C — = TT ee NN Te NT Te Ne Poe eee 1 de Hae MANUAL DE CASOS CLINICOS PARA ESTUDIANTES DE FONOAUDIOLOGIA CLINICA ALEMANA-UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO RODRIGO ANDRES TRUJILLO MANRIQUEZ, UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO. i ee aEn el dmbito fonoaudiolégico, una de las grandes necesidades que tanto alumnos como docentes constantemente requieren es la de contar con casos clinicos, mediante los cuales el proceso de aprendizaje para los alumnos, y ensefianza, para los docentes sea més afectivo y préximo a la condicién real que involucra el ser terapeuta del lenguaje y 1a comunicacién. Bajo este prisma el presente manual pretende entregar un producto que satisfaga ambas necesidades siguiendo los lineamientos tradicionales que involucra un andlisis de caso linico: 1- Antecedentes personales 2- Datos anamnésticos 3+ Corpus de habla/lenguaje 4- Anilisis lingiiistico-comunicativo 5- Programa de abordaje terapéutico Cada uno de estos aspectos ser abordado para cada caso en particular. En relacién a los antecedentes personales se crearé un nombre ficticio para el o la paciente indicando sus dos iniciales. En cuanto a los datos anamnésticos estos incluiran informacién relacionada al mbito familiar, escolar y de salud en general. En relacién al corpus del lenguaje este, dependiendo de 1a edad del paciente, incluiré diferentes tipos de tareas a las cuales se les expuso: cada tarea sera especificada y a posterior se transcribird la respuesta o conducta realizada. Cabe destacar que en caso que la expresién sea ininteligible o con posibilidad de ser interpretada por una o més opciones se explicitaré mediante paréntesis, lo que el paciente expresé o deseo expresar. Luego se realizard un andlisis lingiiistico-comunicativo abordando los aspectos de habla, lenguaje y comunicacién por separado. Finalmente se planteara un programa de atencién destinado a habilitar o rehabilitar las competencias afectadas 0 ain no desarrolladas. Por ultimo al final de cada caso, se agregarin 4 preguntas orientadas al desarrollo de habilidades inferenciales. Cada pregunta tendré sus respuesta mostrando y argumentando el porqué establecer o delimitar determinada inferencia. Casol 1- Antecedentes person: Nombre: Y.L. Fecha de nacimiento: 29 de marzo 2003 Edad: 9 afios y 3 meses Escolaridad: 2° basico escuela publica comuna San Bernardo 2- Datos anamnésticos.2 2 2 - - ° 2 . J . , J . . - > > > > > . > . . p , 5 ; , ; ] , , > : , ] , : ) : ; } ; Antecedentes familiares: Es el menor de tres hermanos. Su padre trabaja como chofer de colectivos interurbanos y terminé cuarto medio. Su madre es duefia de casa y también finaliz6 educacién media. Sus hermanos mayores son de 12 y 14 afios, Ambos se encuentran estudiando, En su hogar también reside la abuela paterna que tiene 82 afios. Antecedentes mérbidos: Los padres no relatan ningin dato relevante. Nace de parto vaginal. Mide 49 cm. y pesa 3,189 ker. Camina al afio dos meses. Deja los paiiales tanto diurno como nocturno alrededor de los 3 afios. A esa edad ingresa a jardin Junji de donde posteriormente pasa al colegio actual. No se relatan enfermedades de consideracién salvo resfrios en épocas de invierno. Tratamientos medicamentosos: Y.L. no ingiere ningin tipo de medicamento, salvo cuando ha cursado algin resfrio o alguna enfermedad que lo demande. No requiere lentes y tampoco se relata problemas de audicién, Motivo de consulta: Derivado por la profesora basica por mostrar dificultades para la comprensién de algunas tareas y confusi6n al decir algunos sonidos. 3- Corpus de habla/lenguaje. 3.1- Evaluacién anétomo-funcional Se observa respiracién costal alta, de modo mixto. Labio superior e inferior sin alteraciones en tono y movilidad. Contacto bilabial en reposo sin esfuerzo. Las praxias linguales se encuentran descendidas en alcance, precisién, coordinacién y vibracién lingual. Postura, resonaneia y audicién se encuentran funcionales frente a las tareas solicitadas. A nivel de la deglucién se observa patron de masticacién, succién y deglucién adecuadas ante consistencias liquidas y solidas. 3.2- Tarea de repeticién de palabras Se le solicita 1a repeticién de los diferentes fonemas del espafiol en posicién inicial, medial, final y trabante. Para ello se utiliza como apoyo imagenes mostradas en un notebook. Los resultados observados fueron: incapacidad de realizar el fonema vibrante miiltiple en posicién inicial, medial y final; africativizacién de fonema alveolar dfono, fricativo especialmente en posicién inicial, medial y final. En posicién trabante se omite © aspira, El resto de lo fonemas no evidencia dificultades. 3.3- Tarea de nartacién de cuento 0 cortometraje Mediante el apoyo de notebook se le muestra el cortometraje “El Griifalo” para posteriormente, y sin contar con apoyo visual, pedirle el recontado de la historia, Y.L. lo narra de Ja siguiente manera: “Habja una ve un gatén que iba por el boque bucando comia. De guepente aparechié un chogo que queria comelchelo. El gatén invent6 un montruo llamado grifalo que comia chogo y le dio miedo y che fue, Luego Je pacho 1o mimo con una lechucha y una culebra. Todo agancaron. Luego che encontré con el griifalo y pa engafialo lo leva donde lo otro y el grifalo cree que el gatén e un montruo. (habia una vez un ratén que iba por el bosque buscando comida, De repente aparecié un Zorro que queria comérselo. El ratén inventé un monstruo llamado Grifalo que comiazorro y le dio miedo y se fue, Luego le paso lo mismo con una lechuza y una culebra. Todos arrancaron. Luego se encontré con el grifalo y para engafiarlo lo lieva donde los otros y el grifalo cree que le ratén es un monstruo.) 3.4- Tarea de fluidez. verbal Se le pide las siguientes tareas: ‘Nominacién de frutas en 1 minuto: manzana, pera, uva, plétano, naranja, mandarina, durazno, sandia, melén, tuna, mora y frutilla Nominacién de medios de transporte en 1 minuto: auto, barco, transantiago, tren, camién, bicicleta, skate, helicéptero, moto, Nominaciones iitiles de aseo: jabén, pasta de dientes, cepillo de dientes, toalla, shampoo, balsamo. Nominacién de iitiles escolares: lapiz, cuaderno, hojas, mochila, goma, tijera, sacapuntas, libros, stick fix, estuche, regla. Nominacién de sentimientos: amor, triste, feliz, con pena, enojado, 3.5- Tarea de asociacién conceptual Se le solicitan asociaciones conceptuales entregando un ejemplo: Ejemplo: paraguas-lluvia Y.L. dice: pan-mantequilla; leche-vaca; flor-abeja; nifio-colegio; mamé-hijo; televisor- monitos; llave-auto. Ejemplo: gordo-flaco Y.L. dice: grande-chico; frio-calor; hielo-sol; perro-gato; nifio-nifia; répido-lento; sol- Tuna, 3.6- Tarea de comprensién de drdenes y resolucién de problemas. Se le solicitan las siguientes preguntas: 1- EN QUE SE PARECE UNA MANZANA Y UN PLATANO: son frutas 2- EN QUE SE PARECE UN BARCO Y UN AUTO: para viajar 3- JUAN JUGABA CON SUS JUGUETES EN LA ESCALERA DE SU CASA. UN RATO DESPUES SU MADRE BAJO POR LA ESCALERA, NO VIO LOS JUGUETES Y PISO UNO DE ELLOS. ;QUE LE PASO A LA MADRE DE JUAN? : se cayé 4- LUIS COMPRO UNA CAJA GRANDE DE HELADOS PERO SE LE OLVIDO GUARDARLA EN EL REFRIGERADOR. JUSTO ESE ERA UN DIA MUY CALUROSO. zQUE PASO CON LOS HELADOS? : se dertitieron 5- EN LA TARDE, ANA HIZO UN PASTEL, LUEGO DE ENCENDER EL HORNO LO METIO Y SE LE OLVIDO SACARLO DE AHI. ;QUE PASO CON EL PASTEL? : se quemd 6- ANDRES Y SU HERMANA FUERON A PASEAR EN BICICLETA, ANDRES. IBA DEMASIADO RAPIDO Y NO VIO UN AGUJERO QUE HABIA EN EL. CAMINO. ; QUE LE OCURRIO A ANDRES? : se cayé 7- SERGIO LE DIO A SU HO UNA MONEDA DE 100 PESOS, EL NINO LA GUARDO EN UN BOLSILLO QUE ESTABA ROTO. ¢QUE PASO CON LA MONEDA? : se quedé sin plata2 a = > = = > 2 = 2 > > 2 : > > > > > > . > > . . > > . > > , , 7 > , : , > } . y ; ) ) 7 8-EL SENOR GARCIA CONDUCIA A EXCESO DE VELOCIDAD CUANDO UN CARABINERO LO VIO Y LE ORDENO DETENERSE. ;QUE LE SUCEDIO AL SENOR GARCIA? : se fue ala cércel 9- MARTA ESTABA PASEANDO POR EL PARQUE FORESTAL CUANDO DE REPENTE EMPEZO A LLOVER Y NO LLEVABA PARAGUAS. ;QUE LE PASO A MARTA? : quedé toda mojada 10- ERA UN DiA DE MUCHO CALOR CUANDO MARCELA FUE A LA PLAYA A TOMAR SOL, SIN DARSE CUENTA SE QUEDO DORMIDA SIN ECHARSE PROTECTOR SOLAR. ;QUE LE PASO A MARCELA? : se puso roja 11- ,QUE HARIAS TU SI SE TE PIERDE TU PLATA QUE HABIAS AHORRADO. 