ACLS

Advanced cardiac life support

‫احیا قلبی ریوی پیشرفته‬
‫‪ ‬بهترین زمان برای نجات جان بیماری که دچار‬
‫ایست قلبی ‪،‬ریوی‪ ،‬مغزی شده است‬
‫می باشد‪ ،‬زیرا پس از آن اگر هم‬
‫بیمار زنده بماند به احتمال زیاد آسیب های‬
‫زیاد و جبران ناپذیری برای او به جا میماند‪.‬‬
‫هدف اولیه احیاء قلبی‪ ،‬ریوی ‪ ،‬مغزی یک مغز‬
‫سالم و یک بیمار دارای عملکرد است‪.‬‬
 ‫تفاوت احیا در کودکان و بزرگساالن‬

‫‪ ‬در بچه ها بیشتر وقفه تنفسی اتفاق می‬

‫افتد و در بزرگساالن ارست قلبی بدنبال‬
‫اختالل ریتم قلبی عارض می گردد‪ .‬برون‬
‫ده قلبی در بچه ها کامالً وابسته به تعداد‬
‫ضربان قلب می باشد‪.‬‬
‫‪( ‬احیای قلبی ریوی) ‪,‬یا ‪،CPR‬یک اقدام اورژانسی‬
‫است که روی افرادی که ایست قلبی وتنفسی‬
‫کرده اند انجام میشود‬
‫‪ ‬مرگ بالینی ‪ :‬در زمان صفر که فرد دچار ایست قلبی –‬
‫ریوی شده و فاقد نبض و تنفس است و نشانه های‬
‫حیاتی وجود ندارد‪.‬در این مرحله آسیبهای وارده قابل‬
‫برگشت می باشد ‪.‬‬

‫‪ ‬مرگ فیزیولوژیک ‪ :‬زمانیکه احیاء به دالیلی به تاخیر‬

‫افتاده ‪ ،‬کمبود اکسیژناسیون و گردش خون بیشتر‬
‫از‪ 4-6‬دقیقه بطول می انجامد ‪ ،‬آسیبهای جبران‬
‫ناپذیری در مغز ایجاد می شود که منجر به مرگ‬
‫فیزیولوژیک می گردد‪.‬‬
 ‫مدیریت ایست قلبی و ریتم ها‬

‫ایست قلبی می تواند در اثر ‪ 4‬ریتم بوجود آمده‬

‫باشد ‪:‬‬
‫‪VF ) 1‬فیبریالسیون بطنی )‬
‫‪VT ) 2‬تاکی کاردی بطنی بدون نبض )‬
‫‪PEA ) 3‬فعالیت الکتریکی بدون نبض )‬
‫‪ Asystole ) 4‬آسیستول )‬
VF ASYSTOL

VT PEA
 ‫تغییرات احیای قلبی ریوی ‪۲۰۱۵‬‬

‫‪ ‬تاکید بر فشردن قفسه سینه )‪)chest compression‬‬

‫‪ ‬تعداد دفعات ‪chest compression‬توصیه شده‪ ۱۰۰،‬الی ‪ ۱۲۰‬بار در دقیقه می باشدو نباید‬
‫از‪۱۲۰‬تجاوز کند‪.‬در دستورالعمل‪۲۰۱۰‬این مقدار حداقل‪ ۱۰۰‬بار بود‪.‬‬
‫‪ ‬عمق میزان فشار ‪(chest compression‬فشردن قفسه سینه) ‪ ۵‬الی ‪ 6‬سانتی متر‬
‫توصیه می شود و نباید از ‪ 6‬سانتی متر تجاوز کند و در دستورالعمل‪ ۲۰۱۰‬این مقدار‬
‫حداقل‪۵‬سانتی متر بود‪.‬‬
‫‪ ‬تماس با اورژانس در حین ‪CPR‬به وسیله موبایل‪،‬برای فعال کردن ‪EMS‬و همچنین دریافت‬
‫راهنمایی‬
‫‪ ‬وازوپرسین از چرخه ‪ACLS‬حذف و تاکید بر مدیریت سریع اپی نفرین شده است‪.‬‬
 ‫ادامه‬

