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pruebas de autoinmunidad
Las pruebas de laboratorio son de gran valor cuando se evalúa a un paciente con una
sospecha de enfermedad autoinmune. Los resultados pueden confirmar un diagnóstico,
estimar la gravedad de la enfermedad, ayudar a evaluar el pronóstico y son útiles para
seguir la actividad de la enfermedad. Los componentes del examen de laboratorio incluyen
hemograma completo con diferencial, panel metabólico completo, marcadores
inflamatorios, autoanticuerpos y citometría de flujo. Este capítulo analiza estos
componentes e incluye una discusión sobre enfermedades inmunológicas específicas de
órganos en las que se emplean pruebas de laboratorio inmunológicas. La evaluación
exhaustiva de laboratorio de una enfermedad autoinmune sospechada junto con una
evaluación clínica completa proporciona una mejor comprensión de la enfermedad
inmunológica del paciente.
I. Introducción
La autoinmunidad implica la pérdida de la homeostasis inmunológica normal, de modo que
el organismo produce una respuesta anormal a su propio tejido. El sello distintivo de las
enfermedades autoinmunes generalmente implica la presencia de células T auto reactivas,
autoanticuerpos e inflamación. Un área de investigación intensa es determinar por qué el
sistema inmunológico se vuelve contra su huésped. Durante la última década, la
investigación ha mejorado considerablemente nuestra comprensión de la autoinmunidad y
los hallazgos científicos de estas investigaciones están traduciendo nuevos estudios de
laboratorio clínico de pacientes para ayudar en los diagnósticos.
Las pruebas encontrarán anomalías en los niveles séricos de enzimas de órganos específicos
o anomalías en los procesos metabólicos que se reflejan en el panel metabólico
completo. Por ejemplo, la hepatitis autoinmune puede manifestarse por elevaciones de
transaminasas, bilirrubina y proteínas séricas. Se debe tener en cuenta que estas anomalías
también pueden estar asociadas con la toxicidad de los medicamentos.
2. Marcadores inflamatorios.
La ferritina sérica es una proteína de almacenamiento del hierro y su síntesis está regulada
por el hierro intracelular, las citoquinas (TNF-alfa, IL-1 e IL-6), los productos del estrés
oxidativo y los factores de crecimiento. Los niveles elevados pueden indicar sepsis aguda o
crónica, inflamación o malignidad. Las enfermedades como la enfermedad de Still del
adulto, la artritis idiopática juvenil de inicio sistémico, la linfohistiocitosis hemofagocítica y
las enfermedades por sobrecarga de hierro, incluida la hemocromatosis o la hemosiderosis,
deben considerarse con niveles elevados de ferritina. 4 , 5
Los indicadores menos comunes de estados inflamatorios incluyen:
Ceruloplasmina
Haptoglobina
Albúmina
una proteína sérica sintetizada por el hígado que ayuda a los tejidos corporales a mantener
la presión oncótica necesaria para la correcta distribución de los fluidos corporales. La
cantidad promedio de albúmina en el plasma es de aproximadamente 300 a 400 gramos, y el
hígado produce aproximadamente 15 gramos por día. Si bien la tasa de síntesis puede
duplicarse en situaciones de rápida pérdida de albúmina como se observa en la
glomerulonefritis o la enfermedad inflamatoria intestinal, los niveles séricos disminuirán.
