DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017

UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: BP UMUM

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop 3 buah 0 - - - -
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2 2 - - -
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 0 -
- - -
4 Buku Ishihara Tes 1 buah 1 1 - - -
Corong telinga/Speculum telinga ukuran
5 1 set 1 1
kecil, besar, sedang - - -
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1 1 - - -
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1 1 - - -
8 Handle kaca laring 1 buah 1 1 - - -
9 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 1 - - -
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 1 - - -
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 1 - - -
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 1 1 - - -
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah 1 1
- - -
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 1 - - -
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 0 - - - -
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 0 - - - -
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 1 1 - - -
18 Opthalmoscope 1 buah 0 - - - -
19 Otoscope 1 buah 1 1 - - -
20 Palu reflex 1 buah 1 1 - - -
21 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan
- - -
22 Skinfold calliper 1 buah 0 - - - -
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet
23 1 buah 1 1
Chart) - - -
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 3 3 - - -
25 Spekulum hidung dewasa 1 buah 1 1 - - -
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 2 2 - - -
27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 2 2 - - -
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
28 4 buah 4 4
panjang 12 cm - - -
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
29 4 buah 4 4
panjang 16,5 cm - - -
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 2 2 - - -
31 Termometer untuk dewasa 1 buah 1 1 - - -
32 Timbangan dewasa 1 buah 1 1 - - -
33 Tonometer Schiotz 1 buah 0 0 - - -
II. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 2 2 - - -
2 Baskom cuci tangan 1 buah 1 1 - - -
3 Kasur 1 buah 2 2 - - -
4 Lampu spiritus 1 buah 0 - - - -
5 Lemari alat 1 buah 1 1 - - -
6 Meja instrumen 1 buah 1 1 - - -
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1 1 - - -
8 Perlak 2 buah 2 2 - - -
 9 Pispot 1 buah 1 1 - - -
10 Sarung bantal 2 buah 2 2 - - -
11 Seprei 2 buah 2 2 - - -
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 1 - - -
13 Stop Watch 1 buah 1 1 - - -
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
14 2 buah 2 2
dengan injakan pembuka penutup - - -
III. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 4 4 - - -
2 Lemari arsip 1 1 1 - - -
3 Meja tulis ½ biro 1 2 2 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI dr. ERRIA TRISNA D

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP.-

IV. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan

Formulir dan surat keterangan lain sesuai

2 Sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan

3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan

4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan

5 Kertas resep Sesuai Kebutuhan

6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan

7 Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan

V. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol Sesuai Kebutuhan

2 Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan

3 Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan

4 Kapas Sesuai Kebutuhan

5 Kasa non steril Sesuai Kebutuhan

6 Kasa steril Sesuai Kebutuhan

7 Masker wajah Sesuai Kebutuhan

8 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan

9 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan

10 Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan
KURANG

3
-

1
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
1
1
-
1
-
-

-
1

-
-
-
-
-

-
-
-
-
1

-
-
-
1
-
-
-
-
 -
-
-
-
-

-
-
-

B RUANGAN

AD
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: KIA DAN KB

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 Klem Korcher 1 buah 2 2 - - -
2 Anuskop 3 buah 0 - - - -
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 1 - - -
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 1 - - -
5 Doppler 1 buah 3 3 - - -
6 Gunting Benang 1 buah 1 1 - - -
7 Gunting Verband 1 buah 1 1 - - -
8 Korcher Tang 1 buah 0 - - - -
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 3 3 - - -
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 1 - - -
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 1 - - -
12 Palu Refleks 1 buah 1 1 - - -
13 Pen Lancet 1 buah 1 1 - - -
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 1 - - -
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 1 - - -
16 Pinset Bedah 1 buah 1 1 - - -
17 Silinder Korentang Steril 1 buah 1 1 - - -
18 Sonde mulut 1 buah 1 1 - - -
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 3 3 - - -
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2 2 - - -
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 5 5 - - -
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 1 - - -
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 1 - - -
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 0 - - - -
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 1 - - -
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 1 - - -
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
27 2 buah 2 2 - - -
panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
28 2 buah 2 2 - - -
panjang 16,5 cm
29 Tampon Tang 1 buah 1 1 - - -
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 1 - - -
31 Termometer Dewasa 1 buah 1 1 - - -
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1 1 - - -
33 Torniket Karet 1 buah 1 1 - - -
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 1 - - -
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0 - - - -
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0 - - - -
4 Lampu periksa 1 buah 0 - - - -
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 1 - - -
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 1 - - -
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 1 1 - - -
8 Stetoskop pediatric 1 buah 0 - - - -
9 Termometer Anak 1 buah 1 1 - - -
10 Timbangan Anak 1 buah 1 1 - - -
11 Timbangan bayi 1 buah 2 2 - - -
III. Set Pelayanan KB
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 1 - - -
2 Implant Kit 1 buah 1 1 - - -
3 IUD Kit 1 buah 1 1 - - -
IV. Set Imunisasi
1 Vaccine carrier 1 buah 17 17 - - -
2 Vaccine Refrigerator 1 buah 2 2 - - -
V. Perlengkapan
1 Ari timer 1 buah 1 1 - - -
2 Bantal 1 buah 1 1 - - -
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah 1 1 - - -
4 Celemek Plastik 1 buah 1 1 - - -
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah 2 2 - - -
6 Kasur 1 buah 1 1 - - -
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 1 - - -
8 Lemari Alat 1 buah 1 1 - - -
9 Lemari Obat 1 buah 1 1 - - -
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1 1 - - -
11 Perlak 2 buah 2 2 - - -
12 Pispot 1 buah 2 2 - - -
13 Pita Pengukur Lila 1 buah 2 2 - - -
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 1 - - -
15 Sarung Bantal 2 buah 2 2 - - -
16 Selimut 1 buah 1 1 - - -
17 Seprei 2 buah 2 2 - - -
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 1 - - -
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 1 - - -
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
20 2 buah 2 2 - - -
dengan injakan pembuka penutup
21 Tirai 1 buah 1 1 - - -
22 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 1 - - -
23 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 1 1 - - -
24 Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1 1 - - -
VI. Meubelair
1 Kursi Kerja 4 buah 4 4 - - -
2 Lemari Arsip 1 buah 1 1 - - -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 1 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUA

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI TRI UMBAR WIJI LESTAR

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP. 197208170199203 20

VII. Pencatatan & Pelaporan

A. KESEHATAN IBU & KB
Sejumlah ibu
1 Buku KIA hamil yang
dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah
3 Buku Register Ibu 1 buah
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
4 Sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan

5 Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan

6 Formulir Laporan Sesuai kebutuhan

7 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan

B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah
2 Bagan MTBS 1 buah
3 Buku register Bayi 1 buah
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Sesuai kebutuhan

