ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……..

DENGAN ……………………………………………………DI BANGSAL……………….

RUMAH SAKIT JIWA SURAKARTA

Tgl Masuk Rumah Sakit/MRS : …………………………………………………………

MRS ke : …………………………………………………………
TANGGAL PENGKAJIAN : …………………………………………………………

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Pendidikan Terahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Diagnosa medis: ………………………………………………………………………..
No RM : …………………………………………………………………
Informan : …………………………………………………………………

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………
Status/ hubungan dengan klien : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Pendidikan Terahir : …………………………………………………………
III. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
IV. FAKTOR PRESDIPOSISI
1. Gangguan jiwa di masa lalu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Pengalaman aniaya
Pelaku/ Usia Korban/Usia Saksi/ Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………
Gejala : …………………………………………………………
Riwayat pengobatan/ perawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
TD :………….mmHg
HR : ………….x/mnt;
S : ………… C
RR :……….x/mnt
 2. Antroprometri : BB : …………. Kg; TB : ……….Kg
3. Keluhan Fisik:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
2. Konsep diri
a. Gamabaran Diri
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Identitas Diri
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
c. Peran diri
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
d. Ideal diri
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
e. Harga diri
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
4. Spiritual
a. Nilai keyakinan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

b. Kegiatan beribadah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
………………
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penampilan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti Biasanya
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………….
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tak mampu
Memulai
Pembicaraan
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
Masalah Keperawatan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
…………
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
Masalah Keperawatan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………
Masalah Keperawatan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan:
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
7. Persepsi
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penghindu
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
8. Proses piker
Sirkumstansial Tangesial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Persevasari
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………
9. Isi Pikir
 Obsesi  Depersonalisme
 Fobia  Ide yang terkait
 Hipokondria  Pikiran magis
Waham
 Agama  Curiga  Kontrol
 Somatik  Nihilistik pikir
 Kebesaran  Sisip pikir
 Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
10. Tingkat kesadaran
 Bingung  Sedasi  Stupor

Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
Masalah keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan daya
ingatnya
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………

Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu konsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
……………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
VIII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Makanan
 Bantuan minimal  Bantuan total
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total

Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
5. Istirahat dan tidur
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

7. Pemeliharaan kesehatan
 Bantuan minimal
  Bantuan total
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makan
 Ya  Tidak
Menjaga kerapian rumah
 Ya  Tidak
Mencuci pakaian
 Ya  Tidak
Pengaturan keuangan
 Ya  Tidak
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja
 --
Transportasi
 Ya  Tidak
Lain-lain
 Ya  Tidak

Jelaskan :
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
Masalah keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
IX. MEKANISME KOPING
1. Adaptif
 Bicara dengan orang lain
 Mampu menyelesaikan masalah
 Tekhnik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga
 lainnya
2. Maladaptif
 Minuman alkohol
 Reaksi lambat/berlebih
 Bekerja berlebihan
 Menghindar
 Mencederai diri
 Lainnya
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
 Masalah dengan Pendidikan
 Masalah dengan pekerjaannya
 Masalah dengan perumahan
 Masalah ekonomi
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
 Masalah lainnya
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
 Penyakit jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Penyakit fisik
 Koping
 Obat-obatan
  lainnya
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
XII. ASPEK MEDIS (PROGRAM THERAPI)
Diaknosa medik :
Terapi medik :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

XIII. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH
1.
2.
3.

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Diagnosa :
Umur : Ruangan :
NO TGL DIAGNOSA PERENCANAAN TTD
KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN
XVII. IMPLEMENTASI/CATATAN PERKEMBANGAN
Nama perawat : Nama klien :

NO TGL & IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

WAKTU
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : ……………………………………………………………………

Tanggal : ……………………………………………………………………
Tempat Praktek : ……………………………………………………………………
Indikasi klien : ……………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No CM : ……………………………………………………………………
Diagnose Medik : ……………………………………………………………………
Pertemuan Ke : ……………………………………………………………………

Proses keperawatan
1. Kondisi klien :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Diagnose keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Tujuan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 STRATEGI KOMUNIKASI

NO FASE PERAWAT KLIEN