FORMULIR PERMINTAAN DANA

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

TAHUN ANGGARAN 2018

1. Nama Puskesmas : Puskesmas Kramatwatu

2. Nama Bendahara : Erliana Righa,Amd.Kep
3. Nama Program : Program Pengelolaan Dana Alokasi Khusus / Dana Insentif Daerah/
Bantuan Gubernur Bidang Kesehatan
4. Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK)
5. No DPA SKPD : 1.02.01.14.03.5.2
6. Dibutuhkan :
7. Waktu Kegiatan : Januari s/d Desember 2018
8. Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kramatwatu
9. Rincian Biaya :

PAGU 18-Jan
NO KORING URAIAN

1 2 3 4 5

1 5 2 1 01 01 Honorarium Panitia Pelaksana Rp 18,600,000

2 5 2 1 01 02 Honorarium Uang Saku PNS Rp 7,982,000
3 5 2 1 02 02 Honorarium Uang Saku Non PNS Rp 86,278,000
4 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 9,700,000
5 5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas Rp 1,702,000 Rp 60,000
6 5 2 2 02 01 Belanja bahan baku bangunan Rp 450,000
7 5 2 2 06 01 Belanja Cetak Foto Rp 270,000
8 5 2 2 06 03 Belanja Fotocopy Rp 3,600,000
9 5 2 2 06 21 Belanja Cetak dan penggandaan Rp 2,000,000
10 5 2 2 11 02 Belanja Makan dan Minum Kegiatan Rapat Rp 18,720,000 Rp 1,560,000
11 5 2 2 11 05 Belanja Makan dan Minum Pelaksana Kegiatan Rp 208,564,000 Rp 15,300,000
12 5 2 2 15 01 Perjalanan dinas Dalam daerah Rp 349,623,000 Rp 7,360,000
13 5 2 2 15 02 Perjalanan Luar daerah
14 5 2 2 25 10 Jasa Pelayanan Kesehatan ( Penyuluh Promkes ) Rp 39,120,000 Rp 3,260,000
15 5 2 2 29 03 Belanja Narasumber Rp 4,800,000 Rp 600,000
J U M L A H Rp 751,409,000 Rp 28,140,000
 18-Feb MARET 18 18-Apr MEI 18 JUNI18 JULI18 JUNI + JULI

6 7 8 9

Rp 16,980,000

Rp 4,000,000 Rp 1,500,000 Rp 2,250,000 Rp 750,000

Rp 1,035,700
Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 60,000
Rp 90,000
Rp 36,000
Rp 3,599,960
Rp 2,000,000
Rp 1,560,000 Rp 1,560,000 Rp 1,560,000 Rp 1,560,000 Rp 1,560,000 Rp 1,560,000
Rp 20,950,000 Rp 17,525,000 Rp 19,140,000 Rp 15,400,000 Rp 1,000,000 Rp 16,870,000
Rp 38,450,000 Rp 21,420,000 Rp 27,820,000 Rp 14,775,000 Rp 9,210,000 Rp 15,250,000

Rp 3,260,000 Rp 3,260,000 Rp 6,520,000 Rp 3,260,000 Rp 6,520,000

Rp 800,000 Rp 800,000 Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 500,000
Rp 70,115,700 Rp 51,724,960 Rp 57,950,000 Rp 35,555,000 Rp 12,580,000 Rp 34,366,000 Rp 6,520,000
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JUMLAH SISA

Rp 16,980,000 Rp 1,620,000
Rp - Rp 7,982,000
Rp 875,000 Rp 2,750,000 Rp 825,000 Rp 41,100,000 Rp 54,050,000 Rp 32,228,000
Rp 40,000 Rp 2,874,000 Rp 2,875,000 Rp 2,875,000 Rp 9,699,700 Rp 300
Rp 444,000 Rp 180,000 Rp 216,000 Rp 108,000 Rp 334,000 Rp 1,702,000 Rp -
Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000 Rp 450,000 Rp -
Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 162,000 Rp 270,000 Rp -
Rp 3,599,960 Rp 40
Rp 2,000,000 Rp -
Rp 1,560,000 Rp 1,560,000 Rp 1,560,000 Rp 1,560,000 Rp 1,560,000 Rp 18,720,000 Rp -
Rp 17,170,000 Rp 18,995,000 Rp 20,290,000 Rp 26,924,000 Rp 19,000,000 Rp 208,564,000 Rp -
Rp 35,445,000 Rp 35,940,000 Rp 39,405,000 Rp 45,105,000 Rp 28,025,000 Rp 318,205,000 Rp 31,418,000
Rp - Rp -
Rp 3,260,000 Rp 3,260,000 Rp 3,260,000 Rp 3,260,000 Rp 39,120,000 Rp -
Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 200,000 Rp 4,800,000 Rp -
Rp 59,280,000 Rp 59,991,000 Rp 68,972,000 Rp 120,932,000 Rp 55,054,000 Rp 678,160,660 Rp 73,248,340

JUMLAH Rp 751,409,000 11%