Formulir Kuesioner Pra Skrining

5 Sesuai kebutuhan
Perkembangan (KPSP)
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan
6 Sesuai kebutuhan
Prasekolah

7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai kebutuhan

Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2

8 Sesuai kebutuhan
bulan sampai 5 tahun
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang
9 Sesuai kebutuhan
dari 2 bulan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan
10 Sesuai kebutuhan
Anak Balita dan Prasekolah
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan
11 Sesuai kebutuhan
Bayi

12 Register Kohort Anak Balita Sesuai kebutuhan

13 Register Kohort Bayi 1 buah

C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
1 Sesuai kebutuhan
yang diberikan

2 Formulir laporan Sesuai kebutuhan

VIII. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol Sesuai Kebutuhan

2 Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan

3 Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan

4 Disposable Syringe, 1 cc Sesuai Kebutuhan

5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Sesuai Kebutuhan

6 Disposable Syringe, 5 cc Sesuai Kebutuhan

7 Kain Steril Sesuai Kebutuhan

8 Kapas Sesuai Kebutuhan

9 Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan

10 Kasa Steril Sesuai Kebutuhan

11 Lidi kapas Steril Sesuai Kebutuhan

12 Lubrikan gel 1 tube
13 Masker Sesuai Kebutuhan

14 Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan

15 Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai Kebutuhan

16 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan

KURANG

-
3
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
1
1
1
-
-
-
1
-
-
-

-
 -
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

RUANGAN

ESTARI
03 2010
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: GIGI

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Gigi dan Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah 0 - - - -
 Enamel Access Cutter 1 Buah 0 - - - -
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 0 - - - -
Kecil (Spoon Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 1 1 - - -
Sedang (Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 1 1 - - -
Besar (Spoon Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 Buah 1 1 - - -
 Spatula Plastik 1 Buah 1 1 - - -
 Hatchet 1 Buah 1 1 - - -
 Batu Asah 1 Buah 0 - - - -
2 Bein Lurus Besar 1 Buah 2 2 - - -
3 Bein Lurus Kecil 1 Buah 2 2 - - -
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Je 1set 1 1 - - -
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventiona 1 set 1 1 - - -
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 5 5 - - -
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 5 5 - - -
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 0 - - - -
9 Handpiece Contra Angle 1 Buah 1 1 - - -
10 Handpiece Straight 1 Buah 1 1 - - -
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 5 - - -
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar 1 Buah 1 1 - - -
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 buah 1 1 - - -
 Cuspidor Unit 1 buah 1 1 - - -
 Meja Instrumen 1 buah 1 1 - - -
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 1 1 - - -
 Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 1 - - -
14 Jarum exterpasi 1 set 0 - - - -
15 Jarum K-File (15-40) 1 set 0 - - - -
16 Jarum K-File (45-80) 1 set 0 - - - -
17 Light Curing 1 buah 0 - - - -
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angl 1 buah 1 1 - - -
19 Pelindung Jari 1 buah 1 1 - - -
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1 1 - - -
21 Penahan Lidah 1 buah 1 1 - - -
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Dist 1 buah 1 1 - - -
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesi 1 buah 1 1 - - -
24 Penumpat Plastis 1 buah 1 1 - - -
25 Periodontal Probe 1 buah 1 1 - - -
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 1 - - -
27 Pinset Gigi 5 buah 5 5 - - -
28 Polishing Bur 1 set 0 - - - -
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Ch 1 buah 1 1 - - -
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah 1 1 - - -
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah 1 1 - - -
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type C 1 buah 1 1 - - -
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chise 1 buah 1 1 - - -
34 Skeler Ultrasonik 1 buah 1 1 - - -
 35 Sonde Lengkung 5 Buah 5 5 - - -
36 Sonde Lurus 5 Buah 5 5 - - -
37 Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 1 - - -
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 1 1 - - -
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 1 - - -
A 1 buah
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 1 - - -
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 1
 Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang 1 buah 1 1
bawah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 1 - - -
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 1 - - -
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 1 - - -
40 Set Tang pencabutan gigi anak
 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 1 - - -
 Tang molar rahang atas 1 buah 1 1 - - -
 Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 1 - - -
 Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 1 - - -
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 1 - - -
 Tang molar rahang bawah 1 buah 1 1 - - -
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 1 - - -
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 1 1 - - -
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 1 1 - - -
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 1 - - -
44 Tangkai kaca mulut 5 buah 5 5 - - -
II. Perlengkapan
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 1 - - -
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1 1 - - -
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 0 - - - -
4 Lemari peralatan 1 buah 1 1 - - -
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 1 - - -
6 Needle Destroyer 1 buah 1 1 - - -
7 Silinder Korentang Steril 1 buah 1 1 - - -
8 Sterilisator kering 1 buah 1 1 - - -
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 2 2 - - -
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutu 1 buah 2 2 - - -
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 2 2 - - -
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 2 2 - - -
III. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah 3 3 - - -
2 Lemari arsip 1 buah 1 1 - - -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 2 2 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI DYAHSIH MUKTI LESTARI

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP. 19610323 198312 2 00

V Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai Kebutuhan
1 Buku register pelayanan
Sesuai Kebutuhan
2 Kartu Rekam Medis
 Sesuai Kebutuhan
3 Formulir Informed Consent
Sesuai Kebutuhan
4 Formulir rujukan
Sesuai Kebutuhan
5 Surat Keterangan Sakit
Sesuai Kebutuhan
6 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai ke

III Bahan Habis Pakai

Sesuai Kebutuhan
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Sesuai Kebutuhan
2 Sabun tangan atau antiseptic
Sesuai Kebutuhan
3 Kasa
Sesuai Kebutuhan
4 Benang Silk
Sesuai Kebutuhan
5 Chromik Catgut
Sesuai Kebutuhan
6 Alkohol
Sesuai Kebutuhan
7 Kapas
Sesuai Kebutuhan
8 Masker
Sesuai Kebutuhan
9 Sarung tangan
KURANG

1
1
1

-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-

-
-
-
-
-
1
1
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

B RUANGAN

ESTARI
12 2 001
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: LABORATORIUM

