Pagina 1 de2 Colegio de Psicdlogos del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL GUIA SOBRE ESTRUCTURA Y CONTENIDO BASICO DEL INFORME PSICOLOGICO, CERTIFICADO PSICOLOGICO o CERTIFICADO DE SALUD MENTAL Lima, 2015 ‘Mateo Pumacahua 936 - Jestis Maria, Lima - Pert « Telfs.: 332-9582 / 330-5234 / 717-7340 / 717-7344 717-4314 | 717-4315 E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologosperu.org ‘website: www.colegiodepsicologesperu.orgPagina 2de 12 Colegio de Psicdlogos del Perit CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL INDICE 1. INTRODUCCION a I. OBJETIVOS 3: WL FINALIDAD 4 'V. BASE LEGAL 4 V. AMBITO DE APLICACION 4 VI. RESPONSABILIDAD 4 VII. DISPOSICIONES 4 7.1. Disposiciones Generales 4 7.2, Disposiciones Espectficas 7 7.3. Disposiciones Complementarias 7 Vill, CONCEPTOS DE REFERENCIA 8 1X. ANEXOS ‘Anexo 1: Modelo basico de Informe Psicoldgico 10 ‘Anexo 2; Modelo basico de! Informe Psicol6gico de Intervencién Fee Anexo 3: Modelo basico de Certificado Psicol6gico 2 Mateo Pumacahua 936 - Jestis Maria, Lima - Pert Telfs.: 332-9582 / 330-5234 / 717-7340 / 717-7341 (717-4314 | 717-4348 E-mail: colagiopsica_cdn@colegiodepsicologosperu.org ‘website: won. colegiodepsicalogosperu.orgPégina 3de32 Colegio de Psicdlogos del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL / GUIA SOBRE ESTRUCTURA Y CONTENIDO BASICO DEL INFORME PSICOLOGICO, CERTIFICADO PSICOLOGICO o CERTIFICADO DE SALUD MENTAL 1. INTRODUCCION El Consejo Directivo Nacional del Colegio de Psicdlogos del Peri en cumplimiento de la Ley de Creacion y el Estatuto del Colegio Profesional, fa Ley del Trabajo del Psicdiogo y su Reglamento, el Cédigo de Etica, ha elaborado la presente Guia sobre el formato del Informe y el Certficado Psicol6gico 0 Cerfficado de Salud Mental la misma que servira para homogenizar a nivel nacional en las entidades publicas y prvadas la comunicacién de los Psicologos en el que hacer de su ejercico profesional El Colegio de Psicdlogos cumpliendo con sus funciones busca que el Psicblogo responda éticamente en términos de responsabilidad y competencia, por lo que todo Informe Psicol6gico, Certficado Psicolégico 0 Cerificado de Salud Mental que emita, debe responder a criterios de calidad, objetividad, eficacia, eficiencia y pertinencia. La Ley General de Salud seftala en su art. 13° ‘toda persona tiene derecho a que se le extienda la ccerfficacién de su estado de salud cuando lo considere conveniente’ La finalidad de a presente Directiva se fundamenta en base al ejercicio profesional y de acuerdo a los articulos 2° y 7° Inc. a) y b) de la Ley del Trabajo del Psicdlogo*, asi como su Estatuto y su Cédigo de Etica, respetando el ejercicio de otros profesionales, evitando intrusismo y delimitando cientificamente el objeto de estudio y limites de la préctca profesional, ejerciendo viglancia para el buen cumplimiento ético. W OBJETIVOS Objetivo General: © Regular a fin de unificar el proceso de elaboracién del Informe, Certficado Psicolégico 0 Certficado de Salud Mental por parte del Psic6logo a nivel nacional Objetivos Especificos: ‘© _Establecer la estructura bésica y el contenido minimo suficiente de un Informe Psicoligico. Establecer la estructura basica y contenido del Certificado Psicologico 0 Certificado de Salud Mental. I FINALIDAD, ‘© Estandarizar los requisites minimos con que debe contar la estructura y el contenido de! Informe Psicol6gico y del Certficado Psicol6gico o Certficado de Salud Mental ay dl taba al Pogs ‘Art2" Profeson del Psiclogo_E1 Paclogo os el proesonal de fa humana, can competancia en a promt, prevenién, dagnbaio, ‘atari yecuparactn dea ald mental a peson, a fea ya comurided, en ol bt pins [APL Funciones Espenfias. Ino} Evauedln, dgnotte,preienin, gromoctn ytaaieto pio en as dlerertas epeiidades, Inch) Eaberacin,emirstocin cacao iprelcen de eters do eralocgn einen plone, Mateo Pumacahua 936 - Jesiis Maria, Lima - Port Tolfs.: 332-9582 / 330-5231 / 717-7340 / 717-7341 | 717-4314 | 717-4915 E-mail: colegiopsico_cadn@colegiodepsicologosperu.org ‘website: www. colegiodepsicologosperu.orgPagina dea Colegio de Psicologos del Peru CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL + Contar con un instrumento normativo que regule la elaboracion del Informe Psicolégico y del Certficado Psicologico 0 Certficado de Salud Mental en armonia con los principios técnicos Vigentes, WV. BASE LEGAL ‘= Decreto Ley N* 23049, Ley de Creacion del Colegio de Psicélogos del Pert ‘* Decreto Supremo N° 018-80-PM. Ley N° 28369, que aprueba la Ley del Trabajo del Psicdlogo. ‘© Decreto Supremo N° 007-2007-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del Trabajo det Psicblogo. Ley General de Salud Ley 29889 Ley que modifica el at. 11 de la Ley General de Salud. Cédigo de Etica AMBITO DE APLICACION La presente Guia, es de aplicacién obligatoria a nivel nacional. RESPONSABILIDAD Son responsables de la aplicacion y cumplmiento de la presente Guia: © Secretaria General del Consejo Direotivo Nacional ‘© Decanos de los Consejos Directivos Regionales (© Psicdlogos Colegiados y Habiltados VIL DISPOSICIONES 7 DISPOSICIONES GENERALES 7A. El Informe Psicolégico es un documento de naturaleza técnica cientiica y cuya redaccién y elaboracién es de entera responsabilidad del profesional Psicblogo que lo suscribe. El Certificade Psicolégico o Certificado de Salud Mental es un documento en el cual el Psic6logo sintetiza y describe el estado psicolgico de una persona a la fecha de su ‘emision. Su elaboracién responde tanto al pedido del propio interesado como a la labor asistencial previa del profesional. Su redaccién es de entera responsabilidad del profesional Psicdlago que lo suscribe. 7A.2 El Informe Psicolégio y el Certficado Psicologico 0 Certficado de Salud Mental deben ser auténticos y veraces, corresponden a los hallazgos encontradas en quien(es) fue(ron) sujeto(s) de evaluacion, asistencia 0 atencion psicologica y responder al motivo por el cual fueron solctados. 7.4.3 Laemisién de un Informe Psicol6gico requiere la existencia de un proceso de evaluacin psicolagica anterior en pro de reconocer y comprobar el estado psicoligico de la persona (@ grupo) que la atravesd. La emision de un Certficado Psicolégico 0 Certiicado de Mateo Pumacahua 936 = Jestis Maria, Lima - Perd « Tolfs.: 332-9582 / 330-5234 1 717-7340 | 717-7344 | 747-4314 717-4315 E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologosperu.org ‘website: www colegiodepsicologosperu.orgPagina 5 de 32 Colegio de Psicdlagos del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL Salud Mental requiere la existencia de un proceso de evaluacién, asistencia o atencién Psicolégica anterior, afin de sintetzar concretamente los hallazgos encontrados. 7.1.4 El proceso evaluativo previo que sustenta la elaboracién de un Informe Psicotégico debe responder al uso de la técnica y metodologia propia de la ciencia psicoligica, misma que ccomprende, sin ser limitativa ni excluyente, a la entrevista psiool6gica, la observacion de conducta y la aplicacién de pruebas psicoldgicas reoonocidas y validadas por la ‘comunidad psiool6gica profesional 7.4.5 La seleccion de pruebas psicol6gicas que conforman la bateria de pruebas que habrén de ser aplicadas como parte del proceso evaluativo es de competencia exclusiva del profesional Psicélogo a cargo. En funcién a los requerimientos de! caso concreto, es de su entera responsabilidad, guiado de la ética y el crterio técnico profesional, seleccionar Jas pruebas que sean més convenientes a fin de dotar de rigor y sustento técnico Cientifico el informe psicoldgico a elaborar. 