[SNG])
Intubación nasotraqueal
PREVENCIÓN
Utilice una técnica de intubación adecuada para una visualización óptima de la laringe
Observe el TET mientras pasa entre las cuerdas vocales
Asegure el TET minuciosamente antes de permitir el movimiento o posicionamiento de la cabeza
del paciente
Verifique la posición del TET después de cada cambio de posición del paciente o la manipulación
del TET
Visualice la carina durante la intubación fibroóptica
Utilice la laringoscopia asistida por vídeo para intubaciones difíciles o para confirmar la colocación
correcta del TET
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Formas de onda de ETCO2 bajas de forma anómala o ausentes después de las primeras respiraciones
Ruidos respiratorios torácicos equívocos o ausentes
Sonidos respiratorios o gorgoteo en el epigastrio
Cumplimiento anómalo durante la ventilación mecánica o manual
Fugas alrededor del TET con un volumen de inflado del manguito del TET
En el paciente despierto, vocalización continuada después del inflado del manguito del TET
Visualización del TET en el esófago en la laringoscopia directa o asistida por vídeo
Incapacidad para palpar el brazalete del TET en el esternón
Regurgitación del contenido gástrico al TET
Indicaciones tardías
Disminución de la saturación de O2 y cianosis
Hipotensión
Bradicardia, extrasístoles ventriculares (EV), taquiarritmias, asistolia
TV/FV
Fallo o desconexión del capnógrafo
Sonidos respiratorios difíciles de oír
Extubación completa o parcial (v. acontecimiento 37, Extubación no planificada)
Intubación endobronquial (v. acontecimiento 30, Intubación endobronquial)
Broncoespasmo grave (v. acontecimiento 29, Broncoespasmo)
TET acodado (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria máxima elevada)
5
Rotura o fallo de inflado del manguito del TET
MANEJO
Si se desarrolla hipoxemia en los primeros 10 min de la intubación, debe asumirse que se debe a
intubación esofágica, a menos que la capnografía muestre una forma de la onda de CO2 sostenida
normal o la laringoscopia asistida por vídeo muestre claramente el TET mientras pasa a través de
las cuerdas vocales
Oxigene al paciente antes de la inducción; compruebe el ETO2
Administre O2 al 100% hasta que se verifique la colocación del TET
Verifique la posición del TET después de la intubación
Infle el manguito del TET y compruebe fugas
Busque una forma de onda de ETCO2 normal en el capnógrafo
Escuche los ruidos respiratorios en ambas axilas y sobre el estómago
Busque expansión torácica bilateral
Ventile manualmente al paciente; evalúe la distensión de la bolsa reservorio
Realice la laringoscopia directa o asistida por vídeo para visualizar la posición del TET en
relación con las cuerdas vocales
Busque ayuda si existen problemas de determinación de la posición del TET
Obtenga ayuda para preparar el fibrobroncoscopio y ayudar a la colocación y verificación
del TET
Si el paciente se desatura y usted es incapaz de verificar la colocación del TET
Retire el TET y ventile con O2 al 100% mediante mascarilla o VASG
Si se confirma la intubación esofágica
Retire el TET mal colocado
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ventile con O2 al 100% mediante mascarilla o VASG si la saturación de O2 es <95%

Reintube la tráquea con un TET nuevo mediante laringoscopia asistida por vídeo
Si el primer intento de intubación fue difícil o la reintubación falla (v. acontecimiento 3, Intu-
bación traqueal difícil)
Ventile con O2 al 100% mediante mascarilla o VASG si la saturación de O2 es <95%
Pida ayuda y equipo de vía aérea difícil
Prepárese para colocar una VASG (p. ej., ML)
Considere despertar al paciente para una posible intubación despierto
Prepárese para la posible intubación fibroóptica
Prepárese para vía aérea quirúrgica
Después de la intubación traqueal, coloque una sonda orogástrica para vaciar el estómago
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Hipercapnia
Parada cardíaca
Traumatismo faríngeo, dental o de la vía aérea debido a laringoscopias repetidas
Hipertensión arterial, taquicardia
Isquemia/infarto de miocardio
1. Salem MR. Verification of endotracheal tube position. Anesthesiol Clin North America 2001;19:813-39.
6 CO2 inspirado elevado
DEFINICIÓN
Un CO2 inspirado elevado es la presencia de cualquier cantidad de CO2 en el gas inspirado
ETIOLOGÍA
Absorción disminuida de CO2 en el circuito respiratorio de anestesia
Eliminación disminuida de CO2 en el circuito respiratorio de anestesia (p. ej., flujo de gas fresco
bajo)
Producción aumentada de CO2 por el paciente (p. ej., HM, fiebre)
Aumento exógeno de CO2 en el circuito respiratorio de anestesia
Absorbente de CO2 agotado
Válvula unidireccional abierta fija (incompetente) en el circuito respiratorio de anestesia
Flujo de gas fresco bajo en circuitos de no reinhalación
ERRNVPHGLFRVRUJ
Muestreo de CO2 atrapado debajo de los paños en un paciente en respiración espontánea (p. ej.,
inadecuado lavado de gases espirados)
Válvula de derivación del contenedor de CO2 mal colocada
Artefacto (p. ej., contaminación con agua del sensor, velocidad de muestreo demasiado baja)
Montaje de circuitos incorrecto (p. ej., circuito de Bain)
Posición defectuosa del puerto de muestreo de ETCO2
Fuente exógena de CO2
Canalización del flujo de gas anestésico a través del absorbente de CO2
PREVENCIÓN
Realice una revisión completa antes del uso de la máquina de anestesia, incluido el estado del absor
bente de CO2
Reemplace el absorbente de CO2 cuando esté indicado
Asegúrese del funcionamiento de las válvulas unidireccionales durante la comprobación antes de
usar la máquina
MANIFESTACIONES
Absorbente de CO2 púrpura (agotado)
El cambio de color puede no ser visible a pesar del agotamiento
La onda del capnógrafo no llega a cero
Alarma de fracción inspirada de dióxido de carbono (FiCO2) elevada
Alarma de «flujo invertido» si la válvula unidireccional es incompetente
6 Se observa la válvula unidireccional incompetente
Hipercapnia (v. acontecimiento 32, Hipercapnia)
Válvula del sistema circular fija abierta (v. acontecimiento 61, Válvula del sistema circular fija abierta)
Suministro de gas defectuoso (v. acontecimiento 65, Suministro de oxígeno defectuoso)
Fallo del monitor (p. ej., error de calibración del cero)
MANEJO
Asegure la oxigenación y la ventilación
Incremente los flujos de gas fresco a 10 l/min para disminuir la FiCO2
Reemplace el absorbente de CO2 si detecta o sospecha su agotamiento, incluso si no se percibe
el cambio de color
Inspeccione la incompetencia de las válvulas unidireccionales y reemplace la válvula si fuera
necesario
Si la válvula de derivación (presente en algunas máquinas de anestesia más antiguas) está colocada
incorrectamente, cámbiela para incluir el absorbente de CO2
Busque la fuente exógena de CO2 (p. ej., cilindros de CO2)
Si no es posible detectar y corregir rápidamente la etiología de la inspiración de CO2
Ventile con un sistema de ventilación alterno (p. ej., bolsa autoinflable o circuito de no rein-
halación)
Mantenga la anestesia con fármacos i.v.
Si es necesario, considere cambiar a la estación de trabajo de anestesia completa; para ello
necesitará ayuda
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Hipercapnia
Arritmias
Hipertensión arterial y taquicardia
Estado mental alterado
Aumento de la presión intracraneal (PIC)
Conciencia
Complicaciones del cambio de estación de trabajo de anestesia
Parada cardíaca
1. Pond D, Jaffe RJ, Brock-Utne JG. Failure to detect CO2-absorbent exhaustion: seeing and believing. Anesthesiology
2000;92:1196.
2. Kodali BS. Capnography outside the operating rooms. Anesthesiology 2013;118:192-201.
7 Presión inspiratoria máxima elevada
DEFINICIÓN
7
Una PIM elevada es un aumento de más de 5 cmH2O durante la ventilación con presión positiva o
una PIM superior a 40 cmH2O
ETIOLOGÍA
Problema del circuito respiratorio
Selector del interruptor ventilador/bolsa en la posición equivocada
Válvula inspiratoria, espiratoria o de disparo fija en posición cerrada
Adición intencionada o no de PEEP al circuito de respiración
Manguera del circuito respiratorio doblada o mal conectada o dispositivo de eliminación de
gases anestésicos residuales (DEGA) mal colocado

Fallo de válvulas de retención o de reguladores de la máquina de anestesia, que permite la
entrada de gas a alta presión en el circuito de respiración
Uso de la descarga de O2 cuando se cierra el circuito
Control de flujo de O2 atascado en la posición de encendido
Presión intraabdominal elevada
Insuflación de la cavidad peritoneal para cirugía laparoscópica
Obesidad
Posición prona
Ascitis
Etapa tardía del embarazo
Problema del TET
Estrechamiento en el TET
Cuerpo extraño, secreciones o moco que obstruye el TET
Intubación esofágica, endobronquial o submucosa
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manguito del TET herniado que obstruye el final del TET

Disección de la superficie interior del TET, que lo estrecha
Distensibilidad pulmonar disminuida
Aspiración pulmonar de contenido gástrico
Broncoespasmo
Atelectasia
Disminución de la distensibilidad de la pared torácica o del diafragma
Edema pulmonar
Neumotórax
LPART
Expectoración o acodamiento del TET
Problema inducido por fármacos
Rigidez de la pared torácica inducida por opiáceos
Relajación muscular inadecuada
HM
Durante la inducción de la anestesia
Inmediatamente después de la intubación
Anestesia ligera
Durante la cirugía laparoscópica
Después del cambio de la posición del paciente o de la cabeza
Después de la manipulación del TET
Pacientes con EPOC o asma
7 Después de agregar componentes al circuito de respiración
Durante o después de la cirugía en o cerca de las cavidades pleurales
PREVENCIÓN
Optimice el tratamiento médico de los pacientes con EPOC y asma
Compruebe el circuito de respiración y el TET minuciosamente antes de usarlos
Coloque cuidadosamente el TET y el manguito justo después de las cuerdas vocales
Mantenga una relajación muscular y una profundidad anestésica adecuadas
Mantenga las presiones de insuflación mínimas de forma coherente con las necesidades qui-
rúrgicas
Tenga cuidado al agregar componentes al circuito de respiración
Planifique el tratamiento anestésico para minimizar el broncoespasmo, las atelectasias o la acumu-
lación de secreciones en pacientes con riesgo
Optimice el modo de ventilación para minimizar la PIM
Minimice la compresión abdominal de los pacientes en posición prona
MANIFESTACIONES
Alarma de PIM elevada
Disminución de la distensibilidad de la bolsa reservorio durante la ventilación manual
Ventilación minuto disminuida comparada con la establecida en los parámetros del ventilador,
secundaria a menores volúmenes corrientes
Especialmente con ventilación controlada por presión
Desplazamiento torácico con la inspiración escasa o ausente
Respiración reducida o alterada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ruido anómalo del ventilador durante la inspiración

Disminución o anomalía de la forma de la onda de ETCO2
Caída en la saturación de O2
Hipotensión profunda que no responde a vasopresores o fármacos inotrópicos debida al menor retorno
venoso secundario a la PIM elevada
Taquicardia
Manómetro defectuoso en la vía aérea o alarma de presión de la vía aérea
MANEJO
Aumente la FiO2 al 100% y confirme la presencia de ETCO2
Verifique la PIM
Cambie a ventilación manual y utilice la bolsa reservorio del circuito de respiración de anes-
tesia (coloque la válvula ajustable que limita la presión [APL])
Evalúe la distensibilidad del circuito respiratorio/pulmonar
Si existe hipotensión, desconecte del circuito para descartar auto-PEEP
Desconecte la pieza en Y del TET y apriete la bolsa reservorio
Si la presión de la vía aérea permanece alta, existe una obstrucción en el circuito de res-
piración
Ventile mediante un sistema de ventilación de apoyo (circuito de no reinhalación, bolsa
autoinflable o boca-TET) 7
Obtenga ayuda para reemplazar o reparar la obstrucción del circuito
Si cae la presión de la vía aérea, el problema está en el ETT o en los pulmones, no en el circuito
de respiración
Ausculte los dos lados del tórax del paciente
Escuche la simetría de los sonidos respiratorios, sibilancias o crepitantes (estertores)
Si los sonidos respiratorios son asimétricos
Examine el TET y descarte una intubación endobronquial (v. acontecimiento 30, Intubación
endobronquial)
Compruebe FC y PA, palpe la tráquea, percuta el tórax y descarte neumotórax (v. acon-
tecimiento 35, Neumotórax)
Si los ruidos respiratorios son simétricos pero anómalos
Considere el broncoespasmo si están presentes sibilancias (v. acontecimiento 29, Broncoes-

pasmo)
Considere edema pulmonar si están presentes crepitantes (v. acontecimiento 20, Edema
pulmonar)
Excluya la obstrucción del TET
Pase una sonda de aspiración por el TET y aplique aspiración para eliminar cualquier
secreción
Si pasa libremente, es poco probable que el TET pueda estar obstruido
Si se obstruye marcadamente el TET
Desinfle el manguito del TET y revise de nuevo
Considere la colocación del fibrobroncoscopio para examinar la vía aérea y el TET
Si no es posible aliviar la obstrucción
Considere reemplazar el TET sobre el catéter de intercambio de la vía aérea
Retenga el TET para su posterior examen
Reintube con un TET nuevo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Notifique al equipo quirúrgico el problema y revise cualquier posible causa

Busque otras causas de disminución de la distensibilidad torácica
Insuficiente profundidad de la anestesia o relajación muscular
Insuflación excesiva del abdomen
Posición inusual del paciente o excesiva retracción quirúrgica
Cambio de posición del paciente (p. ej., deslizamiento de los soportes en posición prona)
Anatomía anómala del paciente (p. ej., cifoescoliosis)
HM (v. acontecimiento 45, Hipertermia maligna)
COMPLICACIONES
Barotraumatismo
Neumotórax
Neumomediastino
Hipotensión, compromiso cardiovascular
Hipoxemia
Parada cardíaca, si es grave
Hipertensión arterial, taquicardia después de la resolución de la PIM elevada, debido al retraso del
tiempo de circulación del líquido i.v. y a vasopresores inotrópicos
1. Gadsden J, Jones DL. Events. In: Gadsden J, Jones DL, editors. Anesthesiology oral board flash cards. New York:
McGraw-Hill; 2011.
2. Dorsch JA, Dorsch SE. Hazards of anesthesia machines and breathing systems. In: Dorsch JA, Dorsch SE, editors.
Understanding anesthesia equipment. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 404-30.
8 Hipertensión
DEFINICIÓN
La hipertensión es un aumento de la PA de más del 20% por encima de la línea basal o un valor
absoluto de PA por encima de los límites corregidos por la edad
ETIOLOGÍA
Hipertensión preexistente
Hipertensión esencial
Hipertensión secundaria (p. ej., causas renales o endocrinas, preeclampsia)
Liberación de catecolaminas
Laringoscopia o intubación
Estimulación quirúrgica
Despertar de la anestesia
Hipoxemia
Hipercapnia
Abstinencia aguda de medicación antihipertensiva
ERRNVPHGLFRVRUJ
Disreflexia autónoma
Feocromocitoma
Tormenta tiroidea
Síndrome carcinoide
HM
Distensión de la vejiga
Respuesta de Cushing a elevación de la PIC
Administración de fármacos vasopresores
Anestésico no administrado como se esperaba (p. ej., fallos de la bomba de infusión i.v. o de adminis-
tración de anestésicos volátiles)
Sobrecarga de volumen
Aumento agudo de la poscarga (p. ej., pinzamiento de la aorta)
Anestesia en pacientes con hipertensión arterial crónica
Durante la intubación o el despertar de la anestesia general
Insuficiente profundidad de la anestesia en comparación con el nivel de estímulo quirúrgico
Administración de vasopresores
Tiempo de isquemia prolongado
En pacientes con hipertensión inducida por el embarazo
Intoxicación aguda con drogas (p. ej., cocaína)
Abstinencia de drogas
PREVENCIÓN 8
Trate adecuadamente la hipertensión preoperatoria
Continúe con la administración preoperatoria de medicamentos antihipertensivos hasta el
momento de la cirugía
Considere no mantener los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)
y los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) el día de la cirugía para reducir
el riesgo de hipotensión intraoperatoria
Considere posponer la cirugía programada si existe hipertensión grave (p. ej., presión arterial
sistólica [PAS] >200 mmHg o presión arterial diastólica [PAD] >110 mmHg)
Posponga la cirugía programada si está presente disfunción orgánica (p. ej., isquemia del
miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva [ICC], disfunción neurológica)
Considere una vía arterial para vigilancia continua de la PA

Considere ETT para evaluar la isquemia miocárdica o la insuficiencia cardíaca
Considere el uso de clonidina como premedicación oral
Evite la ketamina para la inducción de la anestesia en pacientes hipertensos conocidos
Anticipe los períodos de altos niveles de estimulación quirúrgica y realice un aumento profiláctico
de la profundidad de la anestesia
Evite la hipervolemia (p. ej., resección transuretral de próstata [RTUP])
Valore cuidadosamente los medicamentos vasoactivos
Mantenga la oxigenación y la ventilación en los niveles normales
Utilice un equipo de vigilancia de PA correctamente
Trate la distensión vesical, el dolor o la hipoxemia grave en el período postoperatorio
Minimice las vías entre la bomba de infusión de vasopresor y el paciente, y utilice una infusión
de portador para evitar la acumulación de vasopresor en la vía que pueda infundirse en bolo
inadvertidamente al paciente
Considere el uso de una vía i.v. separada para infusiones de fármacos
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
PA aumentada o elevada (sistólica, diastólica o media)
Si la hipertensión es debida a la anestesia ligera, el paciente puede presentar
Si respira espontáneamente, taquipnea
Taquicardia
Sudoración
Lagrimeo
Dilatación pupilar
Movimiento
La bradicardia puede producirse como resultado de la actividad barorreceptora, especialmente
si la causa de la hipertensión arterial es disreflexia autónoma, PIC elevada o administración de
tratamiento vasopresor (p. ej., fenilefrina)
Artefacto del sistema de medición de PA
Artefacto de movimiento con dispositivo de PANI
Brazalete de PANI inapropiadamente pequeño
Transductor defectuoso o cero inexacto
Transductor colocado por debajo del corazón del paciente
Artefacto de resonancia de la medida
Error de administración de fármacos (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
8 Trastornos hipertensivos del embarazo (v. acontecimiento 88, Preeclampsia y eclampsia)
Intoxicación aguda por drogas
Abstinencia aguda a drogas
Tirotoxicosis (v. acontecimiento 49, Tormenta tiroidea)
Feocromocitoma
PIC elevada
Disreflexia autónoma (v. acontecimiento 17, Disreflexia autónoma)
MANEJO
Verifique que la hipertensión es real
Si utiliza un dispositivo de vigilancia de PANI
Repita la medición
Evalúe el artefacto del sistema de PANI
Considere el movimiento del brazalete de PA a otro sitio
Mida la PA manualmente
Si se utiliza una vía arterial
Compruebe la altura del transductor
Cero del transductor arterial
Lave la vía arterial
Compare con la medición de PANI
Vigile que no haya torceduras en la tubería de la vía arterial
Compruebe la administración del fármaco
Si se administran infusiones de fármacos vasoactivos o anestésicos i.v.
Revise las tubuladuras desde la fuente hasta el paciente
ERRNVPHGLFRVRUJ
Compruebe que los dispositivos de infusión están ajustados correctamente y los medica-
mentos deseados están dosificados de forma adecuada
Compruebe con detenimiento los cálculos de las dosis
Compruebe la concentración de los medicamentos infundidos
Compruebe que el portador de la vía i.v. se infunde a un ritmo apropiado
Compruebe infiltración o desconexión i.v.
Si administra un anestésico volátil
Compruebe que el vaporizador está ajustado correctamente
Compruebe el nivel del líquido anestésico en el vaporizador
Compruebe la concentración inspirada de anestésico
Asegure la ventilación y la oxigenación adecuadas
Solicite GA ante cualquier duda de hipoxemia o hipercapnia (v. acontecimiento 10, Hipoxemia;
acontecimiento 32, Hipercapnia)
Evalúe la profundidad de la anestesia
Evalúe los signos clínicos de profundidad anestésica
Busque un nuevo estímulo quirúrgico
Incremente la analgesia/anestesia según sea necesario
Aumente la entrega de anestésicos volátiles o i.v.
Administre un bolo de opiáceos i.v.
Administre un bolo de anestésico i.v.
Si se utiliza una técnica de anestesia regional continua, administre anestesia local adicional
a través del catéter
Pida al cirujano que administre anestesia local en el sitio quirúrgico
Considere el uso de EEG procesado para evaluar la profundidad de la anestesia
Para la hipertensión aislada no debida a una causa identificable
Disminuya la estimulación quirúrgica (p. ej., vejiga vacía en un paciente con disreflexia 8
autónoma)
Busque manifestaciones secundarias de hipertensión (taquicardia, cambios de la onda ST-T
[v. acontecimiento 12, Cambios del segmento ST])
Si es necesario un tratamiento adicional, considere
Profundización de la anestesia
b-bloqueo (usar con precaución en pacientes con asma/EPOC)
Labetalol i.v., bolo de 5-10 mg
Esmolol i.v., bolo de 10-50 mg
Metoprolol i.v., bolo de 1-2 mg
Hidralacina i.v., bolo de 2-4 mg
Infusión i.v. de nitroglicerina (NTG), 0,1-2 mg/kg/min
Infusión i.v. de nitroprusiato, 0,1-3 mg/kg/min

Bloqueo de los canales del calcio
Verapamilo i.v., incrementos de 2,5 mg
Diltiacem i.v., con carga de la dosis 0,25 mg/kg durante más de 2 min. Si es necesaria
infusión i.v., 10-25 mg/h después de dosis en bolo i.v.
Infusión i.v. de nicardipino, 3-15 mg/h
a-bloqueo
Fentolamina i.v., 0,5-1 mg (v. acontecimiento 17, Disreflexia autónoma)
Revise el manejo de líquidos
Si es probable la sobrecarga de volumen, administre furosemida i.v., 5-10 mg
Compruebe la presencia de distensión de la vejiga; coloque una sonda urinaria si la vejiga está dis-
tendida
La PIC elevada puede requerir terapia urgente
Manitol i.v., 0,5 g/kg
Furosemida i.v., 5-10 mg
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hiperventilación con presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO 2) de

25-30 mmHg
Rápida intervención neuroquirúrgica
Excluya el diagnóstico de HM (v. acontecimiento 45, Hipertermia maligna)
COMPLICACIONES
Arritmias
Edema pulmonar o ICC
Aumento de la pérdida de sangre intraoperatoria
Mala visibilidad quirúrgica (p. ej., procedimientos endoscópicos)
Conciencia (si el anestésico es insuficiente)
PIC elevada
Dehiscencia de las líneas de sutura vascular
Hemorragia cerebral (incluido aneurisma) o encefalopatía hipertensiva
1. Levy JH. Management of systemic and pulmonary hypertension. Tex Heart Inst J 2005;32:467-71.
2. Paix AD, Runciman WB, Horan BF, Chapman MJ, Currie M. Crisis management during anaesthesia: hypertension.
Qual Saf Health Care 2005;14:e12.
3. Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth
2004;92:570-84.
9 Hipotensión
DEFINICIÓN
La hipotensión es una caída de la PA de más del 20% por debajo de la línea basal o un valor absoluto
de la PAS por debajo de 90 mmHg o PAM inferior a 60 mmHg
ETIOLOGÍA
Precarga disminuida
Hipovolemia (p. ej., hemorragia, incluida la pérdida de sangre oculta)
Maniobras quirúrgicas que restringen el retorno venoso
Presión intratorácica elevada (p. ej., neumotórax)
Posición del paciente o útero grávido
EP
Causas cardíacas primarias (p. ej., disfunción diastólica, regurgitación valvular)
Contractilidad disminuida
Fármacos depresores del inotropismo (p. ej., fármacos anestésicos)
ICC (p. ej., miocardiopatía)
Hipoxemia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valvulopatía cardíaca
Brusco aumento de la poscarga
Disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS)
Efectos de fármacos (p. ej., anestésicos, vasodilatadores)
Shock (p. ej., sepsis, shock anafiláctico, neurogénico)
Anomalías endocrinas (crisis addisoniana, hipotiroidismo, hipoglucemia, después de la exéresis
del feocromocitoma)
Cambio brusco mecánico de la poscarga
Arritmias
Taquicardia o ritmo irregular (pérdida del llenado ventricular)
Bradicardia
Después de la inducción anestésica y antes de la incisión quirúrgica
Hipovolemia (p. ej., traumatismo, hipertensión crónica)
Anestesia neuroaxial
Cirugía con grandes cambios de líquidos
Cirugía en o cerca de estructuras vasculares mayores
Pacientes con IECA o ARA
Pacientes con antecedentes de abuso crónico de anfetaminas
Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular
Posición de decúbito supino (especialmente en pacientes obesos)
Insuflación peritoneal
Durante las arritmias
9
PREVENCIÓN
Evalúe minuciosamente el estado cardiovascular preoperatorio en busca de
Antecedentes del paciente y estado de líquidos
FC aumentada o hipotensión ortostática
Relleno venoso PVC o yugular
Hematocrito preoperatorio
Asegure un volumen intravascular adecuado antes de la inducción de la anestesia
Considere carga de líquidos antes de la inducción de la anestesia o del bloqueo neuroaxial
Considere la colocación de una vía arterial antes de la inducción de la anestesia en pacientes con alto
riesgo de hipotensión intraoperatoria
Compare la PA invasiva con la PANI pronto en cada caso

Evite altas dosis de fármacos anestésicos
Trate la bradicardia inmediatamente en pacientes con bloqueo neuroaxial
Administre medicamentos lentamente si la hipotensión es un efecto secundario conocido (p. ej.,
vancomicina)
Use dosis adecuadas de anestésicos locales en técnicas regionales de punción única y valore cuida-
dosamente la dosis de anestésicos locales en técnicas regionales continuas
Vigile las actividades quirúrgicas y realice un seguimiento cuidadoso de la pérdida de sangre
Considere mantener IECA y ARA antes de la cirugía
MANIFESTACIONES
PA disminuida o baja (sistólica, diastólica o media)
Manguito de PANI con valor bajo o en ciclos continuos
Forma de la onda de la vía arterial mitigada o baja
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cambios del estado mental (náuseas o vómitos en paciente consciente)

Debilidad o ausencia de pulsos periféricos
Lectura de saturación de O2 disminuida o incapacidad del pulsioxímetro para obtener un pulso
satisfactorio
Arritmias, incluida la taquicardia sinusal
Disminución de ETCO2
Disminución de la diuresis
Ruidos cardíacos disminuidos
Livideces en la piel
Artefacto de sistema de medición de PA
Artefacto de movimiento con dispositivo de PANI
Tamaño incorrecto del manguito de PANI
Transductor de presión defectuoso
Transductor colocado más alto que el paciente
Conexiones flojas en la vía arterial
Vasoespasmo de la arteria radial o estenosis subclavia
Falta de correlación entre PA en brazos dependientes e introducción en pacientes en posición de
decúbito lateral
MANEJO
Descarte causas rápidamente letales, a menudo causas omitidas de hipotensión grave: hemorragia
9 (pérdida oculta de sangre), sobredosis de anestésicos, isquemia miocárdica, miocardiopatía hiper-
trófica obstructiva, neumotórax, auto-PEEP, anafilaxia y causas quirúrgicas (p. ej., neumoperitoneo,
compresión de la vena cava inferior [VCI])
Compruebe la saturación de O2
Aumente la FiO2 si la saturación de O2 es baja o si la hipotensión es grave
Ausculte los ruidos respiratorios (v. acontecimiento 35, Neumotórax; acontecimiento 16,
Reacciones anafilácticas y anafilactoides; acontecimiento 29, Broncoespasmo)
Compruebe la presión de la vía aérea (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria máxima elevada)
Verifique que el paciente está hipotenso
Medición de PANI repetida una vez
Enjuague la vía arterial si está presente
Palpe el pulso y compruebe el capnógrafo
Si no hay pulso, comience la RCP (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca)
Llame para solicitar ayuda y traiga el carro con desfibrilador
Si el pulso es fuerte y otros signos vitales son estables, considere artefacto o hipotensión
transitoria
Repita la medición de PANI, con comprobación de que nadie se apoya en el manguito
Mida en un sitio diferente (p. ej., pierna)
Coloque en cero el transductor de la línea arterial
Verifique que el transductor esté en el nivel correcto
Asegúrese de que el transductor está conectado al cable del monitor apropiado del monitor
fisiológico
Compruebe si están abiertas o sueltas las llaves de paso o las conexiones de la línea arterial
Reduzca o suspenda cualquier medicamento vasodilatador (incluidos los anestésicos)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si se sospecha anafilaxia, cese la administración de posibles antígenos y administre adrenalina

y líquidos i.v. (v. acontecimiento 16, Reacciones anafilácticas y anafilactoides)
Aumente el volumen de sangre circulante
Levante las piernas del paciente por encima del nivel del corazón o coloque al paciente en
posición de Trendelenburg
Administre líquidos i.v. rápidamente
Si hay antecedentes de ICC, utilice bolos múltiples y pequeños, y reevalúe con fre-
cuencia
Utilice sangre, coloides o cristaloides para la expansión rápida de volumen
Asegure un acceso i.v. de gran calibre suficiente si es necesaria la continuación del reemplazo
de volumen
Solicite ayuda
Considere que la colocación de una vía i.o. o de un acceso i.v. periférico será difícil o
imposible
Comunique la situación a los cirujanos
Busque retractores que causen compresión venosa
Compruebe si existe pérdida de sangre oculta o en curso
Comente la necesidad de obtener ayuda quirúrgica experta o de terminar el procedimiento
quirúrgico
Trate la hipotensión grave con vasopresores
Fenilefrina i.v., 50-200 mg
Adrenalina i.v., 10-100 mg
Vasopresina i.v., 1-4 unidades
Repita según sea necesario para mantener una PA aceptable
Considere la infusión de vasopresores según necesidades actuales 9
Considere la infusión de azul de metileno i.v. en los casos de sepsis o hipotensión secundaria
a IECA y ARA
Considere la administración de esteroides i.v. (v. acontecimiento 38, Crisis addisoniana)
Administre hidrocortisona i.v., bolo de 100 mg, repita cada 8 h
Aclare y corrija la causa subyacente de la hipotensión
Considere la colocación de una vía arterial y una sonda urinaria si no está presente
ETE o ETT para evaluar la función y el relleno del miocardio
Considere la colocación del catéter de PA para manejo de líquidos
Compruebe la producción de orina, hematocrito y equilibrio de líquidos
Considere la colocación de una vía arterial en la circulación arterial central (generalmente, la
arteria femoral), especialmente si la evaluación general es coherente con un fallo de la presión
de la arteria radial para correlacionarla con la presión arterial central

Compruebe la GA y el análisis de laboratorio, incluida hemoglobina (Hb), electrólitos, calcio,
lactato, enzimas cardíacas, determinación del grupo sanguíneo y cruce (v. acontecimiento
46, Acidosis metabólica; acontecimiento 13, Paciente séptico)
Evalúe el estado del miocardio
Revise el ECG y ETE/ETT por si existen signos de isquemia (v. acontecimiento 12,
Cambios del segmento ST)
COMPLICACIONES
Isquemia cerebral
Insuficiencia renal aguda
ICC o edema pulmonar por administración excesiva de líquidos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hipertensión por tratamiento de artefactos o transitoria

Parada cardíaca
1. Bijker JB, van Klei WA, Vergouwe Y, et al. Intraoperative hypotension and 1-year mortality after noncardiac surgery.
Anesthesiology 2009;111:1217-26.
2. Morris RW, Watterson LM, Westhorpe RN, Webb RK. Crisis management during anaesthesia: hypotension. Qual Saf
Health Care 2005;14:e11.
3. Moitra V, Gabrielli A, Maccioli GA, O’Connor MF. Anesthesia advanced circulatory life support. Can J Anesth
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4. Subramaniam B, Talmor D. Echocardiography for management of hypotension in the intensive care unit. Crit Care
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5. Pollard JB. Cardiac arrest during spinal anesthesia: common mechanisms and strategies for prevention. Anesth Analg
2001;92:252-6.
10 Hipoxemia
DEFINICIÓN
Caída en la saturación de O2 mayor del 5%, valor absoluto de saturación de O2 por debajo del 90%
o valor absoluto de la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) por debajo de 60 mmHg
10
ETIOLOGÍA
FiO2 baja
Relativa (inadecuada para la condición del paciente)
Absoluta (problemas de entrega de O2 al circuito de respiración)
Insuficiente ventilación alveolar
· ·
Desajuste ventilación/perfusión (V/Q)
Derivación anatómica
Excesiva demanda metabólica de O2
Bajo gasto cardíaco (CO)
Anomalía de la difusión (generalmente crónica, no aguda)
Ventilación inadecuada por cualquier causa
Falta de mantenimiento de la vía aérea durante la anestesia general o regional, o durante la
sedación
Fracaso para ventilar adecuadamente durante la anestesia general (p. ej., cirugía con neumo-
peritoneo)
Obesidad mórbida
Pacientes con gradiente alveoloarterial (A-a) creciente
Enfermedad pulmonar preexistente
Edema pulmonar
Aspiración de contenido gástrico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Atelectasia
Embolia pulmonar
Ventilación unipulmonar
Los pacientes en los extremos del rango de edad son más propensos a tener características anatómicas
y fisiológicas o enfermedades con compromiso de la oxigenación
PREVENCIÓN
Realice una verificación minuciosa de la máquina de anestesia, el analizador de O2 y las alarmas
antes de usarla
Oxigene durante 3 min con el objetivo de obtener una ET O2 >80%
Como alternativa, el paciente realiza 10 respiraciones amplias
Considere la preoxigenación en Trendelenburg inversa, especialmente en pacientes con menor
capacidad residual funcional (CRF) (p. ej., pacientes obesos)
Vigile y ajuste la FiO 2 y la ventilación según sea necesario para mantener la oxigenación del
paciente
Considere agregar 5 cmH2O de PEEP durante la ventilación mecánica
Evite la ventilación espontánea prolongada durante la anestesia general en pacientes con enfermedad
pulmonar o cuando el paciente no está en la posición supina
Evalúe el efecto de la posición sobre la función cardiopulmonar del paciente antes de la incisión
(p. ej., de Trendelenburg inclinada durante prostatectomía robótica)
MANIFESTACIONES
La saturación de O 2 disminuida o baja medida por pulsioximetría es el signo cardinal de la 10
hipoxemia
La pulsioximetría puede no funcionar adecuadamente en presencia de
Hipotermia
Mala circulación periférica
Artefactos debidos a la electrocauterización, movimiento, iluminación ambiental, mal con-
tacto, esmalte de uñas o colorantes basados en azul/negro (p. ej., azul de metileno, índigo
carmín)
Cianosis o sangre oscura en el campo quirúrgico
La cianosis clínicamente detectable corresponde a una saturación arterial de O2 de aproximada-
mente el 85%, requiere 5 g de Hb reducida y puede ser enmascarada por la anemia
Bajo anestesia, las respuestas circulatorias y respiratorias a la hipoxemia son atenuadas por fármacos
anestésicos
Incluyen signos tardíos de hipoxemia
Bradicardia
Arritmias/isquemia miocárdica
Taquicardia
Hipotensión
Parada cardíaca
Artefacto del pulsioxímetro
Gasometría arterial de sangre venosa
Metahemoglobinemia
Bajo CO
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
Suponga que la saturación de O2 baja indica hipoxemia hasta que se demuestre lo contrario
Si se desarrolla hipoxemia en los primeros 10 min de la intubación, debe asumirse que se debe
a intubación esofágica, a menos que la capnografía muestre una forma de la onda de CO2
sostenida normal o la laringoscopia asistida por vídeo muestre claramente que el TET pasa
a través de las cuerdas vocales
Aumente la FiO2 al 100%
Utilice un flujo elevado de O2 para equilibrar rápidamente el circuito de respiración
Verifique que la FiO2 se acerca al 100%
Compruebe que la ventilación es adecuada
Compruebe el ETCO2
Mantenga volúmenes corrientes (6-8 ml/kg de peso corporal previsto) y ajuste la frecuencia
respiratoria (FR) como esté indicada
Considere la adición de 5 cmH 2O de PEEP al circuito respiratorio para prevenir las ate-
lectasias
Verifique la posición del TET
Proceda a la visualización directa del manguito del TET mientras pasa por las cuerdas,
o visualización de los anillos traqueales y carina mediante broncoscopia
Ajuste la posición del TET, si es necesario
Vigile la PIM
PIM elevada (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria máxima elevada)
Cambie a ventilación manual para evaluar la distensibilidad pulmonar
En caso de estabilidad cardiovascular, ventile manualmente con grandes volúmenes
corrientes para expandir los segmentos del pulmón colapsados
10 Ausculte los ruidos respiratorios y evalúe la simetría del movimiento del tórax para
descartar broncoespasmo, intubación endobronquial o neumotórax (v. aconte-
cimiento 29, Broncoespasmo; acontecimiento 30, Intubación endobronquial;
acontecimiento 35, Neumotórax)
PIM baja
Busque fugas (v. acontecimiento 69, Fuga importante en el circuito respiratorio de
anestesia)
Ausculte los ruidos respiratorios y evalúe la simetría del movimiento del tórax
Considere asincronía del ventilador con el esfuerzo del paciente para respirar
Compruebe el nivel de bloqueo neuromuscular y vuelva a dosificar el relajante muscular
si está indicado
Obtenga hemograma y solicite gasometría para realizar cooximetría si se sospecha la presencia
de carboxihemoglobina o metahemoglobina
Compruebe los signos vitales
Verifique la función del pulsioxímetro
No fije la función del oxímetro. Vigile al paciente minuciosamente al tiempo que descarta
artefactos e hipoxemia transitoria
Compare las lecturas del oxímetro con la activación del electrocauterio
Verifique la posición de la sonda y considere cambiar el sitio de la sonda (p. ej., desde el dedo
hasta el oído)
Proteja la sonda de la luz ambiental
Evalúe la adecuación de la amplitud de la señal del oxímetro
Utilice un pulsioxímetro portátil o secundario para confirmar las lecturas
Si no se resuelve la situación, busque condiciones que aumenten la mezcla venosa
Aspiración pulmonar de contenido gástrico (v. acontecimiento 28, Aspiración de contenido
gástrico)
Atelectasia masiva, aspiración de cuerpo extraño
ERRNVPHGLFRVRUJ

Broncoespasmo (v. acontecimiento 29, Broncoespasmo)
Creciente desvío intracardíaco en cardiopatías congénitas
Efusión pleural o empeoramiento de la ICC (v. acontecimiento 20, Edema pulmonar)
Busque estrechamiento u obstrucción del TET mediante el paso de una sonda de aspiración por el TET
Si no pasa el catéter, descarte acodamiento del TET, herniación del manguito u obstrucción
intraluminal
Realice aseo pulmonar intensivo
Succione el TET con sonda de aspiración
Coloque 3 cm3 de solución salina estéril en el TET para licuar las secreciones espesas
Considere broncoscopia para ayudar al aseo pulmonar
Restaure el volumen de sangre circulante adecuado para mantener los niveles de CO y Hb
Informe a los cirujanos si persiste la hipoxemia
Busque retractores que causen deterioro de la ventilación
Haga que los cirujanos pausen la cementación o instrumentación de huesos largos si empeora
la hipoxemia
Libere el neumoperitoneo durante la cirugía laparoscópica
Considere el retorno urgente a la posición supina (p. ej., de Trendelenburg inclinado, empinado,
posición de litotomía), particularmente si el reciente cambio de posición ha deteriorado la
ventilación
Insufle los pulmones durante la ventilación unipulmonar (v. acontecimiento 33, Hipoxemia
durante la ventilación unipulmonar)
Termine la cirugía lo antes posible 11
Organice la transferencia a la UCI para cuidados postoperatorios
En pacientes que han sido extubados, considere la hipoventilación secundaria a bloqueo neuromus-
cular residual o efecto opioide
COMPLICACIONES
La lesión neurológica se manifiesta como confusión, coma, recuperación retardada de la anestesia
Arritmias
Hipotensión
Bradicardia
Parada cardíaca
1. Szekely SM, Runciman WB, Webb RK, Ludbrook GL. Crisis management during anaesthesia: desaturation. Qual Saf
Health Care 2005;14(3):e6:1-6.
2. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional
tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. New Engl J Med 2000;342:1301-8.
11 Incendio en quirófano
DEFINICIÓN
Este acontecimiento incluye todos los incendios en el quirófano excepto los de la vía aérea
ERRNVPHGLFRVRUJ
ETIOLOGÍA
Un incendio requiere la presencia de tres elementos simultáneos
Oxidante
Fuente de ignición
Fuente de combustible
Casos de fuentes de ignición
Electrocauterio
Láser
Fibra óptica u otras fuentes de luz
Alta concentración de oxidante (O2 o N2O) cerca de una fuente de ignición
Cirugía de cabeza, cuello y tórax
Funcionamiento incorrecto de las fuentes de ignición
Casos en los que se utilizan preparaciones quirúrgicas (basadas en alcohol) o ungüentos
inflamables
Revestimientos del paciente inflamables (p. ej., gasas y mantas)
Fallos eléctricos que dan lugar a chispas
PREVENCIÓN
Se debe crear un plan institucional para la gestión de incendios en quirófano
Entrenamiento y manejo práctico de incendios en quirófano mediante simulación si es factible (en
11 caso contrario, con un simulacro de recorrido)
Evalúe el riesgo de incendio en todos los casos
Considere el uso de una ML o TET para cirugía de cabeza, cuello y tórax que necesite sedación
profunda o moderada o en pacientes que requieran una mayor FiO2
Si abre la entrega de O2, debe utilizarse cerca de una fuente de ignición
Empiece con la concentración más baja de O2 para mantener una saturación de O2 aceptable
No administre O2 al 100% a través de la cánula nasal o mascarilla en casos de alto riesgo de
incendio
Use una mezcla de O2
Uso combinado de gas desde la salida de gas común de la máquina de anestesia
Utilice el gas mezclado del circuito en Y del conector del paciente
Use 5-10 l/min de flujo de aire en el circuito de respiración bajo los paños para lavar el exceso
de O2
Utilice modalidades alternativas quirúrgicas como bisturí armónico o bipolar para reducir el
riesgo de ignición
Modifique las técnicas de colocación de paños para minimizar la acumulación de O2 bajo los
paños
Realice el mantenimiento de equipos eléctricos de quirófano y retírelos del servicio si se detectan
fallos
Permita que los preparados de soluciones inflamables estén completamente secos antes de colocar
los paños
Apague las fuentes de ignición cuando no estén en uso activo
Humedezca las gasas u otras fuentes potenciales de combustión cuando se utilicen cerca de fuentes
de ignición
Para casos de alto riesgo, prepare un tazón de solución salina o agua para extinguir un incendio
Tenga un extintor adecuado en cada quirófano
Utilice paños no inflamables para cubrir a los pacientes
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Humo
Carbonización visible de paños o sábanas de quirófano
Llamas visibles o parpadeos
Calor palpable
Chispas de equipos eléctricos o luces de quirófano
Explosión
Alarma de incendio
Incendio en otro lugar del hospital
Humo u olor por uso del electrocauterio
Fuga de chorro de vapor
MANEJO
Para el manejo de incendios de la vía aérea, véase acontecimiento 25, Quemadura de la vía
aérea
Alerte inmediatamente a todo el personal del quirófano
Procedimiento de parada
Detenga el flujo de oxidante
Retire los paños y todos los materiales inflamables o quemados del paciente 11
Puede necesitar la utilización de un extintor en el incendio de los paños
Vierta la solución salina o el agua sobre el paciente, o utilice un extintor de incendios de CO2
(salvo en las heridas) en el lugar del incendio
No vierta agua sobre el equipo eléctrico
Si el incendio continúa
Active la alarma de incendio del hospital
Continúe con la extinción del incendio si es seguro para usted hacerlo
Apague y desconecte cualquier equipo eléctrico si es seguro hacerlo
Utilice un tipo de extintor adecuado
Si el incendio no se controla rápidamente
Evacúe al paciente de la mesa de operaciones, si es posible
Notifique al personal de otros quirófanos

Después de salir, aísle el quirófano para contener el humo o el fuego
Cierre las puertas y las otras aberturas del quirófano
Apague los gases entubados (podría afectar a otros quirófanos)
Considere apagar el aire acondicionado y la ventilación a los quirófanos afectados o a la
zona del quirófano
Prepárese para evacuar el quirófano
Continúe la lucha contra el incendio con extintores o mangueras de fuego si es seguro
hacerlo
Evalúe y trate las lesiones en el paciente y/o el personal
Compruebe quemaduras, hemorragias u otras lesiones
Mantenga la ventilación de pacientes paralizados
Utilice fármacos amnésicos o anestésicos i.v.
Vigile al paciente con monitor de transporte
Reemplace el equipo dañado, sobre todo si es necesario para soporte vital
ERRNVPHGLFRVRUJ
Realice un seguimiento
Guarde el equipo o el material sospechoso para la investigación
Informe de los incendios desencadenados por láser al comité de seguridad de láser
Puede ser obligatorio informar de un incendio a las agencias locales, estatales o federales
COMPLICACIONES
Quemaduras
Inhalación de humo
Anestesia ligera y despertar del paciente mientras es desconectado de los anestésicos inhalatorios
1. Apfelbaum JL, Caplan RA, Barker SJ, et al. Practice advisory for the prevention and management of operating room
fires: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on operating room fires. Anes-
thesiology 2013;118:271-90.
2. ECRI Institute. New clinical guide to surgical fire prevention. Health Devices 2009;38:330.
12 Cambios del segmento ST
12 DEFINICIÓN
Un cambio en el segmento ST es la elevación o depresión del segmento ST del ECG desde el nivel
isoeléctrico
ETIOLOGÍA
Inadecuada perfusión coronaria para una determinada exigencia de O2 del miocardio
Isquemia o infarto miocárdico agudo
Contusión miocárdica
Pericarditis aguda
Anomalías de electrólitos (hipopotasemia o hiperpotasemia, hipercalcemia)
Lesión en la cabeza o PIC elevada, incluida la hemorragia subaracnoidea
Hipotermia (por debajo de 30 °C)
Lesión por desfibrilación del miocardio
Crisis hipertensiva aguda
Disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC): generalmente en las mujeres premenopáusicas
Repolarización precoz (variante normal)
En pacientes con SCA preexistente o estenosis aórtica
Durante cualquier cambio agudo de la demanda o entrega de O2 al miocardio, incluidas taquicardia,
arritmias, hipertensión, hipotensión, hipoxemia, hemodilución, espasmo coronario, oclusión de
endoprótesis coronaria, disección coronaria o trombo coronario
Después de traumatismos de cabeza o tórax
Durante el parto vaginal o la cesárea
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Evalúe minuciosamente y optimice el tratamiento médico en pacientes con SCA
Continúe el b-bloqueo en pacientes en tratamiento crónico con b-bloqueantes
Continúe el tratamiento perioperatorio con estatinas
Administración de la terapia antiplaquetaria (p. ej., ácido acetilsalicílico, clopidogrel, etc.) en
colaboración con el equipo quirúrgico
Considere el b-bloqueo perioperatorio en pacientes con factores de riesgo cardíaco
Maneje cuidadosamente la hemodinámica y el hematocrito para optimizar el equilibrio miocárdico
de O2
Identifique y evalúe preoperatoriamente las anomalías preexistentes del segmento ST
Grabe la tira de ritmo del ECG antes de la inducción de la anestesia para la comparación durante
la intervención
MANIFESTACIONES
Depresión o elevación del segmento ST desde el nivel isoeléctrico
Si los cambios del segmento ST son debidos a isquemia del miocardio, los siguientes signos y
síntomas pueden estar presentes:
Dolor torácico central irradiado a brazos o cuello
Disnea
Náuseas y vómitos
Alteración del nivel de conciencia o de la función cognitiva
Arritmias (EV, extrasístoles auriculares [EA], fibrilación auricular [FA], TV o FV)
Hipotensión
Aparición o empeoramiento de la insuficiencia mitral 12
Elevación de las presiones de llenado ventricular
Onda V en el seguimiento de la PA en cuña
Anomalías del movimiento global o regional de la pared en ETE o ETT
Desarrollo de ondas Q en el ECG
Artefacto del ECG
Colocación incorrecta de los electrodos en el paciente
Alteración de la posición del corazón en relación con los electrodos debido a cambios en la
posición del paciente o manipulación quirúrgica
Cambio en la conducción cardíaca desde normal hasta vía anómala

Hipertrofia ventricular izquierda
Efectos farmacológicos
Estimulación ventricular
Aneurisma ventricular izquierdo
Pericarditis aguda
EP agudo
Hipercalcemia
Hiperpotasemia
MANEJO
Todos los cambios del ST deben considerarse de origen isquémico hasta que se demuestre lo con-
trario
ERRNVPHGLFRVRUJ
Verifique cambios del segmento ST

Evalúe la colocación de los electrodos y la configuración de análisis del ECG
Evalúe múltiples cables del monitor fisiológico del ECG
Revise y compare el ECG y los datos de seguimiento del segmento ST previos
Grabe la tira de ritmo del monitor fisiológico
Considere obtener un ECG de 12 derivaciones
Considere ETE o ETT para evaluar nuevas anomalías del movimiento regional de la pared
Aumentar FiO2 al 100%
Compruebe el pulsioxímetro
Compruebe el capnógrafo
Solicite gasometría si existe cualquier duda sobre la oxigenación o la ventilación
Tratamiento de taquicardia o hipertensión
La taquicardia es el determinante más importante de la creciente demanda de O2 del miocardio;
por tanto, disminuya la FC si es posible, pero evite la hipotensión
Aumente la profundidad de la anestesia si procede
Considere el b-bloqueo
Esmolol i.v., bolo de 10- 30 mg, infusión de 50-300 mg/kg/min
Labetalol i.v., bolo de 5-10 mg, repita según sea necesario (manténgalo para la
hipotensión)
Metoprolol i.v., bolo de 1-5 mg, repita según sea necesario
Evite el b-bloqueo en pacientes hipotensos o con fracción de eyección muy reducida.
Utilice con precaución si el paciente tiene EPOC o asma grave
Trate la hipertensión
Nitroglicerina (NTG)
12 Sublingual (incierta, la absorción puede causar hipotensión)
Pasta transdérmica, 2,5-5 cm aplicados a la pared torácica (inicio lento)
Infusión i.v., 0,25-2 mg/kg/min (graduada según el efecto)
No administre cuando los pacientes estén hipotensos o hayan tomado recientemente
inhibidores de la fosfodiesterasa
Bloqueantes de los canales del calcio
Diltiacem i.v., dosis de carga de 0,25 mg/kg durante 2 min; si es necesaria infusión
i.v., 10-25 mg/h después de la dosis en bolo i.v.
Trate la hipotensión o la bradicardia
Optimice el volumen del líquido circulante
ETE o ETT para evaluar y optimizar la función y el relleno del miocardio
Apoyo a la contractilidad miocárdica según sea necesario mediante el uso de fármacos ino-
trópicos
Los fármacos inotrópicos positivos pueden aumentar la demanda de O2 del miocardio y
empeorar la isquemia
Efedrina i.v., incrementos de 5-10 mg
Infusión de dobutamina i.v., 2,5-10 mg/kg/min (puede causar hipotensión por vaso-
dilatación)
Infusión de dopamina i.v., 2,5-10 mg/kg/min
Infusión de adrenalina i.v., 10-100 ng/kg/min
Evite el bloqueo de los canales del calcio y la NTG hasta que se resuelva la hipotensión o la
bradicardia
Considere el uso combinado de infusiones de fenilefrina y NTG
Informe al cirujano
Comente la terminación anticipada del procedimiento quirúrgico
Hable de transferencia a la UCI para el tratamiento postoperatorio
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hable de transferencia al laboratorio de cateterismo cardíaco por posible intervención coro-

naria percutánea (ICP), incluida la posible necesidad de tratamiento anticoagulante y
antiplaquetario
Si sospecha infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) o no hay respuesta
al tratamiento, obtenga consulta cardiológica inmediata (v. acontecimiento 15, Síndrome
coronario agudo)
Si existe hipotensión grave o shock cardiogénico, considere la colocación de balón de contra
pulsación intraaórtico (BCIA)
Envíe las muestras de sangre al laboratorio para gasometría, hematocrito, glucosa, electrólitos,
isoenzimas de la creatina cinasa (CK), troponina
Trate las causas subyacentes de los cambios del segmento ST aparte de la isquemia miocárdica
COMPLICACIONES
IM
Arritmias
Parada cardíaca
1. Hollenberg SM, Parrillo JE. Myocardial ischemia. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LD, editors. Principles of critical
care. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2005. chapter 25.
2. Goldberger AL. Electrocardiography. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, editors. Harrison’s principles of internal
medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. chapter 228.
3. Skidmore Kimberly L, London MJ. Myocardial ischemia: monitoring to diagnose ischemia: how do I monitor therapy?
Anesthesiol Clin North America 2001;19:651-72.
4. London MJ, Hur K, Schwartz GG, Henderson WG. Association of perioperative b-blockade with mortality and
cardiovascular morbidity following major noncardiac surgery. JAMA 2013;309:1704-13.
13
13 Paciente séptico
DEFINICIÓN
La sepsis es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) causado por una infección
grave
ETIOLOGÍA
Infección acuciante
Neumonía
Infección abdominal
Infección renal
Infección del torrente sanguíneo
Pacientes en los extremos del rango de edad
Pacientes con trastornos del sistema inmunitario
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pacientes que requieren cuidados en la UCI

Los pacientes de la UCI tienen conductos para la infección (p. ej., catéteres de PVC, sondas
urinarias, TET)
También puede estar asociada con
Procedimientos quirúrgicos (p. ej., fascitis necrosante, litotricia)
Pancreatitis
Insuficiencia hepática fulminante
Pacientes con múltiples antibióticos
Síndrome de shock tóxico
Reacciones anafilactoides/anafilácticas
Picaduras de insectos, reacciones transfusionales, envenenamiento por metales pesados
Soluciones o medicamentos i.v. contaminados
PREVENCIÓN
Planes de mejora de la calidad multidisciplinares dirigidos hacia la disminución de las infecciones
Lavado de manos antes y después de cada contacto con el paciente
Prevención de infecciones de la sangre asociadas a la vía central (ISAVC)
Siga las recomendaciones de los Centers for Disease Control para la colocación de PVC
Reducción de la duración del uso de lípidos i.v. y vías de PVC
Asistencia respiratoria para reducir el riesgo de neumonía asociada al ventilador (NAV)
Prevención de la aspiración
Elevación de la cabecera de la cama entre 30 y 40° a menos que esté contraindicado
Evite la sobredistensión gástrica
Evite la reintubación y la extubación no planificada
13 Utilice un TET con aspiración en línea
Minimice la duración de la intubación endotraqueal
Evaluaciones diarias de preparación para la desconexión
Utilice protocolos de desconexión
Eduque al personal sanitario sobre la NAV
Realice vigilancia activa de la NAV
Use ventilación no invasiva cuando sea aplicable
Descontaminación selectiva oral con clorhexidina oral
Detección y aislamiento de los portadores de Staphylococcus aureus resistente a la meti-
cilina (SARM)
Minimice el uso y la duración de las sondas vesicales
Evalúe el cuidado de la piel
Siga los procedimientos de cuidado de heridas
Proceda a prevención de úlceras por presión
Administre profilaxis de la úlcera péptica
Analice a los pacientes gravemente enfermos para permitir la pronta aplicación de tratamiento
Implemente y siga protocolos de sepsis (como se describe en el apartado «Manejo»)
Reevalúe los regímenes antimicrobianos diariamente para el posible desescalamiento y prevención
del desarrollo de resistencias bacterianas, con el fin de reducir la toxicidad de los fármacos y los
costes
MANIFESTACIONES
Infección (bien documentada o sospechada)
Variables generales
T >38 °C o <36 °C
ERRNVPHGLFRVRUJ
FC > 90/min
Taquipnea
Edema o balance positivo de líquidos
Hiperglucemia
Variables inflamatorias
Recuento de leucocitos >12.000 o <4.000 células/ml, franja >10%
Aumento de proteína C reactiva
Presencia de procalcitonina en sangre
Variables hemodinámicas
PAS <90, PAM <70 o PAD <40 mmHg
Saturación venosa de oxígeno (SvO2) > 70%
Índice cardíaco > 3,5 l/min
Variables de disfunción orgánica
Hipoxemia
Oliguria
Aumento de creatinina
Coagulopatía
Íleo
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Variables de la perfusión tisular
Aumento del lactato
Pobre relleno capilar
Livideces en la piel
El SRIS puede producirse sin evidencia de infección y consiste en dos o más de los siguientes 13
puntos:
Temperatura >38 °C o <36 °C
FC > 90 lpm
Frecuencia respiratoria > 20 resp./min
Recuento de leucocitos >12.000 o <4.000 células/ml, o reticulocitos >10%
Sepsis: SRIS en presencia de infección presunta o comprobada
Sepsis grave: aguda, a menudo con síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) secundario a
infección documentada o sospechada
Shock séptico: sepsis grave más hipotensión no revertida mediante la reanimación con líquidos
(shock distributivo)
En el shock séptico, el CO elevado, la RVS baja, la hipotensión y la redistribución del flujo
sanguíneo regional conducen a hipoperfusión tisular

SDMO
Sepsis grave que conduce a una disfunción orgánica múltiple
Rangos de mortalidad del 30 al 100%
Shock hemorrágico (p. ej., politraumatismos, hemorragia digestiva) (v. acontecimiento 1, Hemo-
rragia aguda)
IM agudo (v. acontecimiento 15, Síndrome coronario agudo)
Accidente cerebrovascular
LME
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
El diagnóstico precoz con un tratamiento apropiado de la sepsis mejora el resultado. Una comu-
nicación clara entre los clínicos en medicina de urgencias, anestesia, cirugía, medicina interna y
cuidados intensivos es esencial en el tratamiento del paciente séptico
Medidas de la «Campaña para sobrevivir a la sepsis»
Para finalizar en 3 h:
Medida del nivel de lactato
Obtención de hemocultivos antes de la administración de antibióticos
Administración de antibióticos de amplio espectro
Administración de 30 ml/kg de cristaloides si la hipotensión o el lactato ≥4 mmol/l
Para finalizar en 6 h:
Administración de vasopresores en caso de hipotensión que no responde a la reanimación con
líquidos inicial
En caso de hipotensión persistente a pesar de la reanimación con volumen (shock séptico) o
lactato inicial ≥4 mmol/l
Mantenga la administración de líquido i.v. y vasopresores hasta
PAM ≥ 65 mmHg
PVC ≥ 8 mmHg
SvO2 central ≥ 70%
Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h
Niveles de lactato sérico normales
Los regímenes antimicrobianos pueden ser complejos y deben guiarse por la consulta apropiada a
enfermedades infecciosas
El tratamiento antiviral se inicia lo antes posible en pacientes con sepsis grave o shock séptico de
13 origen viral
El régimen antimicrobiano debe reevaluarse diariamente para el posible desescalamiento
Los niveles de procalcitonina elevados son coherentes con sepsis grave
Los niveles bajos o disminuidos pueden utilizarse para guiar el tratamiento antimi-
crobiano
Determinación y tratamiento del origen de la sepsis
Una vez diagnosticada, se debe considerar la intervención con la menor agresión fisiológica
(p. ej., drenaje percutáneo en lugar de drenaje quirúrgico de un absceso)
Retire/sustituya los catéteres intravasculares si son una posible fuente de infección
Tratamiento con líquidos de la sepsis grave
Los cristaloides son los líquidos iniciales de elección
Administración de 30 ml/kg de cristaloides inicialmente
Evite el uso de hidroxietilalmidón
Pueden ser necesarias grandes cantidades de líquidos
La albúmina puede añadirse al régimen de líquidos i.v. cuando los pacientes requieren cantidades
importantes de cristaloides
Tratamiento vasopresor de la sepsis grave
Infusión de noradrenalina i.v., 10-100 ng/kg/min
Infusión de adrenalina i.v., 10-100 ng/kg/min; se puede añadir y posiblemente ser sustituida
por noradrenalina
Infusión de vasopresina i.v., 0,03 unidades/min; puede agregarse a noradrenalina para elevar la
PAM o disminuir la dosis de noradrenalina
Infusión de dopamina i.v., 2-10 mg/kg/min
La fenilefrina no se recomienda en el tratamiento del paciente séptico excepto
Cuando la noradrenalina se asocia con arritmias graves
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando se conoce que el CO es alto y la presión arterial persistentemente baja

Como tratamiento de rescate cuando otros fármacos (p. ej., vasopresina) han fallado para
alcanzar el objetivo de la PAM
Todos los pacientes que requieran vasopresores deberían tener un catéter arterial
Corticoesteroides
Los corticoesteroides sistémicos no están indicados si el paciente puede ser objeto de reanima-
ción con la administración i.v. de líquidos y vasopresores
Si el paciente ha sido reanimado con líquidos pero permanece hipotenso, considere
hidrocortisona i.v., 200 mg/día (v. acontecimiento 38, Crisis addisoniana)
Reducción de los corticoesteroides cuando los vasopresores ya no sean necesarios
Administración de hemoderivados
En ausencia de isquemia miocárdica, hipoxemia grave o hemorragia aguda, los concentrados
de eritrocitos deben ser transfundidos cuando disminuye la concentración de Hb a <7 g/dl
para lograr una concentración de Hb de 7-9 g/dl en adultos
Administración de plaquetas
Profiláctica cuando el recuento es <10.000/ml
Si el paciente presenta un riesgo significativo de hemorragia y tiene un recuento de
plaquetas <20.000/ml
Si el paciente padece hemorragia activa o va a someterse a una cirugía o a un procedimiento
invasivo y tiene un recuento de plaquetas <50.000/ml
Control de la glucosa
Supervise los niveles de glucosa cada 1-2 h y trate la hiperglucemia con infusión de insu
lina i.v.
Los niveles de glucosa objetivo son 140-180 mg/dl
1. NIH Sepsis Fact Sheet. Available from: http://www.nigms.nih.gov/Publications/factsheet_sepsis.htm.[accessed
14
03.07.13].
2. Dellinger RP, Levy ML, Opal S, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock—2012. Crit Care Med 2013;41:580-637.
3. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-
based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010;38:367-74.
4. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic
review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013;13:426-35.
14 Paciente politraumatizado
DEFINICIÓN
Los pacientes politraumatizados tienen lesiones graves, potencialmente mortales, que afectan a
múltiples órganos y que, con frecuencia, derivan en la necesidad inmediata de reanimación, vía aérea
e intervención quirúrgica para salvar su vida
ETIOLOGÍA
Accidentes de vehículos de motor (AVM)
Lesiones penetrantes
ERRNVPHGLFRVRUJ
Heridas de bala
Heridas de cuchillos u otras armas blancas
Caídas
Lesiones de aplastamiento
Lesiones del sistema nervioso central (SNC)
Traumatismo romo
Lesiones agudas de aceleración o desaceleración
AVM
Heridas de bala
Accidentes de trabajo
Caídas
Abuso (niños, ancianos, violencia doméstica)
PREVENCIÓN
Hay 60 millones de heridos anualmente en EE. UU., y el traumatismo es la principal causa de muerte
entre niños, adolescentes y adultos jóvenes. La prevención de traumatismos es un problema de salud
pública de enorme importancia.
Los centros de politraumatizados deben tener inmediatamente disponibles en todo momento lo
siguiente
Quirófano
14 Estación de trabajo de anestesia completamente funcional
Personal apropiado
Medicamentos y equipos de reanimación
Servicios de transfusión
La formación sistemática y coordinada de todo el equipo para el manejo del paciente politraumatizado
mejora la respuesta urgente y la supervivencia de los pacientes
Preasigne roles a anestesiología, cirugía y a los miembros del equipo de enfermería
Utilice la simulación para entrenar y practicar las respuestas en el paciente politraumatizado
Las reuniones del equipo al inicio de los cambios mejorarán la claridad del papel y la capacidad
del equipo para manejar a los pacientes críticos
MANIFESTACIONES
Llamada inmediata al equipo de politraumatizados o SU
La presentación del paciente es variable y depende del tipo y grado de lesión y del modo de trans-
porte al SU
Valore los signos vitales del paciente y espere que el paciente politraumatizado esté inestable
Hipertensión arterial, taquicardia, hipotensión, bradicardia
Problemas de oxigenación y ventilación
Dolor
Alteración del estado mental
Urgencias médicas o quirúrgicas graves (p. ej., rotura de aneurisma de la aorta abdominal)
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
La reanimación aguda de pacientes de urgencias médicas y quirúrgicas graves a menudo seguirá
estas pautas, aunque, estrictamente hablando, no todos los pacientes son «politraumatizados»
Todos los miembros del equipo que llegan en respuesta a una llamada de politraumatizados
deben manifestar claramente su función
Preparación del compartimento de traumatizados antes de la llegada de los pacientes
Equipo del compartimento de politraumatizados
Equipo de barrera del proveedor
Batas quirúrgicas
Protección para los ojos
Guantes
Mascarillas
Ropa protectora para rayos X
Carro con desfibrilador
Equipo de vía aérea
Bolsa autoinflable y mascarilla conectada a una fuente de alto flujo de O2
Confirmación de que la aspiración funciona
Verificación del equipo de la vía aérea (vía aérea oral, TET, laringoscopio con
diversas palas)
Laringoscopio asistido por vídeo para vía aérea difícil
VASG y fiador para posible vía aérea difícil
Monitor de ETCO2
Equipamiento para la vía aérea quirúrgica (p. ej., kit de cricotirotomía)
Estación de trabajo de anestesia, comprobada y lista si está disponible
La mayoría de los pacientes necesitarán ser transportados a un quirófano de 14
traumatología para atención quirúrgica de urgencia después de la reanimación
inicial
Equipo i.v.
Dispositivo y sistemas de infusión rápida
Equipos de punción i.v. e i.o.
Medicamentos
Fármaco de inducción (p. ej., ketamina, etomidato, propofol)
Paralizantes (p. ej., suxametonio, salvo que esté contraindicado)
Vasopresores (adrenalina, efedrina, fenilefrina)
El servicio de politraumatizados puede recibir aviso anticipado de las bajas entrantes (puede
haber múltiples víctimas politraumatizadas)
Establezca si el paciente está en parada cardíaca

Inicie SVB/SVCA/soporte vital pediátrico avanzado (SVPA)/soporte vital en traumatismo
avanzado (SVTA) si el paciente está en parada cardíaca (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca;
acontecimiento 94, Parada cardíaca en el paciente pediátrico)
Función de la anestesia
Si el paciente es capaz de comunicarse
Obtenga unos breves antecedentes y realice una exploración física (incluidas las
alergias)
Evalúe las lesiones visibles del paciente, especialmente alguna cerca de la vía aérea
que pueda dificultar su manejo
Asegure la oxigenación y la ventilación adecuadas; controle la saturación de O2
Evalúe la capacidad del paciente para proteger la vía aérea
Evalúe el nivel de conciencia
La inducción de la anestesia y la intubación urgente de pacientes politraumatizados a menudo
son necesarias
ERRNVPHGLFRVRUJ
Obtenga ayuda de anestesia adicional si se prevé una intubación difícil

Preoxigene mientras el equipo de politraumatizados coloca los monitores
Asuma que el paciente tiene el estómago lleno y puede haber ingerido sustancias de
abuso
Reduzca o elimine la dosis de inducción de anestesia según los signos vitales y las enfer-
medades coexistentes del paciente
Realice una ISR con presión del cricoides
Considere la laringoscopia asistida por vídeo como opción primaria para la intubación
Asigne un miembro del equipo de politraumatizados para aplicar estabilización manual
del cuello
Manipule o libere la presión cricoidea si es incapaz de intubar la tráquea (v. acontecimiento 3,
Intubación traqueal difícil)
Proporcione anestesia al paciente, equilibrio del riesgo de despertar con la estabilidad
hemodinámica
Administre líquidos i.v. y vasopresores según la hemodinámica y la pérdida de sangre del
paciente
Evalúe la necesidad de vías i.v., vía arterial o acceso de PVC y ayude a su colocación
Evalúe el nivel de dolor del paciente
Trate con pequeñas dosis de opioides de acción corta
Equilibre el riesgo de dolor con la estabilidad hemodinámica
Los pacientes hipovolémicos pueden llegar a estar hipotensos con pequeñas dosis
de opiáceos
Función del servicio de enfermería
Aplicar de monitores básicos y medición de los signos vitales
Comunicar toda la información al equipo de anestesia y cirugía
14 FC
PA
Saturación de O2
Insertar la vías i.v. bilaterales, de gran calibre (p. ej., 14 o 16 G)
Ayudar al equipo de anestesia en el manejo de la vía aérea y obtención de otro acceso i.v. y
monitores especiales
Ayudar a los cirujanos en vía aérea quirúrgica, colocación de un tubo de tórax, laparotomía u
otros procedimientos según sea necesario
Cronometrar para rastrear los acontecimientos de la reanimación, incluida la administración de
medicamentos, desfibrilación, etc.
Asegurar que la sangre, los hemoderivados y un sistema de infusión rápida están dis-
ponibles
Considerar la activación del PTM, si está disponible
Función del cirujano de politraumatizados
Asegurar que ha finalizado la evaluación primaria y comienza la reanimación (ABCDE
del SVTA)
Mantener la vía aérea con las precauciones de columna cervical
Respiración (breathing) y ventilación
Reconocer y tratar el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo, el tórax inestable, el
taponamiento cardíaco, etc.
Circulación con control de la hemorragia
Reconocer un shock hipovolémico e iniciar la transfusión
Controlar la hemorragia
Discapacidad (evaluación neurológica)
Establecer el nivel de conciencia, tamaño de la pupila y reacción a la luz, signos de
lateralización y nivel de LME
ERRNVPHGLFRVRUJ
Exposición y control ambiental

Exponer al paciente para que pueda realizarse una exploración completa
Prevenir la hipotermia
Si se le pide, estar listo para colocar una vía aérea quirúrgica
Si se le pide, estar dispuesto a proporcionar acceso i.v. o i.o.
Una vez terminada la evaluación primaria, constituidos los esfuerzos de reanimación y estabi-
lización el paciente, se procede a la siguiente etapa
Realizar evaluación secundaria
Evaluar exhaustivamente las lesiones del paciente
Identificar sitios de posibles lesiones internas en busca de hematomas y distensión
abdominal, tórax inestable, neumotórax, lesiones en la cabeza (escala del coma
de Glasgow)
Tomar decisiones cruciales acerca de las necesidades inmediatas de reanimación y diagnós-
tico del paciente
Intervenciones abdominales, colocación de un tubo de tórax, laparotomía, pinza-
miento aórtico u otros procedimientos, examen FAST
Evaluación de la necesidad de traslado a la tomografía computarizada (TC) para las
exploraciones, radiología intervencionista (RI) para procedimientos o para la cirugía
Solicitar consultas necesarias a otros servicios quirúrgicos
Esté preparado para pedir ayuda adicional (anestesia, cirugía y enfermería)
LA COMUNICACIÓN ENTRE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO ES CRUCIAL: puede ser
difícil mantener la vigilancia y abarcar las cuestiones complejas y cambiantes y las numerosas
tareas que deben realizarse.
La comunicación clara, en circuito cerrado, dentro del equipo de politraumatizados es
esencial.
Esté preparado para transportar al paciente a TC, RI o quirófano 14
Si el paciente requiere transporte al quirófano principal
Un segundo equipo de anestesia debe preparar el quirófano para una cirugía de urgencia. Véase
el acontecimiento 4, Inducción de la anestesia urgente (accidente)
Caliente la habitación para mantener la temperatura central del paciente >35 °C
Prepare para reanimación intensiva
Cristaloides y hemoderivados
Vía de PVC
Ecógrafo para colocación de vías
Dispositivos de infusión rápida disponibles
Confirme que el banco de sangre ha activado el PTM o que la sangre está disponible
Manejo de hemorragia masiva en quirófano (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda)
Prepare para acidosis y hemorragia mayor
COMPLICACIONES
Hemorragia masiva
Coagulopatía
Edema pulmonar
Fracaso multiorgánico
LPART
Sepsis
Parada cardíaca
Muerte
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Gray LD, Morris CG. The principles and conduct of anaesthesia for, emergency surgery. Anaesthesia 2013;68
(Suppl. 1):14-29.
2. Varon AJ, Smith CE, editors. Essentials of trauma anesthesia. Cambridge, Mass: Cambridge University Press; 2012.
3. Diez C, Varon AJ. Airway management and initial resuscitation of the trauma patient. Curr Opin Crit Care 2009;15:
542-7.
4. Advanced Trauma Life Support (ATLS) for doctors. student manual with DVD. 8th ed. Chicago: American College
of Surgeons; 2008.
14
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6
Acontecimientos cardiovasculares
JOHANNES STEYN y JOHANNES DORFLING
15 Síndrome coronario agudo
DEFINICIÓN
El síndrome coronario agudo (SCA) es un desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2 al mio-
cardio que conduce a isquemia e infarto agudo. El SCA se clasifica como angina inestable, infarto
de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) o con ella (IMEST)
ETIOLOGÍA
Oclusión de la arteria coronaria total o subtotal
El SCA primario se debe a oclusión de la arteria coronaria
Rotura de la placa con formación de trombo
Vasoespasmo coronario por disfunción endotelial o ingestión de drogas (p. ej., cocaína,
agonistas serotoninérgicos)
Embolia de la arteria coronaria
Disección coronaria
Disección aórtica
El SCA secundario se debe a 15
Aumento de la demanda de O2 del miocardio
Disminución del suministro de O2 al miocardio
Pacientes con EC o factores de riesgo ateroescleróticos (hombres, hipertensión, hiperlipidemia,
diabetes, enfermedad vascular periférica, fumadores, antecedentes familiares de EC)
Aumento de la demanda de O2 del miocardio
Fiebre, taquicardia, hipertensión grave o tirotoxicosis
Disminución del suministro de O2 al miocardio
Hipotensión sistémica, hipoxemia o anemia
Varios factores (p. ej., panarteritis nudosa, enfermedad de Kawasaki)
PREVENCIÓN
Evalúe la función del miocardio y la reserva, y optimice el tratamiento médico antes de la cirugía
Modifique los factores de riesgo cardíaco si es posible
Optimice el tratamiento con estatinas y b-bloqueantes
Paute el tratamiento antiagregante plaquetario (p. ej., ácido acetilsalicílico, clopidogrel) en
colaboración con el equipo quirúrgico
Los pacientes portadores de endoprótesis coronarias que reciben terapia antiagregante
plaquetaria requieren tratamiento conjunto con cardiólogo y cirujano
Los pacientes pueden necesitar «terapia puente» (p. ej., eptifibatida y heparina) para
reducir el riesgo perioperatorio de trombosis de la endoprótesis

ERRNVPHGLFRVRUJ
Evite la anestesia y la cirugía programada en pacientes con angina inestable o con antecedentes de
IM en los últimos 6 meses
Optimice la hemodinámica y el hematocrito durante la anestesia
Mantenga la oferta miocárdica de O2
Evite incrementos en la demanda de O2 del miocardio
La revascularización (IDAC o ICP) antes de la cirugía no se recomienda generalmente
Consulte a cardiología y cirugía cardíaca
MANIFESTACIONES
En pacientes despiertos
Dolor, presión o incomodidad en el tórax que se irradia al brazo y a la mandíbula
Las mujeres, los diabéticos y las personas mayores pueden presentar dolor torácico atípico
(p. ej., dolor epigástrico, dolor agudo, fatiga o disnea) o ningún síntoma en absoluto
Náuseas, diaforesis, palpitaciones, síncope
Parada cardíaca
Electrocardiograma
Elevación o depresión del segmento ST
Anomalías de la conducción (p. ej., bloqueo de rama izquierda o bloqueo auriculoventricular
completo)
Ondas T picudas
Progresión a ondas T invertidas y desarrollo de ondas Q
Arritmias como EV, TV o FV
Biomarcadores cardíacos
Aumento de troponina I, troponina T e isoenzima de la CK-MB
15 El diagnóstico de IM requiere la presencia de cambios en el ECG o síntomas, porque otras
condiciones pueden ser responsables de la elevación de los biomarcadores cardíacos
Alteraciones hemodinámicas
Hipotensión
Taquicardia
Bradicardia
Anomalías del movimiento regional de pared nuevas en ETE o ETT
Elevación de las presiones de llenado (PVC, PECP)
Criterios necesarios para el diagnóstico de IM
Síntomas de isquemia
Cambios del ECG
Cambios del segmento ST
Ondas Q
Bloqueo de rama izquierda de reciente aparición
Pruebas de nuevas anomalías del movimiento regional de la pared
Detección de subida o caída de biomarcadores cardíacos como
Troponina I
Troponina T
CK-MB
Espasmo esofágico, costocondritis, abdomen agudo
Enfermedad pulmonar primaria (p. ej., neumonía, infarto pulmonar)
Disección aórtica aguda
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Capítulo 6 — Acontecimientos cardiovasculares 139
Cambios no isquémicos del segmento ST o de la onda T (v. acontecimiento 12, Cambios del segmento ST)
Artefacto del ECG
Colocación incorrecta de los electrodos
Los cambios en la posición del paciente o la manipulación quirúrgica pueden alterar la posición
del corazón en relación con los electrodos
MANEJO
Informe al cirujano
Confirme el diagnóstico mediante la evaluación de las derivaciones disponibles en el monitor
del ECG
Optimice la hemodinámica: mejore el suministro de O2 del miocardio mientras disminuye la
demanda
Trate la hipotensión con vasopresores y líquidos i.v. para aumentar la PAD
Bolo de fenilefrina i.v., 50-200 mg
Infusión de fenilefrina i.v., 10-100 mg/min
Optimice el volumen de sangre circulante
Trate la taquicardia
Asegure la adecuada profundidad de la anestesia
Administre b-bloqueantes si no existe evidencia de insuficiencia cardíaca
Esmolol i.v., 10-30 mg
Infusión de esmolol i.v., 25-200 mg/kg/min
Metoprolol i.v., 1-5 mg
Antagonistas del calcio 15
Diltiacem i.v., carga de 0,15-0,25 mg/kg; posteriormente de 5-15 mg/h
Mejore el flujo sanguíneo miocárdico colateral y disminuya el estrés de la pared
miocárdica
Administre nitroglicerina i.v., 0,2-2 mg/kg/min
No la administre en pacientes hipotensos o que hayan tomado recientemente inhibidores
de la fosfodiesterasa
Análisis de laboratorio
GA, hematocrito, electrólitos, biomarcadores cardíacos
Considere vigilancia adicional
Vía arterial, vía de PVC, ETE
Administre ácido acetilsalicílico (v.o., sonda nasogástrica o v.r.), 325 mg
Trate las arritmias según protocolo de SVCA (v. acontecimiento 19, Arritmias ventriculares no
letales)
En el caso de IMEST
Obtenga interconsulta a cardiología intervencionista y avise al laboratorio de cateterismo
cardíaco de sus preocupaciones sobre el tratamiento
Termine la cirugía tan pronto como sea posible y prepare al paciente para el transporte al
laboratorio de cateterismo cardíaco
Evalúe y trate el shock cardiógeno
Considere el tratamiento con vasopresores y/o inótropos para mejorar la perfusión de
los órganos
Infusión de noradrenalina i.v., 10-100 ng/kg/min
Considere apoyo mecánico con BCIA o dispositivo de asistencia ventricular izquierda
(DAVI) percutáneo para pacientes que no responden al apoyo farmacológico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Considere el tratamiento antiagregante plaquetario y anticoagulante

