FACULTAD BE MEDICINE A 16-1 Revisién trastomnos de ansiedad son los trastornos mentales més preva- nes en Ia poblaciGn general. Hay casi 30 millones de individuos fstados en Estados Unidos, y su frecuencia en las mujeres duplica fade los varones. Los trastornos de ansiedad se asocian a una mor- ida signficativa y, habitualmente, son erGnicos y resistentes al jumiento. Los trastornos de ansiedad pueden considerarse una ‘mila de trastornos mentales distintos, pero relacionados, que _lyen los siguientes tal como estén clasificados en la revisién del inde lacuarta edicién del Manual diagndstico y estadistico de los fiomos mentales (DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual ijMenal Disorders): 1) trastorno de angustia con o sin agorafobi 2} gorafobia con o sin trastorno de angustia; 3) fobia especifica: ‘)ibia social; 5) trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); 6) trastor- por estrés postraumético (TEPT); 6) trastorno por estrés agudo {V7 trestomo de ansiedad generalizada, Todos estos trastornos se an detalladamente en las secciones siguientes, Para una tevi- {inde ls caracteristicas dle todos los trastornos de ansiedad, véase Unaspecto fascinante de los trastornos de ansiedad es la asom- ‘os interrelaci6n existente entre los factores genéticos y expe- ‘iaciales.Existen poas dudas de que los genes anormales predis- junen a estados patoldgicos de ansiedad; sin embargo, las vilencias indican claramente que los episodios vitales traumati- tasyel estrés también son etiologicamente importantes. Por tan- in Los principales mecanismos de defensa consisten en el desplazamiento, la proyeccién y la evitacién > Factores estresantes ambientales,incluidos humillacién y crticas por Ln hermano mayor, peleas entre progenitores o pérdida o separacion tle éstos,interacci6n con una distesis genético-consttucional » Se externaliza un patron caracteristico de relaciones de objeto interno tn situaciones sociales en los casos de fobia social, > Anicipacién de la humillacién, erticas y ridiculo prayectados sobre los indviduos del entorno, > Los principales estados de afecto son la vergiienza y el embarazo, > Los familiares pueden potenciar la conducta fébica y actuar como ‘obsticulos a cualquier plan terapeutico » La autoexposicidn a la situactén temida es un principio bisico de indo vatamiento, Las fobias iustran la interacci6n entre una disitesis constitucio- tul genética y los factores estresantes ambientales. Los estudios longitudinales indican que algunos niflos estan predispuestos ‘onstitucionalmente a las fobias porque nacen con un tempera- mento especifico conocido como inhibicién conductual a lo no Jimiliar, aunque un estrés ambiental crénico debe actuar sobre la ‘isposicién temperamental del nifio para crear una fobia franca. les factores estresantes, como la muerte o Ia separacién de un progenitor, las eriticas © humillaciones de un hermano mayor y la violencia en el ambito intrafamiliar, pueden activar la didtesis lutente en cl nifio, que deviene sintomstico. En la tabla 16-3.3 se presenta una revisin de los aspectos psicodinamicos de las fobias. ACITUD CONTRAFOBICA. Otto Fenichel llam6 la atencién sobre tlhecho de que la ansiedad f6bica puede ocultarse tras patrones acitudinales y conductuales que representan una negaci6n, ya sea porque el objeto o situaci6n temidos son peligrosos o porque el individuo tes tiene miedo. En lugar de ser una victima pasiva de lis circunstancias externas, el individuo revierte la situacién ¢ intenta afrontar de forma activa y dominar lo que teme, Los indi- ‘duos con actitudes contrafdbicas buscan situaciones de peligro, {las se entregan con entusiasmo. Los practicantes de deportes potencialmente peligrosos, como el paracaidismo y la escalada, pueden presentar una conducta contrafSbica, Dichos patrones pucden ser secundarios a Ia ansiedad fobica o pueden ser un nnedio normal de afrontar una situaci6n realmente peligrosa, El juego infantil puede exhibir elementos contrafsbicos, por ejem- Plo, cuando un nitio juega a los médicos y le practica a un muie- ‘la inyeccién que él habia recibido aquel mismo dia en la con. sulta del pediatra. Este patrén conductual puede implicar el necanismo de defensa relacionado de identificarse con el agresor. Fobia especifica Laaparicién de fobia especifica puede ser el resultado de empare- jar un objeto o situacién especificas con las emociones de miedo y ansiedad. Se han postulado diversos mecanismos para este empare- Jjmiento. En general, una tendencia inespectfica a experimentar miedo o ansiedad conforma el sustrato; cuando un acontecimiento sspectico (p. ¢j.,condueir un vehiculo) se empareja con una expe- sncia emocional (p¢j, un accidente)elindividuo es susceptible a construi una asociacién emocional permanente entre la conduc- guir del TOC con poca consciencia de enfermedad, en el que ks obsesiones rayan la psicosis. Las claves para distinguir el TOC & la psicosis son: 7) los pacientes con TOC casi siempre pueden reconocer la naturaleza irracional de sus sintomas y 2) las enfer medades psicdticas se asocian tipicamente con diversos rasts que no son caracteristicos del TOC. De manera similar, el TOC puede ser dificil de diferenciar de la depresién, porque ambos trastornos coexisten frecuentemente y la depresiOn mayor se a: cia por lo general a pensamientos obsesivos que, en ocasiones rayan las auténticas obsesiones, como las que caracterizan al TOC. ‘Ambas enfermedades se distinguen por su evoluci6n. Los sino: mas obsesivos asociados a la depresién s6lo se observan en pre- sencia de un episodio depresivo, mientras que el TOC auténtc persiste a pesar de la remisidn de la depresion. EVOLUCION Y PRONOSTICO En mas de la mitad de los pacientes con TOC, los sintomas apart cen stibitamente. Estos se inician aproximadamente en el 50% al 70 % de los pacientes tras un acontecimiento estresante, como us gestacién, un problema sexual o la muerte de un familiar. Pues que muchos individuos se las arreglan para mantener sus sintomss én seereto, con frecuencia pasan de 5 a 10 aos antes de que sol citen atencién psiquidtriea, aunque el retraso probablemente s reduzca cuando existe una mayor Sensibilidad hacia el trastorna La evolucidn es habitualmente larga, aunque variable; algunas pacientes experimentan una de caricter fluetuante y otros, ens tante: En alrededor del 20% al 30% de los pacientes, Ios sintomas mejoran signficativamente, y en aproximadamente el 40"% al 50 %,la mejoria es moderada, En el 20 % al 40 % restante los sit tomas se mantienen 0 se agravan, Aproximadamente un tercio de los pacientes con TOC presen ta un trastomno depresivo mayor, y el suicidio es un riesgo para todos los pacientes con el trastorno. Un mal pronéstica se aso, a la cesi6n (en lugar de la resistencia) alas compulsiones; el iniciotirante la infancia, compulsiones extravagantes, la necesidad de Anspitalizacion, un trastorno depresivo mayor coexistente, creen- sis delirantes, la presencia de ideas sobrevaloradas (es decir, cit aceptacidn de obsesiones y compulsiones) y de un trastorno de personalidad (especialmente, un trastorno esquizotipico de la *onalidad). Un buen pronéstico se asocia a una buena adapta- fin social y laboral, la presencia de un acontecimiento precipi nie yla naturaleza episddica de los sintomas, El contenido obse- sho no parece relacionarse con el prondstico. RATAMIENTO. la creciente evidencia de que el TOC esta principalmente diierminado por factores biol6gicos, la teoria psicoanalitica clasi- ‘ha perdido predicamento. Ademis, dado que los sintomas del OC parecen ser sumamente resistentes a la psicoterapia psicodi- ca yal psicoanalisis,se han popularizado los tratamientos far- micolégicos y conductuales. Sin embargo, los factores psicoxlin- ‘ios pueden tener una considerable utilidad para comprender lo ue precipita las exacerbaciones del trastorno y para tratar varias Jirmas de resistencia al tratamiento, como el incumplimiento de Intoma de farmacos. Muchos pacientes con TOC se resisten tenazmente a los sluetzos terapéuticos. Pueden rechazar tomar los fiirmacos reco aendados y resistirse a las sesiones terapéuticas y otras activida- ‘Ss prescritas por el terapeuta conductual. Los propios sintomas tiesivo-compulsivos, independientemente de su base bioldgica, "fueden tener importantes significados psicoldgicos que hacen que is pacientes se resistan a abandonarlos. La exploracién psicodi ica de Ia resistencia de un paciente al tratamiento puede me- {rar el cumplimiento, Los estudios bien controlados han demostrado que el trata- Hento farmacolégico, la terapia conductual o una combinaciGn Seambos son efectivas para reducir significativamente los sinto- ‘ss de pacientes con TOC. La decision entre las diversas modali- fle se basa en el juicio y la experiencia del médico y la acepta- sién del paciente, Tatamiento farmacolégico Lieficacia del tratamiento farmacolégico en el TOC se ha demos- ‘nado en muchos estudios clinicos y se ha potenciado a partir de la siservacién de que éstos describen una tasa de respuesta al pla- ‘2bo de tan sdlo alrededor del 5%, Los firmacos, algunos de los cuales se emplean en el trata- mento de los trastornos depresivos u otros trastornos mentales, queden administrarse en los intervalos posoldgicos habituales, los efectos iniciales generalmente se observan tras 4 a 6 semanas te tratamiento, aunque habitualmente se requieren de 8 a 16 semanas para obtener el beneticio terapéutico méximo. El trata- niiento con antidepresivos atin es discutible y parece que una pro- porcidn significativa de los pacientes con TOC que responden al ‘tatamiento