2: no sé....,unto més 12- QUE HARIAS TU SI LA COMIDA ESTA SALADA?: no me la como 13- ,QUE HARIAS TU SI UNA PERSONA TE CONFUNDE EN LA CALLE?: me asusto y le digo que soy yo 14- 7A QUE LUGAR DEL MUNDO TE GUSTARIA VIAJAR SI TE REGALAN LOS PASAJES?: a Disney SI | NO {Una taza es mas grande que una tetera? XG {Tiene mas hambre antes:de comer que después? xX La carne de pollo es mas cara que la de vacuno? s/t (Hay més luz de dia que de noche? x cEs la madre més joven que sus hijos? x Es més alta la jirafa que el caballo? xX Es més duro un cojin que una escalera? xX {Pesa mas una roca que una pluma? xX Huele mejor una flor que la basura? xX {La cola del cerdo es mds larga que la del gato? xXUna torta es mds dulce que la lechuga? xX {La mano es mas pequeiia que el brazo? xX éEs el perro mas rpido que el tren? xX Es més grueso un chaleco que una polera? xX éLa lluvia es mas fria que el hielo? x GEs ms largo un centimetro que un metro? s/t GEs mas barata una zanahoria que un kilo de pan? x (Esta antes septiembre que abril? xX (Hace mas calor en otofio que en verano? x Es necesario regar las plantas cuando Ilueve? x 3.7- Elaboracién de cuento Se le dan 8 imagenes _y se le pide que las ordenes temporalmente, y nego a partir de ellas elabore una narracién. Imagen 1: un hombre y su familia cargando un auto Imagen 2: la familia viaja por la carretera Imagen 3: el auto se detiene abruptamente y la familia pone cara de preocupacién Imagen 4: el padre se baja y abre la capota del automévil Imagen 5: el padre saca una botella con agua Imagen 6: el padre pone agua al motor del auto Imagen 7: el padre y la familia siguen viajando y cantando en el auto Imagen 8: la familia llega a una cabaifa al lado del mar “aia una ve una mamé, un papé y chu hijo, Agagadon el auto e iban pa la playa. Deguepente el auto che hecho a perder. Bl papa agueglo el auto con agua. Le eché agua y che fueron a la playa de nuevo. La playa era linda” (Habia una vez una mamé, un papa y su hijo. Agarraron el auto e iban para la playa. De repente el auto se hecho a perder. El pap arreglo el auto con agua. Le echd agua y se fueron a la playa de nuevo. La playa era linda.)WL LL ee 4- Anilisis lingiiistico-comunicativo. A nivel comunicativo Y.L. es capaz de establecer circulos de comunicacién asumiendo, de acuerdo a las demandas impuestas, roles de emisor y receptor de manera intercambiable. Se muestra participativo en las actividades solicitadas y respeta normas de cortesia: saludar, despedirse, mantener distancia social. A nivel del lenguaje en su vertiente expresiva observamos el siguiente rendimiento. En el Ambito fonol6gico se observa adecuado rendimiento en tareas de construccién de difonos vocdlicos crecientes y decrecientes, difonos consonénticos con fonema lateral y vibrante simple y palabras polisildbicas. A nivel de conciencia fonolégica es capaz de segmentar palabras en sus silabas constitutivas y enunciar el fonema faltante dentro de una palabra A nivel morfosintactico maneja flexores verbales de tiempo, persona, modo y aspecto. Atin no ha asentado el desarrollo de la voz pasiva. En el aspecto oracional construye oraciones complejas con manejo de prorrelativos y nexos subordinantes. Ha desarrollado el nivel discursivo manejando adecuadamente habilidades de coherencia local y global. Se observa un adecuado manejo de habilidades de progresién tematica y el establecimiento de inferencias textuales. A nivel semantico se aprecia el uso de un léxico acorde a las demandas de las tareas solicitadas. Es capaz de definir objetos por rasgos distintivos. Nomina sinénimos y anténimos A nivel del lenguaje en su vertiente comprensiva observamos el siguiente rendimiento. En el émbito fonologico presenta una adecuada discriminacién auditiva y memoria verbal. Ante tareas de conciencia sildbica, fonémica y de rima su rendimiento se muestra conservado. A nivel morfosintactico comprende oraciones coordinadas y subordinadas. Responde a preguntas realizadas con particulas interrogativas: qué, quién, cémo, dénde, cuando, pdr qué. Es capaz de establecer tareas de cierre gramatical mantenido la concordancia de género, nimero, tiempo y persona. A nivel discursivo es capaz de establecer tareas de superestructura textual, identificar relaciones de causalidad entre los eventos ¢ identificar los personajes y conflicto dentro de un texto narrativo. A nivel semdntico establece relaciones semanticas de exclusién, pertenencia, oposicién. Resuelve problemas de planteo verbal. Es capaz de categorizar por rasgos sémicos. Comprende tareas de seméntica figurativa simple y de uso cotidiano; ante tareas de mayor complejidad: metéforas conceptuales y refranes de baja frecuencia atin no logra una comprensién no literal. A nivel pragmitico se observa un uso funcional de lenguaje no verbal, respeto de méximas de Grice tanto de cantidad ~ entrega datos y antecedentes que resultan informativos-,cualidad — no cae en falacias respecto a lo que predica-, relevancia — es pertinente la informacién entregada-, y manera- no se observa ambigiiedad en lo expresado. Logra identificar quiebres comunicativos de tipo verbal y no verbal. A nivel del habla no se observan alteraciones anatémicas en sus érganos fonoarticulatorios; sin embargo se evidencian alteraciones funcionales al momento de realizar praxias de vibracién del épice lingual lo que redunda en una incapacidad para Ja articulacién del fonema vibrante multiple /t/ y una africativizacién del fonema alveolar, fricativa 4fona /s/, 5- Programa de abordaje terapéutico. Dada las dificultades observadas en Y.L.: incapacidad de ejecutar los fonemas /t/ y /s/ los objetivos se orientarén al logro de tales fonemas.Fonema /t/: el menor mantiene la funcién de cuerdas vocales- sonora-, pero es incapaz de realizar el punto y modo articulatorio del fonema (alveolar y vibrante miiltiple). La dificultad no se explica por una alteracién de orden anatémico sino més bien por lo funcional. Ademés él es conciente del problema lo cual le esté acarreando dificultades en la interaccién con sus compafieros, quienes se burlan de este hecho. Fonema /s/: el menor mantiene la funcién de las cuerdas vocales —éfona- y punto articulatorio-alveolar- cambiando solo el modo articulatorio: de fricativo a afticado. Cabe destacar que las omisiones realizadas en posicién final de silaba es una condicién del espaiiol de Chile lo cual no podriamos considerarlo patolégico en el habla coloquial; sin embargo dada Ja edad del menor y Ia incidencia que este fonema tiene en la marcacién de plural se abordard este aspecto. Utilizando como sustrato conceptual lo propuesto por la CIDDM-2 que plantea un anilisis del paciente basado en tres ejes: Cuerpo, Actividades y Participacién se abordara partiendo como base la Participacién dado que para el menor sus dificultades a nivel del habla estén afectando de manera importante su inclusién con grupo de compafieros y amigos en las diferentes actividades en las que él participa: actividad deportiva y religiosa, Ademés ha comenzado la inmersién en el inglés en un curso que obtuvo por su destaca participacién en actividades deportivas lo que podria verse dificultado por las dificultades articulatorias, Objetivo General. 1-Lograr la correcta articulacién de los fonemas vibrante miiltiple y alveolar fricativo ‘éfono. Objetivos Especificos. 1- Establecer el punto articulatorio del fonema /t/ 2- Establecer el modo articulatorio del fonema /t/ 3. Establecer el modo articulatorio del fonema /s/ 4- Favorecer el uso de los fonemas /1/y /s/ en el habla cotidiana Objetivos Operacionales. 1- Mediante programas de ejercicios de punto y modo articulatorio de ambos fonemas reestablecer el punto y modo de los fonemas afectados. 2- Mediante la narracién de cortometrajes se buscar Ia generalizacién de ambos fonemas. En estas narraciones se pondra énfasis en los fonemas abordados y se grabard cada narracién para luego escucharla con el menor y hacerlo conciente de sus logros. 3- Mediante el uso de videos se buscar una autocorreccién por parte del paciente de los errores por él manifestado. Para ello se analizardn en conjunto cada produccién y se visualizaran los errores manifestados. 6- Preguntas a desarrollar 1- {Qué rendimiento espera encontrar ante tareas de comprensién lectora? 2- {Qué rendimiento espera encontrar en tareas que evaliien la memoria? 3- {Qué derivaciones realizarfa a partir de la informacién dada en el caso clinico Suponga que no poseeria dificultades de orden econémico? 4- {Qué sugerencias le daria a la familia y profesora del menor?Respuestas. 1- A sabiendas que las alteraciones del lenguaje oral repercuten en la modalidad lectora del lenguaje, se esperaria que en este caso y dado que Y.L. slo manifiesta alteraciones a nivel de habla — fonemas /t/ y /s/ - el tinico inconveniente que seria posible esperar es al momento de realizar lectura en voz, alta donde se pondrian de manifiesto estas dificultades. En tareas de comprensién lectora, dada su indemnidad en el ambito semantico, las respuestas debiesen ser acordes a las demandas solicitadas. 2- Si entendemos por memoria una funcién cognitiva mediante la cual el individuo codifica, almacena y recupera informacién, no habria alguna condicién en el menor que pudiese explicar una alteracién en esta funcién cognitiva. Ademés al focalizar la atencién en el rendimiento semantico, especificamente en tareas de fluidez verbal y categorizacién queda explicito que no existe alguna afectacién a nivel mnémico. 