BIÊN BẢN BÀN GIAO MẪU NGUYÊN VẬT LIỆU

RAW MATERIALS HANDOVER RECORD

Ngày/date : 04/10/2016……………….Địa điểm/Location : Quatest 3............................................

64 Le Hong Phong Street, Ward 2, District 5, Ho Chi Minh City.....................................................
Thành phần tham gia của các bên / Parties engaged in sampling
Đại diện Chủ đầu tư / Employer representative : ........................................................................
Ông/Mr.: ……………………………….. Chức Vụ/Position :.............................................................
Đại diện Đơn vị TVGS / Engineer Representative: ......................................................................
Ông/Mr.………………………………….Chức Vụ/Position : ............................................................
Đại diện Nhà thầu Chính/Main contractor representative: HITACHI LTD.....................................
Ông/Mr. Nguyen Anh Viet…………… Chức Vụ/Position : QC Engineer.........................................
Đại diện P.S. Mitsubishi – PSM representative
Ông/Mr. Nguyen Ngoc Trang………...Chức Vụ/Position : Production Manager.............................
Cùng bàn giao mẫu vật liệu được dùng sản xuất bê tông tà-vẹt cho dự án/ Transfering of
raw materials for concrete sleeper production to laboratory by above mentioned parties for
project: Ho Chi Minh City Urban Railway Construction Project, Ben Thanh – Suoi Tien
Section (Line 1), Contract Package-3: E&M, Rolling Stock, Trackwork, Maintenance
STT LOẠI NGUYÊN LIỆU NGUỒN GỐC/ KHỐI LƯỢNG GHI CHÚ
No. Type of materials Source Quantity (kg) Remark
1 Cement Nghi Son kg
2 River Sand Tan Chau kg
3 Crushed sand Thanh Chi, Dong Phong, Luong Co kg / each
4 Stone Thanh Chi, Dong Phong, Luong Co kg / each
5 Admixture BASF, W.R.Grace, Sika l / each
6 Water Long An province l
7 PC Strand Anderson pcs, l=1.2m
8 Low carbon steel wire Nhat Thanh pcs, l=1m

Yêu cầu phát sinh/ other requirements..........................................................................................

Biên bản này được lập thành…..bản, mỗi bên giữ một bản có giá trị như nhau,
This record was made into…..copies, each party holds 01 copy of equal validity,

Chủ đầu tư Đơn vị TVGS Nhà thầu chính P.S. Mitsubishi Labolatory
Employer Rep. Engineer Rep. Main Contractor Rep. PSM Rep. Quatest 3

P.S.Mitsubishi Construction Co., Ltd. Ho Chi Minh City Urban Railway (METRO) Line 1
Sleeper Production Project Office
9Floor, Sunwah Tower, 115 Nguyen Hue Street, District 1, HCMC, Vietnam TEL: +84 8 3827 8082 FAX: +84 3827 8083