3 BRIS Kesehatan 3 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 2 azurt0 (ore Kebumen,ag Mei 2018 Lampiran —: 1 (satu) berkas Hal Sinergi Aplikasi Velaim-Vidi dengan Database Korporasi PT. Jasa Raharja kepada Yth. Pimpinan/Direktur FKRTL Mitra BPJS Kesehatan Se-Wilayah Kerja Kantor Cabang Kebumen di Tempat Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas kerjasama yang telah terjalin dengan baik dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JKN-KIS selama ini. Dalam rangka optimalisasi dan meningkatkan sinergitas penjaminan peserta JKN-KIS untuk kasus kecelakaan lalu lintas (KLL) dengan PT. Jasa Raharja (Persero), dengan ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut L = Sesuai dengan Surat Edaran Bersama antar BPJS Kesehatan denan PT. Jasa Raharja (Persero) nomor 377/KTR/1115, bahwa PT. Jasa Raharja (Persero) adalah penjamin pertama dan BPJS Kesehatan adalah penjamin kedua terhadap kasus kecelakaan lalu lintas sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. b. PT. Jasa Raharja (Persero) dan BPJS Kesehatan hanya dapat memproses jaminan berdasarkan Laporan Polisi Telah dilakukan sinergi aplikasi~ Vclaim-Vidi BPJS Kesehatan dengan Database Korporasi PT. Jasa Raharja (Persero) (DASI JR) . Sinergi aplikasi tersebut merupakan salah satu bentuk nyata sinergitas program Jaminan Kesehatan dengan Jaminan Kecelakaan Lalu Lintas dengan memaksimalkan peran PT. Jasa Raharja (Persero) sebagai penjamin pertama bagi kasus KLL. Semua proses penerbitan SEP pada aplikasi Vclaim dan proses verifikasi pada aplikasi Vidi bagi seluruh kasus KLL mengacu kepade ketentuan yang tertera pada lampiran surat ini Penjaminan KLL tunggal maupun ganda hanya ditentukan berdasarkan Laporan Polisi KANTOR CAB/ANGeIKERUNEN Kesepahaman antara BPJS Kesehatan dengan Kepolisian Negara Jalan HM Sarbini No. 100 Kebumen 54316 Yelp. : (0287) 381392 Fax. : (0267) 362602 Web > wwnwhpjs-kesehatan godRepublik indonesia Nomor 06/MOU/0318 dan Nomor 8/12/III/2018 Tentang Program Jaminan Kesehatan Nasional-kartu Indonesia Sehat Bagian Keempat, Pasal 8 nomor (3). 6. Dengan berlakunya Nota Kesepahaman tersebut, maka Surat Keterangan Kecelakaan Lalu Lintas bagi peserta yang mengalami kecelakaan tunggal tidak berlaku. Demikian, yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih la Cabang 4 Tembusan : Dinas Kesehatan Se KC Kebumen PT Jasa Raharja Se KC Kebumen Kepala Kepolisian Resor Se KC Kebumen Kepala Kantor Kabupaten Purworejo BPJS Kesehatan Kepala Kantor Kabupaten Wonosobo BPJS Kesehatan Mynifek.o1Lampiran 1 Ketentuan Umum 1. Proses Penerbitan SEP dengan checklist KLL dilakukan untuk semua jenis KL karena akan memnpengarui data utilisasi termasuk © Kecelakaan lalu lintas tunggal + Kecelakaan lalu lintas ganda (tanpa memperhatikan sisa plafon) + Kecelakaan lalu lintas yang di duga kecelakaan kerja maupun yang tidak 2. Proses penerbitan SEP harus dilakukan secepat mungkin dan tidak menunggu perkiraan biaya, hasil observasi ataupun keputusan rawat inap. Semakin cepat proses penerbitan SEP dialkukan, maka semakin cepat pula PT Jasa Raharja (Persero) dapat menindaklanjuti kasus tersebut. 3. Penerbitan SEP bukan berarti akan sepenuhnya dijamin oleh BPJS Kesehatan karena SEP hanya merupakan surat keabsahan peserta dan penjaminan akhir tetap mengacu kepada ketentuan perundangan. 4. SEP yang telah diberikan checklist dan terkirim ke PT Jasa Raharja (Persero) tidak dapat dihapus, sehingga FKRTL harus memperhatikan betul informasi yang akan dientry ke dalam sistem saat penerbitan SEP. 5. Koreksi biaya kan dilakukan atas dasar biaya pelayanan kesehatan yang diajukan, sehingga FKRTL diwajibkan untuk melakukan entry data dengan benar pada saat pengajuan klaim. 