Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 ed. ae am CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Residentado PERU Lo) Rorrxa (0) atonalManual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 ed. CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Residentado PERU Coordinador Felipe Diez del Hoyo Autores David Filgueiras Rama Roberto Martin Asenjo Sergio Garcia Bl Gerard Loughlin Ramirez Javier de Juan Baguda Alfonso Jurado Ro Felipe Diez del Hoyo Alvaro Marco del Ca: x Grupo CTO tatNoTA La mecicn esuna Gencia ometica un cambio constante.Amacids quela rvestigacén yaerpenincla clleica ampfian nuestros conacimientos, son necesrio cambies en ls taterients yl farmacoteraia Los eattores de esta obra han contastado sus resutados con fuentes consiceracas de confanza, ‘en un esfuerz por proporelonainfocmacién completa y general de acuerdo con los eteres cetados evel moments dela publicaccn Sin embaigo, debidoe & postiléed de que exstan ertores hurnanos 0 #e produzcan camoios an las cencas médias, ni os edtores ni cuslquer ota fuente meiicads nla reparacon ola publican de esta obra garantizan cue a infermacién conterida en la misma sea texactaycompletaen tds los aspects nschresponsabies de leserrores uomistones nid os esutados derivados dal mpl de ccha infermacin. Por allo, se ecomiend als lectores que corvastencicha Inflormaciin con otras fuentes Por efempa,y en particular, se aconseja revs’ prospectoeyormatvo {que acompana a cada medicamento que deseen admnisvar, para asegurare de que la informacion Conterida en estelbroescorecta ye que nose han roducide modfcacionesenla.dossrecomendada ‘9 ascontalncicaciones para a adminis. Esa ecemendacen resulta de particular Imeoranca fen telacién con frmocos nuevos 0 de uso poco frecuente Los lctores también deben corsuitar Suproplo aboratoro para conocer los valores notes, No esta permitkia la reproducciin total o parcial de ese libro su tratamiento lnforrstico, a transmiskin {ée ningun otro formato por cualquier medio, ya sea elactrénico, mecdnico, por fetecopla, por regsto {yrs medios sn el permis previo de os tituleres del copyright. © CIO EDITORIAL 54. 2018, Dionoy maquetacion:CTO Editi (7 Albaracin, 34; 28037 Madrid “Tna: (0024) 91 782 42 30- Fax(0086) 91 782.4248 E-mailsctoeditorelactoeditorelcom Pagina Webs worn.grupocto.es ISBN Obra completa$78-84-17311-38-4 ISBN Carciotegiay crugis carciovasculr:978-84-17311-41-4 DepésitolegatM-1863-2018Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 ed. CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Residentado PERU Grupo CTO Ede(a 2am 01 02. 03. Zz Indice . Biologia del aparato cardiovascular ‘ete fe ce cya ete Seger Bones LA. Bases celulares de la contraccién cardlaca 12, Eleelo earaiaco 13. La funcion cardisea . Semiologia cardiaca y vascular... ‘ae eco hey Rt eguere Bods 24, Generalidades 22, Pulso arterial 23. Pulso paradéjicoy signo de Kussmaul 24, Pulso venoso yugulsr 25, Ruidos eardiacos 26, Soplos cardiacos .Métodos diagnésticos en cardiologia seed beers Pa el Sapa 3A, Electrocerdiograma 3.2. Radiografia de térex 3.3, Prueba de esfuerzo (ergometrial BA, Ecocardiografia 35. Cateterismo y angiografia dagnosticoterapéutica 36, Cardiorresonancia magnética 3.7. Estudio elactrofisologico 38, Tett de basculacién (a test) 39, Tomografia computatizada 3.10. Holter 10 CD 04. Insuficiencia cardiaca Joie wen agus Boones Reviro 4a. tntroduecion 42. Fisiopatologiay formas clinicas 43. Manifestaciones clinicas 44. Diagnéstico 45. Tratamiento de a ICerdnica 48, Tratamiento de fC aguda 05. Miocardiopatias oo ‘erase Rare, Sm anges ero 5. Concepto y casificocién de las miocardiopatias 52 Miocardiopatia hiportréfica 53. Miocardiopatiedilatada S.A, Miocardiopatiarestrictiva SS. Otras miocardiopatias 5.8. Miocardits 06. Valvulopatias ‘Sen ariongcs Fe Jae oe sn Bags 61. Generalidades de le enfermedad valvular 6.2. Valwlopatiaaértica 63. Valvutopatia mitral 6.4. Valvulopatia trcdspide 65. Cirugia dela endocarditis y prétesis valvulares 20 26 » * * 5cools 07. Enfermedades del pericardio Pau Rele Sabet ont Srae Core 72, Pericarditis agucta 7.2. Derrame pericardico y taponamiento cardiac 7.3. Pericarditis constictiva 08. Cardiopatias congénitas. ‘era Loni, Ton ono Goa 8.1. Introduccién 82. Generalidades 83. Cortecircultas anteriovenosos 34, _Lesiones obstructivas del corazdn taquierdo 25, Otras anomallas congénitas 09. Tumores y traumatismos cardiacos 9.1, Tumores cardiacos 9.2, Traumatismos eardiacos 10. Arritmias Ter Savino Colom Ataro Marco Canto 102. 102 103, 10.4 105. 108, 107, Bates de a electrofislologta cardiaca Brodiarritmis ‘Gonaralidades so las taquiarritmias ‘Taquicarcias supraventriculares Taquiearéias vertriculares Canalopatias — Digposttivos para ol tratamiento de ias arritmias indice CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR 4 76 7 a 411. Shock, parada cardiaca y reanimaci6n cardiopulmonar Pooer Narn ese, adapta kama LLL. Estados de shock Yreanimacién eardiopulmonar 12. sincope rove Neh Are Dawe gees Ra 12, Introdueeién 122. Sincope vasovegal 13. Enfermedad coronaria Afra Ron, e790 Gar ts 13.2, Fisiopatologia dela ateroscierosis {ye la Isquemia miocéreica Enfermedad coronaria crénica yrevascularizacién Sindrome coronario agudo sin elavacion del segmento ST Infarto de miocardio con alevacién del segmento ST ‘Complicaciones del infarto 132 133, 134 135 14. Hipertensi6n arterial el Diced 90, Goer Lain Root 14.1. Fisiopatologla y evaluaclén dela presién arterial Etiologia Repercusiones orgénicas de la hipertensién arterial ‘Tratamiento dela hipertensién arterial 142 143 144 wii 2 ” ” soa ns 126 v8 v9indice CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR 15. Enfermedades de la aorta 133 16.Enfermedades fort Soran Coben aver ean gud 15.1, Introduecién ma 15.2, Aneurismas adrticas im 15.3, Sindrome aértico agudo ns de los vasos periféricos Aneurlsmas arteriales peniteicos 1 162. Enfermedad arterial periférica 16.3, {squemia arterial aguda 16.4. Otras enfermedades arterialee 165. Enfermedades de venas y lintaticos Bibliografia iitBases celulares de la contraccion cardiaca mincaria est formado por elas musculresestadas que contienen michaels paalels, Coda Ril ext formacs por extructurss que eo rapiten en serie, as sercomeras, que ser la ida de centaceion muscle Estos contenenflamentos far flamentorgrvesn: ‘= Flamentos tos. Formades, soe todo, por una dole hice con des rmoléculee de actin, Contenen tsiéntrosamiosin y roponia ‘+ lamentos gruesos. Formzces princpaiente par mosna, retlna de gran peso molecule con aed ATPaea que intrsccona con la En al muscu relajado, la tropomiosina impide la intaraecin entre a activa y le micsine. Los filament finasy gruesos estén dspuestos de modo que en un corta transversal cada amante grusro eta rodead> or se flamentos nos. Enel microscoolo alterran bandas oscutes (Ny bandas clara) En as bancas & nay hlamertos Pes y Mlamentos grue- 50s, mientras que en las bandas | séle ay flamentos Bros. Enel ceatro 0 £2¢a banda hay una lnea otcura (linea 2), punto de unién ental Flamentos fires de una sarcérera con os de la sarcémera adyacente Coda sarcomera ests dotimitaéa por dot lina: 2 Enel contre dala anda, A hay una zona (zona H) en la que no exsten flamentos fines, yen sa contre se ancuentrala linea M, ana que ce anon los flamentesgrucsos (Figura, Durante la contract, l longitu dels fementes mo vara, ino que se roducen intoraccones ante ls flamentor de mosina yloe de atin, do tal forma que os Ge actna se ceslvan hacia ei centro ce Ia banda A. For tanto, durante Is conraceén, Ia bands A no vars de longtud, lentes aque ta banda se acorta yas nea 7 se aproximan ertre sl, acorténdese por tant los soreémers. Lamembrana ea elula muscular artriaes» sarcolema tene unas invag raciores hacia el coca denominace isos transversal, aoyacentes 2) reticulo sarcoplasmic, Ask cuando ene lar una despcarzecion de Ib memorana, ese frente penetra por los tbules To que aeaba acruanso l receptor de ranodine, que permite el paso masivo de calcio ceade raticula sarcoprsmanco las miofas (en l fase 2 del potencial de cca 1 calcio una vez en el citoglasm, se une ala tropenina Ce induce a un cambio en su confermacin, de tal forma que la trapomiosra deja de Imoedr la iteracion ere Te actna y le mlesne, se despaza la axtna havi el entre del banda A, yl is arcémera yelmusculo se acorn. En Biologia de! aparato cardiovascular ‘ada connect Ia aenha a misina interacetonany se dsocan muchas veces, Durante la relajacion muscular carcaca, el calcio se weve a ame cenar derde al citopsems ene reicule sarceplasmstico, y une paquets Broporcién sale a exterior pore ntercamblador Na/Ca™ La hil del ATP eo emples para pesbilter la dicoclacén dela setna ye riogine on laelalaccn muscular, y no en el "golbe de remo” dels contraccén, En la repolarizacién a ratiulasarcoplasmétco vuelve 2 capturar al calco por Lnmecanisio que de nuevo eonsime eneiga ATP}: ase calciose separa ela roponina Cy la tropomicsina vusive a imped Ia interacién at: RECUERDA ee —@ @ —-@- @aam C9 Gs pec eA ee) pa dsr sana mos BO) li pole ec nati . [+ sees —] PEE ppp ur r uot Geceveet “rer Groat eetnen conan Sale ren delpnee. senso eign ‘cormaccon — Seinsarcomers— Secontuccén ‘rica de conroccibn corinne Todos ls pos de Fos museuoresteren une estructura contd ses de acrnay miosina, sen, donde a lveracion entre os maflamentDs <2 produce de ina manera mis orgnivade, para da luge a contracciones mls Irtantas, pia y mantonids, oxen el asco iad. Enel makculo co lovesente en vos y érganos huecos excepto el cerazén) el cide de unin Yiboracion de aenrymiotina ee mse arg, no hay rapenina, ce concur menos ATP 7d lugar aura centrcciéin muscular de mayor duracion que la el macula extindo 1a= | @> CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR El ciclo cardiaco rox) coraréneselégano prepa del aparato creator, encargactode ec bry bombear a sangre hacia los istintosGraanosytjdos del cverp. En ‘trcunstancas normaes, recite sargre cescigenaca desde amas vanas cave (superior inferior) v sere coronario(drense venoea cerdico, Este Sangre crula por la auricula ceracna (AD), aravesa availa tcaspice, lege al ventricle deecho (VD) y sae aves de a vavlapulmoner hoxie la eta pulmonar. ras aeeerarte en a erculackn pulonat, la sangre lega 2 través de las 4 venas puimonares a la aurea nqueré (A, ara oe a val mitra, aga al verte ues (ly fnalmente, 2899 dona ef corazén pola valla abrtica haialacrculacén steric Durant ico carsiaco les cambios Eis preceden alos hemodiném! cos a sistole ese peri del ciel cardace en el que a! ventrieua se ontrae, portant ccurre desde ques cvran lac valvuls suicuoven. tuleulares (italy wieispide; primer tone cardiac) hasta que lo hacer Ine sigmoideas (26rtca y pulmonar segurdo tono) curanta este parode tiene lugar laeyeccin ventricular. Desde que se cierran ls vakiasaur- culeventicularas (primero la mitral, darpust la triespide) hasta que se aren la simcideas el volumen de sangre intraventricular no veria [periods de coniraccin izovolumetrca) Cuando fa presion intraventr Cla supers la poesin de ia aor y a arterla pulmona, se abren res pectivamento las vlvulas abrticay pulmonary comionea el periodo de ‘yeccion ventricular condones normales la valula aérica se abre despubsy ae cera antes que lo gulmonae (Figure 2. La stole earctace comnode con la onda T del EC yel sero Xcel pulso yuguar. Ladlastle verter es ol perage de raijalon ctrante 0 que rane gat ellenado ventrdar Cuandola aresiénenlazcrta yen laarteria pulmonar :uperaia intraventricular, se Cerra a alls aoa ypulmerar, espo0 Uivamerte Desde qu se ietran las lvls sigmcideas hasta gue se aber lap sunculoventiclaes, a! voumen ce sangre 4 los vetrculoe no vais {perio de rejacin sevolumeérca) ‘cand a preston neravenicuar sa Hace fei ala auricular, $e aore la vile aurieuloventicals correspondiente y comierza el lenado vent utr: una primera fase de lenado rapa, seguco por una fare de lence lerto (4éstass) al final se orig I stole auricular (preceia por le ‘nda Pcl ECG), que produce a lenado dependents de Ie conraccion ‘urcue,eusente en le fbriecén auricular La léstoe es afte del cio (quo eo acorta mit an exto do freevereseardlacaelevada y que antes ce alecaen caso de squemia Asso, es en distole cuando se perfunder lar arteras coronaria. Coinede cone intrvalo erro Ia cna Ty ol QRS, lengiobardo la onda GEEEL AOA Fisiologia de is diastole Apuntes del profesor, RECUERDA |e distle tine 3 fase una ida de lenado pio fque ‘cole con 3), ura segs ce erado emo una e ledsstee) donde ce prosue sconce aunzulr uons P del EC {que conc cen St ls ond del puso vencz). cca Focedoepocton inns pe 4 etn 1 Uemisorin 9. lenscolena(aastss) 3 La funcion cardiaca La magnitud dl volumen sstbica de eyeccén del venticulo depend de ‘wes tctores (Fgura 41 Precargaolongitud del miscaloalcomienzo dela contacelén. Cuivale alyolumen seladactlicn del vertrculoy ast directaente relccrada ‘con la volemia to, el eto venoso al cranny a cortraccn au |ar (que eupone un 35-20% del Lerado ttn condiciones normale) €tetorno venose srunuye cen el aumento de ia reson mirakorcca (Voli) olabipedestaisn,yaumentaconel decibtoycon el uments ‘eltono veroso gercico musculat tc Lalani entre precagay eloonlle Manual CTO de Medicina y Cirugla, 1° edicién volumen satbco de eyesin iene defi por ley de Frank Storing, ‘qe determing quel fuerza que aero una ra muscular al contaeise 4 en elacién directa cena longtud inal dela rhea leger un Tite 3 part dl cal lat ineromereoe doa longrud ii da ara 9 conseguiin aumertar a fusza contre (PO). Por tanto laprecargaes dreceamante proporcional al volumenstclea ‘Capacded contrdctt del coraztn (contractitdad 6 lnotropisma). Ls contoctildad aumenta inducés por el stems nervioso simpitica (ependione ce catecoarinas) y cone emplea ce trmacas cigeatces Y slopeticrnéticos, Forel convari, dsmiuye cuando se produce ipo, perespnia, aici o con el emplee de trmscoe intrSpcee ‘negatives |aloantagostas,-blaqueantes aniaitmicas.)yenenfer ‘medades miocirdeas (miocardepatiadltada, infario de miocatcio,mie- ‘nts. Es érectamente proportional vlumen sis. Frecuensa jwoumensioleodeeyecn) —“eraaca estes sao "scl i) ‘aterninantes da nein eardaca a Poscarge 0 tenslin que al misculo ene que derarolar durnte 1 contraclén. quale ala tendin de la pared ventric durante la seal, Segin la ley de Laplace, lo tensin parietal es erectamento alco fe une 2 troponin Cy permit a interaceon acna-miosna paral contracién. Se precise ATP para dlzcceractine-miosinay prep Far una rueia convaecién. Enisculolisoes méslento que sl estid. CD, 01. Bobg’a det aparaio cardiovasculor proporsenal a Ia presisn intverticulor y a ado 6e le end, ¢ lnversamente 2 eroscr de Ia pared. Su retcén con el veluen lato inversamente proporlonal. Le poscargaiauerda esti en reac acta con la presen aorea ye rcktencias atorals pore, yt {detec cn as resstenclas vsculares pulmonar la poscaga del V1 ‘es mayor que a del}. RECUERDA La procargay i contracted son crectaments proparso rnaesel valumen ato, mientras que a poscarg eslnver samenteproporiona, RECUERDA Lay de Fark Stang erlacors con la precomsyo ée ace con la oscar La Faccén de eeccén (Ft) es orcentae de voumen gue el vertrcuio Consigue borbear del total que cotiene en teladstole, En condones normale debe encnirase en torno a 565%. Fee(vio-wis) mB 5 gpsto careiaco (GC) © voiuman minuto carciac es el volumen de sa le que el bombea en 3 minuto yes quell yolumen sstlca de eves ‘26n doi mulpizado aor ls recuceel caries (anor Simin on adultos sanos: cease re 5 indice crdiaco os ol gato careico por cam? de supericiecorpral {pera hcero estan ndependlerte del ramato gel indvduo} ysus vale ‘es normales se encuentran entre 25 y 35 V/min/mE Slade del gosto carlaco puede denvarse ce cocince entre Pay RV Ge =a 005-5 {C£RVS-3RVS-= PRmodia-Pvonoes conrad (SE ‘el puss es importante dtorenciar PA de resstanca vatculres stems, ‘que aunque siento esas dreciamente proprcicrales epresenan concep to dents da uncin cardisca ‘uot mlocaesea(alminuda 99 resecion), del Hempo diattea| {acortaco en las taquearcoe)y de la perige d cortracelon aurcular \firlaciénauriclar iseciacion AY). La distle tne 3 fases una lal de lanado pig, uno segurde do Henao lento vue fal (eesti) donde se produce [a contracion _aurcuarv onda P del ECS. La sistolevertreuar oinelde can la onda T sel ECG. La precargevolumen teediastlic)nfuye ena fuerza oe cntracisn| (ey de FrankStarling). Dsmminayen a preceng a redvcel6n oe yolemia ‘oretomo venoso (bipadestacén, Vala tc). dapende de la ster Y os inotréplens postive (sterolaminas, dg, exc.) o negstivos Getoqueartes, celcoantagonsis, animes. acess, Bauer, ‘tc afectan ale contraciidad ices, 1a poscarga (Lensién parietal) equate ala cfcukad para la eyecion del vertricue correspondiente (sumento de resstenciasvascultes2¢- tenoss dele valle semi, hpetrofe del aco de sald.) Est determina porta Loy de Laplace. 38Semiologia cardiaca y vascular ) i TT Generalidades + Latdofureytreecce gan Infcinda rio ‘olan aid yestenis rel apa, un impulbo st eee lee predueido por I contraccen ventreular sobre la gared tordle [euinto ede Neral ‘espacio intercostal), denominad “latdo dela puea"(recucido en la dis = + Onde apna |460) sos abtiagrve Conta yeme de os dedos se puede det funcién sis, desplazado en aneurismas o ena miocardiopati dltado, ordengaa idle impulse apeal en ly miocarcopata hiperotca aksiuetha. Los + resi dene dems cstortores © ?) elgura 6. P Fincpales rus ena auscotaion caaca [Mmirak T wield ‘aorta: pulmorar: Raf ofdena tos Uldos del 134) La ntenedad de RI ets aumentads en aso del ntersio PR corto o tice mente en ia esteness mitra reumatics, y puede estar asminuice en c350, de bloqueo eurielovertriculer Ge primer grado (PR Lago). La abelcén de 2R es tpea de a estenoss aorta grave, En casos de hiperterson de fs culos sist2mico yo pulmonale incensidad de 18y 2Resa genertmerte sumentads Durante Is neprscin, a Lena la evidadee dovechae ce cargo, ole rede las valvulastritspidey puna se revasa, por 10 que IR ¥ 28 se dezdeblan, lo que e denomina dezdoblamento fsclégica. La presencis de bioqueo de rama derechao quiere hace que se retrasenioscleres de bs ‘ills corespendientes fn el bloquen de rama iequerda se rtrasa en Clerede ia ral yabtca, yen el boque0 ce aria derecha, as deve) Aslpuesen el blogueo de rama devechs es fecuenteobjesiva un desdobla- miento de 1K 2K yen el Bloqueo de rama Iqulerca un Gesdobizmienco lnvertdo 2 parndbjco lel orden inve-te: PA, La igualcn de es pre: Sones setemicay pulmonar ena turean de Exanmengor tambien gla cl mamento de ciete aérteoy pulmonar (2 ino), Lasestenossvaluleresretaseneiete de susrespectvasvélales Estos, Inestenosi pulmonar proces ceedoblamenta ie 28 yl stenose serica desdoblamiento invertdo de 2R. Ei desdoblamiente ample y Tie” de 28 Ino ke Incremerta con Is spracen es earatericn de a comuniecion Intereuretter (CA) tipo ostium secant RECUERDA desdoblaiertoamplio y Ro del segundo rida (A) es propio dls comunieciin taraurculr cvy zhont ra pro- duce opto RECUERDA Con a insovacién al Tenarse de sarge as eanidades deve as, se easa el cette de sus vues (espe y pul ronal lo que procuce un decdsblamento Aoiéiee do aRyah. ! sercer{R) y evarto (4) rudos, exando apaacen,ocuren en isto, Som us de ba recuenel yor treo se escuchan mer com ls cama del fonendoseopio. Reproduce por un lenade venous rps 0 oun oso durente tase le tenado rps vertical prince dela dtl), puede se equiedo 0 derecho. 3R puede sr fsiniaio enrifos ales yen Stuzcoras de gato cardaco eavaco (Fab, emoat=m, etc) Es tea do defuncien stb ye distacténventreler y dela epurgacin ventreulony heuar importante 4@ro es fslo@geny se debe ale contaccon del2 aula (cure alfind dela stl) eortra un ynticae que tiene una dstensibidod amet delegate ant 0 dst vrs cas > ger comprin"y Asin de precy a Combes slikas So = ‘Diode del PY umentode PY gpd ama + levedesersn elaPSf< 10mg)» DescersadelaPAS>1Omney + mero delteiedspbsardes (pt puoija) dees(sgeodeFiee Gala} + Aumern defo ranarcisie + Fede cenevils ers > 40% dss apts (despdamerofiogesiyS2) 25% (a derapsramien cetace ‘x pena de dra periia) Prine a enya AS sn nati Fsologla candies scored 3 igpiacin En algunas exrenosi aracas ted ol fondmena de Galavardin, eonjuncicn de un soplo que Se eye rudo @ impute foc aria (pcr la turbulence ela sangre cn aorta accandante}y musica! ane pa dl Vi pr ls ctadas ‘ibraciones de a bane delos velos aéricos. ste una serie de maniobras que aleran intensad o caactersticas de Joe opty ayudan a determina au igen, que s@ resumen en Tabla. 28r 2) CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR + Wivardpat parti eben + Plpsomizl Lamy delssos + Btenssairta + Nlvardats peti ebsrat + Props mil —.——— ear sta aniobre que ayudan a etorminar al erigen de lo rploecardincor Larapracolespie Nivaropatahiperf ets Plage Irsercorsa Inscencaatnca Eenssabrtia Niscadopais pares ets {pul hipercinéto es propio de stuaiones de hipeiname ebre, hpentoitsne..).o dela nsuncenca a6rtea Fsoplopanus et tras por su parte estipica dei estonosis aia. puso paraijen es propio de stuaciones can fo astsco det \ervicledarech,tieamante ol apenamianto cardiaco, Conte en {a cisinucin dele presién arterial en insiracn mayer 2 10 mvnlig (@ageracién de un ferdrana isol6gen, pues en coelciones Rsiol6g- cas dominuye meros de 10mg) 1.sgro da sssmaus conse ene aumento de lapresién vers yug- lar durante a insaracién (lo contrac quo en condiciones Feisiglas, fen gue disminuye al spr). Es muy caractersico de la peicards {onda adel pubo yugul se produce porlacontracién dei aurcula ‘erecha, po le que desaparace si ésta no se contre or¥acon aur cilat)y aumenta cusreo Gta ec vgeroia(eetnot teizpic 0 flo iastico del verieul derecho). ‘Una gran dav con desapaviein del sono es propia de a inauien- aticispide En conscones Rios, lee rides creo (oximeroy segundo) ee tn Iigeramente descoblados,cerando antes as vias qulrdes despues las Garechas. en nspracion serrata el clare dels valulas derechos por reternar mis sngre las cavidades de exe ld ysumen- tarlacapactancia pulmonar (desceblamientofsiiéico) 1 tevase en ln eyecclén del vertvieulo derecho (embele pulmonay, stenosis pulmonar, logueo de fama derecha, etc etasa el cere pulmonar (desdobiamiento amp dal segue ido), yel retrace ena cyeccén del venticul inqueré (etenossaérc,hipertersién arte- fal bioqueo de rama queda. etresa el cere adic Geta forma ave puede ocuir incluso después del pulmonar (desdcblamients in vert del segundo rid). {nla comurvcacéniteraurcuar sin ipertensin pulmonar escaracte- risa el descalamiento amplio Ro del sega nud, La eominica- ‘lin nteraurieulr ne Hane st, tercer rio es propo un aumento de volimenes de lenato dal er ‘rele eqverdo (miocardepaia distaca, naufeencamtrl ec)edeun ‘mento da wokeca del mismo (nos © evens, hio=dinaia.) ‘ane run so procin por cereraesn aunt cor un vere "gio (iporvoia vert, miocarsepat osrietivaet)y es Fecuen- teen ancinos. Amos se ausclanconlacamparadelfonendoscope. Eldrock petcéaie es propio dele peicardtis cnstetva. €l plop ts ‘moral, del misoma. Ambos son distOiees. Croce percriio puede series dati (9 sstodasoleo) Elsoplo arco se radia tiicamente a las carbide de la nsf cencia mitral al Las mariobras ee increertan a poscanta (rasocorstrccién) aurenr {an les soplos oe as nsutcencias, pus rgurgtan mas Sangre, y fs ‘que dsminyen a poscarga vasodlatadres ls atendan. tas manvobras que umencan al retarnavenoso, como decibto, me- {ran lenadoexrelaco Por el, los zoplos generalmente se ojen re- Jor (ercepta es de miccadionatia herria cksructvay grolnso ‘mitra En cambio ss manobras que reducen el retro venac (Va. salva bipedestacén, trates) producen el efecto contra, La nepraien auenta ol retorno vennso a Indo derecho ype ee, los soplos de Is vauloptis derechos se oyen mejor (lgno de Wve se-analo)Manual CTO de Medicina y Girugla, 1." edison ‘Un vende 18 aos acude a nesta consulta pr cites elevadas dela pre- ‘én arta Esta aintenatia dee punto de via carcowssula En ‘exploracin fica destae un lc de eyecién en mesccardo foc aétco, sinsoplo,y una marcadedsminacién de laompitud del pusoen extreida- Gesinforores. cu delossguentes dagndstcos es mas probable? 1) nsuficenci artic por vbul aértic biciide. 2) ster valvular artic de grado moderad. 3) Corson de sors 4) Mocr-sioontihipertice, {examen del puo carotideo revels dos impusos 0 pcos durante las tole ventricle {Cusl de los dats Hlcos siguertas s asocara cor mas robablidad «este halo? 2) Sople diasdlon despues del rasauda de apertura 2} Disrarueon de a prac sstlea duranta laine. 3) Sapo srtsiea que aumenta durante lasrmanioores de Vata, 4) Tecer tno cardio de olgenizauerdo. © 02. Semiclogia corciaca y vascular ‘lal estar la presn venosa se encveiraausenca de onda ay delsen0 x, ‘9 ¢ebe pensar en: 2) iertensién pulmonar aravey tealzar uns ecocardoerata 2) Fanacen aunty roar un «C6. 43) Que sun halangerormal en persona évenesy no hacer nada, 4) Emboimo pulmonary solictar ue pammagrafs pulmonate. nea Aue se debe sospechar ate un pacient al que en bipedestacin se e suscuta un sope sistolco, que cas desaparace al auscultario en cu 2) Farts aortoximanat 2) Comurveacicn ntarourculst 3) tiocersipatia ioe wc 4) Estenosis pulmonat Re:3} Electrocardiograma | elecrocardog ara (E05) es uno dos exis complementarcs més Ales en a préenia clinica cari, Elmovimleno de ones enlacbula miocst- ‘hea procuce ea0s(apalos, vetoes) eléners que pueden regstase anu electrado, que es inscribe en un papel con revimientocortrue. Por nnveni, les vetares que se acerca al elecvodoewporaoeproducen una onde posite, que seré mis lta cuerto mis ntenso sea el arp ecto veuante mas erectamente "apunte al electrado Los vectoresquesealean el eectodo exploradorprovocan una onda negatva con keeas crac- tevevea. Lot voctree perpendeare predicon una deflaée adiilen (primero se acerca, pestv, y Mego se ae. negate, 0 al reves). Los are ‘etes eatindar de registro sons valcded dl papel 25 mas, amplitude cea 10 mm = I mi Segun eso, 1 mm (cuadacto paquero) harzanta 0m 0.04 (40 milsegundos)y mm vertical O n¥ Por convent, as elacods exloradores de las derhaciones de miembros Utrontslee) ein localsados sk Dif, Di: 6, Di: 1205, eV 6, VR 1808, avl-308 Las dorvacianasprocoreals exploran plana perpondetar a organsma desde cfeentes punts. Las comaras derechas del corazon son derechas y fnterores,y ns camarae mqulnae conquers y poston, Otras der vaciones precorilesaicionales son: V7-V8 que explran la cara posterior dal ventricle iquerdo y V3R-VAR que expieran el vertrcuo derecho. As, ‘ada derivation exsor los misres veces electron, pero desc una pes poctva frente. De ota forms, DI, aVF y Di Métodos diagnésticos en cardiologia ‘Onda P (despolarizacin aurcuiar.Especialmente en jovenes es fe- cuente un certo redo de eceleracién insotatra decelerciéne39> ‘tons cel rtmo snus! (artim sisal rpirstora) yen oeasones, false “mgracion del marcapases seusal” alo largo de su exensin crancossusal que hazo que ol argon del mpulco sea ms ajo do lo habiual especamente durante tradkarda sinus) ergiando crdas queson negatias oaplanados en cara inferior. mervala PR. Abaca desde comer ge fora Palco do Set formado por la onda Py pr el segrentoisceléctico PR que ref el reeaco ena eereuccén del impulo en el node Ay ls conduccion por lsbtemab Pushin. Debe med entre 120y 200 rs (35 cued ‘Complejo Qs (despolaisacio ventricular) (P01). bisa que hay nse ‘nase en el que en VD, el vecerresulate se diige de ara hala boo, hail iquerd yhoo ats (donde ets aratomicament lV. Flee en el plano froma el gran vecor de despoiarzacen verter {corelejo QRS) se sia entre 30 +904, slende normal hasta 1208 en Joes por ia rayor masa det VO en el recent (2 despotareacion \erticularenel lero horzontal se dige hail cara lateral (Figura). {fectos de nomerciatra, se donomina 8a la primera end posta el complejo de despolarizacion verter, Oa la onde negate aue hay antes de 8S 3 Is onda negatva que aparece tala YR 3 und ‘eventual segunda cna pests. Se empia rayiscule 0 miniscule seg sea ronda o pequeil ampltud de onda Sogmonto ST y onda (epolaracion venteaar) (P01). Durant la Inseripin del ORS se areduce a reelarizacién de las ariules que no se prec en el ECG. Yas a despolazacion venta, hay un aspacio Ge tempo ene! que no hay uevesceripas elécticos as ques aprecia un segmentoisceléctren(segmerto ST. Se denomina punto punto e une del final del RS cone! seumnesKo ST. eepboaniacarainencedelvenicvioiquirco; MMMM Dl y eV lo corslatera at; VI-V2 el sept eter lateral bela, V7-VE4N9 la cara poster, y VIR VaR el vont dercto (Figura 8), ne: —_____ BEGUERDA ado cara el eoranén i explo ran unas dervalones parca ‘ez Infn (A VE), tert 2a (L 3 atral baja V5, V6), amr V3, va), sexta (VE, V2 postorar (V2, Vi, ¥9) y vent tulo derecho (V3R, V8 a nee Las crates de un £05 normal son Frocuonciacariaca en reposo erie 60 300, Derivacione tndar del ECC de 208 va oom Manual CTO de Medicina y Cirugia, 1." eceton sie ol 7 Despelaacion ventncularenelplanohorzanat 1 interlo OF ceupa desc ol ie det QRS a Rt 60 Is onda Su luraciba depende de frecuencia cardiac Ia edad, e sexy oxros fac- {eves licanale OT corvegido pera fecuoncia earlaca cabo sere 1ora0,44s en varoneseinfetior 045 sen mujeres. Hay diveteas formule de correcin; a mae eryplaada esa a Bs ‘aT eaago = OF mecido A Trae ones en algunas poreorae puede aprecaree ots onds posta lameda orde sobre todo en precorcales (Fgura 10). 0: weanaariscawcnvese COD leraimianto ela Alergina cambios en la segunda parte dala onda, can unaP ancha ymelaca en Ol mizcleybifésica con precomeio del segundo componente nogatve en vi. La onda P dasaparece on la Nbracion aurteular (aparecen las ondas fen el ster auricular (codas Fen ‘dlentes de sierra"). a onda P puede estar incluiéa en el (KS y ser eet de uisualzaren la taquicaraa intrarodato la vente la. a frecuencia de ls ondas Pno guna relacicn con ls QRS ele Aiociacen auredoverrioular Cuando ae suneuas 6 despolaraan de abao a arriba se denominen ondasPretgradaseiviertensucje (Figura 13, Mom A emt JN aN ecm Ny eens QA A psn Bo ‘Gecinlenos suteulres TlemposnomaleseneleCGdeaperide Principales anomalias electrocardiogréficas + Onda P (se relsira mejor en Oy V2) El erecmlenta de la AD se ‘obser en a primers porte de lo ando, generando une P pad (P ‘puimonete) en Di, aumertando su primer componente positvo en Vi ua Intarvlo PR. Se aag3 on os bloquees Ay slondo cerstanto en ee de rire rado,conaargantoprogreshoenlos desegundo grado 901 (Wenchcbach)y variable en presencia de dicociacion AV ema en al biogueo AY completo 0 de tercer grado). Se aorta en los sinaromas de preeactacén ventricular (Wel Parkrsor- White). 8 descenso del Segmento ?R es muy especitc, aunque nfrecuene, de 2 paearalas ude ‘Complejo QRS. Un CS znicho superior 2 120 ms inaica une alteracion nledespolarzeién venticuar cue 9 Se produce deformasimultines desde les tres puntos de neem dl eetema de conduceén He Pur line sto ocutre en presencia de un bloqueo de rama del Har ce Hs e preextacén vontieular por la extencin de una Wa accesona con ‘onduccn anterSarada, ce frmacosannariimicas de np0! que ale ‘ion la conduccioneléctria, onl hiperpotaiems o cuando el oigen el mpubso es vertrcuar(errasscles ventnculares,taquearclaven-‘real to de escape ifrahiiano en un bloquee AV completa, RNA ‘onto venteulr estimussce por un merespases). ‘Arte un bloqueo de rama se dice cue es completo sel ORS mide mas {60 120 mi, 2 ncompleto tide menes do ese vale. 12 merfologs {el OFS permite estngul el bioquen de rama dereca (BRD) (Ren \Vi-V2, onda Sancho en Dy V5.V6) de bloquee de rama iaqueres (2) (ORS predorinantementenepativoen Vi.como 5 05 RY en VS-¥6) (igus 12). eebetL se ttrttet Bloqueos de rama en el electrocardicgrama Se ea Bloqueo de ema laculerda (A) yDloquso de ame derecha (8) nls dvivcionesprecorditesVI-V6) Loe hemnlequec et facie de iran inquardaancanchan poco {1 OFS (< 120 ms), manifestindose como deswaclones del ee del ORS 2 ta iaquerda (208) er ol hemibloqueo artresuperior icquerdo, ls ‘erecha 2 +308) en hemibloqveoposteronferor quero, EIBRD aps race hasta en 12% de la poblaién genera sin carciopatasubyacert BR es mds inrecuente (0,1-0,7%) como variate normal y obi = Frofuncner en el dagntetie. En oeations, le Hoqueos de rama son “dependlentes de la frecuercle”aparecen part Ge una freevencie \etormads dataparociondo is racuencacaglaca ot mero Une pequera onda a es soca en II, eVF avy YEW, ‘eandoladaspolaraacitn dal tbiquo ntarventrular Cuando 2 onda ‘esmayor de 49 msde anchure y mayor de 2m (ode! 25% dele akure ‘el CRS) de profundiad, se habla de onda @ patolégce, que sucle ne CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR ‘marca un infto transmural loaluado en laren que exporan esas derivzciones A veces se apracian onese Q.patolbge, sin infto, on ‘mlocardatia hiper tea o ene sincrome de Wolf. Parkinson-White {lerocinlonte oipervta dol VO dasva hss Gta hacia a doracha hacia adelarte) el vector de despoaracién vertekcuar,pudiendo apa ‘ecer un ee derecho (mayor de SO) dl CRS. En VI-V2precorilos, al tar la irecisn hacia aque apuntael vector hecia VILVZ,enesesder+ ‘aciones, en lugar de ser un comple predominantemantenegatvo, a: redominantementepastvo con une R mayer Quel. {a sobrecarga ventricular dereena agua (por ejemplo en fs embaia pulmoner) puede produc el ptr carecterisico “SIT (Sen, Y Tregat en ot "lereciniente del puede dasvar eee la lequlerds y produc’ vol {jes muy ate es ORS, con ateraiones dela opotarzacén secu. arias inversién de la onda Ty descenso de ST, especialmente nls emazciones | av, V5.) (POR). Hay vans eens elctocarlogr {ios pora determina este crecimiento del, aunque ls diferentes frcices muestran, on general essa serstilidad pore mejor expect. liad (Sobolovtyons, Comrell} por fo Que, en la actuaidad, la prueba 4 olecoon para cemoctateacimantos ot acocardiogata (bien a resonancia magnéice cardaca puede ser mis exact) 12 presencia da stemancia en fa ampli I ORS ( al rata 40 onda) gereralmente indica le exstencia de un derrame pericirdico ‘portant. Un vokaje bajo de ls RS puede aparece en tobe, el enfsem In miceardopatisartmogénica de VD yen a miceardio pat restrict, as cama en pacenes can micardopatia datada (en estos esos es Fecuente que e bajo vote se aprece soe bs der: ‘acones del plano frontal). {cs compiejos OFS producdos pot la estinalaede con un morespes0s \enviesir sueten permit a wsazzioninmextatamente delarte del comple ce un erefacto etree de etimulacén muy breve "esp ‘cula"). Aguas anomalas espectcas del porn fal de! ORS son la ‘onde de Osborne (asacada ala ipotermis grve} cla onde épslon(e, ‘ropa dea ncaropataaritmogénice det) Segmento ST. Un acenso del segmento ST mayor de1 mm puede ind (ar coerente de eson transmural (onvexo hacia erba), aneursma ‘ventricular {el peste etevado tras un infarto agude de miserco), percarai (eleva ditasacncava),snrome de Brugada (asconso fen VLV3 con Tnagatve yblaguaa incompleto de rama deracha) 9, a ‘veces, repolatacionpreco?(Varante normal en jvenes con Nba ria vega con aecance convene hacia arrba del ST. Esta sremalia <6 ha reserado como una ateracn sin mporancla en a circa durante ‘mucho terpo, pero rcientamerta e ha documentade con mayor re ‘ueneleenpacertes con muerte spt dtopaca, £ dezconto da sogmonto ST puede aparecer también durante los 9p Socios de squema en la angie estable, en ls nestable 0 en a nto agude de miecardiosubendecsdic; bien indiearcabrocaga vert, ‘lar (secundaria hipertofla,generaimence de penciente descer dente, imprognacén digs (‘eubeta gic”) o en ls bloquaos sderama, RECUERDA Tp imagen de FW en Vi & caraclernca del Blonveo de fama derachs, del sindrome de Brogndlay ds la comune (Onda T. Se cevs con ls isquemis subendecirdcs ena hiperpotecamia (°T poudas" en el rae sindrome de ar coro cone, ace la sobre ‘carga de volumen del Vi (miocariopatis lata) o an aigunas formas {demiocardlopaishipertfia te onde Ts2haceregatva en presence > CARDIO! desde una dlatacn atrice or lgulrdo def siueta, hay que espe: 1c reco un “atembamientc" del cono pulmonar hay aue ema su distaceén postesenoics en la astanoes valvular, © por dataccr undota a hige-terskin pura, sel clove del rere lobar ieferior nha ise mse de 36 mm Enlos campos pulmonares lavas La eongesion venocapilr det lecha pumonar rues \otos de os virtices también se vayaizan clrament, incluze més lati: gases a sinters) is preston car pulmonar eleva ce ora de roscién normal predomira ene ba crea, ven cesos ms aanzedas(xenerdmente pr eeima de 2025 ment aparece edema intersticial pulmonar que proveca un eiiradeahecohters as de Kerf. a esufcencia as de marisa” perl ls aca dovecha puede haber derrame plow, quetpesmente es blctralo dereche. nla hipertensen pulnonaraumenka el emafo Ge las arias pl rmonaresysusrames. Enlas cardopatiss conga: con hipetao pulmonar oateceplstora pulmonar (aurerta de atrara vascular rei acta par fei, acompeface de dstzcién del coro pulmonary unaateriaobarnferior derecha de mis ce 16 mm de dseveto, Sci con hipaa pulmonar roar eflariento dal dele arteries en la perferiay artes lobar infrerSerachs no lstacs ‘vee signss ques pueden aprécir en raogai toca dented on cr solgiasonia calcein dl percacioen la plcalaeal ropa dea pense dtisconaicta, a calcfeacer fe meu coronaria) vate, cleacon des parades do un ana ire ventricle de un rambo udcaco en interior, las meses ctales (lest dos eoareacon abr), anomalae declare ester pectumeco- los pavesesarerles de grandes ateas vorumc carctum)c a recticacin dels colina dorsal ave pede clos Feeds) que 2 zcss 3 protpzo italy 3 istacon dla arto purer 33 Prueba de esfuerzo (ergometria) Com esta prueba se reir Id presi attra, el ECS y tos sinomes del pacente durante Ia realtcén 6 un ejertie progrerno sobre una cnt raceme, con ncnacin progresva ala lage de dasa eapas, obec so predetermirade ruce,Noughter, con dette 13 de ochoro dostrolad so sue esta, seg un pre Progen de nie da estuer), ta rsa en Watios oer NETS ecualentes metabitcos,tbulados para ‘ldo esuern) So puede accpar aun espasmetra yin analzaor do gas Y determinr el crsume de O, veiminacin de CO, y los datos exprométi Cor (rgoeeproretria con cancuma de onigene), a! como mec! umbra manera predominate levis de produc de ererg anaerddc= que e+ tanto mas prec cLanto mayor e lgrada de afetaion catcace Laergomerta se emples para eleiagnoeier,pronbitic yevatiacen doe. aluar la capacidad da de squemia etcrca,esta prueba se puede cor fries do imagen camo |a SDECT (ganmagrafi ct tamiento de la isquemia caciaca, invests funelan, Si! ECG dol pacinte present erakacon dela plementar con ica) ecocarsogratia de estes LOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR 13 Ecocardiografia ‘Un tranecictor emi rebels ecos ce utrasonios vse presentan Las imégenes en pantale en tempo real (sctusimente hase en tres dmensio nes). Se puede reaiza pr via tranetoracicaotraneessage3 Entumede M (ura goa cimansien a argo tempo) se puede vals lo dlsmetos dels estrcturascariacasy,empleando esas meds, estimar Iafracién de eyes contac aba) oe movida dele La ecogratisbiimenscral (20) valor de forma més completa el Sea, la ‘ora ya mola de ss etrctrae através de varios anos Figura 18). le) o come gule de precedents de cardole a ecocar dart Dooeler(ec>-Doppe peste estnar as velocidad de los fos v gredanes a, indroctomeonte, extn zara uncon desea verti EI Deppler color permite obovate ce “a‘en de os aos de sangre yextimar sv veloc por lo que es mayen lo valoracibn de hs exdiopatisvolvleres oes eortacreutes intracraess Divetsoscontates ecoeriiens irtravenasospermaten meyer la seal y 2 eficén dela imagen, sabre todo en pacientes obesos o enfisematoses con ‘mala ventana erogrfen™ 1a ecocardingraia de esturz0 9 con frmaces (dcbutamina, adenesina 0 Gipiedarel) se uti para esaluar la isquemia detectando hipocontrac ‘dad en ts repenes hpapertuncids, asi como el campartamiente ce elgunes vlvlapats o de le presién sistco pulonar cone! esfuerto. La ‘eoearchoratia con dobutemies tambign et aprepiads pars wor senca de viable miocrdca en los pacientes con dsfuncién vertical, ‘Sendo ia técnica mis aspects para predec la recuperacen funcional tras ra revasculreacin coronal, o pare evalua a gravecac dela esters ortica en presencia de detain setlca, kp Cateterismo y angiografia diagnosticoterapéutica Madlant I > CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Determinadas elposivos, como a gufa de presi, permen rear une valorciin funcionel de lo areveded de Ia inquer (alelando a reserve fracclona defo) producda por asteness cocnaras efcles de evaluat con angiogafeconvercional. Cardiorresonancia magnética La eardorescrende magnétca (catdlo-RM) es una técnica dagnéstice ‘ya tec cadaver oss recuonte on carleogl. Las mesnos ce broporciora son muy valoies pare evaluat la anatomia de las carclopates| ongenise, obre todo de aguas en le que extn tplead oe grandee ‘sos (Figura 18). gualmente se puede apliar pare valor la perfusion lo squamiay ls vabiéaé mi lempkando a¢enosina o dobutsmira con grotecolossinferes alos del ecocaronrfi sin fmitaciones de ven tana, yen atualidad 2 corde Ia tenico ce referencio pra estima = mass mcérdia yl faccdn de eyeccdn. Es dl ambien para valor do ntufsonea:vausares cuando la ecoearograta precants liitsconee dudes dagndstas, ert valor la Mressnrarvocdrla (meclante real erie de gadolin) ya caacterzecion uly, muy dt pao el dig nfsicodferencial de miocarBopates. Enel conterto de ty erugia se pede ua pare valor Ia anatomis de stems arteral penfricoy dels sorts (angioresonancie con derivados de teotinio, que es un contasie magnéten no yoda), Ircuso lo rances coronas principals Sut principales limtaciones son la eacase (aunque reciente) disso ‘ads ncecidaé di colaboracson dl pacionte (las nagonas sa acewron durante apnes esprators), la caustafoba y by presencia de lspasives| Dectncos impantados, como marcapases 0 destriadoves, que genera rents centraindican su empleo, aunque cada ver son més frecuertes les \Aspastros que permtan rear esa prueba, ‘De agra ho igermente 2 Estudio electrofisiolégico Conse en la cclocaciin de elecrocatéteres en las chmarascacices con ‘apacitad praia estmulzcen yet reutrae a acu elétnea (lars un EOG de superisie pera endocevtario) incluso la aplcacén de diversas energie (radiohecuenca, ecabacin,ulracancos et | desde a punta de cho cate registro de los electrogranas se reaia de forme basal yen espueste le fetmulacon cardacaprogtamada, Deo: fora te pueda exudate sided del sistema de pénesisyconduclén (func snutl, urcion nodal Je Hic Purkine), di an pacientas con sospacha de bradaert ro para induc yanaiar el susrato de diferentes tains algunas de estas taquarrimlas se puede realzar un watemlerto arate mediante a blac con radiovtecuoncau tis fuerte de onorga liborads ese a punea Gel electrocatser sobre el sustraco de a aquaria, con eficacla muy tay escaascomplcaiones En algunos paciontes con carlopais isquéica tone rletanca para sear la ncicacion de implantaion de desxtader, en funcin dea nia ona de taquicardiae vatriclares en rexpuest al atimulcion. Asma, represenca a menudo el imo escalon de stun de os pacientes consi cape de orgen dereonceido en los que se presume un agen artmica que rae ha pode damesstar con otras putes, RECUERDA > dagiéstease nda arto nea on sospecha deo rn Sehandesnralod d teres, que perrten des pore aumertar la pein en lo eractricacién de ongen de las artis Ve al pocesimiats de alicion, Amie, © han deetolace sitar 6e temas de “nvepacéintracarda dele até st reconitnucclone tree imancones des cas ravegeién “remot”, que permien manipulr los catéteres desde una sle 8 Test de basculacidn (tilt test) una le provocaién daboj riesgo il en el dingnbstcodesincope vasovaalEpacientese ub en una camila basculante, montorande a resign arterial yal ECG, da forma quo sa ecole con una incinacion de tos 60-70, para que ase fuerce la sninucion del econ venoso (ave fe une de lar desancaderante principales de sincopevarovag)) i rane Curis unos minutos ro se produce respues, se adminisra un Farmaco (ntroglicino slings! oiopeenaina) de manera que e Fuese ain més fe dsminucn do etme venoioy, en pacientes pradipusstos, se desen aden el sncope. Se considers postva (oso o con frmeces) ao si se reproduce el sn cope, pars cua recuperacin se bascuis i camila hasta 2 posi de Tendelenburg y, en ceasiones, se fide Ia infusiin de suero saline © 168mom... (CTO de Medicina y Cirugia, 19 edicion log te tee pots pueden presenta durante a sieope Un predomi e brecicarlardcinhibdores o de poten (vsodepreseres}. bien na espunsts mata RECUERDA [ovteect no suele see nacearo pare dingnosticarlsincane Lasprrcipaloslimtacones para su empleo son su linac espace y incompleta reproducilded |dependiante de las condiciones de precarea, \arables or dethcin,« por efscto me training, de manera que ol eto aterad se accrnode, 7s se rept a prueba var teatle provocer al sincepe). 39 Tomografia computarizada ‘Aunque hace ya muchos alos que la tomogtetis computarizada (TC) con ‘conerasta es una técnica Ge gan utiead para el estucho de anomalias vasculares coro el sindrome aérico agudo y la patologlapericrdica, la reciente apaicin de equines multidetectoes ("multicore") que acer tan el tempa necesaro pare adquire la imégenes con capacidad de saquision sincronzada con el ECG (geting) ha axpandiao tu emplee en de enfermeded corcraria, lrepate slacrecarciogrica de Holter permite detectr arise no presents ene ECS basal. Es Kandemental le correlacéntemoora en= \Welos shcomas ylaarinia docurenta pares interpreta, BC3SOSC|() CO; jor do 34 af, con antecedertes de ebro reurdtia. Cala exleracisn soloexste una auseatacin aritmica suerente de baci eur, un Sop east en apex con chasquis a apertura y refuero de primer tere, Cal do estos hallsgos NO se encontrars nunce en cota pacento? Enel ECE, Jos compiejos URS estan artes 2) Faesbn de e/aceion calelags on eeocarcgraF, 57% 3) Enla placa de séraxse ven ireas 8 de Kerley ‘nets hay onda Panchay bist, de segundes de curacién, ts subir cotlendo 3 pos de exclere. En lb texploracién presenta una frecuencia ealaca nora yun sap sistlica Fido que e inersmenta con la maniobra de Valeava.E EG Mesa er ‘los deiprtrofa venticulariaquerda. Cul dels siguientes pruebas dagnésteas se recomendaria a continuacén? 2) Ergot 2) Eencarcogra. 