is Cozolino Como ser un terapeuta Guia practica para el viaje interior PPAIDOSLouis Cazolino (Cémo ser un terapeuta. Gula préctica para el viaje interior Lacificuitad y el costo de formar corractamente psicotera- putas son bien conocidos. Es mucho mas sencilo ofrecer na serie de clases y dolar de lado los componentes perso- rales més complejo de la ensefanca. Pese alhecho de que 1 eutoconacimiento, la madurez emrocional y ol equilrio ‘sereno del terapeuta son cruciales para el ito de la psicote- rapa, lo que se aprende de memoria y las destrezas tericas ‘son el centro de atencién de la mayoria de los programas de ‘capacitacién. Como resuitado, el crecimiento personal del ‘terapeuta se reloga 0 Se pasa por alto. Cémo ser un tera ppeuta contraviene esta tendencia, pues ofece tanto @estu- iantos de posgrado como a terapeutas principiantes una cexplloacién personal de este importante viaje interior. ‘Gozoline ofrece una vsién dnica de la mente y el ‘corazén de un terapeuta experimentado que reflexiona ‘sobre las primeras etapas de su carrera, Ademés, brinda, ‘consojas prcticos, opiniones con sentido comcin y revela~ clones personales que han sido muy cles para los profe- sionales durante su formacién, Este libro es una introduccién excelente al campo, asi ‘como un recardatorio valioso para el especialstaclinico experimentado. Cémo ser un terapeuta ofrece a los lectores herramientas y conocimiento profundo para que el viaje para legara ser un terapeuta sea una experiencia rica yestimulante. El doctor Louis Cozolino es profesor de Psicologia de la Universidad Pepperdine y psicdlogo clinico en su consul- ‘ovo particular. También es autor de The Neuroscience of Psychotherapy.COMO SER UN TERAPEUTA GUIA PRACTICA PARA EL VIAJE INTERIORCémo ser un terapeuta GUIA PRACTICA PARA EL VIAJE INTERIOR Louis Cozolino The Making of a Therapist ‘A Practical Guide for the Inner Journey PAIDOSDisefio de portada: Marvin Rodriguez Foto de portada: iStockphoto Tiewlo original: The Making ofa Therapia: a Practical Guide forthe Inner Journey ‘Traducci6n: Pilar Caril © 2004, Louis J. Cozolino La publicacién de este libro se hace con la autorizaci6n de W. W. Norton & Company, Inc. 500 Fifth Avenue, [New York, NY 10110, Estados Unidos Derechos mundiales exclusives en espafiol © 2011, Editorial Paidds Mexicana, S. A. Bajo el sello editorial PAIDOS wn ‘Avenida Presidente Masarik aiim. 111, 20. piso Colonia Chapultepec Morales CB 11370 México, DE ‘wwyepaidos.com.mx Primera edicién: accubre de 2011 ISBN: 978-607-7626-97-8 [No se permite la reproduccién total o parcial de este libro ni su incorporacin aun sistema informstico, ai su transmisién en cualquier forma © por cualquier medio, sea éste electrénico, mecinico, por faeacopia, por grabacién u otros mécodes, sin el permiso previo y por ‘escrito de los ttulares del copyright. 1a ingeaccidn de los derechos mencionados puede ser consticutiva de deco contra la propiedad intelectual (Arts. 229 y siguientes de Ja Ley Federal de Derechos de Autor y Arts. 424 y siguientes del (Cédigo Penal. mpreso en ls talleres de Litogeifica Ingramex, S.A. de CN. Centeno nim, 162, colonia Granjas Esmeralda, México, DE mpreso y hecho en México ~ Printed and made in Mexico Dedico este libro con amor «la familia Lieberman, Bonnie, Usene, Sheila y Marvin, yale memoria de Ethel Baumobl,indice Agradecimientos Prefacio a la edicién en espafol Introduccién Imaginacién y realidad Descubrimiento y domesticacién del inconsciente Los objetivos de este libro PARTE UNO ‘COMO SUPERAR LAS PRIMERAS SESIONES 1. dn qué lio me met? “No sé” Darse permiso de no saber Buisqueda desesperada de sistemas Suefios del mesias 2. Centrarse y aprender a escuchar Dedique tiempo a centrarse ae 15 19 a1 22 26 33 35 a 39 41 45 4710 + COMO SER UN TERAPEUTA EL poder de saber escuchar Contacto visual Estilos de comunicacién en psicoterapia 3. Yahora, qué hago? Psicoterapia en pocas palabras Qué decir, qué hacer Conceptualizaciones de casos Planes de tratamiento ‘Notas de casos La paradoja 4. Estrategias de supervivencia No se deje llevar por el pénico ante la patologia Espere lo inesperado Crisis como comunicacién No trate de razonar con una persona irracional No olvide las cualidades del pacience 5. Tenga cuidado con los supuestos Supuestos culturales y religiosos Nadie es experto en cultura Los prejuicios estan por todas partes La vergiienza del acusado Parte Dos CONOZCA A SUS PACIENTES 6. Retos y estrategias El valor de la confusién El terapeuta apto Brrores buenos La hipétesis de la proyeccién. Silencio como trasfondo de la comunicacién 48 50 53 59 62 65 67 8 6 7 72 By 78 80 83 85 88 OL 93 95 99 101 103 108 112 116 7. 10. INDICE Los sentimientos del terapeuta: previstos e imprevistos Impaciencia “Oye, iesa idea es mfa!” “Atraccién sexual El poder de la regresién Médico, crate a ti mismo . Da miedo ir a terapia: la paradoja de la resistencia del paciente a paradoja elemental Enfrentar la resistencia con aceptacién Cancelaciones Tetminacién prematura Deseos de despedir a un paciente Planteamiento y cobro de honorarios Intexpretaciones . En el ojo de la tormenta: el reto del terapeuta Desplazamiento entre usted y su paciente Desplazamiento entre mente y cuerpo Lecciones de la distraccién, el aburrimiento y la fatiga Acerca de atarse al méstil La seduccién de las palabras Hablar menos y decir més reste atencién a los suefios Para convertir la debilidad en fortaleza Parcialidad y neucralidad El sentido de realidad Conozca el valor de su estimulo Confidencialidad 1 121 122 124 126 130 132 135 138 141 146 148 152 154 157 161 163, 166 169 170 v7 174 176 179 180 182 185 18912. + COMO SER UN TERAPEUTA Pare TRES APRENDA A CONOCERSE 11. Descubrimiento de la contratransferencia Manifestaciones y problemas subyacentes Fjercicio para descubrir la contratransferencia “Todo era perfecto” 12. La formaci6n de un cuidador El curador vulnerable La nifiez del cerapeuta en el consultorio Cuidadores patoldgicos El niio prodigio Experiencia y conducta basadas en la vergiienza Para llegar a ser terapeuta 13. Cémo forjar una carrera profesional sana y satisfactoria: advertencias y alicientes Principio 1: conozca sus limitaciones y seleccione a sus pacientes Principio 2: persevere en el cuidado de si mismo Principio 3: mancenga la perspectiva Principio 4: cufdese del contagio del trauma Principio 5: conozca sus leyes y ética Lo que no ensefian en la escuela ¢Qué orientacién cerapéutica debe elegir? onde debe trabajar? 14. Predique con el ejemplo Conciencia Recapiculacion Referencias y sugerencias de lectura 195 197 199 202 205 206 208 209 2u1 214 215 217 217 218 220 221 222 224 226 229 233 235 236 239. Agradecimientos Quiero scraveceR a mi editora de Norton Professional Books, Deborah Malmud, por el apoyo, orienta- cidn y estimulo que me brindé para conceptualizar y escribir este libro. Agradezco mucho a Bruce Singer y a Sharon Gram- bo su invaluable colaboracién editorial y creativa. Estoy muy agradecido con David Gorton, Faith McClure y John Wynn, amigos y colegas que con entusiasmo aporta- ton sus considerables conocimientos y sabidurfa a este empe- fio. Gracias también a Hans Miller, Allan Schore y Dan Siegel por su incesante apoyo moral y sugerencias creativas. Por dlti- mo, quiero manifestar mi més sincero agradecimiento a Susan porque siempre sabe cémo hacerme sonrefr. 3Prefacio a la edicién en espafiol En 1 Gemma ofcana han ocustido muchos cambios en las terminologias y técnicas de la psicoterapia. La cantidad de terapias disponibles ha aumentado, seguimos aprendiendo sobre los efectos de la experiencia en el cerebro, y el uso combinado de la psicoterapia y la farmacologia con- tina en aumento. En medio de todos estos nuevos aconteci- mientos, el elemento central del proceso psicoterapéutico las relaciones interpersonales~ ha permanecido intacto, La expe- riencia humana es el fundamento de la psicoterapia y el punto focal de nuestra formacién, hecho que debemos tener presente siempre que reflexionemos en los adelantos més recientes y en todas las modas pasajeras. Como drgano social, nuestro cerebro es capaz de coneccar- ‘nos por medio de miileiples canales de comunicacién conscien- te € inconsciente. Por ello, cuando las personas entablan una relacién, la diada 0 grupo se convierte en una nueva entidad tanto con los procesos conscientes como con los inconscientes. Esto permite que el inconsciente del cerapeuea forme parte de lo que se crea en la terapia. E implica que el terapeuta no 1516 + COMO SER UN TERAPEUTA dé terapia al paciente, sino que establezca una interaccién te- rapéutica com sus pacientes. Para los terapeutas, esto significa que nuestro cerebro, mente y ser son parte de nuestro trabajo. Por canto, en el centro dél centro de nuestra formaciGn esta nuestra relacién con nuestro yo. El conocimiento que tenga- mos de nosotros mismos, lo familiarizados que estemos con ‘nuestras limitaciones, dolor, deseos y vulnerabilidades pasard a ser un aspecto integral de nuestras relaciones terapéuticas. ‘Ademés, deverminaré nuestra capacidad de llegar a conocer a nuestros pacientes y aprender a estar presentes para apoyar- los, como necesitan que lo estemos. Dicho de otra manera, nuestra propia humanidad crea tanto la promesa como las li- mitaciones de lo que podemos lograr Los que decidimos ser terapeutas no somos un grupo reu- nido al azar. Para bien 0 para mal, en los primeros afios de nuestra vida aprendimos a estar en sintonia con las emociones y los deseos de los demés. En el caso de muchos terapeutas, ‘nuestra nifiez exigié que nos adaptéramos a nuestros padres, aunque nos hubieran negado la satisfaccién de algunas necesi- dades emocionales. Para la mayoria de nosotros, la decisién de ser terapeutas se debi6, en parte, a la necesidad de convertit algunas de las habilidades de supervivencia que aprendimos de nifios en una carrera profesional, y en parte, al deseo de encontrar nuestra propia voz y sanar. Se trata de un proceso de autodescubrimiento que dura toda la vida, y este es un as- ecto sumamente gratificance de la profesién. El viaje para llegar a ser cerapeuta encaja bien en el mito tradicional del héroe que reflejan los relatos y cuentos de todo el mando. Cuando comenzamos este viaje nos enfrentamos @ dos grupos principales de retos: los obstéculos externos para tetminar los estudios, establecerse como profesional y apren- der a ser un buen terapeuta, y el viaje interior de autodes- cubrimiento que, entre otras cosas, implica hacer frente a nuestros demonios incernos y sanar la desolacién que Ilevamos dentro. Este libro se centra en estos dos aspectos del viaje y PREFACIO A LA EDICION EN ESPARIOL © 17 trata de hacerlos un poco més inteligibles y manejables, y un poco menos temibles. En mi experiencia de armar este libro, el aislamiento inhe- rente al proceso de escribir se transformé poco a poco en las relaciones que he tenido con mis alumnos y otros lectores en la dleima década, Me siento muy hontado y agradecido por el hecho de que este libro estaré ahora disponible en espafiol; es- pero poder ampliar mis relaciones con estudiantes y terapeu- tas de habla hispana, Muchas gracias por elegir este pequeiio libro. Deseo que disfruten del viaje: tanto el que realizardn a través de estas paginas como el que los levard a ahondar en su corazén, Dr. Louis Cozolino Agosto de 2011Introduccién Nunca, nunca niegues tu experiencia en aras ‘de mantener la paz, Dac Havaansiono Estana A PUNTO DE INIcIAR mi primera sesién como terapeuca y me hallaba al borde de mi primer ataque de inico. Lo tinico que pude hacer fue apoyarme en la pated de la clinica y sentir cimo me escuttia el sudor por todo el cuer- po. Tras largos afios de asistir a clases, no recordaba absolu- tamente nada de lo que habia aprendido. Pero qué digo, si ni siquiera podia recordar el nombre de mi paciente. Se llamaba Janice? JoAnne? @Joanie? Miré fijamente el reloj de pared; la cabeza me daba vueltas més rapido de lo que el segundero avanzaba hacia la hora. “éEsvds listo?”, preguneé mi supervisor, Lo miré como si fuera un nifio asuscado de cinco afios y tuve la impresién de que comprendié, Me puso la mano en el hombro para tran- guilizarme y su expresin me dej6 entrever que era normal tener miedo. “Solo recuerda cinco cosas y todo saldré bien’” Esto fue lo que me aconsejé: + Pase lo que pase, no