3+ Si se parte del precepto que las dificultades de Y.L. son de orden funcional y no orgénico se debiesen descartar derivaciones a odontélogo (por posible frenillo sublingual corto) a otorrinolaringSlogo (por dificultades de audicién) y neurélogo (por sospecha de cuadro de trastorno del desarrollo, inmadurez, neurolégica u otra condicién que amerite esta evaluacién). Dado que el menor hace referencia a molestias por parte de los compafieros y conductas de evitacién de eventos sociales, seria recomendable una derivacién a psicélogo para el manejo de frustracién y autoestima mientras se superan las alteraciones a nivel de habla. 4- A la familia que entregue el apoyo en la terapia fonoaudiologica, principalmente en cl desarrollo de las actividades. En el caso de la profesora pedirle que a medida que avance la terapia y con ello los logros exponga a Y.L. a tareas donde quede en evidencia la superacién de sus dificultades frente al grupo curso, con ello se posibilitaré su reinclusién y el cese de la burla de sus compafieros. Ademis y mientras se inicia la terapia conversar sobre la posibilidad que algin compafiero tenga alguna dificultad y que este hecho no amerita la burla de nadie pues todos estin expuestos a algo como eso. Caso 2 1- Antecedentes personales Nombre: J.A. Fecha de nacimiento: 16 de Febrero de 1995 Edad: 17 aiios Escolaridad: Basico 10 Escuela Especial 2- Datos anamnésticos. Antecedentes familiares: Es el menor de dos hermanos. Su padre es profesor de matematicas de un colegio particular. Su madre es analista de sistemas de una empresa particular. Su hermano mayor est en la universidad finalizando su carrera de derecho, No existen antecedentes familiares de parientes con trastomos del lenguaje o comunicacién.Antecedentes mérbidos: Nace de cesarea. Mide 47 cm. y pesa 2,950 kgr. Portador de trisomia 21. Camina alrededor de los dos _y medio afios. Deja los paiiales tanto diumo como noctumo alrededor de los 4 afios y medio afios, Durante los primeros tres afios de vida curs6 con frecuentes cuadros respiratorios lo que redundé en Ia postura de colleras a los dos afios, Desde los 5 afios utiliza lentes por miopia y se han realizado todas las. extracciones dentales necesarias para evitar piezas supemmumerarias. Al control médico se evidencia un soplo cardiaco benigno y ausencia de cuadros epileptiformes. Antecedentes académicos: J.A. Ingresa a programa de estimulacién temprana en la Cruz Roja a los dos meses de vida. Acd recibe atencién kinésica y fonoaudiolégica. A los tres. afios es insertado en escuela Especial donde atin se mantiene. Se intent proceso de insercién escolar cuando tenia 8 afios, pero el menor se mostré reacio al cambio Morando y pidiendo volver a su escuela. Actualmente cursa bisico 10 y el préximo afio va a taller laboral de carpinterfa y reposteria. En la jomada de tarde participa en grupo folclérico y ha comenzado el aprendizaje de la guitarra. Tratamientos medicamentosos: J.A. no ingiere ningin tipo de medicamento, salvo cuando cursa algin resfrio o alguna enfermedad que lo demande. La madre le da Propoleo como medida profildctica para evitar resfifos invernales. Utiliza lentes a permanencia y sus controles audiométricos se observan normales. Motivo de consulta: Derivado por la profesora diferencial para participar en programas de entrenamiento cognitivo y habilidades sociales. 3- Corpus de habla/lenguaje. 3.1- Evaluacién anétomo-funcional Se observa respiracién costal alta, de modo bucal, Labio superior ¢ inferior hipoténicos. Contacto bilabial en reposo con esfuerzo. Lengua descendida y posicionada en piso de boca. A nivel de praxias, las linguales se encuentran descendidas en alcance, precisién, coordinacién y vibracién lingual. Se observa un tono intraoral disminuido Io que incide en Ja articulacién de los diferentes fonemas del espafiol, provocando alteraciones en puntos articulatorios alveolares y palatales principalmente. Ademés se observa patrones disfluentes en habla esponténea. 3.2- Tarea de repeticién de palabras Se le solicita la repeticién de los diferentes fonemas del espafiol en posicién inicial, medial, final y trabante, Para ello se utiliza como apoyo imagenes mostradas en un notebook. Los resultados observados fueron: incapacidad de realizar el fonema vibrante miltiple y simple en posicién inicial, medial y final; sustitucién y asimilacién de fonema lateral en posicién trabante y final. Simplificacién de difonos consonénticos elaborados con fonemas lateral y vibrante simple. Simplificacién de palabras de cuatro o mas silabas omitiendo silabas preténicas. Los fonemas en posicién trabante, a excepcién de los nasales, tienden a ser omitidos. 3.3- Tarea de narracién de cuento 0 cortometrajeMediante el apoyo de notebook se le muestra el cortometraje “El Grifalo” para posteriormente, y sin contar con apoyo visual, pedirle el recontado de la historia. El cortometraje es visto en dos ocasiones. J.A. lo narra de la siguiente manera: ‘“ ohhh un mono feo (pone expresién facial acorde a lo dicho) toma latén. Hace bumuu. Latén ehhh pillo. Adancad y suta a nimade asi (adopta posicién del ratén narrando historia a animales y riéndose de ellos). Un pajado y una culeba gande....casi comeh datén...e! mono (camina como el Grifalo) susta datén, El datén ehh como yo (hace gesto de indicarse y pone cara de inteligente sefialando su cabeza con dedo indice) y fuete (hace fuerza con el biceps para mostrar msculos). Yo pega mono. Tenno fuesa. Yo baida tio. Mia (se pone a bailar una especie de regget6n). ( Ohhh un mono feo (pone expresién facial acorde a lo dicho) toma ratén. Hacer Buhhh. Ratén es pillo. Arrancar y asusta a animales asi. (adopta posicién del ratén narrando historia a animales y riéndose de ellos) Un pajaro y una culebra grande....casi comer ratén el mono. (camina como el Grifalo) asusta ratén. El ratén es como yo (hace gesto de indicarse y pone cara de inteligente sefialando su cabeza con dedo indice) y fuerte (hace fuerza con el biceps para mostrar masculos). Yo pegar mono. Tengo fuerza. Yo bailar tio, Mira (se pone a bailar una especie de reggetén) ).. 3.4- Tarea de fluidez verbal Se le pide las siguientes tareas: ‘Nominacién de frutas en 1 minuto: manzana, platano y pera Nominacién de medios de transporte en 1 minuto: auto, avién y micro ‘Nominaciones iitiles de ageo en 1 minuto: shampoo, peineta, pantalén y zapato ‘Nominacién de itiles escolares en 1 minuto: lépiz, mochila ‘Nominacién de partes de 1a casa en | minuto: casa y cama, Se le da un ejemplo “baiio”. El dice baiio y cocina. ‘Nominacién de animales en 1 minuto: perro, gato, leén, pollo ‘Nominacién de sentimientos en 1 minuto: no hay respuesta. Ante ello se le da un ejemplo “amor”. El solo repite “amor” 3.5- Tarea de asociacién conceptual Se le solicitan asociaciones conceptuales entregando un ejemplo: Ejemplo: paraguas-lluvia J.A. dice: no hay respuesta Ejemplo: gordo-flaco IA. dice: no hay respuesta Se utiliza apoyo visual poniendo 22 imagenes las cuales corresponden a 11 parejas de objetos relacionados conceptualmente (lentes- ojos, auto-.rueda, semilla-planta, Arbol- papel, Meno-vacfo, durmiendo-levantindose, abeja-miel, nubes-.liuvia, arriba-abajo, largo-corto, muchos-pocos) De ellos sélo logra parear: lentes-ojos, auto-rueda, abeja- miel, nubes-lluvia. El resto sélo los logra con instigacién dando el concepto de uno de ellos e instigando su respuesta. 3.6- Tarea de comprensién de érdenes y resolucién de problemas. Se le solicitan las siguientes preguntas: 1- EN QUE SE PARECE UNA MANZANA Y UN PLATANO: para comer2- EN QUE SE PARECE UN BARCO Y UN AUTO: no se 3- JUAN JUGABA CON SUS JUGUETES EN LA ESCALERA DE SU CASA. UN RATO DESPUES SU MADRE BAJO POR LA ESCALERA, NO VIO LOS. JUGUETES Y PISO UNO DE ELLOS. ¢QUE LE PASO A LA MADRE DE JUAN? = estaba feliz ; 4- LUIS COMPRO UNA CAJA GRANDE DE HELADOS PERO SE LE OLVIDO. GUARDARLA EN EL REFRIGERADOR. JUSTO ESE ERA UN DiA MUY CALUROSO. ; QUE PASO CON LOS HELADOS? : se lo come 5- EN LA TARDE, ANA HIZO UN PASTEL, LUEGO DE ENCENDER EL HORNO. LO METIO Y SE LE OLVIDO SACARLO DE AHi. ;QUE PASO CON EL PASTEL? : era para cumpleaiios 6- ANDRES Y SU HERMANA FUERON A PASEAR EN BICICLETA, ANDRES IBA DEMASIADO RAPIDO Y NO VIO UN AGUJERO QUE HABIA EN EL CAMINO. ,QUE LE OCURRIO A ANDRES? : se pegs 7- SERGIO LE DIO A SU HO UNA MONEDA DE 100 PESOS, EL NINO LA GUARDO EN UN BOLSILLO QUE ESTABA ROTO. ;QUE PASO CON LA MONEDA? : yo no tengo plata 8-EL SENOR GARCIA CONDUCIA A EXCESO DE VELOCIDAD CUANDO UN CARABINERO LO VIO Y LE ORDENO DETENERSE. ;QUE LE SUCEDIO AL SENOR GARCIA? : los carabineros son mis amigos 9- MARTA ESTABA PASEANDO POR EL PARQUE FORESTAL CUANDO DE REPENTE EMPEZO A LLOVER Y NO LLEVABA PARAGUAS. ¢QUE LE PASO A MARTA? : tenia fifo 10- BRA UN DIA DE MUCHO CALOR CUANDO MARCELA FUE A LA PLAYA A TOMAR SOL, SIN DARSE CUENTA SE QUEDO DORMIDA SIN ECHARSE