‫‪ ‬استفاده از اکسیژن حداکثر در طول ‪ CPR‬به طوری که میزان‬

‫اشباع اکسیژن شریانی در ‪ ۹4%‬حفظ شود‪.‬‬
‫‪ ‬درصورتی که از راه هوایی پیشرفته( )‪ETT‬استفاده می کنید‪،‬هر‬
‫‪ 6‬ثانیه یک بار ونتیله کنید (حداکثر‪ ۱۰‬تنفس در دقیقه)‬
‫‪ ‬استفاده روتین از لیدوکائین بعد از ‪ROSC‬توصیه نمی شود‪.‬‬
‫‪ ‬مدیریت دما‪:‬شواهد جدید نشان می دهد که رنج دما بین ‪ ۳۲‬الی‬
‫‪ ۳6‬درجه سانتی گراد در ‪ ۲4‬ساعت اول‪،‬بعد از ایست قلبی قابل‬
‫قبول ترمی باشد‪.‬‬
Start CPR

circulation Airway breathing

chest comp. Jaw thrust 2 rescue breath.

 ‫بیمار‬

‫بدون مانیتورینگ‬
‫مانیتورینگ یاتحت‬
‫کنترل بادستگاه‬

‫‪SHOCK‬‬
 ‫درمان الکتریکی و نکات راهبردی دفیبریالسیون‬

‫‪ ‬انجام دفیبریالسیون زودرس در ایست قلبی‬

‫برای بقاء امری اساسی است‪.‬‬
‫‪ ‬با گذشت هر دقیقه از کالپس قلبی تا انجام‬
‫دفیبریالسیون ‪ ،‬در صورت عدم انجام ‪CPR‬میزان‬
‫بقاء ‪ 7‬تا ‪ 10‬درصد کاهش می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬زمانیکه برای چند دقیقه ریتم بیمار ‪VF‬باشد‪،‬‬
‫سلول های میوکارد از اکسیژن و‬
‫موادمتابولیکی تهی می شوند‪.‬یک دوره کوتاه‬
‫ماساژقلبی می تواند اکسیژن و مواد انرژی زا‬
‫را تحویل عضله میوکارد داده و به احتمال زیاد‬
‫اثربخشی شوك جهت بازگشت جریان خون‬
‫خودبخودی را افزایش دهد‪.‬‬
‫نحوه انجام شوک دفیبریالسیون ‪:‬‬
‫‪‬چک اندیکاسیون انجام شوک ‪VF :‬‬
‫‪,VT‬‬
‫‪ ‬تنظیم مقدار انرژی مورد نیاز ‪.‬‬
‫‪ ‬در دست گرفتن پدال های دستگاه‪:‬‬
‫دست راست ‪ Apex‬دست چپ‬
‫‪. Sternum‬‬
‫‪ ‬مالیدن مقدار کافی ژل روی سطح‬
‫پدالها‬
‫‪ ‬فشاردن پدالها روی قفسه سینه‬
 ‫‪‬شوک قدامی کناری‪ :‬پدال ‪ Apex‬در پنجمین فضای بین دنده ای‬
‫روی خط زیر بغل طرف چپ و پدال استرنوم در دومین فضای بین دنده‬
‫ای سمت راست استرنوم‬
‫‪ ‬شوک قدامی خلفی‪ :‬پدال ‪ Apex‬در خلف قفسه سینه ( کتف چپ)‬
‫پدال استرنوم در دومین فضای بین دنده ای سمت راست استرنوم ‪.‬‬
 ‫نکات الزم هنگام تخلیه شوک‬
‫‪ ‬اعالم آمادگی برای دادن شوک و روشن کردن‬
‫دکمه شارژ دستگاه‬
‫‪ ‬توجه به عدم تماس همه افراد به تخت بیمار‬
‫‪ ‬تخلیه همزمان پدالها‬
‫‪ ‬مشاهده صفحه مانیتور از نظر تغییرات ریتم‬
‫بیمار‬
‫‪‬سایز پدال ها در بزرگساالن‪،12‬اطفال‪ 8‬و‬
‫نوزادان‪4‬سانتی متر می باشد‪.‬‬
‫‪‬مقدارفشار وارده روی پدال ها ‪10‬تا‪12‬کیلوگرم در‬
‫بزرگساالن می باشد‪.‬‬
 ‫‪cardio version‬‬
‫سینکرونایز‬