te dejes llevar por el painico. * El paciente esta més nervioso que tt. 920 COMO SER UN TERAPEUTA Si no sabes qué esta sucediendo, guarda silencio hasta que lo entiendas. * El paciente supondra que sabes lo que ests haciendo, y lo més importante, iResiste y Hega al final de la bora! Armado de estos consejos, me aventuré a la sala de espera a recibir a mi paciente mientras repetia incesantemente para mis adentros: “iResiste y lega al final de la hora, tesiste y lle~ ‘gal final de la hora!” Casi no hablé durante esa primera sesién, Mi paciente era una aspirance a actriz muy dramética. Cuando no iba y venia por la habicacién, se acurrucaba en el sofé. Me abrid el corazén y hablé de su familia, sus amantes y su carrera estancada, Mientras tanto, yo estaba ahi sentado haciendo como que escuchaba; traté de conservat la calma y asenti cual si entendiera de qué me estaba hablando, igual que los terapeutas que habia visto en los videos de capacitacién. De algiin modo recordé hacer las preguntas necesarias, transmi- tirle mi preocupacién. Y si, incluso acerté cuando la llamé por su nombre. La hora eranscurrié en un abrir y cerrar de ojos. Cuando iba de salida, mi paciente comenté que se sentia mejor y que volveria la siguiente semana. Me puse de pie para despedir- lay la observé hasta que doblé la esquina; enconces suspiré aliviado: thabia logrado sobrevivir a mi primera sesién! Con- forme pasaron los meses, me fui sintiendo més seguro en mi nuevo papel de terapeuta. Poco a poco, pasé del “modo de supervivencia” a ser capaz de conservar la setenidad y tratar de ayudar, Mis primeras sesiones cumplieron su propésito: me ‘estaba acostumbrando a sentarme frente a un paciente INTRODUCCION + 21 Imaginacién y realidad Cada uno de nosotros ¢s un expetimento de la naturaleza, una combinacién tinica de biologia y experiencia que da origen a nuestras cualidades, fragilidades y esperanzas. Aunque solo somos seres humanos, muchos de nosotros nos esforzamos por ser mas que eso. Tenemos la fortuna de estar dotados de men- tes capaces de construir imagenes ideales sobre quiénes aspi- ramos ser, y el agobio de cargar con nuestras desilusiones por no estar a la altura de esas expectativas poco realiscas. El prin- cipio de una nueva carrera es un momento en el que chocan la imaginacién y la realidad, cuando se ponen a prueba nuestras fantasias a plena luz del dia y en presencia de testigos. Si usted estd leyendo este libro, es probable que haya llegado a un mo- mento semejante en su vida. Cuando uno se prepara para set terapeuta, descubre que no es solo su intelecto lo que se pone a prueba, sino también su criterio, empatia y madurez. No hay duda de que Icgar a ser psicoterapeuta es un reto canto para el corazn como para el alma Al igual que en muchas otras profesiones, para ser psi- coterapeuta es preciso dominar un acervo de conocimiento grande y en constante crecimiento, aprender una variedad de habilidades y saber manejar relaciones complejas. A diferen- cia de otros profesionistas, para ser un terapeuta competente se requiere la exploraci6n simulténea del mundo interior y los pensamientos privados. Cuando empezamos a formarnos, emprendemos dos viajes simulténeos: uno exterior, hacia el mundo profesional, y el otro interior, por los laberintos de nuestra psique. La complejidad de este viaje interior no se trata con su- ficiente profundidad en la mayorfa de las clases o los libros para principiantes. En este libro trato algunos temas fami- liares (por ejemplo, las interpretaciones, sensibilidad culeural : identificacién de la resistencia), pero mi verdadero foco de arencidn se centra en los aspectos personales y emocionales de22. + COMO SER UN TERAPEUTA estas Cuestiones por cuanto afectan al terapeuta. En los ca~ pitulos siguientes espero oftecer al lector un nuevo modo de pensar sobre su experiencia de ser terapeuta, que constituya el enlace entre el enfoque en el paciente y la atencién a la expe- riencia interna propia, tanto fuera como dentro de la sesion de terapia, El mejor trabajo terapéutico tiene lugar cuando estos dos flujos de conciencia se entrelazan dentro del terapeuta. ‘A lo largo de los afios he tenido muchos estudiantes que deseaban llegar a ser terapeutas, pero se cerraban a su mundo interior. Trataban de mantenerse “a flote” con la esperanza de lograr evadir sus sentimientos y emociones. A menudo me entristecfa cuando interactuaba con estos aprendices, porque percibfa el dolor escondido tras la necesidad de desconexién. Por desgracia, esta defensa intelectualizada impide tanto el crecimiento personal como el desarrollo de buenas capacida- des terapéuticas, Para casi todos los estudiantes de psicote- rapia el reto fundamental no radica en dominar el material académico, sino en hacer acopio de valor emocional para traspasar y recotrer el espacio interior que conduce al cono- cimiento de uno mismo, Cuanto mas audaces seamos en la exploracién de nuestro mundo interior, mayor seré el conoci- miento que tengamos de nosotros mismos y la capacidad de ayudar a nuestros pacientes. Descubrimiento y domesticacién del inconsciente Hace algunos aiios realicé un viaje para visitar a mi amigo Jason y a su hijo Joey. Joey, de tres afios, era un pequefiin sumamente sociable, observador y leno de enetgia. Todas las mafianas se levantaba muy temprano, entraba en la ha- bitacién de huéspedes donde yo dormia y se acostaba a mi lado. Yo fingia estar dormido todo el tiempo posible, con la esperanza de alargar esos iiltimos minutos preciados antes de iniciar el dia, Sin embargo, el hecho de que me hiciera el INTRODUCCION + 23 dormido ponia a prueba la paciencia de Joey, que empezaba acantarme al ofdo, Como eso no funcionaba, recurtié a la estrategia de acri- billarme a preguntas: “Tio Lou, écual es tu juego favorito?", © “Tio Lou, équieres desayunar tostadas a la francesa?”. Una ‘mafiana, Joey estaba extrafiamente callado. Luego de un rato senti que me acariciaba el cabello. Por fin, pregunté en voz baja: "Tio Lou, équé le pasa a tu pelo?”. Esta vez piqué el an- zuelo. "Qué le pasa a mi pelo?”. Joey respondié con toda la se- riedad que le permician sus tres afios de edad: "Es demasiado suave para ser de verdad”. No pude mAs que sonrefr. Verdin, Joey es aftoamericano y yo no. ‘Como Joey, todos vemos el mundo desde nuestra perspec- tiva y a cravés del prisma de nuestras suposiciones inconscien- tes, De qué otra forma iba a ser? El egocentrismo se nos da naturalmente por la manera en que nuestro cerebro procesa la informacién; sin embargo, ninguno de nosotros cree que su perspectiva sea sesgada, La manera como vemos las cosas simplemente nos parece correcta. El problema con esta creen- cia es que nuestra visién de la realidad y sentido de control cconscientes son meras ilusiones. ‘Numerosos procesos inconscientes de la memoria y la emocién nos guian e impulsan. No se trata de una imperfec- cién de nuestra personalidad, sino de un don biolégico que tenemos que aceptar. Nuestro temperamento e historia perso- nal crean patrones de pensamiento y sentimiento que dirigen nuestra conducta sin que intervenga la conciencia. Aunque todos comenzamos la vida en un estado de completo egocen- trismo, aprendemos a ampliar nuestra perspectiva gracias 2 la experiencia y la educacién, La parte medular de la formacién de todo terapenta debe ser aprender a reconocer nuestros pre- juicios personales, culturales y humanos. Sin imporear la orientacién ce6rica, las verdaderas incer- venciones psicoterapéuticas son interpersonales, de un ser hu- mano a otro, No existe el terapeuca genérico ni el pacience24 + COMO SER UN TERAPEUTA tipico, sino solo relaciones entre dos o més seres con persona lidades, predilecciones y prejuicios. Pese a la creciente influen- cia de las ciencias naturales en nuestro campo, la psicoterapia sigue siendo un arte humano imperfecto. El terapeuta, a diferencia de un contador o ingeniero, no tiene la opcién de desconectarse de la experiencia personal y las emociones profundas para realizar su trabajo. El mun- do personal y privado del terapeuta es, de hecho, una de las herramientas més importantes. Lo que no conocemos sobre nosotros mismos no solo nos lastima, sino que también afecta negativamente la relacién terapéutica. El potencial curativo extraordinario que podemos ofrecer a cada paciente solo se ‘maximizaré cuando entendamos y nos enfrentemos a nuestro pasado personal. ‘A pesar de su importancia central para el proceso psico- terapéutico, el enfoque en el conocimiento de uno mismo ha desaparecido de la formacién del terapeuta, ahora que la tera~ pia breve y la psicofarmacologia acaparan la pista central. Un residente de psiquiatria que supervisé me pregunté cudintas horas de cerapia habia cumplido para terminar mi programa doctoral y poder graduarme. Luego de algunos célculos men- tales, responds que aproximadamente seis mil. El me dijo que cuando terminara su residencia, tinicamente tendria cincuen- ta horas, Me preguneé: “éCémo puedo estar listo para dar terapia después de solo cincuenta horas de capacitacién?". Le respondi que no tenia idea, Después de seis mil horas supervi- sadas, atin me sentia como principiante. Es dificil y costoso formar cerapeutas como es debido, Es ‘mucho més sencillo impastir una serie de clases y dejar los com- pponentes personales de la formacién terapéutica, que son més complejos, a otros. El desarrollo personal del terapeuta, un ele- ‘mento que alguna vez estuvo entrelazado con el aprendizaje acaclémico, se ha quedado al margen 0 se ha pasado por alto en detrimento tanto de los cerapeutas en formacién como de los pacientes que un dia acudirdn a ellos en busca de tratamiento. INTRODUCCION + 25 ‘Como terapeutas, nuestros mayores retos surgen de nues- tros conflictos personales y las limitaciones comunes de los seres humanos. A lo largo de este libro me referiré a los con- flictos y limitaciones que intervienen en nuestro trabajo con el término genérico de contratransforencia, La contratransferencia ¢s la distorsi6n de la relacién terapéutica provocada por el inconsciente del terapeuta. Los origenes de la contratransfe- rencia del terapeuta se encuentran en las luchas comunes de todo ser humano en contra de la vergiienza, el apego y el ‘miedo al abandono. El poder de estas experiencias tempranas ¢s la causa de que inconscientemente confundamos nuestras propias luchas emocionales con las de nuestros pacientes. In- tentar domesticar las influencias inconscientes sobre nuestra experiencia con nuestros pacientes es un reto formidable que todos enfrentamos. éHa visto alguna vez a los leones y a sus domadores en un circo? El domador entra en la jaula noche eras noche y sobrevive porque posee un conjunto de principios, técnicas y habilidades que le permiten entablar una relaci6n de era bajo con las bestias. Por ejemplo, el domador encra en la jaula antes que el lebn para establecer dominio terrieorial, La jaula es redonda y no hay forma de que el ledn se esconda 0 escape. El domador siempre le deja muy en claro al leén que Ta comida que recibe es gracias a su generosidad. Por lo ge- neral, el domador trabaja con el leén menos dominante del ‘grupo, quizé el que tiene mayor motivacién para establecer tuna alianza con el domador que lo proteja de los leones mas dominantes. Estos principios, que se basan en el funciona- miento del cerebro de los leones y las normas de su orden social, permiten al domador entablar una relacién de erabajo con un animal mucho més poderoso que él. La mente inconsciente es como un le6n salvaje. No pode- ‘mos someter nuestro inconsciente, pero si aprender a cono- cerlo y confiar en conseguir su cooperaci6n. Para domesticar el inconsciente es necesario llegar a conocerlo suficientemente26 + COMO SER UN TERAPEUTA bien como para establecer una sana relacién de trabajo. Algu- nas veces se saldré de nuestro control y requerira més esfuerz0 yentrenamiento, Ademés, no hay que olvidar que, de vez en ‘cuando, los leones atacan a sus domadores. Existen estrate- gins, técnicas y protecciones para que el inconsciente sea mas manejable y cooperador, més viel y menos peligroso para el terapeuta y sus pacientes. Explicaré estas técnicas y estrate- ‘gias de domesticacién a lo largo del libro. Los objetivos de este libro Uno de los objetivos basicos de este libro es dar permiso a los ‘terapeutas