3) roter eco 4) Dogelarerotiseo cia rez Paconte do 24 aos que ef tiido + Urgencias por haber presenta un una Idee evolutva dela ‘enfermedad, Ako se sufcenn aac, Aunalaerecualetncerl entices snes sone fofomedd adler esol armenian ‘eminence i ies atoms oo] Inset calc sintonita seca aenemedad ester Absent Lefemedd aaa esr evans sora aes ternaficen cardaa ener usd atariewo mito ira Cw Fisiopatologia y formas clinicas El everto inal es aida del gasto eardac (of elevacién de prosiones bara manteneil que aon en marcha una respuesta reurohoxmoral con ‘ bjetvo de componsarl (Figura 20), Exten diferentes eesicacones da Taic, quese cesarean 2 coanuacon Insuficiencia cardiaca IC con FEVI reducida frente aC con FEVI preservada fla atuatdad, Ia tendencies a abandorar ba denominacion de (Cs leg eC castles en favor de IC con FEVIreccids IC con FEV presences (faba). sinembarge, cade mencionar querecientemente sha ese-toun ‘nuevo tine pare defn pacientes con FEV entre 40-49%, denom nada ICcon FEVIen range medio o armed, que represanta area grit tent laC con FEV edi le preserva. IC con FEV reduc. torn 05 Un alo dela funcbn contr del ‘mca, habtualnente con dlataién ventrcdar progres. Las causas mis Frecuences son a isquemie miositcice y la miceardopars fatetaga (Pon. Fs a sruacion mas nabeual aunque 2 con FEU! pre- servads supone case 0% de los pacientes con, eltipe de Cen que tiene un mayor beet la mayora de les trmacos cue se mer- ‘donarénposterxmerte IC con FEV preserveda. Presonts una atetceén en [3 tonsil rmocardica. Erste una mayor prevatenciarespecto la IC con FEW re: da da ancianes, beso y mujeras, score hipertnsisn (TA) yf \C aguda frente a IC crénica + 1Ceguds. © infrtosgude de miocarioy sus cmplcacions: meciriae sonelparadgra delaiC agua, Enésa se produce un aumento brusca wee : @ CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR aye 70) ‘ep amestaca ances) 210% No Fewer Nocardomepla + Plots veapnil oditazen + Nanaia se peng poraa(erets yaad) + Cnt de Fy omnes 1 perentin > Mapa peice + Maasai + fafomedsl paca (Ri esforadasonsoinpaale Tea deena cat THC esd pcan funders) 4 la precede ls poscerea © une disminacin muy merceds dee tr3s3¢e miocarsio ‘uncionante que provecanelfallocardiao. En estos ‘sos predominanlossaiamas de congesin pulmonar o de bo gasto (los edemes, soho el pulmonar, ardon mss tempo en desarofarse| 0 tna combinaeisa de ames {i erdeea E ora més comin de esa enfermedsd. Les paclentes ‘variable de su caoacidad furconal. Generalmente expermentan “ee {uizacionas" durante su evelucén, ten 9 al detencroprogreste de la freien miocércica 9 por la corcurrencia de facoresdesencadenar tes algunes de lo mis frecuertas son la presncia do ura infccion ‘oncomitame, el abandeono ola mat realvacion eel ratanionto pres- ‘ito ola realzacén de una deta con alta contenido desl oe emplea (60 ansnamaters), IC de gasto bajo frente a IC de gasto elevado La formamis recuante delCasia queseatocaa gato cardisce disminvido {aunque exsen amps vaacones segin el estado de comp=rsatin del paciente, Sin embargo, en determinades enfermedsdes que eerccionan Ln esta hipantinsmico, se puece product a cro de presencia ‘deun gosto crslac eevado, pore que ress nsufiiente pare la neces. ‘dadox on eco momonto dol arganicre labla 9) {nematic Fae eo ester left dt) Fistulas iperiidne dea tara flaca Seis + Inufden bestia Tipos de insufchencacorios sexi el gas coriaco IC derecha frente a IC izquierda sta dasfcacon hace referencia alos sotomas derivado dl flo predom = ante de uno ge lea des vertreues ob tede enrelacén con a congestion retrerac) congestion pulmonar ena imaerda y hepsi espacrea yon ecveridades inferires en la devecha. Si compare ambos flles, se dero- ‘mina Ic enter (Tabla 0), ‘+ Encondeiores normals, elfujosarguines que equisa elND atrovesa ‘1 5rb0l pumonar aba presién por exstenca de un grackenta trans pulmonar de unos 5-7 mis Graconce vansputronar (TP) = = resin atl puirenar media PAP. noral 1420.) pss ezpllr pumenar ACE nada 6-14 mig) + Cuando aparece clstunen seta 9 daxticn del VI, se elean Ise reso de lenadoizquieréas (a PCP), por le gue he de aumentr a apm para mantener ese GP que perma el adecvae lanado aged {tupertensidn pulmonar: HTP “pasv") Se considera hipertersen ule ‘not (TF) als presen de une Pr con eles superires 925 mg sila istunctn ventricle nquleréa se marten, vac sostencla 4e a PCP preciso un incremento en la PAPI por mecarasmos *enet- ‘ee pata mantener ol GTP vacconstictn ster (reverie con ‘sodiatadees,y enbies anstomopatcégios(temodelado vascular eon hipertrofa de a meaiayAbesis mal, na reverie: con vaeo4- lacadores). + CVDsuFre ese cumento de poserga que supone lo HTP progress, por toque se laa en la mei den que cera as vaste su pared yel percardeleriinando con freeverel insuicenses vaults pulonar Yo trek, y so abomta el abque inenventular hacia aqui ctgnando ura disinucisn de gasto earlace que facial isquemia de {a pared ce VO que ferenta un mayer grado de cituncén lovando 2 ‘mayor detercr dl gato cardiaco. ‘+ Habitunimente Ia HTP precapilr supone un macarisme de dofensa frente al edema pulmonar Sin embago, a HTP en las cardlopatios ‘equirdae produce detarioro de clare funcenaly un empoocanvents {el prondscay del resutado de es ntenenciones quirargeascorrec- aea noms Manual CTO de Medicina y Cirugla, 1 edicia tovas del detecto (e incluso dl tasplantecardaco, demas, on este ‘mo caso, puode ser causa Ge cortrandicactén del nso, + Batamerto de MIP cecuraaria a carpets aqui eto dels pro ‘ia carlopaia za sera quelaprosuce, puesto quelosfarmacos vasod- latadores sleeves ene HTP idoptica noha demostado ser efcces, Sijesdehpparsn tsa perfres Sonja cae eat lepeneun dein delapote de pperei plas pte eovgenynaenesalstgdo): eta gu ate, eb, otan, seme pda demenera. Tegan ttn ltd axed yaaa mitiogaake Gogesinpucar sea dbaea dime dane en ase sins: panic ner, ctopaey edema edenasprteces que dejan fed gud para epartesinprabiessbiondss inguin yuu efule (asm crac ptoresiégmime _tepateygula hepxevea, PV lads deqalepe3R ue aerate, —_falrsromaleshata8-10 mai (PC2) runs een een PP ee res teaes haa eran) TT Manifestaciones clinicas Insuftenctcariaca Sielecaranon no escapade hombear el sufciente velumen de sangre, 2p rece una serie de sinc (Figura 28): 1 Dienea. Eel stoma ms Hecuante, Se debe 2 |s acumulaciin de Iquido en & imersticio pulnonat. Al pricing agatece con esfuerz0s limgerents (cla Funclonal de is New York HeertAzsoeaton NYHA), rnecestando progresvamente menasesfuers fico para que apareica (elses funcionaes | del NYHA], asta que en fies Finals aparece ‘ses ineuto on ropote (late funeional Vea NA, + Ortopnea. 0 dines cone decide aparace mis tarde que a disnea de ‘cir, 50 cab x return so lexico done as entrees infriores yl abdomen hacia era yal desplacarverto del dafagma + Disa paroitica nocturna, ont onc piseleae do dina y tos quecespiertanalpacieme por la noche yquesesueen alvar alser- ‘arse sobre lo came 9 ponerse en ple. Cuando en este cuaére aparecen + dema agudo de pun. Cs un cudro que aparece cuando le acum lacon Ge liquce en el intarstcio pulmerar estan imperarte que s2 ‘erase liquids es alvéotos pulncrares (P03), cursando con dea y ‘ropes nensas Este cudro puede ser mertalsino strata con rapide + Owros sintamas ysgnes. ereen dedi ala acumulacon de lanes or icici dl VO, como adams lie plese y sora decir, ‘olor en hipecacrc derac (or congestion hepsi), sensacon de © plentut gists e nnehatony door abdomraes, oncuso maabsoren "cesta con nceropata pede protenas detido aun edema dela pared deltubocigestvo(scamente en feces avarzadas de enfermedad}. + Por hipopertisin pertérca puede producrse deblidad muscuar, {orga, mpotenca ots sinemas,Tambén puede er canfusin, fsmiucon de a memory et capacdad fe concerracon, ante: 20, nsomnio ete,» asminar Ia prfuién cerebral 1+ Respiracion dea de Cheyne-stohes. Corsste en la aterrerca ce petiodos de apnea con deredes de hipenvetiaciin © higoo9pni, atece que ee procuce pr una dismrucen del zensbildad det canto respratoro a CO, es un dato de mal ronda. “+ Muerte sibita. Scr todo por arimasventculares jun slempeo ramiento dla I a rnp causa de muerte pacientes con K. 04, Insficiencia cariioca ‘linea dot nscenci eardiaencongostiva nla olor lea 2 posible encontrar ns sgulentes gros: + La presin arterial stéies con dora Fecvencls est dminaids (or reoucscn do volumen eazalee) y la destotes eleva (per vatocons: trcegn arterial con eumente de Ins cestenciespriia), polo cue la praén do puis 0 cfrencal puece extardisminuda, La hincten- sién arterial confer un peor prondstc. El pulse en grados avaneados Duece ser aksrante + Eile Inspeclén puede haber canoss, fore, agulonea ysgros ddehipopersion penis (rsldad, canoe a, clgur.)untocon 2igunos datos produc por ie congesten ssteraca:presdn venose Yusulr elevzda, edemas en miembros inferires, cerca (gor con este ehipoia hepatea) entre ctres. En cases evclucionados puede haber caqvena carclace ‘En la palpacén pucce apreciase ‘aquicarca (frecuantemente arrt- nica or la presencia de FA, puso aternante, hepatomegata [mas are lb explenomegai acts, ederas con f6vea en mimbros inferior, aei Q 1+ fr a suscatacén earaiaca se pueden escuchar 2A y aR (etme de sone) (P04), sobre todo en os esta ‘aagutaacon. nla auecuacion puna’ destacan ls estertres cre ptertashimedos hspratores(recuenterentesélodurantelasreagu facies), Enceatones eo escuchan snc, que pudon eet is svencndos 0 en fees de lfogrdstico inkl asa crcl Tobin puede observareabalicin {el murmua veiatarenrelaion con cerram= pera (que, canoes ‘es mis Fecuente en ellado derecho), es Diagndstico €'dlagndsco de se basa en la presencia de sncomas vignos pcos ave erin las dforertesprush ‘+ ECG. Fs muy sensbie aungue varabe. Pueden enconerarsebloquees na sgnot de epetrofs verveuar, aquaria nwa, bilan uric, aciias entices, ee + Radlograis de térax Puede mostrar cardiemegsla, editbucin var ‘ular sins de edema perioronauia,pervascuary aleol,derrame Pleural. Enel edema ogudo de puirnén aparece un patrén de ined ‘alveolar uso pertvia lateral en “alas de mariposa” (Figura 22), + Eeocardiogrfia, Se debe realar a todos lot paces con IC y2 cue ‘recuentemente dagnostce a enciogls y aporta dates les ra e pronistico. £5 fundamental invesger anomallas esuucturaes (valu tapas), ati come dacerminar Ia funcon sltlea goal metante 2 cestimacl6n de a FEV | Juncion dastoiea puede inestgnrse mediante diversas tecricas de ecocardiogratis Doppler, sience la mis habitual Flujo de lanado mitral, que en condicones Helogicat muestra une primera onda caine ce con el lenado ventricular rapido v dls Yuna segunda ands telecastlica colncdente cn is CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR + Cardio RM. Se concider a prusba de referencia para el etude nes ys furcén de ambos ventricles (Video 2, unconales Labortove = Heducindelonunorico Header marséade BNP) Usmimin deat eoxgene rin Be Feducdnenlapaeta Nenana ret debs liners cenartace6mineta, veatadaes Boodindetegonins —_Farinraticne denis ind Beadindemaesioes —lyetmsonpstrona reaohanos swine ce ke ondaoom Manual CTO de Medicina y Ciugla, 1." edcion ‘Analtea Lz hcrotrema dlucional es wna manifesta tarda y so ‘sec a al prondatieo (POS), La anemia yl errpene sen feesentes en fas aantadasy se aselan a peor estado tunconaly mayor morta cad, La elevacién de las roponinas indica necrsiscaslar portant, conlleva in peor prendstca I peptide natruréco cerebral (BNF) Sere utiidad iagnstica y pro fnostea en i faba 11). se sinteraa en celuas micearaicas ventric laces en respuesta al aumento de presiéndiastélce. Un valor normal o bajoen un pacientenotratace prevamente hace muy improbable qu2 lacausa de sussintomes(undementalmente a dines) sea lal, men- 11a: que valores slevados apoyan el eiagnostic. En lines, s@ puede realizar su determinacion deecta © la del Npco BNP, con una vida ‘madi mayor, por tanto, mis estable on su medids. Cietas stuacio- nes coma el sexo femenina, a Wsulclencia renal, EPOC, 2 embalia ppulnonar 0 la edsd avanzada pueden elovar los niveles do BNP, ash ‘como [a obesdad puede dsmiruir sus nveles. CD, 04. Insufciencia cordiaca sion 2 1¢ de os pacientes asntmicas on dstuncion vertu laquends Las ECA bloquean el paso de anglctensina 2 angiotensin I Ipoteatevasoconstrictr, estimulante de aldosterona e inductor ff proieracian celular. nnn fa cninaga Hi enzena que degra las cirinas y prostaglancinas,prevocando efectos secundarios (tos, anploedema, rearscres cutaness). Son vatodiatatores, rmodifian a remodelscién miacrdica post 1AM, reducen I iper- teoha miociaica la Rarosis €hipertrfia de los vaso, mejeran la distensbiidady suprimen lo vasoconstleion coronaria. En el ‘ikon nheen lavasoconsrcscn des arteriols aterente vis prot Ferackn mesangial ymejoranelfujo sanguneo rene Ase veso~ \atacoros maces (arterial y venoso) élsminayen Ia precarga ya oscarg,y fvorecen el aumento del gasto cardiaco en eco én incufcente, Eatin cortraindcadas en fs extenorisbilsterl dela aera renal. Los AINE disminuyen la efcaca anthiperen- tvay lee dudes potencian eu accion. Sue pricpales efector avers (ceverssles al suspenders) sor tos (que aparece hasta (on ur 15% de lee pacientes) insufeenda ronal, ergloedems & nperporaseria(rinpalrenteen dabécs yen asocacén con TT ‘Tratamiento de la IC cronica Fl vatamiento de aK debe inchs, ss post ble, sobre Ia eausa subyacente (AM, enfer mmedsc vavular, percaraias onstitya.) ‘Asiismo se recomiendon cumpli ns medidas ‘erapeutiasgeneraes (Tabla 12), Lox abewos do tratamiente son lamejoracetos sires ysigos, reduc as hosptalizaionesy repeat a upanaveres as recnocer ol papel cena que ene fa respuesta neurohormonaly fe cemodelade ventricular en's, este na sido Ie base del watanientedlave hoy se dspone ee "TaN ‘ase om WsyFC270Hm Tratamiento de la IC cronica + + + con FEVI deprimida ‘Sseubestceatin we tatrade ‘ Mereco ts pena destzear que en el ambit de lo con FEV derinida les prncivakes mevias s ps ue han demosrado mejorar el pronto dela TS races | ue en demosrado mejorar el prondstice del i ee enfermedad son (Figura 23): + hibidores de In enzima convertidorad angiotensin (ICA) y antagonistas de los ‘tecoptorae APL dels angiotantnall(ARA = Reducen le maralidad meloran la Clase funcionly sminuyenlapregre ‘iguera de watarlenta deb IC can FEV dapiinida [ECA Wador des enalma comvaridora de ngiotensna; BB: ecabLoguconte, ABM: antagonist receptor mineracenrcelde: ARAFantagonia {ecepte anglotensina Terapia reshaconcacn; OAL desftador automate, RSrtme snus FC: Fecuenchcadace;TMO:terapia mecice Opin, HOXZ:hidalazina; WTGeniuates; DAV cepestives ce venrcwar, te veoplens) eee ample reapike Ata dess de dro en rn elena ‘Una corsms dato #1620 gf pod seo ena) uc eget da sca de nets Naa 12a “Yuri alana y trea antenerromopes ONC <30 Pete dvs Cowelde as FRY Ac ice madera yeu Deg tame AOS depressed tar ANE, cots tarts dl gps | antepessticies te INCinde demas xp NN zetnfnstesm etnies FC ates espe autos SAI stebone apes cht dco Princpales medias higenicodiettcas ene tretomiento dela tnsufclncis eardnea erica aeF CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR réceos ahorratores de potaso). stan cortrainsicacos en el ‘ermberazo teratogent) Loc AR Ino on me eeaca: que lo IECA, por le que ce razenan para ls que Benen iolerancia ales mismos (undamenvalmenta per tos a argloedem). Noa debe war ur ARA|jurto UnIECAY Ln artagonsta de os receptores mineraicornoltes pore ies29 de disfincén renal e hperpotesemia, Brbloqueantes (Poe) ‘Varios estudios han demostrado que mejoran la FEVIy a clase fur onal, dsminuyen es hosptlacones aumentan la superdven- ‘28 de os pacianes con IC raducen tanto la mucrt bits come a rode pr progresidn ce aI). tes frmacos de os que estan datos concluyertes son carved (el mds extuiado yerplendo), metoproc, Sopra y nabial. Hay que ini el ratementa on doss bass pari nereertndoles deforma ents ye aue, a Eat tamacos potropiot negatvos, pueden poder iicalment un empeoramiento dela C-Su empleo est admtido en toda as ‘Sato: funlonaes de a NYHA con Is concen de que el pacerto ‘se encuertre auvoknin,aspecto que en muchos 595 Se cons sue con el tatstientoconcomtante son curétece. En pacientes {tatados croneamerte con f-bioqueantes que Ingresen por una descompensaci, no deben suspenderse solo casos muy 3a¥es {edema de puiman yo shacecadiogénic) = Anivel exvacerdiecaestin coniraindcedos encanos de axe bror- ‘ui! (P07) (ae anbguaecontaindicazones de EPUG, enfermedad ‘etal perférica0 dlaberes ano esten). A nivel earaco esti ontaingeados ons doseemoansseon aguda de XC, on pdontes con bloquea AY, yen la angla de Prrzmetal(asinismo hay 2 tener euldado ena incolescin por cosine). Antagoistas de los receptores de mineralocorticodes: expironolae- ‘ona yeplerenona: = Laessironoactona es un dluricoahorrador de potasio que acta ‘en bul dial y eolectorartagonaando 2 Is aleostorona (el ‘mina seo y reabsorte potas ehidrogeriones). El pecentes con IC su ecién benaiiaa no es por ev efecto ‘ranean ant antzgonisma ca Insecta dletzoos dane: Jes elevads de eldosterona:flbross vascular, actvacion rps, reduceon el astenisliéze arta ineromerto dla corpe- ral Suusoen dosisbsjshadernostrado cumentarla supervverca Ne debon emolearses ls valores de cretinine son superires 3 2.5 gil oles nveks de potaso estén por encima de 5.5 mall orl rego de hiporpotscmia, se dabe toner precaulen a ste ‘carlos os ECA 9 ARA I. 10 esproneactore pede prod gre comasto doles \aerlerenona(nhibidor mas select dota akeserona) na demos {reco aumerta’ I supesivenciaen pacientes que han sulrde un aM prosentan una FEV < 40% y cles de C9 danoes,comen- zandoenlosprimerosciastrasuninfarte de mcario.En pacientes ceonclasefurconal2Il dela NVAA a epletoncra parace er iti para ladssninucen deletjedo combinado de monaldadcarciovasosat © naresce por reegucitacion dol IC Sa principal vera con ree ecto ala esprannactons 2s su menor sae gnecomasta Inhibidor de neprisina y receptor de Ia angotansina (INRA). De reciente deserola, con el sacbiriAetsortin como dice rearesen- tantedal grup ans actuslidad Erte trmaco, compusste por aeubi Uinhisdor de & nepisina, enzm que degrads el BNP y que por tao, ‘lava lot riveles crosantar de dete, favoreciendo ls vacodatacén y navrurests)y un ANA Il (vaartin, ha demostrece reduce la motaliad {yl hospitalaaconasen pacontes com IC stomata (380 HA de a NPA) en corparacén co os FCA, Fer este moTWo, en pacentes aie han tolradoIECAYARA ly que poston sintomiticos a posar do éstos, fbloquesrtes y ARI, cetera sustrulseeIECA/ARA I pore INRA Wierlasin + niretoe, Lo hicalszing ce un gotente yosodloter zrtaial Su empleo crnico puede feaitar el desarola de endmrencs ‘utoinmuntaris uate). Asdade adinkrato de sosorbidejesod- Inter pracomranserrente venoso| ha demasiado mejorar super ‘ivencla frente 2 placebo ena I sla, especarmente en pacientes ‘a razaatroamareana, por lo que pueden contr una alterna on aclentes nclerantes aos ECA ys AR I ‘wabradin.Bioquoanteclacto ds crate en el née smut En pacers 1 ritmo sensal cn recuenca super & 7O'pm (eatades 0 ‘eon freloquesrtes) con fascin de eyeenién por dejo do 35%, en casa ‘unsonal1V ha cemostaco rede layers comb nad ce mete ca” Buuenos ae aia ftuesomida, ac etzennen, Humana, ‘erased. Son los ms potetesy puecen adrinisrarse por va orale intavenos en las reguctmacenes|, sno ancaces hasta en ls ass Fries de linsfeiencla eral nice. hide Fe reabsorcon de seco, pease yceruos en ls porcion ascen- nie del esa de Henle Producenvesoletacién versa y dnt ‘uci de a pracatea Tena facto sngrgia con ls anda ae © 04, insuficlencia corclaca > Thandie (elortaitons,hidtecioretnea, inca). nhl ben la reabsoribn e sod 7 clowuros en le primere mitad ‘al tobulocontorneace distal yon para de la poelén coe cal ascendente del ase de Henle, bloqueando los canals de clr. > Diurétcos ahorradores de pots. Exsen dos tipos: antaga> nists de los receptors de minerlecercodes(espranole tonafeperenona), © innbidores drectas cet transporte de odio (amiloréay tramteren}.Eetos ilies con durécos eeesydeesa0 uso en IC. > Diuetizos proximate. Son de esesua poterciey enisten dos ‘pos: urences osmaccas (marital, que estan certainica, ‘dos ena einhbidores de nantidrasacarbénca(acetarola ria), ua nhiten fa reabcorciondebicarbonata en el tibulo contorneade prosénel ydarvinuyen le producign de humor evoeoy tara versa empiesn ea Lot ects sccundsres dels durée son dplacén de volumen con hipotensin atrial ponatrem,acalos metabsia pono taken (aka y loud 3), ponotacema (ete los ahora dates que pueden produc iperpetasem),hpociorema (sardas 0 de a3), Npocacomia (exept las tanidae quo producer hipera: cia, Nperureemia, hoeripidema,hipetlacersalexeto tora serrids, que es una sufoniure)yototcxcidd ls de x). erro, Ly adminstracién intravenase en gacentes con feroperis parece tener un efecto beneficoso 2 Ins sintomas, la caliéad de vide y In reduzzbn de ingress horas. “Antiartmicos. Par la prevoncionprimaria deta muerte subia los ‘nvarrtnicos estan containdicados. Cuando estos pacientes tenen arrtmiat puecan empicarce arvodzfona, dofrlsa [torte neu sobre larmoraidad y, sobre todo, p-ulogueantes (mera ene supe \venca} aunque, come ya se ha comantede prviamente, su uso ve mucho mas alla desu efecto anarlmico ‘eeibladorsutomstco implantable (OA). Ha dem:trado dimmu lamartaidad gobel. Se ha de ier ur destbnladr en a Cer: Pred cacieca recupereds(preveneén secundaria + Asari veriviulares tomas (ovevencidn secundaria) © FEN 235% y lacs funcional ide NYHA. pasar detretamlenco medica eprmo(prevereen pra). En dasefurcionals FEV es menor del 20%, En ness goneieles se debe indice 4 pacientes con una esperenes de ida 21 menor ce 1 ato, raton por que sa debe eva su plante ‘en paclenzes en clase funcional I dela NYHA (sobre tod hospi) (sate nctenelones de Den ol Ceptul 11 do tars) ‘Terapia de resincronlzacion cardlaca (TRC). Tia de pall aso cronia mecdnica que acontece en un poreentaje elevado de pacien tes con dsfuncién sstOica avanzada, que muestren un OAS ancho (Gonersimente par bloquea de rama aquierda secundarie a fbrase Sel sistema de coneuci6n del i enfermo), responsable de una mar ‘cade inefiiancs en 9 controceién ventricular, Se baeo en 9 ut Zac ce un maccapases que estimula ambos venrculos de forma “Smulténes, intentande mantener une single en la contraccin de Jas paradas del uty, pe tarta,cbtonor un Bombe0 mas efee=va, Esto se consigue mediate la colocarén de una sonde-ctéter de ‘estimulacign en el apex dal VD votre an el epicardio ateralo poste. rolateral deiVi, eneralmente através delsistema wenoxa coronario, [3 TRC hs cemoztrada mejorar la supervvenci, = cae funciona, Ia tolerencie a eiercicioy la clio de vide de los pacientes evendo ests indicaHe es» CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Difuncén ventricular grave (FEM 35%) = Simomancs[elate fnciona 9 ambulatora) a petar do un _aéecvado watarento médea, Con atneronia democtada: QRS supariar 2 130m. Espaciaimonte ‘en ritmo siousal se tata de un BCR y mejor cuanto més ancho sacl, 1 paciente debe de cumplir con las tres condiciones previomente ‘detent, Dace que ls nciecion de DA yd TRC £8 eolaps con ire ceneia la tendence actual es implanter un DA! con cepacidad de apliear TRC + Unidades/orogramas de 1 Han demasiado dsininulr os reingresos hosptlorios er IC ia merle Es fundamental un sberse global {ai paclone mediante equees muttasersinares (Caraoioges,ntaris- 12s, médicas de AtenciénFrimaia, pevsoral de enfermer..|con pro ramas de edcasion santana, soguments esructrado, autocuicado, deteccién precoz de deseompensaciones.. RECUERDA Enlai con reduc: P-loqueantos + IECR/ARA + ARNE (e:pronolacena/apsronona}. Ouos: NRA (cacubarva Sortén,hidralaene-nitretes, webradine y digaera, No ed rirasrarveranamic 0 cine. Ela con FE provervada contol do Bisque y FC Se pede usa veapamilo/ltazen.Evitar digo. Cuidado Con la vazodtstasoresyueteas, ‘Tratamiento de la IC cronica con FEV preservada {En evantoe lo Icon FEV oreservadecabe destacr ‘Hasta al momento, ninguno oe los tratamiento eetucads ena IC con FEMI preservada ha conseguldo demoscrar mejor en la mort ‘momtldad. E por oite que ol mange irk encaminado 2 controlar 12 PA (vavolatadoebs), I aquemia moc, eter la aquaria (eon Pblequeartes, dgaxins,calsioantagonises),fvorecer al rteno ‘seus (a enraea on Mracén auneulr ena la cotrincion auriey- laralllenad),y eva a congestion. ‘+A dferereia dela ICC con FEV daprmida verapamiloy ditazem no est entatneados + Hayque ter expec cuiodo con los durée yazodlatadore (ev ‘ar tratamiento ntancoe), pues 9¢ nacetana mantener ura peearg? aadecuada para que el gasto cardio no esrinuya _ Tratamiento de la IC aguda 1 presoncis de desencadenantes ers ipertensia, aitmas, infecrién, ‘rena, eS muy tfecuenre en fos pacientes con agua y un aspecto de 17am importancis, debigo 2 quo cercegur idertiicarcey tratros puede ‘aerate prondstion de les pacientes can. 1 ecema aude de pulmén es una urgoncis médica y es neceraio man. ‘ener una monitorzacién cuidadosa Ge a PA, la FC la clutes. Solo en ‘aioe selecconavos ce praczas colocar un cater de Swan Gan i bien feller agus de pumen ef atacio mie grave de ICC agus, el rata ‘miento de ambos puede resumite con ef acrérime MOVIOA: [Mofina, Mejora is sinters tanto por su efecto venodntader como por su etocresedantocertat + Osigeno a ato Fujo (en ocesiones se requere verlacisn Ho invesve/ tnvsah). 1+ Vasoalatadores Siempre quel PA lo permits (PAS > $0 mb). Es de cleccin a nivogicerin intrevenosa, {+ tnoirdoios. en stuaciones con tajo esto cartiaco por asin de. ‘+ Disrétces, Fundomentales, por vi inravenosa Reducen la precorga la congastonesterca y pulmonat. + A semarse. Se dobe clocar al paciewte en esta posi, sas posible conlas piemas exigarde, Salvo stuaciones excepsionales, en elseno de un undo de ICC agudalshock hay que ettar la admivstracion de agentes inotrnices negatvos, como los Preloaveentes yes eae Inotrépicos positivos nisyristss ie yeeparila ydaem Son firmacos que aumentan ba contaciiad cardaca. En ICC erdnica ‘umentan la mortaldad (seve cgoxina y vosinencée), por lo que su uso se restango 3 1CC agua grave ‘+ Aminas sinpaticomimétcas: dopamina, dbutaminay adrenalina (de election en RCP, La norecrenaina es un vazopresor puro (sumenta la A) que se refine ala dopanina (P08). + Inhibidores de a Fosfodiesterazs Il miinona, ‘+ Levosimendan. agente ensibilant alcalio eras mois puede ser una alternatives aminassmpatcomiméteas en ls descomper= scones que presen soporte inotrépico (especie ii en pacien- tes betabloqueades). Su uso en ckios cortos intrmiterces parece segue y podria meorar ls caldae de vida y dernni os ingreses en acentas conic avanada Balén de contrapulsacién intraaértica Es una tenis eficaz da crevlaién atid perutines quese puede cslecor ‘con e|paclente conscente Seinfla en asta vse desinfien sole Fgura 26), conlo que el gto cerafaco aurverta, mejrands le perfusisn mises ‘ca en taste (que es cuando se perfunden is coranaras)y smruyend Taposcage a desinorse durante la stole Mm {idm deconrgubacén ‘remsrten (cio) Dixole sic senome, cde Medicina y Cirugia, 1" edicion ‘Se empleo corecto proce un deszonio en la presén arterial sites y tun ascenso en la elastdica(etevando la presi arterial media. Su rind pal indeacién son ze complicacones macirisss dal infra, ya que Su uso ‘Sstemétco en el shock cardoginn es controveri. Est cortainicado ‘5 exste nauiercla vahularsértea importante os se sospecha daaccisn 26a otra enfereda grave al, Asistencias ventriculares Las asstencas ventricular (Video 3) son depositvos de parte macs ‘ico cava faneién conse en entaeesengre de re auieslavertviodo y ‘ears als atria corespondanta(oumanat 9acra, yaaa Ura stone erecha 6 laverda, oambas ala ver) Necestan inplantarse en guiotano ‘ya unlzalon ex cada vex mayr. Se hdlean en ctunedén de ICC 21002363/ save yen pacientes en shock cardogénico refractao. Las tes stuacones mis freeuentes do ublzacén son come puonte a traspiantsex-diac (por iver marcener con vidal pact en lista deespera), como puentea la racuperacin carcics len caso de daseneaderante reversible, tra eal so reera i aktenca)y como terapa de destin (en pacentas Con terminal no tos para tasplante, pero con une esperanta de vid > 1a. ‘Arteria bsenrcul [Bein Hear EXCOR Trasplante cardiaco Consttaye una meta teraneutica muy eicaz en el ratamentoce a Icter- minal. 1a mayeris de los pacientes prozue:tos pare tasslente cardiac lo ‘on saa de ina miccarthonana anda de orgen queen a ope (oréctearnente en propercionesiguaes).Los resultados son buenos, 0 381) ‘en supervverci sino también en calidad de vida. as recacenes mas hab ‘alesse resumen en la Table 23. esol eee ee) CD, 04, insuficlencia cariaca Laergoospiametia es izherramientaque mejor objets clas funcional y ‘mejor cortlaclona el pronéstca. Por elo las dias recomendaciones mar ‘an un valor £24 mifg/mi ena incleaeion del traclarta, Se recomiends ‘en cualquier caso utiar de frma conunta escals pronéstcs e -Actualmente se prefiere ro hablar de contrabecacenes sino de comer dads que eurenten a morbimortaldd ts el esplente (Tabla 14). Een Ines acta nents * Enemedad eral perf sceebaseder give + Hperarsenpurorarrevibiece tratamiento fraclige alone implartaruaasene enticed yea pester) + Cina ete vv y lon alesondegs) * Dabets meuscen ead riage de geno dara + incense cn acca de ctr < 30 n/t Enfemedd stinia mtn yoras amotio prose + IMcartescel asin > 3 Tabaquizoesetama cons deg enlaciliad + Avosoda sere omy ao iso defi de ample tapéntco Comerbiidades que aunertanta morbimorclzad vase aslance (postbescontatnaicaciones). Se ‘Se ha establecido un limite relative de edad pars eltraslorta de 70 shes, ‘aunque sempre se dobe tener en cuentala edad biokigca Latienica qurirgca mas empleada acter ea cava Dentro das compicacones, en general a causa mas recuerte ce muerte tas el trasplance cardiaco es la enfermeded vascular del injert,seauide do nc infoccioas. Sn emaargo, ae c2ut2¢ do fallecmionte varancogun @ period tras el easplante que se considee nel primer mes prncipalmente {21 bide a flo primaria del nero. Ena el primer mes ye prmer af, las nfeclones son ls primera causa de muerte. Después del primer ae rial eausa esa enfermedad vaseuar él injoe En cuanto al rechazo exsten varies grados de rechao a nivel aratomopato ole y oisotas formas de presentacn cca 1 Hperagude, Actalmerts es roy consste en una leskn endoteli rave per Fresenla de amcuernos preformados frente a sstema A80 ona, 1+ Agudo, Este un infra nfoctane que suse aparece Sespues dels primer seman dl rasp y tes el primer efoto suele haber i + Stock adogiac wnaate + Cure podeoxgen fe 112g «FNL depainda + Depend doen depute iorpko in pea lomo dd SSedlpedo) en dasefcional = Case nda da WHA snatene needed pest tsa avaaia + oxsumn plo deaohero supers 15 mgs + Cosune picedecagenenener2 alignnaianais —- queizreanertelnsokteco ote (cmayor de 5 pedi) luniral aaecbio hevenin + Arias retains shtonstiasivotellesapesr + Inetabiéad mavens del abe hidnsatoe eoleslesmeiasteepaissties 2 pes deun acai canines apo Stns, reactants usd rapes cles) + antes en anopatssigintas ena dasfucanl dons cans patna cnecn cuiga Indicaciones de arpantecareiaco aeF CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR ros cinco tamatvoe. lest echano agus realia mediante bioosa wansyuglr que seve expecerdo segs e pasando eltiepo. 1a tern inmunosuprsore “tssa" an et tasplante carlaco es una combinacién de cdlosperna, azatioprna y cortcades. Acualment, ‘tacrolimus y mcotenatto mottiesustayan acclosponeay arateprira, respectamente,evla mayeria de os casos en nuesto med, azar ‘na (srolmus) o everolimuspuecer se especalmente Unies en cso de ‘enfermedd vasa del inert. La inmunoaupresién eénica cone una Incenca inctementada de mfeccones, tumares otras compliscone, ‘Sobre a erfermadad saccular dal ert (oterosleress coronaria dent) ‘abe destacar cue pare favorecer su apart los epsodiosrepetis de rechaza la infecciin por CMV y a hiperipidema (debe pautaesestatnasy {ener un contol esricto ce los factores de nese cardiovascular. a arena 1 oncepcional (el eoracin cl danante ost dane) y ace mantos- ‘arse como muerte sibta oun infarto iene. Ora complcacionsuele ser los turores Lot mae fracuentos on e eSrcer ce lly Is lintors (sabre ‘edo lnfonas no Hodekin de spo 8, extregartionares relaccrades con la Infecion pore VE), Del seguimiento del pacer trsplantc cabo rear ‘+ Biopsia endomiocidica. Es le oruebs ms fable pare moniorizar 1 rechazo. los pacientes traspantados carlacos se les reakzen blopsas endomlocardicasperkccas pare detectarprecoumente esta complescon. Se uelen hacer enol ventreulo derecho por via tans + cocadiografia. Fs Is prusba de sleecén que actusimente so ui para la mentorzacen de uneion deny. Ia insuficencs cares se define como la incapsciad del corszén de mantener un gesto cardiac adecuado para los queries meta- ‘oles del pacianc,o spars contegul,precka unes presones de Teraee anormaiment slaved. Ye pune diferencia ncutclencta cardiac con funcin ses de ‘rid (stdin) con Funcibn setSies consenvada (Baeble). ls ‘rimera existe un flo de bora yes nds frecuerte, especialmente en Fri everes ena segunda, a funcion totes es normal pero felsjacén se encuentra starad y proves la disuncion. El principal mecanismo compensacoren a isufcenela carla 2 _actvacon naurchormonal ge vara iteraeneurcendocrnos, peo acthacén cides es deletes, promueve el deterioo progresia yer ora el prondstco, YE péptid ratriretico cerebro ENP) Hene uid dingndsticsy pro ésticaen la insufcienciacadiaa, Un valor norma bajo hace muy Impretisle enconirrse ante uncacedeinauifeiencia crac ela valor predictive nega). tos grupos farmacniecos que han probado aumentar la super ‘oneia de pacientes cn ineuciencia cardiaca por isfureion stots son los \ECA/ARA I, los B-bioqueantes, los antialdescerenicos (esp ‘onolactona/enierenana), ls INRA (sacubitsi-asartn, de recente Introcuecion,daba susstur al IECAYARA I cuando 3 pesar ce Stes, Brbloqueantes yanteldosterdnicos el paclentesgasintomnsico) ye 2scciaion de hidralazina con ntratos (especialmente en pacientes Ge raza afrearnarican). Ls nabradina ha cemostrad recut | 05 Jetvo combinado de muerte cardiovascular u hosptalzacones por 1 en caso de frecuencia sirusal por encima de 70pm en repo. / Cempleo de fbloqueartes IEC se recomienda en es30 de csfun cionssubea en culguer clase funcional, Y Los principales Bbloqueantes que han probado su eiaca en esto si: twain son sopra, metoprlolnebiolly carve (este hiro es sclogueante y Pioquearts). Se deben nar cuando el paciente se ‘nevertea euvolimiea en stusclon estab Y ‘espronelactona en dost baa atociada alos I¢CA puede aumento “spervvanes ena nsuticereaeaaiaes por dunes stn saan 1ace, pero hay que realizar contol peices de potas y evar st tmpleo en la tsiclencia renal importante Eserenana Tene menos reigo de produce gnecoratts dolores que eprcrolacton, y partcdarmenteutlen indvduos dlabénicos 9 en caso de insuicerda farsa pr fala StS tas ena de mincadio, Y es durévees son temecos muy eaces par elalvesncomiica pet Ia congestion que produce la nsuficiencia cartaca, pero ro se na de- mostrade que meoren ia suparnvencia. ta dgocina también es Stl pare alar s slntmas pare tampoco 2u- mental stperienca, El desinladorautomaticaknplanable como prevercn para ests Indicado sla Fevies < 35% y 2 paclente persist en case funcional a i.e ba NM a posat do watamione médico completo. También ast Indicado en case funcional de e NYHA cuerdo la FEVIes < 30%. 7 ‘a terapa oe esincronisacion carats ens neuen creacs até Indieada le FEV! es < 35%, este un QRS anc (al menos > 1305, esoecialmerke por bloqueo de rama iqurday en rte sia ya pesar de tratamiento médico completo el paiente persste en case funciona Ve is NVA Y fl tratamanta de & reunion caciaa con FEV presenada incu ye el convet de a presién arr l trecuenciacrsiacs pos sumer tar el bempo castlico, el empleo de faracos con efecto lsotropo (Gbloqueantes 0 verapamiojéttazem son ibles par allo, curetens fen dosis ne muy elevades cuando exsta congestion pulonor¥, per _supueso, crea cous, ltratamierto ital del edema gito de pulmén con eas presin elevadas incuye engeno, morina, duréties de esa y asodictadores (usualmertentrogicerna, Los inctpios posts y el tan Ge con \eapuliscionintrszerseo puedo vr ce eae en casos graves. 1 lbaldn de conranusaccn nuaadrico sein enlists ysedesinna len sole, disminuyendo a poscagay aumentando el gasto cardiac, td contraindesdo on los sreromes séricos ogudos y lsufieenca sera rane. Y os dspositives de asstenclavertricuar estén inicados como puente hasta el asplamecaclaco, puerte ala decsién, puerto ser carcide to, pete ala recuperation coma traps ce deseo Serica el taspantecardiaco en cariopatis svercadas els que se reve una muy aa mertléac acon paz, sn est ya opciones de ‘mayor grado de optimizacisn ce tratamiento médica nique. 7 ta causa ds recuente de muerte el traslant cartaco arg par 2066 In enfermedad vascular del njerto, que conse enn sterol rosls cfusa de las eters coronasuonlls... 1a! CTO de Medisina Girugla, 1." adciba (04, ineuticloncia cardaca Una mujer de 72 aos con entecedentes de cabetesmelituseinfarto de rmiocacio hace 1 af, tere una tracodn de eyecion ventricular que a det 30% y ests en tratariento Rabu con AAs, furesemida (20 mg/ Gla) yeaptopel (25 mg/da). Acude au coneuta por cena de pequatos estucres. La exploracén flea es compatible con insulin carsioca, de predominio derecho. PA: 140/70 rig. FC: 70 pr. Cul de ls 5 fuleresintervenciones es de meror prieridad desde el punto de Wista de ‘mejorar au pronéstico? 1 Inca ratamiento con dgonina (0,25 mela. 2) Inch ratamiento con espronolcrona (25 me/da famiento con bisopratl (1,25 ma/da tratamiento con simvaetain (40 mg/d). Hombre do 62 afr, hpartnco y fumador, que acude a Urgerdas por Grea de rondes estuerzos an ol itm mes. La suszulaclbn demuestra dsmnuciin del marmullovescuer sin ots halegos. La rciografo de {orax ye ECG reallzados son norms. Los valores en sargre de peptie ‘atriuétca tipo @ son de 20 pg/mi (valores normales < 100 pg/ml). Cu do os siguentae Sapnéstces eal menos probable? 2) Frvervedad pulmonar obstuctva ccna 2) asa 3} rcufcendls cardiac 4) Tromboembclismo pulrerar Un paciente de 34 afos es remiido conauita por dimes progresho de voros meses de evolicén hasta hacerse de mininos esfuerze, No He fe artecedentes personales al talares de intares ni fctores de rlesgo tartiovaceuar Enis explracn fica muestra presn arterial de 110/60 mig, Frcuonciacardlaca do 80 lpm elovacin doa presi vonosa yu fuer hasta dngulo mandibular con onda v romnerte yun splot Noo M/Vien area xfoides, junto a tecerruidoizulrdo ydespezamiento Ge lapunts hastaat7#espaciointercostaliqulao ines ular anterior 3 uzcultseon pulmonat mucstae-pitantes on toreosinfrores do amber campes pulmonares. Exists un discreto edema bilateral en los miembros Infriores ve paloacon del hipocondro derecto es Golorosa,Respeco al ecrrocardiograma realzado (vase imagen adjunea: 2) Se vata de una tequlcard ventricular menemors sostends 2) sugerente de infrto de cara inferior de vercvoiequiereo. 5) Busie un loguee A¥ complet intanisaro con un rkmo Ge escape ve teune 4) Nucci tm sisal eon Blequee de rena iaquerss nese eCusldelae iguentes meds consisera menos propia enol momen- tosetunl? 1) implante ce un resinteraadoresto adr. 2) Resiza na scocardegrafa 3} nia trataionto diuretic, 4) nla tatarriento con ECA esa “Toso reaiaciin de los eximenes complementarios prtinentes durante Ln ingres hospitalero, se alcane el egréstico de crdioriatis dar tada llopévea con dsfunciénbiventrcuar grave (raccon de eyeccin del vertrieulo aqui del 18%), hiperension pulmonar moderada @ ineueloncia tiespido grave por distacin del sil. Durant el eagu ‘miento ambulatro, con tratamiente méclce durante varios meses(IECA, Airétcos, f-bloqueantesy espironolaciona ef pacente queda en clase ‘uncial e la NYHA ya recon de ayeccon mejors hast el 30%, con Insutelonca Pcuspide lve y 2m cambio signeatvos en a electracar Aliograma.¢Cudl de estas medidas ne esta indicada en ningin caso? 2) Implantar un desfxtedor automo para smi asgo de mer 2) Implantar un resnerolzador pore meloar os sntomesy el pronésea del inufcencacardioce 3) Susie ECA por secibiv -valsarin 4) Asctar ecards para mini el risgo de muerte subea. nese 28Miocardiopatias ‘dae sobrecarga hemodinamice oaleracién coronaria que la ustilave 5 (ce ete mode, is afectacin mioerce quest prods en cntest de Concepto y clasificaci6n la enfermedad coronaria, de las valvulopatias 0 de la hipertensién no se ae censidere miocarciopat de las miocardiopatias La Tabla 15 recoge los principales tos de miocariopatia. La casfca fbn actual de estos trastommos incluyo lot fonct\pos mas Hracuentos y Las miccardipatias on un conjunte ampiio de enfermedades caracteri--_ las subdivide en formas familares/gendticas o no familaes/no gené= 2adas por una ateracion es'ucturaly funcional del miocardio en 2usen- teas Fanitaignéton ataones qu feta als gre: ptias seas ade ede Sinner de Noa L024) Dees ce ucaen Pampa) Depa sal ten) ese * Wlodemadedbetis Sebreneaiet sein Mtaonesqu ofan as genes de pti cheesqultiasymembrons ear Moca inecnes Condit V4, tera, ha. gl nica edi) ‘ims acuicardopata Farmed aaah maa (carinpatapenpar) Teneo faces antares tacununak coon) Endcnopts nied) Deets ruins Somber sei stn) Amis ri (anita) Desminopaes Foeadunten eter enocenarss letras depo de gecgemn + Ankle. 1 tedeodeens Sire crise 7 fama ston, etait, agentes mec bsatin + Metts Farifalgeéico ——Wutites quate tes de peas os demarnacadics Noten gertice Medes fanitaigeite> ——_oartoptaespongtore (car compet) ote ertce nartiopitiadelnlo so tsnesao" tear spictantea de ests Casincactoneteogie ce ae mocaraonatinga unnile Manual CTO de Medicina y Cirugla, 1 edicia Pr Hive CD, 05, Mocardiopatias, Festive Kdurnen tse Mt itil (own tt son ‘anaes saa nee = ‘ shen aca os titinicaks osc poner Se Se ame Are ss a ee = Shape mete sia Difeencas enue ta cardioropatiahiperusficn, datada y restictva rr Miocardiopatia hipertréfica Concepto Zl y epidemiologia a miocarsopst2 par ka es una entermeded ‘aracterzads per un incre mento en el grosor mice ico no justeado per unas ‘ondicones hemedinariest ‘normales (HTA, valvlope fiat 0 cartiopatias conge- nas) con as que hay eve hacer dagnSstico franca (ieura 27). Su_ presale ‘a es de aproximademente 1500 autos kendo 02s: torn gendteo carclaco mds frocuente, Fequemade una miocnciopaia hiperonea ce precarita sept Fisiopatologia la alterciones extructuraes del miocardio (hipertrofia y dezestruc turzcen Ge faras miocardicas, ross) confleren una menor dstens bilidad al miocardiov producen flo dastlico, que se raduce en una ‘slovaren de at presones da lenade vantrieusr aquerco yen a tern= trio veneso y caplar pulmonar que dan lugar a congestion pulmonar y al ingoma mas usual en aquellos pacientes que estan stomatics: fa ise Famcularmente en aquelas formas de miocadionata hiperotea 4e precominio septal el engrosamirts parietal 9 dcho nivel, undo | una geometifa anormal del aparato vaNular mitral, produce un des Plazamlercoy contacto sstleo ante el velo anterior mitral y el septo intorventreuar basal (SAM 0 movimento sitio anteror de i valvula rival) sco ganera una obstrucion el acto de saliva del V (que se ‘considera que ests presente cuando a radiant ce presion en el tracto ‘Ge eal es mayer de 30 ramg) qua en un zerce de les paciantas con riocerelopatahipertdea ext6 presente en regoso en ote tec e incucble con maniabra: como la de Valala ea ras por tanta de una ‘obstruccién de carter dindmico. lero restenterno prevent ctstruc- ‘dn significative ni en repato m provorable. Este SAM os earacterstico # ‘e010 datoxnoménico de le mlocatdiopal persica obstuctiva, ye ‘que puedo aparecar cn arta do deshidrstacen,ealeticacién dl a lg mitra posterior o de hupertensén. Sueleasciar un grado vail de Insufclencia mitre que suele ser proporcional a la magritud de le obs ‘vec, esto acess una aradienosen Is equa pore netemanta on 2 ‘deanda de origero ya presencia de aromas en las arterias corona rt intramuraes. En estaciosavantader dela enfermedad ze puede llegar 2 observa uns progresivalatacidn ydstunciénsistca ventricular aqulerts con 2cel- gpramiente parietal ("laze quemeds” 0 burn-out, 10% de pacientes] ‘que fenctpiesments remeda uns miocaréionatia dstads, ‘Anatomia patolégica ‘nivel ulvaestrucural adem de hipertrofa,axbten grades vaiblas de ‘ross y Gesrganizacin del micado que adopta un pur are nad (disarray) A nal macroseépeo enfermedad ce defn por unincremente al reso" paretal> 15. que sual ener carcter asimeeria ycon mayer frecuene’s predomi septa, aunque exten tos ferctpes: come fs mio Cxtelopats Npareshcs apis! (enermesed de vamsguen, fecuente en apd, que curs con endasT negatives glans en precowdiaeso eases de penton concenves Etiologia En un 60-70% de los casos le miocarlopata hier trafca es une enferme- ad do carter gansneo/taniat de herencia auteecmea dominante y enetrancia variable, afectando furdamentalmente proteins sarcomér 3 snd a mas Hrcuonte la cadena pozada de miesine ae come 20 teina ¢fladora de mesina, ctropamiosina, roponina Te.) que suelen carecterizatse aéems por una precentacién més precoey expres, y ure mayor carga ce anrececertesFamiares que otras casas de mioearciop3- ti hipertfia, Otro 520% de casos de orgen genético foliar estén rela Cenados con trastorres, enfermedades neuromusculares/depés (ease Table 15) En aoroximademente el 25% restnte ro se fege a idence le Clinica Lomayoria de laspecientes permanecen asintomsticos. Entre los pocien tee sintomstic® Ia mantestacin mas fracuante ex la snes yl nt leranci a esfuerzo, Otros pacientes reieren dolor tordcico ankinoso (por las ateracones microvaceulares coronaria y por el derequilibrsE @> CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR demonda/aporte que condiciona el sumento de ls masa mlocsrdic, ot ‘camo por ia presencia ce enfermadad coronara epcaeticacoexstente fen alunos pacientes, palptaciones (por contraccdn cardaca vigoress| (0 per artimiae paroisteat, obre toca supraventncularee y 99 par ticular fbrilacién auricular, que suele resultar wal tolerada) 0 presi cope/sinenpe (que puede obedacer 3 un mecarisme neuremediado, set secundavo a la obstuccién del acto de salida del Vio ser de orien arrtmico). ‘Algunos pacientes senen presentsclones groves como insuficenes ex lace grave (como consecuenca dela caida en fibrlaciin auricular © en pacientes en fase diatada"|o incluso muerte stbia(consecuenca fun- amentalmerte de aritmas ventriclares maligna como Fsnacinven- trical Exploraci6n fisica {a expraeion pued ser normal excepto parla presencia de un caarto ‘aida y, ceasionalmente, de un impulse apicl prominentey doble. E> Jos pacientos con abstruccicn anal tracto do salda del VI ce auseulta un soplosstlico rude, localizado en el épexy el bord esternalizquierdo, ‘Que pusce iradiarse ols baba del coranén, pera no a las cardasae (2 citerencia del soplo valuiara6rtio). ‘Asinésno, suele haber un puso inwallmenteinersoy biseren , ia obs truccién a interes, dezceblamiente mvertso cel sagundo rue ‘oto lo que disminaya la precargs (meriobre de Vlsaha, bipedestcibn ‘ruse, ztrtmias) y/o fa poscarga (rasoalatacores,eertco) 0 aumente conzectidad (inotropic posibves,eercco ic) aumenta el gradertey ‘a itonsiad da op, Poco entra slo esminuye con el aumento e ia precarza(ooscén de cucils, con la elevacin de las extemidades Infercre:y con's exparscn dea vclemis) y/o pozcarg (vseoconstnctoree come fenleina,postién de cuts.) (ura 28). RECUERDA Sople de miceadionais hipertrSice abst uments: vasa, bpedestacion, eercice KO'dnco, kato Disrinuyercuc cercico tométrco intense erin Vavaciones det sopio ena mi aclopata hiperchea Pruebas complementarias Electrocardiograma Suslen cbservarse grados variables de Mpertrofa venticular lzquierda y ‘recimionto auricular nqulrdo. Son caracterisas suneve nfecuerts las cords 0 aso en precordes auras en ausencie de nf. Er la forma apical destzcan as ondas Tnegatas sigartes" en pracordales. Pu en ens arivwassuoraventicalaes (especialmente fibrlacn aul) _y ventricles (un 20.30% de pacientes prevents taqucarcias ventricles, ro sostentas en la montrizacn Hote ea horas (gua 28) ECE do 12 dervaciones de un paciomte con miornclonatiaipenrokes de predominiaplel Aprécase que se encuentra an fibrin sual con Iss votoes elevades dos compleos QRS en precoreinlesy as onde T egotivas“igances” en precorales aguledes Ecocardiografia sla exploracin més importante, pues establece al alagnosticoy par mite evalua la distribucion y magnitud de la hivertofi, sf como la prosencia de SAM y obstrucicn del tract de salda de VI, adem, fa presencia rac deinsuficiencia mitral asociada, fundamentals bus quedo active de gradente obstructiv, debiendoresiarsemanicbras de provocacion (undamentalment= YalsaWva) en aquellos pacences en ios ‘ue no este presente enreposo, soe todo si estén sintométicos (Figura 30). (2 funcen erates ola ser normal 0 eftar aumontada, cave en fa “fase diated”, Ergometria Pennie apeeciar intra o arias no presentes entennso (a cade a resin areril durante el ejerie es un deto de mal ond. Cardiorresonancia magnética stl en el estudio moriléuco ventricular, particularmente en pacientes con mala ventane ecocoriegrifca, Adams el reaice tardo con godelro, Indicate de bros, parece asoiarsea una mayor morales eardiwascu- Tortotal (aunque res ha etslecido cefnitvamante que confer un mayer spo ararieo) (Fgura 33). 