6. Apabila FKRTL lalai dalam memberikan checklist dalam penerbitan SEP dan Klaim telah diajukan ke BPJS Kesehatan, maka klaim tersebut akan dikembalikan dan diajukan kembali dengan SEP baru yang telah diberikan checklist 7. FKRTL dapat melakukan monitoring terhadap berkas klaim yang sudah diberikan checklist KLL pada menu jaminan . B. Ketentuan Penerbitan SEP Pelayanan Episode Pertama Pelayanan episode pertama adalah kunjungan pertama pelayanan kesehatan pada semua kasus KLL, dengan mengacu pada ketentuan sebagai berikut: 1. Pasien baru kecelakaan alu lintas datang/dibawa ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan 2. FKRTL melakukan triase dan pertolongan pertama sesuai dengan ketentuan yang berlaku 3. Petugas administrasi melakakukan proses pencarian data peserta BPIS Kesehataan pada aplikasi Vclaim, segera setelah pasien datang ke FKRTL, untuk semua jenis kecelakaan lalu lintas. 4. Petugas administrasi melakukan validasi data peserta yang muncul pada aplikasi Vclaim 5. Petugas Adminstrasi melakukan checklist pada saat penerbitan SEP, pilih pasien baru 6. Petugas administrasi akan mengisi informasi tambahan sesuai dengan notifikasi yang muncul, lalu klik tombol simpan7. Setelah selesai entry, maka SEP yang telah diterbitkan dengan checklist KLL akan terkirim ke DASI JR dan diterima oleh mobile service/ petugas PT Jasa Raharja (Persero) 8. Mobile Service/petugas PT Jasa Raharja (Persero) akan melakukan survey dan validasi kasus tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan memberikan umpan balik ke dalam sistem BPJS Kesehatan sesuai dengan waktu yang telah disepakati. 9. Pastikan SEP Tersebut sudah terkirim dan ditindaklanjuti oleh PT Jasa Raharja {Persero) , hal ini dapat dilihat pada menu jaminan 10, Aplikasi Vclaim akan menerima umpan balik dari DASI JR yang dapat diakses oleh FKRTL pada menu jaminan, dengan keterangan sebagi berikut: «Korba akan ditindaklanjuti oleh Petugas: SEP sudah direspon petugas PT Jasa Raharja (PERSERO) © Telah melakukan kunjungan RS : Pertugas PT Jasa Raharja (Persero) sedang melakukan proses kunjunga «© Korban belum ditangani Kepolisian: Petugas PT Jasa Rharja ( Persero) menunggu respon Kepolisian * Korban tidak bersedia melapor ke Polisi: Korban menolak lapor ke Polisi, jaminan pasien belum dapat ditentukan ‘* Korban dapat dibayarkan: PT Jasa Raharja (Persero) akan menerbitkan surat jaminan © Terbit surat jaminan: PT Jasa Raharja (Persero) telah menerbitkan surat jaminan. FKRTL dapat menagihkan klaim dengan keterangan “Terbit Surat jamiann” ke PT Jasa Raharja (Persero) paling lambat 14 (Empat Belas) hari sejak pasien pulang. ¢ Bukan korban KLL: Kasus ini bukan merupakan kasus KLL, FKRTL todak perlu menagihkan SEP tersebut kepada PT Jasa Raharja(PERSERO) « Korban tidak dapat dibayarkan: Kasus ini merupakan kasus KLL yang tidak dapat dibayarkan seperti KLL tunggal, kaduluarsa ataupun alasan lain. Keterangan detail alasan penolakan hanya ada pada surat keterangan penjamianan dan beluma ada di dalam sistem yang akan dikirimkan. Surat keterangan penjaminan taetap akan dibuat dan dikirimkan oleh PT Jasa Raharja (Persero) ke BPJS Kesehatan. FKRTL tidak perlu menagihkan SEP tersebut kepada PT Jasa Raharja (Persero) * Sisa plafon sudah habis: Kasus ini merupakan kasus KLL ganda yang telah habis plafon biaya perawatan, sehingga FKRTL tidak perlu menagihkan SEP tersebut kepada PT Jasa Rharja (Persero). 11, Apabila telah diketahu keputusan akhir perawatan pasien sesuai dengan hasil pemeriksaan dan instruksi dokter IGD, maka mengacu pada ketentuan sebagel berikut © Pulang dari IGD, tidak diperlukan penghapusan SEP ‘© Meninggal di IGD, tidak diperlukan penghapusan SEP* Pasien dilanjutkan dengan rawat inap , amak SEP rawat jalan tidak perlu dihapus, SEP rawat inap dapat dibuat pada saat pasien sudah mendapatkan instruksi rawat inap dari dokter, dengan tetap memperhatikan ketentuan 3x24 jam dan melakukan checklist ulang sebagai pasien lama (suplesi dengan nomor SEP awal) 12, Apabila peserta