7.4.6 El Informe Psicol6gico se realiza a solictud del usuario del servicio y debe responder a los fines para los que se solicita. En caso de menores de edad, estos se realizan con expreso consentimiento de sus padres. El profesional Psicblogo no puede negarse a emit informe psicol6gioo a solictud y/o por mandato expreso de la autoridad judicial. En todo momento el Psicélogo se asegura de guardar la debida Confidencialidad, El Certficado Psicologico 0 Certficado de Salud Mental se realiza a pedido del usuario del servicio y debe responder a los fines para los que se solcita 7.4.7 El Informe Psicoldgico y el Certificado Psicolégico 0 Certificado de Salud Mental deben indicar de forma clara los nombres y apellidos del Psicélogo(a) que los suscribe, su ribrica y su nimero de Colegiatura, asi como la fecha y lugar de donde es expedido el documento, 7.4.8 El Informe Psicoldgico y el Certticado Psicol6gico 0 de Salud Mental tienen una vigencia de seis (06) meses contados desde la fecha en que se expide y suscribe el documento. 7.4.9 DELINFORME PSICOLOGICO A941 Ellnforme Psicol6gico es un documento de naturaleza técnica y valor clentifico, Su redaccion debe ser clara, precisa, coherente y accesible a la ‘comprensién del destinatario. Los términos técnicos no deben opacar la ‘comprensién del informe ni hacerlo ininteligible, En los casos en que el profesional Psicélogo opte por emplearios deberan estar acompafiados de las explicaciones y fundamentos tedricos que lo sustenten. 7.4.9.2 El Informe Psicol6gico tiene por finalidad ta presentacién de los resultados y cconclusiones producto de la evaluacion, atencién o intervencion psicolégica, 7.1.9.3 Elinforme tiene la siguiente estructura, La estructura del Informe Psiool6gico esta compuesta de: (i) Datos de Identiicaci6n, (i) Rubros Esenciales y/o Necesarios (ll) Rubros Facultativos. (i) Los Datos de Identficaciin del Informe Psicolégico contienen la informacion que permite identiicario en funcién a la persona que fue evaluada como al profesional que lo emitié, permitendo distinguirlo uno de Mateo Pumacahua 936 - Jesiis Maria, Lima - Perd Telfs.: 332-9582 / 330-5234 | 717-7340 / 717-7341 | 717-4314] 747-4315 E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologasperu.org ‘website: worw.colegiodepsicologasperu.orgPagina 6dex2 Colegio de Psicaloqos del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL otro, Su inobservancia puede generar la invalidez 0 anulabildad det informe, Son Datos de Identificacion del Informe Psicoldgico: a). Datos de identiicacién o Fliacion del evaluado. ) Fecha de emision de! informe Psicoldgico. ©) Datos de identiicacion del Pstoblogo que suscribe ) Firma, sello y nimero de colegiatura del profesional. Son Rubros Esenciales y/o Necesarios aquellos que indispensablemente habran de formar parte de la estructura del Informe Psicolégico por contener la informacion que sustenta su emision y los hallazgos técnico cientificos producto de la labor profesional. Su omisién desmerece el rigor técnico 0 el valor cientifico del Informe Psicol6gico. Son Rubros Esenciales ylo Necesarios: 2) Motivo de Evaluacion. ) Técnicas ylo Pruebas Psiolégicas aplicadas. ©) Descripcién Personal y Observacién de Conducta, d) Resultados Obtenidos. @)_ Conclusiones. ‘Recomendaciones. ‘Son Rubros Facultativos aquellos que, a criterio técnico del profesional Psicélogo, pueden ser incorporados a la estructura del Informe Psicolgico con el fin de ampliar, complementar 0 aportar mayor informacion que la ya consignada en sus rubros esenciales, afianzando su rigor técnico. Su omisién ‘no resta rigor tScnico ni valor cientfico al informe que no los contempla, Los ‘ubros facultativos responden al area dentro de la cual se realiza la evaluacién (clinica, educativa, organizacional, juridico-orense, etc.) asi como al objetivo de la evaluacién. Son Rubros Facultativos: a) Antecedentes, b) Anamnesis e Historia Personal. ©) Datos o transcripcion de la entrevista, 4) Diagnéstico. €) Prondstico, ) Factores de Proteccién y/o de Riesgo. 9) Propuesta de Tratamiento o Intervencién Psicolégica, 7.440 DEL CERTIFICADO PSICOLOGICO 0 CERTIFICADO DE SALUD MENTAL 7.4.40.1 El Certficado Psicologico 0 Certificado de Salud Mental es un documento de naturaleza y valor cientiico, que da fe del estado de una persona en un determinado momento. Por ello es conveniente sefialar “A la fecha la persona presenta...” 