‫‪ ‬یا شوک هماهنگ ‪ :‬تخلیه انرژی الکتریکی‬

‫همزمان با موج ‪ R‬در الکترو کاردیو گرام را‬
‫گویند‪.‬‬
‫‪ ‬موارد استفاده‪ :‬فیبریالسیون دهلیزی‬
‫فلوتردهلیزی و تاکی کاردی های دهلیزی‬
 ‫لوله تراشه‬

‫‪LMA‬‬

‫‪Combi tube‬‬

‫‪= 8-10‬تعداد تنفس‬

‫(هر‪6‬تا‪8‬ثانیه بدون هماهنگی با ماساژقلبی)‬
 ‫بزرگساالن‬
‫‪ ‬سایزلوله برای اینتوبه دراقایان‪7.5 or 8‬‬
‫‪ ‬سایزلوله برای اینتوبه درخانمها‪7 or 7.5‬‬
‫کودکان‬
‫‪ ‬در سنین زیر‪۱۰-8‬سال از بدون کاف استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ ۳ – ۳/۵ ‬میلی متر برای نوزادان‬
‫‪ ‬لوله ‪ 4‬برای سال اول زندگی و ‪ ۵‬برای سال دوم‬
‫‪ ‬بچه های بزرگتر از ‪ ۲‬سال ‪:‬‬
‫‪ + 4‬سن ( به سال ) = قطر داخلی لوله تراشه‬
‫‪4‬‬
 ‫روش گذاشتن لوله تراشه‬

‫‪ :‬که در این حالت راه‬

‫هوایی مستقیم و دید خوبی دارد‪.‬‬
 ‫الرنگوسکوپ را در دست چپ بگیرید (انگشتان به صورت‬ ‫‪‬‬
‫پلکانی در دسته و تیغه قرار میگیرد)وهرگز به صورت مشت‬
‫بسته در دست نگیرید‬
‫سپس با استفاده از انگشت شست و اشاره دست راست آرواره‬ ‫‪‬‬
‫ها را از هم جدا کنید‬
‫تیغه از کنار راست زبان عبور دهید و کم کم به سوی مرکز و‬ ‫‪‬‬
‫طرف چپ هدایت کنید (زبان جارو میشود)‬
‫نوك تیغه الرنگوسکوپ بین اپی گلوت و قاعده زبان قرار گیرد‬ ‫‪‬‬
‫حاال بدون فشار به دندان ها و اهرم کردن الرنگوسکوپ به باال‬ ‫‪‬‬
‫وجلو برده شود‬
‫حاال گلوت را میبینید و بآسانی لوله گذاری رامیتوانید انجام‬ ‫‪‬‬
‫دهید‬
‫لوله تراشه تا چه اندازه وارد تراشه شود؟‬

‫‪ ‬در خانم ها حداکثر تا‪ ۲۱‬سانتی متر و در‬

‫آقایان حداکثر تا‪ ۲۳‬سانتی متر‬
‫‪ ‬با استفاده از این روش به جای اینتوباسیون می توان‬
‫از عوارض شدید و احتمالی الرنگوسکوپی و لوله‬
‫گذاری رهایی جست ‪.‬‬

‫‪ ‬استفاده از آن آسان می باشد‪.‬‬

 ‫‪ ‬از تکنیک ‪EC‬برای‬
‫نگهداشتن ماسک روی‬
‫صورت استفاده می‬
‫شود‪ .‬سه انگشت زیر‬
‫فک تحتانی بشکل ‪E‬و‬
‫انگشت شست و اشاره‬
‫بصورت حرف ‪C‬روی‬
‫ماسک قرار می گیرد‬
‫ال‬
‫بصورتی که ماسک کام ً‬
‫بر روی صورت بیمار‬
‫فیکس گردد و از نشت‬
‫هوا جلوگیری شود‪.‬‬
‫‪:‬‬