Sopese el riesgo de hemorragia de cirugía reciente contra el beneficio de la mayor morta-
lidad de SCA; requiere discusión conjunta con el cardiólogo y el cirujano
Solicite cama en la UCI para el cuidado postoperatorio
COMPLICACIONES
Insuficiencia cardíaca
Arritmias
Parada cardíaca
Complicaciones tromboembólicas
Disfunción o rotura del músculo papilar
Rotura de la pared ventricular o del septo interventricular
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16 Reacciones anafilácticas y anafilactoides
DEFINICIÓN
Las reacciones anafilácticas o anafilactoides son reacciones alérgicas graves de inicio rápido que
pueden causar la muerte
Las reacciones anafilácticas (inmunológicas) involucran al antígeno y a los anticuerpos IgE;
necesitan sensibilización previa al antígeno
Las reacciones anafilactoides (no inmunológicas) están mediadas fundamentalmente por his-
tamina; pueden producirse con la primera exposición a un agente desencadenante
La activación del complemento puede seguir tanto a las reacciones inmunológicas como a las
no inmunológicas
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ETIOLOGÍA
Administración o exposición a un agente al que el paciente ha sido sensibilizado por una exposición
previa, con producción de IgE específica de antígeno (reacción anafiláctica)
Reacción alérgica al agente que no requiere una exposición previa (reacción anafilactoide)
La incidencia verdadera es desconocida, pero se estima entre 1 de 10.000 y 1 de 20.000 procedi-
mientos anestésicos. Cada año en EE. UU. se producen aproximadamente 1.500 muertes debidas
a anafilaxia en todos los ámbitos
En pacientes con alergia conocida o sensibilidad a un agente específico o con condiciones que
aumentan la probabilidad de reacción a un agente
Las reacciones alérgicas a la protamina son más probables en pacientes con alergia al pescado,
administración previa de protamina o después del tratamiento con insulina cinc-protamina
Los pacientes con antecedentes de alergia a alérgenos no farmacológicos tienen un mayor riesgo
de anafilaxia durante la anestesia
Después de la exposición a sustancias que puedan desencadenar reacciones anafilácticas o anafi-
lactoides
Fármacos bloqueantes neuromusculares (60% de la anafilaxia relacionada con la anestesia)
Látex (20% de la anafilaxia relacionada con la anestesia)
Antibióticos (15% de la anafilaxia relacionada con la anestesia; las penicilinas y las cefalos-
porinas son responsables del 70% de la anafilaxia inducida por antibióticos)
Opioides
Fármacos anestésicos locales aminoésteres
Sangre y hemoderivados
16
Contrastes yodados
Soluciones de preparación de clorhexidina
Personas con exposición frecuente al látex
Trabajadores de la salud
Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos múltiples
Pacientes que requieren sondaje vesical intermitente
Pacientes con LME
Pacientes crónicos
PREVENCIÓN
Evite fármacos a los que el paciente tenga una alergia documentada

Minimice el uso de productos de látex en la atención sanitaria (en EE. UU. muchas instituciones han
reemplazado la mayoría de los productos por versiones sin látex)
Si existen antecedentes de alergias al látex, establezca un entorno libre de látex
Evite el contacto o manipulación de dispositivos de látex
Utilice guantes quirúrgicos sin látex
Use jeringas/llaves de paso o válvulas unidireccionales para inyectar medicamentos
No inserte agujas a través de ningún frasco de dosis múltiples con tapón de caucho natural
Coloque la parte superior del frasco completamente libre
Utilice medicamentos en ampollas de vidrio, si están disponibles
Use jeringas de vidrio con émbolo de vidrio o jeringas de plástico con émbolos que se sabe que
no contienen látex. (Pregunte al fabricante sobre los materiales utilizados.)
Obtenga una historia clínica minuciosa sobre reacciones alérgicas previas, atopia, asma o exposición
importante al látex
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evite la transfusión de sangre o hemoderivados siempre que sea posible

Compruebe la identidad del paciente y de los hemoderivados cuidadosamente antes de la
transfusión
Si se debe administrar un medicamento específico a un paciente del que se sabe que tiene riesgo de
reacción alérgica, administre profilaxis
Corticoesteroides
Metilprednisolona, 100 mg i.v., o dexametasona, 20 mg i.v.
Antagonistas H1
Difenhidramina, 25-50 mg i.v.
Administre una dosis de prueba del fármaco
Consulte a un alergólogo si debe definirse una alergia crucial
MANIFESTACIONES
La anafilaxia puede tener un inicio agudo con consecuencias catastróficas. La hipotensión grave, el
aumento de la PIM y la hipoxemia son los síntomas iniciales más frecuentes, pero no necesariamente
están presentes al mismo tiempo
Cardiovasculares
El paciente despierto puede quejarse de mareos o pérdida de conciencia
Hipotensión grave
Bradicardia; puede ser signo inicial
Arritmias
Parada cardíaca
Respiratorias
16 El paciente despierto puede quejarse de disnea u opresión torácica
Hipoxemia
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Broncoespasmo grave
Cutáneas: pueden estar ocultas por los paños quirúrgicos
Enrojecimiento, habones, urticaria, prurito
Inflamación de las mucosas, conjuntiva, labios, lengua y úvula
Sobredosis de anestésico (v. acontecimiento 72, Sobredosis de anestésico volátil)
Edema pulmonar (v. acontecimiento 20, Edema pulmonar)
Hipotensión por otras causas (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
SCA (v. acontecimiento 15, Síndrome coronario agudo)
Embolia venosa (v. acontecimiento 24, Embolia gaseosa venosa)
Reacción vasovagal
Shock séptico (v. acontecimiento 13, Paciente séptico)
Error de la administración de fármacos (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Estridor (v. acontecimiento 36, Estridor postoperatorio)
Aspiración de contenido gástrico (v. acontecimiento 28, Aspiración de contenido gástrico)
Manifestaciones cutáneas de reacciones medicamentosas no asociadas a anafilaxia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reacción transfusional (v. acontecimiento 50, Reacción transfusional)

Síndrome de embolia grasa
Embolia del líquido amniótico (v. acontecimiento 81, Embolia de líquido amniótico)
MANEJO
Detenga la administración de cualquier posible antígeno
Conserve los hemoderivados para análisis
Retire todos los productos que contienen látex del contacto con el paciente
Informe a los cirujanos y pida ayuda
Revise si han inyectado o instilado alguna sustancia en una cavidad corporal
Considere la suspensión de la intervención quirúrgica si es grave
La anafilaxia puede ser bifásica y reaparecer después del tratamiento inicial con éxito
Administre O2 al 100%
Intube la tráquea si aún no está intubada
La vía aérea puede convertirse rápidamente en muy edematosa, lo que hace que la reali-
zación de la intubación (o extubación) sea más difícil o imposible
Trate la hipotensión
La adrenalina es el fármaco de elección para el tratamiento de la anafilaxia
Para la hipotensión leve a moderada, administre adrenalina i.v., en incrementos de
10-50 mg, y repita según sea necesario con dosis en aumento
Para el shock cardiovascular o la parada cardíaca, administre adrenalina, bolos de 500-
1.000 mg i.v., y repita según sea necesario (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca)
Administre vasopresina, 10-40 U i.v., en casos de shock anafiláctico resistente a catecolaminas; 16
en parada sin pulso, siga el algoritmo de RCP sin pulso
Puede ser necesaria la infusión de noradrenalina
Glucagón, 1-5 mg i.v.; puede ser útil en pacientes que reciben tratamiento con b-bloqueantes
que no respondan a la adrenalina
Azul de metileno, 10-50 mg i.v.; se ha utilizado con éxito en la anafilaxia resistente a cateco-
laminas y vasopresina
Amplíe rápidamente el volumen de líquido circulante
Coloque al paciente en posición de Trendelenburg
Las necesidades inmediatas de líquido pueden ser masivas (varios litros de cristaloides)
Asegure el acceso i.v. adecuado
Disminuya o detenga la administración de fármacos anestésicos si la hipotensión es grave
Si presenta broncoespasmo
Administre broncodilatadores
Salbutamol inhalado en dosis medida (IDM), 5-10 inhalaciones
Pueden administrarse anestésicos volátiles para producir broncodilatación si el paciente está
normotenso
Administre un antagonista de la histamina H2 y H1
Difenhidramina i.v., 50 mg
Ranitidina i.v., 50 mg
Administre corticoesteroides
No es útil para el acontecimiento agudo, pero puede reducir el riesgo de otros episodios
Dexametasona i.v., bolo de 20 mg, o metilprednisolona i.v., bolo de 100 mg
En ausencia de cualquier otra causa, considere la alergia al látex
Asegure que se hayan retirado del campo quirúrgico todos los productos de látex en contacto
con el paciente (con doble verificación de si estos productos contienen o no látex)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Guantes quirúrgicos
Sondas de orina
Medicamentos elaborados con tapón de látex
Coloque monitores invasivos para ayudar a guiar la administración de líquidos y vasopresores
Vía arterial
Catéter de PVC o de AP
ETT o ETE
Sonda de orina
Obtenga una muestra de sangre para la medición de triptasa de mastocitos en las 2 primeras
horas desde el inicio para confirmar el diagnóstico de reacción anafiláctica
Organice el ingreso en la UCI para observación y tratamiento postoperatorio
Considere la interconsulta a un alergólogo o el traslado de hospital del paciente
COMPLICACIONES
Incapacidad para la intubación, ventilación u oxigenación
Hipertensión arterial, taquicardia por vasopresores
SDRA
Insuficiencia renal
Parada cardíaca
Lesión cerebral anóxica
Muerte
1. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW. Anaphylaxis and anesthesia. Anesthesiology 2009;111:1141-50.
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17 Disreflexia autónoma
DEFINICIÓN
La disreflexia autónoma (DA) es una descarga refleja simpática masiva, sin oposición, provocada
por un estímulo nocivo por debajo del nivel de una LME crónica
ETIOLOGÍA
Distensión de la vejiga o del aparato urinario (p. ej., instrumentación, infección o cálculos de las
vías urinarias)
Estimulación de la parte inferior del tubo digestivo (p. ej., distensión intestinal por cualquier causa)
Realización de un procedimiento quirúrgico por debajo del nivel de una LME con anestesia/analgesia
insuficiente
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estimulación de la piel (p. ej., úlceras por presión, uñas encarnadas, ropa ajustada)
Exposición a temperaturas extremas
Medicamentos (p. ej., descongestionantes nasales, fármacos simpaticomiméticos, misoprostol)
En pacientes con LME, generalmente por lo menos 6 semanas después de la lesión
En pacientes cuyo nivel de LME es igual o superior a T6 (cuando lesión es mayor y más elevada,
aumenta la incidencia)
Durante la ejecución de procedimientos urológicos como sondaje vesical, cistoscopia o cistome-
trografía
En pacientes con trastornos de la parte inferior del tubo digestivo (p. ej., impactación fecal, hemo-
rroides, fisura anal)
Durante los procedimientos que afectan al recto o al colon
Durante la recuperación de la anestesia neuroaxial, regional o general
Durante el parto
PREVENCIÓN
Obtenga una historia cuidadosa de pacientes con LME. A menudo son conscientes de algunos de los
estímulos que evocan esta respuesta
Evite estímulos que son conocidos por desencadenar la DA si es posible
Compruebe la PA basal para su comparación con valores perioperatorios
Considere la profilaxis preoperatoria de los pacientes con riesgo de DA
Clonidina, 0,2-0,4 mg v.o., antes de la operación
Nifedipino, 10 mg s.l., inmediatamente antes de la operación 17
Fenoxibenzamina, 10 mg v.o., tres veces al día hasta un máximo de 60 mg/día
Prazosina, 6-15 mg v.o.
Proporcione una anestesia regional o general adecuada y analgesia postoperatoria para la intervención
quirúrgica
MANIFESTACIONES
Inicio agudo, paroxístico de hipertensión sistólica y diastólica grave
La PA normal en la mayoría de los pacientes con LME es baja, así que compare el cambio de
PA con el valor de reposo del paciente
Aumento de la pérdida de sangre del lecho quirúrgico
Bradicardia refleja (también pueden producirse taquicardia y arritmias)

Otros signos de hiperreactividad simpática
Por debajo del nivel de LME: piel fría, pálida; erección pilomotora; contracción espástica del
músculo y aumento del tono muscular; erección del pene
Por encima del nivel de LME: sudoración, vasodilatación y enrojecimiento de la piel, midriasis,
congestión nasal y conjuntival, contracción del párpado
Si el paciente está despierto
Cefalea intensa, visión borrosa, congestión nasal, disnea, náuseas o ansiedad
Anestesia ligera
Sobredosis de vasopresores
ERRNVPHGLFRVRUJ
Preeclampsia/eclampsia en paciente embarazada con LME (v. acontecimiento 88, Preeclampsia y

eclampsia)
Hipertensión intraoperatoria de otras causas (v. acontecimiento 8, Hipertensión)
Feocromocitoma
Migraña y cefalea en racimos
MANEJO
Verifique la PA; busque otros signos y síntomas de hiperreactividad simpática
Informe al cirujano y pida que cese el estímulo quirúrgico (p. ej., vaciado de la vejiga)
Coloque al paciente en posición de Trendelenburg inversa para facilitar la agrupación venosa en las
extremidades inferiores
Si el paciente está bajo anestesia general
Aumente la profundidad de la anestesia
Aumente la concentración inspirada de anestésico volátil
Administre opioides adicionales (p. ej., fentanilo i.v., 25-50 mg)
Si persiste la hipertensión, administre medicamentos con inicio rápido y de corta duración
Fentolamina, 2-10 mg i.v., graduada según el efecto
Infusión i.v. de nitroprusiato de sodio, 0,2-1 mg/kg/min, graduada según el efecto mediante
monitorización de vía arterial
La DA puede producirse durante el despertar y la recuperación
Si el paciente está despierto
Para la hipertensión no grave:
17 NTG, 0,4 mg/pulverización en cavidad bucal
Nitropasta al 2%, aplicada a la piel por encima del nivel de la LME
Captopril, 25 mg s.l.
Nifedipino, 10 mg cápsulas, mordida y deglutida
Para la elevación acusada de la PA:
Fentolamina, 2-10 mg i.v., graduada según el efecto
Infusión i.v. de nitroprusiato de sodio, 0,2-2 mg/kg/min, graduada según el efecto con
monitorización de vía arterial
Si la DA se resuelve, continúe con la cirugía (puede repetirse la DA)
Si la DA no se resuelve con el tratamiento
Suspenda la cirugía si es posible
Coloque una vía i.v. periférica adicional o una vía de PVC para administrar vasodilatadores
potentes
Inserte una vía arterial si no lo ha hecho
COMPLICACIONES
Isquemia miocárdica o infarto
Edema pulmonar
Encefalopatía hipertensiva o accidente cerebrovascular
Arritmias auriculares y ventriculares, bloqueo cardíaco
Convulsiones, coma, hemorragia intracerebral o subaracnoidea
Aumento de la hemorragia quirúrgica
Hipotensión secundaria al tratamiento con vasodilatadores
Parada cardíaca
ERRNVPHGLFRVRUJ
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18 Taponamiento cardíaco
DEFINICIÓN
El taponamiento cardíaco es la acumulación de sangre, coágulos de sangre o líquido en el espacio
pericárdico, con limitación del llenado ventricular, y que provoca compromiso hemodinámico
ETIOLOGÍA
Hemorragia después de cirugía cardíaca
18
Coagulopatía
Perforación cardíaca
Enfermedades reumáticas o autoinmunitarias
Tumores malignos o metástasis pericárdicas
Infección pericárdica, habitualmente como complicación de la sepsis
Insuficiencia renal crónica
Derrame pericárdico inducido por radiación
Idiopática
Yatrógeno
Después de cirugía cardíaca
Los coágulos pueden provocar taponamiento incluso en presencia de un pericardio abierto
y drenaje mediastínico patente
Erosión del catéter de PVC, especialmente a través de la pared auricular derecha
Procedimiento cardíaco invasivo
ICP
Procedimiento electrofisiológico
Reparación/reemplazo valvular percutáneo
Traumatismo, como heridas por tiro de pistola (puede ser de inicio insidioso)
Tumores malignos
Enfermedad renal en etapa final
Enfermedad vascular del colágeno (p. ej., lupus eritematoso sistémico, esclerodermia)
Post-IM (rotura del miocardio, consecuencia del tratamiento anticoagulante o trombolítico)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infección bacteriana (p. ej., tuberculosis)

Disección aórtica
Radioterapia en el mediastino
PREVENCIÓN
Logre y mantenga la hemostasia durante y después de cirugía cardiotorácica
Trate la coagulopatía
Coloque cuidadosamente las vías centrales y los cables de marcapasos
La punta del catéter de PVC debe estar en la confluencia de la vena cava superior (VCS) con
la aurícula derecha
Obtenga una RXT después de la colocación para confirmar la posición de la punta del catéter
de PVC cuando sea factible
Trate y controle los problemas médicos subyacentes que predisponen al paciente a derrame pericárdico
Realice pericardiocentesis de los derrames pericárdicos grandes antes de la cirugía
MANIFESTACIONES
Tríada de Beck (sonidos cardíacos distantes, distensión venosa yugular, hipotensión)
Taquicardia, disminución del CO
Presión de pulso estrecha, exageración del pulso paradójico
El límite normal del pulso paradójico es una disminución de la PAS durante la inspiración
menor de 10 mmHg
18 Igualación de las presiones de llenado diastólico cardíaco en un valor relativamente alto (presión de
la aurícula derecha, PA diastólica, presión de enclavamiento de la AP)
Disnea, ortopnea
Después de cirugía cardíaca
Considere taponamiento en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con CO bajo
Drenaje creciente seguido de disminución del drenaje de los tubos torácicos mediastínicos
Visible en ETE o ETT conjuntamente con líquido pericárdico
Colapso auricular o ventricular
Movimiento septal ventricular anómalo con la respiración
Plétora de la VCI (es decir, carencia del colapso inspiratorio normal de la vena cava inferior
en ETT)
ECG de baja amplitud con cambios del ST o alternancia eléctrica
Mayor tamaño y forma de cuello de botella de la silueta cardíaca en RXT
Insuficiencia cardíaca congestiva
Pericarditis constrictiva
Exacerbación del asma o EPOC (v. acontecimiento 29, Broncoespasmo)
Hipovolemia
Disección aórtica aguda
Infarto agudo de VD
ERRNVPHGLFRVRUJ

Miocardiopatía restrictiva
Auto-PEEP
MANEJO
El pericardio tiene una distensibilidad baja, y la velocidad de acumulación de líquido determinará
la rapidez en la aparición de los síntomas. La acumulación rápida de 150 a 200 ml de sangre o
líquido puede comprometer la función del miocardio de forma crítica
Administre O2 suplementario a través de mascarilla de no reinhalación
Amplíe y mantenga el volumen de líquido circulante
Asegure un acceso i.v. adecuado
Coloque catéteres i.v. adicionales de gran calibre según sea necesario
Administre rápidamente de 250 a 500 ml de cristaloides
Coloque vías de monitorización invasivas si está indicado
Vía arterial
Catéter de PVC para la vigilancia y la administración de fármacos
Catéter de AP para vigilar el CO y las presiones de llenado cardíacas
Apoyo circulatorio
Fenilefrina i.v., 100-200 mg; puede repetir y aumentar la dosis según sea necesario
Adrenalina i.v., 5-10 mg; puede repetir y aumentar la dosis según sea necesario
Vasopresina i.v., 1-2 U; puede repetir y aumentar la dosis según sea necesario
Noradrenalina i.v., 8-16 mg; puede repetir y aumentar la dosis según sea necesario
Inicie infusiones de vasopresores a medida que sea necesario 18
Confirme el diagnóstico mediante ETE o ETT
Considere RXT si el paciente está estable
Aplique y conecte las palas del desfibrilador externo
Si el paciente ha sufrido cirugía cardiotorácica recientemente
Llame al cirujano cardíaco de forma urgente
Abra el tórax inmediatamente para aliviar el taponamiento cardíaco
Prepare el quirófano para la posible exploración mediastínica
Notifíquelo al perfusionista y al personal de enfermería
Si el paciente NO ha sufrido cirugía cardiotorácica recientemente
Realice pericardiocentesis subxifoidea
Esto puede retirar suficiente líquido como para que mejore temporalmente la situación
del paciente antes de la cirugía urgente

Una aspiración negativa no excluye el taponamiento cardíaco
Si se sospecha taponamiento cardíaco y el paciente está estable
Revise los antecedentes del paciente
Compruebe el estado de coagulación del paciente
TP y TTP
Recuento de plaquetas
Función plaquetaria
TCA
Tromboelastograma (TEG)
Vigile al paciente mediante técnicas invasivas
Realice una RXT y ETE o ETT para el diagnóstico
Consulte con un cardiólogo o cirujano cardiotorácico para tratamiento definitivo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo anestésico del paciente con taponamiento cardíaco

Los objetivos hemodinámicos se describen mejor como el mantenimiento del paciente rápido
(taquicardia), lleno (hipervolemia) y apretado (RVS elevada)
Mantenga la FC en el rango de 90 a 140 lpm
Optimice las presiones de llenado para compensar la vasodilatación que se produce con
la inducción de la anestesia
Administre un bolo de líquido (cristaloides de 250 a 500 ml)
Considere la canulación femoral venosa y arterial para una DCP urgente si se prevé
una difícil exposición quirúrgica
Mantenga la ventilación espontánea tanto tiempo como sea posible, ya que aumenta el
retorno venoso y mantiene el CO
En ventilación con presión positiva, utilice presiones de vía aérea bajas sin PEEP
para minimizar la disminución del retorno venoso
Considere la preparación y colocación de paños del paciente antes de la inducción de la
anestesia general
Para la anestesia, utilice fármacos que no disminuyan el tono simpático
Ketamina i.v., 0,25-1 mg/kg
Debe anticiparse también al compromiso hemodinámico
Utilice suxametonio i.v., 1-2 mg/kg para la intubación
Proporcione anestesia i.v. adicional en la medida que se tolere
Ketamina, 10-20 mg
Fentanilo, 25-50 mg
Midazolam, 0,25-0,5 mg
Corrija la acidosis metabólica
Prevea una respuesta hipertensiva de rebote o el retorno a una situación hemodinámica
18 normal después de liberar el taponamiento
Utilice fármacos anestésicos adicionales (p. ej., anestésicos volátiles)
COMPLICACIONES
Arritmias
Isquemia o infarto de miocardio
Complicaciones de la pericardiocentesis
Neumotórax, hemotórax
Laceración del corazón o de los pulmones
Infección
Parada cardíaca
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ERRNVPHGLFRVRUJ
19 Arritmias ventriculares no letales
DEFINICIÓN
Las arritmias ventriculares no letales se originan a la altura de los ventrículos y se caracterizan por
un complejo QRS ancho (p. ej., EV, TV y torsades de pointes)
ETIOLOGÍA
Automatismo anómalo del miocardio ventricular
Mecanismos de reentrada
Toxicidad farmacológica
Fenómeno R sobre T (una EV o una espiga del marcapasos que se producen en el vértice de la onda T,
lo que inicia una TV)
Anomalías electrolíticas
Las EV se observan con frecuencia en personas sanas y es más probable que se produzcan después
de estímulos excitatorios como té, café, alcohol, tabaco o excitación emocional
Pacientes con
Insuficiencia cardíaca y miocardiopatía
Hipoxemia y/o hipercapnia 19
Alteraciones del potasio y/o del equilibrio acidobásico
Hipomagnesemia
Prolapso de la válvula mitral
Profundidad de la anestesia inadecuada para el nivel de estímulo quirúrgico
Estimulación mecánica del corazón
Manipulación cardíaca durante la cirugía cardiotorácica
Paso de un catéter de AP a través del VD
Hipertensión aguda y/o taquicardia
Hipotensión aguda y/o bradicardia
Fármacos
Intoxicación por digitálicos
Toxicidad por antidepresivos tricíclicos

Toxicidad por aminofilina
Fármacos antiarrítmicos (quinidina, procainamida, disopiramida)
Hipotermia (temperatura inferior a 32 °C)
PREVENCIÓN
Reconozca y trate las arritmias ventriculares en el preoperatorio
Corrija las alteraciones electrolíticas
Identifique a los pacientes que toman medicamentos que se sabe que provocan arritmias ven-
triculares
Evite/reduzca la estimulación mecánica del corazón
Evite/reduzca las alteraciones hemodinámicas
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
EV
Complejo ancho en el ECG no precedido por una onda P
Las EV puede que no provoquen eyección de sangre a la aorta o pulso palpable
Suele haber una pausa compensadora entre la EV y el siguiente latido normal
TV
Sucesión de tres o más EV a una frecuencia >100 lpm
Algunas TV soportan una circulación adecuada y no degeneran en arritmias letales
Torsades de pointes
TV paroxística polimórfica en la que el eje del QRS cambia de dirección continuamente, con
una periodicidad de 5 a 20 latidos
Se asocia con intervalo QT prolongado
Artefacto del ECG
Ritmo supraventricular con conducción aberrante (v. acontecimiento 23, Arritmias supraven-
triculares)
Ritmos de reentrada AV
Bloqueos de rama, especialmente en presencia de taquicardia
Ritmo de marcapasos
19
MANEJO
Compruebe la repercusión hemodinámica del ritmo
Palpe los pulsos periféricos
Compruebe la FC
Examine la forma de la onda arterial (si está presente una vía arterial)
Mida y mantenga la temperatura corporal normal
Mantenga una profundidad adecuada de la anestesia
Si la arritmia provoca deterioro hemodinámico importante
Evalúe las posibles causas subyacentes
Pida los análisis adecuados (p. ej., GA, electrólitos, hemograma, enzimas cardíacas)
Obtenga un ECG de 12 derivaciones
Considere ETE o ETT para evaluar la función cardíaca y la posible isquemia
EV
Las EV con una frecuencia suficiente como para provocar síntomas pueden tratarse con
b-bloqueantes o antiarrítmicos (p. ej., lidocaína, flecainida, amiodarona, sotalol)
TV
La TV hemodinámicamente inestable debe ser tratada con cardioversión eléctrica sin-
cronizada (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca)
En la TV monomorfa hemodinámicamente estable
Considere la cardioversión eléctrica sincronizada urgente por el riesgo de desarrollo
de inestabilidad hemodinámica o conversión a FV
Desfibriladores bifásicos: 200 J
Desfibriladores monofásicos: 360 J
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento farmacológico
Amiodarona en bolo lento i.v., 150 mg durante 10 min, seguido por la infusión
de 1 mg/min durante 6 h
Lidocaína en bolo i.v., 1,5 mg/kg, seguido por una infusión de 1-4 mg/min
Torsades de pointes
Si existe inestabilidad hemodinámica, realice cardioversión eléctrica no sincronizada
Desfibriladores bifásicos: 200 J
Desfibriladores monofásicos: 360 J
Si está hemodinámicamente estable
Administre MgSO4 i.v., 2 g durante 2 min
Considere sobreestimulación con marcapasos (frecuencia de ∼100 lpm)
Considere isoproterenol i.v., infusión dosificada según la FC, ∼100 lpm
Considere fenitoína i.v., 250 mg durante 5 min
Retire los medicamentos que causan prolongación del intervalo QT
COMPLICACIONES
Progresión de arritmia no letal a arritmia letal
Hipoperfusión de órganos
Efectos secundarios del tratamiento
FV
Hiperpotasemia o parada cardíaca por administración rápida de K+
Toxicidad por lidocaína
Hipotensión por isoproterenol
Parada cardíaca 20
1. European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society. Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for
management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for management of patients with ven-
tricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-346.
2. Lin D, Callans DJ. Nonsustained VT during exercise testing: causes and work-up. Am Coll Cardiol Curr J Rev
2003;Nov-Dec:57-60.
3. Bikkina M, Larson MG, Levy D. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham
Heart Study. Ann Intern Med 1992;117:990-6.
4. Griffith MJ, Linker NJ, Garratt CJ, et al. Relative efficacy and safety of intravenous drugs for termination of sustained
ventricular tachycardia. Lancet 1990;336:670-3.
20 Edema pulmonar
DEFINICIÓN
El edema pulmonar es la acumulación de líquido en el intersticio y en los alvéolos del pulmón
ETIOLOGÍA
Edema pulmonar cardiógeno
Causado por presión hidrostática capilar pulmonar elevada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Edema pulmonar no cardiógeno

Causado por el aumento de la permeabilidad de las membranas capilares pulmonares, SDRA
o presión oncótica capilar baja
Edema pulmonar por presión negativa
Grandes esfuerzos inspiratorios contra una vía aérea superior obstruida (laringoespasmo, tumor
de vía aérea superior o cuerpos extraños)
Drenaje linfático inadecuado del líquido intersticial y alveolar normal o excesivo
Edema pulmonar cardiógeno
Disfunción miocárdica
Isquemia miocárdica aguda o infarto
Disfunción valvular aguda
Hipertensión grave
Hipervolemia
En pacientes con ICC
En pacientes con insuficiencia renal
Con reanimación con líquidos masiva
Puede producirse 2 o 3 días después de la cirugía, cuando se movilizan los líquidos
Con una rápida absorción de líquidos (p. ej., durante la RTUP)
Edema pulmonar no cardiógeno (p. ej., SDRA) secundario a
Sepsis (la causa más frecuente en el hospital)
Neumonía (la causa más frecuente fuera del hospital)
Aspiración pulmonar de contenido gástrico
20 Traumatismos (p. ej., contusiones pulmonares bilaterales, lesión tisular masiva, inhalación de
humo)
Transfusión masiva
LPART
Causas médicas (p. ej., sangre y trasplante de células madre hematopoyéticas, pancreatitis aguda,
sobredosis de drogas o alcohol, reversión de los opiáceos con naloxona)
Ahogamiento
Embolia de líquido amniótico
Post-DCP
Posneumonectomía
Edema pulmonar neurógeno (después de traumatismo importante, accidente cerebrovascular,
hemorragia subaracnoidea o intracerebral, cirugía intracraneal)
Edema pulmonar por reexpansión (p. ej., evacuación de gran cantidad de líquido o aire del
espacio pleural)
Edema pulmonar por reperfusión (después del trasplante del pulmón)
PREVENCIÓN
Optimice el tratamiento médico perioperatorio
Vigile cuidadosamente la reposición de líquidos
Utilice monitorización hemodinámica invasiva en pacientes con riesgo de edema pulmonar o ICC
Vigile signos de posible absorción de líquidos durante la RTUP
Trate la causa subyacente del SDRA
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Signos vitales
Hipotensión, hipertensión, taquicardia y arritmias
Exploración física
Crepitantes finos (estertores) audibles en los campos pulmonares a la auscultación
Manifestaciones pulmonares
Disminución de la saturación de O2
Aumento del gradiente A-a
Líquido serosanguinolento de edema pulmonar en la ETT o bajo la mascarilla
En el paciente despierto
Disnea, «hambre de aire» e inquietud, incluso con saturación de O2 normal
La hipoxemia se puede desarrollar más adelante
En el paciente con ventilación mecánica
Aumento de la PIM durante la ventilación en modo controlado por volumen
Disminución del volumen corriente durante la ventilación en modo controlado por presión
En pacientes con edema pulmonar cardiógeno
Presiones de llenado cardíaco elevadas
Distensión venosa yugular
PVC elevada
Aumento de la PECP
RXT
Aumento de líquido intersticial y alveolar
Cardiomegalia
Aumento de la vascularización pulmonar 20
Infiltrado perivascular
Líneas B de Kerley
Infiltrado intersticial
Campos pulmonares con «típex»
En pacientes con edema pulmonar no cardiógeno
Las presiones de llenado cardíaco están normales o disminuidas
RXT
Aumento de la vascularización pulmonar
Infiltrado perivascular
Líneas B de Kerley
Infiltrado intersticial
Campos pulmonares con «típex»
TET acodado u obstruido (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria máxima elevada)
Neumotórax, neumotórax a tensión (v. acontecimiento 35, Neumotórax)
Bloqueo neuromuscular residual
Error en la administración de fármacos (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
Aumente la FiO2
Utilice mascarilla de alto flujo de no reinhalación
Apoye la ventilación con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o presión positiva
de la vía aérea con dos niveles (BiPAP)
En pacientes intubados, administre O2 al 100% y considere la adición de PEEP
Evalúe el esfuerzo respiratorio y la adecuación de la ventilación
Evalúe al paciente en busca del uso de músculos accesorios de la respiración, taquipnea, com-
promiso hemodinámico, estado mental alterado
Intube al paciente, si no está ya intubado, en caso de persistencia del edema pulmonar en
presencia de hipoxemia que no responde a O2 suplementario, estado mental alterado o si la
insuficiencia respiratoria es inminente
Compruebe si existe neumotórax (v. acontecimiento 35, Neumotórax)
En el postoperatorio de los pacientes, considere el bloqueo neuromuscular residual si el esfuerzo
respiratorio es inadecuado
Pida GA, RXT, ECG
Evalúe la función del miocardio con ETE o ETT
En pacientes con edema pulmonar cardiógeno
Reduzca la precarga cardíaca
Siente recto al paciente despierto
Coloque al paciente anestesiado en posición de Trendelenburg inversa si no está con-
traindicado por el procedimiento quirúrgico o por hipotensión
Administre furosemida i.v., bolo de 10-20 mg (use una dosis mayor si el paciente está en
tratamiento con diuréticos)
20 Valore la colocación de un catéter urinario
Administre morfina i.v., incrementos de 2 mg (extremar la prudencia en pacientes con
respiración espontánea para evitar la insuficiencia respiratoria)
Considere una infusión de NTG i.v., 0,25-1 mg/kg/min, a menos que el paciente esté
hipotenso
Optimice la contractilidad miocárdica
Suspenda los medicamentos depresores miocárdicos (p. ej., anestésicos volátiles) y reem-
place por otros fármacos
Coloque monitores hemodinámicos invasivos (vía arterial, catéter de PVC, AP)
Considere el apoyo inótropo
Dopamina, 3-10 mg/kg/min
Dobutamina, 5-10 mg/kg/min
Milrinona i.v., dosis de 50 mg/kg de carga (más de 10 min), infusión de 0,375-
0,75 mg/kg/min
Adrenalina, 10-200 ng/kg/min
Considere el uso de BCIA
Para los pacientes con edema pulmonar no cardiógeno
Como en el caso anterior de edema pulmonar cardiógeno, trate la causa subyacente
En presencia de broncoespasmo, considere la inhalación de b 2-agonistas nebulizados
(v. acontecimiento 29, Broncoespasmo)
Termine la intervención quirúrgica lo más rápidamente posible y prepare la transferencia del paciente
a la UCI para el tratamiento posterior
Pida consulta médica urgente según lo indicado por el diagnóstico clínico
Considere la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) en casos graves refractarios al
tratamiento médico
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Hipovolemia e hipotensión por demasiada diuresis o reducción de la precarga
Alteraciones electrolíticas
Acidosis metabólica y/o respiratoria
Parada cardíaca
1. Walkey AJ, Summer R, Ho V, Alkana P. Acute respiratory distress syndrome: epidemiology and management approa-
ches. Clin Epidemiol 2012;4:159-69.
2. Krodel DJ, Bittner EA, Abdulnour R, et al. Case scenario: acute postoperative negative pressure pulmonary edema.
21 Embolia pulmonar
DEFINICIÓN
La embolia pulmonar (EP) es una obstrucción parcial o completa de la circulación arterial pulmonar
por sustancias procedentes de otros lugares del sistema cardiovascular
ETIOLOGÍA
Sustancias que pueden causar una EP 21
Coágulo de sangre
Grasa
Líquido amniótico
Gas
Tumor
Trombosis venosa profunda (TVP)
Cirugía mayor reciente
Ancianos; el riesgo aumenta exponencialmente con la edad
Tumores malignos (especialmente con enfermedad metastásica)

Posparto
Antecedentes de TVP previa o insuficiencia venosa de las extremidades inferiores
Inmovilización prolongada
Antecedentes de ICC o IM reciente
Trombofilia (estado de hipercoagulabilidad o protrombótico) tras esplenectomía con trombo-
citosis o policitemia de rebote
Obesidad
Embolia grasa
Fracturas múltiples, de huesos largos o pélvicas
Escariado de la cavidad de la médula ósea
Inyección a alta presión en la cavidad de la médula ósea durante la artroplastia total
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Se sugieren diferentes recomendaciones como profilaxis en pacientes con riesgo de desarrollar TVP
que varían de acuerdo con el nivel de riesgo percibido
Heparina s.c., 5.000 U, 1-2 h antes de la cirugía y cada 6-8 h, a menos que el paciente sea ambulatorio
Enoxaparina s.c., 30-40 mg dos veces al día
Anticoagulantes orales (p. ej., warfarina, con la primera dosis administrada el día previo a la cirugía)
Controle el nivel de anticoagulación con mediciones seriadas del cociente normalizado
internacional (INR)
Medias de compresión graduada (utilizadas de forma aislada, estos dispositivos no protegen
al paciente de alto riesgo)
Botas de compresión neumática intermitente
Tenga un filtro de VCI en pacientes con alto riesgo de EP por TVP
Cuando fallan los métodos farmacológicos para prevenir la TVP
Si están contraindicados los anticoagulantes
MANIFESTACIONES
La EP masiva puede presentarse como una descompensación hemodinámica grave o parada cardíaca
(AESP o asistolia)
Si el paciente está consciente
Disnea, dolor torácico pleurítico y hemoptisis
Hipotensión y taquicardia
Suele estar presente la hipoxemia o el aumento del gradiente A-a
21 Pueden escucharse en la auscultación del tórax crepitantes finos (estertores), sibilancias o frote
pleural
La RXT es generalmente normal, pero puede haber un cambio de diámetro de los vasos, vasos
«cortados», aumento de la radiotransparencia en áreas de hipoperfusión, atelectasias y
derrame pleural
En el paciente bajo anestesia general
Taquipnea en pacientes con ventilación espontánea
Hipotensión y taquicardia
Hipoxemia, aumento del gradiente A-a o cianosis, incluso si se respira O2 al 100%
Disminución del ETCO2 (el cambio es generalmente abrupto, pero depende de la gravedad de
la embolia)
Aumento de la PVC y la presión de la AP
Insuficiencia cardíaca derecha aguda
Cambios del ECG
Cepa de corazón derecho, cambios del ST-onda T, bradicardia, AESP, asistolia, patrón S1Q3T3
o bloqueo de rama derecha (BRD) de nueva aparición
Embolia grasa
Tríada de hipoxemia, alteración del estado mental y erupción petequial que involucra general-
mente el cuello y la parte superior del cuerpo
Trombocitopenia
Se presenta típicamente 24-72 h después de la agresión
Pueden estar presentes glóbulos de grasa en orina, esputo o vasos retinianos
Embolia de líquido amniótico (ELA)
Normalmente se produce durante o poco después del parto, y se caracteriza por shock cardió-
geno, hipoxemia, insuficiencia respiratoria, CID, coma y convulsiones
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hipoxemia por otras causas (v. acontecimiento 10, Hipoxemia)
Aumento de la ventilación de espacio muerto
Insuficiencia del VD
Reacciones anafilácticas y anafilactoides (v. acontecimiento 16, Reacciones anafilácticas y anafi-
lactoides; acontecimiento 24, Embolia gaseosa venosa; acontecimiento 81, Embolia de líquido
amniótico)
MANEJO
El diagnóstico de EP puede ser difícil durante la anestesia general.
Administre O2 suplementario
Para el paciente no intubado:
Utilice una mascarilla facial de no reinhalación que administre O2 al 100%
Considere la intubación endotraqueal, ventilación mecánica y PEEP
Para el paciente intubado:
Ventile con O2 al 100%
Considere el empleo de PEEP
Realice GA
Las mediciones de ETCO2 no indicarán de forma fidedigna la adecuación de la ventilación
Apoyo circulatorio 21
Amplíe el volumen de líquido circulante
Administre fármacos inótropos en bolo o infusión
Efedrina i.v., 5-20 mg; repita según sea necesario
Adrenalina i.v., 10-50 mg; repita según sea necesario
Infusión de dopamina, dobutamina, milrinona o adrenalina (v. acontecimiento 9,
Hipotensión)
Coloque monitores invasivos para el diagnóstico y el tratamiento
Vía arterial
ETE o ETT especialmente para la evaluación de la función del corazón derecho
Catéter de AP (con seguimiento de saturación venosa mixta y CO continuo, si está
disponible)
Si hay hipertensión pulmonar con insuficiencia de VD, considere el uso de una

infusión de NTG, 0,25-1 mg/kg/min, como vasodilatador pulmonar
Si hay parada cardíaca
Realice RCP (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca)
Considere DCP percutánea u OMEC urgente
Considere embolectomía pulmonar urgente
Consulte de forma urgente a un neumólogo o experto en cuidados críticos para comentar
las opciones de tratamiento
Establezca el diagnóstico
Descarte otras causas de hipoxemia, aumento del espacio muerto de ventilación o compromiso
hemodinámico (v. acontecimiento 10, Hipoxemia)
· ·
Solicite una tomografía helicoidal, una gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) o una
angiografía pulmonar
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si se confirma la tromboembolia pulmonar

Consulte de forma urgente al neumólogo o experto en cuidados críticos para comentar opciones
de tratamiento; surgen tratamientos avanzadas basados en catéter para EP importante
El tratamiento anticoagulante o trombolítico puede prevenir embolias posteriores, pero puede
estar contraindicado si hay un sitio subyacente de hemorragia o procedimiento quirúrgico
reciente
Si no está contraindicada la anticoagulación, administre heparina i.v., bolo de 5.000 U,
seguido de una infusión de heparina de 1.000 U/h, ajustada para mantener el TTPa al
menos de dos veces el normal
Inserte un filtro de VCI en pacientes con EP recurrente que han recibido anticoagulación
adecuada o en pacientes en quienes está contraindicada la anticoagulación
COMPLICACIONES
Infarto pulmonar
Hemoptisis
Parada cardíaca
Complicaciones hemorrágicas del tratamiento anticoagulante
1. Banks DA, Manecke GR, Maus TM, et al. Pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, editors. Kaplan’s cardiac anesthesia: the echo era. 6th ed. Philadelphia:
Saunders; 2011. p. 769-76.
2. Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2010;363:266-74.
3. Conde-Agudelo A, Romero R. Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol 2009;201:e1-
22 e13. (Erratum in Am J Obstet Gynecol 2010;202:92).
4. Konstantinides S. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;359:2804-13.
22 Bradicardia sinusal
DEFINICIÓN
La bradicardia sinusal es una FC menor de 60 lpm en un adulto con formación del impulso originada
en el nódulo sinoauricular
ETIOLOGÍA
Respuesta fisiológica en ausencia de enfermedad cardíaca
Durante el sueño normal
Alto nivel de aptitud física
Incremento de la actividad vagal
Hipotermia
Respuesta patológica en la ausencia de enfermedad cardíaca
Apnea obstructiva del sueño (AOS)
PIC aumentada (reflejo de Cushing)
Hipotiroidismo
Hipoxemia
Respuesta refleja a la hipertensión
ERRNVPHGLFRVRUJ
Efecto farmacológico
Respuesta patológica en presencia de enfermedad cardíaca
Síndrome del seno enfermo
Condición familiar (p. ej., mutación del canal iónico del marcapasos)
Isquemia o infarto agudo de miocardio
Después de la administración de fármacos que producen bradicardia
Opioides (especialmente fentanilo, sufentanilo)
Antagonistas b-adrenérgicos
Antagonistas del calcio
Anticolinesterásicos
a2-agonistas (p. ej., clonidina, dexmedetomidina)
Durante períodos de estimulación vagal
Tracción del ojo o del peritoneo (incluido el neumoperitoneo)
Laringoscopia e intubación
Sondaje vesical
Reflejo barorreceptor durante los episodios hipertensivos
Durante la anestesia intradural o epidural (bloqueo de las fibras cardioaceleradoras a la altura de
T1-T4)
Terapia electroconvulsiva
Pacientes con isquemia o infarto de miocardio
PREVENCIÓN
Premedique a los pacientes con riesgo de respuestas vagales con un fármaco anticolinérgico 22
Atropina i.m., 0,4 mg (adultos)
Glucopirrolato i.m., 0,2 mg (adultos)
Durante la anestesia epidural o espinal, trate la bradicardia de forma intensa y precoz con atropina
i.v., 0,4-0,6 mg
La bradicardia puede progresar rápidamente a asistolia en estos pacientes
Las respuestas vagales debidas a tracción del peritoneo o de los músculos extraoculares o a presión
sobre el seno carotídeo no siempre son evitables
Informe al cirujano de la bradicardia y pídale que cese la presión o tracción
Administre atropina o glucopirrolato i.v. y proceda con cautela
Repita esta secuencia si fuera necesario
Mantenga niveles plasmáticos de electrólitos normales
MANIFESTACIONES
La bradicardia puede ser bien tolerada, particularmente si se desarrolla lentamente. El inicio agudo
de la bradicardia es más probable que sea sintomático
FC lenta
ECG
Pulsioxímetro
Vía arterial
Palpación de pulsos periféricos
Hipotensión
Latidos de escape de la unión o idioventriculares
En el paciente consciente
Náuseas, vómitos
Alteración del estado mental
ERRNVPHGLFRVRUJ
Artefacto del monitor
Fallo del monitor en el recuento de la señal del QRS o del pulsioxímetro
Avería o desconexión de las derivaciones del ECG
Avería o desplazamiento de la sonda del oxímetro
Latidos perdidos (bloqueo AV de segundo grado, de tipo Mobitz I y II)
Bloqueo AV de tercer grado
Avería o mal funcionamiento del marcapasos
Rotura del cable
Desconexión del cable
Configuración inadecuada (p. ej., salida demasiado baja, sensibilidad muy alta)
FA/aleteo con respuesta ventricular lenta o mala perfusión
MANEJO
Utilice un tratamiento intenso para pacientes bradicárdicos bajo anestesia intradural o epidural,
como puede progresar rápidamente a una parada cardíaca sin previo aviso
Verifique la bradicardia y evalúe su repercusión hemodinámica
Compruebe los monitores de FC
Compruebe la PA
Compruebe el pulsioxímetro
Palpe el pulso periférico
Explore el campo quirúrgico en busca de causas quirúrgicas
22 En caso de respuesta al estímulo quirúrgico, advierta al cirujano para detener los estímulos
desencadenantes
Avise al cirujano de la bradicardia
Si la bradicardia se asocia con síntomas graves (hipotensión profunda, pérdida de conciencia,
convulsiones), elimine las posibles causas
Administre O2 al 100% y cierre todos los anestésicos volátiles
Trate la vía aérea (el paciente puede requerir intubación)
La bradicardia es frecuente en la hipoxemia prolongada
Solicite ayuda
Paute
Atropina i.v., 0,4-0,6 mg. Repita cada 3-5 min hasta una dosis total de 3 mg
Adrenalina i.v., 10 mg en bolo. Repita en dosis crecientes según sea necesario
Inicie una infusión de adrenalina, 5-100 ng/kg/min, si es necesario
Si la bradicardia no se revierte rápidamente con bolos de adrenalina, inicie estimulación cardíaca
Transcutánea (los nuevos desfibriladores normalmente ofrecen función de estimulación)
El paciente despierto probablemente necesitará analgesia y sedación
Transvenosa (eficaz, pero logísticamente difícil en caso de urgencia)
Comience RCP si es necesario (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca)
Si la bradicardia se asocia con síntomas leves a moderados (ligera disminución de la PA, náuseas,
vómitos o leve alteración sensorial)
Efedrina i.v., incrementos de 5-10 mg; repita según sea necesario
Atropina i.v., 0,4 mg; repita según sea necesario
Glucopirrolato i.v., 0,2 mg; repita según sea necesario
Si la bradicardia no está asociada con ninguna consecuencia fisiológica evidente
Vigile estrechamente al paciente
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Arritmias de escape
Complicaciones de los marcapasos
Taquicardia e hipertensión secundaria al tratamiento farmacológico
Parada cardíaca
1. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac
rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (writing committee to revise the ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation
of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices). Developed in collaboration with the American Association for
Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;117:e350-408.
2. Stein R, Medeiros CM, Rosito GA, et al. Intrinsic sinus and atrioventricular node electrophysiologic adaptations in
endurance athletes. J Am Coll Cardiol 2002;39:1033-8.
3. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Asso-
ciation guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122:S729-67.
23 Arritmias supraventriculares

23
DEFINICIÓN
Una arritmia supraventricular es un ritmo cardíaco anómalo que surge de un origen supraventricular
Nódulo sinoauricular (nódulo SA)
Aurícula
Nódulo auriculoventricular (nódulo AV)
ETIOLOGÍA
Aumento de la automaticidad del tejido supraventricular (taquicardias)
Reentrada
Reducción de la automaticidad del tejido supraventricular (ritmo nodular AV)
Muchas arritmias auriculares se producen en pacientes con corazones normales
Durante el ejercicio
Después de beber café, té o alcohol
Después de fumar
Dolor o anestesia inadecuada
Hipovolemia
Anemia
Fiebre
Efectos farmacológicos (p. ej., adrenalina i.v.)
Isquemia aguda o infarto de miocardio
ERRNVPHGLFRVRUJ
Durante o después de la cirugía cardíaca o pulmonar

Síndrome de Wolff-Parkinson-White u otros trastornos cardíacos con vías accesorias de
conducción
Hipervolemia
Hipoxemia, hipercapnia, acidosis, alcalosis
Hiperpirexia
Desequilibrio electrolítico
Estados hipermetabólicos (p. ej., hipertiroidismo, HM)
Enfermedad pulmonar aguda o crónica
EP
Valvulopatías (p. ej., prolapso de la válvula mitral)
Pericarditis, miocarditis
AOS
Condiciones que causan exceso de catecolaminas (dolor, feocromocitoma)
Reflejos autónomos
PREVENCIÓN
Identifique y trate a los pacientes con arritmias supraventriculares en el preoperatorio
Optimice el tratamiento médico
Corrija las anomalías electrolíticas
Corrija acidosis, alcalosis, hipoxemia, hipercapnia
Mantenga una profundidad anestésica adecuada
Mantenga la euvolemia
23 Evite la hipertermia
MANIFESTACIONES
Si existe una respuesta ventricular rápida, puede ser difícil determinar el foco exacto de la taqui-
cardia
Entre los síntomas del paciente despierto pueden estar:
Taquicardia
Palpitaciones
Síncope o presíncope
Sensación de mareo
Diaforesis
Dolor torácico o malestar
Respiración entrecortada
Hipotensión
Náuseas y vómitos
Alteraciones del ECG
Taquicardia sinusal
El impulso surge desde el nódulo SA
La frecuencia es superior a 100 lpm y puede ser tan alta como 170 lpm
Es la arritmia más frecuente en el período perioperatorio
ERRNVPHGLFRVRUJ
Arritmia sinusal
El impulso surge desde el nódulo SA a una frecuencia variable de 60-100 lpm
Los intervalos PR y los QRS son normales, con una proporción P/QRS de 1:1
La frecuencia normalmente aumenta durante la inspiración y disminuye durante la espiración
Latidos de escape auricular
Se producen en el contexto de una pausa sinusal larga o una parada sinusal
La frecuencia se correlaciona con la automaticidad del foco auricular y es generalmente más
lenta que el ritmo sinusal
La morfología de la onda P difiere de la de la onda P del ritmo sinusal y los complejos QRS
son normales
Extrasístoles auriculares (EA)
El impulso es generado por un foco ectópico en la aurícula izquierda o derecha
La onda P está presente, pero su morfología difiere de las ondas P del ritmo sinusal
El impulso viaja desde las aurículas hasta el nódulo AV y el intervalo PR puede ser más corto
o más largo que el intervalo de PR del ritmo sinusal
En el nódulo AV, el impulso continúa al sistema de conducción ventricular y también de forma
retrógrada al nódulo SA, con reinicio del marcapasos sinusal
Ausencia de pausa compensadora
Marcapasos auricular errante
Tres o más focos ectópicos en la aurícula generan pulsos con diferentes morfologías de onda P
La frecuencia es habitualmente menor de 100 lpm; cuando la frecuencia excede los 100 lpm,
la arritmia se denomina taquicardia auricular multifocal
El ritmo es irregular 23
Puede ser confundido con FA
La diferencia de la FA son las ondas P claras (con diferentes morfologías) frente a la
ausencia de ondas P en la FA
Taquicardia auricular (TA)
La frecuencia auricular oscila entre 100 y 250 lpm con respuesta ventricular variable
El impulso puede surgir de un solo foco (con una onda P distintiva) o puede ser multifocal (con
múltiples morfologías de la onda P)
El intervalo PR puede variar en la TA multifocal y el complejo QRS generalmente permanece
normal
La TA multifocal se observa habitualmente en pacientes con insuficiencia cardíaca o EPOC
Aleteo auricular
Despolarizaciones auriculares regulares, rápidas, con frecuencias normalmente de 300 lpm
La frecuencia ventricular es más lenta debido al bloqueo AV (típicamente 2:1, hasta 8:1)
Las ondas de aleteo en dientes de sierra (ondas F) están habitualmente presentes
El complejo QRS generalmente permanece normal y las ondas T se pierden en las ondas F
Fibrilación auricular (FA)
Se debe a un foco de disparo rápido que surge comúnmente de las venas pulmonares
La contracción rápida e irregular de las aurículas da lugar a fibrilación
La frecuencia ventricular puede variar de 60 a 170 lpm
ERRNVPHGLFRVRUJ
No se observan ondas P en el ECG

Los complejos QRS tienen configuración normal pero con ritmo irregular
La pérdida del «empujón auricular» puede reducir mucho el CO y la PA
La tendencia a desarrollar trombos atriales puede conducir a embolia pulmonar o sistémica
Taquicardia por reentrada nodular auriculoventricular (TRNAV)
Taquicardia reentrante causada por vías del nódulo AV
Ritmo regular rápido (120-250 lpm)
Las ondas P pueden no ser visibles
Taquicardia por reentrada auriculoventricular (TRAV)
Taquicardia reentrante que utiliza una vía accesoria entre las aurículas y los ventrículos (p. ej.,
síndrome de Wolff-Parkinson-White)
El tipo más frecuente utiliza el nódulo AV para la conducción anterógrada y la vía accesoria
para la conducción retrógrada (conducción ortodrómica)
El complejo QRS permanece estrecho
Las ondas P negativas pueden verse en las derivaciones inferiores
Con menor frecuencia, la vía accesoria conduce el impulso anterógrado y el nódulo AV conduce
el impulso retrógrado (conducción antidrómica)
Los complejos QRS son anchos
Puede ser difícil de distinguir de la TV
Ritmo de la unión
Proviene de un impulso generado en el nódulo AV
Cuando la actividad del nódulo sinusal no está suprimida, las ondas P pueden estar presentes
23 y aparecer independientes de los complejos QRS (disociación AV)
La actividad del nódulo sinusal también puede estar suprimida por la activación auricular retrógrada
Taquicardia de la unión, frecuencia ventricular superior a 100 lpm
Ritmo de escape de la unión; el nódulo SA es incapaz de generar impulsos con una frecuencia
ventricular de 40-55 lpm
Artefacto del ECG
Estimulación artificial de la aurícula derecha
Otras taquicardias
MANEJO
Compruebe el ritmo y la presión arterial
La TSV es más probable si
Frecuencia > 150 lpm
Inicio repentino
La taquicardia irregular es probablemente FA
Si el paciente está INESTABLE (PA sistólica <80 mmHg, «baja» para el paciente, disminución
rápida de la PA o isquemia aguda)
Informe al equipo y pida ayuda
Pida el carro de parada y el desfibrilador, y coloque las palas
Administre tratamiento vasopresor (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prepárese para realizar cardioversión sincronizada inmediata

Si el paciente está hemodinámicamente ESTABLE
Diagnostique la arritmia
Imprima una tira de ritmo del registrador gráfico, si está disponible
Pida un ECG de 12 derivaciones
Inspeccione múltiples derivaciones del ECG del monitor fisiológico para conseguir la
mejor onda auricular
El diagnóstico de una taquicardia puede ser más fácil si la frecuencia de la respuesta ven-
tricular puede ser disminuida, lo que puede lograrse con
Maniobras vagales
Adenosina i.v., bolo de 6 mg
Fenilefrina i.v., bolo de 25-50 mg
Esmolol i.v., bolo de 10-30 mg
Trate el ritmo subyacente o la respuesta ventricular lenta
Taquicardia sinusal
Trate la causa subyacente de la taquicardia como dolor, anestesia inadecuada, hipovolemia,
anemia, inflamación y efectos farmacológicos
Arritmia sinusal, latidos de escape auricular y extrasístoles auriculares
No está indicado tratamiento mientras el paciente permanezca hemodinámicamente estable
Taquicardia auricular
La cardioversión es generalmente ineficaz
Suspenda los posibles fármacos precipitantes (p. ej., catecolaminas)
En ausencia de disfunción ventricular izquierda, considere el empleo de
Verapamilo i.v., 2,5-5 mg; repita si es necesario cada 5 min hasta una dosis máxima de
20 mg 23
Esmolol i.v., 10-30 mg; repita si es necesario cada 3 min hasta una dosis máxima de 100 mg
Esmolol en infusión i.v., 50-200 mg/kg/min
Amiodarona en infusión i.v. lenta, 150 mg durante 10 min
En presencia de disfunción ventricular izquierda, considere el empleo de
Digoxina i.v., 0,25-1 mg
Flecainida, propafenona, quinidina y disopiramida: son efectivos pero tienen una mayor
incidencia de efectos secundarios
Aleteo auricular y FA
Control de la frecuencia
Si está hemodinámicamente inestable, cardioversión sincronizada inmediata
Complejo estrecho y regular, 50-100 J

Complejo estrecho e irregular, 120-200 J
Si la cardioversión es infructuosa, realice cardioversión sincronizada con un nivel
superior de energía
Si está hemodinámicamente estable, utilice tratamiento médico para disminuir la conduc-
ción a través del nódulo AV
Si la función del ventrículo izquierdo está preservada
Verapamilo i.v., 2,5-5 mg; repita si es necesario cada 5 min hasta una dosis
máxima de 20 mg
Esmolol i.v., 10-30 mg; repita si es necesario cada 3 min hasta una dosis máxima
de 100 mg
Si la función del ventrículo izquierdo está comprometida
Digoxina i.v., 0,25-1 mg
ERRNVPHGLFRVRUJ
El control del ritmo depende de la duración de la arritmia

Duración < 48 h
Es preferible la cardioversión eléctrica sincronizada
La cardioversión farmacológica puede lograrse con amiodarona o ibutilida
Duración > 48 h
Los pacientes poseen riesgo de desarrollar un trombo en la aurícula izquierda con
embolia sistémica
Si está hemodinámicamente estable, pero se beneficiaría de una cardioversión precoz
La heparina se debe comenzar inmediatamente
ETE para descartar la presencia de trombo auricular izquierdo antes de la
cardioversión sincronizada
TRAV y TRNAV
Si está hemodinámicamente inestable, cardioversión sincronizada inmediata
Complejo estrecho y regular, 50-100 J
Complejo estrecho e irregular, 120-200 J
Si la cardioversión es infructuosa, realice cardioversión sincronizada con un nivel superior
de energía
Si está hemodinámicamente estable
Maniobras vagales o fármacos para bloquear la conducción a través del nódulo AV y
terminar las arritmias reentrantes
Masaje del seno carotídeo
Maniobra de Valsalva
Adenosina i.v., 6 mg en bolo rápido; puede repetir con 12 mg i.v.
Inicio muy rápido y vida media muy corta; observe el ECG durante el efecto de
la adenosina: si no se revierte el ritmo, la velocidad más lenta puede permitir
23 una mejor evaluación del ritmo actual
Verapamilo i.v., 2,5-5 mg; repita si es necesario cada 5 min hasta una dosis máxima
de 20 mg
Esmolol i.v., 10-30 mg; repita si es necesario cada 3 min hasta una dosis máxima
de 100 mg
Taquicardia de la unión
Suspenda las catecolaminas exógenas
La cardioversión eléctrica es ineficaz
Verapamilo i.v., 2,5-5 mg; repita si es necesario cada 5 min hasta una dosis máxima de 20 mg
Esmolol i.v., 10-30 mg; repita si es necesario cada 3 min hasta una dosis máxima de 100 mg
Evite el uso de antagonistas de los canales del calcio y b-bloqueantes juntos, lo que puede
causar una profunda bradicardia
Puede ser difícil distinguir entre TV y taquicardias supraventriculares con conducción aberrante.
En caso de duda, trátela como si fuera una TV con cardioversión.
COMPLICACIONES
Reacciones adversas a medicamentos por el tratamiento
Complicaciones de la cardioversión
Bloqueo cardíaco
Conversión a un ritmo más peligroso (p. ej., FV)
Embolia pulmonar o sistémica (trombo intracardíaco desalojado)
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial
fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to revise the
2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation). Developed in collaboration with the European
Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e257-354.
2. Kwaku KF, Josephson ME. Typical AVNRT – an update on mechanisms and therapy. Card Electrophysiol Rev
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3. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients
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Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias).
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6. American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 7.3:
management of symptomatic bradycardia and tachycardia. Circulation 2005;112. IV.67-77.
24 Embolia gaseosa venosa
DEFINICIÓN
La embolia gaseosa venosa (EGV) se produce cuando el aire u otro gas entra en la circulación venosa
y viaja hacia el lado derecho del corazón o los vasos pulmonares
24
ETIOLOGÍA
Entrada de aire en una vena abierta o en un seno dural
Infusión de aire u otros gases bajo presión dentro de una vena
Procedimientos quirúrgicos en los que el lugar quirúrgico está por encima del nivel del corazón (p. ej.,
craneotomía en posición de sentado, cesárea durante la exteriorización del útero, artroscopia de
hombro, artroplastia de cadera)
Procedimientos quirúrgicos que requieran la insuflación de gas (p. ej., cirugía laparoscópica)
Procedimientos invasivos que exponen una vena abierta a la atmósfera durante la ventilación espon-
tánea (p. ej., colocación o desconexión del catéter de PVC)
Cualquier procedimiento invasivo en el que el paciente esté conectado a una fuente de gas de alta presión
PREVENCIÓN
Evite la colocación del paciente de forma que el campo quirúrgico o el catéter de PVC se encuentre
por encima de la altura del corazón si es posible
Ventile mecánicamente al paciente cuando el campo quirúrgico deba estar por encima de la altura
del corazón
Coloque al paciente en Trendelenburg durante la colocación o extracción de un catéter de PVC
Mantenga presión oclusiva en los sitios de extracción del catéter de PVC durante 5 min después de
que se haya detenido la hemorragia y a continuación coloque un apósito oclusivo sobre el sitio
Retire todo el aire de las bolsas de solución y líneas i.v. (p. ej., cánulas de DCP, sistemas de infusión
rápida) antes de la infusión presurizada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando exista riesgo de EGV, mantenga una PVC elevada mediante la mayor administración de
líquidos i.v.
Evite la administración de N2O a los pacientes con riesgo de EGV
Considere la colocación del catéter de PVC multiperforado en pacientes con alto riesgo de EGV
MANIFESTACIONES
Las manifestaciones están determinadas por el volumen de gas embolizado en relación con el
tamaño del paciente, la velocidad a la cual se produce la embolización y la velocidad a la cual el
gas se disuelve en la sangre. La detección depende de los monitores colocados en el momento del
acontecimiento embólico
Tos, disnea, broncoespasmo, hipotensión, estado mental alterado y colapso circulatorio
En el paciente despierto o anestesiado, las manifestaciones dependerán de los monitores colocados
en el momento del acontecimiento
Cambios del ECG
Las taquicardias son frecuentes
Patrón de bloqueo de rama derecha
Cambios del ST-onda T
Cambios hemodinámicos
Hipotensión sistémica secundaria a la disminución del CO
Aumento de la PVC debido a obstrucción mecánica e insuficiencia cardíaca derecha
Incremento de la presión de la AP debido a la liberación de mediadores inflamatorios
vasoactivos
Un soplo fuerte, grueso, continuo en «rueda de molino» a la auscultación
24 Síntomas y signos pulmonares
Crepitantes (estertores) y sibilancias
Disminución del ETCO2
Aumento del ETN2; rara vez medido (requiere espectrómetro de masas o técnicas de dis-
persión de Raman)
Saturación arterial de O2 disminuida
Sistema nervioso central
Los cambios del EEG pueden ser causados por diferentes mecanismos
Hipoperfusión cerebral debida a la disminución del CO
Embolia paradójica a la circulación cerebral a través de un foramen oval permeable
(FOP)
ETE
Presencia de aire en cavidades cardíacas
Detecta aire de apenas 0,02 ml/kg en el corazón derecho
Permite la detección de la embolia paradójica intracardíaca (con más frecuencia debido
a un FOP)
Ecografía Doppler precordial
La EGV cambia el carácter y la intensidad del sonido emitido
Detecta aire de apenas 0,05 ml/kg en el corazón derecho
Presencia de burbuja de gas en el aspirado de un catéter de PVC multiperforado
Debe utilizarse más de un medio de detección en casos de alto riesgo de EGV
Isquemia del miocardio (v. acontecimiento 15, Síndrome coronario agudo)
Isquemia y retracción del tronco encefálico
ERRNVPHGLFRVRUJ
EP no gaseosa (v. acontecimiento 21, Embolia pulmonar; acontecimiento 81, Embolia de líquido amniótico)
Otra causa de hipotensión (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Artefacto del dispositivo de ecografía Doppler debido al electrocauterio, la infusión rápida de líquido
o el movimiento de la sonda precordial
Entrada de aire dentro del analizador de gases respiratorios
MANEJO
Avise al cirujano inmediatamente de una posible EGV
El cirujano debe buscar sitios de posible entrada en la herida
Los profesionales de enfermería deben verificar el equipo quirúrgico de insuflación
Apague todas las fuentes de gas presurizado
Solicite ayuda
Confirme el diagnóstico
Compruebe el registro de tendencia de ETCO2
Compruebe la PA
Escuche con atención la señal Doppler precordial
Compruebe la ETE si está colocada
Escuche para localizar murmullos en rueda de molino
Compruebe la presión de la AP, si está disponible
Si está colocado un catéter multiperforado de PVC, intente aspirar
Compruebe el ETN2, si está disponible
Inspeccione si hay aire en el aspirado
La EGV todavía puede estar presente si no se aspira aire
Si se confirma la embolia gaseosa
Intente aspirar gas del catéter de PVC multiperforado otra vez 24
Los cirujanos deben inundar el campo quirúrgico con solución salina o comprimir la herida con
esponjas empapadas en solución salina
Realice maniobra de Valsalva mediante ventilación manual para evitar que entre más aire en
el corazón y para revelar el sitio de entrada vascular al cirujano
Infunda líquidos i.v. rápidamente
Utilice vasopresores y fármacos inótropos según sea necesario para apoyar la circulación
(v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Cambie de posición al paciente, si es factible
En primer lugar, incline la mesa de operaciones para bajar el campo quirúrgico por debajo
del nivel del corazón
Si es posible, coloque al paciente en posición lado-izquierdo-debajo

Considere aplicar PEEP de 5 cmH2O
Si el compromiso hemodinámico es grave
Realice RCP en caso de parada cardíaca (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca)
Puede que sea necesaria la aspiración directa de aire proveniente del corazón o grandes vasos
mediante una toracotomía
Puede ser necesario el masaje cardíaco interno
Si se sospecha EGV al sistema arterial craneal, considere RM urgente y oxigenoterapia hiperbárica
si está disponible
COMPLICACIONES
Hipotensión
ERRNVPHGLFRVRUJ
Embolia paradójica de gas a la circulación arterial
FOP u otra derivación derecha-izquierda
EGV masiva que cruza los capilares pulmonares a la circulación arterial
Edema pulmonar
Contaminación de la herida por recolocación
Complicaciones de la toracotomía y la RCP
Parada cardíaca
Muerte
1. Archer DP, Pash MP, MacRae ME. Successful management of venous air embolism with inotropic support. Neuroanesth
Intensive Care 2001;48:204-8.
2. Bithal PK, Pandia MP, Dash HH, et al. Comparative incidence of venous air embolism and associated hypotension in
adults and children operated for neurosurgery in the sitting position. Eur J Anaesthesiol 2004;21:517-22.
3. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Young TJK. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology
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6. Van Hulst RA, Klein J, Lachmann B. Gas embolism: pathophysiology and treatment. Clin Physiol Funct Imaging
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24
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 7
Acontecimientos pulmonares
GEOFFREY K. LIGHTHALL
25 Quemadura de la vía aérea
DEFINICIÓN
Una quemadura de la vía aérea es una lesión térmica o química en la mucosa de la vía aérea entre
la boca y los alvéolos
ETIOLOGÍA
Inhalación de gases calientes
Del circuito respiratorio
Exposición directa al fuego
Exposición a gases tóxicos o humos
Ignición del TET durante la cirugía con láser
Pacientes con quemaduras agudas
Cirugía con láser de faringe, laringe o árbol traqueobronquial 25
Traqueotomía con electrocauterización
Rotura del manguito del TET, que permite el escape de oxidante de los pulmones a la vía aérea
superior
PREVENCIÓN
Evalúe el riesgo de incendio en TODOS los casos
El comité de seguridad del hospital es responsable de supervisar las cuestiones relacionadas con la
seguridad del láser
Se impartirá formación en seguridad para el personal del hospital que trabaja con láser
Proteja el TET durante la cirugía de la vía aérea con láser
Use un TET «a prueba de láser»
Rellene el manguito del TET con solución salina coloreada con azul de metileno para crear un
marcador visible en caso de pinchazo
Mantenga una FiO2 baja (menor del 30%) en el aire
Si es necesaria una FiO2 mayor para mantener una saturación aceptable de O2
Oxigene periódicamente con mayor FiO2 y luego redúzcala por debajo del 30% antes de
volver con la cirugía
Coordine esta acción con los cirujanos
Deje pasar unos minutos para reducir la FiO2 elevada
Considere suspender la cirugía con láser si las necesidades de la FiO2 son elevadas
Utilice un TET con manguito en cirugía interna y alrededor de la vía aérea (p. ej., amigdalectomía)
El cirujano debe aspirar la bucofaringe antes de utilizar el electrocauterio en la vía aérea
Durante la traqueotomía, penetre en la tráquea con bisturí frío o tijeras
Tenga una pinza disponible para ocluir el TET en caso de incendio del TET
Proteja al paciente de la exposición al incendio o el humo en el quirófano
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Manifestaciones inmediatas
Fuego del TET encendido por láser
Ignición visible o quema del TET
Olor de quemadura, humo, llamas en el campo quirúrgico
El fuego puede propagarse dentro del circuito respiratorio
Manifestaciones posteriores
Edema o rotura de la vía aérea
Disminución de la saturación de O2 y de la Pao2
Edema pulmonar
Broncoespasmo
Lesión pulmonar/SDRA
Estenosis traqueal
Edema pulmonar por otras causas (v. acontecimiento 20, Edema pulmonar)
Lesión pulmonar por otras causas
Neumonía
Obstrucción parcial de la vía aérea
25 MANEJO
Para el incendio del TET inducido por láser
Detenga el flujo de O2 al TET
Pince el TET inmediatamente
Desconecte el circuito respiratorio del paciente
Vierta solución salina o agua en la vía aérea para extinguir el material ardiente
Extube la tráquea
Ventile con O2 al 100% mediante un sistema de bolsa mascarilla
Reintube al paciente tan pronto como sea posible
El rápido desarrollo de edema de la vía aérea puede dificultar la reintubación posterior
Considere el uso de un intercambiador de tubo y un TET más pequeño
Si no es posible la reintubación, proceda con cricotirotomía o traqueotomía
Proporcione cuidados médicos de apoyo y ventilación mecánica
Añada PEEP si es necesario para mantener la oxigenación
Considere la administración de altas dosis de esteroides
Metilprednisolona i.v., 0,1-1 g
Consulte inmediatamente con un otorrinolaringólogo o cirujano torácico para evaluar el grado
de la quemadura de la vía aérea
Se realizará fibrobroncoscopia cuando el paciente esté estable
Confisque cualquier dispositivo que se piense que está defectuoso para la inspección por un
ingeniero en electromedicina
COMPLICACIONES
Hipoxemia/hipercapnia
Incapacidad para reintubar
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 7 — Acontecimientos pulmonares 175
Lesiones pulmonares permanentes

Fibrosis pulmonar
Enfermedad pulmonar restrictiva
Estenosis traqueal
Neumotórax
Neumonía
Muerte
1. APSF fire prevention algorithm. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter, Winter 2012;26(3):43. <http://
www.apsf.org/newsletters/pdf/winter_2012.pdf>.[accessed 22.08.13].
2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires. Practice advisory for the prevention and
management of operating room fires. Anesthesiology 2013;118:1-12.
3. Smith LP, Roy S. Operating room fires in otolaryngology: risk factors and prevention. Am J Otolaryngol 2011;32:109-14.
4. Lai HC, Juang SE, Liu TJ, Ho WM. Fires of endotracheal tubes of three different materials during carbon dioxide
laser surgery. Acta Anaesthesiol Sin 2002;40:47-51.
26 Rotura de la vía aérea
DEFINICIÓN
La rotura de la vía aérea incluye perforación traumática o interrupción de cualquier parte de la vía
aérea
26
ETIOLOGÍA
Energía mecánica o térmica que rompe las paredes de la vía aérea
Hiperextensión del cuello combinada con un golpe directo a la tráquea no protegida
Lesión penetrante del tórax o del cuello
Erosión de la pared traqueobronquial por el manguito del TET o de la traqueotomía
Entrada aberrante de la cánula de traqueotomía (p. ej., durante la realización de la traqueotomía
percutánea)
Después de lesión torácica

Traumatismo cerrado en presencia de una glotis cerrada
Con frecuencia no hay ninguna evidencia externa de lesiones
Lesión penetrante del tórax o del cuello
Durante la colocación del TET con laringoscopia asistida por vídeo
Durante la cirugía de la vía aérea con láser
Durante o después de la cirugía torácica
Asociada con el uso de un TET de doble luz
Con la intubación o instrumentación nasal
Por intubación de la vía aérea con cualquier objeto rígido
Durante una broncoscopia rígida o flexible
Durante la colocación de un TET metálico para cirugía con láser
Catéteres rígidos de intercambio en la vía aérea (p. ej., fiadores)
Durante intentos de ventilación de alta frecuencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Evite la fuerza excesiva durante la instrumentación de la vía aérea
Evite el paso ciego del TET a través de la bucofaringe durante la laringoscopia asistida por vídeo
Prepare el TET nasal antes de la colocación
Utilice un aerosol nasal como vasoconstrictor de la mucosa
Fenilefrina al 1% en aerosol
Oximetazolina al 0,05% en aerosol
Cocaína al 4% en solución tópica
Utilice vías nasofaríngeas lubricadas para dilatar las fosas nasales antes de colocar el TET
No permita que el estilete sobresalga más allá de la punta del TET durante la intubación
Evite el inflado excesivo del manguito del TET o del manguito endobronquial de un TET de doble luz
Desinfle el manguito endobronquial del TET de doble luz cuando ya no sea necesaria la
separación del pulmón
Compruebe la presión de oclusión del manguito o de los manguitos del TET de forma intermitente
Especialmente en presencia de N2O
Mantenga la relajación completa del paciente durante endoscopia, broncoscopia rígida y cirugía con
láser de la vía aérea
Evalúe la profundidad de inserción de catéteres de intercambio de la vía aérea para evitar la inserción
por debajo de la carina
MANIFESTACIONES
La laceración o rotura parcial de la vía aérea puede pasar desapercibida fácilmente hasta que
algún otro acontecimiento o una complicación tardía demuestra su presencia (p. ej., estenosis
bronquial)
26
Rotura de la nasofaringe
Incapacidad para pasar el TET fácilmente a través de la cavidad nasal
TET no visible en la faringe durante la laringoscopia directa
Sangre o secreciones sanguinolentas en nasofaringe o TET
Incapacidad para ventilar a través del TET nasal que se coloca a ciegas
Hinchazón nasofaríngea y hematoma visible
Rotura del árbol traqueobronquial
Dificultad respiratoria
Disnea
Hipoxemia
Cianosis
Hemoptisis
Enfisema subcutáneo
Enfisema mediastínico
Neumotórax
La RXT puede ser diagnóstica
Las lesiones laríngeas o traqueales con frecuencia se asocian con aire visible cervical,
mediastínico y subcutáneo sin ir acompañadas de neumotórax
La lesión bronquial se asocia con neumomediastino, neumotórax y posiblemente con
fracturas costales sobrepuestas
En raras ocasiones, la TXT puede mostrar el «signo del pulmón caído», en el cual el
bronquio seccionado permite que el pulmón caiga lejos del mediastino, no hacia el
mediastino como en el neumotórax
Fuga de aire desde el sitio de una lesión penetrante hasta el tórax o el cuello
La fuga de aire persistente después de la colocación de un tubo torácico es sugestiva de rotura
bronquial o fístula broncopleural
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dificultad en el establecimiento de ventilación después de la intubación

