TARIF RETRIBUSI PUSKESMAS MANDALLE SESUAI

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN

KEPULAUAN NOMOR 9 TAHUN 2016

a. Tarif Rujukan Ambulance Puskesmas Daratan dan Kepulauan Terkecil

JASA JASA
NO PUSKESMAS SARANA PELAYANAN BBM JUMLAH
(RP) (RP) (RP) (RP)

Mandalle 20.000,00 50.000,00 100.000,00 170.000,00

1.
Rujukan Ambulance 20.000,00 100.000,00 200.000,00 320.000,00
2.
Ke Makassar
Penggunaan Menyesuaik
Ambulance 20.000,00 100.000,00 3000,00/km an Lokasi
3.
Ke Kabupaten lain

b. Tarif Penggunaan Mobil Jenazah Puskesmas Daratan

JASA JASA JUMLAH

NO URAIAN SARANA PELAYANAN BBM (RP) (RP)
(RP) (RP)

Dalam
1. 20.000,00 50.000,00 50.000,00 120.000,00
Kecamatan

2. Luar Kecamatan 20.000,00 100.000,00 100.000,00 220.000,00

3. Luar Kabupaten 20.000,00 150.000,00 3.000,00/km Menyesuaikan

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

JASA JASA JUMLAH (RP)

NO URAIAN SARANA (RP) PELAYANAN
(RP)

1 Pelayanan Umum 3.000,00 7.000,00 10.000,00

2. Pemeriksaan Diagnostik Tambahan

JASA JASA
NO URAIAN SARANA BMHP (RP) PELAYANAN JUMLAH
(RP) (RP) (RP)

1 EKG 10.000,00 10.000,00 20.000,00 40.000,00

1. PELAYANAN GIGI MULUT

JASA JASA
JUMLAH
NO URAIAN SARANA BMHP (RP) PELAYANAN
(RP)
(RP) (RP)
1 PencabutanGigi Tiap 4.000,00 3.000,00 5.000,00 12.000,00
Elemen

2 Tremedikasi 3.000,00 3.000,00 4.000,00 10.000,00

3 Pencabutan Gigi 3.000,00 3.000,00 4.000,00 10.000,00
Susu

4 Pencabutan Gigi
dengan Komplikasi 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
Tiap Elemen

5 Tumpatan Permanen 5.000,00 5.000,00 10.000,00 20.000,00

Tiap Elemen Gigi

6 Tumpatan Sementara 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00

7 Eksisi 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
8 Gingipektomi tiap 5.000,00 5.000,00 10.000,00 20.000,00
Kwadran

9 Alveoktomi Tiap 5.000,00 5.000,00 10. 000,00 20.000,00

Daerah

10 Insisi Absces Plinting 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00

11 Scalling RA / RB 10.000,00 20.000,00 20.000,00 50.000,00

1. PELAYANAN GAWAT DARURAT

JASA JASA
NO URAIAN SARANA BMHP (RP) PELAYANAN JUMLAH
(RP) (RP)
1 Debridement 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
2 Kompres Luka Pakai 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
Verband
3 Jahit Luka Dengan 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
Luka Ringan (1-5)
4 Jahit Luka Dengan 5.000,00 5.000,00 10.000,00 20.000,00
Luka Sedang
5 Jahit Luka Dengan 5.000,00 7.000,00 13.000,00 25.000,00
Luka Berat (11 atau
lebih jahitan)
6 Pencucian Lambung 5.000,00 10.000,00 15.000,00 30.000,00
Pada Keracunan
7 Resusitasi 5.000,00 10.000,00 15.000,00 30.000,00
Kardiopulmoner
8 Vena Sectsi 10.000,00 20.000,00 20.000,00 50.000,00
9 Eksplorasi Benda 5.000,00 10.000,00 15.000,00 30.000,00
Asing
10 Kateterisasi Uretra 5.000,00 10.000,00 15.000,00 30.000,00
11 Pemasangan Sonde 5.000,00 15.000,00 15.000,00 35.000,00
12 Luka Bakar Sampai 5.000,00 10.000,00 15.000,00 30.000,00
dengan 30%
13 Luka Bakar Lebih 5.000,00 15.000,00 20.000,00 40.000,00
Dari 30%
 14 Reposisi Tulang 5.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00
Sendi
15 Fiksasi Eksterna 5.000,00 8.000,00 7.000,00 20.000,00
16 Pemakain Oksigen 5.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00
per Kali
17 Pemakain Alat 5.000,00 8.000,00 12.000,00 25.000,00
Pengisap Lendir
18 Pemakaian Nebulizer 5.000,00 8.000,00 12.000,00 25.000,00
Tiap Kali
19 Pemasangan Infus 5.000,00 10.000,00 10.000,00 25.000,00
20 Bedah Minor 10.000,00 20.000,00 30.000,00 60.000,00
21 Sirkumsisi 20.000,00 40.000,00 50.000,00 110.000,00
22 Cross Insisi 5.000,00 5.000,00 10.000,00 20.000,00
23 Perawatan Luka 10.000,00 10.000,00 15.000,00 35.000,00
24 Tindik Telinga 5.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00

1. Besaran Tarif Perawatan Perhari Rawat

JASA
JASA SARANA
PELAYANAN
NO URAIAN (RP) JUMLAH (RP)
(RP)