Los autoanticuerpos contra los antígenos nucleares son un grupo diverso de anticuerpos que
reaccionan contra los antígenos nucleares, nucleolares o perinucleares. Estos antígenos
representan componentes celulares tales como ácido nucleico, histona, cromatina, proteínas
nucleares y ribonucleares. Clásicamente, la ANA caracteriza el diagnóstico serológico de
LES, pero encontrar una ANA es común a la mayoría de las otras enfermedades
autoinmunes. Los métodos utilizados para la detección utilizan pruebas de
inmunofluorescencia del suero del paciente, en varias diluciones, utilizando un sustrato
celular. Por lo general, la detección del suero del paciente para detectar un ANA con ELISA
proporciona una alta sensibilidad, pero carece de especificidad. Los resultados se informan
como la dilución de suero con resultado positivo o el grado de positividad medido por el
procedimiento de análisis. Históricamente, Se han utilizado células HEp2 (una línea celular
de cáncer de epitelioma laríngeo humano) como sustrato celular porque el resultado ofrece
la ventaja de detectar un patrón fluorescente nuclear. Los patrones fluorescentes
(homogéneos, difusos, moteados, periféricos y de borde) sugieren clinical associations
with certain autoimmune diseases. Sin embargo, debido al tiempo y al costo de las
pruebas con células HEp2, los procedimientos de ensayo se realizan en gran parte mediante
métodos ELISA. 2 , 3
LES
25
Sensibilidad > 95% 70% ~ 50% 60% %
dsAD Histon Nucleoproteí
ANA N a na Sm (ribonuclear)
Especificidad 60 95 50 Medio 99
REAL ACADEMIA DE
BELLAS ARTES
Sensibilidad 45 1 Bajo 25 1
Especificidad 60 Bajo
Esclerodermia
Especificidad 50
PM / DM
Especificidad 60
De Sjögren
Los autoanticuerpos contra el ADN de doble cadena son un marcador importante utilizado
en el diagnóstico y monitoreo del LES. Los anticuerpos para dsDNA son altamente
específicos para SLE. Sin embargo, algunos pacientes con otras enfermedades reumáticas o
hepatitis crónica activa pueden tener títulos séricos leves o moderadamente
elevados. Anteriormente, el anti-dsDNA se medía típicamente usando un
radioinmunoensayo (particularmente el ensayo de Farr). Las pruebas actuales más comunes
emplean un ensayo de inmunofluorescencia (IFA) o ELISA. El IFA utiliza un antígeno
diana Crithidia luciliae, un protozoo flagelado que contiene un orgánulo pequeño que
contiene dsDNA llamado kinetoplast. Los anticuerpos para dsDNA se detectan
semicuantitativamente demostrando la unión de IgG al cinetoplasto. En contraste, con la
prueba ELISA, el dsDNA se une a la fase sólida de la placa de micropocillos. El suero se
incuba y luego se detecta la IgG unida. 2 , 3
Antígeno nuclear extraíble (anti-ENA)
Los anticuerpos contra PR3 o MPO son predictivos de los diversos síndromes de
vasculitis. cANCA más PR3 han aumentado el valor predictivo positivo (VPP) para
vasculitis asociada a ANCA, particularmente WG. pANCA más MPO tiene un aumento de
PPV para MPA y menos a menudo para Churg-Strauss. ANCA más MPO más que PR3 a
menudo conduce a un diagnóstico de Churg-Straus. Con el aumento de la actividad de la
enfermedad, existe una mayor probabilidad de que ANCA sea positivo. Los títulos de
ANCA pueden normalizarse con el tratamiento, aunque la positividad persistente de ANCA
o el aumento de ANCA no predice de manera confiable la exacerbación o la exacerbación
de la enfermedad. Por lo tanto, uno no debe usar títulos de ANCA para determinar la
eficacia del tratamiento. Además, también se debe tener cuidado con la positividad de
ANCA ya que esto se puede ver en otros estados de enfermedad que incluyen infección, uso
de drogas (por ejemplo, medicamentos para la tiroides, particularmente PTU), y otras
enfermedades autoinmunes. Si persiste la sospecha de vasculitis, se debe considerar una
biopsia de tejido.2 , 3 , 4 , 9
Complemento
Los niveles séricos de componentes del complemento pueden servir como marcadores de la
actividad de la enfermedad. En la enfermedad de deposición de complejos inmunes, las
proteínas del complemento sérico se consumen y los niveles séricos disminuyen. La
enfermedad del complejo inmune resulta de la deposición de complejos antígeno-anticuerpo
en los tejidos de los órganos involucrados. En el complejo inmunitario glomerulonefritis en
el LES, la disminución de C3 y C4 indica un aumento del consumo e indica la actividad de
la enfermedad. En contraste, los aumentos de C3 y C4 indican trastornos inflamatorios, ya
que estas proteínas también son reactantes de fase aguda. La hipocomplementemia
generalmente no es específica para ninguna enfermedad y puede ser secundaria a
enfermedades no reumáticas, como la endocarditis bacteriana subaguda o la
glomerulonefritis postestreptococal. Si C4 es bajo en comparación con C3, puede indicar la
presencia de crioglobulinas o el genotipo C4 alelo nulo. Si el CH50 es bajo o indetectable,
puede indicar una deficiencia de uno o más componentes del complemento. Las deficiencias
genéticas / congénitas de los componentes tempranos del complemento (C1 a C4) pueden
aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades del complejo inmunitario. Por ejemplo, la
deficiencia congénita de C1q, aunque rara en la población general, se asocia con individuos
que desarrollan lupus.2 , 3 , 4 , 8
Inmunoglobulinas (cuantitativas y cualitativas).