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Laboratorium
1 Batang Pengaduk 3 buah 3 3 - - -
2 Beker, Gelas 3 buah 3 3 - - -
3 Botol Pencuci 1 buah 1 1 - - -
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 3 - - -
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 2 - - -
6 Fotometer 1 buah 2 2 - - -
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 0 - - - -
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 0 - - - -
9 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 1 - - -
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 1 - - -
11 Lemari Es 1 buah 2 2 - - -
12 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 1 - - -
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 7 7 - - -
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 3 - - -
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 3 - - -
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 12 - - -
Sesuai
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
Sesuai
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
19 Rotator Plate 1 buah 1 1 - - -
20 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 1 - - -
21 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 1 - - -
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 0 - - - -
Sesuai
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
Sesuai
24 Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 5 5 - - -
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 6 - - -
27 Telly Counter 1 buah 0 - - - -
28 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 0 - - - -
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 1 - - -
30 Wadah Aquades 1 buah 1 1 - - -
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 1 1 - - -
32 Kaki Tiga 1 buah 1 1 - - -
33 Lampu Spiritus 1 buah 0 - - - -
34 Pembendung 1 buah 0 - - - -
35 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 2 2 - - -
36 Pensil Kaca 1 buah 0 - - - -
37 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 0 - - - -
38 Rak Pengering 1 buah 1 1 - - -
39 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 1 1 - - -
40 Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 1 - - -
41 Stopwatch 1 buah 1 1 - - -
42 Sengkelit / Ose 3 buah 0 - - - -
43 Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1 1 - - -
44 Timer 1 buah 1 1 - - -
II. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah 2 2 - - -
2 Lemari Peralatan 1 buah 2 2 - - -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 1 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI SRI RETNA CAHYANI, Amd.

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP. 19730601 199803 2 00

III. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan

2 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

3 Sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan

IV. Bahan Habis Pakai

1 Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai Kebutuhan
2 Kawat Asbes 1
3 Kertas Lakmus Sesuai Kebutuhan

4 Kertas Saring Sesuai Kebutuhan

5 Kaca Objek Sesuai Kebutuhan

6 Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai Kebutuhan

7 Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah
KURANG

-
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
3

7
-
1
1

-
-
1
-
1
1
-
1
1
-
-
-
-
3
-
-
 -
-
-

B RUANGAN

Amd. AK
03 2 007
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: FARMASI

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah 0 - - - -
2 Batang Pengaduk 1 buah 1 1 - - -
3 Corong 1 buah 1 1 - - -
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah 0 - - - -
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah 1 1 - - -
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah 1 1 - - -
7 Higrometer 1 buah 1 1 - - -
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah 3 3 - - -
9 Pipet Berskala 1 buah 0 - - - -
10 Spatel logam 1 buah 0 - - - -
11 Shaker 1 buah 0 - - - -
12 Termometer skala 100 1 buah 3 3 - - -

II. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 2 2 - - -
2 Lemari arsip 1 buah 0 - - - -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 0 - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI HARI CAHYONO

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP.-

III. Pencatatan & Pelaporan

1 Blanko LPLPO 1
2 Blanko Kartu Stok Obat 1
3 Blanko Copy resep 1
4 Buku Penerimaan 1
5 Buku Pengiriman 1
Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas
6 1
Terbatas dan Keras

7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1

8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
9 Sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan

IV. Bahan Habis Pakai

1 Etiket 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah
 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk
3 1 buah
Penyerahan Obat
1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah
3 Lemari pendingin 1 buah
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah
Lemari untuk Penyimpanan
Narkotika,
5 1 buah
Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya
Lainnya
6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah
 KURANG

1
-
-
1
-
-
-
1
1
1
1
-

-
1
1

B RUANGAN

NO
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: LAKTASI

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set ASI
1 Breast pump 1 buah 3 3 - - -
II. Perlengkapan
1 Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 2 - - -
2 Waskom 1 buah 1 1 - - -
3 Waslap 2 buah 2 2 - - -
III. Meubelair
1 Kursi 3 buah 3 3 - - -
2 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 0 0 - - -
3 Meja perlengkapan 1 buah 1 1 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI EVIANITA ISCAHYANA PUT

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP.-

III. Bahan Habis Pakai

1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan

2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Kebutuhan

 KURANG

-
-
-

-
1
-

B RUANGAN

A PUTRI
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: PROMOSI KESEHATAN

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Promosi Kesehatan
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar
1 1 paket 1 1 - - -
(Boneka dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 0 - - - -
Sesuai
3 Biblioterapi Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
4 Boneka Bayi 1 buah 1 1 - - -
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 1 - - -
6 Cetakan Jamban 1 buah 0 - - - -
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 0 - - - -
8 Komputer dan Printer 2 unit 2 2 - - -
9 Fantom Gigi Anak 2 buah 2 2 - - -
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 2 - - -
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 0 - - - -
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 0 - - - -
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah 0 - - - -
14 Flip Chart dan Stand 1 buah 1 1 - - -
15 Food Model 1 paket 1 1 - - -
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 0 - - - -
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar 0 - - - -
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 0 - - - -
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 0 - - - -
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 0 - - - -
21 Laptop 1 unit 1 1 - - -
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 1 - - -
Sesuai
23 Leaflet-Leaflet Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
24 Megaphone / Public Address System 1 buah 0 - - - -
25 Papan Tulis Putih 1 buah 0 - - - -
Sesuai
26 Poster-Poster Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 1 - - -
28 Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 1 - - -
29 Televisi dan Antena 1 unit 0 - - - -
30 VCD/ DVD Player 1 unit 1 1 - - -
Wireless System / Amplifier & Wireless
31 1 unit 0 - - - -
Microphone
II. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 0 - - - -
2 Portable Generator 1 unit 0 - - - -
3 Tempat Sampah Tertutup 2 buah 0 - - - -
4 Lemari alat 1 buah 0 - - - -
III. Meubelair
1 Kursi kerja 2 buah 1 1 - - -
2 Lemari Arsip 1 buah 0 - - - -
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah 0 - - - -
4 Meja tulis ½ biro 1 buah 0 - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES DAN PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
 dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI
NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. -

