một bệnh nhân loạn nhịp chuyển sang dùng amiodaron

(BÌNH ĐƠN THUỐC)

Đặng Hanh Phức dịch

Tóm tắt

Cụ B, 72 tuổi, cách đây 4 tháng đã nằm viện do đánh trống ngực, mệt nhọc không rõ nguyên
nhân và tăng huyết áp. Điện tâm đồ phát hiện loạn nhịp do rung nhĩ. Vì sợ có những cơn rung
nhĩ mới nên thầy thuốc kê đơn một thuốc chống đông là Previscan (fluindion) đề phòng ngừa
huyết khối trong tim… Sau đó cho điều trị Flecain (flecainid) và thuốc hạ huyết áp, khi cân
bằng đã đạt với thuốc chống đông. Gần đây, lại xuất hiện có những đợt loạn nhịp, điều này
buộc thầy thuốc chuyên khoa tim mạch phải xem lại kế hoạch dùng thuốc.

Từ khóa:

Nội dung bài

Đơn thuốc:

- Ngừng Flecain LP 100.

- Cordarone: (amiodaron 200mg) 5 viên /ngày, ở ngày đầu. Sau đó 4 rồi 3 rồi 2 rồi 1 viên mỗi
ngày ở những ngày sau.

- Previscan 20mg (fluindion) 1, 3/4, …

- Isoptine LP 240mg (verapamil): 1viên /ngày.

- Aldactazin (spironolacton 25mg, Altizid 45mg): 1 viên/ ngày. Đủ cho 1 tháng.

Thầy thuốc cho bệnh nhân biết là chuyển sang thuốc chống loạn nhịp khác: amiodaron.
Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân theo dõi nhịp tim suốt 24 tiếng (Holter 24h) để kiểm tra đáp
ứng lâm sàng với cách điều trị mới và hẹn gặp lại bệnh nhân trong vòng 15 ngày. Các xét
nghiệm của bệnh nhân cho kết quả: INR: 2,6, TSH: 1,5 mu/l; kali máu 3,6 mmol/l…

Ghi chú:

- INR (International normalized zatio) tỷ lệ chuẩn hoá quốc tế là tỷ số giữa thời gian đông
máu của nguời bệnh so với chứng. Mục tiêu INR mà bệnh nhân này cần đạt được là từ 2 đến
3.

- TSH (thyreostimulin hypophysaire): Giá trị bình thường là 0,3 đến 4 mU/l.

- Kali máu: bình thường là 3,5-5,5 mmol/l

Về các thuốc kê đơn

- Cordaron (amiodaron 200mg): Thuốc chống loạn nhịp nhóm III dùng trong dự phòng tái
phát nhịp tim nhanh thất và trong điều trị nhịp nhanh trên thất, làm chậm hoặc giảm rung
nhĩ. Liều dùng trong điều trị tấn công: 3 viên 200mg mỗi ngày trong 8-10 ngày, tối đa có thể
tới 4-5 viên/ngày, trong thời kỳ ngắn và dưới sự kiểm tra điện tâm đồ. Điều trị duy trì từ: 1/2
viên mỗi ngày (cứ 2 ngày uống một viên) đến 2 viên một ngày.

- Previscan (fluindion 20mg): Thuốc chống huyết khối, kháng vitamin K dùng trong dự
phòng các biến chứng huyết khối tắc mạch liên quan đều một số thể rung nhĩ, một số bệnh
lý van hai lá,van tim nhân tạo. Liều trung bình là 20 mg mỗi ngày, điều chỉnh theo INR

- Isoptin LP 240mg (verapamil): là chất chẹn calci chọn lọc, được chỉ định dùng trong tăng
huyết áp và đau thắt ngực ổn định. Liều dùng trong tăng huyết áp = 1 viên 240mg vào buổi
sáng. Nếu cần, thêm 1/2 viên vào buổi sáng hoặc tối (viên giải phóng kéo dài và bẻ được).

- Aldactazine (spironolacton /altizid). Phối hợp giữa một thuốc lợi tiểu thiazid (altizid) và
một thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton). Được chỉ định trong tăng huyết áp và phù do
thận, tim hoặc gan. Liều thường dùng trong tăng huyết áp từ 1/2 viên đến 1 viên mỗi ngày.