La Tabla 3 enumera las enfermedades que están asociadas con un aumento o disminución
de los niveles séricos de Ig.
Inmunoglobulina Aumentado Disminuido
4. Citometría de flujo.
La citometría de flujo es una técnica en la que las partículas o las células marcadas fluyen a
través de la luz láser para que las poblaciones de partículas / células puedan contarse y
fenotiparse utilizando características celulares y proteínas de superficie. Las aplicaciones
iniciales de la citometría de flujo correspondieron al interés en ciertas poblaciones de
células, por ejemplo, el número de linfocitos en pacientes infectados con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). El número de células T que son positivas para CD4 es un
indicador importante de la gravedad de la infección por VIH. Sin embargo, la metodología
ha ampliado enormemente su función, de modo que se puede determinar el análisis del ciclo
celular, la cuantificación de las células malignas y el estado de activación de las
subpoblaciones de linfocitos. Cuando se evalúa a un paciente con una sospecha de
inmunodeficiencia, la citometría de flujo es crucial para determinar el número cuantitativo
de células inmunitarias (típicamente T, Células B y NK (natural killer). Recuerde, las
pruebas de citometría de flujo revelan el número de células y no indican la función
celular. Las pruebas de funcionamiento celular involucran otros métodos de laboratorio,
como los niveles cuantitativos de inmunoglobulina para indicar la función adecuada de las
células B.15 ,16
Los marcadores que se usan comúnmente para evaluar los subconjuntos de linfocitos
mediante citometría de flujo se enumeran en la Tabla 4 .
Marcador Tipo de célula Comentario
Subconjunto de células
CD4 T Células T auxiliares / inductoras
Subconjunto de células Células T citotóxicas: expresadas por hasta 1/3 de las células
CD8 T NK
CD19 o
CD20 Células B
5. Estudios de citocinas.
Las citoquinas son moléculas secretadas por una variedad de células que funcionan en la
comunicación celular. Los inmunólogos están muy interesados en las citoquinas,
particularmente en aquellas que influyen en la función inmunológica y la inflamación. Los
laboratorios de pruebas comerciales no analizan rutinariamente la mayoría de los niveles de
citoquinas en suero, ya que estas pruebas se realizan en gran medida en laboratorios de
investigación. Las pruebas son laboriosas debido a la naturaleza lábil de estas pequeñas
moléculas. Después de la flebotomía, el suero debe retirarse rápidamente de los
componentes celulares y congelarse lo más rápido posible y las pruebas no deben
retrasarse. Los métodos de laboratorio comúnmente utilizados para analizar los niveles de
citocinas incluyen citometría de flujo y ELISA. 15, 16
Las citoquinas que influyen en la inflamación incluyen IL-1, IL-6 y TNF-alfa. Existe una
amplia evidencia de que estas citoquinas promueven la inflamación y, por lo tanto, se han
convertido en objetivos para la terapia. La artritis reumatoide es el mejor ejemplo de una
enfermedad autoinmune donde la terapia anti-TNF ha revolucionado la historia natural de la
enfermedad. Dirigir el TNF con proteínas (producidas por fusión o anticuerpos
monoclonales) que antagonizan la acción del TNF da como resultado una mejora
espectacular de la actividad de la enfermedad. De hecho, la artritis reumatoide es la
enfermedad autoinmune prototípica donde se demuestra mejor la eficacia de la terapia con
anti-citoquinas. Actualmente, las terapias anti-TNF, anti-IL-1 y anti-IL-6 han demostrado
ser efectivas en el tratamiento de la artritis reumatoide.
