Harga Alkes Permenkes 75 Atim PKM

Data Dasar Bidang Jaminan Dan Sarana Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur Tahun 2015
Status
No UPT PKM Kodevikasi
Puskesmas
1 2 3 4
1 Darul Aman P1105001201 Rawat Jalan
2 Julok P1105002101 Rawat Inap
3 Idi Rayeuk P1105003201 Rawat Jalan
4 Birem Bayeun P1105004201 Rawat Jalan
5 Lokop P1105005101 Rawat Inap
6 Nurussalam P1105006201 Rawat Jalan
7 Peureulak P1105007101 Rawat Inap
8 Rantau Selamat P1105008201 Rawat Jalan
9 Simpang Ulim P1105009101 Rawat Inap
10 Ranto Peureulak P1105010101 Rawat Inap
11 Matang Pudeng P1105011201. Rawat Jalan
12 Pante Bidari P1105011202 Rawat Jalan
13 Madat P1105012201 Rawat Jalan
14 Alue Ie Mirah P1105013201 Rawat Inap
15 Perkebunan Inti P1105013202 Rawat Jalan
16 Idi Tunong P1105014201 Rawat Jalan
17 Keude Geureubak P1105015201 Rawat Jalan
18 Peudawa P1105016201 Rawat Jalan
19 Peureulak Timur P1105017201 Rawat Jalan
20 Peureulak Barat P1105018201 Rawat Jalan
21 Sungai Raya P1105019201 Rawat Jalan
22 Simpang Jernih P1105020202 Rawat Jalan
23 Darul Ikhsan P1105021201 Rawat Jalan
24 Darul Falah P1105022201 Rawat Jalan
25 Idi Timur P1105023201 Rawat Jalan
26 Peunaron P1105024201 Rawat Inap
27 Lubuk Pempeng 0 0
n Aceh Timur Tahun 2015
Lampiran 2
PERSYARATAN PERALATAN KESEHATAN PUSKESMAS
Berdasarkan Permenkes No. 75 tahun 2014
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
No JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN Inap
Permenkes kondisi PKM Permenkes kondisi PKM
( JLH ) ( JLH )
A. RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop 3 buah 3 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2 buah
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 1 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, 1 set 1 set
sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1 set
8 Handle kaca laring 1 buah 1 buah
10 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah
11 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 1 buah
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah 1 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 buah
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 1 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 1 buah
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 1 buah
18 Opthalmoscope 1 buah 1 buah
19 Otoscope 1 buah 1 buah
20 Palu reflex 1 buah 1 buah
21 Pelilit kapas/Cotton applicator sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
22 Skinfold calliper 1 buah 1 buah
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 1 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 3 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 buah 1 buah
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah
27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 1 buah
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 4 buah
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah 4 buah
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah

31 Termometer untuk dewasa 1 buah 1 buah
32 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
33 Tonometer Schiotz 1 buah 1 buah
II. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Podofilin Tinctura 25% sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Kapas sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 Kasa steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
7 Masker wajah sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Sabun tangan atau antiseptic sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Sarung tangan steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
( JLH ) ( JLH )
III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 1 buah
2 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah
3 Kasur 1 buah 1 buah
4 Lampu spiritus 1 buah 1 buah
5 Lemari alat 1 buah 1 buah
6 Meja instrumen 1 buah 1 buah
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah
8 Perlak 2 buah 2 buah
9 Pispot 1 buah 1 buah
10 Sarung bantal 2 buah 2 buah
11 Seprei 2 buah 2 buah
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
13 Stop Watch 1 buah 1 buah
14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah 2 buah
dengan injakan pembuka penutup
IV. Meubelair
Kursi kerja 3 3
Lemari Arsip 1 1
Meja tulis 1/2 biro 1 1
V. Pencatatan dan Pelaporan

1 sesuai sesuai
Buku register pelayanan kebutuhan kebutuhan
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai sesuai
pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
3 Formulir Informed Consent sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Kertas resep sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 Surat keterangan sakit sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
7 Surat keterangan Sehat sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
B. RUANGAN TINDAKAN DAN RUANGAN GAWAT DARURAT

( JLH ) ( JLH )
I. Set Tindakan Medis / Gawat Darurat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 buah
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set 1 set
sedang
5 Doppler 1 buah 1 buah
6 Dressing Forceps 1 buah 1 buah
7 EKG* 1 buah 1 buah
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 2 buah
9 Forceps Aligator 3 buah 3 buah
10 Forceps Bayonet 3 buah 3 buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 2 buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 3 buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah 3 buah
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 buah 3 buah
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah

17 Gunting bedah standart, lurus, ujung tajam / tajam 3 buah 3 buah
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah 3 buah
19 Gunting pembalut 1 buah 1 buah
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 buah
21 Handle kaca laring 1 buah 1 buah
22 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah
23 Hooked probes 1 buah 1 buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
26 Kait dan kuret serumen 1 buah 1 buah
27 Kanula hidung anak 1 buah 1 buah
28 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3 buah
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 3 buah 3 buah
(Halstead-Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead- 3 buah 3 buah
Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 buah 3 buah
Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah 3 buah
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah

35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 buah 3 buah
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah 2 buah
37 Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah
38 Kursi roda 1 buah 1 buah
39 Lampu kepala 1 buah 1 buah
40 Laringoskop anak 1 buah 1 buah
41 Laringoskop dewasa 1 buah 1 buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 1 buah
43 Magill Forceps 3 buah 3 buah
44 Nebulizer 1 buah 1 buah
45 Otoskop 1 buah 1 buah
46 Palu reflex 1 buah 1 buah
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3 buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3 buah
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3 buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 3 buah
51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3 buah
52 Pinset epilasi 1 buah 1 buah
53 Pinset telinga 1 buah 1 buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah 1 buah
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 1 buah
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1 buah
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah 1 buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah 1 buah
59 Semprit gliserin 1 buah 1 buah
60 Silinder korentang steril 1 buah 1 buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 3 buah
62 Spalk 1 buah 1 buah
63 Spekulum hidung 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
64 Spekulum mata 1 buah 1 buah
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1 buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
68 Standar infus 1 buah 1 buah
69 Steteskop anak 1 buah 1 buah
70 Steteskop dewasa 1 buah 1 buah
71 Steteskop janin/Laenac 1 buah 1 buah
72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 buah
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 4 buah
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah 4 buah

cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah
77 Termometer Anak 1 buah 1 buah
78 Termometer dewasa 1 buah 1 buah
79 Timbangan anak 1 buah 1 buah
81 Tissue Forceps 1 buah 1 buah
82 Torniket karet 1 buah 1 buah
83 Usungan (brankar ) 1 buah 1 buah

1 Abocath/wing needle No. 20 sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
4 Abocath/wing needle No.18 sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Alkohol 1 botol 1 botol
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol
7 Benang chromic catgut sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Benang silk sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol 1 botol
10 Disposable syringe 1 cc sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah 1 buah
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah 1 buah
18 Goggle 1 buah 1 buah
19 Infus set/ intra vena set dewasa sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
20 Infus set/intra vena set anak sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
( JLH ) ( JLH )
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang sesuai sesuai
segitiga kebutuhan kebutuhan
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
27 Kasa non steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
28 Kasa steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah 2 buah
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
33 Lubricant gel 1 tube 1 tube
34 Masker wajah sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
35 Micropore Surgical tape sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
38 Pelilit kapas/Cotton applicator sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
39 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol
40 Sarung tangan non steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
41 Sarung tangan steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
42 Selang karet untuk anus sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 1 box
44 Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box 1 box
45 Verban elastic sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube 1 tube
III. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah
3 Celemek plastic 1 buah 1 buah
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah 1 buah
5 Duk bolong, sedang 2 buah 2 buah
6 Jam/timer 1 buah 1 buah
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah 5 buah
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 2 buah
10 Lemari alat 1 buah 1 buah
11 Lemari obat 1 buah 1 buah
12 mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah
13 meja instrument / alat 1 buah 1 buah
14 Perlak plastic 2 buah 2 buah
16 Sarung bantal 2 buah 2 buah
18 Sikat tangan 1 buah 1 buah
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
20 Stop Watch 1 buah 1 buah
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah 2 buah
injakan pembuka penutup
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1 buah
24 Waskom bengkok 1 buah 1 buah
25 Waskom cekung 1 buah 1 buah
26 Waskom cuci 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
IV. Meubelair
Kursi kerja 3 3
lemari arsip 1 1
meja tulis 1/2 biro 1 1
V. Pencatatan & Pelaporan

1 buku register pelayanan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Kertas resep sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 surat keterangan sakit sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
C. RUANGAN KESEHATAN IBU,ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI

( JLH ) ( JLH )
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 kleam korcher 1 buah 1 buah
2 Anuskop 3 buah 3 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah
6 Gunting Benang 1 buah 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah 1 buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 buah
12 Palu Refleks 1 buah 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah 1 buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 buah
16 Pinset Bedah 1 buah 1 buah
17 Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah
18 Sonde mulut 1 buah 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 3 buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 5 buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 buah
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 2 buah 2 buah
cm
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 2 buah 2 buah
cm
29 Tampon Tang 1 buah 1 buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 buah
31 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1 buah
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1 Alat pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 1 buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 1 buah
4 r 1 buah 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 1 buah
8 Stetoskop pediatric 1 buah 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah 1 buah
11 Timbangan Bayi 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
IV. Set Imunisasi
1 Vaccine Carrier 1 buah 1 buah
2 Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah
V. Bahan Habis Pakai

1 sesuai sesuai
Alkohol kebutuhan kebutuhan
2 Benang Chromic Catgut sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Cairan Desinfektan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 cc sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
7 Kain Steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
9 Kasa Non Steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
10 Kasa Steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
11 Lidi kapas Steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
12 Lubrikan gel sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
13 Masker sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Antiseptik sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
16 Sarung Tangan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
VI. Perlengkapan
1 Ari Timer 1 buah 1 buah
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah 1 buah
4 Celemek Plastik 1 buah 1 buah
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah 2 buah
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah 1 buah
9 Lemari Obat 1 buah 1 buah
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1 buah
13 Pita Pengukur Lila 1 buah 1 buah
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah
15 Sarung Bantal 2 buah 2 buah
16 Selimut 1 buah 1 buah
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah
20 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah 2 buah
21 Tirai 1 buah 1 buah
22 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 buah
23 Waskom Bengkok kecil 1 buah 1 buah
VII. Meubelair
1 kursi meja 4 buah 4 buah
2 Lemari arsip 1 buah 1 buah
3 meja tulis 1/2 biro 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
1 Buku KIA sejlh ibu sejlh ibu
hamil yg hamil yg
dilayani dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah
3 Buku Register Ibu 1 buah 1 buah
kebutuhan kebutuhan
6 Formulir Laporan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
7 Formulir Rujukan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah 1 buah
2 Bagan MTBS 1 buah 1 buah
3 Buku register Bayi 1 buah 1 buah
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan sesuai sesuai
(KPSP) kebutuhan kebutuhan
6 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan sesuai sesuai
Prasekolah kebutuhan kebutuhan
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai sesuai sesuai
5 tahun kebutuhan kebutuhan
9 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 sesuai sesuai
bulan kebutuhan kebutuhan
10 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita sesuai sesuai
dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
12 sesuai sesuai
Register Kohort Anak Balita kebutuhan kebutuhan
13 Register Kohort Bayi 1 buah 1 buah
C. IMUNISASI
1 Formulir lain sesuia kebutuhan pelayanan yang sesuai sesuai
diberikan kebutuhan kebutuhan
2 sesuai sesuai
Formulir laporan kebutuhan kebutuhan
D. Ruangan Persalinan
( JLH ) ( JLH )
I. Set Obstetri & Ginekologi
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah 3 buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 3 buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah 3 buah
5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1 buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 3 buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 3 buah
10 Gunting Episiotomi 3 buah 3 buah
11 Gunting Iris Lengkung 3 buah 3 buah
12 Gunting Operasi Lurus 3 buah 3 buah
13 Gunting Tali Pusat 3 buah 3 buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 buah
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 buah
17 Klem Linen Backhauss 3 buah 3 buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 3 buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 3 buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 3 buah
21 Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 2 buah
23 Meja Instrumen 2 buah 2 buah
24 Needle Holder Matheiu 3 buah 3 buah
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1 buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 3 buah
27 Pinset Jaringan Semken 3 buah 3 buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 3 buah
29 Resusitator Dewasa 1 set 1 set
30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah 1 buah
31 Setengah Kocher 3 buah 3 buah
32 Skalpel No. 3 3 buah 3 buah
34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah 5 buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 5 buah
36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah 5 buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 5 buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 5 buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah 5 buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah 1 buah
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1 buah 1 buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set 1 set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah 2 buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set 1 set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 1 set
48 Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDIR

1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 3 buah
2 Gunting Mayo CVD 3 buah 3 buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah 3 buah
4 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 3 buah
5 Sonde Uterus Sims 3 buah 3 buah
6 Tenakulum Schroeder 3 buah 3 buah
III. Set Resusitasi Bayi

Baby Susction Pump Portable 1 set 1 set
Endotracheal Tube 2,5 1 buah 1 buah
Endotracheal Tube 3 1 buah 1 buah
Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 1 buah
Infant T piece System 1 buah 1 buah
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set 1 set
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant 1 set 1 set
Warmer)
Oxygen Concentrator 1 buah 1 buah
Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah 1 buah
Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 1 buah
Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
IV. Bahan Habis Pakai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
3 Desinfektan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Gelang Bayi sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Infus Set Dewasa 2 set 2 set
6 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi 2 set 2 set
nomor 23 dan 25
7 Jarum Jahit Tajam sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Jarum Jahit Tumpul sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Kantong Urin sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
11 Kateter Folley dewasa sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
12 Kateter Nelaton sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
13 Kateter intravena 16 G sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
15 Kateter Intravena 20 G sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah 2 buah
18 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah 3 buah
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah 3 buah
20 pembalut sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
21 Pengikat tali pusat sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
22 Plester Non Woven sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
26 Sarung Tangan Steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
27 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 5 buah
28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah 5 buah
32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah 5 buah
V. Perlengkapan
3 Mangkok Iodin 1 buah 1 buah
4 Pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah 1 buah
6 Pisau Pencukur 1 buah 1 buah
7 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
9 Tromol Kasa 1 buah 1 buah
10 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah 1 buah
VI. Meubelair
2 lemari arsip 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
VII. Pencatatan & Pelaporan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
4 Formulir Partograf sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
7 Formulir Surat Kelahiran sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Formulir Surat Kematian sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Formulir Surat keterangan cuti bersalin sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

( JLH ) ( JLH )
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
2 Boks Bayi 1 buah 1 buah
5 Stetoskop Anak 1 buah 1 buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 1 buah
7 Tempat Tidur Dewasa 1 Set 1 set

2 Kantong Urin 2 buah 2 buah
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
2 Baskom Kecil 1 buah 1 buah
3 Handuk Pembungkus Neonatus sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set 1 set
9 Lemari Kecil Pasien 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
14 Selimut Bayi 2 buah 2 buah
15 Selimut Dewasa 2 buah 2 buah
21 Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah 2 buah
IV. Meubelair

1 Buku register pelayanan 1 buah 1 buah
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Rekam medik pasien sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
F. Ruangan Kesehatan gigi dan mulut

( JLH ) ( JLH )
I. Set kesehatan Gigi dan Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah 1 buah
- Enamel Access Cutter 1 buah 1 buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 buah 1 buah
Excavator Small)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon 1 buah 1 buah
Excavator Medium)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon 1 buah 1 buah
Excavator Large)
- Double Ended Applier and Carver 1 buah 1 buah
-Spatula Plastik 1 buah 1 buah
- Hatchet 1 buah 1 buah
- Batu Asah 1 buah 1 buah
2 Bein Lurus Besar 1 buah 1 buah
3 Bein Lurus Kecil 1 buah 1 buah
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet 1 set 1 set
Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted
dan fissure)
5 1 set 1 set
Bor Intan Kontrak Angle Hand Piece Conventional
(Kecepatan rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 5 buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 5 buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 buah 1 buah
9 Handpiece Contra Angle 1 buah 1 buah
10 Handpiece Straight 1 buah 1 buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 buah
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 buah 1 buah
13 Set kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari : 1 buah 1 buah

- Kursi gigi 1 buah 1 buah
- Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
- Meja Instrumen 1 buah 1 buah
- Foot Controller untuk hand piece 1 buah 1 buah
- Kompresor oilless 1 PK 1 buah 1 buah
14 Jarum exterpasi 1 set 1 set
15 Jarum K-File (15-40) 1 set 1 set
17 Light Curing 1 buah 1 buah
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle 1 buah 1 buah
Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable)
( JLH ) ( JLH )
19 Pelindung Jari 1 buah 1 buah
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1 buah
21 Penahan Lidah 1 buah 1 buah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah 1 buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 1 buah
24 Penumpat Plastis 1 buah 1 buah

25 Periodontal Probe 1 buah 1 buah
26 Penumpat semen berujung dua 1 buah 1 buah
27 Pinset Gigi 5 buah 5 buah
28 Polishing Bur 1 set 1 set
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah 1 buah
Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah 1 buah
Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah 1 buah
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1 buah
Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah 1 buah
Chisel/Mesial)
34 Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah
35 Sonde Lengkung 5 buah 5 buah
36 Sonde Lurus 5 buah 5 buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 1 buah
39 Set tang pencabutan dewasa (set) 1 buah 1 buah
- Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 buah
- tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah
- tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah
- tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah
- tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah
- tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
- tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah
- tang gigi anterior dan promolar rahang bawah 1 buah 1 buah
- tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 buah
- tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 buah
- tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
40 Set tang pencabutan gigi anak 1 buah 1 buah
- Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
- tang molar rahang atas 1 buah 1 buah
- tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah
- tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah
- tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 1 buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 1 buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 buah
44 Tangkai kaca mulut 5 buah 5 buah
II. Perlengkapan
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1 buah
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1 buah
4 Lemari peralatan 1 buah 1 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
6 Needle Destroyer 1 buah 1 buah
8 Sterilisator kering 1 buah 1 buah
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 1 buah 1 buah
x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 1 buah
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 1 buah
III. Bahan Habis Pakai