con antidepresivos recae si se interrumpe el trata- niiento farmacoléico. La estrategia estndar consiste en iniciar el tratamiento con un ISRS 0 clomipramina y posteriormente pasar a otras estrategias farmacol6gicas si los Serotoninérgicos no son especificos. Los serotoninérgicos han aumentado el porcentaje de pacientes con TOC que probablemente responderdn al tratamiento hasta el 50- 1%. Inhibidores selectivos de la recaptacién de serotonina. Todos los ISRS comercializados en Estados Unidos (la fluoxeti- 12, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y el citalopram), 16-4 Trastorno obsesivo-compulsivo on han sido aprobados por la FDA para el tratamiento del TOC, Con frecuencia se han requerido dosis altas para un efecto bene ficioso, como 80 mg al dia de fluoxetina. Aunque los ISRS pue- den provocar alteraciones del sueno, néuseas y diarrea, cefalea, ansiedad y nerviosismo, estos efectos son a menudo transitorios ¥ generalmente menos preocupantes que los asociados a los tri iclicos, como la clomipramina. Los mejores resultados clinicos se obtienen con la combinacién de un ISRS y la terapia conduc- tual. Clomipramina. De todos los triciclicos y tetraciclicos, la clomi- pramina es la més selectiva para la reeaptacién de serotonina frente a Ja recaptacién de noradrenalina y solo la superan, en este aspecto, los ISRS. La potencia de la recaptacién de la serotonina por Ia ciofnipramina solo la superan la sertralina y la paroxetina La clomipramina fue el primer farmaco aprobado por la FDA para el tratamiento det TOC. Debe aumentarse la dos tras 23 5 ‘anas para evitar los efectos adversos digestivos y la hipotensién ortostatica y, como otros trifclicos, causa una sedacidn y efectos nticolinérgicos significativos, incluida la sequedad de boca y el estrefiimiento, Como sucede con los ISRS, los mejores resultados se obtienen con una combinacién de férmaco y terapia conduc. tual . Otros farmacos. Si el tratamiento con clomipramina o un ISRS fracasa, muchos terapeutas potencian el primer irmaco con Ja adicién de valproato, ltio o carbamazepina. Otros tarmacos Para el tratamiento del TOC son la venlafaxina, el pindolol y los IMAO, especialmente la fenelzina. Otros frmacos para el trates miento de los pacientes que no responden consisten en la buspi- zona, la S-hidroxitriptamina, el L-tript6fano y el clonazepam, En algunos casos ha sido iil Ia adicién de un antipsicdtico atipico ‘como el risperidol. Terapia conductual Aunque se han efectuado pocas comparaciones directas,la terapia conductual es tan efectiva como el tratamiento farmacol6gico en el TOC y algunos datos indican que los efectos beneficiosos son més duraderos con la primera. Muchos elinicos, por tanto, consi- deran la terapia conductual como el tratamiento de eleccidn para el TOC; puede efectuarse tanto ambulatoria como intrahospitala- riamente, Las principales estrategias conductuales en el TOC son a exposicion y la prevencién de la respuesta. La desensibilizacién, la detencién de pensamientos, la inundacién, la terapia de implosién y el condicionamiento aversivo también se han aplicado en Pacientes con TOC. En la terapia conductual, los pacientes deben comprometerse a mejorar. Psicoterapia ‘A falta de estudios adecuados de Ia psicoterapia orientada hacia la introspeccién para el TOC, es dificil establecer cualquier gene- ralizaci6n valida sobre su efectividad, aunque se dispone de des- cripciones anecdéticas sobre sus buenos resultados. Individual- mente, los analistas han observado mejorias espectaculares y duraderas en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, especialmente cuando pueden comprender los impulsos agresivos subyacentes a sus rasgos caracteriales. Ade- mis, los psiquiatras analistas y los de otientacién dindmica han observado mejorias espectaculares en pacientes con TOC duran- te el curso del analisis o de la psicoterapia orientada a la intros- peccién protongada,on 16, Trastomos de ansiedad La psicoterapia de apoyo tiene indudablemente su importan- cia, especialmente en pacientes con TOC que, a pesar de los sinto- mas de intensidad variable, son capaces de trabajar y adaptarse socialmente, Con el contacto regular y continuado con un profe- sional interesado y alentador y su ayuda, los pacientes pueden ser funcionales, sin la eual los sintomas les ineapacitarfan. Ocasional- mente, cuando los rituales obsesivos y Ia ansiedad alcanzan una intensidad intolerable, es necesario hospitalizar a los pacientes hasta que el abrigo de una institucién y la retirada de los factores estresantes ambientales externos reduzcan los sintomas a un nivel tolerable. Los familiares del paciente frecuentemente llegan al limite de la desesperacién por la conducta de éste. Cualquier esfuerzo psicoterapéutico incluira la atencién a los familiares a través del apoyo emocional, la tranquilizacién, la explicacién y el consejo sobre como tratar y responder al paciente, Otras terapias La terapia familiar suele ser itil para el apoyo de ta familia, lo que contribuye a reducir las desavenencias conyugales resultantes del trastorno y a construir una alianza terapéutica con los familiares por el bien del paciente. La terapia de grupo es titil como sistema de apoyo para algunos pacientes. En los casos extremos resistentes al tratamiento y erénica- mente debilitantes, puede considerarse la terapia electroconvul- siva (TEC) y la psicocirugia. Aunque la TEC no es tan efectiva como la psicocirugia, debe intentarse antes que ésta. Un proce- dimiento psicoquirirgico frecuente para el TOC es Ia cinguloto- mia, que tiene éxito en el tratamiento del 25 % al 30°% de aque~ llos pacientes que, de otro modo, son resistentes al tratamiento. Con este objetivo se han empleado también otros procedimie: tos quirtirgicos (p.¢j., a tractotomfa subcaudada, también cono- cida como capsulotomia). Las téenicas quirirgicas no ablativas consistentes en Ia implantacién de electrodos en varios micleos de los ganglios basales (estimulacién cerebral profunda) se encuentran en investigacion para el tratamiento del TOC y del sindrome de Gilles de la Tourette, Dichos procedimientos se practican cada vez més mediante técnicas estereoticticas guia- das por RM. La complicacién més frecuente de la psicocirugia es la aparicién de convulsiones, que casi siempre se controlan con el tratamiento con fenitoina, Algunos pacientes que no respon- den a la psicocirugia sola y tampoco lo hacen al tratamiento fa macoldgico 0 a la terapia conductual antes de la operacidn 1 ponden al tratamiento farmacol6gico o a la terapia conductual tras la psicocirugia Bun.ioGRaria esiroglu L, Agargun MY, Orticbit ©, Aydin A. A discrimination based on autoge- nos vrais reactive obsessions in obsessive compulive disorder and related si nical manifestations CNS Spectrum. 200611(3}179186. ‘Burgy M. Psychopathology of obsessive-compulsive disorder: « phenomenological “approach, Psychopathology. 2008 3829-30, CCrinoR, Slade T, Andrews G. The changing prevalence and severity of obsesivecom Pulsive disorder criteria from DSM-IL to DSM-IV. Am J Psychiatry Dons162:576882 De Silva B Rechan S. 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An overview on delusions, obsessions and overvalued ideas: intimate cluster of thought pathology Clinical Neuropsschiary Journal of Tre ent Evaluation. 20061512 A 16-5 Trastorno por estrés Pee Lice) estrés agudo y trastorno por x El trastorno por estrés postraumstico (TEPT) es una enfermeda mareada por la aparicién de sintomas tras la exposicidn a epis dios vitales trauméticos. El individuo reacciona a esta experienc con miedo e impotencia, revive persistentemente el acontecimien to¢ intenta evitar su rememoracién. Kagan ha indieado que lo niios conductualmente inhibidos pueden ser especialmente su ceptibles a la ansiedad o al TEPT tras acontecimientos amenazar tes ara establecer el diagndstico, los sintomas deben durar més 1 mes tras el acontecimiento y afectar significativamente éres vitales importantes, como la familia y el trabajo. El DSM-1V-T define un trastorno similar al TEPT denominado trastorno pe estrés agudo, que aparece antes que el TEPT (unas 4 semanas de de el acontecimiento) y remite en un perfodo que va de los 2 di a las 4 semanas. Si los sintomas persisten tras dicho periodo, est {ustificado el diagnéstico de TEPT. Los factores estresantes que causan tanto el trastorno p\ estrés agudo como el TEPT son suficientemente sobrecogedor como para afectar précticamente a cualquiera. Pueden surgi d experiencias de guerra, tortura, catdstrofes naturales, agresione violaciones y accidentes graves, por ejemplo accidentes de trafic © edificios en llamas. Los individuos vuelven a experimentar acontecimiento traumtico en sus suefios y en sus pensamientos diario; estan determinados a eludir todo cuanto traiga el acontec miento a su mente y presentan un entumecimiento de la reactiv dad junto con un estado de hiperexcitacién, Otros sintomas s0 depresi6n, ansiedad y dificultades cognitivas, como la disminucié de la concentracién, HISTORIA. A causa de la presencia de s{ntomas cardfacos autonémicos, d rante Ia Guerra de Secesin estadounidense se denominé «cor z6n de soldado» a un sindrome similar al TEPT. Un articulo ¢ Jacob DaCosta de 1871, «On irritable heart», describia a los sold dos con el sindrome. A principios del siglo xx, la influencia del ps coanilisis fue notable, particularmente en Estados Unidos, v hk clinicos aplicaron el diagndstico de neurosis traumiitica a dick enfermedad. Durante la Primera Guerra Mundial, el sindrome | denominé shell shock y se postul6 que era el resultado de un tra matismo