2m(8) GitGeran ertooeeiet Cateterismo cardiaco No sucle ser necesrio salvo para deszata enfermeded corona szocids. Hesteiohemaismica mostraia el aumento despre cases y el formas apcses, ‘eradiente de presenes en el acto ce sti del VI. En ene ura moro en Diagnostico genético y cribado familiar Ada de hoy elimpacte del halazgs de una muacdn causal detarminaes on elimaneio cnicode un oacientecorceto 3 pri Ne obstante, Ta iaentfeacen a uns mtacién causal en un pacenta “indice” puede pe. Ensquelespovertes, menca intent a rite ext neni “en cance fri realnacién de estuc genético sus flares ce pier grec. Aquos fr fares gn os qu no ve exeuenrecicha mutacin pueden er dado do rmentas que 2quelsfailaes en as qe se dertifque la uta causal even se proceders una valracin clinica que inl ecoearciogr fa, ECG y Mole. Aquelos paintes que normal pero que tengen genctipo posto habrin de llaver un seguimienco raptendose esta valoracn cinieapaicicaet En Jos casos en los que ne se identiiaue ringuna mutacin causa de farlares de primer prado sin est eno). Aauelts fmiaes con fer ‘ipa negntivo en evsluacién inal daberdn llevar un sepuimiento de por ‘ida debido ala posbiidad de que la enfermedad se manifestepeseror- Prondstico a moyora de kes pacientes permanecenasnternitics oslemente sintomat leva, Sin erbargo, een otros pestle curoe ce lgentermadad como a presertacin de insulcencacarlac, la cbstrucién del acto de rego de eventcs eibocos,o b ruerte sti, la moralidad anual obal es cel 1.2% ta, que cube poduies por eriemie verbivlare lenge eliesge mie tlevado ens ris asia un 6% andl. De hecno a rmiocardlnata hips Ja coura mis frecvente de mere sits de organ carsiaco en svenesyenatletas de competion, Tratamiento ‘Tratamiento de la miocardiopatia hipertroica obstructiva, Apuntes: — del profesor, af = fe) a ad Ls ales son lon sntomae ya prevercin de lo ‘muerte eubts mectante al mplante d= un alan pacientes eeecconacos. [hcagndsteo de edad cortsindin el jet inensa 28Tratamiento de los pacientes con obstruccién en el tracto de salida del ventriculo iaquierdo algortimo de tratamiento sintonitico (dele dsvea, angina.) iene resu- ‘mido on [a Fgura 32. Ls blaqueantas son el ratariente de elec, NO Alisinayen el iesgo de muerte sita arctica, por ello nase emplean en pacientes sentomatcos, eben evtare lor varccilatadores las curetcoe $e deben erplea con precaucién. En los casos aue evolucionan le “ese Aistads, ol tratamiento es 0 propio dela insuictonci cardia sta (séasee! capiuos) aa [pieces TRESS Sioemste _Netomis noscon simomiko — qumigia—secsleonatcotal Deeecin — Satorege ‘gorine de votiento dnamdiice dela mocardopaiianipenittica bsouctva {Enpocientes ave pese ol ratamiente més sigon sintomstios (las Ii 0 1Y 66 2 NYHA} y con gracente fuperir a SO mg 2 pesae cel tate ‘lente mécico se puede plantear VatamientoInvasivopara une “recuc- ‘on sopra” + Miectoméa septal, Resecoin de une parte de! tbiaue hipewolado {ciseamente conecce como crugis de Morroa) que ha demostads rmelrar os tomes y la sufclencla miva reo paz. ‘Ablacign septal con sleahol. Ee una steratva que buses indi us| infario sept nado caeterzanda e iryeciando alcohol ena ara saptl dea descendenteanterir que perfunde a zona del pte ints ‘entity basal. La principal complcacn we bigueo AY competo| con necesidad de implate de marcapasos. Implantacion de un mareapasos de estimulacén bicameral (DDD), Modif Ia secuenca de despolarizacién verticular, producendo uno reduccion del gradietey una mejorasinfomatica en algunos pacier- tes (princpamente ancares. sts recomendada sl axe indeaclon ‘de extmulaeén or atte met o exten cortraindcaciens par el, cermpea de as ors erica, Prevencién de la muerte subita y manejo de las arritmias EI principal rato en el manejo de estos pacientes os idansicar a aquélos, ‘ae presentan mayor Hes te muerte sida y en los que es necesato, climplante de un DAI {rico tratamiento cpa de dsminur el riesgo de ‘mere santa). kparte cel mplante en toda paciente qua ha sobrevvido 2 uns muerte scbita recupereds ipreveneién secundaria, eisiamente ‘e han empleado una cere de factores que permiten Wenninca & Ios pacientes con mayor riesgo de muerte sioita (lala 17}. Coma nora general ta presencia de uno 9 vatlot Ge ectosfactores aonejaba el ‘rnplante de un DA en prevencion mari}, mientras que en pacientes, 30m “agar vera sesenias ca Hier pct en jee) Factores elacionadoe con a esgn ce muse itis on a miocacopats pete TT Miocardiopatia ditatada + dbaaen aes quer + Rese tn d godliness mage cro. + Aetna gal er yetabliquedo Concepto y epidemiologia a protaloncia de ets enfermedad es de aproximadamente 1/2 500 ind ‘vidas. Se caracterca por la presencia de dlatacén y difuncon del We |jusercia de sobracargn hemadinames 0 anfermedsé soronara eubcientes Date causa dererro de funcion sst0ic observado, Etiologia Las eausas principales son + Faria genética.Supane un 25% sobre el total Son mutaciones que fectan aloe genes ce pret ctesqueteics (lesmina, stecina [Duchenne-Becke con herencalizeds lM) y dels membrana rucest (amo) ‘Aqua. fr esto caso ocardioatia dade consttuyela expe ‘in ial da! dato miocirico prodvelde por multitus do areunetan ‘das que convergen en la cisfurcion yelistacidn del, endo la més frecvente, el consuino excssvo de sleahal miacariopatia endl} ‘cuando una investigacién cudadosa no detest a tiles se hablo de mmocardiopaiaattada diopdaca, o que ocutre cas en Ia mitad ce los «cases, Exsten datos que superen que un porcentae significative de estes paciontes respenden a un antacedente de miseaaias vines que pueda pasar desapercbda. Es de destacar que alaunas miocardopatas pueden ser reverses aaa ‘© completamente 2! correpr el cesencaderante qué Io produce, como I endlc, a tuimiocardopet, los défics nttconales ol inotroidsro, ‘Sea desert quala aencronla mecinicaaspontnes (gor bloguea de rama luda) 0 prodcida por la estinulacén ccrica desde el apex de! YO por ‘marcapazos puede produce un flo silico progresve qu romeds kami. “acardlopat cltads ove puede reverse orevertese mediante erpia de Clinica, exploracién fisica y pruebas complementarias La miceardiopctis dota afta principalmente 2 indvdues jovenes, con redleccon gr el sexo mascueoy la rata acamesicana (en os que ade mds pceco mde agresi), Eta anfermedsd a al paacigms dela reufcen a casiaea con funeia stica deprinta, can tes los ignos shtomas sropios de ee stuacibn (igure 3] (vase el Coto Vb: versrculo derecho: AD aura derecha A sure eqers Cateterismo 5 imprescindble a relzacién de ura coronerlogratia para descartar la lequemis mioclrdiea como eauss dala difuncién vantreuas (el empleo de la aneo-TC coronaria unde ser una ateatva 8 ert casos) En cestades avanzades en los que se plantea ol trasplante cardlacoinctesa deterrnar el grado y po de hipertersion pulmerary @ aradienta tan pulmonar, Pronéstico Lamoralsas parece manor qua dala dchinngn dei oe organ gue ‘mio, pero es elevada en pacentes encase funconal avanzada (se estima fon hata a SOM aes & 2A) yporicularmente ena primer ao dasputs de un ierese par descompensacon, La miad elas muerte se prosucen de forma sibita, sobre tad per arrtmias vertricuares,y con menor frecuer (3, por dlzaraeen slctiemacines o nradarrtmise fn 9 ret, alec rminto sule ser aor flo sstlicoprogresivo. Cs fundamental detect ls ‘causa reversibies para aborcaris en ca de ear presonter. Tratamiento €ltratamiente de esta enfermedad es el dela insuficincia cardaca con fr ‘nsistelea eprm ae \éazeelContul 4) Ne abetarts, convene estacar los lguertes pints: + Eltytemiertofarmacolégco ese pir fundamental. Sen de gran ul lor vatecistadores (ECA, ARA I, azociacion de hidalsinsy ner 108, os Pologuezntes ya espronelactcna D 08, wiocerctopatias 10s durdticos son efcaces para el menelo de ls sitomas de conges ‘on, aunque ne mejren 2 cupenenda 10s antarsiimicos (a excecin de Frbloqueantes y amledatona) se eben evitar, mientras que el DA ene 2 laren el ratamiento ce los psclentet con arise vatniulres graves, core prevencién pri- mrie en aquilos con FEV inferior al 35%y clase funcional Mle peser deltratamcetomédco. Ls ablslbn por etétr puede ee i e¢p029 ‘mente en caso de aria vninculares “trates” como la reentraca 2 rasincronizacion oe indleada en paclantas ciromances 2 posar co raxamiento mésico dato (clase funcional MV), FEV inerr al 5% (RS anche (parece que ol benefeo ex mayor mayer anchura dal OFS ‘ote toda pa de 150.ns), en pa vo sinusal, con CRS con morfoogs de blaquea de rma equierda, yen meres. Eltrasplatecaciaco puede ser nacasario en pacientes cn sntomas ce insuflcencle carsface reracaric l trotemiento mécico en bs Que no ‘Algunas formas adquiridas de miocardiopatia dilatada Miocardiopatia enélica Esa forma mis fecuente de miocardiopatiadiatada de cuss idertieale Se at008 a un coneumracronco excsen de alcohol lo arg de aoe ta 1rterrupcn del consume de sleoho puede detener la rogreién 0 nc ‘yet totalmente a enfermedad. Con batant frecuencia ol debut de los Sirtomras graves se produce tras a etradaen fblacén aul. RECUERDA Miocardiopatia secundaria a farmacos + Antscielinas (adriamicina, Socorabicna). La teildad exrlaes c= mds ecuente durante lense conkatacon cldotestamida yao terapatordcca inauierde, asocada a trasturuab |eue puede oro duce toweidad cariaca neuen en aurenea de antraccinas, aunque fen proporcin mucho mis reducida) Le toxicded parece menor con Ia sdminitracén lentay parece xc snegia de fect entre antes. cteinasytrastuzumab. Se recomiendo el onSits periiica de a Funién sitélea ventricy [ar durante y daepuss del tatamianto (on oczones Seta nace 0 Inclso aos despues) para detecar precozmence su apatcn, pues sigunas paciemes han meade recuperacéon de la funeldn caaca cevando se suspende el frmaca vse nsaura el ratamiento hail ce la rsuficence cardiac sstlice, Deno actur as, el cuadrosuele ser rograsna y emai prenostica, ‘+ Chdofostamida. Puede product insullencl canaca sauce Mioc iopatia del periparto Ee etiologiadesconociéa yaparacean el time trimeste dl ambara2o (en el puerpero (generalmente de manera aguda, y es mis frecuerte en mujeres cbesas mayores de 30 aos, con historia de preecamesi, leihareas gemelar a trvemientetoceltien, La gravedad de Is pratentacion clinics ye Senda malo.en aquellas pacientes en las que pesisten la du setreulore los intomas més ald de G meses tras el porto, con uns mortal dadelobalentomne a 15%, Se esacansea que tengan nasvos embarazas Dare riesgo ce reidva, en partcuaren aquéllas pacertesen las que no ‘bck una recuperacén completa dea tuncion ventric. Infeccién por VIH Trae ts 1s perichcia, neti ceca wertriovsrequinds una de las manfesaconescardlovasclates mds frecuentes del inde de Inmunodefeiencia adqutids (SIDA), aunque aa eal no ex lara, En estos pacetos es fundamental deattat enfermedad! coronaria por Ia bteroscleosis acebrada que tbcamente presenta, Sarcoidosis sta afeccibn puede produciedevrame percicico, teracones elec- teoeardiogsficas (coractelticomente trastornes del me y de Is con duceér), miecardopatia distada, Isquemia miocarica 0 aneutismas ( Miocardiopatia restrictiva Concepto y epidemiologia Mucho meros recuente on nuestra mento que la dlatada y la hier, i miocerchopat’ esictiva se cavactrza pola presencia de una fsclogia restricta on el lonado vertricula (con paquar aumantes evolumon 39 broducen grandes aumento de presén htveveticulr por un icremento on Ia rigor ce a pared vonerular) en ausancia de aibcacion © ew do urs enfermedad que afecta pcedominantomant as func dns ‘el corazon 30 en algunas orasonesexste un levedetetoro def fae- tién de evecisn, que ale sparecer en etapas tras, En este waster a igual ue en la pericarsconstita (con la que es necesone relaar dgnésteo dferenc, ues est puede beneticare de traarvento quirrgco), la parte incl de Is stole no est compromed reuciéndosebnecomente adisenstigad ven tnculr cuando legs a imte ce su capactdad de reljce, Clinica Es snl ala del priardisconsrctva, con ‘denen da ectuora,fangabiidad y congestion venosa sitémica predominante (hep ia, acts, ete). La fbnacién auricular ex muy frecuente y hasia un terco de los pacentes sulrenepiodios embstces Exploracion fisica y pruebas complementarias La selon fea ex ie aa que e sprecia en a pertatts consrcta, con elvacién de a presén verce, signe de ussmaul invcibn an l2tmenstiad de osruesytercere cuz tora. Manual ‘pata con erfermeded os dep éso fi) oanoea Ge Ene! puoveneso yugule redominaun sene yrofundo pido, une onda ‘2 aumentaca, de ampitue similar ai yun sano x que ambien suede ser rapido adoptando una morblolaenfocma de “W"Enla mlocardlopaie res ‘merwa te palps taclmerta ol mpuo ale! aunque st amine, cara que ro suelesuceder en la pericarditis constrict, Ecocardiografia Perm aptecar el compromiso dasa vertrsar, eestends algunas teenies par dilerencarl de la contin perirdea. En oeaienes ose sn cere ergroramverta, habtiamante simaticn. des parades dels ventricles. La fureén sista es normal o cas normal s muy ceracters ‘tea gran tlatacen maui, que el) a deta para lao cl con presienes datas elevedas. Cateterismo cardiaco Al igual queen la percardts consrciva, Ia resin dastaea ven ra" con un des lr mest una morfolega en dip pleteau 0 “ale canio nial prominonta sogude do un a&conco bruo y martanimeto ‘en meseta El gosto caraiaco est dismiauco las preslones de lerace en ‘ise ventiule eatin leva, endo carcteritie gus presi de le nado izuierdaspere en almends 5 mrtg laderechs (hecho infecuente nla constrccér, en la que eon iaree Otras pruebas a cardiaea (os dagnésica on el eso del amido oo hereto Ta tomograis computarizad ys eardiorratonancla magnéeica som deicas muy les ene dlagnstco diferencia con la pericantsc ‘eta, a permite olanalsdetallade dol pareacio [a earatertacin "sua (Fgura 38). La Tabla 18 recoze ls prncoalesciagnéstces diferencia les c mocardepats restnets Tratamiento {tratamiento es bésicamente sitomdtco, A iqual que en otiostipe de ICC con FEV normal os dhuréncos puedon alvar le tomas cangestys 2 aue deben emplearse con precauciin dada la marcada dsfunci dasa caracteristia 6e estes pacientes. Los Sbloquoante yes calioantagonistas Daeden mela a func dastelcaal dsm rut la freever realce tarde con gadolriodifusosuvendocrdco eenome Manual CTO de Madicina y Cirugl, 1. edicn is Pusorannndaco Bajo) Bywhae Aj ge MSE BA ATERUANCA adie ence + Gainer 2) + Frees deca (9, va [Spesorpaed vents Namal Nol Neral olee mal ‘peso pera t eran erat oma efeadees 5005 Ne Ne We Yernnspiia t + Neca Normal Frdstias Skepplear Sees atm cies Wo(PW > PID, recs Innes oraradde Direlowavoraecuecaia as np exnoWoCAROCA PERCAROETOMIA Peicaanioceess Tie Fras de lumen + tate dela Diagnostic cerencal ds a cardloopataresrcia ‘ee su efecto nctépica negative puede erpeorar la stuauién en ales Formas especificas de miocardiopatia restrictiva Amiloidosis: Espa Gee amfoidosiprimaria (AL) donc elcoratn est afestedo hast ‘0 90% de lo 2235, yo: habitual is atectcibn de oto: érgan la onfor: ‘edad cardioca asada se produce tan so ene 3h de los casos). derrame percdiico es muy fecuente. Un dato eocarcogrteacaracte- rsteo esl marco con aspecto"mo:e2ce” brilante con engrosarverto elsepto iterventnculae tratamiento dela clscrasia de eéulasplasmstcas puede resulta fica en pacientes en fses nals de a enfermedac,aunave el pronésten global monte 2 combi. Hemocromatosis sta alteration hay que sospechaia en pacientes con sigros de nsuficencs ‘cardiac acociades a dtuncionhepstc,cabetesycumento do pgren ‘acon dela pe. Tam se puede products cao cardaco en ls formas, secundares no gentcas por aumento del anrte de heir (oor elemelo, portrarusiones mult.) Enfermedad de Anderson-Fabry (angioqueratoma corporal difuso) Es un cuaéto de erenci recesva ges al cromosoma K per dance 6e @ _etime lsosomal agelactosicasa-A. a acumulacénivacelulr de glace ‘nngoipidor produce afoctzcen multerganica, con prosleclén per spl, les tRones yal migcarco, con frecuerte mpleacion cele vib mitral, Eten cases apios con fectacén caraaca exclu, El depéste en el lasenderlales produce ia clus ce artertas de pequer cle, pudlendo “desarolar angina infrta inclu con coronaria epicirdcasrormales Es fecuerte que ef depésto produce engresamieto micsrdco con ut aspecto que racuerda als micerdopatia hipertrchea La facion sstéli Suele ser normal o cas normaly el allo dlasdleo ea norma EL aka ‘iene de custtucdn ensimitica produce la mera dls sntemasy de prorosten. Enfermedad endomiocérdica eosinofilica (de Loeffler) Arnel cerdioco apsrece ura endocarditis eosinotics con ros endom ‘circa que mare e!pronostica del enfermedad. ts pca de paises tem pe= @> CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR slados y su causa es desconocid. 6 tratamiento es el de ls suficercla ‘ardioea dasa y lo anticogulaién, alo que se puede afd cortccides 2 hidracuresoitarferén, Fibrosis endomiocérdica o enfermedad de Davies ‘Se produce fibres delendecardiy, recuencemerte, fetacion valor 350- ‘daa Se marisa en fos ¥adtosJnenes que ven en reas ropiaes Yyeubropicaes de Aca, El atamiente médico dal inion cardia 82 poco satsfatare, yen casos avarzacs, a reseccin quiingee dl endocar io Rbroso con stein delas vias aectades es a opcin alee 1 Otras miocardiopatias Miocardiopatia arritmogénica del ventriculo derecho ‘suns ertidad infecuante de organ genétco. Ed preducia por mutalo- nes de herencaautoséica domnants de genes que codcan para prote nas desmasmica como a placoflina 2 ola desmeplagina).Se arate por fsustucion progres dl to mlociaica normal po eyo Fsvozc oso, con redeccinporlreisnconceda come “trdraui dela cli" (tract de entrsds, spc trate decals do VO), aunque ce puede extender al exo del VO e cso al V1 (50% de case) efecto elo 5 la forma {bn e ceuitos de reentrada.enla 2on0 de susbuedn Abogras que fasts 1 deszroe co aquiatca vantieuar monomora extonica, Ppeemonte durant el sere, incluso artes de desarclr aromas morielégeas, gue hacen de asta miocértopztis principal causa de muerte sdbita on ceperte. ‘asenzigunasregloneseuropeas coro en tala) En faxes avanzada, a ate. tacén ventular derecho evolutions hacia isucienels cardlocsderech, en i atersc6n Bivona puece romedar una mecarbopat stad { eiagndstio se raalz on funcién da a arasencla de una cri de evi ‘mayotesy menotes de varias category: ateacones estructuals/funclo- ‘ales el VD caractezacién tsar del mismo, alteraccresde acenduccén fo repolarzacionen ECS, arrtmasv antecedents familar. + La resonance magnetia 2 la pruebe de imagen més sensible pra detector anomalies estructural y a fbossincarcsrdia (eon te rca dereake tarciocer gadcinia). La ecceangraiayvenricuograia ‘on cortraste zon ile también, pero menos seniblesy epectcs. la bopes endemcartics, Ue Ro cube ser necesara, conte Ia ‘degeneracon fbrograsa,aunaue el cardcersegrenarc de ls enter ‘meded puede prec cece nego br electrocarsogtama puede ser normal © cas normal en fase ica les La aromala mis fecuenteesla presencia de ondas T negatas en pracordales derscnas (VI-V8} on mayores ca 14 atos [antes puacen ser normales como garénelecrcardigrfico infer en ausencia de blogueo de rama derecha, La mis espocfea es ls presencia de ondas ‘épsion en Vi-73 (snales de bajo vee en la poridn fra del ORS, ‘expcesén ce a acthacin tara dels regionesafectada| (Figura 35). 1a presanciadocumentada de un epseaio de taquearia vontiular ‘on imagen de blocueo de rama izguierda (pues nace er el VD) ¥eie ‘suparie apoya fuertemente al dagnéstico. log atacadentes en famiares de primer grace, la presenca de una de las mutacionesresponsobes a incluso & atecedente familiar de muerte sits achacable Is enfermadas tamtién apoyanfueremante el ders. ‘precanlasendes epson (echas yas ondas tregathes en precordales derecims Visda Fl sratamiento os bisicamente Sintorica. Los epbodios de ‘aquiarda rmanemarfasostnide se tatan can eadioverién ldetica yo frmacoe antatmicas Son bien Iolerades recurtertes. Pata su presencia son 1 citeascincosy2 1 erteres basados en pcuebas complomertarias de las déerontes categories, en aucercia de enfermedad corerana rgifesta,cardlopata o enfermedades sstmics que pecan cxpliar ef cuacro clic (alrlepatis, cardopatisscongénts, hiner ‘smo, ete). En pacientes asitamatce se deben camp >2ertaros bats dos en pruckascomplementaris Pronéstico La miocardts suele ser una entermedad autobratad, pero en los rar0s cases en ls que es fulminante progress répidamente hacia muerte en menos de 2 semanas, aunque ise superala fase apuda, a faci caclacz puede normaizarse completamente Especiahmente en casos subogusos © Darsistente puede evalicionar hacia mocardopatsdrstada, Tratamiento Se rcomenda reposo relat y emelearférmecos paral insufcencia car loca (clretcos, ECA y Brbloqueantes) cuando sean necasaries. En casos subsudos 0 persseenites ave no mejor corel atarvento habial de reufcenci creacas9 pueden omplearinmunoeuprecoas(gucacorbeoh es, azaticonn eclosprina) 28e CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Ere dort au tabtsinerte peta} eee + Sock arden pias 41085 nape, ec fecuesie seapetmemeseltigumdln) - tinactn Se matxecrecce cite mecires ‘oun patin orp conics Cerog dagnéstins parla miocaris ‘yz recent (itn: 3 meso emperaien de nea + rend sibgedaltnia (= me) oempenaiete de dies + Paptaconesyl aria, shuepeomuntesibiaroexpiaca £Coheeomesia New ate en an det pres Hogue aunenicale eana,teioes dele esi, rms yefsassspovenrcre metas ond 0 ec de nes atone deconducin rar evancamieet + Arco: antlers en as deinage cai ccardanfalescone moore adie) + Goceraden ar mda rexnanca mapa catia con edema relat de in {En los esas fulminantes no se recomend inmunozupresores a tate ‘iantointenevn ela insutlenca cardiac, nyo bal6n Ge ortrap snc yo assteness veeteulres, elise extando ead rasplnte ‘entelaea on algunos e205 Enfermedad de Chagas La enfermedad de hagas (Trypanosoma cr) es endémica en mica Cn. ‘ual y del Sur Le inmracin es responsable del mero ceciente de casos 15 mm). Habrusmence es de causa genética con La afectocién miccérica se carateia por Is hipacnesa de a pated pos ‘terabatl del Va formacdn de aneursms pncipamente apices, con tient Freeverca ocupados por un tombe, y eon 6 deterre pogresive de Iafincien mioczaiea que remeda una miocarcopat datada FH tratamiento dota afoczacion caraiaea 9s slmlar al de Is Isutleloncia «cardaca erica con ECA, P-bloqueantes, duc, ec. Los antparas Nos son Utes en cuadtos agudes, no abstanta, su bereficlo es muy limi tao en le careionaia varzada, La medida més crveniente es, sin Rar 1 dudos, la prevenciny la desparasitactn de las reas endémieas, con empleo de nsecticiias para mater al vector Miocarditis de células gigantes Feuna enfermedad inflaton del mocardo que puede eursr con ns lenciaeadaca rip demente moral y artis, yen ave aparecen en a bioosiaendomiecardia céllas mulenuceadss Su atclogia es desconociéa 1 se asocla en ocasiones, con patolossaucokrnunizares 0 Ineccioss.E rondo es muy malo a peta del Yatominto eon Inmunceupreceres, por To que en genera, son pacertes que deben vatorase para raplante ca- ioe, Miocarditis por radiacién ‘Ocasionalmente la rdicterapi puede induc una pericarditis agudo © cua ‘res vet 6 cisfinnion sete transtora.&n algunce pacianes, shoe ‘despuds dela exposctin 2 la raiacin, aparece la aeracn cariaca, que susie seven forms da freee mocardca Sy comaertamanto ee sit 3 la miocerdiopatie restive, con eaccecién oxasonaly Novos vahuler acompatante que produee neticeressstecines Amie pede prec tardiament estensis en ls arteras cronata. hherenca autosomica dominaney penetranch varable, tar mutacenes si frocuantesafecton la prota areomics. En un trv dee pacientes exste gradient de obstrucién en epeso enal trate desl- a del vertreulo query en otro teria éxe 25 ncucile con manio- braz com lade Walesa (micearionati hipartroicaobstructya). Esta obstiucion se debe al presencia de hipervota predominartemente 2 kel de sept incervertncularbasaly a anomalis en ia arcunectue \avular mitral que focitan Iz presence da movimiento sitSicoante- tor dele veal tranome. wal CTO de Medicina y Cirugia, 1" edicién Y {0s soplos que aumentan con manlobras que dsminuyen fa precersa (alta bipadestacn) cons da la mocaraiopata mpertca obs tract el el prologso de vivula mitral a mayor de los cass son asintoniticas. ent de los sito, et ‘més recuerte ola anes matiads 9 dsfuniénvanviclr dastlien [vertu edo poco dstersie) stoma mks erable es a muerte ‘ba, generainente or artemasverercilares (onsttuyeta causa mas frecuante de muerte sia on jbvenes deporte). Los pacientes se manejan con f-bloquezntes, verapamil o tian, asecando csepramida en ease de sntomas ratactares. En pacientes {ve sven sntnstcos pes a etamiento mesico se opte pote mec {oma la asacon septal con aca, Etsncentaindieados ios noce- lene postce a miocadlopat ata ese paralgme de ensues car dlaca can funcén zetliea daprmida, po lo cue teco lo comentado en el Capital 4 respect al manejo clsgndstec yterapbutco del pacientes \ildo en exe enfermeded La causa mis freevent [esi SOK) de miocardiopata dlatada fa icloobce [ras eeu todo las causes conaides). En toro al 25% de los eee con socundarios a mutacionos que afocan los genes quo codifcan cferonts proteinas cel ctoasquelet, [Dentro de as de etiogla conoci, a mas frecuentes a endic, que Interea dagnostiarprecormente porque es reversibes cosa el con- sume. La taquimiocariopats se produce oo frecuencaseardiacas eke vadas de fora mantana cesar reverse alrestablocer emo norma. Existen formas de miccardiopaca ditada que hay que cance, como Ia mocarchopsti priparo, a enformodat de Chagas ols cocundara 3 antraccinae (convene evalua a fancénsietlica con acoeardogratis antes, durame y raslos clos 6e quncterapa) nla miocardopate restric interstico micSrdico so ve inflrado por sustencias como amide, cldgeno o hero. Por este mato, et eK 05, Miocardopats SED, venvieulo@5rigdoy no distiende adecuadamente, producendo nsu- ‘elonca cranes casdla. a funecn stele cuando Best, £06 ser poco importante. Ls miocacopatis armagénics dl vertrewlodereeno se caractnza porlasusttueisn progresie del tide miocétcco normal po tejido ‘rcadipaso, por muadiones en protehas que forman los desmesoras conse Thicemente produce artes ventricleres con imagen de blequec ‘e rama vqulera desereacionadas por el eercicio fio. Son tpicas de lo csplasia la onda épilon (c} en of ECG (en la percién final do ‘095, especslmente en VI") yas ondas Treats en precoraes serechas, Elteatomiento def pasa de ventricle derecho incluyeantarrtm: ‘as (P-blocuesntes,sctblo aniadarona yen ocasiones lpn (den ceshariador sternite Les mioearopati de Tako-Tsubo (discinesia 0 “balnizacn” apical transtria) sel afectar 2 mujeres posmenopausicasrasuna stuaion ‘ectresarta; produce dolar argroso y cambios elctrcessimiares als ‘den h¥erto emia de mloatco con elevacin del ST en ausencla de ‘normecad coronaria juntoa alfuneee steea spel y/o medioven ‘rouse reversible, La causa més fecverte ce mlocarits es vices epaciamente por en- terovius el Corache & muestra especial topismo por elmecardo). La imoyorade les casos de mocarits cura sin secuelas, aunque exten ‘ormas graves uminants (come a de ces egames. Le enfermedad de Chagas, producide por Trypanosoma cruz, puede roc aheracién cada aes desouds dela nfeccén nical decor ponamisnto sniar a miocarsopata diatada progress, cn pred Ioccién por ls en postrobasal el vetrculaiquiardoy formacién de aneursras(Upicarieme en el pen. La erfermedad de Chagas es tmuy reeves en mera Contra da ur Pociente do 22 af, fumsder de madio paquets a day alagnostics- do de sopio cardaco en la adolescencia. Acude al hospital por dolor ‘oriccoy clsnea, En la auscutacion se detecta un sop sstleo en mazocardlo que auments con Is ania de ValsWa. Enel ECG eats en Rbrlseién auricular rdpid, ene sgnos de crecimiento ventrcule Tequlerdo yondas o en Dl y aVL. La radionrafia de tSrax demuestra ‘eistencia de insuricencia cardiaca y sluts normal, cuales el iog- nésteo més probable? 2) stenosis ara compen 2) arto strate, 3) Mecardiopata dlatada 2) Mocardopate hperraficaabsructva esa Paciente de 38 afos que consulta por csnea ypalpitaciones en relcion ‘een esfueros vigoroses. En la epleracién Hane un sop ste rudo ‘ave aumenta con la maniobra de Vasaha, y en e estudio eco-Doppler presenta un engrosamieto sovaro de las pareces del ventrcul iqulerdo BCas0s¢|() (0 conn gractent setalica ene tracto de slits del ventricle inquerdo de 20 malig, {Cul elas gulentessfirmaciones es certa? 1) La cenes est en rtacion con ls ravadad del gradante cinco en treet de alia del ventiicul equlard. 2) La canes exten relacin can a mayor ide ce la pared de ventrculo hrqwereo. 23} La cienes oe on reli con setunl6n ston del verte equer 4) La cienes ert en eacin cen a ragugtaionvahassr mitral ron Ge 27 afos con dolor en al hemiabdomen tuperior derecho # hn chatén de plernas de 10 das de evelucén. 4 semanas entes, y durante ‘nes cash presertado nota mila y Neb, ylas2noches pre= ae a coreita actual ha dormide eantaco en cama Babe alcoho! Cceasionaimente, ne fuma yao hay antecedents familiares de interés. TA "10/80 mmhg resin venoxelevada PA 11 pm can conraclones ore rmaturas asad. Estrtores crepitants en teri inferior da moos pul. aa08) CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR ‘mones. atide dela punta en 7. espaco intercostal inqerdo en nes aslar antes Se auscula terestono ysono holosseo Ven pura radiado a sll, Hepatomegalo dors yedome con fovea'on miembres inferior: hasta ris. ECG: taquearla snusl co Hoqueo de ly exesstoesven~ ‘neuars frecuentes Con mie probabliad ol pacinte tends 2) tnferto de mocerdiesubogude no transmural 2) Percardeese.42 con dere 3) Tombcemaizmo pulmonar agudo «én lors la atencin una marcads hipersigmentacén cutines, presién ‘eresa elevada,estetores himedos pulronares blteralesy rune de ‘elope Laplace de torax muestra ncplentassignos de edema pulmonar ‘Yun tmafo de la slvete careiac eparentemente normal. éCul de les Sigulntascrcloparias se debe sospechar? 1) Miocarhopate restrictive secundaria a emote 32) Mocardopatsrexticnva sscundaea ahemecromstone 23) Mocardopats hperdfca friar 4) Mocerdcpate datas 42) Mocardopatia nperensa, rea ei? Pocents do 63 afor que rire dlenes progress dotde hace 6 ms ‘Tiene artacedemtes de diabetes melitus cross hepatica ena expo aeGeneralidades de la enfermedad valvular Se considers estenosis aa dicutad ola apertura vabulre insufenci al ‘efecto dl cate 0 coaplacn dels elo dena val caveca. Las vl us carciaces pueden vere afactzcasde forma cangénta aadaues. nla actualidada mds ecuente esa estenoss artca degenetathaocalelcada, Sean a veocidad de nsiauraci, una misma valvlopatls puede prowear cuadros cineosferentes per la dita adaptcion de las comaras cada- cas, la vscuarzeién pulmono yfos mecarismos de commpensecde Fara lap atopatse aquloree: + La instauradin agua generalmente se toes muy mal, conduciendo rapdamerta 2 neuteioncia cardacs con baje gust y edema penonat La actitudteropica debe ser inmediata (y generalmente quince) ‘+ La nsauracion progesia 0 cence acts mecanismes compansats- res, menteniendo eaves oul sintrna enelato Func ventcu lar normal hasta steps avancacas ‘A siver ae valutpatas se pueden clesinear en orginkeasyfuneonals: + Orgheica. Sonos prosucdas por un daf directo sobre ls velas vais lars (ebrereundtica,csicacie.)progresan co frecuencia + Funcionals. Son aquélae en la que ls woos estan canos i valle. pata es secundara a una causa exer (latzccn del ano, mafun onamiento gel zparato subvelulr.) Este tipo de lsiones pueden retresa ras el tratamiento de a cause arimare Las estenosis de fs vélvulassemihunares terran un sobrecarte de resin (potcagaelavads) cue e companes con hperiona concéntnes verte, ‘marteniendo une buena funcin sists hasta que claude el miocente. Como rela general preducen sitoras antes de que aparercadstuncén sleiGlea ventiula Las incuficenciss valelras producen sobrecarga de valumen (precerga fevada) con hperrota excénrca veneer que 2soca una elstacin ventriedor progress, que inlealmente es compensedors, pero au pro- eresvamente cegenera en falo vrcieular\tey de Frank stair Con fe uoncia ol fll verticur precede a le sistas, pole que edger contol esrecto incluso en pacientes asntonatos las esterosis de las vues aurculoventrceres ae eroducen sitomas or elevacion ce presones an is auriuls correspencientay congesnon retréprd oe sistema venoso (putnonar en leeslenoai italy sstnio fs erteraris trepi), pera lor ventculos n0 £8 van atactadar, ya que se encuentran coteides del aumento de presin 0 wolumen Valvulopatias RECUERDA as estencss de las viladss serllunares suelen produc hyperacfa compensacoray suelen presenta shiomas a tes de daa al vetsculo Lasineuiclencia suelen produce Alstsidn ¥ do ventricular inluce antes de aporeser aft Las esterosis dels valulnsaunculoventncuares no ae tan al ventreviohomsamo, Ls eines de ae valvulopatin puede ser anterdgraa 0 retréerada,y oon sist2 eel sndrome de nsufclncia cardiaca(vease Caiulo 4). Eolas val vulopatas iaquierdas la prestn elavada se transite retrgradamente al lecho vascular pulmonar (on apa‘ de dsnea y edene aulmonat) €| locho pulmonar rponde aumertando suk reistencsevakewars, In que Inalmerte protege del edems pulmoner pero, de mantenerse, conduce 2 cambios orgniees reverses 0 ls arterioles pulmonares con nee: tensién pulmonary flo derecno secundaria, Dado que es Frecuente le Aatacon aurea, a presencia de fortaciénaureuares comin 1 método clagndstico de eleccidn para todas las valvulopatas 25 eco- cordicgroa,bicoknente tanstoréls. Apate de estucor layla el fparato subvalvat, hay que afadie Sstemticamente un estudio de las repereusones sobre Ia funclon mecérdia, lecho pulmonar (eates de higertensién pulmonan estructura potercalmenteaieradas asocadas 4 la vahuiopata. En oestiones os necesaicrealzar una ergoretris ars ‘Gesenmascararsntomas" en pacientes con vlvuloatls graves suoues Eltratamianto mécico en as valuopates ene un papelimitaeo,yaqueno frena le progresin dels estenesis/esueiencis. as vlrulopatis eave ‘da graves precian con frecuerca ntanencén quiirpcs. Ganeraimente la intervene se cealiza mediate implante de una press (meciniea © bolle) tn acsiones, sabre do cuscse NO ay gran eleacin val lar onetomia feverble, ex posible una reperacién valvusy, que en general coca menor igo quiigcay perms» evar a antcoagulcién etnieaen pscientesjévenes. SSeCHER RAL Tratemiento de les valvulopatias Apuntes del profesor,Como rege gener a indiscin quires puede ser en aso de sfectacién + a presencia de sintcmas:c a presencia do ropareution signa coor la (del Vo del vi excepto en la estensis ial en la que les datos de 5s aurieuars) yl lacho fn pacientes con alguna valulopatia grave, asntomaticosy sn af cxcdaca sigitcatva [FEV normal, Vin dltado, ausencla de lpeersin pulmonar se recomienda seglmiante clleceecrecno [ada S maces) hae la aparicén de sirtomas y/o detriro estructural cardio, RECUERDA ‘cuando se planes reals cra Sobre una valvulpara est indica una resgo de pacera (Tabla 20) En casa ce evdencare enfermodas cars raria spifcatva, se aprovecha el acto quirtiico sabre la valle pare rarasclarar iat arenas corcrarae mediante bypass. En nese gereraes, en las valvlonaies de sgncackn moderadao grave (sin ndcacon de Interne), evsndo e9 estabeea una indeacén quire cardacs por ‘tro motvo |enfermedat coronaria, crugia de aorta, otra valvlooatal, sta indicdo el ecambio también dele vvlaalecrade (pao evar tener que ‘ometorse a Ura cena gla caelaca cuando eta vatopats saqulers indiacin de ntervencion Coroarogate reopeatorIndkacanes ote rear cera + Seseca deisquena mecca mess + Dhani sic del etal ied Presenciade cq ecurdersgocomnio + Yapeesmayors de 40 aso mers posmenpsesias + Sisesesgecia ye penis case delanssdencia alge Valvulopatia adrtica Estenosis adrtica La ectenosi adres (EA0) const en una restrclin aa apertura de avi cen elzexo mateuine Etiologia Sexi a localzac de obsrucan se dstnaue ‘stenosis abricavalvulas E> mss Fabius y puede et or Tabla 2): prodvcids > CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Extenansaértia sen dagencrativa 0 calleada optics (ls causa mas comin de EA en areanos (mayores 79 2Fos) y ene deal dea pottecién, Ertonoss adres congnita La precancia do doc vleseuepaes, ddenominada aorta bicispie, es ls anomala congeita mas fe fuente Si bien en muchos easoe es una valu funconahmenta normal can el faso dels fies puede suf engrosamient yal Neaciényestenesarse (Figure 3) stenosis série routes Cs realy gonoralment, tambien ainsuncencia 30 i sempre se aves 0 varus abr). Esa segurde etiolog,en frecuencia, en adultos venes. iloga miseauene Wh bie inisdemoa0s Sen depperata ata ata (Caesas ds fecimroes do extenoss wortca sept 2 stenass adr subway. La fxm ls eeven ea pata ipertfca obs-utvo, pro también se puode producrporla pre ‘anciage membranasa de raetes faz dena de sha aera. stenosis aértin supravallar. f= poco habitual y suse asoiose 8 ‘petcaiems, retrace mental y ura aca “ara de duende’ formando parte del sndrome de Witems-Beuren, Fisiopatologia la veducelon del area vawlar adie ental aida de sangre dal. princion mecanimo Ge compensacién es ipertrofa concénince del ‘Cuanta mayor sa a artenoss, mayor dierenca de pesion ener entre VI 1 aorta, lo que se denomins "gradiete, Todo efo se acompafia de disfur ‘on data del Vly pregrarwarrenta,latacin auricular e hipertensn pulmonar. En casos muy avanzacos aparece Geteroro de I furcién ssi (eoroducels FEVN, to cardio tareducey, como entocuenc, a lente vetieuloa6rtca ye! sop sialic dsminuyen Clinica (pox) Ls £Ao puede ser aentomsi durante mucho 3. Cuando aparocen sn tommas,la evermedad progres apidamentey el pronsic se veenscmbre ae‘io, Los ras stoma mis mporsants el Ea son la aetr, e sincane (P02, PO). pero yl de La angina (generlmerte de esfuerc) se debe al increento de los requ: Iimientar metateleos del mlacard junta con una demic del aporta sanguinea (pr compresin dla arterascaroneraspor el mecardia hier ‘wofado) Haste la mad de le pa ve contibuye el aparclin dela arsine Elsincope sue se de esfuerio, porlancapacidad de aumerta isco con a ejrcicic. Los paciotes con EAo sintomstea enon siege Sendo ecepcional en le pacientes santos La danes de exfuero por elevién de lo ‘on venteclar racicionalmente = ha caneseraa a sintoma peor po rnésto ens setualidad es el sntoms més fecuents De manera tiiea ee jonte a coenisterca do Eko y hemor sige tye en el sano del sindiome de Heyde,prinloelmente por angocspasia ‘6 colon (que puede revert el tratamiento quirirgce ee i value pati), Asmismo, se ha descto la asclaclon de EA con un tipo de enfer- rodad de Von Wilebrand debido luo turbulent através deb vvula Exploracién fisica presen anenal puede serrermalo baa yelpulsarcenaipentricepunde ser enéeroto parse trdus, de escasa ampltus impulse api suele sar sostenido yhabualmente noe: desplaiace. Puede ser dable dic le contracién eurculer active, En la auscltaén desta” los siguientes signe expe om - or | ll 1 os.voucoats EDD ¥ de bije frecueneis, con morolgie romboldel (resend din ruende) Se acaiea ene face asrtce radandosecaractersiesmence al hueco supraesternal y cardtides. Ocasenelmente puede auscularse fon punta endmana de Gatav2rin). + Eheomponente abrtco dl segundo rude suele ex emiuide yu ci enero rev: Ea fe estar rettasado @ incluso desdoblado (desdoble RECUERDA de mostrar desdeblnrento iver. Pruebas complementarias Electrocardiograma Suele haber dates de hiperrfia ventradar y cecimento auricular ier: ocardiogratia Muesta la moroogs caleescén yreiidad des villa ae mientras que medare Doppler se puede calcula el pralente sto y 1 les vl. Ader, informa sabe |a ren del VL tm? de superficie corporal (en general menar de 2 cn? en adults) Ete 4 torresponde con un gradientemodietranevabwirsstélco mayo de 40 roe Sen presencia de FEVI < 4%, s¢ enc vulor <1 em pero con gradierte meso < 40 mong, 2: diel vera se corresponde co capar de producir un gradient importante) o simplomente muestra le icepacidad del vrtfcule para abrir completamente ta vluala lestono: una estenos’s severa (que per ia disfuncien no es peeudosevers En eces eases ls ecocardcgrata de ests con doss baja de dobutamine permite deserimnseararinerovadad a evacion del gracente> sommie sir @> CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR ‘con un dre valuulat <1 ent eonfemaria el cagndstica de Fo saver. En cambio, secure ocontaro aumento del dea > Losin grandes medi ‘acones del gradient), descartara's preconcia de estenotls caver esta, oss pseudosever) 1a ecocardingraa varsesotige ha cobrado mportanca dabido a su ut lidad en la cvaluacén previa (unto con la TC) aia mplantaion de vida orca transcatétr (1A) como gus en al proceciminto. Ergometria En pacientes con estenoss severd sintomis eat4 containdiads. Sir ‘embargo en aaclerces eros que es aitomatca puede ser ear para desenmescarar la oreserce de sincomas 0 evidenclarhipotensién con 2! ‘tue (dato de ma rene), Tratamiento Lo sctuci6n general en la ho Se spon onl Figure 39. La cua en Ao seera esta ineada con cualquier dos sirtomas clases angina de echo, scope oclsneo) nla Ae veveraasincométia a crrecién quia, no estindeada sao ‘eno guientes cass: ‘FEV < 50% que no se deba a otra caus (hfarto agudo de mocardo ntguo.). Generalmente esta cefuncién seta vecuncaria 3 fa EAC regress rasa cag ‘+ Ripidaprogresin de Ia gravedad de la estenoisen el seguimiento © luna calefcecion itera es valass a une cetera muy grave pico de velocidad > 5,3 rh *+ Sepuedeconsderarencaso decir: de BNP marcadamertoclexctaso paciantes con respuesahipotensia en spruce de esfuero, Convene hacer i saheiad de que los niles con estenoss congénita apvera si Benen indicaeién quires, aunque estén asintomics, por protenta un mayer riesgo da muerte Eta y detuncien ventriula’ pro- mesa tp de inervencion preerdo se exponen la Figura 40: ‘+ Bltratamiento de eteccn de a EAo sever el eerplaz vlalr or Lana pres. Dado que suclen ser pacante acas la prota genera ments biloeca ‘+ Enos ris con Eko congénta el tatamianto de aloes 2s la vabu loplasna percutanea con balan Ea os adultos ext teerca no atocla ‘buenos resultados salvo come térice pata een pacentes mur ines ‘bles, Ora alternative en nce e acrugs da ese + _Cimplanede une prétess percuténes (TAM por va femora via pre= fers) otransapial se resore pare paciontes ne canddats pre crus onvenclonal debeo 2 comorbildades graves (rego quire proh- te), as como para pacientes de ato resgo qurirgco (ste escera ‘oes confienv).as taas de superuyenca en ee Teo de pacers son bueras corto plzo. Las principales compicaconesdervadas del Drocecimiente con vascuaree = ne dl acces ferara, tue (1-58), ecesidad de implanted un marcapasos define y ls presenicls de Inaufcencia abrca residual. Eee procedimianto noe recerionés on aclntes con esperanza de iia 1 alo oen aquellos con access vas- cares insdecuodos (Figura 43), Mm _cnica de oreterenci en la estenoss ae + — on | indiesein quvurgiea en oea noms Manual CTO de Medicina y Ciugla, 12 edicion Imagen por ezopis de und TAN ec clocads Neto lable dermaripisoetarstoroy eater pga nves dela press percutiney Eltratamlento médica deserpeha un papel muy Imtado, En pacentas sn tomatic en espera ce ntervercin se utliza os fatmacos habtuales para ‘lratamente de finzulicionci eardlaca con FEV concord. oe aod ‘adores ganoralmerts extn cntraindcados Insuficiencia a6rtica nla nsufcercia anc (Ite) se produce un fate ene cera ea vba abt. producizndose una entada desargre en el durance la dso. nla acuaeae predemina i to aecada a anfermecaces de a ral da sorta (funcionales, por dlatacén dl ala) yo vila bisspie (Table 2), relented Causes principales de nsficiencla rica eferea de Main Fisiopatologia later valwlaran6mato genera quel angie durante a stove regu: S00 consigarerasar rnecesidad de cirugla, por lo que Grvcamente tienen indcaién 3 hay coe ‘enc do Nparterscn ata. En paciantes con sindrome do Marfan se oe 3 conscerar el empleo de fblequeantes. Dado eriesg familar de los en srt torcia 2 recomiends crisado ce ls familares ce primer prado del caro nice mediante pruebas ldecuedes de imagen en pacientes con sincrame de Morin y debe const ‘areas para pacientes con valvaaeciepesyenferedae ce raz seta auomnes... CTO de Medicina y Gruso, 1 Valvulopatia mitral Estenosis mitral {Enlaestencss mitral (EM) exit un dicted al paso de sangre desdela lal Etiologia Le causa ms frecaene de EM es lebrereumiica (POS, vst es laval Topata ms racuantementeatcledo als Rbrereumsic, con preliacsién or el seo femenino. Cas causas mens fecuertes son la congénita ye indore eaeinoie. RECUERDA La flebrereumaica sla causa mis recuente de esterossy Aebleioson mtr ai com de extenods tego Fisiopatologia ‘cuando et irea mitral se reduce, zparece ura dfcitad al lead mit, lo que produce un aumento de a presién en aA ave se dla de manera ‘muy dniticat) ye forma retrbgrads, en vent ycaplares pulmonar, ‘Al auimertar Ia resin en a Al, se genera (coro en tot estenoss) na ‘erocis do prosin o gradionte ont a Aly a Vi, que ses devetamenta properciona con el prado de extenoss a presen arto pulmerarsile estar elvada, to que oii un cement ‘Ge poscagacelV0, que Fraime dstuncone(igura45), La arteilocone ‘renén pulmorar que se precuce prctge, en parts, de un ecacWo suena e presones ene lecho caper pulrena isriruyendoasil edema, {importante resltar que eV ze encuentra presanade ens EV, ya gue 2 reson dasa del ves normal (no hay euccen dea EVD, ta equi acorta a stole, por io que aumentae!gradlane yempeora Ip sitsscdn hemodindicay los sintomas del paciete El efete cotraro pas en caso debradearda © 06. Vemdopatias RECUERDA La taquearaia scons ol tempa de ddsioe, porlo que om peoran todas ls cardiopais en las que hay fll dastiea Dredominante(esteross mira, miocarlopaihinertca Drestretya, ante oto). Clinica Loreintomst mde importantes co EM demands congestion pulmonat sendy emis imoortance le dsnes, unto cone resto de shitoms/sunos de congestion pulmonar En casos de lags volueén et muy frocuont a paren de artmiae a cares (especalmenteMorlacin auricular por lated auricular masta), ‘que al perder le contbucién auricular a Hanada ventreaser inquerdo Provocertnulcardia accra la dso, 0 que arava ls intomas cls esancadera odema agudo de pulmén, Acmismo, Io incdencia de tom Doembots esa, ya que una Al laada y eric auncuar es elsustato |edneo paral forcién de trombos (POS). RECUERDA Esmuy fecience que a exenoss rival we asoce Nb ‘én auneuay yee detorora a pacinte ioe contra. ‘én auricular uel ierpida con menor tema disticoy ete riesgo embelico) Ccasieralmente puede eudencatse dsfonla por compresén del nerlo larngeo recurenta por una A ruy dist (igno de Orter). Exploracién fisica Son careternticas la cianois acre y le nivefoccion mal ritrates). Cehapetas Loshalegee en's auscutacen con (Figure 6) Fal ete crud titted — Samibiogia da sople de exteness mia ‘© En fases incites puede aumentar la tnsidad del primer ride, pare laflrocalefcacén valvular © aperiiéndeinsuficienciaaociad produ ‘cen eu deminucen. + Diste sumerto del comoonente pulmonar del segunde rico si hay hipertersién pulmonar ‘© Flebasquice de apertura de la mitral Cuanto mds cerceno se encuentre el cegundo ido, nda mas grvecad de estonase + ELsoplo diastbico aparece tras el chasquido de apertura en mes- odiéstole, Le intensdad del soplo no esté necesoriamente rela ‘oad con Ia gravedad de I estanats pers sia duracin lel ciente mantiene rtm sinusl, sele avsultarse un refverzo pre ‘stoic del oplo. onRECUERDA Pruebas complementarias ek ocardlograma ‘crecimiento de A (onde P mil eon frm de “my Beret surculor principabrente Radi He torax El signe radlgcotipico ee a crecimianto aurculriaquierdo, En caeoe _wanvados puece haber signs de crecelento de as cavidades derechas (Figura 47} Ecocardiografia rermive velar elgrado de estonss. a presen 88 de hipertenién pulnonar 0 datas de falo {el VD. Esexacterisio 8 engrosamiao 3 os velo mites con fusén de las cornurs, ee comas dstacon dol RECUERDA ib presnce Fal contraindcan a value ‘Se considera que la Mes signicativa cuando el sa mitral es inferior a 15 en y graveevers uric con ene (06)> CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR il eos ex menor do 1 em? ly el graierto transmitral medio mayor de 10 Irene) La prosén ssi pulmonar enreposomayar de Sommie rede Mediante ecocardograia puede medrse el grade de afecacin valular meciante diversas puntuacionar (or eomplo, Wilkins) que son muy ut les pera determinar Is posbildades de dito de una vahuloplastia per cutines le ecocarsograi tronsesoligin (ETE) es perticulsrmerte tl poral detec ‘ono care ef presenca de tomb en rej iquersa (Fgura AB) La ecocarcograa de estids permite aa mal la presi puimonae con ol ere estes Tratamiento Eltrtamient médio es muy eft pars mejorar lo sirtomasy srevenir ‘comicsclones emboleas erm no ebe rarasat el to mecineo, Inouye controlar la frecuenda cardaca especialmente en caso de fbi ‘on aurea, yasmina lacengastion eres pulmerar (on cratic) La anticoaglacéncrdnea esti indicad en caso de florid aurcular, er la previ otrombos ent auricl,ytambiance recomionda cuando elneeg0 fepontineo ecogriico en su interior), Lee nuevas ant coaguntes ole ncamerteslnifcava (area bferior a 4,5 er a Figure 89s reconen las poutas generals ee actuacion en fa EV. En goneral ets india lt ciao Unicamante on cats ds etercee © Sintomsteee ‘anatomi favorable para vallopsstiapercaténe. cores oe nesan de descompensicdn hamodindmica: deseo ‘emborze hivertersén pulmonar of go de descom Deneacion emosics: oracion auricular, embaiema prevo 9 cor- tease export Easter dos alternathas de watamento mecdnico: Valvulplastia percutinea. Cersiste en [a dltacén valular rytal sedlante un cater prewsto ce unglosonfabie (gua So). ec sobre le crupla,peroes neeseric que ext una unde: soeuonlls, ‘ta una intensa clean vale (determi pr una pn tuaciin de Wiking >8 ponte ntance maderada ogre Besta un trombo ena A Facts reiee “nostra ovrabe escompesecn | paowallopie? “emusic L ‘ehemadinimicas ¥ + Bestia favors ——-7 Dpaeauanatopises? ‘Atoresge —Nositorinsge — ‘inimico—— irijca No s + t + Gaia Seguimiento Valweslests ~ im resoramesriaa | ff vavatamial Dentro de las opciones quteces, la més utiead el sustltucisnvab ‘ular por précis reparacin os tcrvamente may compe pr a certens afectacin valvular. a comsurtomiaceraday la reparacin Insuficiencia mitral ink ital, permiiendo el paso de sangre en sitole hacia la Al Sta segunda inauBciencla mitrl (ets un cefecto en el desre de lo viva ‘alvulopate més recuerte en nuesvomedio. Etiologia {Se pueden dating tres tnos de 1M sein su etilos: ‘+ Insufcencla mitral orgénlea degenerativa. Se prose pr enform= dod props de los ves vo parto subwlvlae. e 8pe ob tan EDD ras habitual y come causes cestacan el petapsa de va (prob te de todas), le ealeacén degenere- twa sonly fs fcbre routes (Fgura 3). Insficlncla miraliquémiea, Puss parecer en elsene de unalsqu in miccSrda agua (otra de un museuo papler en 1AM inferior) o ernie fequemia que aeca y precuce dituncén dol moEevO pape lat, sobre todo el poste, oalterain dela geometila y convaraén Ventricular que racsona gel aparatasubwahulare mpce a cap delos vec Inaficlencla mvtral funcional. Secundaria dlistacén del ano val ular como ocurre en cualaier enfermedad que producacilzacién aaiv Lae principales ca rival ls traumatimos(nelulda a yatogeni), de IM agus grave son la endocerstie feos Ia Fisiopatologta En IMel Vien sistole eyecto sangre hacia ia artsy hace Ia Al, que ten era a cliatarse, A mayer preson a6rtica (poscarga), mayor volumen d= regurltaién. Este volumen egurgtado volverS@ entrar en el ventvfulo fen cl4tol, produciand una sobrecatga ercrica de volumen én eV ‘ve adopta como mecanisme de compensecién la lltacién excéntica ara ovtar o aumento do presion ntacavtari, lo que acaba detore- raeuo la FEV Clinica a IM rude genere une stuacn de edema sxudo de pulmén de répide inetauracion y bajo gto carcioe shock cariogsnico). En a IM crénia los sintomat son similares» los de (tanto de congestcn reregrada pulnonar come de bax gasto ater grado) Sinembsrgo, ls datosde flloderecho/hipertensén pulmensrsan menos frecuentes que ants estenoss mira, asicama as ambolas. hemortisey fb 16m auriculor (hoy menor elstacin auricular igure). 