Phát hiện tương tác thuốc:

Sự phối hợp amiodaron-verapamil cẩn thận trong khi dùng: Có nguy cơ nhịp tim chậm quá
mức và nguy cơ tăng rối loạn nhịp thất, nhất là xoắn đỉnh. Cần phải theo dõi lâm sàng và
điện tâm đồ. Ngoài ra amiodaron có thể làm thay đổi cân bằng đông máu do làm tăng tác
dụng của Previscan: Vì vậy cần thiết phải định lượng INR thường xuyên hơn khi bắt đầu
điều trị bằng Cordaron.

Phân tích liều:

Tất cả các liều của các thuốc trong đơn đều đúng đắn, kể cả liều của amiodaron tương ứng
với điều trị tấn công.

Ý kiến về thuốc:

Các mục tiêu điều trị: Đơn thuốc cho thấy rõ đó là sự chăm sóc một bệnh nhân loạn nhịp do
rung nhĩ. Thầy thuốc chuyên khoa đã lựa chọn khử rung (cardioversion hoặc defibrillation)
bằng thuốc, nghĩa là dùng những thuốc chống loạn nhịp để giảm rối loạn chức năng của
nhịp tim.

- Previscan (fluindion) đã được kê đơn vì trong rung nhĩ dễ gây ra cục máu đông. Kê đơn
một thuốc chống đông là cần thiết để giảm nguy cơ này. Một khi khử rung được thực hiện
với sự trở lại của một nhịp xoang (nhịp tim bình thường), việc kê đơn Previscan được duy
trì dài hạn nhằm phòng ngừa các tai biến huyết khối tắc động mạch (biến chứng nặng nhất
của các loạn nhịp nhĩ).

- Ngoài ra, bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ biện minh cho việc dùng một thuốc chống
đông hơn là một thuốc chống tập kết tiểu cầu (tuổi tác, tăng huyết áp).

- Ở cụ B, Tlecain LP (flecainid) không đủ hiệu lực trên nhịp tim, (có những đợt loạn nhịp
mới) nên thầy thuốc muốn thay đổi cách điều trị, chuyển sang dùng amiodaron
(Cordarone).

- Amiodaron không phải bao giờ cũng được ưu tiên dùng đầu tiên, do có một số tác dụng
phụ. Việc kê đơn thuốc này đòi hỏi phải kiểm tra trước chức năng tuyến giáp đồng thời phải
theo dõi điện tâm đồ chặt chẽ. Thầy thuốc muốn khám lại bệnh nhân trong vòng 15 ngày tới
với kết quả theo dõi nhịp tim suốt 24 giờ (Holter rythmique) là điều bình thường.

Trường hợp điều trị amiodaron thất bại, có thể phải dùng đến các phương pháp ngoại khoa.
Cần một liều tấn công của amiodaron để đủ thấm vào các mô.

Trong đơn, có 3 thuốc điều trị tăng huyết áp là 2 thuốc lợi tiểu chứa trong biệt dược
Aldactazine và một thuốc ức chế calci (verapamil). Verapamin cũng có tính chất làm chậm
nhịp tim và chống loạn nhịp.

- Khi đọc đơn thuốc, theo cách mà thầy thuốc ghi liều của Cordarone và Previscan, người
dược sỹ thấy cần phải giải thích rõ cho người bệnh. Với Cordarone, bệnh nhân phải uống
ngay một lần cả năm viên ở ngày đầu, bốn viên ở ngày thứ 2, 3 viên ở ngày thứ 3, 2 viên ở
ngày thứ 4, rồi một viên hàng ngày. Với Previscan, giải thích cho bệnh nhân liều 1, 3/4 mà
thầy thuốc ghi không có nghĩa là một viên buối sáng và 3/4 viên buối tối. Mà là xen kẽ một
ngày một viên, ngày hôm sau 3/4 viên. Nên ghi rõ trên hộp thuốc và đơn để tránh hiểu
nhầm.