6. Complejo principal de histocompatibilidad (MHC) (antígeno leucocitario humano
(HLA))
Sarcoidosis
El médico experto estará al tanto de los síntomas del paciente para que puedan continuar
investigando la etiología de la enfermedad pulmonar. Al recordar que la enfermedad
pulmonar crónica puede asociarse con autoanticuerpos espurios reumatoides, se deben
realizar pruebas de autoanticuerpos en suero que son específicos de un estado de
enfermedad. Los anticuerpos anti-CCP ayudan a diagnosticar la artritis reumatoide si están
acompañados por evidencia radiográfica que demuestre una enfermedad erosiva y evidencia
clínica de compromiso articular. Los ANA de alto título con anti-ADN, los autoanticuerpos
anti-ENA son útiles para diagnosticar el LES, particularmente si existe
hipocomplementemia y la orina muestra hematuria, proteinuria y elementos celulares
presentes. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos se puede confirmar con una prueba
positiva de anticoagulante lúpico. o anticuerpo anti-cardiolipina o beta-2 glicoproteína. El
diagnóstico de esclerodermia es asistido con anticuerpos anti-SCL-70 o anticuerpos anti-
centrómero. Para la sospecha de enfermedad pulmonar asociada con una miopatía, las
elevaciones de CK, AST, ALT, aldolasa junto con la presencia de un autoanticuerpo
específico de miositis son muy útiles.
Amilosis
El diagnóstico mediante pruebas de laboratorio puede incluir niveles elevados de IgA sérica,
ESR y CRP elevados, una anemia normocromática y normocítica y un análisis de orina que
muestra glóbulos rojos o glóbulos blancos, cilindros celulares y proteinuria. La biopsia
renal describe la deposición de IgA en el mesangio.
Lupus eritematoso sistémico (LES)
Las pruebas de diagnóstico para la miositis incluyen pruebas de laboratorio comunes (CBC,
CMP), serologías, estudios de imágenes y biopsia muscular. Las enzimas musculares séricas
están elevadas, como la creatinina quinasa (CK) y lo que se suele considerar como pruebas
de la función hepática: AST, ALT y lactato deshidrogenasa (LDH). La AST, la ALT y la
LDH en realidad reflejan enfermedades musculares y hepáticas. Los niveles de CK
generalmente aumentan de 10 a 100 veces más que lo normal y las transaminasas pueden
aumentar hasta 10 veces. Los anticuerpos específicos de la miositis (MSA) se encuentran en
aproximadamente el 50% de los pacientes afectados. Estos anticuerpos se enumeran en
la Tabla 2y son útiles para predecir el curso futuro y / o el pronóstico de la enfermedad. Por
ejemplo, los anticuerpos anti-tRNA sintetasa (por ejemplo, anticuerpos anti-JO-1) son
fuertes predictores de enfermedad pulmonar intersticial. Los factores de riesgo genéticos
para el desarrollo de la miositis incluyen los alelos HLA-DRB1 * 0301 y HLA-DQA1 *
0501. La biopsia muscular es útil para distinguir PM, DM e IBM. Por lo general, la PM
demuestra una infiltración linfocítica observada principalmente en los fascículos
(inflamación endomisial), algunas necrosis de las fibras, fibras degenerativas y
regenerativas. También se pueden ver los antígenos MHC de clase I en las fibras
identificadas por inmunohistoquímica. En la dermatomiositis, la atrofia perifascicular es
frecuente. Las características principales de IBM incluyen la inflamación endomisial, la
vacuolización (“vacuolas de borde rojo” en la tinción de tricromo de Gomori) y la pérdida
de fibras musculares. Grande
Tabla 2
Anti-extraíble
Antigenos nucleares
Anti-RNP proteínas que contienen ARN-U1 MCTD, LES, RA, esclerodermia, Sjögren
Anti-Jo-1 (anti- Histidil tRNA sintetasa (otras tRNA Miopatías inflamatorias con enfermedad