principiantes de sentir lo que inevitablemente sen- tirdn: incertidumbre, confusién y miedo; al mismo tiempo, oftece ciertas estrategias y recomendaciones para resolver si- tuaciones comunes a las que se enfrentan todos los terapeutas. Un aspecto muy importante que a menudo se pasa por alto cen el adiestramiento psicoterapéutico es aceptar estos senti mientos. En los capitulos siguientes examinaré la experiencia de lle- ‘gar a ser terapeuta; para ello, habré que ir y venir entre los aspectos abjetvns de la cerapia y la experiencia personal de llegar a ser (y ser) terapeuta. He seleccionado este método de ir y venir entre el mundo interior y exterior con la finalidad de que sirva como modelo pata la experiencia real de dar terapia. Esto requiere flexiblidad para moverse entre la mente y el cuerpo, entre los pensamientos y los sentimientos y entre nosotros mis- ‘mos y nuestros pacientes. La experiencia subjetiva de la psico- terapia es, a fin de cuentas, el resuleado del flujo y reflujo de ‘energia consciente entre dos o més seres humanos. ‘Asi pues, el punto focal se sesga en la direccién del sen- timiento més que del pensamiento, de las interacciones hu- manas més que del contenido de lo que se dice, y lo mas importante, se basa en usted, el terapeuta. Tengo la esperanza INTRODUCCION + 27 de que aproveche su formacién para desarrollarse en lo per- sonal mientras aprende su nueva profesién. Lo invito a pedi ayuda a maestros dignos de su confianza y a terapeutas cali- ficados. Aunque me resulta un poco embarazoso admititlo, espe- raba ser un excelente terapeuta desde mi primera sesin, Me costé mucho tiempo y trabajo entender que tenia que comerer errores y mejorar poco a poco; pensaba que tenia que set com- petence desde el principio. Desde entonces he aprendido que para llegar a ser un terapeuta competente se necesitan mu- chos afios, y para llegar a ser un terapeuta excelente se necesi- ta toda una vida. Desde ahora le doy permiso de empezae sin saber absolutamente nada de cémo dar psicoterapia. Trate de relajarse, acuérdese de respirar y tmese el tiempo necesario para aprender. Por lo menos, iresisea y llegue al final del libro! Emprendamos ahora el viaje interior.COMO SER UN TERAPEUTA.PARTE UNO. Como superar las primeras sesionesCAPITULO 1 2En qué lio me meti? Solo un guerrero puede superar los obstaculos del camino del conacimiento, Dox Jun Asi que Ha wpezano a formarse como tera- peuta y lo tinico que se le ocurre pensar es: “soy un far- sante”. © para decirlo de manera mas amable, quiz se regunte: "écémo puedo hacer esto si me siento tan confun- dido y tengo tantos problemas?”. A través de los afios, en incontables ocasiones mis alumnos me han Ilevado a un lado para contarme en privado alguna versién de lo siguiente: “Aqui estoy, tratando de ayudar a mis pacientes y, mientras tanto, siento que me estoy volviendo loco. {Cémo puedo ayudar a otras personas si no sé cémo resolver mis propios problemas? Creia que estaba cuerdo, pero ya no estoy tan seguro. Debi haberle hecho caso a mi padre y ser abogado. Cuando menos, ellos no tienen que estar en sus cabales” éLe parece familiar? Debido a que he oido comentarios asi de muchos de mis estudiantes (y yo mismo lo he pensado), me doy cuenta de que estos sentimientos son un obstéculo comiin en el camino para llegar a ser terapeuta. Todos nece- sitamos cobrar conciencia de nuestro dolor e incertidumbre y utilizarlos para crecer. Lo que hace a un buen terapeuta es a334+ COMO SER UN TERAPEUTA el valor personal; el valor para enfrentar sus temores, limi- taciones y confusi6n. éPor qué los terapeucas son tan vulnerables a las dudas so- bre su comperencia y cordura? Por naturaleza somos propen- sos a la introspeccién, y équé cerapeuta no se ha visto reflejado en los casos que estudia? Tenemos conciencia de nuestros te- mores, inseguridades y “locura”, pero presentamos su forma social pulida ance los demés. También esté el hecho de que nosotros, los terapeutas, tendemos a provenir de familias en Jas cuales los conflictos emocionales nos impidieron obtener la ayuda y orientacién que necesitébamos para crecer. Muchos terapeutas crecieron luchando por ser amados y aceptados por ‘otros. A causa de estas primeras expetiencias, a muchos de nosotros nos parece dificil creer que otros puedan ayudarnos, Esca lucha continéia durante auestra vida adulta ¢ inevitable- ‘mente se refleja en las relaciones que entablamos con nuestros pacientes ‘Un error que cometi durante mi formacién fue tracar de impresionar a mis supervisores con demostraciones constan- tes de mis grandes dotes de terapeuta. Presentaba mis éxitos, restaba importancia a mis fracasos y ocultaba mi confusisn. Esea defensa, parecida a la que empleé durante mi nifiez, solo intensificaba en mila sensacién de que era un farsante. Lo que estaba haciendo era montar un especticulo para conseguir aprobacién y Io tinico que lograba era debilitar la confianza en mi mismo y sabotear mi formacién. Di un gran paso ade- ante en mi formacién y crecimiento personal cuando tuve el valor de presentarme débil e inseguro y compartir mis ertores abiertamente. éCundo tenemos la cordura suficiente para ayudar a otras personas? Es normal que los seres humanos se sientan confun- los, y todos tenemos problemas y dificultades. Los terapeu- tas nunca “terminan” de crecer; sencillamente son personas que deben dedicarse a aprender cuanto sea posible de si mis- ‘mos y de los demés, Los mejores terapeutas son plenamen- JEN QUE LiO ME METZ + 35 te humanos y enfrentan las dificultades de la vida. Nuestros fracasos nos ayudan a mostrarnos receptivos a las luchas de otros; nuestras victorias personales nos dan el optimismo y el valor para inspirar a quienes pasan apuros en la vida. @Bs necesario que tengamos nuestra vida en orden para poder ayudar a otros? Si asf fuera, ipocos pacientes recibirfan ayuda! La vida es ardua y cada etapa presenta nuevos retos. ‘Los budistas describen el yo como una cebolla a la que hay que quitarle la céscara incesantemente: cada descubrimiento revela nuevas capas que explorar y desvelar. Sin duda, esta ha sido mi experiencia; en miltiples ocasiones me ha sorprendido descubrir de nuevo mi ignorancia. Un buen terapeuta no es perfecto; simplemente es una persona que se dedica al descu- brimiento continuo de si mismo y al aprendizaje de coda la vida. Seguimos viviendo y creciendo con y a pesar de nuestras limitaciones. La clave para el crecimiento continuo, para seguir pelando ln cebolla, es la transparencia y la apertura a la retroalimenta- cin. En otras palabras, comparta lo que ocurte en su interior y esfuércese por entender a sus terapeutas, supervisores y ase- sores de confianza. No puede hacerlo usted solo. “No sé” ‘Nunca se sabe quién acabard por ser su maestro. Hace afios, mientras caminaba por un mercadillo, me topé con un an- iano llamado Emmett. Me llamé la atencién por su cabello blanco y rebelde y un botdn grande que levaba al pecho con las palabras “No sé”. Mi fascinacién por los personajes inte- resantes me indujo a preguntarle por el botén, y como suele suceder en estos encuentros, me conté una historia larga y detallada. Al parecer, su nieto, un pequefio muy inquisitive, habia empezado en fechas recientes a hacerle una nueva pregunta36 + COMO SER UN TERAPEUTA cada veinte segundos. A pesar de la avanzada edad y la inee- ligencia de Emmett, se vio obligado a enfrencar la realidad: a ‘muy pocas preguntas de su nieto podia responder. En realidad no sabia de dénde venfa el cielo, por qué la gente es mala con sus semejantes, 0 por qué Dios se llevé a la abuela al cielo y lo dejé solo, Bran preguncas que hacia mucho tiempo habia aprendido a no formular. Emmett fue sincero sobre su igno- rancia y en muchas ocasiones le respondié a su nieto que no sabia. 1a frustracién del nifio aumenté hasta el grado de que ter- min6 por gricar: "iNo sé, na sé! Abuelo, équé sabes?” Luego de uuna larga carrera como ingeniero y administrador que debfa responder cientos de preguntas todos los dias, un pequesio de cuatro afios habfa dejado estupefacto a Emmett. El anciano era.un hombre extraordinario. Su ignorancia no lo avergonzé y no hizo ningiin intento por ocultarla. En vez de oftecer res- ppuestas féciles, asumié la responsabilidad de ayudar a su nieco ‘a descubrit por si mismo las respuestas. Esta actitud le per- micié explorar ideas y sentimientos, investigar cosas cuando cra posible y hablar abiercamence de preguntas complicadas y dificiles en el aspecto emocional. Emmett afirmé que crefa haber aprendido tanto como su nieto durante estos debates; y llevaba el botén para recordar que la ignorancia es la puerta que conduce al nuevo aprendizaje Cobrar conciencia de la propia ignorancia ha sido un tema persistente en la filosofia de la sabidurfa en todas partes del mundo desde tiempos inmemoriales. Cuando el oréculo de Delfos le dijo Sécrates que era el més sabio de los hombres, Sécrates supuso que el oréculo se habia equivocado; estaba seguro de su ignorancia. Poco tiempo después comprendis, ‘mientras observaba la insensatez de aquellos convencidos de su conocimiento, que el ordculo habia reconocido como sa- bidurfa el hecho de que él fuera consciente de su ignorancia, Esta misma idea ¢s una ensefianza fundamental de las muchas ‘escuelas del budismo que se centran en ver més alld de las WEN QUE LIO ME METI? + 37 ilusiones de a mente y el mundo material. Si uno reconoce y acepta su ignorancia, no solo seré mejor terapeuta, sino que también estaré en la buena compafifa de Buda, Sécrates y mi nuevo amigo Emmett. Darse permiso de no saber Tiene que darse permiso de no saber. Al igual que Emmett, cultive relaciones con sus pacientes que incluyan sus limitacio- nes y tolere la exploracién sincera, Sea solidario consigo mis- ‘mo, sea razonable en las exigencias de avance y refuerce sus fortalezas y lo que puede lograr. En vez de compararse con los maestros 0 especialistas clinicos destacados que ve en los videos, use una vara interna para medir su progreso: compare dénde esté ahora y dénde estaba hace seis meses. En la psicote- rapia hay espacio infinito para mejorar y, también, espacio infi- nito para la autocritica, La ignorancia no es un pozo sin fondo; es un recipiente que se llena con conocimiento y experiencia, Jeff era un nuevo terapeuta que trabajaba con un paciente irsitable a quien pusimos el sobrenombre del Enojén. Cada se- sin, el Enoj6n exigia a Jeff que le diera soluciones sencillas a problemas complejos. Llegaba con una lista de preguntas del tipo “éCémo puedo encontrar novia?” y “éQué carrera debo seguit?", solo para salir desilusionado cuando la sesién termi- naba sin respuesta, Se ponia de pie, miraba a Jeff a los ojos y le espetaba: “Qué clase de terapeuta es usted?”; enseguida movia la cabeza con un gesto de profunda desaprobacién y salia del consultorio, Esto caus6 estragos en Jeff, quien empez6 a sentirse mal y a dudar de su capacidad como terapeuta. Se esforzaba por ofrecer algiin consejo practico al Enojén, pero este siempre le respondia que més le valfa regresar a la escuela, Jeff se Sentia frustrado y cada vez més irritado con el Bnojén. Parecia que Jeff no hacia nada bien. Le adverti: “No se trata de que sepas38 + COMO SER UN TERAPEUTA lo que debe hacer eu pacience, sino de ofrecerle una relacién en la que él pueda descubrirse”. Le sugerf que en lugar de proporcionarle una respuesta, tratara de decirle a su paciente cémo lo hacia sentir. La expresién de Jeff me dejé en claro que pensaba que mi sugerencia era un poco descabellada, pero se mostré dispuesto a ponerla en préctica. Durante la siguiente sesién, Jeff hablo de sus sentimientos de tristeza, frustracién y enojo porque se esforzaba mucho por ayudar y solo suftia un rechazo tras otro. El Enojén le prest6 mucha atenci6n, cenfa los brazos cruzados sobre el pecho y su expresién se volvia cada vez més adusta. Al fin estall6: “Ahora ya sabe cémo me siento”. El Enojén proce dé a contarle a Jeff de la relacién con sus padres, la constante insavisfaccion de estos y la perenne sensacién de vergiienza aque tenia por ser un fracaso como hijo. Fue la primera vez que hhablé con Jeff de su familia 0 de su pasado, y fue el principio de una etapa muy fructifera de la terapia. Para que este tipo de interaccién pudiera darse, Jeff cuvo que abandonar su postura de