RS ISLAM NAMIRA IDENTITAS PASIEN : FORM NO ../….

JLN KHA DAHLAN NO 17 PANCOR NAMA : RUANG :

MONITORING TRANSFUSI DARAH NO CM: DPJP :
GOL DARAH : NO KANTONG DARAH : TGL/JAM DARAH MASUK: TGL/JAM DARAH HABIS :
JENIS DARAH :
MONITOR VITAL SIGN TANDA/GEJALA REAKSI TRANSFUSI :
Jam Tensi Nadi Suhu RR Reaksi tranfs  Demam  Kulit Biru
 Menggigil  Hematuria
 Nyeri dada  Sakit Kepala
 Sesak nafas  …………………
 Gatal  …………………
 cemas  …………………
Nama / ttd DPJP Nama / Ttd Perawat

Observasi dilakukan pada : Bila ada tanda reaksi transfusi :

30 menit sebelum darah masuk segera stop darah, periksa vital sign, lapor dokter
15 menit pertama dimulai transfusi jaga / DPJP.
Setiap 60 menit selama transfusi berlangsung
60 menit setelah transfusi berlangsung