PROTECTOR SOLAR, ¢QUE LE PASO A MARCELA? : estaba en la playa 11- {QUE HARIAS TU SI SE TE PIERDE TU PLATA QUE HAB[AS AHORRADO 2:no tengo plata ; 12- QUE HARIAS TU SILA COMIDA ESTA SALADA?: es mala 13- ,QUE HARIAS TU SI UNA PERSONA TE CONFUNDE EN LA CALLE?: no responde, 14- ,A QUE LUGAR DEL MUNDO TE GUSTARIA VIAJAR SI TE REGALAN LOS PASAJES?: donde mi abuelo (su abuelo vive en la playa) SI | NO 2Una taza es mas grande que una tetera? xX {Tiene mas hambre antes de comer que después? x {La carne de pollo es mas cara que la de vacuno? xXa ee ee {Hay més luz de dia que de noche? x {Es la madre mas joven que sus hijos? xX Es més alta la jirafa que el caballo? xX ZEs mas duro un cojin que una escalera? x {Pesa mds una roca que una pluma? xX {Huele mejor una flor que la basura? xX éLa cola del cerdo es mas larga que la del gato? xX Una torta es mas dulce que la lechuga? xX {La mano es mas pequeiia que el brazo? x ZEs el perro mas rapido que el tren? x ZEs més grueso un chaleco que una polera? x {La lluvia es ms fria que el hielo? x {Es mas largo un centimetro que un metro? s/t Es mas barata una zanahoria que un kilo de pan? xX Esta antes septiembre que abril? xX {Hace mas calor en otofio que en verano? xX Es necesario regar las plantas cuando Ilueve? xX 3.7- Elaboracién de cuento Se le dan 8 imagenes y se le pide que las ordenes temporalmente, y luego a partir de ellas elabore una narracién.Imagen 1: un hombre y su familia cargando un auto Imagen 2: la familia viaja por la carretera Imagen 3: el auto se detiene abruptamente y la familia pone cara de preocupacién Imagen 4: el padre se baja y abre la capota del automévil Imagen 5: el padre saca una botella con agua Imagen 6: el padre pone agua al motor del auto Imagen 7: el padre y la familia siguen viajando y cantando en el auto Imagen 8: la familia llega a una cabafia al lado del mar “un auto ye papa. La paya. Yo i a paya. E dico. Comeh epana, hedao y coca” (Un auto y el papa. La playa. Yo ir a playa. Es rico. Comer empanada, helado y coca- cola) J.A. fue incapaz de ordenar secuencialmente las imagenes presentadas, Solo se refirié a algunas de ellas y las posicioné de acuerdo al orden con que las fue observando 4- Anilisis lingiiistico-comunicativo. A nivel comunicativo J.A. es capaz de establecer circulos de comunicacién asumiendo, de acuerdo a las demandas impuestas, roles de emisor y receptor de manera intercambiable. Se muestra participativo en las actividades solicitadas y respeta normas de cortesfa: saludar y despedirse, Se muestra un tanto invasivo respecto a la distancia social, permitiendo répidamente el acceso a distancias intimas, pese a no tener un vinculo directo con quien establece la comunicacién. A niel lingiistico, en Ia vertiente expresiva, José Luis presenta dificultades en las habilidades combinatorias provocando alteraciones en la construccién de difonos consonénticos, palabras de larga metria, oraciones de mayor complejidad gramatical y discursos en sus diferentes modalidades. A nivel fonologico se observa incapacidad de construit difonos consondnticos, omisién de fonemas en posicién trabante, simplificacién de palabras polisildbicas, sustitucién y asimilacién de fonema lateral en posicién trabante y final. A nivel morfolégico destaca la dificultad en el manejo de morfemas flexivos verbales, no asi en aquellos de orden nominal. A nivel sintdctico se aprecia un restringido uso de partfculas nexuales, predominando principalmente las de orden coordinantes y un uso de sintagmas nominales y oraciones simples donde destaca Ta ausencia de estructuras verbales que tienden a ser sustituidos por claves no verbales. A nivel discursivo J.A. no es capaz de construir de manera voluntaria y sin apoyo externo discursos de tipo narrativos o argumentativos. En la vertiente comprensiva se evidencian dificultades a nivel de conciencia fonolégica: tareas de segmentacién silabica, conciencia sildbica y fonémica. No logra, salvo con apoyo conereto comprender flexores verbales marcadores de tiempo, voz y aspecto. Reconoce morfemas de género y numero. Sintcticamente logra comprender oraciones simples con formato: sujeto-verbo-objeto directo. Ante estructuras de mayor complejidad sintéctica- oraciones complejas con presencia de subordinacién- su rendimiento decae si no cuenta con apoyo visual o segmentacién de tareas. A nivel discursivo el joven muestra dificultades en establecer coherencia global, superestructura y tareas que demandan habilidades inferenciales. A nivel seméntico-conceptual presenta un repertorio Iéxico funcional para tareas de demanda cotidiana; sin embargo ante demandas de relaciones lexicales més elaboradas y que median por conceptos de ordenabstractos, su rendimiento decae. Destaca, dentro de este nivel lingiistico su imposibilidad para acceder a tareas de lenguaje figurativo: proverbios, metéforas. Se observan adecuadas habilidades perceptivas ante estimulos visuales y auditivos; sin embargo ante tareas de discriminacién de entidades similares, requiere apoyo concreto. A nivel atencional es capaz de sostener, focalizar y autorregular esta habilidad ante las diferentes demandas solicitadas; sin embargo a medida que la tarea se complejiza estas destrezas comienzan a verse disminuidas y requiere de una instigacién externa o bien a modificaciones en la modalidad de respuesta y presentacién. A nivel de memoria logra manipular la informacién solicitada- memoria de trabajo- ante tareas de complejidad baja o de alto uso contextual. JLA. maneja conceptos numéricos simples, pudiendo realizar operaciones de suma y resta hasta unidades de 10. A nivel de lecto-escritura presenta un intento de garabateo basico y un reconocimiento de grafemas vocalicos y algunos consonénticos. Realiza lectura global de logos, pero no es capaz de establecer una de tipo fonemética. A nivel del habla se observan alteraciones anat6micas y funcionales: bajo tono intraoral y dificultad en praxias linguales. Este hecho redunda en la incapacidad de realizar los fonemas vibrante miltiple y simple. 5- Programa de abordaje terapéutico. Dada las miiltiples dificultades observadas en J.A.: incapacidad de ejecutar los fonemas vibrantes multiple y simple, simplificacién de polisilabos y fonemas en posicién trabante, sustitucién y asimilacién de fonema alveolar, lateral sonoro, dificultad en el manejo de morfemas verbales, uso de expresiones sintécticas simples, dificultad en tareas de conciencia fonolégica, comprensién reducida a érdenes simples o de mayor complejidad apoyadas ert el contexto se sugiere , adoptando un criterio funcional abordar el aspecto comprensivo en J.A., ello porque favorecerfa su participacién en eventos comunicativos que requieren procesos de decodificacién mas complejo. A esto, ademés, se debe considerar la edad del joven y su futura participacién en talleres laborales, donde las instrucciones y demandas solicitadas serén de orden grupal. Cabe hacer notar que la mejora en el rendimiento comprensivo debiese promover un aumento en sus habilidades expresivas, con lo cual se estarfa dando cabida a una mejora en la capacidad comunicativa global del joven. Objetivo General. 1- Aumentar el rendimiento comprensivo ante tareas de demanda verbal. Objetivos Especificos. 1- Aumentar el repertorio Iéxico del joven 2- Favorecer el desarrollo de relaciones conceptuales 3- Favorecer la comprensién de érdenes coordinadas con dos y tres claves 4- Favorecer la comprensién de érdenes complejas construidas con nexos subordinantes y prorrelativos 5- Favorecer la resolucién de problemas de planteo verbal con y sin apoyo de contexto Objetivos Operacionales. 1- Mediante programas de estimulacién conceptual se buscaré favorecer el desarrollo del nivel semantico: Iéxico y conceptual2+ Mediante el uso de objetos concretos anclados en un contexto de uso habitual favorecer la comprensién de érdenes con estructuras sintécticas coordinadas y subordinadas 3- Mediante el uso de videos realizados por el propio joven se buscar favorecer la resolucién de problemas de planteo verbal. 6- Preguntas a desarrollar 1+ ,Qué tipo de habilidades sociales seria recomendable desarrollar en este joven? 2- 4De qué manera la discapacidad cognitiva impacta en el deterioro del lenguaje observado? 3- {Qué hubiese hecho para favorecer el proceso de inclusién escolar de J.A.? 4- Qué sugerencias le daria a la familia y profesora del joven? Respuesta 1- Dado que J.A. incurre principalmente en errores vinculados a habilidades proxémicas: répidamente invade el espacio personal del interlocutor; seria recomendable abordar inicialmente estas habilidades entregindole claves que le permitan establecer juicios pertinentes respecto a cudndo y con quién mostrar tal nivel de familiaridad. Posteriormente debiese trabajarse todos los aspectos vinculados a cognicién social: ToM, establecimiento de inferencias, actos de habla indirectos, semédntica figurativa. 