experto. En cambio, debfa mos- trarse como un set humano pensance, sensible y dispuesto a compartir sus experiencias con su paciente. Tuvo que admitir ante él mismo y ante su paciente que no conocia las respues- cas a las preguntas que le hacia. Lo que Jeff podia ofrecer era la disposicién a mantenerse en contacto durante el proceso de exploracién del mundo incerior de su paciente. El Enojén estaba usando la relacién que habfa entre los dos para mostrar a Jeff cémo habia sido su nifiez. Muchos de nosotros albergamos la fantasia de que inicia- remos una sesi6n de terapia, salvaremos al paciente del su- frimiento y tomaremos por asalto al mundo terapéutico. Jeff recibié una clara llamada de atencién del Enojén, que puso de manifiesto que esta fantasia es totalmente ut6pica. La terapia se estancé hasta que Jeff acepté la postura de no saber. ‘A continuacién presenco algunas preguntas que debe ha- cerse para asegurarse de adoptar la postura de no saber: JEN QUE LIO ME METI? = 39 + GTiene plena certeza de que lo que esté haciendo es lo correcto? Ansiste en llevar al paciente una y otra vez a una incer- pretacién a pesar de que él o ella siga rechazdndola? * Le apasiona la verdad de su forma de psicoterapia? + Descarta las ideas de su supervisor si difieren de las suyas? * Giente que es un fracaso si no tiene una respuesta aceptable a la pregunta de un paciente? Si respondié que si a cualquiera de estas preguntas, es nora de que vuelva a examinar sus sentimientos, motivacio- aes y supuestos respecto de ser terapeuta. No tenga miedo «de examinar estas cuestiones; explorarlas solo puede Mlevarlo a entenderse mejor. Mi inseguridad y temor a hacer el ridi- culo hicieton que el aprendizaje fuera mucho més dificil de ‘o necesario, Dejé pasar muchas oportunidades de aprender porque no era capaz de admitir que no sabia. Basqueda desesperada de sistemas Si se parece un poco @ mi, su primer instinco seré convertirse en discfpulo de algrin lider carismatico o sistema de psicote- -apia especifico. Freud, Ellis, Bowen, Beck. Estas “superestre- Jas” de la psicologia, cada una de ellas con su teorfa, tientan al cerapeuta principiante a seguir su camino con absoluta sumi- sin. Tan desesperado estaba por encontrar algo teal a lo que sferrarme en medio de 1a confusién de los primeros tiempos, que pasé de un guri a otro buscando afanosamente un siste~ nna.en el cual creer. ‘Aunque los sistemas nos hacen sentir més seguros y po- derosos, también pueden limita lo que aprendemos y lo que vemos. A lo largo de mi formacién me han impresionado los zesultados positivos que cada modo de terapia puede alcanzar40 + COMO SER UN TERAPEUTA y los aspectos vitales de la persona que cada uno de ellos pasa por alco. Permitame darle un ejemplo. Cuando tenia dos afios en formacién, hubo un temblor durante una sesién. No fue muy intenso, pero sf lo suficien- temente fuerte para sacudit toda la habitacién durante cin- coo diez segundos. Fiel a mi formacién analitica, me quedé sentado en silencio y observé a mi paciente, que abria cada ‘vez més los ojos a medida que el cuarto parecia cobrar vida. Mi estoicismo solo lo confundi6. “Creo que esta temblando”, acert6 a decir al fin. Sin moverme, respond en vor. baja: “Si, Zqué siente al respecto?”. Siempre que pienso en esta extrafia interaccién acabo riéndome de mi mismo. éCémo podria es- perar otro resultado sino que mi paciente pensara que yo esta- ba loco? O peor aiin, que él estaba loco por tener una reaccién normal ante una situacién atemorizante. Mi adherencia a un sistema me hizo sentir que sabya lo que estaba haciendo a cos- ta de tener una auténtica relacién con mi paciente ‘Dada la complejidad de la conducta, emociones y rela~ ciones de los seres humanos, la confusién y la incertidumbre son inevitables. Debido a que la incertidumbre nos angustia, buscamos respuestas rpidas, claras y definitivas. En particu- lar, los eseudiantes de posgrado caen facilmente bajo el hechi- 20 de los prejuicios de los maestros y la certidumbre que estos proyectan, Trate de mantener una actitud abierta a pesar de que otros intenten cerrarla. Trabaje con las mejores. perso- nas que pueda encontrar sin consideracién de su orientaci6n, y lo que es mas importante, capacitese en una variedad de petspectivas. El conocimiento de varios enfoques es a mejor defensa contra la falsa certidumbre. ‘Nuestra incomodidad con Ia incertidumbre, en especial ‘cuando empezamos una profesién sin la ventaja de poder ba sarnos en nuestra experiencia, nos impulsa a un cierre prema- curo en cuestiones de diagnéstico, interpretaciones y estrategia de tratamiento. Los estudios de investigacién han demostrado que cuando los profesionistas de salud mental disponen de ZEN QUE LIO ME METI? + 41 hora para diagnosticar a un paciente, tienden a decidir el diagnéstico en los primeros minutos y luego reiinen selectiva- mente los datos que apoyan su hipétesis inicial, Aferrarse a un diagnéstico rapido es semejante a convertirse en devoto entu- siasta de un gun de terapia. Seamos realistas: cuanto mas in- seguros nos sintamos, mas vulnerables seremos a experiencias de “conversién” a nuevas modalidades terapénticas. Hégase esta pregunta: émi devocién por una teorfa 0 eécnica refleja mis dificultades personales, 0 ¢s una orientacién teérica ele da racionalmente que ayuda en realidad a la persona sentada frente a mi? Se necesita valor para elegir un curso de accién y seguitlo. ‘También se necesita valor para admitir un error y cambiar de ‘método. Piense en la parabola de la diferencia entre una rata y un ser humano. Si uno cambia el queso del lugar donde la rata espera encontraclo, a la larga el animal buscar en otro lugar. Por otto lado, un ser humano buscar el queso en el mismo lugar a perpetuidad. éPor qué? Porque los seres humanos cree- ‘mar que el queso deberia estar ahi. Nuestras creencias gufan nuestro comportamiento, pero a menudo estén equivocadas. Las respuestas sencillas, aunque satisfactorias en el aspecto emocional, pueden ser muy limitadas, en especial cuando tra- ‘tamos con criaturas tan complejas como los seres humanos. Suefios del mesias Cuando un paciente entra por primera vez en el consulto- rio, no es posible saber si uno podré ayudarlo, o no. Algunos pacientes pueden ser incompatibles con usted y, con suerte, buscardn otro terapeuta que pueda ayudarles. Muchos pacien- tes consultan a varios terapeutas a través de los afios, y cada uno de ellos desempeiia una funcién en su crecimiento y cu- racién. He visto pacientes que acabaron haciendo la mayor parte de nuestro trabajo exicoso con otros terapeutas, en tan-A2 + COMO SER UN TERAPEUTA to que otros me han agradecido por ayudarlos cuando nadie mis habia podido lograrlo. Lo que parece una cerapia fallida puede ser el fundamenco de una relaci6n posterior que ser muy fructifera, Aunque esto me frustraba antes, ahora ima- gino que mientras preparo a alguien para el éxito terapéutico fururo, en alguna otra parte otro terapeuta esté realizando el trabajo preliminar con un futuro paciente mio. Poco después de que empecé mi formacién tuve un sueiio embarazoso y esclarecedot. En mi suefio, me hallaba sentado frence a un paciente que era una combinacién de cuatro 0 cin- co de mis pacientes. El hecho de que sus facciones, ademanes y problemas se fusionaran en una sola persona tenia cierto sentido en el suedo, Estaba sentado, sin prestar atencién real- ‘mente, sino més bien pensando en lo que dirfa a continuacién Mientras me preparaba para hablar, senti que me embargaba 1a emoci6n, como si estuviera a punto de decir algo muy pro- fundo. Un coro de éngeles empez6 a cantar. Los rayos del sol traspasaron el cecho. Casi esperaba que Divs hiciera cio de presencia, hasta que me di cuenta de que yo estaba desempe- jiando su papel. ‘Me incorporé en la cama, sorprendido, riendo un poco, pero de pronto muy Kiicido. La fantasfa de mi papel como terapeuta se relacionaba con la salvacién. Me di cuenta de que hasta ese momento habia crefdo que mi trabajo consistia cen decir 0 hacer algo milagroso para salvar a mis pacientes. ‘Aunque necesité meses en terapia para explorar los orfgenes ¢ implicaciones de este sueiio, el mensaje inmediato era do- lorosamente evidente: me estaba preparando para el fracaso. 4Cémo un simple mortal podia estar a la altura de los logros biblicos que mi inconscience habia asimilado de alguin espec- téculo de Hollywood? “Todos llegamos a la capacitacién con cierta misi6n incons- ciente que cumplir: encontrarnos, conservar la cordura o sal- var a alguien de nuestra familia, Muchos de nosotros crecimos coyendo lo bien que sabfamos escuchar, lo bien que resolvia- WEN QUE LIO ME METI? + 43 mos los conflictos familiares, 0 cmo logrébamos controlar las emociones de quienes nos rodeaban. Como sea, podremos ser mejores terapeutas si identificamos y entendemos esta misién y la tomamos en cuenta en la experiencia que tenemos con nuestros pacientes. De seguro fracasaremos con muchos de ‘nuestros pacientes si nos dejamos guar ance todo por nuestras fancasias inconscientes. Cuando el mar no se abre, cuando las fancasfas grandiosas se vienen abajo, nos volvemos vulnerables ala depresién y la desesperanza y corremos el riesgo de con- vertir nuestra profesién en un trabajo monétono y abusrido, Para aceptar a nuestros pacientes, lo primero que tenemos que hacer es acepearnos a nosotros mismos. Este puede set el reto més formidable de todos.CAPITULO 2 Centrarse y aprender a escuchar Cualquiera puede enfurecerse si se lo propone. Lo dificil es hallar la calma, Baraara Kincsouver La eamte Mepuuar ve nuestro trabajo como rerapentas es nnesera eapacidad de centrarnos, mantener la atencién y escuchar. Para ello necesitamos echar mano de to- das nuestras aptitudes intelectuales y emocionales. Pensar y sentir son vitales para concentrarse y guiar con amabilidad el rumbo de la cerapia. Su relacién con un paciente empieza en el momento en «que recibe la llamada inicial para concertar una ciea, Su aper- tura, curiosidad e interés se transmiten por medio de la aten- cién concentrada y el cono de voz. Recuerde que nunca hay una segunda oportunidad de causar una buena primera im- presin. La evolucién ha preparado nuestro cerebro para for- ‘marnos una opinién de alguien tan répido como sea posible, por lo que las primeras impresiones suelen tener un efecto considerable y soscenido en cémo nos ven los demés. Trate de contestar la primera y todas las llamadas telef6- nicas de sus pacientes con la misma disposicién de énimo con la que da terapia. No se comunique con ellos mientras ve la televisién, se pelea con su cényuge o circula en el cransio. 