PIM elevada
Ruidos respiratorios disminuidos
Otras causas de obstrucción de la vía aérea
PIM elevada (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria máxima elevada)
Hemoptisis (v. acontecimiento 34, Hemoptisis masiva)
Aire subcutáneo
MANEJO
Rotura nasofaríngea
Intubación oral de la tráquea por laringoscopia directa o laringoscopia asistida por vídeo antes
de retirar el TET nasal
Si el TET se retira primero, puede producirse una hemorragia intensa y hacer que la intubación
sea difícil o imposible
Consulte a otorrinolaringología
Rotura del árbol traqueobronquial
Sospecha de rotura de la vía aérea en los casos de traumatismo grave con aire subcutáneo o medias-
tínico, neumotórax u otras lesiones importantes abdominales, cervicales o torácicas
Asegure la ventilación y la oxigenación adecuadas 26
Si se presenta dificultad respiratoria grave, trate PRIMERO la vía aérea y evalúe el lugar de
la rotura DESPUÉS
Intube la tráquea mediante laringoscopia directa o laringoscopia asistida por vídeo
Ventile cuidadosamente con FiO2 al 100%
Evalúe el ETCO2 y la expansión torácica bilateral
Si se sospecha vía aérea difícil (v. acontecimiento 3, Intubación traqueal difícil)
Prepare la intubación fibroóptica con paciente despierto
Prepare una vía aérea quirúrgica urgente
Consulte al cirujano de forma inmediata para cricotirotomía o traqueotomía
Evalúe el sitio de la rotura de la vía aérea
Realice fibrobroncoscopia en todos los casos de traumatismo torácico grave
Necesitará a un fibrobroncoscopista experto

Debe realizarse despierto con anestesia tópica si es factible
Puede confirmar el diagnóstico y el sitio exacto de la rotura de la vía aérea
Puede permitir la eliminación de material aspirado o secreciones
Si se diagnostica la rotura traqueal
Si es posible, avance el TET más allá del sitio de la rotura
La ventilación unipulmonar puede ser necesaria para mantener la oxige-
nación
Considere un bloqueador bronquial o un TET de doble luz
Repare la lesión
Si se diagnostica la rotura bronquial
Intubación guiada por fibra óptica
Avance un TET de una luz al bronquio no afectado o intube la tráquea y coloque
un bloqueador bronquial en el lado afectado
Puede ser necesario un TET de doble luz
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reanime al paciente según sea necesario

Diagnostique y trate otras lesiones (v. acontecimiento 14, Paciente politraumatizado)
Excluya la presencia de neumotórax (v. acontecimiento 35, Neumotórax)
Si es necesaria la intubación no urgente para broncoscopia o cirugía
Trate como una intubación difícil conocida (v. acontecimiento 3, Intubación traqueal difícil)
La intubación fibroóptica con anestesia tópica es el método de elección
Sede al paciente
Fentanilo i.v., 50 mg; repita si es necesario
Midazolam i.v., 0,5 mg; repita si es necesario
Ketamina i.v., 10-20 mg; repita si es necesario
Dexmedetomidina en infusión de 0,1-0,7 mg/kg/h
Administre O2 suplementario y, si es necesario, ventile manualmente con respiraciones suaves,
a la vez que evita la PIM elevada
La corrección quirúrgica frente al tratamiento conservador dependerá de la localización y la extensión
de la lesión
Planifique el tratamiento con ORL y cirujanos torácicos
En pacientes con lesiones cervicales, considere realizar fibrobroncoscopia al retirar el TET para
identificar lesiones traqueales
COMPLICACIONES
Absceso retrofaríngeo
Obstrucción de la vía aérea
27 Hipoxemia
Mediastinitis
Neumonía distal a la rotura bronquial
Estenosis traqueal o bronquial
Parada cardíaca
1. Minabres E, Burón J, Ballesteros MA, et al. Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literature systematic
review. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:1056-62.
2. Chow JL, Coady MA, Varner J, et al. Management of acute complete tracheal transection caused by nonpenetrating
trauma: report of a case and review of the literature. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:475-8.
3. Mabry RL, Edens JW, Pearse L, Kelly JF, Harke H. Fatal airway injuries during Operation Enduring Freedom and
Operation Iraqi Freedom. Prehosp Emerg Care 2010;14:272-7.
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54-7.
5. Fitzmaurice BG, Brodsky JB. Airway rupture from double-lumen tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999;13:322-9.
27 Masa mediastínica anterior
DEFINICIÓN
Una masa mediastínica anterior es un tumor benigno o maligno en el mediastino anterior al pericardio
ERRNVPHGLFRVRUJ
ETIOLOGÍA
Compresión de estructuras vitales dentro del tórax
Tráquea o bronquios
Corazón y grandes vasos
Tumores benignos o malignos
Timoma
Teratoma
Linfomas
Tumores de tiroides
Quistes de múltiples orígenes
Malformaciones vasculares
PREVENCIÓN
Evalúe cuidadosamente signos y síntomas de compresión de vía aérea o vascular
Intolerancia a la posición supina
Evalúe el efecto sobre los síntomas del cambio de posición del paciente (p. ej., lateral derecho
o izquierdo)
Pida una RXT anteroposterior (AP) y lateral y una TC del tórax para evaluar la masa
Se cuestiona el valor de los bucles de flujo-volumen en las posiciones vertical y supina para 27
evaluar la compresión dinámica de la vía aérea en adultos
Prepare la pérdida de la vía aérea o de la circulación durante la inducción de la anestesia o la
intubación
Tenga un broncoscopio rígido disponible
Comente la necesidad de DCP u OMEC con los cirujanos
MANIFESTACIONES
Cardíacas
Dolor o plenitud torácica, tos, síntomas sincopales e intolerancia al ejercicio

Pulmonares
Disnea que podría ser o no posicional
Ronquera
Disfagia
Estridor
Síntomas sistémicos asociados con tumores malignos
Hinchazón de la extremidad superior y del cuello/facial (síndrome de la VCS)
Hallazgo accidental en RXT o TC obtenidas por otra razón
Manifestaciones intraoperatorias
Incapacidad para mantener una vía aérea permeable
Dificultad en el avance del TET
Incapacidad para ventilar a través del TET
Hipoxemia
Hipotensión
ERRNVPHGLFRVRUJ
Epiglotitis (v. acontecimiento 31, Epiglotitis [supraglotitis])
Obstrucción intratorácica de la vía aérea
Tumor traqueal o endobronquial
Obstrucción extratorácica de la vía aérea
Cuerpo extraño, angina de Ludwig, epiglotitis, hematoma postoperatorio tras cirugía de cabeza/
cuello/carótida
Estridor (v. acontecimiento 36, Estridor postoperatorio)
MANEJO
Requiere un enfoque interdisciplinario con consulta a cirugía torácica o general, radiología,
oncología, cuidados intensivos y oncología radioterápica
Principios generales
Obtenga y examine los estudios preoperatorios de imagen
RXT AP y lateral
TC torácica
ETT para evaluar la presencia de derrame pericárdico u otra compresión vascular cardíaca,
pulmonar o sistémica
En pacientes con síndrome de la VCS, coloque una vía i.v. de gran calibre en la extremidad
inferior
27 Considere la colocación de una vía arterial antes del procedimiento
Administración de la anestesia
La anestesia local puede ser adecuada para biopsia, mediastinoscopia anterior o biopsia guiada
por TC
Para los pacientes adultos asintomáticos
Inducción i.v. e intubación traqueal
El riesgo de obstrucción de la vía aérea y compromiso cardiovascular es mínimo
en estos pacientes
Para los pacientes adultos sintomáticos
Deben estar disponibles un fibrobroncoscopista experto y un broncoscopio rígido antes
de la inducción
Considere la necesidad de DCP u OMEC antes de la inducción
Comente las opciones con el equipo de perfusionistas, cardiología y cirugía cardíaca
Inducción inhalatoria con sevoflurano y mantenimiento de ventilación espontánea
Evalúe la capacidad de ventilar antes de administrar un relajante muscular de acción
corta
Intube la tráquea con un TET pequeño
Si no es posible administrar ventilación con presión positiva, despierte al paciente
y valore la situación
Si se produce la obstrucción de la vía aérea
Verifique la posición del TET si está intubado
Intente una broncoscopia rígida y ventile a través del broncoscopio
Prepare una DCP o un OMEC urgente
Si se produce el colapso circulatorio
Cambie al paciente a la posición lateral
Si no hay respuesta al cambio de posición, proceda con la esternotomía inmediata (para aliviar
la presión sobre los grandes vasos)
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Incapacidad para avanzar el TET en la tráquea
Incapacidad para ventilar al paciente intubado
Traumatismo de la vía aérea debido a la intubación difícil o a la broncoscopia rígida
Estridor postoperatorio
Edema pulmonar debido a presión intratorácica negativa excesiva
Parada cardíaca
1. Garey CL, Laituri CA, Valusek PA, St Peter SD, Snyder CL. Management of anterior mediastinal masses in children.
Eur J Pediatr Surg 2011;21:310-21.
2. Slinger P, Karsli C. Management of the patient with a large anterior mediastinal mass: recurring myths. Curr Opin
Anaesthesiol 2007;20:1-3.
3. Bechard P, Letourneau L, Lacasse Y, Cote D, Bussieres JS. Perioperative cardiorespiratory complications in adults
with mediastinal mass: incidence and risk factors. Anesthesiology 2004;100:826-34, discussion 5A.
4. Hammer GB. Anaesthetic management for the child with a mediastinal mass. Paediatr Anaesth 2004;14:95-7.
5. Pompeo E, Tacconi F, Mineo TC. Awake video-assisted thoracoscopic biopsy in complex anterior mediastinal masses.
Thorac Surg Clin 2010;20:225-33.
28 Aspiración de contenido gástrico

28
DEFINICIÓN
La aspiración de contenido gástrico es la inhalación de contenido gástrico dentro del árbol traqueo-
bronquial
ETIOLOGÍA
Regurgitación pasiva o vómito activo de contenido gástrico en pacientes que son incapaces de
proteger sus vías aéreas
Pacientes con «estómago lleno» o elevada presión intraabdominal
Pacientes que no están en ayunas
Pacientes que tienen dolor agudo o que toman opioides
Obstrucción intestinal
Gastroparesia (p. ej., pacientes diabéticos)
Última etapa del embarazo
Intoxicación aguda por alcohol
Pacientes con grandes cantidades de gas en el estómago
Ventilación prolongada con presión positiva vía mascarilla o VASG
Intubación traqueal difícil
Pacientes con un cardias incompetente
Hernia de hiato
Cirugía esofágica o gástrica previa
ERRNVPHGLFRVRUJ
Obesidad
Pacientes sometidos a cirugía bariátrica previa
Cualquier paciente con reflejos laríngeos deteriorados o tos
Depresión del nivel de conciencia
Pacientes con bloqueo neuromuscular residual
Anestesia tópica de laringe o faringe (p. ej., procedimientos gastrointestinales superiores bajo
sedación)
Enfermedad neurológica crónica (p. ej., pacientes con esclerosis múltiple o accidente cere-
brovascular)
Anomalías anatómicas en y alrededor de la laringe
Pacientes que han tenido una presión cricoidea ineficaz
Pacientes recién extubados en tratamiento intensivo o quirófano
Durante una parada cardíaca
PREVENCIÓN
En pacientes con riesgo de aspiración de contenido gástrico
Evite la anestesia general si es posible
Retrase la cirugía no urgente el mayor tiempo posible para permitir que el estómago se vacíe
y para dar tiempo a que sean eficaces los medicamentos que ayudan al vaciamiento gástrico
y reducen la acidez gástrica
Evite la depresión de los reflejos laríngeos (p. ej., sedación excesiva o anestesia tópica)
Administre un antiácido no particulado inmediatamente antes de la inducción de la anestesia
general
28 Citrato de sodio v.o., 30 ml
Administre antagonistas H2 por lo menos 30 min antes de la inducción de la anestesia
Famotidina i.v., 20 mg
Administre metoclopramida i.v., 10 mg, para estimular el vaciamiento gástrico
Si es necesaria la anestesia general
Evalúe la vía aérea del paciente cuidadosamente antes de la inducción de la anestesia
general
Coloque y aspire por SNG antes de la inducción de la anestesia general
Si se deja colocada la SNG, puede producir incompetencia del esfínter esofágico
inferior
Todavía puede haber contenido gástrico presente incluso después de la aspiración a través
de la SNG
Solicite que un ayudante entrenado y experimentado aplique presión cricoidea
Mantenga la presión cricoidea hasta que se confirme la colocación del TET (v. aconteci-
miento 5, Intubación esofágica)
Intube la tráquea, infle el manguito del TET y confirme su colocación
El paciente presenta riesgo de aspiración al final de la cirugía
Aplique aspiración por SNG antes de la extubación
Extube al paciente solo después de la recuperación de los reflejos laríngeos protectores
Considere intubación con el paciente despierto
La anestesia tópica de la laringe antes de asegurar la vía aérea puede suprimir los reflejos
protectores en un momento en que es probable que se produzcan regurgitación o vómitos
La intubación fibroóptica puede realizarse con el paciente sentado, lo que hace menos probable
la regurgitación
Considere una traqueotomía bajo anestesia local si la intubación fibroóptica es imposible y se
prevé una intubación traqueal difícil
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Contenido gástrico visualizado en la bucofaringe
Hipoxemia grave
Aumento de la PIM
Broncoespasmo
Abundantes secreciones traqueales
Tos, laringoespasmo, estertores o retracción del tórax
Disnea, apnea o hiperpnea
Hallazgos de RXT
Inespecíficos en el 15 al 20% de los casos de aspiración
Pueden estar presentes atelectasias e infiltrado neumónico
Obstrucción del TET
Broncoespasmo por otras causas (v. acontecimiento 29, Broncoespasmo)
Otras causas de PIM elevada (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria máxima elevada)
Neumonía
SDRA
MANEJO 28
Si el contenido gástrico es visible en la bucofaringe o en la laringe
Aspire la bucofaringe con una sonda de Yankauer
Intube la tráquea
Realice aspiración traqueal inmediata antes de la ventilación con presión positiva
Pase una sonda de aspiración por el TET
Obtenga una muestra de la aspiración pulmonar para pH, tinción de Gram y
cultivo
No haga esfuerzos prolongados para aspirar la tráquea, especialmente si el
paciente está en desaturación
Ventilación con presión positiva con FiO2 del 100%

Añada PEEP para mantener la oxigenación
Si se ha producido la aspiración de partículas
Serán necesarios el lavado y la aspiración o la broncoscopia para eliminar el material particulado
y evaluar el nivel de contaminación
Suspenda la cirugía programada y restrinja la cirugía urgente al procedimiento mínimo compatible
con la seguridad
Proporcione cuidados médicos de apoyo
Manejo de líquidos con cristaloides en lugar de coloides
Administre bloqueantes H2 para la profilaxis de las úlceras de estrés
Famotidina i.v., 20 mg
Realice aseo pulmonar intermitente (los cilios pulmonares no lesionados continuarán barriendo
las partículas y el líquido del edema de los bronquios)
El lavado con un gran volumen a través del TET no suele estar indicado
ERRNVPHGLFRVRUJ
Considere la administración de antibióticos

La elección del antibiótico debe basarse en los resultados de la tinción de Gram en el aspirado
pulmonar
La profilaxis está indicada si existe una alta probabilidad de colonización bacteriana de conte-
nido gástrico (p. ej., pacientes con antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones y
aquellos con obstrucción del intestino delgado o grueso)
Los esteroides no han demostrado ser beneficiosos durante el período de la hipoxemia aguda y pueden
perjudicar el proceso de cicatrización pulmonar a largo plazo
Los broncodilatadores pueden ser útiles para aliviar el cierre de las vías aéreas grandes en áreas
menos dañadas de los pulmones
Considere el apoyo de un OMEC si no se puede mantener la oxigenación
Considere el trasplante de pulmón
COMPLICACIONES
Neumonía
SDRA
Sepsis
Barotraumatismo secundario a PIM elevada
Muerte
1. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. NEJM 2001;344:655-71.
2. Raghavendran K, Nemzek J, Napolitano LN, Knight PR. Aspiration-induced lung injury. Crit Care Med 2011;39:1-9.
3. American Society of Anesthesiologists 2011 practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic
agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures.
29 An updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters.
29 Broncoespasmo
DEFINICIÓN
El broncoespasmo es un estrechamiento reversible de las vías aéreas pequeñas y medianas debido
a la contracción del músculo liso
ETIOLOGÍA
Asma
EPOC con un componente reversible de estrechamiento de las vías aéreas
Irritación de la vía aérea (p. ej., aspiración, bronquiolitis, infección respiratoria superior [IRS])
Efectos secundarios de la medicación (p. ej., alergia o anafilaxia)
Pacientes con asma conocida, EPOC o IRS reciente
Irritación mecánica de la vía aérea
Colocación de vía oral o VASG
Colocación del TET
Intubación endobronquial
ERRNVPHGLFRVRUJ
Irritación química de la vía aérea

Gases anestésicos pungentes
Polvo de la cal sodada
Inhalación de humo
Medicamentos para los que se sabe que provocan broncoespasmo
b2-antagonistas (labetalol, propanolol)
Anticolinesterásicos
Alergias a medicamentos (p. ej., antibióticos, bloqueantes neuromusculares, látex, adenosina,
medios de contraste radiológico)
EP (grasa, trombos, líquido amniótico)
PREVENCIÓN
Suspenda la cirugía programada para los pacientes que presentan broncoespasmo activo
Evite la anestesia y la cirugía programada cuando el paciente presenta riesgo de broncoespasmo
IRS aguda
Reciente exacerbación del asma o EPOC
En pacientes con asma conocida o EPOC, optimice el tratamiento con broncodilatadores o esteroides
sistémicos antes de la anestesia
Administre broncodilatadores el día de la cirugía
b2-agonistas inhalados antes de la inducción
Salbutamol IDM, 4-8 inhalaciones (90 mg/inhalación)
Salbutamol en solución de nebulizador, 2,5 mg/3 ml
Si es necesario proceder con la cirugía en pacientes con riesgo conocido de broncoespasmo 29
La anestesia regional eliminará la estimulación de la vía aérea
Considere VASG con anestesia general
Considere el uso de ketamina i.v., 1-2 mg/kg para la inducción anestésica
Considere la infusión de ketamina intraoperatoria en 0,25 mg/kg/h como coadyuvante anes-
tésico
Profundice en la anestesia antes de la intubación
Administre propofol adicional i.v., 30-50 mg
Lidocaína i.v., 1-1,5 mg/kg, 1-3 min antes de la intubación
Ventile con sevoflurano antes de la intubación
Vigile los bucles de flujo-volumen si están disponibles para detección y tratamiento precoz del
broncoespasmo
MANIFESTACIONES
PIM aumentada
Sibilancias audibles, generalmente durante la espiración
Si el broncoespasmo es grave, puede haber una ausencia de sibilancias o de movimiento
de gas
Pendiente cuesta arriba de la onda del capnógrafo
El ETCO2 puede estar ausente o disminuido según la gravedad del broncoespasmo
Disminución de la PaO2 y de la saturación de O2
Disminución del volumen corriente, especialmente con ventilación controlada por presión
Aumento del gradiente entre PaCO2 y ETCO2
PaCO2 aumentada
Hipotensión
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspiración de cuerpo extraño (generalmente sibilancias unilaterales frente a difusas)
Embolia de líquido amniótico (v. acontecimiento 81, Embolia de líquido amniótico)
Reacciones anafilácticas y anafilactoides (v. acontecimiento 16, Reacciones anafilácticas y anafi-
lactoides)
Atrapamiento aéreo
MANEJO
Ventile brevemente al paciente con bolsa reservorio
Evalúe la distensibilidad pulmonar
Si la ventilación manual es una necesidad actual, pida ayuda
Ventile mecánicamente al paciente
Optimice la FC y la relación I:E para evitar la hiperdistensión o la auto-PEEP
Verifique el diagnóstico de broncoespasmo
Ausculte el tórax
29 Verifique la posición del TET
Compruebe la permeabilidad del TET
Pase una sonda de aspiración por el TET
Para broncoespasmo leve
Aumente la profundidad anestésica con sevoflurano si el paciente no está hipotenso
Administre un b2-agonista inhalado por IDM; repita en 10 min si no hay ninguna respuesta ni
hay taquicardia
Puede ser necesaria una gran dosis de cualquier medicamento en aerosol cuando se
administra a través del TET
Salbutamol: dosis inicial: 4-8 inhalaciones medidas (90 mg/inhalación)
Salbutamol y bromuro de ipratropio en tratamiento combinado: dosis inicial:
8 inhalaciones medidas
Para broncoespasmo de moderado a grave
Instituya medidas similares a las del broncoespasmo leve
Considere la posibilidad de aspiración inadvertida de contenido gástrico
Aspire a través del TET y recoja el aspirado para análisis del pH
Si no se resuelve el broncoespasmo
Informe al cirujano
Administre b2-agonistas
Salbutamol IDM, dosis inicial de 4-8 inhalaciones medidas (90 mg/inhalación) cada 20 min
Salbutamol nebulizado, 2,5 mg/3 ml cada 20 min
Instituya tratamiento broncodilatador i.v.
Adrenalina i.v., bolo de 0,1 mg/kg; en infusión, 5-20 ng/kg/min, dosificada según la res-
puesta de frecuencia cardíaca, la PA y la respuesta broncodilatadora
MgSO4 i.v., 2 g
Metilprednisolona i.v. en bolo de 125 mg
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reevalúe la ventilación
Evite la PIM elevada para minimizar el barotraumatismo
Altere el volumen corriente y la relación I:E para mantener la oxigenación y minimizar la
presión de la vía aérea, con hipercapnia permisiva si es necesario
Vigile el atrapamiento aéreo
Considere profundizar la anestesia inhalatoria o proporcionar la relajación para mejorar
la sincronía paciente-ventilador
Obtenga un ventilador de alto rendimiento (p. ej., un ventilador de UCI)
La relación pulmonar distensibilidad/resistencia puede exceder el límite de rendimiento de la
estación de trabajo de anestesia
El heliox puede mejorar el flujo de aire en pacientes con broncoespasmo grave
Detenga el procedimiento quirúrgico tan pronto como sea posible
Transfiera al paciente a la UCI para cuidados postoperatorios si la resolución es incompleta
Si el paciente no está intubado (p. ej., broncoespasmo en URPA)
Considere la ventilación no invasiva CPAP o BiPAP
Tratamiento broncodilatador como se estableció previamente
Evalúe el mayor esfuerzo respiratorio, la fatiga, la alteración del estado mental, la ansiedad
subjetiva o la hipercapnia
Intube la tráquea si el tratamiento falla
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Hipercapnia
Hipotensión debida a la creciente presión intratorácica
Arritmias 30
Barotraumatismo
Parada cardíaca
1. Fidkowski CW, Zheng H, Firth PG. The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children: a
literature review of 12,979 cases. Anesth Analg 2010;111(4):1016-25.
2. Duggan M, Kavanagh BP. Perioperative modifications of respiratory function. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
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3. Woods BD, Sladen RN. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J Anaesth
2009;103(Suppl. 1):i57-65.
4. Lazarus S. Emergency treatment of asthma. NEJM 2010;755-64.
30 Intubación endobronquial
DEFINICIÓN
La intubación endobronquial es la colocación accidental del TET en un bronquio principal o seg-
mentario, lo que da como resultado la ventilación excesiva de un pulmón o segmento del pulmón y
la hipoventilación del otro
ETIOLOGÍA
TET avanzado demasiado lejos durante la colocación inicial
Manipulación de la cabeza o del TET después de la intubación traqueal
ERRNVPHGLFRVRUJ
Desplazamiento cefálico del mediastino en posición de Trendelenburg (cirugía laparoscópica robótica

y pélvica)
Anatomía aberrante bronquial o traqueal
Evaluación inadecuada de la profundidad de inserción del TET durante la colocación inicial
Profesional de anestesia inexperto
TET colocado a través de una traqueotomía
Falta de comprobación de la posición del TET después del cambio de posición del paciente
(p. ej., posición de Trendelenburg acusada)
Durante ciertos tipos de cirugía
Neurocirugía
La cabeza se coloca con frecuencia en posición flexionada o extendida; la flexión puede
avanzar el TET hasta 3 cm
Cirugía ORL (p. ej., extubación y reintubación a través de una traqueotomía durante la larin-
gectomía)
Cirugía torácica
TET de doble luz demasiado avanzado
Manipulación quirúrgica de la tráquea y los bronquios
Pacientes pediátricos
La distancia entre la laringe y la carina es corta
30 PREVENCIÓN
Avance el TET para que el manguito esté más allá de las cuerdas vocales
Observe detenidamente las marcas del TET en los dientes o las encías después de la inserción
Fije el TET firmemente al paciente
Mantenga la seguridad del TET al colocar al paciente
Vuelva a verificar la posición del TET y ausculte los ruidos respiratorios después de colocar al paciente
En los pacientes que tienen una traqueotomía, avance el TET para que el manguito esté más allá
del estoma traqueal
Considere marcar el TET con un rotulador indeleble en el punto de entrada del estoma
MANIFESTACIONES
La intubación endobronquial implica normalmente la entrada del TET en el bronquio principal
derecho
PIM elevada
Ruidos respiratorios disminuidos en el lado no ventilado
Movimiento asimétrico del tórax con la ventilación
Cambios de la oxigenación
La saturación de O2 puede permanecer en o cerca del 100% durante varios minutos después de
la intubación, especialmente si el paciente ha sido preoxigenado y ventilado con O2 al 100%
Las atelectasias que se producen en el pulmón no ventilado aumentan la fracción de cortocircuito
La PaO2 cae y el paciente se desatura a medida que el gradiente A-a aumenta debido al incre-
mento del cortocircuito
Cambios de ETCO2
El ETCO2 puede aumentar, disminuir o no variar según las características de la relación V̇/Q̇
del pulmón ventilado
ERRNVPHGLFRVRUJ
El volumen corriente puede disminuir si se utiliza ventilación controlada por presión

El aumento de la fracción de cortocircuito puede aumentar la latencia tras cambios en la concen-
tración de anestésico volátil
Fibrobroncoscopia
La carina no se visualiza distal a la extremidad del TET
La división de los bronquios segmentarios puede asemejarse a la carina
La punta del TET puede visualizarse en o por debajo de la carina en una RXT
Falta de deslizamiento pleural cuando se compara el pulmón no ventilado con el ventilado con TET
Atelectasias lobulares o segmentarias o colapso
MANEJO
Si el paciente desatura, aumente la FiO2 al 100%
Ausculte ambos lados del tórax para oír la simetría de los ruidos respiratorios
Ausculte en varias zonas, incluida la axila
Los sonidos respiratorios son a menudo difíciles de escuchar y pueden no ser diagnósticos de
intubación endobronquial 30
La ventilación manual con el circuito de anestesia permitirá la evaluación de la distensibilidad
mientras también se auscultan los sonidos respiratorios
Inspeccione el TET
Compruebe que la profundidad de inserción del TET es adecuada y no ha cambiado desde la
colocación
Palpe la parte intraoral del TET en busca de acodamientos
Si el TET es visible en el campo quirúrgico, pida al cirujano que verifique la profundidad del
TET y busque acodamientos
Asegure la permeabilidad del TET
Pase una sonda de aspiración por el TET para descartar una obstrucción
Si se diagnostica la intubación endobronquial
Aspire secreciones de la bucofaringe

Desinfle el manguito y tire del TET cautelosamente
Esté preparado para reintubar la tráquea
Ausculte el tórax hasta una ventilación simétrica
Compruebe la PIM
Vuelva a asegurar el TET
Considere la laringoscopia (directa o por vídeo) para asegurar la correcta colocación del TET
Realice fibrobroncoscopia si la intubación endobronquial permanece en el diagnóstico diferencial
Si el paciente era difícil de intubar
Pase el fibrobroncoscopio a través del TET, desinfle el manguito y retírelo con cuidado, con
identificación de la anatomía bronquial y traqueal mientras busca los anillos traqueales
Vuelva a verificar la posición del TET, con evaluación de la distancia por encima de la carina
La visualización de la salida del lóbulo superior derecho puede ayudar a diferenciar la
carina
Obtenga una RXT
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Hipercapnia
Atelectasias
Neumonía del pulmón o segmento atelectásico
Barotraumatismo del pulmón hiperventilado
Extubación accidental mientras se corrige el problema
1. Blaivas M, Tsung JW. Point-of-care sonographic detection of left endobronchial main stem intubation and obstruction
versus endotracheal intubation. J Ultrasound Med 2008;27:785-9.
31 Epiglotitis (supraglotitis)
DEFINICIÓN
La epiglotitis (supraglotitis) es una infección de las estructuras epiglóticas y supraglóticas (epiglotis,
mucosa del cartílago aritenoideo y pliegues ariepiglóticos)
ETIOLOGÍA
31 Infección bacteriana
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae de tipo B
Estreptococos del grupo A
Organismos estafilococos, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
Infección viral
Virus paragripal
Pacientes inmunocomprometidos
Pseudomonas, Candida
Niños de 3 a 5 años de edad que no hayan sido vacunados contra H. influenzae de tipo B
Adultos de mediana edad
Mayor prevalencia en los meses de invierno
Infección bacteriana secundaria tras una infección viral
PREVENCIÓN
Garantice que los bebés reciban vacunación profiláctica contra H. influenzae
Reconozca y trate la infección de forma precoz, antes de que se produzca el compromiso significativo
de la vía aérea
MANIFESTACIONES
Una regla mnemotécnica conveniente consiste en las «cuatro D»: disfagia, disfonía, disnea y
sialorrea (drooling)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Presentación brusca de síntomas de infección grave

Dificultad respiratoria (disnea)
Aspecto tóxico
Taquicardia, rubor y postración
Fiebre alta
Dolor de garganta intenso
Disfagia
Disfonía
Estridor
Sialorrea
Sensibilidad laríngea a la palpación externa
Leucocitosis con neutrofilia
La radiografía lateral del cuello puede mostrar el «signo del pulgar» a la altura de la epiglotis
(indicativo de epiglotitis)
Posición pediátrica clásica: sentado en posición vertical erguida, inclinado hacia delante en una
posición de olfateo
Estridor postoperatorio (v. acontecimiento 36, Estridor postoperatorio)
Absceso retrofaríngeo
Absceso submandibular (angina de Ludwig)
Edema de úvula por aspiración intraoperatoria traumática
Infección del tejido blando prevertebral
Infección de parótida 31
Angioedema (IECA, deficiencia de esterasa C1)
Amigdalitis
Laringotraqueítis
Difteria
Cuerpo extraño
MANEJO
El reconocimiento precoz de los pacientes que pueden tener la epiglotitis es crucial. El control
de la vía aérea urgente o relativamente urgente (incluida traqueotomía o cricotirotomía urgente)
puede ser necesario incluso antes de que se establezca el diagnóstico definitivo. El manejo interdis-
ciplinario debe implicar a otorrinolaringólogos, anestesiólogos y consultores de enfermedades
infecciosas
Administre O2 suplementario
Establezca el acceso intravenoso
En niños, solo si esto puede hacerse sin exacerbar el compromiso de la vía aérea
Si el paciente no está muy grave, confirme el diagnóstico
Obtenga una radiografía AP y lateral del cuello
El paciente debe ser atendido continuamente por personal con habilidades adecuadas de
manejo de la vía aérea
En adultos, considere la evaluación por un otorrinolaringólogo (es decir, endoscopia nasal o
con espejo indirecto para visualizar la epiglotis)
Asegure la vía aérea en el quirófano si el paciente requiere manejo inmediato de la vía aérea
o después del diagnóstico radiológico o endoscópico de epiglotitis
ERRNVPHGLFRVRUJ
Protocolo para asegurar la vía aérea en el paciente con epiglotitis

El cirujano debe estar presente en el quirófano en caso de que sea necesaria una vía aérea
quirúrgica urgente
El equipo quirúrgico debe ser abierto y estar listo para usarse
Marque las características anatómicas del cuello (membrana cricotiroidea)
Compruebe que todo el equipo quirúrgico y anestésico está en su lugar y funciona correctamente
Laringoscopios
TET (incluidos los de tamaño mucho más pequeño que el normal)
Equipo de aspiración
Equipo de monitores
Broncoscopio rígido
Set de traqueotomía
Administre glucopirrolato i.v. (en dosis apropiada para la edad)
Induzca anestesia general inhalatoria con sevoflurano y O2 al 100% con el paciente en posición
sentada
Cuando el paciente pierda la conciencia
Mantenga la ventilación espontánea
Inicie la CPAP (5-10 cmH2O)
Cambie la posición del paciente de sentado a posición supina
Establezca un acceso i.v. si no está ya presente
Establezca una adecuada profundidad de la anestesia para la laringoscopia, según lo
juzgado por
Concentración espirada de anestésico volátil
Respuesta de PA y FC a la anestesia general
Respiración diafragmática tranquila y regular
31 Considere lidocaína i.v., 1 mg/kg, antes de la laringoscopia
Realice la laringoscopia directa para evaluar la facilidad de la intubación
Establezca una adecuada profundidad de la anestesia para la intubación
Intube la tráquea por laringoscopia directa con un TET oral o nasal de media a una talla menor
del tamaño normal (0,5-1 mm de diámetro interno)
Una vez que la vía aérea está asegurada, saque hemocultivos y administre antibióticos de
amplio espectro
Si la vía aérea se pierde durante la inducción inhalatoria o los intentos de intubación, establezca
rápidamente una vía aérea quirúrgica (cricotirotomía o traqueotomía)
El paciente puede necesitar permanecer intubado durante las próximas 24-48 h en la UCI, aunque
existen pruebas de que dos dosis de antibióticos con un corto período de apoyo invasivo de la vía
aérea (p. ej., 6 h) pueden ser eficaces
COMPLICACIONES
Infección sistémica por el organismo que causa la epiglotitis
Infección secundaria de estructuras vecinas (incluidos pulmón, mediastino, meninges y espacio perivertebral)
Absceso o quiste en el sitio de la infección
Hipoxemia
Hipercapnia
Estridor postextubación
1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryn-
goscope 2010;120:1256-62.
2. Isakson M, Hugosson S. Acute epiglottitis: epidemiology and Streptococcus pneumoniae serotype distribution in
adults. J Laryngol Otol 2011;125:390-3.
ERRNVPHGLFRVRUJ
32 Hipercapnia
DEFINICIÓN
La hipercapnia es un nivel elevado de forma anómala de CO2 en sangre o en el gas al final de la
espiración
ETIOLOGÍA
Aumento de la producción o disminución de la eliminación de CO2
Fuentes exógenas de CO2 (gas de insuflación)
Agotamiento de absorbente de CO2
Mecanismo compensador de la alcalosis metabólica
Aumento de la producción de CO2
Temblor
Hiperpirexia, sepsis
HM
Síndrome neuroléptico maligno
Tirotoxicosis
Nutrición parenteral con cargas elevadas de glucosa
Eliminación disminuida 32
Depresión del sistema nervioso central por drogas o enfermedades
Fallo mecánico del TET, circuito de respiración o ventilador
Trastornos neuromusculares o efecto residual de los relajantes musculares
Disminución del volumen corriente inducida por el dolor
Fatiga muscular respiratoria
Alteración de la mecánica pulmonar
Coma mixedematoso
Embolia pulmonar
SDRA, EPOC
Estados de bajo CO
Parada cardíaca
Gas de insuflación (cirugía laparoscópica y robótica)
Agotamiento del absorbente de CO2
PREVENCIÓN
Utilice ajustes del ventilador adecuados durante la ventilación mecánica
Volumen de 6-8 ml/kg
8-14 resp./min (adultos)
Evite dosis excesivas o combinaciones de medicamentos depresores respiratorios
Ajuste las alarmas del capnógrafo y del respirador para advertir de hipoventilación
Vigile los niveles de ETCO2, tanto las concentraciones inspiratorias como espiratorias
Anticipe la necesidad de eliminación creciente durante los procedimientos laparoscópicos y robóticos
con un aumento de la FC
Vigile cuidadosamente a los pacientes que han recibido opiáceos neuroaxiales
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Aumento de ETCO2
Signos clínicos de hipercapnia (pueden ser enmascarados por la anestesia general)
Estimulación del sistema nervioso simpático
Hipertensión
Taquicardia
EV
Taquipnea en pacientes con ventilación espontánea
El paciente semirrelajado puede intentar hiperventilar frente al respirador
Vasodilatación periférica
Fracaso del despertar secundario al efecto anestésico del aumento de PaCO2
Aumento fisiológico de la PaCO2 arterial de 45-47 mmHg durante el sueño
Artefacto del capnógrafo
MANEJO
La hipercapnia (PaCO2 de 45-50 mmHg) temporal y leve durante la anestesia es frecuente si el
paciente ventila espontáneamente
Asegure la oxigenación adecuada
Si la saturación de O2 es baja o decreciente, aumente la FiO2
Asegure una ventilación adecuada
32
Si el paciente ventila espontáneamente
Asegure una vía aérea permeable, con ayudas mecánicas si es necesario
Reduzca la profundidad de la anestesia
Considere el uso de fármacos de reversión (p. ej., naloxona, flumacenilo) si procede
Intube la tráquea y comience la ventilación mecánica si no puede revertirse la hipercapnia
o la hipoxemia
Si el paciente está en ventilación mecánica
Aumente la ventilación minuto
Revise un fallo del respirador o una fuga importante en el circuito respiratorio de anestesia
(v. acontecimiento 71, Fallo del respirador; acontecimiento 69, Fuga importante en el
circuito respiratorio de anestesia)
Intente ventilar al paciente con un dispositivo alternativo (bolsa autoinflable, etc.) con el
sistema actual de vigilancia del CO2
Compruebe el nivel inspirado de CO2; la presencia de más de 1-2 mmHg inspirados de CO2
indica reinhalación del CO2 debida a
Agotamiento del absorbente de CO2
Cambie el absorbente de CO2
Aumente el flujo de gas fresco para convertir el sistema circular a un sistema semiabierto
Válvula incompetente en circuito de respiración (v. acontecimiento 61, Válvula del sistema
circular fija abierta)
Administración exógena de CO2
Obtenga una gasometría para confirmar la hipercapnia
Busque causas de la producción aumentada de CO2
Sepsis
Fiebre
HM (la producción de CO2 aumentará drásticamente)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para la hipercapnia en el período postoperatorio precoz

Mantenga la ventilación controlada hasta que pueda sostenerse una adecuada ventilación
espontánea
Si el TET está todavía en su lugar, no lo retire
Ayude a la ventilación según sea necesario
Si la tráquea ha sido extubada
Ayude a la ventilación con bolsa-válvula mascarilla
Mantenga la permeabilidad de la vía aérea
Considere CPAP o BiPAP
Reintube la tráquea si es necesario
Utilice un estimulador nervioso para asegurar la adecuada reversión del bloqueo neuromuscular
(v. acontecimiento 56, Insuficiencia respiratoria postoperatoria)
Compruebe la capacidad del paciente para mantener la cabeza levantada durante más de 5 s
Si la reversión del bloqueo neuromuscular es incompleta
Administre neostigmina adicional en dosis máxima de 70 mg/kg
Mantenga la ventilación mecánica hasta que esté garantizada la reversión del bloqueo
neuromuscular
Revierta los medicamentos depresores respiratorios
Antagonice el efecto opioide con naloxona i.v.; incrementos de 40 mg
Antagonice el efecto de las benzodiacepinas con flumacenilo i.v.; incrementos de 0,1 mg
Verifique el cambio de jeringas o ampollas (v. acontecimiento 63, Error en la administración
de fármacos)
COMPLICACIONES
Hipertensión y taquicardia 33
Hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha
Hipoxemia
Arritmias
Parada cardíaca
1. Kavanagh BP, Laffey JG. Hypercapnia: permissive and therapeutic. Minerva Anesthesiol 2006;72:567-76.
2. Hanson CW, Barshall BE, Frasch HF, Marchall C. Causes of hypercarbia with oxygen therapy in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1996;24:23-8.
3. Brockwell RC, Andrews JJ. Complications of inhaled anesthesia delivery systems. Anesthesiol Clin North America
2002;20:539-54.
33 Hipoxemia durante la ventilación unipulmonar
DEFINICIÓN
La hipoxemia durante la ventilación unipulmonar es una caída de la saturación de O2 mayor del 5%,
un valor absoluto de la saturación de O2 por debajo del 90% o una PaO2 por debajo de 60 mmHg
ETIOLOGÍA
Fallo de la técnica de aislamiento pulmonar
Atelectasias
ERRNVPHGLFRVRUJ
Obstrucción del bronquio por secreciones o sangre

Enfermedad pulmonar intrínseca
Cortocircuito pulmonar
Debilitamiento de la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) causado por los vasodilatadores o
anestésicos volátiles
Toracotomía para la cirugía de pulmón o corazón
Cirugía toracoscópica asistida por vídeo
Esofagectomía
Cirugía de la columna torácica anterior
PREVENCIÓN
Identifique a los pacientes con mayor riesgo de hipoxemia intraoperatoria
Optimice la función pulmonar antes y durante la anestesia
Evite o minimice el uso de vasodilatadores
Evite concentraciones de anestésicos volátiles >1 CAM
Mantenga una relajación muscular adecuada
Ajuste la FiO2 para mantener la oxigenación
Administre PEEP (5-7 cmH2O) al pulmón ventilado
MANIFESTACIONES
33 Disminución de la saturación de O2
Disminución de la PaO2 por debajo de 100 mmHg
Tapón mucoso
Atelectasias
Edema pulmonar/SDRA (v. acontecimiento 20, Edema pulmonar)
Artefacto del pulsioxímetro
MANEJO
Aumente la FiO2 al 100% y avise al cirujano
Evalúe el aislamiento del pulmón
Asegúrese de que estén inflados los manguitos endobronquial y traqueal
Realice una broncoscopia para comprobar la posición del TET de doble luz
El manguito endobronquial de un TET de doble luz izquierdo apenas debería ser visible
en el bronquio principal izquierdo cuando se mira hacia abajo de la luz traqueal (para
un TET de doble luz derecho, la posición del manguito endobronquial requiere la
colocación especial del TET para permitir la ventilación del bronquio del lóbulo
superior derecho)
Ajuste la posición del TET si es necesario
Aspire las secreciones o la sangre de la vía aérea
Repare cualquier acodamiento del TET de doble luz
ERRNVPHGLFRVRUJ
Optimice la ventilación del pulmón dependiente

Realice maniobras de reclutamiento mediante la administración de grandes volúmenes corrientes
respiratorios con soporte inspiratorio
Esta acción puede provocar hipotensión
Inicie o aumente la PEEP hasta 10 cmH2O
Inspeccione la gráfica de ETCO2 por si existe sobreinclinación de la fase espiratoria
Ajuste la frecuencia respiratoria y/o la relación I:E si es necesario
Considere tratamiento con broncodilatadores inhalados (v. acontecimiento 29, Broncoes-
pasmo)
Insufle O2 al pulmón no ventilado y reevalúe la oxigenación
Aplique CPAP (2-5 cmH2O) al pulmón no ventilado
Si la hipoxemia es profunda, ventile ambos pulmones con O2 al 100%
Comente con los cirujanos el pinzamiento o no de la AP para disminuir la derivación
Preserve la VPH
Suspenda las infusiones de vasodilatadores i.v.
Mantenga dosis de anestésicos volátiles <1 CAM
Evalúe el estado de bajo CO
Realice una ETE
Inspeccione la forma de la onda arterial en busca de variabilidad de la presión de pulso
Administre líquidos, vasopresores, inotrópicos o sangre según la guía previa
Considere la interrupción de la cirugía si el paciente sigue inestable
Pueden considerarse óxido nítrico inhalado o epoprostenol, pero no están ampliamente disponibles
COMPLICACIONES
Hipoxemia 34
Hipoventilación (atelectasias, hipercapnia)
Barotraumatismo
Hipotensión
Hipertensión pulmonar e insuficiencia del VD
Parada cardíaca
1. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatment. Anes-
thesiology 2009;110:1402-11.
2. Lohser J. Evidence-based management of one-lung ventilation. Anesthesiol Clin 2008;26:241-72.
34 Hemoptisis masiva
DEFINICIÓN
La hemoptisis masiva es la expectoración >600 ml de sangre en 24 h
ETIOLOGÍA
Infección pulmonar
Neoplasia pulmonar
Cirugía o biopsia de estructuras de la vía aérea
ERRNVPHGLFRVRUJ
Malformaciones vasculares
Erosión del sistema vascular por un tubo de traqueotomía
Congestión venosa pulmonar por enfermedad cardiovascular
Necrosis de los tejidos por EP
Enfermedad pulmonar crónica (p. ej., bronquiectasias, fibrosis quística)
Coagulopatías
Cirugía o traumatismo torácico
Biopsia endobronquial guiada por ecografía
Infección pulmonar
Tuberculosis
Aspergiloma
Absceso pulmonar
Neoplasia pulmonar
Carcinoma metastásico o broncógeno
Pólipo endobronquial
Coagulopatías
Infarto pulmonar
Estenosis mitral o hipertensión pulmonar
Hemorragia alveolar difusa después de trasplante de médula ósea
Fístula traqueoinnominada en un paciente con traqueotomía
Rotura de la AP por el balón de un catéter de AP
Aneurismas de la aorta torácica ateromatosos o micóticos, o reparación previa de un aneurisma de
34 aorta torácica
PREVENCIÓN
Prepárese para la posibilidad de hemoptisis masiva durante procedimientos torácicos o intra-
bronquiales
Evite la insuflación excesiva y la acuñación persistente del catéter de AP
MANIFESTACIONES
Tos o vómitos de sangre
Sangre en el TET del paciente anestesiado que no aclara con la aspiración
Hipoxemia
Hipercapnia
Hipotensión
Broncoespasmo
Hemorragia de la cavidad bucal o la nasofaringe
Hematemesis
Edema pulmonar fulminante (v. acontecimiento 20, Edema pulmonar)
MANEJO
Puede ser difícil distinguir entre hemoptisis y hematemesis
ERRNVPHGLFRVRUJ
Administre O2 al 100% a través de una mascarilla de no reinhalación, el circuito de anestesia,

la bolsa autoinflable o un circuito de no reinhalación
Pida ayuda (p. ej., anestesiología, cirugía torácica, neumología y RI)
Establezca un acceso i.v. de gran calibre
Envíe muestras de sangre para serotipo y pruebas cruzadas, GA y TP/TTPa
Administre líquidos y vasopresores i.v. si es necesario (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Considere la colocación de monitores invasivos cuando llegue la ayuda adecuada (p. ej., vía
arterial y de PVC)
Pida el carro de vía aérea difícil y el broncoscopio rígido
Si se conoce el lado de la hemorragia pulmonar, coloque al paciente en decúbito lateral con el «lado
sangrante» hacia abajo para evitar la aspiración cruzada de sangre en el pulmón «sano»
Intube al paciente si existe dificultad respiratoria
La intubación probablemente será difícil y debe ser realizada por la persona más experimentada;
si la situación lo permite, espere la ayuda y equipo de apoyo relevante
Póngase el equipo de protección personal (bata, guantes, mascarilla, gafas)
Tenga la aspiración disponible y encendida
Si tiene éxito con la ISR y la intubación es cuestionable, intente la intubación con el paciente
despierto mediante laringoscopia convencional o laringoscopia asistida por vídeo (puede ser
difícil debido a la sangre en la vía aérea)
La anestesia tópica puede no ser eficaz
Realice la intubación con ISR y orotraqueal
Etomidato i.v., 0,2-0,3 mg/kg, o ketamina i.v., 0,5-2 mg/kg
Suxametonio i.v., 1,5-2 mg/kg
Un TET grande de una luz frente a un TET de doble luz
Un TET de una luz probablemente sea más fácil de colocar y permita la fibrobroncos-
copia, la aspiración y la posible colocación de un bloqueante bronquial 34
Un TET de doble luz puede permitir el aislamiento mejor y más precoz del pulmón
y la protección contra la contaminación, pero puede ser mucho más difícil de
colocar que un TET de una luz
Si la intubación es infructuosa, realice broncoscopia rígida para establecer la vía aérea
Una vez que el paciente está intubado
Aspire el TET
Si no existe hipotensión, sede cuidadosamente al paciente para minimizar la tos y reducir
la velocidad de la hemorragia
Fentanilo i.v., 25-50 mg cada 3 min
Midazolam i.v., 0,5-1 mg cada 5 min
Cuando está intubado con un TET de una luz
Si el TET se llena de sangre y la ventilación es imposible

Empuje el TET de una luz dentro de la tráquea lo más posible para realizar una intubación
endobronquial deliberada
El TET puede guiarse por debajo del bronquio principal izquierdo mediante el giro de la
cabeza del paciente durante la intubación (oreja derecha hacia el hombro derecho), o el
giro del tubo 90° hacia el lado izquierdo e inserción hasta sentir resistencia
Si el bronquio principal derecho está intubado, el bronquio del lóbulo superior puede
estar obstruido
Si el TET va al lado de la hemorragia
Coloque un catéter de Fogarty mediante un conector Bodai por debajo del TET para ocluir
el bronquio; luego retire el TET a la tráquea
Si esta acción no es eficaz, intente cambiar la posición del TET dentro del bronquio no
sangrante
Si el TET va al lado no hemorrágico
Aspire el TET para extraer la sangre residual
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si se cambia el TET de una luz a otro de doble luz

Con hemoptisis importante, este cambio de tubo puede ser difícil y se corre el riesgo de perder
totalmente la vía aérea
Administre relajantes musculares
Coloque un catéter de intercambio de la vía aérea y asegúrese de que es suficientemente largo
Retire el TET de una luz y reintube la tráquea con el TET de doble luz
El uso de laringoscopia directa durante este procedimiento ayudará a la colocación del
TET de doble luz a través de la laringe
El paso del TET de doble luz a ciegas sobre la guía puede ser difícil
Ventile con FiO2 del 100%
Monitorice la oxigenación mediante pulsioximetría y GA repetidas
Evite presiones altas en la vía aérea si es posible para evitar la embolia gaseosa
Prepare y administre una transfusión masiva si es necesario (v. acontecimiento 1, Hemorragia
aguda)
En consulta con el cirujano torácico, el neumólogo y el radiólogo intervencionista
La broncoscopia puede ser el primer paso más fácil y apropiado para el diagnóstico
La RXT puede identificar el sitio probable de hemorragia
La TC de alta resolución es el medio más eficaz de localización de la hemorragia, identificación
de la causa y guía del tratamiento
La arteriografía o la broncografía están indicadas si la hemorragia no es excesivamente
grave
Controle la hemorragia
Corrija cualquier coagulopatía
El radiólogo intervencionista puede ser capaz de embolizar las arterias bronquiales, pulmonares
o intercostales
34 Entre los procedimientos intervencionistas pulmonares cabe citar
Infusiones endobronquiales de procoagulantes
Fotocoagulación con láser
Vasoconstrictores tópicos e instilación de suero salino helado
Oclusión de los bronquios conducida hacia el lugar de la hemorragia con un catéter de
Fogarty o un bloqueador endobronquial de Arndt
Toracotomía urgente
Debe estar reservada para aquellos pacientes con función pulmonar adecuada en quienes
se puede identificar el lugar de la hemorragia y que aún sufren hemoptisis masiva
COMPLICACIONES
Neumonitis por aspiración
Hipoxemia
Embolia sistémica por la ventilación mecánica
Atelectasias
Hipotensión
Intubación prolongada
Parada cardíaca
1. Maguire MF, Berry CB, Gellett L, Berrisford RG. Catastrophic haemoptysis during rigid bronchoscopy: a discussion
of treatment options to salvage patients during catastrophic haemoptysis at rigid bronchoscopy. Interact Cardiovasc
Thorac Surg 2004;3:222-5.
2. Ong TH, Eng P. Massive hemoptysis requiring intensive care. Intensive Care Med 2003;29:317-20.
3. Garwood S, Strange C, Sahn S. Massive hemoptysis. In: Parrillo JP, Dellinger RP, editors. Critical care medicine.
Philadelphia: Mosby; 2008. p. 929-48.
ERRNVPHGLFRVRUJ
35 Neumotórax
DEFINICIÓN
El neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural
ETIOLOGÍA
Conexión de la cavidad pleural a la atmósfera
Rotura de un alvéolo, bulla enfisematosa o bronquio en la cavidad pleural
Después de la colocación de una vía de PVC
Abordaje de la yugular interna o subclavia
Bloqueos nerviosos regionales
Bloqueos intercostales o paravertebrales
Bloqueo del plexo braquial supraclavicular o infraclavicular
Bloqueo del ganglio estrellado
Procedimientos o cirugía en las proximidades de la cavidad pleural
Biopsia con aguja transbronquial, transpulmonar o percutánea del pulmón
Pleurocentesis
Nefrectomía, esplenectomía, cirugía del esófago o cirugía laparoscópica
Broncoscopia, mediastinoscopia o esofagoscopia 35
Biopsia percutánea del hígado y otros procedimientos intervencionistas
Neumotórax espontáneo en pacientes con o sin enfermedad bullosa de los pulmones
Barotraumatismo por ventilación pulmonar con PIM elevada
Excesivo volumen corriente
Obstrucción espiratoria del circuito respiratorio
Efectos de válvula de bola sobre la tráquea o bronquio debidos a tumores o al manguito endo-
bronquial del TET de doble luz
Enfermedad del parénquima pulmonar
Traumatismo torácico
Lesiones torácicas penetrantes
Traumatismo por onda expansiva
Fracturas costales (p. ej., traumatismos, incluida la RCP)

La lesión puede no ser aguda
Transporte de pacientes con tubos de tórax que reciben una aspiración inadecuada
PREVENCIÓN
Identifique a los pacientes con riesgo de neumotórax
Evite el N2O si existe un riesgo significativo de neumotórax
Aumente la vigilancia durante la cirugía o los procedimientos en o cerca del espacio pleural
Coloque cuidadosamente las vías de PVC
Utilice la guía ecográfica al colocar vías de PVC
Retrase la colocación de la vía de PVC si es posible hasta que el paciente reciba una adecuada
reanimación con líquidos
Coloque vías de PVC femorales en pacientes con estado pulmonar débil o que deban permanecer
en posición vertical
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evite el abordaje de la subclavia inmediatamente antes de la anestesia general o si el paciente

está en ventilación mecánica
Si se utiliza el abordaje de la subclavia, considere obtener una RXT para descartar neu-
motórax antes de proceder con la cirugía
La RXT inicial puede no mostrar un neumotórax si se acumula aire lentamente
Tenga cuidado cuando use un TET de doble luz
No infle demasiado el manguito endobronquial
Verifique la colocación correcta del TET de doble luz por auscultación y fibrobroncoscopia
después de cambios de posición del paciente
MANIFESTACIONES
El neumotórax es difícil de diagnosticar durante la anestesia general porque los signos y los síntomas
son variables
Tos, taquipnea y disnea
Hipoxemia, cianosis
Taquicardia
Dolor torácico
En el paciente anestesiado
Hipoxemia
Hipercapnia
PIM elevada con distensibilidad pulmonar disminuida
Las alarmas del respirador indican volúmenes minuto y corrientes bajos y PIM elevada
Hipotensión, taquicardia
35 Ruidos respiratorios asimétricos, percusión hiperresonante sobre el hemitórax afectado
Examen con ETT
Más precisa y sensible que la RXT pero con más probabilidades de detectar clínicamente un
neumotórax insignificante
Signos de neumotórax cuando se comparan los dos lados del pulmón
Pérdida de deslizamiento pleural y «cola de cometa»
Enfisema subcutáneo de bucofaringe, cara o cuello
Desviación traqueal de la línea media
Las venas del cuello pueden aparecer distendidas
El hemidiafragma abultado puede ser visible durante la cirugía abdominal
Resultados característicos en la RXT
Pérdida de las marcas pulmonares
Borde visible del pulmón parcialmente colapsado
Desviación del mediastino lejos del neumotórax
En la posición supina, la RXT no mostrará el hemitórax hiperclaro clásico
El aire que delinea el mediastino o un profundo surco basilar pueden ser la única indicación
de neumotórax
TET obstruido (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria máxima elevada)
Válvula espiratoria o válvulas de cierre fijas en posición cerrada (v. acontecimiento 59, Válvula
espiratoria del sistema circular fija cerrada; acontecimiento 70, Fallo de la válvula APL)
ERRNVPHGLFRVRUJ

La embolia gaseosa puede producirse con traumatismo pulmonar (v. acontecimiento 24, Embolia
gaseosa venosa)
Auto-PEEP
MANEJO
Apague el N2O, si lo está utilizando
Confirme el diagnóstico de neumotórax
Ausculte el tórax
Percuta el tórax si es posible
Observe y sienta la desviación traqueal
Si da tiempo, obtenga una RXT
Realice una ETT (puede tardar tiempo en obtener el equipo y/o la experiencia)
Descarte la intubación endobronquial, la obstrucción del TET y el mal funcionamiento de las
válvulas de la estación de trabajo de anestesia
La comunicación entre los equipos de anestesia y quirúrgico es fundamental para el diagnós-
tico y el tratamiento precoces
Evalúe la PA y la FC
Si presenta hipotensión importante sin otra etiología probable, trate el posible neumotórax a
tensión (puede ser vital)
Apoyo circulatorio
Administre un bolo de líquidos i.v.
Administre vasopresores o fármacos inotrópicos (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
El efecto de los fármacos y de los líquidos i.v. puede estar retrasado si el neumotórax 35
a tensión compromete el retorno venoso
Disminuya o suspenda los anestésicos inhalatorios
Inserte un catéter i.v. de gran calibre en el espacio pleural (aguja de toracostomía) en el lado
con sonidos respiratorios disminuidos o percusión hiperresonante
Introdúzcalo justo por encima del cuerpo costal para evitar el paquete neurovascular
Insértelo en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular, o en el cuarto espacio
intercostal, línea medioaxilar
Si se resuelve el neumotórax a tensión, puede escucharse un «silbido»
La mejoría hemodinámica puede producirse después de la inserción del catéter
La evacuación del aire con catéter i.v. pequeño puede ser diagnóstica, pero puede
no resolver completamente el neumotórax a tensión
Coloque un tubo torácico o una válvula de Heimlich tras la aguja de toracostomía, ya sea
positivo para el aire o no
Considere la posibilidad de neumotórax bilateral
Si se observa una fístula broncopleural (fuga de aire) después de la colocación del tubo de tórax
Aumente el flujo de gas fresco en el circuito de anestesia
Aumente la ventilación minuto para mantener la normocapnia
Considere la colocación de un TET de doble luz o un bloqueante bronquial para permitir la
ventilación del pulmón no afectado
Considere la ventilación con jet de alta frecuencia, si está disponible
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Hipotensión
ERRNVPHGLFRVRUJ
Arritmias
Embolia gaseosa venosa o arterial
Parada cardíaca (AESP o asistolia)
1. Ueda K, Ahmed W, Ross AF. Intraoperative pneumothorax identified with transthoracic ultrasound. Anesthesiology
2011;115:653-5.
2. Jalli R, Sefidbakht S, Jafari SH. Value of ultrasound in diagnosis of pneumothorax: a prospective study. Emerg Radiol
2013;20:131-4.
3. On-line video describing method of evaluating for pneumothorax by trans thoracic ultrasound, <http://www.sonosite.
com/education/learning-center/58/1425> [accessed 22.08.13].
36 Estridor postoperatorio
DEFINICIÓN
El estridor postoperatorio es un sonido inspiratorio áspero, agudo, causado por la obstrucción de la
vía aérea
ETIOLOGÍA
Laringoespasmo (coaptación persistente de las cuerdas vocales)
36 Edema laríngeo
Parálisis de una o ambas cuerdas vocales
Obstrucción o compresión de la vía aérea por una masa
Laringoespasmo
Después de la extubación durante el despertar de la anestesia
Secreciones sobre o cerca de la laringe (p. ej., sangre)
IRS reciente
Hipocalcemia por ablación de las paratiroides (24-48 h después de la cirugía)
Edema laríngeo
Instrumentación o cirugía de la laringe
Reanimación masiva con líquidos
Posicional (p. ej., cirugía en decúbito prono, posición de Trendelenburg prolongada, especial-
mente en cirugía laparoscópica/robótica)
Hematoma o inflamación secundaria a obstrucción linfática después de la cirugía del cuello
(p. ej., columna cervical anterior o cirugía de la arteria carótida)
En parturientas, tras período expulsivo del trabajo de parto prolongado, que empeora en pre
eclampsia y eclampsia
Parálisis de una cuerda vocal
Lesión del nervio laríngeo recurrente después de cirugía torácica o cervical
Reversión insuficiente de los relajantes musculares
Enfermedad que afecta al nervio laríngeo recurrente (p. ej., carcinoma bronquial metastásico)
Masas, secreciones, sangre o líquido en la vía aérea superior
IRS reciente
Después de la cirugía de la vía aérea (p. ej., panendoscopia o amigdalectomía)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Traumatismo por instrumentación (p. ej., sonda nasogástrica, sonda de ETE, laringoscopia

prolongada)
Secreciones en grandes fumadores
Enfermedad previa de la vía aérea
Gasas quirúrgicas retenidas
Pólipo de cuerdas vocales o tumor laríngeo
PREVENCIÓN
Administre esteroides profilácticos para minimizar el edema de la vía aérea tras un traumatismo o
instrumentación, o antes de la cirugía de la vía aérea
Considere el retraso de la extubación si hay edema facial importante después de la cirugía; recupere
la posición vertical hasta que el edema se resuelva
Asegure la completa reversión del bloqueo neuromuscular
Aspire cuidadosamente las secreciones de la vía aérea superior antes de la extubación y cuando sea
necesario posteriormente
Considere un antisialagogo profiláctico (glucopirrolato i.v., 0,2-0,4 mg) antes de la cirugía de la
vía aérea
Retire todos los cuerpos extraños de la vía aérea al final de la cirugía
Extube la tráquea cuando el paciente esté despierto o cuando la anestesia sea lo suficientemente
profunda como para abolir los reflejos de la vía aérea
Mantenga la permeabilidad de la vía aérea como sea necesario después de la extubación
MANIFESTACIONES
Sonido inspiratorio agudo, ruidoso 36
Volumen inspiratorio reducido
Retracción del tórax o del cuello durante la inspiración, acompañada por el uso de los músculos
accesorios de la respiración
Inquietud y disnea que se ven agravados por el aumento de los esfuerzos respiratorios o los intentos
de expectoración de las secreciones
Hipoxemia y cianosis
ETCO2 y PaCO2 crecientes
Obstrucción de la vía aérea por otras causas

Epiglotitis (v. acontecimiento 31, Epiglotitis [supraglotitis])
Masa mediastínica anterior (v. acontecimiento 27, Masa mediastínica anterior)
Obstrucción de la vía aérea intratorácica
Reacción de ansiedad
MANEJO
Aspire la bucofaringe para eliminar las secreciones
Ayude a la ventilación con CPAP
Utilice el circuito respiratorio de anestesia o un circuito de no reinhalación (Mapleson)
Administre una pequeña dosis de suxametonio i.v., 0,3 mg/kg, o i.m., 0,6 mg/kg, y continúe
con la ventilación con mascarilla con CPAP
ERRNVPHGLFRVRUJ
Llame a neumología para ayudar al manejo

Configure la asistencia respiratoria no invasiva (p. ej., BiPAP, CPAP)
Considere la adrenalina racémica nebulizada, 1 mg de solución 1:1.000 (1 ml) en 5 ml de
solución salina, repetida cada 30 min
Vigile la taquicardia y la hipertensión
Administre heliox (concentración de helio entre 50 y 70%) si está disponible
Considere la dexmedetomidina i.v. (0,2-0,5 mg/kg/h) para ansiólisis
Proporcione maniobras de apoyo de la vía aérea si el nivel de conciencia está reducido
Tracción mandibular
Vía aérea oral o nasal
Compruebe la adecuación de la reversión del bloqueo neuromuscular; administre anticolineste-
rásicos adicionales si es necesario (v. acontecimiento 56, Insuficiencia respiratoria postoperatoria)
Considere la reversión de los opiáceos y las benzodiacepinas en presencia de depresión de la
conciencia (v. acontecimiento 56, Insuficiencia respiratoria postoperatoria)
Si no se resuelve el estridor, la dificultad respiratoria continúa o se desarrolla hipoxemia
Pida ayuda
Prepare una reintubación urgente
Prepare una vía aérea quirúrgica (p. ej., cricotirotomía)
Tratamiento de situaciones específicas subyacentes
Después de la cirugía del cuello
Llame al cirujano inmediatamente
Retire todos los apósitos de la herida
Si se encuentra un hematoma, corte las suturas de la herida
Esto requerirá la exploración quirúrgica posterior de la herida para hemostasia y cierre
Reintube la tráquea si no hay ninguna mejoría inmediata en la vía aérea del paciente
36 La intubación puede ser difícil debido al edema de la vía aérea
Prepare una intubación traqueal difícil (v. acontecimiento 3, Intubación traqueal difícil)
Realice la intubación en el quirófano si el paciente está estable
Utilice un TET más pequeño que el utilizado en la cirugía original
Después de la cirugía de la vía aérea
Llame al cirujano inmediatamente
Administre esteroides
Dexametasona i.v., 8-20 mg
Considere adrenalina racémica nebulizada, 1 mg de solución 1:1.000 (1 ml) en 5 ml de
solución salina, repetida cada 30 min
Vigile la taquicardia y la hipertensión
Considere la posibilidad de una gasa retenida, torundas en la faringe u otros cuerpos
extraños en la vía aérea
Prepare el examen directo de la vía aérea y/o la reintubación
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Incapacidad para reintubar
Traumatismo de la vía aérea debido a la intubación difícil
Edema pulmonar debido a la excesiva presión intratorácica negativa
Contaminación de las heridas quirúrgicas abiertas para aliviar la presión en el cuello
Parada cardíaca
1. Bharti N. Dexmedetomidine for the treatment of severe postoperative functional stridor. Anaesth Intensive Care
2012;40:354-5.
ERRNVPHGLFRVRUJ
37 Extubación no planificada
DEFINICIÓN
Una extubación no planificada es cualquier desprendimiento o retirada imprevista del TET (u otro
dispositivo de VASG) de la vía aérea
ETIOLOGÍA
Tracción mecánica sobre el circuito respiratorio, TET o VASG
Dispositivo de vía aérea inadecuadamente asegurado
Mal ajuste (p. ej., TET RAE en adultos grandes)
Autoextubación
Cuando se cambia de posición al paciente
Movimiento de la mesa de operaciones en relación con la estación de trabajo de anestesia (p. ej.,
giro de la mesa de 180°)
Movimiento del paciente de una cama o mesa a otra
Movimiento del paciente a una posición quirúrgica (p. ej., posición de litotomía, prono)
Recolocación de la cabeza y el cuello durante la cirugía
Manipulación de las tubuladuras del circuito respiratorio de anestesia o los paños quirúrgicos
Retirada de los paños quirúrgicos adhesivos al final de la intervención 37
Cuando se intenta recolocar un TET
Durante la colocación o extracción de una sonda nasogástrica o de ETE
Cuando se recoloca el fluoroscopio durante la cirugía
PREVENCIÓN
Asegure el TET después de la colocación
Preparar la piel con solución de benjuí y deje secar
Pegue firmemente el TET a la piel
Anote las marcas del TET sobre las encías o los dientes
Evite fijar el TET a la mesa de operaciones u otros dispositivos
Añada tubuladuras de extensión al circuito respiratorio o mueva la mesa de quirófano para

minimizar el estiramiento del circuito respiratorio
Considere la administración de glucopirrolato i.v., 0,2 mg, antes de cambiar a la posición prona
para evitar que la saliva afloje la cinta adhesiva
Es necesario un cuidado especial para los pacientes con vello facial
Sostenga el TET firmemente en su lugar o desconecte el circuito respiratorio al cambiar la posición
del paciente
Compruebe el TET después de colocar al paciente
Vuelva a conectar el TET y encienda el respirador después de completar el movimiento del
paciente
Use un TET RAE de dimensiones correctas
Sujete el TET en su lugar durante procedimientos como la fibrobroncoscopia o la laringoscopia directa
Si el paciente está en la posición lateral o prono, esté preparado para moverlo a posición supina, ya
que puede ser necesaria la reintubación
Evite colocar paños quirúrgicos sobre el TET o sostener el TET con gasas
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Fuga importante en el circuito respiratorio de anestesia
La fuga se puede desarrollar lentamente, ya que la extubación puede no ser completa
La concertina del respirador se colapsa o la bolsa reservorio no se mueve
El olor del anestésico volátil puede ser aparente
Se pueden escuchar sonidos de escape de gas
Pueden sonar alarmas de baja presión, bajo volumen o apnea
Puede ser necesaria una cantidad excesiva de aire en el manguito del TET para lograr el
sellado
PIM disminuida o cero
Flujo espiratorio de gas medido por espirometría disminuido o cero
ETCO2 disminuido o no
En la laringoscopia, el TET puede visualizarse fuera de la tráquea
Puede existir distensión gástrica
Signos tardíos de hipoventilación
Hipoxemia
Hipercapnia
Rotura del manguito del TET
Desconexión u otras grandes fugas en el circuito respiratorio de anestesia o en la estación de trabajo
de anestesia (v. acontecimiento 69, Fuga importante en el circuito respiratorio de anestesia)
Pérdida de suministro de O2 de la pared (v. acontecimiento 68, Pérdida de oxígeno de la tubería)
37 Fallo del respirador (v. acontecimiento 71, Fallo del respirador)
MANEJO
Determine si las señales son debido a extubación imprevista, desconexión u otro problema
Compruebe la desconexión del circuito respiratorio y reconecte el interruptor si está
presente
Cambie a ventilación manual
Sienta la distensibilidad pulmonar y del circuito respiratorio de anestesia
Compruebe el ETCO2 y la oxigenación
Si la cabecera de cama está inclinada de 90 a 180°, pida ayuda porque la corrección del
problema puede requerir dos personas
Palpe el globo piloto del TET para asegurar que el manguito está inflado
Insufle más aire en el manguito y reevalúe con ventilación manual
Compense cualquier fuga en el circuito respiratorio de anestesia
Administre O2 al 100% y aumente el flujo de gas fresco
Informe al cirujano
Si es necesario, despeje el acceso a la vía aérea
Si la vía aérea está dentro o cerca del campo quirúrgico, detenga la cirugía y cubra la herida
con un paño estéril
Realice una laringoscopia directa o asistida por vídeo para determinar la posición del TET
Vuelva a colocar o sustituya el TET en la tráquea
Considere el uso de un catéter de intercambio o un fibrobroncoscopio para recolocar el TET
Coloque el fiador a través del TET si la punta está en la laringe pero el tubo no pasa hacia la
tráquea
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si no se logra fácilmente la recolocación o la reintubación del TET

Ventile al paciente con mascarilla con FiO2 del 100% si la saturación de O2 es inferior al 95%
Coloque una VASG si la ventilación con mascarilla es difícil o la reintubación inmediata no
es posible
Si la intubación es necesaria, considere intubar a través de la VASG o use una ML de
intubación
Si mejora la saturación de O2, trate de reintubar y tenga planes de contingencia
Laringoscopia asistida por vídeo, laringoscopia directa, fibrobroncoscopia, vía aérea
quirúrgica
Si no se puede mantener la oxigenación, tome medidas más invasivas para la cricotirotomía
(v. acontecimiento 3, Intubación traqueal difícil)
Si el paciente está en la posición de prono o lateral
Pida ayuda
Traiga una camilla a la sala para el posible cambio de posición
Si la saturación de O2 del paciente es inferior al 95% o no hay curva de ETCO2
Mueva al paciente de forma urgente a la posición supina para ventilación con mascarilla
y reintubación
Si la saturación de O2 del paciente es superior al 95% y hay curva de ETCO2
Continúe con ventilación manual con pequeños volúmenes corrientes y bajas presiones
en la vía aérea
Considere la fibrobroncoscopia para confirmar el diagnóstico y para volver a colocar el
TET
Si lo anterior falla, traslade al paciente a la posición supina para ventilación con mas-
carilla y reintubación
Si fue difícil intubar al paciente al inicio de la intervención
Pida ayuda 37
Coloque al paciente en decúbito supino
Ventilación con mascarilla con FiO2 del 100%
Monte el equipo necesario para una intubación difícil (v. acontecimiento 3, Intubación
traqueal difícil)
Entre los planes de contingencia están la VASG, la laringoscopia asistida por vídeo,
la laringoscopia directa, la fibrobroncoscopia y la vía aérea quirúrgica
Considere terminar la cirugía y despertar al paciente
COMPLICACIONES
Traumatismo de la vía aérea por la instrumentación repetida