1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
3 Kasa sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
( JLH ) ( JLH )
4 Benang Silk sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 sesuai sesuai
Chromik Catgut kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
9 Sarung tangan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
IV. Meubelair

1 Buku register pelayanan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 kartu Rekam medis sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
7 Surat keterangan Sakit sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai sesuai
G. Ruangan Promosi Kesehatan

( JLH ) ( JLH )
1. Set Promosi Kesehatan
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka 1 paket 1 paket
dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket
3 Biblioterapi sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Boneka Bayi 1 buah 1 buah
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah
6 Cetakan Jamban 1 buah 1 buah
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah
8 Komputer dan Printer 1 buah 1 buah
9 Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 1 buah
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah
14 Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah
15 Food Model 1 paket 1 paket
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 unit 1 unit
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 unit 1 unit
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 buah 1 buah
21 Laptop 1 buah 1 buah
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah
23 Leaflet-Leaflet sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
24 Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah
25 Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah
26 Poster-Poster sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit
28 Radio Kaset/Tape Recorder 1 unit 1 unit
29 Televisi dan Antena 1 unit 1 unit
30 VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 unit 1 unit
( JLH ) ( JLH )
1 Cairan Desinfektan Tangan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1 unit
2 Portable Generator 1 unit 1 unit
3 Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah
4 Lemari alat 1 buah 1buah
IV. Meubelair
2 lemari arsip 1 buah 1buah
3 Lemari alat-alat Audiovisual 2 buah 1buah
4 meja tulis 1/2 biro 3 buah 1buah

kebutuhan kebutuhan
3 sesuai sesuai
Kartu Status pasien kebutuhan kebutuhan
H. Ruangan ASI
( JLH ) ( JLH )
I. Set ASI
1 Breast pump 1 buah 1 buah

kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
2 Waskom 1 buah 1 buah
3 Waslap 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1 kursi 3 buah 3 buah
Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 1 buah
Meja perlengkapan 1 buah 1 buah
I. Laboratorium
( JLH ) ( JLH )
I. Set Laboratorium
1 Batang pengaduk 3 buah 3 buah
2 Beker, Gelas 3 buah 3 buah
3 Botol pencuci 1 buah 1 buah
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah
6 Fotometer 1 buah 1 buah
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah
9 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set
11 Lemari Es 1 buah 1 buah
12 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah
( JLH ) ( JLH )
1 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
2 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Rotator Plate 1 buah 1 buah
4 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah
5 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah
6 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah
7 Tabung Kapiler Mikrohematokrit sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Tabung Reaksi (12 mm) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah
10 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah
11 Telly Counter 1 buah 1 buah
12 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah
13 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah
14 Wadah Aquades 1 buah 1 buah

15 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah

1 sesuai sesuai
Blood Lancet dengan Autoklik kebutuhan kebutuhan
2 Kawat Asbes sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Kertas Lakmus sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Kertas Saring sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Kaca Objek sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 Kaca Penutup (Dek Glass) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kaki tiga 1 buah 1 buah
2 Lampu Spiritus 1 buah 1 buah
3 Pembendung 1 buah 1 buah
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 2 buah
5 Pensil Kaca 1 buah 1 buah
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 1 buah
7 Rak Pengering 1 buah 1 buah
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 1 buah
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
10 Stopwatch 1 buah 1 buah
11 Sengkelit / Ose 3 buah 3 buah
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
13 Timer
IV. Meubelair
2 meja 1/2 biro 1 buah 1 buah

kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
J. Ruangan Farmasi
( JLH ) ( JLH )
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro 1 buah 1 buah
2 Batang Pengaduk 1 buah 1 buah
3 Corong 1 buah 1 buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah 1 buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah 1 buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah 1 buah
7 Higrometer 1 buah 1 buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah 1 buah
9 Pipet Berskala 1 buah 1 buah
10 Spatel logam 1 buah 1 buah
11 Shaker 1 buah 1 buah
12 Termometer skala 100 1 buah 1 buah

1 Etiket 1 buah 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah 1 buah
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk 1 buah 1 buah
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 1 buah
Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1 buah
Lemari pendingin 1 buah 1 buah
Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah 1 buah
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, 1 buah 1 buah
Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya Lainnya
Rak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah
IV. Meubelair

1 Blanko LPLPO 1 1
2 Blanko Kartu Stok Obat 1 1
3 Blanko Copy resep 1 1
4 Buku Penerimaan 1 1
5 Buku Pengiriman 1 1
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas 1 1
dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 1
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 1
9 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai sesuai sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
tor
b
a
Lampiran 2

( JLH ) ( JLH )
1 Anuskop 3 buah - 3 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah - 2 buah
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah - 1 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 buah - 1 buah
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, 1 set - 1 set
sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah - 1 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set - 1 set
8 Handle kaca laring 1 buah - 1 buah
10 Handle kaca nasopharing 1 buah - 1 buah
11 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set - 1 set
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set - 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah - 1 buah
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah - 1 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah - 1 buah
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set - 1 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah - 1 buah
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah - 1 buah
18 Opthalmoscope 1 buah - 1 buah
19 Otoscope 1 buah - 1 buah
20 Palu reflex 1 buah - 1 buah
21 Pelilit kapas/Cotton applicator sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
22 Skinfold calliper 1 buah - 1 buah
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah - 1 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah - 3 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 buah - 1 buah
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 1 buah
27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 1 1 buah
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah - 4 buah
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah - 4 buah
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 2 1 buah

31 Termometer untuk dewasa 1 buah - 1 buah
32 Timbangan dewasa 1 buah 2 1 buah
33 Tonometer Schiotz 1 buah - 1 buah

1 Alkohol sesuai 20 sesuai
kebutuhan kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai 25 sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Podofilin Tinctura 25% sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Kapas sesuai 10 sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai 500 sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 Kasa steril sesuai 100 sesuai
kebutuhan kebutuhan
7 Masker wajah sesuai 100 sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Sabun tangan atau antiseptic sesuai 30 sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Sarung tangan steril sesuai 200 sesuai
kebutuhan kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai 200 sesuai
kebutuhan kebutuhan
( JLH ) ( JLH )
III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 1 1 buah
2 Baskom cuci tangan 1 buah 1 1 buah
3 Kasur 1 buah - 1 buah
4 Lampu spiritus 1 buah - 1 buah
5 Lemari alat 1 buah - 1 buah
6 Meja instrumen 1 buah - 1 buah
7 Meteran tinggi badan 1 buah - 1 buah
8 Perlak 2 buah - 2 buah
9 Pispot 1 buah - 1 buah
10 Sarung bantal 2 buah - 2 buah
11 Seprei 2 buah - 2 buah
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah - 1 buah
13 Stop Watch 1 buah - 1 buah
14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah - 2 buah
IV. Meubelair
Kursi kerja 3 2 3
Lemari Arsip 1 1 1
Meja tulis 1/2 biro 1 - 1

1 sesuai sesuai
Buku register pelayanan kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai 1000 sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Kertas resep sesuai 200 sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 Surat keterangan sakit sesuai 100 sesuai
kebutuhan kebutuhan
7 Surat keterangan Sehat sesuai 100 sesuai
kebutuhan kebutuhan

( JLH ) ( JLH )
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 1 3 buah
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah - 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah - 1 buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set - 1 set
sedang
5 Doppler 1 buah - 1 buah
6 Dressing Forceps 1 buah - 1 buah
7 EKG* 1 buah 1 1 buah
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 1 2 buah
9 Forceps Aligator 3 buah - 3 buah
10 Forceps Bayonet 3 buah - 3 buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah - 2 buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 1 3 buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah - 3 buah
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 buah - 3 buah
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 buah - 3 buah
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah - 3 buah

17 Gunting bedah standart, lurus, ujung tajam / tajam 3 buah - 3 buah
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah - 3 buah
19 Gunting pembalut 1 buah - 1 buah
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah - 3 buah
21 Handle kaca laring 1 buah - 1 buah
22 Handle kaca nasopharing 1 buah - 1 buah
23 Hooked probes 1 buah - 1 buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set - 1 set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set - 1 set
26 Kait dan kuret serumen 1 buah - 1 buah
27 Kanula hidung anak 1 buah - 1 buah
28 Kanula hidung dewasa 1 buah - 1 buah
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah - 3 buah
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 3 buah - 3 buah
(Halstead-Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead- 3 buah - 3 buah
Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 buah - 3 buah
Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah - 3 buah
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah - 3 buah

35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 buah - 3 buah
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah - 2 buah
37 Korentang, penjepit sponge 2 buah - 2 buah
38 Kursi roda 1 buah - 1 buah
39 Lampu kepala 1 buah - 1 buah
40 Laringoskop anak 1 buah - 1 buah
41 Laringoskop dewasa 1 buah - 1 buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah - 1 buah
43 Magill Forceps 3 buah - 3 buah
44 Nebulizer 1 buah - 1 buah
45 Otoskop 1 buah - 1 buah
46 Palu reflex 1 buah - 1 buah
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah - 3 buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah - 3 buah
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah - 3 buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah - 3 buah
51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah - 3 buah
52 Pinset epilasi 1 buah - 1 buah
53 Pinset telinga 1 buah - 1 buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah - 1 buah
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah - 1 buah
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah - 1 buah
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah - 1 buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah - 1 buah
59 Semprit gliserin 1 buah - 1 buah
60 Silinder korentang steril 1 buah - 1 buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah - 3 buah
62 Spalk 1 buah - 1 buah
63 Spekulum hidung 1 buah - 1 buah
( JLH ) ( JLH )
64 Spekulum mata 1 buah - 1 buah
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah - 1 buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah - 1 buah
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah - 1 buah
68 Standar infus 1 buah - 1 buah
69 Steteskop anak 1 buah - 1 buah
70 Steteskop dewasa 1 buah - 1 buah
71 Steteskop janin/Laenac 1 buah - 1 buah
72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah - 1 buah
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah - 4 buah
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah - 4 buah

cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1 buah - 1 buah
78 Termometer dewasa 1 buah 1 buah
79 Timbangan anak 1 buah 1 buah
81 Tissue Forceps 1 buah 1 buah
83 Usungan (brankar ) 1 buah 1 buah

kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
4 Abocath/wing needle No.18 sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Alkohol 1 botol 1 botol
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol
7 Benang chromic catgut sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Benang silk sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol 1 botol
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah 1 buah
18 Goggle 1 buah 1 buah
19 Infus set/ intra vena set dewasa sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
20 Infus set/intra vena set anak sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
( JLH ) ( JLH )
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang sesuai - sesuai
segitiga kebutuhan kebutuhan
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
26 Kapas sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
27 Kasa non steril sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
28 Kasa steril sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah - 2 buah
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
33 Lubricant gel 1 tube - 1 tube
34 Masker wajah sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
35 Micropore Surgical tape sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
38 Pelilit kapas/Cotton applicator sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
39 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol - 1 botol
40 Sarung tangan non steril sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
41 Sarung tangan steril sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
42 Selang karet untuk anus sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box - 1 box
44 Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box - 1 box
45 Verban elastic sesuai - sesuai
kebutuhan kebutuhan
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube - 1 tube
III. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 1 buah - 2 buah
2 Bantal 1 buah - 1 buah
3 Celemek plastic 1 buah - 1 buah
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah - 1 buah
5 Duk bolong, sedang 2 buah - 2 buah
6 Jam/timer 1 buah - 1 buah
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah - 5 buah
8 Kasur 1 buah - 1 buah
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah - 2 buah
10 Lemari alat 1 buah 2 1 buah
11 Lemari obat 1 buah 1 1 buah
12 mangkok untuk larutan 2 buah - 2 buah
13 meja instrument / alat 1 buah 1 1 buah
14 Perlak plastic 2 buah - 2 buah
15 Pispot 2 buah - 2 buah
16 Sarung bantal 2 buah - 2 buah
17 Seprei 2 buah - 2 buah
18 Sikat tangan 1 buah - 1 buah
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah - 1 buah
20 Stop Watch 1 buah - 1 buah
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah - 2 buah
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah - 1 buah
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah - 1 buah
24 Waskom bengkok 1 buah - 1 buah
25 Waskom cekung 1 buah - 1 buah
26 Waskom cuci 1 buah - 1 buah
( JLH ) ( JLH )
IV. Meubelair
Kursi kerja 3 1 3
lemari arsip 1 1 1
meja tulis 1/2 biro 1 1 1

1 buku register pelayanan sesuai 10 sesuai
kebutuhan kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai 100 sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai 100 sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Kertas resep sesuai 100 sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 surat keterangan sakit sesuai 50 sesuai
kebutuhan kebutuhan

( JLH ) ( JLH )
1 1/2 kleam korcher 1 buah 1 1 buah
2 Anuskop 3 buah 1 3 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 1 buah
6 Gunting Benang 1 buah 1 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah 1 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah 1 buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 1 buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 1 buah
12 Palu Refleks 1 buah 1 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah 1 buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 buah
16 Pinset Bedah 1 buah 1 buah
18 Sonde mulut 1 buah 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 1 3 buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 1 2 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 1 5 buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 1 buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 2 buah 2 buah
cm
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 2 buah 2 buah
cm
29 Tampon Tang 1 buah 1 buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 1 buah

1 Alat pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 1 buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 1 buah
4 r 1 buah 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 1 buah
8 Stetoskop pediatric 1 buah 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
IV. Set Imunisasi
1 Vaccine Carrier 1 buah 1 1 buah
2 Vaccine Refrigerator 1 buah 1 1 buah

1 sesuai 4 sesuai
Alkohol kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
3 Cairan Desinfektan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
7 Kain Steril sesuai 2 sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Kapas sesuai 1 sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
11 Lidi kapas Steril sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
12 Lubrikan gel sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
13 Masker sesuai 10 sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Antiseptik sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
VI. Perlengkapan
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah 1 buah
4 Celemek Plastik 1 buah 1 buah
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah 2 buah
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah 1 1 buah
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1 buah
13 Pita Pengukur Lila 1 buah 1 buah
16 Selimut 1 buah 1 buah
21 Tirai 1 buah 1 buah
VII. Meubelair
1 kursi meja 4 buah Rusak 4 buah
2 Lemari arsip 1 buah Rusak 1 buah
3 meja tulis 1/2 biro 1 buah Rusak 1 buah
( JLH ) ( JLH )
1 Buku KIA sejlh ibu - sejlh ibu
hamil yg hamil yg
dilayani dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah 1 1 buah
3 Buku Register Ibu 1 buah 1 1 buah
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah 1 buah
2 Bagan MTBS 1 buah 1 buah
3 Buku register Bayi 1 buah 1 buah
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan sesuai sesuai
(KPSP) kebutuhan kebutuhan
6 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan sesuai sesuai
Prasekolah kebutuhan kebutuhan
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai sesuai sesuai
5 tahun kebutuhan kebutuhan
9 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 sesuai sesuai
bulan kebutuhan kebutuhan
10 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita sesuai sesuai
dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
12 sesuai sesuai
Register Kohort Anak Balita kebutuhan kebutuhan
13 Register Kohort Bayi 1 buah 1 buah
C. IMUNISASI
1 Formulir lain sesuia kebutuhan pelayanan yang sesuai sesuai
diberikan kebutuhan kebutuhan
2 sesuai sesuai
Formulir laporan kebutuhan kebutuhan
( JLH ) ( JLH )
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah 3 buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 3 buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah 3 buah
5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1 buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 3 buah
10 Gunting Episiotomi 3 buah 3 buah
11 Gunting Iris Lengkung 3 buah 3 buah
12 Gunting Operasi Lurus 3 buah 3 buah
13 Gunting Tali Pusat 3 buah 3 buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 buah
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 buah
17 Klem Linen Backhauss 3 buah 3 buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 3 buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 3 buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 3 buah
21 Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 2 buah
23 Meja Instrumen 2 buah 2 buah
24 Needle Holder Matheiu 3 buah 3 buah
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1 buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 3 buah
27 Pinset Jaringan Semken 3 buah 3 buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 3 buah
29 Resusitator Dewasa 1 set 1 set
30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah 1 buah
31 Setengah Kocher 3 buah 3 buah
34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah 5 buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 5 buah
36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah 5 buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 5 buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 5 buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah 5 buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah 1 buah
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1 buah 1 buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set 1 set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah 2 buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set 1 set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 1 set
48 Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah

1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 3 buah
2 Gunting Mayo CVD 3 buah 3 buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah 3 buah
4 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 3 buah
5 Sonde Uterus Sims 3 buah 3 buah
6 Tenakulum Schroeder 3 buah 3 buah

Baby Susction Pump Portable 1 set 1 set
Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 1 buah
Infant T piece System 1 buah 1 buah
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set 1 set
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant 1 set 1 set
Warmer)
Oxygen Concentrator 1 buah 1 buah
Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah 1 buah
Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 1 buah
Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
3 Desinfektan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Gelang Bayi sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi 2 set 2 set
nomor 23 dan 25
7 Jarum Jahit Tajam sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Jarum Jahit Tumpul sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Kantong Urin sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
12 Kateter Nelaton sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
18 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah 3 buah
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah 3 buah
20 pembalut sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
21 Pengikat tali pusat sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
22 Plester Non Woven sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah 5 buah
V. Perlengkapan
3 Mangkok Iodin 1 buah 1 buah
4 Pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah 1 buah
6 Pisau Pencukur 1 buah 1 buah
7 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
9 Tromol Kasa 1 buah 1 buah
VI. Meubelair
( JLH ) ( JLH )
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
7 Formulir Surat Kelahiran sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Formulir Surat Kematian sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Formulir Surat keterangan cuti bersalin sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan

( JLH ) ( JLH )
2 Boks Bayi 1 buah 1 buah
5 Stetoskop Anak 1 buah 1 buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 1 buah
7 Tempat Tidur Dewasa 1 Set 1 set

2 Kantong Urin 2 buah 2 buah
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
2 Baskom Kecil 1 buah 1 buah
3 Handuk Pembungkus Neonatus sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set 1 set
9 Lemari Kecil Pasien 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
14 Selimut Bayi 2 buah 2 buah
15 Selimut Dewasa 2 buah 2 buah
21 Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah 2 buah
IV. Meubelair

1 Buku register pelayanan 1 buah 1 buah
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Rekam medik pasien sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan

( JLH ) ( JLH )
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah 1 buah
- Enamel Access Cutter 1 buah 1 buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 buah 1 buah
Excavator Small)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon 1 buah 1 buah
Excavator Medium)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon 1 buah 1 buah
Excavator Large)
- Double Ended Applier and Carver 1 buah 1 buah
-Spatula Plastik 1 buah 1 buah
- Hatchet 1 buah 1 buah
- Batu Asah 1 buah 1 buah
2 Bein Lurus Besar 1 buah 1 buah
3 Bein Lurus Kecil 1 buah 1 buah
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet 1 set 1 set
dan fissure)
5 1 set 1 set
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 5 buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 5 buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 buah 1 buah
9 Handpiece Contra Angle 1 buah 1 buah
10 Handpiece Straight 1 buah 1 buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 buah
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 buah 1 buah
13 Set kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari : 1 buah 1 buah

- Kursi gigi 1 buah 1 buah
- Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
- Meja Instrumen 1 buah 1 buah
- Foot Controller untuk hand piece 1 buah 1 buah
- Kompresor oilless 1 PK 1 buah 1 buah
14 Jarum exterpasi 1 set 1 set
17 Light Curing 1 buah 1 buah
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle 1 buah 1 buah
( JLH ) ( JLH )
19 Pelindung Jari 1 buah 1 buah
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1 buah
21 Penahan Lidah 1 buah 1 buah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah 1 buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 1 buah
24 Penumpat Plastis 1 buah 1 buah

25 Periodontal Probe 1 buah 1 buah
26 Penumpat semen berujung dua 1 buah 1 buah
27 Pinset Gigi 5 buah 5 buah
28 Polishing Bur 1 set 1 set
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah 1 buah
Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah 1 buah
Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah 1 buah
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1 buah
Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah 1 buah
Chisel/Mesial)
34 Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah
35 Sonde Lengkung 5 buah 5 buah
36 Sonde Lurus 5 buah 5 buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 1 buah
39 Set tang pencabutan dewasa (set) 1 buah 1 buah
- Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 buah
- tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah
- tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah
- tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah
- tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah
- tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
- tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah
- tang gigi anterior dan promolar rahang bawah 1 buah 1 buah
- tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 buah
- tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 buah
40 Set tang pencabutan gigi anak 1 buah 1 buah
- Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
- tang molar rahang atas 1 buah 1 buah
- tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah
- tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah
- tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 1 buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 1 buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 buah
44 Tangkai kaca mulut 5 buah 5 buah
II. Perlengkapan
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1 buah
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
6 Needle Destroyer 1 buah 1 buah
8 Sterilisator kering 1 buah 1 buah
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 1 buah 1 buah
x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 1 buah
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 1 buah

1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
3 Kasa sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
( JLH ) ( JLH )
4 Benang Silk sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 sesuai sesuai
Chromik Catgut kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
9 Sarung tangan sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
IV. Meubelair
1 kursi meja 3 buah Rusak 3 buah
2 lemari arsip 1 buah Rusak 1 buah
3 meja tulis 1/2 biro 1 buah Rusak 1 buah

kebutuhan kebutuhan
3 kartu Rekam medis sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
7 Surat keterangan Sakit sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan

( JLH ) ( JLH )
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka 1 paket 1 paket
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket
3 Biblioterapi sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Boneka Bayi 1 buah 1 1 buah
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah
6 Cetakan Jamban 1 buah 1 buah
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah
8 Komputer dan Printer 1 buah 1 buah
9 Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 1 buah
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah
14 Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah
15 Food Model 1 paket 1 paket
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 unit 1 unit
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 unit 1 unit
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 buah 1 buah
21 Laptop 1 buah 1 buah
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah
23 Leaflet-Leaflet sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
24 Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah
25 Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah
26 Poster-Poster sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit
28 Radio Kaset/Tape Recorder 1 unit 1 unit
29 Televisi dan Antena 1 unit 1 unit
30 VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 unit 1 unit
( JLH ) ( JLH )
1 Cairan Desinfektan Tangan sesuai 10 sesuai
kebutuhan kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan sesuai 10 sesuai
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit - 1 unit
2 Portable Generator 1 unit - 1 unit
3 Tempat Sampah Tertutup 2 buah - 2 buah
4 Lemari alat 1 buah - 1buah
IV. Meubelair
1 kursi meja 2 buah 1 2 buah
2 lemari arsip 1 buah 1 1buah
3 Lemari alat-alat Audiovisual 2 buah - 1buah
4 meja tulis 1/2 biro 3 buah 1 1buah

1 Buku register pelayanan sesuai 1 sesuai
kebutuhan kebutuhan
2 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai 1 sesuai
3 sesuai 1 sesuai
Kartu Status pasien kebutuhan kebutuhan
H. Ruangan ASI
( JLH ) ( JLH )
I. Set ASI
1 Breast pump 1 buah 1 buah

kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
2 Waskom 1 buah 1 buah
3 Waslap 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 1 buah
Meja perlengkapan 1 buah 1 buah
I. Laboratorium
( JLH ) ( JLH )
I. Set Laboratorium
1 Batang pengaduk 3 buah 3 buah
2 Beker, Gelas 3 buah 3 buah
3 Botol pencuci 1 buah 1 buah
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah
6 Fotometer 1 buah 1 buah
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah
9 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set
11 Lemari Es 1 buah 1 buah
12 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah
( JLH ) ( JLH )
1 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
2 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Rotator Plate 1 buah 1 buah
4 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah
5 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah
6 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah
7 Tabung Kapiler Mikrohematokrit sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Tabung Reaksi (12 mm) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah
10 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah
11 Telly Counter 1 buah 1 buah
12 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah
13 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah
14 Wadah Aquades 1 buah 1 buah

15 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah

1 sesuai sesuai
Blood Lancet dengan Autoklik kebutuhan kebutuhan
2 Kawat Asbes sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Kertas Lakmus sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Kertas Saring sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Kaca Objek sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 Kaca Penutup (Dek Glass) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kaki tiga 1 buah 1 buah
2 Lampu Spiritus 1 buah 1 buah
3 Pembendung 1 buah 1 buah
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 2 buah
5 Pensil Kaca 1 buah 1 buah
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 1 buah
7 Rak Pengering 1 buah 1 buah
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 1 buah
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
10 Stopwatch 1 buah 1 buah
11 Sengkelit / Ose 3 buah 3 buah
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
13 Timer
IV. Meubelair

kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
J. Ruangan Farmasi
( JLH ) ( JLH )
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro 1 buah - 1 buah
2 Batang Pengaduk 1 buah - 1 buah
3 Corong 1 buah - 1 buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah - 1 buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah - 1 buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah - 1 buah
7 Higrometer 1 buah - 1 buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah - 1 buah
9 Pipet Berskala 1 buah - 1 buah
10 Spatel logam 1 buah - 1 buah
11 Shaker 1 buah - 1 buah
12 Termometer skala 100 1 buah - 1 buah

1 Etiket 1 buah 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah 1 buah
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk 1 buah 1 buah
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 1 buah
Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1 buah
Lemari pendingin 1 buah 1 buah
Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah 1 buah
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, 1 buah 1 buah
Rak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah
IV. Meubelair
1 kursi 2 buah 1 2 buah
2 meja 1/2 biro 1 buah 1 1 buah

1 Blanko LPLPO 1 1 1
dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 1
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 1
9 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai sesuai sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
tor
b
a
Lampiran 2

Puskesmas Non Rawat
Permenkes kondisi PKM
( JLH )
1 Anuskop 3 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 buah
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, 1 set
sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set
8 Handle kaca laring 1 buah
10 Handle kaca nasopharing 1 buah
11 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 1
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah
18 Opthalmoscope 1 buah
19 Otoscope 1 buah
20 Palu reflex 1 buah 1
21 Pelilit kapas/Cotton applicator sesuai
kebutuhan
22 Skinfold calliper 1 buah
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 buah
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah
27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 1
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah
cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1
31 Termometer untuk dewasa 1 buah
32 Timbangan dewasa 1 buah 1
33 Tonometer Schiotz 1 buah

1 Alkohol sesuai 1
kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai 2
kebutuhan
3 Podofilin Tinctura 25% sesuai -
kebutuhan
4 Kapas sesuai 1
kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai 2
kebutuhan
6 Kasa steril sesuai 2
kebutuhan
7 Masker wajah sesuai 12
kebutuhan
8 Sabun tangan atau antiseptic sesuai 1
kebutuhan
9 Sarung tangan steril sesuai 10
kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai 10
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah
2 Baskom cuci tangan 1 buah 1
3 Kasur 1 buah
4 Lampu spiritus 1 buah
5 Lemari alat 1 buah
6 Meja instrumen 1 buah
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1
8 Perlak 2 buah 1
9 Pispot 1 buah
10 Sarung bantal 2 buah
11 Seprei 2 buah
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
13 Stop Watch 1 buah
14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah
IV. Meubelair
Kursi kerja 3 3
Lemari Arsip 1
Meja tulis 1/2 biro 1

1 sesuai
Buku register pelayanan kebutuhan
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai
pelayanan yang diberikan kebutuhan
3 Formulir Informed Consent sesuai
kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai
kebutuhan
5 Kertas resep sesuai
kebutuhan
6 Surat keterangan sakit sesuai
kebutuhan
7 Surat keterangan Sehat sesuai
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 1
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah -
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah -
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set -
sedang
5 Doppler 1 buah -
6 Dressing Forceps 1 buah -
7 EKG* 1 buah -
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah -
9 Forceps Aligator 3 buah -
10 Forceps Bayonet 3 buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 1
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 buah -
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 buah -
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah 2

17 Gunting bedah standart, lurus, ujung tajam / tajam 3 buah -
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah 2
19 Gunting pembalut 1 buah 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3
21 Handle kaca laring 1 buah -
22 Handle kaca nasopharing 1 buah -
23 Hooked probes 1 buah -
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set -
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set -
26 Kait dan kuret serumen 1 buah -
27 Kanula hidung anak 1 buah -
28 Kanula hidung dewasa 1 buah -
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 1
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 3 buah 1
(Halstead-Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead- 3 buah 1
Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 buah 1
Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah -
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 1

35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 buah 1
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah -
37 Korentang, penjepit sponge 2 buah 1
38 Kursi roda 1 buah -
39 Lampu kepala 1 buah -
40 Laringoskop anak 1 buah -
41 Laringoskop dewasa 1 buah -
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah -
43 Magill Forceps 3 buah -
44 Nebulizer 1 buah -
45 Otoskop 1 buah -
46 Palu reflex 1 buah -
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 1
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 1
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah -
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah -
51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah -
52 Pinset epilasi 1 buah -
53 Pinset telinga 1 buah 1
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah -
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah -
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah -
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah -
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah -
59 Semprit gliserin 1 buah -
60 Silinder korentang steril 1 buah -
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah -
62 Spalk 1 buah -
63 Spekulum hidung 1 buah -
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
64 Spekulum mata 1 buah -
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah -
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah -
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1
68 Standar infus 1 buah 1
69 Steteskop anak 1 buah -
70 Steteskop dewasa 1 buah 1
71 Steteskop janin/Laenac 1 buah -
72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah -
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 1
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah -

cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1
77 Termometer Anak 1 buah -
78 Termometer dewasa 1 buah -
79 Timbangan anak 1 buah -
80 Timbangan dewasa 1 buah -
81 Tissue Forceps 1 buah -
82 Torniket karet 1 buah 1
83 Usungan (brankar ) 1 buah -

1 Abocath/wing needle No. 20 sesuai 15
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
4 Abocath/wing needle No.18 sesuai 10
kebutuhan
5 Alkohol 1 botol 3
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol -
7 Benang chromic catgut sesuai 10
kebutuhan
8 Benang silk sesuai 10
kebutuhan
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol 1
10 Disposable syringe 1 cc sesuai -
kebutuhan
kebutuhan
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc sesuai 30
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah -
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah -
18 Goggle 1 buah -
19 Infus set/ intra vena set dewasa sesuai 15
kebutuhan
20 Infus set/intra vena set anak sesuai 5
kebutuhan
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran sesuai -
kebutuhan
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang sesuai -
segitiga kebutuhan
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat sesuai -
kebutuhan
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang sesuai -
segitiga kebutuhan
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat sesuai -
kebutuhan
26 Kapas sesuai 2
kebutuhan
27 Kasa non steril sesuai 3
kebutuhan
28 Kasa steril sesuai 2
kebutuhan
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah -
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) sesuai 5
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
33 Lubricant gel 1 tube -
34 Masker wajah sesuai 10
kebutuhan
35 Micropore Surgical tape sesuai -
kebutuhan
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 sesuai -
kebutuhan
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) sesuai -
kebutuhan
38 Pelilit kapas/Cotton applicator sesuai -
kebutuhan
39 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1
40 Sarung tangan non steril sesuai 50
kebutuhan
41 Sarung tangan steril sesuai 20
kebutuhan
42 Selang karet untuk anus sesuai -
kebutuhan
43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box -
44 Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box -
45 Verban elastic sesuai -
kebutuhan
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube -
III. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 1 buah 1
2 Bantal 1 buah -
3 Celemek plastic 1 buah -
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah 1
5 Duk bolong, sedang 2 buah -
6 Jam/timer 1 buah -
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah -
8 Kasur 1 buah -
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah -
10 Lemari alat 1 buah 1
11 Lemari obat 1 buah -
12 mangkok untuk larutan 2 buah 1
13 meja instrument / alat 1 buah 1
14 Perlak plastic 2 buah 1
15 Pispot 2 buah -
16 Sarung bantal 2 buah -
17 Seprei 2 buah -
18 Sikat tangan 1 buah 1
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1
20 Stop Watch 1 buah -
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah 2
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1
24 Waskom bengkok 1 buah -
25 Waskom cekung 1 buah -
26 Waskom cuci 1 buah 1

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
IV. Meubelair
Kursi kerja 3 1
lemari arsip 1 1

1 buku register pelayanan sesuai 1
kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai 1
3 Formulir Informed Consent sesuai -
kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai 10
kebutuhan
5 Kertas resep sesuai 1
kebutuhan
6 surat keterangan sakit sesuai -
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
JENIS PERALATAN
( JLH )
1 1/2 kleam korcher 1 buah -
2 Anuskop 3 buah -
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 3
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah -
5 Doppler 1 buah -
6 Gunting Benang 1 buah 1
7 Gunting Verband 1 buah -
8 Korcher Tang 1 buah -
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah -
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah -
12 Palu Refleks 1 buah -
13 Pen Lancet 1 buah -
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah -
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah -
16 Pinset Bedah 1 buah -
17 Silinder Korentang Steril 1 buah -
18 Sonde mulut 1 buah -
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 1
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 1
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 3
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah -
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah -
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah -
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 2 buah -
cm
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 2 buah -
cm
29 Tampon Tang 1 buah -
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1
31 Termometer Dewasa 1 buah -
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1
33 Torniket karet 1 buah -

1 Alat pengukur panjang bayi 1 buah -
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah -
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah -
4 r 1 buah -
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah -
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah -
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah -
8 Stetoskop pediatric 1 buah -
10 Timbangan Anak 1 buah -
11 Timbangan Bayi 1 buah -
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
IV. Set Imunisasi
1 Vaccine Carrier 1 buah -
2 Vaccine Refrigerator 1 buah -

1 sesuai
Alkohol kebutuhan
2 Benang Chromic Catgut sesuai
kebutuhan
3 Cairan Desinfektan sesuai
kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 cc sesuai
kebutuhan
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc sesuai
kebutuhan
6 Disposable Syringe, 5 cc sesuai
kebutuhan
7 Kain Steril sesuai
kebutuhan
8 Kapas sesuai
kebutuhan
9 Kasa Non Steril sesuai
kebutuhan
10 Kasa Steril sesuai
kebutuhan
11 Lidi kapas Steril sesuai
kebutuhan
12 Lubrikan gel sesuai
kebutuhan
13 Masker sesuai
kebutuhan
14 Podofilin Tinctura 25% sesuai
kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Antiseptik sesuai
kebutuhan
16 Sarung Tangan sesuai
kebutuhan
VI. Perlengkapan
1 Ari Timer 1 buah
2 Bantal 1 buah
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah 1
4 Celemek Plastik 1 buah 1
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah
6 Kasur 1 buah 1
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah 1
9 Lemari Obat 1 buah
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 2
11 Perlak 2 buah 1
12 Pispot 1 buah
13 Pita Pengukur Lila 1 buah 1
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
15 Sarung Bantal 2 buah 2
16 Selimut 1 buah
17 Seprei 2 buah 2
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
20 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah 1
21 Tirai 1 buah 1
22 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1
23 Waskom Bengkok kecil 1 buah
VII. Meubelair
1 kursi meja 4 buah 2
2 Lemari arsip 1 buah
3 meja tulis 1/2 biro 1 buah 1