IV. Bahan Habis Pakai

1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan

2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Kebutuhan

KURANG

-
1

-
-
1
1
-
-
-
-
1
1
-
-
1
1
1
1
1
-
-

1
1

-
-
1
-
1

-
-
-
-

1
1
-
-
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: GAWAT DARURAT

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Gawat Darurat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 3 - - -
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 1 - - -
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 1 - - -
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran
4 1 set 1 1 - - -
kecil, besar, sedang
5 Doppler 1 buah 1 1 - - -
6 Dressing Forceps 1 buah 1 1 - - -
7 EKG* 1 buah 1 1 - - -
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 2 2 - - -
9 Forceps Aligator 3 buah 1 1 - - -
10 Forceps Bayonet 3 buah 1 1 - - -
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 0 - - - -
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 3 3 - - -
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
13 3 buah 3 3 - - -
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
14 3 buah 3 3 - - -
tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
15 3 buah 3 3 - - -
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung
16 3 buah 3 3 - - -
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung
17 3 buah 3 3 - - -
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung
18 3 buah 3 3 - - -
tajam/tumpul
19 Gunting pembalut 1 buah 2 2 - - -
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 3 - - -
21 Handle kaca laring 1 buah 1 1 - - -
22 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 1 - - -
23 Hooked probes 1 buah 0 - - - -
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 0 - - - -
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 0 - - - -
26 Kait dan kuret serumen 1 buah 1 1 - - -
27 Kanula hidung anak 1 buah 1 1 - - -
28 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 1 - - -
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3 3 - - -
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2
30 3 buah 3 3 - - -
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi
31 3 buah 3 3 - - -
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2
32 3 buah 3 3 - - -
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi
33 3 buah 3 3 - - -
(Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 3 - - -
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-
35 3 buah 3 3 - - -
Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23
36 2 buah 2 2 - - -
cm)
37 Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 2 - - -
38 Kursi roda 1 buah 5 5 - - -
39 Lampu kepala 1 buah 1 1 - - -
40 Laringoskop anak 1 buah 0 - - - -
41 Laringoskop dewasa 1 buah 0 - - - -
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 0 - - - -
43 Magill Forceps 3 buah 0 - - - -
44 Nebulizer 1 buah 2 2 - - -
45 Otoskop 1 buah 1 1 - - -
46 Palu reflex 1 buah 3 3 - - -
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3 3 - - -
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3 3 - - -
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3 3 - - -
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 3 3 - - -
51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3 3 - - -
52 Pinset epilasi 1 buah 0 - - - -
53 Pinset telinga 1 buah 1 1 - - -
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah 0 - - - -
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 1 1 - - -
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1 1 - - -
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah 0 - - - -
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah 0 - - - -
59 Semprit gliserin 1 buah 0 - - - -
60 Silinder korentang steril 1 buah 1 1 - - -
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 1 1 - - -
62 Spalk 1 buah 1 1 - - -
63 Spekulum hidung 1 buah 0 - - - -
64 Spekulum mata 1 buah 0 - - - -
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 0 - - - -
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 1 - - -
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 1 - - -
68 Standar infus 2 buah 2 2 - - -
69 Steteskop anak 1 buah 0 - - - -
70 Steteskop dewasa 1 buah 1 1 - - -
71 Steteskop janin/Laenac 1 buah 0 - - - -
72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 1 - - -
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
73 4 buah 4 4 - - -
panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
74 4 buah 2 2 - - -
panjang 16,5 cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 8 8 - - -
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 8 8 - - -
77 Termometer anak 1 buah 1 1 - - -
78 Termometer dewasa 1 buah - - -
79 Timbangan anak 1 buah 1 1 - - -
80 Timbangan dewasa 1 buah 1 1 - - -
81 Tissue Forceps 1 buah 0 - - - -
82 Torniket karet 1 buah 1 1 - - -
83 Usungan (brankar ) 1 buah 1 1 - - -
II. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 2 buah 2 2 - - -
2 Bantal 1 buah 1 1 - - -
3 Celemek plastic 1 buah 1 1 - - -
Dorongan tabung oksigen dengan tali
4 1 buah 1 1 - - -
pengaman
5 Duk bolong, sedang 2 buah 2 2 - - -
6 Jam/timer 1 buah 1 1 - - -
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah 2 2 - - -
8 Kasur 1 buah 1 1 - - -
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 2 2 - - -
10 Lemari alat 1 buah 2 2 - - -
11 Lemari obat 1 buah 1 1 - - -
12 Mangkok untuk larutan 2 buah 1 1 - - -
13 Meja instrumen/alat 1 buah 1 1 - - -
14 Perlak plastic 2 buah 2 2 - - -
15 Pispot 2 buah 2 2 - - -
16 Sarung bantal 2 buah 2 2 - - -
17 Seprei 2 buah 2 2 - - -
18 Sikat tangan 1 buah 1 1 - - -
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 1 - - -
20 Stop Watch 1 buah 1 1 - - -
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
21 2 buah 2 2 - - -
dengan injakan pembuka penutup
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 1 - - -
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1 1 - - -
24 Waskom bengkok 4 buah 4 4 - - -
25 Waskom cekung 2 buah 0 - - - -
26 Waskom cuci 2 buah 0 - - - -
III. Meubelair
1 Kursi kerja 3 5 5 - - -
2 Lemari arsip 1 1 1 - - -
3 Meja tulis ½ biro 1 1 1 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI HENI TRI WIDIASTUTI

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP. 19811228 201408 2 00

IV. Pencatatan & Pelaporan

1 Buku register pelayanan Sesuai kebutuhan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

2 Sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan

3 Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan

4 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan

5 Kertas resep Sesuai kebutuhan

6 Surat Keterangan Sakit Sesuai kebutuhan

V. Bahan Habis Pakai

1 Abocath/wing needle No. 20 Sesuai kebutuhan

2 Abocath/wing needle No. 23 Sesuai kebutuhan

3 Abocath/wing needle No. 26 Sesuai kebutuhan

4 Abocath/wing needle No.18 Sesuai kebutuhan

5 Alkohol 1 botol
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol
7 Benang chromic catgut Sesuai kebutuhan
8 Benang silk Sesuai kebutuhan
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol
10 Disposable syringe 1 cc Sesuai kebutuhan

11 Disposable syringe 10 cc Sesuai kebutuhan

12 Disposable syringe 2,5 -3 cc Sesuai kebutuhan

13 Disposable syringe 5 cc Sesuai kebutuhan

14 Disposable syringe 50 cc Sesuai kebutuhan

15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah
17 Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah
18 Goggle 1 buah
19 Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai kebutuhan

20 Infus set/intra vena set anak Sesuai kebutuhan

21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran Sesuai kebutuhan

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran

22 Sesuai kebutuhan
penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,
23 Sesuai kebutuhan
penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran
24 Sesuai kebutuhan
penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,
25 Sesuai kebutuhan
penampang bulat

26 Kapas Sesuai kebutuhan

27 Kasa non steril Sesuai kebutuhan

28 Kasa steril Sesuai kebutuhan

29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan

31 Kateter karet No. 12 (Nelaton) Sesuai kebutuhan

32 Kateter karet No. 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan

33 Lubricant gel 1 tube
34 Masker wajah Sesuai kebutuhan

35 Micropore surgical tape Sesuai kebutuhan

36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai kebutuhan

37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) Sesuai kebutuhan

38 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan

39 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol
40 Sarung tangan non steril Sesuai kebutuhan

41 Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan

42 Selang karet untuk anus Sesuai kebutuhan
43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box
44 Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box
45 Verban elastic Sesuai kebutuhan
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube
KURANG