8(06> CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Exploracion fisica Los datos caracteisticos de la avscutacén 3 (Fgur 52: + Cuando et jpertensién pulmorar pue {el componante puimonar del sgundo rd sent malo del mise, + Ehterer tudo indi + Csopo s6lco se lcaia en el ozo mitral y vee iradiore oa ls (P07. En IM agus 1 coro (puede no ausukarse fs tansy sues ser holoilen deced a RECUERDA COO) Sine aa a raires ate we ete suftcenca mel aguda eave \ Tratamiento J \ \ Tratamiento médico NENA \ eam re tte oman ye marr \ hes rast, \ recor! Lrotamlente de FEV! doped vse Copia 4 4 “ ed femal er slatacores para regu la eecara ya poscargainraes, nop <.réticas,inct6pios vel ban iresseico de contrapulsecién en cso Serle deiner wean en inaiencia ial Tratamiento quirtrg) Pruebas complementarias 2 intervencién qusirges de urgencs est indiada en todo ox eator de Im agua grave ama Se evidencia crecimiento de fa A el Vy fe Ecovardiografia Detect lninsutclente ooptacén de lesvohosy orienta hacia el macanisma responsable Lathe rea Dopaler permite cuntica l grad de Mt (Piqua 53 Viseo 5) Tambien permite vaorar e tamate dl iy is Fon aa evar Is posi de renaracion mia suse serecesstialareskzvein dour eccear_ransestagica (8 8 mes shograia transesotls. en ergo: Al auFa IM severs orgies cronica ens cca a interven quin-gca en prclentes Figura $4), 4 Sirtamtiens siempre que tengan FEVI> 30% + Asrtamatees a: Presaman dfuncin ste [FEV < Bo; aunque mayor de 3%) 0 cltacion vnsiularincpiente(ddmetrotelesiden de VI> 45 rm; nciuso 40mm an ease de que ses poste le reparactn val Yulorenlugat de mplante depress) = Enlot paciertas con FEV contervada UI ne dlatado ce pola Incicar la ug sl abarecendetos de comoromvso retoarado Se nieatv, como a apareién do fiblacén suet 9 hipertonsén Dulmonar (PSP > 5O mm en ep0s0 0 0 mnie tas eric) 0 on diatacén severa def Al (60 mi/m). {en caso de quel FEV seo < 2085 ena xcesba dlotacin del verticulo {a probabiidad de meoratrasla crus es ascsay el riesgo quirrgic muy site. Se puede pantoar en cate de reparacisnvllae RECUERDA {a esuiclenca iva severa code deteioer el ventrkulo Inquordorapidamerte, pore que hay ave interes pre ccavente er cuanto empieza el deteriore, pues nose recs: peralaFEV crasla rug. era la IM soubmics Severe, eid cca la cru sobre valve pacionte se va 2 someter a Grugis do rvasculrizacion coronaria concom ‘enter caso de que no aya a someterse a crula de revascubreadon co nana yprecente una reuicionca severs squémica se acesar lo crugia en aco ce que la FEVI> 305 ol pacerta re ruera eras comerbildades. Fara la IM funcional por eacaedn del aio el tratamiento estancar es el ‘nvm dels insufcencia cardia, sequido de vasplante si dte fal Le ence cura de elec e cute reperedora dels ville, yt ave la mortaliad quiirgea oe menor quo de recambio vals protec, ademas se eitan ls conseouencias dervadas ce a antcagulacion ceca, ‘lguna:eticlogias come a! prelaaco meal a hacon mucho mac aia? ua ‘eas como la reumdtica. La alternates el reat valuar por una or tri. Tra una reparacén valvular mitral debe recomerdarce a ratamiento antcoag dante dance a meres 3 meses, pasando después generalmente, 1 antogrogacion cra, Ce 06. uantopaies “SED En catos setcronades se puece consdear le intervencién percutanea entre bores (con capesitive MitraCipt| Eat teria se reserva ena actu lita para lam primara grave ysitomatce en pacentesioperabies 0 con sito riesgo auirrco. RECUERDA En fa msufcienca meval se oreere crue reparadora a rote. Ena estercae src suns lo conan Prolapso valvular mitral prolpso de a vhla mira sindrome de Barlow e produce por a def ‘ete coagtacon de las valves dela rita, con despazamiento de ura de ells (sobre todo la poster 0 dels dos, hacia a aurcula duront ass tole verter, pudlendo prvacar una stfceriavahalar Este trastorno ‘uel cursor eon pocos 9 ningin satoms y es bestant habitus. General ‘mente predemina en mujeres, sien en a var os mas ecuente oles rigllo deh, Eeste un componente hereiara en muchos 2505. Parece debersea une ateractn enl formacén el colégena tilly puede 2:0care adverse atarzcones da! tide cenjuntvo come al indrome de [Marfan oelsindrome ce thle Danica, clinica Lamyeria de es proansosvaludares mires sonasntonatcas. ature de Luna cuordatendinose puede provecar IM aguds grave. Goneralmante presen tan seomas anplos como ansiedad, estonia. palitacones y door trscico tipo pnchoze Sn reuertes as etrasitoles. fn case do iM severaasociae apacecensntemas de ec ate un mini pare sgnteaews aumento del nesgo de mur itt Exploracién fisica La sueeultaion puode ser normal, pero ftequentemante presenta uno o Incluso ls ds sls siulentes ‘+ Clcko chasquido merostlice otelesitica, ‘+ soplo mesoteesssico en el dpex. que puede tener un crécter parce ‘y que genoralmente aparece después delchasque, por axa azén sale ema también Sadrome del cckemurmos Ta) ~_—_——_F Estos hangs en la uscubacon se hacen was Intense y reeaes cn las manbras que ek cen a precerg ola poscarz, como ponerse dene, lamaniobre de Vasabaolaequterda.Lasmanio as gue aumeerar i plecarga ola poara er shan ques fendmenosauscazovios sean mds ‘ard manos intents, coma oer durante fevcooméirea ola pest de cule, RECUERDA 1 dlrinui I precarg,ceeula menos sangre por el corazon y todos los Sopls ve auscutan prot sabe el del prolspso va ‘ub mitral el de la miocar- para pervetes obstue- the. Al sumentar Is presage, ‘curr lo contre,06 >) CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Ecocardiogratia sdeceptl noone oe ndanréstescenecovabvarlesssercse Valvulopatia trictispide voce aces Pig Figure 55 Las ponapates cara aed le vallopata tritznie se resumen en RECUERDA véace Fgura 5A) os 0 Enos casos sintomiticas no se pris tatamiente, sn embargo cuando produc color toraien atic 0 axtasstoles ventricles sntomateat Sn eae 5 oe Cerna) tea fincae) + id presi pars ce) Pg) * tere 37 + oma sine cro to + teapot + Ces isc en So + he iene + fd ect en « Smypetnn feat + Si ten + Sst + ms pila + Art pia SUERTE sirtinescipi tebe «Sunscreens all ea si imunt!suinccmceadrima ~ Rptaclapena nt + Ads Sty Sirs seas Dinan oi + ney ro ae tess xan) + fio Ansel ee Vege sarena derecha fern Es Cirugia de la endocarditis y protesis valvulares Profilaxis de endocarditis infecciosa Fora el desaroto de este apartado se remit al lector a le Secibn de En ratodes nfecriecas, Capt Cirugia en la endocarditis infecciosa La base del tratamiant dela endocariteinfacioa ol tratamiento an biotco (ver Seccdn Ge infeciosas). Sin embargo, pacents: oracen una inervancion euirurge pre 1 Ineuficienca eardiaea. Ef comalicacin més fracuente y grave de en la mitad de os [a endocerdtsinfeccosa, Es mas habia en la endocarditis aoruca {que en la rival. La eaves me comin ee la destruceién de toido {que produce una irsuciencla valu aguda, pero o&ras veces es el ae lo una gran vegetaein que obztrye el paso de a sangre o dfcuta la coagtaciin de los velo. La ecocardiorafa urgerte, genetalmente vrancesoégico, est indcada para su dagnés Come rela genera} a intervercién quirgica se daberealior antes sds grave sea la insulletenciacalaca del pacence. FS eco rmendsble|a crugiade emergencia (en las rimeres24horae} en caso de ecema aguco de pulron 0 shock carciogéneo. €n casos mends roves de insufierea cardia persistente ze recomend i crugo ligert (en los primera es) 2s sacindaria a insufiencia mitral 0 sérica graves. En caso de isufcleres valudar gave incluse se hay dates asoclados de disuncién ventricular © hipertensién pul: nar grave: de no ext sintmas ni catos de eravedad es preaso un segvimieno lino estrecho y valores lo rexo¥cdn de la infec ‘69, I indicacion de atuar sobre Ia suticenciaresidval come en os.vsusscis “EDD tras etoingas (rugiaelciva al menos después de 2 semanas de sntbioterepa wcontroada, sade prsentayse con persistencia cea bre 10s positives después de 7-10 elas de watainto ann {ica ceroct y tas esl tes eau do fbra, La extension parva ‘war de la infeccén con formacién de abscesos, pseudosreursmas 0 {etvac es hastualmente a eausa sto acure con mayer frecuencia #9 Ine vila protic yen [ae nats en pescon atic, La entensin septal puede produc un bloqueo auricventical (a peristenca de certos microorganisms resstentes que rors vez pueden curse fon tratamiento snbbionee (eipeciaiment los hergos ols presenca de vere urzente/prece + Prevencién de epliodios embélcos. Hus la mad de fs pacientes pueden sutrir embclise, par el tratamiento anidtco deminaye el resgo. El resto es mayor cuanto mayor sea el tamato de las Venez Clones mayore 6 10 mm) y tu mentee Se dea I gs urgenta artela presencia de \ogetacones > 10 mm y epiedios mb \egstacienes> 10 min seacacaea estenost oineuflencis valu res en aurmento también selen requere Ia intervenién et tt \egstacones muy grandes ° 30 mm) no compicodss trotamiente quirirgico en todor exter caso ir encaminado a resttuir @a dnmica vanulatalterada. Se procederé a la reseccion cel material infectada y, 2 €8 poste, 9 Is reparacién valle En cazoe més com ojos, 4 Is extipacn de todo el tada infectado y al cesbrcarvento e Sreos abscesficadas le sigue la sustitucién por prétesis Fl Blogueo de rama iquierta posoperatoro suele Inaieat la npcesisad de mare Glasificacion y eleccion de las protesis valvulares Evisten dos tpos do prtels vakulars: mecénias y bilby. partede as press que se ullzanactuslmenseen el munda son mecincas. 1a eleceion ene un tpo u eto e prota viene puesta en la Tabla 24 Algunas situacones favorecer la deradacién ée la bicerétess, como edad rfaora 40 afos, hiperolesteolem' e nhceels renal cronis/hiperpo- atid, Dubied —tretate osama Avteongdscin = Init 14825:35) ‘oes persmess ncaa cen amagonia: vtanina Prifpadene- 10 mm, s1ha embotzado, septa por tratamiento quidco de entrada. En caso contaio se opta por optimiza e tratamiento anticeaguante yx noe ree, 2 indcariala rug, Manejo de la anticoagulacién en situaciones de interés ‘cuando saa necerario revert a anbcoogulseién cronica, a actu 2 seguir devenderé dele ravedad dele situacién, En hemorrepes mraves auede se precio emplear plasma fresco |e prferblemante el campgj protrmbi no) ytaminaXntravenosa, Silastuaclon lo perme, loWeates espera normaliseién espontines del INE emplendo vitamins K por vie el en casos seecconados. Ls sangrades con INK tera suelen se secures. ‘ios a une causa subyocente que comviene est y coreg Si el paciente se va.a someter@ una intervencén, se reeorienda no inte rrumpir Ia sntecegulcionersnca y mantener el INK en 8 range ifort {ge3t manors, Sel pelo do sangrado os olevad [eleugia mayor, do ‘martene hasta 4 h antes del prozedimienta ys reanuda lo arts pose ‘rave ism. ahoparina d bao pest mateciar puede ser una alterna Las bioprésese no pr an ratamionte anticoagulant parades oe 3 prime ‘Anemia hemolitica relapses, sand Se produce paral chaque cneinuado de hematie més acusoda con ls mecércts, No suse tene importance y no preci ratamento as hems clnicarenteImpertertes (aque que pebrsan 4) casi siempre estén asocadas a deiscencias per ransisionesrepet proaveas, que Fra necesarionvastgerytatarscacuadamento (core ut ce 0 percutinendelea causant RECUERDAoonll Manuel CTO de Medicina y Crugla, 1° ion Disfuncién protésica Enfases recces ras implant de vévlasmeciricas gererabrerte se produce or dsocts ona erea operators (dehiconcia Ge a cULS F,o) Esa causa mas frecuente dela repetcion de operaciones en el primer ano tras la cugi, pore que debe sypenerceevende un gacente no hace pro- ros sirfcatvos desputs de ncervencdn. & 06. verusonatas SED, ‘Cuando fala une pets bolic, habtualmente ha sufido degeners {ion espontanea, producondose reguratacion (ele sor‘ predominant), estenoss © ambas cosas. Cas slempre la instauracién es gradual o gue pores cu detocein con scogratia artar co que el cuatro soa grave. Se recomienda lo relntervencién arte la presencia de difuncin proésea sg rata, sire que roducasintomas 9 flo caclao estructura (FEV) depririd). ATCEXTSETT! ‘2 Enis extansis hay una reste als apertura valve En rain ‘desist undfecto del cite, Lavell etc suelen tener ry mala olen clinica, mientras que ls Ge nstauracn cna seen t= lorarcemojer ora puesta an rnatcha de racanimos de ermpanesen 7 Uasobrecarts de presin(estenss adie y pulmonar hebitvalmente produce Npervofa coneéneica compensadora. yen la sobrecarga de ‘oluman (neutelenciarseraca, ma, teusace) predomina = Sta ‘gn excenica vente 7 ‘a primera pret dag a eaiar ante a sospecha de enferme ‘ad vallat ea ecoeraiogrta 7 Comonorma genera lapresenca deuna vsiulopati ravesevera que produce shtomas es ndcacion de actuation mecdnica sobre vals {goneraimente crue) 7 [En pacientes asntomstces, la dfurcén setdlea ventricular marca la Indlezcign quire Siempre que exit riesgo significative de enformedsd coronaria ests Indcada ia realeacion de coronaiografadagrésica peesa con vasa rogramar la ciugl val Y taeetenasea6nieadagonoratva del anciana esl valstepatia mss fo ‘uente enplcesdesorallados. Una estanosis aorta se considera eave cuando el rea vaMr es ma rere 1 en’ (9 0,6 e/a de supers earporal)y el gaderte tions ‘avuar sitio mayor de 40 mig. Y tos siomascaracterisios dela estenosls 2070 grave se deserca- ‘eran con ol astuon0 (angina, sincapo 9 deraa). EL nespo Ge muerte ‘sibs ena extensi aria crece exponencismonte cuando aporacen ‘Setomes estandoindcadale cust. Zn adutor con estenose sorties cavers el tratamiento qururgco de lecisn 036 recambio valvular por pets a plantain de viva adtica twanscatéter TA) susone ura ater rata pare pacientes con estenos brtica grave eindcacion qurlea ‘que plesentan un riesgo quitegics exes y para pacertes ean res ‘ quirurgeo ato aunque sean candidatos. cru Z lacause mde frocuante de mutclonia aria an pales decarellados 0: In atocadss aorta bedepdey 3 erferedaces dels aorta secendent= 7 ‘a sobrecaga de volumen [por la regurtacon de sangre) del vets ‘cia aqero susie onignarcitaccn 2 larga, pegs ceterorar a funcin sles (afracion de eyeecn) Y El spo es asticay deat frecuenela. £1 empleo de vascliatadores no es efear para rewrasr la necesidac e cngia. En paciantesconsindreme do Marfan ca cab considera empleo de fboqueartes. (a crags est indcads en a nsvclercia atc rave cuando apares- cancirtomasImportarees, cxandosedetenoroiafuncion state FY! 50%) @se ote el vrtiel iaquerd (smerotaledae-bco mayor e 70 mm 0 dismettotelesstliza mayor de 50 mom fo maror de 25 mmr supeclecorpoal. 7 La caus md frecvente de etenosie mitra es febrereumstia, tendo habstual la eociacn con mautcenca rival (doble sin mtr). / nia exracin destacan las rapetas matares vl soplo que se aus- cata en Spex, cen la carpana, en mescelistola tat ol chacqudo ce apertura y con refverzo presto (siempre ycusnds el paciente esté en tm sinus. Y Salindia ls ntarvencén mecsnies en cato de ectanoee mitra signif- ava (21,5 em ysntomes (denea) Trbié se ince le actuscién rmecériea, aun en auserels de simomas, en presencla de hiperten- Slén pulmonar, fall cel venticulo derecha @ entraés en hloccn aurleuioe a va\ulonlesta percutdnea oon lin sence cuando la erator ve Vilar se conscere rverable(sicamente, cuando no haya tromtos en aurcua, clefeacin importante do's valvula y/o apaato subrabula ni Insufcercis mitral esi) es Gestevoreble (generaente sexe pute de escs esters), senda elrecaming valvular otic, / fla sctuade [a reutciancia mitral es 9 saguncs valvlopais més frecuente despuds de &extenousn6rica 1a insutetencla mival agua grave suelecursar con edema agus de pulmsa, shock cardioginco ye trecuente ol eter rldo Elsop.0 pus Ge ver carte ono se aule 1 sopo de a siclenca mia ciénica se auscuta mer en el apex Ta atk, es sstbleoy, generalmente, mas argo cuanto mas grave se2 le Ineficene. / (a cugle se indica en pacientes con suciencia mitral erave, que © ben dataralon intomas o tien tienen detera de afuneincetes vyetriclar raccn de eyeccén <60% 0 ismetrotelesetlce de von treulo tquierde > 45 mm) El uatamiento cutirgco de elec en le Insuficencs mitral ordre es a reparaion ce la vavlay el aparato subvalvulay, ys esta noes posibie, como suele pasar on las do orgen reumtc, se clocs uns prétecis valle a8ee» CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR, ARTERY 1a disfuncién sicia rave cocundara 2 insucenca mitral general ‘ent containaiea la cri eansiderartasplante) £1 prolapso vader mitra sindrome de Barlow) sue producirunelick ‘© chasquldo mesossidico, seauido de un soo oreducido por insu {Gera mil (sindrome del cck-murmut). A alsminuir a precarea, 52 adelanca eck ye alien a dracon det sop, erecomendable conocer ae ediaeones actuals de prefs ants. teadels andocars nfeccce, Ls endocordterequere crue cuando apoestancompllesciones da tres ‘po nsfcencn cardiac, infecin ncontelads oepscciosembelicn, as petesismecdnicasrequieren anicoagulactn ebnice, con obetvo deiNRentre 25°35, Yas press biségenstnicamente orecicn antcoagulcién los 3 pi. eros meses hats In endotliacisn del material protésca, Es omveniente conocer les factores ave hacen orefriblee emeo de tuna prétes mecénicaobiolbgca, aunque a decison debe indivcual- Las principales complicaiones de as prétest vavuares son enocard- ‘i rote rece o ord), rombosi (quo preci cugia ofan lis) dishuncién protic que requer crugia cuando es importante), ‘ombolie y hemdii (por rotura ce hemases debida al coque do lot Dlomentor dela préters poco frecuente cn los meddle actuales, sl vo difureén prosésca) ‘Ante un paciene con una estencsisvalwiarmital se esperara encontrar todos, menos una delos siguientes halezeDs: 2) Dlacionauneuse 2) Disminucn del voiumen sit 4) Hipertrata del vents nie 4) Aumonto de a prion copie pulmonse. de oyeccin roo Paciente de 75 aftos que refer sincope de esfuerzo yen cuye eploraclon Fisica presenta un puso arterial carotdeo andcroto, en el ipexse pales ‘obi onde yen fs auscultaclon sop silico de eyecciOn con 2° tono abr dsminusco. Ei dlagndstic se: 1) Mincatiopatisniparsoiea cbstetva 2) fstonai aria probabiomert covers 3) sprtancidn arterial ever, 4) Coareacion de sorts Un pecente de 54 ales presenta dsnea de mediancs esuerzesy dolor Fetroestenal con eleercicio La ecocardografiadetecta un orf a6tco ‘con drea valvular de 0.70 cry un gradiente transzértico de £0 mm. {Cua ce las que a conninuscén se relacionan seria concurs se@Uir? 2) Realzar prueba de extuerza 2} Raarypiaramento valvular mediate, ronaegrfapreicedlreorplarmionto ur mento mise yevaluacisn ecocardngrfca dontro do 6 mazes Un pociente alectodo de esponiitis anqupoyice es emvado ale con- sulta de Cardiologia per la presencia de un seplo. El pacienteestéasnto- mati y se le detecta un soplo aso 3/8 con comporente slic fe hiperatuj @ nivel de Soca acesoei. En la ececarcograia se observa tun verticuloiaqularda no diataco con FEV de 75% yuna ineufelencia abrica savera.Aclomss, ce cbsora que la aorta ascondents presenta un {tama de 65 mm. SeR lala opckin coracta: 1) Mientras el ventrculo no se diate hay que mantener un seguimiante esrecho del pace 2) necesari Grug’a sobre ia aorta ascencente y reemplaio valu 3) £5 necosaro el tratamiento con betabloqueantes para evar la progr sion del tamaho asco 4) Solaris una ergomenia para decanmateara potibies Srtomas ‘Una mujer de 42 akos consulta por dsnes de esfuerze. La ecocardio- ‘afia muestra una estencsis mitral reumtica con drea de 1 en”. Las ‘comisures de la vavula estin fusionads y les valves son mvles, no ‘alelcadasy sin afectacién grave del zparatosubvalvalar. El Dopole co- lorno muestra insutciencia mitral sigifiatva ecuales la mejor opcion terapeutica? 2) Pte mitra! bileea 2) Yaoplata percutine 3) Press mitral mecsni 4) Asprnaen dsic boas y seguimiene clic, on estétecbaién ‘Mujer de 61 aos con dobe lesin mitral reumétca sever, que presen ta dlsnea de moderados estuerzos,edemas en tobllos yaumerto e su ‘ortopnea habitual en os utimos meses. na ecocardograia se observa lin ireutcenca tcuepiea modarada-savera qe permite extmar una PSP de Gi mmHg. 2Cusl cera Ia acturd mis adecuada en el manejo de ‘esta paciont? bio vale mitral ee necaseie valor una anus 2) Slo es necesari el recambio tra, ya que [a nsuficenciatricvepideo funcional mejorar con[s protests mitral 3)A pate de recambio vewuler mtv es necesero e implate de une press mecinicavicisnide 44) En elmomentoacval solo es necesaro el tratamiento cei y seu mento etch |Vai Pericarditis aguda Lapericardusestainiamacn del porcart, Para su dlagnostieo se equiee Inpresencia de 20 més deloz sguentes itemas + Daler eraceo oc, persed, 0G compari Derrare prise a mayorie (alrededor del 60%) se consderan llopaticas (endo proba bomente secundaria a infeciones vireat por vit Comactie Ay 8). Ot ‘casas destacabies conta fuberclbs, a insulelenela renal rene, ls 20 Plas (as ms recuentesins de pulrény mema| oles enfermedodes it ‘eas autoinmunes (pus ertamatarossteice). Diagndstico principal diagnostic arene hay que eazatio con elineto de mis ‘2rd (Tabla 25), Fl rocepericardco se suee lt mejor en el boede eternal Inquerdo cn el cients Incirade hacis adores on ezpracion, pets rencemente en stole (a veces en éiscle curante e lenado precar o 2 cortraceén gular Enfermedades del pericardio LEGG es apracha chagnéstia mast (Fgura 89 Ls eras Tnegatvaspue den permanecer semonasomeses La erluctn temporal es muyeareterss, unque la cacuencia completa aparece an manos es miac 4 os pinto. Enocasones ude haber dsinucncel val del ORS aternanclaetccs (arisin ona ampli de los CRS) eu hay un gan derrame sea escens del inervala Pw un dao muy expen pero pocasenstle ECG de un pacente con espeataren avy a reeogrota de tras puedo mostiorcertomogata an ease do devame Perici extonso y la eccardcgrafia permite valoar de una forma més ensni a prosancia de derrame. & pesar de Ia presencia de devrae, no sucte evolcionat hac’staponamiento cardiace ni perceate nto pusae ores corse Nocree + Cage eetive Aimertconnotnwosrepraisdimnge + Aosemndhaan epiaciupora ——_ fEF™D) See alindhice bade + tana ber eterdomandbus§— GEIS) 1a erica sera, o! exacts + ache GO) foro sgudo d¢ mocadio, le Dua das Fire rome asin patror aneurismes ventculares el + Feber revaooxontae Singrome de srugace prow Sea Cuan cen cena del eget ST iS aecan lees ipvtonia vga! tarben "cis pend Tena Deena icine sTencna peeapaiat a sal Descern dine FR, La ends se hacenegav cure snout elST ceria! a) rencial onto la pericarditis agua y eA + Taegan con Tiers eerads En sito de elevocen de marcadoree de este recdrdico se habla de miopercartis. Ee cunsro ofrace un clagndsteo fereciai mis cama (se solapa con la miocrdis ef infact), gereralmente, roquiee ingreto hos paleno para montonzzcion onward + oesrleanic a Ao de too + een gna dC Focepeiceto + Noe order coeocs eras + evacineinas cardia vn de eacats ee2g0Tratamiento 6éb2 h PeAIIoM Tratamiento de la pericarditis Apuntes tratamiento del primar brota se bata en administra antinamatorios no sterols (ASS Ioupofeno,indemetacine, etc.) en paula descendent Bsocndos a clehicna, quo reduco la ta de recigas. Acimlemo, se reco miendareposo. Se debe evar los annicaaguantes ya que pueden produce trorslermodin hemeorSgia dl dersome. En caso de reesias (10-20% de los casas) el uso Ge cortaides 2 dos's bass u ottos Inmunosuprescees ws controvertide, Er eases muy tefractari 22 puece plantar la perceriec- Formas especificas de pericarditis 1+ Percardisruberculosa.Frecuentemente ! dolor es poco intenso 9 Inesistents,pudiendo acompafsrae de otros Stor de infeec tuber cuosa sstémiea (anova, perlda de peso, etc). én ccasiones, cusa con derame percdedicoexbnico on tendencia la corse. Le pre- ‘enca de concontracionos sevacas de adenosing doaminats (ADA) 09 1! lcude percédico es muy sugestiva, aunque no patognomérica. EL Fenimianta ct curso de quo paricarico os bap (32%) pore que ‘muchas veeeshay que realiar una bopsa delpercardia. Al tratamierto artruberculas se afaden AINE, n ecasiones,coresesterodes para preven le evolu a constr 1+ Pereardite urea Habitual on pacintos con ncusiones eral vr ‘minal especialmerte en diss Sule ser subaguday recuertemerte cura sin colo, aunquo es habitual quo enc roce paricteee Su ata meta incuye antinfamatercsy hemes + Enfermedades sistimicasautelnmunes. Sobre todo pus ertemstozo sIsémico vac reuratide + Sindrome pespericarditomia, Azsrecageneralmante despues do und cine 0 vaumatsmo eardaco 1+ Sindrome de Dressler y pericarditis epistenocirdia vése0 Capt 13). ‘+ Percardtesplogena. Puede aparece” en la poscrugt ardotoréca, 29 pecentesInmumodeprimidoy, en rotures de exfago, por extenaén de {oe0s negenos mediastnicos 0 pulmonar, 0 en el senc da sens. Se {vets de un cuadro son una rrtalded etevado, por lo que preci trate mento precea on atbioncs inravenososy desbianenio quince, Derrame pericardico y taponamiento cardiaco Normilmente nay na pest canst Squdosareeo menos de SO) nie las oes percdacas,y se habla Ge derame pericreo cuando hey mayor canted CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR, RECUERDA Elclumen del liquid perciéicono determin por slo lapresenca de tapenamlrco, pues lfluye la vloedad de Inctauracony In fexbidad cel pericarso. eo ‘Se denomina tponamiento caren al cusdrodernado dels acumulcion nla evi perkates dt suflente quo y con la sufcence rapker coma para compromater el lenado e at cavidades vertieulates por com. resin extrnsaca, Fisiopatologia Fl aumento de presén de la cavidad peicirdice debe « la presencia {de dorrame percisice comprime lac cavidadas cardiacas dfeutorde su Henado. las primeras cavdaces en comprise son las derecas, dado que pre- senton presines nis boas (ovimero lo AO, después el VO). fsto dealt Tenaco ventricular procuciendoun aumento dela presign venosa yegulat, ‘ada de a presién arterial y ura calda del gasto cardio con sgncs de tral porfusin [Figura 60). Dado que las caudades serechas @ wnulerdas se encuentran den. ‘ra cel sco percirsico presentan interdependencia de presones, productendo fz aparcén de pulso paradéjn [véase Capttulo 2). en el taponamiente se ve comprometis tego Is distole (a dileren ia de a pertearaits constrictya, en la que no se afecta le primera parte los factores que decerminan la aparcibn ono de sgnos de taponamianto Poriesrciea ert on rlaccn diaets ean la euanta y rapes co Ia ne. turacién del drome y la rigidez del pericardio parietal, y en relscién invorsa con ol grosor miocarico ‘Pein enctinescantoces ee candace 1s Dexerpersacion Comparer a TT \ ee jogla del aperamiantecodiacoEtiologia ‘uleuerpereareis puede se causa potencia de tapanament carelaeo, In-asn ce anancin de auido cerohemancn, s dee sospechar Clinica y semiologia 1 derrame percdrdlca puede ser asintométco 0 asacarse a tomas de poricsrats © do taperamierto carssco. La diaco se derya de Ia dlinuctén ales nica de taponamiont derecho 1 hipotersén arterial toquiard, olga, y dates de Ic (eure 51); + resin vencsa yuguar aumertad, con sno xpromiante yu senoy cleminuda ¢ eas auton. Matdor en la preusin dea parte antaror del trae Seno de Ear + Tipeamerte lor campos pulmensree 1+ Sune ex ico paracjio (PON). {+ Bsn de Kucera es caractensren des pen cetan respetaos, por le eve no sce comet, pera puede sparecer en el tsponsmientscordia sabre todo si hay an com Ponente de constnecion perce. El rove parce os inrecuerte Exploraciones complementarias + ECG, Sule vit tsquisaria sinus. Puede eset dminucin de lejos ORS sel derrame ee cusntore + Radlogratia de rae 2 siuetacac tds de tomate 0 on forms de “eantenpon mpi Tlene escata rena iad diagnose, cocerdlografe. Fundemental pre objeiar el derrame perescio, C ‘cols datslen de cavidadesdorecha (PO) y las eambouamates lens fujos defenado ventrculares con la esac son signe eco grifecrdetaponamiento (Video 6 y Video), + Andlsts del auido percédieo(peicrciocentess diagndstca, sobre todoenelderrame sin tponamiento,Elgudo muestra cracer ‘Emlaves 3 iuido pleural Cuando se sanguinolerto, se debe soxpe- reuosa neoplisce. En larotua cardiacapestrfarts ‘oyatragenay en a deaccisn ee sora proumal que drona al poveaio aparece heropericardc RECUERDA tganes con eueroterapis para eminuir el eoiapeo dele cvidodes 07. Enfermedades del peticarcio CD) teponarniento card ficazmiente epardlende el volun sa precarga aumentancoel clap predispontendo a shock ratamiento del eponomientecinico(hipotersén, lguria. conte en cust el bqudo perirdeay, desta manera, radia presionintrapen: unc poriedrdia (pericardiocentesi) ula por ecocardegratao racioscopla. Se sue realizar or vis sub del derrame se puede rearer mediante dos teenies, cestalysuelasorla primera Ventana pelerdia, Fs técrcs se Insea en aquelnepocentes con ‘uacroe reciivantesy también en slgunos cao: expecios como ene wae> SS \ e Sy CT Pericarditis constrictiva flaacibn créeica del peticario, en ta que puede parecer teida de granulacién, fbr calocacién (incu el proceso ‘rosa puede extencerse al miocardloadvacente), con faccrsigulence pér- didn de eatcidac normal del sac pees Iliac de nist, 2 fase nial del llenad verti ext respetaa, intertimpiérose bruseamente cuando se sleante ete de elstcidad del prisro. €1 volumen sstolice de eyecionvertrievlr ests sminulde,Y aumentan cat ‘ism niv! las presiones teediastlias en los des ventrisos las pre ‘tonas modi se ac aricala, yak do vasas pulmanatosy e236 Etiologia 3 perleatine cnainietwa puede ocuiie poterdcmerta como consaeuer la de culauler patolgla percatcla, aunque raramente se produce tes una pera aguea. Habituslmente se desconoce au causa, destacando las etiololas mis frecuentes a crus carclaca,araoterapi, a per- cards tuberules, as enfermedades dale conlantiva yl periordits Clinica | ferencia del rzporamlento cardio, se trata de un cuadro erica de 1 derecha ingurtacssn yugular,hepstoespienomegali,ederss ete) L9 nopatomegals te sule acompatar de asi (Iamatwaments aespropo%- clonada can respecte eles edemas peférios)y disfurlin hepa, poo | pode cenmunarse tcimonte con a eres. Per lla ante un pacent con sgncs de dfuncisn hepétcay congestion stémica con ingurgtacion yugulay Serpe nay que pensar en ls percaraitsconsvictva. La dsnea es (tos datos que es probeble detecter son: daminucién del mouse ap call 30 ls ntenidad de lee ridos eateacos, «voces aparece un conde, "rmediatamerce tras ol segundo rico, que se cxresponde con un golpe lnoel)perzirdice, que a ze date corfundir con el tetear rico; es muy ‘reciente el gro de Kussmaul, el seno y det pulso year es rp, seguido de un icenso velo y una mesets poster con aumento de ‘anda en ocatiores también un seno x prominente (morfologla se W del pulso yugular) Exploraciones complementarias CG. Puede mncstrar una dsminvcln del vale del QRS, eplanamiento 2 inorsion do as ondas Ty facuenterante eit Pmt © Abiacion auricular (un tercio de los pacientes) + Raclogrofia de tran no SU enct cleinesion dl pein, sun= ue ésta no siempre produce costrevén. + eocarciografis. Generimente s2 apracis engrosamianto de pei io, pero st es rormal no descartaeldagnstica, Son muy lamatvasies| \arlaconee respirator def veloc defy en i vsivula tra, {spice yenla entrada Ge las cavas ala AD [cen la spraclon umenta ta velocidad on las eSmaas dorecha ydeminuye en la mitra y con espracidn se produce el proceso verso). + Ty eardiorezonencla magnétis. Con cxos técnica cogrdsticns. Ccetacta mas fablemente que con ls acoeaciograt el engratamiento| ered (no obtarte, que exits engresdmieno n indica noses: ‘ante consti) (Figura 2). > CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR I Reblen 2 pc: Hart ge co on pericarditis corstictive + Gateterismo, Atualmentenoserealzaderutina pero es dagnéstico, nl ventrculo, la resin daisies acqulare una martial en "a cuscrads”o ap plteou pues lo presibn oumerta répidamentecusrde se lage al linite de a dstensbtad del pericardo, para Iuege man tenese en una meseta (Fgura 63) Este pazién de presines es muy stmiar al aa mecaralgpana ostnceva A dferenca dela retiree petcéaia hay igulacén de presiones dlastSicas entre VOI, fen ‘mano ée rtaréeperdenaa ventrcuat (cuando aumenc a presi del YD cisrinuye la del Vy la morslogia de oresén en ars aurculas tiene tiie forma de W, RECUERDA 2 morfologe en ais eadrosb o dp pleteay de dastea velar es pica de a percardits constrictive de a miceardinnat reste en fllacn sri aacome Manual CTO 6e Medisina yCirugla, 1 eccibn Tratamiento 1a periareectoma(decorscacién del coranba) eso nic Watariente do nto dela pened consti, 1 to de ia aperacon eet on rlalon Inver al nampo de evniscon {e la constricidn, pues en casos muy evoluconados es muy comple la {acerteacién la mejoria obterida es 580 parca. ZY CD, 07. Enfermedades del pericarcio Por ote motivo Ia drugia debe llvarse a cabo on estado relatvamonte tempreros. La mortalidadoperatria es elevada (5-10), pre esuaco largo plao suele ser muy bueno, {EL watariento médio conste en restieién salina yl tratamiento drt ‘eo nonsin,asicomo co ncaa 7 1a percards agua suele ser iopaico-veea ye! doior que produce aumenta con los mavimentos respirators yal deci vse raca a) raped, ELECE de le poveadie muestrsatcenso del sogmante ST cbneavo {en clirfortoagude de miecardio es conve), vetsion de odes tarda, los 20 3 as del cio Gel canto, a dferencla de intron el ave aparece desde el principio) y descense del sagmento PR (sano poco Sensible peo muy espa) Eltratamionte dels poricarite aguda es AINE, colcicna yropso, ex tandolos ascogulantes El derrme percérdic te dlagnestea con una ecocardiog'f Puede Se asintoméecn sles ran cuarta yo dia nstauracién puede pro- ‘dud Taponamierto El taponamiento cardiac se manifesta por hiootensin are, cul cardia eC derecha, tratamiento es la percartiocentess eracuadora ugence. Una alter: rotva #5 poreatdocentees Is realacién de una ventana perce Se En lapercardits constrictive predeminan lossintomas eréricos de con esiSnsstémica Para detectercleicaconesen el pericarso, lame Jor prueba de imagenes 7. as pericerdts constretiva puede operese(pericadiectemia quia 2} cotenérdosehuenes resitatos, sobre ed on fs fase precozes (ela enformadad Un pacente de 35 afos acute a Urgenclas por cvaéro de color torécco Doetus, esters pulmonat supa save Sindrome de Tuer + Coaracin de eorts Sindtome de Noonan + Eenoss pulmonar Sindrome de i George» Tones ateioso Sindrome de Down > Canal auricloventisulr Hie de medie dabétca > Hipe rota sepiel asmétrica 64 Generalidades Las cardiopatis congénitas pueden producirsntoms desde el racimiento debutar durantelainianca inclusoen a vde ada. En muchas de elas suc sero repercusin de a cardiogatiasebre al Srbol vascular pulmo. nar yas cavdades dereckas i2 que marca ls manifestacines chicas ye! pronéstice. ta seerocarga de trabajo de miocadio facta ol desarrollo de arstmas sobre todo auriculares\Nbrlacén auricular). que emis sueier dasencadenar un deteriore clinica sgnfeatve Por ars parte, ls ciate ese Las insones realvadas en ls ntervenciones qulargeas son UN sutrato en pars el mantenimlento de ccutoe de rancradaaurculree 1 vertravares, nremertando et esgo de muerte subra en alginas de ole La ecacardiografia ex muy dal para el dlagrdstica de las caciopatias con gina, 07 fa actuliad tami ls rsonancia magnates, Is tamogrs fia corpuarzada yl ecocar.ografa tridimensional permiten un estudio snatemiea muy detalaaa ce 28 cardicpatas cangértasconle3e LDincamente es importante reconacer sess 9 no canoss sobrecsran cavidodesizquerdosoderechasysboy un exes0.0 Un deiectadeFujo hace echo reel pulmonar (Figur 6. Cardiopatias congénitas ss cardloptis congénitas con hiperafigjo (ltrs) puimonar (por un orto 0 shunt de sangre della ater al derecho del caren lenunt 1-0; hay que recordar eve Io sangre v2 de dondo hay mayor resin a donde hay mencs) pueden precuc inecionestespratras, Ircutielonciacardiaea (pr flo ds caidscescerochat o doles quer as, sobrecagads de rabap) ehipetensién pulor Le hipertnsién pulmonar nichimente es un proceso paso y reactva, ero cen lps cet tempo aparecen abi anaxomopatoleicos ens artarils pulmonar que las hozan progresvamente mas igs fia: mente se converte en reverse, F ieseo de desirotode iperensén pulmonar guard rlsién con el grade do hipareujo pulmonar, que se mide mecianteeleacete entre elo que dscure por ellecho ater pulmonar (py elfujo ue deur po el echo arterial (Qs) Uninarec sre ene un Qp/Os= 1 valores de Qp/Os supers 2 suporen un riesgo ato de progresén hacia hipetensién pulmonar gave En eto casos varzados, el aumenta depreion en acute derecho Dede superar al del crit nqiero,ivetiendo e sentido del shunt (que se transtorma de derech a izcuerds: shunt Os), aparecienco ci oss pore! paso de sangre venose a ccutosstémico, Este proceso Se conoce come hssogia ce Esenmenger, U2 contraindica Ia cirugle erecta y el emberaz,y les opciones terapéuias queden reduc tas altratamionteoxpeeen para la npertesion pulmonar a incluso a teasplante carchopulmoner “+ Les cardlopatiae congénitasclanétea (con asin hipoafuja pulmonar se caracierzan porta mezda de sangre procedentedelteriztio venose on sangre engencda enol ada quierde de coraz,detalforma cue cl rada de oxgenscién del sangre gue eleanza los tejdas es menor {elo nor, producer hipoceriay canoe (oloracin alada de laiely mucosa), En casos waves puede se réoidamente ruta, vero ‘on condiciones mence graves el manterimento de Is stuacbn puede tiga €lsndrome de hipoxeria erica, cuas arectersicas apare con ona Tabla. + tana aigeaae 5 feos + ito seed hpeisosdad Se armepr i deirtain ylterepena, eae ona des bent estercessetastago piso losis + Teoboerolslegecahnen cients entrees) + femora + Dif eral on potainura (sun inpatarte marador de mal pest) + Ostesarnpatiiperdh aampeuis) * Unie + Tumors nercenteces aea oom Manual CTO de Medicina y Cirugla, 1. accion [liege de endocaritsenste en tes as carcioptie congéntas cans ‘as complet, en as que no se ha reaizao reparaclén quire, 0/29 fs ‘que persstendefecres residuals o conducts. La indicacin de prlanis se Ima 2 proceeimiantos dentles con manipucioa eo a mcoca gga @ peforacion dela mucosa bucl Fara el atamiaio del sndrome dehipeniscoside la ertréres (sana terapéutia susttuyendo la argre etraid por suer> sano) puede cer de unitdad al mejorarlossntomas tol nemo super e659. Nose reco- rriends tratamiento anticoagulant preventwo selvo que haya presen Ge actores de riesgo erbdie [arias auriculres, enbotapreva..) 0 i Ho Mores + ‘ 4 + Toray aM Tai defiler repeal asacionToopatelgica de as creation congéeies Técnicas quirdrgicas en el tratamiento de las cardiopatias congenitas 1+ tua de Blok Toussig, Se emplea en crdonstiscongritscinétess conmateadotupozfiyo pulmonar (como terol te Fal). secorecta una amace acct, tcamentlasubdaiazquerd, a unarama puro ry 3 conigue meorrel xo edapde (ly més frecuente, ductus permeable, én pobauistic, si “rome de Turner 0 diateciin aneurarstica delat areas del polgone de as 20%) Clinica a forma predvctal sve produce marestaciones graves onl ese neon ‘a. La forma postal suee se asitomética yla enfermedad puede pasar desaperibids most ls eda adults los sirearnassusen oresenatse en torn aes 30 ies sedeben ala per: tensién atell(cleles, einen) yl hipealuje en miembeas ineiores \faldad y loudeactén)- RECUERDA Hoy que sspecnar coarcién de sora en un pacinte we ‘an joven con peterson, A veces aroia otras lesions obstnactivas dal corsa quero (estenoris ‘ral corgénitasipraradar por una membrana, ala mca paraca das yobsiruccin subcrta) produciendo el sinrore de Soe. Exploracion Le clave del iagndstico ceske en la diminuctn y el retrse del pubo femoral comparade con e eal oe! humeral. Caractersteamente existe Iipercenson en las eremiczdes superiresy pusos bles con presionas rds bales en ls inferores (ferenclas mayores de 10-20 rm, acl dos a maniestsciones de ircufiienca arterial (come caucieaién y tral ad, RECUERDA El principal dato cinic ee retraz y dominic de nam pitud dels pulsos Feros Er earacteristice of detaralo de vaso: ealatarales con el ebeto sangre al terri inter. Estos vasoscoaterales pueden orignar un signe caracteristco de coer ‘acim concctnta an i pescencia da musseat Ia cuparte elas costas, en su ceca externo,debidas ala erosion que produce la tortuasdad de las grandes arceris coloteraesirtercostales (muescas de asen) Frecuentement se ausculta un soplo meses en a parte anterior del ‘eraq espalda y apéfss espnosas, que ecasionaimente puede wansor- Exploraciones complementarias + EOG.Se observan sgnos dehipertofa ventctaraquirda + Ratlogratia de thre. Son caracersicos el slgnc de Roser ye Seno del"3" enla 20a, consistente onl escoracura dela aorta en el lugaret coartacién y la Gatacin preestondcsy postatenia to ‘aofagograms. Ct sno es de a "Een el esofagaarams con bal recut po is curatura del eotagoaredecor de lor sagrentos ore Ecocardiogala. Es muy dsl tanto 9a seguimiertopostaror ‘Angio-Cjresonancla magnetic cl vatamiento (Figura 72), 1 agnésteo como pera e Jere gran abla para plana Pronéstico y tratamiento as complcacines pueden afectara i propis sors (aneurera isacant ‘oture 6 aornteinfecioss} oa etructurasajenas 3 ls aorta (emerag cerebral, endocarcits bacterana sobre lvls aérice bicispde, inf cencia cardiac eongest.| Hay ave tener preserte el ako riesgo de HPA residual rebelde paclent tratadostocdiomerte Sino se eal niagin watamiente, la supervivencie medias de unoe 40 $0 afc, {sister dos estate para comeccn de a coartacion: 1 Crug reparadora, Ela tecrica de elect en nlias En or eas0s ne Uurgertes tx crugla se wetcars cuando e gradient de preston transaar tacen sure 20 nimig 51 exste MTA serealeatanprortase confine diagno sara evr Ia HTA residual [que es muy frecuente ise Interne cuando la edit superar a Safes), La mortaiad qari castor at 2% ‘Angloplstis percuténea con stent, Sule coniserie la opeién ore forente en adlescantes y adultos, cicrinuyendo en gran med ‘5% de nesgo ce narapiia que presenta a crugiay con mucha menor rmertaldad (que es el -20% on a cru} La angicplasia es ademés ‘muy Opa el tratamiento de la recoutaciin en pacientes operados (ura 73. os cmt congas €EDD or TT Otras anomalias congénitas Anomalia de Ebstein Se carecterza por un desplaarienthacla el YO del plano de nerctin dea \alvaistriedspide, cn al resultado de que porte del VO ext "atinieado. La Ineutcienels teipise a: fa maestacion mas Mecuente y puede product dstuneén devo. a mitad de los casos atclan CA yet ica la presencia de vin acesolas Yeerome de Welt ParkinzonWhite.