cerebral provocado por la explosion de las granadas.E 1941, los supervivientes de un incendio en un abarrotado ch nocturno de Boston, el Cocomut Grove, presentaron un inten nerviosismo, fatiga y pesadillas, Los veteranos de Ia Segunda Gi ra Mundial, los supervivientes de los campos de concentraci nazis y los supervivientes de los ataques con las bombas atémic cn Japén presentaban sintomas similares, ocasionalmente den minados neurosis de combate o fatiga operativa (tabla 16-51). morbilidad psiquiditrica asociada a los veteranos de la guerra d16-5 Trastomo por estrés postraumstico y trastomo por estrés agudo 613 Tabla 165.1 Epénimos y sintomas de los trastornos por estrés postraumatico en diversas guerras estadounidenses Guerra Trastorno «Coraz6n irtables:astenia disne, palpitaciones, celalea, diaforess, vértigos, trastomo del Sueno, sinco El significado subjetivo de un factor estresante puede determinar su traumatogenicidad > Los acontecimientos traumaticos pueden amplifcar traumas infantiles > La incapacidad para regular el afecto puede ser el resultado del trauma > La somatizacién y la alexitimia pueden ser efectos posteriores al trauma > Las defensas frecuentemente empleadas son la negacién, la ‘minimizacién, la divisin, el desmentido prayectado, la disociacién y |a culpabilidad (como defensa fremte a la indefensién subyacente) > El modo de las relaciones de objeto implica la proyectiGn y la introyeccién de los siguientes roles: rescatador omnipotente, abusador y vietima, ioe eee Tn Factores psicodinémicos El modelo psicoanalitico del TEPT postula que el trauma ha reac- tivado un conflicto psicol6gico previamente quiescente y no resuelto. La reactivacién del trauma infantil produce una regre- sidn y el uso de mecanismos de defensa de represi6n, negacién, formacién de reacciones y anulacién. De acuerdo con Freud, en Jos pacientes con antecedentes de trauma sexual infantil se produ- ‘ce una divisién de la consciencia. Un conflicto preexistente podria volver a despertar simbolicamente debido al nuevo acontecimien- to traumatico, El yo revive y, por tanto, intenta dominar y reducir Ja ansiedad, Los temas psicodinamicos del TEPT se resumen en la tabla 16-5.3. Los individuos que sufren alexitimia, la incapacidad para identificar 0 verbalizar los estados emocionales, no pueden calmarse a si mismos cuando estén bajo una situaci6n de estrés, Factores cognitivo-conductuales El modelo cognitivo del TEPT postula que los individuos afectados ‘no pueden procesar o racionalizar el trauma que precipita el trastor- no. Siguen experimentando el estrés ¢ intentan eludirlo mediante {éenicas de evitacién. De manera congruente con su capacidad par- cial para afrontar cognitivamente el acontecimiento, los individuos experimentan periodos alternativos de reconocimiento y de blo- queo del acontecimiento. Se cree que el intento del cerebro de pro- «cesar la masiva cantidad de informacidn que provoca el trauma pro- duce dichos periodos de alternancia. El modelo conductual del TEPT pone de relieve dos fases en su desarrollo. En primer lugar, el ‘trauma (el estimulo no condicionado) que produce una respuesta de miedo se asocia, a través del condicionamiento clisico, con un est mulo condicionado (recordatorios fisicos © mentales del trauma, como visiones,olores o sonidos). En segundo término, a través del aprendizaje instrumental, los estimulos condicionados suscitan la respuesta de miedo independientemente del estimulo no condicio- nado original, y los individuos desarrollan un pattn de evitacion tanto del estimulo condicionado como del no condicionado, Asimis- mo, algunos individuos reciben beneficios seeundarios del mundo cextemo, con frecuencia una compensacién monetatia, més atencién © simpatiay la saisfacciOn de las necesidades de dependencia. Estos beneficios refuerzan el trastomo y su persistencia. Factores biolégicos Las teorfas biol6pias del TEPT se han desarollado a partir de estus ios prectinicos de modelos animales de estrés y de determinaciones de variables biolégicas en poblaciones clinicas con el trastorno. Ambos conjuntos de datos han implicado a muchos sistemas de neu rotransmisores. Los modelos preciinicos de indefensién aprendida, despertar y sensiblizacién en animales han generado teorias sobre los receptores de la noradrenalina, de la dopamina, de los opioides ¢endégenos y de Ia benzodiazepina, ademas del eje hipotélamo-hipé. fiso-suprarrenal (HHS). En poblaciones clinicas, los datos han sus. tentado hipétesis que postulan la hiperactividad de los sistemas noradrenérgico y de los opioides endégenos, asi como del eje hipots amo-hipofiso-suprarrenal,al menos en algunos pacientes con TEP, tras destacadas observaciones biolégicas son el aumento de la act vVidad y la reactividad del sistema nervioso auténomo, como ponen de relieve la clevacién de la frecuencia carclfaca y la presidn arterial y lasalteraciones de la arquitectura del suefo (p. ej. fragmentacién y aumento de la Iatencia del suelo). Algunos investigadores han indi- cado una similitid entre el TEPT y otros dos trastornos psiquistricos el trastorno depresivo mayor y el trastorno de angustia Sistema noradrenérgico. Los soldados con sintomas similares al TEPT presentan nerviosismo, clevaci6n de la tension arterial la frecuencia cardiaca, palpitaciones, diaforesis, rubefaccién y temblores (sintomas asociados a los farmacos adrenérgicos). Los studios han demostrado tna elevacién de las concentraciones de Adrenalina en la orina de 24 h en veteranos con TEPT y elevacicn de las concentraciones urinarias de catecolaminas en nihas que hhan sido vietimas de abuso sexual. Ademis, se observa una mod. lacion negativa de los receptores plaquetarios «,-adrencrgicos linfocitarios f-adrenérgicos en el TEPT, posiblemente en respues. ta. la elevaci6n crénica de las concentraciones de catecolaminas Aproximadamente del 30% al 40% de los pacientes con TEPT manifiestan flashbacks tras In administracion de yohimbina Dichas observaciones constituyen una evidencia solida de Ia alte. racién de la funci6n del sistema noradrenérgico en el TEPT. Sistema opioide. La reduccién de las concentraciones plasm: ticas de las f-endorfinas en el TEPT indica una alteraciGn del si tema opioide. Los combatientes veteranos con TEPT presentan luna respuesta analgésica reversible con naloxona a los estimulos relacionados con el combate, lo que indica la posibilidad de una hiperregulacin del sistema opioide similar a la del eje hipotila- ‘mo-hip6tiso-suprarrenal. En un estudio se demostré que el nak- mefeno, un antagonista de los receptores opioides, era titil para reducir los sintomas del TEPT en combatientes veteranos. Factor liberador de corticotropina y eje hipotalamo-hipétiso- suprarrenal. Varios factors indican la disfuncidn de este ee. Los estudios han demostrado una reduceién de las concentraciones plas. miticas y urinarias del cortisol libre en el TEPT. Se observa un aumento del nero de receptores de glucocorticoides en linfoctos y la provocaciin con un factor liberador de CRH exdgeno induce un aplanamiento de la respuesta a la ACTH. Ademés la supresion del cortisol con la provocacién con dosis bajas de dexametasona esté potenciada en el TEPT, lo que indica una hiperregulacion del eje hipotélamo-hip6fiso-suprarrenal en este trastomno. Asimismo, alg. nos estudios han demostrado una hipersupresin del cortisol en los pacientes expuestos a traumas que desarrollan TEPT en compara. cin con aquellos expuestos a traumas que n0 lo desarrllan, lo que Indica que esto podria asociarse especifiamente al TEPT y no sela. mente al trauma. Globalmente, esta hiperregulacion del ee hipoti- Jamo-hipsiso-suprarrenal difere de la actividad neuroendocrina habitualmente observada durante el estrés y en otros trastomnos como la depresion, Recientemente, se ha prestado una mayor ater ina la funcién del hipocampo en el TEPT. aunque dicha funcién sigue siendo diseutida. Los estudios en animales han demostrado que el estrés se asocia a cambios estructuraes en el hipocampo los studios en combatientes veteranos con TEPT han demostrado una reduecién del volumen medio de la regién hipocémpica del cerebro.165 -Asmismo, se han demostrado cambios estructurales de la amigdala, ‘mirea del cerbero relacionada con el miedo, DIAGNOSTICO t Los crterios diagndsticos del DSM-IV-TR para el TEPT (tabla 1i-54) especifcan que la duraci6n de los sintomas de experimen- tun, evitaciGn y hiperexcitabilidad debe ser superior a 1 mes Para los pacientes con sintomas presentes durante menos de Jes, el diagndstico adecuado puede ser un trastorno por estrés 4gudo (tabla 16-55). Los criterios diagnésticos del DSM-IV-TR jum el TEPT permiten a los clinicos especificar si el trastorno es 4qulo (sila duraci6n de los sintomas es inferior a 3 meses) 0 er6- 100 (sila duraci6n de los sintomas es igual o superior a 3 meses). E)DSM-IV-TR también permite especiticar si el trastorno pre~ Sn16 un inicio diferido silos sintomas aparecieron a los 6 meses ‘més tras el acontecimiento estresante. En el siguiente cuadro se fadta un ejemplo de un trastorno por estrés agudo que no pro- sa hacia un TEPT como resultado de una oportuna terapia, Un varon de 40 aos preseneis el ataque terrorista del 11 de sep lembre de 2001 al World Trade Center (que se comenta més adelante) la televisién. Inmediatamente después desarroll6 sentimientos de ‘gosta asociados a pensamientos sobre que iba a morir, La angustia \espareci6 en unas horas; sin embargo, durante las siguientes noches, Iovo pesadillas con pensamientos obsesivos sobre morirse. Constlt6 a “npsiquiatra al que le refiié que su mujer habia muerto en