1 III 15.000,00 35.000,00 50.000,00

1. Biaya Perawatan Bayi di Ruang Nifas sebesar 50 % dari Perawatan Ibu

2. Khusus karyawan Perusahaan yang Biasa Pembayarannya ditanggung oleh
perusahaan di kenakan biaya 25% dari tarif Umum

1. Besaran Tarif Tindakan Persalinan

JASA JASA
JUMLAH
NO URAIAN SARANA BMHP (RP) PELAYANAN
(RP)
(RP) (RP)

1 Persalinan Biasa 20.000,00 50.000,00 350.000,00 420.000,00

2 Persalinan Patologi 30.000,00 70.000,00 400.000,00 500.000,00

2. Besaran Tarif Makan Minum Pasien

Makan minum pasien Rp.60.000,-/ Hari Rawat (3x Makan)

3. Besaran Tarif Kamar Suntikan

JASA JASA JUMLAH

NO URAIAN SARANA BMHP (RP) PELAYANAN (RP)
(RP) (RP)
1 Kamar Suntikan 5.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00

4. Pemeriksaan Diagnostik Tambahan

JASA JASA
NO URAIAN SARANA BMHP (RP) PELAYANAN JUMLAH
(RP) (RP) (RP)
1. USG 10.000,00 10.000,00 20.000,00 40.000,00
1. Tarif Pemeriksaan Laboratorium
JASA JASA JUMLAH
NO URAIAN SARANA BMHP (RP) PELAYANAN (RP)
(RP) (RP)
A SEDERHANA
1 Hemoglobin 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
2 Laju Endap Darah 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
3 Leukosit 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
4 Hitung Jenis Leukosit 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
5 DDR 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
6 Sedimen Urine 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
7 Protein Urine 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
8 Reduksin 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
9 Urobilinogen 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
10 Bilirubin 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
11 PH 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
12 Berat Jenis 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
13 Basil Tahan Asam 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
TB
14 Basil Tanah Asam 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
Lepra
15 Faeces 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
16 Golongan Darah 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
17 Gravid Test/Plano 5.000,00 2.000,00 5.000,00 12.000,00
Test
18 Widal 5.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000.00
19 Trombosit 5.000,00 3.000,00 7.000,00 15.000,00
B SEDANG
1 Pemeriksaan Gula 5.000,00 4.000,00 6.000,00 15.000,00
Darah sewaktu
2 Pemeriksaan Gula 5.000,00 7.000,00 8.000,00 20.000,00
Darah sewaktu
3 Pemeriksaan Gula 5.000,00 7.000,00 8.000,00 20.000.00
Darah 2 jam PP
4 Cholestrol 3.000,00 5.000,00 7.000,00 15.000,00
5 Urid Acid 3.000,00 5.000,00 7.000,00 15.000,00
C RAPID TEST
1 Malaria 5.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00
2 Demam Berdarah 5.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00
3 Hepatitis 5.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00
4 HIV AIDS 5.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00

1. Besarnya Tarif Pelayanan Lain

a. Pemeriksaan Kesehatan / Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS)

JASA SARAN BMHP (RP) JASA

NO URAIAN (RP) PELAYANAN JUMLAH
(RP) (RP)
1 Surat Keterangan 5.000,00 5.000,00 10.000,00 20.000,00
Berbadan Sehat
2 Untuk 5.000,00 5.000,00 15.000,00 25.000,00
Pendidikan
Pelatihan
3 Untuk Luar 5.000,00 5.000,00 10.000,00 20.000,00
Negeri
b. Visum Et Repartum

NO JASA SARAN JASA

URAIAN (RP) BMHP (RP) PELAYANAN JUMLAH
(RP) (RP)
1 Tanpa 5.000,00 5.000,00 20.000,00 30.000,00
Pemeriksaan
Khusus
2 Dengan 5.000,00 10.000,00 20.000,00 35.000,00
Pemeriksaan
Khusus

c. Biaya Pemeriksaan Kesehatan Dasar Calon Jamaah Haji

NO URAIAN TOTAL (PR)

A Pemeriksaan Pertama Tingkat Puskesmas
1 Pemeriksaan Laboratorium terdiri dari
a. Kolestrol 20.000,00
b. Gula Darah Sewaktu 7.500,00
c. Golongan Darah 7.500,00
d. Plano Test 7.500,00
e. Darah Rutin 25.000,00
f. Urine Rutin 22.500,00
JUMLAH 90.000,00
2 Jasa Sarana 30.000,00
3 Jasa Pelayanan
a. Jasa Medik 25.000,00
b. Jasa Paramedis 20.000,00
c. Jasa Laboran 15.000,00
TOTAL 180.000,00

B Pemeriksaan Kedua
a. Bahan Habis Pakai 20.000,00
b. Jasa Pelayanan
Jasa Medik 12.500,00
Jasa Paramedis 10.000,00
Jasa Laboran 7.500,00
c. Jasa Sarana 10.000,00
TOTAL 60.000,00

d. Biaya Pemeriksaan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan I dan II

NO URAIAN JASA BHMP (RP) JASA JUMLAH

SARANA PELAYANAN (RP)
(RP) (RP)
1 Pemeriksaan Kesehatan 20.000,00 10.000,00 40.000,00 70.000,00
CPNS

Berlaku Untuk Pasien Umum Atau

Pasien Yang Tidak Mempunyai Kartu
Jaminan Kesehatan.

Mengetahui,
Kepala puskesmas mandalle

H.Yusuf,S.ST
Nip : 19780525 199803 1 004