£tatamianta esque en razor slatomios cn dsfurciénderech D-transposicion de grandes arterias a aorta se origina en ef VD fanetimico vertigo, ala derech y por delste de a aceria puimona. a arena pulwonar eo origina en i Vi (ana temco y mortage) pat detas de a aorta gua 78) carta congenit anéeca mis frecuerte al racimierto,Predomia en los rane {a sangre que surge del Vi acaba ene! terteno pulmonar y regres por as eras pulmonares al tl sarere que Sle cel VD se aig po 2 aor al terrtoiessémico y reresa Dorlas avs aa AD Este proceso provoca la coisenci de des citeulaciones en paralela, oro que es necesaria la eis tercia ce comuncacion entre abs foramen ova permeable, CA, DAP y/o Cv) con mec de sangre cxtgenada y venosa para. que sea posible la soer- stor neonates presentan clanosis intenss desde of nacimiento, ‘ave oumenta ol cerrarse el foramen oval y el ductus |que es vital que permanezce permeable sino existe CIV, por lo que se cemples prost oe-F- CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR ‘Sino se wataesta eran, fatecen ts de 90% delospacentesen elpamer ‘ao ded La ereacién ol aumento mediante un ester con Balin chs 1 oo 2 ik (srueptomamis pereutinoa de Reehend) ot un procadsrente “senclo® por proporcorar ura mayor mea rracrcaca de saere versa peice y sangre xgerada,en espera de a corecctn quire. Atul frente a crraclin qururgica do cea cs ol swleh arterial de tens, antes de 7 03 setranas(Fiquea 75). Prevarenve se han wtitzao 0s sate ‘aurcwares (ecnleas de Mustard, nds habitual odeSernig) iraneporicin de ae grandes artrise Mm wb. &E ‘Carreccign anata dels Wansporicgn de ln grandes arerse (Reemen de tena) Ltransposicion de grandes arterias Conese en is axon de una transposicin de grandis arteries acompa: Nada de une arsposckn dees venticuls, sla denonira trarsposckn de grandes arteris congdnitarmentecoregida, Genetalment Is hipertofa compersadora del YD anatémice congue qu os pacientes no experimen: ven ceomat hasta for auarzacae de lad, momento ee a que 9 VO ue ests funconardo en poscin sistémica/eaveréa (enwande sangre 2 sravés del aorta al teritoriosstémio, que tene mayor resistencia que el ‘errtore pulmonar para que ests dsehado ese ventrclo), acaba claus endo aparecendo asturcon y dlatacin de dicho ventieula Drenaje venoso pulmonar anémalo fn esa mallermactn, ls wenas aulmonares las cua, ses toa 0 so ‘lguna ses pari) desembeear en la AD, verascavas seneeavorarie en lugat se hacerlo onl Elratamiente quite consist en canalizar rete vonoto pulmo ‘nomalo haca ls Ay en a sierra de Ia CIA (que ait presente necesars ‘mente en las formas teale, ya que de tre modo na seian compatibles (on le vid), Ses parcial yr tere un Qp/Os importante, ne Sue precser sindrome de hipopiasia de cavidades izquierdas ete termine daigna un grupo de ancmaliascasiaas sandeese pareeléae ‘ue secaracteizan por hlpedesarolo eas cavidades earacas aauledas Le crculacin se manione a expensas de VO (que no eth preparedo para seportar grandes presiones) IaCIA ye ucts (Fgura 76). Mm palmonaes reves Tipoplnia de adnan a eri es ndicase en tos pnmeros ease vida, mediante tenia He Norwocd seguids de as fstuls de Glenn y de Fontan, para acaba en fise~ logs unventncuar (el VD fuciona cetericamanto ia ereaeion venice legs pashamence ala artara pulmonar). A pesat deco nene seweea mer ‘aida porlaque en muchos centoseltrasplantecarfao sigue tno una shemrstva. Tetralogia de Fallot Con ete nombre se designe un complejo mlfomatv con cuatro compo nantes (Figura 77). Fa etclopata congbnte andiiea ras recuarte 4 ar del aioe edad 5 aade CIA, se deneminapertalogia de Fal oe‘Manual CTO de Macicina y Cingia, 7° edieién eaedgaverts ero versi| ‘eee RECUERDA [a sartonate candgens mgs Wesverte er resen nocdoe la Vansposicén de las grandes arteries. Ls cardopetia ‘sandgena was ecuerta en nfanca aca tetracgla do Fallot Fisiopatologia El cortocicut ene ars creulacones a wavés dela OV es de derechaz lequierda (shat D1, habr cianass)debido ea estenosspulmona. Dedide 2 in estenoss pulmonar exit hipoatijoz dicho vel, lo que puede ocsio- farunescaso deseralo del arera pulmonate 13 derunvcion de ae resttoncaeporrenea erie, arta) aumence ‘ruscodel etre venoso(porhpervertlaci aurertane cortodeuto srovocando les peas rs hiponémieas/ va ercom nado haca fiolois unventreular (Foran, Mm Aes site Ventre desc Senoieeye ‘ress pulmonar con pte interventricular negro nafe CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Y a cardiopats congbnita mse racuente ea comunicaién intorvet ‘ult Dentro de as andor. la mas comin al nace Ia tran posicn de grances arteras, yal ato ls tetrslogs de Fait. a cariopanie congontat con corr Iaquerda-ceraca cursan ‘en peters o hiperauo aumonar que, cone! paso del dere, mt ‘ara apancen de hperienion pulmonar que puede gata hacerse Irreversible. Son la comunleacién interaurcda [a comaricaclén iter ventricular yel duces Fsindrome de sermenger conse wel desarrollo de hipestensn [pulmonar progres por hiperfuyo. Esta acaba superande a resin {rer sstémiae invitend el contacto. Cuando ocr, Scan ‘aincca a cugia corrector a ratamlon cust sar palit, ta ndeacin quitrgea en cardtopatiascongéntas con crocrulta f- ‘querdo-derecha exste cuarde aparecenSntomas on caso de gue e) ‘uo pulmonar pete al sistemico en 35 veces (Q5/05> 1.5) ts caclopatiescongéntas cansticas, con o sin hpcafup pulmonar, _roducen paren y pattems, y 2 lags craome do hipexams rine El sndrome de hipowemis crénics se caracerza por la presencis de leriraotos's y sindrome de hipervscosdad, nfeccones fndocacitsy evmonis), tromboombelae y hemorriss, acrpquas,incuicioncs real y has bila. 1a comunicacén interaurclar mis Freuente es de tipo ostium se- ‘undo. Debe sospecharse en mujeres veres con cles, biogueo te ‘ama derecna ydesdoblamiente amploy fj del segunds rida. El tratamiento de a comaricacin interauriule ostium secundum e= percutsneo con aspasteas de cere a mayor Ge las comuniacionesinterventriclaes peavefas se cle ‘ranen ol pemer are do aa conduc arterinso persiscente se puede inentarcerarformacor {gcamente con abinienstoior no esteroldoos 73 ns og, ha Duarte se sli de forma percuthves 0, en ocasiones, mediante Cruga. Es cractrietio el soplo continuo “en maquina (sople de ts) 1 localzacion mds corn de fa coartaion aortic es distal ala sub- dave mua © poscutal. en la oartaion no hay COMCPEUEO Nl ‘oa pulmonse Tolcamert los pulos de extemidedes infricras estin dlsminuidosy ‘etrasades en comparacin con los de entices superiors leo plzo produce hpertansén. {1 waxamiento de a coartacién de aorta es quien no iho y par cutineo ene! able (mediate stent). na anomalla de Ebstin el velo Sectaltcispe ne una sere sarormaimante baja eneltabque yuna percion del verticuo derecho fests “trade”, Sendo frecuentes ls vias accosorias (sndrome de ‘Welt Parkinson-white. ‘Ante un recién nacido clandic hay que intentar mantener conestnes {entra el ado pumonarysstemic, para o que inialmento se omplea prestaglarcina Et (mertene permeabie e duces). {s Deransoosiiin de grandes arteras origina dos creulacores en pa- ‘alls, porto cue as imprescindble que ext merca ce sangre a reves ‘de un dafete (comuniescion interaurcuse, comuncselén toner ulare ductus arterese permeate) para rantene” a da. Elvmamento dela -vansposin de grandes ateras esa crue de Invercamivoartertalo snitch cle atene {a tetraloga de Fall presen case componentes:comunieain i ‘erventnicular, seabalgamierto dela zorta sre la comuniaci ter vertieulat, obstruccén al fig de sada del vertriculo derece (gere- ‘iments nfuna bua} » pert del ventric derecho. Son teat e ls tevaboia de Fait las criss ipendmicas, en euy tratamiento edo corn colocaarifoen cuca. latamiento dela etralogh de Falocesta cuglacorrectoracemaleta 5193 ee pou, realz3cn de na Rts szemcopuimorsr come ade BalorTeussie. [Nia de 4 aos asintometica, con artecedentes de ingreso neonatal du- rate 2 meses por promaturidad. Presents un Buen astado genefaly Ge ‘desarrollo ponderoesiatua, Bene pulsos arterials aumerados se le Buseuta un sopie coneruo on region subelavicular quien, 2Cual 8, ce les siguentes, el dlagndstio mas probable? 2) Comunicaién interventicda 2 Tetaloga de Fall 3 Conducts artvouo peraterta 4) Comurneacén imerouriul rcs ‘A.una mjer de 53 aes, asncométca se le tealiza une radogratie de ‘erax por haber sida lagnosscado su mardo de tubercloss pumo- nary tener Montour de 17 mm, La radografia muestra cardiemegala Qepprmineee on eatacion de la arterie pulmonar y sus rama. y aumento dela tra mma vareular, En la susculecion eardiges ce encuentra un eoslo ste £ eyectivo pulmonar con desdeblamiento amplo y flo del segundo tno. EIECG muestra desvacion del je aia derecha con patron eS en Drecotdales derechas.Indique, enti os sigulertes, el dagnésico més probate: 1) commen ier 2) enone rr 3) apertension pulmonar prmava 1) stenosis pulmonar congents En una revin médica reatzads a un node § aos se deseubre una omurizacéninterauricular (CA tie ostium secundum. Se cuantiica e) neManuel CTO de Medicina y Cirugia, 1 edicion shune iaqulerda-derecha, que esuka ser de? 2.12 PRessormal 2Cusl RC: td a gules sfraciones, respect ala crugi, ec correcta? 4) Es ncaa siempre en ta CA 2) No esta naiada per trattse de un ipo de defectoque no lege a prod {cr nunea hipartarcénpulmonae 3} No stb indica con lca actul de shurt, por logue se debe vile hie perscearente paaver i aumenta 4) No ets indica mientras el une no sea de grade 333. niTumores cardiacos Epidemiologia tos tumorescarciacas son infracuences, slanda mucho mds fracuerces as metistasis que les tumores ormavies. as metisias erslacas suelen esta lnealadas en pt more mis recuerte ex eéncer de pulmo (en varo tes, tien ol rumor que preserta un mayor riesgo relarwo de metastarva sl corazin 3 of marcia. Suelen ser asheométces bien pueden curse ‘on derame pencil ye toponamiente casio (sospachar 5 se obere quia nemsten enparcarsiocentess)flrstamertneseldeltumor derass Dentio de fs tumeres primers, as banignos on mucho mis due los maignos Fl tumor pmaro mds trecuante en acutos ex el sca, siendo el oroelascoma paplare segundo en frecuencia. En ros, en ca bio el turorprimarc més frecuentes ef rabdomioms. El tumor primar imalign mse racvente an adutor exe angioareema, mentrse queen niet sons rabdomiasarcoras RECUE is Mixoma auricular Le mayors son esporssicos ys loclzciin més Frecvent es Ia aula lngilarda, econ pociculaces one! tabiqueincrautear. 15-30% apa dominante eve neuvehie-pigmentaiéneuténesytunores, tendo mal plezy con mayor nese da ecdia, Clinicamente pede evo con inaufcenco cardiac (comportamerta sim {po de tumores)¥ un sndrome de respuesta intamacora ssmica (br cul elevacign de reactant de fase agus, pred de peso.) por seer fon de 6 porel tumor. Por elo ee debe rear el lagnesico dferenca con endecarsits, Ala auscukacon cardiac desta la presencia de un 90 diasibico ae ti\camenteearbia con la poscin del paciente a prlapsa lamasa sre aval itea!)y un ido ltl llamado pl tural (a ‘near a masa na al tral). Tumores y traumatismos cardiacos RECUERDA | dagnéencasuelereaizatee mediante ocsdograistranstoriica (Fgura 73). ta TC y la Ro cardicas son también des (caracteteacié. mis deta lads), Eletanlenta consist ena eseceén queen completa del tumor {ue sue ar curtva, endo itracuanteslaereidvae. Cae Traumatismos cardiacos Contusi6n cardiaca radet on 9 cra antavierdeltoeas van acompanados ce lest vaNulat lacrtica ms recuertemente), ratte de pared o de sept intervene, aeMaal iniiscines yencin win ‘Cincarvente cursa ton dolor torn que puede semejar caracterstcas anginesasy puede cuter con eleveein dfusa del ST an el ECG, aevaion de (Chem ia anainea yadama de pared y derame perarenonat pronase ‘agen, Suele evolucorarfacrablemente bien se debe realzar un seg ‘mento ecoeard ogrdfco 9a cescarteecomplizacones Herida cardiaca Susie prods por stra anes @ arms do fuego, sordo el ventricle “daraenae liga mat recuerte pores loeatvaien anor Ea may0"a de {os eases «3 mortal por hemopercaraioytaponsrert craacoRecuiere crue aberta ureente Los mores cardacessecundarioso metaststcos(demama enla mie! |y6e pulman an elvzren son mucho mas recventes que los prmares. 7 8 melanoma es el tumor con mayor riesgo relate de metastaar 3 conain, “/-Ehmizoma 2 tunos cardio primare mis comin, es benzo y slo ‘alzanadeusimert en a sept interauncus hala aureus quer 7 usd curr clscamente con inuflencacaolaca, embolsmes pert ereos ysndromre de respuesta inorstora sstémich. x earacteitie {la eusatacin cerca e loo tumoral dstsico vel soplo de ete hows mre que cambia con a peso. ssvnansn @B) Lesiones de grandes vasos Soin proses, por mecaniemos 6 Seesateracion, ame taumatsmoe tordoicos no penetantes de alta Inensiad accident de to, calias de tron ature, sendo este adrtien (rmedatomente dial a Is subel- ia aster, a lvl de a invari del Igarentoartaresa) su loclaacén més ecuente.Presentanelevada mortal2é immedi, a acepcion de los ‘cases en que la capa acventicla se mancene intact, formandose un ase doanauriema que contiene Ia hemorrgio. En dicot exces ca evidenciord un bneanenamionto weciaeineo en la Famegra do tras ye conta’ at siagrestca pr angio, Reauleventatarento quirgcoureene tratamiento del miuoma cardiac ese eseccidn qua Ls contasincarsiace no cemelcad habitual evoicion fovore- Dement Lanecdapenetrane crizes ule ncalaarteenelventrculo derecho ‘ysuele cusar con taponamiert cardio y elevads motalidad. Eto ‘Smianta cae sa urgent Ls lesiones aunties de grandes ses suienocalzase ene! stm brio (tl aaubclava qulerda) eursan con elevada meealdad in media, #excercién de cs casos conten por un psewoanexsisms ‘que reqvenn tratamiento qururgc urges, nilami Bases de la electrofisiologia cardiaca 1 impulse eldetrico que naa en el node snus 2 transite por ls AD, ‘ese una clas aft ayacentas,exstende unas Wa preferences dt ‘cone 2 la A, enve as que destaca el Har de Bacwnana ye sano core rare. Para past ales venviuls, el mpula debe atrovesar el nile Frees ‘unculoventrcuiar y S00 puede hacart a tras del nad AV- His (dole Sufre un rerasofolégco en la velocidad de conducion para permite un {eropiadolenada ventric), vajando uege pore sistema His Purine 3 ‘ean wea hacia os venteulos H istema especie de conduccion cardace extdtormace por lus ‘cardacas especialzadas en la géness ¥ conduceign del imguls9 eect (euro 0): ‘+ Nodo snusa Reith Flac). todo en el techo dels AD, junta la des fembocadura de a vena oma speio "Node suricaloventicular(AschofTowara}. Et situede en 8 pore Inferor del utc erauielr pew aleepte membrancea tere tricia, en varie superior del inangula de och fexpscio entra 6 ‘eno corenario, a vala septal tricispde ye tendén de Tadeo), Hae de Hi. Atraresa el trigone fbroco darecho ya par membrancea el sept, para dvidese después en dos remas (zquerda y cereca). La fin red ventricular Fr es subendocéria, denomingndose red de Puree Las celulas dt sistema de concucion tenenta capacidade daspovanzarse espontineemente (automatisme) y geneva un frente de despoanzacion que so troremite a las clas adyacentes. La frecuencia de despolaris fon del nei sina os Ia mayor (60-100 ltdor por eniruto (pm, e9 repos0, a del nedo AVA menor (40-60 lyn ya del sistem de Pur ling an me ba (20-3 fe. RECUERDA Tce tices que se Generar hua del arma de Porkine terdrdn QRS ancno, dade que! Impulio na lege al resto fel vecereulo fore ster de concen (amas daterha fe 2guieres). "redo AV es una estructura histogiencompejacompuest de res partes: + randcona rte aureus el nodo compact Compact. iva pcipal funn es rtrasar tera ia conduc del impuko. odo Mi. Concapaccadactomitica muy dependiertede cansies oa, las oBldas del ssteme HiPurtnje estén especiadas en transmit mpukoa gan weocdad. Por tanto, en condelones normale, | nado snusal raea el remo de despaarzacon del reso del corann, Anes brocearas © Bloaueos AV aparecen res deescae (marcapasssuoslaris| dela otras ‘ecructuas dl sizema de corcucin (odo AV Hc Puke) RECUERDA puso elfrnco icamente puede patar de auricus vertriados através det nace AY, salvo en pacientes con vies ccm (Wo Parensor-W/ite). la exctabildad carciacay propagseién cel impulio eldetecn se funda- ‘esta en la presence de canals incon (oroteine transmembrane) ue ermiten a pasa de ones concretos a sa través. Er stuacén de reso ‘etn cerraoe Su acmvocien (apertura) lane deermynada por este ‘espectcos(cambies en el vote transmembrana: cales vlajadepen Siontes, ciertoe Igandos come adenosins, aeetiealina, et Tee perms necer abietor un tempo, sutran un nvevo cambio de conform aU 9s Inactiva, pero ain trdaré un tiempo en reeuperar su cnforrnacisn orginal de reposo,yhestaentonces Is elula.ne puede despcloriare de nuevo (peri rejracarn). Para cue a coranon se conag3 & nacBEaN ue sus celutas muscular reciban un esmulaelécrec. Ete se genera ‘an cuss especbalzadas (eiules marcopasos) do sictera de condcion, |e ongnan el mpulzo por sur cespoaraaionesexpontanas (atoms smo) Invarior dela clus eatcacas on reposo et electronegative ya ext Jor postive, establecendose un potenca de membrana de unos-60 mY, 768Himmel 0 2 veseraycingin stcen 5 decir, que las clas extn “polarzadas ste potencial de mernbeans {2 mantiene gracias ala bommba Na/k:ATP-dependiente que soca de Ie calla t0e lone Na" introduce 40: Ine, 6 forma que el Na" 9c ‘muy concentrado fuera de las edulas y poco en su Interior (at contrarc ave eik ‘Bien esponténeamence en as clas ratcapasoso ben al ec elise lectrco deide clas acyscertes, el poten demembrana sehace meno: rnegatne, Stel patencis de membrana de a cekis leans aloe ums (fenémeno de taco 0 nada se abren ns cares rides Na" y erm tenlaenvadade grandes cantades de No" por dst aclitada, de forme ‘ue # poten de merbrora Hega a valores positvos;éta esa despoar {ose ropa 0 fose 0 cel potencia de arin. Durante la jose! ene gat tuna salda breve rival de potas (corrente |). Le sigs le fose 2 (resete {plateau} en Is que acute sentra erta de cacloy una mina sahds (eC, mantnianda el petonas de mombrans igrsmarto poten ante 1a fose 3.0 repotaraacién ests caracteritada princpaimente por la siée eK por varas carriers inca a través de civerscs candles (KK) ‘pr } que prograstamente el potencial de membrana wehe 9 hacere ‘egatwo Rata os wales an fepoto ce UNIO HN. El fore 4 la ele recapera el equllro nico a ames lados de la membrana gracias 2 le ‘bombs Na'/K ATP-depensient y quedo preparada pare uns nueva depo laneacion (Fgura 33), ae cdllas marcopases de lot nodot sinusal y AV pareen unos mecanis ‘mos tnicns algo iereres a esto, En estado de reposo su potencia de ‘membrana es menos nagatwo [5 mV}, por lo que los canalesrépidos de sod estan nacevaéos. Dabido 9 esto, el aetancal de accion sole puede produetse por ls cnales de clic y por canals lentos de soso, 2 ah ‘ue la despclarizacién y lo repolarzacién sean mis lentas que en el reste de cHlulas. Ademds, en Ins céllas del sistema de conduccién durante le fase 4 procuce a entrada lana ce cationes (erncipament Na C3") fue preduce ure postiviacién prozresivaesponcinea del potercial de rmambrans (foe 4 despotorizecén nto, detal manera qua halen" ote! unbra (unos 40 mn los Rodos y unos 60 mY an ad. Pu inj) se nenera un queve poteral de seein, lo que justfcn el autometisme. La eorierte |, (cormente ce eerada lets de canoes es und e los principales determnantes det autora ‘ham en Is culos del nodo simul | dependent la pendlence de esta ‘exe 4 determinaré el temps que tarda en aleanzase expontines: ‘ment et potencial uml La fase etd muy Infuenciada porelsitera neroso autiname, fundamentalmente en ambos nados, deforma ‘que el simparca oumente y si parceimpotco srinaye a pendent cea fase 4, pr tort, la fecuencis de despolariacén aviomtice, 3) ‘como la velocidae de conduceén del impuleo 3 trove del nado AY La seal oeetnes de dospoarzacion so tars. mite de una cella a ts acyeeents por fa presencie de uniones gap, de forma ave lo \elocssd de conduceién del mpulzo ee mucho ‘nds rpida en serid lorgtudinal que trans versal por exstr més uniones gap en dicho rect de cn ‘Cts deta Pah Dispositivos para el tratamiento de las arritmias ‘Marcapasos y dispositivos de resincronizacién cardiaca Son dsposivs eectséniccs srogremable, conectados @ uno 0 més elec- twocatateres que se clocan en las cavidades cordacss, con eapacidad de registrar a acldad electrics ineracauariay de larar ipulsoselcrrens «que permitan iar un rere de despotarzaci, ara decigar oe cerns np da marapacee co amp cixtga can cinco Ietesquehoce referencia dita funciones dels deposits abla 27) os mareanasos mis comunes son (Fgura 2}: + WE: unsoioelecrco generalente ene! YO. + -AAlbun oo elactraco, pero en AD. “YOO: un eletroda especial en el VO, yo que tere aces wn elce- ‘Wodo proximal para detectar a atvdad ekcvca en la AD, de modo ‘que moniteria ambas climates, pero solamente estas el vertvculo ‘cuando “detects” una orda P 6! pacierte (1) + OD: onto estima amas cienares tes mereapacosauelen etimulr el dpex del ventrewe de rect, pero que producen una magan cena 313 ble ‘eue0 de ram agierdsenel £6. Acumen exten dspasttvosparalaterapaderesincranzacioncaraca, due son habituaimerte 020, y que hcluyen un segunda elecredo vertsiew- lar que ze coloca en una vena episteies del Va través del ene corona, ata exsmular emuténesmerte sree ventcuoe Puerto sans Peper ca Sn eters ce acibn de in flue creacae wi— CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Ca eta Cla est eet de Nakiaindefeaeeie imitate ce 0 gma Omang O-rings Om irgnn Orie A eadate Ae ls Terepelogtihty ——Retemadlnnabcéa Amari V= ventricle V=rentricule ‘I~ inhibida atone, V—ventria do dallhs¥) Om lh) Dadaist onaniary SranpeQen) Stine Ae) =! =! * pare SS “ ECG en derivacion Dll que muestra b sinusel a 42 tom “Sonnets SES bei ‘gomeage Disfuncién sinusal o sindrome aewae. del nodo sinusal enfermo i Seconader func hus aura stecén elaine de marcpaos setter A {st no saa ona sctuatdad ota segunda cura mde ciate olare ge mrcapsss dente en runt mec. . a ge oma Hiolouts somo nants Sedesconoce iets eninmayria cele. se acs cambios ge _— ineratvcs propios de los ancianos. algunas causas especifcas mucho menos, at spencer fecveres se scan a bqueria del odo al ener ora =e pee procesos infitratives del rvecardio (pmiloidosis, hemocromatoss..), enter: trode oo Chagas evferitades es soar a Woda sre Sts AANA \Hipotroidisme,colestass 0 hepstopstias aerzadas, em acos(f-bloguear- “Warcapasos WI (Aly mercapavos ODD Bas fechas indian a expen inaretaen que produce eats clon elects & Desfibriladores autométicos implantables RECUERDA Ta eaimlactn spel darecha Gris er eletéres ara ‘clon coirsst en pacietes con dkfonclon swiesf re stpronia AV, pa lo que se utlca wmode OND y come Seainda opin ‘modo AA No std indicado ol uso deestimulacionen modo WI para eitar snore de marsapasos, Seen eee: Elcnarome de braaicaraa aquaria es ura forma deen formesie del ree srusa, slendo fs Rbiaion urea Is tacuicaria mis frecuente que pods precisar tratamiento anttrombéico s cumple erteres de enncoguanon ce [a Abriacén aur Sindrome de Hrecaeere del seno carotideo ta ateracin se produce cuando sero cxotdeo presents une setivdad sdocmesurada de epuo vagal (braiarta e npotersgn) ance excrnulos “normales. Los stoma se suelen produc cuando el pacente compe eno earoidan en sus acrwidades normale: (al afore, a ponerse corbata, ai mover elcuel. agndstco se reatzameclante la manioora de comeresien del eno caro- tides, cya estimulacin puede generar dos pos de espuestas aungue en rmuchoe cao 2 mba: {+ Caraioinnibterta, Predominai ciminucin dela frecuencia cards, + Vauodepresora Predomina left vozodietador,precucendose Nipo- tension mare. Seconsideran postivos ls pauses mayores de3 so¢l descenso dla Psi Toles en mas de 50 mmmg que se acompane de los sintomas do pacente [presincopeo sincope. tratamiento consiste en evkar las manlobras que comprimen el seno carotiden. ¥ en aquellos pacientes muy sintomstios y con respueste posite cardeinnibcora se recomienda eimplante de marcapasos def Alteraciones de la conducci6n auriculoventricular tas dteracones de ls conduclénertvele auricle ye venteulo pueden ocr |zarse en el nodo AV9eno sera i-Puncne, Los bequees AY sonia causa ‘nds fecuente de plane ce marcapasos deftxtvo en esto medi, Etiologia de los bloqueos auriculoventriculares a mayer de os bloquans AV son itopticoslenfermeszdes $0 Lev fbro- sls deganerativa dl haz de His] yLeneye[ibross Gegeneraiva Gel sistema His Purkine)|, aunque hay que toner en cuenta otras eausas de Boqueo AV, entre las. que destaran ‘+ Aumento dl ton0 veel: deportstas dolor durante! sue, ete ‘+ tquemia coronaria, rincpalment enol tritoro interior 1+ Facmacos: Terodores” del rodo AN (lgcrina, blog anes, verapa- ro y disarem) 0 entonitmas que enentecen la conduccion por el sistema Ms Puree grupo |, amiodarona, et) Infeciones enfermedad de Lyre, enfermedad de Chagas ete Enfermedades nitranvas del meade: rioess "usmores: sobre too los masatebomascaracos Bloqueas AV congites: gnersimente al loques es suprahisiano remo de ccope uel er aceptabomert piso + Enfermedades degeneratras:estencsis abrica caeficada 9 atin ‘con da ilo tra. 1+ O05 dara miotonica de Sener, lupus eiteratoso siémico. Tipos de alteraciones en la conduccién auriculoventricular 1+ Bloqueo AV de primer grado. rteralo PX mayer de 200s (Fgura) gqeo AV de prmer Bae 2 + Boquto AV desegurde ade Figure 8). Se subd en doscategrs "Mobit1otipo Wenckebach.Alsrgailnioprogrsiv del PRhasia ‘que una onda Pseblogues Este ciclo puede reonudarsey repetie ‘fe torma tucesva. Es ctogen dart ol such. = Mobite2 loqueo seatorio de une onda Psi alargemiento previo Bloqueo AV ce segundo grasa Nobis (A y Mob (0) saap 2 >ex00 Bloqueo AV de alto grade. Dos 0 més ondas P eonsecutias en el ECG (que no canducen al vetrcue SBloqueo AV de tercer grado 0 completo. Frasencis de cscciacon AV (en ECG. Las ondas Pno son conducidas aos ventriculs presentan na frecuoneis regula © insepenciente a \s de étce, que tambien #6 ‘muestra regulates (Fgura 87) gE arcs vv BrsaPriee loqueo AV completo con Ghocacin ea ads i pronésco de os bogus A ests determinads pore wel de Bloque, En los bloqueos AV tipo Mebier 1 la cis totaida de la veces se rata de un loquao eupraniine yl pronsenen ters tun. Laindicacin de marcapatos en estos casos veri determinada por la pre- Sercia Ge sintomas. Lo contrarioocurve on el blequee AY tpe Mobit2 20 blogaeo AV de tercer grado, que pecsan implant de un mereapasos er motives pronésices, al prevni ia recutendia de sitemas y mejeror Ia superuvencia. aunque i gran mayaia Ce los Eloquecs AV completos Son infahsianos (lteracones degeneratvas dal sstema de conduccin,, necrosis nquémicaoférmacos antiarrtmicos);exsten aituacionesenicat fag ue el Bloque completo puede ter suprasiana (por eel, bloquee AV conaénito), en ls que ne sere necasario el implante de mar- ‘apasosy el rtm de escape venticlr ser estvecho (aga alos vant tals desde erode WHS y sistema de conducién, port ama derecha © aqulerea) ‘sl ‘be [SS Macuny ——snaisaneg a ~ = Los blogueos de rama (querdao drecha) en gorralenen esaso asgo de proresién @ bioqueo A, por lo que no suelen preisar tratamiento Los bloquaos biacieslarat (biogueo de rama derecha yhembloquee nquardo arterir blogueo de rama derecha y hemiblqvea iquerdo posterior 0 blogueo completo de rama lquirda)y el trfacicular(eloqueo bfascicu lar unto 9 blequee AV de primer grado) tampeco suelen precsari, salvo en caso de siacopesrecurentes Sn otras causas © ateraién importante fn Ia condvecibn AY demostrada en el estudio cectroilogica invasive [Hv > 70 ms, an euye eats implanta un mareapaeoe S lestudio clectrofisioligico ne results concluyente seb todo, ante st ‘copes mey esporica, results Ub el implate de un Hater subeutaeo 1 bloguea aernantedelas amas del hax de Mis ica unaenfermedad ava- 2a del Me Parking y precisa elimplonte do un maeapasos RECUERDA Ts bioqueas bfaicciiares © tWaiciedares oniamenta precisan mareapasos si producen sincopes por progresién 1 bioqueo AY pateatsie, 0 sta conde AN esta ay Sterada.en = EEF LOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR RECUERDA ‘loqueo de raena detec Ee normal oindotermnsdo ns > 0125 Reten vi Sencha en avL7VE Blogueo de rama inqulerdo: ie normal onder (a veces aur) cans > 0,22 ‘Auserdla Ge ay Reon verte crtado en aVLy VE GS sncna en VIVE emibiogueo artaree nquerde: Mis freevente que el posterior je superior uquiewde a) ans «0,25 Hemibioguea posterernquerde: Exceoconal je derecho (90" en ausencia de crcimierto 46D cans <0a2+ equi ondas¢ inicaes on hy AVF Tratamiento de las bradiarritmias SSE RELEI Indicacién de marcapasos 9 las bradirritmias a! Eltratamionto Farmacoldgio de a braces cuol iter le stu ores agias (atopina, eoprolerendl, pus 2 lvgo pave ne ha domos. redo mejorisen ls stomes ola supervvence, Las dcaciones princes los mareapauce se recogen en 9 Table 29, Apuntes del profesor, Cuando bredicrdi que oblige a inante de mercapass se debe a une ‘usa transitena, se emplaa un marcapasos tempor haste que se corrgee ‘causa (ntacaciondigtica,ipertonia vagal, empleo de frenadores" de! ‘ode AY). Cuando la broiartmia es reversible, es necasara implant on do un mareapesos permanente, inelcaciones generals de os marcapasos olooalle Manuel CTO de Medicina y Ciugie, 1." edicién ‘Complicaciones de los marcapasos + Sindreme del mareopesos Consse nl pac de setomas come mares, precncope,sincpe, ft y pusacones degradable ene Celio rae, que se eter ata pera def cortbucé aur local tenedo verriaie ye le conreccén eureuarcovtr ura vihale AV cerrada por enparar un rarcepass Vt 3 un paints en me sisal. Se prevene mediante implantes marcapasos ave manent lasineonis AV (000, Al. Taqulcarotamasiata por elmareapagoe(quicarsiado"2eacorrass") {stéprodbxida por In presencia, en determinados pact, de capncdod por ls conduceignventiculostrial «través del aistems de anduceion, Flos pacientes en los que Se produce este fendmene se puede estabecet er ocasones Un GRclto de eertrad, este tas estimular ef ventricle, a! impulbo se corduce las auricles y fi marespator starts 0:3 seu! urea, por Te que extn 4 nuevo el vervieul extableciendo la reentrd. Se tate ores ‘mando un eumerto en el periederefrctro surela del mars {ot Ocurre aracterstamenre en mateapaios pragramados en Te 10.4 Generalidades de las taquiarritmias Los tauicerdas son aeritins con reso mds nos conection a rds de som, Mecanismos Por alteracién en el automatismo (formacién del impulso) Producias por un aumento del automatism en una parte cel craz6n. Las principales causes de aumente del automstisno son las catecolanings, fs ‘teracionesetectoitas come a hiperpotasems, a hipoea ola isquemia, ¢ estraiento delas fas ola ntocacin por deena Por actividad desencadenada (pospotenciales) Corsets en la sparicién ce despolrzasiones desputs del potencal de ‘aera (paspotencaia) dbicss generaiment a ineramenta ns concen rox ietrocelulr de calc. Este mecenisro ee! habitual en presence dehipopotasemia hipomagnesem, atl como en el sndromne de QI largo Por alteracién en la propagacion del impulso (reentrada) Ese mecanismo més fecuente de produccin de taquiarrtmias, Las ave se producen por reentrada puscen carte ytermnare de Forme reproduet ble pe extrasisoles spontineos 6 provecaos]y con estimulacion pide (figura 38) RECUERDA Caracteriaae de rants! + Comlenzoy fn subi, + Son reproduces con esimulacien programads. + Son poterciatmente curable: alacin. exploracién fisica Fs necesario buscar datos de carclanata estructural subyacace, ya que en ‘muchas cas l tratamiento y el ronéstic del paiente dependen més de la presencia de cardcpadssubyacente que des arrtmia en si misma. Las rmanlobras vagoranicas que pueden ser eficaces para el dagosten oa ter- rinaién de algunas taquicerdias son ‘Massie do! sen caratdeo. Cr patente mantenzade se presen fr rmemente sobre el seno carotideo(debaj del ngulo de la manu) No debe hacores existe sop carotid. Mario Vatu, 040 ae prolongada RECUERDA {En general ls mariobresvagales ene irenstoiamente pero-no corn Ie taquicarding cuye sutra eee ea ‘Sramente on as aurcuse(Rbrtocionauriuay, fetter). y eden cortar las (aquicaas por reentrada eas Que Partcia el nod aurewoventecular(intranedal, tod rie) Extrasistoles (complejos prematuros) Tipos Atrastoes sutras. Ester GON de fon ais. En gene ta carecendeinpertares. Enel Ec aparece una ond Fpreratre {adelantada con respect la sguerte Psnusab y de morteogla te tino ala dela P sina! (Figure 89). ‘arasttles de i union AV. Tenens orgen en #! node AVIS. Son poco fecuentesy 58 azocan 8 ntoxcacib digi o extiulesadre ergeosntancoe {Extrasiatoles venticulores EV} Exon en ms dl 60% de ko ack Enpacentessin cardiopatia nase ascian a mal prenésico, Las més fe cuentas acen ono acto de cata del VO. En pacientes con cardia aeFe CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR tia de base cuando eit fenbmen de R sobre T son muy premsturas Ya ecraseaie cone con Ia To ato preva) puecen Inia una {aquaria vewviular Enel ECG aparecen compels CRS prematuros Yyanches, no precadides de ondae > Algunos trmines que se apean alas entrasles vertices ram tin reatan de interés = La paasetia verticular define Is exstencla de dos matcapasos que compiren exo srusaly oto vencular. Ene ECS apa cenentrasisteles vetrcarescon un periodocorstante entre els, = Bigerinemovertesise Por eaca nce sirural axe uns extra. tale ventricular = Pareja. Dos extrasstoles ventricles consecutas. = Estrasstoes venticulares polmeras Los CRS possen mortlegia erent. Tratamiento lL entractolee venrcuores generalmente son asintomstics, aunque 3 veces pueden product palptacones, ensacion de “wa” en al pacra 9 imolestasenel cull Ensuetos sin cardopata estructural noreauieren re ‘aient>especic, 3 no sar que os sintamas sean muy melestes, en uy ‘230 potion admisrase P-lequeamtes. Vraparno 0 alazer pod ser una aternavva, Ademds, debe elimnarse el tabaco, la cafina, el ako holy ls estmulantes arene'gicos. n pacientes con cardipatia estructural subyecentey extrasszoles deben empleate rblogueantes, |S tas extiasioles Son sintorndtes, monomers yresstntes los Prk- _queantes puede reaiarse i bloién por eats do foro. ——— EE Taquicardias supraventriculares Taquicardia sinusal row ‘Se trata de un rime sinusal a mas de 100 lpm, con una onda P ercea a lasiouse Tpiamente el comienco ye fal de esta ait son grouse, 1 san minibras vogales so rlenea la Fecuenea ao transkoriamente, Las ‘ausis poses son rtp, pes en a gran mayor de fs stuacones es reactvaasituaciones come ess ansiecae fibre, anemia, hpovolamia, ee 1 rratamiento es ef dela causa responsable La infrecuente taquicarda ‘inataliopropinds,caracterstce Ge persona santare emenine, puede precarempleace f bioqueantes, calsoantagenisas 9 quid wabeadina Fibrilacion auricular ls Frtacén auricular representa la arr erica sostnida mds re- ‘vente, Er el EG ace una actidad auricular sparentomente dezorgan 7c, sn ondas (P02), que son susttas por una ondlacion regular (ondasf 2350-600lom)y que mucsran una conduccinvaiablee regular 2s vntiuls Figura 90). Lo Abnisein aureus clasifea en paventtea (2 que coretoverte expan ‘anoamente anta primera semana, narratmerte durzne a: primera 28.88 hots), persstente (2 que no caclovereespontineamenté en un mizuno de 7 dis, aunque se puede nteta) o permanente (ne eatcioverte soon ‘ineamenen’seintertahacero, Laban aurcuarseimeia en muchos ‘a8 con soos de Nbiacbn aunt focal, eto que cadaver Hendon shacerse mss persistontes, y que fnsimanteazabon en Rblscén aureular ata frecenla ect) Etiologia «teeta pradipanente mss racuont ec Ia WIA yo macaniana mae arpa. mente aceptatchoyen domo semertoexencial ene mantenimierto de |g aritmiaes Ia reentraa [oq expiea que Ia Rbibeén sureule pueds seminars con earcoversioneléernca. La Nbniaciéa aurcalsr puede apa recer tanto en individuos con carchopatia estructural come en corarones ‘structurahnente narmales. De hecho, la bieion cunculo foc desgra ugrupo de pactences geeralmence ovenes sy ctctoparia est ctral con rmultples epsedies de fibracén auricular pareistica que, generaimerte ne Se sostieren,ysuelen ser bastante restentes@ les aniariimices que pre Ssentan focos aomatcosgenerakuente en las vena pumorares. Clinica y exploracién fisica a arizion aurieuls puode ser desde aetamanca hasta preducr mae ‘ada incolerancia hemadindmica con sincope © edema aguso de pun Los pacientes con Rbrieisn aurizuleenen una merida de aprox amente of deble ala de lor certoies,y su marbimoniabéad cepende de vars fctres: + Respusstavanticular ses excesia puede provocarhipotensién, dis nea por msutcienca crac, angina, ec. (a fnision auricular con respuesta vertreuarrpida marten da puede preducrtaqu miocarc- pats ctncon ventcusren relacen a frcuenciseventniulree383e rmantenidas) +a pasa tase arias auc parenstics puede prvecsrsincope, sabre todo ene! contexte de enfermedad de nego snus. +a niacin aurea puede desencadenar episcios ce tromboembo- la stmica (POR), Eto se produce pri estasis sanguinea, scbre todo sonia orques ques Ls eporacin fica dont Fbacin aurcuer demuestra un puso ierogy lar, fatan las andes" y al cena en el pula venoso wgular, se areca una ntensida variable de acer rldo de a ampli de ato acs RECUERDA nla orlacén auricle no hay onda“! seno en | piso venosayuguary munca nay evrta rao Estratificacién del riesgo tromboembélico y profilaxis Actusimente ge reccmiends Is estimacion del riesgo embélico bssado ‘7 exca'a CHAZOSI.VASc (Tabla 30}. Es importante tener en cuenta aque [a extratficacién de riesgo no es necesaria en los casos en los que ai rieigo tromboamboica erate ce bate, como an el contexte ce una ‘noracom auricular ascciada a estenos's mitral y prCtess valvanes,rmwetles ec0 40 vosore yoni 1 edicién 0 on ot contexte He una misctelonata hipereenea. En estoe ea “antcoagulacion oral rina ns necesariaindependientemente de valor ‘bterido an a ecala CHA2052 VASE. Lae recomendacines actuals de la Seciedse turopea de Cardolog’s (2016) Inican que se dave rei at anricoagulacén ofa de forma cidnica a los pacientes verones con ‘CHA2DS2-VASe 2 1 y mujeres con CHAZDS2NASe 2 2, considerande ‘sempre las caracarticas indivdiales da cada paciants, Los pacenter on ata espa de sangrado precisam un contro estito de atamente anctrombso. ee {INR Span ola Rorisegn auricular teeta etre 29 she presi mecinie en eiye cate db ser mas wieado (nse 3035 sempre manors 4) ce Crete ‘sg anl dude dee) C(rsinoesea cine 1 ° ° compe dtrctn weer en FE <4) N iperiensinaria) 1 1 a A2(olot= 7520) 2 2 2 Didetetesmelits 1 3 32 Sttunmccete deine AT 2 ‘ 0 enterica) Vestemeded asa 1 5 o coun acta cpt) Alot s-r4an0 1 ‘ oe $s fervein) 1 1 36 1 o ’ 32 Escmacion del esgo embolic en a acion auleutar de acuerdo {ane sistems de puntusein CHAZOS2-VASe (AIT alder equémice transite} RECUERDA 1h esiasfcacdn de Fesgo Worboenboleo con la escala (GsA20S2. Sze apes eh al eartodto des rae 3 rela vale, RECUERDA Ta ties media gun ha demasiado eaadatcanente me Jor ls superivenci frente plscebo en la Mbriecén aut (later el carecto tratamienen aroma fn los pacientes con Rbulaclén aur sometdos aun htervenlersme cotonare con implantazién de stent se susie Racor a indiecion de acl Ja arecoagulacen 2 la ceble ancagregaosn (usualmante 1 mes con stent comwercionalesy 3-6 meses constentfarmacoacves y mantener posterior ‘mente Slo un atiagregente unto coma anbcoagulacén ra ‘Sehandesarladockpostvosparaelclerepercutaneodelaoreylatirsseds ‘evtande as su potencil rombegénio y los resultados nels hacen uns _tteratva en pacirtas quo ne pueda eb aibcoagulacn eri, Ente ltimos alesse haa treducidoen el mercado nuevos anicoagulantes ‘eraes quero han demestado\nverriad respect ia antcoagulaién con Inobgeroe doa tame Eto trmacoc con 4ablgatran (rind drecto {ea wombina,riaroxain, edoxabin y apain(inhibidores reco det factor Xaetvade} Todes les na necestan conttlos regres delos vel de anneaaguiacen, Tratamiento SSEKGEE ARAVA ‘Anticoagulacion en la fbrlacion ‘auricular “a a! Enja actualdad se recanccen dos etretegias de tatamiento posibles praia baci sunculr (Figura 91): ‘+ Estateia de contol ce fecuencla. ro se va cea retablecer et imo nusal sino quese tata de par las evertuaescomplcactones ‘que puecs produce la fibrizeion auneuar permanent. ‘Esranegia de control del rtm. Encaminada a resablecmierte del Divesosensayos nicas han demestrado que ningunaestrateeiaes supe rior aia otra en términos de supervivencia, aunque estudiospoblaciona log vecioees incean que el manterimiente det imo seusal pods or benetcioso en términcs de superdivenclay reduccion del riesgo rom boembico con respecto ls persistence de filacién euriuler Inde~ pendientements dela estratepe sagulda, es indispensable considera necesidac de anicoagulacgn, preferentemente bassncose en la punta lb CHARDS2. VAS, Estrategia de control de la frecuencia ventricular {En odosloecatos se recomienda reatzor un conte adecuade dea fesuen «in entree (NO Que OB espentinesmentecontoiads). Pardo co eden emplew frmeccs “frenadores” del nodo AV rbionveantes, erm pamile, citazere dgenina (eds db de ls custo). lobed es ense fur ura focuarci e3rdaea< 110 om en repose iciso menor (80pm) petssten ns sinomas. En unos pocas caso se recurrea produc un blequeo AY completo mediante ls ablacin por eatéter del nodo AV e implants de rmarcapasosdeteitwo. Frenar el nodo AY es importante en los pacientes en es aue se utlican anartitmieos para cardioverdrla Hriacion aurculay,ya que estos Fema. cos puaden tener afectoe vagltiens [por eam, quires) y aceierar la respuesta ventricular, aderis del riesaa de que el antattico (sobre todo Ios de grupo Ic; fecalnia) puede “organizer” la Horlacién aunculse fn forma de Muter auricular con longitude ceo larga, que generalmente «conduc ms rldo poe node AV que la propia blac aureus, fuinentarce bruzcamente ls frcuencaeardiacs y empacrando les snto- Estrategia de control de ritmo + Cardioversién, La elcacia de a carcoversién y, sobre todo, as post biidades de mantener el tmo siousa estebe est en relaciSn con Ia@urzeian de a fbriscion aunular (es manos eicazs lava mis deoft = CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR meses de evelucién)yconeltamatioe la Aes poco eFear st mide nse dS cr de ee srteropasteror. Ls cardioversion de lsh én auricular se puede reclzar mediante cardloversén elders sie- ‘erizada con ata energia(ehescia mayor del 80%) e con tarmac ‘2miartimicos (facia en torn al 70% paral Rloracisn auricular de reciente camienzo,siendo los ms efeaces Necainida, proafe ‘ona y vernatant). Siempre que! pactente present inestablidad emedinaeia en relacién con la aritmia, se eaiara cardioversion lerieainmediata Sl telerancia hemodindmica es aceptabe, se pueden dstngurr dos sttuaclones, eecgdas en i Figura 81, en ae a tempo de evel (menos mésde 48 hows). RECUERDA {sirwacos mas eficaes para cadiovert i fbrlacén au rela cn lose (ecainia ypropafenonaly para preverir recurtencias, amedarona y sotalol. la decision de mantener Ia anticoaguacién was a cardoversién de la bison auneular de orma eérvcaeindehnida vo a estar mareae por la presencie ono de factores de riesgo embdlces como se coments pre RECUERDA Se debe ancoapulr antes y después del cardoversion = I niacgn de mae de 48 hres de evolucén 1+ Proflans de nuevos eplsodios. Generaimente tras el prener epi sodie de fibrtecén auricular no se suele estabiecer tratamiento ‘conics, ssh qua la tlerancia fwese muy mals. Si $9 opte por ‘emplear un Farmaco anvarrumen, & amiodarona es el mas eficar ara prevenie racurrneiat, pero uso prolongado #0 3t003 Ire: ‘ouences eacios sacundaros. FI soealol es una allerava, aunque también se asoda a riesgo de producir prolorgacion del OT y tor ‘wansesotagis: Fe Rortaconaureula)oonle Manual CTO de Medicina y Ciruga, 1 edicién sede de eointes. Por este mothe, 1 el paclente no presenta cardio. pita estructural signeacka ce 25%) yon Cae funcional yl dla NYHA os pocadimients actuales de blac da a avtaciSn auricle basan en el ailamiento de las venas pulmonares.Fodta Vegar a con seguirte un porcantaje d8 martanimiento del ritmo snusal ¢e apr ximadamente ef 70% 21 af, en los casos ms fauorabes. Con las téerieas ectusles parece que a abiaciéa es superor 2 ios femacos annarritmicos en cuanto a mantener 2l pacient2 ibe ee fenlacen auricular La recomendacién actual es planar el procedimiento ance cl fracaso de, al menos, un farmaco antirritmico para mantener o ttm sna Otta procedimierto eso MAZE mocficade que se prac tic en crugiacardaca, con una aconable faci. Independiantementaceltvatamenteantarrimny aerate anton botca, enlos pacentesconhbriacin auricular es mportate controls de forms extra os factors de oe goeardenaculary comertitdade: (por ejempe, sndromece apnoaobstuctva dl Sueno), queseasocat con dsminucin de recurercos. {as recomendaciones actuaes en el manejo de is fibriscién aur cular el empleo de Férmacos entioricos pera contol del ritmo aparecen resumidas en la Figura 81 y Figura 92. Aleteo o flutter auricular utter tole comin en una taqulcerdla auricular que se produce por luna mecrerreentreda en torna al enilioteispige, que gia 9 250-250 lpm (en sentiéo anthorario en a comin, horar'oen a! inverso) desde e {que Se despolarizan las auricuas, genera evel ECG una actvidod aurica lar regular en diortos te sierra (ondas F postwas en Vi y negatnas on 10. Anemia