datang dalam keadaan sudah meninggal (dead on arrival), maka SEP tidak perlu diterbitkan. C. Ketentuan penerbitan SEP Pelayanan Episode Lanjutan Pelayanan episode lanjutan dalah kunjungan lanjutan pelayanan kesehatan pada kasus KLL yang telah dikoordinasikan dengan PT Jasa Raharja(Persero) melalui aplikasi \Vclaim. Prinsip utamanya adalah plafon biaya perawatan PT Jasa Raharja (Persero) yang diberikan setiap terjadi kejadian KLL dapat digunakan dalam beberapa kali episode pelayanan kesehatan (selama pelayanan kesehatan tersebut berhubungan dengan kejadian KLL, termasuk komplikasi yang muncul setelah terjadinya KLL), Pasien yang masih membutuhkan perawatan lanjutan paska KLL dapat mengacu ketentuan sebagai berikut: a. Petugas adminsitrasi FKRTL melakukan checklist pada saat penerbitan SEP sesuai dengan pilihari poliklinik yang dituju, pilih pasien lama b. Aplikasi Vclaim akan memperlihatkan riwayat kecelakaaan, dan petugas administrasi FKRTL dapat memeilih suplesi SEP awal, tanpa memperhatikan jawaban yang telah diberikan ¢. Sisa plafon yang ditunjukan pada saat melakukan klik detail pada nomor register aplikasi Vclaim bersifat realtime dan sudah terkoneksi secara online d. Apabila terdapat keraguan terhadap sisa plafon yang ditampilkan pada sistem _ BPJS Kesehatan dapat menghubungi petugas PT Jasa Raharja (Persero). fe. Apabila tidak ditemukan riwayat maka terdapat beberapa kemungkinan © Sudah pernah dilaporkan ke PT Jsa Raharja (Persero), namun episode sebelumnya langsung reimbusment ke PT Jasa Rharja (Persero) «Suda pernah dilaporkan ke PT Jasa Rahrja (Persero) , namun episode sebelumnya menggunakanan aplikasi SEP dekstop © Belum pernah dilaporkan ke PT Jasa Raharja (Persero) sama sekali, contohnya saat episode sebelumnya menggunakan pembayaran pribadi f.. Sesuai dengan kondisi point nomor 5 (lima) maka petugas administrasi FKRTL dapat memilih poliklinik yang dituju, melakukan checklist seperti pasien baru KLL, agar dapat ditindaklanjuti oelh PT Jasa Raharja (Persero). D. Ketentuan Peserta dengan Dua atau Lebih Surat Jaminan Kecelakaan Lalu Lintas Terdapat kemungkinan peserta BPIS Kesehatan mengalami kejadian KUL dua kali atau lebih, dalam waktyu yang berdekatan, Hal ini menyebabkan peserta tersebut akan memiliki dua atau lebih surat jaminan dari PT Jasa Raharja (persero). Adapun plafondari PT Jasa Rhaarja (Persero) dapat bersifat scara akumulatif, selama pelayanan kesehatan yang diberikan tetap berhubungan dengan kejadian KLL. PT Jasa Raharja (Persero) dapat melakukan rekonsiliasi bersama BPJS Kesehatan untuk menentukan kekurangan atau kelebihan pembayaran saat terjadi kesalahan pembayaran klaim, Contoh Kasus: Tuan X adalah peserta BPJS Kesehatan mengalami KLL ganda yang pertama pada 10 Januari 205 dengan diagnosis fraktur radius dekstra. Kemudian pada 20 Januari 2018, saat hendak kontrol Tuan X mengalami KL ganda yang kedua dengan diagnosis fraktur femur sinistra. Tuan X akan memiliki dua durat jaminan dari PT Jasa Raharja (Persero) yang dapat bersifat akumulatif Ketentuan peralihan Data SEP lama yang telah terbit menggunakan aplikasi Vclaim dengan checklist KLL sebelum tanggal implementasi sinergi aplikasi akan tetap dikirmkan oleh BPJS Kesehatan ke PT Jasa Raharja (Persero), namun PT Jasa Raharja (Persero) tidaka akn menindaklanjuti kasus tersebut (status jaminan akan tetap terbaca sebagai “potensi jamiann KL"). Proses verifikasi pada Vidi tetap dapat dilanjutkan secara manual dengan mengacu kepada surat keterangan penjaminan dari PT Jasa Raharja (Persero) dan Laporan Polisi.F. Skema Penagihan Klaim KLL ‘SesuaiKetentuan pad SEB No 377/KTR/I115,, PT IR dan BPS Keschatan hanya dapat ‘memproses jaminan berdasarkan Laporan Potst eit * ron FERTL tidak perlu Waim ke PTIR FXRTY salalalan, lair dapat disampaikan ke BPIS Kesohaten lai ke PTUR dan ‘untuk diakukan verfkast {PIS Kesehatan