Intubación del esófago
Contaminación de la herida quirúrgica
Desconexión o eliminación accidental de vías de vigilancia o monitores durante el reposicionamiento
del paciente
Hipoxemia
Parada cardíaca
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 8
Acontecimientos metabólicos
GREGORY H. BOTZ
38 Crisis addisoniana (insuficiencia suprarrenal aguda)
DEFINICIÓN
La crisis addisoniana o insuficiencia suprarrenal aguda es una deficiencia relativa o absoluta de
hormonas corticoesteroides suprarrenales que provoca un compromiso hemodinámico o de otro tipo
ETIOLOGÍA
Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison)
Insuficiencia suprarrenal secundaria (enfermedad hipofisaria)
Fallo de la síntesis de la hormona
El etomidato inhibe la síntesis de corticoesteroides suprarrenales (debe utilizarse con precaución
en enfermos en estado crítico)
Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria
Terminación abrupta del tratamiento esteroideo
38 Pacientes con antecedentes recientes de tratamiento esteroideo que presentan estrés por cirugía mayor
o infecciones perioperatorias
Pacientes sépticos que no responden al tratamiento vasopresor
PREVENCIÓN
Administre corticoesteroides preoperatorios a cualquier paciente que haya recibido dosis de cortico
esteroides inhibidores suprarrenales (más de 5 mg/día, durante más de 3 semanas, de prednisona
o equivalente) dentro del último año antes de la cirugía
Cirugía mayor o estrés importante:
Hidrocortisona i.v., 100 mg antes de la inducción de la anestesia, seguida de 200-300 mg/día
en dosis divididas
Cirugía o estrés menores:
Hidrocortisona i.v., 50 mg antes de la inducción de la anestesia, seguida de 100-200 mg/día
en dosis divididas
Identifique a los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria
Mantenga un alto índice de sospecha de insuficiencia suprarrenal en pacientes con enfermedades
sistémicas importantes que son tratados con corticoesteroides a menudo (p. ej., enfermedades del
tejido conectivo, asma)
Comunicación cuidadosa con los pacientes para identificar el uso de esteroides antes de la cirugía
MANIFESTACIONES
El inicio puede ser agudo o manifestarse en el período postoperatorio
Hipotensión o shock refractario al tratamiento con líquidos y vasopresores
Hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglucemia
Náuseas y vómitos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 8 — Acontecimientos metabólicos 211
Hipotensión secundaria a otras etiologías (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Pacientes con medicamentos antihipertensivos (p. ej., IECA)
MANEJO
Si se produce hipotensión o colapso cardiovascular en el paciente con riesgo de insuficiencia
suprarrenal
Amplíe rápidamente el volumen de líquido circulante (cristaloides o coloides)
Administre hidrocortisona i.v., bolo de 100 mg; repita cada 8 h
Reemplace el Na+ con solución salina normal (SN)
Reemplace el K+ si existe hipopotasemia (v. acontecimiento 42, Hipopotasemia)
Administre dextrosa para corregir la hipoglucemia si está presente (v. acontecimiento 41,
Hipoglucemia)
Apoyo hemodinámico con vasopresores, inotrópicos si es necesario
Efedrina i.v., 5-20 mg; aumente según sea necesario
Fenilefrina i.v., 100-200 mg; aumente según sea necesario
Epinefrina i.v., 5-20 mg; aumente según sea necesario
Identifique y trate las causas subyacentes de insuficiencia suprarrenal si es posible
Asegúrese de que otras etiologías más probables de hipotensión y shock no son responsables
de la hipotensión 38
Hipovolemia (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda; acontecimiento 9, Hipotensión)
Sobredosis de anestesia o fármacos (v. acontecimiento 72, Sobredosis de anestésico volátil)
Deterioro cardiovascular primario (v. acontecimiento 15, Síndrome coronario agudo; aconte
cimiento 20, Edema pulmonar)
Alta presión intratorácica (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria máxima elevada)
Si no hay respuesta a la administración de hidrocortisona y líquidos i.v.
ETE o ETT para evaluar la función y el relleno del miocardio
Estudios de laboratorio
Glucosa y electrólitos en plasma
Cortisol basal y niveles de corticotropina (ACTH) (idealmente obtenidos antes de la adminis

tración de hidrocortisona, aunque, si la hipotensión es peligrosa para la vida, no se debe
demorar el tratamiento)
Sospeche crisis suprarrenal en pacientes mayores que son aún dependientes de vasopre-
sores después de procedimientos quirúrgicos a pesar de la reanimación con un volumen
adecuado
COMPLICACIONES
Hipotensión refractaria
Hipoperfusión/disfunción orgánica
Parada cardíaca
Complicaciones de la corticoterapia (p. ej., hiperglucemia)
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Schwartz JJ, Akhtar S, Rosenbaum SH. Endocrine function. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Calahan M,
Stock MC, editors. Clinical anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 1289-91.
2. Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA 2002;287:236-40.
3. Jung C, Inder WJ. Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery. Med J Aust
2008;188:409-13.
4. Connery LE, Coursin DB. Assessment and therapy of selected endocrine disorders. Anesthesiol Clin North Am
2004;22:93-123.
39 Cetoacidosis diabética
DEFINICIÓN
La cetoacidosis diabética (CAD) es una acidosis metabólica asociada a hiperglucemia y niveles altos
de cetoácidos en sangre y orina de los pacientes diabéticos
ETIOLOGÍA
Deficiencia relativa o absoluta de insulina, lo que provoca la movilización y la oxidación de ácidos
grasos con la consiguiente producción de cetoácidos
39 SITUACIONES TÍPICAS
En pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente
Cuando se ha administrado una dosis adecuada de insulina pero las necesidades de insulina del
paciente se incrementan debido a
Traumatismo
Infección concurrente
Pérdidas de líquido excesivas o ingestión insuficiente de líquidos
Aumento del estrés catabólico
Deficiencia absoluta de insulina
Dosis de insulina administrada insuficiente
Retraso de la absorción de insulina s.c. debido a la mala perfusión periférica
PREVENCIÓN
La prevención de la CAD, en lugar de la prevención de la hiperglucemia, es el objetivo primario del
cuidado de los pacientes quirúrgicos diabéticos
Identifique a los pacientes insulinodependientes en el preoperatorio y optimice el tratamiento
El régimen de insulina perioperatoria adecuado debe estar basado en las necesidades previas de
insulina, los antecedentes del paciente, el momento de la cirugía y en frecuentes mediciones
de glucemia
La mayoría de los pacientes insulinodependientes deben recibir insulina el día de la cirugía
Mantenga la normoglucemia o una hiperglucemia leve durante la anestesia y la cirugía;
el objetivo es de 100-180 mg/dl
Trate las infecciones de forma precoz e intensiva con antibióticos
Reemplace las pérdidas de líquido o trate de forma intensiva la deshidratación
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
El paciente consciente puede sufrir náuseas, vómitos, hambre, dolor abdominal y sudoración, o mos
trar confusión o nivel alterado de conciencia
Hipovolemia
Hipotensión
Taquicardia
Acidosis metabólica con hiato aniónico creciente
Hiperventilación (respiración de Kussmaul) para compensar la acidosis metabólica
Poliuria u oliguria según el estado de volumen de líquido previo del paciente
Otras formas de acidosis metabólica (v. acontecimiento 46, Acidosis metabólica)
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico
Hipovolemia por otras causas (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Dolor abdominal por otras causas
Hiperglucemia por otras causas
MANEJO
Obtenga muestras de sangre y orina para
GA 39
Glucosa sérica
Cetoácidos séricos
Lactato sérico
Electrólitos séricos (como PO43−, Mg2+)
Creatinina sérica y BUN
Osmolalidad plasmática
Hemograma con fórmula leucocitaria
Cetoácidos en orina
Troponina
Hemocultivos
Intube la tráquea si el paciente está obnubilado o si presenta insuficiencia respiratoria

Amplíe el volumen de líquidos circulantes
Administre 500-1.000 ml de cristaloides
La administración de líquidos adicionales debe basarse en la respuesta del paciente
El déficit de líquidos promedio es 3-6 l
Si el paciente tiene CAD, ICC o insuficiencia renal, coloque una vía arterial y considere
un catéter de PVC para evaluar/vigilar las presiones de llenado y la respuesta a los
líquidos, así como para orientar el tratamiento con líquidos
Inicie insulinoterapia
Administre insulina regular i.v., 10 U
Inicie una infusión i.v. de insulina regular a 5-10 U/h
Evite la administración de insulina s.c., ya que la absorción a través de esta ruta es variable
Administre NaHCO3 solo para acidosis profunda (pH < 7,1) (v. acontecimiento 46, Acidosis
metabólica)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Repita las mediciones de glucemia, electrólitos y GA cada 1-2 h hasta que se normalicen los
valores
Cuando la glucemia llegue a 250-300 mg/dl
Considere la adición de glucosa a las soluciones i.v.
Reduzca la velocidad de infusión de insulina, pero continúe la infusión hasta que se
normalice el hiato aniónico
Reemplace el déficit de K+ una vez que se asegure el volumen de diuresis (v. acontecimiento 42,
Hipopotasemia)
La mayoría de los pacientes con CAD tienen un gran déficit de K+ corporal total
Reemplace PO43−, Mg2+ según lo indicado por las mediciones de laboratorio
Trate la causa subyacente (infección, sepsis, IM, etc.)
Consulte a un médico internista o endocrinólogo para que ayude en el tratamiento periope-
ratorio del paciente
Considere brevemente retrasar la cirugía urgente para reanimar adecuadamente al paciente
Suspenda las intervenciones no urgentes
COMPLICACIONES
Hipotensión
Hipoglucemia
Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Edema pulmonar
Acontecimientos trombóticos
40
Stock MC, editors. Clinical anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 1300.
2. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care
2009;32:1335-43.
3. Dagogo-Jack S, George MM, Alberti K. Management of diabetes mellitus in surgical patients. Diabetes Spectrum
2002;15:44-8.
40 Hiperpotasemia
DEFINICIÓN
La hiperpotasemia es un nivel de K+ en suero >5,5 mEq/l
ETIOLOGÍA
Aporte excesivo
Suplementos excesivos de K+ parenterales u orales
Transfusión masiva de sangre
Administración de solución de cardioplejía hiperpotasémica
Excreción inadecuada de K+
Insuficiencia renal
Insuficiencia suprarrenal
Diuréticos ahorradores de K+
Administración de IECA (reducen indirectamente la secreción de aldosterona)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Desplazamiento de K+ desde los tejidos hasta el plasma

Daño tisular extenso (lesión por aplastamiento muscular, hemólisis, hemorragia interna)
Administración de suxametonio (en pacientes con insuficiencia renal, LME aguda, trastornos
de la motoneurona superior, inmovilización prolongada o quemaduras graves)
Acidosis respiratoria o metabólica
Liberación aguda de K+ al plasma desde los órganos trasplantados con un alto contenido de K+
Parálisis periódica hiperpotasémica
HM
Seudohiperpotasemia generalmente secundaria al traumatismo mecánico causado por la venopunción
Traumatismo importante
Liberación del pinzamiento aórtico
Cirugía cardíaca y de trasplante
Durante el reemplazo i.v. de K+
Pacientes con insuficiencia renal, con o sin diálisis
Víctimas de quemaduras
Pacientes que reciben transfusión masiva
Rara en pacientes que recibieron ácido épsilon-aminocaproico
PREVENCIÓN
Utilice protocolos de reemplazo de K+ apropiados para los pacientes con riesgo
Evite el suxametonio en pacientes susceptibles de liberación excesiva de K+
Mida la concentración sérica de K+ con frecuencia en pacientes con riesgo de hiperpotasemia 40
Use monitorización continua del ECG
Administre suplementos de K+ cuidadosamente; reemplace solo hasta niveles fisiológicos
Evite la acidosis metabólica o respiratoria
Dialice a los pacientes con insuficiencia renal hiperpotasémica en el preoperatorio
Administre productos sanguíneos mediante un dispositivo apropiado de calentamiento de sangre para
evitar la hemólisis y la hiperpotasemia
MANIFESTACIONES
Anomalías del ECG y arritmias normalmente vistas después de que el K+ sérico sea superior a
6,5 mEq/l
Ondas T picudas, altas

Intervalo PR prolongado, pérdida de las ondas P o asistolia auricular
Bloqueo cardíaco completo
Complejo QRS ensanchado
Onda sinusal-tipo arritmia ventricular
FV o asistolia
Si el K+ sérico se eleva rápidamente, el primer signo puede ser la FV o la asistolia
Debilidad del músculo esquelético
Error de la toma de muestras
Hemólisis de la muestra de sangre por mala técnica de venopunción
Hemólisis in vitro en el laboratorio
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pacientes con trombocitosis o leucocitosis

Elevación transitoria después de la administración de suxametonio
MANEJO
Si el ECG cambia después de la inducción de la anestesia, sugiere hiperpotasemia
Hiperventile al paciente
Administre CaCl2 10% i.v., 500-1.000 mg
Detenga la administración de soluciones que contengan K+
Reemplazo i.v. de K+
Solución de RL i.v. (contiene 4 mEq/l)
Concentrado de eritrocitos
Confirme el diagnóstico por la medida del K+ sérico URGENTE
Si la hiperpotasemia es moderada o grave (K+ sérico > 6 mEq/l)
Aumente el pH de la sangre
Hiperventile al paciente, a menos que esté contraindicado
Administre NaHCO3 i.v., 50-150 mEq
Extraiga una muestra de sangre para medición de GA
Trate la acidosis metabólica subyacente, si está presente
Administre CaCl2 al 10% i.v., 500-1.000 mg
Administre dextrosa al 50% i.v., 50 g, e insulina regular i.v., 10 U
Administre b2-agonistas inhalados
Salbutamol MDI, 6-10 inhalaciones
Fuerce la diuresis
40 Incremente la administración de líquidos
Administre diuréticos de asa i.v. (p. ej., furosemida i.v., 5-20 mg)
El paciente puede necesitar una sonda urinaria
Obtenga una consulta urgente con el nefrólogo o el internista para iniciar diálisis peritoneal o
hemodiálisis de forma inmediata
Hiperpotasemia leve (K+ sérico < 6 mEq/l)
Vigile la tendencia del K+ sérico cada 1-2 h y trate de forma intensiva si los síntomas persisten
o aumentan los niveles
Administre resinas de intercambio catiónico por vía oral o rectal
COMPLICACIONES
Arritmias
FV
Complicaciones del tratamiento
Hipopotasemia
Alcalosis
Hiperosmolalidad
Hipoglucemia o hiperglucemia
Problemas relacionados con la diálisis (acceso vascular, relacionados con la heparina)
1. Prough DS, Funston JS, Svensen CH, Wolf SW. Fluids, electrolytes and acid–base physiology. In: Barash PG, Cullen
BF, Stoelting RK, Calahan M, Stock MC, editors. Clinical anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2009. p. 313-4.
2. Strom S, Hyperkalemia. In: Roizen MF, Fleisher LA, editors. Essence of anesthesia practice. 3rd ed. Philadelphia:
Saunders; 2010. p. 190.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Elliott MJ, Ronksley PE, Clase CM, Ahmed SB, Hemmelgarn BR. Management of patients with acute hyperkalemia.
CMAJ 2010;182:1631-5.
4. Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med 2008;36:3246-51.
41 Hipoglucemia
DEFINICIÓN
La hipoglucemia es un nivel de glucosa en sangre <70 mg/dl
ETIOLOGÍA
Producción insuficiente de glucosa
Sobreutilización de glucosa
Gluconeogénesis deteriorada
Pacientes con ingesta inadecuada de glucosa
Inanición crónica 41
Ayuno preoperatorio
Suspensión de la hiperalimentación
Pacientes con enfermedades metabólicas
Deficiencias hormonales
Deficiencia de enzimas de la vía glucogénica
Enfermedad hepática adquirida
Pacientes que toman medicamentos que alteran el metabolismo de la glucosa
Fármacos hipoglucemiantes orales
Alcohol
Propranolol
Salicilatos
Pacientes con exceso de insulina circulante

Administración de insulina
Insulinoma
Recién nacidos de madres diabéticas
«Síndrome de vaciado rápido» después de la cirugía digestiva superior
PREVENCIÓN
Identifique y trate a los pacientes con riesgo de hipoglucemia en el preoperatorio
Optimice el estado metabólico del paciente antes de la cirugía
Mida la glucemia con frecuencia en estos pacientes
Establezca una infusión de una solución que contenga glucosa en el preoperatorio de los pacientes
diabéticos que reciben insulina
Reduzca la dosis de insulina diaria del paciente el día de la cirugía
ERRNVPHGLFRVRUJ
No administre hipoglucemiantes orales la mañana de la cirugía

Continúe con la hiperalimentación en el período perioperatorio o reemplácela con una solución de
dextrosa al 10%
MANIFESTACIONES
La hipoglucemia se puede enmascarar por la anestesia general o el b-bloqueo
SNC
Alteración del estado mental, irritabilidad, temblores
Cefalea
Letargo
Convulsiones
En el paciente anestesiado
Convulsiones
Fracaso del despertar de la anestesia general
Estimulación del sistema nervioso simpático
Hipertensión
Sudoración
Taquicardia
El colapso cardiovascular es un signo tardío de hipoglucemia
41 ACONTECIMIENTOS SIMILARES
Anestesia ligera
Síndrome RTUP (v. acontecimiento 43, Hiponatremia e hipoosmolalidad)
Convulsiones por otras causas (v. acontecimiento 57, Convulsiones)
Fracaso del despertar de la anestesia general debido a otras causas (v. acontecimiento 55, Alteración
postoperatoria del estado mental)
MANEJO
Mida el nivel de glucosa en sangre INMEDIATAMENTE
Trate la hipoglucemia conocida o sospechada
El tratamiento de la hipoglucemia conlleva poco riesgo, mientras que el fallo en tratar la hipo
glucemia puede ser catastrófico
Administre dextrosa al 50% i.v., 1 ml/kg en bolo, mientras espera los resultados del laboratorio
clínico
Inicie una infusión de dextrosa al 10% i.v. a 1-2 ml/kg/h
Detenga o reduzca la administración de insulina u otros medicamentos que disminuyan los
niveles de glucemia
Mida con frecuencia la glucemia
Corrija los problemas metabólicos subyacentes
Si no hay respuesta a la dextrosa al 50% i.v., considere otras causas de las manifestaciones
del SNC
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Lesión del SNC
Parada cardíaca
Hiperglucemia e hiperosmolalidad por la administración excesiva de glucosa
2. Smiley DD, Umpierrez GE. Perioperative glucose control in the diabetic or nondiabetic patient. South Med J
2006;99:580-9.
3. Lipshutz AKM, Gropper MA. Perioperative glycemic control: an evidence-based review. Anesthesiology 2009;110:408-21.
42 Hipopotasemia
DEFINICIÓN
La hipopotasemia es una concentración plasmática de K+ <3 mEq/l
ETIOLOGÍA
Pérdida o deficiencia digestiva
Ingesta dietética deficiente
Aspiración NG
42
Pérdida digestiva causada por vómitos, diarrea o drenaje de ileostomía
Pérdida renal
Tratamiento diurético
Exceso del efecto de mineralocorticoides o glucocorticoides
Enfermedades tubulares renales
Agotamiento del Mg2+
Desplazamientos celulares
Alcalosis metabólica o respiratoria
Efecto de la insulina
Parálisis periódica hipopotasémica
Hiperaldosteronismo
Los b2-agonistas y los antagonistas a-adrenérgicos mejoran la entrada de K+ a la célula
La hipopotasemia aguda representa una amenaza mayor para la seguridad del paciente que la
hipopotasemia crónica
Pacientes con diarrea, vómitos o preparación para la cirugía del intestino grueso
Pacientes que reciben diuréticos, especialmente diuréticos de asa
Después de la cirugía cardíaca
Después del tratamiento de la hiperpotasemia
Hiperventilación
Incremento de la disponibilidad de insulina
Elevada estimulación b-adrenérgica (p. ej., después de la administración de salbutamol y dobutamina)
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Reemplace el K+ en pacientes que reciben diuréticos eliminadores de K+
Reemplace líquidos y electrólitos i.v. durante la preparación para la cirugía de intestino grueso
Vigile el K+ sérico y reemplace según sea necesario durante y después de la DCP
Evite la hipomagnesemia
Evite condiciones que reduzcan de forma aguda el K+ sérico
Hiperventilación
Alcalosis metabólica
Estimulación b2-adrenérgica
MANIFESTACIONES
El K+ sérico es menor de 3 mEq/l
Cardíacas
Anomalías del ECG (inusuales hasta que el K+ sérico sea <3,5 mEq/l)
EV
Onda T aplanada o invertida
Mayor amplitud de la onda U
Depresión del segmento ST
Taquicardia
La intoxicación por digitálicos puede empeorar significativamente si se combina con
hipopotasemia
Arritmias AV
Defectos de conducción cardíaca
42 Parada cardíaca
Neuromusculares
Aumento de la sensibilidad a fármacos bloqueadores neuromusculares
Debilidad del músculo esquelético que provoca
Insuficiencia respiratoria
Parálisis
Disminución de la actividad del aparato digestivo, con íleo paralítico
Renales
Poliuria
Alcalosis metabólica
Error de laboratorio
Arritmias por otras causas
Insuficiente reversión de los relajantes musculares despolarizantes
Otras causas de las anomalías de la onda T-ST (v. acontecimiento 12, Cambios del segmento ST)
MANEJO
Si el K+ sérico es mayor de 3 mEq/l y no existen cambios del ECG, considere cuidadosamente si
conviene proceder o no con la cirugía programada antes del reemplazo de K+
Posponga la cirugía programada y use el reemplazo oral de K+ si el K+ sérico es <3 mEq/l
Reemplazo oral de 20-80 mEq/día
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para la cirugía urgente o de urgencia relativa, si el K+ sérico es <3 mEq/l, o si el paciente está

sintomático
Reemplace el K+ por vía i.v. para lograr un K+ sérico de al menos 3,5 mEq/l antes de inducir la
anestesia
Vigile el ECG durante la infusión (v. acontecimiento 40, Hiperpotasemia)
Adminístrelo a través de una vía central, si es posible
Infunda no más de 10 mEq/30 min, excepto para el tratamiento de arritmias ventriculares
potencialmente mortales en un paciente del que se sabe que padece una hipopotasemia grave
Evite que el K+ se acumule en las tubuladuras i.v. o en dispositivos de calentamiento de sangre
Mida el K+ sérico cada hora durante la administración rápida de K+
En el paciente hipopotasémico
Asegúrese de que los relajantes musculares se revierten completamente y el paciente ha recu
perado la función neuromuscular apropiada antes de la extubación de la tráquea
Mida GA si la función neuromuscular tiene una recuperación lenta después de la cirugía
COMPLICACIONES
Hiperpotasemia, arritmias miocárdicas o parada cardíaca por reemplazo excesivo de K+
Dolor o tromboflebitis en el sitio de reemplazo K+ i.v. a través de una vía periférica i.v.
Wilkins; 2009. p. 311-3.
2. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med 1998;339:451-8. 43
3. Sladen RN. Anesthetic considerations for the patient with renal failure. Anesthesiol Clin North America 2000;18:863-82.
43 Hiponatremia e hipoosmolalidad
DEFINICIÓN
La hiponatremia es un Na+ sérico anormalmente bajo (<130 mEq/l). La hipoosmolalidad es una
osmolalidad del suero anormalmente baja (<270 mOsm/l)
ETIOLOGÍA
Hemodilución
Disminución de la eliminación de agua libre renal
Seudohiponatremia (Na+ sérico bajo con osmolalidad normal o elevada)
Cirugía cistoscópica
Absorción de líquido hipotónico de riego dentro de los canales venosos prostáticos
Hiperglicinemia secundaria al uso de líquido de irrigación que contiene glicina (generalmente
seudohiponatremia, mientras la osmolalidad del suero puede ser casi normal)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infusión de líquidos hipotónicos i.v., especialmente dextrosa al 5%

Alteración de los mecanismos de excreción renal de agua libre
Insuficiencia renal crónica
Administración de fármacos
Oxitocina
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Diuréticos tiacídicos
Disminución de la perfusión renal asociada a cirugía mayor
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
Polidipsia psicógena
Pacientes con anomalías metabólicas que causan seudohiponatremia
Hiperglucemia
Hiperproteinemia
Hiperlipidemia
PREVENCIÓN
Durante la cirugía de RTUP
Utilice sistemas de resección bipolares (en lugar de monopolares) (permiten SN como irrigante)
Evite usar agua estéril como líquido de irrigación
Minimice el tiempo de la resección y considere dividir el procedimiento si es necesaria una
resección grande
Consiga una hemostasia adecuada de los senos venosos
Evite presiones de irrigación elevadas (ajuste la altura del líquido de irrigación)
Evite la reposición de líquidos hipotónicos
43 Verifique los niveles de Na+ con frecuencia en
Pacientes con insuficiencia renal crónica
Pacientes sometidos a RTUP prolongada
Pacientes que reciben medicamentos que pueden causar hiponatremia
MANIFESTACIONES
Disminuya la concentración de Na+ sérico
Inquietud, desorientación
Alteraciones visuales
Náuseas, vómitos
En cualquier paciente
Irritabilidad previa a convulsiones
Convulsiones
Signos y síntomas de sobrecarga de volumen de líquido circulante
Taquicardia o bradicardia
Hipertensión
PVC elevada
Disnea
Crepitantes en la auscultación pulmonar
Edema pulmonar o laríngeo
Hemólisis intravascular
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ansiedad durante la anestesia regional
Estado mental alterado como resultado de
Fármacos sedantes
Delirio
Síndrome cerebral orgánico
Isquemia o infarto de miocardio (v. acontecimiento 15, Síndrome coronario agudo)
MANEJO
Estas pautas de manejo se aplican a la cirugía de RTUP monopolar. Se ha demostrado que el empleo
de sistemas de resección bipolar en cirugía de RTUP disminuye la incidencia de hiponatremia,
porque la solución salina isotónica puede ser utilizada como irrigante
Informe al cirujano del problema
Reemplace el líquido de irrigación de agua estéril por una solución de irrigación que contenga glicina,
que tiene una osmolalidad casi normal
Asesore al cirujano para suspender la resección prostática, conseguir la hemostasia y terminar
el procedimiento en cuanto sea posible
Considere cambiar a resección bipolar para el resto del procedimiento
Administre O2 suplementario, según sea necesario
Si desarrolla edema pulmonar o laríngeo, solicite ayuda
El edema laríngeo puede dificultar la intubación y el manejo de la vía aérea extremadamente
Considere la intubación temprana
43
Envíe sangre al laboratorio para Na+ sérico y osmolalidad sérica INMEDIATOS
Si el Na+ sérico es bajo pero la osmolalidad es normal o casi normal, la seudohiponatremia es
la causa más probable
La glicina puede ser un compuesto osmolar no medido
La hiperglicinemia puede causar síntomas similares a los de la hiponatremia verdadera
Reduzca la presión del líquido de irrigación vesical mediante la disminución de la altura del líquido
Si hay signos de sobrecarga de volumen de líquido circulante
Disminuya el ritmo de líquido i.v. o de la transfusión de sangre al mínimo
Administre furosemida i.v., bolo de 5-20 mg
Trate la hiponatremia si el paciente está sintomático o si existe hiponatremia verdadera con
Na+ sérico <120 mEq/l
Administre furosemida i.v., bolo de 5-20 mg, si el paciente no está hipotenso

Cambie los líquidos i.v. a SN para la restauración lenta de la concentración normal de Na+
Considere la administración de un antagonista del receptor de la vasopresina (p. ej., conivaptán,
carga de 20 mg i.v. durante 30 min; luego infusión i.v. de 20 mg/día durante 48 h)
No utilice solución salina hipertónica a menos que el paciente esté marcadamente sintomático
o tenga un Na+ sérico muy bajo y osmolalidad sérica baja
Solución salina hipertónica al 3%, 1,5-2 ml/kg (∼100 ml) durante 10 min; se puede repetir
dos veces
La solución salina hipertónica puede producir hipervolemia significativa y lesión neurológica
Controle la PVC o la PECP si está clínicamente indicado
Si hay edema pulmonar (v. acontecimiento 20, Edema pulmonar)
Si el paciente tiene una historia de CAD o de ICC
Si hay cambios de la onda T-ST en el ECG
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Hiperosmolalidad secundaria al uso de solución salina hipertónica
Edema cerebral
Mielinólisis central pontina o desmielinización cerebral difusa secundaria a restauración del Na +
sérico demasiado rápida
1. Stafford-Smith M, Shaw A, George R, Muir H. The renal system and anesthesia for urologic surgery. In: Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK, Calahan M, Stock MC, editors. Clinical anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2009. p. 1351. 1365-66.
2. Gowrishankar M, Lin SH, Mallie JP, Oh MS, Halperin ML. Acute hyponatremia in the perioperative period: insights
into its pathophysiology and recommendations for management. Clin Nephrol 1998;50:352-60.
3. Schrier RW, Bansal S. Diagnosis and management of hyponatremia in acute illness. Curr Opin Crit Care
2008;14:627-34.
4. Issa MM. Technological advances in transurethral resection of the prostate: bipolar vs. monopolar TURP. J Endourol
2008;22:1587-95.
44 Hipotermia
DEFINICIÓN
La hipotermia es una temperatura corporal inferior a 35 °C durante el período perioperatorio
44
ETIOLOGÍA
Hipotermia preexistente
Depresión de la producción metabólica de calor por la anestesia
Pérdida de calor creciente por el medio ambiente
Radiación
Conducción
Convección
Evaporación
Infusión de grandes volúmenes de eritrocitos o soluciones i.v. frías
Quirófano frío
Porciones significativas del cuerpo del paciente expuestas al aire
Uso de líquidos fríos o a temperatura ambiente
Soluciones de preparación de la piel
Líquidos de irrigación
Líquidos i.v. o sangre
Ventilación de los pulmones con gas frío y seco a través del TET
Cuando está abierta la cavidad abdominal o torácica
Gran cantidad de pérdida de calor por evaporación
Durante la cirugía pediátrica (alta proporción de área de superficie corporal en relación con el peso)
Contacto directo entre el paciente y la mesa de operaciones
ERRNVPHGLFRVRUJ
Intervenciones quirúrgicas prolongadas

Intervenciones de traumatismos
Después de la exposición ambiental o casi ahogamiento
PREVENCIÓN
Aumente la temperatura del quirófano hasta al menos 21 °C
Proporcione un ambiente local cálido para el paciente
Dispositivos de calentamiento por aire forzado
Precalentamiento de la mesa de quirófano
Circulación de agua caliente a través de filtros de hidrogel aplicados a la parte posterior (capaz
de adherirse a superficies grandes)
Otros dispositivos de calentamiento
Cubra las zonas expuestas del paciente siempre que sea posible, incluida la cabeza, ya que supone
el 18% del área corporal total
Caliente todos los líquidos i.v., hemoderivados y líquidos de irrigación
Use humidificación del circuito respiratorio pasiva o activa
Minimice la exposición de las vísceras al aire
Utilice mantas reflectantes para minimizar la pérdida convectiva y radiativa
Use luces de calentamiento para lactantes y recién nacidos durante la preparación para la anestesia
y la cirugía
MANIFESTACIONES
Temperatura corporal inferior a la normal
Temblor en el paciente despierto o no paralizado 44
Vasoconstricción cutánea, piloerección
Disminución del nivel de conciencia, reducción de las necesidades anestésicas
Bradicardia
Si la hipotermia es grave (temperatura corporal < 30 °C)
Disminución de la contractilidad miocárdica
Aumento de la irritabilidad ventricular
Aumento de la RVS
Parada cardíaca (generalmente se manifiesta como FV o asistolia)
EEG eléctricamente silente (si <18 °C)
Aumento de la viscosidad de la sangre
Coagulación de sangre alterada
Artefacto de la medición de temperatura
Anomalías locales en la lectura de la temperatura (p. ej., esófago frío por enfriamiento pericárdico
tópico durante la DCP)
MANEJO
Si la hipotermia es grave (<30 °C), especialmente después de ahogamiento
Considere DCP para el recalentamiento
Vigile y trate las arritmias y la irritabilidad miocárdica
De lo contrario, puede aplicar un tratamiento para hipotermia mayor (v. a continuación)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para hipotermia intraoperatoria mayor (<35 °C)

Mantenga el bloqueo neuromuscular
Mantenga la normocapnia mediante el ajuste de la ventilación mecánica
Caliente al paciente mediante
Sistema de calentamiento de aire forzado
Calentadores radiantes
Gases inspirados calentados y humidificados
Líquidos i.v. calientes
Aumento de la temperatura del quirófano o sala de UCI
Mantas calientes o calentadores de líquidos con almohadillas de hidrogel
COMPLICACIONES
Metabolismo lento de fármacos
Despertar lento de la anestesia
Hipotensión por vasodilatación rápida durante el recalentamiento
Temblores graves por frío
Puede aumentar el consumo de O2 hasta en un 800%
Anomalías de la coagulación
Lesión cutánea debida a gradientes de temperatura entre los tejidos y los dispositivos de calentamiento
Isquemia del miocardio secundaria a aumento del CO para satisfacer las demandas tisulares
Arritmias
45
1. Díaz M, Becker DE. Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anes
thesia. Anesth Prog 2010;57:25-33.
2. Sessler DI. Temperature monitoring. In: Miller RD, editor. Miller’s anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livings
tone; 2005. p. 1571-97.
45 Hipertermia maligna
DEFINICIÓN
La hipertermia maligna (HM) es un trastorno mortal del metabolismo del músculo esquelético
desencadenado por los anestésicos volátiles o el suxametonio
ETIOLOGÍA
La HM es generalmente una enfermedad hereditaria (autosómica dominante con penetrancia parcial
y expresividad variable), pero pueden producirse mutaciones espontáneas
Ciertos medicamentos pueden desencadenar HM en pacientes susceptibles
Suxametonio
Anestésicos volátiles
El ejercicio o estrés (como el estrés de la cirugía) solos pueden desencadenar HM en individuos
susceptibles
ERRNVPHGLFRVRUJ
En pacientes con antecedentes personales o familiares de un episodio previo de HM
En pacientes con espasmo masetero tras la administración de suxametonio
En pacientes pediátricos la HM es más frecuente
En asociación con ciertas anomalías congénitas (estrabismo, deformidades musculoesqueléticas,
enfermedad del núcleo central, parálisis periódica hipopotasémica)
PREVENCIÓN
Obtenga los antecedentes anestésicos del paciente y su familia
Utilice un anestésico no desencadenante en individuos susceptibles conocidos o si los antecedentes
son sugestivos de susceptibilidad a HM
Incluye a pacientes con antecedentes de rabdomiólisis inducida por el ejercicio o provocada
por el calor
MANIFESTACIONES
La HM puede producirse en el quirófano, en la URPA o después del alta de la URPA. Aproxima-
damente el 50% de los acontecimientos de HM se producen en pacientes previamente expuestos a
anestesia general
El signo inicial de HM puede ser la rigidez del músculo masetero (RMM) después del suxametonio
Observe a estos pacientes minuciosamente por si existen más signos de HM
Taquicardia, hipertensión, inestabilidad cardiovascular y arritmias inexplicables
Aumento de la producción de CO2 que provoca
45
Aumento de ETCO2 y PaCO2
Taquipnea en pacientes con ventilación espontánea, hiperventilación del respirador en pacientes
con ventilación mecánica no relajados
Agotamiento rápido del absorbente de CO2, aumento de la producción de calor en el contenedor
de cal sodada
Rigidez muscular
Hipertermia
Manifestación tardía
La temperatura puede aumentar hasta 1 °C cada 5 min y alcanzar un valor tan alto como 45 °C
Hipoxemia
Valores de laboratorio alterados
Acidosis láctica
Hiperpotasemia
CK sérica marcadamente elevada
Mioglobinuria secundaria a rabdomiólisis
Sudoración
Artefacto del monitor (temperatura, ETCO2)
Anestesia ligera
Fiebre secundaria a
Infección (v. acontecimiento 13, Paciente séptico)
Hipertiroidismo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Feocromocitoma
Líquidos i.v. o hemoderivados infectados
Sobrecalentamiento accidental del paciente por los dispositivos de calentamiento
Reacciones a medicamentos que causan taquicardia o hipertermia (síndrome neuroléptico maligno,
inhibidores de la MAO, cocaína, metanfetaminas, atropina, escopolamina)
Elevación de ETCO2 por otras razones (v. acontecimiento 32, Hipercapnia)
Lesiones en el centro termorregulador hipotalámico
Rigidez muscular (v. acontecimiento 98, Rigidez del músculo masetero)
MANEJO
Si se sospecha HM (taquicardia, hipercapnia, rigidez muscular, hipertermia)
Confirme el diagnóstico de HM
Vigile el ECG (arritmias FC)
Compruebe el ETCO2 y su respuesta a la hiperventilación
Compruebe la temperatura, coloque una sonda de temperatura si es necesario, sienta la tempe
ratura de la piel y del absorbente de CO2
Extraiga una muestra de GA para buscar acidosis combinada respiratoria y metabólica
Si no está seguro del diagnóstico, peque de cauteloso y trate la HM
Una vez realizado el diagnóstico de HM
Declare una urgencia de HM
Avise a los cirujanos y personal de enfermería y termine el procedimiento quirúrgico en
cuanto sea factible
Llame para obtener ayuda adicional
45
Solicite el equipo HM
Retire los anestésicos volátiles y el N2O; administre O2 al 100%
Intube la tráquea, si no lo está ya
Hiperventile al paciente con flujo de gas fresco ELEVADO (10-15 l/min)
No reemplace la estación de trabajo de anestesia, ya que distrae del tratamiento primario
Asigne uno o más individuos para mezclar el dantroleno; es para salvar vidas y tiene prioridad
sobre otras medidas de apoyo
El dantroleno se suministra en forma de polvo liofilizado; cada frasco contiene 20 mg de dan
troleno y 3 g de manitol (pH 9)
Cada frasco debe ser reconstituido con 60 ml de agua estéril
Se necesitarán varios frascos para un niño mayor o un adulto
Administre dantroleno i.v. en bolo, 2,5 mg/kg
Administre más dosis de dantroleno según sea necesario; dosifique según la rigidez muscular,
la FC y la temperatura, hasta un máximo de 10 mg/kg
Inicie el enfriamiento si la temperatura es elevada
Coloque sondas de temperatura central (esófago, nariz, vejiga)
Enfriamiento superficial con compresas de hielo en las axilas o la ingle
Administre soluciones i.v. frías
Lavado gástrico o rectal con solución fría
Considere el lavado peritoneal frío, especialmente con acceso al peritoneo
Considere el enfriamiento mediante DCP
DEJE EL ENFRIAMIENTO CUANDO LA TEMPERATURA ALCANCE LOS 38 °C
Administre NaHCO3 i.v., 1-2 mEq/kg inicialmente; después, según lo indicado por los resultados
de la GA
ERRNVPHGLFRVRUJ
Corrija la hiperpotasemia (v. acontecimiento 40, Hiperpotasemia)

CaCl2 10% i.v., 500-1.000 mg
NaHCO3 i.v., 50-100 mEq
Insulina y glucosa i.v.
Dextrosa al 50% i.v., 25 g
Insulina regular i.v., 10 U
Trate las arritmias miocárdicas
La corrección de las anomalías metabólicas generalmente corrige las arritmias
Lidocaína i.v., 1-1,5 mg/kg; es de uso seguro
NO UTILICE BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO (pueden causar
hiperpotasemia o fallo cardíaco en presencia de dantroleno)
Coloque una sonda urinaria
Si hay disminución de la diuresis o ante la evidencia de mioglobinuria, fuerce la diuresis (el
objetivo es una diuresis de al menos 2 ml/kg/h para minimizar el riesgo de lesión tubular
renal por rabdomiólisis)
Manitol i.v., 0,5-1 g/kg (incluya en el cálculo el manitol 3 g por vial del dantroleno)
Aumente la velocidad de infusión de líquidos i.v.
Envíe muestras de sangre al laboratorio clínico para
CK
K+ sérico
TP, TTPa, recuento de plaquetas
Mida los gases en sangre venosa mixta si está colocado un catéter de PVC
La HM estará asociada con
Disminución de O2 venoso mixto (normal 70-80%) 45
CO2 venoso mixto creciente (normal 46 mmHg)
Si en un momento dado no está seguro de cómo proceder
Llame al MH Hotline (1-800-644-9737), fuera de EE. UU. (001-303-389-1647)
Transfiera al paciente a la UCI cuando esté estable
Observe cuidadosamente para detectar signos de HM recurrente (se produce en el 25% en las
primeras 24 h)
Repita el tratamiento con dantroleno, 4 mg/kg/día, en dosis divididas durante 48 h, y suspéndalo
si los síntomas no recurren
Cambie a dantroleno oral cuando el paciente esté extubado y estable
Remita al paciente para un brazalete y asesoramiento de urgencia médica (en EE. UU. contacte
con Malignant Hyperthermia Association of the United States en el 800-986-4287 o 607-
674-7901)
COMPLICACIONES
Hipotermia por enfriamiento excesivo
Efectos secundarios del tratamiento con dantroleno
Debilidad muscular
Visión doble
Mareo
Náuseas
Diarrea
ERRNVPHGLFRVRUJ
CID
Insuficiencia renal por mioglobinuria
Interacciones entre el dantroleno y otros fármacos
Muerte
1. Rosenbaum H, Brandom BW, Sambuughin N. Fluids, malignant hyperthermia and other inherited disorders. In: Barash
PG, Cullen BF, Stoelting RK, Calahan M, Stock MC, editors. Clinical anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009. p. 598-613.
2. Larach MG, Gronert GA, Allen GC. Clinical presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia
in North America from 1987 to 2006. Anesth Analg 2010;110:498-507.
3. Hopkins PM. Malignant hyperthermia: pharmacology of triggering. Br J of Anaesth 2011;107:48-56.
4. Malignant Hyperthermia Association of the United States. Emergency therapy for malignant hyperthermia. 2008.
http://medical.mhaus.org.(last accessed August 2013).
46 Acidosis metabólica
DEFINICIÓN
La acidosis metabólica es un nivel anormalmente elevado de ácido circulante en la sangre que produce
un pH sanguíneo <7,35 y una concentración de HCO3− <21 mEq/l
46
ETIOLOGÍA
Niveles sanguíneos elevados de ácidos metabólicos (hiato aniónico creciente)
Hiato aniónico = [Na+] – ([Cl−] + [HCO3−])
El rango normal es de 9 a 13
Niveles sanguíneos anormalmente bajos de HCO3− (hiato aniónico normal)
Acidosis láctica secundaria a la inadecuada perfusión de los tejidos periféricos
Producción de ácido láctico creciente por los tejidos isquémicos acompañada de la utilización
hepática de ácido láctico normal o disminuida
Shock o hipotensión profunda
Hipovolémico
Cardiógeno
Distributivo (p. ej., shock séptico, anafilaxia)
Neurógeno
Obstructivo (p. ej., EP, taponamiento cardíaco)
Hipoxemia grave
Parada cardíaca
Liberación de torniquete o pinzamiento arterial (acidosis transitoria)
Aumento de la producción de ácidos metabólicos
CAD
Ingestión de medicamentos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ácido acetilsalicílico (produce ácidos orgánicos)

Metanol o etilenglicol (producen ácido fórmico y ácido glicólico/ácido oxálico, res
pectivamente)
Cianuro por administración i.v. de nitroprusiato de sodio (produce ácido láctico)
Insuficiencia renal crónica (acumulación de urea y otros subproductos del metabolismo proteico)
HM
Pérdida de HCO3− circulante
Diarrea
Fístula pancreática
Acidosis tubular renal
Primeras etapas de la insuficiencia renal aguda
Reanimación con grandes volúmenes de líquido con SN
Hipercloremia, bajo nivel sanguíneo de HCO3−
PREVENCIÓN
Mantenga el CO y la perfusión tisular
Mantenga la diuresis
Evite el uso excesivo de SN para la reanimación con líquidos
Supervise los niveles de electrólitos con frecuencia en casos con grandes cambios de líquidos
MANIFESTACIONES
Hiperventilación
En pacientes con ventilación espontánea 46
Hiperventilación del respirador en pacientes ventilados no relajados
pH disminuido en la GA
Disminución del HCO3−
Arritmias
Disminución de la contractilidad miocárdica y del CO
Vasodilatación e hipotensión
Respuesta disminuida a catecolaminas endógenas y vasopresores i.v.
Hiperventilación debida a otras causas

Artefacto de laboratorio
Acidosis respiratoria (v. acontecimiento 32, Hipercapnia)
MANEJO
Confirme la acidosis
Obtenga una gasometría (pH <7,35 o HCO3− <21 mEq/l)
Hiperventile hasta una PaCO2 de 28-30 mmHg para compensar la acidosis metabólica
La PaCO2 <25 mmHg producirá marcada vasoconstricción cerebral
Aumente la FiO2 al 100% si la acidosis es grave
ERRNVPHGLFRVRUJ
Administre NaHCO3 solo a pacientes que tengan una acidosis metabólica grave (pH < 7,1) no
asociada a hipoxia tisular
Administre NaHCO3 según sea necesario para mantener el pH >7,1-7,2
La administración de grandes cantidades de NaHCO3 durante la parada cardíaca puede
ocasionar hipernatremia grave, hiperosmolalidad, aumento de la acidosis láctica y dis
minución de la supervivencia
La administración de NaHCO3 no aumenta el pH de la sangre cuando se deteriora la
excreción de CO2
Asegure el CO, la presión de perfusión y la entrega tisular de O2 adecuados
Evalúe la función cardíaca con ETE, ETT o con un catéter de AP
Optimice el CO con administración i.v. de líquidos y vasopresores
Administre vasopresores si es necesario para mantener una adecuada PA; el objetivo es
una PAM ≥65 mmHg (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Optimice la entrega de O2
Trate la anemia
Maximice la PaO2 (O2 al 100%, PEEP, optimice la ventilación)
Considere la monitorización de la saturación venosa mixta de O2
Establezca la causa de la acidosis
Revise el curso clínico y el tratamiento hasta la fecha
Identifique las posibles causas del shock
Extraiga sangre y otras muestras, como esté indicado (p. ej., orina, esputo)
Compruebe los niveles de electrólitos y la glucemia
Calcule el hiato aniónico
Vigile cuidadosamente el K+
Envíe sangre al laboratorio clínico para medir los niveles de ácido láctico o cetoácidos
46 Envíe sangre u orina para un examen toxicológico
Paute tratamiento apropiado para la ingestión de tóxicos
Si el paciente ha recibido nitroprusiato de sodio y no hay ninguna otra causa para la acidosis
metabólica, trate la posible toxicidad por cianuro
Envíe sangre al laboratorio para medir los niveles de cianuro
Administre nitrito de sodio i.v., 4-6 mg/kg, durante 3 min, seguido de tiosulfato de sodio
i.v., 150-200 mg/kg, durante 10 min
COMPLICACIONES
Tetania debida a la alcalinización sanguínea demasiado rápida
Hipernatremia, hipertensión, sobrecarga de líquidos debida a la reanimación con líquidos
Parada cardíaca
Wilkins; 2009. p. 292-3.
2. Waters JH, Miller LR, Clack S, Kim JV. Cause of metabolic acidosis in prolonged surgery. Crit Care Med
1999;27:2142-6.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
47 Metahemoglobinemia
DEFINICIÓN
Es un nivel sanguíneo anormalmente elevado de hemoglobina oxidada (metahemoglobina [metHb])
(en la que el hierro está en forma férrica [Fe3+])
ETIOLOGÍA
Los niveles normales de metHb son <1% de la Hb total
Metahemoglobinemia adquirida
Exposición a fármacos oxidantes
Anestésicos locales (benzocaína, lidocaína y prilocaína)
Antibióticos (trimetoprim, dapsona, sulfamidas)
Otros fármacos (nitratos, metoclopramida, fenitoína, anilina, bromatos, cloratos)
Metahemoglobinemia congénita
Deficiencia de NADH metHb reductasa
Hb anormal (p. ej., Hb M, Hb H)
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
Administración excesiva de anestésicos locales
Anestesia tópica de membranas mucosas con benzocaína
Administración de antibióticos 47
Exposición ambiental a los colorantes
PREVENCIÓN
Mantenga las dosis de anestésicos locales dentro de las pautas recomendadas
Evite la administración excesiva de anestésicos locales tópicos (especialmente benzocaína en aerosol,
crema EMLA)
MANIFESTACIONES
La pulsioximetría muestra una saturación de alrededor del 85%
La sangre arterial tiene un característico color marrón chocolate

Los pacientes sanos pueden estar asintomáticos con niveles de metHb <15%
Los pacientes con comorbilidades pueden tener síntomas con metHb >5%
Disnea, cianosis, cambios del estado mental, dolor de cabeza, mareos y pérdida de conciencia
Los síntomas graves se observan con niveles de metHb >50%
Dolor torácico, arritmias, convulsiones, coma y muerte
Enfermedad cardíaca congénita
ICC
ERRNVPHGLFRVRUJ
Shock (v. acontecimiento 13, Paciente séptico)

Intoxicación por monóxido de carbono
MANEJO
Detenga la administración del fármaco oxidante si se conoce
Lave o limpie el anestésico local tópico
Envíe muestras de sangre al laboratorio para GA y cooximetría
Solicite específicamente la medición de metHb
Administre azul de metileno i.v., solución al 1% en 1-2 mg/kg durante 5 min
No lo utilice en pacientes con deficiencia de G6PD
Las alternativas para los pacientes con deficiencia de G6PD o cuando el azul de metileno es
ineficaz son la exanguinotransfusión y la oxigenoterapia hiperbárica
Obtenga un ECG basal de 12 derivaciones
Verifique los niveles de troponina
En casos graves, ingrese en la UCI para vigilancia cardíaca durante 24 h
Vigile la recurrencia, que puede darse hasta 24 h tras la exposición, especialmente si es fármaco
causal está en formulación de depósito o es de liberación lenta
COMPLICACIONES
Disfunción orgánica hipoxémica
Encefalopatía
48 Convulsiones
1. Dahshan A, Donovan GK. Severe methemoglobinemia complicating topical benzocaine use during endoscopy in a
toddler: a case report and review of the literature. Pediatrics 2006;117:e806-9.
2. Groeper K, Katcher K, Tobias JD. Anesthetic management of a patient with methemoglobinemia. South Med J
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3. Skold A, Cosco DL, Klein R. Methemoglobinemia: pathogenesis, diagnosis, and management. South Med J
2011;104:757-61.
48 Oliguria
DEFINICIÓN
La oliguria es la producción de orina inferior a 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h
ETIOLOGÍA
Perfusión renal disminuida
Insuficiencia renal primaria
Secreción aumentada de vasopresina
Obstrucción o desviación de la diuresis
ERRNVPHGLFRVRUJ
Durante las intervenciones quirúrgicas que involucran grandes cantidades de pérdida de sangre o
desviación de líquidos
Inadecuada reposición de líquidos
Hipotensión
Durante la cirugía laparoscópica
Cuando la producción de vasopresina es estimulada por la anestesia o la cirugía
Estrés quirúrgico
Administración de opiáceos u otros fármacos
Ventilación con presión positiva o la aplicación de PEEP
Cuando el flujo de la arteria aorta o renal se deteriora
Pinzamiento de la aorta (por encima o por debajo de las arterias renales)
Estenosis de la arteria renal
Pacientes con ICC o disfunción miocárdica
Pacientes con insuficiencia renal
Cirugía en o cerca de la vejiga o los uréteres
Pacientes hipovolémicos tras la preparación del intestino
Pacientes con traumatismo o shock
PREVENCIÓN
Identifique a los pacientes con enfermedades con alto riesgo de oliguria
Posponga la cirugía programada hasta que las enfermedades subyacentes puedan ser tratadas
apropiadamente
Vigile la diuresis y el sistema cardiovascular minuciosamente si la cirugía es necesaria 48
Mantenga el volumen circulante de líquidos y el CO normales durante la anestesia y la cirugía
A menudo se subestiman las pérdidas insensibles y el desplazamiento de líquidos al «tercer
espacio»
MANIFESTACIONES
Diuresis por debajo de 0,5 ml/kg/h
Vejiga vacía (si es visible o palpable)
Fallo en el drenaje de orina desde la vejiga

Obstrucción de la sonda o los tubos de recogida de orina
Acumulación de orina en la cúpula vesical (p. ej., posición de Trendelenburg)
Desconexión de parte del sistema de recogida de la orina desde la sonda de orina hasta el
urinómetro
Obstrucción o laceración de uno o ambos uréteres
MANEJO
Si la diuresis se detiene de forma aguda
Busque acontecimientos quirúrgicos agudos como presión en la vejiga o los uréteres por
retracción quirúrgica
Descarte una obstrucción mecánica al drenaje de la orina
Asegúrese de que la sonda urinaria esté todavía colocada y permeable
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rastree el curso de la orina recogida desde el paciente hasta el urinómetro

Busque un estrechamiento o una desconexión del tubo
Lave la sonda urinaria
Pregunte al cirujano si siente la plenitud de la vejiga, para que compruebe la obstrucción
ureteral si está en el campo quirúrgico
Evalúe al paciente en busca de pruebas de hipovolemia o disminución del CO (v. acontecimiento 9,
Hipotensión)
Busque
Hipotensión o taquicardia
PVC o presión de la AP bajas
Aumento de la variabilidad del volumen sistólico o de la variación de la presión del pulso
Revise la pérdida de sangre y la administración de líquidos
Considere la pérdida de sangre encubierta, las pérdidas insensibles y las del tercer espacio
de los líquidos
Considere un ensayo de expansión de volumen
Administre cristaloides (SN o RL) en incrementos de 250-500 ml
Administre albúmina al 5% en incrementos de 100-250 ml
Realice una ETE o ETT para evaluar la función y el relleno del miocardio
Si hay un catéter de AP, amplíe el volumen de líquido para lograr una PECP de 15-20 mmHg
Si el CO es bajo después de optimizar el volumen de líquidos, administre inotrópicos
Dopamina, 3-10 mg/kg/min
Dobutamina, 3-10 mg/kg/min
Epinefrina, 3-100 ng/kg/min
Si el CO es normal o está elevado
Considere dopamina en dosis bajas, 2-3 mg/kg/min
48 Después de optimizar el CO, considere el tratamiento diurético para aumentar la diuresis
Furosemida i.v., bolo de 5-10 mg; 10-50 mg si el paciente ya recibe tratamiento
diurético
Manitol i.v., bolo de 25 g
Compruebe la Hb y el hematocrito; transfunda concentrado de eritrocitos si hay anemia signi
ficativa
En casos en los que existen factores de riesgo de insuficiencia renal aguda
Revise los antecedentes del paciente para evaluar los factores precipitantes de insuficiencia renal aguda
Shock o hipotensión
Síndrome de aplastamiento (mioglobinuria)
Reacción transfusional (hemoglobinuria)
Si el caso es por lo demás de rutina, el paciente está previamente sano y no ha habido episodios
de hipotensión, sepsis u otros factores predisponentes de insuficiencia renal aguda
Considere la observación de la diuresis durante un largo período de tiempo
Considere la administración de furosemida i.v., bolo de 5-10 mg
Si persiste la oliguria, obtenga datos de laboratorio
Envíe una muestra de orina para densidad relativa
Si la diuresis y la densidad relativa son bajas, esto puede ser debido a la incapacidad del
riñón para concentrar y excretar electrólitos
Envíe muestras de orina y plasma para la medición simultánea de osmolalidad y cálculo del
cociente osmolalidad de la orina/plasma
Menos de 1:1 sugiere insuficiencia renal intrínseca
1:1-2:1 sugiere causa prerrenal
Más de 2:1 sugiere causa fisiológica
El progresivo aumento del BUN y de la creatinina es indicativo de insuficiencia renal aguda
Hasta que la insuficiencia renal aguda haya sido descartada
Reduzca el aporte de K+, a menos que el paciente presente síntomas de hipopotasemia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tenga cuidado con la administración de fármacos nefrotóxicos o que dependan de la excreción renal
Pancuronio
Antibióticos aminoglucósidos
AINE
Medio de radiocontraste yodados
COMPLICACIONES
Edema pulmonar por sobrehidratación
Reducción excesiva de la precarga por el tratamiento diurético
1. Stafford-Smith M, Shaw A, George R, Muir H. The renal system and anesthesia for urologic surgery. In: Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK, Calahan M, Stock MC, editors. Clinical anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
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2. Tang IY, Murray PT. Prevention of perioperative acute renal failure: what works? Best Practice Res Clin Anaesthesiol
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4. Joseph SA, Thakar CV. Perioperative risk assessment, prevention, and treatment of acute kidney injury. Int Anesthesiol
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49 Tormenta tiroidea 49
DEFINICIÓN
La tormenta tiroidea es un estado hipermetabólico causado por una exacerbación aguda del hiperti
roidismo que se caracteriza por altos niveles de catecolaminas circulantes
ETIOLOGÍA
Actividad excesiva de hormona tiroidea con disfunción de órganos terminales
La incidencia es del 10% de los pacientes hipertiroideos hospitalizados, y las tasas de mortalidad
se aproximan al 20%
Pacientes hipertiroideos con síntomas exagerados (p. ej., exoftalmos, presión del pulso ensanchada,
taquicardia o FA, bocio)
Factores desencadenantes frecuentes son
Discontinuación del tratamiento para el hipertiroidismo
Reposición de hormona tiroidea en exceso
Estrés quirúrgico
Infección o enfermedad grave en un paciente con hipertiroidismo
Traumatismo
Preeclampsia
Tratamiento con yodo radiactivo reciente
Manipulación quirúrgica de la glándula tiroides hipertrófica
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Continúe los medicamentos antihipertiroideos y b-bloqueantes hasta el día de la cirugía
Evite medicamentos simpaticomiméticos (p. ej., ketamina, atropina, pancuronio, efedrina)
Logre y mantenga la profundidad anestésica adecuada ante cualquier estímulo (p. ej., laringoscopia)
MANIFESTACIONES
Alteración de la conciencia
En cualquier paciente
Fiebre
Síntomas cardíacos como taquicardia, hipertensión, presión del pulso ensanchada, arritmias,
isquemia miocárdica, ICC
Diarrea
Convulsiones
Feocromocitoma
Intoxicación por cocaína/metanfetamina
Delirium tremens
Síndrome neuroléptico maligno
49
MANEJO
La tormenta tiroidea requiere tratamiento. Las intervenciones no urgentes deben posponerse hasta
que el estado hipertiroideo esté controlado
Disminuya la actividad del sistema nervioso simpático
b-bloqueo
Esmolol i.v., carga de 250-500 mg/kg; luego infusión de 50-100 mg/kg/min
Metoprolol i.v., 1-5 mg, hasta conseguir el efecto
Propranolol v.o., 10-40 mg cada 4-6 h
Administre líquidos i.v., los pacientes hipertiroideos pueden estar hipovolémicos de forma
crónica
Trate la hipotensión con un vasoconstrictor de acción directa
Fenilefrina i.v., 50-100 mg en bolo, o infusión para mantener la PA
Reduzca la conversión de T4 a T3 y promueva la estabilidad vasomotora
Esteroides
Hidrocortisona i.v., 100 mg cada 8 h
Dexametasona i.v., 4 mg cada 6 h
Reduzca la síntesis de hormona tiroidea
Propiltiouracilo (PTU)
Carga por v.o. o v.r. con 1.000 mg; luego 200-250 mg cada 4 h
Metimazol
Administre 30 mg v.o. o v.r. cada 6 h
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reduzca la liberación de hormona tiroidea

Administre uno de los siguientes:
Yoduro de sodio v.o. o i.v., 250 mg cada 6 h
Solución de Lugol v.o., 8 gotas
Solución de yoduro potásico saturada v.o., 6 gotas cada 6 h
Inhiba la conversión periférica de T4 a T3
Ipodato de sodio o ácido yopanoico v.o., 1 g diario
Considere el tratamiento del paciente con dantroleno i.v. si hay dudas sobre el diagnóstico
(v. acontecimiento 45, Hipertermia maligna)
Administre paracetamol o AINE para disminuir la fiebre
Obtenga análisis
Electrólitos
Estudios de función tiroidea (tirotropina [TSH], T4 total y libre, T3 total y libre)
Trate las arritmias (v. acontecimiento 23, Arritmias supraventriculares)
COMPLICACIONES
Hipovolemia
Arritmias
Isquemia miocárdica
ICC
Convulsiones
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
50
2. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies. Med Clin N Am 2012;96:385-403.
3. Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient. Endocrinol Metab Clin North Am
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4. Ebert RJ. Dantrolene and thyroid crisis. Anaesthesia 1994;49:924.
50 Reacción transfusional

DEFINICIÓN
Una reacción transfusional es una reacción inmunológica dirigida contra los eritrocitos o los leuco
citos, las plaquetas o al menos una de las inmunoglobulinas que han sido transfundidas al paciente
ETIOLOGÍA
Incompatibilidad de los sistemas ABO y Rh entre el donante y el receptor
Incompatibilidad de los sistemas de anticuerpos menores entre el donante y el receptor
Reacción alérgica a la transfusión de neutrófilos, plaquetas u otros componentes de la sangre
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando se transfunden hemoderivados
Error médico, de enfermería o administrativo en la transfusión de la unidad de producto
sanguíneo al paciente
En situaciones de urgencia que requieren rápida transfusión de múltiples productos sanguíneos
Puede haber tiempo para cruzar un grupo específico solo
En las situaciones más urgentes, se puede transfundir sangre sin cruzar tipo-específica
u O negativa
Pacientes que han sido expuestos previamente a ABO u otros antígenos
PREVENCIÓN
Evite transfusiones de hemoderivados siempre que sea posible mediante el uso de técnicas de
conservación de sangre
Donación de sangre autóloga antes de la cirugía (los errores administrativos todavía pueden
llevar a transfusión incompatible)
Uso de un dispositivo intraoperatorio de ahorro de sangre durante la cirugía, en la cual es
probable la pérdida considerable de sangre no contaminada
Retirada isovolémica de sangre del paciente al principio de la cirugía y transfusión posterior
al paciente
Asegure la identificación positiva del paciente y el etiquetado apropiado de la muestra de suero del
paciente antes de enviarlo al banco de sangre para pruebas cruzadas
Solicite sangre cruzada antes de la cirugía cuando haya una probabilidad significativa de transfusión
de sangre, con tiempo para que se realice una prueba cruzada completa
Utilice un protocolo apropiado para comprobar y verificar todos los productos de la sangre (productos
50 autólogos y de donantes) antes de la transfusión
Más de un individuo debe comprobar el nombre y el número de identificación del paciente y
el número de identificación del producto de la sangre frente al informe de pruebas cruzadas
del banco de sangre
Vigile al paciente para detectar signos de una reacción transfusional cuando comience una transfusión
MANIFESTACIONES
El inicio de una reacción transfusional ABO mayor es generalmente rápido y, con frecuencia, grave. Las
reacciones debidas a la nueva exposición a un antígeno menor son a menudo leves y pueden retrasarse
En el paciente despierto, algunos de los signos y síntomas son
Inquietud o ansiedad
Dolor torácico, del flanco o lumbar
Taquipnea, opresión torácica
Enrojecimiento y fiebre
Desarrollo de una erupción cutánea o habones
Los signos pueden ocultarse durante la anestesia, pero entre ellos pueden hallarse
Hipotensión
Taquicardia
LPART
Broncoespasmo o distensibilidad pulmonar reducida
Hipoxemia
Hemoglobinuria
Hemorragia de las mucosas o del lecho quirúrgico secundario al desarrollo de CID
Urticaria o edema de las membranas mucosas
Puede estar oculto por el campo quirúrgico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reacción alérgica o anafilaxia (v. acontecimiento 16, Reacciones anafilácticas y anafilactoides)
Broncoespasmo por otras causas (v. acontecimiento 29, Broncoespasmo)
Transfusión de sangre o líquidos i.v. contaminados con bacterias
Coagulopatía u otras causas de CID
SDRA
Edema pulmonar secundario a transfusión excesiva (v. acontecimiento 20, Edema pulmonar)
MANEJO
Detenga la transfusión del producto sanguíneo inmediatamente si se sospecha una reacción
transfusional
Vuelva a verificar la identidad del receptor y del producto de la sangre frente al informe de
pruebas cruzadas del banco de sangre
Guarde cualquier contenedor de producto de la sangre para pruebas posteriores de compatibi
lidad del banco de sangre
Notifique al cirujano que puede estar en curso una reacción transfusional
Pida ayuda si los síntomas son graves
El tratamiento de las complicaciones puede requerir más de una persona
Póngase en contacto con el banco de sangre y el hematólogo para asesoramiento
en el tratamiento y avíseles de posibles errores en los procesos de preparación
de sangre 50
Puede ser necesario anular el procedimiento quirúrgico
Apoye la PA con líquidos y vasopresores según sea necesario (v. acontecimiento 16, Reacciones
anafilácticas y anafilactoides; acontecimiento 9, Hipotensión)
Trate el broncoespasmo (v. acontecimiento 29, Broncoespasmo)
Administre corticoesteroides para las reacciones graves
Metilprednisolona i.v., 1 mg/kg
Si se desarrolla oliguria o hemoglobinuria franca (v. acontecimiento 48, Oliguria)
Inserte una sonda de orina, si no está ya colocada
Administre manitol al 25% i.v., 0,5 g/kg
Administre una infusión de dopamina en dosis bajas, 2-3 mg/kg/min, para promover la
diuresis
Administre furosemida i.v., 5-20 mg

Trate la CID según sea necesario. Envíe la muestra al laboratorio para estudios de coagulación
TP/TTPa
Fibrinógeno
Productos de degradación de la fibrina
Evite transfusiones posteriores, a menos que sean absolutamente necesarias
Obtenga muestras de sangre y orina y envíelas al laboratorio para establecer el diagnóstico de
reacción transfusional mayor
Demostración de hemólisis intravascular de eritrocitos
Hb libre en plasma y orina
Repita la determinación de los tipos de sangre del donante y receptor (en muestra pretrans-
fusión si es posible)
La prueba de Coombs puede ayudar en el diagnóstico de reacciones hemolíticas retardadas
mediadas por anticuerpos, pero no ayudará en la fase aguda
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
El riesgo de una reacción hemolítica letal es menor de 1:100.000 U de producto sanguíneo transfundido
CID
Hipotensión
Parada cardíaca
1. Miller RD. Transfusion therapy. In: Ronald D, Miller MD, editors. Miller’s anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill
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Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology
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5. Strobel E. Hemolytic transfusion reactions. Transfus Med Hemother 2008;35:346-53.
50
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9
Acontecimientos neurológicos
JEREMY S. DORITY
51 Lesiones del sistema nervioso central
DEFINICIÓN
Una lesión del sistema nervioso central (SNC) es cualquier nuevo déficit neurológico que se presenta
después de la anestesia y que puede ser localizado anatómicamente en el cerebro o la médula espinal
ETIOLOGÍA
Isquemia cerebral
Global
Focal
Hemorragia cerebral
Embolia cerebral
PIC aumentada
Hipoglucemia
Traumatismo directo o lesión quirúrgica del SNC
Inyección de soluciones neurolíticas en el líquido cefalorraquídeo o en el SNC
Hematoma epidural o subdural 51
En pacientes con enfermedades que predisponen a isquemia o embolia cerebral
FA
Trombo mural endocárdico posterior a un IM
Enfermedad cerebrovascular conocida
Accidente cerebrovascular o accidentes isquémicos transitorios (AIT) previos
Hipertensión
Hábito tabáquico
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Obesidad
Hipertensión inducida por el embarazo
Después de cirugía que conlleva un alto riesgo de lesión del SNC
Endoarterectomía carotídea o endoprótesis carotídea
Procedimientos que requieran DCP
Cirugía cardíaca
Reparación de aneurisma o disección de aorta descendente torácica (flujo sanguíneo de
la médula espinal deteriorado)
Craneotomía o procedimientos sobre o cerca de la médula espinal
Después de una catástrofe intraoperatoria con hipotensión o parada cardíaca
En pacientes con PIC elevada
En los pacientes colocados con tracción o con compromiso del flujo sanguíneo a la médula espinal
Procedimientos en posición sentada

ERRNVPHGLFRVRUJ
En pacientes con anomalías anatómicas de la cubierta ósea del SNC

Congénitas (síndrome de Down, síndrome de Klippel-Feil)
Adquiridas (artritis reumatoide con inestabilidad cervical)
Estenosis espinal
Después de la anestesia neuroaxial (especialmente en pacientes tratados con anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios)
PREVENCIÓN
Identifique a los pacientes con condiciones que predisponen a la lesión del SNC
Optimice el tratamiento de enfermedades médicas (hipertensión, diabetes mellitus)
Vigile la función neurológica en pacientes con riesgo
EEG
Potenciales evocados
Coloque a los pacientes cuidadosamente y reevalúe durante las intervenciones prolongadas
Evite la rotación, la flexión o la extensión extremas de la columna cervical
En la posición sentada, apoye a los pacientes adecuadamente para evitar la tracción sobre la
médula espinal o la columna cervical
Mantenga una presión de perfusión cerebral adecuada
Mida la PA a la altura del cerebro
Mantenga una presión de perfusión de la médula espinal adecuada
Considere la colocación de un drenaje lumbar durante la cirugía de la aorta torácica
En pacientes con PIC elevada
Evite la obstrucción al flujo venoso cerebral
Mantenga la cabeza en una posición elevada
51 Ventile al paciente para mantener una PaCO2 de 30-35 mmHg
Evite la anestesia regional neuroaxial en pacientes con una diátesis hemorrágica
MANIFESTACIONES
Las lesiones cerebrales pueden manifestarse por
Recuperación tardía de la anestesia
Un déficit focal motor o sensitivo nuevo
Convulsiones
Hemorragia subaracnoidea
Cefalea grave, rigidez del cuello o déficit neurológico
La LME puede manifestarse por
Fracaso de la recuperación del nivel sensitivo o motor después de un bloqueo neuroaxial
Déficit motor y/o sensitivo
Síndrome de cauda equina
Pérdida de la función del intestino y/o la vejiga, anestesia en silla de montar, dolor y/o
debilidad de la extremidad inferior
Inadecuada reversión del bloqueo neuromuscular (v. acontecimiento 56, Insuficiencia respiratoria
postoperatoria)
Lenta resolución de bloqueo espinal o epidural
Errores en la administración de fármacos (v. acontecimiento 63, Error en la administración de
fármacos)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 — Acontecimientos neurológicos 245
Retraso de la recuperación de la anestesia general (v. acontecimiento 55, Alteración postoperatoria

del estado mental)
Déficits neurológicos transitorios secundarios a trastornos metabólicos (v. acontecimiento 55,
Alteración postoperatoria del estado mental; acontecimiento 54, Lesión de nervios periféricos)
En pacientes con accidente cerebrovascular previo puede haber una exacerbación temporal de los
síntomas del accidente cerebrovascular previamente compensado en el período de recuperación
después de la anestesia general
Déficit neurológico psicosomático
MANEJO
Asegure la ventilación y la oxigenación adecuadas (v. acontecimiento 10, Hipoxemia; aconteci-
miento 32, Hipercapnia)
La hipoxemia leve puede causar obnubilación, pero más a menudo provoca inquietud, que
puede ser tratada erróneamente con mayor sedación y ocasionar insuficiencia respiratoria
La hipoxemia grave puede provocar coma
La hipercapnia causa generalmente obnubilación
Compruebe que todos los anestésicos i.v. y volátiles han sido suspendidos
Administre O2 al 100% con flujos altos en el circuito respiratorio para mejorar la eliminación
de los anestésicos inhalatorios
Compruebe las concentraciones espiradas de gases anestésicos
Estimule al paciente obnubilado
Utilice estímulos verbales o táctiles y la aspiración suave de la vía aérea superior
Realice un examen neurológico
Compruebe el diámetro pupilar y la reacción a la luz 51
Los fármacos anestésicos u oftálmicos pueden afectar al tamaño pupilar o a la respuesta
a la luz
Las lesiones del SNC pueden alterar el tamaño pupilar o manifestarse como una pupila fija
Compruebe la presencia de reflejos corneales y de reflejos protectores de la vía aérea
Pruebe la respuesta a la estimulación física o al dolor intenso
Compruebe los reflejos de las extremidades y las respuestas plantares (reflejo de Babinski)
Si las anomalías del examen neurológico son evidentes, informe al cirujano
Asuma que se ha producido isquemia, infarto, embolia o hemorragia cerebral
Obtenga una consulta inmediata de neurología o neurocirugía
Obtenga una TC del cerebro o la médula espinal si el paciente puede trasladarse con
seguridad
La hipertensión y la hipotensión deben manejarse con cautela en consulta con el neu-

rólogo
Pueden ser necesarios otros estudios de imagen para determinar la causa de la anomalía
El tratamiento adicional depende del diagnóstico, pero puede incluir
Fármacos trombolíticos o anticoagulación para tromboembolia cerebral
Descompresión quirúrgica de la hemorragia intracraneal
Colocación de drenaje ventricular externo para tratamiento de la PIC
Para la LME aguda, no penetrante, considere la administración de altas dosis de corticoes-
teroides
Metilprednisolona i.v., 30 mg/kg, seguida de 5,4 mg/kg/día durante 24 o 48 h
El empleo de esteroides en la LME aguda es todavía polémico
Descarte una causa metabólica
Envíe muestras de sangre y orina al laboratorio
Trate la hipoglucemia con dextrosa al 50% i.v., 1 ml/kg, o infusión rápida de dextrosa al
5% (v. acontecimiento 41, Hipoglucemia)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trate la hiperglucemia, la CAD y el coma hiperosmolar no cetósico con insulina i.v. y

reanimación con volumen (v. acontecimiento 39, Cetoacidosis diabética)
Trate la hiponatremia (v. acontecimiento 43, Hiponatremia e hipoosmolalidad)
Trate la acidosis metabólica (v. acontecimiento 46, Acidosis metabólica)
Envíe orina o sangre para pruebas de toxicología
Compruebe errores en la administración de fármacos (v. acontecimiento 63, Error en la adminis-
tración de fármacos)
COMPLICACIONES
Hipoxemia, hipercapnia
Inestabilidad cardiovascular
Incapacidad para mantener o proteger la vía aérea
Extensión de la lesión neurológica
Lesiones permanentes del SNC
Anomalías metabólicas (p. ej., hiperglucemia)
Convulsiones
Muerte
1. Stahel PF, VanderHeiden T, Finn MA. Management strategies for acute spinal cord injury: current options and future
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52 Toxicidad sistémica por anestésicos locales
DEFINICIÓN
La toxicidad sistémica por anestésicos locales (TSAL) es un efecto adverso sistémico de concen-
traciones sanguíneas de anestésicos locales elevadas
ETIOLOGÍA
Inyección intravascular directa de solución de anestésico local
Cantidad excesiva de anestésico local absorbido en la circulación durante un período corto
Durante la anestesia regional en la que se administran grandes volúmenes de anestésicos locales o
cuando existe una posibilidad significativa de inyección intravascular
Anestesia epidural
Bloqueos de nervios intercostales
Bloqueo paravertebral
Bloqueo del plexo lumbar
Bloqueo del plexo braquial
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bloqueo del nervio femoral

Bloqueo paracervical para procedimientos ginecológicos
Anestesia regional i.v. (bloqueo de Bier)
Bloqueos relacionados con dolor (p. ej., bloqueo del ganglio estrellado, bloqueo simpático
lumbar, etc.)
Durante la infusión de lidocaína i.v.
Durante la anestesia tópica de la nasofaringe con anestésico local
PREVENCIÓN
Cree un «equipo de tratamiento de TSAL» e informe al personal sobre su contenido y su ubicación
Publique una ayuda cognitiva de tratamiento de la TSAL en los lugares donde se utilizan grandes
volúmenes y concentraciones de anestésicos locales (p. ej., área quirúrgica, quirófanos, URPA,
paritorios)
El tratamiento previo del paciente con una benzodiacepina aumentará el umbral convulsivo, pero
puede enmascarar síntomas neurológicos precoces de TSAL
Cuando se administran grandes volúmenes de anestésicos locales, utilice la vigilancia estándar de
la American Society of Anesthesiologists (ASA) durante y después del bloqueo durante 30 min
Utilice las siguientes técnicas durante el bloqueo regional para minimizar el riesgo de inyección
intravascular:
Guía ecográfica
Evaluación de la respuesta del paciente a una dosis de prueba de anestésico local; considere el
uso de adrenalina (5 mg/ml) como marcador de inyección intravascular
Utilización de una técnica incremental de aspiración e inyección en busca de sangre antes de
la inyección del anestésico local
Evaluación continua del estado mental, neurológico y cardiovascular del paciente durante y 52
después del bloqueo
Cualquier anomalía en el estado del paciente debe ser considerada TSAL hasta que se demuestre
lo contrario
Utilización de la menor cantidad de anestésico local para el efecto deseado
No administre más que la dosis máxima recomendada
Controle el uso de anestésico local por infiltración y en el campo quirúrgico por el cirujano
Utilice dosis en bolo y velocidades de infusión adecuadas para el tratamiento con lidocaína i.v.
Verifique los niveles de lidocaína en sangre durante infusiones prolongadas
MANIFESTACIONES
Anomalías del SNC

Acúfenos
Entumecimiento alrededor de la boca, lengua pesada, sabor metálico
Nistagmo, diplopía, dificultad de enfoque
Cambios del estado mental: agitación, confusión, obnubilación, coma
Irritabilidad motora previa a convulsiones (fasciculaciones) seguida de convulsión franca
Anomalías de las vías aéreas y respiratorias
Obstrucción de vía aérea
Pérdida de los reflejos de la vía aérea
Insuficiencia respiratoria seguida de apnea
Anomalías cardiovasculares
Inicialmente puede estar hiperdinámico (hipertensión arterial, taquicardia, arritmias ventriculares)
Anomalías de la conducción (p. ej., aumento del intervalo PR, cambios de la onda T, bradicardia,
asistolia)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hipotensión progresiva
Arritmias ventriculares (TV, FV, torsades de pointes)
Colapso cardiovascular-parada cardíaca
La bupivacaína es el anestésico local que con más probabilidad provoca colapso cardiovas-
cular, ya que la relación entre dosis de colapso cardiovascular:convulsiones es menor
para este anestésico que para otros anestésicos locales
Los pacientes con fracción de eyección cardíaca baja son más susceptibles a los efectos
cardiotóxicos de los anestésicos locales
La acidosis y la hipoxemia potencian notablemente la cardiotoxicidad por bupivacaína
Hiponatremia (v. acontecimiento 43, Hiponatremia e hipoosmolalidad)
Inyección i.v. de adrenalina
Bloqueo neuromuscular inadvertido (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Bloqueo epidural/espinal alto (v. acontecimiento 89, Anestesia raquídea total)
Trastorno convulsivo primario (v. acontecimiento 57, Convulsiones)
ELA (v. acontecimiento 81, Embolia de líquido amniótico)
Reacción de pánico
MANEJO
52 La inyección intraarterial en la carótida o las arterias vertebrales provocará la inmediata toxicidad
del SNC, incluso con pequeñas cantidades de anestésico local
Detenga la inyección de anestésico local ante la primera indicación de toxicidad
Pida ayuda, obtenga el equipo de tratamiento de TSAL y utilice la ayuda cognitiva
Los casos graves de TSAL pueden necesitar tratamiento prolongado
Los pacientes que están sanos al inicio del acontecimiento pueden ser reanimados
Si se presenta dificultad respiratoria, apnea o pérdida de conciencia
Establezca una vía aérea con bolsa-válvula-mascarilla
Administre O2 al 100%, con ayuda ventilatoria según sea necesario
No hiperventile al paciente, ya que disminuiría el umbral convulsivo; debe asegurar una
ventilación adecuada, puesto que la hipercapnia y la hipoxemia exacerbarán la toxicidad
Si existen irritabilidad motora previa a convulsiones o convulsiones
Administre
Midazolam i.v., incrementos de 0,5-1 mg
Propofol i.v., 10-20 mg (dosis más altas pueden deprimir aún más la función cardíaca)
Las convulsiones son a menudo muy sensibles a estos medicamentos
Si se presentan convulsiones, el colapso cardiovascular puede ser inminente
Administre inmediatamente emulsión de lípidos (20%)
Bolo de 1,5 ml/kg durante 1 min (aproximadamente 100 ml)
Infusión continua de 0,25-0,5 ml/kg/min hasta la estabilización
Puede repetir la dosis en bolo si los síntomas persisten o si el problema progresa a una
parada cardíaca
Límite superior recomendado: 10 ml/kg en los primeros 30 min
Continúe la infusión durante al menos 10 min después de alcanzar la estabilidad cir-
culatoria
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si las convulsiones no se resuelven rápidamente