-
-
-
-
-
-
-

2
2
2 Kondisi saat ini Baik Rusak
- Kesenjangan RR RS RB
-
3 1 2
-

-
-
-
-
-
1
1
1
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
1
1
1
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
1
1
1
-
1
-
1
1
1
-
-
-
1
-
-
-
-

1
-
-
-
-
-
-
1
-
-

-
-
-

3
-
-
-
-
1
-
 -
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
2
2

-
-
-

B RUANGAN

STUTI
08 2 001
 STANDAR ALAT RAWAT INAP PONED

KET : PUSKESMAS TUREN NON PONED

A Set Pemeriksaan Kehamilan dan Nifas Jumlah Rencana
Kondisi
Pengadaan Kurang
2017
2018
a. Tensimeter air raksa 1
b. Stetoskop dewasa 1
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec 1
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler) 1
e. Termometer klinis 1
f. Reflek Hammer 1
g. Spekulum vagina (Sims) 2
h. Spekulum vagina (cocor bebek) besar,sedang dan kecil.@1 3
i. Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (Cheattle) 1
j. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 2
k. Silinder korentang steril 1
Jumlah 11 jenis

B Set Pemeriksaan Neonatus

1 1) Temperatur axiller 1
2) Tensimeter anak 1
3) Stetoskop anak 1
4) ARI timer (Penghitung respirasi) 1
5) Spatula lidah
6) Timbangan Berat Badan Bayi (Baby scale) 1
7) Infantometer 1
8) Resusitator bayi 1
Jumlah 8 jenis

2 Peralatan Umum
a. Tempat tidur periksa/examination bed 1
b. Timbangan dewasa dengan pengukurtinggi badan (detecto) 1

c. Pita pengukur lengan atas (LILA) 1

d. Meteran/metline 1
e. Senter 1
f. Selimut 1
g. Lemari kaca (untuk menyimpan alat/obat) 1
h. Trolley 1
i. Meja (untuk petugas) 1
j. Kursi
### 2
k. Lampu Halogen 1
l. Bengkok 2
m. Bowel metal 2
n. Gunting pembalut (Lister) 1
o. Baki logam tempat alat steril 1
p. Toples kapas/kasa steril 1
q. Torniket karet 1
r. Ambubag/resusitator 1
s. Tabung oksigen besar/kecil 1
t. Tromol diameter 20 cm 1
u. Standar Infus 1
 v. Baju kanguru 2
Jumlah 22 jenis

3 Bahan Habis Pakai Sesuai

kebutuhan
a. Sarung tangan steril/ DTT 5 psg
b. Sabun antiseptik
c. Alkohol 70%
d. Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml
e. Kassa steril/ DTT
f. Kapas steril/ DTT
g. Jelly
h. Bayclin/ Chlorin
i. Safety Box
j. Tempat Sampah
k. Infus set
l. Abbocath no 18
Jumlah 12 jenis

C Set Persalinan Normal Ruang Bersalin 2 set

1 Partus Set 2 set
a. Bak Instrumen medium dengan tutup 2
b. Gunting episiotomy 14 cm 2
c. Gunting tali pusat 16 cm 2
d. Klem kocher (penjepit tali pusat) 4
e. klem ½ kocherpemecah ketuban 2
Jumlah 5 jenis

2 Hechting Set 2 set

a. Bak Instrumen kecil dengan tutup 2
b. Needle holder 14 cm 2
c. Gunting benang 14 cm 2
d. Pinset anatomis 14 cm 2
e. Pinset chirurgis 14 cm 2
Jumlah 5 jenis

3 Peralatan Umum:
a. Partus bed/ Bed persalinan yang bisa dilepas 2
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt 1
c. Tromol untuk alat steril 1
d. Tromol kasa diameter 27 cm 1
e. Standar infus 2
f. Jam/ARI sound timer 1
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
h. Bak plastik tempat plasenta 2
i. Bowel metal dengan tutup 2
j. Bengkok 2
k. Nelaton kateter 14 cm 5
l. Kateterkaret no. 10,12,14,16 (nelaton)@1
m. Bengkok stainless steel 2
n. Gelas Ukur 2
o. Lampu sorot/lampu periksa halogen 1
 p. Senter 1
q. Pispot sodok stainless steel 2
r. Meja trolleystainless steel 1
s. Tempat sampah injak danbertutup 2
t. Almari untuk menyimpan instrumen 1
u. Bed side cabinet 1
v. Oxygen tabung besar/ kecil 1
Jumlah 21 jenis

4 Bahan Habis Pakai Persalinan Normal Sesuai

kebutuhan
1. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 1 amplop
dan 11)
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1
3. Sarung tangan DTT/steril no 7,7 ½
4. Sikat alat 1
5. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, kaca 2
mata goggle dan sepatu boot)
6. Perlak, tebal, lunak (200X90 cm) 1
7. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril
(sekali pakai)
8. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekalipakai), 1
diameter 22 dan 14 cm
9. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set 1
10. Benang/pita tali pusat 1
11. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 1 amplop
9 dan 11)
12. Hand towel 6
13. Larutan Chlorin/Bayclin 2 lt
14. Safety box 1
15. Plastik penutup instrumen steril 2
16. Perlak alas tidur 2
17. Sprei 2
18. Sarung bantal dan bantal 2
19. Selimut 2
20. Sarung tangan bedah (panjang) 2 set
21. Duk 6
Jumlah 21 jenis

D Peralatan Neonatal /Bayi Baru Lahir

1. Inkubator 1
2. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan matras 1
set dan lampu 60 watt (Boh lamp)/dengan pemanas (infant
radiant)
3. Lampu pemanas/infant warmer 1
4. Tensimeter/sphygmomanometer bayi 1
5. Stetoskop duplek bayi dan neonatus @1 2
6. Timbangan bayi 1
7. Balon sungkup (Resusitator) 1
8. Alat penghisap lendir De Lee (baru dan bersih) 3
9. Bola karet penghisap lendir 1
10. Termometer klinik/elektrik 1
 11. Meteran bayi 1
12. Couvese 1
13. Pengukur panjang bayi (Infantometer) 1
14. Sonde lambung 2
15. Oksigen tabung kecil 1
Jumlah 15 jenis

E Bidan Kit Mobile

1 Partus Set 1 set
a. Bak Instrumen medium dengan tutup 1
b. Gunting episiotomy 14 cm 1
c. Gunting tali pusat 16 cm 1
d. Klem kocher (penjepit tali pusat) 2
e. Klem ½ kocherpemecah ketuban 1
Jumlah 5 jenis