2- Si entendemos al lenguaje como un sistema de signos lingiiisticos mediante el cual Tevamos a cabo tareas de codificacién y decodificacién, pareciese que el vinculo con las habilidades, cognitivas es menor; sin embargo bajo un paradigma cognitivista el lenguaje responde a una habilidad cognitiva que se construye y sustenta en otras habilidades como percepcién, memoria y atencién. De este precepto se desprende que muchas de las dificultades observadas en J.A. se explican 0 acrecienta por las dishabilidades de orden cognitivas por lo que un descenso a este nivel acarrearfa alteraciones en sus competencias lingiiisticas-comunicativas. 3+ El proceso de inclusién escolar requiere un abordaje de todos los estamentos involucrados: escuela, profesores, compafieros, equipo profesional de apoyo y familia. Cada uno de ellos cumplen y deben asumir tareas especificas para lograr un éxito en este proceso: la escuela para entregar las adaptaciones curriculares y subsanar las barreras; profesores para poder favorecer el proceso de aprendizaje del menor; equipo profesional para entregar las herramientas y favorecer el desarrollo de habilidades necesarias para el correcto proceso de inclusién; compafieros para acoger afectivamente al menor e incluirlo dentro del gripo como uno més y la familia para comprometerse con este proceso y apoyar en todo sentido a su hijo en la meta propuesta. 4- A la familia que entregue el apoyo en todo lo que su hijo emprenda y que no menoscabe su rendimiento por el cuadro de base que posce: trisomia 21. Ademés que trate a su hijo acorde a la edad que este tiene, lo que significa permitirle llevar a cabo las actividades de un menor de su edad: escucha miisica de adolescentes, poder salir con sus amigos y permitir la posibilidad de tener polola. En el caso de la profesora pedirle que a medida que preste atencién a los intereses que muestra el joven, especialmente para seleccionar de Ia manera mas correcta el tipo de taller alcual se dirigiré. Ademés que dado que J.A. esté en una ctapa de cambios hormonales sepa conducir y educar de manera correcta el desarrollo sexual del ‘menor. Por tiltimo que sea ella quien retroalimente al equipo profesional respecto a los requerimientos que las nuevas tareas demandan en el joven. Caso 3 1- Antecedentes personales Nombre: M.O. Fecha de nacimiento: 03 de Agosto de 2006 Edad: 6 afios Escolaridad: Asiste desde los tres afios a centro de rehabilitacién en jomnada mafiana 2- Datos anamnésticos. Antecedentes familiares: Es el mayor de dos hermanos. Su padre es ingeniero comercial. Su madre es gerente en empresa privada. Su hermano tiene dos afios y asiste a sala cuna. No existen antecedentes familiares de parientes con trastomos del lenguaje © comunicacién 0 cuadros epileptoides. Antecedentes méorbidos: Nace de cesarea programada, Mide 51 om. y pesa 3,250 ker. Portador de Sindrome de West. Camina con apoyo de un adulto. Por si solo no puede desarrollar la marcha. Atin utiliza pafiales tanto diumo como nocturno, Actualmente recibe abordaje de kinesidlogo, terapeuta profesional, fonoaudidlogo y educadora diferencial. Sufre de cuadros respiratorios frecuentes sin llegar a hospitalizaciones. Antecedentes académicos: M.O. ingresa a centro de rehabilitacién desde los seis meses. Desde ese momento esta expuesto a abordaje multidisciplinario supervisado por su neurdlogo tratante. Desde los tres afios asiste en jornada matutina al centro de rehabilitacién bajo un formato educativo donde mantiene el apoyo multiprofesional. Tratamientos medicamentosos: M.O. ingiere desde el afio de vida anticonvulsivantes de manera oral para evitar sus crisis epilépticas (Acido Valproico ). En caso de convulsién en el centro de rehabilitacién se indica Valium rectal. Si continéa cuadro convulsivo se indica asistencia a centro de atencién especializada para medicamento intravenoso (dado que sus crisis generan estatus epiléptico) Motivo de consulta: Derivado por neurélogo para participar en programas de comunicacién, deglucidn y funciones cognitivas. 3. Corpus de habla/lenguaje. 3.1- Evaluacién andtomo-funcional Se observa respiracién de modo bucal. Labio superior ¢ inferior hipoténicos. Contacto bilabial ausente. Lengua descendida y posicionada en piso de boca. Incapacidad. de realizar praxias linguales. Se observa un tono global disminuido, lo que provoca que permanezea con fijaciones a nivel de pies y brazos al momento de alimentarse. Hablaininteligible apareciendo ocasionalmente balbuceos de tipo duplicative. A nivel auditivo responde a su. nombre y sonidos del entorno suspendiendo actividad. Se orienta visualmente a diferentes estimulos: luces, objetos llamativos, peluches. 3.2- Tarea de repeticién de palabras EI menor es incapaz de repetir cualquier palabra, incluso aquellas simples y de alta frecuencia como “mama, pan, tata, guau”. Dentro de su expresién lingiistica no se observa la presencia de palabras claramente articuladas. 3.3- Tarea de narracién de cuento o cortometraje Es incapaz de permanecer por mas de cinco minutos focalizado sobre una actividad; esto sumado a sus dificultades a nivel de habla y codificacién del lenguaje imposibilita realizar tareas de narracién. 3.4- Tarea de fluidez verbal Se le pide las siguientes tareas: Nominacién de frutas en 1 minuto: no lo realiza ‘Nominacién de medios de transporte en 1 minuto: no lo realiza ‘Nominaciones iitiles de aseo en 1 minuto: no lo realiza Nominacién de titiles escolares en 1 minuto: no lo realiza Nominacién de partes de la casa en 1 minuto: no lo realiza Nominacién de animales en 1 minuto: no lo realiza Nominacién de sentimientos en 1 minuto: no lo realiza Para facilitar la tarea se le entrega apoyo visual y luego conereto (objeto o imagen prototipica de la categoria), pero tampoco se obtienen resultados. 3.5- Tarea de asociacién conceptual Se le solicitan asociaciones conceptuales entregando un ejemplo: Ejemplo: paraguas-lluvia no hay respuesta Ejemplo: gordo-flaco no hay respuesta Se utiliza apoyo visual poniendo 22 imagenes las cuales corresponden all parejas de objetos relacionados conceptualmente (lentes- ojos, auto-rueda, semilla-planta, érbol- papel, lleno-vacio, durmiendo-levantindose, abeja-miel, nubes-.lluvia, arriba-abajo, largo-corto, muchos-pocos) Dada la cantidad de estimulos s6lo se le presentan de dos parejas (cuatro estimulos), pero M.O. no logra emparejarlos. 3.6- Tarea de comprensién de drdenes y resolucién de problemas. Se le solicitan las siguientes preguntas: : 1- EN QUE SE PARECE UNA MANZANA Y UN PLATANO: no hay respuesta 2- EN QUE SE PARECE UN BARCO Y UN AUTO: no hay respuesta 3- JUAN JUGABA CON SUS JUGUETES EN LA ESCALERA DE SU CASA. UN RATO DESPUES SU MADRE BAJO POR LA ESCALERA, NO VIO LOS JUGUETES Y PISO UNO DE ELLOS. QUE LE PASO A LA MADRE DE JUAN? : no hay respuesta Ss ’ ‘ ¢ ‘ ‘ ° ¢ 6 6 6 6 » 6 ‘ 6 6 e e « e « e e e e e e e e * e e e e e e e e s e e e e e4- LUIS COMPRO UNA CAJA GRANDE DE HELADOS PERO SE LE OLVIDO GUARDARLA EN EL REFRIGERADOR. JUSTO ESE ERA UN DiA MUY CALUROSO. zQUE PASO CON LOS HELADOS? : no hay respuesta 5- EN LA TARDE, ANA HIZO UN PASTEL, LUEGO DE ENCENDER EL HORNO LO METIO Y SE LE OLVIDO SACARLO DE AHi. zQUE PASO CON EL PASTEL? : no hay respuesta 6- ANDRES Y SU HERMANA FUERON A PASEAR EN BICICLETA, ANDRES IBA DEMASIADO RAPIDO Y NO VIO UN AGUJERO QUE HABiA EN EL CAMINO. ;QUE LE OCURRIO A ANDRES? : no hay respuesta a 7- SERGIO LE DIO A SU HUO UNA MONEDA DE 100 PESOS, EL NINO LA GUARDO EN UN BOLSILLO QUE ESTABA ROTO. ,QUE PASO CON LA MONEDA? : no hay respuesta 8-EL SENOR GARCIA CONDUCIA A EXCESO DE VELOCIDAD CUANDO UN CARABINERO LO VIO Y LE ORDENO DETENERSE. ¢QUE LE SUCEDIO AL SENOR GARCIA? : no hay respuesta 9- MARTA ESTABA PASEANDO POR EL PARQUE FORESTAL CUANDO DE REPENTE EMPEZO A LLOVER Y NO LLEVABA PARAGUAS. ¢QUE LE PASO A MARTA? : no hay respuesta 10- ERA UN DiA DE MUCHO CALOR CUANDO MARCELA FUE A LA PLAYA A TOMAR SOL, SIN DARSE CUENTA SE QUEDO DORMIDA SIN ECHARSE PROTECTOR SOLAR, ¢QUE LE PASO A MARCELA? : no hay respuesta 11- ;QUE HARIAS TU SI SE TE PIERDE TU PLATA QUE HABIAS AHORRADO 2:no hay respuesta 12 ,QUE HARIAS TU SI LA COMIDA ESTA SALADA?: no hay respuesta 13- ;QUE HARIAS TU SFUNA PERSONA TE CONFUNDE EN LA CALLE?: 14- ¢A Q no hay respuesta UE LUGAR DEL MUNDO TE GUSTARIA VIAJAR SI TE REGALAN LOS PASAJES?: no hay respuesta SI | NO {Una taza es mas grande que una tetera? s/t {Tiene mas hambre antes de comer que después? s/t {La carne de pollo es mas cara que la de vacuno? s/t {Hay més luz de dia que de noche? s/t JEs la madre més joven que sus hijos? s/t (Es ms alta la jirafa que el caballo? s/t4Es mas duro un cojin que una escalera? s/t ZPesa mas una roca que una pluma? s/t {Huele mejor una flor que la basura? s/t La cola del cerdo es més larga que la del gato? s/r {Una torta es mas dulce que la lechuga? s/t {La mano es mas pequeiia que el brazo? s/r {Es el perro mas rpido que el tren? s/r Es mas grueso un chaleco que una polera? s/r {La lluvia es mas fria que el hielo? s/t {Es mas largo un centimetro que un metro? s/t Es mas barata una zanahoria que un kilo de pan? s/t {Esta antes septiembre que abril? s/t {Hace mis calor en otofio que en verano? s/t dEs necesario regar las plantas cuando Ilueve? s/r 3.7- Elaboracién de cuento Se le dan 8 imagenes y se le pide que las ordenes temporalmente, y luego a partir de llas elabore una narracién. Imagen 1: un hombre y su familia cargando un auto Imagen 2: la familia viaja por la carretera Imagen 3: el auto se detiene abruptamente y la familia pone cara de preocupacién Imagen 4: el padre se baja y abre la capota del automévil Imagen 5: el padre saca una botella con agua Imagen 6: el padre pone agua al motor del auto Imagen 7: el padre y la familia siguen viajando y cantando en el autoImagen 8: la familia llega a una cabafia al lado del mar El menor no es capaz de realizar esta tarea por la complejidad que esta conlleva. 