Intube la tráquea del paciente con ayuda de un relajante muscular de acción corta
Administre dosis más altas de midazolam
Administre otros fármacos anticonvulsivantes (v. acontecimiento 57, Convulsiones)
Fenitoína i.v., dosis de carga, 10 mg/kg, administrada lentamente (puede causar hipo-
tensión)
Levetiracetam i.v., 1.000 mg
Administre relajantes musculares después de que la vía aérea esté protegida para minimizar el
consumo periférico de O2 y la acidosis provocados por las convulsiones
Evalúe la actividad convulsiva continuamente mediante un monitor de EEG
Manejo de la inestabilidad cardíaca
Si el paciente se para
Pueden ser necesarios esfuerzos de reanimación prolongados
RCP como en SVB/SVTA con estas modificaciones (v. acontecimiento 94, Parada cardíaca
en el paciente pediátrico; acontecimiento 82, Parada cardíaca en la parturienta)
Medicamentos:
Reduzca la dosis de adrenalina a <1 mg/kg inicialmente; altas dosis de adre-
nalina (1 mg) podrían empeorar la reanimación y la eficacia del rescate con
lípidos
Administre una emulsión de lípidos (20%) como se indicó anteriormente
EVITE vasopresina, antagonistas del calcio, b-bloqueantes, anestésicos locales y
dosis altas de propofol
Considere la DCP para la parada cardíaca refractaria
Avise al personal necesario (cirujano cardíaco, perfusionistas)
La transferencia de cualquier paciente en parada cardíaca en un hospital es
MUY difícil; considere el inicio de DCP en el lugar donde se produjo la 52
parada cardíaca
Si no hay DCP, alerte a la instalación más cercana con capacidad de DCP y
organice la transferencia del paciente
Vigile al paciente en la UCI durante al menos 12 h, ya que la TSAL puede persistir o reaparecer
después del tratamiento inicial
Obtenga una consulta con un neurólogo si no se resuelven las convulsiones
COMPLICACIONES
Colapso cardiovascular

Estado epiléptico
Recurrencia de la toxicidad sistémica
Aspiración
Muerte
NOTA Se ha demostrado que la infusión de la emulsión lipídica es útil en el tratamiento de la
sobredosis de otros medicamentos liposolubles (antidepresivos tricíclicos y bloqueantes de los ca
nales del sodio). Considere el uso de emulsión de lípidos cuando la sobredosis sea una posibilidad.
1. Neal JM, Bernards CM, Butterworth 4th JF, et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg
Anesth Pain Med 2010;35:152-61.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
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53 Pérdida visual perioperatoria
DEFINICIÓN
La pérdida visual perioperatoria (PVPO) es la pérdida de visión permanente, parcial o total durante
o después de la anestesia general
ETIOLOGÍA
Neuropatía óptica isquémica (NOI)
NOI previa
NOI posterior
Oclusión de la arteria central de la retina (OACR)
Traumatismo mecánico directo del nervio óptico o compresión por hematoma retrobulbar (p. ej.,
53 durante la cirugía sinusal)
Hemorragia retiniana arterial o venosa que involucra la mácula o provoca atrofia del nervio óptico
Glaucoma de ángulo cerrado agudo
Ceguera cortical
Lesión de la fóvea por técnicas de láser
Traumatismo ocular directo
Cirugía espinal prolongada u otra cirugía en posición prona
Procedimientos con pérdida considerable de sangre o hipotensión
Procedimientos realizados en la posición de Trendelenburg muy inclinada (p. ej., prostatectomía
robótica o intervenciones ginecológicas robóticas)
Compresión del globo ocular perioperatoria
Procedimientos que requieran DCP
Administración de bloqueo retrobulbar o peribulbar
Género masculino
Obesidad
PREVENCIÓN
No todos los factores causantes de la PVPO son conocidos, los siguientes están basados en las
recomendaciones actuales
Considere «la realización en varios tiempos» de intervenciones de columna complejas como en dos
o más operaciones separadas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mantenga la cabeza en posición neutral

Evite colocar la cabeza por debajo de la posición del corazón
Evite el uso de la estructura de posicionamiento de Wilson
Mantenga la PA dentro del 20% del nivel basal
Evite la hipotensión deliberada
Evite la hemodilución
Equilibre la administración de cristaloides con coloides
Vigile el hematocrito en intervalos frecuentes
Comente el umbral de transfusión con el paciente y el cirujano
Evite la presión directa sobre el globo ocular y reevalúela a intervalos frecuentes
Considere el uso de un cabezal en espejo en los casos propensos
Evite la DCP prolongada
Evite el N2O durante y después de hexafluoruro de azufre intraocular (p. ej., en cirugía por des-
prendimiento de retina)
Cubra los ojos del paciente con las gafas apropiadas durante la cirugía no oftálmica con láser
Vigile los potenciales visuales evocados en intervenciones que afectan a la arteria oftálmica o al
nervio óptico
MANIFESTACIONES
Pérdida de la visión evidente después de la recuperación de la anestesia
Unilateral o bilateral
Parcial o total
Quemosis y edema periorbitario 53
Disminución de los movimientos oculares
Nistagmo
Dolor ocular
Examen oftalmoscópico anómalo
Reflejos pupilares anómalos o ausentes
OACR
Pérdida de la visión unilateral o cambios de la percepción de la luz, disminución de movimientos
extraoculares
Quemosis y edema periorbitario
Mancha rojo cereza y pálida, retina edematosa en el examen oftalmoscópico
Defecto pupilar aferente
NOI previa
Pérdida visual indolora
Evidencia en la RM de agrandamiento del nervio óptico
Defecto pupilar aferente
NOI posterior
Pérdida visual bilateral o cambios
El inicio puede retrasarse unos días
Defecto pupilar aferente o pupila arreactiva
Ceguera cortical
Respuesta pupilar y resultados de la exploración oftalmoscópica normales
Infarto occipital en RM
Glaucoma de ángulo cerrado agudo
Se presenta como dolor ocular y visión borrosa con ojo rojo
Presión intraocular (PIO) elevada
Pupila dilatada, fija
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pomada oftálmica basada en derivados del petróleo
Abrasión corneal
Fotofobia
Efectos residuales de medicamentos anticolinérgicos
Toxicidad por glicina durante la RTUP
MANEJO
Examine al paciente y evalúe la gravedad de la deficiencia visual o del traumatismo ocular
Compruebe los campos visuales
Compruebe la respuesta pupilar a la luz
Si el examen es anómalo, obtenga una consulta oftalmológica urgente
Obtenga una RM
Trate al paciente con el oftalmólogo
En ausencia de una causa tratable, es probable que la pérdida visual sea permanente
La ASA Task Force on Perioperative Blindness encontró que no desempeñan ninguna función
los fármacos antiplaquetarios, los esteroides o los fármacos que disminuyen la PIO en el
tratamiento de la NOI
Se han intentado los siguientes tratamientos, aunque no se ha demostrado su eficacia
Posición de cabeza arriba
Oxigenoterapia hiperbárica
Aumento del suministro de O2 (optimización de PA, hematocrito y oxigenación arterial)
Acetazolamida para disminuir la PIO
54 Diuréticos
Esteroides
Paracentesis de cámara anterior
Masaje ocular para disminuir la PIO y desalojar los posibles émbolos
CO2 inhalado en O2 para mejorar la dilatación de la arteria retiniana
Fibrinólisis endovascular de la arteria oftálmica para la oclusión de la arteria retiniana
Descompresión de la vaina del nervio óptico
COMPLICACIONES
Pérdida visual permanente parcial o total
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54 Lesión de nervios periféricos
DEFINICIÓN
La lesión de un nervio periférico es un déficit neurológico nuevo localizado anatómicamente en un
lugar distal al SNC, que se presenta después de la anestesia
ERRNVPHGLFRVRUJ
ETIOLOGÍA
Lesión de un nervio periférico o de los nervios de un plexo secundaria a

Traumatismo directo (p. ej., inyección directa en un nervio durante la anestesia regional)
Isquemia
Compresión
Estiramiento
Desequilibrios metabólicos
Causas idiopáticas
Después de una cirugía en la cual una estructura de soporte, estribos, correas u otro dispositivo
mecánico haya aplicado presión sobre un nervio periférico
Traumatismo quirúrgico de los nervios periféricos
Inyección directa en un nervio durante la anestesia regional
Pacientes con disfunción preexistente de los nervios periféricos
Después de la cirugía cardíaca (lesión del plexo braquial en la entrada torácica y la primera costilla
por la retracción esternal)
Después de la cirugía en la que se inmoviliza al paciente para intervenciones prolongadas
Tras el uso de un torniquete en una extremidad (relacionado con la presión y/o la duración)
Después de encontrar una parestesia sostenida durante bloqueo regional
Procedimientos quirúrgicos que requieren anticoagulación
Administración de cantidades excesivas de vasoconstrictor
Durante la infiltración local alrededor de un nervio 54
Durante la aplicación directa de un vasoconstrictor en la raíz de un nervio
Procedimientos quirúrgicos que implican hipotensión prolongada
PREVENCIÓN
Asegure la colocación apropiada del paciente
El anestesiólogo es responsable de verificar la colocación del paciente por otro personal de
quirófano
Evite la presión sobre el nervio cubital en el codo o la abducción del brazo mayor de 90°
Evite la presión sobre los nervios peroneo común y safeno por los fijadores de la pierna en
posición de litotomía
Utilice rollos axilares para los pacientes en la posición lateral
Cuando el paciente está en posición de Trendelenburg muy inclinada
Coloque, proteja y asegure los brazos al lado del paciente o en el apoyabrazos
Coloque, proteja y asegure las piernas
Coloque hombreras sobre la articulación acromioclavicular
Almohadille cuidadosamente todas las áreas entre las estructuras de soporte y el paciente
Realice un uso quirúrgico de la neuroestimulación durante las intervenciones donde están en riesgo
los nervios periféricos (p. ej., nervio facial en cirugía de oído, nariz y laringe)
No utilice bloqueantes neuromusculares si se usan neuroestimuladores
Periódicamente alivie la presión sobre las extremidades o la cabeza durante la anestesia
Utilice la presión mínima del torniquete de la extremidad necesaria para conseguir la hemostasia
adecuada
Comunique el tiempo de isquemia al cirujano cada 30 min durante 1 h y escríbalo en el
registro
ERRNVPHGLFRVRUJ
Suelte el torniquete durante al menos 15 min después de 2 h

Si el cirujano necesita más tiempo de isquemia, comente los límites antes de inflar el torniquete
y escriba este comentario en la gráfica
MANIFESTACIONES
Pérdida motora o cambio en la función sensitiva en la distribución de un nervio periférico o plexo

nervioso evidente después de la recuperación de la anestesia general o regional
Los síntomas a veces se retrasan y raramente progresan con el tiempo
Propagación excesiva de anestésico local tras un bloqueo regional o local
Retraso de la recuperación de la anestesia regional
Lesión del SNC (v. acontecimiento 51, Lesiones del sistema nervioso central)
MANEJO
Realice un examen neurológico y trate todos los factores que puedan causar lesiones nerviosas
adicionales
Evite daños posteriores de los nervios afectados (p. ej., presión de la escayola debida a infla-
mación secundaria)
Obtenga una consulta con un neurólogo o neurocirujano sobre las opciones de tratamiento
Comente la situación con el paciente
54 Revise los antecedentes del paciente
Identifique factores predisponentes en la historia del paciente
Diabetes
Trastornos neurológicos preexistentes
Hipertensión
Hábito tabáquico
Busque posibles factores intraoperatorios
Tiempo(s) de isquemia durante la cirugía
Posición del paciente y recursos de posicionamiento
Hipotensión intraoperatoria
Retenga e inspeccione cualquier equipo que pueda haber estado involucrado en la lesión
Torniquetes
Recursos de posicionamiento
Mesa de operaciones
Las lesiones de los nervios periféricos pueden clasificarse en tres categorías
Neurapraxia es una lesión temporal, con frecuencia causada por la compresión. Es probable
una recuperación rápida y completa sin tratamiento específico.
Axonotmesis es una lesión destructiva de los axones, pero no de la matriz de soporte. Se produce
la degeneración del nervio, con comienzo de la regeneración en 3 semanas.
Neurotmesis es una lesión grave de aplastamiento, avulsión o rotura del nervio. El pronóstico
es pobre sin intervención quirúrgica.
COMPLICACIONES
Pérdida temporal o permanente de la función de la musculatura distal
Cambios sensitivos temporales o permanentes
Contracturas
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Welch MB, Brummett CM, Welch TD, et al. Perioperative peripheral nerve injuries: a retrospective study of 380,680
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2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Practice
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3. Barrington MJ, Snyder GL. Neurologic complications of regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:554-60.
4. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL. Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis.
55 Alteración postoperatoria del estado mental
DEFINICIÓN
Entre los cambios postoperatorios del estado mental están la ausencia de recuperación de la concien-
cia, la respuesta a estímulos o el estado mental de base dentro del marco temporal esperado después
de la anestesia general
ETIOLOGÍA
Sobredosis absoluta o relativa de fármacos que afectan al estado mental
Benzodiacepinas 55
Otros adyuvantes anestésicos (ketamina, dexmedetomidina)
Opioides
Medicamentos no anestésicos que actúan sobre el SNC
Medicamentos psiquiátricos
Medicamentos antihipertensivos (clonidina)
Dolor intenso
Retención urinaria
Anomalías metabólicas que afectan al nivel de conciencia
Hipoxemia o hipercapnia
Endocrinopatías (trastornos tiroideos, trastornos suprarrenales, diabetes)
Trastorno electrolítico (Na+, K+, Ca++, Mg++)
Toxinas endógenas (uremia, porfiria, encefalopatía hepática)

Anomalías neurológicas que afectan al nivel de conciencia
Lesión cerebral debida a isquemia, hemorragia, embolia, tumor o edema
Estados ictal y postictal
Infección del SNC
Hipotermia
Uso reciente o abstinencia de fármacos (alcohol, fármacos de prescripción o drogas ilícitas)
Infección sistémica, sepsis generalizadas
Trastornos psiquiátricos (p. ej., trastorno por estrés postraumático)
Monóxido de carbono en el circuito de anestesia
Después de una intervención más corta de lo previsto
Después de cirugía cardíaca, RTUP y vascular mayor
ERRNVPHGLFRVRUJ
En pacientes con función renal o hepática comprometida

Después de un gran traumatismo, reanimación masiva con líquidos o acidosis metabólica
En recién nacidos y ancianos
En pacientes con trastornos preexistentes del SNC
Reserva cognitiva disminuida, como enfermedad de Parkinson o demencia
Trastornos psiquiátricos
Problemas de abuso de sustancias como el alcoholismo
Trastornos convulsivos
PREVENCIÓN
Identifique y trate a los pacientes con anomalías neurológicas o metabólicas que puedan contribuir
al deterioro del nivel de conciencia
Evite la sedación preoperatoria excesiva, especialmente las benzodiacepinas, en pacientes ancianos
o inmunodeprimidos
Dosifique los anestésicos, opioides, hipnóticos y anticolinérgicos según su efecto clínico o con anes-
tésicos orientados por el EEG procesado
Controle la glucemia durante la anestesia cuando esté clínicamente indicado
Evite la acumulación de monóxido de carbono en el circuito de anestesia (p. ej., apague el flujo de
gas fresco si no se utiliza la estación de anestesia durante un largo período de tiempo)
MANIFESTACIONES
Error de la recuperación de la conciencia, del estado de alerta o de las respuestas adecuadas a los
estímulos tras la anestesia general
55 Confusión
Agitación, inquietud, incoherencia
Desorientación
Incapacidad para obedecer órdenes o comportamiento involuntario, no cooperador
Síntomas de estrés postraumático (p. ej., vivencias retrospectivas)
Signos neurológicos focales
Bloqueo neuromuscular residual (v. acontecimiento 56, Insuficiencia respiratoria postoperatoria)
Síndromes de abstinencia a fármacos
Errores en la administración de fármacos (v. acontecimiento 63, Error en la administración de
fármacos)
Trastornos psiquiátricos
Estado epiléptico no convulsivo
Monóxido de carbono en el circuito de anestesia (v. acontecimiento 58, Monóxido de carbono en
el circuito de anestesia)
MANEJO
Asegure la oxigenación y la ventilación adecuadas (v. acontecimiento 10, Hipoxemia; aconteci-
miento 32, Hipercapnia)
La hipoxemia leve puede causar obnubilación o inquietud, que puede ser tratada erróneamente
con más sedación
La hipoxemia grave puede provocar coma
La hipercapnia causa generalmente obnubilación
ERRNVPHGLFRVRUJ
Compruebe que todos los anestésicos i.v. y volátiles han sido suspendidos
Administre O2 al 100% con flujos altos en el circuito respiratorio para mejorar la eliminación
Compruebe las concentraciones de gases anestésicos espirados
Estimule al paciente obnubilado
Utilice estímulos verbales o táctiles y aspiración suave de la vía aérea superior
Contenga al paciente combativo para evitar lesiones al paciente y al personal
Pida ayuda para sujetar con seguridad al paciente
Las restricciones mecánicas o químicas deben usarse únicamente para proteger al paciente o al
personal mientras se realiza un diagnóstico definitivo
Tranquilice al paciente
Coloque cuidadosamente las restricciones físicas
Administre una pequeña dosis de opioides si sospecha dolor intenso
Considere el uso de benzodiacepinas, haloperidol o dexmedetomidina como contención far-
macológica
Descarte una causa metabólica
Controle la glucosa, los electrólitos y la GA
Trate la hipoglucemia con dextrosa al 50% i.v., 1 ml/kg o infusión rápida de dextrosa al
5% (v. acontecimiento 41, Hipoglucemia)
Trate la hiperglucemia, la CAD y el coma hiperosmolar no cetósico con insulina i.v. y
reanimación con líquidos (v. acontecimiento 39, Cetoacidosis diabética)
Trate la hiponatremia (v. acontecimiento 43, Hiponatremia e hipoosmolalidad)
Trate la acidosis metabólica (v. acontecimiento 46, Acidosis metabólica)
Pida análisis toxicológicos de sangre y orina
Compruebe errores en la administración de la medicación (v. acontecimiento 63, Error en la adminis-
tración de fármacos) 55
Considere revertir los efectos de fármacos específicos
Opioides
Naloxona i.v., incrementos de 20-40 mg, dosificada según el efecto
Benzodiacepinas
Flumacenilo i.v., 0,2 mg durante 15 s; repita cada 1 min hasta que sea eficaz (dosis máxima
de 1 mg en 5 min; 3 mg en 1 h)
Realice un examen neurológico
Compruebe el diámetro pupilar y la reacción a la luz
Los fármacos anestésicos u oftalmológicos pueden afectar al tamaño pupilar o a la res-
puesta a la luz
Las lesiones del SNC pueden alterar el tamaño pupilar o manifestarse como una pupila
arreactiva (v. acontecimiento 51, Lesiones del sistema nervioso central)

Compruebe la presencia de reflejos corneales y laríngeos
Pruebe la respuesta a la estimulación física o al dolor profundo
Compruebe los reflejos de las extremidades y las respuestas plantares (reflejo de Babinski)
Si el examen neurológico sugiere una anomalía focal, obtenga una consulta de neurología o
neurocirugía y una tomografía computarizada urgentes (v. acontecimiento 51, Lesiones del
sistema nervioso central)
Informe al cirujano de la situación
Si el paciente confundido o agitado no recupera el estado mental basal
Mantenga el entorno lo más tranquilo posible
Tranquilice al paciente con contacto verbal
Oriente al paciente en cuanto a tiempo, lugar y persona en varias ocasiones
Mantenga al paciente caliente y cómodo
Obtenga una consulta de neurología y psiquiatría para continuar el tratamiento
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Intubación endotraqueal prolongada
Lesiones autoinfligidas
Estancia hospitalaria prolongada
1. Bryson GL, Wyand A. Evidence-based clinical update: general anesthesia and the risk of delirium and postoperative
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56 Insuficiencia respiratoria postoperatoria
DEFINICIÓN
56 La insuficiencia respiratoria postoperatoria es una ventilación inadecuada o apnea tras anestesia
ETIOLOGÍA
Disminución del impulso ventilatorio
Opioides
Benzodiacepinas
Efecto residual de hipnóticos sedantes
Sobredosis
Deterioro del metabolismo/eliminación del fármaco
Administración de fármacos que potencian el bloqueo neuromuscular
Reversión farmacológica insuficiente
Lesión o debilitación del SNC
Hipoxemia
Anomalía metabólica
Anomalía estructural
Trastornos neuromusculares
Alteración del impulso respiratorio
Pacientes que recibieron opioides, benzodiacepinas
Pacientes hiperventilados
Pacientes con apnea del sueño o EPOC
ERRNVPHGLFRVRUJ
Después de endoarterectomía carotídea

Pacientes recién nacidos y ancianos
Impulso respiratorio normal con capacidad ventilatoria deteriorada
Reversión insuficiente del bloqueo neuromuscular
Procedimiento quirúrgico más corto del previsto
Dosis reciente del fármaco bloqueante neuromuscular
Metabolismo/eliminación del fármaco comprometidos
Pacientes que recibieron antibióticos aminoglucósidos
Parturientas que reciben MgSO4
Acidosis metabólica
Obstrucción, edema o hematoma de la vía aérea superior
Hipotermia
Intercambio equivocado de jeringas o ampollas
Después de un gran traumatismo o reanimación con líquidos masiva
PREVENCIÓN
Identifique a los pacientes con anomalías neurológicas o metabólicas que puedan contribuir a la
insuficiencia respiratoria postoperatoria
Optimización preoperatoria del estado respiratorio de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica
Identifique a los pacientes con AOS sin diagnosticar (mediante cuestionario STOP-BANG)
Evite la hipocapnia profunda
Administre O2 suplementario en el postoperatorio y opioides en pacientes después de una endoar-
terectomía carotídea
Dosifique los opioides según la FR y el ETCO2 del paciente al final de la anestesia general
Preste atención estricta al etiquetado y a la identificación de los medicamentos 56
Utilice la dosis mínima necesaria de bloqueantes neuromusculares según lo determinado por neuroes-
timulación periférica
Evite la hipotermia
MANIFESTACIONES
Esfuerzos respiratorios inadecuados o ausentes
Aparente disminución del nivel de conciencia
El nivel de conciencia puede ser normal si existe bloqueo neuromuscular residual
Signos de bloqueo neuromuscular residual
Tétanos no sostenido o desvanecimiento en el tren de cuatro (relajantes despolarizantes)
Incapacidad para mantener la elevación de la cabeza

Falta de fuerza o coordinación muscular
Fuerza inspiratoria máxima inferior a 25-30 cmH2O
Hipertensión arterial y taquicardia (despierto pero relajado)
FR disminuida y miosis después de la administración de opioides
Los signos de hipercapnia o hipoxemia son manifestaciones tardías
Taquicardia
Hipertensión
Bradicardia
Ectopia ventricular
Fracaso para despertar (v. acontecimiento 55, Alteración postoperatoria del estado mental)
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
Al final de la anestesia, si usted está preocupado por la capacidad del paciente para ventilar y
proteger su vía aérea, no extube la tráquea
Mantenga la normocapnia o una ligera hipercapnia
Asegure que se mantiene la oxigenación y que no presenta taquicardia o hipertensión
significativas
Compruebe que todos los anestésicos, tanto volátiles como i.v., han sido suspendidos
Aumente el flujo de gas fresco en el circuito respiratorio de anestesia para mejorar la eliminación
Compruebe las concentraciones de gases anestésicos espirados
Estimule al paciente
Use estímulos táctiles ligeros o verbales
Compruebe la función neuromuscular
Si existe bloqueo neuromuscular residual
Administre neostigmina adicional hasta una dosis máxima de 70 mg/kg (la dosis máxima
es de 5 mg)
Considere el uso de sugammadex si está disponible
Si el bloqueo neuromuscular persiste después de la administración de una dosis completa de
fármacos de reversión
Asegure al paciente que la debilidad es temporal
Sede al paciente hasta que haya recuperación de la función neuromuscular
Extube la tráquea solo cuando haya recuperación completa de la función neuromuscular
Considere los efectos sinérgicos de bloqueantes neuromusculares y otros medicamentos,
56 como antibióticos aminoglucósidos, antagonistas del calcio o bacitracina (a menudo
incluida en soluciones de irrigación)
Revise las dosis de medicamentos administrados y busque el cambio por error de jeringas o
ampollas (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Opioides
Bloqueantes neuromusculares
Hipnóticos
Anticolinérgicos
Administración epidural o intratecal de anestésicos locales y opioides
Considere revertir los efectos de fármacos específicos si no existe bloqueo neuromuscular
Opioides
Naloxona i.v., incrementos de 20-40 µg, dosificada según el efecto
Vigile la respuesta simpática excesiva y el edema pulmonar
Benzodiacepinas
Flumacenilo i.v., 0,2 mg durante 15 s; repita cada 1 min hasta que sea eficaz (la dosis
máxima es de 1 mg en 5 min; 3 mg en 1 h)
Envíe muestras de sangre al laboratorio para
Análisis de GA
Electrólitos séricos y niveles de Mg2+
Examen toxicológico
Lleve a cabo un examen neurológico para excluir lesiones del SNC como causa de la insuficiencia
respiratoria (v. acontecimiento 55, Alteración postoperatoria del estado mental; acontecimiento 51,
Lesiones del sistema nervioso central)
Si la insuficiencia respiratoria persiste
Transfiera al paciente a la URPA o la UCI para ventilación mecánica y evaluación adicional
ERRNVPHGLFRVRUJ
Obtenga una consulta con un neurólogo

Realice seguimiento al paciente en el postoperatorio por si existen anomalías subyacentes
Deficiencia de colinesterasa plasmática
Miastenia grave o síndrome miasténico
Anomalías del metabolismo
COMPLICACIONES
Hipercapnia
Hipoxemia
Incapacidad para reintubar la tráquea
Dolor postoperatorio tras la reversión de los opioides
Hipertensión arterial y taquicardia tras la reversión de los opioides
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids. Horlocker TT, Burton AW, et al. Practice
guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid
administration. Anesthesiology 2009;110:218-30.
2. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea.
3. Thilen SR, Hansen BE, Ramaiah R, et al. Intraoperative neuromuscular monitoring site and residual paralysis. Anes-
thesiology 2012;117:964-72.
57 Convulsiones
57
DEFINICIÓN
Las convulsiones son descargas paroxísticas de focos neuronales anormalmente excitados, que
pueden clasificarse como status epilepticus convulsivo, no convulsivo o refractario. Entre los
subtipos específicos están:
Crisis tónico-clónicas generalizadas (gran mal)
Crisis motoras focales parciales (jacksonianas)
Crisis del lóbulo temporal (parciales complejas)
Crisis de ausencia (pequeño mal)
ETIOLOGÍA
Lesión del SNC

Hipoxemia
Drogas, como alcohol y anestésicos locales
Anomalías metabólicas
Infección
Fiebre (especialmente en niños)
Incumplimiento del tratamiento antiepiléptico
Causas idiopáticas
Pacientes con toxicidad por anestésicos locales
Pacientes con trastornos convulsivos preexistentes
Parturientas con preeclampsia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pacientes con traumatismo craneal agudo o PIC elevada

Pacientes con tumores cerebrales
Pacientes hipoxémicos
Pacientes sometidos a cirugía de RTUP
Hipoglucemia en pacientes que reciben insulina
Pacientes que toman drogas ilícitas
Toxicidad aguda del alcohol o abstinencia
Después de hemodiálisis
Pacientes con trastornos metabólicos
Niños con fiebre
PREVENCIÓN
Identifique a los pacientes con trastornos convulsivos preexistentes
Pregunte a los pacientes sobre el consumo de drogas y alcohol
Continúe los fármacos antiepilépticos preoperatorios y confirme los niveles terapéuticos en
sangre
Evite la hiperventilación/hipocapnia
Comente los fármacos profilácticos antiepilépticos con los neurocirujanos
Administre benzodiacepinas como medicación preoperatoria o en pacientes con riesgo de abs-
tinencia a fármacos
Aténgase a los protocolos institucionales de abstinencia aguda
Vigile de forma seriada los niveles de glucosa
Evite la toxicidad por anestésicos locales
Trate a las pacientes con preeclampsia con MgSO4
57 Vigile y trate la hiponatremia durante cirugía de RTUP
MANIFESTACIONES
Los pacientes despiertos pueden informar del aura previa a la crisis
Crisis generalizadas
Actividad motora tónico-clónica incontrolada que involucra a la mayoría o a todas las extre-
midades
Pérdida de conciencia
Pérdida del control de esfínteres del intestino o la vejiga
Preferencia de mirada forzada
Crisis motoras focales parciales
Actividad motora tónico-clónica restringida a toda o una parte de una extremidad aislada
Pueden progresar a crisis generalizadas completas
Crisis del lóbulo temporal
Comportamiento, movimientos o expresiones extrañas
Crisis de ausencia
Mirada vacía, falta de respuesta
Después de las convulsiones a menudo hay un estado postictal de «sueño profundo» o reactividad
deprimida
El paciente puede sufrir retraso del despertar de la anestesia general
La parada cardíaca se puede presentar como «crisis» o actividad similar a una crisis
Mioclonía no epiléptica (administración de etomidato)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fasciculaciones musculares secundarias al suxametonio

Rigidez de la pared del pecho inducida por opioides
Bloqueo neuromuscular parcial en el paciente despierto
Reversión incompleta del bloqueo neuromuscular
Error en el cambio de jeringa o ampolla (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Anestesia ligera
Pérdida de conciencia por otras causas
Reacción de pánico o crisis psicógenas no epilépticas
Temblor
MANEJO
El objetivo principal es el cese de la actividad convulsiva clínica y electroencefalográfica
Prevenga la lesión traumática del paciente
Si se presenta dificultad respiratoria, apnea o pérdida de conciencia
Establezca una vía aérea con mascarilla
Administre O2 al 100%; ayude a la ventilación según sea necesario
No hiperventile al paciente; la hipocapnia disminuye el umbral convulsivo
Administre un fármaco antiepiléptico
Propofol i.v., 10-20 mg
Midazolam i.v., incrementos de 0,5-2 mg; intranasal, 0,2 mg/kg
Loracepam i.v., incrementos de 1-4 mg
Evite la sobredosis de fármacos antiepilépticos, ya que pueden provocar hipotensión y contribuir
a la depresión del estado mental en el estado postictal 57
Las convulsiones causadas por enfermedad intrínseca del SNC tal vez no respondan a
pequeñas dosis de estos medicamentos, pero las convulsiones debidas a otras etiologías
son a menudo muy sensibles a ellos
Si hay dificultad para la ventilación del paciente
Administre un relajante muscular de acción corta e intube la tráquea
Evalúe la actividad convulsiva continua con EEG
Puede requerir relajación muscular prolongada para permitir una adecuada aireación y evitar o
controlar las complicaciones de la excesiva actividad muscular
Si las convulsiones no se resuelven rápidamente, administre fármacos antiepilépticos adicionales
Levetiracetam i.v., 1.000-2.000 mg
Fenitoína i.v., dosis de carga de 10 mg/kg administrada lentamente (puede causar hipotensión)
Fenobarbital i.v., 1-2 mg/kg

Infusión de propofol i.v., 30-200 mg/kg/min
Trate las complicaciones cardiovasculares según los protocolos de SVCA
Obtenga la consulta de un neurólogo
Administre MgSO4 a parturientas con preeclampsia (v. acontecimiento 88, Preeclampsia y eclampsia)
Investigue las causas subyacentes si no están ya establecidas
Control de glucemia
Envíe muestras al laboratorio para Na+ y osmolalidad en suero (particularmente durante o des-
pués de la cirugía de RTUP), toxicología y niveles de fármacos antiepilépticos
Examine al paciente para detectar signos de infección, traumatismos ocultos en la cabeza,
reacción a un fármaco o un nuevo siniestro intracraneal
Si las convulsiones son secundarias a un traumatismo craneoencefálico agudo o al aumento
de la PIC
Hiperventile para reducir la PaCO2 a 30-35 mmHg
ERRNVPHGLFRVRUJ
Administre rápidamente manitol i.v., 1 g/kg

Administre dexametasona i.v., bolo de 10-20 mg
Eleve la cabecera de la cama del paciente 30° si es posible para asegurar un drenaje venoso
adecuado
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Arritmias cardíacas
Anomalías electrolíticas y de la glucosa
Rabdomiólisis
Edema pulmonar
Lesión neurológica por
Status epilepticus refractario
Hipoxemia prolongada durante un ataque descontrolado
Reversión demasiado rápida de la hiponatremia con solución salina hipertónica
Autorregulación cerebral deteriorada
Hipotensión e insuficiencia respiratoria por el tratamiento antiepiléptico
Efectos secundarios del tratamiento con MgSO4, como depresión neuromuscular y del SNC
1. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit
Care 2012;17:3-23.
2. Rossetti AO, Lowenstein DH. Management of refractory status epilepticus in adults: still more questions than answers.
Lancet Neurol 2011;10:922-30.
57 3. Turner C. The management of tonic-clonic status epilepticus (TCSE). Curr Anaesth Crit Care 2007;18:86-93.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 10
Acontecimientos del equipo
JAN EHRENWERTH y JAMES B. EISENKRAFT
58 Monóxido de carbono en el circuito de anestesia
DEFINICIÓN
Monóxido de carbono presente en el circuito respiratorio de anestesia
ETIOLOGÍA
El monóxido de carbono se produce por la degradación de los anestésicos volátiles en presencia de
absorbentes de CO2 desecados
La cantidad de monóxido de carbono producido depende del grado de desecación, la temperatura del
circuito respiratorio, la concentración de anestésico volátil y el flujo de gas fresco
La producción es mayor con absorbentes que contienen bases fuertes (p. ej., KOH >NaOH)
La producción es mayor con desflurano e isoflurano, pero también se ha descrito con sevoflurano
La desecación del absorbente de CO2 habitualmente está causada por el flujo de gas fresco al sistema
circular de la estación de trabajo de anestesia, que permite la desecación del absorbente de CO2
(p. ej., el flujo de gas fresco abierto durante la noche)
SITUACIONES TÍPICAS 58
Después de un período de no utilización de la estación de trabajo de anestesia (p. ej., durante un fin
de semana)
PREVENCIÓN
Use absorbentes de CO2 cuya composición no facilite la degradación significativa de anestésico volátil
Esté alerta sobre la posible producción de monóxido de carbono si una máquina no ha sido utilizada
durante algún tiempo
Desarrolle políticas departamentales, institucionales u hospitalarias sobre medidas para prevenir la
desecación del absorbente de CO2 como las siguientes
Apague todo el flujo de gas cuando la estación de trabajo no esté en uso
Cambie regularmente el absorbente
Cambie el absorbente cuando el cambio de color indique agotamiento
Cambie todo el absorbente (ambos cartuchos en un sistema de dos cartuchos)
Cambie el absorbente cuando el estado de hidratación sea incierto
Si se utilizan recipientes compactos, considere cambiarlos con más frecuencia
Coloque la fecha en el contenedor cuando se cambie
Si está disponible, utilice un pulsioxímetro de varias longitudes de onda que sea capaz de medir
continuamente la carboxihemoglobina
MANIFESTACIONES
Moderada disminución de la saturación de O2
Cambio inesperadamente rápido del color del indicador del absorbente después de la inducción de
la anestesia
Temperatura inusualmente alta del contenedor del absorbente

ERRNVPHGLFRVRUJ
Durante el despertar de la anestesia, confusión, náuseas, disnea, dolores de cabeza, visión borrosa
y mareos inexplicables
Delirio que aparece después de la anestesia general (v. acontecimiento 55, Alteración postoperatoria
del estado mental)
Hipercapnia (v. acontecimiento 32, Hipercapnia)
MANEJO
Utilice un flujo de gas fresco elevado para purgar el monóxido de carbono del circuito respiratorio
Extraiga una muestra de sangre arterial para análisis de cooximetría en busca de niveles elevados
de carboxihemoglobina (COHb)
Ventile los pulmones con O2 al 100% para disminuir la vida media de la COHb
El paciente puede necesitar ventilación mecánica hasta que la COHb haya descendido hasta
niveles seguros
Reemplace el absorbente con un absorbente nuevo
COMPLICACIONES
Hipoxemia
59 Náuseas, vómitos, cefalea intensa, síncope
Coma, convulsiones
Anomalías neuropsicológicas
Parada cardíaca
1. Olympio MA. Carbon dioxide absorbent desiccation safety conference convened by APSF. APSF Newsletter
2005;20:25-9.
2. Berry PD, Sessler DI, Larson MD. Severe carbon monoxide poisoning during desflurane anesthesia. Anesthesiology
1999;90:613-6.
3. Woehlck HJ, Dunning M, Connolly LA. Reduction in the incidence of carbon monoxide exposures in humans
undergoing general anesthesia. Anesthesiology 1997;87:228-34.
4. Feiner JR, Rollins MD, Sall JW, et al. Accuracy of carboxyhemoglobin detection by pulse co-oximetry during
hypoxemia. Anesth Analg 2013;117:847-58.
59 Válvula espiratoria del sistema circular fija cerrada
DEFINICIÓN
La válvula espiratoria de un sistema circular está «fija cerrada» cuando la válvula no se abre correc-
tamente durante la espiración, con lo que se evita la exhalación de gas de los pulmones
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 10 — Acontecimientos del equipo 267
ETIOLOGÍA
Los componentes de la válvula están mal ensamblados
Piezas adicionales o cuerpos extraños presentes en el ensamblaje de la válvula
Suciedad, humedad, sangre o secreciones que contaminan el ensamblaje de la válvula
Después de la limpieza o montaje de la válvula
PREVENCIÓN
Asegúrese de que solo personas entrenadas montan y realizan el mantenimiento de los sistemas de
la válvula
Realice una revisión completa de la presión del sistema circular y las válvulas unidireccionales
Revise la apariencia normal del ensamblaje de la válvula
Compruebe que el disco de la válvula se mueve apropiadamente cuando se ventila desde el
circuito o cuando se ventila un «pulmón de prueba» (bolsa reservorio)
Compruebe la presión del circuito respiratorio al final de la espiración durante la ventila-
ción mecánica del pulmón de prueba
Con un respirador de concertina erguida, la presión debe ser de 2-3 cmH2O
Con un respirador pistón o de concertina suspendida, la presión debe ser cero
Una comprobación automatizada de la máquina probablemente no detecte este
problema
59
MANIFESTACIONES
Aumento progresivo de la PIM y la PEEP
El aumento en la PIM puede mantenerse en un valor elevado debido al funcionamiento excesivo del
respirador y a escape de gas a través de una válvula de alivio de presión durante la inspiración
La alarma de presión continua sonará después de 15 s si se fija la presión límite apropiadamente
Hipotensión secundaria al aumento de la presión intratorácica y el deterioro del retorno venoso
Respuesta retardada o disminuida a fármacos vasoactivos y líquidos inyectados
Puede que no alcancen la circulación arterial debido al deterioro del retorno venoso
Dificultad creciente para ventilar al paciente debida a la aparente disminución de la distensibilidad
total del tórax (es decir, «pulmones rígidos»)
Disminución o ausencia de ETCO2
Barotraumatismo pulmonar
Neumotórax
Neumomediastino
TET o tubuladuras del circuito respiratorio acodados u obstruidos (v. acontecimiento 7, Presión
inspiratoria máxima elevada)
Obstrucción del sistema de DEGA (v. acontecimiento 73, Disfunción del sistema de eliminación de
gases anestésicos residuales)
Neumotórax por otras causas (v. acontecimiento 35, Neumotórax)
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
Desconecte al paciente del circuito respiratorio de anestesia para aliviar la presión intratorácica
Utilice un sistema alternativo para ventilar los pulmones (p. ej., una bolsa autoinflable o un
sistema de no reinhalación)
Si la distensibilidad total torácica es aún baja (p. ej., «pulmones rígidos» o neumotórax a
tensión), el problema está en el paciente, no en el circuito respiratorio (v. acontecimiento 7,
Presión inspiratoria máxima elevada)
Si se utiliza el sistema circular
Reduzca el flujo de gas fresco del circuito
Ventile los pulmones manualmente y desconecte al paciente del circuito respiratorio tantas
veces como sea necesario para aliviar el exceso de presión
Intente aliviar la obstrucción
Golpee la cúpula de la válvula
Retire el disco de la válvula espiratoria
Aumente el flujo de gas fresco para minimizar la reinhalación de CO2
Ventile los pulmones
Repare o reemplace la válvula espiratoria o el conjunto absorbente de CO2-válvula
COMPLICACIONES
Hipotensión
Neumotórax
Después del alivio de la presión intratorácica alta
Hipertensión arterial y taquicardia debidas a la liberación de la obstrucción venosa y a dosis
60 acumuladas de fármacos vasoactivos que alcanzan la circulación arterial
1. Eisenkraft JB. Hazards of the anesthesia delivery system. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, editors. Anesthesia
equipment: principles and applications. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2013. p. 591-620.
2. American Society of Anesthesiologists. ASA recommendations for pre-anesthesia checkout procedures. Park Ridge, Ill:
American Society of Anesthesiologists; 2008. Available at http://www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/
2008-ASA-Recommendations-for-PreAnesthesia-Checkout.aspx.
60 Válvula inspiratoria del sistema circular fija cerrada
DEFINICIÓN
La válvula inspiratoria del sistema circular está «fija cerrada» cuando no se abre correctamente
durante la inspiración, con lo que evita la ventilación de los pulmones
ETIOLOGÍA
Suciedad, humedad, sangre o secreciones contaminan el ensamblaje de la válvula
ERRNVPHGLFRVRUJ
Después de la limpieza o montaje de la válvula
PREVENCIÓN
la válvula
La revisión automática de las máquinas de anestesia más modernas debería detectar este fallo
Compruebe que el disco de la válvula se mueve apropiadamente cuando se ventila desde el
Compruebe que la PIM es normal durante la ventilación del pulmón de prueba y que existe un
flujo adecuado de gas en el pulmón de prueba durante la inspiración
MANIFESTACIONES
Marcado aumento de la PIM
Puede sonar la alarma de presión elevada
La mayoría de las estaciones de trabajo anestesia tienen una configuración predeterminada
de 40 cmH2O
Aparente disminución de la distensibilidad pulmonar/torácica total
La bolsa reservorio se siente «rígida» durante la ventilación manual
Disminución o ausencia de sonidos respiratorios
Disminución del volumen minuto espirado 60
Ausencia o disminución de ETCO2
Aumento de la PaCO2
Hipoxemia
TET o tubuladuras del circuito respiratorio acodados u obstruidos (v. acontecimiento 7, Presión
inspiratoria máxima elevada)
Obstrucción del sistema de DEGA (v. acontecimiento 73, Disfunción del sistema de eliminación de
gases anestésicos residuales)
MANEJO
sistema de no reinhalación)
Mantenga la oxigenación y la ventilación
Cambie a un anestésico i.v. si es necesario
Para diagnosticar la obstrucción en la rama inspiratoria del sistema circular
Desconecte al paciente del circuito respiratorio de anestesia en la pieza en Y y active la des-
carga de O2
Si la presión del circuito respiratorio se eleva considerablemente pero no hay ningún flujo
de gas desde el circuito, se ha obstruido la rama inspiratoria
Inspeccione el conjunto de válvula
ERRNVPHGLFRVRUJ

Retire el disco de la válvula inspiratoria mientras deja abierta la válvula atascada
Maximice el flujo de gas fresco para minimizar la reinhalación
Ventile al paciente
COMPLICACIONES
Hipoventilación
Hipoxemia
Hipercapnia
1. Eisenkraft JB. Hazards of the anesthesia delivery system. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, editors. Anesthesia
2. Walker SG, Smith TC, Sheplock G, Acquaviva MA, Horn N. Breathing circuits. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry
JM, editors. Anesthesia equipment: principles and applications. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2013. p. 95-124.
61 Válvula del sistema circular fija abierta
DEFINICIÓN
61 Una válvula del sistema circular está «fija abierta» cuando no obstruye totalmente la rama inspiratoria
o espiratoria, lo que permite la reinhalación de los gases espirados que contienen CO2
ETIOLOGÍA
El disco de la válvula o el anillo de la válvula están rotos o deformados
Suciedad, humedad, sangre o secreciones que contaminan el ensamblaje de la válvula
Después de la limpieza o del montaje de la válvula
Intervenciones de larga duración con la humidificación
PREVENCIÓN
la válvula
Compruebe que los discos de la válvula se mueven apropiadamente cuando se ventila desde el
Compruebe la equivalencia entre el volumen corriente establecido en el respirador y los
volúmenes entregados y espirados del pulmón de prueba
Una comprobación automatizada de la máquina probablemente no detecte este problema
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Aumento inspiratorio del CO2
Es patognomónico de reinhalación o de administración exógena de CO2
Observe la lectura digital de la FiCO2 y el capnógrafo
FiCO2 > 0-1 mmHg
Línea de base del capnógrafo elevada
Aumento de ETCO2 y PaCO2
Hipertensión arterial, taquicardia y vasodilatación secundaria a la hipercapnia
Hiperventilación en pacientes con ventilación espontánea
La alarma de flujo inverso puede activarse por un espirómetro que detecte la dirección del flujo y se
encuentre en la rama de la válvula incompetente
Si la válvula incompetente está en la rama inspiratoria, puede haber una disparidad entre el movi-
miento inspiratorio de la concertina del respirador y los volúmenes espirados medidos por un
espirómetro en la rama espiratoria
SITUACIONES SIMILARES
Fracaso o agotamiento del absorbente de CO2
Válvula de derivación del absorbente de CO2 en posición de derivación
Absorbente de CO2 fuera del circuito
Infusión de CO2 en el circuito por suministro de tubería o depósito
MANEJO
Revise el agotamiento del absorbente de CO2 y reemplácelo si es necesario 61
Compruebe que la válvula de derivación (si existe) del absorbente de CO2 se haya colocado
correctamente
Compruebe que el absorbente de CO2 (cartucho desechable) está dentro del circuito
sistema de no reinhalación) si el ETCO2 o la PaCO2 se incrementan de forma importante o
en presencia de signos sistémicos de hipercapnia
Repare o reemplace el montaje de la válvula o de la estación de trabajo de anestesia en cuanto
sea factible
Maximice el flujo de gas fresco en el circuito respiratorio
Ventile al paciente
COMPLICACIONES
Hipercapnia
Taquicardia
Hipertensión
Arritmias
2. Eisenkraft JB, Jaffe MB. Respiratory gas monitoring. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, editors. Anesthesia
3. Giordano CR, Gravenstein N. Capnography. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, editors. Anesthesia equipment:
principles and applications. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2013. p. 245-55.
ERRNVPHGLFRVRUJ
62 Fallo en la salida de gas fresco
DEFINICIÓN
El fallo en la salida de gas común (fresco) es la desconexión o la obstrucción del suministro de gas
fresco entre la salida de gas de la estación de trabajo de anestesia y el circuito respiratorio de anes-
tesia (muchas estaciones de trabajo de anestesia actuales no tienen una salida de gas común accesible
para el usuario)
ETIOLOGÍA
Desconexión de la manguera de conexión de la salida de gas común o de la carcasa del absorbente
de CO2
Obstrucción de la salida de gas fresco o de la manguera de conexión
Fallo de la salida de gas fresco auxiliar presente en algunas estaciones de trabajo de anestesia (p. ej.,
Datex-Ohmeda Aestiva y GE Aisys Carestation)
Después de que la manguera de conexión haya sido desconectada de la salida de gas común, de forma
que la salida de gas común puede haber sido utilizada como una fuente de O2 o de una mezcla de
O2 y aire para la entrega a una mascarilla o cánula nasal
Después de la limpieza o el mantenimiento de la estación de trabajo de anestesia
62
PREVENCIÓN
Utilice un dispositivo antidesconexión en cada extremo de la manguera de conexión entre la salida
de gas común y el circuito respiratorio de anestesia
No conecte cánulas nasales de O2 o mascarillas faciales a la salida de gas común o en la manguera
de conexión
Conéctelas a una fuente independiente de O2
Conéctelas al caudalímetro auxiliar de O2
Conéctelas a la pieza en Y del circuito respiratorio
Conéctelas a la salida auxiliar de gas común si desea una mezcla de aire/O2 para evitar una
atmósfera enriquecida en O2
Realice una revisión completa de presión de la estación de trabajo de anestesia
No permita actividades no esenciales en las cercanías de la estación de trabajo de anestesia y del
circuito respiratorio de anestesia
MANIFESTACIONES
Progresivamente se vaciará la bolsa reservorio o la concertina del respirador
En los respiradores en los que la concertina cae durante la espiración («concertina suspendida»),
la pérdida de gas del circuito puede no ser evidente
Cuando se activa el flujo elevado de O2, habrá un sonido fuerte de avalancha de gas, pero la bolsa
reservorio o la concertina del respirador no se llenarán
Sonará la alarma de presión baja de la vía aérea del circuito respiratorio
Puede sonar la alarma de baja ventilación minuto
Disminución de la concentración de O2 en el gas inspirado
Los signos de hipoventilación, hipoxemia e hipercapnia aparecerán más tarde
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fuga importante en el circuito de anestesia por otras causas (v. acontecimiento 69, Fuga importante
en el circuito respiratorio de anestesia)
MANEJO
Aumente el flujo de gas fresco en el circuito respiratorio de anestesia
Esto no compensará la pérdida por una desconexión de la salida de gas común o de la manguera
de conexión
Cambie a la bolsa reservorio, cierre la válvula APL y trate de llenar el circuito respiratorio
mediante activación de la descarga de O2
La activación de la descarga de O2 no llenará el circuito de anestesia
Si está obstruida la salida de gas común, no habrá ningún flujo de gas
Si están desconectadas las mangueras de conexión, se producirá un fuerte sonido de escape
de gas, pero no se llenará la bolsa reservorio
Busque una desconexión evidente o una interrupción de la manguera entre la salida de gas
común y el circuito respiratorio de anestesia
Vuelva a conectar la manguera
Compruebe si se ha seleccionado la salida auxiliar de gas común (presente en algunas estaciones
de trabajo de anestesia)
Si el problema persiste, utilice un sistema alternativo para ventilar los pulmones (p. ej., una
bolsa autoinflable o un sistema de no reinhalación)
Pida ayuda para identificar y corregir el problema
Si es necesario, sustituya la estación de trabajo de anestesia si es factible
Mantenga la anestesia con fármacos i.v. hasta que se restablezca la salida de gas común 63
Informe a electromedicina del fallo para que se proceda a la inspección del equipo
COMPLICACIONES
Hipoventilación
Hipercapnia
Hipoxemia
Despertar
1. Raphael DT, Weller RS, Doran DJ. A response algorithm for the low pressure alarm condition. Anesth Analg
1988;67:876.
2. Eisenkraft JB. The anesthesia machine and workstation. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, editors. Anesthesia
63 Error en la administración de fármacos
DEFINICIÓN
En la administración de fármacos puede producirse un error en el que se vean implicadas una jeringa,
una ampolla o una bomba de infusión de las siguientes formas:
Intercambio de ampolla: el fármaco incorrecto está cargado en una jeringa o bomba de infusión
etiquetada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Intercambio de jeringas: al paciente se le administra la medicación de la jeringa equivocada

Error de bomba de infusión: administración del fármaco o la dosis incorrecta desde una bomba
de infusión
ETIOLOGÍA
Fallo al etiquetar las jeringas o las bombas de infusión
Etiquetado incorrecto de jeringas o infusiones
Error al leer la etiqueta de la jeringa, la ampolla o la bomba de infusión
Confusión de medicamentos con nombres similares (p. ej., epinefrina y efedrina)
Confusión de fármacos con envases similares (fármacos de diferentes proveedores pueden
parecer similares)
Fármaco equivocado en el compartimento de almacenamiento
Fallo en la dilución correcta de una preparación concentrada de un fármaco (p. ej., insulina regular)
Cuando el profesional de anestesia trabaja en entornos desconocidos o con dispositivos desconocidos
Cuando se cambian los envases ampollas de un fármaco (p. ej., vendedor nuevo)
Cuando se repone el almacén de fármacos
Cuando hay presión de tiempo o presencia de distracciones
Cuando las ampollas tienen un aspecto similar, especialmente si se encuentran cerca una de la otra
en un carro de fármacos
Cuando las etiquetas de jeringuillas y bombas de infusión están escritas a mano
Cuando las jeringas son preparadas por otro personal
Cuando está oscuro en el quirófano o la sala de intervenciones
63
PREVENCIÓN
Revise cuidadosamente el nombre del medicamento y la concentración en cada ampolla de medica-
mento (ASTM estándar D 6398-08)
Utilice ampollas de fármacos cuya etiqueta se ajuste al estándar ASTM D 5022-07
Etiquete las jeringas cuidadosamente
Utilice etiquetas preimpresas para las jeringas, con código de color adhesivo (ASTM D 4774-11e1)
Para medicamentos de urgencia, use jeringas «listas para su uso» (ASTM D 4775-88/D 4775 M-09)
Deseche las jeringas sin etiqueta
Deseche las jeringas si hay alguna duda acerca de su contenido real
Use jeringas comercialmente predefinidas (especialmente con medicamentos de alta potencia que
necesitan dilución)
Organice las bandejas de fármacos y separe los medicamentos de apariencia o nombres similares
La farmacia debe notificar a los profesionales de anestesia el cambio de los vendedores de fármacos
Utilice etiquetas de «alto riesgo» para medicamentos de alto riesgo (p. ej., bloqueantes neuromusculares)
MANIFESTACIONES
Respuesta inusual o falta de respuesta a la administración del fármaco
Aumento o disminución inusual de FC o PA
El paciente despierto puede quejarse de una sensación inusual
Palpitaciones o latidos cardíacos
Sensación de mareo
Cambio inesperado del nivel de conciencia
Alteraciones visuales
Debilidad muscular inesperada
ERRNVPHGLFRVRUJ
El paciente anestesiado puede presentar

Hipertensión arterial, taquicardia, hipotensión, bradicardia
Acontecimiento inesperado o persistencia de la relajación muscular
Cambio inesperado o ausencia de cambio en el nivel de conciencia
Frasco o ampolla incorrecta dispuestos para ser abiertos en el área de trabajo de los profesionales
de anestesia
Hipertensión (v. acontecimiento 8, Hipertensión)
Ausencia de despertar o apnea por otras causas (v. acontecimiento 56, Insuficiencia respiratoria post
operatoria; acontecimiento 55, Alteración postoperatoria del estado mental)
Fallo de la infusión i.v. (v. acontecimiento 67, Fallo de la vía intravenosa)
MANEJO
Si el error en la administración del fármaco se reconoce inmediatamente después de la inyección
Detenga la vía i.v. que lleva el fármaco
Desconecte el sistema i.v. del catéter i.v. y drene la vía i.v.
Si hay un brazalete de PA en el mismo brazo que el catéter i.v., insufle para frenar la entrada
del fármaco en la circulación central
Mantenga la vía aérea del paciente y asegure la ventilación y la oxigenación adecuadas 63
Si el error de medicación involucra la administración de un relajante muscular en un paciente despierto
Tranquilice al paciente, proporcione sedación con un fármaco i.v. de corta acción y evalúe
la necesidad de colocar un TET para ventilación y anestesia
Evalúe la función neuromuscular con un neuroestimulador y revierta el bloqueo neuromus-
cular cuando se haya producido la recuperación suficiente
Si el error de medicación involucra la administración de un relajante muscular en un paciente
anestesiado
Evalúe la función neuromuscular con un neuroestimulador y revierta el bloqueo neuromus-
cular cuando se haya producido suficiente recuperación
Mantenga la anestesia hasta la reversión adecuada
Si el paciente está hipotenso (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Aumente el volumen de líquido circulante rápidamente

Administre un tratamiento vasopresor (p. ej., fenilefrina i.v., bolo de 50-100 mg)
Trate cualquier bradicardia asociada con atropina i.v., bolo de 0,6 mg, o glucopirrolato i.v.,
bolo de 0,2-0,4 mg; repita según sea necesario
Si el paciente es hipertenso (v. acontecimiento 8, Hipertensión)
Según el medicamento y la dosis, el episodio hipertensivo puede resolverse rápidamente. En
particular, a menudo es mejor esperar que se resuelvan espontáneamente los efectos de la
adrenalina (especialmente, la taquicardia) que tratarlo intensivamente con b-bloqueo, lo que
puede ocasionar la ausencia de oposición a los efectos adrenérgicos
Administre un vasodilatador de acción corta (NTG i.v., 0,2-1 mg/kg/min; nitroprusiato de sodio
i.v., 0,2-2 mg/kg/min)
Considere el tratamiento de la taquicardia prolongada
Esmolol i.v., dosis de carga de 0,5 mg/kg seguida de una infusión, según sea necesario,
para controlar la FC
Labetalol i.v., 5-20 mg; repita según sea necesario
ERRNVPHGLFRVRUJ
Intente determinar qué fármaco fue administrado

Revise las bombas de infusión
Revise las infusiones en funcionamiento
Compruebe la configuración y el etiquetado de la infusión de medicamentos
Revise los sistemas desde la fuente hasta el paciente
Revise las jeringas y las ampollas empleadas durante la intervención
Revise la etiqueta de la jeringa, que solo se utiliza para determinar si era lo deseado
Compruebe si una jeringa tiene un inesperado bajo volumen de fármaco restante
Inspeccione las ampollas y los viales abiertos para determinar si se abrió un medicamento
incorrecto
Guarde los contenedores de desperdicios y «objetos punzantes» para permitir la inspección de
ampollas, viales y jeringas posteriormente
Trate los efectos secundarios adicionales de los medicamentos que se administran
COMPLICACIONES
Conciencia
Bloqueo neuromuscular residual o prolongado
Hipoventilación, hipoxemia o hipercapnia
Isquemia cerebral
Arritmias
Parada cardíaca
64 1. Eichhorn JH. APSF hosts medication safety conference consensus group defines challenges. APSF Newsletter
2010;25:1-9.
2. Stratman RC, Wall MH. Implementation of a comprehensive drug safety program in the perioperative setting. Int
Anesthesiol Clin 2013;51:13-30.
3. Cooper L, Nossaman B. Medication errors in anesthesia: a review. Int Anesthesiol Clin 2013;51:1-12.
4. Orser BA, Hyland S, U D, Sheppard I, Wilson CR. Review article: improving drug safety for patients undergoing
anesthesia and surgery. Can J Anaesth 2013;60:127-35.
64 Fallo de la alimentación eléctrica
DEFINICIÓN
El fallo de la alimentación eléctrica es la pérdida de todo o parte del suministro de energía eléctrica,
lo que incluye la posible pérdida del sistema de urgencia de generación de energía
ETIOLOGÍA
Fallo de alimentación externa al hospital
Apagón interno en la totalidad o parte del hospital
Fallo de un circuito eléctrico en el quirófano
Fallo del sistema de generación de electricidad de urgencia o del sistema de baterías de respaldo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Durante condiciones meteorológicas extremas
Durante o después de un incendio en el hospital
Después de un desastre natural (p. ej., terremoto)
Durante o después de obras de construcción dentro o fuera del hospital
PREVENCIÓN
Asegure que estén cargadas las baterías de respaldo en el equipo de anestesia y que las baterías
todavía tienen carga
Tal vez sea preciso descargar totalmente las baterías de níquel-cadmio de forma ocasional para
mantener su capacidad de carga completa
Conecte el equipo eléctrico crucial a los circuitos conectados al sistema de generación de energía de
urgencia (salidas de color generalmente rojo)
Pruebe el sistema de generación de electricidad de urgencia de forma regular y corrija los fallos que
puedan impedir un rápido intercambio de energía de urgencia
Utilice una fuente de alimentación ininterrumpida (FAI) para piezas fundamentales del equipo
Revise el manual de instrucciones de cada estación de trabajo de anestesia y del respirador
sobre la necesidad de una FAI
Algunas estaciones de anestesia más nuevas tienen una batería de respaldo que puede
encender el respirador durante un período corto de tiempo
Realice ejercicios de fallo de alimentación periódicos con personal de quirófano
MANIFESTACIONES 64
Falta de alimentación eléctrica principal y de urgencia
Se apagan las luces de la sala
Se apagan todos los equipos eléctricos sin batería de respaldo
Las estaciones de trabajo de anestesia controladas electrónicamente o que funcionan sin batería
de respaldo dejarán de funcionar
Algunos respiradores de anestesia funcionan por acción y control neumáticos y continuarán
en funcionamiento
La mayoría de los respiradores de anestesia actuales están controlados electrónicamente
o accionados eléctricamente y se pararán
La entrega de gases anestésicos al circuito también puede detenerse
Fallo de alimentación eléctrica principal; energía de urgencia en funcionamiento
Las luces y los equipos se apagan transitoriamente

Transcurrirá un intervalo de tiempo variable mientras se activan los generadores
de urgencia y se restablece la energía en las salidas de energía de urgencia
Cuando se cambia a energía de urgencia, los equipos basados en microprocesadores pueden
restablecer los valores predeterminados de fábrica o cerrarse debido a la sobrecarga de
energía
El equipo que no está conectado a una toma de corriente de urgencia no funcionará.
Fallo localizado en una sola salida o en un solo circuito
Fallo de un solo monitor, dispositivo o luz individual
Disparo de la salida de un interruptor de circuito por fallo de toma de tierra (ICFT)
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
Encuentre una linterna de urgencia
Debe almacenarse una linterna en el carro de anestesia
Muchos quirófanos tienen luces de emergencia a pilas
Utilice la luz del laringoscopio para ayudar en la búsqueda de otras luces
Use la linterna del teléfono móvil
Abra la puerta del quirófano para dejar pasar la luz del pasillo
Si hay alimentación eléctrica de urgencia, garantice que todos los dispositivos cruciales están
conectados a las tomas de corriente de urgencia
Asegúrese de que el suministro de O2 esté intacto
Si no es así, desconecte la manguera de O2 de la pared, abra los cilindros de O2 de seguridad
de la estación de trabajo de anestesia y ventile manualmente al paciente
Si han fallado el sistema de alimentación eléctrica principal y el de urgencia
La batería de reserva interna puede administrar energía a la estación de trabajo de anestesia
durante un intervalo de tiempo breve, generalmente 30-60 min
Prolongue la vida de la batería de la estación de trabajo mediante la reducción del brillo de la
pantalla al mínimo
Compruebe la estación de trabajo de anestesia para determinar qué sistemas funcionan. Si hay
alguna duda sobre la posibilidad de oxigenar y ventilar al paciente mediante la estación de
trabajo de anestesia, ventile con una bolsa autoinflable y una fuente independiente de O2
Compruebe el flujo de gas
Si no hay ningún flujo de gas, active el caudalímetro manual de O2 de emergencia si
está disponible y ventile con bolsa autoinflable. Pida ayuda para obtener tanques
y reguladores de O2 adicionales
64 Compruebe el respirador para asegurar que el paciente está siendo ventilado mecánicamente
Si el respirador no está en funcionamiento, inicie la ventilación manual con la estación
de trabajo de anestesia y el circuito respiratorio o la bolsa autoinflable
Considere la ventilación manual para prolongar la duración de la batería de la estación
de trabajo de anestesia
Verifique que los monitores están en funcionamiento
Pida un monitor de transporte con batería
Consulte con el cirujano
Considere la situación de la intervención quirúrgica y su urgencia
Si la cirugía está en un punto crucial, la máxima prioridad para la iluminación debe ir al campo
quirúrgico
Establezca los monitores del paciente
Coloque el estetoscopio esofágico o precordial
Coloque el brazalete manual de PA y compruébelo periódicamente
Palpe los pulsos periféricos o deje que el cirujano palpe los pulsos arteriales en el campo quirúrgico
Compruebe que los monitores habituales están operativos con baterías de respaldo
Adjudique monitores de transporte a pilas disponibles (las intervenciones de alta com-
plejidad tienen prioridad)
Considere la necesidad de medicamentos anestésicos i.v. adicionales
Asegúrese de que personal de quirófano y los ingenieros estén informados del apagón y de que han
activado el plan de catástrofes del hospital si es lo adecuado
Asigne el personal y el equipo donde más se necesite
Pacientes sometidos a DCP
Algunos oxigenadores de bomba tienen batería de respaldo, pero todos tienen las manivelas
a mano
Intervenciones quirúrgicas complejas o urgentes
UCI (todos los respiradores pueden fallar si ha habido una pérdida de energía a gran escala)
Reevalúe la asignación de personal y recursos a medida que evoluciona la situación
ERRNVPHGLFRVRUJ
Determine el tiempo hasta que se restaure la potencia, si es posible

Si es probable que la restauración de la fuente de alimentación lleve más de unos minutos,
termine todas las intervenciones no urgentes en cuanto sea posible
No inicie intervenciones no urgentes hasta que se asegure un suministro eléctrico fiable
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Accidente quirúrgico
Inestabilidad hemodinámica
1. Ehrenwerth J, Seifert HA. Electrical and fire safety. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, editors. Anesthesia
2. Ehrenwerth J, Seifert HA. Electrical and fire safety. In: Barash PB, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical anes-
thesia. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2013. chapter 8.
3. NFPA-99. Health care facilities code. 2012 ed. Quincy, Mass: National Fire Protection Association; 2012.
4. Eichhorn JH, Hessel EA. Electrical power failure in the operating room: a neglected topic in patient safety. Anesth
Analg 2010;110:1519-21.
5. Carpenter T, Robinson ST. Response to a partial power failure in the operating room. Anesth Analg 2010;110:1644-6.
65 Suministro de oxígeno defectuoso

65
DEFINICIÓN
El suministro de O2 defectuoso se produce cuando el suministro de O2 a la estación de trabajo de
anestesia no contiene O2 al 100%
ETIOLOGÍA
Cruce de tuberías con otros gases medicinales (aire acondicionado central, N 2O o N2) durante la
construcción o reparación del sistema central de suministro de O2
Conector incorrecto de la manguera de O2 a la salida de O2 de la pared
Conexión de la manguera de O2 y su conector a una incorrecta salida de gas

Fallo o uso indebido del sistema de seguridad con índice de diámetro (DISS) o de los sistemas
de «conexión rápida»
Sustitución de un cilindro sin O2 en la abrazadera de O2
Fallo o mal uso del sistema de seguridad con índice de pin (PISS)
Alimentación central de O2 contaminada con otro gas (p. ej., N2O o N2)
Líneas de suministro a la estación de trabajo de anestesia invertidas
Cilindros de O2 que contienen otro gas
Después de la construcción, la modificación o la reparación del sistema de entrega de gas canalizado
Construcción de un quirófano o remodelación de otro existente
Después de la instalación inicial o el mantenimiento de la estación de trabajo de anestesia
Tras la desconexión de la manguera de suministro de O2 de la salida de O2 del quirófano
Después de la entrega de O2 o N2O a granel del sistema de alimentación central
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Garantice que todos los trabajos en las tuberías de gases medicinales sean realizados por personas
debidamente entrenadas y cualificadas
Analice todos los gases médicos en todas las salidas de acuerdo con cualquier construcción o
reparación de la fuente de gas canalizado
Utilice un analizador de O2 redundante con una alarma de O2 bajo (ajuste a >21%) en el circuito
respiratorio de anestesia junto con el analizador de gases respiratorios
Asegure que el analizador lee el O2 al 100%, con flujo de O2 puro
Calibre el analizador de O2 como parte de una revisión completa de la máquina
Use conectores DISS en las mangueras de suministro de gases medicinales a alta presión
Utilice PISS en todos los cilindros de gas y en las abrazaderas de los cilindros
No fuerce un cilindro sobre la conexión de la abrazadera
No intente eludir la norma PISS
Use cilindros de gas debidamente codificados por colores, pero revise siempre la etiqueta sobre el
contenido del tanque
Los códigos de color varían entre diferentes países
MANIFESTACIONES
Si el suministro de O2 está contaminado con CO2, N2O, N2 o aire
El analizador de O2 del circuito respiratorio de anestesia indica una concentración de O 2
anormalmente baja para el ajuste de los caudalímetros
Las manifestaciones dependerán del gas que está contaminando el suministro y de su concentración
65 Puede sonar la alarma de concentración baja de O2
La saturación de O2 puede caer
La concentración de O2 en el circuito respiratorio de anestesia no puede aumentarse mediante
el aumento del flujo de O2
Si el suministro de O2 se cruza con N2O, N2 o CO2
Disminución rápida de la FiO2 y de la saturación de O2 durante la preoxigenación, que se ve
agravada por el aumento del flujo de «O2»
Si se cruza N2O con O2:
Disminución rápida de la FiO2 y la saturación de O2 durante la preoxigenación o cuando se
interrumpe el N2O al final de la intervención
El analizador de gas leerá N2O elevado
El cruce puede no ser evidente de inmediato si se utilizan flujos iguales de N2O y O2 durante
la intervención
Arritmias
Bradicardia
Parada cardíaca
Si se cruzan los suministros de CO2 y N2O
Niveles muy elevados de ETCO2 y ausencia de N2O en el analizador de gas
Taquicardia, hipertensión o arritmias
Podría confundirse con HM
Hipoxemia secundaria a otras causas (v. acontecimiento 10, Hipoxemia)
Artefacto o mal funcionamiento del analizador de O2 o del pulsioxímetro
ERRNVPHGLFRVRUJ

Pérdida de O2 de la tubería (v. acontecimiento 68, Pérdida de oxígeno de la tubería)
MANEJO
La ventilación con un gas que no contiene O2 provoca hipoxemia más rápidamente que la apnea o
la obstrucción de la vía aérea secundaria a la sustitución de O2 por el otro gas
Verifique que la concentración de O2 es baja de forma anómala

Compruebe el analizador de O2 y el analizador de gases respiratorios
Compruebe la configuración de los medidores de flujo de la máquina de anestesia
NO utilice caudalímetro de O2 auxiliar de la máquina de anestesia, ya que también liberará
el gas cruzado
Abra un cilindro de O2 de la máquina de anestesia Y desconecte el O2 y otros gases de la tubería
de suministro central
La máquina de anestesia tomará O2 preferentemente de la tubería incluso si se abren los cilin-
dros de O2 de la máquina de anestesia
La presión de suministro de tubería es 50 psig, mientras que la presión del cilindro está
reducida a 45 psig
Active la válvula de descarga de O2 y llene el circuito respiratorio de anestesia con O2 del cilindro
Verifique que la concentración de O2 del circuito se eleva de forma adecuada
Compruebe el analizador de O2 y el analizador de gases respiratorios
Mantenga la ventilación con O2 al 100% hasta que la oxigenación del paciente sea normal
65
Si no aumenta la concentración de O2 en el circuito respiratorio de anestesia adecuadamente
Ventile al paciente con un sistema de ventilación alternativo (p. ej., bolsa autoinflable o circuito
de no reinhalación), con un cilindro de O2 nuevo como la fuente de O2
Si no existe ningún otro cilindro de O2, ventile con una bolsa autoinflable con aire ambiente,
o realice ventilación boca-TET
Alerte inmediatamente al personal de otros quirófanos, áreas de cuidados críticos, electrome-
dicina del hospital y otras zonas del hospital
Termine todas las intervenciones en cuanto sea posible
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Lesión hipóxica del corazón o del cerebro
Parada cardíaca
1. Malayaman SN, Mychaskiw G, Ehrenwerth J. Medical gases: storage and supply. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft J, Berry
J, editors. Anesthesia equipment: principles and applications. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2013. p. 3-24.
2. It could happen to you! Construction contaminates oxygen pipeline. APSF Newsletter 2012;27:35.
3. Weller J, Merry A, Warman G, Robinson B. Anaesthetists’ management of oxygen pipeline failure: room for impro-
vement. Anaesthesia 2007;62:122-6.
4. Mudumbai SC, Fanning R, Howard SK, et al. Use of medical simulation to explore equipment failures and human-
machine interactions in anesthesia machine pipeline crossover. Anesth Analg 2010;110:1292-6.
5. Rose G, Durbin K, Eichhorn JH. Gas cylinder colors ARE NOT an FDA standard! Anesthesia Patient Safety Foundation
Newsletter 2010;25:16.
ERRNVPHGLFRVRUJ
66 Fallo del control de flujo de gas
DEFINICIÓN
La disfunción del control de flujo de gas es el fallo en el sistema de control de flujo de gas
ETIOLOGÍA
Fuga
Caudalímetro roto o agrietado
Fuga en el precinto entre el caudalímetro y la estación de trabajo de anestesia
Fuga en la válvula de control de flujo (no hay flujo de gas)
Fallo del módulo del mezclador electrónico
Obstrucción
Cuerpos extraños o suciedad en el tubo del caudalímetro
Flotador atascado en la parte superior del tubo del caudalímetro
Lectura engañosa
Flotador atascado en la parte inferior, superior o dentro del caudalímetro sin obstruir el flujo
Flotadores desgastados, deformados o dañados
Gas equivocado en el caudalímetro utilizado
Intercambio de piezas durante la reparación
Alineación incorrecta del caudalímetro
Fuga de gas entre los sensores de flujo electrónicos y el caudalímetro de salida de gas total
(de reserva)
66 Artefacto creado por alta presión en el circuito respiratorio
Después de la instalación o reparación de la estación de trabajo de anestesia
Daños mecánicos en la estación de trabajo de anestesia
Cuando se conecta inicialmente el suministro de gas a la estación de trabajo de anestesia o al
caudalímetro
Fallo de los sistemas dosificación de O2/N2O
Fallo del mezclador de gas
PREVENCIÓN
Proporcione el mantenimiento adecuado de las estaciones de trabajo de anestesia
Algunos caudalímetros son unidades selladas y no necesitan mantenimiento preventivo
Cierre el flujo de gas en los caudalímetros antes de cerrar el suministro de gas a la estación de trabajo
de anestesia
Compruebe que los flujos de gas estén apagados en los caudalímetros antes de conectar las mangueras
de la tubería a la máquina o antes de la apertura de los cilindros de la estación de trabajo de anestesia
Realice la correspondiente prueba de presión de la estación de trabajo de anestesia
Vigile la FiO2 a lo largo de cada intervención
Asegure el funcionamiento de los caudalímetros de seguridad en las estaciones de trabajo de anes-
tesia con sensores de flujo electrónicos
MANIFESTACIONES
Hipoxemia (si hay fugas de O2 en el caudalímetro)
Lecturas anómalas en el analizador de gases respiratorios
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diferentes concentraciones de las establecidas en los caudalímetros

Presencia de un gas inesperado en los gases inspirados (p. ej., CO2, N2, helio)
Anestesia ligera (si el caudalímetro de N2O está obstruido o tiene fugas)
Discrepancia entre los flujos de gas medidos por los caudalímetros electrónicos y el flujo total de gas
medido por el caudalímetro corriente arriba en la salida de gas común de la máquina
Calibración incorrecta del analizador de gases respiratorios
Errores del operador en el ajuste de los controles de flujo de gas
Cruce de tuberías de O2/N2O (v. acontecimiento 65, Suministro de oxígeno defectuoso)
MANEJO
Compruebe la FiO2 y la saturación de O2
Si la FiO2 es anormalmente baja, compruebe fugas del caudalímetro de O2 o flujo inadecuado
a través de otro caudalímetro
Compruebe que la concentración adecuada de O2 puede ser mantenida con ventilación mecánica
Si no es posible ventilar manualmente o si la saturación de O2 desciende, cambie al sistema
de ventilación de respaldo (p. ej., bolsa autoinflable con una fuente independiente de O2)
Pida ayuda para identificar y corregir el problema
Si la FiO2 es adecuada y el paciente puede ser ventilado mecánicamente, prepare para reem-
plazar la estación de trabajo de anestesia
Tenga un sistema de ventilación alternativo preparado
Observe cuidadosamente la FiO2, la saturación de O2, las concentraciones de gases anestésicos
y las presiones de la vía aérea
Busque una fuga en el circuito de baja presión de la máquina
67
Revise visualmente todos los flotadores del caudalímetro en cuanto a la rotación libre y lugar
apropiado y la caída con cambios en el flujo de gas
Si hay cualquier duda sobre la estación de trabajo de anestesia y sus condiciones de funcio-
namiento, retírela inmediatamente de servicio y que sea probada y reparada por un técnico
cualificado
COMPLICACIONES
Hipoxemia
2. Eng TS, Durieux ME. Case report: automated machine checkout leaves an internal gas leak undetected: the need for
complete checkout procedures. Anesth Analg 2012;114:144-6.
67 Fallo de la vía intravenosa
DEFINICIÓN
Un fallo de la vía intravenosa es una vía i.v. en funcionamiento previamente que falla por alguna razón
ERRNVPHGLFRVRUJ
ETIOLOGÍA
Obstrucción del catéter o del sistema i.v.
Llave de paso en la dirección equivocada
Rueda de pinzamiento del sistema i.v. cerrada
Sistema i.v. con esparadrapo, de forma que se puede acodar
Precipitación de fármacos incompatibles en el sistema i.v.
Punta del catéter i.v. colocada contra una válvula en la vena
Trombo en el catéter i.v. o en el sistema y filtros i.v.
Desconexión o fuga en el catéter o sistema i.v.
Migración del catéter i.v. fuera de la vena
Compresión externa de la vena en un lugar entre la inserción i.v. y el corazón
Debido a la posición de la extremidad
Debido a la compresión quirúrgica del brazo
Brazalete de PA dejado en modo de estasis venosa
Torniquete colocado sobre la extremidad
El catéter i.v. fue insertado antes de llegar al quirófano
Después de cambiar la posición del paciente
De una cama o mesa a otra (p. ej., cambio a posición prona)
En la mesa de operaciones
Rotación de la mesa de operaciones en relación con la estación de trabajo de anestesia
Durante la inducción de la anestesia
67 Fallo al cambiar la llave de tres pasos después de administrar fármacos
Cuando grandes cantidades de líquido se infunden a través de una vena pequeña
Después de una difícil colocación i.v.
Cuando se utiliza un equipo desconocido de administración i.v.
PREVENCIÓN
Evalúe cuidadosamente los catéteres i.v. colocados por otro personal
Determine el buen funcionamiento de la vía i.v.
Busque signos de eritema o infiltración
Observe dolor si la vena se enrojece al forzar o con la inyección de una dosis de prueba del
fármaco de inducción
Revise todas las vías i.v. después de la colocación y el reposicionamiento del paciente
Utilice conectores i.v. Luer Lock
Asegúrese de que todas las conexiones i.v. estén apretadas
Fije el catéter i.v. al paciente
MANIFESTACIONES
Obstrucción al flujo o compresión externa de la vena
Infusión i.v. que deja de funcionar
Alta resistencia a la inyección o enrojecimiento al forzar
No hay retorno de sangre cuando la tubería está abierta a la atmósfera por debajo del nivel del
corazón
Desconexión
Infusión i.v. que va demasiado rápida
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resistencia a la inyección inusualmente baja