74.10.2 El Certficado Psicologico o Certificado de Salud Mental podra ser expedido ‘en merito a: ) Los resultados de una evaluacién psiool6gica realizada, Mateo Pumacahua 936 - Jestis Maria, Lima - Por « Tos. 332-9582 / 330-5234 / 747-7340 | 717-7344 (717-4314 | 747-4315 E-mail: colegiopsico_can@colegiodepsicologosperu.org ‘website: wwnw.colegiodepsicologosperu.orgPégina 74032 Colegio de Psicdlogas del Perit CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL b) La-existencia de una intervencién o tratamiento psicol6gico en curso. c) Laasistencia o atencidn psicalégica efectuada por el profesional Peicblogo. 7.40.31 Certficado Psicoldgloo 0 Cettficado de Salud Mental debe indicar en forma clara los nombres y apellidos, edad, documento de identidad de ta Persona cuyo estado se certficaray la fecha o tiempo de intervenciin. 7.4.10.4 Su redaccién es clara, coherente, concisa y univoca, Si bien es descriptivo, se expresa lo estrictamente necesario de los hallazgos obtenidos; de ninguna manera podra utlizarse Gnicamente la clasificacién diagndstica. 74.40.5 El Certficado Pstcol6gio 0 Certficado de Salud Mental, lene por finaldad fa presentacién breve de las conclusiones de la evalvacion 0 intervencién Pslcoégica 7.2 DISPOSICIONES ESPECIFICAS 7.24 En el Informe y Certficado Psicolégico 0 Certificado de Salud Mental se deberd sefialar fa naturaleza y los datos objetivos de las reas exploradas o tratadas ‘mediante las técnicas @ instrumentos de intervencion psicologica, y en las que se bbasan las conclusiones. 7.2.2 Esta prohibido y esta sujeto a sancion ético legal expedir Informes Psicolégioas y Cortficados Psicol6gicos 0 Certticado de Salud Mental sin evaluacién, asistencia, atencién 0 intervencion psicoldgica previa alguna, sobre la base de mera ‘complacencia 0 consignando datos falsos, informacién inventada o sin el debido respaldo técnico cientfico, El Psiodlogo esta obligado a observar las Normas de! Cédigo de Etica, la Ley det Trabajo del Psicblogo Peruano y su Reglamento al momento de elaborar los Informes. Psicoldgicos y Certficados Psicolégicos 0 Certficados de Salud Mental. Por lo mismo, esta plenamente facultado a rehusarse a emitir documentacién que, a pedido Particular, lo induzca a romper con fas nomas que regulan su actividad profesional. 7.2.3 El Psic6logo puede y debe negarse a extender un Informe Psicolégico, Certiicado Psicoldgioo 0 Certiicado de Salud Mental cuando no tiene conocimiento cabal 0 Suficiente de la materia sobre la que versara su evaluacién o pronunclamiento (Art. el Cécigo de Eta), e igual modo, cuando juzgue que, sobre la base de su (fata de) preparacién ylo ‘conocimiento, puede llegar a afectar innecesariamente la integridad de la persona a evaluar, esta facultado a abstenerse de continuar con el procedimiento evaluativo y ‘obligado a informar a la persona evaluada de sus razones de ello, asi como de hacer la detivacién respectiva y oportuna, 7.3 DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS. 7.3.4 El formato oficial para la expedicién de los Informes Psicoligicos, Certticados Psicol6gicos 0 Certiicados de Salud Mental estén aprobados y reglamentados por el Consejo Directivo Nacional del Colegio de Psicélogos del Peri, Mateo Pumacahua 936 - Jess Maria, Lima - Perdi + Telfs.: 332-9582 / 330-5231 / 717-7340 / 717-7344 (717-4914 1747-4315 E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologesperu.org website: wwmw.colegiodepsicologasperu.orgPigina 8de 42 Colegio de Psicdlogas del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL 732 Los Psicélogos, para la expedicién de los Informes Psicol6gicos, Certificados Psicologicos 0 Certificados de Salud Mental, utlizaran el formato A4 y tendrén en ‘cuenta la estructura bésica contenida en los Anexos 1 y 3. 7.3.3 En el caso de los Informes Psicoldgicos de Intervencién se tendré en cuenta la estructura basica contenida en el Anexo 2. 