Fecha creación: 2018/12/14

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA

AGENDAMIENTO DE PACIENTES Fecha actualización:
HOSPITALIZADOS.
Versión: 01

1. DATOS GENERALES.

Tipo de Documento

Nro. De Identificación

Apellidos

Nombres

Eps.

Edad.

IPS de Estancia
Hospitalaria.

Ciudad.

2. DATOS DEL ESTUDIO.

Examen Solicitado: (Por favor anotar nombre completo de estudio con anotaciones).

3. DATOS CLINICOS.

Dx. Principal

Dx. Secundarios

Examen Solicitado

Paciente con algún Si

cuadro clínico
infeccioso? No

Si

Requiere aislamiento No

Motivo del Aislamiento.

Aéreo

Tipo de aislamiento. Gotas

Contacto

Preventivo

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Paciente con Si
Enfermedad Renal
No

Paciente con Si
Marcapasos o
cardiodesfibrilador. No

Paciente con Implante Si

coclear
No

Paciente con material Si

de osteosíntesis.
No

Paciente con Si
ventilación mecánica.
No

Paciente con Soporte Si

Vasopresor.
No

Paciente con Patología Si

Psiquiátrica Aguda.
No

Paciente con Si
requerimiento de
Oxígeno. No

Por favor Indicar Tipo

de Suplencia (Cánula,
máscara, ventury,
ventilación mecánica,
etc.)

FiO2 requerida.

4. OTROS. Requerimientos Especiales. (Por favor indicar condiciones especiales a tener en cuenta para el agendamiento del paciente).

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