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Buku KIA sejlh ibu
hamil yg
dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah
3 Buku Register Ibu 1 buah 1
kebutuhan
6 Formulir Laporan sesuai
kebutuhan
7 Formulir Rujukan sesuai
kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah
2 Bagan MTBS 1 buah
3 Buku register Bayi 1 buah
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak sesuai
kebutuhan
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan sesuai
(KPSP) kebutuhan
6 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan sesuai
Prasekolah kebutuhan
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi sesuai
kebutuhan
8 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai sesuai
5 tahun kebutuhan
9 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 sesuai
bulan kebutuhan
10 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita sesuai
dan Prasekolah kebutuhan
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi sesuai
kebutuhan
12 sesuai
Register Kohort Anak Balita kebutuhan
13 Register Kohort Bayi 1 buah
C. IMUNISASI
1 Formulir lain sesuia kebutuhan pelayanan yang sesuai
diberikan kebutuhan
2 sesuai
Formulir laporan kebutuhan
Puskesmas Non Rawat
JENIS PERALATAN
( JLH )
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah
4 Doppler 1 buah
5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah
9 Gunting Benang 3 buah
10 Gunting Episiotomi 3 buah
11 Gunting Iris Lengkung 3 buah
12 Gunting Operasi Lurus 3 buah
13 Gunting Tali Pusat 3 buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah
17 Klem Linen Backhauss 3 buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah
21 Lampu Periksa Halogen 1 buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah
23 Meja Instrumen 2 buah
24 Needle Holder Matheiu 3 buah
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah
27 Pinset Jaringan Semken 3 buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah
29 Resusitator Dewasa 1 set
30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah
31 Setengah Kocher 3 buah
32 Skalpel No. 3 3 buah
34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah
36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah
40 Standar infus 1 buah
41 Stetoskop Dewasa 1 buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1 buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set
48 Tensimeter dewasa 1 buah
49 Termometer Dewasa 1 buah

1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah
2 Gunting Mayo CVD 3 buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah
4 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah
5 Sonde Uterus Sims 3 buah
6 Tenakulum Schroeder 3 buah

Baby Susction Pump Portable 1 set
Endotracheal Tube 2,5 1 buah
Endotracheal Tube 3 1 buah
Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah
Infant T piece System 1 buah
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant 1 set
Warmer)
Oxygen Concentrator 1 buah
Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah
Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Alkohol sesuai
kebutuhan
kebutuhan
3 Desinfektan sesuai
kebutuhan
4 Gelang Bayi sesuai
kebutuhan
5 Infus Set Dewasa 2 set
6 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi 2 set
nomor 23 dan 25
7 Jarum Jahit Tajam sesuai
kebutuhan
8 Jarum Jahit Tumpul sesuai
kebutuhan
9 Kantong Urin sesuai
kebutuhan
10 Kapas sesuai
kebutuhan
11 Kateter Folley dewasa sesuai
kebutuhan
12 Kateter Nelaton sesuai
kebutuhan
13 Kateter intravena 16 G sesuai
kebutuhan
kebutuhan
15 Kateter Intravena 20 G sesuai
kebutuhan
16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
18 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah
20 pembalut sesuai
kebutuhan
21 Pengikat tali pusat sesuai
kebutuhan
22 Plester Non Woven sesuai
kebutuhan
23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan sesuai
kebutuhan
kebutuhan
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) sesuai
kebutuhan
26 Sarung Tangan Steril sesuai
kebutuhan
27 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah
28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah
32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah
V. Perlengkapan
1 Lemari Alat 1 buah
3 Mangkok Iodin 1 buah
4 Pengukur panjang bayi 1 buah
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah
6 Pisau Pencukur 1 buah
7 Timbangan bayi 1 buah
8 Timbangan Dewasa 1 buah
9 Tromol Kasa 1 buah
10 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah
VI. Meubelair
1 kursi meja 3 buah
2 lemari arsip 1 buah
3 meja tulis 1/2 biro 1 buah
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai
kebutuhan
4 Formulir Partograf sesuai
kebutuhan
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB sesuai
kebutuhan
kebutuhan
7 Formulir Surat Kelahiran sesuai
kebutuhan
8 Formulir Surat Kematian sesuai
kebutuhan
9 Formulir Surat keterangan cuti bersalin sesuai
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
JENIS PERALATAN
( JLH )
1 Ari Timer 1 buah
2 Boks Bayi 1 buah
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
5 Stetoskop Anak 1 buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah
7 Tempat Tidur Dewasa 1 Set
8 Termometer Anak 1 buah
10 Timbangan Bayi 1 buah

2 Kantong Urin 2 buah
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah
2 Baskom Kecil 1 buah
3 Handuk Pembungkus Neonatus sesuai
kebutuhan
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set
5 Kasur 1 buah
9 Lemari Kecil Pasien 1 buah
10 Perlak 2 buah
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
11 Pispot 1 buah
13 Sarung Bantal 2 buah
14 Selimut Bayi 2 buah
15 Selimut Dewasa 2 buah
16 Seprei 2 buah
19 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah
20 Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah
21 Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah
IV. Meubelair
1 kursi meja 3 buah

1 Buku register pelayanan 1 buah
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan sesuai
kebutuhan
3 Rekam medik pasien sesuai
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah
- Enamel Access Cutter 1 buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 buah
Excavator Small)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon 1 buah
Excavator Medium)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon 1 buah
Excavator Large)
- Double Ended Applier and Carver 1 buah
-Spatula Plastik 1 buah
- Hatchet 1 buah
- Batu Asah 1 buah
2 Bein Lurus Besar 1 buah
3 Bein Lurus Kecil 1 buah
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet 1 set
dan fissure)
5 1 set
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 buah
9 Handpiece Contra Angle 1 buah
10 Handpiece Straight 1 buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 buah
13 Set kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari : 1 buah

- Kursi gigi 1 buah
- Cuspidor Unit 1 buah
- Meja Instrumen 1 buah
- Foot Controller untuk hand piece 1 buah
- Kompresor oilless 1 PK 1 buah
14 Jarum exterpasi 1 set
15 Jarum K-File (15-40) 1 set
16 Jarum K-File (45-80) 1 set
17 Light Curing 1 buah
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle 1 buah
Puskesmas Non Rawat
JENIS PERALATAN
( JLH )
19 Pelindung Jari 1 buah
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah
21 Penahan Lidah 1 buah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah
24 Penumpat Plastis 1 buah

25 Periodontal Probe 1 buah
26 Penumpat semen berujung dua 1 buah
27 Pinset Gigi 5 buah
28 Polishing Bur 1 set
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
34 Skeler Ultrasonik 1 buah
35 Sonde Lengkung 5 buah
36 Sonde Lurus 5 buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 buah
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah
39 Set tang pencabutan dewasa (set) 1 buah
- Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah
- tang gigi premolar rahang atas 1 buah
- tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah
- tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah
- tang molar 3 rahang atas 1 buah
- tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah
- tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah
- tang gigi anterior dan promolar rahang bawah 1 buah
- tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah
- tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
- tang sisa akar rahang bawah 1 buah
40 Set tang pencabutan gigi anak 1 buah
- Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
- tang molar rahang atas 1 buah
- tang molar susu rahang atas 1 buah
- tang sisa akar rahang atas 1 buah
- tang gigi anterior rahang bawah 1 buah
- tang sisa akar rahang bawah 1 buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
44 Tangkai kaca mulut 5 buah
II. Perlengkapan
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah
4 Lemari peralatan 1 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah
6 Needle Destroyer 1 buah
7 Silinder Korentang Steril 1 buah
8 Sterilisator kering 1 buah
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 1 buah
x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah

1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya sesuai
kebutuhan
2 Sabun tangan atau antiseptic sesuai
kebutuhan
3 Kasa sesuai
kebutuhan
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
4 Benang Silk sesuai
kebutuhan
5 sesuai
Chromik Catgut kebutuhan
6 Alkohol sesuai
kebutuhan
7 Kapas sesuai
kebutuhan
8 Masker sesuai
kebutuhan
9 Sarung tangan sesuai
kebutuhan
IV. Meubelair
1 kursi meja 3 buah

1 Buku register pelayanan sesuai
kebutuhan
3 kartu Rekam medis sesuai
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
7 Surat keterangan Sakit sesuai
kebutuhan
8 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka 1 paket 1
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket
3 Biblioterapi sesuai
kebutuhan
4 Boneka Bayi 1 buah 1
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah
6 Cetakan Jamban 1 buah 1
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah
8 Komputer dan Printer 1 buah
9 Fantom Gigi Anak 2 buah
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah
14 Flip Chart dan Stand 1 buah 1
15 Food Model 1 paket
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 unit
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 unit
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 buah
21 Laptop 1 buah 1
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah
23 Leaflet-Leaflet sesuai
kebutuhan
24 Megaphone / Public Address System 1 buah
25 Papan Tulis Putih 1 buah
26 Poster-Poster sesuai
kebutuhan
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1
28 Radio Kaset/Tape Recorder 1 unit
29 Televisi dan Antena 1 unit
30 VCD/ DVD Player 1 unit
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 unit
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Cairan Desinfektan Tangan sesuai
kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan sesuai
kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit
2 Portable Generator 1 unit
3 Tempat Sampah Tertutup 2 buah
4 Lemari alat 1 buah
IV. Meubelair
3 Lemari alat-alat Audiovisual 2 buah

kebutuhan
3 sesuai
Kartu Status pasien kebutuhan
H. Ruangan ASI
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
I. Set ASI
1 Breast pump 1 buah

kebutuhan
kebutuhan
III. Perlengkapan
2 Waskom 1 buah
3 Waslap 2 buah
IV. Meubelair
1 kursi 3 buah
Meja untuk ganti popok bayi 1 buah
Meja perlengkapan 1 buah
I. Laboratorium
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
I. Set Laboratorium
1 Batang pengaduk 3 buah 2
2 Beker, Gelas 3 buah
3 Botol pencuci 1 buah 1
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah
6 Fotometer 1 buah
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah
9 Hematology Analizer (HA) 1 set
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set
11 Lemari Es 1 buah
12 Mikroskop Binokuler 1 buah 1
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar sesuai 20
kebutuhan
2 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) sesuai
kebutuhan
3 Rotator Plate 1 buah
4 Sentrifuse Listrik 1 buah
5 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah
6 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah
7 Tabung Kapiler Mikrohematokrit sesuai
kebutuhan
8 Tabung Reaksi (12 mm) sesuai
kebutuhan
9 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah
10 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah
11 Telly Counter 1 buah
12 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah
13 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah
14 Wadah Aquades 1 buah 1

15 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah

1 sesuai 2
Blood Lancet dengan Autoklik kebutuhan
2 Kawat Asbes sesuai
kebutuhan
3 Kertas Lakmus sesuai
kebutuhan
4 Kertas Saring sesuai
kebutuhan
5 Kaca Objek sesuai 2
kebutuhan
6 Kaca Penutup (Dek Glass) sesuai
kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) sesuai
kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kaki tiga 1 buah
2 Lampu Spiritus 1 buah 1
3 Pembendung 1 buah
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah
5 Pensil Kaca 1 buah
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah
7 Rak Pengering 1 buah
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah
10 Stopwatch 1 buah
11 Sengkelit / Ose 3 buah
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1
13 Timer 1
IV. Meubelair
1 kursi 2 buah 1
2 Lemari peralatan 1 buah 1
2 meja 1/2 biro 1 buah 1

1 Buku register pelayanan sesuai 1
kebutuhan
kebutuhan
J. Ruangan Farmasi
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro 1 buah
2 Batang Pengaduk 1 buah 1
3 Corong 1 buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah
7 Higrometer 1 buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah
9 Pipet Berskala 1 buah
10 Spatel logam 1 buah
11 Shaker 1 buah
12 Termometer skala 100 1 buah

1 Etiket 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk 1 buah
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah
Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1
Lemari pendingin 1 buah 1
Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah 1
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, 1 buah
Rak tempat pengeringan alat 1 buah
IV. Meubelair
1 kursi 2 buah 4
2 meja 1/2 biro 1 buah 1

1 Blanko LPLPO 1 1
dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 -
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1
9 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai sesuai -
kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan
SKESMAS
AH MINIMUM PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap

( JLH )
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3
1
1
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
3 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
3 buah
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 tube
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 box
1 box
sesuai
kebutuhan
1 tube
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
5 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
3
1
1
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
( JLH )
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
sejlh ibu
hamil yg
dilayani
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
( JLH )
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 set
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
2 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
tor
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 set
2 set
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
2 buah
3 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 set
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

( JLH )
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 buah
1 buah
( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
3 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 paket
1 paket
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 paket
1 lembar
1 lembar
1 unit
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 unit
1 unit
2 buah
1buah
2 buah
1buah
1buah
1buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
12 buah

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
12 buah
6 buah
1 buah
1 buah
1 buah
b
1 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1
1
1
1
1
1
1
1
sesuai
kebutuhan
a
Lampiran 2

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Anuskop 3 buah -
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 1
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah -
4 Buku Ishihara Tes 1 buah 1
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, 1 set -
sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah -
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set -
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah -
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah -
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah -
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set -
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah -
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah -
18 Opthalmoscope 1 buah -
19 Otoscope 1 buah 1
21 Pelilit kapas/Cotton applicator sesuai -
kebutuhan
22 Skinfold calliper 1 buah -
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah -
25 Spekulum hidung dewasa 1 buah -
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 1
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah -
cm
31 Termometer untuk dewasa 1 buah 1
32 Timbangan dewasa 1 buah 1
33 Tonometer Schiotz 1 buah -

1 Alkohol sesuai
kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai
kebutuhan
kebutuhan
4 Kapas sesuai
kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai
kebutuhan
6 Kasa steril sesuai -
kebutuhan
7 Masker wajah sesuai -
kebutuhan
8 Sabun tangan atau antiseptic sesuai
kebutuhan
9 Sarung tangan steril sesuai
kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 1
2 Baskom cuci tangan 1 buah 1
3 Kasur 1 buah 1
4 Lampu spiritus 1 buah -
5 Lemari alat 1 buah -
6 Meja instrumen 1 buah -
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1
8 Perlak 2 buah 1
9 Pispot 1 buah -
10 Sarung bantal 2 buah 1
11 Seprei 2 buah 1
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah -
14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah 1
IV. Meubelair
Kursi kerja 3 3
Lemari Arsip 1 -
Meja tulis 1/2 biro 1 1

1 sesuai
Buku register pelayanan kebutuhan
kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
7 Surat keterangan Sehat sesuai
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah -
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah -
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set -
sedang
5 Doppler 1 buah -
6 Dressing Forceps 1 buah -
7 EKG* 1 buah 1 (RUSAK)
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah -
9 Forceps Aligator 3 buah -
10 Forceps Bayonet 3 buah -
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah -
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 buah 1
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 buah
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah 1

17 Gunting bedah standart, lurus, ujung tajam / tajam 3 buah 1
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah
19 Gunting pembalut 1 buah 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 1
23 Hooked probes 1 buah -
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set -
26 Kait dan kuret serumen 1 buah -
27 Kanula hidung anak 1 buah -
28 Kanula hidung dewasa 1 buah -
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 3 buah
(Halstead-Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead- 3 buah
Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 buah
Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah

35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 buah 1
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah 1
37 Korentang, penjepit sponge 2 buah 1
38 Kursi roda 1 buah 1
39 Lampu kepala 1 buah 1
40 Laringoskop anak 1 buah -
41 Laringoskop dewasa 1 buah -
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah -
43 Magill Forceps 3 buah -
44 Nebulizer 1 buah -
45 Otoskop 1 buah -
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 1
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 1
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 1
51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah -
52 Pinset epilasi 1 buah -
53 Pinset telinga 1 buah -
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah -
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah -
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah -
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah -
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah -
59 Semprit gliserin 1 buah -
60 Silinder korentang steril 1 buah 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 1
62 Spalk 1 buah -
63 Spekulum hidung 1 buah -
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
64 Spekulum mata 1 buah -
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah -
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1
68 Standar infus 1 buah 2
69 Steteskop anak 1 buah -
70 Steteskop dewasa 1 buah 1
71 Steteskop janin/Laenac 1 buah -
72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah 2
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah 2

cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 2
78 Termometer dewasa 1 buah 1
79 Timbangan anak 1 buah -
80 Timbangan dewasa 1 buah -
81 Tissue Forceps 1 buah -
82 Torniket karet 1 buah 1
83 Usungan (brankar ) 1 buah 1

