CHECKLIST BERKAS USUL PENETAPAN NIP DALAM RANGKA PENGANGKATAN CPNS KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2018 (Diisi oleh Pelamar) Nama Lengkap MUAFI Tempat Tanggal Lahir : BANGKALAN, 17 AGUSTUS 1991 Formasi PERAWAT PELAKSANA/ TERAMPIL Lokasi Formasi UPTD PUSKESMAS SEPULU HP. 085130307697 (Diisi Petugas) No. PERSYARATAN MAP 4 MAP 2 TIDAK TIDAK | ADA) | apa oy | ADAM) | apa 09 1_| Form Biodata Usul Penetapan NIP | Surat Lamaran Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dilegalisir | Fotokopi legalsir azah dan Transkrip Nila Fotokopi legalsir Seriikal/Bukti Akreditasi : Daftar Riwayat Hidup Surat Keterangan Catalan Kepolisian (SKCK) | Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani 9 | Surat keterangan Tidak _ Mengkonsumsi Norkotika, Psikotropika, Prekursor dan zat adiktiftainnya 70 | Surat pemyataan Sesual Anak Lampiran 4 j Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018 Ti [Surat pemyataan bersedia tidak akan rmengajukan permohonan pindah tugas T2_| Pasfoto 4x6 om berwama : j 73 | Fotokopi Surat kepulusanvbukti pengangkatan perlama sampai dengan terakhir sebagai tenaga | honorer (dleglisit) 74 | Surat pemyataan (lerbaru) bekerja secara nyata dan sah terus menerus yang dibuat oleh atasan | fangsungnya (dileglisie) | 75 | Folokopi Surat keputusan/buki pengangkalan + pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer [16 | Surat keterangan perbedaan data | 2] ss) oo] en] »