2 Hechting Set 1 set

a. Bak Instrumen kecil dengan tutup 1
b. Needle holder 14 cm 1
c. Gunting benang 14 cm 1
d. Pinset anatomis 14 cm 1
e. Pinset chirurgis 14 cm 1
Jumlah 5 jenis

3 Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet 1
b. Resusitator (balon dan sungkup) 1
Jumlah 2 jenis

4 Peralatan UmumBidan Kit Mobile

a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 1 amplop
dan 11)
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1 amplop
c. Sarung tangan DTT/steril no 7 ½ 3 set
d. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga 1 amplop
(ukuran 9 dan 11)
e. Sarung tangan bedah (panjang) 1
f. Kasa 1 dus
g. Kapas
h. Alkohol 70% 100 ml
i. Bayclin 1 btl kecil
j. Sikat alat 1
k. Handuk/hand towel 1
l. Senter 1
m. Bengkok 1
n. Nelaton kateter 14 cm 1
o. IV kateter (Abbocath no.18) 1
p. Benang/pita tali pusat 1
q. Infus set dewasa 1
r. Tabung suntik 3 cc dengan jarum steril ( sekali pakai) 2
s. Cairan infus RL 1
t. Hb sahli 1
 u. Tensimeter 1
v. Stetoskop dewasa/ anak 1
w. Stetoskop janin (Funandoscope) 1
x. Safety box kecil 1
y. Tas bidan kit mobile 1
z. Wing needle no 25 dan 27 G@2 4
aa. Infus set anak 1
bb. Duk steril 60X60 cm 2
cc. Apron plastik tebal 1
dd. Sheet plastik 1
Jumlah 30 jenis

5 Lab sederhana:
1. Hemoblobin meter elektronik 1
2. Autoclick Device 1
3. Tes celup hCG ( tes kehamilan) 1
4. Tes celup urinalisis glucose dan protein 1
5. Sarung tangan rumah tangga 1 set
6. Baju/Kantong metode kangguru 1
7. Handuk kecil/hand towel 2
8. Sonde lambung 1
Jumlah 8 jenis

F Persalinan Dengan Komplikasi ( Puskesmas Rawat Inap Jumlah

PONED)
1 Komplikasi Neonatal: Set resusitasi /Infant Resuscitation 1set
Set/alat bantu pernapasan untuk bayi baru lahir, terdiri dari

a. Selang reservoir oksigen 1

b. Sungkup resusitasi/masker oksigen untuk bayi cukup bulan 3
( neonatus, anak dan bayi kurang bulan/premature @1
c. Balon udara/respirasi (neonatus) dengan katup penurun 1
tekanan, mengembang sendiri
d. Laringoskop pediatri 1
e. Pipa endotrakeal ukuran 2 ½, 3, 31/2, 4 @1 4
f. Nasogastric tube neonatus ukuran 3, 5, 8 3
g. Tabung oksigen kecil dengan regulator 1
h. Aspirator/kateter penghisap lendir 1
i. Pulse oksimeter neonatus 1
j. Inkubator 1
k. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan matras set dan 1
lampu 60 watt (Boh lamp))
l. Infant Radiant/Infant Warmer 1
m. Phototherapy 1
Jumlah 13 jenis

2 Komplikasi Maternal
a. Ekstaktor vakum Manual untuk persalinan patologis per 1
vaginam
b. Infuspump 1
c. Syringe pump 1
d. Tabung oksigen besar 1
Jumlah 4 jenis
 3 Set Penanganan Perdarahan:
a. Hechting set 1 set
b. Spekulum Sims 2
c. Ring tang 3
d. Kogel tang 1
e. Tampon tang 1
f. Gunting panjang 1
Jumlah 6 jenis

4 Set Kondom Kateter(kondom, nelaton kateter, benang, kasa 5 jenis

gulung, cairan infus)

Peralatan lain:

Lain-lain Pemadam kebakaran 1

Obat P3K 1
Generator listrik portable dengan kapasitas sekitar 200-500W

Tata Usaha 1. Set ATK 1

2. Komputer set 1
3. Mesin ketik manual 1
4. Filling kabinet 1
5. Papan data 1
6. White board 1
7. Lemari/rak arsip 2

Pertemuan 1. Kursi kerja 35

2. Meja kerja 1 biro 1
3. Sound system 1

Loket 1. Set ATK 1

2. Sound system 1
3. Rak arsip 2
4. Komputer set 1
Laundry 1. Kereta dorong 1
2. Meja setrika 1
3. Lemari penyimpanan 1
4. Perlengkapan kebersihan
 Rencana pemenuhan

2019 2020 2021 2022 2023

 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: PERSALINAN DAN RESUSITASI BAYI

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Obstetri & Ginekologi
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah 3 3 - - -
2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 3 3 - - -
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah 3 3 - - -
4 Doppler 1 buah 3 3 - - -
5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah 0 - - - -
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 0 - - - -
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 0 - - - -
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah 0 - - - -
9 Gunting Benang 3 buah 3 3 - - -
10 Gunting Episiotomi 3 buah 3 3 - - -
11 Gunting Iris Lengkung 3 buah 3 3 - - -
12 Gunting Operasi Lurus 3 buah 3 3 - - -
13 Gunting Tali Pusat 3 buah 3 3 - - -
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 3 - - -
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 3 - - -
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 3 - - -
17 Klem Linen Backhauss 3 buah 3 3 - - -
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 3 3 - - -
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 3 3 - - -
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 3 3 - - -
21 Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 1 - - -
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 2 2 - - -
23 Meja Instrumen 2 buah 2 2 - - -
24 Needle Holder Matheiu 3 buah 3 3 - - -
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah 0 - - - -
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 3 3 - - -
27 Pinset Jaringan Semken 3 buah 3 3 - - -
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 3 3 - - -
29 Resusitator Dewasa 1 set 1 1 - - -
30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah 0 - - - -
31 Setengah Kocher 3 buah 3 3 - - -
32 Skalpel No. 3 3 buah 3 3 - - -
33 Skalpel No. 4 3 buah 3 3 - - -
34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah 5 5 - - -
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 5 5 - - -
36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah 5 5 - - -
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 5 5 - - -
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 5 5 - - -
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah 5 5 - - -
40 Standar infus 1 buah 2 2 - - -
41 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 1 - - -
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah 1 1 - - -
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 0 - - - -
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set 2 2 - - -
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah 2 2 - - -
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set 3 3 - - -
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 3 3 - - -
48 Tensimeter dewasa 1 buah 1 1 - - -
49 Termometer Dewasa 1 buah 1 1 - - -
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 0 - - - -
2 Gunting Mayo CVD 3 buah 3 3 - - -
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah 3 3 - - -
4 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 3 3 - - -
5 Sonde Uterus Sims 3 buah 0 - - - -
6 Tenakulum Schroeder 3 buah 0 - - - -
III. Set Resusitasi Bayi
1 Baby Suction Pump portable 1 set 0 - - - -
2 Endotracheal Tube 2,5 1 buah 1 1 - - -
3 Endotracheal Tube 3 1 buah 1 1 - - -
4 Endotracheal Tube 3,5 1 buah 1 1 - - -
5 Endotracheal Tube 4 1 buah 1 1 - - -
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 0 - - - -
7 Infant T piece System 1 buah 0 - - - -
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set 0 - - - -
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant
9 1 set 1 1 - - -
Radiant Warmer)
10 Oxygen Concentrator 1 buah 0 - - - -
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah 1 1 - - -
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 0 - - - -
13 Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 0 - - - -
IV. Perlengkapan
1 Lemari Alat 1 buah 1 1 - - -
2 Lemari Obat 1 buah 1 1 - - -
3 Mangkok Iodin 1 buah 2 2 - - -
4 Pengukur panjang bayi 1 buah 1 1 - - -
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah 1 1 - - -
6 Pisau Pencukur 1 buah 1 1 - - -
7 Timbangan bayi 1 buah 1 1 - - -
8 Timbangan Dewasa 1 buah 1 1 - - -
9 Tromol Kasa 1 buah 1 1 - - -
10 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah 1 1 - - -
11 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah 1 1 - - -
V. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah 3 3 - - -
2 Lemari Arsip 1 buah 1 1 - - -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 1 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI SITI SUNDARI