4- Anilisis lingiiistico-comunicativo. Dado el bajo rendimiento observado en M.O. se realiza una evaluacién a nivel de precursores del lenguaje. Lo observado es que el menor presenta un uso poco funcional de objetos: estos en general son Ilevados a su boca, golpeados contra el suelo o arrojados sin ninguna finalidad determinada; capacidad exploratoria: busca objetos dentro de una caja, deambula por la sala buscando estimulos para tomarlos, succionarlos 0 arrojarlos, y ha comenzado a desarrollar permanecfa del objeto siendo capaz de buscar un objeto oculto siempre y cuando este objeto presente algiin tipo de estimulo que para él resulten atractivos: sonidos o imgenes lamativas. Una vez que MO ha realizado esta actividad de busqueda se pueden cambiar los objetos por otros cotidianos, no logrando siempre que él realice esta actividad. A nivel comunicativo establece contacto ocular, realiza tareas de mirada referencial y ha comenzado someramente a desarrollar actividades de accién conjunta: tomar y pedir un objeto presentado por el terapeuta. Esta actividad aumenta en rendimiento cuando se trabaja en sala con privacién de luz y favoreciendo la atencién hacia el objeto mediante el uso de linternas, Ahora si analizamos a M.O a la luz del lenguaje expresivo, él se remite exclusivamente a emisiones de tipo balbuceantes, donde ocasionalmente surge una palabra de contenido y de alta frecuencia de uso, pero con un nivel de inteligibilidad bajo (estas palabras se consideran tales por el equipo tratante que conoce y trabaja habitualmente con el menor). No se observa ui manejo de fonemas que ponga en evidencia un desarrollo fonolégico acorde a su edad cronolégica. Tampoco hay combinaciones de palabras y ‘menos atin la presencia de algin tipo de estructura sintéctica, Este ubica a M.O en un nivel de desarrollo cercana al afio de edad. En la vertiente comprensiva se observa la comprensién de érdenes simples, con apoyo contextual, no verbal y de construccién sintéctica simple: no mas alla de tres palabras. Con objetos concretos y posicionados en el contexto de uso logra, ocasionalmente reconocer elementos tales como: papa (por mamadera), tuto (el pafio que usa para dormirse) y guau (por su perro que habitualmente esti con él y se apoya en su silla o andador). Mas alla de estos elementos no hay un reconocimiento de otros objetos. Cabe destacar que identifica claramente a su madre (mamé) su padre (papa) y abuela (nona) al momento en que lo van a retirar del centro de rehabilitacién. No existe claridad si este hecho se puede hacer extensivo a su profesora y miembros del equipo tratante dado a variabilidad en su rendimiento. Se observa a nivel de habilidades perceptivas que M.O. responde de mejor manera ante estimulos visuales y auditivos que tictiles, sin embargo es incapaz de reconocer objetos, ante tareas de discriminacién, mediante cualquiera de los sentidos antes sefialados. A nivel atencional es capaz de mantenerse en actividad s6lo por algunos minutos y con un constante apoyo del terapeuta y ante objetos concretos. Cuando se ve expuesto ante dos o més tareas es incapaz. de focalizar y dividir su atencién de acuerdo a las demandas solicitadas. A nivel de memoria e infiriendo a partir de su rendimiento global, se aprecia una baja capacidad de almacenar y manipular representaciones ‘mentales.Cabe hacer notar que en téminos de conductas motoras intencionadas M.O tiende a tener un desplazamiento desorganizado — gatea por la sala sin tener un objetivo claro- salvo que se restringa el nimero de estimulos (dos como maximo) y se oriente su gateo en la biisqueda de uno de ellos. 5- Programa de abordaje terapéutico. Dado el bajo rendimiento global observado en el menor, las limitaciones en el abordaje medicamentoso de su patologia y que evolutivamente responde similar a un menor de alrededor de 12 meses de edad es necesario jerarquizar las habilidades 0 competencias que se desean abordar. De acuerdo a esto se sugiere comenzar trabajando las habilidades cognitivas como percepcién, atencién y memoria para posil exploracién funcional del entomo, el reconocimiento de objetos de uso cotidiano, la construccién de representaciones mentales bajo una entrada multimodal y posteriormente el abordaje de habilidades lingiifsticas comunicativas que le posibiliten ir més alld de una mera funcién instrumental del otro. Es importante destacar que paralelo a este hecho se abordaré multidisciplinariamente el proceso de deglucién en el menor, pues a pesar de no existir signos de disfagia es necesatio prevenir posibles alteraciones en este proceso: mantencién de postura adecuada, tipo de consistencia del alimento, cantidad de alimento a ingerir y tiempo destinado en esta tarea. Se debe explicitar que pese a que la familia del menor desea implementar un tablero de CAA con el rendimiento actual presentado resulta no funcional y poco aplicable en términos reales. Objetivo General. 1- Estimular conductas de exploracién, manipulacién y reconocimiento de objetos de uso cotidiano Objetivos Especificos. 1- Favorecer la capacidad de atencién ante estimulos 2- Aumentar los tiempos de atencién focalizeda 3- Favorecer la capacidad de exploracién bimanual de estimulos 4- Favorecer el reconocimiento sensorial y con claves lingitisticas de objetos cotidianos 5- Favorecer el uso funcional de objetos de uso cotidiano Objetivos Operacionales. 1- Mediante la presentacién de estimulos que abarquen diferentes modalidades sensoriales se buscar que el menor sea capaz de orientar su atencién hacia ellos, en desmedro de los otros estimulos presentes. 2- Mediante la presentacién de diferentes estimulos, se buscaré que el menor permanezca por un tiempo mayor a un minuto manipulando o explorando el objeto, en desmedro de los otros estimulos presentes. Para ello se sugiere la inclusién paulatina y gradual en ambientes donde el nimero de objetos esté regulada y controlada por su equipo tratante. 3- Mediante la presentacién de estimulos se buscaré que el menor los manipule bimanualmente, evitando que se los lleve a la boca mediante el uso de cufias y colchonetas que favorezcan la liberacién de manos en postura de cibito prono.Ademds se buscard, mediante 1a instigacién el uso funcional de los objetos presentados. 4- Mediante la presentacién de objetos de uso cotidiano para él: cuchara, mamadera, Juguete favorito se buscar que el menor los explore sensorialmente y los reconozca posterior ante peticiones verbales 5- Mediante la presentaciin de objetos de uso cotidiano para él: cuchara, mamadera, juguete favorito se buscaré que el menor los utilice funcionalmente con apoyo contextual 6- Preguntas a desarrollar 1- {Qué requisitos se necesitaria para poder implementar un sistema de CAA? 2. gDe qué manera se podria abordar las vertientes expresivas y comprensivas del lenguaje? 3- {Qué sugerencias daria a los padres del menor? 4- ¢Por qué resulta relevante un abordaje multidisciplinario en este caso? Respuestas. 1- El implementar un sistema de CAA requiere como primera condicién la capacidad del menor de atribuir un valor comunicativo a un signo o conducta solicitada con el fin de satisfacer una necesidad o realizar algan tipo de comentario: imperativos 0 declarativos. Este hecho tiene como punto de partida la indemnidad de funciones cognitivas que posibiliten el reconocimiento del signo, su discriminacién y su Posterior uso. A ello se debe sumar como segunda condicién la presencia de una conducta intencionada mediante la cual el sistema de CAA adquiera valor funcional. En el caso de este menor nos enfrentamos a la ausencia de conductas de entrada que permitan un uso funcional de cualquier sistema signico convencional, por lo cual se debiese abordar estas conductas iniciales para posteriormente delimitar el tipo de estimulo y CAA seleccionada. 