4546 + COMO SER UN TERAPEUTA Siempre que sea posible, lame a sus pacientes desde un telé- fono fijo para que la experiencia que ellos tengan de usted no se contamine con la interferencia y las conexiones perdidas. “Tenga en cuenta que todas las interacciones de un pacien- te con usted forman parte de su experiencia de cerapia, Las preguntas sobre los honorarios, cambios de citas y Iamadas para pedir consuelo son aspectos de la relacién y tienen valor erapéutico. No se deje llevar por la impresién de que comienza con un libro en blanco. Aunque su trabajo con el paciente se inicia con la primera llamada telefnica, la relacién del paciente con usted empieza mucho antes del primer contacto, pues parte de la experiencia que la persona ha tenido con cuidadores, médicos y otros terapeutas. Estas experiencias anteriores se entremezclan con las esperanzas y temores de lo que puede cocurtir una vez que el paciente entre en el consultorio. Cada nuevo paciente tiene un largo historial de expectativas posi- civas y negativas que aflorarén en el eranscurso de la relacién cerapéutica. Para empezar, muestre sin reservas su curiosidad por las ideas y expectativas del paciente sobre Ia terapia. Considere hacer preguntas como las siguientes: * Hla estado antes en terapia? + Qué le pareci6? * Qué opina de la terapia y los terapeutas? © éConoce a otras personas a quienes la terapia les haya ayudado o perjudicado? * {Qué espera obrener del tiempo que pasemos juntos? ‘Trate de evitar ponerse a la defensiva cuando los pacientes atacan a ottos cerapeutas que vieron antetiormente expre~ san dudas sobre las competencias y apticudes de xsted, Estos recuerdos, sentimientos ¢ inquiecudes forman parte de la rela cién terapéutica y contienen, en potencia, informacién impor- ‘CENTRARSE Y APRENDER A ESCUCHAR + 47 tante sobre su paciente. Si se da cuenta de que su acticud es defensiva, respire hondo y reflexione sobre sus sentimientos. Qué fibras sensibles esti tocando el paciente? éEn realidad lo esté atacando, o es su propia inseguridad y vulnerabilidad lo «que lo hace sentir asi? Estos son excelentes aspectos que debe examinar con sus supervisores y terapeuca personal. Nuestros pacientes necesitan que seamos fuertes y equilibrados para to- lerar la critica y los ataques que tal vez no merezcamos. Estos sataques son a menudo recordatorios de que nuestros pacientes necesitan ayuda para cobrar conciencia y entender. Dedique tiempo a centrarse Los pacientes son muy sensibles al trasfondo emocional e in- terpersonal de la terapia. Yo valoraba muchisimo la eranqui- lidad del consultorio de mi terapeuta, y esas sesiones llegaron a ser la parre més importance de mi semana, Su postura tera- péutica debe incluir una combinacién de tranquilidad discreta y atenciGn alerta. Muchos terapeutas que conozco tratan de abarcar demasiado, son distraidos y nunca se concentran por completo en ningiin paciente. Los pacientes me han conta- do de terapeutas anteriores que parecian estar continuamente preocupados, agitados, irritables y, aunque usted no lo crea, incluso concestaban llamadas telef6nicas durante las sesiones! Esto no es porque fueran ineptos 0 no les importara el pa- Ciente, sino simplemente porque se sentian abrumados por la magnitud de sus quehaceres y de sus pendientes. Es muy itil tanto para usted como para sus pacientes que el consulcorio sea un refuugio que los resguarde del caos de la vida diaria Un terapeuta frenético no es un buen terapeuta. Estas cin- co estrategias basicas le ayudardn a centrarse: + Caleule un poco més de tiempo de lo necesario para no llegar angustiado 0 tenso a su consultorio.48 COMO SER UN TERAPEUTA + Piense en los cinco minutos antes de cada sesién como tun tiempo para relajarse y centrarse * Programe descansos breves durante el dia para relajar- se, leer o socializar. * No sature su semana; evite el cansancio emocional y fisico. + Vigile su estado emocional y fisico, y ajuste su horario cuando sea necesario. Preste atencin especial a su consultorio. Cree un ambiente en el que se sienta cémodo y rodéese de cosas que le recuerden que debe estar tranquilo y despabilado. Los muebles cémo- dos, los cojines y la iluminacién tenue contribuyen a crear una atmésfera de reflexién y contemplacién. Tengo una pintura de ‘unos nifios que juegan apaciblemente en una playa, libros vie- jos y antigiiedades para comunicar coherencia, solidez y afecto a mis pacientes. Tengo velas en mi consultorio y un pequefio. aparato estercofénico que me ayudan a relajatme entre wna y ‘otra sesién. Aprovecho el tiempo de descanso para estirarme, leer el periédico o lamar aun amigo. Mi consultorio esté lle- no de libros sobre viajes, filosofia y ciencia, Incluso tengo una sgaveta especial para guardar reftigerios, bebidas y golosinas para darme un festin. Considere que la atencién que preste ‘au ambiente de trabajo y a las actividades que lo ayudan a centrarse es una inversién en su tranquilidad que paga divi- dendos a sus pacientes. El poder de saber escuchar ‘Nuestra sociedad se orienta casi por completo a la accién. Me~ dimos nuestro valor con base en lo que hemos hecho, lo que estamos haciendo y lo que planeamos lograr. Tenemos agen- ddas para anotat citas, organizadores digitales, radiolocalizado- res teléfonos méviles, y nuestra cabeza esta repleta de ruidos CENTRARSE Y APRENDER A ESCUCHAR + 49 confusos de voces, miisica y erdnsito. En este torbellino de actividad que llamamos vida, el arce de saber escuchar ha sido degradado a la categoria de inactividad pasiva, Irénicamente, ‘mientras todo esto sucede, anhelamos que alguien atento y afectuoso nos escuche. Cuando oigo por casualidad conversaciones de otras petso- nas, a menudo me sorprende la poca atencién que se prestan. ‘Lo que pasa por conversacién es a menudo una serie de mond- Jogos alternantes; cada persona usa a Ia otra para activar sus propios pensamientos y asociaciones. En ocasiones, casi parece que el arte de saber escuchar esta en peligro de extincién. Sos- pecho que una de las razones por las que la psicoterapia ha al- canzado tanto éxito en la sociedad urbana moderna es porque satisface la necesidad humana fundamencal de que alguien ‘nos escuche cuando menos algunos minutos cada semana, Escuchar con atencién ¢s una destreza terapéutica central y un regalo valioso que podemos dar a otros. Su presencia y arencién son agentes de curaciéin muy eficaces. Tega cuidaco de la presién interior que lo apura a lenat los silencios y ofre- cer soluciones répidas. Experimente con la paciencia. He des- cubierto que si tengo paciencia, los pacientes suelen llegar por si solos a las mismas conclusiones que queria darles unos mi- ‘autos antes. Creo que es mucho mejor para nuestros pacientes que ellos mismos descubran sus ideas y sientan satisfaccién orgullo por esos descubrimientos La forma de escuchar més ttil ocurre en el contexto de una relacién interpersonal positiva que incluye afecto, aprecio y respeto. Este contexto consticuye una matriz en la que pode- ‘mos articular nuestros pensamientos y llegar a entender mejor ‘nuestro mundo interior. Con frecuencia tenemos que oit lo que decimos para darnos cuenta de lo que estamos pensando. Su responsabilidad consiste en ser el que escucha para que sus pacientes aprendan a escucharse. @Tiene habilidades basicas para escuchar? Pregiintese o siguience:50 COMO SER UN TERAPEUTA ‘+ Puede hacer a un lado las diseracciones? + Puede abstenerse de interrumpir a sus pacientes? + éComunica interés por medio del lenguaje corporal y las expresiones faciales? + dee entre lineas y percibe las emociones que se ocul- tan detris de las palabras? reste atencién a esta capacidad de escuchar durante las sesiones y cuando oiga las grabaciones de su trabajo. Incluso como terapeuta principiante, tiene una clara ven- taja sobre sus pacientes: usted no es ellos. Lo digo en el mejor sentido, Con solo ver el mundo a través de otros ojos, us- ted les offece una visién distinta de sus palabras, conducta y sentimientos, En vireud de esta ventaja, historia personal y defensas, usted les abre Ja posibilidad de ver el mundo de ‘una manera nueva y potencialmente dtl. La presencia de un terapeuta atento presta un servicio invaluable. De hecho, es ‘uno de los principios fandamentales de la psivoterapia. Contacto visual El contacto visual es una forma muy eficaz de comunicacin. Para los primates como nosotros, Ia mirada es vital para esta- blecer apego, enviar sefiales de amenaza ¢ interpretat lo que pueden estar pensando otros. Nacemos con reflejos para vol- ‘vernos hacia los dems y mirarlos a los ojos. Esto atelera el pro- ceso de vinculacién afectiva, impulsa el desarrollo del cerebro y permanece con nosotros toda la vida. Cuando usamos los ojos y las expresiones faciales que los acompafian, comunica- ‘mos todo, desde amor profundo hasta odio intenso. Cuando alguien mira al cielo al oft a otro puede causarle vergiienza, tuna mirada directa puede despertar excitacién sexual, y una ceja enarcada comunica escepticismo. La importancia central del contacto visual y las expresiones faciales para la supervi- CENTRARSE ¥ APRENDER A ESCUCHAR * 51 vencia es el origen de la evolucién de extensas redes neurona- les dedicadas a interpretar sus casi infinitas formaciones. Con base en nuestro historial de aprendizaje y anceceden- tes culturales, el contacto visual puede tener muchos signifi- cados. Cada paciente interpreta la misma mirada de maneras ‘muy distintas, Mientras que uno se siente reconfortado por tuna mirada constante, el otro arremete y exige que no se lo vea fijamente. Estas reacciones se entrelazan de manera in- consciente con otros aspectos de la transferencia, Piense que la reacci6n al contacto visual es una forma de memoria implicica que tefleja algo potencialmente importante sobre experiencias vividas de amor, odio o vergiienza. También puede ayudarle a comprender mejor el nivel de angustia del paciente, su capa- cidad de formar conexiones e identidad propia. ‘Como sucede con cualquier otra herramienta en psicote- rapia, su capacidad de usar bien el contacto visual depende de Ia comprensién que tenga de sf mismo y de su perspicacia petsoual. En primer lugar, es necesario que entienda lo que el contacto visual evoca en usted. Su reaccién puede entenderse dentro del concexto de su propia historia, cultura y personali- dad, Plantéese algunas de estas preguntas: * Me siento cémodo cuando me miran? Qué sentimientos e imagenes evoca esto? éQué imagino que esta pensando la persona que me mira? * éCada paciente me ve de un modo diferente? + éComunico mis sentimientos a los pacientes a través de Ja forma en que los miro? éMe siento enojado, impa- ciente 0 atraido hacia ellos? éCémo se ve en realidad desde la perspectiva de sus pa- cientes? Los mira intensamente sin parpadear (lo que pue- de resultar intimidante)? 2Bl contacto visual lo hace parecer distraido, desinteresado 0 enojado? Fijese cémo tienden a52. + COMO SER UN TERAPEUTA reaccionar los demés ante usted y tome en cuenta este cono- cimiento cuando interaccione con los pacientes, en especial con aquellos que son timidos, aprensivos o que han tenido relaciones particularmente dificiles. No se deje llevar por el pénico cuando un paciente ten- ga una fuerte reaccién negativa a su mirada. Los pacientes pueden sorprenderlo con una reaccién agresiva cuando usted escucha en silencio sus palabras. Muestre curiosidad, pero no se ponga a Ia defensiva: algo se desperté dentro de ellos que debe examinar. Céntrese en explorar la experiencia que el pa- ciente tiene de usted en ese momento. Pregunte por sus pen- samientos, sentimientos, recelos y temores. Pregtinteles qué creen que esté pensando sted. Pregrinteles si tienen algiin re- cuerdo de experiencias anteriores que suscitaron esos mismos sentimientos. Examine estos elementos de Ia experiencia para descubrir algunos supuestos inconscientes sobre usted y otras ‘personas significativas en la vida del paciente. En oteas pala- bras, los ojos de sus pacientes pueden ser una ventana a sus primeras relaciones de vinculacién y afecto, ‘Como recomendacién practica, por lo general es mejor no ener sillones que queden directamente unos frente a otros. La colocacién de los sillones en un ligero angulo hace més facil para el paciente liberarse del contacto visual. También es bue- nna idea preguntar a su paciente una o dos veces durante las primeras sesiones cémo se siente de estar en el consultorio con ‘usted. Esto los alienta a hablar de su experiencia de la sesién y de la reaccién que usted les provoca. También les ensefia {que hablar del aspecto emocional de las interacciones es una parte deseable del proceso terapéutico. Muéstrese dispuesto ‘a considerar una posible modificacién de la situacién y de su conducta para que el paciente se sienta més c6modo durante la etapa inicial de la terapia. Algunos pacientes necesitan sen~ tarse un poco més lejos; otros quiz4 necesiten que no los mire de frente parte del tiempo. La terapia funciona mejor si el pa- ciente fluctiia entre niveles bajos y moderados de excitacién. CENTRARSE ¥ APRENDER A ESCUCHAR + 53 Si la mirada, proximidad o algén otto aspecto dela situacién terapéutica provoca demasiada angustia, puede obstaculizar el progreso de su trabajo. En general, mi experiencia ha sido que casi todos los pacien- tes desean que uno los vea la mayor parte del tiempo. Aunque quizé no deseen mantener contacto visual constante con usted, pueden mirar a intervalos regulares para asegurarse de que les esté prestando atenci6n. He preguntado a algunos pacientes si se sentirian més cémodos si desviara a mirada en lugar de verlos a ellos. Salvo los més angustiados, todos responden que quieren que los vea. Cuando uno desvia la mirada, muchos pa- cientes creen que es por desinterés o piensan que el cerapeuta esté aburrido 0 preocupado, Nuestra atencién sostenida y con- centrada es un aspecto esencial del éxito en la terapia. Estilos de comunicacién en psicoterapia Quizé los terapeutas de radio y televisién tengan que hablar con “frases