FERIA DE INNOVACIÓN EDUCATIVA 2019

FICHA DE DATOS PERSONALES E INFORMACIÓN MÉDICA

PARTICIPA EN CALIDAD DE (tildar una sola alternativa):

 EVALUADOR

 EXPOSITOR ALUMNO

 EXPOSITOR DOCENTE

 EQUIPO JURISDICCIONAL FCyT (tildar una sola alternativa):

 Evaluador - Coordinador – Referente
 Acompañante Terapeuta (para el caso de alumnos expositores de Modalidad Educación Especial y/o
Modalidad Educación Hospitalaria y Domiciliaria) (*)
 Acompañante Seguridad (para el caso de alumnos expositores de Modalidad Educación de Personas en
Contextos de Privación de su Libertad) (*)
 Acompañante Familiar (para el caso de alumnos expositores de Modalidad Educación Especial, Modalidad
Educación Hospitalaria y Domiciliaria, Modalidad Educación Intercultural Bilingüe u otros que así requieran
este tipo de acompañamiento) (*)
 Otro (especificar) (*):
(*) Deberá presentar al momento de la acreditación in situ, nota de justificación para el caso de “Acompañante” y de
“Otro”.

ZONA:

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) (completos, tal como figuran en su documento de identidad):

DNI N° :

GÉNERO: F M

FECHA DE NACIMIENTO (MM/DD/AAAA): EDAD:

DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL:

LOCALIDAD:

TELÉFONO/CELULAR (con código de área local/internacional):

CORREO ELECTRÓNICO:

INSTITUCIÓN / ESCUELA A LA QUE PERTENECE Y REPRESENTA:

DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL:

FICHA DE DATOS PERSONALES E INFORMACIÓN MÉDICA – San Juan 2019 1//3

LOCALIDAD:

TELÉFONO/CELULAR (con código de área local/internacional):

CORREO ELECTRÓNICO:

TÍTULO DEL TRABAJO (sólo para Alumnos y Docentes Expositores):

FICHA MÉDICA

¿CUENTA CON ALGUNA COBERTURA MÉDICA?

En caso afirmativo, especificar lo siguiente:  SÍ  NO
NOMBRE DE LA COBERTURA:

N° DE AFILIADO:

TELÉFONO PARA EMERGENCIAS EN PROV. DE CÓRDOBA:

EN CASO DE SER NECESARIO, SE DEBERÁ AVISAR A:

NOMBRE Y APELLIDO:
TELÉFONO/CELULAR (con código de área local/internacional):
PARENTESCO:

NOMBRE Y APELLIDO:
TELÉFONO/CELULAR (con código de área local/internacional):
PARENTESCO:

GRUPO SANGUÍNEO:

¿HA TENIDO O TIENE ALGUNO DE ESTOS PADECIMIENTOS? Marcar con  y especificar de ser necesario.

 ASMA  DIABETES  HIPERTENSIÓN ARTERIAL

 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS  EPILEPSIA  HIPOTENSIÓN ARTERIAL

 ENFERMEDADES CARDÍACAS  CONVULSIONES  PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS

 FRACTURAS, ESGUINCES Y/O
 ENFERMEDADES GÁSTRICAS  HERNIAS TRAUMATISMOS EN LOS ÚLTIMOS
60 DÍAS
 HEPATITIS  CELIAQUIA  OTROS (especificar):

 ANEMIAS  DOLOR DE CABEZA SEVERO

FICHA DE DATOS PERSONALES E INFORMACIÓN MÉDICA – San Juan 2019 2//3

¿HA PADECIDO ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA?  SÍ  NO
Especificar:

¿PRESENTA ALGÚN TIPO DE ALERGIA?

En caso afirmativo, especificar lo siguiente:  SÍ  NO
ALIMENTOS:

MEDICAMENTOS:

FACTORES AMBIENTALES:

OTROS:

¿CUENTA CON CALENDARIO DE VACUNACIÓN COMPLETO?  SÍ  NO

- ANTITETÁNICA  SÍ __/__/__  NO - GRIPE  SÍ __/__/__  NO
(en caso afirmativo, indicar fecha de aplicación) (en caso afirmativo, indicar fecha de aplicación)

¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO?  SÍ  NO

Especificar:

¿REQUIERE ALGUNA DIETA MÉDICA EN PARTICULAR?  SÍ  NO

Especificar:

¿REQUIERE ALGÚN TIPO DE ASISTENCIA PARTICULAR POR DISCAPACIDAD?  SÍ  NO

Especificar:

OTROS DATOS QUE CONSIDERE DE INTERÉS:

Lugar y fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Firma y Aclaración

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Firma y sello de Coordinador Jurisdiccional FCyT

Debe presentarla al momento de la acreditación completa con todas las firmas, sin tachaduras ni enmiendas.

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