1 Abocath/wing needle No. 20 sesuai ada
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
4 Abocath/wing needle No.18 sesuai ada
kebutuhan
5 Alkohol 1 botol 1
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol -
7 Benang chromic catgut sesuai ada
kebutuhan
8 Benang silk sesuai ada
kebutuhan
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol ada
10 Disposable syringe 1 cc sesuai ada
kebutuhan
kebutuhan
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc sesuai ada
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah -
18 Goggle 1 buah -
19 Infus set/ intra vena set dewasa sesuai ada
kebutuhan
20 Infus set/intra vena set anak sesuai ada
kebutuhan
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran sesuai -
kebutuhan
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang sesuai ada
segitiga kebutuhan
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat sesuai ada
kebutuhan
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang sesuai ada
segitiga kebutuhan
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat sesuai ada
kebutuhan
26 Kapas sesuai ada
kebutuhan
27 Kasa non steril sesuai ada
kebutuhan
28 Kasa steril sesuai ada
kebutuhan
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) sesuai ada
kebutuhan
31 Kateter karet No. 12 (Nelaton) sesuai -
kebutuhan
32 Kateter karet No. 14 (Nelaton) sesuai -
kebutuhan
33 Lubricant gel 1 tube -
34 Masker wajah sesuai ada
kebutuhan
35 Micropore Surgical tape sesuai -
kebutuhan
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 sesuai -
kebutuhan
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) sesuai -
kebutuhan
38 Pelilit kapas/Cotton applicator sesuai ada
kebutuhan
39 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol ada
40 Sarung tangan non steril sesuai ada
kebutuhan
41 Sarung tangan steril sesuai ada
kebutuhan
42 Selang karet untuk anus sesuai ada
kebutuhan
43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box -
44 Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box -
45 Verban elastic sesuai -
kebutuhan
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube -
III. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 1 buah 1
2 Bantal 1 buah -
3 Celemek plastic 1 buah -
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah 1
5 Duk bolong, sedang 2 buah -
6 Jam/timer 1 buah -
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah -
8 Kasur 1 buah rusak
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 1
10 Lemari alat 1 buah 1
11 Lemari obat 1 buah 1
12 mangkok untuk larutan 2 buah 1
13 meja instrument / alat 1 buah -
14 Perlak plastic 2 buah -
15 Pispot 2 buah 1
16 Sarung bantal 2 buah -
17 Seprei 2 buah -
18 Sikat tangan 1 buah ada
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah ada
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah -
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah ada
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah -
24 Waskom bengkok 1 buah 1
25 Waskom cekung 1 buah -
26 Waskom cuci 1 buah 1

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
IV. Meubelair
Kursi kerja 3 3
lemari arsip 1 1

1 buku register pelayanan sesuai ada
kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai ada
3 Formulir Informed Consent sesuai ada
kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai ada
kebutuhan
5 Kertas resep sesuai ada
kebutuhan
6 surat keterangan sakit sesuai ada
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
JENIS PERALATAN
( JLH )
1 1/2 kleam korcher 1 buah -
2 Anuskop 3 buah -
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah -
5 Doppler 1 buah -
6 Gunting Benang 1 buah -
7 Gunting Verband 1 buah -
8 Korcher Tang 1 buah -
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah -
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1
12 Palu Refleks 1 buah -
13 Pen Lancet 1 buah -
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah -
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah -
16 Pinset Bedah 1 buah -
18 Sonde mulut 1 buah -
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 1
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah -
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah -
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah -
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 2 buah -
cm
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 2 buah -
cm
29 Tampon Tang 1 buah -
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1
31 Termometer Dewasa 1 buah -
32 Timbangan Dewasa 1 buah -
33 Torniket karet 1 buah -

1 Alat pengukur panjang bayi 1 buah -
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah -
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah -
4 r 1 buah -
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah -
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah -
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah -
8 Stetoskop pediatric 1 buah -
9 Termometer Anak 1 buah 1
10 Timbangan Anak 1 buah 1
11 Timbangan Bayi 1 buah 1
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
IV. Set Imunisasi
1 Vaccine Carrier 1 buah 1
2 Vaccine Refrigerator 1 buah 1

1 sesuai ada
Alkohol kebutuhan
2 Benang Chromic Catgut sesuai ada
kebutuhan
3 Cairan Desinfektan sesuai ada
kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 cc sesuai ada
kebutuhan
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc sesuai ada
kebutuhan
6 Disposable Syringe, 5 cc sesuai ada
kebutuhan
7 Kain Steril sesuai -
kebutuhan
8 Kapas sesuai ada
kebutuhan
9 Kasa Non Steril sesuai ada
kebutuhan
10 Kasa Steril sesuai -
kebutuhan
11 Lidi kapas Steril sesuai -
kebutuhan
12 Lubrikan gel sesuai -
kebutuhan
13 Masker sesuai ada
kebutuhan
kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Antiseptik sesuai ada
kebutuhan
16 Sarung Tangan sesuai ada
kebutuhan
VI. Perlengkapan
1 Ari Timer 1 buah -
2 Bantal 1 buah -
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah -
4 Celemek Plastik 1 buah -
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah -
6 Kasur 1 buah 1
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1
8 Lemari Alat 1 buah -
9 Lemari Obat 1 buah 1
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah -
11 Perlak 2 buah -
12 Pispot 1 buah -
13 Pita Pengukur Lila 1 buah 1
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah -
15 Sarung Bantal 2 buah -
16 Selimut 1 buah -
17 Seprei 2 buah 1
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah -
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1
20 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah -
21 Tirai 1 buah 1
22 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah -
23 Waskom Bengkok kecil 1 buah -
VII. Meubelair
2 Lemari arsip 1 buah 1

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Buku KIA sejlh ibu ada
hamil yg
dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah -
3 Buku Register Ibu 1 buah -
4 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai ada
kebutuhan
6 Formulir Laporan sesuai ada
kebutuhan
7 Formulir Rujukan sesuai ada
kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah -
2 Bagan MTBS 1 buah ada
3 Buku register Bayi 1 buah -
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak sesuai -
kebutuhan
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan sesuai -
(KPSP) kebutuhan
6 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan sesuai -
Prasekolah kebutuhan
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi sesuai -
kebutuhan
8 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai sesuai ada
5 tahun kebutuhan
9 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 sesuai ada
bulan kebutuhan
10 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita sesuai -
dan Prasekolah kebutuhan
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi sesuai -
kebutuhan
12 sesuai -
Register Kohort Anak Balita kebutuhan
13 Register Kohort Bayi 1 buah -
C. IMUNISASI
1 Formulir lain sesuia kebutuhan pelayanan yang sesuai -
diberikan kebutuhan
2 sesuai ada
Formulir laporan kebutuhan
Puskesmas Non Rawat
JENIS PERALATAN
( JLH )
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah
4 Doppler 1 buah
5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah
9 Gunting Benang 3 buah
10 Gunting Episiotomi 3 buah
11 Gunting Iris Lengkung 3 buah
12 Gunting Operasi Lurus 3 buah
13 Gunting Tali Pusat 3 buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah
17 Klem Linen Backhauss 3 buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah
21 Lampu Periksa Halogen 1 buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah
23 Meja Instrumen 2 buah
24 Needle Holder Matheiu 3 buah
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah
27 Pinset Jaringan Semken 3 buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah
29 Resusitator Dewasa 1 set
30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah
31 Setengah Kocher 3 buah
34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah
36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah
41 Stetoskop Dewasa 1 buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1 buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set
48 Tensimeter dewasa 1 buah

1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah
2 Gunting Mayo CVD 3 buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah
4 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah
5 Sonde Uterus Sims 3 buah
6 Tenakulum Schroeder 3 buah

Baby Susction Pump Portable 1 set
Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah
Infant T piece System 1 buah
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant 1 set
Warmer)
Oxygen Concentrator 1 buah
Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah
Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Alkohol sesuai
kebutuhan
kebutuhan
3 Desinfektan sesuai
kebutuhan
4 Gelang Bayi sesuai
kebutuhan
6 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi 2 set
nomor 23 dan 25
7 Jarum Jahit Tajam sesuai
kebutuhan
8 Jarum Jahit Tumpul sesuai
kebutuhan
9 Kantong Urin sesuai
kebutuhan
10 Kapas sesuai
kebutuhan
kebutuhan
12 Kateter Nelaton sesuai
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
18 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah
20 pembalut sesuai
kebutuhan
21 Pengikat tali pusat sesuai
kebutuhan
22 Plester Non Woven sesuai
kebutuhan
23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan sesuai
kebutuhan
kebutuhan
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) sesuai
kebutuhan
kebutuhan
32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah
V. Perlengkapan
3 Mangkok Iodin 1 buah
4 Pengukur panjang bayi 1 buah
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah
6 Pisau Pencukur 1 buah
7 Timbangan bayi 1 buah
8 Timbangan Dewasa 1 buah
9 Tromol Kasa 1 buah
VI. Meubelair
1 kursi meja 3 buah
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai
kebutuhan
kebutuhan
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB sesuai
kebutuhan
kebutuhan
7 Formulir Surat Kelahiran sesuai
kebutuhan
8 Formulir Surat Kematian sesuai
kebutuhan
9 Formulir Surat keterangan cuti bersalin sesuai
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
JENIS PERALATAN
( JLH )
1 Ari Timer 1 buah
2 Boks Bayi 1 buah
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
5 Stetoskop Anak 1 buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah
7 Tempat Tidur Dewasa 1 Set
8 Termometer Anak 1 buah
10 Timbangan Bayi 1 buah

2 Kantong Urin 2 buah
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah
2 Baskom Kecil 1 buah
3 Handuk Pembungkus Neonatus sesuai
kebutuhan
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set
5 Kasur 1 buah
9 Lemari Kecil Pasien 1 buah
10 Perlak 2 buah
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
11 Pispot 1 buah
15 Selimut Dewasa 2 buah
16 Seprei 2 buah
19 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah
20 Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah
21 Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah
IV. Meubelair
1 kursi meja 3 buah

1 Buku register pelayanan 1 buah
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan sesuai
kebutuhan
3 Rekam medik pasien sesuai
kebutuhan

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah 1
- Enamel Access Cutter 1 buah 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 buah 1
Excavator Small)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon 1 buah -
Excavator Medium)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon 1 buah -
Excavator Large)
- Double Ended Applier and Carver 1 buah -
-Spatula Plastik 1 buah -
- Hatchet 1 buah -
- Batu Asah 1 buah -
2 Bein Lurus Besar 1 buah -
3 Bein Lurus Kecil 1 buah rusak
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet 1 set rusak
dan fissure)
5 1 set rusak
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah ada
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah ada
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 buah rusak
9 Handpiece Contra Angle 1 buah rusak
10 Handpiece Straight 1 buah rusak
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah rusak
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 buah -
13 Set kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari : 1 buah rusak

- Kursi gigi 1 buah rusak
- Cuspidor Unit 1 buah rusak
- Meja Instrumen 1 buah rusak
- Foot Controller untuk hand piece 1 buah rusak
- Kompresor oilless 1 PK 1 buah rusak
14 Jarum exterpasi 1 set -
15 Jarum K-File (15-40) 1 set -
16 Jarum K-File (45-80) 1 set -
17 Light Curing 1 buah -
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle 1 buah -
Puskesmas Non Rawat
JENIS PERALATAN
( JLH )
19 Pelindung Jari 1 buah -
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah -
21 Penahan Lidah 1 buah -
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah ada
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah ada
24 Penumpat Plastis 1 buah -

25 Periodontal Probe 1 buah -
26 Penumpat semen berujung dua 1 buah -
27 Pinset Gigi 5 buah ada
28 Polishing Bur 1 set -
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah 1
Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah 1
Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah -
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1
Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah rusak
Chisel/Mesial)
34 Skeler Ultrasonik 1 buah 1
35 Sonde Lengkung 5 buah -
36 Sonde Lurus 5 buah -
37 Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah -
39 Set tang pencabutan dewasa (set) 1 buah 1
- Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1
- tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1
- tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1
- tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1
- tang molar 3 rahang atas 1 buah 1
- tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1
- tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1
- tang gigi anterior dan promolar rahang bawah 1 buah 1
- tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1
- tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1
- tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1
40 Set tang pencabutan gigi anak 1 buah 1
- Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1
- tang molar rahang atas 1 buah 1
- tang molar susu rahang atas 1 buah 1
- tang sisa akar rahang atas 1 buah 1
- tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1
- tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah -
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah -
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah -
44 Tangkai kaca mulut 5 buah 5
II. Perlengkapan
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah -
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah -
6 Needle Destroyer 1 buah -
8 Sterilisator kering 1 buah -
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah -
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 1 buah -
x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah -
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 1

1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya sesuai ada
kebutuhan
2 Sabun tangan atau antiseptic sesuai ada
kebutuhan
3 Kasa sesuai ada
kebutuhan
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
4 Benang Silk sesuai ada
kebutuhan
5 sesuai ada
Chromik Catgut kebutuhan
6 Alkohol sesuai ada
kebutuhan
7 Kapas sesuai ada
kebutuhan
8 Masker sesuai ada
kebutuhan
9 Sarung tangan sesuai ada
kebutuhan
IV. Meubelair
2 lemari arsip 1 buah 1

1 Buku register pelayanan sesuai ada
kebutuhan
3 kartu Rekam medis sesuai ada
kebutuhan
4 Formulir Partograf sesuai ada
kebutuhan
kebutuhan
6 Formulir Rujukan sesuai ada
kebutuhan
7 Surat keterangan Sakit sesuai ada
kebutuhan
8 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai ada

Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka 1 paket 1
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket -
3 Biblioterapi sesuai -
kebutuhan
4 Boneka Bayi 1 buah -
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah -
6 Cetakan Jamban 1 buah -
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1
8 Komputer dan Printer 1 buah -
9 Fantom Gigi Anak 2 buah -
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah -
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah -
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah -
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah -
14 Flip Chart dan Stand 1 buah -
15 Food Model 1 paket 1
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar -
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar -
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 unit -
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 unit -
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 buah -
21 Laptop 1 buah -
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah -
23 Leaflet-Leaflet sesuai ada
kebutuhan
24 Megaphone / Public Address System 1 buah -
25 Papan Tulis Putih 1 buah -
26 Poster-Poster sesuai ada
kebutuhan
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 unit -
28 Radio Kaset/Tape Recorder 1 unit -
29 Televisi dan Antena 1 unit -
30 VCD/ DVD Player 1 unit -
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 unit -
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Cairan Desinfektan Tangan sesuai -
kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan sesuai -
kebutuhan
III. Perlengkapan -
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit -
2 Portable Generator 1 unit -
3 Tempat Sampah Tertutup 2 buah -
4 Lemari alat 1 buah -
-
IV. Meubelair -
1 kursi meja 2 buah -
2 lemari arsip 1 buah -
3 Lemari alat-alat Audiovisual 2 buah -
4 meja tulis 1/2 biro 3 buah -

kebutuhan
3 sesuai
Kartu Status pasien kebutuhan
H. Ruangan ASI
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
I. Set ASI
1 Breast pump 1 buah

kebutuhan
kebutuhan
III. Perlengkapan
2 Waskom 1 buah
3 Waslap 2 buah
IV. Meubelair
1 kursi 3 buah
Meja untuk ganti popok bayi 1 buah
Meja perlengkapan 1 buah
I. Laboratorium
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
I. Set Laboratorium
1 Batang pengaduk 3 buah
2 Beker, Gelas 3 buah
3 Botol pencuci 1 buah
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah
6 Fotometer 1 buah
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah
9 Hematology Analizer (HA) 1 set
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set
11 Lemari Es 1 buah
12 Mikroskop Binokuler 1 buah
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
1 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar sesuai
kebutuhan
2 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) sesuai
kebutuhan
3 Rotator Plate 1 buah
4 Sentrifuse Listrik 1 buah
5 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah
6 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah
7 Tabung Kapiler Mikrohematokrit sesuai
kebutuhan
8 Tabung Reaksi (12 mm) sesuai
kebutuhan
9 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah
10 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah
11 Telly Counter 1 buah
12 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah
13 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah
14 Wadah Aquades 1 buah

15 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah

1 sesuai
Blood Lancet dengan Autoklik kebutuhan
2 Kawat Asbes sesuai
kebutuhan
3 Kertas Lakmus sesuai
kebutuhan
4 Kertas Saring sesuai
kebutuhan
5 Kaca Objek sesuai
kebutuhan
6 Kaca Penutup (Dek Glass) sesuai
kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) sesuai
kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kaki tiga 1 buah
2 Lampu Spiritus 1 buah
3 Pembendung 1 buah
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah
5 Pensil Kaca 1 buah
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah
7 Rak Pengering 1 buah
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah
10 Stopwatch 1 buah
11 Sengkelit / Ose 3 buah
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah
13 Timer
IV. Meubelair
1 kursi 2 buah
2 meja 1/2 biro 1 buah

kebutuhan
kebutuhan
J. Ruangan Farmasi
Puskesmas Non Rawat
( JLH )
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro 1 buah
2 Batang Pengaduk 1 buah
3 Corong 1 buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah
7 Higrometer 1 buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah
9 Pipet Berskala 1 buah
10 Spatel logam 1 buah
11 Shaker 1 buah
12 Termometer skala 100 1 buah

1 Etiket 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk 1 buah
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah
Botol Obat dan Labelnya 1 buah
Lemari pendingin 1 buah
Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, 1 buah
Rak tempat pengeringan alat 1 buah
IV. Meubelair
1 kursi 2 buah
2 meja 1/2 biro 1 buah

1 Blanko LPLPO 1
2 Blanko Kartu Stok Obat 1
3 Blanko Copy resep 1
4 Buku Penerimaan 1
5 Buku Pengiriman 1
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas 1
dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1
9 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan
SKESMAS

( JLH )
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3
1
1
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
3 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
3 buah
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 tube
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 box
1 box
sesuai
kebutuhan
1 tube
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
5 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
3
1
1
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
( JLH )
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
sejlh ibu
hamil yg
dilayani
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
( JLH )
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 set
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
2 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
tor
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 set
2 set
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
2 buah
3 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 set
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

( JLH )
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 buah
1 buah
( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
3 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 paket
1 paket
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 paket
1 lembar
1 lembar
1 unit
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 unit
1 unit
2 buah
1buah
2 buah
1buah
1buah
1buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah

( JLH )
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
12 buah

( JLH )
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
12 buah
6 buah
1 buah
1 buah
1 buah
b
1 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