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP.19640529 200701 2 00

VI. Pencatatan & Pelaporan

1 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

2 Sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan

3 Formulir Laporan Sesuai kebutuhan

4 Formulir Partograf Sesuai kebutuhan

5 Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai kebutuhan

6 Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan

7 Formulir Surat Kelahiran Sesuai kebutuhan

8 Formulir Surat Kematian Sesuai kebutuhan

9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin Sesuai kebutuhan

VII. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol Sesuai Kebutuhan

2 Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan

3 Desinfektan Sesuai Kebutuhan

4 Gelang Bayi Sesuai Kebutuhan

5 Infus Set Dewasa 2 set
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak
6 2 set
dan Bayi nomor 23 dan 25

7 Jarum Jahit Tajam Sesuai Kebutuhan

8 Jarum Jahit Tumpul Sesuai Kebutuhan

9 Kantong Urin Sesuai Kebutuhan

10 Kapas Sesuai Kebutuhan

11 Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan

12 Kateter Nelaton Sesuai Kebutuhan

13 Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan

14 Kateter intravena 18 G Sesuai Kebutuhan

15 Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan

16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
17 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah
18 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah
20 Pembalut Sesuai Kebutuhan

21 Pengikat tali pusat Sesuai Kebutuhan

22 Plester Non Woven Sesuai Kebutuhan

23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Kebutuhan

24 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan

25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sesuai Kebutuhan

26 Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan
27 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah
28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah
29 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah
30 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah
31 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah
32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah
KURANG

-
-
-
-
1
3
3
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
 3
-
-
-
3
3

1
-
-
-
-
1
1
1

-
1
-
1
1

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

B RUANGAN

RI
01 2 006
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: PASCA PERSALINAN

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1 ARI Timer 1 buah 0 - - - -
2 Boks Bayi 1 buah 1 1 - - -
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 1 - - -
4 Standar infus 1 buah 2 2 - - -
5 Stetoskop Anak 1 buah 0 - - - -
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 2 2 - - -
7 Tempat Tidur Dewasa 1 set 1 1 - - -
8 Termometer Anak 1 buah 1 1 - - -
9 Termometer Dewasa 1 buah 1 1 - - -
10 Timbangan Bayi 1 buah 1 1 - - -
II. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 3 3 - - -
2 Baskom Kecil 1 buah 3 3 - - -
3 Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Kebutuhan
Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran
4 1 set 2 2 - - -
neonatus
5 Kasur 1 buah 1 1 - - -
6 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 1 - - -
7 Lemari Obat 1 buah 1 1 - - -
8 Lemari Alat 1 buah 1 1 - - -
9 Lemari Kecil Pasien 1 buah 2 2 - - -
10 Perlak 2 buah 2 2 - - -
11 Pispot 1 buah 1 1 - - -
12 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 1 - - -
13 Sarung Bantal 2 buah 2 2 - - -
14 Selimut Bayi 2 buah 3 3 - - -
15 Selimut Dewasa 2 buah 3 3 - - -
16 Seprei 2 buah 3 3 - - -
17 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 1 - - -
18 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 1 - - -
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
19 2 buah 1 1 - - -
dengan injakan pembuka penutup
20 Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah 5 5 - - -
21 Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah 5 5 - - -
22 Waskom Bengkok Kecil 2 buah 3 3 - - -
III.Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah 3 3 - - -
2 Lemari Arsip 1 buah 1 1 - - -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 1 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI SITI SUNDARI

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP.19640529 200701 2 00
 V. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan

2 Kartu Rekam Medis Sesuai Kebutuhan

3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan

4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan

5 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

6 Sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan

II. Bahan Habis Pakai

1 Infus Set Dewasa 2 set 10
2 Kantong Urin 2 buah 10
3 Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan

4 Kasa Steril Sesuai Kebutuhan

5 Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan

6 Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan

7 Kateter intravena 18 G Sesuai Kebutuhan

8 Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan

9 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah
11 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan

12 Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan

13 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah
14 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah
15 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah
16 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah
17 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah
 KURANG