40%) y buers tolevancia clinica durante la 1 monomorfa es pesble realizar una ablacion con radiofrecvera del cresito de reentrada, Se date considerer la indicacion el implance de un desfrlador automdico (DN en pacientes con FEVI< 35% pasados al ‘menos 4 das poscrfarto de mecardi ytajo {totaviento opti zede.EIDAI ha demestado mejorar Ia supervvencia cuando extd ind Call, tanto en prevencién pemnaria como secundaria. implante de DAL ‘est containdiado en eciertesen ease funciona Vy on pacientes con luna esperanga ge ves <1 ao. mica ang RECUERDA Las rcosanlrivvieos que se pueden emglea’enpacer- tes con cardopatia estructural deforma erica £on fe- queantes, arvodstona, sotalol en i corensrice armen clea) y dronedorne sel insuicienci erdaca aver Otras arritmias ventriculares E rime dlovertrcuar aclerads es un mo ventricular expresén delet bliéae micarees con agsrcen de automatsmo ectonce, cua frecuencia sucte oscer ene 60 y 120 kom, Generalente ocutre en el seno de un Infrtoagude de miceardi, sande frecuenterante un signe de reperfusion, Canalopatias Lar canalopaias engjoban un grup ce shvromesarrtmicas produces por ‘norraliasen el funconarent de los cole iéricos dela merbrara de lar cluascordaca, ‘Sindrome del QT largo E_sinvome de QT largo (SOT es la canalepatie més fecuente Se vata de un wastorno congas 0st. (mas tracuente) gore ue atcaconos elas correntesinicas de meibranaalarzan la duractin del potercial de secén con exretén manifesta en el ECS a través de I grovangscén del Interval Q, lo que facta a apa de posporencites (entrasisoles) que pueden originartaquicorses ventrewarespolmorfos en torsisn de punta (Fgura 100) esas taqueardas puecen Sepenerer en iclacén venenicular ‘produc muerte sbi Larcausa mis trecente dl SOT. quo ese uso e femacos que ner Fecen cons eorietesnias repolrzanes(especelmente I |, espe Calmente en indiduns pecispuestas (mujeres con ipentrofa veeniular Inpertensiva irtospoimorfsmos gensicos qu presisporen a polo {ackén de! ON), Le princes eavtse adquirdssseociadse a protongacidn 1 eeralo GT se mencionan en la Tabla 31.oom Monval CTO de Medicina y Cirugla, 1 ecicibn - : ~ t frre “Tacuicerdig ventricle pliorfs en trstn de pu rane demo vonn sees omni, ages + Hyecalen + poeta co eed 2 fore + tr ion Pe ies 1 Fete TT Hore srr aye ncee Cimon ac Ini Eilogia dl sndrome da QT ts [sane congénto (menos resuente ue el enatpo adie) es una enero agenda por mutacones que afectan as canales nics con dos expresio- res fenotipieasclésea:sndrome de Romano Ward lautosémico dere) Y sirdrome de Jenvet.onge-een (autosemie veces gad a sorders congénts,y excapcionaimente acccado a anomale e=queltcas y pris peicle sndrome de andersen SOL cangenta tpo 7, rearlay aun (sinarome de Timothy: SOT corgit te 8) Las caractericas pcs dels ‘Wes principales subrg0s de SCL coranta se escriben ona Tabla 32 sane | grtMotagg | oot | age | rami = Seer es oo SoS Hore TENS [Bis [ete Crncteraieas dels principles subipos del sindrome det GT large congeni Tratamiento En al watamiento dl SQTL adqurde as fundamental tratar el desencade rane (correcisn ina, rebar irmacos, trata a squeal bradca, ete) Temaign puede emplenze cite de magnesio a medidas pars tau cardzar al pacerte camo iropratererol 0 el Implante de un marcapasos transteri (per ejempo,bloqueo AV comlete), ya que se acorta el QT y ‘laminuyen los epiodins recurrentes. Imports resakar quel sopro- CD, 10. Ariimios terenel nicamente es et en el STL adqurice, pues en a congérite ests conaindicade {Enel tratamiento del SATLcorgénito se debe emplear Plequesntes pare Cismirir@ riesgo de aventas.§ axstesen scopes arias vertricu- aves esar del tratamiento f-bieouearte, es neceser imolentsr un DAD ‘paca reduc noigo de muert sta De fora capamertatiacaceben ‘evtaresfemacosysstuaciones cue alge el. ————e Tsoprolerenol ed conranaed & SOM congéato, si lmbarg ext indiado en o| SOIL. scuiido en pracere da erodieariay prolengacén del interale QF (por ello, beequee AY complet) Sindrome de Brugada Elstikome de arugadaes ura enfermedad genta productla por mutaco- es prinpalments enol gen que coda sl eanal de sod earco SCS, Cando lugar a ura hbofuncion del canal de sacl, Solamente un 200% de los paciontastenen una mutacénrecenectle, RECUERDA [as uta dl CNA gen dal coral de seo) pueden pro: ‘hc sbere de Brugia el efeioesundescersoen sufi 16) SCL congante ape (sec un aumont or cu ur). CoQ) ve ss patentespresentan un € caractorsico con bloquee Incerpleto de rama derecho, excenao >2 me del purto Jy el segrnento ST y onda T megs tha de VI (este CG es cagnostco y se derma tipo I. Artepacien- ‘35 con ECG dudosos se punde ralaar un test farmacelégiea con Necsinica © akmalina,w oso farmaco ibis col soko pa forza la aparckn de ‘ott io en ls realmente afectados (igure 101). Beaoscbre a CG ‘onsindrome de Bu La orrkmis que se asocis con elsinereme de Brugada ee una TV patrons ‘ue puece degenerac en fbriacin verercula, cue svete acontecer durante clsuefo, ia Fbreo tras emplearantartmicos del grupa lu otros Frmacos bloqueartes ce comentes de sot como los antidepresiosiniccrs. fs, er tant, causa de muerte ait flr. Es mss let! en el arb y més prevalence en elsusesteasiaten, somE 0) CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR CUERDA, Tae epitadie srtmicos del endioma de krugada susien presentarte durante Io febre ol seo, os dl STL du Fante el efi estrs ys del SOTL2 por estmulos au &9 El ratamiento en pacientes sintomstins (sircapa0 muerte ssa) consist ‘eveviter os desencaderanteseimplanarun OA Cera Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminergica ‘Se produce principalmente por mutaclones en el gn del receptor de ny rodina (Ry), RpareCeneptindos ce TV polimotacesencadenados cone ercicoa eestrés. Los bloqueantes pueden ser efcaces, aunque genera rmante a: precisoelimpante de un DA sistema de conduccin cards posee automate, serde o més ‘pido el cel rode sus, por lo que es el marcenesos fsobgco de coraton ena fase D del potencial de acc predomi una entrada pide de sai, on a fae 2 (mesetae plateau) la entrada lenta de aie yen fase la solida de pot. Ys pandente de! fete 4 de as clulas automat eae (entrada lta de odio} deter io ecuencia de despolerzecién,y#s mayor cuanto més “aria en e sistema de conduct, aumentando con estimu- los simpiticasy diminuyend con impuleos parasimpstcos en lar odor, Y ‘as causes mis frecuentes de implarte de mareapasos dfiitvo son tos trastrnos de conducaén (Bloqueos) AV la enfermedad del nodo sous sintomaties 4 ta enfermedad del rode sirusal se asoie a edad avanzada un too de protentacin eel sindrome de bradearda-taqueards, que sis slkeinarfases de bradeadia sinus con faves de ibrioeién ured. Y 1a entermede del nado sinusal bene una martlead casi nul, por lo ‘ue le incleaeisn de marcapaces ls define la presence de ntomas se ‘undaros aa bracaola (generaimente sicopes) Y estincopes atecedos sluzo de corbotaso laos spreads, fare ‘masa cervical o tumors cervcwes sublen ser securdar cs hipersen- stbidad del sero caotdeo, ques se reproduce can su masse, dca linplante de un marcapeses. Y bloqueo AV tane tras grads qua se ferancian con el ECG. Sizodat lasendas ze siquen ce cmalejs OFS (pero con interval PRlarg), es fede prime era; algunas nose cigven de ORS sat de segundo grado; 5! ngunaP ces que de CRS hay csocacén AV ese de tercer srodoo omelet. Y Elbloquen AV de segundo grado puedesertipole Wenckebach sexta alargerertoprogresivo de! PR antes de bP Brequeede, y po ile Mo bia, ina se apeca ese fenémena Y Elbloaueo Ay de rimereradoy ede segundo rade too so precian rmarcepases say sitomas, mlanras quel de segundo era tp 10 le tercer grado sempre le pecan, Y 0s bloqueos AY supreisianos (ena nodo AV) tenen buen pronsstn les infichisanosgeneralmentanecestan mareapasos dehne, Y tos bioqusos bitclelares © natures no peeccan marapacos, salvo on caso de srcopes de repetlén © un intrvalo HY muy green 300 [HV2 TOs), Y os firmacos taquicerdeantes (atropra, oprerair, tefl, etc) Sélo se usan de forma wranstona. cuando une bradcarla precise un ‘uatamiente dat evo se ermploa’n es marcapase. 10s marcapasosbicameraes (ODD) se empllan en a sfunclon snus ue, adams, lava azoeado compremsa en la cor gueeén AV, Lo mar. “ppsios exclusivamente ventures se emplean pasos bleguccs AV “enfacentes con fviacenaurelar permanent Ye forme general est indcacén pare el impante un mareapasos ‘po resinctentacor an pacientes con insuicencia earlaca cron ‘eon Bloqueo completa de rama icuerde, duracién del QRS > 120/m=y ‘quese encuentran en dave furconell I ofY cela NYHAa pesar de un ‘tatamiante macicaadeciad, Yel mecanisme mis frecuenteresoonsable de las t2qucarcias es ore ‘entrada, que puede Ser anata (ter, aquiarts intranoda, oF ‘odtémiea, ventriular menomaris por cca de arte. 0 funcional (fibriacén aurculare ventredar Y Laseerastteles aurealres vertriculares en pacientes sin cardopeta subacerte no precsan razamiento vison muy lest, se engl Boicqueantes 1a arnt erica sosenida mas reeuente es a Nortaion aurclat las etrassiols son mas ecuentes, pero rose consieransostnis, Ena Mra aureula, al po wes una consaceinefcente de ts ‘uri na ensten onda‘! nero W en el puko venaro yuu, ni ‘uamo ldo, yexste una varicin en la amphi del ploy del pt ‘mer rldo por ser variable la recor en cata ltd (al ser varie el Interao . Y 1a protien emboembiica dete vars a cabo da igual modo en ‘riacion auricular persistent permanente queen parece, Au ‘ue efter auricular pocra tener un esto embbico algo menor, se ‘debe acta come suse na Maen acl Y os facores de ako resgo embdica en la foriacibn auricular on fos “antecedertas de emboli [a esienosl mel y las pets vavulaes 1b edad ul o superr 2 75 afes también es un imporara facor de ‘eso embbico, Otros fetores sonia hpertensién terial aclabetes Ta insuncenca cardiaea y/o una traction ce evecion < 0%, la edad [entre 6574 afos, el so ferenino ols enfermedad arava xérics| (coronaria, caotces 0 pei), Ena fbibcién auricular, si ne hay Factors de resge emblin, noes cesar ring tratamiento antirombetie. Se debe real anteoa- {ulacion rai (MR 2-3) 38 forma cronies a oe paciantes varenes con ‘CHAZDS2 VASe & 1 y mjeres con CHA2DS2 VASE = 2, concidrando slempe as caracercas incvidhes de cada patienta oom Manual CTO de Medicina y Ciruola, 1° Ideasclave 10. Attmios Y No ce oblgatoro eardoverti ls bres suriculs, epecisimente en el ercéno. Séle habra que hacerlo evendo produzca sintomas signi ‘twos. ila situaidn es de urgerca vital se prefer la cardioversion electra Sino es urgent se puede cpar entre electra (mas enc=), farmacoligia © combrada los antarimices erpleados para ceiver a fibrin auricular ‘on bse (feainida 0 propaerera), sve nscincia cardiacao cr Diaganaes, ve se drier ala pared aero atzral del ver tee ingueréo (V1). ‘Greuntela (x), Recor el suco aureuoventreul Louie. amas que emits Margrales cbrusas, que van 2 la pared ibe de vi Ines y {coronala derecha (CD) liga ol veticulo derecho amas marina- los agus) on funda de a deminanss coronaria, cara foto, posterior Geluyend fa perce poxteior do teu) y eral cel Vi (rama descerdenteo interventricular posterior y ramas posteroatera- los). Coreepta ce dominanca DDominancia derecha [25% dels poblalin: la CD arin la des candene pasterior yal meres una rama psterobsterl= &® CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR = Dominancsiqulerda (73) 2 Cccrigina ie descandonte nostri ‘ods as pesterlaterales. = Codominanca (8%): a descendent postarior es ama dela CO y ‘todas as posteroaterales dela Cx £ldreraje venose dl miocardo se leva acabo a tavés dels venas corona ras, que atin estnbuldas en cos sistemas + Seno coronario Siuaso en el suo surclovertrevlr oosterer Inquierée que desemtoca en la AD bala, cerca cl ania treuspde, recoge a mayor parte del drenae verso del nde quiets. + Oticioeindopendlentas de sane coronati. Recogen ane del VD, ‘esembocando drectarerte en la AD (venas de Tebeso. Droyeccin AP cranes que mueztia y eronsria derecho sin lesions Definicién de cardiopatia isquémica 1 concepto de cariopatia Squémica incliye las steaciones que tere aren el mecardoGebido a un desequttri ere e aporte de oxtaenoy |ademands del mime, Puede maniectare de divorae formas cogin so masses onl Tabla 37 rains | Enemeéadcameznesie = Angina tate oon + toga oat dored) + oquemastete Sinterescnmarbs agus ~_Cnascrso passe el SE agndo cemnorte arom + Sass peter de Insta sh acnde egret St Angainsble = Agha Piet onmaeclinias de prosentaién des crchopti inquémics Etiologia 1 Atroscerass dela arena epleraias: esa causa mds racuenta + Ota causes ‘ltracones dala mltcendaeion cornar angina mieravateda osindrome, dstuncén endoteal = Espasmo ceronano(angra variants, vasoespasnca o de Pram. tall generamenteocure en zorascercanas a pequs locas de _atercm, pero también puece procure por cocain, ergsamina ‘otros vasoeonstietores Emboize corona, aneureonss esata atcencente cuando se lsecan proximaimente o cteracones corgéntas de le anstomie ‘Aumento de las demands por hiverrota miosis: cardonat hipertensiva,estenosssértia, miocarciopats hipertreia 0 por ‘eauicacas Dimirucin del apoeto do oxigono por ancmis © elevacionee Linportantes dela carbexhemogcbinenia, entre aves la enfermedad coronaria crtnica estabe as nlacas de ateroma crecen progrestaments lolarg del empo. Cuando Legan inter la arterial Un 70% se produce ceria cn o esfue70, cn el 60 no estes ‘eneciona, pore no en repesa, En genera so corsiera que una extonesis coronaria es angiogrfcamente Sentai st supers el 70% dela luz (50% 5! se tata del Tl). Cuando la ‘extenotis super el 90-90% grave o“severa") pusde sporecer isquemi en repos. La sopatologa dels sinaomas earanaros agucos (SCA) es itis 2 face la entered coronaria establecrnia. En estes se produce uns rotura de una placa de ateroma (inestable) que pane en contacto Is sangre de Wz ‘vascular cone subendotlio. st ila a frmecin de un tomboinraco Fonaa us desencadna a SCA, Factores de riesgo para la aterosclerosis (eon Edad y sexo masculino Son mareadores de resgo y por tanto, actres no modicables. I pinciba Imarcador de riesgo para las enfermedades cardiovasculares eo add. ummerto Ge ls esperance de Vises, por tanto, uno os elementos ave Infludo ene! ineremento de nedenci y prevaleres do crdepata que nla ena poblaciin general Hiperlipidemia La hipercotesterotemia se define come colesert toa superor a 200-220, ‘g/d, colestero! LDL mayor de 160 mg/dl yo colestrolHOL inferior 3 35, mes ‘+ Colestro LDL. Se asocio 2 mayor riesgo da anferrneda cariovascula Les deidos ass saturados (que son muy abundantes en as gases ar- ‘msles)producen un aumento del olstetol LDL Pare desceno de lee nveles ce coestarol DL se dlspanece averse races, ere ls que destacan as esas. 1 Colesterol HDL. Se asl nversamente a! dosrralo de aerators pramatura. Factores que elevan el enesterel HDL son el orice fic, In iat npolpamiant, la hormones exunies femeninas yl Aieoe ‘moninsaturedes y poinsetrados, mienties que fe dsminuyen le obe Sida elsedentansmo yeltadaquieme 100mnome, cde Medicina y Cirugia, 1" edicion Loe objetivo par a reduccion de a cllipidemis eo bacan en la drind= don ce as clas de coleserl total, pero sobre todo del clesteo! LOL ‘varan segue largo que presante el jet Tabla 38)-Se considors ato riesgo tanto pacientes con cardiopaiasausmica w ota enfermedad car ‘lovascularextablecda como indviduoe con clabetes melltus con micro alouminucin teetondin | inetaurcén dette | famazaigen enol = mid <1 Bong = tiemgid <0 song Suomga <0 ( BDaPAD> 8S + Gocemaenayus> 100 no/d0M ie 2 permet dayne Componente cl sngrame merabotce Imari tea, + Estes pslquice. ‘+ Factores geneticos 3 hstora falar de enfermedad aerosceréncz precor (en merores de 50 aos) + Wipertgicendemia important, + Antecedentes de enfermedad coronaria, infrto cerebrel,acidente lequomce tanitorioe enfermedad arterial ponies ‘+ Eslados de hipercoagulablldad (uperfbsrogereml,hipethomoos teinemia. ‘+ Lesestgenos en as mujeres edad teil ejercen un papel protecor Sin emoarge, en mujeres pesmenopéuscas el tstamiente hormenal sustcutwe aumenta el nimero de complicaciones cardiovasulares y ‘dgunas neopiasies. En el caso deflonlleno ! elect a nivel carcoves- ‘ear es newt, ‘+ Hleansume de alcohol tere un efecto en" Consumes reducides pare can ser protectores co sasporha qua, on parte ol beni e wediade por antonidantes naturales cue este en el vino 0 la cervez)len- ‘vas que corsumos elevador son perjusiciles(clevan al riage de ar ata lsquemia yl de mlocarciopatia akc), “+ Lesriveesclovacos de pretelna € reaetvas oacionan con un mayor resgn.e epsososcardiovasculares, a reducion de us nveies puede producirun descenso en ese isto + Contamiacion ambientalr & CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Prevencion cardiovascular La metaldealesia preencn ce asterescerass medlanelareducion dalos Factores de riesgo. La exrzepapoblcioal basacaen medidas ngericodie- tetas onoralos, es aque permite na mayor cic cea mara, ya ‘ue la mayor parte de las nueres se producen en indus con un perl de Daj esp (que son la mayors dala plac) Estos raietes demvestan que i prwaleros de cas ats de ester! ext dsrnnayendo deforma sft sn embatga de tabaausi olede porters atria no se odiean senfatvamente adams; 2 aprecaun suenuoenla previa de dabetes y de fone cama enl de besa Elmanen oe esfictores de nese debe hacersedeformaindicvaliaes Pars tlle las guias de prevenién carsiovascularrecomiendan el us.en bo price ‘tari de tbls para estimar ol asgo carcovasculr tora de un paciente, de ‘manera que 4 pid rsitar un tratamiento acorde co el riesgo de cade Ines. Fe muy eiportante quae tdi uacas eo hayan vaidado pars 268 pa Enlos pacientes con carcopatasquéma documenta ypacer- tes de mayor rego (dade moltus) el ertoque tbe sr mae agresvoy os betes ms estictes Efectos de la isquemia miocérdica Cascada isquémica ta suceson de acontecinientas induces por la Squemla coronal, Cuando. fora experiontl saa un alén do anglopaia on una at ‘acoronaria, se produce en pocossegurcs un deteroro dea funcion das. tele, segue rdldamerte de deterioo slic. Los carbs en el ECG aparecen unos 20 segundos la angina, s llega a prccucise, aparece & |es25 930 segundos (Fgura 106) 7] yar |,kesjcon — Atwacen tee Fj conmaccon > aezcion ste 7] esos en oS 3) nr aginoes © myname “aseada aque lecios de aguerla mioclica Alteracién de la funcién miocardica Los cambios en el estado ce equlibiénico en repeso deteioranlafurcén antici: primero secompremete la czpacéad del mecardoparareajrsa, esto es la funcin castBica, que es mds sensible la queria ave la t+ les postenormante, <= afectalacontactids furcen seca) 2 eque- ris fects ks risculos appar, se puede produc isufcienca mil, Las repercusiones sobre! mlocarlo dapendon dela duran #Inersdae dela squems, a como do ots faeores (reser de fujo por eelatera les). se casiean en: + Miecardio ne viable: Necross. rocuciée par une ocd completa ‘e sufcenteduracion ys yj colateral, EI mioarco cepenera en un ‘ejdo ceatric,adeleszado sn copaciad conde sn pesbiidades ce recuperacion, {+ Mlocardio viable. (2 queria ha preduciso una atracion en & con- twoctlided (ociness 0 hgocinesa, pero sigue sendo miceardo vio {able de moc auelereertuston-erasculazeion[medarteango- plastia con cra de byoass) dl vaso permit surecuperaciéncon- "rae. sto s8 puede produc en sos stuscones ‘Miocardie hibernade. Er algunos pacertes con estenois corona ria graves erdnieas, el meocardio deperciante de era ates nase nectose, ero deja Ge contraetse para consume mener canted posible de oegans. ~ Mlocardlo aturdio, Se produce cuando la atelacoronla que lo ig se ccuye do forma egude y tras estar un tempo oduida (abstuamente pocas hoes), se recanaliz.S esa arteria contin permesblo, ol mocatdlo aturldo tambien reeupera cu contract ad onl olazo de unos das osemaras La téerica de eteccén para el esc de la abit rior ea es0- ronei cardiac Las pruebas de detecén de isquemia [eco de esr, rat do Wotopos y RU 49 s168) pueden evlust repercuionKquemica Sekre a Func mecirdica mediate la provocelén 20 eer fama es, yvalonia valead en Tncion de a oversbilda do eichasaeaco- nes (Figura 107) ecporble lenoyrperesén) — Moreporb — (cebronine Scat ments mere srect Teh mb Noceeces a stories Sintomas 1+ pear dtp color angnaso oss equivalntes + Liclanes puede ser un equivalent angireso(coacteritee en pacen- tes anclanosocabetcas)o xpresarnsutcencia cardaca secuntaria a le dsfuncién ventieular squémica © insufclenia mia Alteraciones electrocardiograficas Duarte los eplsoios Isquémics se producen alteraciones electrocar ‘iogrsfese caracrristicas quo afoctan a la repolariaacien |cegrnante ST ‘yonda 7). La zona mis sensible ala squemia es a subendocielca (ms ‘lojoda de as corenares epicirdicas) Cuande i afectaciSn es subepicir ‘ica es lo mismo que decir que es transmural fafecta a todo el espesor rmiccére). En funcién de a durociin dela othisién coronaria agovecen sucesha ‘mente squem (cambios en onda 1), corrert® de sin (segmenta ST Finalmente, neeosis(aparicin de ends Q). Los cambios ECG 32 recogen en la Tabla a0, 2028econ ony {Cambios ECG devivades dea tquerna coronaria (7 Enfermedad coronaria cronica y revascularizacion Clinica La angina €s ta aducein clinica de una isauemia miocéraca transito- 1a, slendo 20 causa mi ecuente ls aercsceroneceranaria,£ipaciante ‘atacerstco s un vain de mds de 50 afios, con fectores de ies coro rare que preserta, cuando reala cjercico de una dazerrinad inten ‘idad © pauece estrés emotional, opresién recestemal que comlenra progrecivamonte y dosapareco paulatinamento con el roposo ola rito- ‘lcerina sublingual, Gurando los eplsodies generakmente meres 42 10 minutos. Eisen ots stuaciones que preducen dor torcio y que equleren un ‘lagnesten orerancil conla angira depeche (Tabla 4). Lome caracerinco de angina tale ox qua ess etea aparece diempre ‘on esfuerzcs de tensed parediéa en cada paclone, La elas fearon de Dee od ry Lida dur det mescitsootesislen Seanad dees spmumeesetigkco Ba een ead erry Peers alana: repende aml: atpasmidens Pod Ce rd Disgnbstico diferencia del colotordcieo 13, Enfermedad coronaria LQ 1a conadian Cortovnscota Sacety (CCS se emplea para determinar dicho nivel de esfuerz (Tabla 2}. gia Socrates oerune Nolita ana tac gers de seta a 2 gra ape ae pis sii exalease ests e pede an avs dura dos manans obi psa de xaleas Lian mrad dela ctv ica La angi apaceal andr arsed, awa 0alsai unpio dees Inca par rena singra aiid nang. eshte uate spare enege| ‘Gravedod clinia de a angina. Clasifcacén dla Canadian Cardiovascular Society cuando enum paient con angina estableor episosioscomientan spare ‘eral permanacerenrepaso se hacen ms prolongs (hasta N28, ‘0 apatecen de forra mas tensa, con esfuercsprogresivamente mencres 2 lo largo da semanas, co chen que ia angina “se ha natzbiluade” y £0 ‘ences cera “angina inastale”. Asimsmo, se consider angina inetable la _que slondo de recientacermianr (2 meses esc el aptecto iii) proce imitacs ela actividad habitual de! pacience (abla 43). Peay ‘go gat pla en ps. ramet de cracen ‘rlorgads > 20niats) ‘og eect amin (< Ze) deal mens cet ab cere ena semanas pv el mea ines, ‘dunes mirc dled pce pce ‘on rgia desire ate Poon ae aparece ds suites aunt eomearde ‘lasitearon dea angina inestable (CCS: Canactan Caretovasetar Society) tia? ed eo ery Se lean llr stupas specimen mins ana dese) desde ones erat mya, ich nee secteedal dec Reducinasética deus atealesSap deinsfenca ata, Enandaniertynedortic es radatin de tn ede sesniar en ct yloclindn dl carmnat poo es rlengade, mks vc: peri yse rdf colossus via ‘en skin dl en), ace pico. Aces inca ydfico de sepnent ST. Ai cen ania yrocon ogra Ania de ese, Sircape de eso. Dnes Spl sin tirade acai, Dal abtuinent de racers pas de crac ny tbl nao prepares cans, qos avacon aoa, ascicn Se jn por ue ver deren. Ped ry slr dela angi y parece e iacn can embl aguas pun aiperesn Dal igi tesa St lara cn nest de sien epee uy os cent, Aula ang, pd alii Onl eee pga yetnsemal qe ape especie lactase eps deseo, Psa deaxer nla ea. Arion Dal pst. Se cua con el yeni cna gest atiios Seal en ipo dct aunque pede rade aetna yeni Panga yon xara Shas a ene) Dal: pss ren quted 2 espa en cern. Dire ainda ate Dor siecle ae ca que eee pacino movies os Dal rectly eter con cis de dlr puncte eres sets. Sedesevaes con aed ypubens ania eins ode attain pron Sinai cen eer, ale act nes, gerenian,picens, prs pares een gee. ede dimuon cons my dives repr ceca tarquizantesaraabicesopactbo 20388£ algrt te actuscion general él pacienta con angin stable se oxpone ena Figura 108. Exploracin fisica Laeoracen thie de pacientes con angina estable suele ser muy anodina, in axis ning hllegeespectico. Cobra especial importanca reales ‘durante un eisoco de dolor corde, ya ue son presitvos de dor coro rar lo extenca de un treet 0 cusrto rida, un zoplo de inufclenca mil yerptantes 3 auscaltecén pulmonar que desaparecen acecer e dolor Se debe buscar manfestaciones de enfermedod aterioeclrética en ‘otras loeatzaceres cemo sono carci ypusos perterieas sminuidos 0 ‘usentes ya que al ser la ateroescerasi une enfermeded potfeca, su pre- soneiaaumonta a preeaniad de nfermedad corona Exémenies complementatios Pruebas de laboratorio Susle haber ateracones dabids a presencia defectors desesge de la _erostleross Enla eu ical aun pacene con angina deestuer20se Nano 5ca 1 + CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR recomiondareatza pertipiic, glucema en ayras (amos dabanreatarse petidkamerte), hemogreme completo y creatinine sic, Si se sospeche Ineczeldad,dabon detormirare os marcaceres da necro (oponna). Radiografia torécica Seincicard cuando haya sespecha de ncufcioncia coriacao ante la prsen ‘ae sgn05 de enferneded pulnonat Con ela pueden detec caolo- egal, dates de insfcenc cardia, ncursmas veericlares ee, Electrocardiograma En todos ks paiertesconsospecha de carciopatis ‘satmica debe reakase UnECG estndar de 12 dervacenas en repos ya que pra rformacion que operon se cosiders ave, tas i anaes del dlr torcico, ocupe el segundo ugar en alerdan de pruckoz dlagréstiasaresaax Al nalzaro debe tererse en ouoca quel sensbldad yespeccdad del ECS noes absolut + Un EGS nermsl noexeye el dagrestion de enermecad coronaria, pues ‘resulta normal en el SO dels pacientes anginasos fuera de es ess {de doo ncluso en pacientes con angina grave Y enfermedad coreranio conten y vata ee =a =a a a | = - oe = y “Tataento general del pales con argin ele 100mmoma 12 y Cirugi, 1. edicion 1+ Un ECE patoligco no indica necesariamerte a exsterci de enferme- sad coronatie, pues eteraciones de I repolvzacin pueden eporecer fen stuaciones diferentes como en percaits,hipertofa ventnaulr Inquire, preextacér, anemalas ceerliteas, férmecos como Io ‘gonna yatarrtmicos,hiperwentiacén yoas muchas mss Enconclusién hay cue ser cautcen elendlss ectocaonrficoeinteroe- {319 conjuntemanta con informacion cine epeibla, Obtener un ECS torte y después del dolor ordcic es especialmente ds, pues le presencia |e cambios squéricas (aonso 0 desconso del segmenco Sf y/o aplans- ‘eno, inversiSn © poskivencibn de onde Ts ere negative Basolmente) reversibies cocumert la squemia eWenmca aun Erupo de pacientes con mayor riesgo. Ergometria o prueba de esfuerz0 Ee prueba da detaceon oe equamia coronaria age aecasbie y apie mente utizds. Su objetwo es provosat una zguemia micesrdiesaumen- tance 8 demanda de oneero con esse fico progres y evaluat a ‘respuesta erica (aparicién de sintemas), EOS [cambios isquémices) de reson arta, Ela interpreta dele prueba habe que tee en cueni: 1 Ciniea 5 durante areaizaccn del jercelpaciente presenta angina, sige que le prucbs ha sido cinicamence posta {+ EEG, 5 durante Is prosba el pacente presenta altereiones en ol £3 augarentes de lquemia, se consideraré una prucko eldeticamente posta Las altereciones en a EG qua se considera diagndsteas son a degre ‘in ola eleva del segrnento ST (as alteraciones de la ord T no ‘Seren velorsiagnsttce). Se comida postive un deszanco mayor de 4mm, meio 80 ms del punto “Les driveclones mds senibies| son V2.5 13 extencidn namera de derivzccnes fects), magrrtud (rm, y el tempo de apsrcisn y deapereén de los combies ECG se ralaiora con el pronéstco. Becton altaraiones dl ECG quo pide ls coreeta valoracién de ae _teracioneselécircas, como bloquee de rar iquerda, estimulacion \entricular con mareapasos, preetacén, hipertofa ventricular & ‘eubetadigitie, Son prucbaselétrcamente indeterminades Une ergometia conelayent quire dete que ze pueden entreercorcuso este eta Se considera corcuyente na ergomeiria que ha resulted potkiva © cvarce ae negative tras haber aicancs un nivel de eters eu lente: 859 del recuerca crcleca mda tedrice [220 menos la edad del pacinte}, ya que proprcions una essere dal momanto en ue el pacientealanzael consumo peo de oxigeno durante elestue. Por debajo (e esa umora, se cnsicera que la prueta noes conctente 0 cagnastic, a ie cl nivel de jerco aleanzada es inadecunds pore woorr In ree cardiac eiducrsquemia, La sensiildae global 6 la prueba de esfuerzo vara entre un SBM yun 119% y la ospecifiiead entra un 72% y un 96% La consiblidad aumenta contorre lo hace a sintomatologlay la gravedad dels lesiones, de tl ‘mada quo co alantan valoras do censbildad muy ates en la enter: dad del tronco cororario iauierdoy en la de multvaso (entre el 7335 y 21 100%) en contraposicin con ia senstbiioad de un 25-60% que 2ro}a Is enfermedad ce un vaeo.€) numero de resutados flzor pesitvor 9 falsos negaivos representa un 15%, y esto depende dela probabiliiad pretest de la persona de tener la enfermedad. En definitiva, su méxima Uutlidad y potencial dlagnéstico se obtendré en poblacones con pro- baniisad pretest moderada de eardionatia\squémics, ya quo en ostos 13. Enterneciad coronaria

{20n os resultedesabtonidesen ln ergometia. Ls contiaindeaclones se ecogon na Tabla 4S. Aderis, on pacentas quo no son capaces de realizar esfuerzo fico (edad avanzada, coje, avceae ‘bn interment.) 9 que presatan alteracano: ECG basales que impidon lainteroretacin,estindicads la realiocin de técricas de imagen con eco “ardogra,rotopos 0 oa or) See) Inapaedpsa completa eles del pote de Bae eres suki del segment ST 2 mates efit segundo esd et pele Bre aun ceca < 130} stad rsa en el ine eta dua paogad mdse 5m) oe ‘ertermnate el epccodel descendent ST nance dts dS enSomisdoaees EG lea del segnento Tn deriaconessn ee Desens spe plaadelz pn aes alinemearel el de fuer ‘ewenc cna isma sareaaal preset setarstntates eo: de 1201 se asenca detatmen ogee Cites de mal pronostcn en la pra de eatuerro + Ingpantad sez pseu pn arta Infra demisardoreente (mens dees) + Agia nesabe no estaba con mean, ne! tome cacao ene thera del ST pe sean as 12 hrs dl arial en oD eye tras hors nae diese termsdo +e raga snomiten + ans censor: qe aun deter heme + lateness + mbeaputnonar + erat» micas ods + Osea ara * geal iit omatildd ae quent Sars porte ‘ape de i «apie de ees Conaircicciones para realizar una erpomette Ecocardiografia de estrés Es una ecocardiogais que se rela durante ests inducido por una de ‘st dos oocones: 1 Betis a ergometric) Método da election, ya que al ser fie- lonico exe ave ever mds nfermecién induce une meyor cree de estoero loste : &® CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR + Farmacoligic. En aquslic pacontes quero puodanrealzr esfuer> sufiente Las opcenes sponses sr: ‘obutamina: etrépeo poste. Al aumentar a demands macs dc de oxlgeno produce isquemia en aque Zonas que clenen ‘comprometido el aportesareuineo, Lipricemol » ederesine:procucen vacedlaacia en is atares ‘coroneressanes a costa de disinur el fyjo a través de las ue ‘Henan éte compremetide por estnoss[cbe corenare). ‘508 con 6 erect, con dobutaia 0con dipridsms, sl aparecen ators nes del comrailidad que basalmente ne exstan, se ude dec que lasarteias resporsabies de la erigaiin de estas onas tenen un jo com premeri, ya prs entonces cers ecocarogrfcamente posta en ex territoo. Su senstiidad yesp=ffcdd rondan # 80-85% en la actuaidad, or tant, superior aa ergometriaconvancional. Lat eontsindecionse para b adminitseén do dipdame! © adenosis son hiperreactivdad bronquily ateracores graves de lz conduccln AV, antagcrzindese ss elects secundaries con amino. Las contraedis ‘ones relat de la dabutamina incluyen atin auricles ¥ vented lara, hipertensién grave no cetrlada y obstuccén herodirdmicament ‘Sgniearva eno arto de sanda do Pruebas de cardiologfa nuclear La prucbs de cardiologis ruclear empleads en la actualdad es la gam- rmagrafla de perfusion con SPECT (tomogarnagria compusaricada or ‘emiidn menetoténies), que consist en kyecterraditirmacos (alo 201 ‘ocompuestes dervados del tenecie-99m) por viavenosa que secaptaran ulas miockdicas de manera proporciona al Mu cotoraie que La raiscon gamma que ernen sa detects an fa gommacimate, transfor ‘mindove finaimente en seis elétricas de cuyainegracn se obtienen imSgonesdol coraain en stole yen diéstol (gated SPECT loque permite deecta no slo a persion sno elengrosamieni silico regional est marl racién de yeccién. Al igual que en la ecocardografia de estés, ‘sp pucce nal queria con 0 exfuarie 9 con astrasfamacologin, con lo que ls regones perfundéas por un vaso normal captrin mis sétopo ‘que os irgacos por ateriaserfermas,apareiendo hererogeneidaden a captacion, Independienemente de cual sea 2 madaldad eed, se compararén las imSgenes tras extrs fico fornecel6gco} con Is obteniéas en repose, 1a respuesta normal constr en una perusén hemogénea de todos ios sngrnentos miocieies, ante con estes como en repose Eneaso de detecarse un deecte de pertusion miochiice en el postesfuer2o ‘que roparfunde” o normals, total parcalmente, en alesse darapece,, india squeria en dicho terri. Si, gor el contra, el defecto de oer fusiin es irreversible, es der, que no se modifce on el estudio de rapes, ‘Seal un miocatdo necro Figura 108) Ls principales inscaiones par su ealuaién a igual que ena seocerio- igs de ears, sonia presencia de aterazones bales ene ECG, results ‘os edosns do ln orgometra convencona, ctormn2¢ien dela acai Yy etensin de a enfermedad corcara estudio de vabiléad miocdrcica¥, ‘en el caso dels rusoasfarmacolégas la incapaciad de evar 2 cabo un esiverzo fico adecuado, La SPECT también lene mayor sensbiad 85 90%) 3 menos, similar expec (70-754) que is ergemetis conver. onal ow «- Bi Ceptcn sora eters departs savers I Cote norma Draahae de cantolgis nuciean garmagratia Ge portion can SED Ecocardiografia en reposo La ecocardiografs es una herramienta dagndstica muy vert para 8 ove acl y el manejo de pacientes cn cardlopatasquémica, pues permite tenor Ia fraceln de eyeoeé ventric, orlar Io controetliad seg rmentara,clagrostca tras carionatas de oxgen no coronaria capaces baie en fa atualidod (motaidae de 9,135 y complicacones importan es infrtores a 2%) Las nciezelones para su realoacn ce erumeran ena Tabla a6, aunque d= Forma resumide se pode decir que a reserva para los pcientes con sinto ‘mac evtantes a potar de tatamionto made y paras pacintes con dates sugeretes de un pronésicodestvorable. Se corsderaenglogréfcamerte ‘gnieatva uns lesion coronaria cuanso la extanosie es mayor del 70% da la uz rnenos el tronco de la cororariaiauerda en que basta con una cextenesis alo mayor del 0% Por cupare agus de presién permite elu arepercusin funcional da una determinads esenoss cornatia La mesicin 6 la reserva facco= nal de flujo miocirico 30 define come lo tlacdn entre el Bujo coronaria ‘mismo cuande hay esteness yl fj coronario mnie que tad no la hudera, ye aloda midende la presién que hay dtalmente ala estero- Sena aorta en condccnes de hiperomia, Unvalor dela reserva foccic, al de fy mlocdcico>0,8e asaca a uniuenprondstea con tratamiento ‘mécico convanacor, un slor «0,75 038 9 saci a iequera, portato, ‘andieacion de revesclanzacien,Manual CTO de Medicina y Girugla, 1." edison i ogo tales preset: 1 Maia dase urinal pee atatanierts man pte + Dats de mal prs ens pcb: deduce Shibame oat aude st tai det + Mesgomeci oa, + esgobajs ay posta en ruts eee guna Sibome cron agutecon sen ls: + ACPprarin + Tbs fle 2 gue cecarerte + luda cara eV dina cnc eaneste + Gomplacines mens + lsquena esdnlen prebasuenistas Siperientes deere sia, eo qu ata dpe egu erate 3idecdpat tia (lg dria te) reopened alleptes cnn wisi espe eenemedad creat. Case ng ea stoma s angogrtainans Elta delat stad pa och care betrca emsdear angio ono aera a wang sna Pactescon dlr ens es neces an dagstcncen Sega (let, dacs poeonles a) sear angrTCconoatenatie slsengoyetsinaona Inaieaiones generals de ceronarogrtia Los resultados de la cororarcgrafia permiten une estratifcaclin pronés ea, deminuyend la supersvencia conforme mas vatos astén atectados "y menor sea le funcin ventricular. La mortaded anua! registra en los Pacinta:tatados meaicamonte fue do 2% en onfermedaa Abn aso, 2% en dos vases, 75% en tres vasos y 10% en enfermedad de! trance corona "e inquerdo. Po contra, Ia auserci do lesions cronzras 0 lesiones infrires a 50% implica un pronéstic exelent con supervvencas mayo: rs de 90% 1D ahs Angiotomografia computarizada coronaria 1a Te multicore parmitevalorar a anatomia corerana sin nacesidad de catetersme caciaco.Ne obstante todavishaylimitacies prala correcta ‘uansiacin de Ine lesones cororanas (como prazancia de calefeacén ‘coronaria, que se esta mediante ure ounivedOn Ge Agatsion eevade) ‘Ader, 1 eiten £9 bikes tevascularzacién pereutinas 2 angogra fia coronaria convencioral todavia es necesarla vse somete al paciente al deble do asicion yee contarte.Portant, el mayer valor de ets teenies ela denticacin de ausencia de lesiones coronaras, por lo que actual: ‘mente su utidad ena valoracibn del pacerte con angina espace y debe reservase para os pacentes con bajo lesgo pretest de presentarlsiones Factores prondsticos ena cardiopatia isquémica ‘ocencidera ato nlasga do martaad on paciotes con angina establa lia estimacén de moraidad arval super e 2% bajo riesgo si es menor dal 1s. Son factores ce mayor ate + Grade de enfermedad coronarie. Cusntas mis vases eatin afectacos, peor prenostien La aectacion cel tree coronaria quieres de mal proréstio, Cuando ricariente est efectado un veso, el de peor pro- nostico sia atetacon dels descendents arterior aon © 13. Enfemedod coronaria 1+ Gravedad deta isquemia. nscan peor prondsico La anges inestatle (relent, en repaso © progresia) presenta peor prondstico que estable, ‘AeracoreselectrocarogrFicas en repos, Datos ce mal pronéstis en is ergometr. Si-con prueba istics se demuesten delectosextensos de per tise, Siaparecen extensslteraciones de lcontreciidad ylsminudsn eb fraecion da yeccdn ania acocardegrata do tes Slunpacente con angina presertamiples epodcsde sauemia slonte Funcin del. La FEV deprimidao los sintomas y signes de insu clenci ceardaeaimpican poor pronéstin. Fresencla Ge arumis ventricles, sobre todo sexsen antece= ‘centr de info a dfurcién ventrcuar ‘os fatores. Edad avanzada; diabetes, hipertension area, eindroma motsbolica,hiparecletarolomia 0 tabaquire no tra. Taras; antecedents de infarc de mocardio, de enfermedad vas cular paris 0 crotides 0 de iesufenda renal Tratamiento de la angina estable Tratamiento médico ‘como en cuslquar otra patolgia médica, al tratamiento dela cardiopa ‘Ya squémia cronca tene dos objetves principales: aumentar la supe ‘iveneay el contre de los siatemas con la consguiente mejor en ‘alldad de vida. En a Tabla 47 se recogen as esrateglas para uno yet objetivo, Mejor seomitcn antananes) + Se depiee) quarts + Btxias + teaiapnsas + TAS est ekemedidcastomsay - Neate: contents hata + frimoemtessihysntedertede + Recs rma WModstaaiaerbadar + eee + Reraamacén ena sets + Rania nha + Tenet © Motidnina + Tepid dle Tratamiento de angina extable [AAS cdo aot ebicces IAM nfeto 2iguca de miocancor Ca interes dota engimacanversra do. SFgiotencina) Dentro del mango es fundamental fomentar un esto de waa saludable (eject tc, size mederranes ria en aceite de oli, nueces, verdure ‘ypescato, abandon del ahaco, nar censumo de alcohol et), ealvar Un contro de'os factors de riesgo eardevascuar y evita desencadenartos (nipertroismo, arem... tratamiento farmacoiglea relay + Ratogregacin. £1 AAS 0 asairne, en dosis de 75-180 mg/l, mi hye la inedencia de sindromes cvonarios aguas en pacientes eon angina estable El clopidogra, en dass de 75 meld, es de eeecion en pacentesen los que esta contrancicaca el AAS © nol toieran. La ssaciackn de inhbidores de la bombe de protones he demostado fer ona: para disminu las hemorragies digestvas pr ulcara pap- oer &® CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR ‘ia, Debenevitarse ls inhbidores de Is ieloonigerssa 2 (COK2) por “aumenta los episodios de trombess coronaria y sis emplean ant- ‘efamatoros no esterideos (ANNE) cisces, se ular preferble- monte naprocano statins. Reducen el iesgo de ivertoy la ortalided, ncluso-con con centracionasnormales decoestrl(debido a efectos antinfamateros ‘Yantom0s, or lo que han de ndiase a todos las pacts, ¥ ‘nds sae 3 exe resg elevado Flobjewvoce clesteol i esiferir 3 10me/ol(enracentes de alto ‘ago incluso a 70 mg/l. También sen obsetwas deseobles sumentar 21 colertaro| MOL valores suparoras 235 mg/l reduces tiger dos amenos de 200 mg/d. IECA. Deben emplearse en los paciontes con angine estable que aides padecen diabetes, hipertensin arterial, Insuiiclencia ca daca, disfuncion ventricular asitomsta o i hoy antecedente de Infarts de moceraio, pues han demastrado mejorar el prondstco. En ausencie de estos factores, bien el benefiio pronéstco re ests tan estabcis, ta mayora do los autoes propanen su empleo en todo paciente con enfermedad coronaria confirmada. Se emplean por subenefclo pronto, pues sus propledadesantianginceas son escasas 0 nus. bloqueantes. En paciertas con angina yantecederte de intrte de locate o nsutorria cada Nan demostrad meso a superv: vyercia. En ausenca de eos dos fatore ro se ha probade benefico| Dronosiea, paras una gran efeaca pars pravei Is angin Ins ap Socios de isquemia, lo aue unio al eventvl benefio rrondstico en Dcintet de ato sg, is coruiarta en oe Hemacoeantangines3e de ‘eccén en ausenca de contrandcaciones. Calcioantagonistas. Verapsmiloy cliiazem tenon sabre ode efecto Catdloibidar (mds acusico en verapamil, por 1a que deen templearse con cudado en combiracién con B-oloqueartes por los ‘tacos cepresores adtuoe eobre al tejdo de concucciony al ina- lwogismo, Las dhidropikinas producen sobre todo vascdltacin on eal nul alecto en ls contractidad cardisea, por lo que puedan sare jee con f-bloqueantes. De hecho, nifedipine produce taqu cardia raja y puede empeorr conteal de la angre, per lo que no se recomenda en general su utizacin coro moneterania Los caleicantagonisas consttuyeneltrtamlanto de elacién de a angina {d Prnzmetal Nitrates, Lz nitrglcering sublingual psa el alii inmediato de los sintomas de la angina, 0 inlusa para prevent los episodiosarginosos redecbles, s de ram tad, por lo que secede inca aos pace ‘tes con angina extable. El pacienta debe solar acistoncia en aso de Darestirel lor msde 1020 metas tra la tragicern y convene {que ne peemoneres ce pie tras su empleo por riesgo de hipetensiin lortoitavea No ke ha demarirado BeneRdo pronostea con os rtatos de acign prclongada tas el ifrto de mica, su ecaca ante grata no resulta mayor que lade otros frmacos, por lo que se dabon femplear dncamente en caso de ineficacia oe es f-bloqueante @aso- ‘lado 2 &2tos, Convene record Ia containdiescin para ulnar adores dei esfodieterasa- (sldenatic ada, vardanati) por riesge de hipotersiénpotenciaknente graves se empleaon niratosen ae 24 horas provi. Iabradina Es un inibidor selective de cs cartes | del redo sinus asta eninuyendo la recuaneia do scare del od tnutal Saha aceptado para el trazamertosinterdsico de les padentes con angie {nies estab on ritmo sxusal a> 70pm, aspecalmente sl prosentan ‘rsuflelenca eareacso dsfuncen ventredar 0 anen conaindeackn intolerance aos Bbloqueantes. A dfevencia de f-boquesrtes y ca! ‘oaneagonistas, a Nabracina mada Ia pein arora con- seoctiidad ‘+ Ranolzina.Ejarceacionesanianginceas yaumenta ls copaided fur, ‘onal. Indada pa el ratamentosttom4tcode pacientes con angina de pecho estable que no se cortrolan acecuadamente con l primera linea do trapa no tleran oe febioqusantery Ine artagonae dl cake Revascularizacién coronaria traramento mésien opine es lapnmea elecrdn en pacientes con angina cetable, Essen dos motivos generals pra considerar i revaicuorearén = Pardenetros de ato slesgo en as pruebas no lnvasivesy ena coronaio {fia que impiquan mejor pronéztieo con a revsseulanaacién que ean lateraplamédiea en i2angina cones estble. ‘= Enppocramiente prograsve de los sozomas 2 pesar de un tratamiento médico dptime Becen dos métodos de revascuanzacn: percuanea [anglopasma corana ‘a transluminal peruténes) © mediante cirugi(bypa) Revascularizacién percutanea {a areoplasta coronaria tansuminal percutnea (ACIP) consste en nt duct através de una artera periérica (generlmente radial femora) lu eater nueco que se avanza hasta ol stim de las arterascoronris, tras del aue se puede inyectar contrast redioo04c0 (es se reab ls covonaiografiadagndstca),y 2 progres po sult una guia sobre la que avanza un globe clic de dferertes calles ylngtuces ("lin") por el Interor de los artrias coronas. Une ve aleaneaa a estenoss se infia el “tar con lo que serompey dita a placa ce ateroms, cesapareciendo lsrinuyendo la obstruccén tras que se planta de rtina uno ovaros “stents itracorerares(pratesis peneralmenta metlissciindrias 3 modo fe mala) (Figure 110), Coroarogat & i Coroanogetapes-ACTE a8a oonlle Manual CTO de Medicina y Cirugla, 1" edicn inde de ites primaries, et ded le dlatodin adeesodo con desorart tn ee angia, lograen mas de 60% dens casos fn cuanto lat complesclones,proaaca una monaidad Ineror al 1%, Infarta de mocardio 2-9, orcbleras en el stio de puncin,nefrtoce= ‘ad por eontraste (puece minimzarce can hiratacion correcta}, et. Son indsrecuertes nel sexafemenivo, en pacientes con duncan vente, ‘enfermedades eracardiacas graves valulepatis, as coma en cases ano témicamanta compiejae con eenade coronas graves, lps, Krapuares, sexcénveas yaad. Himplante de tents se puede asoclr en el seguimertoa dos problemas ‘+ Reestenoss, Se produce por un fardmene de hiperprelfeacin local ‘de misclo Iso yendoteio en la 20ra some ala ACTP que acaba ‘estenosande az dl vaso nuevariente Ess frecuents en las per ‘sonas labéticas en a esteross coronas complejas 0 eno caso de ure tecnica inadecunda, Generalmente su deserello es progresivo v se retenta como un cuadro ce exparcidn ela kueia y/o ana, ‘generalnenteentralos 3-6 meses pesttiores al procedimeenta. ‘Aporecs hac ene! 30-40% de las ACTP snp con “balon”. Nnguna ‘media formacsidlca ssémice ha probado ser efca ena provencest ‘desu sparc Ls clocacén ge lsstentscumnuye a nedercia hasta ‘15-25% de ae esones tata. En ia actin, ls stent ners ‘esd firmacos stents ecubertos) que lean localmente un trraco _antproitrativ,siando ls mis empleados | rpamicina (alms) y ‘us dernados (everlinds,biclms o zxarlrnis, han rad oie ru lamatismerta ls acs do recrtonecs, por le que temple ca ha ‘aeneralzace, expecamente cuando el resga de que ésa se cesatcle ‘es elevado, Pra tratar a eeosteness ol progresén del enfermedad £5 puece repeal tarvenconieme parcutaneo con inate 64207 ego silaes, aunque a incdencia de restenosis aumenta con ter venciones posterior, RECUERDA {I principal ncorveriente de fs angepostisceretnea ex Ia reestenosis su sparen es precor (3-5 meses). Con los stots recubieto: ha dminulde eu wide, + Wombost, ks secundaris a dato enol que produce Ia ACIP y 20 ‘excende en el tempo elresgo ce aparcins se difcatala potteracitn norm ce endotalo (ave tapi Is esiéntrataca © impels expoccén ‘el mater subendotet a torrente sanguin que ergs = custo) como curt alcclocar un sent y mis ses berador de rmacos 1 Proeratios, Se presenta deorma nutes comoun ndrome coronaria ado (ane nestle infrto) en un pacietesometido # una ACT. Para roduc sus noderes doo emnpleare antenagulacen ivasenosa ‘durante al rocedimieno yposteriormente dcbe antagregzclon (AAS ‘yelopldogr!) durante un minimo de L mes ties el procadimient ses ‘un sient metalico convencional 0 durarte 6 meses s se ata de una Noerador de férmacos de neva generacén (al relemicar le endotel- Zann se prolongs el ego de tromboss ada) Fst pauta de doble ‘antagregclén puece prolongase orecrtarse en funcién del balance de rasge wormbétcayhemerigico de cada pacenta Recubrdeve que ‘en fos sindromesceronaiosagutes,independleemente cel tipo de revasculritocén o tent uzag, eats wcieads le dobleertogregacién CCirugia de derivacién coronaria Far revoecilrize el miccardio equimico so datia la Grevlacion srteral hasta une rona sal la obstruct coronaria mediate mers arterials 13. Enfemedod coorata (habitualmerce de camportarento etablo, aunque ro son ate los eis dios ce dolor en repos) esqueria demestatle an as auebas de prove: «lon, ero con arterias coronal epichiceas sncbstuccones signifi, Le presenie de dafuncin endetlal microvascular angina mirovascu |usga un papel fundamental en a etiopstegonsa dst sindromeen muchos pacientes La cadiopaiahipertersva con hivertofa ventricular, fbross ineerstcal, dfuncin dastlea y endotlal con pérdia dela raserva de fj coroari suel estar presente La idertncaci de ta cisturcion endtelia (cambios en el aémetro de las artrias coronaris durante le infusion de eceticoing, también para doscartar vacoespasmo corona‘) puede Identifies un grupa do pacientes con resgo de esarrolaraterscleros por tanto, peor prO- néstiee En genera, el sindrome X tiene buen pronéstio. En su tratamiento se sueleerplear nator co acelin prolengiee, alos que se fade akin. tagoristas © Proloqueantes sibs sintomes persten. Ls frmacos que Imajran ls Func endotetsl en presencia de dilpidemialestatnas) 0 higertersion (ECA) son muy eproplados para reduc las eplsodos de angie. 13 Sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST Ftiologia lee SCA comgoran un Fsopatlogla comin, un fenémana derotura oar siéncontrombossssutrguleme en una placa deateroma, aque seaaden ferximenos de espasmo coronaroy emialacion ital de rogmentes om honcos. Ls placas mas procives 2 estos fenemenos se denominan “pla ‘vulnerable 22 carateriea por un gran contenido pic conteride por tuna edpsul Neosat Elgrado de seus dels i2 del vata exo que determina le produce: + Siodrome coronarie azudo con elevacén persistente (> 20 minutes) Gel segmento ST (SCACEST}Habitsamente scien compiets, con abundance rina y que ewsuciona Face el nfarto vansmura + Sindrome coronari agudo sin clevecién persstente del segmento ST (SCASEST. Hsbauslmente ocusén subtotal o total hermitente por fembolzacicn distal de ragentes de tromborieo en olaquetas. Deno do eta ents se ongltan: Angina estab, Infata no 0 sn elevacin de ST subendecéreo (Figura 112) Epidemiologia Le ncldencia del SCASEST es algo mayor que la del SCACEST. La movte~ lad heepitalaria do ete segundo ce mayor (7%) que la del SCASEST (69), pero tras unos meses se iguals para ambos (en torno al 12% a noma onmie Manual CTO de Medicina y Cirugla, 1 edicia “4 1s tiemarnicovaie (CD) Lot pacientes que tinen un EOS nermal a Ingreso tern maior prondstcn,s ten se reco- rmiendo realizar dertacones adiseraes (V3R, as, vivo) pata mar prec, puta el. tado normal no exci el dagnéstico. Un blo uo ramstranstoro puede inde” iequem Encuanto alos mareadresboguimico | ter Ininacbn 6 ls morcodores de dato mocieo sun aepecto cle en ls atustién ante un SCA SES La elerzcsn dls mises ingle recess ‘exldar yes necesal are el lgndin defetvo 4 infarto, Una mayor sevacn do esos biowar cadres imgia peor prondste. En a actualéad ff Ge elsctin determinacén de tregenne curcoespefien, qe debe release a a legate del pacientes negate epee alos 612 ors (cao quahuttesen paso mas de 12rors desde ol cuadro de ange, y ante ews epbo- ‘desde dole Cont ultacé deropenras ula Senses, que detec ees ence 10-100 veces ‘nfeiotes a troponin etna, eg ant Intocon on “temiue| los.6 maces) @ incluso a argo plano parece ser superar an el SCASEST, car alos pacientes le forraras precy, porque ce puede realza ln primera probablemente porque éste afecta mis » pacientes con mayor edad y — determinacén ea egada« rgencasy une sepunda ale hore o@ las 3 hors ‘comoroiidad (diabetes, insuiciencia renal etc), eon frecuencia tanen una eran carga de enfermedsd coroner ay aue tener encuenca ave exsen enrdades des nfarto ce miocardio Seo (po que también prozotan clavacion do tropenna Tala 49). Deke or elo, as tasas de reinfartos y de iquemia recurrent son mayores vara al pacerte en su conto (son clink, exploracen ft, Gy ‘enlos pacentes ave padecen un SCASEST. Diagnéstico {punto de parida para legr al hagreésic de un SCASEST es la sospecha ‘nice ante a presenie de angina con datos denestabiicad. Ls exploracn fea puede ser normal aunaue aveces aparecen datos resto de pruebas comlementais} para legar aun dagnéstio adecundo. er ey lace de tepornas andes Toiantonis Inserts bares aloe daseritoeeniaangina exable Ee muy mpartante detectarsgrcs Ugenastiperiensies ‘que pueden estar en elacn con squemia exten: sufiienclacosoca feeds as (od sep quenatn) ‘con osininaeencia mitra, shock ardogérien te Mocs ELECG de repose dabe realiare en oe primeras 0 minutos Laelavacién Macmdopta dake persistence del segmento ST requiere un manelo diferente en el ave ©! Grd esiutanl ess abt) ‘bjetho priortaio esa reperfusion urgent jvéase ms acelnte el Apar toe 13.4) Deven aba nbslaohipteutin plrenat les cambios dndmices en el sogrento ST (descerso, ascent transtoric) Da emaly apni edad ‘yer land Tson sugerantes de squeria sd gran utidad comprar ‘on un ECG anrguo del paciete si esthdsponibe. Asimisme, se daben SPANO realoa’ ECE tomados yc2¢a vez qua eaparaze al deer para compararia —_Eretoreudiskoogoo fit tenoraga banca) ‘con nica (Figura 333), ets cao prcenietes cans evssatactn quia o pecan, tin, mrapio, arden tepnendomncea) ‘A mayornimero de dervacones con descenso del ST @ ma¥Or MARNE pated let el cans, peor Ferd el proéstce, Acmism incica mal pronésio el ascensp rarsttomo dS. tescamblosen onda t(neganvizcion,aspecto_ Efemednesinfintasanibdoshenacamats, sis cede) Picsto) tienen mejor pronéstcn salve i rversiénprofunds dels ord Te" dad rma (dara, beret) ocr een 1ocas Is pracortinies, que ce a500 2 enfermedad once culate © despite ercencerte atetor proxi 1a lecalizacin de os cambios eéctrcos permite aprexirarla region mics Esco fseretene satcoiates ‘ica que ste ls equamia, aunque sSolaelevaciin del segmente STlocabza Envidadescstintas él intare agus de miocarsio depo 1 2s002635 baisquena an nelevsion deo ua7 ras pruebas que se pueden resizer son Is eeacadlogratia, que ests indeed con el in de evar Ia FEV, pues su depresin indica un peor Drondstca, y tamén detectar (si es posite) anomaliassegmentaras en Ja contactldad y descartar otras enfermedades, y (9 prusba de detec: ‘6 de iequemia no invasia, que nx racomencablerealzaria antes da alta en los pacientes establzados, con ECG normal ytroponinas nega Estimaci6n del riesgo Actuslmene e recomiands hacer una esimacén del riago (de mortage Inqrahosptaat y algo pazo) empeanco alguna de ls esc dspo ible: que recogen variables cineas con mplicciones pronosticas (edad, frecuencia eardaca, reson arena, case Klip, atetesy anrececentes coreraris) electocariogcas,bicquimicasy de imagen anteriormente comentades), Los fctores prarésneas expuestes en ls angina etable tar bide on dls en ete contest a scala mds titada en este corteto 6 I escla GRACE. Con elo, el Pacionte pute conserarse ce rioxgo bo, intermedi, ao © muy ato 18 actuaciin terapéuice debe austase a dich riesgo [Tabla 50 y Figura 113). (Dado que tratamiento del SCASEST imple un tratamiento antrombetico Doterte, ambien exten cists escals pare evalua elresgohemorréneo, Hondo Is zal CRUSADE lane lads ee heres lnettiadhemadininia och igen Dal tcc eure operetta a team mide Amiraccentgovtal parca catacs Campane mcs aro demioards eae aca agute “anbiscnnics recente eda SF, execimerte concen iertnte asi Subic open canna congatblecan ance mince Cbs nics de sons 50 setae sates) aaa ee See ee aomimaauaepe aan = on —_amneae ‘Galquer acrisanomencome eeromete (86 dein coxtxoem porta dlinés oma ry byps gti Fev ci ey de atelier tree cn pss: “seta de nate ements Citeroe de resgo que incican la necesds¢ de ura ectratagi invasna| a3> CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR | [os va aah. BEKELE HEVED ‘Tratamiento del SCASEST ‘Apuntes "" del profesor, + Ingret hosptoro repose, Montoriacineletrocrdogrsics, + Dobleantingregscion, a =mostrae mejorarasupervvenc. nciyes orcnome Manual CTO da Medicina y Cirugia 1." ediciin = Aeido scelcalio, Does de carga ine! de 150-200 me y ura dosis de marteniniento de 75-100 mg dlrs ce fora irdefrida = Sogundo antagragateplagueteie(vabidoresP2Y,|.Debe man enero como norma genera Sante 12 meses tas un SCASEST, Sir emborg, er funcén del vlance de riasg equémica/bemots 30 del pacione poa reducrse cu duracée 0 prolergare en al $iempo. Opciones: 'Tagreor ara todos los pacientes con riesga moderaco © clerado de episodes isquémicos or elempo, rovonines ‘lovadae indopandientornents de a eratogia rial ee ta ‘amlerco > Prosugrel para pacientes de los que se conozea Io anatomia eronaria ¥ que vaya a somatese 4 angoplasa cronata, especalnente los diabetics »Capicegre para aquelos paciones 2 ls quero se puada ta tar con tagretor 6 preset ‘152 vo 3 reaver crugh Ge revasesanzacon (bypass) se recomenda ‘supender el opidogrel yl teagresr 5 dss antes (e!preaugrel 7 as ‘2010, 6 6 posi, para euler un excaco de riesgo We cangraco. Es recomendable evtare emlea de ANE ye ievbidores dela COX2 ce ‘ornacencemnante con AAS 0 epidogel RECUERDA “Tras un SCASEST es preciso tomar dasartiagegantes duran eld meses Inhiocores de lx gucoprtero isa (abcxmab, evotbany eps foots). Potentes antogrenartes intravencsos, Su uz0 Queda Vimitage a casos selocconados alta carga de trombo corenero) durante Ia revascuatcion perexanea. Su aso sstematco ro Imalca ayer benef ya un mayor rego de sangrado, + Antcoogulocén parenteral :t india en todos los pacientes con SCISEST fia acwaliad ce puedo emploa: = Fandoparinuc (ahidder del factor X actvado subcuténee). Fir ‘ac con al parti de efcaciay seguridad misao, especialmente len pacientes con ao riesgo de sargradocamo los ancanos Enoxeparina sbctines hepariace bajo peso molecular ajustda 1 pesn), Recomendaco cand na eat ceponieoncaparra Heparina no recionadaintrevencsa(marteriendo un T7Pa entre 115.25 veces eval del ented. Cuando fordzparnuxo anoeapi- tina no estén dspontles, Bialeudina (inhbidor dvceo de la vembiea invaverese), espe Caimente se opt por un aracectiento invaso urgent(coro- natiograf). 