2- Dado que el menor sustenta el conocimiento del mundo mediante una exploracién basada en manipulacién y suecién de los estimulos, y a sabiendas que uno de los precursores del desarrollo del lenguaje es precisamente el conocer el medio que lo rodea, identificar las constancias de los objetos y posteriormente llevar a cabo un uso funcional de los mismos -precursores del contenido- gran parte del abordaje del Ienguaje debiese estar orientado a este tipo de actividad guiada y modulada por el terapeuta con el fin de poder reclutar otros canales sensoriales: vision, audicién, olfato. Paralelamente, y pensando en funciones de interaccién, seria recomendable abordar aspectos vinculados a miradas referenciales y atencién y accién conjunta ello por tratarse de conductas que sostienen el fenémeno de la comunicacién y que atin se encuentran en proceso de adquisicién en este menor. 3- Las sugerencias buscarian establecer mediante estrategias de repeticién y con un alto apoyo y anclaje contextual el desarrollo de habilidades que permitan al menor evar a cabo conductas comunicativas bisicas: reconocimiento auditivo de su nombre, reconocimiento auditivo y visual (con apoyo concreto) de objetos de uso diario: mamadera por ejemplo; reconocimiento verbal y visual de sus padres-y abuelos (dado que son ellos quienes lo retiran del centro). Para ello se les entregaria un programa basado en la presentacién de este tipo de estimulos y su repeticiéndurante el dia en periodos que resulten més significativos para el menor: alimentacién, vestimenta, higiene, traslado. También es recomendable capacitar a la familia en la forma en que se debe llevar a cabo el proceso de alimentacién, dado los riesgos que este conlleva para M.O. 4- Si se parte del precepto que el ser humano en una entidad multifactorial el abordar cada uno de estos factores: lingtifsticos, sociales, afectivos, motores, emocionales, etc, resulta relevante para cualquier intervencién terapéutica que desee tener éxito. Este hecho habitualmente se ve limitado por variables de orden econémico, pero si pudiésemos saltar esta barrera la modalidad multidisciplinaria sera la més correcta para un enfoque més holistico del ser humano. Ahora si lo ejemplificamos en M.O. veremos que ante dificultades en diferentes érdenes: estructural/funcional: epilepsia; motor: no desarrollo de la marcha; sensorial: bajo nivel de exploracién y mantenimiento de patrones infantiles; comunicativos: bajo desarrollo de la comunicacién y el lenguaje; alimenticios: patrén deglutorio infantil; familiares: dependencia absoluta en AVD funcionales e instrumentales; etc. un trabajo ‘mancomunado de todo el equipo tratante permitiré delimitar una linea de abordaje, la jerarquizacién de las competencias a trabajar y el apoyo global para M.O. y su grupo familiar. Caso 4 1- Antecedentes personales Nombre: R.A. Fecha de nacimiento: 14 de Marzo de 2009 Edad: 3,1 afios Escolaridad: Sin escolaridad. Tuvo un intento frustrado a los 2,6 afios de ingreso a Jardin 2. Datos anamnésticos. Antecedentes familiares: Es hijo tinico. Su padre es trabaja como cajero en un banco. Su madre se desempefiaba como paradocente en un jardin, pero por las dificultades de su hijo dejé su trabajo, No existen antecedentes familiares de parientes con trastomos del Ienguaje 0 comunicacin o cuadros epileptoides Antecedentes mérbidos: Nace de parto vaginal a las 39 semanas de gestacién. Mide 50 om. y pesa 2,970 kgr. Madre relata que hitos motores se desarrollaron acorde a lo sefialado por su pediatra: fijacién de cabeza, sedestacién, bipedestacién y marcha. A nivel del lenguaje la madre relata un desarrollo normal de balbuceo y primeras palabras; sin embargo alrededor de los dos afios dejé de manifestar estas conductas, comenz6 a aislarse y s6lo jugaba con sus autos apilindolos y no permitiendo que nadie se incluyera en su juego. A esto se suma alteraciones en el suefio y conductas de auto y heteroagresividad. Se realizan derivaciones a ORL quien descarta problemas auditivos.También se hizo derivacién a Terapia Ocupacional para abordar sus problemas conductuales. Ella sugiere evaluacién por neurélogo y fonoaudidlogo. Antecedentes académicos: R.A. esta en proceso de evaluacién multiprofesional. Se ha sugerido el ingreso a un centro de rehabilitacién especializado para sus dificultades. El intento de ingreso a jardin infantil fracas6 por Ia incapacidad de las parvularias para manejar e integrar al menor; ademas en este periodo se acrecentaron las conductas auto y heteroagresivas. Tratamientos medicamentosos: No ingiere ningin tipo de medicamento de manera estable, Est4 en proceso de evaluacién por neurélogo quien sugiere inductor del suefio y medicamento para evitar conductas agresivas. La madre de manera paliativa le da homeopatia para intentar regular su conducta. Motivo de consulta: Derivado por terapeuta ocupacional para _evaluacién multiprofesional. 3- Corpus de habla/lenguaje. 3.1- Evaluacién anitomo-funcional Se observa respiracién de modo nasal. Labio superior _¢ inferior con tonicidad y movilidad adecuada. Contacto bilabial presente. Imposibilidad de evaluar praxias linguales, pero por patrones de alimentacién se infieren presentes: barrido de paladar, limpieza de vestibulos y labios. Habla ininteligible similar a una jerga indiferenciada. A nivel auditivo responde a sonidos del entomo suspendiendo actividad. Ocasionalmente respondeasunombre. * 3.2- Tarea de repeticién de palabras El menor es incapaz de repetir cualquier palabra, sean estas simples y de alta frecuencia como “mama o papa”. Dentro de su expresién Tingiiistica no se observa la presencia de palabras claramente articuladas. 3.3- Tarea de narracién de cuento o cortometraje Es incapaz. de realizar este tipo de tarea, 3.4- Tarea de fluidez verbal Se le pide las siguientes tareas: ‘Nominacién de frutas en 1 minuto: no lo realiza Nominacién de medios de transporte en 1 minuto: no lo realiza Nominaciones titiles de aseo en 1 minuto: no lo realiza, Nominacién de titiles escolares en 1 minuto: no lo realiza Nominacién de partes de la casa en 1 minuto: no lo realiza Nominacién de animales en 1 minuto: no lo realiza Nominacién de sentimientos en 1 minuto: no lo realiza Para facilitar la tarea se le entrega apoyo visual y luego conereto (objeto o imagen prototipica de la categoria), pero tampoco se obtienen resultados. 3.5- Tarea de asociacién conceptualSe le solicitan asociaciones conceptuales entregando un ejemplo: Ejemplo: paraguas-lluvia no hay respuesta Ejemplo: gordo-flaco no hay respuesta Se utiliza apoyo visual poniendo 22 imagenes las cuales corresponden all parejas de objetos relacionados conceptualmente (lentes- ojos, auto-.rueda, semilla-planta, arbol- papel, Ieno-vacfo, durmiendo-levanténdose, abeja-miel, nubes-.lluvia, arriba-abajo, largo-corto, muchos-pocos) Dada la cantidad de estimulos sélo se le presentan de dos parejas (cuatro estimulos), pero R.A. no logra emparejarlos. 3.6- Tarea de comprensién de érdenes y resolucién de problemas. Se le solicitan las siguientes preguntas: 1- EN QUE SE PARECE UNA MANZANA Y UN PLATANO: no hay respuesta 2- EN QUE SE PARECE UN BARCO Y UN AUTO: no hay respuesta 3- JUAN JUGABA CON SUS JUGUETES EN LA ESCALERA DE SU CASA. UN RATO DESPUES SU MADRE BAJO POR LA ESCALERA, NO VIO LOS JUGUETES Y PISO UNO DE ELLOS. ;QUE LE PASO A LA MADRE DE JUAN? : no hay respuesta 4- LUIS COMPRO UNA CAJA GRANDE DE HELADOS PERO SE LE OLVIDO GUARDARLA EN EL REFRIGERADOR. JUSTO ESE ERA UN DiA MUY CALUROSO. gQUE PASO CON LOS HELADOS? : no hay respuesta 5- EN LA TARDE, ANA HIZO UN PASTEL, LUEGO DE ENCENDER EL HORNO LO METIO Y SE LE OLVIDO SACARLO DE AHi. ;QUE PASO CON EL PASTEL? : no hay respugsta 6- ANDRES Y SU HERMANA FUERON A PASEAR EN BICICLETA, ANDRES IBA DEMASIADO RAPIDO Y NO VIO UN AGUJERO QUE HABIA EN EL CAMINO. ¢QUE LE OCURRIO A ANDRES? : no hay respuesta 7- SERGIO LE DIO A SU HIJO UNA MONEDA DE 100 PESOS, EL NINO LA GUARDO EN UN BOLSILLO QUE ESTABA ROTO. gQUE PASO CON LA MONEDA? : no hay respuesta 8-EL SENOR GARCIA CONDUCIA A EXCESO DE VELOCIDAD CUANDO UN CARABINERO LO VIO Y LE ORDENO DETENERSE. ¢QUE LE SUCEDIO AL SENOR GARCIA? : no hay respuesta 9- MARTA ESTABA PASEANDO POR EL PARQUE FORESTAL CUANDO DE REPENTE EMPEZO A LLOVER Y NO LLEVABA PARAGUAS. {QUE LE PASO A MARTA? : no hay respuesta 10- ERA UN DiA DE MUCHO CALOR CUANDO MARCELA FUE A LA PLAYA A TOMAR SOL, SIN DARSE CUENTA SE QUEDO DORMIDA SIN ECHARSE PROTECTOR SOLAR, ¢QUE LE PASO A MARCELA? : no hay respuesta 11- ,QUE HARIAS TU SI SE TE PIERDE TU PLATA QUE HABIAS AHORRADO 2: no hay respuesta 12- gQUE HARIAS TU SILA COMIDA ESTA SALADA?: no hay respuesta 13- {QUE HARIAS TU SI UNA PERSONA TE CONFUNDE EN LA CALLE?: 14- ZA Q no hay respuesta UE LUGAR DEL MUNDO TE GUSTARIA VIAJAR SI TE REGALAN LOS PASAJES?: no hay respuesta Pe ngeanaeaeaeaeaeaeaeeeeeagaeanenaeaeaeagaeaaaneananenenneeennneenne)n”2a 22202022 &. ’ , » ’ J , , y y i ; SI | NO