Un charco de líquido o la sangre que se acumula en la funda del colchón o en el suelo
Migración del catéter i.v. a s.c.
Hematoma, hinchazón o dolor en el sitio i.v. o cuando se inyecta a través del catéter i.v.
Falta de respuesta del paciente a la administración de fármacos o líquidos
Líquido de irrigación o sangre de la herida sobre el campo quirúrgico o acumulado en el suelo
Catéter o sistema i.v. de calibre excesivamente pequeño
MANEJO
Si se detiene la infusión i.v.
Busque una alta resistencia a la inyección de líquido i.v.
Compruebe la vía i.v. desde la bolsa de solución hasta el catéter
Compruebe que todas las llaves de tres pasos y las ruedas de pinzamiento están abiertas
Busque acodamientos en el catéter y los tubos i.v.
Busque pinzas quirúrgicas o retractores quirúrgicos que puedan estar obstaculizando el
sistema i.v.
Inspeccione el sitio de inserción del catéter i.v. para detectar signos de extravasación
Compruebe la compresión externa de la extremidad
Busque un manguito de PA que pueda no estar totalmente desinflado
Evalúe la compresión del brazo por un miembro del equipo quirúrgico o por un retractor
quirúrgico fijado al lado de la mesa de quirófano
Compruebe si está colocado un torniquete 67
Si utiliza anestesia total intravenosa (TIVA) y falla el sistema i.v., asegure la anestesia y la
amnesia con fármacos inhalatorios hasta que se resuelva el problema i.v.
Si la causa no se encuentra o no puede ser aliviada, inserte una nueva vía i.v.
Si el acceso es limitado y la necesidad es urgente, pregunte a los cirujanos si tienen acceso
directo a una vena en el campo quirúrgico
Si hay sospecha de una desconexión de la vía i.v.
Observe la vía i.v. para excluir la desconexión
Compruebe que las llaves estén en la posición correcta
Compruebe que todas las conexiones estén apretadas
Compruebe que el catéter i.v. está todavía en el paciente
Si se ha producido una desconexión, reconecte o reemplace los componentes adecuados
Descontamine los conectores lo más completamente posible con alcohol u otro desinfectante
Si la desconexión no se encuentra y existe acumulación de sangre en el suelo o los paños, des-
carte el sitio quirúrgico como fuente
COMPLICACIONES
Hipovolemia
Embolia gaseosa venosa
Síndrome compartimental debido a la extravasación de medicamentos vasoactivos o grandes canti-
dades de líquido, ulceración o necrosis de los tejidos locales
Falta de respuesta a los efectos previstos del medicamento i.v.
Anestesia ligera
Movimiento del paciente; relajación inadecuada durante la infusión de fármacos bloqueantes
neuromusculares
Conciencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
68 Pérdida de oxígeno de la tubería
DEFINICIÓN
La pérdida de O2 de la tubería se produce cuando la presión de O2 cae a cero o por debajo de la
presión umbral de la estación de trabajo de anestesia
ETIOLOGÍA
Agotamiento del suministro de almacenamiento de O2 central del hospital
Rotura u obstrucción de las tuberías de O2 conectadas desde el almacenamiento central de O2 hasta
el quirófano
Cierre de la válvula de O2 a la zona del quirófano u otra zona
Obstrucción, desconexión o rotura de la manguera de conexión de oxígeno desde la salida de la pared
o del techo hasta la estación de trabajo de anestesia en el quirófano
Fallo del regulador de O2 en la estación de trabajo de anestesia
Cuando se repara el sistema de tuberías o de almacenamiento central de O2
Durante o después de los desastres naturales que dañan el sistema de entrega o de almacenamiento
central de O2 o evitan la recarga de la fuente central
La alimentación eléctrica, el agua o el vacío pueden fallar simultáneamente
El edificio puede sufrir daños estructurales
68 Después de desconectar la manguera a la máquina para comprobar el sistema de «seguridad»
Cuando se utilizan acopladores de conexión rápida en la manguera
Durante la entrega de O2 para el suministro del tanque del almacén central
PREVENCIÓN
Antes de comenzar cada intervención, lleve a cabo una revisión completa de presión de la estación
de trabajo de anestesia y del sistema de abastecimiento de O2
Verifique la presión normal de la tubería
Verifique que las mangueras y los acopladores de O2 están conectados firmemente
Compruebe que el tanque o los tanques de seguridad de O2 tienen >1.000 psig y a continuación
cierre la válvula del tanque
Organice que el departamento de ingeniería del hospital avise al departamento de anestesia cuando
el sistema de entrega de O2 necesite reparación o modificación
MANIFESTACIONES
Las manifestaciones varían según la rapidez de la pérdida de presión y el tipo de máquina de anes-
tesia en uso
El manómetro de la tubería de O2 indica una caída de presión en la línea
Sonará la alarma de presión baja del suministro de O2 cuando se alcance el umbral
El flujo de O2 en el caudalímetro cae a cero (el flotador cae)
El flujo de O2 en el sensor de flujo electrónico «virtual» muestra flujo cero
El flujo de N2O cae a cero mientras esté en funcionamiento el sistema seguridad de la estación de
trabajo de anestesia
El flujo de descarga de O2 se vuelve inoperante
No se logra llenar completamente la bolsa o el respirador
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pérdida del accionamiento neumático del respirador

Silbido de fuga o desconexión parcial en los acopladores o mangueras de O2
Indicaciones tardías
Alarmas de apnea en el espirómetro y el capnógrafo
Disminución de la FiO2 al consumirse el O2 restante del circuito
Signos de hipoxemia e hipercapnia
Fuga importante del circuito respiratorio de anestesia (v. acontecimiento 69, Fuga importante en el
Fallo aislado del N2O
Fallo de la válvula de descarga de O2
Fallo del caudalímetro o calibración del O2 (v. acontecimiento 66, Fallo del control de flujo de gas)
MANEJO
Verifique la pérdida de suministro de O2
Revise el medidor de presión de la tubería
Compruebe el funcionamiento de la descarga de O2
Compruebe el caudalímetro de O2
Compruebe el analizador de O2 por si existe mezcla de gas hipóxica
Abra el tanque de O2 en la máquina de anestesia
Si el depósito de O2 está vacío
Obtenga un tanque de O2 de reemplazo y tanques adicionales de O2 de reserva
Cierre la válvula APL del circuito respiratorio (lo convierte en un circuito cerrado) 68
Ventile manualmente con la bolsa reservorio con el gas contenido en el sistema circular
Si es necesario, rellene el volumen de la bolsa reservorio con su propio aliento
Cambie a una bolsa autoinflable o a un circuito de no reinhalación si se dispone de un tanque sepa
rado de O2
Utilice la bolsa autoinflable con aire ambiente, o ventilación boca-TET solo si es absolutamente necesario
Cambie a fármacos i.v. para mantener la anestesia si no puede usarse la estación de trabajo de anestesia
Avise al cirujano del problema
Avise al personal de quirófano para que se revisen otros quirófanos del fallo del O2
Si el tanque de O2 está lleno
Utilice ventilación manual para conservar el O2, porque el O2 se utiliza para mover la concertina
en respiradores neumáticos
En algunas estaciones de trabajo (p. ej., GE Aisys) que tienen un suministro de aire com-
primido (de la tubería o depósito), si falla el suministro de O2, la fuente de gas para
el movimiento del respirador cambia automáticamente a aire y la estación de trabajo
entregará aire a través de su caudalímetro hacia la salida de gas común y al circuito
respiratorio
Pida tanques adicionales de O2 de reserva
Revise las mangueras, los acopladores, la estación de trabajo de anestesia y la válvula de cierre de la sala
Las mangueras pueden estar acodadas por las ruedas de la estación de trabajo de anestesia u
otros equipos
Los acopladores pueden estar parcialmente desconectados
Avise a electromedicina o al técnico del servicio de la máquina si hay un fallo en una estación
de trabajo de anestesia, manguera, acoplador o válvula de cierre en la sala
Si el fallo no es solo de una manguera de la estación de trabajo de anestesia o del acoplador
Avise a ingeniería de hospital
No empiece intervenciones programadas hasta que el problema haya sido resuelto
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Hipercapnia
Anestesia ligera, recuerdo del paciente de acontecimientos intraoperatorios
1. Schumacher SD, Brockwell RC, Andrews JJ, Ogles D. Bulk liquid oxygen supply failure. Anesthesiology 2004;100:186-9.
2. Malayaman SN, Mychaskiw G, Ehrenwerth J. Medical gases: storage and supply. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB,
Berry JM, editors. Anesthesia equipment: principles and applications. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2013. p. 3-24.
3. Lorraway PG, Salvoldelli GL, Joo HS, et al. Management of simulated oxygen supply failure: is there a gap in the
curriculum? Anesth Analg 2006;102:865-7.
69 Fuga importante en el circuito respiratorio de anestesia
DEFINICIÓN
Se ha producido una fuga importante cuando hay una pérdida significativa de gas en la estación de
trabajo o en el circuito respiratorio de anestesia
69
ETIOLOGÍA
Conmutador del selector respirador/bolsa o válvula APL en posición incorrecta para ventilación con
presión positiva
Fuga en el circuito respiratorio de anestesia
Desconexión de cualquier componente del circuito respiratorio (p. ej., desconexión del TET,
línea de muestreo de gas abierta)
Fallo estructural de, o defecto en, el circuito respiratorio de anestesia
Fuga en o alrededor del TET
TET fuera de la tráquea
El maguito del TET no sella la tráquea
Agujero o laceración en el TET o en el manguito del TET
Colocación de una sonda nasogástrica en la tráquea
Fuga en el sistema de baja presión de la estación de trabajo de anestesia
Fallo de un componente
Desconexión
Fuga en los pulmones
Neumotórax
Fístula broncopleural-cutánea
Cuando se cambia la posición del paciente
Movimiento de la mesa de operaciones en relación con la estación de trabajo de anestesia
Movimiento del paciente de una cama o mesa a otra
Durante la manipulación de la cabeza y el cuello
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando la vía aérea es compartida con el cirujano

Después de cambiar los componentes del circuito respiratorio de anestesia
Cuando se inicia la ventilación con presión positiva inicialmente
Después de una intubación endotraqueal difícil o del uso de pinzas de Magill para guiar el TET
Después de la desconexión de la salida de gas común para proporcionar una fuente de O2 para una
mascarilla o cánula nasal o el uso de una salida auxiliar de gas común
Después de la reparación de la estación de trabajo de anestesia
Después de cambiar el absorbente de CO2
PREVENCIÓN
Realice una revisión completa de la presión de la estación de trabajo de anestesia y del circuito
respiratorio
Realice una prueba de fuga de presión positiva del circuito respiratorio de anestesia
Repita la prueba después de que algún componente del circuito respiratorio haya sido
cambiado
Realice una prueba de fugas del sistema de baja presión de la estación de trabajo de anestesia
y del respirador
Encienda cualquier vaporizador y medidor de flujo que pueda ser utilizado durante la
anestesia
Pruebe la integridad del manguito del TET en busca de fugas
Después de la intubación endotraqueal, infle el manguito del TET con el volumen mínimo de oclusión
y revise cuidadosamente si hay fugas alrededor del manguito
Compruebe otra vez fugas alrededor del manguito y los cambios de posición del TET después de
cualquier movimiento del paciente o del TET
Verifique la posición del selector respirador/bolsa y la válvula APL antes de iniciar la ventilación 69
mecánica
Tenga un rango apropiado de tamaños disponibles de TET
MANIFESTACIONES
Durante la ventilación espontánea
Es necesario un flujo de gas fresco anormalmente elevado para llenar la bolsa reservorio entre
cada respiración
Signos de anestesia ligera
Taquicardia
Hipertensión
Movimiento
Fuerte olor a anestésico volátil
El capnógrafo puede aparecer anómalo
Durante la ventilación con presión positiva
Puede oírse una fuga de gas
Ausencia de sonidos respiratorios o ruidos respiratorios anómalos a través del estetoscopio
esofágico o precordial
PIM disminuida o nula
Flujo de gas espirado disminuido o nulo medido por un espirómetro en la rama espiratoria del
circuito respiratorio de anestesia
El volumen espirado será significativamente menor que el inspirado
ETCO2 escaso o nulo
El tórax no se levanta con la inspiración
La concertina del respirador no se llena a un ritmo adecuado durante la espiración o se derrumba
(solo para una concertina que asciende normalmente durante la espiración)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es necesario un flujo de gas fresco anormalmente elevado para impedir el colapso de la

concertina
Alteración de tono del respirador si la concertina se vacía completamente y se comprime
contra la parte inferior de la carcasa
El TET puede visualizarse fuera de la tráquea
Flujo de gas fresco bajo en presencia de una pequeña fuga del circuito respiratorio de anestesia
Extubación no planificada (v. acontecimiento 37, Extubación no planificada)
Si el respirador o la concertina no funcionan correctamente (v. acontecimiento 71, Fallo del respirador)
Fuga de gas traqueobronquial durante cirugía torácica (v. acontecimiento 35, Neumotórax)
MANEJO
Mantenga la ventilación y la oxigenación adecuadas del paciente en todo momento
Cambie a un sistema alternativo para la ventilación (p. ej., bolsa autoinflable o circuito de
no reinhalación) y pida ayuda de inmediato si la fuga no puede encontrarse y resolverse
rápidamente
Durante la ventilación espontánea
Cierre la válvula APL
Aumente el flujo de gas fresco en el circuito
Debe llenar la bolsa reservorio
Si no se llena la bolsa reservorio
Active la descarga de O2
69 Una fuga importante debe convertirse en evidente
Compruebe y apriete las conexiones flojas
Cambie a un circuito alternativo (p. ej., circuito de no reinhalación) si la fuga no puede ser
identificada o corregida rápidamente
Durante la ventilación con presión positiva
Aumente el flujo de gas fresco en el circuito respiratorio de anestesia
Si la fuga puede compensarse, continúe la ventilación con presión positiva mientras determina
la causa de la fuga
Cambie la bolsa reservorio, cierre la válvula APL y trate de llenar el circuito respiratorio de
anestesia activando la descarga de O2
Si se llena la bolsa reservorio, ventile al paciente
Verifique la distensibilidad de la bolsa reservorio y busque el ascenso del tórax en la
inspiración
Escuche los sonidos respiratorios y busque una forma de onda de CO2 en el capnógrafo
Si la ventilación manual es posible
Continúe la ventilación manual
Pida ayuda para identificar la fuga, que probablemente esté en el circuito del respirador
Si la bolsa reservorio se llena, pero todavía hay una fuga en ventilación con presión positiva
Ventile con una bolsa autoinflable
Pida ayuda
Detecte una fuga alrededor del TET durante la inspiración
Si hay una fuga, agregue aire al manguito del TET para determinar si se puede detener
Si todavía hay una fuga
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evalúe la posición y la integridad del TET (v. acontecimiento 37, Extubación no

planificada)
Realice laringoscopia directa o asistida por vídeo
Considere retirar el TET, ventilar al paciente mediante mascarilla con el sistema de
ventilación alternativo y reemplazar el TET
Realice una prueba de fuga de alta presión del circuito respiratorio de anestesia con
oclusión de la pieza Y y active la descarga de O2
Si el circuito respiratorio puede ser presurizado y mantiene la presión, el problema
está en el TET, en el manguito del TET o en el paciente
Si la filtración persiste después de comprobar todos los componentes mecánicos, evalúe
un posible neumotórax o fístula broncopleural-cutánea del paciente
Una fístula broncopleural solo puede ser evidente después de que los tubos de tórax
estén conectados a un aspirador
Si no se llena la bolsa reservorio cuando se activa la descarga de O2
Busque una desconexión evidente
La conexión del circuito respiratorio de anestesia al TET
La conexión del circuito respiratorio de anestesia a la salida de gas común
Los sitios en que los dispositivos externos, como espirómetros y analizadores de gases
respiratorios, están conectados al circuito respiratorio de anestesia
Utilice una bolsa autoinflable para ventilar al paciente
Solicite ayuda para identificar la fuga
Compruebe la presión de la tubería de O2 y el funcionamiento del caudalímetro de O2
Si la presión de la tubería es baja, abra el cilindro de O2 en la estación de trabajo
de anestesia
Busque una fuga del vaporizador
Sienta una fuga de gas alrededor de los soportes del vaporizador 69
Apague el vaporizador y busque una fuga persistente
Si todos los puntos anteriores son normales, considere un fallo interno en la estación de
trabajo de anestesia
Continúe con la ventilación del paciente mediante la bolsa autoinflable
Sustituya la estación de trabajo de anestesia
Avise a electromedicina del fallo para que un ingeniero biomédico inspeccione los equipos
COMPLICACIONES
Hipoventilación
Hipoxemia
Hipercapnia
Extubación accidental
1. Raphael DT, Weller RS, Doran DJ. A response algorithm for the low pressure alarm condition. Anesth Analg
1988;67:876-83.
2. Seif DM, Olympio MA. Expiratory limb ventilation during unique failure of the anesthesia machine breathing circuit.
3. Gravenstein D, Wikhu H, Liem EB, Tilman S, Lampotang S. Aestiva ventilation mode selector switch failures. Anesth
Analg 2007;104:860-2.
ERRNVPHGLFRVRUJ
70 Fallo de la válvula APL
DEFINICIÓN
Un fallo de la válvula APL (adjustable pressure limiting), o válvula de sobrepresión, en el circuito
respiratorio de anestesia
ETIOLOGÍA
La válvula APL se ha dejado abierta o cerrada por el usuario de forma inadecuada
Fallo de la perilla de control de la válvula APL
Error interno en el mecanismo de la válvula APL
Fallo de la válvula de alivio de presión del respirador (la válvula «APL» interna del respirador)
Después de cambiar de ventilación manual a ventilación mecánica o viceversa (error del usuario)
Fallo mecánico de la válvula APL
Después de la reparación de componentes del circuito respiratorio o del respirador
PREVENCIÓN
Realice una revisión completa de presión del circuito respiratorio de anestesia
Coloque el selector respirador/bolsa en BOLSA y ocluya el circuito respiratorio en la pieza Y
70
Cierre la válvula APL del circuito y presurice el circuito de anestesia. Asegúrese de que la
presión se acumula en el circuito (esto revela una válvula APL atascada abierta)
Abra completamente la válvula APL del circuito y asegúrese de que exista una disminución de
la presión del circuito a 1-2 cmH2O (lo que comprueba una válvula APL del circuito atascada
cerrada o un fallo de la perilla de control)
Aumente el flujo de gas fresco a 10 l/min y compruebe cualquier aumento en la presión del
circuito (un aumento de la presión indicaría un manómetro defectuoso o una válvula del cir
cuito parcialmente cerrada)
Coloque el selector respirador/bolsa en RESPIRADOR, mantenga el flujo de gas fresco a
10 l/min y ventile un pulmón de prueba (bolsa de depósito). Busque cualquier aumento en la
presión del circuito durante la fase espiratoria (un aumento de la presión indica un manómetro
defectuoso o una válvula de alivio de presión del respirador cerrada)
Abra la válvula APL y observe el circuito de anestesia mientras preoxigena al paciente, y mantenga
un sello apretado entre la mascarilla y la cara del paciente
Asegúrese de que las válvulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria se mueven adecuada-
mente y que la presión del circuito no sube a más de 1-2 cmH2O
MANIFESTACIONES
Válvula APL del circuito atorada cerrada o inadecuadamente colocada en posición CERRADA
Si el conector del selector del respirador/bolsa está en BOLSA (la válvula APL relevante está en el
circuito respiratorio)
Aumento progresivo de la PIM y la PEEP
El aumento de la PIC puede mantenerse en un valor elevado debido al gas que escapa
a través de un mecanismo de alivio de presión en la válvula APL. Esto se produce a
70-80 cmH2O
ERRNVPHGLFRVRUJ
La alarma de presión sostenida suena si se coloca adecuadamente

Distensión en aumento de la bolsa reservorio
El paciente despierto se quejará de dificultad para respirar
Hipotensión secundaria a aumento de la presión intratorácica y deterioro del retorno venoso
Ausencia de respuesta a los medicamentos vasoactivos inyectados, porque los fármacos
pueden tardar en alcanzar la circulación arterial debido a la disminución del retorno
venoso
Dificultad progresiva para ventilar al paciente debido a la aparente distensibilidad torácica total
disminuida (es decir, «pulmones rígidos»)
Disminución o ausencia de ETCO2
Neumotórax
Neumomediastino
Si el selector del respirador/bolsa está en RESPIRADOR (la válvula de alivio de presión relevante
es la interna del respirador)
Las mismas manifestaciones enumeradas anteriormente, MÁS
Sonido inusual del respirador neumático que lucha contra la presión del circuito
aumentada
Disminución del volumen corriente (el funcionamiento de los respiradores se deteriora a
medida que aumenta la presión de circuito)
Válvula APL del circuito o del respirador atascada abierta o inadecuadamente colocada en posición
ABIERTA
Si el paciente está respirando espontáneamente, la bolsa reservorio puede fallar en el llenado adecuado
Si el paciente está siendo ventilado mecánicamente 70
Habrá una mayor fuga durante la inspiración
La concertina ascendente del respirador caerá o la bolsa reservorio se colapsará, lo que hará
imposible la ventilación
Disminuirán el volumen corriente y la ventilación minuto
Válvula APL cerrada
Válvula espiratoria atascada en posición cerrada (v. acontecimiento 59, Válvula espiratoria del sis-
tema circular fija cerrada)
Mal funcionamiento del sistema de DEGA (v. acontecimiento 73, Disfunción del sistema de elimi-
nación de gases anestésicos residuales)

Obstrucción de la rama espiratoria del circuito de anestesia
Válvula APL abierta
Fuga importante de otro componente del circuito (v. acontecimiento 69, Fuga importante en el
MANEJO
Si la válvula APL en posición cerrada está atascada o inadecuadamente colocada en posición CERRADA
Verifique que la válvula APL y el selector están configurados adecuadamente en el modo
deseado de ventilación
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si la presión del circuito permanece elevada, cambie el selector a su posición alternativa (de
BOLSA a RESPIRADOR o viceversa). Esto puede disminuir la presión dentro del circuito
respiratorio y ayudar a diagnosticar el problema
Ventile al paciente con un sistema de ventilación alternativo (p. ej., bolsa autoinflable o sistema
de no reinhalación) en cuanto sea posible
Pida ayuda para reparar o reemplazar los componentes defectuosos del circuito o respirador
Esto puede requerir el reemplazo de la estación de trabajo de anestesia
Si la válvula APL está atascada abierta o inapropiadamente colocada en posición ABIERTA
Compruebe que el interruptor del selector y APL se colocan adecuadamente en el modo deseado
de ventilación
Utilice un sistema de ventilación alternativo si se utiliza ventilación controlada y hay una fuga
grande, no corregible a través de la válvula APL del circuito
Pida ayuda para reparar o reemplazar los componentes defectuosos del circuito o respirador
Esto puede requerir el reemplazo de la estación de trabajo de anestesia
Mantenga la anestesia con medicamentos i.v.
COMPLICACIONES
Hipotensión
Hipoxemia
Hipercapnia
Neumotórax
Embolia gaseosa
71 Parada cardíaca
2. Oprea AD, Ehrenwerth J, Barash PG. A case of adjustable pressure-limiting (APL) valve failure. J Clin Anesth
2011;23:58-60.
3. Eisenkraft JB. Potential for barotrauma or hypoventilation with the Drager AV-E ventilator. J Clin Anesth
1989;1:452-6.
4. Vijayakumar A, Saxena DK, Sivan Pillay A, Darsow R. Massive leak during manual ventilation: adjustable pressure
limiting valve malfunction not detected by pre-anesthetic checkout. Anesth Analg 2010;111:579-80.
5. Hennenfent S, Suslowicz B. Circuit leak from capnograph sampling line lodged under adjustable pressure limiting
valve. Anesth Analg 2010;111:578.
71 Fallo del respirador
DEFINICIÓN
Un fallo del respirador es la incapacidad del respirador para suministrar el volumen necesario de
gas inspirado al paciente
ETIOLOGÍA
Desconexión o mala conexión del circuito
Concertina atascada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sellado inadecuado entre la carcasa del respirador y la concertina

Montaje incorrecto del respirador o de las mangueras de conexión
Falta de flujo de gas fresco del circuito de anestesia y del respirador
Fallo en la corriente eléctrica en un respirador controlado eléctricamente
Válvula de alivio de presión del respirador atascada abierta o ausente
Distensibilidad pulmonar fuera del rango de funcionamiento del respirador
Fallo de la válvula de disociación de gas fresco
Cuando se cambia la posición del paciente y se provoca una desconexión
Selector bolsa/respirador colocado incorrectamente
Después de cambiar los componentes del circuito respiratorio de anestesia
Después de la reparación de la estación de trabajo de anestesia
Cuando el usuario no está familiarizado con los controles de la estación de trabajo o del respirador
de anestesia
En pacientes con enfermedad pulmonar grave y baja distensibilidad pulmonar
Durante las interrupciones de suministro eléctrico o de O2
Condiciones meteorológicas extremas
Terremoto
PREVENCIÓN
Cambie al paciente de posición cuidadosamente
Proporcione el mantenimiento apropiado de la estación de trabajo de anestesia y del respirador
Entrene al personal en el montaje y uso del respirador 71
Realice una comprobación preoperatoria minuciosa de la estación de trabajo de anestesia y del respirador
Coloque en el extremo de la pieza Y una bolsa respiratoria y utilícela como «pulmón de prueba»
para el respirador
Asegúrese de que el respirador está encendido y la válvula selectora bolsa/respirador está ajustada
correctamente
MANIFESTACIONES
La concertina del respirador se mueve inadecuadamente o está fija en una posición inclinada
Falla el ciclado del respirador; la concertina no se mueve en absoluto
Ruido anormal del respirador durante la inspiración
Sonido de alarma del respirador (p. ej., alarma por «incapacidad para mover la concertina»)
Si es un respirador de pistón, el pistón se mueve normalmente, pero no se ventilan los pulmones
Signos de hipoventilación del paciente
Disminución o ausencia de movimiento del tórax en inspiración
ETCO2 bajo o ausente en la onda del capnógrafo
Volumen medido por espirometría bajo o ausente
Puede sonar la alarma de apnea
Puede sonar la alarma de baja presión
Al aumentar la PaCO2, el paciente puede hacer esfuerzos respiratorios si no está totalmente relajado
Hipoxemia
Ruidos respiratorios reducidos o ausentes
Si ha habido una pérdida de energía eléctrica, puede que otros dispositivos O las luces se paguen
El respirador puede funcionar si la batería está en funcionamiento
Si falla el suministro principal de O2 al quirófano, los flotadores estarán en la parte inferior de los
caudalímetros y sonará una alarma de presión baja de O2
ERRNVPHGLFRVRUJ
Respirador no encendido
Interruptor del selector bolsa/respirador del circuito respiratorio ajustado de forma incorrecta
Fallo de la válvula APL (v. acontecimiento 70, Fallo de la válvula APL)
Fuga importante en el circuito de anestesia (v. acontecimiento 69, Fuga importante en el circuito
respiratorio de anestesia)
Mal funcionamiento del sistema de DEGA (v. acontecimiento 73, Disfunción del sistema de elimi-
nación de gases anestésicos residuales)
Válvula inspiratoria fija cerrada (v. acontecimiento 60, Válvula inspiratoria del sistema circular fija
cerrada)
Obstrucción de las tubuladuras inspiratorias del circuito de anestesia o del TET
MANEJO
Trate de ventilar manualmente al paciente con la bolsa del circuito respiratorio de anestesia
Cambie a ventilación manual con la bolsa reservorio de la estación de trabajo de anestesia
Active el dispositivo de descarga de O2 para llenar la bolsa reservorio
Si es capaz de ventilar, continúe con ventilación manual
Pida ayuda para identificar el problema en el respirador y para facilitar el cuidado del paciente
Prepárese para utilizar un sistema de ventilación alternativo (p. ej., bolsa autoinflable o circuito
de no reinhalación)
Si no es posible llenar el circuito respiratorio de anestesia utilizando la descarga de O2
Verifique visualmente una desconexión importante del circuito, revisando el TET, la pieza
en Y, las mangueras y la bolsa reservorio
71 Asegúrese de que el selector bolsa/respirador está establecido en BOLSA para ventilación manual
Si no hay ninguna desconexión y el conmutador bolsa/respirador está en posición de BOLSA
Ventile al paciente usando una bolsa autoinflable, circuito de no reinhalación o boca-TET
Compruebe el indicador de presión de O2 de la tubería y los caudalímetros
Cambie a cilindros de O2 si el suministro externo de O2 ha fallado (v. acontecimiento 68, Pérdida
de oxígeno de la tubería)
Si el circuito respiratorio de anestesia y la bolsa se llenan pero el paciente no puede ser ventilado
manualmente
Revise de nuevo que el conmutador bolsa/respirador esté en posición de BOLSA
Ventile al paciente mediante un sistema de ventilación alternativo (bolsa autoinflable, circuito
de no reinhalación o boca-TET)
Compruebe la obstrucción de la rama inspiratoria del circuito respiratorio de anestesia
Si no se puede ventilar con un sistema de ventilación alternativo
Busque TET acodado, broncoespasmo, intubación endobronquial, neumotórax (v. acontecimiento 29,
Broncoespasmo; acontecimiento 30, Intubación endobronquial; acontecimiento 35, Neumotórax)
Una vez que ha establecido una ventilación adecuada
Mantenga la anestesia con fármacos i.v., si es necesario
Asigne un ayudante para diagnosticar y corregir el problema
Revise las mangueras del circuito y el conmutador bolsa/respirador y conecte de nuevo el
interruptor de encendido del respirador
Encuentre y corrija el fallo del respirador
El problema puede requerir la sustitución de la estación de trabajo de anestesia
En el caso de fallo de la alimentación eléctrica, debe activar automáticamente el sistema de energía
de urgencia
El generador de energía de urgencia puede fallar o se puede dañar por un acontecimiento que
corte la alimentación principal (v. acontecimiento 64, Fallo de la alimentación eléctrica)
Asegúrese de que el respirador esté enchufado a una toma de corriente de emergencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
El funcionamiento de la batería de reserva está limitado en el tiempo, así que planifique medios
alternativos de ventilación
Si la alimentación eléctrica no se puede restaurar rápidamente, obtenga un respirador
controlado neumáticamente
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Hipercapnia
Parada cardíaca
1. Modak RK, Olympio MA. Anesthesia ventilators. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, editors. Anesthesia
2. Ortega RA, Zambricki ER. Fresh gas decoupling valve failure precludes mechanical ventilation in a Draeger Fabius
GS anesthesia machine. Anesth Analg 2007;104:1000-1.
3. Hilton G, Moll V, Zumaran AA, Jaffe RA, Brock-Utne JG. Failure to ventilate with the Dräger Apollo® Anesthesia
Workstation. Anesthesiology 2011;114:1238-40.
4. Schulte TE, Tinker JH. Narkomed 6400 anesthesia machine failure. Anesth Analg 2008;106:1018-9.
72 Sobredosis de anestésico volátil
DEFINICIÓN
Una sobredosis de anestésico volátil es una excesiva concentración absoluta o relativa de anestésico 72
inspirado
Sobredosis absoluta: concentración de anestésico volátil sustancialmente mayor que la deseada
Sobredosis relativa: concentración deseada de anestésico volátil que provoca compromiso
hemodinámico o respiratorio
ETIOLOGÍA
Error en la colocación del vaporizador de anestésico en la concentración deseada
Vaporizador dejado accidentalmente en funcionamiento después de una intervención previa
Fallo en la disminución de una alta concentración de anestésico volátil utilizado para la inducción
o profundización de la anestesia
Mal funcionamiento del vaporizador anestésico
Llenado del vaporizador con un fármaco equivocado

Fallo del dispositivo de engranaje del vaporizador (lo que permite que dos vaporizadores funcionen
al mismo tiempo)
Vaporizador inclinado, lo que provoca que el líquido anestésico entre en la porción de derivación
del vaporizador o en los tubos de la estación de trabajo de anestesia
Entrega defectuosa desde la estación de trabajo de anestesia (p. ej., fallo electrónico en nuevas
estaciones de trabajo de anestesia)
Cuando se cambia rápidamente la profundidad de la anestesia girando a alta concentración de anes-
tésico volátil
El flujo de gas fresco alto y la ventilación mecánica provocarán un equilibrio rápido del anes-
tésico volátil entre el circuito respiratorio de anestesia y el paciente
ERRNVPHGLFRVRUJ
Después de realizar una inducción inhalatoria con un anestésico volátil

En pacientes con compromiso cardiovascular o pulmonar preexistente
Cuando un vaporizador acaba de ser instalado en la estación de trabajo de anestesia
PREVENCIÓN
Asegúrese de que los vaporizadores son revisados periódicamente durante el mantenimiento preventivo
Utilice un analizador de gases respiratorios (incluidos los anestésicos volátiles)
Coloque los límites de alarma de anestésico volátil elevado adecuadamente
Tenga cuidado al administrar altas concentraciones de anestésicos volátiles
Asegure que la concentración disminuye según sea necesario
Mantenga los vaporizadores en posición vertical en todo momento
Siga los procedimientos recomendados por el fabricante para llenar el vaporizador
Asegúrese de que el vaporizador está apagado durante el llenado
Utilice dispositivos de relleno específicos de cada fármaco para evitar el llenado con el fármaco incorrecto
No sobrellene el vaporizador
Use un monitor de EEG procesado de profundidad anestésica y establezca los límites de alarma para
avisar de una posible sobredosis de anestésico
Nunca conecte un vaporizador independiente entre la salida de gas común de la máquina y el circuito
respiratorio
MANIFESTACIONES
La sobredosis de anestésico volátil debería incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier
hipotensión o bradicardia inesperadas durante la anestesia
72 Si el vaporizador quedó abierto accidentalmente en una intervención anterior
El paciente puede quejarse del olor durante la preoxigenación
El paciente puede quedar inconsciente durante la preoxigenación
Una concentración de anestésicos volátiles elevada puede ser detectada mediante un analizador de
gases respiratorios
Insuficiencia respiratoria o apnea en el paciente con ventilación espontánea
Mayor profundidad anestésica medida por EEG procesado
Hipotensión
Bradicardia
Arritmias ventriculares
AESP
Insuficiencia respiratoria o retraso en el despertar al final de la anestesia
Hipotensión y colapso cardiovascular por otras causas (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Insuficiencia respiratoria o apnea por otras causas (v. acontecimiento 56, Insuficiencia respiratoria
postoperatoria)
Sobredosis de medicamento i.v. (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Parada cardíaca (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca)
MANEJO
Confirme una sobredosis de anestésico volátil
Revise los ajustes del vaporizador y del caudalímetro
Compruebe el analizador de gases respiratorios para determinar si las concentraciones de anes-
tésicos volátiles medidas en el circuito respiratorio de anestesia son apropiadas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cierre los vaporizadores anestésicos volátiles

Aumente la FiO2 al 100% con un alto caudal de O2 en el circuito respiratorio de anestesia
Purgue el anestésico volátil del circuito respiratorio en el sistema de extracción de gases
residuales activando la descarga de O2 entre respiraciones
Confirme que ha disminuido la concentración de anestésico volátil en el circuito respiratorio
de anestesia
Si no disminuye la concentración de anestésico, ventile con un sistema de ventilación alternativo
(p. ej., bolsa autoinflable o circuito de no reinhalación)
Puede haber un fallo interno en la estación de trabajo de anestesia o en el vaporizador
Compruebe con frecuencia signos vitales (descarte AESP)
PA
Pulsioximetría
Ausculte los sonidos del corazón
Apoye la circulación
Líquidos i.v. en bolo
Administre vasopresores (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Administre vagolíticos si están indicados (v. acontecimiento 22, Bradicardia sinusal)
Pida ayuda si hay compromiso hemodinámico grave
Si se produce una parada cardíaca, siga las pautas del SVCA (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca)
Las arritmias pueden producirse cuando se utilizan catecolaminas en el entorno de una sobre-
dosis de anestésico volátil
Termine la cirugía en cuanto sea posible si se ha producido hipotensión profunda o parada cardíaca
Retenga la máquina de anestesia, si existe alguna posibilidad de mal relleno o mal funciona-
miento del vaporizador o de un fallo en la estación de trabajo de anestesia 73
COMPLICACIONES
Parada respiratoria
Parada cardíaca
1. Eisenkraft JB. Anesthesia vaporizers. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, editors. Anesthesia equipment:
principles and applications. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2013. p. 64-94.
2. Eisenkraft JB. Hazards of the anesthesia delivery system. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry J, editors. Anesthesia
3. Geffroy JC, Gentili ME, Le Pollès R, Triclot P. Massive inhalation of desflurane due to vaporizer dysfunction. Anesthesiology
2005;103:1096-8.
4. Sinclair A, van Bergen J. Vaporizer overfilling. Can J Anaesth 1993;40:77-8.

5. Mehta SP, Eisenkraft JB, Posner KL, Domino KB. Patient injuries from anesthesia gas delivery equipment: a closed
claims update. Anesthesiology 2013;119:788-95.
6. Adler AC, Connelly NR, Ankam A, Raghunathan K. Technical communication: inhaled anesthetic agent-vaporizer
mismatch: management in settings with limited resources: don’t try this at home. Anesth Analg 2013;116:1272-5.
73 Disfunción del sistema de eliminación de gases

anestésicos residuales
DEFINICIÓN
Avería del sistema de eliminación de gases anestésicos residuales (DEGA)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ETIOLOGÍA
Obstrucción interna o compresión externa de la manguera del sistema de DEGA
Fallo mecánico de los componentes del sistema de DEGA
Montaje o funcionamiento incorrecto del sistema de DEGA
Falta de una adecuada presión de vacío
Error del operador
Cuando la estación de trabajo de anestesia u otro equipo pasa por encima del sistema de mangueras
del sistema de DEGA tirado en el suelo del quirófano
Después de la reparación del sistema de DEGA o de la estación de trabajo de anestesia
Fallo en la conexión de la manguera de evacuación a la salida del sistema de DEGA
Fallo en el sellado de los puertos no utilizados del bloque de interfaz del sistema de DEGA
PREVENCIÓN
Use un sistema de DEGA que incorpore dispositivos de seguridad
Mecanismos de alivio de presión positiva y negativa en el diseño de la interfaz del sistema de
DEGA activa cerrada
Puertos abiertos a la atmósfera en el diseño del sistema de DEGA activo abierto
Calibradores de presión del circuito respiratorio y alarmas para indicar y avisar de presión
positiva o negativa excesiva en tiempo real
No permita que usuarios inexpertos modifiquen la configuración del sistema de DEGA
73 Evite la compresión externa de las mangueras del sistema de DEGA
Utilice mangueras del sistema de DEGA construidas para ser resistentes a torceduras o acodamientos
Mantenga las mangueras de sistema de DEGA fuera del suelo
Mueva la estación de trabajo de anestesia y los carros con cuidado para evitar la obstrucción
de las mangueras del sistema de DEGA
Inspeccione visualmente las mangueras del sistema de DEGA durante el control habitual de
presión de la máquina y después de mover la estación de trabajo de anestesia
Confirme que las mangueras del sistema de DEGA están conectadas a los puertos correctos en el
sistema de DEGA
Durante la comprobación de la presión de la máquina, obstruya el circuito respiratorio de anestesia
en la pieza en Y
Active la descarga de O2 y asegúrese de que se puede aliviar la presión del gas a través de la
válvula APL (pruebe tanto la válvula como el sistema de DEGA)
Sin flujo de gas fresco, ocluya el circuito respiratorio de anestesia y asegúrese de que la presión
negativa no se desarrolla en el circuito (sistema de DEGA activo)
Si está presente, asegúrese de que los medidores de presión de vacío indican una presión
adecuada en el sistema de DEGA
Si una interfaz del sistema de DEGA está cerrada, asegúrese de que las válvulas de alivio de
presión positiva y negativa no están obstruidas o tapadas
MANIFESTACIONES
Presión espiratoria final anómala (positiva o negativa) en el circuito de anestesia
Cuando se utiliza DEGA pasivo, solo debe desarrollar presión positiva
Cuando se utiliza DEGA activo (vacío), un fallo de la interfaz DEGA puede provocar una
presión excesiva positiva o negativa
Incapacidad para ventilar al paciente
ERRNVPHGLFRVRUJ
Posible dificultad para mantener el circuito lleno de gas

Hipotensión debida a la creciente presión intratorácica
Hipoxemia
El olor a gas anestésico volátil puede ser detectado por el personal de quirófano
Con un sistema de DEGA de interfaz cerrada activa
La bolsa de depósito de interfaz debe llenarse al final de la espiración cuando los gases residuales
entran en la interfaz del circuito respiratorio
La bolsa de depósito de la interfaz debe vaciarse durante la inspiración cuando no entra gas en
la interfaz pero sale gas por el vacío
Válvula APL cerrada u obstruida (v. acontecimiento 70, Fallo de la válvula APL)
Válvula espiratoria de un sistema circular atascado en la posición cerrada (v. acontecimiento 59,
Válvula espiratoria del sistema circular fija cerrada)
Válvula APL del respirador atascada cerrada (v. acontecimiento 71, Fallo del respirador)
Manómetro defectuoso
Pérdida de gas anestésico del circuito respiratorio de anestesia (v. acontecimiento 69, Fuga importante
en el circuito respiratorio de anestesia)
MANEJO
Confirme el fallo en el sistema de DEGA
Observe la presión en el circuito respiratorio de anestesia
Si se observa una presión anómala (positiva o negativa), desconecte al paciente del circuito 73
respiratorio de anestesia
Utilice un sistema de ventilación alternativo
Ajuste la cantidad de vacío que entra en un sistema de DEGA activo
Cierre la válvula de alivio para disminuir la cantidad de vacío
Abra la válvula de alivio para aumentar la cantidad de vacío
Busque una obstrucción de las mangueras del sistema de DEGA
Entre las válvulas APL del circuito y la interfaz del sistema de DEGA
Entre el respirador y la interfaz del sistema de DEGA
Entre la interfaz del sistema de DEGA y el sistema de escape DEGA del quirófano
Si hay una obstrucción de la manguera del sistema de DEGA entre la interfaz del sistema de
DEGA y el absorbente de CO2 o el respirador
Alivie cualquier obstrucción evidente

Considere el cambio de respirador por bolsa reservorio o viceversa para ventilación con presión
positiva
Utilice un sistema de ventilación alternativo si hay alguna duda
Si el paciente respira espontáneamente, la bolsa reservorio o la concertina del respirador pueden
utilizarse como fuente de gas
Si la obstrucción de la manguera del sistema de DEGA se encuentra entre la interfaz de DEGA
y el punto de escape de quirófano
Alivie cualquier obstrucción evidente
Continúe utilizando el sistema de ventilación alternativo si no es posible aliviar la obstrucción
Alternativamente, desconecte la interfaz del sistema de DEGA del sistema respiratorio de anes-
tesia y ventile los gases residuales al quirófano
Busque otras causas de presión alta en la vía aérea (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria
máxima elevada)
Consiga ayuda para reparar y reemplazar los componentes defectuosos del sistema de DEGA
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Neumotórax
Neumomediastino
Hipotensión
Hipoventilación
Exposición del personal de quirófano a los gases anestésicos residuales
1. Eisenkraft JB, McGregor DG. Waste anesthetic gases and scavenging systems. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry
2. Tavakoli M, Habeeb A. Two hazards of gas scavenging. Anesth Analg 1978;57:286-7.
73
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 11
Acontecimientos en anestesia cardíaca
ANKEET UDANI
74 Laceración cardíaca
DEFINICIÓN
Una laceración cardíaca es una incisión inadvertida en la aurícula derecha, el ventrículo derecho, los
grandes vasos o los injertos venosos durante la esternotomía o aquella provocada por otras lesiones
traumáticas
ETIOLOGÍA
Adherencia del tejido cicatricial y/o tejido miocárdico al esternón
RCP
Traumatismo torácico penetrante (p. ej., herida de bala, heridas de arma blanca, AVM)
Pacientes sometidos a una esternotomía previa (esternotomía en «reintervención»), especialmente
aquellos con injertos venosos que cruzan por debajo del esternón
74
Cirujano inexperto
Ventilación de los pulmones durante la esternotomía
Esternotomía urgente
Pacientes con aneurismas de aorta ascendente o enfermedad multivaso del arco aórtico
Pacientes con una anomalía anatómica de la pared torácica (cifoescoliosis, pectus excavatum)
Pacientes que han recibido radiación mediastínica
Pacientes sometidos a RCP con fracturas costales o esternales
Pacientes con lesión penetrante en el tórax
Pacientes después de AVM
PREVENCIÓN
Obtenga una RXT lateral o TC preoperatoria para evaluar la extensión de las adherencias al corazón,
los grandes vasos y el esternón
Deje de ventilar los pulmones antes de una esternotomía primaria; mantenga la ventilación con
volúmenes corrientes reducidos durante la esternotomía de la reintervención
Reduzca el tamaño de la cámara del miocardio durante la esternotomía
Coloque al paciente en posición de Trendelenburg invertida
Vasodilate al paciente con una infusión i.v. de nitroprusiato de sodio o de NTG
Considere la canalización de DCP de arteria femoral-vena femoral antes de la esternotomía
Sugiera que la esternotomía se realice después de la hipotermia profunda y la detención circulatoria
completa si un aneurisma aórtico está adherido a la parte inferior del esternón
MANIFESTACIONES
Grandes volúmenes de sangre que manan fuera del campo quirúrgico o en otro sitio lesionado

ERRNVPHGLFRVRUJ
Hipotensión
Puede ser debida a la pérdida de sangre
Puede producirse insuficiencia cardíaca aguda si una vena crucial o el injerto coronario de
arteria mamaria interna son lacerados
Taquicardia
Signos evidentes de traumatismo torácico (agujeros de arma blanca o bala, quemaduras del cinturón
de seguridad)
Hemoneumotórax
Hemorragia de otras estructuras intratorácicas (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda)
MANEJO
La laceración cardíaca puede producirse durante cualquier esternotomía o traumatismo torácico
En cirugía cardíaca, esté preparado para una hemorragia importante durante la esterno-
tomía
Garantice que esté canalizado un acceso i.v. adecuado para la esternotomía de la reintervención
Si se va a utilizar un dispositivo de ahorro de sangre durante la cirugía, configúrelo antes de
la esternotomía
Deje de ventilar los pulmones antes de una esternotomía primaria; mantenga la ventilación con
volúmenes corrientes reducidos durante la esternotomía de la reintervención
74 Asegúrese de que están disponibles al menos dos unidades de concentrado de eritrocitos en el
quirófano antes de la esternotomía
Observe cuidadosamente el campo operatorio durante la esternotomía
Asegúrese de que esté disponible un infusor rápido de líquidos
Si la hemorragia importante es evidente durante la esternotomía
Deje de administrar anestésicos volátiles y lave el circuito respiratorio de anestesia con O2 al
100%
Aumente la FiO2 al 100% y reanude la ventilación
Deje de administrar vasodilatadores
Mantenga el volumen de líquido circulante
Administre líquidos i.v. (cristaloides, coloides, sangre)
Obtenga ayuda para administrar volumen rápidamente
Conecte el infusor rápido de líquidos
Mantenga la presión de perfusión
Administre vasopresores según sea necesario (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Fenilefrina i.v., 50-200 mg; aumente la dosis según sea necesario
Adrenalina i.v., 10-50 mg; aumente la dosis según sea necesario
Conserve la sangre del paciente
Asegúrese de que el dispositivo de ahorro de sangre es usado por los cirujanos
Si es necesaria la reparación quirúrgica con DCP
La heparina (300-400 U/kg i.v.) debe ser administrada por el anestesiólogo a través de una
vía central
Compruebe el TCA en cuanto sea factible
Administre más heparina si el TCA es menor de 400 s
Después de la heparinización, puede ahorrarse sangre por la línea de aspiración de la cardiotomía
de la bomba de DCP («bypass de aspirado»)
La arteria femoral puede tener que ser canulada como vía de perfusión arterial
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 11 — Acontecimientos en anestesia cardíaca 305
Una ventriculotomía derecha y la aspiración de la cardiotomía pueden utilizarse como retorno

venoso para la DCP
Después de iniciada la DCP, anticipe y planifique los problemas asociados con un tiempo prolongado
de DCP y con la lesión del miocardio (v. acontecimiento 78, Estado de bajo gasto cardíaco des-
pués de la derivación cardiopulmonar; acontecimiento 75, Coagulopatía después de la derivación
cardiopulmonar; acontecimiento 15, Síndrome coronario agudo)
Después de lesión penetrante o contusa en el tórax o en pacientes sometidos a RCP, los pacientes
pueden necesitar
Colocación de un tubo de tórax
Reanimación con líquidos
Esternotomía/toracotomía para controlar la hemorragia o para hacer el pinzamiento de la aorta
descendente
Traslado a quirófano para cirugía definitiva
COMPLICACIONES
Fallo en la desconexión de DCP
Insuficiencia miocárdica aguda
Arritmias
Parada cardíaca
SDRA
Hipotermia
Embolia gaseosa sistémica
LECTURAS RECOMENDADAS 75
1. Mehta AR, Romanoff ME, Licina MG. Anesthetic management in the precardiopulmonary bypass period. In: Hensley
FA, Martin DE, Gravlee GP, editors. The practical approach to cardiac anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2008. p. 182-3.
2. Despotis G, Avidan M, Eby C, et al. Prediction and management of bleeding in cardiac surgery. J Thromb Haemost
2009;7(Suppl. 1):111-7.
3. Misao T, Yoshikawa T, Aoe M, et al. Bronchial and cardiac ruptures due to blunt trauma. Gen Thorac Cardiovasc
Surg 2011;59:216-9.
4. Nyawo B, Botha P, Pillay T, et al. Clinical experience with assisted venous drainage cardiopulmonary bypass in
elective cardiac reoperations. Heart Surg Forum 2008;11:E21-3.
5. Hellevuo H, Sainio M, Nevalainen R, et al. Deeper chest compression: more complications for cardiac arrest patients?
Resuscitation 2013;84:760-5.
75 Coagulopatía después de la derivación cardiopulmonar
DEFINICIÓN
Coagulopatía después de DCP como consecuencia de deficiencia o disfunción de las plaquetas o de
la cascada de la coagulación
ETIOLOGÍA
Anticoagulante circulante
Neutralización inadecuada de la heparina
ERRNVPHGLFRVRUJ
Heparinización de rebote
Sobredosis de protamina
Trombocitopenia
Función plaquetaria deteriorada
Concentraciones plasmáticas bajas de factores de coagulación
CID
Fibrinólisis primaria
Coagulopatía congénita o adquirida preexistente
Pacientes en el postoperatorio de cirugía cardíaca
Tiempo prolongado de DCP
Activación plaquetaria aumentada
Trombocitopenia
Consumo de factores de coagulación
Hemorragia o transfusión masivas
Aspiración vigorosa de la cardiotomía
Pacientes que necesitan un dispositivo de asistencia circulatoria
Pacientes sometidos a hipotermia profunda (temperatura central < 20 °C)
Coagulopatía preexistente
Tratamiento antiplaquetario (aspirina, dipiridamol, clopidogrel)
Terapia anticoagulante
Terapia trombolítica (estreptocinasa o fármacos similares)
Disfunción hepática
75 Insuficiencia renal crónica
Trastornos mieloproliferativos
PREVENCIÓN
Identifique a los pacientes con trastornos de la coagulación previos inducidos por fármacos, sub-
clínicos o clínicos
Obtenga estudios de laboratorio preoperatorios de la función de la coagulación
TP, TTP
Tromboelastografía, si está disponible
Mantenga la DCP en el tiempo tan corto como sea posible
Minimice la presión negativa aplicada a la aspiración de la cardiotomía para reducir el traumatismo
plaquetario
Administre heparina y protamina en dosis adecuadas
Vigile la coagulación durante e inmediatamente después de la DCP
Mantenga la anticoagulación adecuada durante la DCP (TCA > 400 s)
Considere el uso de hemodilución normovolémica aguda (extraiga sangre entera pre-DCP para
retransfundir post-DCP)
Coordine con el equipo quirúrgico la suspensión de los medicamentos preoperatorios conocidos por
causar disfunción plaquetaria
Considere la administración de tratamiento farmacológico en casos de alto riesgo
Ácido ε-aminocaproico
Ácido tranexámico
Tenga hemoderivados disponibles al final de la DCP para pacientes con alto riesgo de coagulopatía
Pacientes que han sufrido cirugía cardíaca previa
Duración de la DCP mayor de 3 h
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Hemorragia en el campo quirúrgico de múltiples sitios y de los bordes de la herida después de la
administración de una dosis adecuada de protamina
Aumento de la salida por los tubos de tórax mediastínicos después de cerrar el tórax
Hemorragia de las membranas mucosas, heridas o sitios de inserción i.v.
Anomalías en las pruebas de laboratorio de la función de coagulación
TCA prolongado que no se corrige con protamina adicional
Trombocitopenia
TP y TTP prolongados
Nivel de fibrinógeno disminuido
Niveles crecientes de productos de degradación de la fibrina
Tromboelastografía anómala
Hipotensión, taquicardia
Hemorragia quirúrgica
Hemorragia aguda (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda)
Taponamiento cardíaco por otras causas (v. acontecimiento 18, Taponamiento cardíaco)
MANEJO
75
La exploración quirúrgica está indicada si
El drenaje de los tubos de tórax mediastínicos supera los 300-400 ml en 1 h, continúa, y las
pruebas de coagulación del laboratorio son normales
Se producen signos de taponamiento cardíaco (v. acontecimiento 18, Taponamiento cardíaco)
Equilibrio de las presiones de llenado
El examen de ETE/ETT indica taponamiento cardíaco
Proporcione terapia de apoyo hasta que se controle la hemorragia
Mantenga el volumen de líquido circulante
Infunda cristaloides, coloides y productos sanguíneos según sea necesario para mantener
la presión de perfusión
Administre vasopresores según sea necesario para mantener la presión de perfusión (v. acon-
tecimiento 9, Hipotensión)
Adrenalina i.v., 10-50 mg; aumente según sea necesario
Mantenga la normotermia (v. acontecimiento 44, Hipotermia)
Utilice mantas calefactoras o un dispositivo de calentamiento de aire forzado
Caliente todos los líquidos i.v.
Prevenga la hipertensión
Mantenga una sedación adecuada
Administre vasodilatadores según sea necesario
Considere la PEEP para disminuir la cantidad de hemorragia venosa mediastínica tras el cierre
del tórax
Valore los análisis de función de la coagulación
Compruebe el TCA
Administre protamina adicional hasta que el TCA vuelva al control o hasta que no haya
ninguna reducción adicional del TCA
ERRNVPHGLFRVRUJ
Envíe muestras al laboratorio clínico para

TP
TTP
Fibrinógeno
Productos de degradación de la fibrina
Compruebe el tromboelastograma
Inicie tratamiento empírico mientras espera los resultados de laboratorio si la hemorragia es
grave (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda)
Restaure la función y el número de plaquetas
Reperfunda toda la sangre entera fresca que se extrae del paciente antes de la DCP tras la
administración de protamina
Administre plaquetas (una unidad de aféresis debe incrementar el recuento de plaquetas
en 50.000-80.000/ml)
Considere desmopresina (DDAVP) i.v., 0,3 mg/kg en infusión lenta. Puede provocar
hipotensión si se administra demasiado rápido
Infunda 2-4 unidades de plasma fresco congelado (adultos)
La utilización posterior de otros hemoderivados debe guiarse por los resultados de laboratorio
si es posible
Consulte a un hematólogo para el tratamiento posterior de una coagulopatía que no se
resuelve
Considere el factor VIIa recombinante i.v., 15-180 mg/kg (la dosis varía para el tratamiento
de la hemorragia incontrolada en pacientes no hemofílicos; consulte con un hematólogo)
Si piensa que la fibrinólisis primaria es probablemente la causa de la hemorragia
Administre ácido ε-aminocaproico i.v., 5 g en bolo seguido de infusión a 1 g/h durante 6 h
75
COMPLICACIONES
Reacción transfusional
Hipovolemia
Hipervolemia
CID
Estados de hipercoagulabilidad
Insuficiencia renal
Mediastinitis posterior a la reexploración
Infección viral en sangre
Muerte
1. Avery EG. Massive bleeding post bypass: rational approach to management. In: ASA refresher course lectures. Park
Ridge, Ill: American Society of Anesthesiologists, 2012. p. 214.
2. Mazer CD. Update on strategies for blood conservation and hemostasis in cardiac surgery. In: ASA refresher course
lectures. Park Ridge, Ill: American Society of Anesthesiologists; 2012, p. 424.
3. Romanoff ME, Royster RL. The postcardiopulmonary bypass period: weaning to ICU transport. In: Hensley FA,
Martin DE, Gravlee GP, editors. The practical approach to cardiac anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008. p. 233.
4. DiNardo JA. Management of cardiopulmonary bypass. In: DiNardo JA, Zvara DA, editors. Anesthesia for cardiac
surgery. Malden, Mass: Blackwell; 2008. p. 369.
5. Speiss BD, Horrow J, Kaplan JA. Transfusion medicine and coagulation disorders. In: Kaplan JA editor. Kaplan’s
cardiac anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 972.
6. Lam MS, Sims-McCallum RP. Recombinant factor VIIa in the treatment of nonhemophiliac bleeding. Ann Pharma-
cother 2005;39:885-91.
ERRNVPHGLFRVRUJ
76 «Crisis» urgente en la derivación cardiopulmonar
DEFINICIÓN
Inicio urgente de la DCP
ETIOLOGÍA
Cirugía cardíaca
Parada cardíaca, isquemia miocárdica, hipotensión o hemorragia masiva perioperatorias
Catástrofe de la vía aérea
Incapacidad para establecer una vía aérea por métodos de rutina (p. ej., masa mediastínica
anterior con traqueomalacia)
TSAL que necesita RCP prolongada
Oclusión aguda de injerto coronario
Fracaso de una ICP
Disfunción valvular grave
Insuficiencia de la válvula (p. ej., cuerdas rotas), reparación o reemplazo de la válvula
Endocarditis con incompetencia valvular aguda grave
Disfunción miocárdica aguda grave
Hipotensión grave 76
Reacción grave a la protamina
Hemorragia perioperatoria masiva
EP masiva
Catástrofes obstétricas (p. ej., TSAL, ELA, y parada cardíaca en la parturienta)
PREVENCIÓN
Desconecte la DCP con todo el soporte miocárdico inotrópico y mecánico necesario
Verifique la reversión de la protamina y obtenga una buena hemostasia antes del cierre del tórax
Realice un examen de ETE post-DCP para evaluar la función ventricular y valvular
MANIFESTACIONES
Signos de disfunción miocárdica global o regional
Visible distensión cardíaca y pobre contractilidad del miocardio
Hipotensión sistémica con presiones de llenado en aumento
Anomalías del movimiento de la pared (global o regional) en ETE
Anomalías de la morfología o el ritmo del ECG
Elevación del segmento ST, a menudo en derivaciones inferiores II, III, aVF
Bloqueo cardíaco
Arritmias ventriculares (TV, FV)
Asistolia
Hemorragia grave
La actividad del EEG se puede ralentizar o permanecer inmóvil
Parada cardíaca
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
Avise al cirujano cardíaco, a los perfusionistas y al equipo de enfermería de la situación
En la DCP urgente, lleva tiempo generalmente la organización de la heparinización, la prepa-
ración del circuito de DCP y la colocación de cánulas arteriales y venosas (no en el contexto
de una cirugía cardíaca en curso)
Reanime al paciente
Compruebe que el paciente está siendo oxigenado (administre O2 al 100%) y ventilado y que
funcionan las infusiones de vasopresores; ajuste la frecuencia respiratoria y la velocidad de
infusión según sea necesario
Administre bolos de vasopresores i.v. según sea necesario (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Adrenalina i.v., 10-50 mg; aumente según sea necesario
Administre líquidos i.v.
Cristaloides en bolo i.v., 500 ml, y bolos adicionales según sea necesario
Coloides en bolo i.v.
Hidroxietilalmidón, 500 ml
Albúmina al 5%, 250-500 ml
Eritrocitos: en caso de hemorragia masiva, informe al banco de sangre de la continua
necesidad de hemoderivados; inicie el PTM de su institución
Una vez efectuada la decisión de continuar con la DCP inminente, ANTICOAGULE AL
PACIENTE
Administre heparina a través de una vía central, o los cirujanos pueden optar por administrar
heparina intraauricular
76 La dosis de heparina dependerá del nivel de la anticoagulación actual y de si el paciente ha
recibido protamina.
Objetivo TCA >400 s
La dosis inicial de heparina debe ser de al menos 300 U/kg
El perfusionista debe cebar el oxigenador y el circuito de la bomba de DCP inmediatamente
Si hay cualquier duda sobre la circulación de la heparina, tenga 15.000 U adicionales de heparina
para agregar a la imprimación de la bomba
El volumen se puede administrar al paciente mediante una cánula arterial una vez que está
colocada
El cirujano cardíaco debe canular el sistema arterial (arteria aorta o femoral) en primer lugar,
y después el sistema venoso (aurícula derecha o vena femoral)
Si hay hemorragia masiva, la cánula de aspiración de la cardiotomía puede utilizarse como
fuente de drenaje venoso (DEBE heparinizarse antes de hacer esto)
El anestesiólogo debe considerar la administración de anestésicos adicionales si la intervención se
prolonga una vez que el paciente está estable
Compruebe la GA; corrija la acidosis si está presente
COMPLICACIONES
Dificultad en la separación de la DCP
Coagulopatía
Arritmias
Parada cardíaca
Muerte
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Mora-Mangano CT, Chow JL, Kanevsky M. Cardiopulmonary bypass and the anesthesiologist. In: Kaplan JA, editor.
Kaplan’s cardiac anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 908.
2. Birdi I, Chaudhuri N, Lenthall K, Reddy S, Nashef SA. Emergency reinstitution of cardiopulmonary bypass following
cardiac surgery: outcome justifies the cost. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:743-6.
77 Hipotensión durante la derivación cardiopulmonar
DEFINICIÓN
La hipotensión durante la DCP es una PAM menor de 50 mmHg
ETIOLOGÍA
Pérdida de pulsatilidad durante la DCP
Disminución del flujo de la bomba
Mala oclusión de los rodillos de la bomba
Error en el cálculo del caudal necesario para un paciente
Reducción del retorno venoso al reservorio del oxigenador
Hipovolemia
Problema con la canulación de la aorta
Disección aórtica por la cánula aórtica 77
Cánula aórtica avanzada demasiado lejos dentro de la aorta
Canulación de la arteria innominada o de la arteria carótida
Pinzamiento de la cánula aórtica con el pinzamiento aórtico
RVS disminuida
Sobredosis de vasodilatadores
Hipertermia
Viscosidad de la sangre disminuida secundaria a la hemodilución
Reducción aguda de la viscosidad cuando se inicia la DCP
Uso de medicación antihipertensiva por el paciente (p. ej., IECA)

Administración de vasodilatadores
Bomba de infusión o dispositivo de administración i.v. de vasodilatadores
Accidentalmente
Configuración incorrecta
Mal funcionamiento de la bomba
Vasodilatación durante la fase de recalentamiento después de la hipotermia
Cánula aórtica avanzada demasiado lejos dentro de la aorta
Lo más probable es que esté obstruida por el pinzamiento aórtico
La cánula puede enroscarse
Mala oclusión de los rodillos de la bomba
Colocación invertida del sistema en la bomba de rodillos
Hemorragia oculta en un paciente anticoagulado
Canulación reciente de un vaso sanguíneo importante (p. ej., arteria femoral)
Hemorragia digestiva
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Controle la PA (PAM < 80 mmHg) en el momento de la canulación de la aorta y cuando se aplica
o retira el pinzamiento aórtico
Observe el proceso de la canulación, el inicio de la DCP y el pinzamiento de la aorta; informe al
cirujano si observa anomalías
Disección aórtica
Cánula aórtica avanzada demasiado lejos
Obstrucción de la cánula aórtica con el pinzamiento aórtico
Inversión del flujo en el circuito de DCP
Tenga cuidado cuando utilice vasodilatadores en la programación de las bombas de infusión y de
dispositivos de administración i.v.
Mantenga un hematocrito mínimo del 20% durante la DCP habitual
Controle la temperatura en al menos dos sitios durante la DCP (bucofaringe y vejiga)
MANIFESTACIONES
PAM disminuida durante la DCP
Signos de hipoperfusión de órganos
Oliguria
EEG enlentecido o «plano»
Puede verse normalmente durante la DCP de forma secundaria a la hipotermia o a la
administración de anestesia
Si se produce disección aórtica, puede haber
Dilatación aguda y coloración azulada de la aorta
77 PAM baja
Aumento de la presión de perfusión de la vía aórtica
Disminución del retorno venoso
La inserción de la punta de la cánula aórtica en la arteria braquiocefálica se manifestará por
Aumento de la presión arterial en el brazo derecho y en el hemisferio cerebral derecho
PAM sistémica baja
Otorrea, rinorrea, edema conjuntival y edema facial por hiperperfusión cerebral en el lado
derecho
La administración rápida no intencionada de vasodilatadores se manifiesta por
Flujo rápido en la cámara de goteo (no presente en todos los sistemas de infusión)
Movimiento excesivo de todas las partes móviles visibles del mecanismo de la bomba de
infusión
Artefactos de la medición invasiva de la PA (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
MANEJO
Confirme la hipotensión
Lave la vía arterial
Compruebe si existen obstrucción, torceduras o conexiones sueltas en el transductor, el sistema
y la vía arterial
Vuelva a poner a cero con el transductor a la altura correcta
ERRNVPHGLFRVRUJ
Compruebe la presión del lado arterial del circuito de la bomba de DCP

Si hay flujo pulsátil, mida la PA con un dispositivo de PANI
Informe al cirujano y al perfusionista de la hipotensión
El cirujano debe palpar la aorta distal al pinzamiento para evaluar la presión aórtica
Inspeccione la aorta con ETE para excluir la disección
Si es posible, controle la posición de la punta de la cánula aórtica mediante ETE
Compruebe la cara para detectar signos de hiperperfusión
El perfusionista debe comprobar y corregir problemas del circuito de DCP
Revise el sistema de la DCP por si existen torceduras, obstrucción o atrapamiento de aire en
el lado venoso
Compruebe la configuración del flujo de la bomba de DCP
Revise la configuración de la oclusión de la bomba de rodillos de la DCP
Suspenda los anestésicos volátiles que administra en el oxigenador
Inspeccione todas las bombas de infusión vasoactivas
Detenga la administración de todos los vasodilatadores
Los efectos de la infusión i.v. de nitroprusiato o nitroglicerina son de acción corta: apagarlas
puede ser todo lo necesario para corregir la hipotensión
Si no se está infundiendo un vasodilatador
Gire las llaves de paso a la posición OFF para excluir la administración accidental del
vasodilatador
Busque un cruce i.v. (vasodilatador por vasopresor)
Asegúrese de que los vaporizadores están apagados o desactivados
Restaure la PA
El perfusionista debe aumentar el caudal de la bomba de DCP transitoriamente
Administre fenilefrina i.v. (o directamente en el depósito del oxigenador), 50-200 mg en bolo
Si la hipotensión es persistente, considere la posibilidad de instaurar una infusión de fenilefrina 77
o vasopresina
Administre esteroides en caso de supresión suprarrenal
Dexametasona i.v., 8 mg
Hidrocortisona i.v., 100 mg
Compruebe el hematocrito
Si el hematocrito es inferior al 20%, añada concentrado de eritrocitos para aumentar la vis-
cosidad de la sangre y el hematocrito
Compruebe la GA y los gases en sangre venosa mixta
Si la saturación de O2 en sangre venosa mixta es baja o hay una marcada acidosis metabólica,
la hipoperfusión tisular está presente
Aumente el caudal de la bomba

Administre NaHCO3 para revertir la acidosis metabólica grave
Si se ha producido disección aórtica
Termine la DCP inmediatamente
Recanule la luz aórtica verdadera distal a la disección o canule la arteria femoral
Puede ser necesaria la reparación quirúrgica de la disección aórtica
COMPLICACIONES
Disección aórtica o de un gran vaso
Lesión neurológica
Muerte
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Gibbs NM, Larach DR. Anesthetic management during cardiopulmonary bypass. In: Hensley FA, Martin DE, Gravlee
GP, editors. The practical approach to cardiac anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 212.
78 Estado de bajo gasto cardíaco después de la derivación

cardiopulmonar
DEFINICIÓN
CO inadecuado que se produce después de la separación de la DCP
ETIOLOGÍA
Mala función ventricular izquierda antes de la cirugía (fracción de eyección < 40%)
Isquemia o infarto de miocardio en el período preoperatorio o pre-DCP
Tiempo de pinzamiento aórtico prolongado
Reparación o revascularización quirúrgica inadecuada
Insuficiente protección del miocardio durante la DCP, especialmente cuando ha habido
FV prolongada antes o después de aplicar el pinzamiento aórtico
Enfriamiento del miocardio inadecuado
78
Distensión ventricular
Arritmias
EC grave
Enfermedad valvular cardíaca grave
Embolia coronaria durante la DCP (material particulado o aire)
Reintervenciones
Acidosis
Hipoxemia
Hipovolemia
RVS creciente (por hipotermia o uso imprudente de vasopresores)
Insuficiente apoyo inotrópico
Cambios estructurales inducidos quirúrgicamente
Derivación intracardíaca residual
Estenosis o insuficiencia valvular residual (en la válvula protésica o nativa)
Disección coronaria
Después de la administración de protamina
Taponamiento cardíaco agudo tras el cierre del tórax
PREVENCIÓN
Comente con los cirujanos la adecuación de la preservación del miocardio y la reparación quirúrgica
Controle el estado hemodinámico del paciente cuidadosamente guiado por ETE, ECG, mediciones
de presión invasiva y la observación directa del corazón
ERRNVPHGLFRVRUJ
Optimice la condición del paciente antes de la terminación de la DCP

Inicie una infusión i.v. de fármacos inotrópicos y vasopresores o vasodilatadores como esté
indicado clínicamente
Corrija la acidosis metabólica, si está presente
Asegúrese de que haya suficiente volumen de sangre en el reservorio del oxigenador para res-
taurar el volumen de sangre circulante del paciente al terminar la DCP
Use la lista THRIVE para prepararse para la desconexión de la DCP
T: Temperatura; garantice la normotermia del paciente
H: Hemodinámica y función cardíaca aceptables
R: Ritmo es aceptable
I: Infusiones adecuadamente deseadas y seleccionadas
V: Ventilación adecuada para la terminación de la DCP
E: Electrólitos aceptables
MANIFESTACIONES
Contractilidad del miocardio deficiente y distensión cardíaca vistas en el campo quirúrgico y con ETE
Disminución del CO
Fracción de eyección baja en ETE: puede ser una anomalía del movimiento global o regional de la
pared
Disfunción valvular en ETE: reparación quirúrgica inadecuada o disfunción isquémica del músculo
papilar
Presiones de llenado elevadas
Hipotensión
Arritmias
Pequeños aumentos en el volumen de líquido causan elevaciones desproporcionadas de la PVC y 78
PECP
Aumento de la RVS
Perfusión tisular reducida
Disminución de la saturación venosa mixta de O2
Oliguria
Acidosis
Artefacto del sistema de medición de PA
Transductor de presión defectuoso
Altura del transductor por encima del corazón del paciente

Espasmo de la arteria radial u otra falta de correlación entre la presión arterial radial y central
MANEJO
Optimice la frecuencia y el ritmo cardíacos
Mantener la FC entre 70 y 100 lpm
Marcapasos epicárdico
La estimulación AV secuencial mejorará el llenado ventricular y aumentará el volumen
sistólico, especialmente si la contracción auricular es necesaria para el mantenimiento
del CO adecuado (p. ej., disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo)
Optimice el ritmo cardíaco
Convierta o controle la FA o los ritmos de la unión (v. acontecimiento 23, Arritmias
supraventriculares)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trate las arritmias (v. acontecimiento 19, Arritmias ventriculares no letales)

Amiodarona, 150 mg i.v. durante 10 min, seguida de una infusión de 1 mg/min.
MgSO4 i.v., 2-4 g en infusión lenta
Lidocaína i.v., bolo de 1 mg/kg, seguida de una infusión de 1-4 mg/min
Optimice el apoyo inotrópico
Dopamina, 2-10 mg/kg/min i.v.
Dobutamina, 3-10 mg/kg/min i.v.
Adrenalina, 10-100 ng/kg/min i.v.
Milrinona, 0,25-0,5 mg/kg/min i.v., después de una dosis de carga (50 mg/kg durante 10 min,
como esté indicado)
Realice una ETE
Evalúe hipovolemia, disfunción ventricular izquierda, adecuación de la reparación o
reemplazo de la válvula, presencia de una nueva regurgitación valvular o una fuga peri
valvular
Optimice las presiones de llenado cardíacas
Utilice ETE para evaluar la función ventricular y optimizar las presiones de llenado
Si el catéter de PA está colocado, administre bolos de líquidos para optimizar la PECP
En pacientes con muy baja distensibilidad del ventrículo izquierdo pueden ser necesarias
presiones de llenado elevadas
Ventile al paciente con O2 al 100%
Compruebe GA, corrija las anomalías
La acidosis respiratoria o metabólica pondrá en peligro la función ventricular
Administre esteroides si duda de la supresión suprarrenal
Dexametasona i.v., 8 mg
78 Hidrocortisona i.v., 100 mg
Asegure que los fármacos vasoactivos llegan a la circulación
Compruebe que las bombas de infusión administran fármacos vasoactivos en la circulación
del paciente
Compruebe los cálculos de verificación para asegurar la dosis apropiada que se encuentra en
cada bomba de infusión
No permita que el corazón llegue a sobredistenderse
Administre pequeñas dosis de adrenalina i.v., 5-20 mg
Esté preparado para volver a DCP de forma urgente
Si persiste el estado de bajo CO, considere la colocación de un dispositivo mecánico para
aumentar el CO
BCIA
Dispositivo de asistencia izquierda, derecha o biventricular según esté indicado
COMPLICACIONES
Isquemia o infarto del miocardio
Isquemia cerebral
Insuficiencia renal
Edema pulmonar
Complicaciones del BCIA o dispositivo de asistencia ventricular
Perfusión deteriorada de la extremidad inferior
Trombocitopenia
Embolia gaseosa
Insuficiencia renal
Muerte
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Romanoff ME, Royster RL. The postcardiopulmonary bypass period: weaning to ICU transport. In: Hensley FA,
Wilkins; 2008. p. 231.
79 Embolia gaseosa sistémica masiva
DEFINICIÓN
La embolia gaseosa sistémica masiva es un gran volumen de aire en la circulación arterial del paciente
durante o después de la DCP
ETIOLOGÍA
Aire bombeado en la cánula aórtica de la bomba de la DCP
Aire que entra en el corazón a través de una cánula de una solución cardiopléjica cuando se aplica
aspiración activa al ventrículo izquierdo o AP para descargar el corazón
79
Aire bombeado dentro de la aorta por la bomba de DCP
Fallo en el establecimiento, o mal funcionamiento de la alarma de bajo volumen del oxigenador
durante la DCP
Cuando la sangre retorna al paciente desde el oxigenador después de la DCP y se han apagado
las alarmas de nivel bajo
Cuando los perfusionistas se distraen con el funcionamiento de otros dispositivos
Equipos de ahorro de sangre intraoperatoria
BCIA
Analizador de gasometrías
Uso de reservorios rígidos de succión de oxigenador o cardiotomía
DCP urgente/relativamente urgente que requiere una configuración rápida del circuito de la bomba
de DCP y del oxigenador
Inversión de los sistemas de ventilación o perfusión en la cabeza de la bomba
El flujo se produciría en la dirección opuesta al deseado
El depósito de aspiración de la cardiotomía podría estar presurizado
PREVENCIÓN
Garantice que los perfusionistas prestan suficiente atención a la configuración y comprobación
previas del oxigenador y del circuito
Cebe y elimine todo el aire de las vías y del oxigenador antes de la DCP
Configure el sistema de alarma de bajo volumen del oxigenador
Incorpore un filtro en la vía arterial con una ventilación continua hasta el reservorio del
oxigenador
ERRNVPHGLFRVRUJ
Compruebe que hay un volumen sanguíneo adecuado en el reservorio del oxigenador durante la DCP
Añada volumen al circuito según sea necesario
Una trampa de aire en la línea de drenaje venoso provocará que el oxigenador detenga brus-
camente el retorno venoso
Tenga extremo cuidado cuando retorne la sangre al paciente después de la DCP
El perfusionista normalmente desactiva la alarma de bajo volumen del oxigenador en este
momento
Si es posible, retorne la sangre a través de la vía venosa
Si se reinfunde la sangre a través de una vía aórtica, el cirujano debe supervisar visualmente el
sistema en busca de burbujas de aire
El cirujano debe tener una pinza disponible inmediatamente para ocluir la vía aórtica si
se observa aire en el sistema
El perfusionista debe pinzar el sistema de retorno de sangre cuando no esté en uso en el caso
de que la cabeza de la bomba de DCP se active involuntariamente
Evite el uso de N2O durante y después de la DCP
MANIFESTACIONES
El aire puede ser visible
En la cánula aórtica desde el oxigenador hasta el paciente
En los injertos venosos
En las cámaras del corazón con ETE
Si se invierten los sistemas de las bombas del rodillo, el aire podría ser visible en otras partes
de la tubería del circuito de la bomba de DCP
El reservorio del oxigenador puede estar vacío o tener un nivel aire/sangre anormalmente bajo
79 La embolia de aire es más propensa a entrar en los injertos venosos si el sitio de la anastomosis
proximal es la porción anterior de la aorta
Anomalías de la morfología o el ritmo del ECG
Elevación del segmento ST, a menudo en derivaciones inferiores II, III, aVF
Bloqueo cardíaco
Arritmias ventriculares (TV, FV)
Asistolia
Anomalías del movimiento regional de la pared en ETE
Estado de bajo CO después de DCP
La actividad del EEG puede ser lenta o una «línea plana»
El paciente puede tardar en despertar
Puede haber disfunción cerebral importante focal o difusa, que puede ser grave o incluso indicar
muerte cerebral
Hipotensión debida a otras causas (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Embolización sistémica de material particulado del campo quirúrgico
MANEJO
El perfusionista debe parar la bomba de DCP inmediatamente
Coloque al paciente en posición de Trendelenburg inclinada
Esto reducirá la embolización a la circulación cerebral
Esté preparado para ocluir temporalmente las arterias carótidas de forma manual
ERRNVPHGLFRVRUJ
Retire de la circulación tanto aire como sea posible