( JLH )
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1
1
1
1
1
1
1
1
sesuai
kebutuhan
a
Lampiran 3
RAWAT INAP
No
JENIS PERALATAN Satuan Merek Type
Harga Ket
I. Set Rawat Inap
1 Ari Sound Timer 1 buah
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah Onemed 512 133,100
3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah
4 Bisturi No 10 1 kotak Onemed 77,000
5 Brankar 1 buah Acare HCB E 02 8,500,000
6 Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 3 buah
Cm)
7 Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 3 buah
Cm)
8 Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah
10 Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 3 buah
11 Cm)
Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah
Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3 buah Onemed 13cm 21,450
12 Kaca Pembesar 3 buah
13 Kanula Hidung 3 buah Onemed Oxyflow 6,325 E Katalog
14 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3 buah Onemed Suction Catheter 4,997 E Katalog
15 Kauter 3 buah Bionet Zeus 400 45,980,000 E Katalog
Apro AK B250 79,533,759 E Katalog
16 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah
17 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 3 buah
(Halstead-Mosquito) Onemed 38,500
18 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead- 3 buah
Mosquito) Onemed 38,500
19 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 3 buah
20 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 3 buah
21 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah Onemed 21,450
22 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci 3 buah
23 (Baraquer)
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 3 buah
24 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah
25 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem 3 buah Onemed 44,000
26 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3 buah
27 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm 3 buah
(Cheattle) Onemed 154,000
28 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah Onemed 110,000
29 Inkubator Bayi 1 buah Bistos BT 500 96,216,000 E Katalog
30 Lampu Periksa 1 buah GEA KD 201B 1,100,000
31 Lampu Senter 1 buah GEA LED 41,800
32 Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah
33 Manset Dewasa 1 buah
34 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah
35 Meja Instrumen/Alat 1 buah Onemed SS 968,000
36 Nebulizer 1 buah Prizma Profisonic 13,468,384 E Katalog
37 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah Onemed 13,200
38 Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah Onemed 27,500
39 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
40 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah Onemed 13,200
41 Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah Onemed 27,500
42 Resusitator Untuk Dewasa 1 buah Besmed Silicone 529,000 E Katalog
43 Resusitator For Infant 1 buah Besmed Silicone 529,000 E Katalog
44 Selang Oksigen 3 buah Onemed Oxyflow 6,325 E Katalog
45 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah Onemed 13,200
46 Spalk 1 buah Onemed 45,100
47 Sphygmomanometer 2 buah ERKA Perfect Aneroid 1,840,000 E Katalog
48 Standar Infus sesuai
jumlah
tempat
tidur Indomed 374,000
49 Standar Waskom, Tunggal 1 buah
50 Standar Waskom, Ganda 1 buah
51 Stetoskop Infant 1 buah ERKA Finesse 2 Ch & Inf 1,955,000 E Katalog
52 Stetoskop Anak 1 buah ERKA Finesse Child 914,250 E Katalog
53 Stetoskop Dewasa 1 buah ERKA Precise 1,150,000 E Katalog
54 Suction Pump 1 buah Onemed Mobile HIVO 8,800,000 E Katalog
Medist Mevacs M30 23,844,137 E Katalog
55 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah
56 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
57 Tabungan oksigen 6m3 1 buah Lokal 6m3 1,650,000
Regulator GEA YX 98 330,000
Trolly 6m3 Lokal 6m3 600,000
58 Tabungan oksigen 1m3 1 buah Lokal 1m3 550,000
Regulator GEA YX 98 330,000
Trolly 1m3 Lokal 1m3 125,000
59 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah Besmed Silicone 529,000 E Katalog
60 Termometer Infant 1 buah Hartmann Thermoval Duo Scan 632,500
61 Termometer Dewasa 1 buah Onemed Flexitemp 66,000
62 Tempat Tidur Rawat Inap 2crank 5 s/d 8 buah Acare HCB 7031 6,250,000
63 Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2 buah Acare HCB 7031 6,250,000
64 Torniket Karet 1 buah Onemed 14,025
65 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah Onemed 192,500
66 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah Onemed 143,000
67 Waskom Bengkok 1 buah Onemed 23cm 26,400
68 Waskom Cekung 1 buah Onemed 36cm 115,500
69 Waskom Cuci 1 buah Onemed 40cm 132,000
70 Wing Needle 3 buah Onemed 1,610 E Katalog
II. Bahan Habis pakai

1 sesuai
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin kebutuh
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) an
2 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll
3 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box Stera 74,750 E Katalog
7 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
Onemed 15,125
Bulat 1 box
Onemed 15,125
Segitiga 1 box
Onemed 15,125
Bulat 1 box
Onemed 15,125
Segitiga 1 box
11 Kasa Non Steril 1 roll Onemed 40x80 120,750 E Katalog
12 Kasa Steril 1 box Onemed 6,670 E Katalog
13 Kapas 1kg 1 box Onemed 62,744 E Katalog
14 Masker 1 box Onemed 18,975 E Katalog
15 Plesterin Bulat 1 box Onemed box/200 27,500
JENIS PERALATAN Puskesmas Rawat Inap
Permenkes
16 Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril 1 box Safeglove Powder Free 401,638 E Katalog
17 Sarung Tangan , Nomor 7 Steril 1 box Safeglove Powder Free 401,638 E Katalog
18 Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril 1 box Safeglove Powder Free 401,638 E Katalog
Sarung Tangan Non Steril S, M, L Safeglove 37,375 E Katalog
III. Perlengkapan
1 Bantal sesuai
jumlah
tempat
tidur
2 Dorongan untuk tabung Oksigen 2 buah Lokal Trolly Oksigen 1m3 125,000
3 Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah
4 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah
5 Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang Di
Tengah (23 X 10) 3 buah
6 Duk Bolong, Kecil 3 buah
7 Duk Bolong, Sedang 3 buah
8 Handuk Bayi 3 buah
9 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah
10 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah
11 Kasur sesuai
jumlah
tempat
tidur
12 Kursi Roda 1 buah Dharma Transmed 1,550,000
13 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah
14 Pispot Anak 1 buah Magnate 0104 607,500
15 Pispot Dewasa 2 buah Magnate 0101 808,000
16 Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah Magnate 0106 650,000
17 Pispot Pria/Urinal 1 buah Magnate 0108 515,000
18 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah
20 Selimut 20 buah
22 Sikat Tangan 5 buah Onemed 6,785 E Katalog
23 Sprei 20 buah
24 Sprei kecil / Steek Laken 15 buah
25 Tempat sampah tertutup dengan injakan 4 buah Onemed Waste Container 36liter 203,500
IV. Meubelair
1 Kursi 12 buah
2 Lemari kecil untuk perlengkapan pasien
sesuai
dengan
jumlah
tempat
tidur
3 Lemari Peralatan 1 buah
4 Penyekat Ruangan 7 buah

kebutuh
an
2 Formulir lain sesuai kebutuhan sesuai
kebutuh
an
3 Informed Consent sesuai
kebutuh
an
kebutuh
an
5 Rekam medis pasien rawat inap sesuai
kebutuh
an
6 Register pasien rawat inap sesuai
kebutuh
an
kebutuh
an
Lampiran 2
No
JENIS PERALATAN DARUL AMAN JULOK IDI RAYEUK

1 Anuskop
2 Baki logam tempat alat steril bertutup
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
4 Buku Ishihara Tes
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar,
sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
8 Handle kaca laring
10 Handle kaca nasopharing
11 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
12 Kaca pembesar untuk diagnostik
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
14 Lampu senter untuk periksa/pen light
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang )
18 Opthalmoscope
19 Otoscope
20 Palu reflex
21 Pelilit kapas/Cotton applicator
22 Skinfold calliper
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
25 Spekulum hidung dewasa
26 Sphygmomanometer untuk dewasa
27 Stetoskop untuk dewasa
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5
cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
31 Termometer untuk dewasa
32 Timbangan dewasa
33 Tonometer Schiotz
1 Alkohol
2 Povidone Iodine
3 Podofilin Tinctura 25%
4 Kapas
5 Kasa non steril
6 Kasa steril
7 Masker wajah
8 Sabun tangan atau antiseptic
9 Sarung tangan steril
10 Sarung tangan non steril
No
JENIS PERALATAN
III. Perlengkapan
1 Bantal
2 Baskom cuci tangan
3 Kasur
4 Lampu spiritus
5 Lemari alat
6 Meja instrumen
7 Meteran tinggi badan
8 Perlak
9 Pispot
10 Sarung bantal
11 Seprei
12 Sikat untuk membersihkan peralatan
13 Stop Watch
14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
IV. Meubelair
Kursi kerja
Lemari Arsip
Meja tulis 1/2 biro

1 Buku register pelayanan
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan
pelayanan yang diberikan
3 Formulir Informed Consent
4 Formulir rujukan
5 Kertas resep
6 Surat keterangan sakit
7 Surat keterangan Sehat
No
JENIS PERALATAN

1 Baki logam tempat alat steril tertutup
2 Collar Brace/Neck Collar anak
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar,
sedang
5 Doppler
6 Dressing Forceps
7 EKG*
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar
9 Forceps Aligator
10 Forceps Bayonet
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
12 Gunting bedah standar, lengkung
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul

17 Gunting bedah standart, lurus, ujung tajam / tajam
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
19 Gunting pembalut
20 Gunting pembuka jahitan lurus
21 Handle kaca laring
22 Handle kaca nasopharing
23 Hooked probes
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
26 Kait dan kuret serumen
27 Kanula hidung anak
28 Kanula hidung dewasa
29 Klem arteri 14 cm (Kocher)
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2
(Halstead-Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-
Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly)

35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
37 Korentang, penjepit sponge
38 Kursi roda
39 Lampu kepala
40 Laringoskop anak
41 Laringoskop dewasa
42 Laringoskop neonatus bilah lurus
43 Magill Forceps
44 Nebulizer
45 Otoskop
46 Palu reflex
47 Pinset alat, bengkok (Remky)
48 Pinset anatomis, 14,5 cm
49 Pinset anatomis, 18 cm
50 Pinset bedah, 14,5 cm
51 Pinset bedah, 18 cm
52 Pinset epilasi
53 Pinset telinga
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion
55 Resusitator anak-anak & sungkup
56 Resusitator dewasa & sungkup
57 Resusitator neonatus & sungkup
58 Retraktor, pembuka kelopak mata
59 Semprit gliserin
60 Silinder korentang steril
61 Skalpel, tangkai pisau operasi
62 Spalk
63 Spekulum hidung
No
JENIS PERALATAN
64 Spekulum mata
65 Sphygmomanometer untuk anak
66 Sphygmomanometer untuk dewasa
67 Stand lamp untuk tindakan
68 Standar infus
69 Steteskop anak
70 Steteskop dewasa
71 Steteskop janin/Laenac
72 Suction pump (alat penghisap)
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5
cm
75 Tabung oksigen dan regulator
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
77 Termometer Anak
78 Termometer dewasa
79 Timbangan anak
80 Timbangan dewasa
81 Tissue Forceps
82 Torniket karet
83 Usungan (brankar )

1 Abocath/wing needle No. 20
4 Abocath/wing needle No.18
5 Alkohol
6 Anestesi topikal tetes mata
7 Benang chromic catgut
8 Benang silk
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine
10 Disposable syringe 1 cc
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3
17 Endotracheal tube ( ETT ) 4
18 Goggle
19 Infus set/ intra vena set dewasa
20 Infus set/intra vena set anak
No
JENIS PERALATAN
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran

22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang
segitiga
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang
segitiga
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat
26 Kapas
27 Kasa non steril
28 Kasa steril
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton)
33 Lubricant gel
34 Masker wajah
35 Micropore Surgical tape
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 )
38 Pelilit kapas/Cotton applicator
40 Sarung tangan non steril
41 Sarung tangan steril
42 Selang karet untuk anus
43 Skapel, mata pisau bedah besar
44 Skapel,mata pisau bedah kecil
45 Verban elastic
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler
III. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup
2 Bantal
3 Celemek plastic
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
5 Duk bolong, sedang
6 Jam/timer
7 Kain balut segitiga ( mitella )
8 Kasur
9 Kotak penyimpan jarum bekas
10 Lemari alat
11 Lemari obat
12 mangkok untuk larutan
13 meja instrument / alat
14 Perlak plastic
15 Pispot
16 Sarung bantal
17 Seprei
18 Sikat tangan
19 Sikat untuk membersihkan peralatan
20 Stop Watch
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan
22 Toples kapas/Kasa steril
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm
24 Waskom bengkok
25 Waskom cekung
26 Waskom cuci
No
JENIS PERALATAN
JENIS PERALATAN
IV. Meubelair
Kursi kerja
lemari arsip
meja tulis 1/2 biro

1 buku register pelayanan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan

4 Formulir rujukan
5 Kertas resep
6 surat keterangan sakit
No
JENIS PERALATAN

1 1/2 kleam korcher
2 Anuskop
3 Bak Instrumen dengan tutup
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
5 Doppler
6 Gunting Benang
7 Gunting Verband
8 Korcher Tang
9 Mangkok untuk Larutan
10 Meja Instrumen / Alat
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
12 Palu Refleks
13 Pen Lancet
14 Pinset Anatomi Panjang
15 Pinset Anatomi Pendek
16 Pinset Bedah
17 Silinder Korentang Steril
18 Sonde mulut
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
22 Spekulum Vagina (Sims)
23 Sphygmomanometer Dewasa
24 Stand Lamp untuk tindakan
25 Stetoskop Dewasa
26 Stetoskop Janin / Fetoscope
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12
cm
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5
cm
29 Tampon Tang
30 Tempat Tidur Periksa
31 Termometer Dewasa
32 Timbangan Dewasa
33 Torniket karet

1 Alat pengukur panjang bayi
2 Flowmeter anak (high flow)
3 Flowmeter neonatus (low flow)
4 r
5 Pengukur lingkar kepala
6 Pengukur tinggi badan anak
7 Sphygmomanometer dan manset anak
8 Stetoskop pediatric
9 Termometer Anak
10 Timbangan Anak
11 Timbangan Bayi
No
JENIS PERALATAN
IV. Set Imunisasi

1 Vaccine Carrier
2 Vaccine Refrigerator

1 Alkohol
2 Benang Chromic Catgut
3 Cairan Desinfektan
4 Disposable Syringe, 1 cc
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc
6 Disposable Syringe, 5 cc
7 Kain Steril
8 Kapas
9 Kasa Non Steril
10 Kasa Steril
11 Lidi kapas Steril
12 Lubrikan gel
13 Masker
14 Podofilin Tinctura 25%
15 Sabun Tangan atau Antiseptik
16 Sarung Tangan
VI. Perlengkapan
1 Ari Timer
2 Bantal
3 Baskom Cuci Tangan
4 Celemek Plastik
5 Duk Bolong, Sedang
6 Kasur
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas
8 Lemari Alat
9 Lemari Obat
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
11 Perlak
12 Pispot
13 Pita Pengukur Lila
14 Pompa Payudara untuk ASI
15 Sarung Bantal
16 Selimut
17 Seprei
18 Set Tumbuh Kembang Anak
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
20 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan
21 Tirai
22 Toples Kapas / Kasa Steril
23 Waskom Bengkok kecil
VII. Meubelair
1 kursi meja
2 Lemari arsip
3 meja tulis 1/2 biro
No
JENIS PERALATAN

1 Buku KIA
2 Buku Kohort Ibu
3 Buku Register Ibu
4 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan
6 Formulir Laporan
7 Formulir Rujukan
B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS
2 Bagan MTBS
3 Buku register Bayi
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
6 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan
Prasekolah
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi
8 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai
5 tahun
9 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2
bulan
10 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita
dan Prasekolah
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
12 Register Kohort Anak Balita
13 Register Kohort Bayi
C. IMUNISASI
1 Formulir lain sesuia kebutuhan pelayanan yang
diberikan
2 Formulir laporan
No
JENIS PERALATAN

1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2 Bak instrumen tertutup kecil
3 Bak instrumen tertutup Medium
4 Doppler
5 Doyeri Probe Lengkung
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5
7 Endotracheal Tube Dewasa 3
8 Endotracheal Tube Dewasa 4
9 Gunting Benang
10 Gunting Episiotomi
11 Gunting Iris Lengkung
12 Gunting Operasi Lurus
13 Gunting Tali Pusat
14 Klem Fenster/Klem Ovum
15 Klem Kasa (Korentang)
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
17 Klem Linen Backhauss
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung
19 Klem Mosquito Halsted Lurus
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth
21 Lampu Periksa Halogen
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
23 Meja Instrumen
24 Needle Holder Matheiu
25 Pelvimeter Obstetrik
26 Pinset Jaringan (Sirurgis)
27 Pinset Jaringan Semken
28 Pinset Kasa (Anatomis)
29 Resusitator Dewasa
30 Retraktor Finsen Tajam
31 Setengah Kocher
32 Skalpel No. 3
33 Skalpel No. 4
34 Spekulum (Sims) Besar
35 Spekulum (Sims) Kecil
36 Spekulum (Sims) Medium
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
40 Standar infus
41 Stetoskop Dewasa
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope
43 Stilet untuk pemasangan ETT
44 Tabung Oksigen dan Regulator
45 Tempat Klem Kasa (Korentang)
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed)
47 Tempat Tidur untuk Persalinan
48 Tensimeter dewasa
49 Termometer Dewasa

1 Aligator Ekstraktor AKDR
2 Gunting Mayo CVD
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
4 Klem Penarik Benang AKDR
5 Sonde Uterus Sims
6 Tenakulum Schroeder
Baby Susction Pump Portable
Endotracheal Tube 2,5
Endotracheal Tube 3
Endotracheal Tube 3,5
Endotracheal Tube 4
Infant T piece resuscitator dengan PEEP
Infant T piece System
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant
Warmer)
Oxygen Concentrator
Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
Pompa Penghisap Lendir Elektrik
Stetoskop Duplex Neonatus
No
JENIS PERALATAN