7.34 La Secretaria General del Consejo Directivo Nacional y los Decanos Regionales del Colegio de Psicblogos del Peri son los encargados de la difusion, publicacion y asistencia para el cumplimiento de la presente Directva, 7.35. Los Psicblogos seran los encargados de implementar el uso del Informe y Certficado Psicolégico 0 Certificado de Salud Mental a partir del dia siguiente de publicada la presente directiva, 7.3.6 La copia del Informe Psicol6gico, de las pruebas aplicadas y de todo el acerbo documentario que se relacionen al proceso evaluative del cual se deriva debe permanecer en custodia del archivo personal del profesional Psicdlogo por un plazo ‘no menor de cinco (06) afios, 7.3.7 La implementacién de la presente Directiva debe ir acompatiada por actividades de Ccapacitacién @ informacion, Vil. CONCEPTOS DE REFERENCIA Certificado Psicologico 0 Certificado de Salud Mental: Documento de naturaleza y valor cientifico legal, que da fe del estado de una persona en un determinado momento. Es descriptvo y sintetiza en forma concisa los hallazgos obtenidos de la evaluacion 0 intervencién terapéutica. Se realiza en base a los documentos y fundamentos tedricos que lo sustenten. Exploracién Basica: Es la evaluacion minima que realiza el Psicdlogo con la finaidad de conocer la situacion del usuario y que tiene como finalidad el poder tomar una determinacion. Historia Psicol6gica: Es la Historia Psicol6gica del paciente, en la que se registran los datos de Identiicacion y los procesos relacionados con la atencion del paciente, en forma ordenada, integrada, ssecuencial e inmediata, de la atencion que brinda el profesional Psicblogo, Historia Clinica: Documento legal en el que se registran los datos de identificacién de los procesos relacionados con la atencién del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de fa atencién que el médico u otros profesionales de la salud brindan al paciente. Informe Psicolégico: Documento de naturaleza y valor clentifico legal, sintetiza los resultados de la entrevista, anamnesis y los procedimientos psicoldgicos (de diagnéstico, de tratamiento y recuperacion), asi como las conclusiones recomendaciones. Su redaccion es clara, precisa, coherente y accesible @ la comprension de! destinatario. Los términos técnicos deben por lo tanto, estar acompatiados de las ‘explicaciones y fundamentos te6ricos que lo sustenten. Interpretacién de las Pruebas Psicolégicas: Es el proceso que comprende el analisi, discusion y conclusion de los datos obtenidos dela caliicacion cuanttativa y cualitatva de las Pruebas Psicolégicas aplicadas. Mateo Pumacahua 936 - Jestis Maria, Lima - Perd Telfs.: 332-0582 (330-5234 / 717-7340 | 747-7341 | 717-4314 | 717-4318 E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologosperu.org ‘website: vaww.colegiodepsicologosperu.orgPagina 9 dea Colegio de Psicdlagos del Perti CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL Procedimientos Diagnésticos: Son las técnicas usadas por el Psicblogo, que sirven para determinar «1 riesgo 0 dafo en la estructura y funcionamiento psicoldgico y social para establecer los perfles Psicolégicos. E! procedimiento comprende la evaluacién Psicoldgica que consiste en el uso de técnicas. de entrevista, observacion, pruebas psicol6gicas y neuropsioolégicas, Procedimientos Terapéuticos: Son las técnicas que utiliza el Psicblogo en la busqueda de la potenciacién de los recursos personales, estabilidad, recuperacién y rehabiltacion psicologica Usuario del Servicio: Es toda persona que recibe atencion en salud relacionados a los componentes de la promocién, prevencién, diagndstico, tratamiento, recuperacién y rehabiltacién psicol6gica, Vil. ANEXOS ‘Anexo 1: Modelo basico de Informe Psicol6gico. ‘Anexo 2: Modelo bésico de Informe Psicoligico de Intervencién, ‘Anexo 3: Modelo bésico de Certificado Psicoldgico 0 Certificado de Salud Mental Mateo Pumacahua 936 - Jesiis Maria, Lima - Pert e Tolfs.: 332-9582 / 330-5231 | 717-7340 717-7341 | 717-4314] 717-4315 E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologosperu.org website: wan. colegiodepsicologosperu.orgoa Colegio de Psicdlogos del Perti CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL s0dex2 ANEXO N° 01 MODELO