un acc dente de aviacién hacia 10 alos. Deseribi6 que se habia adaptado a la ‘itlida snormalmente> y que era consciente de que sus sintomas ‘ehuales probablemente se relacionaban eon aquel acontecimiento ‘taumatieo, Con una exploracién complementaria en una psicoterapia _frveelpaciente se dio cuenta de que sus reacciones a la muerte de st _ssyosa fueron debiles y que sus relaciones con ella eran ambivalentes. Enel momento de la muerte de su esposa, el paciente estaba conside- ‘unio e! divoreio y con frecuencia habia deseado que ella muriera Nanca habia elaborado completamente el proceso de duelo por st ‘sposay su reaccién catastrfica al ataque terrorista estaba relaciona- ‘hen parte, con aquellos sentimientos suprimidos. Era capaz de reco ‘cer los sentimientos de culpa relacionados con su esposa y su nece- ‘ad de castigo, manifestada por los pensamientos de que iba a morn, CUADRO CLINICO leuadro clinico principal del TEPT es una dolorosa reexperimen- lusion del acontecimiento, un patrén de evitacién y entumecimien- to emocional y una hiperexcitabilidad précticamente constante. El ‘stomo puede no desarrollarse hasta meses o aiios después del acontecimiento. La exploracién del estado mental suele poner de mnanifiesto sentimientos de culpa, rechazo y humillacién. Los icientes también pueden describir estados disociativos y crisis de sangustia, ast como ideas delirantes y alueinaciones. Los sfntomas ‘socindos pueden consistir en agresividad, violencia, mal control de los impulsos, depresién y trastornos relacionados con sustancias. La «xploracién eognitiva puede poner de manifiesto una disminucién dela memoria y la atencién, Los pacientes presentan puntuaciones tlevadas en Se, D, F y Ps del Inventario mulifasico de la personali dad de Minnesota y Tos resultados de la Prueba de Rorschach fre ventemente incluyen materiales agresivos y violentos. EISr. de 37 alos, un fornido y curtido bombera irlandés, fue hos- pitalizado por quemaduras de segundo y de tercer grado en un tereio desu superficie corporal, Durante el mes que pasé en Ia unidad de que- Trastomo por estés postraumatico y trastorno por estés agudo 615 Tabla 16-5.4 Griterios del DSM-IV-TR para el diagnéstico del trastorno por estrés postraumatico ‘A. La persona ha estado expuesia a un acontecimiento taurnlico en el que han exis (1) yO (J) Ta persona ha experimentado, presenciado o le han explicado Lino (o mis) acomecimientos caracterizados por muertes 0 amenazas para su integra fisicao lade los demas {2 Ia persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror inlensos. Nota: en los nis estas respuestas pen expresarse en comportamientos desesucturados 0 agitados B. El acontecimiento traumitico es reexperimentado persstentemente autaés de una (0 mis) de as siguientes formas: (1) recuerdos de acontecimiento recurenteseintusos que rate imalestar yen los que se incluyen imagenes, Ppentamientos 0 percepcianes, Nota: en los niios pequefios tsto puede expresrse en juegos repetitnos donde aparecen temas 0 aspectosearacersticos del trauma (2) suefios de cardcerrecutrente sobre el acontecimiento, que producen malestat. Nota: en los ninos puede haber suefios terrorticos de contenida itreconocible {8 el individyo acta o tiene la sensacion de que el acontecimiento traumitico est ocurrienda tse incluye la Sensacin de estar reviviend la experiencia, susiones, alucinacionesy episodios dsociativos de flashback, incluso los {que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: los ninos Pequetios pucden reescenifcar el acontecimiento taumitico Spectico (4) malestar psicol6gic intenso al exponerse a estimulosinternos, ‘extemos que simbolizan 0 recuerdan un aspecto del acontecimiento taumstica (5) respuesta fisioldgicas al exponerse a estimulosinternos 0 fextemos que simbolizan 0 recuerdan un aspecto del acontecimiento raumatico . Evitacién persistente de estimulos asociados al trauma y embotamiento de la reactvidad general del individuo Gusente antes del trauma}, tal y como indican res (0 mis) de fos sigulentes Sintomas (1) esfuerzos para evitar pensamientos,sentimientos o comversaciones sobre el suceso taumatico (2 esluerz0s para evitar actividades, lugares 0 personas que tmotivan recuerdos del trauma {3) incapacidad para recordar un aspecto importante de trauma (4) reduecionacusada del interés fa partcpacin en actividades, significatvas (5) sensaci6n de desapego o enajenacién fente a los dems (6) resticcién de a vida alectva (pe, ncapacidad para tener sentiminos de amon : (7) sensacién de un futuro limitado (pe, no espera obtener un empleo, casarse, formar ina familia 0, en dein, ener esperanza de una vida norma) D. Sintomas persistentes de aumento dela actvacisn (arousal) {ausente antes del trauma, tal y como indican dos (o mis) de los siguientes siatomas: (1) eificutades para conciliar 0 mantener el suefo (2) intabilidad 6 ataques de ra (3) dificutades para concentrarse (4) hipervigiancia (5) respuesias exaperadas de sobresalto Estas alleraciones(sntomas de los criterios B, Cy D) se prolongan mds de 1 mes Estas alteaciones provocan malestarclinico significativo 0 deterioro social, aboralo de otras dreas importantes dela actividad del individu Expecificar si: fos sintomas duran menos de 3 meses i los sintomas duran 3. meses o mas Especiticar si io demorado: entre el acontecimiento traumatico y el inicio de los sintomas han pasado coma minimo 6 meses De American Psychiatric Assocation. DSMIVTR. Manual dlagndstico y tstaditico dels wastoos mentales, Textarevisado. Barcelona: Masson, SA, 2002, con autorzacin,616 nN ‘A, La persona ha estado @xpuesta a un acontecimiento traumatico en el que han existido (1) y 2 (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado tuno (o mas) acontecimientos caracterizados por muertes o Aamenazas para su integridadfisica 0 lade los dems (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza 0 un horror intensos Durante 0 después del acontecimiento traumatico, el individuo presenta tres (o més) de los siguientes sintomas disociativos: (7) sensacian subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactvidad emocional (2) reduccidn del conocimiento de su entomo (p, ej. estar aturdido) (3) desrealizacion (@) despersonalizacion (5) amnesia disociativa ip. ¢,incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) El acantecimiento traumstico es reexperimentado persistentemente: fen al menos una de estas formas: imagenes, pensamientos, sueos, lusiones, episodios de flashback recurentes 0 sensaciGn. {de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a ‘objetoso situaciones que recuerdan el acontecimiento traumatico. Evitacién acusada de estimulos que recuerdan el trauma (pe), ppensamientos,sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas) , Sintomas acusados de ansiedad o aumento de la activacién (arousal) (pe), dificultades para dormir, irtabilidad, mala oncenracién, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora. F._ Estas alteraciones provocan malestar clinicamente significative 0 ONO} 'AD Pd “DK SHO Bp Operepy ‘wopezuoine wod ‘Eez066| ‘mo>udar a erydAPeINA “APHIS foypaU 4 AE sojap 09 seuodsipaid —_pepiredeasip eworeue —_sauo}28jgod se} ‘apand 4 Uorpeynuuls pepljeuosiad onsoidapnuy 0 sopiz0u0a soniBojoaisd sa10}ej pipes ap e1suesapUodaig soralou ap sawarsuosur —” sopeuorreja1 sepepezyeioua ——_erouesapuodaig reiodios soatfigjooisd savopey souasol s sazopey —_ajueyasuoDuy oeauans ‘owiorsea, sarolnuusauquuoy, pepo epezueae saquatasuo3ut fo euerpayy fouang eajqesoney uppetuawnsog, pucoodiyy epat onus "un ens Ugisianuo> ap pie euuayozinbsy oyooye awawesiseg —_uolsaAuoD vuoiseidag epouapuadag, 2p oworsey, sowarsuoour onisd 4 aycqesone) © few aol seworuss 9p seaoquys soy © euewiid ‘oonsouoid ofouew 2p seorBojonuapid tuoponpoud vy repuasoyp eploqesisy A seaupiiowiop ered uopeanow lup}aequasoig seapsuaee) Uo!sionuo> ap owso}ses) Jap 1s uo!DeIOKdAD vf UD sore DUaLOIIP SOBZETIEH 1-21 eae 635,636, 7. Trastornos somatomorfos cl abuso de sustancias t6xicas son dos trastornos que no se obser- van con mayor frecuencia en los pacientes con trastorno de soma- tizacién que en la poblacién general. Etiologia Factores psicosociales. Se desconoce la causa del trastorno de somatizaciGn. Las formulaciones psicosociales sobre su etiologia incluyen la interpretacidn de los sintomas como comunieaciones sociales que tienen como resultado la evitaciOn de obligaciones (p.