1 anicoagulanteelegdo se mentiene durante el poceciniento de {CTP (sto¢ando heparina no fractoraca Uncamente en l cso ca ondaparinu, ya que su uso alado se ha rledonado con una mayor ineidencia de tombs ceo: eatétares). La antcoagulacén puede sus penderse as la ACT ys se aa al pacente de forma conservadora, ‘uel rartenerse hata lata hospi, + statins. Deben adminsrarse de forma precr a dos ats todos es pacertas,independienterarce del nivel de coiestrl. En elsegumiento Posterior ol obetve de LDL sers< 100 malo reuse < 70 me/d sex posible. + TEER Deben emplearse, en ausencia de contrainicaién, deste Ingres ya largo pla en cavo de dsfuncn sista, dabetes, hoe ‘tansén o evfermedsd renal erbnica,y pacdon corsiderarse en todos les & is temninscen BY pacientes para reduce rcurrencis dolor epsatosequbmicos. Los ARM Ison alternative en el caso de Fnoleranca a IECA, ‘+ Bbloqueantes. Farmaco antiangiroso de elecion durante ol apcodo guido en aurenca de cntraineacenes (y da heen casiacs agude| parteularmente en caso de taquicarla ohiestensién Se man tener a ats on lor eaciertas con dtuncon venice © con pers tencle dela squemie como tateriento entarginose de eeccén 1+ Aatianginote.E:haitl lute ce tetas oslo itravano:os pars el control agudo de les sintomas (fecordando cambiar lo artes poste 2 una posologaapropiada para evtar I toeranc). Ls calcicertago sas son ites en pacientes quero oleran cs Ftioqueartes 0 aad dos a etos(Ahidepiridas), debiendo evtarse las dhidrepiridnas en rmoncterapia, La indcacen y el memento para realizar la coronarograiay revaseular- _alin depende ce a esraticacicn de reseo de as paces véase Tabla '50 y Figura 233) reel dol exonarogratia determina la poles Y tipo e revascularzacinn pertinent con enters andlogs 2 expueso encelapertad dedicade as enfermedad coroner crénicay evasculariea ‘en, En cata ear ACTP suet a=uats sobre el vat responsabie dot cuatro, posperiendolaactueién sobre otes ass enfermos aun segundo tempos astuvese indesco. ‘Tras eas hosptalari se mentene el tratamiento ortgregante incedoy serecomendarin os ames del est de vida peien:es,ncorpordndose Ge forma progresiva ela actividad. tes programas de rehebiltacion carclaca a demarirado su utidad aa Ia mositezion cel ele dada y mojerar aherencia al tratamiento. ‘Angina de Prinzmetal na angina de Frnzmetal (angina vatlame 0 vascespastca) el cuadio se arscteriea por episodios de door txicicoanginose que aporecen gener ‘mente deforma brusa y frecuenterente an rapt y or la noche (poe ‘au se considera Inestabie). Se debe aun espasmo corona. Es tica de acento: Jovenes con estigias de vatoraactvidad (ome miata of. ‘meno de Raynaud) Le coczhna, a tabaco a hiperventlacér el ey las sustnciasvasoconetrctoras pueden dacencadenar ls epiocios. Un gran nmoro de pacientes con angina de Prinzmetal tenn, adomés, lesones corenanas obstructs steroceréicas sobre as ques pro = cexpasmo coroario o en zonas prima), pr le que pueden asociarsnto ‘mat do ange do etuer. El prondaico es bueno en ausercle de coronaripatis subyscerts, sn lermbargo,empeoracontapresencia de ateroscleress coronaria Es frecuente (que ls vascespactidad a resuehe tae un perodo de varos meses ce ta tamiento mecic, LEGG durante et apisoco de dolor caracterebesmante musts asceneo {rersitoro del seamen 57 dando se contimamedante croraiograta nla que se real test e provecacén de vasoespaimo cen acatizaia, argenenna @ egobasin (quer deber relzarses\ axste mnportane odsruccon corona asccada). En el tratamiento tene muchs impararei a eliminacin de factors: des. cencadenante (8 tabac les vesecontrictaes),ylo races de seccén sonloscalicantagonstas, alos que se puede afar nitatos para conseguir ef contol completo de los eases. os Pbloqueantesestn conetlndca os al potoniar ol eepstmo coranato, use= | ® CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Infarto de miocardio con elevacion del segmento ST Definicion y clasificacion del infarto agudo de miocardio nla defincidn de un LAM se require la presencia de des de os siguientes teres: + Bvidencia de necosis mocirdka: elewacon y posterior cada de los ‘iveles da mareaderas dererotistroponins: alr superior prcon 1198 de le normalidad, + Cuatro nie ée que: presence de al menos unodelssiguentes: = Sitomas compatibles con squem CCembios enel ECG compatioies con squeris agua (cambios ene STU.onda To blequeo de rma neuiors do rueva sparen} = Desarliode nuevas ondas 0 patois = paricién de ruevae anemalie an la coerasidad sagmentaria © tdi de tei vabie en las prucbas de imagen, = Muerto sabia ce orien carlaee,habitslmente procedida de sin ‘amas compatibles con Info, asociaca a camblosenel ECG o de Imagen de un tombe relene ena cotonsriograi a outop Se considera que hoy evdenci de infarto de mcardopreso sense: Desarete de ondas a paelogeas. + Imagen segmentara de adelazamertoehipcontractlidad enla pared \entiular sn otra causs posisespresentes + alazzs en ta anatomispstcéxies compatibles con necrosis cards Ls tos nero de mioardo que se dstraven so: ‘+ Tipo 2 infart de miocardio espontineo, El "inate cise produ ‘id pola rotura de una placa de ateromy fa formacién de un tombe 1+ Tipo 2: Infarto secundaro a esbalanceIsquémco. produido en situacions en as que casas diferentes aa enferded coronaria con ‘owen al dasequtioo entre eras demandas de ogeno: espasme cororario, rer, aquaria, ris hipertensa, et ‘+ Tipo 3: muerte eariaes con sitomas a cambios Fo= que sugeran un ‘ger isauémico pero con ensimas eardiaeas no disponibles por nc lenraeri 9 analizves 3 Nem. + Tipo 4 inferto wsocado aun intervenlonisme coronariopercuténeo (ce). ‘+ Tipo Start asoclado a crugia de derivaciéncoronada (CABS), En cuanto ale easieaion de os Snromes cororrios agus, deste un unto de vita operate, enlaprctes lo mésimporart erealiar en tode pacinte cn dolor tara6eo un ECG en les primeros 10 minutos para elas fealeer:sndrome coronario agus con 0 sin elevacin del segments ST ISCACEST 9 ScASESD, aly como cestnbe ene aparzde antares rll de este eparade se cena en el SCACEST. Clinica dolor es de caractestcas arrosas (ores, rivoestera y Con ae \dacén crarteristica| 0 equalentes que svclecurar més de 20 minutos y no response completamente a epnio a rrogicerna, En rarasocasiones ‘ede no estar presente, aunque ro esinfecuente que presente arate asatipteas cabs, ancianos mujeres) Es Fecuentequese aconpanede Sintra vegetative eudoracin ri, nuceat, wanes, aniedady sensi de muere iment. Susie aparecer en reposo (a veces duarteo después olejercce) yee mis ecuonte 3 primera hora dala matana(oorlaachacion simpita vos camvescieatancsenlacoagacén yactidad plaquetara. Exploracion fisica Nrwin sign Fsco es patogreménc del infarc de miecardic. ta explor= clon Roca debe irigid a evlun ln reperesiones del AM 4 Hiperatvdad simpatea(2qucarda ehipertension arteria) © hperac- ‘ivdad parasite [bradicadae higotensin arterial, especialmente lon eI IAM detocataacan intent). + Sieros de insufcendiacadlaca (presencia de craton, disminucin Gola ntnsiad dele ridoseatlaces,ereptatas pulmonares at) + Sople de irsuficendia mitral de orgen saémico. + Roce perciico por pericarditis metsinfort. ‘+ 31s eleva la prestin venosa yugula consign de Kussmaul yo puso ered}, convene sespecharinloro de VO o roturs entiaca eon aponamerto + _Enlaprimere semana puede eis febrile La dzsnezeion do Lip (Tabla 1) al narase hace r‘erancia a grad de comproriso hemodindmco del pacente defindocinicarene, ya Gl Forrester (Fgura 114) ext relaconacs con mecidas hemecinamieae imashas,y ares tienen iiuerca ororésica Noiestcendscatiae een cade (apie crest pabona) era agi de puis Sac costo Claifeseién de Kitio ree ( pl tbok engines seen sav) ~/ “Tatavinio basic en funcon dl ade ona Gasicadon de Forester 2zumevey (cece Pruebas complementarias Electrocardiograma Es imprescirlble su reazacié en los primeres 10 minutos tas el primer ‘cereacte mécice da un pacerta con dolr teriic (POR) £1 ECG ro suelo ‘er reivainclso nen os primerosmirtos del AM. Se reconverda ees ‘ear darvacones acicionales pars evaluar el AM del VO (VBR y VAR) © de ‘ara postenor (V7, VB V9), sore fad en pacentes con IAM ero, UE ‘52 210ce 9 esos dos subipes. fs muy it compara’ con ls ECS previ del pacentesesén aspontles. ae€ Bimal. se1icns cos 7a 13, Evenmecad coronaria CD) Ln bloquso de rams aquerda ipo a ceracta valoracion del sagmento ST por lo que ate un cuzdro de dolor torcko persistent con bloquee de rama nquarés da nueva apaniin, ce cebe aetuareame so segnenco st A Py \ A ‘estuvera eleva. Aces, el bloqueo drama anulerd de nueva aparcen ‘ene seno de un AMauele incor entenseafectcin del setemade conduc ‘ebay aodarsa a nfartos de mayor tamana y peor pronostce. repeats bcc ecrocaraogrtca = BL}, ‘del infarto agudo de miocario aN Sn tna ous cone dena rer xa eis ile tite oerscones auton cise un tn cee ce | a ctese stance seers are delen aio Siciyetietn inetd yinire) came NAT yall inet pee arses ae Ps 35). ia “— ‘Frawaion aecrocadiogatca an alinfare de nincardieylocalancon delasaltraioneseieteae errr ay ey Casey 1+ Leetonia yexensicn da estos cambios depande dol watarento ater vivars om fel tempo de eolucion de la scueris hasta el misma (per ejemplo, 151.Un 1M se rata an una fase muy tempcara, con recanalzacion dela nen aN ne Cer eel TA eta fect, pede ro desarolarse eas de Necross) nen apo) Doce dorian Le imersén de I onda T suet porsistir 0 3 veces normalzarse tat VRNeyY8 decenodest coo ‘vans semanas 9 meses. ta parsstanca de elevaion dl segmerto St Pecerer cy] ome ie tn derivaciones elas que sehen deserrolado ondas de necrosis puede eae ayia o Localizacién de aroma aectads coun infarto de mocario seg o tlovocion de segment ST(OA: descancente ont Cr crf; CD: Inccar fs prsencia de un aneursm ventncular 0 de segmertos con ‘movimiento eisai (parade) En algunos casos (aunque excepcinalents) puede producise une rormatzzcicn completa del FCG. ‘+ Enlaszonas opuestasa donde selocaln cl AM se aprecanalteracones electrocariograeas recprocs alas que aparcen en las éervzcones ave localizan el At, eunaue esc carbis también pueden correspon er 3 ques concomtante per cemoromico de otrat raat corona nas (Figur 217) fat Infra de miocardio anterolateral en fave agus + Cuando completinsces a nero el sgmenta ST andes volver [eines soeléctrica. Simultinevmente se desrrllan ond Q(pérdida se onda A) en ne dernaciones an ae que £9 proce aleacién dol eg ‘meno ST (Figura 148) infor de mocardio fore aguda de cr inferior se= CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Datos de laboratorio ‘Waceldagnétco de SCACEST mediante anamnesisy EC poco, la seiud terapéutia debe ser la reperfusiin urgente (vase sigulnce apartad), par elo ro 2 debe esperar al resuado de ninguna deterinacién nal ea Nocbstante, se cetermiarin ls nelesite troponin mateadar ce necrote carclace de eccidn] que se cortelecionan cone pronéstico (P07, POS, POS, 10, PIX), Oto: mareasors han cao en decito (CPE, GOT, DH (32). 1 patron temporal de los mareadores puode tener valor pars al dagnée ‘co del wemo de evlucion del WM. Las troponines permanecer eleve- dashaste 2 semanas después de un IAM. Actuslmante hay disponibles est Uratensibles que permiten derectarelevaciones en ns pnmeras 2 horas postntaro Tratamiento de la fase aguda La maxima morcaléad por infarto de micarda se produce a as prmeras hares tra el node los sitomes, or ela, as dos medidas que més han ontrbuldo a dsminutta en el SCACEST son la menenaacn do paciente, con copacdad pare realizar desfriacin,y la realzacén de reperfusion gente Actuacién inicial a setuseién inca eacomendade on el SCACEST 40 reeoge on fa Fgura ua + Monitoricacién electrocardigrética urgente. Con posblidad de ‘estibnlacion precoz con soporte val avanzado si es necesaro. Le actuscién gue més dsminuye la mortaldad precoz es el 2cceso rapido y fic a zanat con pesibidad de destitniacien precez. + Oxigeno. 5 existe disnes, dessturackin, inauficiencia cardiaca 9 shock ‘+ Tratamiento det dolor. {2 mori intravenosa u otros oplaeos son say efiaces. Hay que evita los AINE ls inhbidores de le COX? por ‘4 etocto pretiomanco y un evertal aumento dai rosgo co ronura card aca, reinforo yrnuerts + Control de la prestin arterial y a perfusion perifériea. fn el trats- ‘evento de ls hgertensién incl jvegan un papel muy importante la ‘itrogicerina los B-bioqueancs [en auserci de insuclencia cardiaca awa) lec tirmacorinctropias so resenarin pass hpetenisn retracts 9 In gsocada a insueleretacatelaca + Control dl rite eardiaco, Parla brotcordiaeHipotersién sntmné- ‘ea que seaman a AM noir cuola ser eh la atrapina tay a Ins taqueardin so actus an consecuena sein soa la taqus- ‘tia a afectacion hemedindmvca (véase apartado decade a las Compicaciones del nh, + anttagrenacén, Ante Ia sospechis de SCACEST se dete admin sirar lo antes posible 150.300 mg de AAS on comprimide mastiabi (sin ‘ecubcimlenco de proteccion ntérica, siendo aeeratna la via n= venesol 6 todos los pacientes sin contalndiacién absolut (lergle conecida, sangtado gactowtexbnal actWo, akeracon Ge 2 coagus- ‘ino henatopatia grave), Posterormente se mantendd le desis de 18-100 mg, va ora, do per ida, ‘ctualmente se recomnienda et uso asocado de un segundo anti farogante(teagrlor, pratugra o lopidogrl) tan pronto come #99 posible on Eee] mts evar 8 2 790 Cregte orm) = Mentrsnsn kG “hepa rotgero Lopez semeteat Mery perce prt —s go + {ACrP amare potie Tratamiento de reperfusién atamiento de reperfsin pesigue la recanaaciin de a artes obs- ‘nua yevtar cu reoclusio, ya que se limita la cantidad de miocaro acro- 2do[dsminuye le dstuncibavenencuar aurea la sunervvencis 2 cto 178 ge plzo, memiza las campteacoresy permite el lo del doloe Su dad 0: mazina 9 a prmeras hora sot oni el cer. Come norma general ost ndeado on las prearas 12 horas de evoke Enxiste consenso en que también ve debe realizar en pacientes que leven mas de 12 ora deevolucin, pore on presencia de evdencas de queria Desstente iia vo ele). que indica que existe wiocerdo oocencak marta “sahable En paiertaseviabes, etre los 2 as 24 horas reper fusion meclants angoplatna coronaria vanciumrat perctanea (CTP) puede opcrar cierto benefco en a dsmirucén de es infartaca,y més ald elas 24 horas ro tana serteo save que @xsta iequemi residual 0 vile. Fristen dos modaldades de reperfusion uigete: el empleo de temas ‘romboiics (fernoitea|intraverozoeo|srealacién de ura eorensri agra yangeplasta urpentes(ACTP primar. aliceol Manual CTO de Medici y Cig, 1° woken Angioplastia primaria Ee a tdenes de ropertusien do elace6n si puode realaatc on menos do horas desde el prmer contacto médico.B tempo “puert-balin” (desde primer consacto médic hasta que se dat el "blén” de orgoplsti, pro ‘ertiemente debe ser infenor a SC minute, pes sie producen mayaces retasos, lehacen perder vertaarespecto aa frindlisis Si el paciente presenta contvaindcacdn pera la fibanSliss, ese! tte mento de elecci6n, ndepenciantemante de los tempos de erat Tan biznes de elec, siempre que no Inpique un retrasosinicatWo en terapia de roportuién, en pacientos eon shock carslogéneo [Video 19 video 11). Coronariogafs ugerts en SCACEST ier 4 13. Enfermedad coronatia cD la reduccién de las herorragas y de la mortaidad respect al acceso fomera Ela actusiad, an a fase aguda se rcomionds actuar Unicamente sobre Ja arterta responsable del ntrto y consierar la revasclaizacion com plete, cuando est indicada, mediante ACTP 0 ciugia de mode diferico ‘vas @estabzacon dal pace Muchas comunicades autancmat han puesto en marcha aque se conace como Chdiga nfaro para tratar el mayor numero posibie de paciences con SCACEST con a terapia de reperfusion més efca: la angloplstia pr ‘Tratamiento flbrinoitiec Cuando no S88 posible reslna Ia angoplatts primar en at primerst 2 horas desde el primer contacto éeico, se debe realvar e uataiento Arinoltee. Er aste cate yn esperar st racutado, deboriaefotuarse Un asada inmate aur cerra an canara de ntervnclonisro corona re dande se realiaré angiplasta de vescate (si no hay eritetos de rope {isin con a rindi) 0 coronarcgratia ence (3-24 nora) en caso de reperfusion [iste un mayer rereimiento cuanto nds prec sels adinistacn del farmaco, po le que s na ee puede reslzar na ACIP primaria en ls platos aecurdosy no exten concaindcaciones nara la forndliss,esté nea ‘su empleo, cso eno! Smbiteprebosptlaria, sila rombdliisva a sere ‘sratoga ce rperfsin elogiia. on ot primera 20 minutes do stancicn alpaciente. Lestipes de tromboiticos disoonibles son 1+ Noespecticos dla fxr (estrentoquinas). Es ecorémica y atectva, eres arigénica¥, por tanto, puede dar gar a eaccones lercasy no dete repetree su erplee. ‘+ Fspecins de la Nbring (es abigatorio el empleo concomtante de heparinas: ‘Abyplasa (Acvador tsar dl plasmindgero (tA) Se emotes rmedarte bolo intravercso seguida de infsén ale largo de 60 Terecteplasa (TNA), £5 an més edmodo, pues se actinstre Lun boo ini ajustado al peso Es igual de efecsve que el PA ycon ‘menor resgo oe saneradoro cereal Eel que se amples en a atusidad ana mayors de ceasones Les efectceadversos mis hecuentes de los temboltcos son as hemor ‘2s preco,siondo oi as tom a hemorraga ntracraneal (que aparece eel 1%6ce cess), demnbs de los ictus hemorrbacos, hay un creo ere ‘mento taaioderiesgo de ictus squémico por eestirun parind prorembé "otras rindi © por fenémenos nibs, tras hemartagis graves (que amanatan la vids 0 requleren transfusion) sparacen an el 510% Les grupos de may iesgo son las mujeres, as anianes, ls pacientes con bajo peso corporal, los que presancanhipertansion arterial al ngraso ‘eon antecedertes de accdente cerebrovascular. Fa Tabla 58 se recogen algunas comiaindcacioes para el empleo de Bbrinolieee. a7r &® CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR + Aodenetqutne tonstone ebsérereis + Aeeenedesacameocanel—« taiglsinord + lawiquéniwenbsénees + Oeaplteaota prev * imbesno pimpin + Lesreredol ect emida (tsa) (roping umatea (P13) + Hpac + Tamatsnogredagiomey > 1e011Ont) tse aaescetie + pepts ye tals 3snars pes 1 tbat ein + Hamrgs digests stmomes — Rencoprlogssstnunstea + Paine eons Ga, Dina pia) + Dsecin aia + tend boners Conindcavionesperael Uetaniens con ome La ACTP de rescateo:t5inicads en las primeras 12 hotes de evolucibn de Jos sintomas,cvarco no se consigue fa repertison efcaz con alracamvent® ‘wombolic adinisrado, defi coma a persstercia ales 60:90 minutes, dea finns de un ascersa del segmentc ST mayor del SO% en las cer vaciones con a mina elevacin reste (reneraknente con persistence el doer y sn aparcion de aritias de repertscén) También es aproplads Is eoronaiograf con ACTP emodats © occ av enc de queria recurrent (ang postifrto 0 reocisin ater tas una binds elie ees Otres indicaciones de le coronariografia en el infarto agudo de miocardio ‘pare de la ACTP primaia y oe la do rescate comentadas, en Is actual- dad muchos autores recamlendan efetuar una coronarogttia a todo cs pacertersometidee 3 beni efex onto Se 3 Yat 24 hors tae ts. ‘amienta realzando ACT oindleacdn de crula ce revascularaaciinsegin aban os halgos. ‘Asiismo, debe utizarse la coronarografa en pacertes que ne recieron luatamiente do topertuson y mucsan westabildad hemodedmiea Sina hay inestabildad, su ndeacién sstertica ances del ata es mis conrover ‘82a puede gu are pros resultados ce a pruabat de magany de detec ‘c6n desaveria, aque es recomendatle Férmacos e intervenciones con eficacia probada enel infarto de miocardio ‘Antiagregacion + FLAAS reouce 12129 de tenfaro ¥ mejor Ia sunerwnencia en tos pacienee con [A Debe adminstrare lo artes pose y mantenerse brdetricament + En ls seualidad, estS latleado asoiar en todos los pecientes un segunco anmiagregartoplaquetaro y ns de prtorerca son pracure Y tiagrlos, clopidogrel quedarisrlogade a la tuasionosen las que o 9 pue- dan dar los oteso estén cortaindiados o en los pacientes watades con forint. 3 duracén recemandad oe a dcble antagregscion en ‘un SOA sen 17 meses. Anticoagulacién ‘+ Sica opté por ACIP priana, ademas do la doble aneregacion (MMS con prasugel ocagelon, se aad un anicoagulame que pee ser bialiuina, enoaporns © hoparina re foccierada. Suelen acini: ‘ase durert fa ACTP primartay suspencerse al terminar et proced ‘mento, Te el mama slo se mantener a aniconguecén parenteral oral ees ora nceacon pasa mise, + Sie ont por binds, serecomiends empear enorapatine ora ore= eres reclsion di ts rera rant 48 hrs, + Sinose reali terapade ener, se eraleafoeanarinux(deelec- ‘ibn|,eresaparina hapatsa ne Faeeonada durante varies die, bloqueantes Cisminuyen el tama del infrta, el riesgo de renfart, el de Aibracidn ventrcularprimana ye de rotura cardiac, Actualmente se recomienda su ‘empleo por via ol une ver estabilzado el pacer, aunque puede pan tearee a amintracen inravensa ini! en pacontes sn coteanses ‘ones que presenun hipevensn, aquaria y ausencs de insuiciencia carcles Se debe montenesindefnidarente en todos los pacentes, especialmente fen squelles cen detuncion sities serecatuaeisuhcerciacarcinca i nea, bues su empleo mejoreel rend ar pez, Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina eben empleatse deste ol primer cla (prevenen el remodelao adverso vontreulay) en tedos los paslentes de riesgo elevade (farts extenss, ‘Astuncion sista, etc con Denetco en la siperivenca a corto plo. En pacientes co ifartos pequeis {infarc inferor sn dsfuncén silica ‘enfiestya) 8 Danan et menor en aurencia de Mpertensisno daetes, sol mayeria de autores también ls ecomiendan. Deberdn mancenerse Indefridamente Sino se toleran, ben debido toe argoedams, loz ABD ison atleranva ‘Antagonistas de la aldosterona Laeplerenora se atocia 2 benecio ena supenivencia tras un infarto con FEV! 40% e invfciencicerdaca a dabetesmelitus, semare que la cree thnna ses feror a 2,5 mg/l (mencr de 2 mglel en mujeres ys potasemia Inferior a5 meat, Estatinas So aobon empiear lo ancax poco ya docs alas on 1060s los pacien= tes, independlentemente de la concentracin de colesterol plastica 1 Ingreco, con un ebjarwa, masala de Ia fate inl, de LDL intenor a rore/al. Nitratos Suemplec sstematco no supone un banetice pronéso, par ques ut litan pars el tatarlente del edems pulmons ola hpertesion en fase ‘agus, oars angina ena tase eroniea Diuréticos No han domestade modifear el prenéeteo, por le que Gricamante 52 ‘emplean para alviade congestion er cases de nsufienclacarelaca usenome... CTO de Medicina y Cirugia, 1 adcién Calcioantagoni No deben ermpestse en lfase aguday extn forwamente contraindeades ‘Secs dsfuncion verre porque aumentan fa morale Antiarritmicos No s2recomiends su uso rutnario 2 excepcion de os f-Sloquearts, pues ‘empeades deforma aevertva han demosado aumentar la mertatad RECUERDA En el AM con iraufiencis cards aguda sntomstic,e= ta conraindicads p-loqveartes, verapamil, ciate ‘aleoantagnreas di ace rap. como vfesping Tratamiento posterior alla fase aguda de infarto ‘+ Evaluacion de la funcion ventricular en repose. L2 FEVI ese prncoa dezerminante del pronésico junto a ia clase furicnl. Est inccade realoar an todos os pacientes una acaearcograha on repose 8 3p eras 24-88 horas con esa falad, C1 miccardia ature sue eos pararsuturcion an ins 2 prmeas semanas traslareperusén. + Ens ectunida, con le exoansén dels ACT primare le coronaior safe on paciontes con infarte agudo de miocaci, la valuacén de Isquernia previa al alta hospltalariauega wn papel secuncari, ya cue lla mayeris de pacientes ya se concce & etensn y grovedad sus leslones coreraras, lo que permite empler el ratarventn de revascs leriacn inccae, ‘+ Duadeverrecomendablerealar uns prueba dedetecrén de isquemia [en geveral ls ergometiaconvercional ert as 4 y 5 semanas vase pretence da equa recdual para los pacentas con enter edad multvaso en los ue se consiera la evascularzacién de vasos no wratades lo capacldad funcional especialmente s 6! paciewte va 8 partpar en progremas de rehabitacin ceriaca + Eas cicade evr Ia eancentracion de eoesterely sus fraccones DL y LDL, ce righccos, 2 gucamia 2 “Urcton ronal en todos los pacientes para optimizar el tratamiento a large plo. ‘+ pacentse éeten recibr el tratamiento melo inefinidamente, Esquerskicamerte el tratamiento de orevencién secundaria que he ddomertrade mejerar la suparvivanca es atagregacion, B loquean tes, ECA, estan yanalesiernces ease cisfurcgn venclar (Table 54), 4+ Cambios es est de wda:abandono cel rabaco (puede ésminuir un tere le moralidad a medio paz); deta cardesaludabe yrecuecén 1 pet; reatoae core Rec aabico conte al anes Sai en semang, Es esoeciaimente iti a prtcpacin en programas de rehab leaclon candies. + Control estrite de fs factors de riesgo (vase apart correspon dente. ‘+ Bvaluacion del riesgo aertmie. En caso de precsats un tratamiento para preveri muerte sit arrives sind eimplrte de un des fortacor autem, nunea antes da 40 cae tas o fata (pues empleo ms precoz no aperta beaficiosriesgos adkscnles). Ser press dete avegurar el tratamiente medize eet y 2 revaeeulsras ‘én ext nce, antes de deci el rmplante Los principales ceterminants de rcego son Io FEV ls dase funco a, al como la presencia de tanuicariias ventrcuates ro sostenidas binducbildad de taquicards ventricular sortonida on el atudio lac UoRsiolbgco. Conviene esperar ala resolcion del miocarto tur 13. Enfermedad corona >) ie para a ostimsclon dol fraei6n de ayes sil. Se comite ecto al Capitulo 10, desicaco alas Astimics para las incicacones Detusles en al implante de un deshbnlador tas un infarto de mio cargo or = errr larg + Gabiesenelesoge ea + ends Mike <7) eipronsn P< 100 my + Ms wget depioge dae Teese, Antena irae pero tive PHeqweates Chet sats {pleerom sie < 0G oitncncadisa (riders pate i A yTR 1 Renieaise8s kata (Peppeson ara AA etal EC nde de exmaconesa angina; ABA anaes deo ceed np DA sir ued inlnt 1 teapederesicmnizen cia) Complicaciones del infarto Arritmias Arritmias ventriculares SSEBSBEKEMAI Fibrilacion ventricular e infarto de miocarcio Los macanisoos que provtucenartmias vontriculaes on a as agus do) Infart faritmas primarias, sroduldas en las primeras 48 horas) son die antes de lar ue aparen en i face cronica oe @ enfermedad (en eis fist un sustrato anatrien paral aparicin de reentradas enlace) (Tabi 55). ‘+ Fibllacin ventricular. 2 blac venticular primara ese cause més frecuante de muerte extrahospitalris on el context del IAM. Puade apatecer nats an e) 20% de los pacientes, La recurrence fuera de a fose aguda es rr, por lo que no empeora daramente ©) peonouico largo pla, s Bion es algo mat feecuente en infartos més extenses, con mayer disfuncién venuculor 0 con reperfusén Inetieen (an edae eases sf ac0elan peor pransziea, per esce mou vos). Cuando la Fsilacion ventricular aparece de forma tarda aso- jada a gran daflo miccirdico implica mal gronéstico y riesgo de noei & CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Tratamiento Preven eendsra Frevecin primar tlc + erin + fein Amiodarona 24-48 horas + Comeccisn desequitrcsidricos (Mg K) estan + Remain eats + ein Inge di «fen “ faune deaaidexiariaa + Taunewmdela fied cada Amodion stboenenarrepey + tpg Fenty Tine > Ghnyrinesm Gif e206 1 tart ecinmisonctoan) + Hips + Ecaogafe + Primera tet enn] + Reyer Unqunete dieu ego ed ‘ratament + Septantetormés een (rfiroczmerr) + Steck ema aque depends + Crug ugerte + Septapatearmenasfecuetey peer Sal possi assent © adhe rites nat infer) + Sho oinetkc en ities + cagata Yds Interopastro poplar pester) Su steyedemaagite depuis. Aves + Repertn er teat * taesleeso oerdes stents + Soplen ex user ee cases ras) venariacrya + One vgonteen = 8Mhe + Eecatogata + Oates * esedltadoes + Gos gregh pene + Meialbaro nico) + Dosleinpabozial + Tetanents dees ongiacanes + Pimsenar | + Ascenso prsstrte lt * Reger ECAYARAMdsminye lego = Seasodalesuderca aa embsbs armas 1 Notes nage dea 1 Beeasagas + feat + Doertaicea + Gog ugerte + Retr cnei promo + cata + ifonpster + peters, presnvenosaatayasecade + Repern crptates + Lietsitvenes + ReandesTen vit + No des ssa + Ecaogefe + hats La ecocrdionaia permite establecer el dsgndstieo y diferencia de le comunicacién interventreuar. En o registro de Ia PCP pupdan aprecarse das vga, are casos imporartes es parti la asmirucn del pescarga qulerda on vacodlzaderes potentes [ntreerusate onitrogkcerra yEaén de cont usacn inraabimco junto altatamenta da edema pula. La dsturcén ‘squstia pala sule responce al terepia Se repertsin yal tratamiento ‘mécio, lo ue perme cere a dacsen qurirgles al mencs 3 semanas, en lasquese evaalaerlucin dela insuficience tras rents sahooasas irves © nestles en los que hay edicaccn de crags urperta, con lo que eter ls resultades qulurgecs La rotura paper precisa reervencién aul ingen uigete. En sigunes cor oe cng a reprscin de pplar ret, ere con recuenca sa precisa la ust all Aneurisma ventricular sna zone cleatnzal del VI con discines, que aparece hasta en un 15%, tunaue con las teapas de reperfusion wrgente av incidence ha ism ‘wide much. Aparece coma consecuene dela presén intraventiculat sisi que cause la expansion del teldo nection no contéeti, sobre ‘edo an las infrtos de cara antorry anel (re del 80% sen apes). | aerfermedad coronaria crénca con desaralo de colaterles protege de su apart, El wotamiento guirirpco puede estar indcado en pacentes que presentan Insucencia carcacs oimss verrcuiatesIncoerles apes de trata Imlento médica. Como idea gereral le cruglase ntentadllerr asta 3 meses despues dl infrto para que la meralided quires no superee! 10% Pseudoaneurisma Rotura dela pared venticular que esconteida por un rambo que se rina. el tratamiento as slemere qurirgee, pues puece cesprendere el trombe y aparecertaponemienta erdaco v divin eletromecsnica For este moto a: fundamental oierancare! verdsdaraanauremadel 369 (oseudosneusims), per lo aue es técnica mazen (econ, Tey reso rane extiaes) eon de gan udad (Figure 129). Mmm / tonto re anwirlena y proudoaneuTenasome Manuol CTO de Mosicina y Cirugia, 1" edicibn Infarto del ventriculo derecho ‘Se presenta en este agortado aunque nose trateextretamerte de uns com- pleacn mecénica,Aparece hasta eno 30% de los infrtos inferones. Es importante au sospaths, pues puede eusar con shod preesando un vata mento erent del secundaro a cisfuncén grave del, La ufeda cca caracteritica es Ia presence de hipotensin, ngurelé tac yugulaey auecoltaci6n pulmonsr llamatwamente norma, Puede ‘aparece’ signo Ge Kussmaul © pulse peredico, Ene electrcardio- fgrams, Ia elavacion del ST en VI-V3 puede orienta al dagnésticn, aun- ‘eve las derivaciones precordlales VIR y especialmente VAR son las ms Uhlas. La ecocardiograta mostvando hipocinesia del VD coatiea ol iagnéstico, {tratamiento consiste en la reperfusién orecoe En caso de hipotensién ‘aerial o shock es prego optinzar la precsga del VD aéminitrando leuides por via intravenose, evtando los durética y férmacos vasodt adore. Los netroplos como la dopamine pueden ser Ailes on casos eraves Isquemia postinfarto Ln angina postnfore (en es primeros dias tras el mismo que puede apa racer rasta en el 25% de los c2S05no tratados con reoerfuscn urgent, india a presencia de tejde vable resival sometido 9 kquemia, pr lo ‘ue asocia mal prendstiny 25 indicacion de coronariografa para prec=- er In evatculazacién indicads seg sus halsiges. & me feeuonte en lo ifartos sn ond y en los sometgos a Mbrindlsis que 2 ACTP primar En la actualidad, para datectar iequem siento o mlocatélo en riesgo, ¥ para la evaluacién funcional con vistas @ la reincorporacon de paclence 250 actividad habitual despuss del SCACEST, se recomlends a raaizecién e una prueba de deteccén de Isquemia entre las 4 y& semaras tras el euadro agueo, incluso en pacento: sometdes 2 ACTP primar, y en ‘aso de postvidad se recomlenda coronariogrefa. No obstante [a util ‘20 de ota extratega no ets claramente deinids ina ze realizé tropa de reperfusion urgente ri coronaiografa, est Indicado realizadla artes el ata (es necesaro esperar ai menos de 4 a5 dias despues cel cuadro auto) he 13. Enfermedad coronara cD ‘Trombosis y tromboembolias ‘Ocurren enel 5% das nfartos, sobre tod en ls anteriores etensos con Insufclencia cardiaa, En ls de cara anterior no es Infrecuane detectar ‘rombos murals adherios a ia ene avingce de fs pared que no auelen ‘generar problemas clinica, pero sel irombo es exteso y mévilincre- ‘manta el riesgo de omboa y precisa antceagulacisn completa dunce 6 meses 0 hasta confimar su resolucin (en algunas casos ie imagen det ‘wombo petite, pues se orgaritaeincluse endotelia). 2 Hbrisciénaur- ‘ular en el SCACEST precise amicoagulaciOn por lego de embols ss rea incremantsc. Complicaciones pericardicas Pericarditis La pencaraise metsintrtolepetonocisca) acompafians in hfs tere: ‘muralen os primeros 3 clas de atanserto aparece en el S86 c3505 e502 ‘Gatmente sn nano reperusion een ys@ completo fa necrosis rasta. ‘Su presencia noes un marcadorincependerte de mayor tiesgo. Aunque as ‘arzctarencs del olor poreateico ton eforontas (melNeaiones resp. ‘torias 0 posturales,iraciaién 8 les trapecos.|, es precio hacer el dig- nese iferencal con un renfarte 0 a presencia Ge =uemia rasitual #1 race peicindco apoa el dingndstic ya ccocarclografia puede corfrmar le presencia de cerame fn caso de produc molestas importants se trata de fora empiica con oss akas de AAS. a anticeagacién podria falta el sangrado pevidraco ‘yeltaponamvento, polo que estécontrandicada sao ndeacén absolut. Elriesgo de recurrences bj (5X) Sindrome de Dressler ‘Aporoce febre, reumonite y polerosts (glewropriardits) probable ‘mente procucdas por una reac autobwmunitera. Es equlatente als rome peepericadictemla que apsrace bac eruga caclaca en alginat ‘casiones, Se produce generamente en la primera o sepurca seman del Infart, aunque a voces hasta maces después El ratamiento es anilogo at Ge la pericarditis. Las reclvas son frecuentes (sobre todo si han reckido ‘eatamiono con glucecorncoldes, que son muy efeaces on el svi dolor sintomes).Lacochicne puede ser uti pera preven. 'Y En provencion secundaa (pacientes con enfermedad eardevasculat cecabiecda), como ria gener, prosin arterial debe set mencr 2 |oj00 meni, a hemogiobina glucstade menor al 77 el colesterol DL menor de 100 mg/l («70 mg/d en casos de resto alt) YE diagndstico dela angina de pecho se fundamerta ens anamnesis Ls prucbos complemertaras como el electrocerdlograms pueden ser normale fuera delesepsodios. Y Ademis dele cia, ls prucbas de deveccion de Isquemia pueden ‘syuder en el degnéstco. Exsten dos tipos de pruebss le ergometric convenconel (que eval la dic y las alteraciones en la repola- "ion durante al ejrccio M80) y as teas con magen (ecocar grata ce estes, resonancie magnet o pruebas de pertison con Isotopos) Lamaneramés foie de indiisquemi ye que més informecén aporta esl estuer0 fsa, Se indies une eorenarcgrafa €> angina estele cusnd hey dates de ‘nal pronésten en las pruebas de deteccidn de saueriao cuando hay | lin mal contol dele sirtamae con tratamiento mecice, Va manera habitus de realizar la evasculaieecin croneraes inter vencionsio coronaria perctineo, sobre todo en enlermedad de 1-2 vases La revasculanzacion quelrpis mectartebypess aoriceoronaro ial7 Ideasclave ‘se mies sobre todo en la enfermedad del tronco cxonato nauerco {W/o 66 los tas va608 pincoals yclabetes maltut con antormedze ruts, / Losstents farmacoactvestene una tsa de eestensisbai. Al naberse ‘sociade aun aumento de riesgo de tromboss aguda raqueren do- Be antiawreracn durante 6-12 meses Los stents meticstenen une mayor rasa de reestoosis pero unicamerte raqueren doble antapre- g2cen durarta 1 mes, 7 IScASESTse produce habtualmente por aroturo Mura de una place ‘ce ateroma que darencacera aformacisn de un romba ntracorerars ro oct 1 EtratamisntesetSndar deta SCA iuyedobleartigregselon, ant ‘oagulacién, estatinasyatiangincsos 7 en 8 SCASEST los pacintes de riesgo intermedia alto 0 muy ato ne- ren incleacisn de cateteremo, Unicamente en los de bao reago:e puede plntest le relzacisn de una pruebs dedeteccién deiseuerie Pronostic, 7 Lafisipatolgia dela angina vrlnte ce Prinameteleselespasmo coo- raha. toe eplcadia:csien apatecar en fepeca,aratoranterente NOE ‘ros y durant le mismo se sews cagmerto ST Eltatamerta ce eceiba son calcoantagoistasyritatos Y Cuznéo una plas do toroma se complica y se forrna un tombo que cede completamente i luz dl vaso se desencadena caracterstica mente al shcrome coronario agudo con elevacn pesstonte cel sag- rmanto ST (SCACEST 7 ass posbiidadesexstentes pare realzarla reperfsn son a an- ‘lopiacia primar We slece-n sl pede hacose on un Nompe pr ‘B balén menor de 120 minutos) ola bring (vgiar contains ‘one. / 1a primers causa de mertaliad extrahoeptlra del SCACEST esl brlacién ventricular primaria (es como se producen la mayor parte de losfalecmienta),yla primera tranesptaara 0 sheck cardiogenic, a3) CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR “7 as derwaciones ens que se aprecan as enemas ene ECS (ondas| { pateogins, parca 30 cna Ry ascent del segment ST) peernton localzarla zona que ets sfriendo efor: Dl ily aV" caainferor, VEYA anterosental. 01 2V lateral ato, V5-V6 lateral bal. “/-infirto de venrculo derecho muestra esas anomabias en dervacio: res Ry VAR Elana de cara poseror en V7-V9 aprelindose cam ios veiproca enV (onda Ry descence dal ST). Armbos r aac 3, infrto de car fein la voponina (FoI) sl marcadorbioqumico de necrosis mioirdea mis ersibley expects. as principales medias terapeutcas que han demostrado mejorar e prondsticn en alSCACEST son & montoreacin dl EC para procader 3 ‘estore en caso de riocion verily a anarepacien con AAS {que se asocla prasugel,cagrebrocopicoerelpefeentemente du fante 1 3Fo), a erap de repertusin lor 8 boqueanes, or ICA (0 |ARAN) Ie eslerenons yl etatras, J 1a fibriacidnvewrcularprimata preccz ne tans indicacén de implar= tede DAI enlessupervtentos YH blequee auneuloventtear complete os a recuera eno tao infrior,generamentesuprahsiano responde sla atropnay suelo er reversible, “7 1a rturaearsiaca esa seguncs causa de mortaldad intranaspealra ‘enelinfert,siendo mis Frecuence en mujeres ancanos,hipetensos Yin Fistor de Infarto previo. La presentacn cinica es una parata {erence en ctociacion elecromecsnica 1 roture del misculo papa y la comuricacén intervnicular son ‘compleacenes macanicas axcepcionalsy subsiiras da tatervent> |gurtrgico proces, Amzascuzan eon sopla slice e IOC agus. “FH ntara del vertree derecho se caactanaa por la laa ina do hipotnsién artes resén vonosa yugulrelevada y auscutaciénpul- ‘mona normal (dates compatbes en un paucn hemodin reo Forres- ‘ter. Hay qu expr alos / estan contrancteaées los vasod- Iatadoresydiréics. AGERVYYITA Un paciente es trae al servicio de Urgencas por un cuadro de door to ‘acco de hore de evolucdinacompatiado del siguiente € (vase Ima- {gen aunts). Respect a los datos de que se dspane: 4) e trata de un sindrome coronario agudo sin ‘nterposter.aterl 2) Se wats do un snarome corenare2gue con azzense dl segmonto SI ‘nferoponeriaterel 3) e rata de un sndrome corenare agude con acenso dl segmento ST amteroisera 4) Es un nfrte agude de miocardo anteroseptal 20 del Segmento 57 oy “Tras establecer el daesticoy la tome de corstantes (PA: 80/50 mm, ‘recuenctaresprators: 18 rpm, cul de as sguentes medias conse ‘abadocunds? 2) Resizaruna ecocardiografia. 2) Real una coronariograta urgent, 3) Admintrar aspire 4) adiinkstar online kxcovenosa, Res 280 de Medicina y Cirugia, 1.” ecicion © 13. Enfermedad coronaria \orénde 5 aos, sn historia de cardopatis isquéics dabétco yfumador e 20 carts al a. Acude a un cervo de salud por haber comenzado ‘nes 30 minutos ates, en eposo, con un doer rettesteral opres\oy su- AS> 180 mma aieuras| sociedades elewan 2 200-220 mmig el umbra} y/o PAD > 120 mm Hay dos tpos: Emergenci ipertensva. scl estate mis severo de criss HT, a0 Ccarao esr aguda grave de organ dana (enceficpata, sndiome coronrio opudo, nsfckneia cardiac, disecion erica, tus, f= ‘ato rena, css de feocremoctoma o ecampsa).Reciere tat— mento urgete, generamententravenose, vid fminuleors. ‘Urges hiperteniva io ono nein 2guco 4 érgane cans, fereralmente se wata can érmacosoraies ye recomiendaun ds canzo de InP mds progreio (en 2448 hoa 1+ LEIA maligna os une fours de emergencis hpertenie. Se dena Doria presencia de exama de paptaen el fondo ge Je, junto can as rmariestaciones neuroligeas ycariovasculares Sin tratamiento asocia tina moreaidad Sax alate, RECUERDA ee 2 fas prvi unt con aecacin de rare dns, elfonde de je ‘amentese objatvannemorrapas y/o eaidades, pro noedema de pap emmomle. . de Medicina y Cinugia 1." edcion +a MIA resent retractaria es aquéa ona quero secorsguen re rls clras de DA igeneralmerte se asure un cbt < 140/90) ‘pasar de cambios en eestiodeviday al menos res frmaces arthiper: ‘esos inlido un durée) Las cavasprcipales son! nadecuado ‘urmaliientoterapéutc, et empleo oe sstanca hperenscras (AINE, cestorides, regal, aburdante sl), causa secundaria no sospechada ‘apneacelsueno, Cushing, rperaiosteronsmo..| oleion reverie de ‘rganos ara Serecomienda cnfrmar mediate menitorzacén ambu latoria de PA (Abt) € mal control tense domiciaio (418 ress- verte verddera antes de corenca el etuo de causas secur, S20o fess bipertension resistente Apuntes del profesor, a RECUERDA 1a WA resitente es aquéla que ro se cmucla xn 3 fr races, send una un aurea. Hay que deeearar enueas steundoriss, ausenes de adherercs teepéutes 0 toma Eoncomitate de sustancis hipertensores (ANE, sl, cort- codes.) + La HTA de “bata blanca” cetne naientes con medidas normaies de PAfuera de aconsuta médiea, aurque con cfr elevacesperssente- rents en consults, Sus impheaionespronostasy la neces de vetemiento son cortovertias. ‘+ LEHIA enmaccarsca 0 HTA ambulatora sistas eo ercmsno con ‘rare (medidas nrmaes en consua pero elevadas anbulateis). Pre ‘ea una acti cena ala do aH + Lacon el efereco se cractrza por PA norman repos9 pete con increments excosh durant a esuar2 (XS mayor de 240 mm) ‘esula controverido su sgnfieade prenstico. ‘+ La preudohipertension sa cefne por cia elevadas de BA toradas con lrnanguto brag, auneue con cftascentralesnormales (nivel dela ‘aorta ascendente) Ee spica de poblcin anciana con rgdex ati a «ates traaual pose comprime por el mangulto}ysesospecha oor el ano 6 Osler (palpsién dels arera rail doepuss dela deesparicn del puso al infaref mangut), Medida de la presion arterial ‘Actuatmente se racomienda el crtado poblaccnal cada 46 afos 2 todo ‘sujeto asintomsticn ert 20:0 afos (de HTA y otros FRCV cdscos). Una ‘correcta medi de la PA se tealza con ef pacente sentado, en ambos brates, y con sl menos dot determinacionesespaciadas, Se sleciona Ia medica mayor El clagnostco de HIA axe al manos dcs determinacion=s levades en dias datntos. Wriacones entre ombos miembros mayores de 270 mentg ce PAS 0 10 rei de PAD eben hacer sospechar causa vascular subyacente(estenessvosoulr, dein aorta). Bien des dsposves para la medic dowels de a PA: ‘+ La autamedtida (pore prepiopacente) de 2 PAenel deri (A44PA) ‘on apsratosautomiicos + Lor dispostivos automsticos do metkcion de PA (MAPA), realzan © 14. Hipertenstin aitetict rmiliplesmadiciones largo de 26-48 hares mlentraselparientehace ‘ye norma (Figure 120), Durante el svete, la PA Flokogeamente des- ‘ence, lo ques cenomina patrin dipper. 