Una taza es mds grande que una tetera? s/t éTiene mas hambre antes de comer que después? s/t éLa carne de pollo es més cara que la de vacuno? s/t {Hay més luz de dia que de noche? s/t GEs la madre mas joven que sus hijos? s/r GEs més alta la jirafa que el caballo? s/t Es mds duro un cojin que una escalera? s/t éPesa més una roca que 77 pluma? s/t {Huele mejor una flor que la basura? s/t éLa cola del cerdo es més larga que la del gato? s/t {Una torta es mas dulce que la lechuga? s/r {La mano es mds pequeiia que el brazo? s/t JEs el perro mas rapido que el tren? s/r 2Es mas grueso un chaleco que una polera? s/r ¢La lluvia es mas fria que el hielo? s/t {Es mis largo un centimetro que un metro? s/tEs ms barata una zanahoria que un kilo de pan? s/t {Esté antes septiembre que abril? s/t {Hace mas calor en otofio que en verano? s/t dEs necesario regar las plantas cuando Ilueve? s/t 3.1- Elaboracién de cuento Se le dan 8 imagenes y se le pide que las ordenes temporalmente, y luego a partir de ellas elabore una narracién, Imagen 1: un hombre y su familia cargando un auto Imagen 2: la familia viaja por la carretera Imagen 3: el auto se detiene abruptamente y la familia pone cara de preocupacién Imagen 4: el padre se baja y abre la capota del automévil Imagen 5: el padre saca una botella con agua Imagen 6: el padre pone agua al motor del auto Imagen 7; el padre y la familia siguen viajando y cantando en el auto Imagen 8: la familia llega a una cabafia al lado del mar El menor no es capaz de realizar esta tarea por la complejidad que esta conlleva, Por todas las dificultades observadas se aplica perfil IDEA de Riviere arrojando los siguientes resultados: Dimensién Relaciones sociales: Incapacidad de relacién, Vinculo con adultos. No relacién con iguales, Dimensién Capacidades de Referencia Conjunta: Ausencia completa de acciones conjuntas 0 interés por las otras personas y sus acciones. Dimensién Capacidades Intersubjetivas y Mentalistas: Respuestas intersubjetivas primarias, pero ningiin indicio de que se vive al otro como “sujeto”. Dimensién Funciones Comunicativas: Conductas instrumentales con personas para lograr cambios en el mundo fisico (i.e. para “‘pedir”), sin otras pautas de comunicacién. Dimensién Lenguaje Expresivo: Mutismo total o funcional. Puede haber verbalizaciones que no son propiamente lingiiisticas. Dimensién Lenguaje Receptive: Asociacién de enunciados verbales con conductas propias, sin indicios de que sus enunciados se asimilen a un c6digo. Dimensién Anticipacién: Adherencia inflexible a estimulos que se repiten de forma idéntica (por ejemplo peliculas de video). Resistencia intensa a cambios. Falta de conductas anticipatorios. Dimensién Flexibilidad: Predominan los rituales simples. Resistencia a cambios nimios. Dimensién Sentido de Ia Actividad: Predominio masivo de conductas sin meta. Inaccesibilidad a consignas externas que dirijan la actividad.Dimensién Ficcién e Imaginacién: Ausencia completa de juego funcional 0 simbélico y de otras competencias de ficcién. Dimensién Imitacién: Ausencia completa de conductas de imitacién. Dimensién Suspensién: No se suspenden pre-acciones para crear gestos comunicativos. Comunicacién ausente o por gestos instrumentales con personas. 4- Anilisis lingiiistico-comunicativo. Al observar el rendimiento general de R.A. observamos un menor que inicialmente presenté un desarrollo normal y arménico en todos sus aspectos. Este hecho, sin alguna causa aparente se vio abruptamente detenido sumado a una pérdida de las habilidades anteriormente adquiridas. Ante esta situacién se han solicitado diferentes tipos de exdmenes para poder descartar cuadros como Landeau Kleffner o alteraciones de orden ‘metabilicas sin que ninguno de ellos arroje algin dato esclarecedor. Ahora al analizar su rendimiento nos vemos enfrentados ante un menor que no presenta conductas de interaccién: contacto ocular y establecimiento de un espacio de relacién con sus interlocutores; comunicacién limitada a funciones de orden instrumental: uso de adultos que lo rodean para satisfacer sus necesidades sin llegar a considerarlos como seres mentales; conductas ritualistas e inflexibles con objetos predilectos: apilar sus autos sin ninguna intencién propositiva clara; conductas catastrofales de heteroagresién Y autoagresién al no alcanzar sus metas; ausencia de un lenguaje expresivo Comprensible para los demAs; bajo rendimiento a nivel de lenguaje receptivo se encuentre este apoyado o no con otro tipo de claves: gestos, pictogramas, objetos coneretos. Toda esta descripcién nos posiciona frente a un menor que presenta un trastomo de la comunicacién y el lenguaje en ambas vertientes: expresiva y comprensiva, con serias dificultades para establecer patrones de interaccién y baja intencionalidad comunicativa limitada a un uso funcional del adulto. 5. Programa de abordaje terapéutico. Debido a 1a multiplicidad de alteraciones observadas en R.A. se priorizard de acuerdo a ctiterios de orden funcional. Para ello se abordarin conductas orientadas a establecer patrones de interaccién con indicadores como: contacto ocular, mirada referencial y actividad conjunta. La modalidad sera individual y se partiré de aquellos miicleos de intereses propios del menor: juego de autos, para lograr una actividad compartida y posteriormente ir, gradualmente, incluyendo nuevas variables a este juego y nuevos elementos. Es importante hacer notar que tales actividades deben ser de tiempo reducido- no més allé de 10 minutos- evitando que R.A. Iegue a conductas catastrofales. Objetivo General. 1- Estimular conductas de interaccién comunicativas que posibiliten la apertura de circulos de comunicacién Objetivos Especiticos. 1- Desarrollar conductas de contacto ocular 2- Desarrollar habilidades para construir espacios de relacién 3- Desarrollar habilidades de mirada referencial -RaARAAARAAARADABDAABABAAABRAAAeaaaeeeeseaesapeseeaaraarzeaaeas’4- Desarrollar habilidades de accién conjunta 5- Desarrollar habilidades de flexibilidad cognitiva Objetivos Operacionales. 1- Mediante estimulos que resulten llamativos visualmente estimular el contacto ocular ante la entrega del objeto. 2+ Mediante la inclusidn en juegos para él atractivos: apilar y alinear autos favorecer la creacién de un espacio de relacién que posibilite, posteriormente la comunicacién. 3+ Mediante Ja inclusién paulatina de objetos para él atractivos favorecer e instigar el uso de mirada referencial para obtener los objetos deseados. 4- Mediante la participacién guiada en juegos simples favorecer actividades de accién conjunta ante la inclusién de nuevos estimulos en el juego cooperativo. 5- Mediante la inclusién paulatina, graduada y anticipada de nuevos estimulos favorecer la flexibilidad cognitiva. 6 Preguntas a desarrollar 1- De qué manera se puede trabajar las conductas de autoagresividad y heteroagresividad? 2. {Es compatible este caso con un cuadro del espectro autista? 3+ {Qué sugerencias daria a los padres del menor? 4- {Qué interconsulta(s) solicitaria para este caso, pensando que no existiesen limitaciones econémicas? Respuestas. % 1- En ocasiones las conductas de autoagresin y heteroagresién se explican por las dificultades communicativas que se observan en algunas personas con discapacidad. Ello porque les resulta imposible expresar sus necesidades, molestias o deseos. Ante ello la nica manera de expresar su sentir se manifiesta con reacciones catastrofales. Ante esto es importante descartar que exista un problema conductual de base o bien que se trate de un problema de incomunicacién. Si suponemos, de acuerdo al caso, que sus problemas conductuales se explican por un problema de comunicacién aunado a una rigidez e inflexibilidad cognitiva el abordaje debiese considerar los siguientes aspectos: entregar una modalidad de comunicacién convencional que le posibilite a R.A. expresar sus necesidades. La forma de favorecer esta actividad es mediante 1a inclusién paulatina y repetitiva de estimulos que se liguen directa y contingentemente a las necesidades expresadas. El segundo aspecto es poder anticipar al menor las tareas 0 actividades a realizar, de esta manera se facilita las conductas de flexibilidad y se inhibe la frustracién y sensacién de angustia a lo no conocido, Un tercer aspecto a considerar es la inclusién gradual, tanto en estimulos como en actividades, de nuevas demandas al menor sin que ello provoque un cambio radical en sus rutinas diarias, pues ante menores con estas caracteristicas es importante a introduecién paulatina de estos nuevos estimulos. 2- Si consideramos Ia clésica triada de Loma Wing: afectaciones a nivel de comunicacién, socializacién y conductas imaginativas podemos insertar a este menor dentro de los Trastomos del Espectro Autista (TEA). Ahora bien seria necesario hacer una distincién con los trastornos complejos del desarrollo planteado