1 Alkohol
2 Benang Chromic Catgut
3 Desinfektan
4 Gelang Bayi
5 Infus Set Dewasa
6 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi
nomor 23 dan 25
7 Jarum Jahit Tajam
8 Jarum Jahit Tumpul
9 Kantong Urin
10 Kapas
11 Kateter Folley dewasa
12 Kateter Nelaton
13 Kateter intravena 16 G
15 Kateter Intravena 20 G
16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
18 Nasogastric Tube Dewasa
19 Nasogastric Tube Dewasa 5
20 pembalut
21 Pengikat tali pusat
22 Plester Non Woven
23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan
24 Sarung Tangan
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
26 Sarung Tangan Steril
27 Spuit disposable (steril) 20 ml
28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
32 Three-way Stopcock (steril)
V. Perlengkapan
1 Lemari Alat
2 Lemari Obat
3 Mangkok Iodin
4 Pengukur panjang bayi
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise)
6 Pisau Pencukur
7 Timbangan bayi
8 Timbangan Dewasa
9 Tromol Kasa
10 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm
11 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm
VI. Meubelair
1 kursi meja
2 lemari arsip
No
JENIS PERALATAN

2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan
3 Formulir Laporan
4 Formulir Partograf
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB
6 Formulir Rujukan
7 Formulir Surat Kelahiran
8 Formulir Surat Kematian
9 Formulir Surat keterangan cuti bersalin

No
JENIS PERALATAN
1 Ari Timer
2 Boks Bayi
3 Sphygmomanometer Dewasa
4 Standar infus
5 Stetoskop Anak
6 Tabung Oksigen dan Regulator
7 Tempat Tidur Dewasa
8 Termometer Anak
9 Termometer Dewasa
10 Timbangan Bayi

1 Infus Set Dewasa
2 Kantong Urin
3 Kasa Non Steril
4 Kasa Steril
5 Kateter Folley dewasa
8 Kateter Intravena 20 G
11 Sarung Tangan
12 Sarung Tangan Steril
13 Spuit disposable (steril) 20 ml
III. Perlengkapan
1 Bantal
2 Baskom Kecil
3 Handuk Pembungkus Neonatus
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus
5 Kasur
6 Kotak Penyimpan Jarum Bekas
7 Lemari Obat
8 Lemari Alat
9 Lemari Kecil Pasien
10 Perlak
No
JENIS PERALATAN
11 Pispot
12 Pompa Payudara untuk ASI
13 Sarung Bantal
14 Selimut Bayi
15 Selimut Dewasa
16 Seprei
17 Set Tumbuh Kembang Anak
18 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
19 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan
20 Toples Kapas / Kasa Steril
21 Tromol Kasa / Kain Steril
22 Waskom Bengkok kecil
IV. Meubelair
1 kursi meja
2 lemari arsip

2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
3 Rekam medik pasien

No
JENIS PERALATAN

1 Atraumatic Restorative Treatment (ART)
- Enamel Access Cutter
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon
Excavator Small)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon
Excavator Medium)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon
Excavator Large)
- Double Ended Applier and Carver
-Spatula Plastik
- Hatchet
- Batu Asah
2 Bein Lurus Besar
3 Bein Lurus Kecil
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet
dan fissure)
5
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
9 Handpiece Contra Angle
10 Handpiece Straight
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
13 Set kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari :

- Kursi gigi
- Cuspidor Unit
- Meja Instrumen
- Foot Controller untuk hand piece
- Kompresor oilless 1 PK
14 Jarum exterpasi
15 Jarum K-File (15-40)
16 Jarum K-File (45-80)
17 Light Curing
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle
No
JENIS PERALATAN
19 Pelindung Jari
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
21 Penahan Lidah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
24 Penumpat Plastis
25 Periodontal Probe
26 Penumpat semen berujung dua
27 Pinset Gigi
28 Polishing Bur
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
Chisel/Mesial)
34 Skeler Ultrasonik
35 Sonde Lengkung
36 Sonde Lurus
37 Spatula Pengaduk Semen
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
39 Set tang pencabutan dewasa (set)
- Tang gigi anterior rahang atas dewasa
- tang gigi premolar rahang atas
- tang gigi molar kanan rahang atas
- tang gigi molar kiri rahang atas
- tang molar 3 rahang atas
- tang sisa akar gigi anterior rahang atas
- tang sisa akar gigi posterior rahang atas
- tang gigi anterior dan promolar rahang bawah
- tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
- tang gigi molar 3 rahang bawah
- tang sisa akar rahang bawah
40 Set tang pencabutan gigi anak
- Tang gigi anterior rahang atas
- tang molar rahang atas
- tang molar susu rahang atas
- tang sisa akar rahang atas
- tang gigi anterior rahang bawah
- tang sisa akar rahang bawah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
44 Tangkai kaca mulut
II. Perlengkapan
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Lemari peralatan
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
6 Needle Destroyer
7 Silinder Korentang Steril
8 Sterilisator kering
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50
x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
12 Waskom Bengkok (Neirbeken)

1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
3 Kasa
No
JENIS PERALATAN
4 Benang Silk
5 Chromik Catgut
6 Alkohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung tangan
IV. Meubelair
1 kursi meja
2 lemari arsip

3 kartu Rekam medis
4 Formulir Partograf
6 Formulir Rujukan
7 Surat keterangan Sakit
8 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan

No
JENIS PERALATAN

1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka
2 Alat Permainan Edukatif (APE)
3 Biblioterapi
4 Boneka Bayi
5 Buletin Board / Papan Informasi
6 Cetakan Jamban
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin)
8 Komputer dan Printer
9 Fantom Gigi Anak
10 Fantom Gigi Dewasa
11 Fantom Mata Ukuran Asli
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass)
13 Fantom Panggul Wanita
14 Flip Chart dan Stand
15 Food Model
16 Gambar Anatomi Gigi
17 Gambar Anatomi Mata
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90
19 Gambar Panggul Laki-Laki
20 Kamera Foto / Handy Camp
21 Laptop
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen
23 Leaflet-Leaflet
24 Megaphone / Public Address System
25 Papan Tulis Putih
26 Poster-Poster
27 Proyektor / LCD Proyektor
28 Radio Kaset/Tape Recorder
29 Televisi dan Antena
30 VCD/ DVD Player
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone
No
JENIS PERALATAN

1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan
III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m
2 Portable Generator
3 Tempat Sampah Tertutup
4 Lemari alat
IV. Meubelair
1 kursi meja
2 lemari arsip
3 Lemari alat-alat Audiovisual

3 Kartu Status pasien
H. Ruangan ASI
No
JENIS PERALATAN
JENIS PERALATAN
I. Set ASI
1 Breast pump

1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan
III. Perlengkapan
1 Tempat Sampah Tertutup
2 Waskom
3 Waslap
IV. Meubelair
1 kursi
Meja untuk ganti popok bayi
Meja perlengkapan
I. Laboratorium
No
JENIS PERALATAN
I. Set Laboratorium
1 Batang pengaduk
2 Beker, Gelas
3 Botol pencuci
4 Corong Kaca (5 cm)
5 Erlenmeyer, Gelas
6 Fotometer
7 Gelas Pengukur (100 cc)
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml)
9 Hematology Analizer (HA)
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual
11 Lemari Es
12 Mikroskop Binokuler
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc)
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur)
No
JENIS PERALATAN
JENIS PERALATAN
1 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar

2 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
3 Rotator Plate
4 Sentrifuse Listrik
5 Sentrifuse Mikrohematokrit
6 Tip Pipet (Kuning dan Biru)
7 Tabung Kapiler Mikrohematokrit
8 Tabung Reaksi (12 mm)
9 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
10 Tabung Sentrifus Tanpa Skala
11 Telly Counter
12 Termometer 0 – 50° Celcius
13 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)
14 Wadah Aquades
15 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

1 Blood Lancet dengan Autoklik
2 Kawat Asbes
3 Kertas Lakmus
4 Kertas Saring
5 Kaca Objek
6 Kaca Penutup (Dek Glass)
7 Penghisap Karet (Aspirator)
III. Perlengkapan
1 Kaki tiga
2 Lampu Spiritus
3 Pembendung
4 Penjepit Tabung dari Kayu
5 Pensil Kaca
6 Pemanas/Penangas dengan Air
7 Rak Pengering
8 Rak Pewarna Kaca Preparat
9 Rak Tabung Reaksi
10 Stopwatch
11 Sengkelit / Ose
12 Sikat Tabung Reaksi
13 Timer
IV. Meubelair
1 kursi
2 Lemari peralatan
2 meja 1/2 biro
J. Ruangan Farmasi
No
JENIS PERALATAN
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro
2 Batang Pengaduk
3 Corong
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L
7 Higrometer
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper
9 Pipet Berskala
10 Spatel logam
11 Shaker
12 Termometer skala 100

1 Etiket
2 Kertas Perkamen
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
Alat Pemanas yang Sesuai
Botol Obat dan Labelnya
Lemari pendingin
Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika,
Rak tempat pengeringan alat
IV. Meubelair
1 kursi
2 Lemari peralatan
2 meja 1/2 biro

1 Blanko LPLPO
2 Blanko Kartu Stok Obat
3 Blanko Copy resep
4 Buku Penerimaan
5 Buku Pengiriman
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas
dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika
9 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan
BIREM BAYEUN LOKOP NURUSSALAM PEURELAK RT.SEULAMAT SIMPANG ULIM RANTO PEURELAK MTG PUDENG
tor
b
a
PT.BIDARI MADAT A.IE MIRAH PERK.INTI IDI TUNONG KD. GEUROBAK PEUDAWA PEURELAK TIMUR PERLAK BARAT
1
1
SUNGAI RAYA SP. JERNIH DARUL IHSAN DARUL FALAH PEUNARON IDI TIMUR
Daftar perkiraan harga service Dental Unit
Kondisi alat keadaan tahun

No. Nama Puskesmas Baik Rusak 2016
1 DARUL AMAN 1 Rp 15,000,000
2 JULOK 1 Baru
3 IDI RAYEUK - -
4 BIREM BAYEUN 1 Baru
5 LOKOP 1
6 NURUSSALAM 1 baru
7 PEURELAK 1 baru
8 RT. SEULAMAT 1
9 SIMPANG ULIM 1 baru
10 RANTO PEURELAK 1
11 MATANG PUDENG - -
12 PANTE BIDARI 1
13 MADAT 1 baru
14 ALUE IE MIRAH - 1
15 PERKEBUNAN INTI 1
16 IDI TUNONG 1 Baru
17 KEUDE GEUROBAK 1 baru
18 PEUDAWA 1 Baru
19 PEURELAK TIMUR 1
20 PEURELAK BARAT 1
21 SUNGAI RAYA 1
22 SIMPANG JERNIH 1
23 DARUL IHSAN - -
24 DARUL FALAH - -
25 PEUNARON 1 Baru
26 IDI TIMUR
27 LEUBOK PEMPENG - -
Jumlah Total
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH TIMUR
Tehnisi
MULYADI, S.ST
NIP: 19760529 200504 1 001
rvice Dental Unit
pengadaan
Keterangan 2016
Baru
Eks. Idi Tunong iditunong
Baru
baru darul falah

baru
baru
baru Matang Pudeng
Baru
baru
Baru Gdng brg
Eks. Nurussalam Nurussalam

Baru L.pempeng
Eks. Peunaron
ALA DINAS KESEHATAN

BUPATEN ACEH TIMUR
Tehnisi
MULYADI, S.ST
P: 19760529 200504 1 001
Lampiran 2
KEBUTUHAN PERALATAN KESEHATAN PUSKESMAS
DALAM WILAYAH KERJA DINAS KESEHATAN KAB. ACEH TIMUR
Tahun 2016
No JENIS PERALATAN Jumlah Merek Type Harga Jumlah
A. LAYANAN / PENGOBATAN UMUM

1 Stetoskop Dewasa 71 ERKA Precise 1,150,000 81,650,000 E Katalog
2 Stetoskop Anak 44 ERKA Finesse 2 Ch & Inf 1,955,000 86,020,000 E Katalog
3 Tensimeter Dewasa 70 ERKA Erkameter 3000 eco 1,725,000 120,750,000 E Katalog
4 Tensimeter Anak 45 ERKA Erkameter 3000 eco 1,725,000 77,625,000 E Katalog
5 Termometer dewasa 64 Onemed Alpha 1 21,450 1,372,800
6 termometer dahi dan telinga 39 Hartmann Thermoval Duo Scan 632,500 24,667,500
7 Timbangan Dewasa 62 LAICA EP 1220 264,000 16,368,000
8 Timbangan Anak + Pengukur tinggi Badan 52 LAICA BF 2051 1,350,000 70,200,000
9 Bingkai Kaca Mata 19 -
10 Kaca Kepala 25 -
11 Kaca Pembesar 30 -
12 Lampu Periksa (examination Light 15 klux mobile) 40 GEA KD 201B 1,100,000 44,000,000
13 Palu Pengukur Refleksi 40 Onemed Taylor 22,000 880,000
14 Sudip Lidah, logam, Panjang 12 cm (Tongue Depressor) 119 Onemed 17,600 2,094,400
15 Tempat Tidur periksa dan Perlengkapannya (With Foldable Stepstool) 62 GEA ET 01 3,300,000 204,600,000
16 Meteran 47 Onemed OD 235 22,000 1,034,000
17 Pengukuran Waktu yang dapat Diatur (Stop Watch) 43 -
18 Tromol Stainless (Bahan Habis Pakai) 42 Onemed 15cm 143,000 6,006,000
19 Baki Logam Tempat Alat Steril bertutup 52 Onemed 512 133,100 6,921,200
20 Lemari Alat 53 Onemed HF 146 5,500,000 291,500,000
21 Meja Instrumen 56 Onemed SS 968,000 54,208,000
22 Viewer X Ray Double 21 Elektromag PEGA II 10,273,081 215,734,709 E Katalog
B. INDERA PENDENGARAN
1 Garpu tala 512 Hz/1024 Hz/2084 Hz 30 -
2 Handle Kaca Larings 30 -
3 Handle kaca Nasopharing 30 -
4 Kaca larings ukuran 2,4,5,6 35 -
5 Kaca Nasopharing Ukran 2,4,5,6 28 -
6 Lampu Kepala / Head lamp +adaptor AC/DC 38 Bistos BT 410 1,150,000 43,700,000 E Katalog
7 Otoscope 29 Riester 2060/2056-200 1,000,000 29,000,000
8 Pelilit Kapas / Catton Aplication 33 Sterile Medical Swabstick pack/5's 2,640 87,120
9 Pengait Serumen dan Sendok Serumen 38 -
10 Pinset Bayonet 39 -
11 Spekulum Hidung Bayi, Anak, dewasa P248 36 Onemed 231,000 8,316,000
12 Aligator Forceps 27 -
13 Corong Telinga/ Seculum telinga ukuran Kecil, Besar, sedang 39 Onemed 77,000 3,003,000
14 Ear Syrings 29 -
15 Lampu Spiritus 30 -
16 Spatula Lidah Logam / sulip Lidah Logam Panjang 12/16,5 cm 43 Onemed 17,600 756,800
17 Alat Cuci telinga / Mangkok atau Nierbeken Besar 39 Onemed 27cm 46,750 1,823,250
18 Alat penghisap / Suction Pump 32 Onemed Mobile HIVO 8,800,000 281,600,000 E Katalog
32 Medist Mevacs M30 23,844,137 763,012,384 E Katalog
19 Tip Suction P.23 22 -
C. INDERA MATA
1 Dilatator no.1 24 -
2 Ishihara Book 14 Plates 20 -
3 Jarum Anel 31 -
4 Lampu Senter 45 GEA LED 41,800 1,881,000
5 Lup Binikuler (Lensa Pembesar) 3-5 Dioptri 19 -
6 Opthalmoscope - heine 20 -
7 Optivisor Da.3 atau D.5 15 -
8 Reading card edisi bahasa Indonesia 20 -
9 Snellen Chart 2 jenis ( E Chart + Alphabet Chart) 22 -
10 Tonometer Schiotz 17 -
11 Trial lens Set Sph. +10, +2 With Sample Trial Frame 9 -
D. PONED Set
1 Setengah Kocker 13 Onemed SS 17,600 228,800
2 Alas kaki untuk perlindungan Infeksi/Shoe Cover Non Woven box/50 28 Onemed Shoe Cover 55,000 1,540,000
3 Apron untuk perlindungan Infeksi/Apron Disposible pack/10 20 Onemed 20,900 418,000
4 Bak Instrumen tertutup 18 Onemed 512 133,100 2,395,800
5 Benang Chromic + Nald box/24 sachet 35 Onemed 154,100 5,393,500 E Katalog
6 Stera Syringe 1 cc tuberculin 27G X ½ " 500 Stera 74,750 37,375,000 E Katalog
Stera Syringe 2.5 cc x 23G x 1¼", 500 Stera 74,750 37,375,000 E Katalog
Stera Syringe 3 cc x 23G x 1¼", 500 Stera 74,750 37,375,000 E Katalog
Stera Syringe 5 cc x 22G x 1½" 500 Stera 86,250 43,125,000 E Katalog
Stera Syringe 10 cc x 21 G x 1½" 500 Stera 106,375 53,187,500 E Katalog
Stera Syringe 20 cc ec 500 Stera 86,250 43,125,000 E Katalog
Stera Syringe 50 cc ec tip 500 Stera 78,200 39,100,000 E Katalog
Stera Alat suntik 50 cc catheter tip 500 Stera 8,965 4,482,700 E Katalog
7 Fetal Stetoskop 17 Onemed Aluminium 38,500 654,500
8 Gunting Episiotomy 18 Onemed 14cm 232,100 4,177,800
9 Gunting Kuku 9 -
10 Gunting Tali Pusat 21 Onemed 28,600 600,600
11 Halogen Examination Lamp 8 GEA KD 201B 1,100,000 8,800,000
12 Handuk Kecil 42 -
13 Hb Sahli 21 -
14 Infus set Dewasa 202 Stera 3,680 743,360 E Katalog
15 Infus set Pediatric 52 Stera 4,025 209,300 E Katalog
16 Incubator 11 Bistos BT 500 96,216,000 1,058,376,000 E Katalog
17 IV catheter untuk Dewasa No. 18, 20, 22, 24 16 Stera 4,370 69,920 E Katalog
18 IV catheter untuk Bayi No. 26 10 Stera 4,715 47,150 E Katalog
19 Jam / timer 11 -
20 Kaca mata / Goggle untuk perlindungan infeksi 13 Onemed 45,100 586,300
21 kain bersih dan kering 18 -
22 kateter penghisap lendir/Suction Catheter 20 Onemed 4,997 99,940 E Katalog
23 kateter umbilical/Umbilical Cord Clamp 18 Onemed 57,500 1,035,000
24 klem kasa dan tempat korentang 16 Onemed 149,600 2,393,600
25 klem kocker lurus 20 Onemed 14cm 41,800 836,000
26 klem ovum 20 Onemed 110,000 2,200,000
27 laringoscope infant 11 Riester 7070 2,750,000 30,250,000
28 manekin 11 -
29 masker tali 201 Onemed 18,975 3,813,975 E Katalog
30 Meja Instrument 14 Onemed 968,000 13,552,000
31 Meja Tindakan resusitasi Bayi 13 -
32 Meteran 28 Onemed OD 235 22,000 616,000
33 waskom stainless 23 Onemed 12cm 30,250 695,750
34 Alat pasang IUD 19 Onemed SS 275,000 5,225,000
35 Naldhholder 19 Onemed 44,000 836,000
36 Naso Gastric Tube (NGT) 27 JMS 15,840 427,680
37 Nelaton Catheter 21 -
38 Partus Bed 18 GEA 2004 7,700,000 138,600,000
39 Penghisap Lendir 12 Onemed Mucus Extractor 9,680 116,160
40 Pengikat Tali Pusat 64 -
41 Pinset chirugis 19 Onemed 14cm 13,200 250,800
42 Pita Pengukur Lengan 29 Onemed LILA 5,500 159,500
43 Plastik untuk alas tidur/Underpad 60x90cm 31 Onemed 8,770 271,870 E Katalog
44 Plester non woven/Omnifix 10cm x 5M 18 Hartmann 63,000 1,134,000
45 pocket dopler 12 Bistos BT 220C 1,692,800 20,313,600 E Katalog
46 resusitator dewasa 12 Besmed Silicone 529,000 6,348,000 E Katalog
47 Resusitator neonatus 16 Besmed Silicone 529,000 8,464,000 E Katalog
48 sarung tangan steril 207 Safeglove Powder Free 8,033 1,662,831 E Katalog
49 sarung tangan panjang utk manual plasenta 115 Onemed Steril 18,150 2,087,250
50 set ekstraksi vakum 9 -
51 sikat kuku 12 -
52 spekulum simms set 14 Onemed 357,500 5,005,000
53 Standar Infus 18 Indomed 374,000 6,732,000
54 Tong/ ember dengan kran 17 -
55 stetoskop bayi 15 ERKA Finesse 2 Ch & Inf 1,955,000 29,325,000 E Katalog
56 stetoskop dewasa 18 ERKA Precise 1,150,000 20,700,000 E Katalog
57 stilet untuk pemasangan ETT 11 -
58 sungkup resusitator neonatus 13 Besmed Silicone 529,000 6,877,000 E Katalog
59 Tabungan oksigen 21 Lokal 1m3 550,000 11,550,000
Regulator 21 GEA YX 98 330,000 6,930,000
Trolly 21 Lokal 1m3 125,000 2,625,000
60 Thermometer klinik Hg 13 -
61 Tempat tidur periksa 15 GEA ET 01 SS 3,300,000 49,500,000
62 Three way stop cook box/50's 6 Onemed 112,125 672,750 E Katalog
63 Timbangan bayi+ baki 19 LAICA BF 2051 1,350,000 25,650,000
64 Timbangan injak dewasa 12 LAICA EP 1220 264,000 3,168,000
65 Vakum aspirasi manual utk paska keguguran 11 -
66 Set Umbilical untuk neonatal 19 -
67 Set Vena sectie 10 -
68 Air timer 11 -
E EMERGENSI SET
1 Airway management set 44
2 Diagnostic set 31
3 Infus Set Dewasa 248 Stera 3,680 912,640
Infus Set Anak 248 Stera 4,025 998,200
4 Instrument set 36
5 Alat untuk luka bakar 32
6 set pemberian oksigen 34
7 tas emergency 28
F Kebutuhan Penunjang
1 Genset 4
2 Mesin Air 5
3 regulator 4
4 Mesin Potong Rumput 4
5 AC 8
6 Dental Unit 1
7 Honda Dinas 3
8 Meja 8
9 kursi tunggu 5
10 Lemari Arsip 4
G USULAN DINAS
1 Lemari Es Vaksin 4
2 Cool Box 27
3 Vaksine Carrier
H Laboratorium Set
1 Mikroskop Binokuler + Kit 17 -
2 Rotator 28 -
3 Refrigerator (suhu 2-8 C) 26 Frimed AF 140V 105,026,983 2,730,701,559 E Katalog
4 Haemoglobinometer set + reagen 37 -
5 Urine analizer + strip (3 parameter: glukosa,protein,PH) 92 -
6 Autoclick Lancing Device + Blood lancet box/100's 41 Onemed 35,181 1,442,421 E Katalog
7 Hemocytometer set + reagen 30 -
8 Westergreen set 20 -
9 Sentrifuge mikrohematokrit 18 Elektromag M 19P 27,303,729 491,467,119 E Katalog
10 Kotak penyimpanan (box slide) 127 -
11 Bunsen 21 -
12 Pipet 140 -
13 Rak pengering slide 36 -
14 Alat fit test (tipe FT 30 ) 23 -
15 Sharp bin container (kotak 124 Onemed Safety Box 5Liter 18,072 2,240,971 E Katalog
tahan tusukan untuk spuit bekas) -
harga sudah termasuk PPN 10%
Daftar : kebutuhan Alat Medis dan Alat Penunjang Pelayanan Kesehatan
Di Puskesmas Dalam Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
Sesuai dengan Permenkes No. 75 tahun 2014
Jumlah yang di
No JENIS PERALATAN Butuhkan
A. LAYANAN / PENGOBATAN UMUM