entretenidas”, pero usted no. Dar a su paciente toda su atencién es mucho més importante que pensar en co- sas ingeniosas que decir. Trate de evitar que lo distraigan ideas “brillances”. Aprendi esto en los primeros dias de mi forma- cién con mi primer supervisor. Me escuché ofrecer interpre- taciones complejas, una tras otra, a mi paciente. Al fin me llevé a un lado y me pregunté: “éCrees que él entiende lo que dices? Te has fijado en la cara de desconcierto que tiene? Me estaba esforzando demasiado por hacerlo pensar en cémo salir del dolor y la confusi6n. Este método intelectuali- zado era una proyeccién de mis defensas sobre mis pacientes (una de las muchas manifestaciones de la contratransferencia). Poco a poco aprendi que si tenfa que-esforzarme tanto para pensar lo que tenia que decir, debfa olvidarme de hacer una interpretacién y trabajar en centrarme, mantener la concen- tracién y escuchar.54 * COMO SER UN TERAPEUTA Lo que casi todos necesitan aprender en la terapia se rela- ciona con el afecto, el abandono, el amor y el miedo, Tratamos de tener acceso a procesos emocionales bisicos que se organi- zan en las regiones primitivas del cerebro y que se desarrolla- ron en tiempos inmemoriales. El lenguaje de estas emociones también es muy elemental: es el lenguaje de la nifiez. Cuanto ‘mas complejas sean las ideas y el lenguaje que usted usa en la terapia, canto més probable sera que estimule las defensas de intelectualizaci6n del pacience. La regla de KISS (beep it simple, stupid! ‘no lo compliques, imbécil’) puede haberse inventado para los ingenieros de disefio, pero también funciona muy bien con nosotros. Los verdaderos trofeos en Ia terapia son las experiencias emocionales salpicadas de cognicién. Son lo que produce cam- bios en la calidad de vida del paciente, Tratamos de ayudar a nuestros pacientes a que hablen menos y digan més. Su estilo debe consistir en llegar répidamence al grano y detenerse. La claridad, brevedad y precisién de una enunciacién, en com- binacién con el silencio que sigue, aumenta su efecto. Esto también da al paciente el tiempo necesario para asimilar los comentarios y hacer sus propias asociaciones. Considere la diferencia entre las dos formas siguientes de hablarle a un paciente triste. Podria decir: Me doy cuenta de que hoy no se siente tan contento como le gustaria y me pregunto si diria que se siente triste, deprimido, desalentado o cualquier otea cosa por el estilo, 0 sise ha sentido asi en los iltimos dias 0 semanas. O podria decir: Lamento que se sienta triste hoy. Si esta oyendo a un paciente que tiene dificuleades en la relacién con su padre, podria decir CENTRARSE Y APRENDER A ESCUCHAR + 55 ‘Tu relacién con tu padre es problemética. Hay una compecen- cia entre los dos y ti crees que él siempre esta midiendo tus logros. Es dificil saber si te quiere o si lo haces sentir mejor cuando él se atribuye tus logros. O podria decir: “Te gustaria que tu padre te amara y te acepeata En ambos ejemplos las expresiones breves y directas de emociones claras son mucho més eficaces. No distraen al pa- ciente con demasiadas palabras a las que tenga que prestar atencién y comptender. Si usted manifiesta una emocién y enseguida se aparca de la experiencia de su paciente, le per- mitird seguir centrado en su experiencia, Nuestro estilo de comunicacién representa nuestras cuali- dades intelectuales ¢ interpersonales, asi como nuestras defen- sas y mecanismos para hacer frente a la adversidad. Aunque pueden ser excelentes para socializar todos los dias, ciertos aspectos de nuestro estilo pueden impedir que la terapia sea 6ptima. Los estilos de comunicacién que no ayudan a la tera- pia (por ejemplo, un método demasiado intelectual, interpre- tacién constante, o diagnéstico de todos los movimientos que hace el paciente) nos protegen de nuestras propias emociones incémodas, pero no sitven para ayudar a nuestros pacientes. Un dia en una clase elegi a dos estudiantes para que in- terpretaran una breve diada de terapia. Por casualidad, Ia escudiante asignada para representar el papel del paciente ha~ bia tenido un accidente automovilistico unas horas antes. Estaba temblorosa y asustada y, con tono vacilante, relacé que un automévil habia chocado con ella en un cruce, Como si estuviera realizando una investigacion policial, el terapenta Ie hizo numerosas preguntas sobre el angulo de impacto, la ‘marca y modelo de los dos automéviles y Ia velocidad a la que iban cuando chocaron. Estas preguntas interrumpieron el56 + COMO SER UN TERAPEUTA hilo de los sentimientos de la clienta y la obligaron a ocu- parse de responder a las necesidades de su inquisidor. La interaccién, como es evidente, se centré en el terapeura. En cl andlisis que siguié después de la diada, el estilo de comunicacién del eerapeuca se convirtié en el centro de aten- cién. Después de cierta actitud inicial a la defensiva, el es- tudiante comenté que habia reflexionado sobre su reaccién emocional ance la experiencia de la paciente, Admitié que se sintié angustiado cuando se enteré del percance. El mismo habia tenido un grave accidence automovilistico un afio antes y todavia suftia el temor a conducir, tenia pesadillas y dolor fisico. Gracias al andlisis, el serapenta logré llegar al miedo que los sentimientos de la paciente habjan despertado en él. Reca~ bar datos y centrarse en los detalles le ayudé a desviarla de los sentimientos y mantener el control. Aunque su trabajo de detective atendié sus necesidades emocionales, ofrecié poco apoyo ala pacionte y ninguna empatfa. Ella asegueé posterior- mente que la interaccién le habia recordado la forma en que sus padtes trataban de distraerla de esos sencimientos asig- indole quehaceres, proyectos de arte y dandole comida. La evidence coneratransferencia y caracter poco terapéutico de la interaccién constituyeron una leccién valiosa para todos, Otro estilo de comunicacién comiin es precipitarse a juz- gar y etiquetar el problema. Tener una ctiqueta ofrece una via de escape de la confusién y nos hace sentir competences pot un momento. Sin embargo, una etiqueta no ¢s una cura y solo ¢s util si conduce a intervenciones provechosas. La peor consecuencia de poner etiquetas es aferrarse a ciertas ideas y excluir otras posibilidades. Este fenémeno, demasiado comin en psicorerapia, es lo que llamo anguilesamiento prematura de las categortas.. La manera como tratamos a nuestros pacientes refleja nnuestras necesidades, estilos de ser frence a la adversidad y de- fensas. Reflexivamente, suponemos que otros se beneficiarsn CENTRARSE Y APRENDER A ESCUCHAR + 57 de nuestras defensas, y con gentileza (pero también de manera inconsciente) tratamos de enseflar a otros a usar auestras es- trategias personales. Es una carea mucho mis dificil dedicat el tiempo necesario a llegar a conocer a alguien y descubrir lo que esa persona necesita. Conocer en realidad a alguien significa estar dispuesto a ir adonde ese alguien necesite ir, sin impor- tar cémo nos haga sentir. Al igual que nuestras defensas nos protegen de ciertas partes de nuestro mundo interior, nuestro estilo de comunicacién nos protege de aspectos de nuestros pacientes que nos angustian. Cuando conocemos mejor nues- tro mundo interior, nuestro estilo de comunicacién se amplfa, se vuelve més flexible y adaptable a las necesidades de otros.CAPITULO 3 Y ahora, équé hago? No conozco nada mas alentador que la incuestionable capacidad del hombre para elevar su vida por medio de un esfuerzo consciente Hoge Davo Tworew Li. Teearu es una vorsonne de palabras y pen- samientos, sentimientos y necesidades, realidades dificiles y fantas{as. En medio de tanta complejidad, los terapeutas prin- cipiantes pasan apuros para mantener el rumbo y el sentido de orientacién. Inseguros e inexpertos en la aplicacién de la teo~ a clinica a la practica real, dependen de la intuicién para que los guie. En la ausencia de experiencia clinica, éde dénde salen estos instintos? En su mayor parte son el producto de nuestras telaciones personales, algunas de las cuales serdn stiles en la terapia y otras no. Con el tiempo aprendemos a distinguirlas. Bl instinco es una herramienta de navegacién necesaria, pero insuficiente para guiar la psicoterapia. El centro se disuelve cuando perdemos la brajula, y sin la concepeualizacién de un caso y su posterior plan de cratamienco reinar la confusién, Cuando inicié mi formacién, pensé que tenia un método infalible para ayudar a mis pacientes: los convencia de mane- jar sus problemas como yo manejaba los mfos. Esto implicaba to reflexionar en Jo que estaba mal, centrarse en lo que po- dian hacer y salir a resolver las cosas. Cuando este brillante 5960 + COMO SER UN TERAPEUTA método fracas6, lo cual ocurrié de inmediato, anduve a tientas sin tener una idea real de qué hacer después. Luego de fingir por un tiempo, y sentirme frustrado y avergonzado, por fin me atrevi a admitir delante de mi supervisor que me sencia perdido. Por fortuna, él solo respondi6: “Muy bien, vamos a trabajar”. Mi primer reto consistié en abandonar la creencia de que mis propias defensas y estrategias podian funcionar para todos. El segundo fue aplicar la teorfa psicolégica a mi trabajo clinico. Pronto descubri que para aplicar a mi trabajo con los pa- cientes lo que habia aprendido en el aula se requetia un con- junto completamente diferente de habilidades a las que se tequieren para set un buen estudiante. Las emociones de la terapia, la complejidad de la experiencia del paciente y la mera cantidad de informacién que debe procesarse dificultan la apli- caci6n de la teorfa a situaciones clinicas. Debido a estos retos, ‘es sumamente titil tener un modo de pensar claro y conciso sobre la terapia (en general) y sobre el paciente (en particular), ‘Aunque en el tiltimo siglo se han desarrollado cientos de métodos de psicoterapia, solo algunos han resistido el paso del tiempo. En la actualidad la mayorfa de los psicoterapeutas cemplean teorias y técnicas que se clasifican dentro de algu- na de las cuatro orientaciones generales: sistemas familiares, cognitiva conductual, psicodinémica, y centrada en el pacien- te o existencial y humanistica. Alguna combinacién de estas teorias fundamenta la mayoria de las formas de psicoterapia, Aunque un anilisis detallado de cada orientacién esta mas alla del Ambito de este libro, los siguientes principios generales pueden servir como guia para ayudarle a mantener el rumbo. Psicoterapia en pocas palabras Todas las orientaciones terapéuticas tienen el propésito de aminorar el suftimiento, reducie los sintomas y aumentar la Y AHORA, 1QUEHAGO? + 61 capacidad del paciente para hacer frente a las tensiones de la vida. En un proceso exitoso de terapia aprendemos a experi- mentar, comprender y regular la emocién. Por ultimo, cada forma de terapia enseia alguna nueva manera de pensar sobre uno mismo, los demas y el mundo. En esta parte del proceso de aprendizaje se establece una nueva historia del set median- te las interacciones del paciente y el terapeuta, En su nivel més bdsico, la psicoterapia es un ambiente de aprendizaje interpersonal parecido en muchos sentidos ala ex- periencia de un hijo. En ambos entornos tendemos a aprender mejor cuando nos apoyamos en una relacién nutticia con el otro, alguien empitico, que nos estimula a enfrentar los retos dela vida, También aprendemos mejor en un estado modera- do de excitacién; muy poca nos da suefio y demasiada provoca un estado beligerante que imposibilita el aprendizaje positivo. Cada forma de psicoterapia se esfuerza por creat una expe- riencia personal concebida para: + Examinar supuestos y creencias. Expandir la conciencia, * Intensificar la prueba de la realidad. * Ayudar a enfrentar experiencias que provocan angustia. * Modificar el habito de hablar negativamente de uno mismo. * Blaborar una natrativa nueva y més adaptable de la vida. a terapia explora y examina comportamientos, emocio- nes, sensaciones y cogniciones con el objetivo de expandir la conciencia y fomentar la integracién de estas areas de la ex- periencia humana. En la mayorfa de los casos el foco principal de la psicoterapia es Ia integracién del afecto y la cognicién (sentimientos y pensamientos). Mediante la activacién aleer- nante de procesos emocionales y cognitivos el cerebro puede interconectar las redes neuronales