‫‪ .1‬فشار خون‬ ‫‪‬‬

‫‪ .2‬نبض‬ ‫‪‬‬
‫‪ .3‬تنفس‬ ‫‪‬‬
‫‪ .4‬پالس اکسیمتری‬ ‫‪‬‬
‫‪ .5‬درد‬ ‫‪‬‬
‫‪Bedside glucometry .6‬‬ ‫‪‬‬
 ‫آسیب های ناشی از عملیات احیا‬
‫شکستگی یا افتادن دندانها‬ ‫‪‬‬
‫شکستگی دنده ها‬ ‫‪‬‬
‫و احتمال آسیب ریه ها‬ ‫‪‬‬
‫اتساع بیش از حد معده و احتمال استفراغ و‬ ‫‪‬‬
‫آسپیره کردن محتویات معده‬
‫آسیب نخاع در سطوح گردنی یا کمری‬ ‫‪‬‬
‫پارگی ریه کبد یا طحال بدلیل فشار استرنوم‬ ‫‪‬‬
‫روی آنها‬
 ‫‪ ‬به محض پی بردن به عدم پاسخ بیمار و بدون نبض بودن‬
‫بیمار‪،‬فشردن قفسه سینه شروع نمی شود و منتظر جمع‬
‫شدن تیم احیا می شوند تا با دستور پزشک شروع به احیا‬
‫کنند‪.‬این کار بسیار نادرست است و به قیمت جان بیمار تمام‬
‫می شود‪،‬‬

‫معموال بیمار‬ ‫‪ ‬عدم قرار دادن بیمار روی‬

‫را روی همان تختی که هست ‪ CPR‬می کنند‪،‬در حالی که‬
‫بیمار باید روی یک سطح صاف و سخت قرار گیرد‪،‬در غیر‬
‫این صورت فشارکامال بر قفسه سینه بیمار اعمال نمی شود‪.‬‬
 ‫و عدم تسلط کامل بر بیمار‪.‬این‬ ‫‪‬‬
‫عامل باعث خستگی زودهنگام احیاگر و همچنین عدم وارد‬
‫آمدن فشار کافی بر قفسه سینه بیمار می شود‪.‬باید کامال بر‬
‫بیمار تسلط داشته و آرنج ها صاف باشند‪،‬همچنین احیاگر‬
‫کامال بر بیمار عمود(‪ ۹۰‬درجه) باشد‪.‬‬
‫و متعاقب آن فشار انگشتان‬
‫بر دنده های مجاور وشکستگی آن ها‪.‬هرچند شکستن دنده‬
‫در هنگام ‪ CPR‬اجتناب ناپذیر است‪،‬اما باید تا حد امکان از‬
‫شدت آن کم کرد‪.‬دست ها باید گره کرده روی هم باشد و‬
‫دست غالب زیرین ‪،‬همچنین با سینه کف دست بر موضع‬
‫فشار وارد کنیم‪.‬‬
‫‪.‬گاها و یا اکثرا می بینیم شخصی که‬ ‫‪‬‬
‫با آمبوبگ ونتیله می کند‪،‬به سرعت وبا حجم زیاد ونتیله می‬
‫نماید و غافل از اینکه این کار نتیجه عکس دارد‪،‬زیرا باعث‬
‫ترومای ریه می شود و یا اینکه سیکل ‪ ۳۰:۲‬را در هنگامی که‬
‫بیمار اینتوبه شده است اجرا می کنند…‪.‬در صورتی که بیمار‬
‫‪،‬لوله گذاری داخل تراشه شده است‪،‬باید هر ‪ 6‬الی ‪ 8‬ثانیه‬
‫بدون هماهنگی با فشردن قفسه سینه یک بار ونتیله کرد‪.‬‬
 ‫‪ ‬سه شوک پشت سر هم یا وقتی شوک را وارد می‬
‫نمایند‪،‬ریتم را بالفاصه پایش می کنند‪.‬‬