1
-
-
-
1
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-

-
-
-

B RUANGAN

RI
01 2 006
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: RAWAT INAP

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Rawat Inap
1 Ari Sound Timer 1 buah 1 1 - - -
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah 1 1 - - -
3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah 1 1 - - -
4 Bisturi No 10 1 kotak 0 - - - -
5 Brankar 1 buah 1 1 - - -
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
6 3 buah 3 3 - - -
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
7 3 buah 3 3 - - -
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum)
8 3 buah 3 3 - - -
(18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum)
9 3 buah 3 3 - - -
(18 Cm)
10 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah 3 3 - - -
11 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3 buah 3 3 - - -
12 Kaca Pembesar 3 buah 1 1 - - -
13 Kanula Hidung 3 buah 3 3 - - -
14 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3 buah 1 1 - - -
15 Kauter 3 buah 1 1 - - -
16 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah 3 3 - - -
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1
17 3 buah 3 3 - - -
X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi
18 3 buah 3 3 - - -
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
19 3 buah 3 3 - - -
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
20 3 buah 3 3 - - -
(Halstead-Mosquito)
21 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah 3 3 - - -
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
22 3 buah 3 3 - - -
(Baraquer)
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
23 3 buah 3 3 - - -
Standar)
24 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah 3 3 - - -
Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk
25 3 buah 3 3 - - -
Klem
26 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3 buah 3 3 - - -
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23
27 3 buah 3 3 - - -
Cm (Cheattle)
28 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah 3 3 - - -
29 Inkubator Bayi 1 buah 1 1 - - -
30 Lampu Periksa 1 buah 1 1 - - -
31 Lampu Senter 1 buah 1 1 - - -
32 Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah 0 - - - -
33 Manset Dewasa 1 buah 1 1 - - -
34 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah 1 1 - - -
35 Meja Instrumen/Alat 1 buah 1 1 - - -
36 Nebulizer 1 buah 1 1 - - -
37 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah 2 2 - - -
38 Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah 2 2 - - -
39 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah 2 2 - - -
40 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah 2 2 - - -
41 Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah 2 2 - - -
42 Resusitator Untuk Dewasa 1 buah 1 1 - - -
43 Resusitator For Infant 1 buah 0 - - - -
44 Selang Oksigen 3 buah 3 3 - - -
45 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 1 1 - - -
46 Spalk 1 buah 1 1 - - -
47 Sphygmomanometer 2 buah 2 2 - - -
sesuai jumlah
48 Standar Infus 26 26 - - -
tempat tidur
49 Standar Waskom, Tunggal 1 buah 1 1 - - -
50 Standar Waskom, Ganda 1 buah 1 1 - - -
51 Stetoskop Infant 1 buah 0 - - - -
52 Stetoskop Anak 1 buah 1 1 - - -
53 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 1 - - -
54 Suction Pump 1 buah 1 1 - - -
55 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah 1 1 - - -
56 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah 1 1 - - -
57 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator 1 buah 3 3 - - -

58 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 buah 1 1 - - -

59 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah 2 2 - - -
60 Termometer Infant 1 buah 0 - - - -
61 Termometer Dewasa 1 buah 1 1 - - -
62 Tempat Tidur Rawat Inap 5 s.d 8 buah 26 26 - - -
63 Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2 buah 0 - - - -
64 Torniket Karet 1 buah 1 1 - - -
65 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah 2 2 - - -
66 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah 2 2 - - -
67 Waskom Bengkok 1 buah 2 2 - - -
68 Waskom Cekung 1 buah 2 2 - - -
69 Waskom Cuci 1 buah 2 2 - - -
70 Wing Needle 3 buah 3 3 - - -
Sesuai Jumlah
71 Bantal 26 26 - - -
Tempat Tidur
72 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah 5 5 - - -
73 Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah 3 3 - - -
74 Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah 3 3 - - -
75 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah 3 3 - - -
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak
76 3 buah 3 3 - - -
Lubang Di Tengah (23 X 10)
77 Duk Bolong, Kecil 3 buah 3 3 - - -
78 Duk Bolong, Sedang 3 buah 3 3 - - -
79 Handuk Bayi 3 buah 3 3 - - -
80 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah 3 3 - - -
81 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah 3 3 - - -
Sesuai Jumlah
82 Kasur 26 26 - - -
Tempat Tidur
83 Kursi Roda 1 buah 2 2 - - -
84 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah 10 10 - - -
85 Pispot Anak 1 buah 0 - - - -
86 Pispot Dewasa 2 buah 5 5 - - -
87 Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah 0 - - - -
88 Pispot Pria/Urinal 1 buah 0 - - - -
89 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah 10 10 - - -
90 Sarung Bantal 20 buah 26 26 - - -
91 Selimut 20 buah 26 26 - - -
92 Selimut Bayi 15 buah 0 - - - -
93 Sikat Tangan 5 buah 0 - - - -
94 Sprei 20 buah 26 26 - - -
95 Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah 0 - - - -
96 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 4 buah 4 4 - - -

II. Meubelair
1 Kursi 12 buah 12 12 - - -
Sesuai Jumlah
2 Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien 26 26 - - -
Tempat Tidur
3 Lemari Peralatan 1 buah 1 1 - - -
4 Penyekat Ruangan 7 buah 7 7 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI URIFAH

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP. 19670701 198812 2 00

III. Pencatatan dan Pelaporan

1 Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan

2 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

3 Informed Consent Sesuai Kebutuhan

4 Kertas Resep Sesuai Kebutuhan

5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai Kebutuhan

6 Register Pasien Rawat Inap Sesuai Kebutuhan

7 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan

IV. Bahan Habis Pakai

Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin

1 Sesuai kebutuhan
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)

1 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll

1 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
Disposable Syringe, 3 Cc 1 box
4 Disposable Syringe, 5 Cc 1 box
5 Disposable Syringe, 10 Cc 1 box
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,
6 1 box
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,
7 1 box
Penampang Segitiga
 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,
8 1 box
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,
9 1 box
Penampang Segitiga
10 Kasa Non Steril 1 box
11 Kasa Steril 1 box
12 Kapas 1 box
13 Masker 1 box
14 Plester 1 box
Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non
15 1 box
Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non
16 1 box
Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non
17 1 box
Steril
KURANG

-
-
-
1
-
-

-
-
-
2
-
2
2
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
1
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-

-
-
1
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
1
-
1
1
-
 -
-
15
5
-
5
-

-
-
-
-

B RUANGAN

12 2 001
 DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS TUREN

RUANGAN: STERILISASI

JUMLAH KONDISI PERALATAN

MINIMUM
PERALATAN JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MENURUT PERALATAN RUSAK
PERMENKES SAAT INI BAIK RUSAK
NO. 75 TAHUN RUSAK RUSAK
SEDANG
2014 RINGAN BERAT
I. Set Sterilisasi
1 Autoclave 1 buah 0 - - - -
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23
2 3 buah 5 5 - - -
Cm (Cheattle)
3 Apron/Celemek Karet 3 buah 3 3 - - -
4 Duk Pembungkus Alat 20 buah 2 2 - - -
5 Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah 3 3 - - -
6 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah 1 1 - - -
7 Sikat Pembersih Alat 5 Buah 5 5 - - -
8 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah 2 2 - - -
II. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah 2 2 - - -
2 Lemari arsip 1 buah 1 1 - - -
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 1 - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES PENANGGUNG JAWAB RUAN

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO DESTA SAESARWATI dr. DANYS AULIA F

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. - NIP.-

III. Bahan Habis Pakai

1 Masker 1 Box
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan
3 Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 Pasang
 KURANG

1
-
-
18
-
-
-
-

-
-
-

B RUANGAN

IA F