responsables de estas dos62 + COMO SER UN TERAPEUTA fanciones, Las diferentes escuelas de terapia difieren sobre todo en Ia imporcancia que atribuyen a cada una de las fun- ciones humanas y las técaicas que emplean pata regulaclas integratlas, Dependiendo de la orientacién teérica, el resulta- do de este proceso se llama fortaleza del yo, regulacién del afect, diferenciacién 0 reduccin de stntomas. Qué decir, qué hacer ‘La pregunta sobre qué decir y qué hacer se presenta de mu- chas formas: * Qué debo preguntar? + Como saber en qué centrarme? * éQué tan activo debo ser? + Qué eéenicas debo usar? + éCudndo debo hablar y cudndo debo guatdar silencio? * éGuindo debo hacer una interpretacién? * éQué intervencién debo emplear? Las respuestas especificas a estas preguntas dependen de la orientaci6n tedrica y la conceptualizacién que cada uno tenga del paciente con el que esté trabajando, En general, el co- nocimiento teérico le ayudard a saber cémo entender lo que esté experimentando, a plantear una hipétesis de diagnéstico y tratamiento y a generar ideas sobre lo que tiene que hacer a continuacién, Considere a Greg, un joven que acude a usted suftiendo de depresién moderada y aislamienco social. Dependiendo de la orientacién tedrica que usted tenga, este sintoma podria activar muchas ideas, estrategias y técticas diferentes. Un te- rapeuta psicodindmico podria pensar primero en experiencias tempranas de vergtienza que produjeron una aucoimagen ne- sativa y poca autoestima; un cerapeuta cognitive conductual Y AHORA, IQUE HAGO? + 63 se centratia en las afirmaciones negativas sobre el yo que pro- vocan y perpettian Ia depresién de Greg; un terapeuta de sis- temas familiares podria pensar que la depresién del paciente es un aspecto de la homeostasis familiar y que éles el chivo ex- piatorio; un terapeuta existencial podria explorar la ausencia de significado en la vida de Greg. Estos puntos de partida teé- ricos muy diferentes conducirén a distintos entendimientos de Ia enfermedad y la salud mental, de cémo utilizar Ia relacién terapéutica y qué estrategias ¢ intervenciones emplear. Los factores comunes a todas las formas de terapia que producen resultados positivos incluyen: * El interés, compasin y empatfa del terapeuta. * Un equilibrio entre proteccién y reto. * Un equilibrio entre comodidad y estrés. * Un equilibrio entre afecto y cognicién. * Elobjetivo de alcanzar una mayor regulacién del afecto, + La cocreaciéa de aucvas narrativas o el desarrollo de una nueva historia del yo. ‘Teniendo en mente estos conceptos en el trabajo con Greg, ‘yo me esforzaria primero por establecer una conexién que co- municara mi interés por él como persona y mi sinctonfa emo- cional con su tristéza y aislamiento. A continuacién, trataria de equilibrar este apoyo con cuestionamientos relativos al concepto negative de si mismo, estimularlo a compartir ma- terial personal dificil, 0 estructurar situaciones que provocan angustia, para que pudiera enfrentar algunos de sus temores sociales. En nuestras charlas, alternaria el cuestionamiento y el apoyo, sin dejar de estimular tanto la experiencia como Ia articulacién de la emocién, a fin de ayndarle a aumentar su capacidad de tolerar niveles més altos de estrés (con menos angustia), “Todas las formas de tratamiento reconocen Ia necesidad de tensién, desde la interferencia sutil de las defensas creada64 + COMO SER UN TERAPEUTA por la compasién de Carl Rogers hasca enfrentar la realidad existencial de la muerte y la exposicién a estimulos que pro- vvocan miedo de la terapia cognitiva conductual para tratar las fobias. Uno de los principales retos que tienen los terapeutas, sea cual fuere su orientaci6n, es aprender a establecer el equi- librio correcto entre la proteccién y la tensién. Dentro de este equilibrio, la evocacién de la emocién, aunada a la capacidad del paciente de expresar sus sentimientos en palabras, tiene muchas probabilidades de producir crecimiento emocional, petspicacia y reduccién de los sintomas. Esta es una de las ideas esenciales de Freud, y sigue siendo el fandamento de la psicoterapia, independientemente de la orientacién te6rica que se tenga. En psicoterapia la comprension es el premio de consolacién, Es tuna victoria pirtica terminar con una explicacién psicol6gi- ca pormenorizada de problemas que siguen intactos. Por otra parce, Ia expresién de la emocién sin pensamiento conscience rampoco da lugar a cambios positives. Sin importar su orien- tacién, los terapeutas estimulan a los pacientes abrumados por sus sentimientos a pensar en soluciones y ayudan a los que se sienten aislados emocionalmente a experimentar y expresat sus sentimientos. Durance este proceso, Greg y yo desarrollariamos un len- ‘guaje comin que podria llegar a ser para él una nueva forma de pensar acerca de si mismo y su mundo. Esta narrativa co- construida debe servir como gufa de la experiencia y comporta- miento futuros. Dependerd en gran medida de mi orientacién teérica cémo se materialice esto y el tipo de natrativa que Greg se lleve de la terapia. ‘Ademés de la orientaci6n te6rica, las eres hertamientas hi- potéticas principales que lo guiarén en la terapia son: 1) la conceptualizacién del caso, 2) el plan de tratamiento, y 3) las notas del caso, porque afianzarén su comprensién del proceso dela terapia, cémo se aplica la teoria al paciente y en qué debe centrarse de una sesién a otra. La supervisiGn le ayudaré a Y AHORA, IQUE HAGO? + 65 adquitir estas habilidades. Los detalles especificos dependerén del entorno y de su supervisor, por lo que le recomiendo flexi- bilidad respecto de la forma y el lenguaje especificos. Lo més importante es aprender y comprender los principios generales que tendra que aplicar a lo largo de su carrera en muy diversas sicuaciones. Conceptualizaciones de casos La conceprualizacién del caso es la aplicacién de su orienta- cién tedrica al paciente. Proporciona una forma de entender las causas y curas de la angustia psicolégica y las razones que fundamentan las estrategias de tratamiento. Coloca las cau- sas, efectos y complicaciones de las dificultades de su paciente dentro de un marco tedrico que crea un mecanismo de guia para la terapia, La conceptualizacién del caso incluye: * Una descripcién de los problemas presentados, sinto- mas y posibles diagnésticos. Una teorfa o teorfas que explican cémo y por qué apa- recieron los problemas y evolucionaron con el paso del tiempo. Una descripcién general de cémo se resuelven y curan los problemas. Por lo general, los problemas psicol6gicos surgen a cau- sa de las interacciones entre variables biolégicas y sociales. Situaciones familiares que distaron de ser ptimas, censién, traumas y trastornos metabélicos pueden causar angustia mental. Las perspectivas psicodindmica, cognitiva conductual y otras ofrecen explicaciones hiporéticas sobre cémo surgen los problemas, cémo se mantienen y cémo pueden curarse. La conceptualizacién del caso se basa en la utilizacién de una66 + COMO SER UN TERAPEUTA 1 més de estas perspectivas para relacionar las dificultades de los pacientes con un plan de tratamiento encaminado a alcan- zar metas especificas. Por ejemplo, usted decide tratar a Greg desde el punto de vista de la oriencacién cognitiva conductual. Podria empezar pot aplicarle el inventario de depresién de Beck para medir el nivel de depresién, Evaluaria si tiene cendencias suicidas, prepararia un breve genograma para ver si la depresién le viene de familia y analizaria la posibilidad de una evaluacién para prescribir medicamentos antidepresivos. A continuacién ‘examinaria las ideas que Greg tiene de s{ mismo, del mundo y de su fueuto, y Hevaria a cabo una evaluacién detallada de las actividades diarias del paciente. Las estrategias incluirfan modificarle las cogniciones negativas y estimularlo a condu- cisse de modo que las experiencias sociales resulten positivas para combatir los efectos depresivos del aislamiento y la in- actividad. Sus interacciones con él serfan dinémicas y estruc- turadas, le asignaria tareas y mediria el progreso con base en escalas objetivas y graficas conductuales, En general, los objetivos se centrarfan en reducir los niveles de depresién y aislamiento social Desde la perspectiva psicodindmica, el tratamiento de Greg seria muy distinto, Evaluarfa las tendencias suicidas y podria derivarlo a una consulta para recibir medicamencos. Aparte de estos detalles elementales, oftecerfa una relacién menos estructurada e insistiria menos en guiar la terapia. Po- dria suponer que la depresién de Greg es una consecuencia de las dificultades tempranas del desarrollo relacionadas con un trauma o problemas de apego, y lo alentaria a hablar de su nifiez, sus relaciones, y cémo es para él la experiencia de estar en terapia. Le pediria a Greg que hablara de sus sentimientos respecto de usted, que compartiera sus suefios e hiciera aso- ciaciones libres, y que hablara de sus Fantasias. Para evaluat el éxito de la terapia lo que més le inceresaria es si Greg cree que se est desarrollando de manera positiva. Y AHORA, QUE HAGO? + 67 Como podré ver con estos dos enfoques para tratar el mis- mo caso, la conceptualizacién tebrica produce diferencias en cémo se conduce la terapia, como se analiza el contenido y la experiencia que tiene el paciente de la relacién. Existen pocas respuestas genéricas a las preguntas sobre qué hacer, porque Jas respuestas dependen de la orientacién te6rica. Lo exhorto a participar en cursos que incluyan la conceptualizacién de los. pacientes desde varias perspectivas teéricas. Siempre trate de formular la conceptualizacién de un caso y no se desalieate si le resulta dificil 0 confuso al principio, pues esto requiere tiempo y practica. La conceptualizacién del caso es su guia; no sea de esas personas que se niegan a pedir indicaciones sobre cémo llegar a la meta. Planes de tratamiento Aligual que ocutre con la concepeualizacién, el plan de trata- miento se funda en la orientacién te6rica. Trabaje hacia atrés 4 partir de las metas establecidas con el paciente y disefie sus incervenciones para que lo leven a la consecucién de las me- ‘as. El plan de tratamiento relaciona las intervenciones con Jas metas por medio de niveles de dificultad que aumentan poco a poco y lo aproximan a la realizacién de las metas de tratamiento. El avance terapéutico se mide por la consecucién sucesiva de objerivos que guian el eratamienco Parte del plan de tratamiento de Greg incluiria un grado de socializacién creciente, El objetivo puede ser que participe en actividades sociales tres veces a la semana. Como requisitos indispensables para aleanzar esta meta, el plan de tracamiento puede incluir adieseramiento en asertividad, derivacién a te- tapia grupal y ensefianza de técnicas de relajacién para que él las use cuando socialice. También puede incluir lamar por lo ‘menos a un amigo todos los dias para reducir su aislamiento y contar con personas con las cuales socializar cuando se sienca68 » COMO SER UN TERAPEUTA preparado. La medida general del progreso de Greg en el drea de socializacién podria ser el nimero de contactos sociales que realizara a la semana. En virtud de que es necesario reducir al minimo las expe- tiencias de fracaso del paciente, los pasos para alcanzar las me- tas se dividen en componentes manejables. Si no se alcanza un paso, esto puede deberse a una falla del terapeuta, quien no reconocié un paso intermedio que era necesario alcanzar antes. Asumir responsabilidad por estos fracasos también tranquiliza al paciente. Si Greg cumple el objetivo de ir a una reunién so- cial, pero se siente tan angustiado que pasa la mayor parte del tiempo paralizado de miedo, es evidente que deberd resolver su angustia en primer lugar. De este modo, los “fracasos” se pueden replantear como experimentas que proporcionen infor- macién valiosa para progresar en el futuro. Notas de casos Las notas del caso deben ser breves y directas. Aunque por lo general son confidenciales, siempre existe la posibilidad de que un paciente pueda leerlas o que se den a conocer por mo- tivos legales. Sugiero que las notas de los casos sean breves y eviten detalles personales innecesarios y posiblemente emba- razosos. Por supuesto, es necesario incluir todas las cuestiones de emergencia relacionadas con amenazas y peligros. Lleve el control del