‫هیچ‬
‫گزارشی از تاثیر بالفاصه شوک مبنی بر نبض دار شدن بیمار‬
‫یا برگشت حداقل ریتم مناسب برای بقا وجود ندارد‪.‬اصول‬
‫کار به این صورت است‪،‬پس از شوک‪،‬بالفاصه فشردن قفسه‬
‫سینه شروع شودو‪ ۵‬سیکل ‪۳۰:۲‬یا مدت زمان ‪ ۲‬دقیقه ‪CPR‬‬
‫انجام شود و بعد از آن به مدت حداکثر ‪ ۱۰‬ثانیه ریتم چک‬
‫شود و درصورت شوک ایبل بودن ریتم‪،‬شوک داده شود در‬
‫غیر این صورت سیکل های ‪ CPR‬ادامه می یابد‪.‬‬
 ‫در آریتمی‬ ‫که هنوزم همراه با‬ ‫‪ ‬داروی‬
‫آسیستول تزریق می شود‪.‬در صورتی که اصال نتیجه‬
‫بخش نیست و از سال ‪ ۲۰۱۰‬از گایدالین ها حذف گردیده‬
‫است‪،‬زیرا آتروپین زمانی موثر خواهد بود که فعالیت‬
‫الکتریکی قلب وجود داشته باشد‪.‬‬
‫…‪.‬به دنبال هر‬ ‫‪‬‬
‫تزریق ‪ ۲۰‬سی سی سرم نمکی داده می شود یعنی معادل‬
‫‪ ۳۰۰‬قطره اما باید توجه کرد در احیای قلبی‪ ،‬سرم‬
‫بصورت ‪ Free‬ممنوع است زیرا قلب توانایی پمپاژ ندارد‬
‫لذا حجم زیاد در داخل دهلیز راست جمع می شود و به‬
‫دنبال آن پرفیوژن کرونر ها کم می شود‪.‬‬
 ‫چه موقع از داروها استفاده می کنیم؟‬

‫‪ ‬وقتی که ریتم ‪VF‬و ‪VT‬بدون نبض‬

‫بعد از حداقل ‪ ۱‬شوک و دو دقیقه‬
‫‪CPR‬همچنان باقی بماند‪ ،‬داروهای‬
‫وازو پرسور باهدف افزایش جریان‬
‫خون میوکارد استفاده می شود‪.‬‬
‫‪Epinephrine‬‬
‫تحریک گیرنده های بتا‪2‬‬ ‫‪‬‬
‫تحریک گیرنده های بتا‪1‬‬ ‫‪‬‬
‫تحریک گیرنده های آلفا‪1‬‬ ‫‪‬‬
‫ودرکل محرک سیستم‬ ‫‪‬‬
‫سمپاتیک‬
 ‫مقدار مصرف‪:‬‬ ‫‪ ‬موارد مصرف‪:‬‬
‫داخل وریدی‪:‬‬ ‫فیبریالسیون بطنی‬
‫دوز اولیه ‪mg 1‬در فواصل‬ ‫تاکیکاردی بطنی بدون‬
‫‪ 3-5‬دقیقه به میزان ‪mg 1‬‬ ‫نبض‬
‫تکرار شود‪.‬‬ ‫آسیستولی‬
‫‪PEA‬‬
‫بهتر است بدنبال هربار‬
‫تزریق ‪cc 20‬مایع وریدی‬ ‫برادیکاردی عالمت دار‬
‫تزریق شود‪.‬‬ ‫درمان شوک‬
‫آنافیالکسی(به صورت‬
‫زیرجلدی)‬
‫‪Atropine sulfate‬‬
‫ضد آریتمی‬ ‫‪‬‬
‫آنتي کولینرژیک‬ ‫‪‬‬
‫موارد مصرف‪:‬آسیستول‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪-PEA‬درمان اولیه برايكاردي‬
‫عالمت دار‬
‫‪1mg‬به صورت‪IV‬هر‪5-3‬دقیقه‬ ‫‪‬‬
‫عوارض‪:‬خشکی دهان ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫گشادی مردمک‪-‬تاکی کاردی‬
‫درصورت تزریق کمتر از‬ ‫‪‬‬
‫‪0/5‬میلی اثر عکس دارد‪.‬‬
‫از الگوریتم احیا حذف شده و فقط در برادیکاردی استفاده می شود‪.‬‬
‫‪Lidocain‬‬
‫درصورت نبود آمیودارون از‬ ‫‪‬‬
‫لیدوکائین استفاده می شود‬
‫موارد مصرف‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪PVC,VF,VT‬‬
‫به صورت وریدی و داخل تراشه‬ ‫‪‬‬
‫آمپول‪1‬درصد و‪2‬درصد(از ویال‬ ‫‪‬‬
‫استفاده نشود)‬
‫کنترل وضعیت عصبی بیمار‬ ‫‪‬‬
‫حین تزریق(سرگیجه‪،‬تشنج‬
‫‪،‬اختالالت بینایی)‬
‫با فنی توئین تداخل دارد‬ ‫‪‬‬
‫از محلول ‪D/W‬استفاده شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Amiodaron‬‬
‫‪‬بعنوان اولین داروی انتخابی ضد آریتمی در حین ایست قلبی‬
‫‪VF‬و ‪VT‬بدون نبض مقاوم به درمان الکتریکی و وازوپرسورها‬
‫‪ ۱۵۰‬میلی گرم در عرض‪۱۰‬دقیقه وریدی و به دنبال آن‬
‫انفوزیون ‪mg/min1‬برای ‪ 6‬ساعت و سپس ‪mg/min ۰.۵‬‬
‫برای ‪ ۱8‬ساعت‬
‫‪‬ترجیحا" با محلول قندی رقیق شود‪.‬‬
‫‪‬کنترل‪ HR,BP‬حین تزریق‬