Ngoài ra, người dược sỹ phải đưa cho bệnh nhân một quyển sổ theo rõi thuốc chống đông.

Theo dõi điều trị:

¨ Amiodaron là một hoạt chất có iod, có khả năng gây ra một số tác dụng phụ.

- Về mắt: lắng đọng ở giác mạc, nhưng điều này không chống chỉ định việc tiếp tục điều trị.
Tác dụng này sẽ hết khi ngừng điều trị.

- Về da: Nhạy cảm ánh sáng. Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời.

- Về tuyến giáp: nhiều rối loạn cân bằng tuyến giáp có thể xuất hiện. Thầy thuốc phải cho
kiểm tra sinh học đều đặn nhất là định lượng TSH (hormon kích thích tuyến giáp). Trường
hợp thiểu năng tuyến giáp, không bắt buộc phải ngừng amiodason. Khi đó nên kết hợp
dùng chế phẩm phủ tạng có chứa L-thyroxin. Nếu có cường tuyến giáp thì phải ngừng điều
trị.

- Về phổi: Có trường hợp bệnh phổi kẽ đôi khi buộc phải ngừng Cordaron. Nếu xuất hiện
khó thở khi gắng sức, riêng lẻ hoặc kết hợp với tình trạng chung suy yếu (mệt nhọc, gầy sút,
sốt nhẹ) thì phải kiểm tra X quang phổi.

- Về gan: kiểm tra đều đặn transaminase để loại trừ khả năng tổn thương gan do thuốc này.

-Về tim: có thể gặp nhịp tim chậm đôi khi kèm rối loạn nhịp. Những tác dụng này sẽ được
đo bằng theo rõi nhịp suốt 24 giờ (Holter rythmique) mà thầy thuốc đã kê đơn.

- Về điều trị bằng Previscan (fluindion) bắt buộc phải đo INR (mục tiêu là 2-3) hàng tháng
để điều tra nguy cơ huyết khối (INR quá thấp) hoặc xuất huyết (INR quá cao).

- Isoptin (verapamil) thường là nguyên nhân gây phù chi dưới và táo bón. Mỗi lần đi khám
cũng nên kiểm tra huyết áp và nhịp tim.
- Aldactazine (spironolacton, altizid) có thể gây rối loạn ion đồ trong máu, nhất là kali máu.
Vì vậy cần theo rõi.

Lời khuyên bệnh nhân: Theo dõi các tác dụng phụ:

- Nếu chân phồng lên, phải báo thầy thuốc để tìm khả năng do thuốc (Isoptine).

- Không ra nắng mặt trời mà không có che chắn bảo vệ do nguy cơ nhạy cảm ánh sáng với
Cordarone.

- Nếu xuất hiện ho hoặc thở hổn hển bất thường có kèm hay không kèm suy sụp thể trạng
chung (mệt nhọc, gầy sút, sốt) thì bắt buộc phải đi khám (tác dụng đến phổi của amiodaron)
tuân thủ dùng thuốc. Hàng ngày uống thuốc đúng giờ giấc và chú ý sự giảm dần liều của
cordarone.

Trường hợp mới quên uống một viên (dưới 2-3 giờ) thì uống ngay. Với Previscan có thể
quên tới 8 giờ so với quy định, thì vẫn có thể cứ uống. Ghi vào sổ theo dõi.

Về Holter tim: Theo dõi điện tâm đồ bằng phương pháp Holter nhằm ghi những biến đổi
của nhịp tim suốt ngày đêm. Không cần phải nhịn ăn khi đặt điện cực. Không làm ướt máy
(không tắm vòi hoa sen), ghi mọi sự kiện và thời điểm uống thuốc trong suốt thời gian ghi
điện tâm đồ.

Kế hoạch dùng thuốc:

8 giờ 20 giờ

Cordarone 5 viên ngày đầu, 4 viên ngày 2, 3 viên ngày

3, 2 viên ngày 4, sau đó 1 viên mỗi ngày.

Previscan 1 viên mỗi ngày

3/4 viên ngày hôm sau

+
Aldactazin
+
Isoptine LP240

Tài liệu tham khảo

Le moniteur des pharmacies số 2733 - 7/6/2008