PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH GOMBAK

TINGKAT 2, KOMPOLEKS SELAYANG MALL,

68100 BATU CAVES, SELANGOR DARUL EHSAN

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI MAJLIS TILAWAH ALQURAN PERINGKAT DAERAH GOMBAK

TEMPAT AKTIVITI SK SELAYANG UTAMA
PERINGKAT AKTIVITI DAERAH GOMBAK

TARIKH MULA 09 / 03 / 2019 TARIKH AKHIR 09 / 03 / 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO.INS TAKAFUL
NO.KP / SL (Dapatkan daripada pihak
sekolah)

NO.TEL. RUMAH NO. TELEFON BIMBIT

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus
Ya Tidak
(tandakan)
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima
imunisasi

Sila Tandakan ( √ ) jika ‘Ya’ dan ( X ) jika ‘TIDAK’ pada petak yang berkenaan:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk ?
Pernah bermasalah pernafasan atau asma ?
Alahan pada bias, ubatan atau air laut ?
Pernah alami kecederaan pada tulang ?
Pernah dilakukan pembedahan pada
tubuh badan ?
Pernah mengalami sakit sawan
(epilepsy)
Pernah alami Diabetes atau tekanan
darah tinggi ?
Pernah mabuk laut atau pergerakan ?

Pernah alami sakit jantung ? Pernah alami masalah buah pinggang ?

Pernahkah anda, dalam masa satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
ataupun cirit-birit ?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tandatangan Peserta:…………………………… Disahkan oleh Pengetua : ……………………..

Nama ( ) ( Cop Pengetua )

Tarikh : …………………………… Tarikh : ……………………………