sintetasa Abs) sintetasas) pulmonar intersticial, fiebre y artritis
4. Enfermedad hematológica.
La CAS suele aparecer en personas de mediana edad y de edad avanzada con IgM, la
inmunoglobulina responsable. Los signos y síntomas son anemia crónica, orina oscura,
acrocianosis, palidez e ictericia. Las pruebas de laboratorio incluyen anemia de leve a
moderada con autoaglutinación prominente, morfología anormal de los eritrocitos,
reticulocitosis, ictericia, hemoglobinuria e hiperplasia eritroide en la médula ósea
La PCH se presenta con frecuencia en los niños, a menudo después de una infección del
tracto respiratorio superior, y la IgG suele ser la inmunoglobulina causante. Los ataques
agudos a menudo son graves, pero la enfermedad generalmente se resuelve
espontáneamente en unos pocos días a varias semanas. Los signos y síntomas consisten en
fiebre, malestar, dolor abdominal, orina de color oscuro, ictericia y palidez. Los hallazgos
de laboratorio muestran anemia (a menudo grave), reticulocitosis, morfología anormal de
los eritrocitos, hemoglobinuria, generalmente hiperplasia eritroide, leucocitosis y un
recuento de plaquetas que es normal o ligeramente elevado.
Trastornos trombóticos vasculares
La púrpura posterior a la transfusión (PTP, por sus siglas en inglés) es una condición rara
que generalmente se desarrolla de siete a diez días después de una transfusión de glóbulos
rojos. El síndrome se caracteriza por trombocitopenia severa y hemorragia causada por la
aloinmunización a antígenos específicos de plaquetas humanas después de una transfusión
de componentes sanguíneos. Los pacientes suelen ser mujeres multíparas de mediana edad,
aunque también se ha informado PTP en hombres. La mayoría de los casos ocurren con la
formación de antígeno plaquetario humano - 1a anticuerpos. Estos anticuerpos destruyen las
células HPA-1a + transfundidas y las células del receptor negativo por un mecanismo
antiplaquetario poco conocido.
Abreviaturas
AS
aCL
anti-cardiolipina
BAD
anti-DNasa B
AIHA
ALT
alanina transaminasa
ANCA
Anti-dsADN
Anti-ENA
Anti-GBM
APTT
antifosfolípido
AST
aspartato aminotransferasa
RBC
glóbulo rojo
CAS
CBC
hemograma completo
PCC
CK
creatinina quinasa
CMP
CRP
Proteína C-reactiva
CSS
Churg-Strauss
DM
dermatomiositis
EIA
ensayos inmunoabsorbentes de enzimas
Elisa
ESR
ESRD
GN
glomerulonefritis
Hola
HLA
HSP
IBM
SI
inmunofluorescencia
Yo G
inmunoglobulina
IIM
interleuquina
INH
isoniacida
ITP
JIA
LACA
lupus anticoagulante
LDH
lactato deshidrogenasa
LM
microscopia de luz
MHC
MCTD
MPA
poliangitis microscópica
MPO
mieloperoxidasa
PCH
hemoglobinuria paroxística fría
PCR
PM
polimiositis
PR3
proteinasa-3
PT
tiempo de protrombina
PTP
púrpura postransfusión
REAL ACADEMIA DE
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Artritis Reumatoide
RF
factor reumatoide
RNP
ribonucleoproteína
LES
Sm
Herrero
TNF
factor de necrosis tumoral
WBC
leucocito
WG
Granulomatosis de Wegener
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