‫‪ × 60‬میزان سرم رقیق شده × دوز تجویز شده‬

‫‪----------------------‬‬
‫دوز داروی موجود × ‪1000‬‬
‫‪4‬دارویی که می توان از طریق داخل‬
‫تراشه نیز استفاده کرد‪:‬‬
 ‫معیار پایان ‪:CPR‬‬

‫معموالً پس از ‪ 10-15‬دقیقه ‪CPR‬نتایج موفقیت یا‬

‫عدم موفقیت را می توان ارزیابی کرد‪ .‬در سه وضعیت‬
‫می توان ‪CPR‬را قطع نمود‪:‬‬
‫• در صورت احساس نبض و تنفس در مددجو‬
‫• وجود عالئم مرگ‬
‫• خستگی احیاگر‬
 ‫عالئم ‪CPR‬ناموفق‪:‬‬

‫مردمک ها میدریاز دوبل است و نسبت به نور رفلکس ندارد‬

‫(به شرطی که مصرف دارو توجیه کننده علت آن نباشد)‪.‬‬
‫• نبض و تنفس احساس نمی شود‪.‬‬
‫• ‪ECG‬خط صاف رسم می کند که مهمترین عالمت‬
‫است‪.‬‬
‫• فشارخون وجود ندارد‪.‬‬
‫• زمان ‪CPR‬حدود ‪ 30-45‬دقیقه است که در صورت‬
‫عدم نبض و تنفس ‪CPR‬قطع خواهد شد‪.‬‬
 ‫اقدامات بعد از احیا موفق‪:‬‬
‫‪ ‬افرادی که پس از ایست قلبی زنده می مانند‪،‬به بخش مراقبت های ویژه‬
‫منتقل می شوند و باید حداقل ‪ 48‬ساعت مانیتور شوند زیرا این‬
‫بیماران مستعد آریتمی قلبی ‪ ،‬ناپایداری همودینامیک ‪ ،‬مشکالت‬
‫تنفسی و انسفالوپاتی قلبی می باشند‪.‬‬
‫• کنترل عالئم حیاتی هر ‪ ۱۵‬دقیقه تا ثابت شدن وضعیت بیمار‬
‫• تصحیح اختالالت اسید و باز‬
‫• در صورت نیاز ‪ ،‬تهویه مکانیکی‬
‫• درمان ادم مغزی با ‪ 6۰۰‬الی ‪ ۱۰۰‬میلی گرم متیل پردنیزولون‬
‫• بررسی وضعیت کلیه و درمان نارسایی حاد کلیه در صورت بروز‬
‫• وضعیت بیمار به پشت خوابیده ‪ ،‬سر ‪ ۳۰‬درجه باالتر باشد (برای‬
‫پیشگیری از ادم مغزی)‬
‫• انجام آزمایشاتی مثل ‪ ،BUN ،ABG .‬کراتینین ‪ ،‬گلوکز و آنزیم‬
‫های قلبی‬
‫• انجام ‪Ray X Chest‬‬
‫•حمایت روانی از بیمار و خانواده‬