¢).,acudit a un trabajo que a la persona no le gusta), expresar emociones (pe), ita hacia el eényuge), o simbolizar un sentimien. to 0 una creencia (p. ej, dolor de estémago). Las interpretaciones psicoanaliticasestrctas de los sintomas se basan en la hipotess de ue éstos sustituyen a impulsos instintivos reprimidos. El enfoque conduetista del trastorno de somatizacion destaca que las enseftanzas de los padres, ls ejemplos que proporcionan Y las costumbres étnicas pueden ensefar a algunos nifios a soma tizar més que a otros. Ademés, algunos pacientes con trastorno de somatizacién provienen de hogares inestables y han sido victimas de malos tratos fisicos. Otros factores de tipo social, cultural y tnico también podrian participar en el desarrollo de los sintomas Factores biolégicos. Algunos estudios apuntan hacia una base neuropsicol6gica del trastorno de somatizaci6n. Estos estudios proponen que los pacientes tienen déficit de atencidn y eognitivos caracteristicos que dan lugar a una percepeidn y una evaluacion defectuosus de los estimulos somatosensitivos. Estas alteraciones incluyen una distraccién excesiva, ineapacidad para habituarse a estimulos repetitivos, agrupacién de constructos cognitivos sobre una base impresionista, asociaciones parciales y circunstanciales,y falta de selectividad, como reflejan algunos estudios de potencia- les evocados. Un niimero limitado de estudios de neuroimagen ha escrito una disminucién del metabolismo en los lobules frenta- lesy en el hemisferio no dominante. GENETICA. Los estudios genéticos indican que, al menos en deter- ‘minadas familias, la transmisiGn del trastorno de somatizacion tie- he algunos componentes genéticos. Este trastorno tiende a apare- cer en familias, y se produce en el 10-20% de los familiares de sexo femenino de primer grado de los pacientes con trastorno de somatizacién. En estas familias, los familiares de sexo masculino de primer grado son propensos al consumo de sustancias t6xicas yal trastorno antisocial de la personalidad, Otro estudio también Publics un indice de concordancia del 29% en gemelos monoci Réticos y del 10% en gemelos dicigsticos, lo que indica la presen- ia de un efecto genético. Los parientes masculinos de mujeres con trastorno de somatizacién muestran un aumento del riesgo de {rastorno antisocial de la personalidad y de trastornos relaciona- dos con el consumo de sustancias. El hecho de tener un familiar biolégico o adoptive con cualquiera de estos tres trastornos aumenta el riesgo de sufrir un trastorno antisocial de la persona- lidad, un trastorno relacionado con el consumo de sustancias toxi- eas 0 un trastorno de somatizacién, CHOCINAS. Las citocinas son moléculas mensajeras utilizadas por el sistema inmunol6gico para sus comunicaciones internas Y por el sistema nervioso, incluyendo al cerebro. Algunos ejem- pplos de citocinas son las interleucinas, el factor de necrosis tumo- ral y los interferones. Algunos experimentos preliminares indican ue las citocinas contribuyen a algunos de los sintomas inespecifi- 0s de la enfermedad, como la hipersomnia, la anorexia, la fatiga y la depresion. Se esta investigando Ia hipétesis de que la regula- ién anormal del sistema de las citocinas podria dar lugar a algu- hos de los sintomas observados en los trastornos somatomorios. Diagnéstico Para poder realizar el diagndstico de trastorno de somatizacién.d DSMCIV-TR exige que el inicio de los sintomas tenga lugar ant de los 30 aitos de edad (tabla 17-2). Durante la evolucién del tras toro, los pacientes deben haber comunicado, al menos, custa sintomas de dolor, dos sintomas digestivos, un sintoma sexual y un sintoma seudoneurolégico, ninguno de los cuales puede expli arse por completo a partir de las exploraciones fisicas 0 las prus bas analiticas. Cuadro clinico Los pacientes don trastomno de somatizacion presemtan gran ct dad de sintomaé sométicos e historias médicas laraas y complet: das. Algunos de los sfntomas mis comunes son: nduseas y voi (no debidos a un embarazo),dificultades para dealutir, dolorde lt extremidades, disnea sin relacin con el esfuetzo, amnesia, y com plicaciones del embarazo y la menstruaci6n. menudo, los pase tes estén convencidos de haber tenido una mala salud durantels Tabla 17-2 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnéstico del trastorno de somatizacién ‘A. Historia de mltiples sintomas fisicos, que empieza antes de lon 30 afios, persiste durante varios afios y obliga a la busqueda de atencién médica 0 provoca un deterioro signiticativo social Jaboral, o de otras dreas importantes de fa actividad del individu, B._Deben cumplirse todos los criteros que se exponen a. ccontinuacion, y cada sintoma puede aparecer en cualquier momento de fa alteracidn: (1) cuatro sintomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones {p. e}, ‘eabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extiemiddades, tax, ecto; durante la menstruacién, el acto sexual o la miccié) (2) dos sintomas gastroimtestinales: historia de al menos dos sintomas gastrointestinales distintos al dolor ip. ej. nduseas, distension abdominal, vémitos {no durante el embarazol, diarrea o intolerancia diferentes alimentos) (3) un sintoma sexual: historia de al menos un sfntomna sexual 0 reproductor al margen del dolor (p. ej, indiferencia sexual, disfuncion eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdilas menstruales excesivas, vémitos dutante el embarazo) (4 un sintoma seudoneurologico: historia de al menos un sintoma © deficit que sugiera un trastomo neurolégico no limitado a dolor (sintomas de conversin del tipo de la alteracin de la ‘coordinacién psicomotora o del equilibrio, pardlisis 0 debilidad ‘muscular localizada,cificultad para deglutir sensacién de ‘nud en la garganta,afonia, retencién urinata, alucinaciones, Pérdida de la sensibilidad téctil y dolocosa, diplopia, ceguera sordera, convulsiones; sintomas disociativos como amnesia, pécdida de conciencia distinta del desmayo) C. Cualquiera de las dos caracteristicassiguient (1) tras un examen adecuado, ninguno de los sintomas del critrio B puede explicarse por la presencia dle una enfermedad medica ‘conocida 0 por los efectos directs de una sustancia (pe), y desarrollar una gran masa muscular, que puede interferir en la vida diaria, la conser- vacidn de un empleo o de la salud. Durante el tiempo en que un paciente se ve afectado por el trastorno, puede alterarse la parte ‘concreta del cuerpo. Los sintomas asociados suelen incluir ideas ideas delirantes de referencia (normalmente con respecto a que otras personas se den cuenta del supuesto defecto corporal), comprobacién excesiva en los espejos 0 evitacién de las superti- cies reflectantes, asi como intentos de ocultacién de Ia supuesta (eformidad (con maquillaje o indumentaria). Los efectos sobre Ju vida de una persona pueden ser significativos; priicticamente todos los pacientes afectados evitan mantener contactos de tipo social o laboral. Hasta un tercio de los pacientes pueden confi- Tabla 17-9 Ubicacién de los defectos imaginarios en 30 pacientes con trastorno dismériico corporal? Ubicacién a % Cabello® 19 6 Nara 15 50 fel 18 50 jos 8 7 (Gera, cara? 6 20 Faryctura general del cuerpo, estructura ésea 6 20 labios 5 7 entén 5 7 E6mago, cintura 5 7 Dientes 4 B Permas,rodillas 4 B Pechos, misculos pectorales 3 10 Feaidad del rostro general) 3 10 Oras 2 7 Mejias 2 7 Nalgas 2 7 Fene 2 7 Brazos, munecas 2 ? Cuello 1 3 Frente 1 3 Misculos faciales 4 3 Hombros 1 3 Caderas 1 3 +1 suma mis del 100 % porque a mayoria de los pacientes tenia edefetose ‘eri de una ubiacin ecb a cabello dela cabeS¥ en 15 casos, el crecimiento dela baba en 2 casos yal pelo de otras partes del cuerpo en’) catoe, ‘Afecaba al acné en 7 caos las inas facials en 3 cats y ores motives de peecupacin relacionados com a piel en 7 casos. Fimpliaba preocupacion con la slueta en 3 casos y otros mativos de preacupacion ralationados con a piel en 7 eases Proceed Philips KA, McElroy SL, Keck PE J, Pope HG, Huckon iL. Body ‘smoxphic disorder 30 cases of imagined ugliness, Amn J Psychiatry, 1993;150303, 17. Trastornos somatomorios 645 narse en casa debido al temor a ser ridiculizados por las supues- tas deformidades, y cerca de una quinta parte de los afectados realizan tentativas de suicidio. Tal y como se ha comentado, es habitual que existan diagndsticos comérbidos de trastornos depresivos o de ansiedad, v los pacientes también pueden presen- tar rasgos de TOC, y de trastornos esquizoide y narcisista de la personalidad. ‘La Srta.J,una mujer de 30 afios de edad soltera ysin trabajo,acude a un psiquiatra con esta queja principal: «Mi mayor deseo es ser invisible para que nadie pueda ver lo fea que soy. Mi mayor temor es que las per sonas se rian de mi porque ereen que soy fea», En realidad, a Srta.J es tuna mujer atractiva que desde los 12 aflos se ha sentido preocupada por ‘su supuestafealdad, En aquel momento, se «obsesioné» con su naz, de la que pensata que era demasiado «grande y brillante>. Antes del inicio de esta preocupacién, la Srta,Jhabia sido una persona que confiaba en clla misma, una buena estudiante y socialmente activa, Sin embargo, a ‘causa de su fijaci6n por la nariz, se aisié socialmente y fue incapaz de concentrarse en la escuela, con lo que sus notas se desplomaron ‘Al cumplir los 18 aftos, la Srta.J abandon6 la escuila por culpa de su preocupaci6n con la nariz. Poco después encontr6 un trabajo que no Je gustaba, y fue en ese momento cuando se eentr6 excesivamente en su miinimo aené. Con frecuencia hurgaba en sus pocas «manchas» (en ‘casiones durante toda la noche) con pinzas ¥ agujas,conducta a la que le costaba resistirse. Durante los aflos siguientes, Ia Sra. J presents ‘otras preocupaciones excesivas relacionadas con el aspecto de su cabe- Ilo, que «no era suficientemente liso y puleron; sus pechos, que consi- deraba demasiado pequefios: sus labios supuestamente delgados y sus nalgas supuestamente grandes. La Srta. J piensa en sus «efectos» durante casi todo el diay afirma que «siempre tengo dos discos sonan- do: uno que dice que no me preocupe y otto que dice que soy fea La Srta. J examina frecuentemente sus supuestos defectos en espe- josy otras superficies reflectantes,como ventanas, parachoques ycucha- ras. Antes de salir de casa pregunta a su familia ««al menos 30 veces» si su aspecto es eorrecto, pero sus espuestas no consiguen tranquilzarla, ‘También se peina el cabello excesivamente, y trata de disimular sus Supuestos defectos con ropa, posturas y un elaborado maquillaje que tarda varias horas cada dia en aplicarse. A pesar de sus esfuerzos para ‘ocultar st «fealdad, a Srta. J cree que es probable que los demas se {ijen de modo especial en ella, mirandolao tiéndose de ella a sus espal- ddas En ocasiones, se sata semforosen