INSTRUMEN KUNJUNGAN SEKOLAH UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI FAKTUAL CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2019 Nama Sekolah/Madrasah =: SMP 29. JAKARTA Alamat Sekolah rr GoM “BLow & Kelurahan Kecamatan kegagorart ~ BARY Kabupaten [Kota PYBICARTO — SELATAH Kodepos o DA’ & 3 ‘INFORMASI PENDAFTAR (ORANG TUA/ WALD) 1. Nik TBI AA Of 5301%3 0008 2. Nama Lengkap Sesuai Ktp YUMA NU 3, Jenis Kelamin : CO Laki-LakiLd Perempuan 44, Hubungan Dengan Kepala Keluarga 2 TRI 5, Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga = (STR INFORMASI RUMAH TANGGA Bi aAorle 08 bf 0009 5 My MUM. Laki—laki [_] Perempuan 1. Nik Kepala Rumah Tanga 2. Nama Kepala Rumah Tangga 3. Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga 4, Bulan Lahir Kepala Rumah Tangga 5, Tahun Lahir Kepala Rumah Tanga 66. Status Pekerjaan Kepala Rumah Tanga 7. Jumlah Anggota Rumah Tangga 8. Kartu keluarga 9, Nomor Kartu Keluarga : 10. Nama Ayah Kandung 11, Nama Ibu Kandung 12. Alamat rumah 2 b. « RW Goble IIIT OI a. Kab/Kota e. Provinsi (oie TAIRISIET aT TTT TTT rit) £._KodePos [TTZIZTZIO 13, Telepon rumah Close [DLT ICEEIT TTT 14, Handphone EET) B | Nama lengkap peserta didik 7 T Jenis kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempual ‘Nomor Induk Kewarganegaraan a lelolole aT (Niky ‘Nomior Induk Siswa Nasional (NISN) Kelas|, KRITERIA KEMI ‘A. Informasi Anggota Rumah Tanga ‘Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga? Status 1 eepa rat ongg eit enon sates | =) Te fd v= 2. Pendidikan teringgi anggota rumah tangga yang sudah tidak bersekolah (DD Tidak punya ijazah SMA/sederajat |Z) spisederajat (pins (Z sypisederajat = [7] vais DO s23 3, Apakab ada anggota Rumah Tangea a. Ibu Hamil Tidak b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun) Tidak ¢. Lanjut usia (usia lebih dari 65 Tahun ) Tidak 4. Disabilatas/ Penyandang cacat Tidak ce. Bekerja sebagai PNS/TNUPOLRUDPR Tidak @._ Kepala rumah tangga mempunyai pekerjaan tidak tetap/PHK 5. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yat menyulitkan untuk bekerja 6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah meninggal dunia 7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi @._ Ayah/Ibu pegawal/karyawan swasta/wiraswastawan berpenghasilan cukup. ‘a. Kurang dari 1.000.000 . 1.000.000~2.500.000 2.500.000 4.000.000 d._Lebih dari 4.000.000 9, Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga 1 Satu B. Kondisisosial-ekonomi Bagaimanakah Kondisl status sosial ekonomi rumah tangga ? Status 1. Status kepemilikan tempat tinggal ©) iitik sendiri LD Komtrak/sewa [71 Betas Sewa CO Dinas (2) tainnya2, _Luas Tantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2 D1 Tisak Ow 3, Bahan bangunan wlama atap rumah terk vi [C1 BetonGenteng - []Genteng Keramik Beton (Zo Genteng Metal [icenteng Tanah Liat LD) Astes Ci see CO sirap (Bambu Jerami/ijuk/daun- Lai Ox Cpe 4, Bahan bangunan utama dinding terluas (1 Tembok Pleste Anyamat Any Bambu Peer lee (7 Batang Kayu 1 Bambu 1 Lainnya ‘5. Bahan be ‘utama lantai terl ae: a [Fy MarmertGrant [2] Kevan 1 Parkewviniv’ (D wintegerTeras Permadani (CZ KaywPapan Kuatitas [—] SemenBata Merah Tinggi Kayw? Bambu Gein Oo Tanah CT Lainnya 6 ‘fasilit at be \ir bess ‘Pengguanaan fails tempat buang air besar Ty sown a DD umm 1 Tidak aca 7. Sumber penerangan Utama Rumah tangga sacl eel ee (CCl bucsitiwic = (2) ise non PLN b. 900 watt ©. 1300 watt TW tise Pow 4. 2200 wat e. Lebih dari 2200 watt & 1D Pelanggan PLN9, Sumber air minum berasal dari sumur Tidak [oe vat 70, Bahan bakar untuk memasak Listrk Gas > 3Kg Gas 3Kg Gas Kota/Biogas 2) stinyai tana ED sitet CD Arang CO Kaya Bakar {Tidak memask di rumah Ti, Apakah terdapat perubahan kondisi sosial ekonomi rumah ‘tangga dibandingkan tahun 2018 ? Di Tica CC. Aset Rumah Tanga ‘Apakah ramah tanga memiliki sendiri aset sebagai berikut “Status kepemilikan T, Apakah rumah tangga memiliki m TZ] Tidak DO 2, Kol ‘motor Gawab “Tidak” jika siswa berada di kep. Tidak sealays seribu 3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua Tidak oI 4, Sepeda Motor lebih dari atau sama dengan dua Tidak DO 3. Telepon rumah (bukan HP) Tidak o* 6 Apakah rumah tangga memiliki AC ? Tidak “LI ® 7. Apakah rumah tangga memiliki tabung gas lebih dari 5,5 Tidak oO & a memiliki HP berharga diatas Rp. 1.000.000 Tidak oO 9. Rumah mewah Tidak oD™ 10. Usaha rumah kontrakan/kos o* Verifikator/Pewawancara (nama lengkap dan tanda tangan) Yang diwawancara Yas ry (nama lenglap Sk ohca targan)