1 Stetoskop Dewasa 71 Bh
2 Stetoskop Anak 44 Bh
3 Tensimeter Dewasa 70 Bh
4 Tensimeter Anak 45 Bh
5 Termometer dewasa 64 Bh
6 termometer dahi dan telinga 39 Bh
7 Timbangan Dewasa 62 Bh
8 Timbangan Anak + Pengukur tinggi Badan 52 Bh
9 Bingkai Kaca Mata 19 Bh
10 Kaca Kepala 25 Bh
11 Kaca Pembesar 30 Bh
12 Lampu Periksa (examination Light 15 klux mobile) 40 Bh
13 Palu Pengukur Refleksi 40 Bh
14 Sudip Lidah, logam, Panjang 12 cm (Tongue Depressor) 119 Bh
15 Tempat Tidur periksa dan Perlengkapannya (With Foldable Stepstool) 62 Bh
16 Meteran 47 Bh
17 Pengukuran Waktu yang dapat Diatur (Stop Watch) 43 Bh
18 Tromol Stainless (Bahan Habis Pakai) 42 Bh
19 Baki Logam Tempat Alat Steril bertutup 52 Bh
20 Lemari Alat 53 Bh
21 Meja Instrumen 56 Bh
22 Viewer X Ray Double 21 Bh
B. INDERA PENDENGARAN
1 Garpu tala 512 Hz/1024 Hz/2084 Hz 30 Bh
2 Handle Kaca Larings 30 Bh
3 Handle kaca Nasopharing 30 Bh
4 Kaca larings ukuran 2,4,5,6 35 Bh
5 Kaca Nasopharing Ukran 2,4,5,6 28 Bh
6 Lampu Kepala / Head lamp +adaptor AC/DC 38 Bh
7 Otoscope 29 Bh
8 Pelilit Kapas / Catton Aplication 33 Bh
9 Pengait Serumen dan Sendok Serumen 38 Bh
10 Pinset Bayonet 39 Bh
11 Spekulum Hidung Bayi, Anak, dewasa P248 36 Bh
12 Aligator Forceps 27 Bh
13 Corong Telinga/ Seculum telinga ukuran Kecil, Besar, sedang 39 Bh
14 Ear Syrings 29 Bh
15 Lampu Spiritus 30 Bh
16 Spatula Lidah Logam / sulip Lidah Logam Panjang 12/16,5 cm 43 Bh
17 Alat Cuci telinga / Mangkok atau Nierbeken Besar 39 Bh
18 Alat penghisap / Suction Thomas 32 Bh
19 Tip Suction P.23 22 Bh
C. INDERA MATA
1 Dilatator no.1 24 Bh
2 Ishihara Book 14 Plates 20 Bh
3 Jarum Anel 31 Bh
4 Lampu Senter 45 Bh
5 Lup Binikuler (Lensa Pembesar) 3-5 Dioptri 19 Bh
6 Opthalmoscope - heine 20 Bh
7 Optivisor Da.3 atau D.5 15 Bh
8 Reading card edisi bahasa Indonesia 20 Bh
9 Snellen Chart 2 jenis ( E Chart + Alphabet Chart) 22 Bh
10 Tonometer Schiotz 17 Bh
11 Trial lens Set Sph. +10, +2 With Sample Trial Frame 9 Bh
D. PONED Set
1 Setengah Kocker 13 Bh
2 Alas kaki untuk perlindungan Infeksi 28 Bh
3 Apron untuk perlindungan Infeksi 20 Bh
4 Bak Instrumen tertutup 18 Bh
5 Benang Chromic 35 Bh
6 Spuit Disposible 500 Bh
7 Fetal Stetoskop 17 Bh
8 Gunting Episiotomy 18 Bh
9 Gunting Kuku 9 Bh
10 Gunting Tali Pusat 21 Bh
11 Halogen Examination Lamp 8 Bh
12 Handuk Kecil 42 Bh
13 Hb Sahli 21 Bh
14 Infus set Dewasa 202 Bh
15 Infus set Pediatric 52 Bh
16 Incobator dengan termostat sederhana 11 Bh
17 IV catheter untuk Dewasa 16 Bh
18 IV catheter untuk Bayi 10 Bh
19 Jam / timer 11 Bh
20 Kaca mata / Goggle untuk perlindungan infeksi 13 Bh
21 kain bersih dan kering 18 Bh
22 kateter penghisap lendir 20 Bh
23 kateter umbilical 18 Bh
24 klem kasa dan tempat korentang 16 Bh
25 klem kocker lurus 20 Bh
26 klem ovum 20 Bh
27 laringoscope infant 11 Bh
28 manekin 11 Bh
29 masker 201 Bh
30 Meja Instrument 14 Bh
31 Meja Tindakan resusitasi Bayi 13 Bh
32 Meteran 28 Bh
33 waskom stainless 23 Bh
34 Alat pasang IUD 19 Bh
35 Naldhholder 19 Bh
36 Naso Gastric Tube (NDT) 27 Bh
37 Nelaton Catheter 21 Bh
38 Partus Bed 18 Bh
39 Penghisap Lendir 12 Bh
40 Pengikat Tali Pusat 64 Bh
41 Pinset chirugis 19 Bh
42 Pita Pengukur Lengan 29 Bh
43 Plastik untuk alas tidur 31 Bh
44 Plester non woven 18 Bh
45 pocket dopler 12 Bh
46 resusitator dewasa 12 Bh
47 Resusitator neonatus 16 Bh
48 sarung tangan steril 207 Bh
49 sarung tangan panjang utk manual plasenta 115 Bh
50 set ekstraksi vakum 9 Bh
51 sikat kuku 12 Bh
52 spekulum simms set 14 Bh
53 Standar Infus 18 Bh
54 Tong/ ember dengan kran 17 Bh
55 stetoskop bayi 15 Bh
56 stetoskop dewasa 18 Bh
57 stilet untuk pemasangan ETT 11 Bh
58 sungkup resusitator neonatus 13 Bh
59 Tabungan oksigen+regulator, trolly, nasal 21 Bh
60 Thermometer klinik Hg 13 Bh
61 Tempat tidur periksa 15 Bh
62 three way stop cook 6 Bh
63 Timbangan bayi+ baki 19 Bh
64 Timbangan injak dewasa 12 Bh
65 Vakum aspirasi manual utk paska keguguran 11 Bh
66 Set Umbilical untuk neonatal 19 Bh
67 Set Vena sectie 10 Bh
68 Air timer 11 Bh
E EMERGENSI SET
1 Airway management set 44 Bh
2 Diagnostic set 31 Bh
3 Infusion set 248 Bh
4 Instrument set 36 Bh
5 Alat untuk luka bakar 32 Bh
6 set pemberian oksigen 34 Bh
7 tas emergency 28 Bh
F Kebutuhan Penunjang
1 Genset 4 Bh
2 Mesin Air 5 Bh
3 regulator 4 Bh
4 Mesin Potong Rumput 4 Bh
5 AC 8 Bh
6 Dental Unit 1 Bh
7 Honda Dinas 3 Bh
8 Meja 8 Bh
9 kursi tunggu 5 Bh
10 Lemari Arsip 4 Bh
G USULAN DINAS
1 Lemari Es Vaksin 4 Bh
2 Cool Box 27 Bh
3 Vaksine Carrier
H Laboratorium Set
1 Mikroskop Binokuler + Kit 17 Bh
2 Rotator 28 Bh
3 Refrigerator (suhu 2-8 C) 26 Bh
4 Haemoglobinometer set + reagen 37 Bh
5 Urine analizer + strip (3 parameter: glukosa,protein,PH) 92 Bh
6 Blood lancet set 41 Bh
7 Hemocytometer set + reagen 30 Bh
8 Westergreen set 20 Bh
9 Sentrifuge mikrohematokrit 18 Bh
10 Kotak penyimpanan (box slide) 127 Bh
11 Bunsen 21 Bh
12 Pipet 140 Bh
13 Rak pengering slide 36 Bh
14 Alat fit test (tipe FT 30 ) 23 Bh
15 Sharp bin container (kotak 124 Bh
tahan tusukan untuk spuit bekas)
Mengetahui ; Idi, Maret 2016

Kabid Jaminan dan Sarana Kepala Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
dr. SASILIA, M.KT H. KAMARULLAH, SKM,M.Si

NIP : 19700128 200212 2 001 NIP : 19681231 199203 1 043
Rencana Perbaiakan Dental Unit
Kondisi alat
No. Nama Puskesmas Baik Rusak keadaan tahun 2016
1 DARUL AMAN Rp 15,000,000
2 JULOK Baru
3 IDI RAYEUK - -
4 BIREM BAYEUN Baru
5 LOKOP 1
6 NURUSSALAM Baru
7 PEURELAK Baru
8 RT. SEULAMAT 1 Service & kalibrasi
9 SIMPANG ULIM Baru
10 RANTO PEURELAK 1 Service & kalibrasi
11 MATANG PUDENG - -
12 PANTE BIDARI 1 Service & kalibrasi
13 MADAT Baru
14 ALUE IE MIRAH - 1
15 PERKEBUNAN INTI 1 Service & kalibrasi
16 IDI TUNONG Baru
17 KEUDE GEUROBAK baru
18 PEUDAWA Baru
19 PEURELAK TIMUR 1 Service & kalibrasi
20 PEURELAK BARAT 1 Service & kalibrasi
21 SUNGAI RAYA 1 Service & kalibrasi
22 SIMPANG JERNIH 1
23 DARUL IHSAN - -
24 DARUL FALAH - -
25 PEUNARON Baru
26 IDI TIMUR
27 LEUBOK PEMPENG - -
Jumlah Total
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH TIMUR
Tehnisi
MULYADI, S.ST
NIP: 19760529 200504 1 001
Dental Unit
pengadaan
Keterangan 2016
Baru
iditunong
Baru
baru darul falah

baru
baru
Eks. Madat
baru Matang Pudeng
Baru
baru
Baru Gdng brg
Eks. Nurussalam Nurussalam

Baru L.pempeng
Eks. Peunaron
LA DINAS KESEHATAN
BUPATEN ACEH TIMUR
Tehnisi
MULYADI, S.ST
: 19760529 200504 1 001

Harga Alkes Permenkes 75 Atim PKM

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Harga Alkes Permenkes 75 Atim PKM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Data Dasar Bidang Jaminan Dan Sarana Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur Tahun 2015

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

No JUMLAH MINIMUM PERALATAN

30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan dan Pelaporan

No JUMLAH MINIMUM PERALATAN

16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah

34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah

74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah 4 buah

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan & Pelaporan

C. RUANGAN KESEHATAN IBU,ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI

No JUMLAH MINIMUM PERALATAN

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

V. Bahan Habis Pakai

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDIR

III. Set Resusitasi Bayi

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan dan Pelaporan

F. Ruangan Kesehatan gigi dan mulut

13 Set kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari : 1 buah 1 buah

23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 1 buah

24 Penumpat Plastis 1 buah 1 buah

III. Bahan Habis Pakai

VII. Pencatatan & Pelaporan

G. Ruangan Promosi Kesehatan

VII. Pencatatan & Pelaporan

II. Bahan Habis Pakai

14 Wadah Aquades 1 buah 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

VII. Pencatatan & Pelaporan

II. Bahan Habis Pakai

Rak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah

VII. Pencatatan & Pelaporan

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

No JUMLAH MINIMUM PERALATAN

30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 2 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan dan Pelaporan

No JUMLAH MINIMUM PERALATAN

16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah - 3 buah

34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah - 3 buah

74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah - 4 buah

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan & Pelaporan

C. RUANGAN KESEHATAN IBU,ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI

No JUMLAH MINIMUM PERALATAN

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

V. Bahan Habis Pakai

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDIR

III. Set Resusitasi Bayi

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan dan Pelaporan

F. Ruangan Kesehatan gigi dan mulut

13 Set kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari : 1 buah 1 buah

23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 1 buah

24 Penumpat Plastis 1 buah 1 buah

III. Bahan Habis Pakai

VII. Pencatatan & Pelaporan

G. Ruangan Promosi Kesehatan