El cirujano debe practicar inmediatamente una incisión punzante en la aorta ascendente para
permitir que escape el aire
El cirujano debe retirar la cánula aórtica porque
Permite que escape más aire
Hace más fácil volver a cebar la bomba de DCP
Si debe continuarse la DCP, el cirujano debe reemplazar la cánula aórtica
El cirujano debe masajear el corazón y los grandes vasos para desalojar el aire atrapado
El cirujano puede retirar aire de los injertos venosos con una pequeña aguja (25 G) y una jeringa,
masajeando los injertos venosos
El perfusionista debe preparar de nuevo el oxigenador y el circuito de la bomba de DCP
inmediatamente
El cirujano puede intentar la perfusión retrógrada de la circulación cerebral a través de una
cánula de VCS para sacar el aire de las arterias cerebrales
Si se intenta la perfusión cerebral retrógrada, se debe iniciar rápidamente, sobre todo si
el paciente está normotérmico
El corazón puede ser perfundido de manera retrógrada mediante un catéter del seno coronario
La DCP debe ser reiniciada de forma urgente si ha existido embolización significativa de aire
coronario y el paciente es incapaz de mantener un CO adecuado
Comience la DCP gradualmente, aumentando el caudal hasta dos veces el normal
El pinzamiento aórtico parcial distal a la cánula de perfusión aórtica puede ayudar a
empujar el aire restante a través de las arterias coronarias
Proporcione O2 al 100% al paciente
El objetivo es desnitrogenar al paciente
Si se termina la DCP, ventile los pulmones con FiO2 del 100%
Cuando reinicie la DCP, utilice solamente O2 y CO2 en los gases suministrados al oxigenador 79
Aumente la presión arterial y dé soporte al corazón
Use vasopresores según sea necesario (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Considere el uso de un dispositivo mecánico (BCIA o DAVI) para facilitar la separación de
la DCP
Para el tratamiento de una embolia gaseosa cerebral, considere la administración de medicamentos
que puedan reducir la lesión cerebral, aunque no existen pruebas definitivas de que cualquier
medicamento mejore el resultado
Dexametasona i.v., 20 mg (o metilprednisolona i.v., 2-4 g); considere la consulta con neurología
para ayudar en el tratamiento
Inicie la hipotermia sistémica (32-34 °C) para aumentar la solubilidad del aire en los tejidos
La compresión en una cámara hiperbárica se ha propuesto para revertir los efectos adversos cerebrales
de una embolia gaseosa sistémica importante

Esta terapia solo está disponible en algunos centros médicos
La mayoría de los pacientes están demasiado graves para ser transportados a una cámara
hiperbárica adecuada
COMPLICACIONES
Muerte cerebral
Dificultad en la separación de la DCP
Arritmias
Insuficiencia renal
Parada cardíaca
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Stammers AH, Brindisi N, Kurusz M, High KM. Cardiopulmonary bypass circuits: design and use. In: Hensley FA,
Wilkins; 2008. p. 553.
2. Kurusz M, Mills NL. Management of unusual problems encountered in initiating and maintaining cardiopulmonary
bypass. In: Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, Utley JR, editors. Cardiopulmonary bypass: principles and practice.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 591.
80 Reacción a la protamina
DEFINICIÓN
Respuesta alérgica o anafiláctica a la administración de protamina
La reacción anafiláctica (inmunológica) involucra un antígeno y los anticuerpos IgE; necesita
sensibilización previa a la protamina
La reacción anafilactoide (no inmunológica) está mediada fundamentalmente por la histamina;
puede producirse con la primera exposición a la protamina
ETIOLOGÍA
Administración de protamina a un paciente con una alergia a la protamina
80
Administración rápida de protamina
Sensibilización del paciente por una exposición previa a la protamina, peces vertebrados o insulina
NPH con producción de anticuerpos IgE específicos de antígeno
Pacientes con otras alergias a medicamentos
PREVENCIÓN
Administre protamina lentamente
Considere el uso de una bomba de infusión
Administre una dosis de prueba de 10-20 mg
En pacientes con reacción previa a la protamina, administre 1 mg diluido en 100 ml durante 10 min.
Si no hay efectos adversos, administre la dosis completa de neutralización como se describe
MANIFESTACIONES
Cardiovasculares
Hipotensión grave
La bradicardia puede ser el signo inicial
Arritmias
Parada cardíaca
Hipertensión pulmonar aguda secundaria a la formación de complejos de heparina-protamina
que provocan vasoconstricción pulmonar inducida por el tromboxano
Fracaso del VD en ETT/ETE
ERRNVPHGLFRVRUJ
Respiratorias
Hipoxemia
Broncoespasmo grave
Edema pulmonar
Cutáneas; pueden estar ocultas por los paños quirúrgicos
Eritema, habones, urticaria, prurito
Inflamación de las membranas mucosas, conjuntiva, de la vía aérea (p. ej., labios, lengua y úvula)
Sobredosis de anestésico (v. acontecimiento 72, Sobredosis de anestésico volátil)
Embolia gaseosa venosa (v. acontecimiento 24, Embolia gaseosa venosa)
Manifestaciones cutáneas de reacciones medicamentosas no asociadas a anafilaxia
Reacción alérgica a otros fármacos (v. acontecimiento 16, Reacciones anafilácticas y anafilactoides)
MANEJO
80
Detenga la administración de protamina
Trate la hipotensión simple con la administración rápida de líquidos i.v.
Administre CaCl2 i.v., 100-200 mg; repita según sea necesario
Considere la intubación en pacientes sin vía aérea definitiva
Las reacciones graves pueden necesitar DCP urgente
Informe a los cirujanos y al perfusionista para que preparen una DCP urgente
Las reacciones anafilactoides o anafilácticas verdaderas necesitarán reanimación intensiva con
líquidos, vasopresores y broncodilatadores
Cristaloides en bolo i.v., 500 ml inicialmente
Puede necesitar gran cantidad de líquidos (l)

Considere la colocación de un acceso i.v. adicional
Adrenalina i.v., bolo de 10-50 mg; aumente rápidamente la dosis si no hay respuesta;
podría necesitarse una infusión
Salbutamol IDM, 5-10 inhalaciones en el circuito respiratorio
Difenhidramina i.v., 25-50 mg
Metilprednisolona i.v., 100 mg
Si se desarrolla hipertensión pulmonar, comience apoyo inotrópico con adrenalina o
milrinona
Considere DCP urgente, que requerirá anticoagulación con una dosis completa de heparina
(v. acontecimiento 76, «Crisis» urgente en la derivación cardiopulmonar)
Después de una reacción grave, no debe volver a administrarse protamina; el efecto
anticoagulante de la heparina debe desaparecer solo
Considere el tratamiento con óxido nítrico inhalado
Considere la prostaciclina inhalada
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Coagulopatía
SDRA
Insuficiencia renal
Parada cardíaca
Muerte
1. Shore-Lesserson L, Horrow JC, Gravlee GP. Coagulation management during and after cardiopulmonary bypass.
In: Hensley FA, Martin DE, Gravlee GP, editors. The practical approach to cardiac anesthesia. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008. p. 504.
80
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 12
Acontecimientos obstétricos
GILLIAN HILTON
81 Embolia de líquido amniótico (síndrome anafilactoide

del embarazo)
DEFINICIÓN
Según se cree, la embolia del líquido amniótico (ELA) es una respuesta inmunitaria anómala materna a los
antígenos fetales cuando se rompe la barrera inmunológica materno-fetal durante el parto, por interrupción
del embarazo o poco después del parto. Provoca una tríada de hipoxemia, hipotensión y coagulopatía
ETIOLOGÍA
La etiología del colapso cardiovascular no está clara, pero puede deberse a activación de una cascada
de mediadores inmunológicos que provoca una reacción sistémica masiva
Trabajo activo de parto
Terminación del embarazo 81
Cesárea
Inducción del parto
Multiparidad
Edad materna avanzada
Grupos étnicos minoritarios
Anomalías placentarias (desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa)
Parto instrumentado
PREVENCIÓN
No hay medidas conocidas para prevenir la ELA
Realice un plan institucional para la cesárea urgente de parturientas en parada cardíaca («código
azul obstétrico»)
Entrene y practique el tratamiento de la cesárea urgente durante la parada cardíaca (mediante
MANIFESTACIONES
El sufrimiento fetal agudo e inexplicable puede preceder al agravamiento del estado materno en el
20% de los casos
Síntomas premonitorios
Inquietud, agitación, parestesia
Síntomas pulmonares
Inicio agudo de disnea, dolor pleurítico, broncoespasmo, tos o hemoptisis
Hipoxemia y cianosis

ERRNVPHGLFRVRUJ
La RXT puede ser inicialmente normal y posteriormente mostrar SDRA

Parada respiratoria
Síntomas cardiovasculares
Arritmias
Hipotensión grave
Hipertensión pulmonar con insuficiencia del VD (precoz, en los primeros 30 min)
Señales ECG de distensión cardíaca derecha
Insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar (después de la aparición inicial)
Parada cardíaca (AESP, asistolia, FV, TV)
Síntomas neurológicos
Hiperreflexia, convulsiones, coma
Coagulopatía de consumo aguda grave
CID
Hemorragia masiva
Atonía uterina
Embolia gaseosa pulmonar o venosa (v. acontecimiento 21, Embolia pulmonar; acontecimiento 24,
Embolia gaseosa venosa)
Eclampsia (v. acontecimiento 88, Preeclampsia y eclampsia)
Hemorragia obstétrica (v. acontecimiento 87, Hemorragia obstétrica)
81 Reacción medicamentosa (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Sobredosis de anestésico local (v. acontecimiento 52, Toxicidad sistémica por anestésicos locales)
Enfermedad cardíaca (IM o isquemia, disección aórtica, miocardiopatía, síndrome de Eisenmenger)
Convulsiones (v. acontecimiento 57, Convulsiones; acontecimiento 88, Preeclampsia y eclampsia)
MANEJO
Las pacientes con ELA pueden empeorar rápidamente, poseen un alto riesgo de mortalidad materna
y tienen una alta incidencia de sufrimiento fetal. Los pasos clave son reconocimiento precoz,
tratamiento de soporte, reanimación inmediata y extracción del feto
Pida ayuda
El equipo de trabajo de parto y anestesia ayuda
Si la paciente ha sufrido una parada, inicie RCP inmediatamente
Puede ser necesaria una cesárea urgente (si no hay retorno de la circulación espontánea
después de 4 min) con el objetivo de extraer al niño antes de 5 min (v. acontecimiento 82,
Parada cardíaca en la parturienta)
Si la paciente NO ha sufrido una parada, mantenga el desplazamiento uterino hacia la izquierda,
incluso después del parto
Administre O2 al 100% por una mascarilla facial de no reinhalación
La paciente puede necesitar manejo de vía aérea urgente o relativamente urgente
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 12 — Acontecimientos obstétricos 325
Si es necesaria una vía aérea urgente, realice ISR con presión cricoidea
Etomidato i.v., 0,2-0,3 mg/kg i.v., o ketamina i.v., 0,5-1 mg/kg
Suxametonio i.v., 1-2 mg/kg
Intube la tráquea si hay pérdida de conciencia, insuficiencia respiratoria o colapso
cardiovascular grave
Detenga la infusión de MgSO4, si está funcionante
Si se sospecha toxicidad por Mg2+, administre CaCl2 i.v., 500-1.000 mg
Inicie la vigilancia básica si no está ya presente
Vigile ECG, PANI, pulsioximetría, FR, nivel de conciencia, temperatura, monitorización fetal
Apoye la circulación
Asegure un acceso i.v. adecuado por encima del diafragma (2 vía i.v. de gran calibre)
Infunda rápidamente cristaloides o coloides
Trate la hipotensión con vasopresores, incremente la dosis según sea necesario
Considere la administración de infusiones de vasopresores si las medidas anteriores son
insuficientes (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Coloque una vía arterial y considere la colocación de una vía de PVC para infusión de vaso-
presores
Prepare la transfusión masiva e inicie PTM (si está disponible)
Solicite que traigan hemoderivados si no están ya en la habitación
Informe al banco de sangre de que se necesitarán más sangre y hemoderivados de forma urgente
Si no está fácilmente disponible la sangre cruzada, pida sangre no cruzada
Obtenga ayuda para configurar un dispositivo de infusión rápida
Transfunda hemoderivados 81
Utilice un calentador de líquidos
Una transfusión con una proporción eritrocitos:PFC de 1:1 o 2:1
Transfunda eritrocitos para mantener la hemoglobina >7 g/dl
Transfunda PFC adicional si se prolonga el TP/TTPa
Transfunda plaquetas si <50.000/ml
Transfunda crioprecipitados si fibrinógeno <200 mg/dl
Consulte con el equipo de cuidados críticos y hematología
Mantenga la normotermia
Análisis frecuentes (GA/hemograma/TP/TTPa/fibrinógeno/panel metabólico/Ca2+)
En cualquier momento, si la paciente no tiene pulso, comience la RCP inmediatamente (C-A-B:
compresiones, vía aérea, respiración [breathing])
Siga las pautas (SVCA) con modificaciones para la parturienta (v. acontecimiento 2, Parada
cardíaca; acontecimiento 82, Parada cardíaca en la parturienta)
COMPLICACIONES
Hemorragia masiva
SDRA
Neumonitis por aspiración
Hemorragia cerebral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anoxia cerebral
Parada cardíaca o muerte
Sufrimiento fetal o muerte
1. Kramer MS, Rouleau J, Liu S, et al. Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System: Amniotic
fluid embolism: incidence, risk factors, and impact on perinatal outcome. Br J Obstet Gynaecol 2012;119:874-9.
2. Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ. On behalf of the UK Obstetric Surveillance System:
incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol 2010;115:910-7.
3. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 2010;53:322-8.
4. Tuffnell D, Knight M, Plaat F. Amniotic fluid embolism: an update. Anaesthesia 2011;66:3-6.
5. Dedhia JD, Mushambi MC. Amniotic fluid embolism. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2007;7:152-6.
82 Parada cardíaca en la parturienta
DEFINICIÓN
Parada cardíaca en la parturienta es la ausencia de actividad mecánica eficaz del corazón en la
paciente embarazada
82
ETIOLOGÍA
Hipovolemia
Hipoxemia
EP, embolia venosa o AESP
Toxinas (p. ej., TSAL)
Complicaciones anestésicas
Atonía uterina
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Anomalías placentarias (desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa)
Enfermedad cardíaca (IM o isquemia, disección aórtica, miocardiopatía, síndrome de Eisenmenger)
Sepsis
Relacionadas con la anestesia
Intubación traqueal fallida o difícil
Intubación esofágica no reconocida
Anestesia raquídea total
TSAL
Hemorragia importante
Atonía uterina
Anomalías placentarias
ERRNVPHGLFRVRUJ
Placenta previa (placenta situada en el segmento uterino inferior por encima del cuello
uterino)
Placenta accreta, increta o percreta (placenta sujeta a, dentro o a través del miometrio)
Desprendimiento de placenta (separación prematura de la placenta, normalmente implan-
tada después de la semana 20 de gestación)
Afección médica preexistente
Enfermedad cardiovascular congénita o adquirida (p. ej., miocardiopatía periparto, disección
aórtica en presencia de válvula aórtica bicúspide, enfermedad arterial coronaria)
Antecedentes de EP
Otros
Uso de prostaglandinas durante el embarazo
Toxicidad por Mg2+
ELA
PREVENCIÓN
Realice un plan institucional para la cesárea urgente de parturientas en parada cardíaca («código
azul obstétrico»)
Haga ejercicios y practique el tratamiento de la cesárea urgente durante la parada cardíaca (mediante
Intervenga de forma inmediata ante los primeros signos de inestabilidad materna o fetal
Realice manualmente el desplazamiento uterino hacia la izquierda
Administre O2 al 100% a través de una mascarilla facial de no reinhalación
Evalúe y trate causas reversibles (p. ej., hipotensión)
Asuntos relacionados con la anestesia 82
Evalúe la vía aérea y prepare una intubación difícil
Excluya colocación intratecal o intravascular de los catéteres epidurales antes de administrar
dosis crecientes de anestésico local
Trate los problemas médicos preexistentes en colaboración con especialistas
En pacientes de alto riesgo, considere la colocación de monitores invasivos
Administre cuidadosamente los medicamentos a las parturientas
Pacientes con antecedentes de alergia a medicamentos
Pacientes con enfermedad cardíaca que están en tratamiento con tocolíticos (agonistas
b-adrenérgicos)
Administre los medicamentos potentes a través de bombas de infusión (p. ej., MgSO4)
MANIFESTACIONES
No responde a órdenes verbales
Ausencia de onda de pulsioximetría si está presente
Pérdida de conciencia o actividad semejante a convulsiones
No hay pulso carotídeo palpable (la palpación de pulsos periféricos no es fiable)
PANI no medible
Ausencia de tonos en la auscultación cardíaca
Ausencia de respiraciones o respiraciones agónicas
Arritmias
TV, FV, AESP, asistolia
El ritmo en AESP puede parecer normal
Caída significativa del ETCO2 si está presente
Cianosis
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regurgitación y aspiración de contenido gástrico

Falta de contracción ventricular en ETE o ETT
EP, embolia gaseosa venosa o ELA (v. acontecimiento 21, Embolia pulmonar; acontecimiento 24,
Embolia gaseosa venosa; acontecimiento 81, Embolia de líquido amniótico)
Eclampsia (v. acontecimiento 88, Preeclampsia y eclampsia)
Hemorragia obstétrica (v. acontecimiento 87, Hemorragia obstétrica)
Reacción medicamentosa (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Sobredosis de anestésicos locales (v. acontecimiento 52, Toxicidad sistémica por anestésicos locales)
Artefactos en los dispositivos de control
Artefacto del ECG (vigile siempre a la paciente)
Pulsioximetría
PANI o PA invasiva
MANEJO
82 Los pasos clave son el reconocimiento precoz, la rápida reanimación y la extracción del feto.
Los intentos de transferir a las pacientes sometidas a RCP al quirófano para cesárea inmediata
aumentan el riesgo materno y neonatal. La cesárea perimórtem debe realizarse de inmediato en el
lugar en que haya sufrido la parada cardíaca para aliviar la compresión aortocava, aumentar el
CO materno y permitir compresiones más eficaces
Trate a la paciente, no al monitor
Compruebe que la paciente no responde y que no hay pulso carotídeo
El monitor de otra paciente, si está presente, puede confirmar la ausencia de circulación (p. ej.,
oximetría de pulso, ETCO2, forma de onda de la vía arterial)
Llame al código de parada
Avise al equipo de trabajo de parto y solicite ayuda adicional de anestesia
Prepare la cesárea urgente en el sitio de la detención con el objetivo de extraer al feto en
los primeros 5 min
Será necesaria la cesárea si no retorna la circulación espontánea después de 4 min
Pida el carro de parada
Aplique electrodos de desfibrilación en el tórax
No retrase la desfibrilación para ritmos desfibrilables
Comience la RCP inmediatamente (C-A-B: compresiones, vía aérea, respiración)
Compresiones torácicas
Coloque las manos ligeramente por encima del esternón
Las compresiones deben ser por lo menos 100/min y al menos de 5 cm de
profundidad
Rote a las personas que realizan las compresiones cada 2 min
Permita el retroceso completo del tórax con cada compresión
Las interrupciones en las compresiones deben ser de menos de 10 s
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las compresiones adecuadas deberían generar un ETCO2 de al menos 10 mmHg y una

presión diastólica superior a 20 mmHg (si está colocada una vía arterial). DEBE mejorar
la calidad de la RCP si las condiciones anteriores no se cumplen
Vía aérea/ventilación
Hasta que la paciente esté intubada, establezca la ventilación con bolsa mascarilla y O 2
al 100% con relación entre compresión y ventilación de 30:2 y prepare la intubación
endotraqueal
Coloque el TET y luego ventile a un ritmo de 10/min con compresiones continuas
Asigne tareas a personas cualificadas
Si existe un difícil acceso i.v., coloque una vía i.o.
Coloque una vía arterial
Pida el aparato de ETE o ETT
Suspenda todos los anestésicos si estuvieran en uso (incluidas las infusiones epidurales)
Siga las directrices de SVB y SVCA (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca), pero con modifica-
ciones para la parturienta (v. a continuación)
Emplee ayudas cognitivas (directrices de SVCA) para ayudar a determinar el diagnóstico y
el tratamiento
La desfibrilación, las dosis y el tratamiento farmacológico deben seguir las pautas de SVCA
estándar
Modificaciones de SVCA en pacientes embarazadas
Coloque las manos ligeramente más superior en el esternón al realizar compresiones
Intube inmediatamente con un TET y ventile con O2 al 100%
No se recomienda el uso sistemático de la presión cricoidea durante la parada cardíaca,
pero, si se emplea, suspéndala si empeoran la ventilación y/o la intubación
Desplazamiento uterino manual hacia la izquierda para evitar la compresión aortocava 82
Suspenda la infusión de MgSO4, si está en funcionamiento
Si sospecha toxicidad por Mg2+, administre CaCl2 i.v., 500-1.000 mg
Retire los monitores fetales externos antes de la desfibrilación
Si está colocado un monitor fetal interno, desconecte la fuente de alimentación antes de
la desfibrilación
Si la parturienta no responde a la reanimación en 4 min, la cesárea perimórtem inmediata
está indicada en el mismo lugar en que haya sufrido la parada cardíaca
Siga todas las intervenciones de reanimación materna (RCP, posición, desfibrilación,
fármacos y líquidos) durante y después de la cesárea perimórtem
Reevalúe a la paciente de forma continua sin interrumpir las compresiones del tórax
Reanudación de la circulación espontánea
ECG y retorno del pulso palpable o PA

Onda de pulsioximetría
Considere la hipotermia posreanimación para protección cerebral
COMPLICACIONES
Laceración del hígado
Neumotórax o hemotórax
Fractura costal
Muerte materna
Muerte fetal
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Ramsay G, Paglia M, Bourjeily G. When the heart stops: a review of cardiac arrest in pregnancy. J Intensive Care Med
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83 Vía aérea difícil en la parturienta
DEFINICIÓN
La vía aérea difícil en la parturienta comprende la ventilación difícil con mascarilla, la colocación
83 difícil de una VASG o la intubación traqueal difícil
ETIOLOGÍA
Factores de la paciente (específicos del embarazo)
Edema de vía aérea
Mayor puntuación de Mallampati en comparación con el estado de no embarazada
Aumento de tamaño de las mamas
Alto riesgo de regurgitación
Capacidad residual funcional disminuida
Aumento del consumo de O2
Aumento del riesgo de hemorragia de la superficie de la mucosa
Otras causas anatómicas de vía aérea difícil
Dentición completa
Cuello corto/obesidad
Factores médicos
Inexperiencia con la administración de la vía aérea en la parturienta
Fallo en la respuesta eficaz a un rápido deterioro de la situación
Factores de equipo
Soporte o ayudas a vía aérea alternativa o de dispositivos de intubación inadecuados
Cesárea bajo anestesia general
Contraindicación para la anestesia neuroaxial
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fallo de la técnica neuroaxial

Tiempo insuficiente para colocar o administrar la dosis de anestésico neuroaxial
Rechazo materno a la anestesia neuroaxial
Anomalías anatómicas maternas preexistentes
Toxicidad del anestésico local que necesita el tratamiento de la vía aérea
Cirugía no obstétrica durante el embarazo
PREVENCIÓN
Realice una evaluación completa de la vía aérea antes de la inducción de la anestesia (general o
neuroaxial)
En pacientes con vía aérea difícil conocida o anticipada, realice la intubación fibroóptica con la
paciente despierta
Avise al equipo obstétrico de la probabilidad creciente de manejo de la vía aérea difícil durante la
anestesia general
Considere la colocación precoz de un catéter epidural en pacientes con riesgo de intubación difícil
o cesárea urgente/inminente y asegúrese de que el catéter funcione
Optimice la posición de la paciente antes inducir la anestesia general
Prepare una intubación difícil y tenga planes alternativos si no se puede intubar y/o ventilar
Considere la laringoscopia asistida por vídeo como primera opción para realizar la intubación
Revise y practique el algoritmo de intubación difícil/intubación fallida
MANIFESTACIONES
Fracaso en la intubación traqueal después de dos intentos por un profesional de anestesia experi-
mentado 83
Difícil inserción del laringoscopio
Apertura de la boca pequeña o restringida
Espasmo del masetero secundario al suxametonio
Difícil visualización de las cuerdas vocales
Paso difícil del TET a través de las cuerdas vocales
Fracaso en la ventilación con mascarilla después de la inducción de la anestesia
Fracaso en la colocación con éxito de una VASG
Mal funcionamiento de la estación de trabajo de anestesia (p. ej., mala posición del interruptor/bolsa)
Vía aérea normal pero intubación infructuosa debido a la inexperiencia de quien la realiza
Obstrucción funcional de la vía aérea
Laringoespasmo (v. acontecimiento 97, Laringoespasmo)
Distensión gástrica por aire
MANEJO
Las pacientes obstétricas tienen un mayor riesgo de intubación difícil y de intubación fallida
Si la vía aérea difícil es conocida o anticipada, realice una intubación fibroóptica con la paciente
despierta, ya que esta puede ser la opción más segura
Prepare el equipo de vía aérea primario y alternativo
Tenga planes alternativos por si fracasa el plan primario
ERRNVPHGLFRVRUJ
Antes de la inducción de la anestesia general

Coloque de forma adecuada a la paciente (p. ej., «incline» a la paciente para realizar la intuba-
ción, especialmente si es obesa)
Mantenga el desplazamiento uterino hacia la izquierda
Administre citrato sódico, 0,3 M v.o., 30 ml
Administre ranitidina i.v., 50 mg, y metoclopramida i.v., 10 mg
Oxigene con O2 al 100% con el circuito respiratorio de anestesia
Prepare y coloque los paños sobre la paciente antes de inducir la anestesia general
En caso de intubación difícil inesperada después de la inducción
Pida ayuda de anestesia adicional inmediata, si no está ya presente (p. ej., profesionales de
anestesia, técnicos de anestesia)
Llame a un cirujano capaz de establecer una vía aérea quirúrgica y consiga el equipo para una
vía aérea quirúrgica
Pida el carro de vía aérea difícil o sus sustitutos (como el laringoscopio asistido por vídeo)
Obtenga ayuda para instalar el equipo adicional de vía aérea
Asegure la oxigenación y la ventilación adecuadas (puede ser difícil)
Coloque una vía aérea oral
Considere una técnica de bolsa con válvula y mascarilla con dos personas
Aplique presión continua del cricoides
Cambie la posición de la cabeza y del cuello de la paciente
La persona con más experiencia debe realizar la segunda laringoscopia
Use laringoscopia asistida por vídeo
Emplee un estilete o fiador del TET adecuado
Ajuste la presión cricoidea si deteriora la intubación o la ventilación
83 Utilice un TET más pequeño
Si falla el segundo intento de intubación
Coloque una VASG (p. ej., ML) para mantener la oxigenación y la ventilación
Si tiene éxito la colocación de la VASG, la situación clínica dictará si desea o no continuar
la anestesia con esta vía aérea y sacar al feto o despertar a la paciente
Confirme la ventilación con ETCO2
Mantenga la presión cricoidea después de la colocación de la VASG
Después del parto, considere la posibilidad de intentar la intubación traqueal a través de
la VASG (v. acontecimiento 3, Intubación traqueal difícil)
Si la colocación de la VASG NO TIENE ÉXITO, intente la ventilación con mascarilla facial
Si la ventilación con mascarilla facial es adecuada, pero no es posible la intubación
Despierte a la paciente y reevalúe una intubación fibroóptica con la paciente despierta
La paciente tendrá riesgo de despertar con los intentos de intubación prolongados
Si la ventilación con mascarilla facial NO TIENE ÉXITO, decida si despertar a la paciente o
establecer una vía aérea quirúrgica
Si la relajación muscular está desapareciendo, despierte a la paciente
Si la paciente NO PUEDE SER INTUBADA NI VENTILADA
Cambie pronto y de forma intensiva a una cricotirotomía urgente u otra vía aérea
quirúrgica urgente. NO ESPERE a que la saturación de O2 descienda estrepitosamente
Considere la ventilación con jet transtraqueal, sopesando el riesgo importante del
procedimiento
Si se establece una vía aérea quirúrgica, considere la posibilidad de despertar a la paciente o
proceder con la cesárea
Si el manejo de la vía aérea ha fallado, puede provocar parada cardíaca materna (v. aconteci-
miento 82, Parada cardíaca en la parturienta)
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Traumatismo/hemorragia/inflamación de la vía aérea
Daño dental
Anoxia cerebral
Despertar
Muerte fetal
Muerte materna
1. Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Pregnancy-related mortality in the United States, 1998 to 2005.
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4. Rucklidge M, Hinton C. Difficult and failed intubation in obstetrics. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2012;12:86-91.
84 Cesárea urgente
DEFINICIÓN 84
La cesárea urgente es el parto quirúrgico urgente o la extracción inmediata del feto a través de una
incisión abdominal
ETIOLOGÍA
Complicación materna o fetal que, en opinión del obstetra, requiere una extracción urgente o
inmediata del recién nacido mediante cesárea
Cesárea inmediata
Sufrimiento fetal grave
Prolapso del cordón umbilical
Hemorragia masiva
Rotura uterina
Parada cardíaca materna que no responde a reanimación inmediata
Cesárea urgente
Sufrimiento fetal leve (p. ej., trazado fetal no fiable, intolerancia fetal al parto)
Mala presentación fetal en el trabajo de parto
Fracaso de inducción o del intento de parto
Falta de progreso o descenso en el parto
Alteración placentaria
Fallo del fórceps o de la ventosa
Histerotomía previa (p. ej., cesárea previa, miomectomía u otra cirugía uterina)
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Identifique a las parturientas de alto riesgo
Mantenga el desplazamiento uterino hacia la izquierda para evitar la compresión aortocava
Realice una monitorización maternal y fetal cuidadosa durante el intento de parto
Tenga cuidado en la provisión de la anestesia neuroaxial
Reduzca la morbilidad y la mortalidad mediante un plan institucional escrito para cesárea urgente
e inmediata
Entrene y practique el manejo de cesáreas de urgencia e inmediatas (mediante simulación si
está disponible)
MANIFESTACIONES
Presencia de indicaciones maternas o fetales de cesárea urgente
Ninguno
MANEJO
En las pacientes que acuden para cesárea inmediata, lo que indica una amenaza inmediata para
el bienestar materno o fetal, la anestesia general es la técnica preferida. Para la cesárea urgente,
84 cuando el período de tiempo lo permite y si no hay ninguna contraindicación, la técnica preferida
es la anestesia regional
Determine la técnica anestésica más apropiada para la parturienta después de comunicarse
con el equipo obstétrico
Reanimación fetal intrauterina
Optimice la posición materna
Administre O2 al 100% con mascarilla de no reinhalación
Optimice la PA materna
Suspenda la infusión de oxitocina
Considere la administración de un tocolítico
Para una cesárea inmediata o cuando está contraindicada la anestesia regional
Anestesia general
Antes de inducir la anestesia general
Pida ayuda de anestesia
Coloque a la paciente adecuadamente (p. ej., paciente «inclinada» para intubación si es
obesa)
Compruebe los tonos del corazón fetal
Si la FC fetal es normal, la cirugía urgente puede no ser necesaria o puede haber
tiempo para realizar una anestesia regional
Administre citrato sódico, 0,3 M v.o., 30 ml
Preoxigene con O2 al 100% con el circuito respiratorio de anestesia
Prepare y cubra con paños a la paciente ANTES de inducir la anestesia general
Administre antibióticos profilácticos tan pronto como sea posible para realizar una cesárea
urgente e inmediata
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inducción de la anestesia general

Realice una ISR con presión cricoidea
Propofol i.v., 2-2,5 mg/kg
Si la paciente está hipotensa antes de la inducción
Etomidato i.v., 0,2 mg/kg, o ketamina i.v., 1-2 mg/kg
Intube la tráquea y confirme la colocación con ETCO2 y auscultación
Proceda con la cirugía
Mantenga la anestesia general antes de la extracción
Ventile a la paciente con 50% de O2/50% de N2O y 0,5-1 CAM de anestésico volátil
Mantenga la anestesia general después de la extracción
Ventile a la paciente con 30% de O2/70% de N2O y 0,5 CAM de anestésico volátil
Administre opioides
Fentanilo i.v., 100-250 mg
Morfina i.v., 5-15 mg
Hidromorfona i.v., 0,5-2 mg
Considere midazolam i.v., 1-2 mg para conseguir amnesia
Considere el bloqueo bilateral del plano del transversus abdominis antes de la extu-
bación
Los relajantes musculares no despolarizantes pueden no ser necesarios
Después de la salida de la placenta
Administre oxitocina i.v. en bolo de 1-2 U seguida de una infusión a 10 U/h (p. ej., 40 U
de oxitocina/l a 250 ml/h)
Confirme el adecuado tono uterino (ajuste la velocidad de infusión de la oxitocina según
sea necesario)
Continúe con los líquidos i.v. para mantener el volumen de líquido circulante 84
Extubación
Aspire la bucofaringe
Extube a la paciente cuando esté plenamente consciente, en posición vertical o lateral, NO
en posición supina, debido al riesgo de aspiración
Transporte a la paciente con O2 al 100% a través de una mascarilla facial de no reinha-
lación
Cesárea URGENTE (entre las opciones están la anestesia intradural, la combinada raquídea-epidural
[CRE] y la epidural in situ)
Antes de iniciar la anestesia regional
Infunda hidroxietilalmidón i.v., 500 ml
Administre citrato sódico, 0,3 M v.o., 30 ml (si no está en ayunas, de lo contrario no es necesario
habitualmente)
Administre O2 al 100% mediante una mascarilla de no reinhalación hasta la extracción del feto
(o más si es necesario)
Anestesia raquídea
Bupivacaína hiperbárica al 0,75% (12 mg = 1,6 ml); fentanilo, 10 mg; morfina, 100-200 mg
Si la paciente mide menos de 1,50 m, reduzca la dosis de bupivacaína a 10,5 mg
Anestesia CRE
Bupivacaína hiperbárica al 0,75% (12 mg = 1,6 ml); fentanilo, 10 mg; morfina, 100-200 mg
Si la parturienta mide menos de 1,50 m o la anestesia CRE se realiza después de una altura
de bloqueo epidural para el parto inadecuada, reduzca la dosis de bupivacaína a 10,5 mg
(1,4 ml) y utilice la misma dosis de fentanilo intratecal y morfina indicada anteriormente.
Utilice el catéter epidural para el suplemento con anestésico local si es necesario.
Epidural in situ
Administre anestésico local a través del catéter epidural
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lidocaína al 2% con adrenalina (1:200.000) y NaHCO3 (1 ml de NaHCO3 al 8,4% por

cada 10 ml de lidocaína)
Administre lidocaína en incrementos de 5 ml (la dosis habitual necesaria es de
15-20 ml, con una dosis máxima de 7 mg/kg)
Cloroprocaína al 3% (generalmente, volumen de 15-25 ml, dosis máxima de 11 mg/kg)
La cloroprocaína tiene una duración más corta y un bloqueo menos denso que la
lidocaína, pero también debe ser administrada en dosis incrementales
Después de la colocación de bloqueo
Garantice el desplazamiento uterino hacia la izquierda
Mida la PANI cada minuto
Trate la hipotensión con dosis incrementales de tratamiento vasopresor
Compruebe el nivel del bloqueo sensitivo y motor con frecuencia antes del inicio de la cirugía
Convierta a anestesia general si la anestesia regional es inadecuada
COMPLICACIONES
Intubación fallida
Despertar
Aspiración
Hipoxemia
Toxicidad por anestésicos locales
Inadecuada anestesia regional
85 Raquídea alta o total
1. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Society of Anesthesiologists. Optimal goals for
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85 Hipotensión tras la anestesia neuroaxial
DEFINICIÓN
La hipotensión tras la anestesia neuroaxial es una disminución de la PA del 20% con respecto a la
basal después de una anestesia neuroaxial o una PA sistólica <90 mmHg
ETIOLOGÍA
Bloqueo simpático debido a la anestesia neuroaxial en la parturienta
Compresión aortocava
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anestesia raquídea
Alto nivel del dermatoma de la anestesia neuroaxial
Rápida inducción de la anestesia epidural (p. ej., dosis no ajustada)
Anestesia neuroaxial en la parturienta hipovolémica
Parturienta en posición supina sin desplazamiento uterino hacia la izquierda
PREVENCIÓN
Mantenga el desplazamiento uterino hacia la izquierda en todo momento
Administre un bolo de 500 ml de coloides como precarga o cocarga previa a la anestesia raquídea
para la cesárea
Utilice vasopresores para mantener la normotensión antes de la extracción del neonato durante una
cesárea
Utilice medias de compresión antitromboembólica como ayuda para prevenir la hipotensión
Utilice dosis incrementales de anestésico local cuando ajuste la dosis de la epidural del parto
MANIFESTACIONES
Náuseas o vómitos (secundarios a la hipotensión hasta que se demuestre lo contrario)
Disminución de la PA materna con respecto a la basal 85
Diaforesis
Debilidad o ausencia de pulsos periféricos
Incapacidad del pulsioxímetro o del dispositivo de PANI para dar una lectura
Arritmias
Cambios del estado mental
Bradicardia o desaceleración fetal
Disminución del ETCO2
Compresión aortocava
Hemorragia (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda; acontecimiento 87, Hemorragia obstétrica)
Embolia gaseosa venosa (v. acontecimiento 24, Embolia gaseosa venosa)
Artefacto en la medición de PA (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Artefacto de movimiento en la medición de PANI (p. ej., temblor)
Tamaño incorrecto del manguito de PANI
Artefacto de altura del transductor
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
Los medicamentos y el equipo de reanimación deben estar inmediatamente disponibles en todos los
sitios donde se realiza anestesia neuroaxial
Garantice el desplazamiento uterino hacia la izquierda
Administre O2 al 100% a través de una mascarilla de no reinhalación para la paciente des-
pierta
Amplíe el volumen de líquido circulante
Infunda líquidos i.v.
Hidroxietilalmidón i.v., 500 ml (más eficaz que los cristaloides en la prevención de la
hipotensión)
Controle a la parturienta con frecuencia después de iniciar la anestesia neuroaxial
PA
Cesárea: intervalos de 1 min hasta la extracción del niño, luego cada 2-3 min; después, si
presenta estabilidad cardiovascular
Epidural del parto: intervalos de 2 min los primeros 20 min, luego cada 15 min durante
la infusión epidural
Evalúe el nivel del bloqueo sensitivo con frecuencia hasta que se estabilice
Vigile la FC fetal
Compruebe la PA inmediatamente si
La parturienta se queja de náuseas o sensación de desvanecimiento
La parturienta es insensible a los estímulos verbales
Se observan bradicardia o desaceleraciones fetales
El sufrimiento fetal persistente requerirá cesárea urgente o inmediata (v. acontecimiento 84,
85 Cesárea urgente)
Si la paciente está hipotensa, restaure la PA materna hasta valores cercanos a los basales hasta
la extracción del niño
Administre líquidos adicionales rápidamente
Administre tratamiento vasopresor
Si la paciente no responde y la hipotensión es profunda, administre adrenalina i.v.,
10-100 mg
Evalúe la adecuación del acceso i.v.
Evalúe otras causas de hipotensión (v. acontecimiento 9, Hipotensión)
Si se produce parada cardíaca
Solicite ayuda e inicie la RCP (v. acontecimiento 2, Parada cardíaca; acontecimiento 82,
Parada cardíaca en la parturienta)
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Hipoventilación
Hipoperfusión placentaria y acidosis fetal
Parada cardíaca
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Carvalho B, Mercier FJ, Riley ET, Brummel C, Cohen SE. Hetastarch co-loading is as effective as pre-loading for the
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86 Toxicidad por magnesio
DEFINICIÓN
La toxicidad por magnesio se produce con un nivel sérico de Mg2+ por encima del rango terapéutico
ETIOLOGÍA
Sobredosis de MgSO4
Falta de vigilancia del nivel sérico de Mg2+ (especialmente en pacientes con oliguria o insuficiencia renal)
86
Profilaxis de convulsiones en la preeclampsia
Tratamiento y profilaxis de las convulsiones en la eclampsia
Neuroprotección fetal en el parto prematuro
Tocólisis en el parto prematuro
Insuficiencia o fracaso renal
PREVENCIÓN
Compruebe el nivel de creatinina sérica basal antes de la administración o inmediatamente después
del comienzo de MgSO4

Reduzca la dosis de MgSO4 en pacientes con insuficiencia renal
Administre MgSO4 mediante una bomba de infusión
Vigile los niveles de Mg2+ en suero cada 4-6 h durante las infusiones
Vigile la PA, la FC, la saturación de O2, la FR, el nivel de conciencia, los reflejos tendinosos
profundos, la diuresis y la FC fetal durante las infusiones
MANIFESTACIONES
Generales
Calor
Enrojecimiento
Náuseas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pulmonares
Hipoventilación
Edema pulmonar
Cardiovasculares
Palpitaciones
Hipotensión
Opresión y dolor en el tórax
Cambios del ECG como bradicardia, aumento del intervalo PR, aumento del intervalo QRS,
mayor intervalo QT, bloqueo cardíaco completo
Neurológicos
Debilidad muscular
Visión doble
Trastornos del habla
Sedación
Confusión
Insuficiencia respiratoria (v. acontecimiento 56, Insuficiencia respiratoria postoperatoria)
Colapso cardiovascular (v. acontecimiento 82, Parada cardíaca en la parturienta)
Insuficiencia suprarrenal (v. acontecimiento 38, Crisis addisoniana)
86 MANEJO
PARE y desconecte la infusión de MgSO4
Evalúe a la paciente
Administre O2 al 100% con una mascarilla facial de no reinhalación
Puede necesitar ISR y/o ventilación bolsa-válvula-mascarilla
Si es necesaria una técnica avanzada de vía aérea, pida ayuda
Utilice líquidos con cautela durante la infusión de magnesio, ya que puede producirse edema
pulmonar
Mantenga la PA con vasopresores
Vigile el ECG continuamente
Vigile signos y síntomas neurológicos, como el nivel de conciencia y los reflejos tendinosos
profundos
Compruebe el nivel de Mg2+ en suero
1,7-2,4 mg/dl, concentración sérica normal
5-9 mg/dl, concentración sérica terapéutica
> 12 mg/dl, ausencia de reflejos tendinosos profundos
15-20 mg/dl, parada respiratoria
> 25 mg/dl, parada cardíaca
Administre calcio
Gluconato cálcico i.v., 1.000 mg durante 3 min; repita según sea necesario
CaCl2 al 10% i.v., 5 ml; se puede administrar como alternativa
Favorezca la excreción de Mg2+
Administre líquidos i.v. en pequeños bolos (250-500 ml)
Furosemida i.v., 20 mg
ERRNVPHGLFRVRUJ
Considere la hemofiltración
Si hay pruebas en ECG de toxicidad
Considere la infusión de insulina o dextrosa
COMPLICACIONES
Edema pulmonar
Depresión/insuficiencia respiratoria
Potenciación de los relajantes musculares despolarizantes
Hipotensión
Bradicardia
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Parada cardíaca
1. McDonnell NJ, Muchatuta NA, Paech MJ. Acute magnesium toxicity in an obstetric patient undergoing general anaes-
thesia for caesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2010;19:226-31.
2. Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and
their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
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3. Belfort M, Saade G, Foley M, Phelan J, Dildy G. Critical care obstetrics. 5th ed. West Sussex, UK: Wiley Blackwell;
2010. p. 443.
87
87 Hemorragia obstétrica
DEFINICIÓN
La hemorragia obstétrica es la pérdida de sangre periparto >500 ml para un parto vaginal y >1.000 ml
para una cesárea; estos límites pueden o no producir compromiso hemodinámico en una determinada
paciente
ETIOLOGÍA
Atonía uterina
Enfermedad placentaria
Traumatismo obstétrico
Coagulopatía
Atonía uterina (representa casi el 80% de todas las causas de la hemorragia posparto)
Edad <20 o >40 años
Cesárea
Pacientes multíparas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Gestación múltiple
Polihidramnios
Macrosomía
Corioamnionitis
Parto prolongado
Placenta retenida
Hemorragia antepartum
Placentación anómala
Placenta previa (placenta ubicada en el segmento uterino inferior por encima del cuello uterino)
Cesárea u otra cirugía uterina
Multiparidad o edad materna avanzada
Placenta accreta, increta y percreta (placenta pegada a, dentro o a través del miometrio)
Cesárea previa o cirugía uterina
Edad materna avanzada o multiparidad
Hábito tabáquico
Infección
Desprendimiento de placenta (separación prematura de la placenta, normalmente implantada
después de la semana 20 de gestación)
Rotura prematura de membranas
Aumento del tamaño uterino
Aumento de la paridad
Antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta
87 Amniocentesis
Traumatismo
Consumo de cocaína
Rotura uterina
Cesárea o cirugía uterina previas
Parto vaginal después de una cesárea
Parto disfuncional
Aumento del trabajo de parto
Instrumentación uterina durante el parto o después del parto
Inversión uterina
Tercera etapa del trabajo mal tratada
Trabajo de parto precipitado
Placenta retenida
Retención de placenta previa
Cicatrices uterinas
Parto prematuro
Inducción del trabajo de parto
Laceraciones del cuello del útero o de la vagina durante el parto
Parto instrumentado
Macrosomía
Coagulopatía congénita o adquirida
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Cree un PTM institucional
No impedirá la hemorragia obstétrica, pero puede reducir la morbilidad
Identifique precozmente a las parturientas con riesgo de hemorragia obstétrica
Trate la coagulopatía precozmente
MANIFESTACIONES
Hemorragia anómala de la vagina o del sitio quirúrgico
Taquicardia
Hipotensión (puede ser un signo tardío en parturientas más jóvenes)
Bradicardia o desaceleraciones fetales
Anemia aguda
Coagulopatía o CID
Exudado en los sitios de punción
Perfil de coagulación anómalo
Hemorragia oculta en otro sitio (p. ej., hemorragia digestiva)
Deshidratación materna 87
MANEJO
El tratamiento de la hemorragia obstétrica requiere un enfoque de equipo multidisciplinario, que
incluye obstetricia, anestesiología, hematología, banco de sangre, cuidados intensivos y RI
Compruebe los signos vitales maternos
Informe al obstetra y solicite ayuda (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda)
Mantenga el desplazamiento uterino hacia la izquierda incluso después del parto
El útero agrandado puede provocar compresión aortocava

Administre O2 al 100% por medio de una mascarilla facial de no reinhalación
Intube a la paciente si hay pérdida de conciencia, fallo respiratorio o colapso cardiovas-
cular grave
Ventile con O2 al 100% después de la intubación
La paciente puede necesitar el manejo urgente de la vía aérea
Si es necesario el manejo urgente de la vía aérea y la paciente está consciente, realice ISR
con presión cricoidea e intube la tráquea
ERRNVPHGLFRVRUJ
Identifique y trate la causa de la hemorragia

Para la atonía uterina
Tratamiento quirúrgico
Masaje uterino bimanual o empaque uterino
Presión mantenida en el sitio de la sangría
Balón de Bakri
Sutura de B-Lynch
Ligadura de vasos (vasos uterinos o ilíacas)
Histerectomía
Administre oxitocina i.v., 1-2 U en bolo, seguido de una infusión a 10 U/h (p. ej., 40 U
de oxitocina/l a 250 ml/h [o más si es necesario], que puede provocar hipotensión,
náuseas, vómitos)
Administre metilergonovina i.m., 0,2 mg (puede causar hipertensión, palpitaciones,
dolor de cabeza)
Administre carboprost i.m., 0,25 mg (puede provocar broncoespasmo, hipertensión,
náuseas, vómitos, diarrea, enrojecimiento)
Administre misoprostol oral, 600 mg (puede causar fiebre, diarrea)
RI
Consulta urgente sobre opciones terapéuticas y posible embolización de la arteria
uterina
Apoyo circulatorio
Garantice el acceso i.v. adecuado (dos vías i.v. de gran calibre)
Infunda rápidamente cristaloides o coloides
Trate la hipotensión con vasopresores; incremente la dosis según sea necesario
87 Fenilefrina i.v., 50-200 mg
Coloque una vía arterial y considere la colocación de una vía de PVC para infusión de vaso-
presores y vigilancia del estado de los líquidos
Prepare la transfusión masiva e inicie el PTM
Informe al banco de sangre de que se necesitarán de forma urgente más sangre y hemode-
rivados
Obtenga ayuda para configurar un dispositivo de infusión rápida (y ahorrador de sangre si es
apropiado)
Transfunda hemoderivados
Utilice un calentador de líquidos
Transfunda una proporción eritrocitos:PFC de 1:1 o 2:1
Sangre O negativo si no hay sangre cruzada
Transfunda eritrocitos para mantener la hemoglobina >7 g/dl
Transfunda PFC adicional si se prolonga el TP/TTPa
Transfunda plaquetas si <50.000/ml
Transfunda crioprecipitados si fibrinógeno <200 mg/dl)
Consulte con hematología si es necesario
Análisis frecuentes de GA, hemograma, TP/TTPa, fibrinógeno, grupo de pruebas metabólicas y Ca2+
Si la paciente está bajo anestesia general
Utilice los anestésicos volátiles con precaución (CAM < 0,5), ya que disminuyen el tono
uterino
Suplemente la anestesia con fármacos i.v. (benzodiacepinas y opioides)
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Hipotensión
Hipoxemia
SDRA o LPART
Coagulopatía
Hipotermia
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Sobrecarga de volumen
Infección
Aspiración
Reacción transfusional
1. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide
sample of deliveries. Anesth Analg 2010;110:1368-73.
2. Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GD. Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical
hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2011;205:526-32.
3. Wise A, Clark V. Challenges of major obstetric haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010;24:353-65.
4. Mayer DC, Smith KA. Antepartum and postpartum hemorrhage. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA,
editors. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice. 4th ed Philadelphia: Mosby; 2009. p. 811-36.
5. Stafford I, Belfort MA, Dildy GA III. Etiology and management of hemorrhage. In: Belfort M, Saade G, Foley M,
Phelan J, Dildy G, editors. Critical care obstetrics. 5th ed. West Sussex, UK: Wiley Blackwell; 2010. p. 308-26.
88
88 Preeclampsia y eclampsia
DEFINICIÓN
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica caracterizada por hipertensión, edema periférico,
proteinuria y afectación de otro órgano, con la aparición de los síntomas normalmente después de
las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la aparición nueva de convulsiones en una mujer con
preeclampsia
ETIOLOGÍA
Desconocida
Principalmente es un trastorno de primigestas
Antecedentes de preeclampsia
Hipertensión crónica
Gestación múltiple
Diabetes
Obesidad
Edad materna avanzada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Origen étnico afroamericano

Enfermedad vascular y del tejido conjuntivo
Nefropatía
Asma
Mola hidatídica
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
PREVENCIÓN
Identifique a las pacientes con riesgo de preeclampsia
El ácido acetilsalicílico en dosis bajas tiene algunos beneficios cuando se utiliza para la pre-
vención de la preeclampsia en embarazos posteriores
MANIFESTACIONES
Hipertensión, definida como PA >140/90 mmHg
Proteinuria, definida como >300 mg de proteínas/l de orina de 24 h
Edema
Edema facial generalizado y de la extremidad superior, a diferencia del edema en zonas declives
del embarazo
Síndrome de HELLP
Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (una variante de la preeclampsia grave
caracterizada por el rápido deterioro clínico)
Edema de vías aéreas
Pulmonares
88 Edema pulmonar, secundario a fuga capilar pulmonar, que puede ser exacerbado por una dis-
minución de la presión oncótica coloidal
SDRA
Cardiovasculares
La función ventricular izquierda puede estar hiperdinámica o disminuida
Renales
Índice de filtración glomerular disminuido
Creatinina sérica elevada
Hiperuricemia
Oliguria
SNC
Hiperreflexia, clono, cefalea, cambios visuales, somnolencia, irritabilidad del SNC, edema
cerebral, convulsiones (eclampsia), hemorragia intracraneal
Hematológicas
Trombocitopenia
Síndrome de HELLP
CID
Hepáticas
Dolor epigástrico
Síndrome de HELLP
Hemorragia subcapsular
Rotura hepática
Alteración del flujo sanguíneo uterino
Infarto placentario
ERRNVPHGLFRVRUJ
Retraso del crecimiento intrauterino

Oligohidramnios
Parto prematuro
Desprendimiento prematuro de placenta
Sufrimiento fetal
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Hipertensión gestacional
Sin hipertensión preexistente ni otros signos y síntomas de preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia leve
Hipertensión, definida como PA ≥140/90 mmHg
Proteinuria, >300 mg/24 h o 1+ en la tira reactiva
Preeclampsia grave, uno o más de los siguientes criterios
Hipertensión, definida como PA ≥160/110 mmHg
Proteinuria, >5 g/24 h o 3+ en la tira reactiva
Oliguria, <500 ml en 24 h
Alteración cerebral o visual
Edema pulmonar o cianosis
Dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho
Función hepática deteriorada
Trombocitopenia
Retraso del crecimiento intrauterino
Hipertensión crónica
Hipertensión preexistente sin signos de preeclampsia 88
Hipertensión crónica con preeclampsia-eclampsia superpuesta
Hipertensión preexistente con presencia de signos de preeclampsia o eclampsia
Hipertensión esencial (v. acontecimiento 8, Hipertensión)
Enfermedad cardíaca congénita o adquirida preexistente
Enfermedad renal preexistente (v. acontecimiento 48, Oliguria)
Convulsiones por otras causas (v. acontecimiento 57, Convulsiones)
Coagulopatía o CID por otras causas
Enfermedad pulmonar preexistente
Abdomen agudo quirúrgico en la parturienta

Dolor asociado con desprendimiento prematuro de placenta
MANEJO
Estas pacientes sufren mayor riesgo de sufrimiento fetal y necesitan cesárea urgente o inminente.
La evaluación temprana del estado de la vía aérea, cardíaco, pulmonar y de la coagulación de la
paciente permitirá la preparación de una posible intervención anestésica. Los síntomas de la pre
eclampsia generalmente se resuelven dentro de las 48 h del parto
Control de la hipertensión
El control de la PA antes del parto es importante. Disminuya la PA a 140-160/90-
100 mmHg con ajuste cuidadoso de la dosis de los medicamentos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Labetalol i.v., 20 mg; aumente la dosis a 40 mg después de 10 min si es necesario,

y luego 80 mg después de otros 10 min si es necesario
Hidralacina i.v., 5-10 mg; luego, después de un intervalo de 20 min, repita la dosis
(10 mg) si la PA es todavía elevada
Infusión de labetalol i.v.
Infusión de nicardipino i.v.
Extrema urgencia
Nitroprusiato sódico i.v., 0,2-2 mg/kg/min en infusión (con vigilancia de PA invasiva)
Anestesia regional
La analgesia epidural disminuirá la liberación de catecolaminas y, por tanto, disminuirán
las respuestas hipertensivas mediadas por el dolor
Compruebe el recuento de plaquetas y las pruebas de función hepática antes de
colocar el catéter epidural. Si el recuento de plaquetas es <100.000/ml o las
pruebas de función hepática están elevadas, confirme el perfil de coagulación
antes de proceder con la colocación
Profilaxis y/o tratamiento de las convulsiones
Administre MgSO4 i.v., 4-6 g de dosis de carga durante más de 20 min, seguido de una infusión
de 1-2 g/h. Iníciela al comienzo del trabajo de parto y continúe durante 24 h después del parto
Vigile signos de toxicidad por Mg2+ (v. acontecimiento 86, Toxicidad por magnesio)
Reflejos del tendón rotuliano disminuidos
Si se presentan convulsiones
Administre MgSO4 i.v., 2 g como segunda dosis en bolo durante 3-5 min
Si las convulsiones continúan, administre midazolam i.v., 1-2 mg, o clonacepam i.v.,
1-4 mg
Propofol i.v., 20-40 mg; también puede terminar la convulsión (v. acontecimiento 57,
88 Convulsiones)
La paciente puede necesitar la intubación
Balance hídrico estricto
Limite la ingesta de líquidos a 1 ml/kg/h y continúe durante la duración de la infusión de MgSO4
Mida cada hora la diuresis con una sonda urinaria
El mantenimiento de la diuresis puede necesitar el empleo juicioso de bolos de líquidos,
diuréticos y vigilancia de la PVC en colaboración con equipos de atención obstétrica y
cuidados intensivos
Si se observan signos de edema pulmonar o disminución de la saturación de O2, revise el balance
de líquidos inmediatamente
La vigilancia de la PVC o un catéter de PA es recomendable para orientar el tratamiento
con líquidos
Evaluación fetal
Pruebas de bienestar
Perfil biofísico
Ecografía para evaluar el peso fetal y el volumen de líquido amniótico
Estudios de flujo de sangre fetal con Doppler
La preeclampsia grave es una indicación para la extracción
El parto vaginal es la ruta de parto de elección en mujeres con preeclampsia; sin embargo, la
situación clínica puede requerir cesárea
La anestesia regional es la preferida para el parto o la cesárea
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si está indicada la anestesia general, considere la vigilancia con vía arterial

Los fármacos de inducción estándar deberían complementarse con otros fármacos para
suprimir la respuesta hipertensiva a la laringoscopia
Esmolol i.v., 1-2 mg/kg
Lidocaína i.v., 1 mg/kg
Remifentanilo i.v., 0,5-1 mg/kg
Estos fármacos también pueden utilizarse en la extubación para atenuar la respuesta
hipertensiva al despertar
Para la paciente con eclampsia
Trate las convulsiones (v. anteriormente)
Está indicada la extracción rápida del recién nacido
Si la bradicardia fetal persiste después de una crisis, es necesaria la cesárea inmediata
COMPLICACIONES
Sufrimiento fetal
Trombocitopenia
CID
Hemorragia grave
Toxicidad por Mg2+ (p. ej., aumenta el efecto de los relajantes musculares despolarizantes)
Hematoma subcapsular del hígado
Edema laríngeo
Intubación difícil 88
Hipoxemia
Aspiración
Hemorragia intracraneal
Edema cerebral
Muerte materna
Muerte fetal
1. Polley LS. Hypertensive disorders. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA, editors. Chestnut’s obstetric
anesthesia: principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2009. p. 975-1007.
2. Ramanathan J, Gill RS, Sibai B. Hypertensive disorders of pregnancy. In: Suresh MS, Segal BS, Preston RL, Fernando
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3. Dildy G, Belfort M. Complications of pre-eclampsia. In: Belfort M, Saade G, Foley M, Phelan J, Dildy G, editors.
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4. American. College of Obstetricians and Gynecologists. Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension with
preeclampsia or eclampsia. ACOG Committee Opinion No. 514. Obstet Gynecol 2011;118:1465-8.
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7. Altman D, Carroli G, Duley L, et al. for the Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and
their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2002;359:1877-90.
ERRNVPHGLFRVRUJ
89 Anestesia raquídea total
DEFINICIÓN
La anestesia raquídea total es provocada por el bloqueo anestésico local de todos los nervios raquí
deos, hasta, y posiblemente, con inclusión del tronco encefálico
ETIOLOGÍA
Las parturientas son más sensibles a los anestésicos locales que las mujeres no embarazadas
Epidural
Punción dural accidental durante la colocación de la anestesia epidural
Colocación intratecal o migración del catéter epidural
Intradural
Administración intradural de grandes dosis
Posición de Trendelenburg excesiva con solución hiperbárica
Dosis intradural completa en parturienta de corta estatura
Anestesia intradural (dosis normal) colocada después de la epidural del parto
Dosis intradural completa repetida después del fallo intradural inicial
CRE
Bolo epidural excesivo con una CRE
89
La punción epidural difícil conduce a la colocación intratecal accidental o no reconocida del catéter
Parturientas de estatura corta (<1,5 m)
Administración intratecal del anestésico local después de la anestesia epidural
PREVENCIÓN
Use la dosis apropiada de anestésico local durante el bloqueo neuroaxial
En parturientas de corta estatura, coloque una CRE con una dosis reducida intratecal en lugar de
una sola dosis raquídea
Coloque a la paciente adecuadamente
Ajuste la dosis de un catéter epidural o CRE de forma incremental y evalúe signos y síntomas de
inyección intradural/intravascular
MANIFESTACIONES
Los signos y síntomas de anestesia raquídea total se pueden desarrollar muy rápidamente
Hipotensión
Náuseas y vómitos
Bradicardia
Colapso cardiovascular profundo
Pérdida de la función motora y sensitiva en rápido ascenso
Dificultad para hablar
Escaso esfuerzo respiratorio
ERRNVPHGLFRVRUJ
Parada respiratoria
Pérdida de los reflejos de la vía aérea
Pérdida de conciencia
Las pacientes pueden tener pupilas dilatadas, fijas
Parada cardíaca (v. acontecimiento 82, Parada cardíaca en la parturienta)
Toxicidad por anestésicos locales (v. acontecimiento 52, Toxicidad sistémica por anestésicos locales;
acontecimiento 85, Hipotensión tras la anestesia neuroaxial)
Episodio vasovagal
Error de medicación (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
MANEJO
Los medicamentos y el equipo de reanimación deben estar inmediatamente disponibles en todos los
sitios donde se realiza anestesia neuroaxial
Pida ayuda
Al equipo de obstetricia y apoyo adicional de anestesia. Si la paciente sufre una parada,
puede ser necesaria la cesárea inmediata con el objetivo de realizar la extracción en los
primeros 5 min (v. acontecimiento 82, Parada cardíaca en la parturienta)
Detenga los bolos/infusión epidurales
Garantice el desplazamiento uterino hacia la izquierda 89
Tranquilice a la paciente, ya que puede llegar a estar extremadamente ansiosa
Administre O2 al 100% a través de una mascarilla facial de no reinhalación
Intube a la paciente si hay pérdida de conciencia, fallo respiratorio o colapso cardiovascular grave
Ventile con O2 al 100% después de la intubación
La paciente puede necesitar el manejo urgente de la vía aérea
Si es necesario el manejo urgente de la vía aérea y la paciente está consciente, realice ISR
e intubación con presión cricoidea
Compruebe continuamente los signos vitales maternos
Administre un bolo de líquidos y aumente la velocidad de infusión de líquidos i.v.

Administre un tratamiento vasopresor, con incremento en la dosis según sea necesario
Adrenalina i.v., 10-100 mg en bolo, y considere la infusión si no hay respuesta
Trate la bradicardia
Administre glucopirrolato i.v., 0,4 mg, o atropina i.v., 0,4-1 mg
La bradicardia puede ser profunda y puede necesitar tratamiento con adrenalina i.v.,
10-100 mg
Si los signos vitales maternos no pueden estabilizarse fácilmente con líquidos i.v. y vasopresores,
considere la cesárea para facilitar la estabilidad materna (es decir, aliviar la compresión
aortocava y aumentar el retorno venoso)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evalúe al feto
Si no hay compromiso fetal, no está indicada la extracción inmediata
Si se identifica compromiso fetal, entonces es necesaria la cesárea inmediata
Ventile a la paciente hasta que hayan desaparecido los efectos del anestésico local (generalmente
de 1 a 2 h)
Administre sedación i.v. para prevenir el despertar
Si se produce la parada cardíaca, comience RCP (v. acontecimiento 82, Parada cardíaca en la
parturienta)
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Isquemia o lesión del miocardio o cerebral
Despertar
Muerte fetal
Muerte materna
1. Carvalho B. Failed epidural top-up for cesarean delivery for failure to progress in labor: the case against single-shot
spinal anesthesia. Int J Obstet Anesth 2012;21:357-9.
2. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anes-
thesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth 2004;13:227-33.
3. Wong CA. Epidural and spinal analgesia/anesthesia for labor and vaginal delivery. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen
LC, Wong CA, editors. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2009.
p. 462-3.
89
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 13
Acontecimientos pediátricos
CALVIN KUAN y ERIN WHITE PUKENAS
90 Hemorragia aguda en el paciente pediátrico
DEFINICIÓN
La hemorragia aguda en el paciente pediátrico es la pérdida aguda de un gran volumen de sangre, y
puede ser aparente u oculta
Aparente
Puede ser visualizada en el campo quirúrgico, en esponjas o en los contenedores de aspiración
Oculta
Ningún signo exterior de hemorragia (p. ej., hemorragia retroperitoneal, pérdida de sangre
oculta en los paños)
ETIOLOGÍA
Hemorragia de un vaso sanguíneo grande (arteria o vena) secundario a enfermedad, traumatismo
o cirugía
En pediatría, la hemorragia masiva es >2-3 ml/kg/min o del 50% de la volemia durante 3 h
Coagulopatía subyacente o anticoagulación terapéutica
Conexiones sueltas de la vía i.v., central o arterial, que provocan pérdida de sangre potencialmente oculta 90
Traumatismo mayor
Procedimentales
Cirugía abdominal mayor, vascular, cardíaca o torácica
Cirugía ortopédica mayor
Lesiones fetales durante el parto o la cesárea
Procedimiento de cateterismo intervencionista radiológico o cardíaco
La hemorragia encubierta es más probable donde el campo quirúrgico está oscurecido por paños
o está distante del profesional de anestesia
Coagulopatía, adquirida o terapéutica
Pérdida de sangre oculta (p. ej., tubo digestivo, fracturas de huesos largos o en el espacio retrope-
ritoneal)
La hemorragia aguda puede ser una complicación tardía de una lesión o de un procedimiento invasivo
previo
PREVENCIÓN
Identifique y corrija la coagulopatía pronto
Identifique, inicie profilaxis y trate otros posibles sitios de hemorragia (p. ej., úlceras digestivas,
fracturas en traumatismo agudo)
En los niños, prevea la necesidad de transfusión masiva y obtenga un adecuado acceso i.v. antes del
inicio del procedimiento
Establezca un PTM institucional

ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
Aparente
Sangre en el campo quirúrgico
Sangre en esponjas quirúrgicas, en los paños y en el suelo
Aumento del ruido de aspiración
Acumulación de sangre en recipientes de aspiración
Comentarios o inquietudes del cirujano acerca de la hemorragia, el estado de la volemia o la
transfusión
Cambios en los signos vitales (PA disminuida, FC aumentada)
Oculta
Cambios en los signos vitales
FC aumentada (o FC disminuida si es grave)
PA disminuida
PVC disminuida
Cambio en la lectura del pulsioxímetro debido a la mala perfusión
Exploración física si es accesible
Aumento de la FR si respira espontáneamente
Mala perfusión periférica o tiempo de relleno capilar
Pulsos debilitados
Expansión de tejidos blandos, abdomen o muslo (p. ej., hemorragia retroperitoneal o
fractura de huesos largos)
Cambio en la exploración neurológica, abultamiento de las fontanelas, anisocoria (p. ej.,
hemorragia intracraneal)
Disminución de la lectura del monitor de EIRC
90 Insuficiente llenado del ventrículo en ETE o ETT
Aumento de las necesidades de líquidos por encima de las esperadas
Respuesta de la PA pequeña o transitoria a la administración de un bolo de líquidos o de
vasopresores
Análisis de laboratorio
Disminución idiopática del hematocrito
Aumento de la acidosis metabólica en la GA
Hipotensión (v. acontecimiento 96, Hipotensión en el paciente pediátrico)
Sobredosis de anestésico o vasodilatador (v. acontecimiento 72, Sobredosis de anestésico
volátil)
Cualquier causa de shock (v. acontecimiento 91, Anafilaxia en el paciente pediátrico; acontecimiento 13,
Paciente séptico)
Arritmias
Reemplazo de volumen progresivamente inadecuado debido a hemorragia, pérdidas insensibles (p. ej.,
orina, pérdidas por evaporación) o tercer espacio
Obstrucción al retorno venoso por compresión de la VCI por compresión quirúrgica, neumoperitoneo
o retracción
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 13 — Acontecimientos pediátricos 355
MANEJO
Consideraciones especiales pediátricas
El acceso i.v. puede ser un desafío, especialmente en lactantes
Los catéteres i.v. de pequeño calibre (24 y 22 g) normalmente colocados en lactantes y
niños pequeños no pueden soportar infusiones de grandes volúmenes
Prevea la necesidad de transfusión y obtenga un acceso i.v. adecuado antes del inicio de
la intervención
Puede ser necesaria una vía central o instrumentada, especialmente si se prevé la adminis-
tración rápida de volumen
Asegúrese de que no se inyecten al paciente burbujas de aire
Pueden ocasionar embolia gaseosa paradójica hacia el corazón o el cerebro
Deben retirarse las burbujas meticulosamente de todos los sistemas i.v.
Debe tenerse especial cuidado con los dispositivos de infusión rápida presurizados
Hiperpotasemia
Los niños sufren un riesgo de morbilidad por hiperpotasemia mucho mayor que los adultos
Las arritmias y la parada cardíaca pueden producirse en niños pequeños, particular-
mente en aquellos con enfermedad cardíaca congénita
La sangre más antigua y la que ha sido irradiada puede contener niveles peligrosamente
elevados de K+
Emplee estrategias para minimizar el riesgo de hiperpotasemia por transfusión de eritrocitos
Utilice los eritrocitos más frescos
Use eritrocitos lavados
Reduzca, si es posible, la velocidad de la transfusión de eritrocitos
Vigile los niveles de K+ séricos y la GA con frecuencia e inicie tratamiento si el K+
se eleva por encima de 4,5 90
Diuréticos, Ca2 +, NaHCO3, resina de intercambio iónico, diálisis
La acidemia aumenta los niveles extracelulares de K+
Hipocalcemia
Secundaria a transfusiones de hemoderivados con citrato-fosfato-dextrosa-adenina (CPDA)
Los hemoderivados con CPDA están presentes en niveles más altos en PFC que en
concentrado de eritrocitos
Evite la hipotermia
La hipotermia exacerbará la coagulopatía y la disfunción plaquetaria
Caliente los hemoderivados
PREOPERATORIO
Envíe muestras para determinación del grupo sanguíneo y cruce (especialmente si son necesarias
dos muestras) antes de la cirugía, ya que las muestras pueden ser difíciles de obtener en niños sin
acceso arterial o acceso venoso central
Comunique la posibilidad de hemorragia importante y la necesidad de hemoderivados al banco de sangre
Puede ser necesario tiempo adicional para localizar productos adecuadamente cruzados para los
pacientes con anticuerpos
Determine los valores aceptables de FC y PA según la edad del niño
Determine la volemia y la pérdida de sangre «admisible» basados en el peso del paciente y en el hematocrito
INTRAOPERATORIO
Tratamiento inicial
ERRNVPHGLFRVRUJ
Considere la reducción de los anestésicos volátiles
Administre un bolo i.v. de 10-20 ml/kg de líquido isotónico sin dextrosa (p. ej., solución
salina, RL, albúmina al 5%, o sangre) y observe la respuesta de la FC y la PA. Repita según
sea necesario para mantener la precarga adecuada
Administre un bolo i.v. de vasopresores (p. ej., efedrina, adrenalina, fenilefrina), con ajuste
cuidadoso de la dosis al efecto clínico
Los vasopresores contienen la situación mientras se administran líquidos i.v.
El tratamiento de shock hipovolémico con vasopresores aislados, sin reemplazo de volu-
men, aumenta el riesgo de daño grave de órganos terminales
Datos de vigilancia adicionales pueden ayudar a guiar el volumen de reemplazo
Considere la colocación de una vía arterial para GA y vigilancia de PA
Considere la exploración con ETE o ETT de la función cardíaca y el llenado ventricular
Considere la colocación de una vía central
Si el paciente no responde al tratamiento inicial o es necesaria mayor reanimación con
líquidos
Pida ayuda
Informe a todos los miembros del equipo de la situación y de los planes para la reanimación
Función del profesional de anestesia
El profesional de anestesia principal debe centrarse en la coordinación y el liderazgo de los
miembros del equipo
Obtenga un acceso i.v. adicional si es necesario
Considere una vía i.o. pronto si es difícil el acceso i.v.
Coloque una vía arterial si es adecuado
Vigile la hemodinámica y el nivel de anestesia del paciente
90 Aplique dispositivos de transfusión rápida o presione la sangre
Pida ayuda para sacar GA y análisis
Función del cirujano
Identifique y controle el origen de la hemorragia
Los cirujanos puede que tengan que detener temporalmente la cirugía
Para permitir el acceso del profesional de anestesia al paciente para colocar una vía i.v.,
central o arterial
Para permitir el reemplazo de volumen
Para llevar a cabo un procedimiento necesario (p. ej., colocación de una vía central difícil
o realización de un acceso i.v. instrumentado)
Función del personal de enfermería
Llamar para obtener más ayuda de enfermería y tecnología
El profesional de enfermería principal puede ayudar a coordinar los recursos
Ordenar y organizar el transporte de hemoderivados del banco de sangre
Ayudar para realizar el control y la administración de sangre o hemoderivados
Asegurar que esté disponible un sistema de infusión rápida
Configurar el ahorrador de sangre si está indicado
Considerar la activación del PTM si está disponible
Seguimiento de las vías y lugares de acceso venoso
Revise todos los sistemas i.v. y centrales en busca de conexiones flojas y fugas
Revise el lugar de acceso i.v. con frecuencia en busca de infiltración de tejidos blandos,
especialmente cuando se infunda líquido bajo presión, a diferencia de un sistema de
goteo i.v.
Para transfusión masiva de sangre o hemoderivados
Active el PTM si está disponible
Informe al banco de sangre de la situación y prevea las necesidades, ya que pueden necesitar
la búsqueda de fuentes adicionales de productos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Orden de preferencia para los hemoderivados

Unidad cruzada tipo-específica (o tipo-compatible)
Unidades tipo-específicas (o tipo-compatibles) pero no cruzadas (p. ej., el paciente ha sido
analizado, pero no hay suficiente tiempo para realizar pruebas cruzadas completas)
Unidad no cruzada, tipo-O, Rh negativo (eritrocitos O negativo)
Si el paciente ha recibido >1 volemia de hemoderivados de desbloqueo urgente (eritrocitos
O negativo), mantenga la transfusión de eritrocitos O negativo. Las pruebas de anticuerpos deben
completarse antes de cambiar a sangre tipo-específica del paciente
Transfunda sangre y hemoderivados a través de un calentador de líquidos para evitar la hipotermia
Los concentrados de eritrocitos lavados, las plaquetas, el PFC y el crioprecipitado están gene-
ralmente a temperatura ambiente, pero también necesitan ser calentados
La coagulopatía durante la transfusión masiva es principalmente debida a la dilución de factores de
coagulación o de las plaquetas, pero puede deberse a fibrinólisis o CID
Administración de hemoderivados y sangre
Plaquetas
Vigile la trombocitopenia y considere la transfusión de plaquetas después de una pérdida
de 1-1,5 volemias
El reemplazo debe ser de 10-15 ml/kg de plaquetas para cada volemia reemplazada
La hipotermia provoca disfunción plaquetaria con recuentos de plaquetas normales
Factores de coagulación
Inicie la transfusión de plasma después de que haya sido transfundida 1 volemia de
eritrocitos
La transfusión de concentrado de eritrocitos y PFC debe realizarse en una proporción de
2:1 (eritrocitos:PFC)
Vigile los análisis y la hemodinámica para guiar la terapia
Hematocrito 90
Plaquetas
TP/TTPa
Ca2+
K+
Seguimiento del trazado del ECG como prueba de anomalías electrolíticas
FC y PA
PVC
ETE/ETT
COMPLICACIONES
Arritmias
Coagulopatía/CID
Acidosis
Alcalosis
Hipocalcemia
Hiperglucemia
Hiperpotasemia
Hipernatremia
Hipotermia
Infección relacionada con la transfusión
Reacción transfusional/incompatibilidad ABO
Enfermedad injerto contra huésped asociada a la transfusión
SDRA/LPART
Hipertensión y sobrecarga de volumen
Parada cardíaca
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Chidester SJ, Williams N, Wang W, Groner JI. A pediatric massive transfusion protocol. J Trauma Acute Care Surg
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91 Anafilaxia en el paciente pediátrico
DEFINICIÓN
La anafilaxia en el paciente pediátrico es una respuesta mediada por IgE provocada por la exposición
a una sustancia antigénica en un paciente pediátrico sensibilizado
ETIOLOGÍA
Administración de, o exposición a, un agente al que el paciente ha sido previamente sensibilizado,
con la producción de IgE específica de antígeno
91
En pacientes con alergia o sensibilidad conocida a un agente específico o antecedentes de atopia o
alergia a los alérgenos no farmacológicos
Después de la exposición a sustancias que pueden desencadenar anafilaxia
Fármacos bloqueantes neuromusculares
Látex
Antibióticos
Opioides
Protamina
Anestésicos locales aminoésteres
Sangre y hemoderivados
Material de contraste yodado
Soluciones de preparación con clorhexidina
Sedantes-hipnóticos
Administración de coloides (p. ej., dextranos, hidroxietilalmidón)
Pacientes con exposición frecuente al látex
Pacientes que necesitan intervenciones quirúrgicas reconstructivas múltiples (p. ej., repa-
ración de mielomeningocele por espina bífida, pacientes con anomalías genitourinarias
congénitas)
PREVENCIÓN
Evite fármacos a los que el paciente tiene una alergia documentada
Minimice el uso de productos con látex en la atención sanitaria
Si hay antecedentes de alergia al látex, establezca un entorno libre de látex
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evite el contacto o la manipulación de dispositivos con látex