contenido general analizado, las sesiones que se levaron a cabo y las que se cancelaron, asi como las faltas de puntualidad y los pagos, porque todos estos factores pueden tener importancia terapéutica, Aparte de estos detalles ba- sicos, el contenido de las notas de sus casos depender de su orientacién te6rica y de lo que esté estudiando. Debido a que los diversos ambientes clinicos tienen una amplia variedad de normas para las notas de casos, asegiirese de informarse de estas expectativas y cumplir con ellas. Y AHORA, 2QUEHAGO? + 69 Las notas del caso de Greg incluirfan un resumen de su plan de tratamiento, los pasos cumplidos, los obstéculos para tll avance y otras reacciones pertinentes. Utilice sus nocas para Jevar el control tanto de los objetivos como de los pasos que conduciran a la realizacién de estos. Una breve revisién a las rotas del caso antes de una sesi6n le recordaré los aspectos selevantes de la terapia del paciente. Esto es especialmente mportante cuando uno llega al punto en que recibe muchos pacientes cada semana. ‘A veces escribo mis notas de manera que me permita compartitlas con mi paciente. Esto reviste especial imporcan- cia czando trabajo con pacientes desconfiados 0 paranoicos. Cuando un paciente expresa preocupacién por lo que yo pien- so de él 0 lo que hay en mi archivo, simplemente le entrego mis notas. Cuando el paciente ve que las notas corresponden or completo a lo que he hablado con él, se relaja y rara vez pide ver mis notas por segunda ocasién. Esta puede ser una buena manera de crear confianza. En vista de que todos podemos dar por sentado nuestro pro- _greso, quias sea estimulante e inspirador contar con un recor- datorio respecto de dénde venimos. Organice sus notas de tal modo que detallen los progresos de los pacientes y les propor- sionen una sensacién de logro, Puede llevar registros con el pa~ ‘ene, en forma de cuadros, gréficas y listas de enunciados, que sirvan como documentacién de los pasos que habra que seguir para alcanzar las metas de la terapia. Este tipo de notas fomen- tan el sentido de colaboracién con los pacientes, ¢ invitarlos a llevar el registro juntos es una indicacién del respero que usted sience por las capacidades y porencial de sus pacientes, La paradoja Los terapeutas principiantes tienen muchas dificultades para relacionar la teoria y la préctica. Cuando empezamos a ver70 + COMO SER UN TERAPEUTA a los pacientes, los aspectos teéricos y pricticos de la psi- coterapia residen en dos 4reas separadas del cerebro a Iss que les cuesta mucho trabajo comunicarse. Los programas de formacién ofrecen algunas clases sobre teoria y ottas so- bre préctica clinica, y se espera que los supervisores externos las conecten. La paradoja es que muchos supervisores exter- ‘nos suponen que los estudiantes han aprendido a integrar la teorfa y la practica en el aula. Los estudiantes, sin sabetlo, suponen que debieron haber aprendido lo que los superviso- res suponen que deberfan saber. Muchos estudiantes llegan a sentir que tienen algo que no funciona y mantienen en secreto su ignorancia, Yo me empeaé en fingir y cambiar el tema durante mucho tiempo hasta que al fin no pude conti- anwar con la farsa, Trare de evitar esta paradoja. Propéngase aprender teo- ria, prdctica y la integracién de las dos. La combinacién de ambas ¢s una habilidad diferente que requiere mucha guia y repeticiOn, Invite a su supervisor a ser especifico en cuan- toa la aplicacién de su orientacién teérica para la concep- tualizacién de casos, eratamienco y documentacién. Si cree que esta integracién no esté incluida en sus clases y que sus supervisores estén demasiado ocupados 0 no son capaces de ensefiarle a lograrla, bisquela en otros maestros, lecturas y talleres. No solo le seré dificil legar a ser un terapeuta com- petente y exitoso sin estas apricudes y habilidades, sino que le sera imposible. CAPITULO 4 Estrategias de supervivencia Las historias tienen que contarse para que no _mueran, porque si mueren, no podremos recordar {quines somos ni por qué estamos aqui. Sue Mon Kioo Hace aucunos asios estaba dando una presen- Lacién sobre enfermedades mencales a un grupo de pacien- tes esquizofrénicos y sus familias, Mi charla, que duré una hora, incluyé una descripcién de los sintomas, medicamentos y diversas formas de tratamiento disponibles. Cuando con- clui, acepté varias preguntas, el grupo sostuvo un breve de- bate y nos despedimos. Mientras estaba guardando mis notas, uun paciente se acerc6, me estreché con mucho entusiasmo la mano y dijo: “iFelicidades, doc! Es usted un supasitorio de in- formacién”. Enseguida dio media vuelta y se fue. Al principio pensé que tal ver se trataba de una asocia- cién vaga. Luego comencé a sospechar que estaba diciéndome donde podia poner mis “grandes conocimientos” sobre su en- fermedad. Sin imporcar cual haya sido su verdadera intencién, siempre que empiezo a tomarme demasiado en serio, recuetdo que soy un supasitoria de informacién, y es0 me ayuda a poner las cosas en perspectiva. Realizamos un trabajo serio. En ocasiones puede abrumar- ‘nos. Con mucha frecuencia tenemos que descubrir los riesgos n72. + COMO SER UN TERAPEUTA y escollos de la profesién por nuestra cuenta. Por tanto, es itil empezar la formacién con algunas estrategias para aumentar las probabilidades de gozar de profesiones largas y gracas. A continuacién presento algunas estrategias de supervivencia que me parecen especialmente sities. No se deje llevar por el panico ante la patologia ‘Cuando teflexiono sobre mis experiencias, las situaciones cli- nicas que mas han puesto a prueba mi capacidad de permane- cer tranquilo y centrado se relacionan con lo siguiente: + Amenazas y conductas suicidas. + Automutilacién, + Abuso infantil, sea sexual o fisico. + Relatos de experiencias trauméticas. + Bnfrentarse @ los intereses o insinuaciones sexuales de los pacientes. * Creencias psicdticas extrafias. Si usted enfrenta cualquiera de estas experiencias, necesita recordar Ia primera estrategia de supervivencia: ino se deje llevar por el panico! Un psicélogo clinico competente sigue siendo competente ante este tipo de problemas. La angustia es el enemigo de la solucién racional de los problemas, y el pa- nico lleva aun a los especialistas clinicos mis experimentados a funcionar con base en instintos de supervivencia en lugar de en conocimiento terapéutico. Los pacientes que han tenido experiencias dolorosas y sin- tomas aterradores estiin acostumbrados a vivir en un mundo donde otros los evitan y rechazan. Nuestra capacidad de man- tener una conexién de empatia con ellos mediante la expre~ sién de sus suftimientos prepara el terreno para que la terapia sea una experiencia de relaci6n cualitativamente distinta, una ESTRATEGIAS DE SUPERVIVENCIA + 73 relacién en la que los pacientes se sienten aceptados con todo y dolor. Sea que estén hablando de sus traumas o exteriorizan- do sus luchas en la relacién terapéutica, permanecer centrado, atento y conectado es el fundamento de nuestra capacidad de ofrecer una relacién curativa. ‘Otra raz6n para no dejarse llevar por el panico es més sutil y més profunda. Las victimas de trauma y abuso a menu- do descubren que contar sus experiencias resulta sumamente pperturbador para quienes los escuchan, tanto asf que terminan confortando a las personas que supuestamente debian confor- tarlos a ellos. Muchas victimas refieren que otros no pueden soportar enterarse de lo que han sufrido y, tristemente, e50 es verdad muchas veces. Las victimas aprenden a rescribir sus historias o a guardar silencio para evitar molestar a otros, sen- tir rechazo o tener que lidiar con la reaccién emocional que genera su victimizacién. No contar su historia es el resultado més antiterapéutico posible. Si el terapeuta no se deja llevar por el panico, permite que sus pacientes compartan sus expe- tiencias dolorosas, lo que los libra de volver a caer en el papel familiar, pero poco terapéutico del cuidador. Uno de mis primeros pacientes era un joven llamado Shaun. Le gustaba dramatizar e iba y venia por el consul- torio haciendo grandes gesticulaciones miencras describia sus problemas con palabras elocuentes. En una ocasién abrié la ventana y se senté en el alféizar. Tomé el cordén de las per- sianas, hizo un nudo corredizo y terminé haciendo una horca perfecta. Empezé a darle vuelcas en la mano, como si fuera un verdugo. De vez en cuando me miraba de reojo para medit mi reaccidn a su comunicacién no verbal. O si no, se asomaba por Ja ventana del tercer piso hasta el grado en que la mayor parte de su torso quedaba fuera. Este fue mi primer panico clinico. Pensé: “Vaya, lo que ‘me falcaba, voy a pasar a la historia como el pasante con el paciente que salté por la ventana durante una sesién. Proba- blemente habri una famosa demanda con mi nombre en ella,7A + COMO SER UN TERAPEUTA éCémo se va a ver eso en mis evaluaciones?” Cada vex que la cabeza del paciente desaparecia por la ventana, yo daba media vuelta para ver el espejo de un solo sentido, deers del cual ii supervisor y otros estudiantes observaban la sesién. Con la expresividad de un personaje de una 6pera trigica, articulé en silencio la palabra fausilio! En su sabiduria, mi supervisor decidié no intervenir, y Shaun, por fortuna, no salt6 por Ia ventana. Tiempo después entendi que Shaun estaba poniendo a prueba mi capacidad de enfrentar su conducta; él sabfa que era problematico. Queria ver si yo tenia el valor y el temple necesatios para conservar Jacalma y apoyarlo de maneras en que su familia y amigos no podfan hacerlo. Con el paso de los afios he tenido que tratar a pacientes {que se presentan en mi consultorio con heridas profundas en las mufiecas, padres que me amenazan con violencia porque Jos denuncié por maltratat a sus hijos, ¢ historias de las mas terribles depravaciones humanas (esto sltimo mientras tra~ bajaba con victimas de tortura politica y maleraro infancil sidico). Los pacientes han tenido convulsiones, han entrado ‘en comas diabéticos y han experimentado recuerdos involun- tarios recurrentes, largos y dolorosos, durante las sesiones. ‘Aunque no siempre he sabido qué era lo mejor dadas las cit- cunstancias, siempre recuerdo la estrategia de supervivencia rntimero uno: “no te dejes llevar por el panico”. Sino enero en. panico, puedo pensar con claridad en lo que esta sucediendo y qué puedo hacer al respecto. La experiencia cuenta, Cuanto més se enfrenta uno a si- tuaciones como estas, tanto mas sencillo ¢s conservar la cal- ‘ma. Parte de esto consiste en desarrollar una “memoria para él fueuro”, lo que significa que con el transcurso del tiempo ‘nos acostumbramos a enfrentar situaciones peligrosas y ate- morizantes, que van seguidas de la resolucién consciente del problema y buenos resultados. Experiencias repetitivas como esta forman una memoria emocional a la que tenemos acceso ESTRATEGIAS DE SUPERVIVENCIA = 75 en situaciones de ctisis y que nos recuerda que las cosas se arreglarin. Ademés de un creciente sentido de seguridad en uno mis ‘mo, también ayuda contar con planes de accién para situacio- nes de crisis, preparados con ancicipacién, Por ejemplo: * Al principio de la supervisién, hable con su supervisor en detalle sobre lo que debe hacer en caso de que se presenten diversas emergencias; por ejemplo, cuando un paciente es un peligro para si mismo 0 para los demas. Grabe los ntimeros de teléfonos de emergencias, in- cluido el de su supervisor, en Ia memoria de marcacién répida de su aparato telefénico. Programe a pacientes potencialmente probleméticos 0 peligrosos a horas en las que su supervisor u otros pro- fesionales de apoyo estén presentes. Avise a quienes lo rodean que se va a reunit con un pa- ciente que lo inquieta, para que estén alerta y puedan acudir en su auxilio si es necesario. Preste atencién a sus sentimientos sutiles ¢ instintos sobre un paciente y analicelos en la supervisién. Espere lo inesperado ‘Nunca subestime el valor de la preparacién para enfrentar sa- tisfactoriamente las crisis y las situaciones probleméticas, Esto nos Hleva a la estrategia de supervivencia ntimero dos: “espere lo inesperado”. Cuando se presentan situaciones extremas, re- cuerde los siguientes principios: * No sea cacascrofista. Las emociones fuertes de un pa-

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