rojo porque es «incapaa de tole- rar que la gente me mires. En una ocasin, cuando se encontraba en ‘medio de un atasco de trafico,se puso tan ansiosa, debido a su creencia de que el resto de conductores miraba su nariz, su piely su cabello, que abandon6 el automévily lo dejé en medio de la autopista, La Srta.J cree que es probable que la percepcién de su aspecto la creencia de que los demés la ridiculizan sean ciertas. Sin embargo, es ‘capa de reconocer que «tiene algunas dudas» acerca de sus ereencia, y-se da cuenta de que es posible (aunque improbable) que tenga una ‘isin distorsionada de sus defectos. A pesar de todo, en ocasiones pase por breves perfodos durante los cuales esta convencida «al cien por cien» de que es horrorosa y que «es absolutamente cierto» que los ‘demas le prestan una atencién especial, como sucedi el dia que aban- «lon6 su automévil. En esas ocasiones, cree firmemente que sus vecinos Ja miran a través de binoculares y se oculta en lugares donde eree que natlie puede verla ‘A causa de Ia preocupacin por su aspecto, la Srta, J slo ha sido capaz de trabajar durante periodos breves e intermitentes. Su aisla- 1miento social creci6, yevito las citas y otras interacciones sociales, A ‘medida que aument6 la intensidad de su preocupacin, empezs a salir s6lo de noche, cuando nadie podia verla. Finalmente, después de mas de luna década con sintomas, dejé de trabajar por completo y se incapacits. ‘También se qued totalmente confinada en su casa, oculiéndose incluso de sus parientes cuando venian de visita. Segiin sus propias palabras,646 17. Trastornos somatomortos ‘no salfa de easa porque no queria que la gente viera lo fea que era» ‘Aunque depende de su familia para comprar ropa, alimentos y otros articulos de primera necesidad.no es capaz de explicatles su preocupa- ion por el aspecto porque le da demasiada vergtlena. Se ha ido depri- ‘miendo cada ver.mas, duerme poco, ha perdido el apetitoy la eneresa,y tiene ideacion suicida. Como resultado de su aislamiento social y sus Sentimientos de desesperanza acerca de su aspeeta,la Srta.J se ha inten- tado suicidar dos veces y ha sido hospitalizada en varias ocasiones. Antes de quedarse confinada en su hogar, varios dermatélogos le recetaron antibisticos, pero eso.no alivié su preocupacign por su aspec- to, Un cirujano plistico se neg6 a realizarle una rinoplastia cuando ella le consult6. También buscé ayuda psiquistrica ambulatoria, pero aun- «8 consigui6 discutir sus preocupaciones con su terapeuta porque sen- tia demasiada vergienza para hacerlo. (Por cortesia de Michael A. Holliietd, M.D.) Diagnéstico diferencial No debe realizarse un diagnéstico de trastorno dismérfico cor oral si existe otro trastorno psiquiditrico que justifique mejor la Preocupacién corporal excesiva. En general, la preocupacién cor- poral excesiva esta restringida a preocupaciones acerca de la obesidad en el caso de la anorexia nerviosa, incomodidad 0 una sensacién de incorreccién relacionada con las caracteristicas sexuales primarias o secundarias en el caso del trastorno de iden- lidad sexual, y cogniciones congruentes con el estado de énimo acerca del aspecto que aparecen exclusivamente en el contexto de tun episodio de depresin mayor. Las personas con trastorno de evitacién de la personalidad o fobia social pueden estar preacupa- dos ante la posibilidad de sentir vergtienza por defectos imagina- rigs 0 reales de su aspecto, pero esta preocupacién no suele ser Hamativa, persistente, angustiosa ni diseapacitante. El Taijin kyo- fwsho, un diagnéstico que se determiné en Japdn, es parecido a la fobia social, pero tiene algunas caracteristicas que son més consi tentes con el trastorno dismérfico corporal, como la creencia de que la persona tiene un olor ofensivo o partes del cuerpo que resultan ofensivas. Aunque las personas con trastorno dismérlico corporal tienen preocupaciones obsesivas por su aspecto y pue- den presentar conductas compulsivas asociadas (p.e}., comproba- ciones en el espejo),s6lo se determina un diagnéstico adicional de ‘TOC cuando las obsesiones o las compulsiones no se limitan a preocupaciones acerca del aspecto y son egodist6nicas Puede rea- lizarse un diagnéstico adicional de trastorno delirante, de tipo somitico, en personas con trastorno dismérfico corporal s6lo si su Preocupacién por el defecto imaginario del aspecto se manticne con intensidad delirante. A diferencia de las preocupaciones nor- ‘males acerea del aspecto, en el trastorno dismérfico corporal la Preocupacién por el aspecto y los defectos imaginarios concretos ‘mplican un consumo excesivo de tiempo, y se asocian a un sufri- miento 0 disfuncién significativos. Evolucién y pronéstico El trastorno dismérfico corporal suele comenzar durante la ado- lescencia, aunque puede tener un inicio més tardfo tras una insatis- faccién protongada con el cuerpo. La edad de inicio es un aspecto todavia poco comprendido pues, de modo variable, existe un largo periodo de tiempo entre el inicio de los sintomas y la buisqueda de atamiento. El inicio puede ser gradual o stibito. Habitualmente, 4a evolucién es prolongada y fluctuante, con pocos intervalos asin. tomaticos, La parte del cuerpo en la que se centra la preocupacién puede ser siempre la misma o cambiar con el paso del tiempo. Tratamiento En el trastorno dismérfico corporal el tratamiento de los supu tos defectos mediante intervenciones quirdrgica,dermatolouic dlentales o médicas fracasa de modo casi invariable. Aunque se Publicado que los antidepresivos tricclicos, los inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO) y la pimozida son ities en cas individuales, otros datos indican que los firmucos que actu sobre la serotonina (pe. la clomipramina y la fluoxetina) red «en los sintomas en, al menos, el 30% de los pacientes, En cu 4uier paciente con un trastorno mental concomitant, como p ejemplo un trastorno depresivo o un trastomo de ansiedad, de tratarse éste con el tratamiento farmacol6gico y la psicoterap aadecuadosiNo se sabe durante cuanto tiempo debe mantenerse tratamiento tras la remisidn del trastorno dismérfico corporal indice de respuesta puede aumentar si se complementa el inhi dor selective de la recaptacién de la serotonina (ISRS) con clon pramina, buspirona, lito, metilfenidato o antipsicsticos Relacién con la cirugia plastica Existen pocos datos acerca del miimero de pacientes que solicita cirugfa plastica y estan afectados por un trastorno dismérfico coi poral. En un estudio se observs que s6lo el 2% de los pacient atendidos en un centro de cirugfa plstica presentaba este diagnd tico, Sin embargo, el porcentaje general podria ser mucho mis el vado. Los motivos por los que se solicita una intervencién quiri gica son diversos: la eliminacién de bolsas, mandibula, arrugas. hinchazones faciales; rinoplastia; reduccién 0 aumento de pecho, alargamiento del pene, Los varones que solicitan alargamiento del pene y las mujeres que solicitan cirugia estética de los labios d la vagina o de los labios de la boca a menudo suften este trastorno Lacteencia acerca del aspecto suele asociarse a expectativas pov realistas de hasta qué punto la cirugia corregiré el defecto. A medi da que la realidad se impone, la persona se da cuenta de que lo problemas de la vida no se resuelven corrigiendo el defecto estéti co percibido. Idealmente, estos pacientes recurriran a la psicotera ia para comprender la auténtica naturaleza de sus sentimiento neurdticos de inadecuacidn, A falta de ello, los pacientes pueden exteriorizar su ira poniendo un pleito a sus cirujanos plasticos (que ‘ienen uno de los indices de pleitos por mala praxis mas elevades de todas las especialidades) 0 sufriendo una depresidn clinica, TRASTORNO POR DOLOR Un trastorno por dolor se caracteriza por la presencia de (y la atencidn excesiva a) dolor en una o mas partes del cuerpo, y es lo suficientemente intenso como para llamar la atencidn clinica Hacen falta factores psicoldgicos en la génesis, gravedad o mante- nimiento del dolor, que provoca un sufrimiento o una disfuncién significativa, o ambos. El médico no tiene que valorar si el dolor es «inadecuado» 0 «mayor de lo que deberia esperarse». Mis bien, el enfoque fenomenolégico y diagnéstico debe centrarse en Ia importancia de los factores psicol6gicos y en el grado de disfun- cién provocado por el doldt. A este trastorno se le ha denonii nado de diferentes formas: trastorno por dolor somatomorf, trastorno por dolor psicégeno, trastorno por dolor idiopatica y trastorno por dolor atipico. > Epidemiologia Debido a su prevatencia, el trastorno por dolor parece bastante ccomtin, Estudios recientes indican que su prevalencia a los 6 me-ses y alo largo de la vida se sittia alrededor del 5% y el 12%, respectivamente. Se ha calculado que del 10% al 15 % de los adul- iosen Estados Unidos tiene alguna forma de discapacidad debida sélo al dolor de espalda en un afio cualquiera. Alrededor del 3% {los pacientes atendidos en una consulta de atencién primaria sufre dolor persistente, con al menos un dia al mes de limitacién ela actividad debido a este dolor. El trastorno por dolor puede iniciarse a cualquier edad;se des- ‘onoce la proporcién entre sexos. Esta patologia se asocia a otros tnstornos psiquiaitricos, especialmente de tipo afectivo o de ansie- tad, El dolor crénico parece ser el tipo de dolor que se asocia con tuis frecuencia a los trastornos depresivos, mientras que el dolor sudo al parecer lo hace con los trastornos de ansiedad. Los tras “Inmos psiquidtricos asociados pueden preceder al trastorno por ‘ojo, pueden presentarse de forma concomitante o también