Use guantes quirúrgicos sin látex
Utilice métodos de jeringa/llave de paso o válvulas unidireccionales para inyectar medica-
mentos
No inserte una aguja a través de ningún frasco de dosis múltiples con tapón de caucho
natural
Retire por completo la parte superior del frasco
Utilice la misma medicación de una ampolla de vidrio, si está disponible
Use jeringas de vidrio como alternativa a las de plástico con sello de caucho natural en el émbolo
(las jeringas de plástico pueden tener sellos sin látex; revise la información del fabricante
sobre los materiales de la jeringa)
Obtenga una historia clínica minuciosa de reacciones alérgicas previas, atopia, asma o exposición
significativa del látex
Evite la transfusión de sangre o hemoderivados siempre que sea posible
Si un medicamento específico debe ser administrado a un paciente del que se sabe que tiene riesgo
de una reacción alérgica, administre profilaxis
Corticoesteroides, antagonistas H1
Administre dosis de prueba de fármacos
Obtenga una consulta a un alergólogo si debe definirse una alergia crucial
MANIFESTACIONES
La anafilaxia implica la posibilidad de un inicio agudo con consecuencias catastróficas. La hipo-
tensión grave, la presión máxima de la vía aérea elevada y la hipoxemia son los síntomas iniciales
más comunes, pero no necesitan estar presentes al mismo tiempo
91
Cardiovasculares
Hipotensión grave
Taquicardia
Bradicardia (puede ser el signo inicial)
Arritmias
Parada cardíaca
Respiratorios
Hipoxemia
Broncoespasmo grave
Cutáneos: pueden estar ocultos por los paños quirúrgicos
Eritema, habones, urticaria, prurito

Inflamación de las mucosas, angioedema, hinchazón de la cabeza y el cuello
Medicamentos que provocan la liberación directa de histamina (p. ej., morfina)
Sobredosis de anestésico o error de medicamento (v. acontecimiento 72, Sobredosis de anestésico
volátil; acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Alergia cutánea (reacciones urticariales rápidas)
Edema pulmonar por otras causas (v. acontecimiento 20, Edema pulmonar)
Manifestaciones cutáneas del síndrome carcinoide, mastocitosis, angioedema hereditario
ERRNVPHGLFRVRUJ

Estridor (v. acontecimiento 97, Laringoespasmo)
Reacción vasovagal
MANEJO
Detenga la administración de cualquier posible antígeno (p. ej., interrumpa antibióticos)
Conserve los hemoderivados para su análisis
Identifique todos los productos de látex y retírelos del contacto con el paciente
Informe a los cirujanos y pida ayuda
Revise para ver si se ha inyectado o instilado una sustancia en una cavidad corporal
Considere suspender la intervención quirúrgica si es grave o no existe respuesta al tratamiento
inicial
La anafilaxia puede ser bifásica y reaparecer después de un tratamiento inicial con éxito
Intube la tráquea si no está aún intubada
La vía aérea puede convertirse rápidamente en edematosa, con lo que la intubación se
hará más difícil o imposible
91 La anafilaxia se trata con adrenalina (el fármaco de ELECCIÓN en la anafilaxia) y líquidos i.v.
Dosis y vía de administración de adrenalina: los cálculos de los fármacos son CRUCIALES
Para los pacientes con hipotensión profunda o shock y una vía i.v./i.o. que se CONOCE
que funciona bien, administre adrenalina, 0,5-1 mg/kg, y aumente rápidamente hasta
10 mg/kg si es necesario; dosis máxima, 1.000 mg
Para los pacientes en fase precoz sin hipotensión profunda, shock o parada cardíaca, o
para aquellos pacientes en que el acceso i.v./i.o. NO SE HA OBTENIDO, administre
adrenalina i.m., 10 mg/kg cada 5-15 min; máximo, 300 mg por dosis
Dada la dificultad en la obtención del acceso i.v. en niños, la dosis i.m. es prefe-
rida por algunos profesionales de anestesia y por los médicos que se ocupan de
urgencias pediátricas
Para el colapso cardiovascular o la parada cardíaca, administre adrenalina i.v., 10 mg/kg
(v. acontecimiento 94, Parada cardíaca en el paciente pediátrico)
Considere la infusión de adrenalina (20-200 ng/kg/min) con aumento de dosis para mantener
la PA
Amplíe rápidamente el volumen de sangre circulante
Administre SN o RL 10-30 ml/kg
Las necesidades inmediatas de líquido pueden ser masivas
Disminuya o detenga la administración de anestésicos si la hipotensión es grave
Si hay broncoespasmo
Administre broncodilatadores
b-agonistas inhalados (p. ej., salbutamol IDM)
Los anestésicos volátiles pueden administrarse para la broncodilatación si el paciente
está normotenso
Administre antagonistas de la histamina H1 y H2
Difenhidramina i.v., 1 mg/kg, hasta un máximo de 50 mg
Famotidina i.v., 0,25 mg/kg, o ranitidina i.v., 1 mg/kg
ERRNVPHGLFRVRUJ
Metilprednisolona i.v., 1-2 mg/kg, o dexametasona i.v., 0,2 mg/kg
En ausencia de cualquier otra causa, considere la alergia al látex
Asegure que todos los productos de látex en contacto con el paciente se han retirado del campo
quirúrgico
Considere la colocación de una vía arterial y una sonda urinaria para ayudar a orientar el tratamiento
con vasopresores y líquidos
Obtenga una muestra de sangre para medir niveles de triptasa de los mastocitos dentro de las
2 primeras horas para confirmar el diagnóstico de anafilaxia
Solicite el ingreso en la UCI para tratamiento continuo en el postoperatorio
Considere remitir al paciente a un alergólogo tras el alta del hospital
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Incapacidad en la intubación, la ventilación o la oxigenación
Hipertensión arterial y taquicardia por vasopresores
SDRA
Insuficiencia renal
Parada cardíaca
CID
Muerte
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92 Aspiración de cuerpo extraño

DEFINICIÓN
Aspiración de cuerpo extraño en el aparato respiratorio
ETIOLOGÍA
Niño con un cuerpo extraño en la boca
Diente desplazado hacia la vía aérea
Material dejado en la vía aérea después de una intervención quirúrgica
Se produce en niños entre 7 meses y 4 años de edad, con una incidencia máxima entre 1 y 2 años
La aspiración de cuerpo extraño es la principal causa de muerte en niños <1 año de edad
La comida es el cuerpo extraño más frecuente en grupos de edad lactantes/bebés de 1-2 años
ERRNVPHGLFRVRUJ
La dentición incompleta y una coordinación de deglución inmadura aumentan la susceptibilidad

Los materiales inorgánicos, como pilas de botón, cuentas, granos, alfileres, clavos, monedas y
piezas de juguetes, son frecuentes en los niños mayores
Después de una intervención quirúrgica
PREVENCIÓN
Fomente programas de seguridad en el hogar para mantener los alimentos y objetos pequeños fuera
del alcance de los niños de 1-2 años sin supervisión
Realice la laringoscopia cuidadosamente
Considere la extracción de los dientes flojos antes de la laringoscopia
Compruebe que todos los materiales colocados en la vía aérea se retiran antes de la extubación
MANIFESTACIONES
Tos
Disnea
Cianosis
Ruidos respiratorios disminuidos
Taquipnea
Estridor
Sibilancias
Hemoptisis
Ronquera
92 Fiebre
Afonía
Neumonía recurrente
La exploración física puede ser normal
Visualización radiográfica del cuerpo extraño o de atrapamiento aéreo, infiltrados o atelectasias
El bronquio principal derecho es el sitio que más frecuentemente aloja un cuerpo extraño
El material orgánico puede visualizarse mal en la RXT
La TC espiral de alta resolución puede caracterizar la gravedad de la enfermedad distal al cuerpo
extraño
Neumonía recurrente no relacionada con la aspiración del cuerpo extraño
Cuerpo extraño en el esófago
Crup
MANEJO
Obtenga los antecedentes de inicio de los síntomas a través de los testigos
Esto no puede ser posible hasta que el cuerpo extraño se extraiga de forma urgente
ERRNVPHGLFRVRUJ
Confirme el diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño

Realice una exploración física de la vía aérea y el tórax
Examine la anatomía de la vía aérea superior
Compruebe la homogeneidad y la simetría de los ruidos respiratorios y sonidos adventicios
(p. ej., broncoespasmo)
Obtenga una RXT en busca de la presencia y la localización de un cuerpo extraño
Atrapamiento de aire
Atelectasias
Neumonía
Colapso de la vía aérea detrás de la obstrucción
Sobreexpansión
Inducción anestésica del paciente con aspiración de cuerpo extraño
Comente previamente el abordaje quirúrgico y el método de la ventilación con el equipo
Además de un cirujano de ORL, considere la consulta con un cirujano cardiotorácico o general
según la localización y la gravedad de la obstrucción del cuerpo extraño
Obtenga un acceso i.v.
El colapso cardiovascular puede producirse en respuesta al movimiento del cuerpo extraño,
que provoca hipoxemia grave
Considere la posible necesidad de OMEC o DCP
Planifíquelo con antelación, ya que su preparación lleva tiempo
Oxigene los pulmones antes de inducir la anestesia
La obstrucción completa puede producirse en cualquier momento, y la broncoscopia rígida
debe realizarse inmediatamente para eliminar la obstrucción o desplazar el cuerpo extraño a
otro sitio que permita la ventilación
Realice una inducción inhalatoria con sevoflurano y O2 al 100%
La ventilación espontánea o controlada puede ser adecuada, según la localización de la obs- 92
trucción y del abordaje quirúrgico
La inducción i.v. puede ser una alternativa aceptable, según el escenario clínico
Después de la inducción de la anestesia, el broncoscopista debe intubar la tráquea con un
broncoscopio con ventilación para eliminar el cuerpo extraño
Puede haber aumento de la resistencia a la ventilación cuando se inserta la lente telescópica a
través del broncoscopio
Puede ser preciso alternar la ventilación con los intentos para localizar y eliminar el cuerpo
extraño
Facilite el paso del cuerpo extraño a través de la entrada de la laringe
Mantenga una adecuada profundidad de la anestesia para evitar movimientos o tos del
paciente
La anestesia total i.v. mantendrá un nivel coherente de anestesia durante las interrupciones
frecuentes del circuito
Considere la administración de una dosis pequeña de relajante muscular de acción corta justo
antes de retirar el cuerpo extraño
Si el cuerpo extraño no puede eliminarse a través del broncoscopio y la ventilación es inade-
cuada, puede necesitar una toracotomía y broncotomía urgentes
Examine el árbol traqueobronquial después de retirar el cuerpo extraño
Tras el examen endoscópico, intube la tráquea con un TET o permita que el paciente se des-
pierte con una vía aérea natural
Deben aplicarse los criterios habituales para la extubación despierto
Permita que el niño con una vía aérea natural despierte completamente antes de su traslado a
la URPA
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Hipercapnia
Laringoespasmo
Neumonía
Neumonitis química
Infección bacteriana
Hipotensión
Hemoptisis masiva
Broncoespasmo grave
Neumotórax
Rotura de la vía aérea
Neumomediastino
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93 Bradicardia en el paciente pediátrico
DEFINICIÓN
La bradicardia en el paciente pediátrico es una FC más lenta que el nivel normal de su edad
ETIOLOGÍA
La hipoxemia es una causa frecuente de bradicardia/parada cardíaca en pacientes pediátricos
Disminución de la automaticidad del nódulo sinusal
Aumento del tono vagal
Relacionada con fármacos
Suxametonio
Digoxina
Opioides
Inhibidores de la colinesterasa
Anestésicos
Hipotermia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Respuesta refleja a la hipertensión

Tratamiento con fenilefrina
Masa del SNC
Afecciones del SNC (p. ej., disreflexia autonómica)
Complicación de la cirugía cardíaca congénita o de la cateterización cardíaca
Causada por una lesión del nódulo sinusal o de la vía de conducción
Cardiopatía adquirida
Miocardiopatías (p. ej., dilatada o hipertrófica)
Inflamatoria (p. ej., fiebre reumática o posviral)
Isquémica (p. ej., enfermedad de Kawasaki)
Trombos o tumores de la aurícula derecha
Ciertas formas de cardiopatía congénita (p. ej., síndromes de heterotaxia) se asocian con
bradicardia
La bradicardia aguda grave de cualquier etiología puede ser un indicio de parada cardíaca
inminente en niños. La causa más frecuente de bradicardia es la dificultad o insuficiencia res-
piratoria
Hallazgo preoperatorio
Hallazgo aislado en un paciente asintomático
Síntoma de la afectación médica subyacente 93
Mal funcionamiento del marcapasos
Cardiopatía congénita o adquirida
AOS
Efectos secundarios de la medicación
Prematuridad
PIC creciente
Hallazgo intraoperatorio
Medicamentos que pueden causar bradicardia
Suxametonio
Opioides (p. ej., remifentanilo)
a2-agonistas (p. ej., clonidina, dexmedetomidina)

Inhibidores de la colinesterasa (p. ej., neostigmina)
Medicamentos cardiovasculares (p. ej., esmolol o fenilefrina)
Mayor estimulación vagal
Mecánica, yatrógena
Laringoscopia
TET demasiado profundo o que empuja sobre la carina
Colocación de una sonda de aspiración bucofaríngea o nasofaríngea
Presión intraocular elevada o tracción del globo ocular
Aspiración traqueal
Tracción del peritoneo
Sondaje de la vejiga
Aumento de la presión intratorácica o maniobra de Valsalva
Respuesta fisiológica normal
Sueño
ERRNVPHGLFRVRUJ
Retención de la respiración
Tos
Náuseas o vómitos
Fisiopatológico
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
PIC creciente
AOS grave
Apnea y bradicardia del prematuro
Interrupción de infusiones inotrópicas continuas (p. ej., desconexión o acodamiento del
sistema)
PREVENCIÓN
Mantenga la ventilación y la oxigenación adecuadas
Asegure la posición correcta del TET
Anestesie a los niños con riesgo de bradicardia con un anticolinérgico
Glucopirrolato i.v. o i.m., 10-20 mg/kg
Atropina i.v. o i.m., 10-20 mg/kg
Trate la bradicardia pronto
Evite el exceso de estimulación vagal
Presión ocular externa, tracción sobre el peritoneo, intento prolongado de laringoscopia
MANIFESTACIONES
93 FC lenta
ECG
Pulsioxímetro
Vía arterial
Pulsos periféricos
Latidos de escape de la unión o ventriculares
Hipotensión
En el paciente despierto, no anestesiado
Mareo
Síncope
Fatiga/letargo
Náuseas y vómitos
Lactantes y niños que no hablan
Irritabilidad
Alimentación deficiente
Avería o desconexión de la derivación del ECG
Fallo del monitor en el recuento del QRS o pulso
Sonda del oxímetro mal colocada o con fallos
Bloqueo cardíaco
De segundo grado con ausencia intermitente de latidos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bloqueo cardíaco completo de tercer grado con latidos de escape ventricular

Mal funcionamiento o fallo del marcapasos
Fractura del cable
Desconexión del cable
Configuración inadecuada (p. ej., salida demasiado baja, sensibilidad muy alta)
FA o aleteo auricular con mala perfusión
MANEJO
Compruebe la bradicardia y evalúe el estado hemodinámico del paciente
ECG, pulsioxímetro, vía arterial
Compruebe el pulso periférico
Compruebe la PA
Compruebe la forma de la onda del ETCO2 como prueba de CO adecuado
La bradicardia es un signo frecuente de hipoxemia en lactantes pequeños
Administre O2 al 100% (excepto en ciertas formas de cardiopatía congénita)
Compruebe la posición del TET
Considere la disminución de la profundidad de la anestesia
Disminuya o suspenda anestésicos volátiles, propofol y otras infusiones
Compruebe el campo quirúrgico en busca de causas quirúrgicas
Avise al cirujano para detener los estímulos desencadenantes
Descarte hipertensión intracraneal como posible causa tratable 93
Si la bradicardia es leve a moderada pero estable (p. ej., FC baja pero sin latidos ausentes o se
asocia con síntomas leves a moderados como una modesta disminución de la PA y ningún
cambio en ETCO2)
Asegure el adecuado acceso i.v./i.o.
Atropina i.v., i.o. o endotraqueal
Dosis i.v. o i.o.: 20 mg/kg, NO dosis mínima; dosis máxima, 0,5 mg
Dosis endotraqueal: 40-60 mg/kg
Glucopirrolato i.v., dosis de 10-20 mg/kg; dosis máxima, 0,4 mg
Efedrina i.v., 0,1-0,3 mg/kg
En los niños pequeños no se utiliza habitualmente
Considere isoproterenol en infusión i.v., 0,1-1 mg/kg/min
Puede provocar vasodilatación con inadecuada perfusión coronaria y cerebral

Prevea y planifique el deterioro del estado del paciente
Considere obtener el carro de parada y colocar las palas pediátricas del desfibrilador/mar-
capasos
Reevalúe continuamente cambios en el ECG o en el estado hemodinámico
Esté preparado para comenzar la RCP
Considere la suspensión de la intervención si el problema persiste
Si la bradicardia es inestable (p. ej., falta de latidos en la FC o asociada con síntomas graves
como hipotensión, pérdida de conciencia o caída de ETCO2) (v. acontecimiento 94, Parada
cardíaca en el paciente pediátrico)
Administre adrenalina i.v., i.o. o endotraqueal (la dosis s.c./i.m. no es el tratamiento adecuado
de la bradicardia)
Dosis i.v./i.o.: 10 mg/kg; dosis máxima, 1 mg
Dosis endotraqueal: 100 mg/kg; dosis máxima, 2,5 mg
Llame para obtener más ayuda y avise al cirujano
ERRNVPHGLFRVRUJ
Comience la RCP
Llame al código de hospital o de quirófano
Pida el carro de parada y el desfibrilador, si no lo ha hecho ya
Coloque las palas del desfibrilador/marcapasos pediátrico en el paciente
Considere la estimulación con marcapasos al paciente
Marcapasos transcutáneo
Los cables de estimulación in situ estarán presentes en algunos pacientes post
operatorios
Busque y trate las posibles causas
Considere la OMEC
COMPLICACIONES
Latidos de escape ventriculares o de la unión
Taquicardia o hipertensión secundaria al tratamiento farmacológico de la bradicardia
Disparo inadecuado del marcapasos
Neumotórax por compresión del tórax
Hemorragia intracraneal en recién nacidos prematuros
Secundaria a los bolos de adrenalina o a hipertensión aguda
Parada cardíaca
p. 313-4.
2. Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK. Smith’s anesthesia for infants and children. 8th ed. Philadelphia: Mosby; 2011.
p. 1232-5.
94 3. Donoghue A, Berg RA, Hazinski MF, et al. Cardiopulmonary resuscitation for bradycardia with poor perfusion versus
pulseless cardiac arrest. Pediatrics 2009;124:1541-8.
4. Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to
18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet 2011;377:1011-8.
5. Jones P, Dauger S, Peters MJ. Bradycardia during critical care intubation: mechanisms, significance and atropine. Arch
Dis Child 2012;97:139-44.
6. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association
guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122:S876-908.
94 Parada cardíaca en el paciente pediátrico
DEFINICIÓN
La parada cardíaca es la ausencia de actividad mecánica eficaz del corazón
ETIOLOGÍA
La causa de la parada cardíaca en niños es diferente que en adultos, en quienes la enfermedad
arterial coronaria es rara. La cardiopatía congénita o adquirida representa un tercio de todas las
paradas cardíacas pediátricas
Hipoxemia
FiO2 baja
Relativa (inadecuada para la condición del paciente)
Absoluta (problemas de entrega de O2 al circuito respiratorio)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Insuficiente ventilación alveolar

· ·
Desajuste V/Q
Derivación anatómica
Excesiva demanda metabólica de O2
Bajo CO
Shock circulatorio
Sepsis
Acidosis
Embolia pulmonar o venosa
Aumento del tono vagal (p. ej., tracción sobre los músculos extraoculares)
Toxinas (p. ej., TSAL)
Hipovolemia
Hipotermia
El riesgo de parada cardíaca es inversamente proporcional a la edad y se produce con más frecuencia
en niños que en adultos (los niños menores de 1 mes poseen mayor riesgo)
Oxigenación o ventilación inadecuada
Sedación excesiva
Incapacidad para asegurar la vía aérea difícil
Extubación accidental
Infección (p. ej., neumonía o sepsis) 94
Enfermedad neurológica (p. ej., convulsiones)
Pacientes que actualmente reciben asistencia respiratoria mecánica
Pacientes que ya han tenido una parada cardíaca o que en la actualidad reciben apoyo
inotrópico
Arritmias
Crisis de hipertensión pulmonar
Insuficiencia miocárdica aguda
Anestésicos
Hipoxemia (p. ej., de cianosis o episodios infantiles súbitos de «cianosis»)
Hipovolemia
Hemorragia
Administración de volumen insuficiente

Hiperpotasemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Embolia gaseosa o tromboembolia coronaria
Insuficiente perfusión coronaria
Desequilibrio entre la circulación pulmonar y la sistémica en paciente con ventrículo
único
Cirugía
Respuesta vagal secundaria a presión o tracción quirúrgica
Causas yatrógenas
Interrupción accidental de infusiones de inotrópicos
Fenómeno R sobre T en cardioversión no sincronizada
Arritmia o taponamiento relacionados con la vía central
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otras
Traumatismos (casi la mitad de las muertes pediátricas están relacionadas con vehículos a
motor)
Anafilaxia
TSAL
HM
Consultas del departamento de urgencias (p. ej., aspiración de cuerpo extraño, envenena-
miento)
Enfermedades preexistentes graves o sistémicas
Enfermedad cardíaca congénita o adquirida
Fisiología de ventrículo único, especialmente antes de la anastomosis de la VCS, o pro-
cedimiento de Glenn
Estenosis aórtica
Miocardiopatías
Lesiones cianóticas graves
Antecedentes de arritmias peligrosas para la vida
Enfermedad o desequilibrio metabólico (p. ej., cetoacidosis diabética)
Intervenciones de urgencia
Cualquier intervención realizada sin una evaluación preoperatoria completa
PREVENCIÓN
94 Comente los riesgos y beneficios de cualquier intervención prevista o plan de cuidados con el equipo
médico, el cirujano y la familia
La atención perioperatoria del paciente pediátrico complejo necesita clínicos expertos en el manejo
de pacientes pediátricos
Conocimiento de los signos vitales normales en relación con la edad de los pacientes pediátricos
Utilización adecuada de monitores
Reconocimiento precoz de los pacientes con parada respiratoria o cardíaca inminente
Uso cuidadoso de los medicamentos (p. ej., anestésicos locales y generales)
Considere consultar a un cardiólogo acerca de los pacientes pediátricos con cardiopatía congénita
compleja o no intervenida
La comprensión de la fisiología y la anatomía complejas de la enfermedad cardíaca congénita
y la reparación quirúrgica es esencial para realizar una atención adecuada
Anatomía de ventrículo único (p. ej., síndrome del corazón izquierdo hipoplásico o atresia
tricuspídea)
Pacientes después de anastomosis cavopulmonar, o procedimiento de Fontan o de Glenn
Miocardiopatías
MANIFESTACIONES
El paciente presenta hipotonía y no responde
Ausencia de onda de pulsioximetría
Ausencia de pulso palpable (carotídeo, femoral, braquial)
PANI inconmensurable
PA invasiva sin pulsaciones
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ausencia de tonos en la auscultación cardíaca

Apnea
Caída importante de ETCO2
Perfusión deficiente de la piel, cianosis
Regurgitación y posible aspiración del contenido gástrico
Arritmias (TV, FV, asistolia)
AESP (el ritmo en la AESP puede parecer normal)
Falta de contracción ventricular en la ETE o la ETT
Hipotensión (v. acontecimiento 96, Hipotensión en el paciente pediátrico)
Anafilaxia (v. acontecimiento 91, Anafilaxia en el paciente pediátrico; acontecimiento 16, Reacciones
anafilácticas y anafilactoides)
Embolia gaseosa pulmonar o venosa (v. acontecimiento 21, Embolia pulmonar; acontecimiento 24,
Embolia gaseosa venosa)
Hemorragia aguda (v. acontecimiento 1, Hemorragia aguda; acontecimiento 90, Hemorragia aguda
en el paciente pediátrico)
Reacción a medicamentos (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fármacos)
Sobredosis de anestésicos locales (v. acontecimiento 52, Toxicidad sistémica por anestésicos
locales)
Artefactos en los dispositivos de control 94
ECG
Pulsioxímetro
Sistemas de medición de PA (PANI o invasivo)
Configuración inadecuada o mal funcionamiento del marcapasos
Marcapasos que produce actividad eléctrica en el monitor sin CO real
En niños con flujo sanguíneo pulmonar dependientes de derivación (derivación de Blalock-Taussig,
derivación central o ventana aortopulmonar), la oclusión de la derivación puede provocar dis-
minución grave del ETCO2 medido, hipoxemia grave y parada cardíaca.
MANEJO
Trate al paciente, no al monitor
Compruebe que no hay pulso o que el paciente está bradicárdico con signos de mala
perfusión
Compruebe el pulso, lo que puede ser difícil en los niños
NO emplee más de 10 s en buscar un pulso
Las arterias umbilical o femoral en el recién nacido
Las arterias braquial o femoral en el lactante
Las arterias carótida o femoral en el niño mayor
El cirujano puede tener mejor acceso a los pulsos palpables
Compruebe el pulsioxímetro y las formas de la onda de ETCO2
Compruebe los monitores y cables del ECG y la PANI
Ausculte el tórax en busca de sonidos cardíacos
Compruebe la forma de la onda de la vía arterial
ERRNVPHGLFRVRUJ
Avise de la parada cardíaca inmediatamente a los cirujanos y demás personal de quirófano

Pida ayuda
Llame al «código» del hospital o del quirófano
Pida el carro de parada y el desfibrilador
Aplique las palas de desfibrilación pediátrica en el tórax
Comience la RCP inmediatamente (C-A-B: compresiones, vía aérea, respiración [breathing])
Suspenda todos los anestésicos
Administre O2 al 100% en grandes caudales para vaciar el circuito de anestésicos inhalatorios
y compruebe el cambio
Si está intubado, configure el respirador al ritmo y el volumen corriente apropiados para
la edad. Evite la hiperventilación
Comience RCP/SVPA
Asigne a alguien para que inicie las compresiones
Las compresiones deben ser al menos 100/min y su profundidad debe ser de un tercio a
la mitad del diámetro anteroposterior del tórax; suelte completamente para permitir el
retroceso completo del tórax
Recién nacido o lactante: técnica de dos pulgares con cerco de manos (coloque
los pulgares juntos sobre la parte inferior del esternón y apriete con fuerza el
tórax)
Niño: comprima la mitad inferior del esternón con el talón de una o las dos manos,
y evite la compresión de las costillas o de la apófisis xifoides
Dos o más personas para realizar compresiones son las óptimas para la RCP de niños
mayores o adultos
Minimice las interrupciones de las compresiones y mantenga interrupciones breves
(menos de 10 s)
94 Vigile la fatiga de la persona que realiza las compresiones (cambie cada 2 min)
Las compresiones adecuadas deberían generar un ETCO2 de al menos 10-15 mmHg. DEBE
mejorar la calidad de la RCP si el ETCO2 es inferior a 10 mmHg
Vía aérea
Ventile con mascarilla con altos flujos de O2 al 100%
La intubación no debe retrasar la desfibrilación en niños con FV o TV sin pulso
Asegure la vía aérea con un TET en cuanto sea posible
Considere una VASG si no puede intubar
Respiración
Recién nacido: debe haber una proporción entre compresiones y ventilaciones de 3:1,
con 90 compresiones y 30 respiraciones para lograr aproximadamente 120 actos/min
La relación de compresión-ventilación 3:1 debe utilizarse para realizar la reanimación neo-
natal, donde el compromiso ventilatorio es casi siempre la principal causa de la parada
Considere el uso de relaciones de compresión:ventilación más altas (p. ej., 15:2) si la
parada se cree que es de origen cardíaco
Para lactantes y niños: si el lactante o niño no está intubado y hay un rescatador, la
relación de compresión-ventilación es de 30:2, y para dos rescatadores la relación de
compresión-ventilación es de 15:2
Una vez que el lactante o niño está intubado, ventile 8-10 veces/min sin interrumpir las
compresiones del tórax
Después de establecer una vía aérea avanzada, ventile mecánicamente para liberar recursos y
manos
Evite la hiperventilación
Emplee ayudas cognitivas (reanimación neonatal y algoritmos de SVAP) para ayudar a deter-
minar el diagnóstico y el tratamiento
Asigne tareas a ayudantes cualificados, PERO asegúrese de que continúa el C-A-B
ERRNVPHGLFRVRUJ
Asegure el acceso i.v. adecuado

Asegure la permeabilidad de la i.v.
Considere la colocación de una vía i.o. pronto
Considere una vía venosa central o una venotomía si tiene dificultades con el acceso
periférico
Considere la colocación de una vía arterial para vigilancia y GA
Diagnóstico y tratamiento de arritmias
Determine si el paciente está en un ritmo desfibrilable (TV o FV) o no desfibrilable (AESP o
asistolia)
Analice el ritmo durante los descansos muy cortos de la RCP
Un artefacto por la RCP puede aparecer como un ritmo desfibrilable
TV/FV (apto para desfibrilar)
Continúe la RCP de alta calidad entre desfibrilaciones
Administre 1 choque de 2 J/kg
Continúe cinco ciclos de RCP (2 min aproximadamente) y rápidamente revise el
ritmo
Si persiste un ritmo desfibrilable, administre un segundo choque de 4 J/kg
Administre adrenalina i.v. o i.o., 10 mg/kg, y reanude inmediatamente cinco ciclos de
RCP
Repita la dosis de adrenalina cada 3-5 min
Considere la administración endotraqueal de adrenalina si no dispone de acceso
i.v. o i.o.
Dosis de adrenalina endotraqueal: 100 mg/kg
El volumen total del lavado y fármacos no debe exceder de 5 ml en lactantes
DESFIBRILE CADA 2 MIN (4 J/kg) SI PERSISTE UN RITMO DESFIBRILABLE
Considere amiodarona i.v. o i.o., 5 mg/kg, o lidocaína i.v. o i.o., 1 mg/kg 94
Torsades de pointes
Tratamiento como el mencionado anteriormente para TV/FV
Administre MgSO4 i.v. o i.o., 25-50 mg/kg
Busque una causa tratable de TV/FV
Suspenda los líquidos que contengan K+ (RL y sangre)
Administre CaCl2 al 10% i.v., 10 mg/kg
Administre dextrosa al 50% i.v., 0,25-1 g/kg, e insulina regular i.v., 0,1 U/kg
NaHCO3 i.v., 1-2 mEq/kg
Si el paciente es reanimado con éxito de una parada hiperpotasémica, considere
furosemida o diálisis
Toxicidad por anestésicos locales (v. acontecimiento 52, Toxicidad sistémica por anes-
tésicos locales)
Administre emulsión de lípidos al 20% (Intralipid), en bolo i.v. de 1,5 ml/kg durante
1 min y comience la infusión a 0,25 ml/kg/min
Repita bolos de Intralipid cada 2-5 min hasta que se restablezca la circulación
La dosis total máxima de Intralipid es de 10 ml/kg durante los primeros 30 min
SI UN RITMO DESFIBRILABLE CAMBIA A UN RITMO NO DESFIBRILABLE, CAMBIE
A LA VÍA DE AESP/ASISTOLIA
AESP/asistolia (vía no desfibrilable)
Continúe la RCP de alta calidad
Administre adrenalina i.v. o i.o., 10 mg/kg cada 3-5 min
Busque causas tratables de AESP/asistolia
Hipovolemia (v. acontecimiento 90, Hemorragia aguda en el paciente pediátrico; acon-
tecimiento 96, Hipotensión en el paciente pediátrico)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Administre un bolo de líquidos, descarte hemorragia oculta, administre sangre en caso de

hemorragia masiva o anemia grave
Descarte una precarga inadecuada por compresión de los grandes vasos
Retracción quirúrgica o neumoperitoneo
Considere el uso de ETE o ETT para el diagnóstico y la respuesta al tratamiento
Ventile y oxigene con O2 al 100%
Ausculte los ruidos respiratorios
Aspire el TET
Confirme la presencia de ETCO2
Ausculte si existen ruidos respiratorios unilaterales
Busque la distensión de las venas del cuello o la desviación traqueal
Realice la descompresión urgente con aguja en el segundo espacio intercostal en la
línea medioclavicular
El paciente necesitará drenaje pleural después de la descompresión con la aguja
Toxinas (incluidas las infusiones)
Confirme que los anestésicos i.v. y volátiles están suspendidos
Compruebe todas las infusiones y confirme que son correctas
Suspéndalas si no están indicadas
Si se ha administrado una gran dosis de anestésicos locales, trate como toxicidad por
anestésicos locales (v. acontecimiento 52, Toxicidad sistémica por anestésicos locales)
Envíe análisis toxicológico
Utilice ETE o ETT para descartar derrame pericárdico
94 Si está presente, realice pericardiocentesis urgente
Anomalías electrolíticas y del equilibrio acidobásico
Envíe análisis urgentes (GA y panel metabólico)
Evalúe acidosis, hiperpotasemia, hipopotasemia, hipoglucemia, hipocalcemia
Trate como se ha indicado previamente la hiperpotasemia
EGV (v. acontecimiento 24, Embolia gaseosa venosa)
Hipotensión aguda con caída de ETCO2
Inunde el campo quirúrgico con solución salina
Aspire el catéter de PVC si está presente
Utilice ETT o ETE para evaluar la función del VD
Hipertermia
Reevalúe continuamente al paciente sin interrumpir las compresiones torácicas
Busque el retorno de la circulación espontánea
ECG para el retorno de la actividad eléctrica
Se correlaciona con el regreso del pulso palpable o PA
Oximetría de pulso
Considere la hipotermia después de la reanimación para protección cerebral
La ecocardiografía puede emplearse para evaluar la función cardíaca y descartar una enfermedad
corregible
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otras opciones terapéuticas

Masaje cardíaco a tórax abierto
Desfibrilación a tórax abierto
Desfibrilación externa automática
Marcapasos
Marcapasos transcutáneo
Marcapasos transvenoso
Marcapasos epicárdico
Considere la reanimación cardiopulmonar extracorpórea (RCPEC)/OMEC si está disponible
Llame al código OMEC u obtenga consulta OMEC/RCPEC de la UCI
Determine si la causa puede ser reversible o el corazón puede ser trasplantable
Esto solo tiene éxito si los protocolos de despliegue rápido de OMEC/RCPEC ya están esta-
blecidos en su institución
COMPLICACIONES
Fracturas costales y neumotórax por compresión del tórax
Quemaduras en la piel por desfibrilación
Hipotensión o hipertensión por el tratamiento de la parada
Muerte
1. Cote CJ, Lerman J, Todres ID. A practice of anesthesia for infants and children. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2009. p. 313-4.
2. Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK. Smith’s anesthesia for infants and children. 8th ed. Philadelphia: Mosby; 2011. p. 1232-5.
3. Fuhrman BP, Zimmerman JJ, Carcillo JA, et al. Pediatric critical care. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 338-63.
4. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart
Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122: 95
S876-908.
5. Morray JP. Cardiac arrest in anesthetized children: recent advances and challenges for the future. Pediatr Anesth
2011;21:722-9.
6. Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, et al. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac
arrest among children and adults. JAMA 2006;295:50-7.
95 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico

DEFINICIÓN
El manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico comprende la ventilación difícil con mas-
carilla, la colocación difícil de una VASG o la intubación traqueal difícil
ETIOLOGÍA
Factores del paciente (específicos de pediatría)
Aumento del consumo de O2 que conduce a la desaturación rápida
Capacidad residual funcional disminuida
Antecedentes de problemas respiratorios (p. ej., ronquidos, laringoespasmo recurrente, apnea del sueño)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Posibles causas anatómicas de vía aérea difícil (específicas de pediatría)

La lengua es grande en relación con la cavidad bucofaríngea
Hipertrofia amigdalina
Estenosis subglótica
Infección (p. ej., absceso retrofaríngeo)
Aspiración de cuerpo extraño
Traumatismo
Anomalías craneofaciales (p. ej., síndrome de Pierre-Robin, síndrome de Treacher-Collins)
Factores del médico
Inexperiencia en el manejo de la vía aérea en el paciente pediátrico
Fracaso en la respuesta eficaz a un rápido deterioro de la situación
Factores del equipo
Respaldo inadecuado o inadecuados sistemas alternativos de vía aérea o dispositivos de intu-
bación
Según se cree, la dificultad en la intubación se produce con menos frecuencia en niños que en adultos
y es inversamente proporcional a la edad (incidencia del 0,57% en recién nacidos y niños pequeños,
del 0,12% en niños de edad preescolar y del 0,05% en niños de edad escolar)
Variaciones de la anatomía normal no asociadas con un síndrome congénito
Apertura de la boca limitada que restringe la visualización y/o la inserción del laringoscopio
La laringe puede ser más anterior o superior, lo que limita la visualización de la laringoscopia
directa
95 La laringe o la tráquea pequeñas no pueden permitir el paso de un TET
Extrema prematuridad o pequeño para la edad gestacional
Obesidad
Hipertrofia amigdalina o adenoidea
Malformaciones o enfermedades congénitas
Síndromes craneofaciales
Síndromes musculoesqueléticos
Mucopolisacaridosis
Afecciones adquiridas
Traumatismo en cara, cabeza o cuello
Quemaduras (especialmente lesiones por inhalación)
Presencia de cuerpo extraño
Infecciones
Tumores
Después de la radioterapia de cabeza y cuello
Antecedentes de traqueotomía o reconstrucción traqueal
Anafilaxia
Hipervolemia
Barotraumatismo
Síndrome de la VCS
RMM
Afecciones postoperatorias
Posición en prono o de Trendelenburg que provoca edema de vías aéreas
Cirugía de cabeza y cuello
Desplazamientos masivos y tercer espacio de líquidos
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Evaluación cuidadosa de la anatomía de la vía aérea, que puede ser difícil en niños pequeños y poco
cooperadores
Utilice los esquemas de clasificación de Mallampati o Samsoon y Young para niños mayores y
adolescentes, pero pueden no ser fiables en los niños más pequeños
Prepare una amplia gama de tamaños de equipos de vía aérea adecuados para la edad
Oxigene a todos los pacientes antes de la intubación
Si existe alguna duda sobre si la ventilación con mascarilla o la inserción de una VASG puede ser difícil
(p. ej., obstrucción en la vía aérea inferior o apertura de la boca restringida), proceda con cautela
Los planes de contingencia deben abarcar la intubación fibroóptica, la vía aérea quirúrgica,
espera de DCP o de OMEC
Limite el número de intentos de laringoscopia directa
Debe intubar el médico más experto
Evite causar traumatismos de la vía aérea, que pueden provocar edema y/o hemorragia
El estrechamiento de la vía aérea en los pacientes más pequeños puede ocasionar hipoventilación
Prepare un carro de vía aérea difícil con el equipo y los suministros necesarios
Entrene y practique la vía aérea difícil/intubación fallida (mediante simulación si está disponible)
MANIFESTACIONES
Vía aérea pediátrica difícil o intubación traqueal difícil prevista o conocida
Antecedentes de intubación traqueal o vía aérea difícil
Un examen de la vía aérea revela una vía aérea de clase III o i.v. de Samsoon y Young
Presencia de características anatómicas que hacen difícil intubar al paciente
Síndromes congénitos asociados con intubación difícil 95
Intubación traqueal o vía aérea pediátrica difícil inesperada
Fracaso en la intubación de la tráquea por un profesional de anestesia experimentado
Difícil inserción del laringoscopio
Apertura de la boca pequeña o restringida
RMM después de la administración de suxametonio
Difícil visualización de las cuerdas vocales
Paso difícil del TET a través de las cuerdas vocales
Incapacidad para realizar la ventilación con mascarilla después de inducir la anestesia
Incapacidad para colocar y ventilar a través de una VASG
Múltiples intentos fallidos de intubación de la tráquea
Mal funcionamiento de la estación de trabajo de anestesia (p. ej., mala posición del interruptor bolsa/
respirador)
Vía aérea normal pero intubación infructuosa debida a la inexperiencia de la persona que intuba
Obstrucción funcional de la vía aérea
Laringomalacia
Rigidez de la pared torácica
Distensión gástrica por aire
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
Consideraciones especiales para pacientes pediátricos
Menos tiempo para asegurar la vía aérea en comparación con los adultos
El consumo de O2 en los niños es significativamente más elevado
Inicio rápido de hipoxemia durante los períodos de hipoventilación o apnea (espe-
cialmente en los niños más pequeños o más enfermos)
El acceso i.v. puede ser difícil o imposible
En caso de vía aérea difícil prevista o conocida, considere la colocación de una vía i.v.
previamente a la inducción
Tenga disponible ayuda experta en la inducción para coger la vía i.v.
Considere el acceso i.o. o la colocación de una vía central
Opciones para el manejo de la vía aérea
La intubación oral o nasal con el paciente despierto es la opción más segura en recién nacidos
La mayoría de los niños no serán capaces de cooperar en la intubación con el paciente
despierto
Será necesario cierto nivel de anestesia (desde sedación hasta anestesia general)
La vía aérea quirúrgica urgente (cricotirotomía, traqueotomía) o la ventilación con jet
transtraqueal no se recomiendan para los niños más pequeños (es decir, <5 años de
edad) debido a la anatomía difícil, el tiempo necesario para establecer una vía aérea
quirúrgica, el bajo índice de éxito y la elevada tasa de complicaciones
Para el niño con una vía aérea difícil prevista o conocida
Considere la transferencia de la atención a un hospital pediátrico terciario con superes-
pecialistas (anestesiólogos pediátricos y especialistas en otorrinolaringología pediátrica)
expertos en el manejo de niños con vía aérea difícil y capacidad para OMEC pediátrica. No
95 continúe con la anestesia a menos que esté completamente preparado para el manejo de la
posible pérdida de la vía aérea
Evaluación preoperatoria o preinducción
Evalúe minuciosamente la anatomía de la vía aérea
Apertura de la boca
Tamaño de la lengua en relación con la bucofaringe
Amplitud de movimiento del cuello (extensión y flexión)
Tamaño y forma de la mandíbula
Distancia tiromentoniana
Especial atención a características faciales dismórficas o asimétricas
Exploración física
Movimiento paradójico del tórax con la respiración
Estridor
Sibilancias
Cianosis
Obtenga los antecedentes de los padres y céntrese en síntomas de la vía aérea
Ronquidos
Patrón de obstrucción respiratoria
Cianosis con la alimentación o cuando duerme
Problemas con el manejo de la vía aérea en el pasado
Revise registros antiguos de anestesia en busca de antecedentes de manejo previo de la vía aérea
Evalúe el estado cardiopulmonar basal
Preparación preoperatoria o preinducción
Peque de cauteloso
Diseñe planes primarios y de contingencia
Comente los planes con el equipo
Tenga presente ayuda experta
ERRNVPHGLFRVRUJ
Considere alternativas a la anestesia general endotraqueal, pero reconozca que el manejo urgente
de la vía aérea será difícil si se produce una complicación importante
Obtenga el carro de vía aérea difícil si está disponible
Prepare todos los equipos, los medicamentos y los recursos
Varias hojas de laringoscopio
Múltiples tamaños de TET
Considere usar un TET con manguito inflado (o TET sin manguito), lo que evitará
grandes fugas
VASG de tamaños adecuados
Laringoscopio asistido por vídeo de tamaño adecuado
Fibrobroncoscopio de tamaño adecuado
Medicamentos de urgencia
Equipo de cricotirotomía (solo para niños mayores)
Presencia de un cirujano experto para broncoscopia rígida o vía aérea quirúrgica
urgente
Considere la espera de DCP u OMEC
Establézcalo ANTES de la inducción, porque necesita tiempo y recursos considerables
Inducción
Preoxigenación
Asegure la oxigenación adecuada a lo largo de la inducción
El aumento de la FiO2 puede estar contraindicado en niños con enfermedad cardíaca
cianótica no intervenida
Si es posible, mantenga la ventilación espontánea
Para el niño con una vía aérea difícil no prevista
Solicite ayuda de inmediato, si no está ya presente (p. ej., profesionales de anestesia,
técnicos de anestesia) 95
Pida el carro de vía aérea difícil
Una vez que llegue la ayuda, deje que ellos preparen los equipos de la vía aérea y garanticen
el acceso i.v./i.o. o considere que se hagan cargo del manejo de la vía aérea si son más
expertos
Evalúe la adecuación de la oxigenación y la ventilación
Coloque una vía aérea nasofaríngea u oral
Considere ventilación con bolsa-válvula-mascarilla de dos personas
Si la ventilación con mascarilla es posible, determine si conviene colocar una VASG o
intubar la tráquea
Colocación de una VASG
Utilice una VASG adecuada para el tamaño y la edad como dispositivo inicial para
la vía aérea o como medio para la intubación endotraqueal

Considere permitir que se produzca la ventilación espontánea si es posible y despertar
al paciente; reconvierta a una intubación con el paciente despierto
Intubación de la tráquea
Optimice la posición del paciente para la intubación
Limite los intentos de intubación por profesionales de anestesia inexpertos
La persona con más experiencia debe llevar a cabo las laringoscopias posteriores
Considere la intubación con laringoscopio asistido por vídeo
Utilice un estilete o fiador
Use un TET más pequeño si existe dificultad en pasar el TET a través de las cuerdas
Si no es posible la intubación o la ventilación con mascarilla
Intente colocar una VASG
Si tiene éxito, considere la posibilidad de despertar al paciente, continuar con la
intervención con VASG o intentar la intubación de la tráquea a través del dis-
positivo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si la VASG no tiene éxito, considere pronto el cambio a una cricotirotomía o traqueotomía

urgentes, o DCP u OMEC urgente
Estas opciones consumen tiempo y recursos y deben establecerse por adelantado para
ser eficaces
Consideraciones generales
Los equipos y técnicas para adultos generalmente pueden utilizarse para niños >40 kg o >10-
12 años de edad
Se han publicado muchas técnicas diferentes para asegurar una vía aérea difícil pediátrica, pero
no son aplicables para todas las edades o situaciones
Los médicos deben utilizar las técnicas con las que tienen experiencia y conocimientos
COMPLICACIONES
Traumatismo de la vía aérea
Edema de las vías aéreas por múltiples laringoscopias
Intubación endobronquial
Hipoxemia
Hipercapnia
Regurgitación o aspiración de contenido gástrico
Traumatismo dental
Hiperextensión o daño de la médula cervical
Complicaciones de la vía aérea quirúrgica o de una traqueotomía
Parada cardíaca
Muerte
96 LECTURAS RECOMENDADAS
1. Updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.
Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2013;118:251-70.
2. Cote CJ, Lerman J, Todres ID. The pediatric airway in a practice of anesthesia for infants and children. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2009.
3. Engelhard T, Weiss M. A child with a difficult airway: what do I do next? Curr Opin Anesthesiol 2012;25:326-32.
4. Gregory GA, Riazi J. Classification and assessment of the difficult pediatric airway. Anesthesiol Clin North America
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2010;20:454-64.
96 Hipotensión en el paciente pediátrico
DEFINICIÓN
La hipotensión en el paciente pediátrico es una PA sistólica menor que el percentil 5 del rango
normal para su edad
<60 mmHg en recién nacidos a término (0-28 días)
<70 mmHg en lactantes (1-12 meses)
<70 mmHg + (2 × edad en años) en niños de 1-10 años
<90 mmHg en niños de más de 10 años
ERRNVPHGLFRVRUJ
ETIOLOGÍA
Precarga disminuida
Hipovolemia (p. ej., hemorragia, incluida la hemorragia oculta)
Vasodilatación
Retorno venoso deteriorado
Presión intratorácica elevada (p. ej., neumotórax)
EP
Fármacos inotrópicos negativos (p. ej., anestésicos)
Arritmias
Lesiones cardíacas congénitas
Miocardiopatía
Hipoxemia
Brusco aumento de la poscarga
RVS disminuida
Vasodilatación inducida por medicamentos (p. ej., anestésicos, IECA)
Shock (p. ej., sepsis, anafilaxia)
Anomalías endocrinas (p. ej., hipoglucemia, crisis addisoniana, hipotiroidismo)
Arritmias
Taquicardia o ritmo irregular (pérdida del llenado ventricular)
Bradicardia
96
Después de la inducción anestésica y antes de la incisión quirúrgica
Más frecuente después de la inducción de i.v. o inducción combinada i.v./inhalatoria y en
adolescentes
Hipovolemia
Reemplazo insuficiente de líquidos y pérdida de sangre por las pérdidas en curso durante la
intervención quirúrgica
Cirugía con grandes desplazamientos de líquidos o pérdida de sangre oculta
Hipovolemia preexistente (p. ej., traumatismos, quemaduras, vómitos)
Hipotensión preexistente
Anestesia neuroaxial
Niños con índice de masa corporal elevado, especialmente en posiciones distintas al decúbito supino
Estado de ayunas prolongado
Insuflación peritoneal
Durante las arritmias
PREVENCIÓN
La hipotensión es un signo tardío de compromiso cardiovascular en el paciente pediátrico, y los
síntomas pueden estar enmascarados por la anestesia. Hasta el 35% de la volemia puede perderse
antes de que se manifieste la hipotensión
Evalúe cuidadosamente el estado cardiovascular preoperatorio en busca de
Antecedentes del paciente y estado de los líquidos (p. ej., vómitos, diarrea)
Relleno capilar
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pulsos periféricos y aumento de la FC

Diuresis
Turgencia y moteado de la piel
Presiones centrales de llenado cuando esté disponible
Evite el excesivo período de ayuno
Asegure un volumen intravascular adecuado y corrija las anomalías electrolíticas antes de inducir
la anestesia
Obtenga un ECG o ETE/ETT preoperatorios en pacientes con lesiones cardíacas estructurales y
arritmias
Optimice el estado médico preoperatorio de los pacientes con enfermedad cardíaca congénita
Evite altas dosis de anestésicos
Administre medicamentos mediante infusión i.v. lenta si la hipotensión es un efecto secundario
conocido (p. ej., vancomicina)
Administre dosis adecuadas de anestésicos locales al realizar técnicas de anestesia regional
Vigile las actividades quirúrgicas y siga cuidadosamente la pérdida de sangre
MANIFESTACIONES
PA sistólica menor que el percentil 5 del rango normal para la edad
Manguito de PANI con valor bajo o ciclado continuo
Forma de la onda de la vía arterial atenuada o baja
Taquicardia
Disminución o ausencia de valor de la pulsioximetría
Disminución de ETCO2
Relleno capilar retardado
96 Pulsos periféricos debilitados o ausentes
Turgencia y temperatura cutáneas disminuidas
Moteado en la piel
Nivel de conciencia alterado
Arritmias, como taquicardia sinusal compensadora
Artefactos
Artefacto de movimiento (cirujano apoyado en manguito)
Tamaño incorrecto del manguito de PA
Transductor defectuoso o mal colocado
Vasoespasmo de la arteria con catéter permanente
Medición de la PA en una extremidad con perfusión disminuida (p. ej., coartación de aorta)
MANEJO
Descarte rápidamente causas de la hipotensión grave, a menudo ocultas, letales: hemorragia, sobre-
dosis de anestésicos, neumotórax, anafilaxia, enfermedad cardíaca congénita y causas quirúrgicas
Ausculte los ruidos respiratorios (v. acontecimiento 35, Neumotórax; acontecimiento 91,
Anafilaxia en el paciente pediátrico; acontecimiento 29, Broncoespasmo)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Compruebe la presión de la vía aérea (v. acontecimiento 7, Presión inspiratoria máxima elevada)
Aumentar la FiO2 si la saturación de O2 es baja o si la hipotensión es grave
Compruebe que el paciente está hipotenso
Repita una vez la medición de PANI
El tamaño adecuado del manguito de PA es dos tercios de la longitud de la parte superior
del brazo
Lave la vía arterial si está presente
Palpe el pulso periférico (arteria braquial) y compruebe el capnógrafo
Si no hay pulso, comience la RCP (v. acontecimiento 94, Parada cardíaca en el paciente pediátrico)
Pida ayuda y el carro de parada/desfibrilador
Si el pulso es fuerte y otros signos vitales están estables, considere que es un artefacto o una
hipotensión transitoria
Repita la medición de PANI, con la certeza de que nadie se incline sobre el manguito
Mida en un sitio diferente (p. ej., pierna)
Vuelva a poner a cero el transductor de la vía arterial
Compruebe que el transductor esté a la altura deseada
Asegúrese de que el transductor está conectado al cable adecuado del monitor fisiológico
Compruebe la vía arterial en busca de conexiones o llaves abiertas o desconectadas
Suspenda los medicamentos anestésicos y vasodilatadores
Informe al equipo y pida al cirujano que inspeccione visualmente el campo, las gasas y el
depósito de aspiración
Pida ayuda si es necesario un acceso vascular adicional y reanimación con volumen inmediata
Pregunte al cirujano si conviene hacer una pausa en la intervención para ayudar en el diagnóstico y
dejar tiempo para tratar la hipotensión
Busque retractores que provoquen compresión venosa 96
Busque hemorragia oculta o en curso
Comente la necesidad de obtener ayuda quirúrgica experta o si debe terminarse la intervención
quirúrgica
Identifique la causa de la hipotensión y trátela
Precarga disminuida
Aumente el volumen circulante mediante la administración de bolos de líquidos i.v. (RL
o SN, 20 ml/kg i.v.)
Considere la administración de coloides, sangre
Coloque al paciente en posición de Trendelenburg
Coloque otra vía i.v. de gran calibre si se prevé el reemplazo de volumen continuo
Considere la colocación de una vía i.o. si el acceso periférico es difícil o imposible
Considere infusión de inotrópicos (p. ej., dopamina, adrenalina)
Revise el ECG en busca de arritmias o isquemia
Considere ETE/ETT para evaluar la función del miocardio
Disminución de la poscarga
Inicie el tratamiento vasopresor (noradrenalina, fenilefrina)
Si se sospecha anafilaxia, administre adrenalina y líquidos i.v. (v. acontecimiento 91,
Anafilaxia en el paciente pediátrico)
Considere la administración de corticoides (hidrocortisona i.v.) para tratar la crisis addi-
soniana (v. acontecimiento 38, Crisis addisoniana)
Considere la colocación de una vía arterial y una sonda urinaria, si no está presente
Compruebe la GA y los análisis con hemograma, electrólitos, Ca2+, lactato, determinación del grupo sanguí-
neo y pruebas cruzadas (v. acontecimiento 13, Paciente séptico; acontecimiento 46, Acidosis metabólica)
Considere el uso de monitor de PVC
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMPLICACIONES
ICC o edema pulmonar por administración excesiva de líquidos
Hipertensión por el tratamiento del artefacto o la hipotensión transitoria
Isquemia cerebral
Parada cardíaca
1. Kleinman M, Chameides L, Schexnayder S, et al. Pediatric advanced life support. 2010 guidelines for cardiopulmonary
resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122:S876-908.
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Paediatr Anaesth 2009;19:1048-53.
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Anaesthesiol 2010;27:1065-8.
97 Laringoespasmo
DEFINICIÓN
El laringoespasmo es la oclusión de la glotis y la entrada de la laringe por acción de los músculos laríngeos
97
ETIOLOGÍA
El laringoespasmo es el resultado de un prolongado RCL
Desencadenado por estímulos mecánicos (p. ej., manipulación de la laringe o la faringe) o
estímulos químicos (p. ej., contenido gástrico)
Exagerado por alteración patológica en la sensibilidad faringolaríngea (p. ej., ERGE, IRS y
trastornos neurológicos) y otros factores fisiológicos (p. ej., edad)
Durante la fase de excitación de la inducción o despertar de la anestesia
Durante la anestesia ligera en relación con el estímulo quirúrgico
Cuando hay irritantes mecánicos en la vía aérea
Sangre o secreciones
Instrumentación de la vía aérea
Sonda de aspiración buco-/nasofaríngea
Durante los procedimientos quirúrgicos que involucran la vía aérea
En pacientes con ERGE
En pacientes con inicio de IRS en las últimas 2 semanas
Durante la administración de anestesia por un proveedor sin experiencia
PREVENCIÓN
Identifique factores de riesgo de laringoespasmo
Edad joven (<5 años)
Hombre
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reciente IRS (síntomas el día de la cirugía o en las 2 semanas anteriores)

Intervención urgente
Cirugía de la vía aérea
Sibilancias con el ejercicio más de tres veces durante el año anterior
Antecedentes de eccema
Tos seca nocturna
Antecedentes familiares de asma o atopia
Exposición al humo ambiental
Posponga los procedimientos programados 2-3 semanas después de una IRS
Busque la supervisión de un profesional experto en anestesia pediátrica
Elija si es posible una inducción anestésica vía i.v.
Proporcione anestesia mediante mascarilla cuando sea posible (p. ej., intervenciones cortas que precisan
anestesia general)
Garantice una adecuada profundidad de la anestesia antes de la manipulación laríngea o la estimulación
quirúrgica
Utilice relajantes musculares para facilitar la intubación traqueal
Proporcione un nivel adecuado de anestesia durante el mantenimiento
Extube la tráquea cuando el paciente esté profundamente anestesiado o completamente despierto
Retire todas las secreciones de la vía aérea antes y después de la extubación
Considere lidocaína i.v. o tópica
MANIFESTACIONES
Inicio repentino
Retracciones (esternal, intercostal)
Movimientos paradójicos torácicos y abdominales
97
Incapacidad para la fonación
No hay flujo de aire a pesar de los esfuerzos ventilatorios
Incapacidad para ventilar con mascarilla
Estridor (si las cuerdas vocales no se cierran completamente)
Hipoxemia
Taquipnea
Taquicardia
Aumento de las secreciones faríngeas
Incapacidad para intubar o pasar el TET
Pérdida de ETCO2
Alta PIM si se trata de proporcionar ventilación con presión positiva
Bradicardia
Cianosis
Parada cardíaca
Obstrucción extratorácica de la vía aérea por otras causas
Cuerpos extraños intratraqueales (v. acontecimiento 92, Aspiración de cuerpo extraño)
Laringotraqueobronquitis infecciosa
Hemangioma subglótico
Membrana glótica
Disfunción o tumor de las cuerdas vocales
Luxación aritenoidea por instrumentación traumática de la laringe
Edema o absceso de la faringe
Edema angioneurótico
Neumotórax o neumomediastino (v. acontecimiento 35, Neumotórax)
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANEJO
Pida ayuda
Inicie CPAP de 5-10 cmH2O con FiO2 del 100% con un circuito respiratorio de anestesia o con
bolsa-válvula-mascarilla
Utilice los esfuerzos máximos para abrir la vía aérea
Mandíbula fija, inclinación de la cabeza, vía aérea oral o nasal
La CPAP puede romper el laringoespasmo mediante la reducción del gradiente de presión
a través del segmento obstruido y posiblemente por apertura neumática de los músculos
faríngeos y laríngeos
Retire el estímulo ofensivo
Aspiración de la bucofaringe
Profundice la anestesia y prepare la administración de relajantes musculares
Observe cuidadosamente la oxigenación
Si no se resuelve el laringoespasmo
Administre atropina i.v., 20 mg/kg, y suxametonio i.v., 0,5-2 mg/kg
O propofol i.v., 1 mg/kg (datos limitados en pacientes <3 años)
O rocuronio i.v., 0,9-1,2 mg/kg (si está contraindicado el suxametonio)
Si no hay acceso i.v., administre suxametonio i.m., 1,5-4 mg/kg, o i.o., 0,5-1 mg/kg
Continúe con ventilación con presión positiva y CPAP
Mantenga una vía aérea permeable
Considere la ventilación espontánea después de que se termine la relajación muscular
Prepare maniobras de la vía aérea más invasivas si no se puede mantener la oxigenación
Intubación/reintubación (v. acontecimiento 95, Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico)
Cricotirotomía
97 Traquestomía
Si el niño manifiesta bradicardia profunda o no responde al tratamiento, inicie la RCP (v. acon-
tecimiento 93, Bradicardia en el paciente pediátrico; acontecimiento 94, Parada cardíaca en el
paciente pediátrico)
COMPLICACIONES
Hipoxemia
Hipercapnia
Bradicardia
Arritmias
Parada cardíaca
1. Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities. Paediatr
Anaesth 2008;18:281-8.
2. Alalami AA, Zestos MM, Baraka AS. Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Curr Opin Anaesth
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3. Burgoyne LL, Anghelescu DL. Intervention steps for treating laryngospasm in pediatric patients. Paediatr Anaesth
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98 Rigidez del músculo masetero
DEFINICIÓN
La rigidez del músculo masetero (RMM) es una contractura del músculo masetero después de la
administración de suxametonio, y oscila entre leve (capacidad limitada para abrir la boca) y grave
(«mandíbulas de acero»)
ETIOLOGÍA
La etiología es incierta
Una respuesta anómala o exagerada en la unión neuromuscular a la administración de suxametonio
Consiste en la estimulación de las capas profundas de los músculos maseteros
Después de la administración de suxametonio durante la inducción de la anestesia
Mayor incidencia cuando se utiliza con anestésicos volátiles en los niños
Se produce con menos frecuencia cuando se utilizan anestésicos de inducción i.v.
98
Tras la administración de suxametonio para el aseguramiento urgente de la vía aérea fuera de quirófano
PREVENCIÓN
Evite el uso de suxametonio durante la anestesia con un anestésico volátil
Evite el suxametonio y los anestésicos volátiles en pacientes con antecedentes previos de RMM
Considere alternativas al suxametonio para ISR
Administre la dosis correcta de suxametonio y espere el tiempo suficiente para que se produzca
relajación muscular antes de intentar la laringoscopia
MANIFESTACIONES
Dificultad subjetiva en la apertura de la boca
Puede ir desde un ligero incremento en la resistencia del músculo masetero hasta la aparente
tetania activa
Otros músculos esqueléticos están normalmente relajados
Si se produce rigidez generalizada en presencia de RMM, es probable que sea seguida de HM
La administración de suxametonio adicional no provoca relajación de los músculos maseteros
La RMM persiste hasta que la función neuromuscular comienza a regresar en la musculatura periférica
El aumento de la tensión del músculo masetero puede durar hasta 30 min
La ventilación es generalmente posible, ya que otros músculos de la vía aérea siguen relajados
La mialgia y la debilidad pueden estar presentes durante hasta 36 h tras el episodio agudo
Todos los pacientes con RMM importante desarrollan rabdomiólisis durante las 24 h posteriores
Elevación de la CK y presencia de mioglobinemia y mioglobinuria
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anomalías anatómicas congénitas o adquiridas que limitan la apertura de la boca
Microsomía hemifacial, enfermedades de la articulación temporomandibular, intervenciones
quirúrgicas previas que producen contracturas
Síndromes miotónicos
Anestesia ligera
Aumento normal de la tensión del músculo masetero durante la inducción de la anestesia y la adminis-
tración de suxametonio
Insuficiente nivel de bloqueo neuromuscular
Falta de espera hasta que se produzca el efecto máximo del suxametonio
MANEJO
Si hay rigidez generalizada o si se desarrollan signos de HM, declare una urgencia de HM e
inmediatamente administre dantroleno (v. acontecimiento 45, Hipertermia maligna)
Mantenga la ventilación con presión positiva con bolsa-válvula-mascarilla hasta que se relajen
los músculos maseteros
Aunque es difícil abrir la boca, la ventilación con presión positiva normalmente no es un
problema
Intube la tráquea cuando sea factible hacerlo
Considere la administración de una dosis de intubación de relajantes musculares despolarizantes
para facilitar la intubación
98 Si no son posibles la intubación y la ventilación, prepare una vía aérea quirúrgica (v. aconteci-
miento 95, Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico)
Informe al equipo quirúrgico de la RMM y comente los planes para la cirugía
Considere la continuación de la cirugía si
La RMM es leve, transitoria (la boca eventualmente puede ser abierta con mayor
esfuerzo)
No está presente la rigidez generalizada
El paciente se encuentra hemodinámicamente estable
Considere suspender la intervención si
La RMM es grave (no se puede abrir la boca)
Está presente la rigidez muscular periférica
Suspenda la intervención si
Comienzan a aparecer signos de aumento del índice metabólico
Inmediatamente inicie tratamiento de HM
Si la cirugía es urgente
Cambie el anestésico por fármacos no desencadenantes
Considere la administración de dantroleno
Considere la colocación de una vía arterial
Evalúe la adecuación del acceso i.v.
Observe al paciente cuidadosamente para detectar signos de HM
Rigidez de los músculos esqueléticos
Aumento de la producción de CO2 y del consumo de O2
Acidosis metabólica e hiperpotasemia (compruebe la GA)
Taquicardia o arritmias
Aumento de la temperatura corporal
Mioglobinuria
ERRNVPHGLFRVRUJ
Todos los pacientes con RMM importante desarrollarán rabdomiólisis y deben ser observados
durante 24 h en el hospital
Envíe sangre al laboratorio para CK y presencia de mioglobinemia cada 6 h hasta que disminuya la
tendencia
Observe la orina oscura
Prueba de mioglobinuria
Vigile signos de HM
Considere la hidratación i.v. para promover la diuresis
Evalúe al paciente en busca de un desorden muscular sin diagnosticar
Aconseje a los padres que consulten a un experto sobre la susceptibilidad a HM
COMPLICACIONES
Incapacidad para intubar la tráquea
Dificultad para mantener la ventilación con mascarilla
Hipoxemia
1. Brandom BW. Malignant hyperthermia. In: Motoyama EK, Davis PJ, editors. Smith’s anesthesia for infants and children.
6th ed. St. Louis: Mosby; 2006. p. 1018.
2. Dexter F, Epstein RH, Wachtel RE, Rosenberg H. Estimate of the relative risk of succinylcholine for triggering malignant
hyperthermia. Anesth Analg 2013;116:118-22.
3. Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the
European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2010;105:417-20.
4. Rawicz M, Brandom BW, Wolf A. The place of suxamethonium in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth 2009;19:
561-70.
99
99 Taquicardia sinusal en el paciente pediátrico
DEFINICIÓN
La taquicardia sinusal en el paciente pediátrico es una FC más rápida que el valor normal para su
edad (v. tabla, más adelante)
ETIOLOGÍA
Aumento de la automaticidad del nódulo sinusal por cualquier motivo
Hallazgo aislado en un paciente asintomático
Respuesta a la ansiedad o al dolor
Inadecuada anestesia durante la cirugía
Mecanismo compensador para mantener un CO y transporte de O2 adecuados
Hipovolemia
Anemia
Hipoxemia
Estados de shock
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otras respuestas fisiológicas

Infección/sepsis
Hipercapnia
Fiebre
Hipoglucemia
Enfermedades endocrinológicas (p. ej., hipertiroidismo, feocromocitoma)
Enfermedades del SNC (p. ej., convulsiones)
Efectos secundarios de la medicación
Ketamina
b2-agonistas
Anticolinérgicos
Fármacos inotrópicos
Simpaticomiméticos (p. ej., cafeína, antigripales de venta libre)
Yatrógeno
Durante la colocación de la vía central
Durante o después de cirugía cardíaca (p. ej., manipulación quirúrgica de la aurícula
derecha)
Mal funcionamiento del marcapasos
Distensión de la vejiga (p. ej., sonda urinaria bloqueada)
TET colocado en la carina
Cardiopatía adquirida
ICC, miocarditis o miocardiopatía
Tumores cardíacos
99
FRECUENCIAS RESPIRATORIA Y CARDÍACA PEDIÁTRICAS POR EDAD*
Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca
Grupo de edad Mediana (percentil 1-99) Mediana (percentil 1-99)
0-3 meses 43 (25-66) 143 (107-181); recién nacido a
término al nacer: 127 (90-164)
3-6 meses 41 (24-64) 140 (104-175)
6-9 meses 39 (23-61) 134 (98-168)
9-12 meses 37 (22-58) 128 (93-161)
12-18 meses 35 (21-53) 123 (88-156)
18-24 meses 31 (19-46) 116 (82-149)
2-3 años 28 (18-38) 110 (76-142)
3-4 años 25 (17-33) 104 (70-136)
4-6 años 23 (17-29) 98 (65-131)
6-8 años 21 (16-27) 91 (59-123)
8-12 años 19 (14-25) 84 (52-115)
12-15 años 18 (12-23) 78 (47-108)
15-18 años 16 (11-22) 73 (43-104)
Datos tomados de Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ranges of heart rate and respiratory
rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet
2011;377:1011.
*La FC y FR proporcionadas se basan en mediciones en lactantes y niños sanos, despiertos y en reposo.
Muchos hallazgos clínicos, además de la medición actual de los signos vitales, deben tenerse en cuenta
cuando se determina si un signo vital específico es normal en un paciente individual. Los valores de FC o
FR que están dentro de los límites normales para la edad todavía pueden representar resultados anómalos
que son causados por la enfermedad subyacente en un niño o lactante concreto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PREVENCIÓN
Mantenga la ventilación y la oxigenación adecuadas
Garantice la adecuada profundidad de la anestesia
Compruebe la correcta posición del TET
Minimice el uso de medicamentos que puedan incrementar la FC
Mantenga un estado de volumen adecuado
Mantenga un hematocrito adecuado
Verifique el nivel de glucemia adecuado
MANIFESTACIONES
Taquicardia
Los niños mayores pueden informar de latidos del corazón rápidos o «corazón saltando del pecho»
Dolor o malestar en el tórax
Mareo
Síncope
Dificultad para respirar
Perfusión pobre
Fatiga/letargo
Náuseas y vómitos
Lactantes y niños que no hablan
Irritabilidad
Alimentación deficiente
Manifestaciones cardíacas por la taquicardia prolongada
99
Llenado diastólico deteriorado
Precarga ventricular disminuida
CO comprometido
Monitores
FC rápido en ECG
Hipotensión
Pobre perfusión en el pulsioxímetro
Disminución de la forma de la onda de ETCO2

«Doble recuento» del ECG
Interferencia del electrocauterio
Configuración inadecuada o mal funcionamiento del marcapasos
Otras taquicardias
Corazón desnervado del estado postrasplante
Afecciones cardíacas congénitas
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Otros trastornos del sistema de conducción
MANEJO
Las taquicardias patológicas son raras en niños sin enfermedad cardíaca subyacente. La taquicardia
sinusal es mucho más frecuente en la práctica diaria, y esta sección se centra en la evaluación y el
tratamiento de la taquicardia sinusal en el paciente pediátrico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Determine si la FC es demasiado elevada para la edad del paciente

Use la tabla de valores normales adecuados para la edad
Las frecuencias de más de 170 lpm en lactantes y más de 140 lpm en niños mayores
requieren una investigación adicional
FC >200 lpm es poco probable que sea consecuencia de taquicardia sinusal
Evalúe la situación clínica (p. ej., presencia de hipertermia) o la infusión de fármacos ino-
trópicos
Compruebe la FC y evalúe el estado hemodinámico del paciente
Compruebe los monitores de FC (p. ej., ECG, pulsioxímetro, vía arterial)
Compruebe la PA
Compruebe el pulso periférico
Compruebe la forma de la onda del ETCO2 como prueba del CO adecuado
Compruebe la función cardíaca y el relleno con ETE o ETT
Considere el aumento de FiO2
Obtenga un ECG de 12 derivaciones o imprima una tira de ritmo
Compruebe la presencia de ondas P y el eje de la onda P antes de cada complejo QRS y la
morfología del QRS para determinar si el ritmo es sinusal
Evalúe la situación clínica para determinar si la taquicardia es una respuesta compensadora
a otro problema
Trate las posibles causas de taquicardia sinusal
Asegure un nivel adecuado de anestesia
Compruebe que los anestésicos (inhalatorios o i.v.) están siendo administrados al paciente
Asegure la permeabilidad del acceso i.v.
Verifique que el paciente no está paralizado sin la anestesia adecuada
99 Compruebe TODAS las infusiones (v. acontecimiento 63, Error en la administración de fár-
macos)
Compruebe la temperatura del paciente
Compruebe el campo quirúrgico en busca de causas quirúrgicas
Considere la posibilidad de hemorragia oculta
Busque un aumento en el nivel de estimulación quirúrgica
Evalúe el estado de volumen del paciente
Evalúe la respuesta al bolo de líquidos i.v., posición de Trendelenburg o al levantar la pierna
PVC
ETE o ETT para llenado ventricular
Tamaño del hígado
Tratamiento de la taquicardia en pacientes pediátricos
Muchos de los medicamentos usados pueden deprimir la función del miocardio y disminuir
el CO
Los b-bloqueantes y los antagonistas de los canales del calcio son fármacos inotrópicos
negativos y deprimen el miocardio
El CO depende de la frecuencia en pacientes pediátricos
Se recomienda consultar al especialista antes del tratamiento con estos fármacos
Anticipe y prevea el deterioro del estado del paciente
Considere obtener el carro de parada y colocar las palas del desfibrilador pediátrico
Obtenga un ECG de 12 derivaciones, si no lo ha hecho
Pida consulta a cardiología pediátrica
Reevalúe continuamente el cambio en el ECG o en el estado hemodinámico
Esté preparado para comenzar la RCP
Considere suspender la intervención si el problema persiste
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si el paciente se vuelve inestable o no tiene pulso (v. acontecimiento 94, Parada cardíaca en el
paciente pediátrico)
Llame para obtener más ayuda y avise al cirujano
Comience la RCP
Llame al código de quirófano o del hospital
Pida el carro de parada y el desfibrilador
Coloque las palas del desfibrilador pediátrico en el paciente
Cardioversión sincronizada o desfibrilación si el paciente está en un ritmo desfibrilable
COMPLICACIONES
Hipotensión
Hipervolemia
Parada cardíaca
p. 313-4.
2. Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK. Smith’s anesthesia for infants and children. 8th ed. Philadelphia: Mosby; 2011.
p. 1232-5.
3. Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to
18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet 2011;377:1011-8.
4. Fuhrman BP, Zimmerman JJ, Carcillo JA, et al. Pediatric critical care. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 338-63.
5. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association
guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122:S876-908.
6. Park MK. Pediatric cardiology for practitioners. 5th ed. Philadelphia: Mosby; 2008. p. 417-8.
99
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Crisis en Nesdtesdia

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Manejo de las crisis

C0080.indd i 15/10/15 11:13 AM

Manejo de las crisis

KEVIN J. FISH, MSC, MB CHB

Copyright © 2015 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

© 2016 Elsevier España, S.L.U.

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

ISBN edición original: 978-0-443-06537-8

Servicios editoriales: GEA Consultoría Editorial, s. l.

C0085.indd iv 13/10/15 2:40 PM

Gregory H. Botz, MD, FCCM Ruth M. Fanning, MB, MRCPI,

C0090.indd v 13/10/15 2:43 PM

T. Kyle Harrison, MD Geoffrey K. Lighthall, MD, PhD

Gillian Hilton, MB ChB, FRCA Erin White Pukenas, MD, FAAP

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C0095.indd viii 13/10/15 2:47 PM

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Ellison C. Pierce, Jr., MD

C0100.indd xii 13/10/15 2:50 PM

¿A QUIÉN VA DIRIGIDO ESTE LIBRO?

¿DE QUÉ TRATA ESTE LIBRO?

C0105.indd xiii 13/10/15 2:53 PM

¿DE QUÉ NO TRATA ESTE LIBRO?

NOVEDADES EN LA SEGUNDA EDICIÓN

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¿QUIÉNES SON LOS AUTORES?

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C0105.indd xvi 13/10/15 2:53 PM

Agradezco a muchas personas sus contribuciones a mi carrera en anestesia. La más importante

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SECCIÓN I Principios básicos del manejo de las crisis

SECCIÓN II Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia 79

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15 Síndrome coronario agudo 137

25 Quemadura de la vía aérea 173

38 Crisis addisoniana (insuficiencia suprarrenal aguda) 210

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43 Hiponatremia e hipoosmolalidad 221

51 Lesiones del sistema nervioso central 243

58 Monóxido de carbono en el circuito de anestesia 265

C0115.indd xxi 13/10/15 3:00 PM

74 Laceración cardíaca 303

81 Embolia de líquido amniótico (síndrome anafilactoide del embarazo) 323

90 Hemorragia aguda en el paciente pediátrico 353

Índice alfabético 395

C0115.indd xxii 13/10/15 3:00 PM

POR DEFINICIÓN, LA ANESTESIOLOGÍA

Dinámicos y dependientes de los hechos

6 © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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TABLA 3-2 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS SIMULACIONES EN CENTROS

TABLA 3-3 CATEGORÍAS DE INFORMACIÓN ADICIONAL EN LOS SIMULACROS