6 nalareo contra (patron ‘nondippe)aseca peor pronésico yoblgn a descartartrastoros del ‘sue (SA05, obesiad oeeautenem, “Amos, por ser mas fables que la medion en const, nen una mayer correla con date orpricey morbimertadad. Pusden 2 de utitéad en Paclentas con HiArestante, pra el dagresten de HIA ce "hata Blanes” 9 Ha enmescarada,o par deserter causas secundaria I dlognéstico de HTA se rains con crs syperores 4139/85 mmiig dos y 120/70 meng tuenos Mom 11308 ce una paciente con KTR en canslta Se constata varmotensian ‘omicitaia 2 cme pattinnoctno tipper geertisndore de ik Fn todo pacent hiertnen ce deben descartar causa acindaria de HA, ‘cemencerdo por une analiica general yun EC, Mo est recomendad I realaacion derutna de una ecocarcograh 1 Etiologia 1a causa més Frecuerte de HIA ef esancl, también denominaéa arm Fis oibondtes Para su chgrésico se eben ex as causa secundaria. Susie aparecer entre 3D y los 50 fos y en su patogénessinfayen fctores ents (herenca pole) y amDertes. Deno des fectoes amber tales deztace el consumo elevado de salen dita, un elwato coreumo 30 alcaholeta con bajo comterido en tas, vegtalesy des grass Doli ‘sxurados lobed, ol ers el sodontarane, memo eaten aguno: factores que se ascclan a una mayer renercusn orgérica de a HTA, coma el wbaquisra lahperepiserolemia la dabees, el saxo maseuino, raza afoamericana y's aparcn en vanes, Losrvees plasmas rena en HA asencialsulen ser normals. Cusrdo la hipertonsién arterial sa produce or enfermedades organics concreta, se denomina MTA secundaria Fs mis freeverte cuando porece antes de os 30 aes 0 deipuds dees $0 y suele compe de 9205 a sinernas semEDs. La causa ms ecuente ce MTA ‘secundaria es la renal, y debe sospecharse ane todo pacente previamerte on conselade one que su PA camionsa a clase (2 Tabla 89 expo Ie principals olga y sus coracerisicas principales. RECUERDA Las caueae ma frecuentes de HTA zacundara son bs ena aa- CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR, aess nr + deren + Kagan: plas dk des eae * fnsaseens anata pots + terse npc + ee ec + Majrpren|doastironwcis) + Exgaeppc aimee (+Sen) —- tilgc esr) + Anca vc cP emcees) yesenssele aerate + Lag eo hadeesad cs De fn ea i EMARA Dee ponies + Miso itr + to hiproenisy dls + Gm atone vile) 1 wineeaelcrtt eatderhaaseotemnrens? + pnedaana + TCadeninl made + sshthpritias = Grats fentnny ange Sing + ikea sec, aines + aden mate + ceases + Ghetaldi cradles Cotslenpsa emayAMerpima—Eigho nie + Teton + Toradectides apse dares pcachided + Anis nero Asin Anodes I tga 1 gstatnes + the + Paornoyati : ow * Nesrndana + NIP Patna dope + Paid 1 engines Twmadeanicnatns ANG otis, ftuiia Sse dimosiessibe 2Hoto inate cls denn + ence Phen ebsites) Ea rg nga res pte + Sexe conn 1 dec erate apredelassemmardenbunse rn: peed) + etd eer preamp) + hel Gontinestecana) + Nena {Thnecindeltao nas ANE stiofanataes steaks FC rs cee linea CA ies del cme meson de ets AA aon ebcrecpor: ea anger Wp 1 tye pues CT adcrterop Tram ibe lehornea astra ali bs al gi ye ‘tlt ron MPA nentredin abuser depen aera CP stad paps coin, ings osu: psi awa pes enone ogra) Causes de HTH seconderia Repercusiones organicas de la hipertension arterial La mayoria dels paces hipertenss no presentan itomas secundarios 21a HTA y evandodstesaforacen,suclen sar sacundarios alsin de 6g notdtana, Los depaorpronsstico son aquellos relacionaos con eventos crcovaseut res agudospotercaknenteftales, como elinfrto de miocardi, tus la descrion sete ool tracsto tera ea Lomas trecuertees ue los paclewes hisertensos na reser Repercusiones cardiovasculares a HTA puede ocztionat un aumento del grotor de a paras artera Junto con una dismirucion dela dstensiblldad y de la lu areal (gro- ‘ducendo tanto artenolatcerose hiakna como hiperpliia), siendo or tanto un factor de rlesgo para cardiopataisquémicay enfermedad arterial peritérics. Adomde, puade debiltar la Intima-media arterial y roduciraneurismas(picamant® Ge aorta infrarenal yo dseccines, La prasancis de necrosis Flsrnotde on la pared arterial a tipiea de la Ha maligna, 1 paradigma de ia sufiencia casiaca diastis (y su cause mas tre cuente) es la carciopatie hipertensiva, Cursa, por tante, con funciéin vontecular eonservads, hiperteoia concentra react dels pared ven= ticular yelltacién dela Nl ascclandofrecuertemente ibricién aurea lbp) Unicamente an fasas avanzadas puede aparecer cstuncén atin del VI. Esta hipervofa verviclariquteréa presente en la caropatia hipertensiva es un fector de resgo independiente de morkimertalidad carcovaseula y puede regsesar con el ratamientofarmaceldgco, vela oonlle Manual CTO de Medicina y Cirugla, 1" edicn Ena explorsciin fica es corcteritia Is presencia de un cuarto tono por {all dlast6co. Enel ECS (Figura 121) son recuentes os sgnos deipertio- fia ventricular aquerda, come la presencia de altos vatales de a onda Adel [03% en darwacenes laterals [, AVL, SAS) yaotcensee do sogronta ST ‘con ondas T negatives asiétrias en estas drivacones (a ciferencia de as ‘ondaeTregatvassimétncae def equamis mia}. RECUERDA [e elopals hoo terse evelnerdbmn dele hsufcincie Carecaeiastic, cursand tpicarrertacon aumento de 2s pesores mioczcee y ureon vntrlar normal CG con hiperona ventricular inquleaa. Notes os volrajesaumencaces lendervacionesrquierdae(La¥L.V%-6) con desceren paren delsegmente Sty ondasTnepaivas asimetricas Repercusiones sobre el sistema nervioso central 1H puede producr sintomat inespecticos [coals ocapitsls matut a, inestbiidad, verbo, acer oalteracionesvsuales) 0 cuando son mds groves ictus © encaflopatahipertersha, Estos pueden ser hemor £805 (pore desarll de aneurismas de Charcar-Bauchard y eevacones. rmuyimportantes des PA) iqumicos or ateretombesisoateroembola, 1a presencia Ge entermeded acetoscersca 2 mvt earorideo es un factor e riesgo par el desarroto de ictus, ye! tratamiento de la HTA en suetos| portencos hs domestrsco seminar su gravee Asimisme con de etolgl isquémica los infartslacunaas ya enfornadad {ela sstanca banca ln enfermedad de Biswangery posbiemente ates. ‘aces de hirocsilia normatensns y demenci, Repercusiones sobre la retina la HT produce ateacones sobre les vases tetianos, que se han cles aco on eure graces (a Ngoner Greet) (abls 60) 7) CEI (sectaietoy dessa ous areveneas baadoytenonasias era cepapte or en Co Hetnopaca hipereancn Czsiheacion de Kekeh- Wagener Lastosnes rennanas pueden searaltes ce forma ague2 por slaacenes bruseasde PA. Son potenclmente reverses, se relacinan con una gran ‘eeccoretnccion y een 290° todo, exucacosyhamerragise. Por otra parte, ls lesonesoroduides por artercescleross se ocasionan lentarente, son preticaments iroversblosy estan represantads, sobre tego, perlosruces anerovenosos 14. Hperiensiin arterial Dp 1 AR es tanto verduge (causa ws fecuente de HTA secundaria) como esa dola WIA, Sendo alcata mis rocuante i aparelonda etreangias- eral por arterioesclerossenlasarterioia aferente-elerene yen os o- eras (véasa Secon de Nefolgic) Efectos renales Tratamiento de la hipertensi6n arterial objet terapdutin de la MTA es sini la mrbinontaldad cariovesc lar El prin esclon do ratamertoanthipetensve son ls mediées genes leshigencecieteceas ye cons dees de FRC, que se ceoe inplementat «todos los paientes. Postriormente se debe reaizar un erbad de cna securdara de TA, yen c2s0 de czgrostiasa, ria taramerts etal, tree escolin del atamiento ce la HTA ese! frmacaldc. Toslos grupos euopeos yestadounkdenses ecoriendan a iual uecon Is hipercoleteclemis,basr el tratamiento farracolgics de a misma en uncon el resgo cardiovascular global del paciene (se tan aleuladores ‘ectrnicos que no son recesaiasconoce)- Asi pues, en ls pacientes con vatios FRCY,dabets o alectacionorpinica se tances a ser apres con el Inicio de tretamient frmacobxico,mienias ae en pacentes con HTA sin tree tater e go 22 poor etabacer una eratgia de contra! Neto epeletétea, en caso de racaso dela misma inelar medeacén. RECUERDA Todos os pacers: debanreibrmeslibs gleneosetenicss No tos bs pacts deber reir medcacon, que deper tors dlgradoco it aproteeis de roe tactras de raga carclvasculg abet afecacin de dgano dara. Medidas generales Laimplementacion ce metas generals higericoiewucas Tabla 6 e Dlardelsprevencion dala anarcen deHIA, yen sujatoe npertensos puede Ser tan efcz2comola monateapiafamacoXesca ayudar al entl ensue tos medicados. En suetoscbezos, por cada S kg de peso peridos se han emostrado dsmrucones de PS y 30 de Sy 4 mmMs,respersvamerce ‘No obstante, dada le difcultad para mantener estas medidas algo slo, trecuantemente e necesvio sacarmadiacen. ees Rescind [<3 dines ‘andro de abc (P03) ‘esto wader ech Jaa sarees 1» cigeanesannes (Gonintes ano) 180/110 eva), eiabétios, con afecacén de étgano diana o enfermedad cardiovascular estabiecida (Taba 62) ee debe inci mecieacion ant I desde l principe 4 En suets con HTA grado I I, sao aue presente ls incicaclones ravas se deben iniciar medidas higiericodicttcas drone algunae ‘semanas, en rier lugar, y ss confirma mal cont eon as miss, nicer medica, 1 ber lascbjetvos de PA pueden ser algo més aso por el mayor rlesgo {que tenn oe pacientes shosoes padacerhipatension, 4+ Nostdindiado inci mesicacié en sujetosiSvenessin FREY con WTA sabes, Hipeofadeverticcimieds + Cardapitseuémeaoinsieeca + Sree mesh caeo cedars SOsmmephar stadeitas —- ENersedsdantmaraisr itis castes ‘squire beara eee + Wedd paka crt emer ater unitate >w0ms + Nepat:fnaco mera + Ine iobllotnn <09 <20 Uma 3m prteeura + Wicostunina32200 9/4 > xOmgiaeh + fit gomenlae3><0mlian,73 + false atta perircs w sonia + Retnepti aaa [erage ‘enalescedena depapla) Resumnen dels Lesionessublinies ce gana dana y enfermedad roves estblec Con raspacto al tratamiento farmacoligen dea HT, 2 necarario conocer |e el beneico del mismo se debe furdamentalmente a le dsmeucén dd PA concogulda, independiontemente del irmaco uizade, er tanto, onl eleccon cl frmaco lo funcemental es adeptar et mismo al pet de pasiente (como, ‘40 ba estslacito a neacon de mechcacon annvpertonsivn, 28 debe cemenzercon un drvio farmeco y alorat a respuesta mismo. Ealammayo- 1s pacintes no se congue un contrel éptmo con monoteraia 66 necesario asocar l menos un segundo anthiertensi. Es mis ecaz aso- iat un sogundo gue escalardoss del primero. Se debe intentarpautar fi ‘macos de ura dnc toma daa, combs nad ene smn compris, para seogurr fs oheranciaterapeuic. Actuaimente se corsderan come scimers line de tratamiento 3 gropes ‘armacoegles: los duréncos tateos, lot catoantagoristaey los FCA (Caracas acabedos en-ri 0 ARA I (acbados en-sortér. En Europe, ede as, incuyen os B-bloqueantes (acabatos enol como grupe de pr mera linea. Clésicamente,f-bioqueentesytezdas demestaron sumentar Insuparnvenciatrente» plac dia de hoy un ensayo ce cuslquer ant hipertersve frente a placebo no se porfarealzar por problemas étics. (tro gposanticerensves, de segunda tercee ne Son ‘+ Vasodistacores arteries éractos: hicrassing, nitropraist (el vasodiatader mas poterte, tl en las emergenciashipertansnas), sinoxii 1+ Bloqueaderes de recoptaresa-adenérens(fentalamira fenenibona. ‘mina, prazasna,doxaosin) ‘+ Aocadrenergccs do accion central (eloniéna, guanabanaina, mati dona), boqueartes postangionares (eserina, uaretidna) © Do {queantes ganglonars rimtafi). + Dlueéeas ce asa froseria,torasemid.), antegonstas de a aldo terens lespironlscton|,diurétieos shorradores de pote (triamte eno yarnonida) 1+ Inhibeor de reine (elskiren.Esaso benef sobre IECA/ARA I. La Tabla 63 resume las princgaesincicaciones vconteindcaiones de los nthipertanevo: en furegn cel prt aol pacone. Ls trplaacoisien do ECA, AMA y espitonolactonaestdcontraincicaca, La Goble aociacin COA, ‘YARAII se dorscoregi, En loe patente: con HTA reverente se deber's afd escrencactona al ‘vatarnta, ya que fecuentementeconsgue reduc las cas de PA, os rocedimientosnvaivos bosodon en ie sbbcén porevtines del lex sn pac reral (amen que al dsrinut ia acovzion simpaties renal la PA isminuet) han dewestrado ser efectos RECUERDA Te races que Fan demmostade reduce by meraliad frente a picebo en HTA son los f-bioqueantasy los cu reas. Fr as amergencis hpertensvas se debe utlear medicamentos por via Inauenosa e ngresar al pacionta en una unidad Ge cucaces ireansvs. Neropraise,arogiceina, furosemide, urapdio y labetll zon férmaces ‘uy uoinados on exe context (PO. En presencis de hipertansiongestacional el irate de elation esa me ‘dopa. Tembven se puede admnistar belo meteproal aleloaa4o- rietae(nfedipino} Extn contsindcadae lox IECAVARA yo aliliren debi ‘asus efectos teratdgencs. n08nome Manual CTO da Medicina y Cirugia 1." ediciin Tabi 63 oo oa + emerge deo orgs) + quiere feds ea erin) + levencciacs ena aunens dipeniena en Ceo FE itacia marae edtincin ec ls ccs ets 14, Hipetiersion exert ©) Sa + A fontaine pera efecto breton) + BlogeoWde2"3 gad eden emper + ube pueden nmascrr sso atrenergos cele ipo) + OC putea ampere arded- seo) + Sndeome metabo noe el peli) 1 Decerpencicen guts orcad cease iets: nega pueden enpeo) + ara feng srs) (P08) + Rlegode betes enpen sieve metable0N) ppm uments einacén al) + sence inca (umerta dpe can + nba apt) {eo Mate re + Diets nchopat tdi lence progesi) + Hennes BPTI «steer rel cna crete sntruibentwiae pinta + Tay nga cl EA) leds poe, amine prota) (P03) + enmga henna + Catopataipeensa arpa oun gers ect ot angina) + nen cardia nian FM deri emp ydtiaee + adams ‘anda por iil nega ete orn Cd tones + Taqueria veapaioy izam porserfeodres dl ato AY) + fcc ada ouments dV SFM dpi y seta) + Blue e203 gad + denasennienkrsifeians lide) (P05, P06) + Hippos + ferred ena oda(onnatizednsicr> 59a) + ufc adna + Hpac Arcane ‘Stunclones que fvorecen hacen desoconslabe el empleo de dersesfgmacos parla hpercemsion otek EERE 7 (a Npertersin ater pene una ata prevatenca (30-48% 4a aot ‘on poner) Pracacaments Ia mit de le pareonse con ipeteneen sconces situaciény el contol dptimo se eleanzaen menos Gee ‘nia de os pacienves or lo que es un problera de salud psbica ‘prmars magni ‘amtoleelewaccn del presion artealst6lee como dea dadlease relaconsn con la enfermedad cardiovascular eenda la presion arterial ‘stbie un predietor de comlcaiones més potente que ls presi a= teri diac) oral siogndstco de hiperterién arterial require dos medidasamm- bulatoras Tama autemedia arbstria (AMPA) coma toe dspest- \eeHaker de presiénarteral MAPA) con ubles para deszartar Nprten. ‘Son arterial de bata lance, Gesenascarer ue verdes hipetensin ‘tera, ontorzr el tratamiento en sets con hpertension arterial roscrete y descrarcauss sacundarias La hiperensén arent resstent es aquéla que no se controa con 3 firmecos anthipertonewo, sendo uno de alos abigntoramente un cdurética 7 (a emergencls Npertenio aseia date agudo de érgano diana y re. ‘uiere Wataenco intravenoso urgene. La urgenela hiperensva no soca dato de érgano lana, no requere ngreso hospialare vse re comienda reduc presion atnal paulstramante, en 24-08 hors. Inpertensbnertrisl malig se define por le oreserca de edema de Daal y aoc mal prondstc. La causa més fecuente de ipertersén arterial esa exercal (Senco entre S00 aha). tn todos los pacientes se dean descarar casas Secundarae. La causa mds frecvert Ge iperenson artenal secunda- Fig es ade orgen renal (rescuir parenauimaesa, endo por tanto losrinones tanto vetnas(ufen la nefoangioesceross) como verdu- os. En mujeres 6vanos hay que sespecnar dsplasaReromusculry en ‘aronesshosos enfermedad ateroscleretea, Muchos trmaces(azozonstretores, AINE, cortical) y erformed | es endocrnemetebolcas(hiperldosteonismo,hibertiidsno, sh ‘ome de Cushing. fecremoctoma) producen hipertansion areal Los rincbalesGaanos dana donde a hipetensisn etre produce dla giro sonal stoma nardoto cent ieamerta ki a eran (a parvo vortcular squamia micas 9 arta les rons (rau ‘ceca rena po nef oansoesdeross ere etropatahioetsia). a eaopatis hipercensiva es el paradgma dele irsuficencla cardi. ca con fancién venvicular conservada. Suele presentar Higertrofa a8EF CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR ventricular yfllo astlco. Unleamente en fases avanzada puede ‘ghar disluneion sitolica. La Worlacion aureus es la aria que ‘ms se relaciona con la hipertensin arterial, por dlatacién auricular Secundaris a la hpertiofa vertcuat Ademds Ia hipertension ate "ales un factor d8resgo omb6teo en a oriacionsuncur (1 punto el CHADS-VASC). Todos los hipertentos deben cumpir adidas hgfenicocietties (c= ta beja en sal ia en frtasy verdures,Pormoveso,evitarsederta- ffuma ytabaqusmo) y contol los dm factors Ge rege carco- soscule No todos ne pertancos eben rect meceacien, aunque is mayors Ja incian 2 lo largo de ou vida Para su optima contro es frecvent I ‘axocacoa de vals athiperter ives. No esa rca rata farmaco- Togleamente 2 pacientes con prestn arterial normals \ Enpacientes con hiperensin arterial rad it > 180/110 ren), a betas, afcrcion de organo diana o enfermedad cardiovascular esable- a se debe inclar medicacen desde el primer memento. Eye esto ‘Daenen nicar mocidat NeloncodieeNess, vaDrar Ey eNesa Sura ‘unas semanas en caso de fasave,Incir mediesciér. Se debe incor ‘meddcacdn en movcterapi El objetivo terapéutice del tratamiento dela hipertensién arterial os smrinut la presién artis por debue de 140/90 meni El esto SPRINT puade cambiar este paradigma, aunque por el momento la re- eomendscones dines no se han mociesdo, ~ os fdrmacos deprirer lines pare el tratamiento dela ipertesion ar teria son les durtins tacos los ECA/ARA Ios eloentagoris- tas. Er Europa, adem, extn los frbloqueantes. Los incos traces ave han demostrado frente a placebo aisminuir mortals son os d= rate y f-loqueantes. Ls farmacoe mas modemes nolo Han Rech porno ser éico cisear nuevos estudies contra placebo, Ya sleccién del artiporensivo depend del particles del pacione. Esfundamental conocer ls stuaiones clinica eles yas contraind= caciones a os prine plas grupos ce aac Los ECA son de elecin en orevencia de dabetes melins (bre todo 1 ese neropana),Mpsrtenson rencxatculr @ ineusents tena 8 Insucienciscordce eérica con dafuncén astolis venielar Ls a “arta en 289 de 1050 atiglondema or IECA son os ARA os Frloaueartes se orefleten en pacientes coronas, en taguaic that w inateientacrdiaca cries con stuncom sels stan con- traindiendosencaso de asma y bloqute surculovetievrde 292.57 1, y5edeten eva en pacientes con enfermedad pulmonar cbsiructve ‘rica, entre vata partons y elabancat ma} eentandce os aloantagonistas se prefers en casos de hipertersn area s= ‘eles asiods dol ancane y angina depeche. 7 Enel embaraza es de clccon la c-atiiopa Enel feowomactoma, es cabloqueerte, Ena hperrafa bergna ce protaa, a-loquaantes 12 spironolactone es ten ates dehipertensn ata reviert, ‘Un pacionte do 65 afos do edad, con HTA do larga evohcion on trata- Imiento cn captopril y mlodpino acude a consita por empecromien {0 recorte de ss clas tensionaes. En eonsita sp obxtva na PA de 180/100 mig. Elpaciente ene amecedentas de aa brongual, prea el suefo, eC con una fraccin de eyeccién del 20%. Hace dos semanas suid una ractura det, por Io que essen tratamiento con AINE desde ‘entonces, £6. dels siguientes enuncados es eréneo? 1) No paraceprucerta ascir atone pois presencia ge ama brerquia. 2] Einclo de AINE puede hater empecrado 2 cas tenionales 3) Sedeteria clr tatarverto con verapamil 4) El eamiamt de a apes eel fue con Una CPAP puace mejorar us cfr tensenales nes ‘se slagrostce HTA oderada 2 una muler de 49 fos, menapausiea desde hace 3. Tene antecedenies de mirariadeede lt 20 soe y aes itrnso- ‘co desdeos 41, Cul de bs sigvietesfarmacos NOestariaindicado enel BCasosc|\)\ (0 —_—_—_—— ) bloqueances 2) Diesen 5) Antagonists el ea aya nest ‘Un paciente de 66 fos, fumador de 20 carlos dros, con eriterios, mos ce Bronquine cronies V antecedantes ce Piperplntia proses ‘erigna, gota « hpercolesterolemi, consults per irs metas de PA de 168/96 ming. apesatderesulcin slr. ual saa, dees sgwientes, liratarnores de slecisn pars tu niperancon ateal? 1) bor de envena cle conversion del angio, 2) Calecantagorta, 2DB-bloaveante ‘Dabiogweare nea all1b Introduccion a pared ete est formads por tres cxpas: intima, media y advert 2 media es & més mportarte desde el punto de vsta mecino, por ser rocponeabie dela mayor parte dala recstenca ala tenecn yaitancildad rE Aneurismas adrticos oe anourlmae 2 definon come ura distoion enermal lcaliteda en un ‘eso, Pase aque pueden aparece en culauler vas, oss flecuertes yon ‘mayor rpercisén clinica zon los a6rtcee Pueden lsicarre on Tabla 6 vy Pleura 122) Neca es tescaps Peed peat sci y mel, petando advent eta un por dea dceferea a ea babi tatcre: eta toda a crarteenea dl vse {lasifeacién $805 sneurmas Enfermedades de la aorta y Etiologia, localizacién y clinica La couse ms reeuente del ancuriams ortica csi aterosclerosiacn todos las ocazaciones, a excepeisn deen aorta ascendente en las. que son otras causa, er orden deerecinee, la necrosis qusca de a mecia, ls vascuits Ist feccionas bacienanas yo aneurams einen a lecaloacin mas trecuerte det aneurkma aércce, icependienta- mente desu etolosia, es aorta abdominal lnrarrenal (75%), donde see ser fusrermay de causa ateroscleratca. Posteriorments forma decreciente, los aneursmas ateracleréicos se localizan en aorta tori ea descendente, tera peplitea laneurisma perfrin), arta ascen- dence y cayado abrtico. Si se considera tnkamente los aneurismas de 073 tordces, ndeaenctentemente de su eblogi, Iamayoria sects 313 aorta ascendente (60%), seguidas dels arta descerdente tordcca (30%) Yel ayado 20rtce |10%). No obstance varios aneursmas acupan mas de un segment, £' aaciente ico va a Ser un vardn de més de $0 aos, famader, hoe tento y dtlpidémco, Aprosimadamerte el 10% de los pacientes pr Senian aneurmas miltiples y existen casos de asodiacion familar polgénice. Gereralmentey el anewrisa no oto esasintomstica ye descubre de erma casual (prueba de magen; masa ralpable, publ y no colrosa a nivel ‘esogdstico ae acuierda dela linea med), Sin embargo, su crecimiento Depansin pueden pds sintoras doddos 1 Rip crecimlento: dolce constate © Intenso en espalds(aneurs- rae aorta torzie) 6 0 Sora lurnbay, abdomen 6 ingles |aneunemas aorta abdomial 588; «F @® CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR, + Roture (parcial total: dolor sible, Intenso y pull asocisdo 3 Inpotenson arenaly race Los aneunémas do ort traeca syolen renarse & pleura inquerda 0 mecasting, mentras cue ls de carta albdeminal se drenan a retrpertoneo (80K) 0 seavéad cbéominal, Slendo ests mas macho peor tolerates ciicamente- a todos ls casos de sespecha de rotua hay que realizar une técnica de imagen ergente + Comoresin deestructerasadyacemescpcamentelosde 20a scan ents) dsoni sfctsién de! nero recurrente linge}, renquera 0 tunes (comprasién dea triquea) dag (compraion exot2) 1+ Embolia erica desce un romo mural seni arterial apie ave reaueretrombectomia urgent, Ls lator de sesgo de rrura del aneursma soo muy stares tndepen- ioncererte de a localeacén, senda el dlimetro maxima del aneursma (morta de s0%21 ao on aneurismax de arts sosomiral entomsoe > Sm) ya velocidad de ercimlanto cel aneurisra (ls de aorta toraclca ‘racen mie lrtamente as principales factores de riesgo de rotura. Otros factors de riesg Son Is edad avanzada, ol seo famenine (ener frecuer- ‘dae aneursinas, pero debutan 2 mayor edad y denen 3 veces mds ese0 5S em un crecimiento >O emo flo areursmasasnomdscos. athena quirrgea eonlete ons recacein el aneuitema y's pantie de protesis sia bioéeca (Dacron Gore-Tex’ 0 mecca (en acien- ‘es ivenes con oneursma de ertaascenderte). En sncuramos de aor sbsominal se implatard una prétel Eturcada len pantaon) an caro de fest aecacin flaca. En aneursmas de arta ascendence can alectacién asocada dea vlwlaa6reca se puede reakzar paca dol vlusnatva # plantas al tubo proce ran Dlartande as corenarastécrica de David sla rsufiencaabrtea es por elstacié, sn fection ce le velo, + Implantacsn ae tubo valvalado con reimplante de lat coranarat (técnica de Bent): lo nsuficiecia edrtice asoca afectacién de a menalided quriga de les aneursiras arias as muy sewed En los Snsureme de aor abdominal e 2-0 en crags programa, de 20% en crunl wreente sn rtir y > £0% en cra ueente gor rtur. En ls anes Fomas de cor tardies es ain md elevado, sede di 324% en cua pro (raraday > 50% en crag urgete Aeris, en aneursmas de aoa ordi descendence exit un iesange raleaen torn al 5M poriscveriamedular ‘secundaria alesin des gon ators racial do Adarisewes (io orgina ere la T9yTI2 enel75%ce ls pacones, mayortaramerceen liad Umer) En pacientes con contrandiccion para la ciugia elactva por ato riesgo ‘uric por comertacades (edad axerzada. enfermeded pulmonar 065: suctiva enie rave, enfermedadrenacrniza grav. inaufiiencla carface + Presta ease nlc annie srme esr sande gu nday ver: ah), pudenéo preset + Season saps cengns bcd cra sta) Lacon ace aca pga te mrad ests paces sue de ee Dietz crceststaente ech ria plat berddo + Fue asodarinasicena ray tac eae conduc + Prenat taunitia (on tauratins de ata ene) dal ala bcs aqerds * Lamoaad emi ead sapien em un pethaeaa sx ernerters pers gue ego Suede ser sacar sedate racy tna ease en actress ees de ents Lara doansica de lec eslaPELTC ‘taraniewe cenit en ret ronecy 4/-dngiac vedoetet + Seéaus sis tecra (> 1a: delenit rd my ecuerte acannon Presetn acura cect en era sd puto ocr rkdet ra yang pr estenes + xaniemocnsseen evo eres +- genet To ect de cede hore bt distri govt ete: PEF arto enn de positon tonogs eomputds Ancuriemas no ateoscertics de sora scencents allHamels 10 oe as nay Crug, 1 edicién Sntomstica grav, antacedente de info aguce de miocardi oe 6 maa ‘reves. 2 ealza Un implanie endovasciar mdante protest tubube ‘exponsible por ve ster emoral {a Fleua 125 v Figura 124 muestran el algortmo dagnosteoterapeucoen Jos aneurismas de sorta abdominal y cota tordec, respectvamerte RECUERDA Sobre lo aneurlsmas de sorte detendente: La etcogiaprncpal a seroslersica, + Gpenepalleeseacén es ania sorts abseminl pore bajo de as arterlasrenaes + La primers emlorcisn a reszar es una ecografe abso + Ronteneiénterapéuten en los «Se asntomstics. a Siotomtice - Aaenorstco f — meee sae) ene LL a2, Bee ee = oe tee See ‘Haorano dagnesicoreropbaico ane wi ancurima de wore abdominal Pe L f 4 == 4 men eSncor Conideercraie Chait essen S3sem Speen Arambinwion) yg 285emahe aereiah “igorewo aagnonteorerp&ato one un ancuria Ge wontons YA 15. Enfermedades de la aorta cD Sindrome adrtico agudo Cae ar caso clinico de disecrién de aorta E!sinrome aérico opude (SAA) inchye tres entdades,sendo la mis Fre cunntelasveccon ata enacts ascendente (Taba 66 y Fgura 125): + Dieccia atiica + Hematoms intramural abr, 4 Gieerazoeea aterscercnca penetarte rome ry Prpagec ng (nerrada eantete_yortrgnsseeleg ata: de mdegaointnalteca nacap rea ‘fem recs uti) fads ua aber ‘ue espera aden (steam) Aerts Sagrado de bs esa rm dea cap escnderte advil apa meds Pde anger lacapa ae ycamportare came ma deci Iropeta denis) ae apace taps etna ste rae deceete street Fue pore penevans ‘aca med inde nadert, ‘enelelene ign drip que cles Tips de sindeome artic orale La cseccdn abt (y resto de sndrores abticos agudos) puede cles- arse seg la Casicacién de Stanford a claieacion de Dodakay, qua se basan en sexe afectacion proximal ono 2 aida def artarasubclava lnauierd, independiertemente de a locazacion dela puerta de entrada (Tabla 67 y Figura 126): ‘Atcaoén pinay sila a sibs lager arta xan, yao én yan escndet) Acasa irkonete pod ala baud ota sndete yiecape era) recaoén ramets aaa bv lquert ora descendent) ae> : per di lacs sauce per Ineuflancia adele agude, esacerdo un soplo clastica preco: en Is lerapeneame Tipos de sindrome série gud ‘iseteacnDatakey Etiologia, clinica y exploracién fisica agente etiotgico Wentiicabie mss recvente enol SAA esa hiperten slén artertel (759 caso>) sequido del tabecuismo. No obstente, el prin {pal factor etipatagéniceprecisponente es la degeneracion 0 necrosis ‘quistia de la capa media [tipica de pacientes con enfermedades del tele conjuntvo). Ee frecuenta que exstan entecadentes fallaree de SHA yfo muerte sbi, L2 loeatzaeiin det desgart iatmal sue rene lugor en las zones de mayor friecién mecinice (pared lateral dele rte ascendenteeistmo abric, usto por debajo cel origen de la artera sub ov inquerdo, Las res emtdades de SAA scr rs fecuentes en varones deeded avancade (> 60 aos, 2 excepeén dela ceccion aéroea en pacentas con enferme: dade de tid conjurtvo en los. que se iguala la frecuencia enre secs debutan a edades precoces 20-40 aes) Las manfestaciones nicas pueden deber 't0p3 ctecccn: dolar toric (irtom mae reciente y prec:) bruscoy muy intense desde eincio a cferencia del dor del sincrome eroranio sgude) que pee iraeatse guiendo el reccrrdo eis secon, aunque tipcamente radia a espaida, + Extensién do la disecciona otros artes secundaras(troncos supronér eos, arias coronaras,renales, mesertricas 0 Hlacas|: Isquemia Ge + les temnteriessfectados (ets, sndreme coronaio agudo con sin 1368 = CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR even del Start renal equemta intes tal.) y aslmetia de pulsos en Ia exploracion fees (fail dereeno sumenrace respecte + radial inquierdoy redles aurentados reepecto pedis ‘Alvetecléa del aparato valvular adeico (ne la unién siotubular adres cexolorcin Fie ‘+ Rotura ecerna de la 20re por afacaciba de a advenica: muerte bite, shock, sk tapenamiente eariaca, por hemo. Descarga derrame pleura (genesamente Inquerdo). ‘nmr RECUERDA Sespecher sicrome sértico agudo ante un vardn de 60-70 ‘pe fortes desgurretcr ret dl oreainerexcapsar ase oe mmecatines an i radegrana detorsx Diagnéstico Son exporacones diagnSatcn ites enel SAR + Radografia de tires ls piers pie {ue 0 debe realizar ante a eospecha lines. Tipcarent se objcvardunensanchamierto mediastrice (60%) (Figura 127), aunque uede ser esctamerte rcxma (20%), CG. En os aros casos en quel diseciin se extend hava las ators ‘otonavas puede aparece levacién eel ST ‘Anglo-TC toracoabdominal. Se considera la técnica dlagnésica de tleclin en el SAR por eu slevada rendimiento dgnéctico, elevadalsponbidad y rapier, as como por su uldad para plantar une feventuat crugia. Come desvent2je presenta io segencia de taste Car al paciente (no se puede resbzar en pacientes hemadhémice ‘rant inestabis cen hipotensién grave y ala perfsign perféris 72 menor canacead ce evauacion dela afectacin valu adres (Figura 28). 4+ mgio-8M toracoabdominal. Is tdcics cagndrtcs de reference ‘ara el dagndsticoy la panifcaclon dela cul no obtante dads su ‘22383 ceponibldad yl impostbiida de reslaare do forma urgonte en a mayora 6e contros, no se-considera Ia tenes de eleecion y se reserve pore oientesestabes con cues dimrsias mediante otra» teneas Figura 128), + Eeocardlografia wanstordcica (ETT). Tiene escasa rencabildad iagnéates para. la descelén, pero oe sparta Informacion sobre ta exstencta Ia presencia de ica, Hane a ventaja de su elevada disponbilded en wreencias + Ecocardlograia transesotigica (ETE). Prevents ne tentabildad Similar ata angio'TCen dseccones de aorta torécica, pero es mae imtads en shecciones dit les, woncos arterials y sangtado oeiaos tee, por lo que no es de elecci6n para Planficar Ia cirugla. Como ventajas pre Serta que es la thera de elecelén para puede realzarse en el Dor de uigenclas fin necasid2d de trastadat a1 aacente, por lo que as de eleccon en pacientas hhemodindemicamente nesta + Areorcgrafis. percutinea, Actuaimente ‘a3 ule en el deeristica del SAA por Tratamiento y prondstico 1a dlasicacin de starford (o su equratencta cen la casieaién de DeBakey) mara la acid teraptizia ante un sindrom ace ag, Yyeome se expone en la Figure 129 en eeerencia al tratamento médica, ef obje 1+ Contr del door ysedacén: opiceos. Cronetropismo negatvo (obetvo FC < 60 Ipmp froioqueantes (de seccon al sbeta tol porser también a-boqueante y ercer mayor efete hipatensor) 9 eleentgo nistasro dineropindncos Control dela presian arterial (objetivo PAS -€ 120 mimig):ratreprsato 0 IECA. Esta contrarecatos dazSnco y hdralaina aor sor vacodistadores dretog, yo que pu ‘en aumentar el dosent propaca ta sede, + Etar fs progresion 6 la ceeccin: eatin cortracados los anticoagulants y los Ferinlitios, 1 tatamento intervenconisa depende dela localizacién de la dsec- 1 Stanford A: drugia urgent, Consist en f reparzciény econstruceon CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR deus equa. La ena de |26 en aparecor esta pra lis, debide a que as Ros rmotoras con ms resstentes aos efectos de la ceria (que ls verses. Por tao, luna ecreridad on para | sy parestacs 3 sompre \desarolagangrena, mientras (qe ls furcones meray Sesitva estin tats sum que haya sgnes de queria, esimorobable que ocurra, Entre os signos que se pue- den encontrar mas impor tante se detect al realsr 9 Dalpacién de los pasos, ya aque b ausencia de fs mis ‘mos confrena ages permite localzar el punto de ocksiin arterial Diagndstico {equa ator agds co miembro idan drach Se sspeche emboli arterial cuando iste una fuente cardiac potencil por lo que es pricica habeuallarealaccn de un FCG a summa cece ago 1 brasco tambien sugiere un origen ero. Elantacedene de daudcacién fuglor un ongentremsico (2 autenca de puso an una ecr=miead mien- ras queestén crse'vadosenlaconualteralsuglereetiolgaemsca,miereras «uel ausencia de pulios en ambss sugar un fenomano romecten, Doppler uele basta pars factor un dagnéstico dat rival deo lesén, pero hay ocrsonesen laa se deverecrta a aria Tratamiento En esta urgoncia mectea os fundamerta! anteosgulat al paciente con he: rina irtrvensa, ademés de clocarlaentremidad afectada en repcso yen lina pesein evemente en decive. Dede sdminisrarseanalgkios Eneatodeliquemia rave con ego para marta laviabidad del miambio, 2 Grico tratamiento efcaz gare evta a progresion hada la warwrena es ClrugeSopracscars embelactomia teil cen sends doFegary an lee coe {e erbota (Fgura 135), 0 romboendarterecioma en caso de romboss. Anes tna fea _ Ara iocatnera Tremboembolecoma con sends de Fogary £1 tratamiente Renato taster por estar ndeado eo oclusiones rambarest do ato arrose en un Bypase xl este gonorl ce pacente conzaindica a cru, ¢ Der sa ecusin feta oases ry dt ‘es Sise ha exablacis in gargrena del miembro, os necasra a amputaci. Ateroembolia 1a atarcembalia ee un cubtipa de ocurén artar! ponies ana que nur esos microembolas de colesterl y materal womb surgen de pacas nteroscleréscas den era arteries principles Impactando en aces de Deaueio clive Ocuere en pacientes con ua aorta aeroscler6ce © cn sneurismo abdominal tos procedimientosintervencloristascon cate, a [presecndn de aneureras Abin, Se manttera con dolor uniter blatera\ on ae etromidado, dado i nbticos en presencia de pubo esta palpable (sndrome del “edo au), ‘veéo reneulors ¢ dvertatlesiones purpucat y equméteae. {Enlo poate precedart als eiminacisn deo fuente fragments de ste ‘omayunco ala ancagregacin para preverst nuevos epsodics. La artenagt= line lf: pueden pracintarle embcla, por quero etinindeadas, 16 Otras enfermedades arteriales Tromboangettis obliterante la tomboangetsobiterante (enfermedad de Buerger es une enfermedad vascular nflmatona ocusna que fects alasartenssdepequehicymeciano ‘amafo alas wenas de as exiremidades lnverfores y superiors. Etiologia a entormecs 4e Buorger ole dare en varones Jovenes, anos 80 foe 35-40 af. B tabsquismo de 20 0 més cigars ld es a causa mis fe tvontementerelaconads cons enteemedad hast lpuntade qu ls er siones¥recldes estén relacionados con la iterrupcion y rearudacion del bo tabi. Clinica Sule debuta come claudesoién interment progreeha de terrors dtaee inartrtlasy iesy/o arketrazos manos) asa hacerse de reposa que evolu ‘iano i percén de Ulerasygargrena de uno om dedosy finlmente, de ‘ado! pe otamano pecsando amputacin La ganreras aparece, esen pat res aera prs sartrias tales ls que sufen més 3 menudo el procese los pulos braqueles y popttecs suelen estar respetadosy fatan 0 extn ‘eduidoe ol rad, cubital Estas maniestacionesellnieas también punden aparecer en erformodades autolemunitarassstmicas como la scleroderma oe! lupus ertematasa temic entre ates RECUERDA Fumador joven + Raynaud + trombotlebite meratore + claudiescion» Enfermedad oe SusrgetManele iiss itn yee 16, Eloeracde ce oe votee posiicoe cy La dnca depende de qué estructura se vea mis fectada Si se afecta mas ples, ve producrs un cusdro sensitvo con dooy,paresteia aneacion e adormecimlent [e aredomive cunt). 3 compresiontranstoia ce @ aera subclavia causa cavdicacién con el ejrcice, pale, sensacién de fre, adermecimianto 0 paresteias Ss ~ From teams La mayor der pacente eatn deforma coneaiadors tot stoma tarda reac con actoresdevencadenarte, tun elmarse cane Sleeps. En le cans com molestie mtnca yparstents, Ico ietedeia ty Norma ruts cerveal ms es + inewansaliiads, + stewrdtiesixaise —_ Sindrome del robo de la subclavia eoads suo toy nataarues vane + otamecees Consists ona elusién del ronco dela ubclvis ants del orig doa arte emai ra verebral como corsecuencia,dsminscdn dt piso del lado corres: TE Eaati endionte e esultsencis vertebral (Fgura 137). Dragnosticositerencialente ateroclersieytiomoangate obi Diagnéstico EH cagnomen de ls enfermedad susie ea clinica, preccandose extutot angiogriicos pra evauar as posbildades de una reconstruccién arterial. Tratamiento {labandono del abaco habitus mente desiene la progresién de la enferme= dad, pore que esa medida mis importante. ‘Sindrome de compresion de la salida del torax lpaquete neuorasclrsaledel oraxentrela pranera costitaylaclavcua, cetance diueies de edila lateral vena, arteriay lex (Figura 36) .32 Snorage de cerion cel ruisclaeieslan anten, a presencia de coe tilas cervical, a prosknidad dela avicla ala ries costa (eindrome ertocaveutr Is ineeteion anermal dl muscu pastoral mense pueesr roducile compresién del paquete neurovascular 1 credacién colteral arcerias Incercostals, tronco trebraquecetlico, atc) estaiize on reposo ofhjo 6 Ia extremidee superior, pare al hacer esfuerzs con el braze se produce uo retrograde desde la arteria vertebral hacia subctns, lsminuyende cl fo corebralycavsando un sndrome de Insuflencie vertebrobasilar trarstria (con vrten ata, cals, efecto de vin, et Sen infecuentes lb aparicén de accdentescerebrovascula- ras agudor. 1 dagndstion ce reatza mediante arerografa #1 tratamiento corsnte en restablecer ls condiciones hemedinimics normates medonte lenararectoma e dornaeicn qurrgea, Fendémeno de Raynaud Conse en episecios recurrentes de vasocortrccién on les dedos (por ln general do int manot) produces pers eyponicon a fro © ernaciones Etiologia y clasificacién Anatomia dota repjon densa del ierace paquets vscloneriono Se habia de entrada de Raynaud cuando el fendmaero aparece sin a0- deimiempra superior __ Fase con ninguna enfermedad de base jidiopatico), suooniendo mis de a asiIe cates, con predlacetn por mujeres fuones y Fabtuainonte cen forrasleves del fenérneno, Por el contrav el fermen de Raynaud e602 secundari 3 algun tretorna ubyacente (Tabla 73) oeionee 38003 migrata yangina de Prrametl lo quesuere Ura causa mun ave predspore al vesoespesmo, Es comeniente reca‘car ta elacn del fenérneno de Raynaud con la eile redermia, pues aparece casi en! 90X de es pacientes puede preceder mates 9s aparion ce le skeracones cutinase ere) + ede Seta « ecmassents coon i + texans CES ioettrens, navn even RENNIE — Seconccetnamtiranto WIE «ec ce + Rganiies Himes + Boe cin, dipatro ee. Exfermecades enlas que aparece el fenémenc de Raynaud Clinica las pacientes salen ser mujeres Jvenes que han experimentao elses de vasoconstriction secundarios ala eccscén al fe oa una tersién err {onal con una socsenciacracterstca que corso Pale, secuncaria a! ntenso vasoespasmo dels areas cgi. A rndpie dela enfermedad se cbsersa Uricamente en flanges dts lee ypostarorment on todo ol dodo (Figura 139), = Ghanoss ras varies minutos + Rubor, por une fase de hiperemia reste trasla esoucbndelvasoes- exoscomblorenlcoleracén poresten durante unce mn tos ysuoien sect a une © rcs dedos a ls vex, pere Faramante a toda la mano.© ple. Acarte de los cambios de color de la pid, puede tompatans de porncectat "door. Sule tener une evo: luein Benigna,peracn ca:ex bales de liga evoluccn pueden aparecerateraiones twos esslrecact) Diagnéstico 1a producoén de la secuen- 2 canactertien de older, ‘Canosisyubor en ambas manos, desputs de intro: Fenomeno de Raynaud en ase ce pater CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR tus on un rcpnte con agua helada,extablae a chagnoeco, Una ve2 ‘confirada la presencia Cel fendreno de Rayraud es necesrio descarta a uetenla de los tstoreerasosede,recomendandoze pea elo I ean onde ura eptaraecopay etermirseones de autearticerpos para éeca” carla presencia de enfermedad axolnmuntara asada Tratamiento a mayors datos pacentasconepiotoe every pace ecient nanceatan raion, Se Ins debe reir para ear eo, y evar ls microrauma- Sums. El tabaco fs bloqueantes exin contraindicades. En casos graves Dunde adminetrarse tratamiento vatodlstaccr con temscos,reomendin- ose los ertagonsas del cao, sno resoonden puede plancase la sinpe- ‘ectom quis, aunquee! benefcloauele ser trorstere, 16.5 Enfermedades de venas y linfaticos €l sistema verso (Figura 239) es un sistema ce “apactanca” hasta el 70% 4 lami e encuent’s centro gels vena que ene come funn retorna de sangre cnigenada al cova ‘pwtomin del sistema venoee delos miembros inferiowes + tas vena profundas canazn el retorno verso desde ls ples hata a cov. Su enfermedad producra clice deinsutcencia venesa 1+ asvenas suparciessafenaincena yxcema)acogen 2 mayor ean dad de sangre, con capa muscular potente, por lo que se emplean para injertos de dervacionarteriak + Lat vena perorantas (comunicantas)permitn a rena de as vena superfaiesen ls profundas, uelTrombosis venosa profunda {a tromboss venosa profunda (IVP) consist en = formactn de trombos ‘elas venas dl stems profunde con edlusién tta garcia de au. Ese ‘causa mas racuante Ge embolia pulmonar (rasta 50% de as INP nota ‘ads pueden product embola pulmonar, que puede ser responsable hastz al 10% de muertesinerhospitalerias) Las stuaciones que seasoion a riesgo de TVP sn sinmoviizaci, asc tas (especialmente ortopéciras, el ingreso hosprtaaio, ls factores hor ‘morales (erboraco, puerpero, antconcepcién hetmanaterapia hormonal surbtuta}, sabes oe cndromes de hpercoseulbisad, igunat neo pases vos dsoostives o cadteresintravasculares, Clinica Sila TWP fect venas proximal ls clinica suele ser més avert, aun ‘ae con feevence es diel de detecte salvo que est un elo grado de {ospecha.Frante 3 ura TVP conirmads se debe estar alerts ants Is pos bkiac de desarrolo de una embots pulmonar A veces, la estas venose provoco thce canético 3 la cremidse Ulegmesta cruiea dolen) © bien patie: (legmosie ato doers) £ sco sign de Homans (color en's pantorria con la felon oss el ee mientras la rola estdflenonada 307) es dde muy escasa especificiad, por lo que epora TO poca informaciin paral diagndstco (PON). é thinerechrtemeeiie GO ‘meribro inferior suele otenderse | empleo hasta semanas despues ‘de intervencisn especisimente tras impante de uns préteis de ‘caters. Son alernarnas vias el fondonannaysubcuténes una vez at renin 1 1 cy Healer: Gormintil gels iain ar” caraiacgics | foun ice aoe “Aricongulaclon ‘nde Frotocele de watarienta de vonbosi venoms pefunda 7 iTrombosis de las venas superficiales a womboss de las vonas suerte (TVS) no produce emiblas pulmo: nares (vo cares da atectacen aroxmal dl cayado ce I safena interns con extension al sera profunco) nl insucenca venasa cna La cl rea difere dea TVP (trombo superficial que se puede vsualace) vse palpe Un eordén ncurada ydoioraso 2 largo dl trayecto doi ena ect, 35 come rubeacciiny calor local tratamiento de la TYS no complcada consiste en elevar la exremidad, calor lca, repose relative ycorracién de la causa. El iesgo embSlio es prcticamerte nulo, por lo que na se aconseja vatamierto amfcoagulante "ho catoe de trombais en ls vanasafena Intern oval de au desembo- Venas varicosas Las vorees son venas tad ytortuceo. a localeeién més comin enn Ine vena superialee ce le plemas Su graveda orcia desde un simple probiers estétco hasta le aparidn de nsufclenca venosa con income tencla vahusar. En casos avanzados puece aparece una ulcers venosa, De mayor transcendenca sn a trombotebes oa rotralespontnea oa rita) de la vanavarieca eon vareaeaga La causa mfsimportant es postural (pirnas en declve sin movimiento) y los pacertessinlen constr por un prablema eto Par el tratamiento, a mayors de os pasientesrequeren mecidas Fea. S tas allan o aparecen compleacones, se debe corsderartratalartos més Intensnos: Reboetcleross 0 esciertorapia para varices pequehas, 6 silat varices son extensas es preferible el tratamiento qursico. En algunos cases 0 puede realzar el atarrto con la apieacién de ier endovascular. ‘Sindrome de insuficiencia venosa cronica sel resutage fina del nsuficencia valvular de las vera (# 50% de los Pocentes con TVP desarolon un sindrome pesfesisee}. El sindrome esté a6) CARDIOLOGIA ¥ CIRUGIA CARDIOVASCULAR corsttuide por eiverses signs y sintomas que ineluyan edema, color, car ios en ape (pgmancacion cer, scram, nsuracon) @Icuso caracen (WleraFebostina) dela exteridad inferior La cers de estasis venosa que se producen son caracteristicamente Indoloraso pce doieresasy de bordes himedos. Su localzecin habla! sen regin dal malélointerno ojusto por encima, sienda frecuente fen la region externa yen el ple, dato que las ciferenca de las Uceras por equema areal que hsbituainante comenzan an los dedoe (Figura tay, Peco oles Falatten Dleravenose ler vem Diagnostica aeancil ents Weras venowar equa Lae tlerat deben traterce mectante rapato, con Is watremidad elovat limpieza dal echo, desbridamiento,apéstos humedes v venéajecomore- te, Ya queria arterial crénca de ecremdaces ze dabe als aterorler “iey slecta deforma preceminante a miembros fefriores an personas edad sarzada con factors de resgo cardiovascular, predciendo cine de laudleacénintertente. La oesercia de suemis Conca ‘en miemerosinferiores se deteca por la presenca de un ice tolled brato inferior 09. \F seaan tn ocalzaién et obstruecin arena e dstnguen tres for | sindrome do Leriche webitarseién ortallaes(audica lies y.sise trata de un vardn, sueletererelstuneion ‘reca) aactacon tamoropeplitea (a forma cna mas facueate, ‘on dauaicacén dela pantera ya afectacibn del taritorio tbe. La lecaieacin mis frecuente de la obstrucién ateroscerénia 29 mismo inferior’ a ens canal de lox astores 0 de Hunter, loca 12 ono! muslo (produce caudieacién femoropopltes). ./-E tratamiento mésten consste en adoptar unas medias hencodle- ‘tins la mis importants esl abandono del tbe y realizar ejero- fico adaptado), le artagreacion crénica, las estatnas os IECA (aunque no majors la clausicacen dsminuyen ef esgo do epsoies ‘ardiovasclart) yon ecariones, los frmacos que meer i ditan a records hasta la clauleaciér especialmente chostac fo de foe menos contrastadapentatina), La rescularaacin arterial se incca ante la presencia de sntomas de ‘faudeacion invaiintas pra la vi ornare del pacerte, deo’ en rapp50 0 aitaraciongs trois (estas HI, rspoctvamente, de le clastcacién de Fora). Enel sector aortoiface a utamionto quiritgleo de eleccibnconsiste ‘ena sealeacén de un typass arterial aratérnco aortolaco 9 sortsfe- mora unaterale oiatra- En caros con nesgo qururgico muy etevade ‘como alternativa se empleanbyposs extraanatices como el axlofe- Imovato Temorotemora eras ara etenoss locazades en una artes lac sn exusin complete al ‘eatamiento percutines mediante angeplasta ofrece buenas resulta doay sueleempleaee como primera opin. acseS ee na y Cirugia, 1." edicién Bideasclave & etre detracts DD {7 eno cectorfomorepoplitao ta steno: sale Ear mu lara, pero que clerocedento percutdne aftece resultados peote. En este trio: 10 es de elecion ol bypass anatomico, empleands ners: autlogos Se vena safena. Y taetologa mes ecverta de lasqueria arterial ads asia embala deb ab fiblacidnauredaryau tatamiente da lecdén es la embolecomis. 7 1a tromboangettis abiterarte 0 entermadad do Ruorger recta? 2) arputacién de ambos MMI 2) Bya0ssaortabferrorl 3) earierectomiaplodalaortaaca 4) By20ss acoder rca Un enfermo de 72 ates, fumador habitual, consuita por la aparion de tna ukeraeion de 23 em 3 nivel dal malo ata externa, (a 3rero- ‘raflsdemostr ocuskén del artera femoral superficial a rive el tel fe os aduetores Auncve la averiapopitea parece uy afectada, no se ‘apracan nalasgospataingco dtalmene,:Cual son 0 atzmianta ee recto? 1) comoctcuto bypass) mecante vena safenaautdogs 2) Smpotactomia hina peaterl 3) Adminkracon de vascclatadoes¥ antcoagsantes, ‘4 esoczen de segmento elude yreconstrucccn mediante prétesishe- Paciente de 65 aos Inerverido de factura de cadera derecha 15 dlas antes, que consulta por dolore hinchazén en miembro inferior derech, En le expleracén, destoca aumento de la temperature local con edema hasta la riz de! mlombro.cCual dels sigulentes considera que 253 2¢- ‘ads seguir? 1) Realzar ura gamragrata pulmonar de ventiacon-perfusén Si fuera ‘nega, Indlear tratamiento con heparine ubeutsnea en dock pro ets, 2) Inca la colocation de un Fito dea cava inferior dada la contraintes- ‘on de estebleces un tratamsenteanticongusnts por is proxmidad de renee 4) Setetar Ura radograt a cacers interven 4) Sclictar una exngrats Doppier color para conirmar el dagréstica de tromboss venosa profunds, nla ttamlanto can hepara de bao [eromolacaren dove tarapaunicat. Ree sll~ Kasper D, et Harison. Princpios de Medicine Interna, 19" ed Metra 2016. Monn DL etl raunweld,Tatada de Cardiologia, 10° ed le versa, 2014 Capitulo 2. Semiologiacardiaca y vascular + Kasper, etal Haron. Prnciplos de Medicine interna, 19" ed MeGrau ill 2016. Monn DL etal rounweld Tratado de Cardiologia, 10 ed. Else verSA,2014 Cavituo 3. Métodos diognésticos en cardolosla = Kasper 0, ete Horizon. Pincipios de Medicine Interna, 194 ed Metraurtil 2016. + Monn DL. ete. Braunwald. Tratado de Cardilogi, 10° ec le vier SA, 2014 Capitulo 4. teutlancia careinca Goradlas Viches F; eta. Roghetro Espanol de Tasplante Car. disco, YHVII Iorme Oficial de la Seccin de Insufcienco CasdlocayTasplarte Carcaco dels Sociedad Espafola de Car Gilogia (1988-2019). Rev Esp Cardio! 2016; 69 (11) 1071-1082, = Kasper D, etal Harson Principles ée Medicine Interna, 198 ed MeGrow iil 2016. 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