pue- ienser resultado de él. Los trastornos depresivos, la dependencia {el alcohol y el dolor crénico pueden ser més comunes entre los familiares de las personas con trastorno por dolor crénico. Los facientes cuyo dolor se asocia a depresiGn grave y aquellos otros ‘ayo dolor esté relacionado con una enfermedad terminal, como ‘eéncer, tienen un mayor riesgo de suicidio. Pueden existir dife- tenes en el modo en que diversos grupos étnicos y culturales res- fonden al dolor, pero en el caso del tratamiento de individuos con fnistorno por dolor, la utilidad que para el médico pueden tener hs factores culturales no esté clara debido a la falta de datos de ‘uena calidad y debido a la gran variabilidad individual. Hiologia factores psicodindmicos. Los pacientes que experimentan ‘olstias corporales y dolores sin una causa fisica identificable aéecuada pueden estar expresando simbélicamente, a través del “verpo, un conflicto intrapsiquico. Los pacientes que sufren alexi- fia, que son incapaces de verbalizar sus estados emocionales itemos, expresan sus sentimientos a través de sus cuerpos. Otros puvientes pueden considerar, inconscientemente, que el dolor ‘mocional es una debilidad y que.de agin modo, no esta legitima- do.Aldesplazarel problema al cuerpo, pueden sentir que sus nece- sdades de dependeneia estén legitimadas. El significado simbolico ¢elas alteraciones corporales también puede tener relacién con la ‘apiacién de un pecado percibido, la expiaciOn de una culpa o una ‘aresién reprimida, Muchos pacientes suiren dolor resistente al tatamiento debido al convencimiento de que metecen suftir. Eldolor puede servir como método para obtener amor, un cas- go por algo mal hecho, y una forma de expiar la culpa y'un sen- td innato de maldad, Entre los mecanismos de defensa utiliza- tos por los pacientes con trastorno por dolor se encuentran el dsplazamiento, la sustitucién y la represién, La identificacién desemperta un papel cuando un paciente asume el rol de un obje- fode amor ambivalente que también sufre dolor, como por ejeq- plo un padre. factores conductuales. Las conductas de dolor se refuerzan tuando son recompensadas y se inhiben cuando se las ignora o se lis castiga, Por ejemplo, los sintomas de dolor moderado pueden intensficarse cuando van seguidos de conductas solicitas y aten- tas de los demas, de un beneficio econémico o de un éxito en la siitacion de actividades desagradables. Factores interpersonales, EI dolorintratable se ha conceptua- fiado como un mecanismo de manipulacidn y de obtencion de na yentaja en las relaciones interpersonales (p. ¢., para garanti- ‘at la devoci6n de un familiar o para estabilizar un matrimonio {rgil). Este beneficio secundario es el elemento que tiene més iportancia para los pacientes con un trastorno por dolor. 17, Trastornas somatomorios a7 ‘Una guardia de trfico de Londres de 36 arios de edad fue deriva- {da por st abogado para que le realizaran una exploracién psiquidtrica Seis meses antes, poco después de haber puesto una multa y haberla coloeado en el parabrisas de un eoche apareado de forma indebida, un hombre sais corriendo de una barheria, se dirigio hacia ella insultén= dla agitando su puto, le golpes en Ia mandibula con tal fuerza que Ja fr al suelo, Un companero guardia aeudi6 en su ayuda y llamé a la policia, que atraps y acrest6 al homibre a unas manzanas de distancia. ‘La paciente fue trasladada al hospital, donde la radiogratia revelé tuna fractura fina de la manciibula. La fractura no requitis fijacion con slambre, sino que se le preseribis una dieta blanda durante 4 semanas, ‘Transcurrido un mes, varios médicos diferentes, incluyendo a su médi- co de cablicera, consideraron que estaba fisicamente apta para reanu- dar su tralajo, La paciente, sin embargo, se quejaba de dolor intenso y ‘una tension, muscular en el cuello y la espalda que pricticamente fa {nmovilizaba, Se pasaba la mayor parte de los dias sentada en una silla ‘o estirada en una tabla rigida colocada encima de su cama. Cuando el ‘Comité de Indemnizaci6n de los Trabajadores suspenclid sus pagos y su ‘empleador la amensz6 con suspenderla si no volvia a trabajar, contra- {6 los servicios de un abogado. La paciente arrastré los pies lenta y laboriosamente hacia la con- sulta del psiquiatray se sent6 con gran cuidado en una sila. Iba vesti= dda de modo elegante, bien maquillada y llevaba un collarin cervical Explicé su historia con detalles vividos y una ira notable dirigida ha- cia su asaltante (al que se refiri6 repetidamente como «ese maldito cextranjero»), su empleador y el Comité de Indemnizacién. Parecia que el incidente hubiera sucedido el da anterior. Respecto a su capa- cidad para trabajar, dijo que deseaba volver a su empleo y que pron- to-empezaria a tener problemas econdmicos, pero que no se encontra- ba fisicamente preparada ni siquiera para realizar el trabajo de oficina menos pesado, Negé haber sufrido antes cualquier problema psicol6gico, y en un principio describié una infaneia y una vida familiar perfectas, como las de un libro de cuentos, Sin embargo, en posteriores entrevistas, adi 16 que de nina su padre aleohslica la golpeaba con frecuencia, y que ‘en una oeasién eso le habia provocado una fractura en un brazo, y que ‘4 menudo habia pasado horas encerrada en un armario como castigo por haberse portado mal. (Por cortesia del DSM-1V-TR Casebook) Factores biolégicos. La corteza cerebral puede inhibir las des- cargas de las fibras aferentes del dolor. Es probable que la seroto- nina sea el principal neurotransmisor de las vias inhibidoras des- cendentes, y las endorfinas también pueden desempeftar un papel cen la modulacién del dolor en el sistema nervioso central. El détfi- cit de endorfinas parece relacionarse con el aumento de los ¢s- ‘imulos sensitivos de entrada. Algunos pacientes pueden tener trastorno por dolor, en lugar de otro trastorno mental, debido a alteraciones estructurales 0 quimicas sensitivas 0 limbicas que les predisponen a experimentar dolor. Diagnéstico Los eriterios del DSM-IV-TR para el diagndstico exigen la presen- cia de sintomas clinicamente significativos de dolor (tabla 17-10). Debe considerarse que las quejas de dolor se ven significativamen- te afectadas por factores psicol6gicos, y los sintomas deben provo- car en el paciente un suftimiento emocional o una disfuncidn social (p.¢j.,social 0 laboral) significativos, El DSM-IV-TR exige que el trastorno por dolor se asocie primariamente a factores psicologi- 0s, 0 tanto a factores psicolégicos como a una enfermedad médi- ca general. EI DSM-1V-TR también especifica que el trastorno por dolor que solo se asocia a una enfermedad médica general se diag- nostique como una enfermedad del Eje III; asimismo, permite que48, 7 Nn ‘A. El sintoma principal del cuadro elfaico es l dolor localizado en tuna o més zonas del cuerpo, de sufciente gravedad como para merecer atencion médica, Trastornas somatomorfos Tabla 17-10 Criterios del DSM-IV-TR para el trastorno por dolor B. El dolor provoca malestar clinicamente signficativo o deterioro social, labora o de otras dreas importantes dela actividad del individuo, C. Se estima que los factores psicoldigicos desempenan un papel importante ene! inicio, la gravedad, la exacerbacidn 0 la persistencia del dolor. .El sintoma o deficit no es simulado ni producido imencionadamente (a diferencia de lo que ocure en la simulacién yenel trastorno facticio) E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastomo del estado de énimo, un trastomno de ansiedad o un trastorno psicético yy no cumple los crterios de dispareunia Codiicare ipo: Trastorno por dolor asociado a factores psicol6gicos: se cree que fos factores psicoldgicos desempefian un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacién o la persistencia del dolor {si hay una enfermedad médica, ésta no desempena un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacién o la persistencia del dolor. Este tipo de trastomo por dolor no debe ‘iagnosticarse si se cumplen también los eriterios para trastorno de somatizacién. peciiar para ambos ios si ‘Aus curacion menor a 6 meses Cfénico dracin gual o superior a6 meses TWastomo por dolor asocad a Factores psicoliyicos ya ermedad medi: onto lo actorespicolecos como a enfermedad meédiea desempeian un papel inyportant eno inicio, la gravedad, la exacrbacion ola pesitencia dl dolor, Lenlamedad médica asciada yl localizacion anatonica (desps)secofican ene jh Especiticar (para ambos tipo s: dduracién menor a'6 meses duracién igual 0 superior a 6 meses Nota: el tastorno siguiente no se considera un trastorna mental y se ‘ncluye aqut tnicamente para facilitar el diagnéstico diferencial, ‘Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica: a enfermedad ‘médica desempetia un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacion o la persstencia del dolor, (Si existen Tactores psicoligicos, no se estima que desempenten un papel importante en el inicio, la gravedad, Ia exacerbacién 0 la persistencia del dolor) El cdiigo diagndstico para el dolor se selecciona en base a la enfermedad médica asociada si se conace éta 0a la localizacién anaidmica del dolor sila enfermedad medica subyacente no ests Claramente establecid: por ejemplo, dolor lumbar, dolor cistico, dolor pélvico, cefalea, dolor facial, dolor toracico, dolor articular, dolor 6seo, dolor abdominal, dolor de mama, dolor renal, dolor de ‘fos, dolor de ojos, dolor de garganta, dolor de dientes y dolor De American Psyehiate Association, DSMV-TR. Manual cagnésticoy ‘tadistico de los taxtornos mentale. Texto revisado. Barcelona: Nsson, S.A 