BASICO DE INFORME PSICOLOGICO Fillacion Nombres y Apelidos Edad Sexo Lugar y Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion Ocupacién (esoolaridad si es rifio) Direcci6n Teléfono Fecha y Lugar del Informe. Motivo de Consulta: ‘Seccién en la que se Indica el motivo por el cual el profesional realizaré la atencibn. Antecedentes: ‘Son los datos relevantes de la vida de la persona y que tienen influencia en el motivo de consulta o en los resultados obtenidos. E! pérrafo no es de aplicacién obligatoria, es decir, puede no ser considerado por ef Peicblogo, Técnicas e instrumentos aplicados: ‘Son las técnicas (entrevista, observacion) y procedimientos aplicados durante la evaluacién psicoligica (pruebas psicologicas, auto registos, escalas, cuestionarios, etc) Observacion de conducta: Descripcién de la apariencia fisica y comportamiento de la persona durante el proceso de evaluacion y entrevista. Resultados Obtenidos: De los resultados obtenidos de la entrevista, observacion, como de los resultados obtenidos de la aplicacion de Instrumentos psicol6gicos (de ser el caso) se realizard el andlsis de los mismos que permita precisar las ‘conclusiones a las que legara el profesional Conclusiones: Es la descripci6n sucinta de los resultados obtenidos, que dan lugar al diagndstico. Recomendaciones / Plan de tratamien Son as indicaciones que proporciona el Psicblogo y que deviene de las conclusiones. Nombre firma, sello y ndmero de Colegiatura del Psicélogo: Mateo Pumacahua 936 - Jestis Maria, Lima - Port « Telfs.: 382-0582 / 330-5231 | 717-7340 / 717-7341 | 747-4314 717-4315 E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologosperu.org ‘website: wenn. colegiodepsicologosperu.orgPéigina tt de12 Colegio de Psicdlogos del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL ANEXO N° 02 MODELO BASICO DE INFORME PSICOLOGICO DE INTERVENCION Filiacién Nombres y Apelidos Edad ‘Sexo Lugar y Fecha de Nacimiento Grado de instrucclén Ocupacién Fecha y Lugar del Informe. Antecedentes: Son los datos relevantes recogidos de la evaluacién psicoldgica que orientan las acciones de intervencién terapéutica, Observacién de conducta: Descripcién del comportamiento de la persona durante el proceso de intervencion terapéutica, Analisis de la Intervencién: Descripcién de la aplicacion de los avances alcanzados con la aplicacion de técnicas. Conclusiones: Es la descripcion sucinta de las limitaciones y logros alcanzados durante el proceso terapéutico con relacion a los problemas descritos para su intervencion. Recomendaciones: Son las indicaciones que se proporciona a fin de continuar o reformular el plan de intervencién individual de ser rnecesario y que deviene de las conclusiones. Nombre del Psicélogo: Colocar el nombre del Psiodiogo que realiza el Informe, fima y nimero de Colegiatura. Mateo Pumacahua 936 - Jesis Maria, Lima - Pord « Telfs.: 332-9582 / 330-5231 / 717-7340 ] 717-7341 | 717-4344 | 717-4315 E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologesperu.org Website: waw.colegiodepsicologesperu.orgPégina 2012 Colegio de Psicdlogos del Perit CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL ANEXO N° 03, MODELO BASICO DE CERTIFICADO PSICOLOGICO (0. en su defecto, CERTIFICADO DE SALUD MENTAL) EI Psicdlago 0 Psicbloga que suscrie certifica que a la fecha el Sr. Sra. Sta... (Geftalara obligatoriamente): 4. Nombre 2. Eded 3. Documento de identifcacion 4, Tipo de certficacién: a) psicol6gico por resultados de evaluacién, b) psicoligico por intervencién terapéutica,c) psioolégico por evaluacin e intervencion terapéutica y, d) por salud mental. 5. _Descrgcion concisa de los hallazgos obteridos ylo intervencionterapéutca, considerando lo estctaments necesario, 6. Lugar fecha de la emision. 7, Firma, nombres, apelidos y N° de colegiatura. Mateo Pumacahua 936 - Jesiis Maria, Lima - Pert eTelfs.: 332-9682 / 330-5231 / 747-7340 / 717-7341 / 717-4314 | 717-4315 E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologosperu.org, ‘website: www.colegiodepsicslogosperu.org