2002, con autaieacion, os médicos especifiquen si el trastorno por dolor es agudo o er6i co, dependiendo de si la duracién de los sintomas ha sido de 6 me- seo superior. Cuadro clinico ‘Los pacientes con un trastorno por dolor no constituyen un grupo uniforme, sino un conjunto heterogéneo de personas con dolor lumbar, cefalea, dolor facial atipico, dolor pélvico crdnico y otros tipos de dolor. El dolor de un paciente puede ser postraumética neuropatico, neurol6gico, iatrogénico © musculoesquelético; no ‘obstante, para cumplir los crterios para el diagnéstico de un tra: tomo por dolor, éste debe tener un factor psicol6gico que se con sidere significativamente relacionado con los sintomas de dolor y sus ramificacione Los pacientes afectados por esta patologia a menudo cuentan con un largo historial de utilizacion de servicios médicos 6 quirir: sicos. Visitan a un gran mimero de médicos, piden muchos met camentos y pueden ser especialmente insistentes en su deseo de someterse a intervenciones quinirgicas. De hecho, pueden esta completamente pendientes de su dolor y citarlo como la fuente de toda su infelicidad. Estos pacientes suclen negarse a cualquiet otra fuente de disforia emocional e insisten.en que, dejando el dolor aparte, sus Vidas son felices. Su cuadro clinico puede compl earse con trastornos por consumo de sustancias toxicas, ya que estos pacientes tratan de reducir el dolor mediante la ingesta de aleohol y otras sustancias. Existe al menos, un estudio que ha relacionado Ia cantidad de sintomas de dolor con la probabilidad y gravedad de los sintomas del trastorno de somatizacién los trastornos depresivos y Ios tr tornos de ansiedad. El trastorno depresivo mayor se encuentra en alrededor del 25% al 50% de los pacientes con trastorno por dolor, y se ha publicado que existen sintomas de trastorno distimi 00 depresivo en el 60% al 100% de los pacientes. Algunos inves tigadores creen que el dolor crdnico casi siempre es na variante de un trastorno depresivo, una forma enmascarada o somatizada de depresién. Los sintomas mis destacados en los pacientes con trastomo por dolor son la anergia, la anhedonia, la reduceién de Ja libido, el insomnio y Ia irrtabilidad; la variacién diurna, la per dida de peso y el retraso psicomotor parecen ser menos comunes Diagnéstico diferencial El dolor puramente fisico puede ser dificil de diferenciar del dolor puramente psicégeno, sobre todo porque algunos trastornos some: tomorfos pueden coexistir. Los pacientes con preocupaciones hipocondriacas pueden quejarse de dolor, y determinados aspec tos de la presentacién clinica de la hipocondrfa, como la preocups cin corporal y la conviccién de tener una enfermedad, tambié pueden estar presentes en los pacientes con un trastorno por dolor. ‘Los pacientes con hipocondrfa tienden a tener muchos més sinto- ‘mas que los pacientes con trastorno por dolor, y sus sintomas tien- dena fluctuar més que los de los pacientes con trastorno por dolor. Elttrastorno de conversi6n generalmente tiene una duracisn corta, mientras que el trastorno por dolor es crdnico, Ademas,el dolor no es por delinicién un sintoma del trastorno de conversion. Los pacientes simuladores proporcionan deligeradamente informes falsos, y sus quejas suelen estar vinculadas a objetivos ficiles de identificar. El diagnéstico diferencial puede ser complicado pues con fre: cuencia los pacientes con trastorno por dolor reciben pensiones por incapacidad o una indemnizacién después de un pleito. Las cefaleas por contraccién muscular (tensionales), por ejemplo, tie hen un mecanismo fisiopatolégico que justifica el dolor, por lo que no se diagnostican como trastorno por dolor. Sin embargo, los Pacientes con trastorno por dolor no fingen tenerlo. Como sucede con todos los trastornos somatomorfos, los sintomas no son ima: ginarios, Evolucién y pronéstico El dolor del trastorno por dolor suele tener una aparicién sibita, y su gravedad va en aumento durante algunas semanas o meses,Elpronéstico es variable, aunque a menudo el trastorno puede ser trdnico, provocar sufrimiento y ser totalmente incapacitante. Los, irastornos por dolor agudo tienen un prondstico més favorable que los trastornos por dolor crénico. En el inicio y el curso del ttastorno por dolor erénico se observa una amplia variabilidad. En muchos casos, cuando el paciente acude a la consulta de aten- «in psiquitrica, el dolor ya lleva presente muchos afios, debido a la reticencia del paciente y del médico a considerarlo como un irastorno psiquidirico. A pesar del dolor, las personas con trastor- 1 por dolor que empiezan a asistir con regularidad a actividades programadas tienen un prondstico mas favorable que las que ‘jan que el dolor se convierta en el factor determinante de su estilo de vida. Tratamiento Debido a que puede resultar imposible reducir el dolor, el enfo- que terapéutico debe basarse en la rehabilitacién. Los médicos deben comentar el tema de los factores psicolégicos desde las pr meras fases del tratamiento, y deben explicarles honestamente a los pacientes que estos factores tienen importancia en la causa y «n las consecuencias tanto del dolor fisico como del psicégeno. Los terapeutas también deben explicar de qué modo diversos cir- ‘aitos cerebrales implicados en las emociones (p. ¢j., el sistema limbico) pueden influir en las vias sensitivas del dolor. Por ejem- plo, las personas que se golpean la cabeza mientras estin conten. ‘0s en una fiesta parecen experimentar menos dolor que las que golpean la cabeza mientras estin enfadados y en el trabajo. A pesar de todo, los terapeutas deben tener claro que las expe- riencias dolorosas del paciente son reales Tratamiento farmacolégico. En general, los analgésicos no ‘portan un beneficio a la mayoria de los pacientes con trastorno yordotor, Ademiis,el consumo y la dependencia de sustancias t6xi- tassuelen ser problemas graves para los pacientes que reciben un tratamiento analgésico a largo plazo, Los sedantes y los ansioliticos soson especialmente beneticiosos,y también son objeto de abuso, mala utilizacidn y la provocacién de efectos adversos, Los antidepresivos, como los trifclicos y los ISRS, son los agentes farmacoldgicos mas efectivos. El mecanismo a través del «aal los antidepresivos reducen el dolor, ya sea debido a su activi- dad antidepresiva 0 porque ejercen un efecto analgésico directo independiente (posiblemente, mediante la estimulaci6n las vias eferentes inhibidoras del dolor), sigue siendo un tema controver- ido. El éxito de los ISRS respalda la hipdtesis de que la serotoni- na ¢s un elemento importante en la fisiopatologia del trastorno. las anfetaminas, que tienen efectos analgésicos, pueden resultar beneficiosas para algunos pacientes, en especial cuando se utilizan como complemento de los ISRS, pero es preciso tener un especial control de sus niveles. Fsicoterapia. Algunos resultados indican que la psicoterapia jsicodinamica beneficia a los pacientes con trastorno por dolor. Li primera etapa de la psicoterapia consiste en establecer una alanza terapéutica solida a través de la empatia con el sufrimien- {odel paciente. Los médicos no deben enfrentarse a los pacientes ue somatizan mediante comentarios del tipo «todo esta en tu ‘abeza». Para el paciente, el dolor es real, y los médicos deben reconover la realidad del dolor, incluso aunque entiendan que st ‘igen es basicamente intrapsiquico. Una via de entrada itil a los aspects emocionales del dolor es la exploracién de sus ramifica- ciones interpersonales en Ia vida del paciente. En la psicoterapia de pareja, por ejemplo, el psicoterapeuta puede llegar pronto a la fuente del dolor psicolégico del paciente y a la funcién que des- émpeftan las quejas fisicas en las relaciones significativas. Se ha 17. Trastomos somatomorios 649 Tabla 1711 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnéstico del trastorno somatomorio indiferenciado ‘A. Uno 0 mas sintomasiisicos ip. e, fatiga, pérdida del apetto, sintomas gastrointestinales 0 urinarios) B. Cualquiera de las dos caracteristicas siguientes: (1) tras un examen adecuado, los sfntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedacl médica conocida o por los ‘efectos directos de una sustancia(p. ej, droga de abuso © medicacién) (2) shay una enfermedad médica, los intomas fisicos 0 el deterioro social o laboral son excesivos en comparacién con lo ‘que cabria esperar por la historia clinica, la exploracion fisica o ‘ hallazgos de laboratorio . Los Mintomas provocan un malestarclinico significativo o un, deterioro social, laboral o de otras éreas importantes dela actividad del individuo. . La duracién del trastorno es al menos de 6 meses E, Laalteracién no se explica mejor por la presencia de otro trastorno _mental (p,e), otro trastorno somatomorto, disfunciones sexuales, trastornos del estacio de dnimo, trastornos de ansiedad, tastornos del suefio o trastarno psicstico) F. Los sintomas no se producen intencionadamente ni son simulados {a diferencia de lo que sucede en el rastomo facticio 0 en la simulacién) De American Psychiatrie Association. DS.IV-TR, Manual dlagndstico y ‘stadtico dls rastornos menals, Texto revisado, Barcelona: Masson, SA, 2002, con atorizaeion. Utilizado la psicoterapia cognitiva para modificar los pensamien- tos negativos y para fomentar una actitud positiva. Otros tratamientos, La biorrealimentacién puede resultar til en el tratamiento del trastorno por dolor, especialmente con el dolor migrafioso, el dolor miofacial y los estados de tensién muscu- lar, como las cefateas tensionales. También se han utilizado la hip- nosis, a estimulacién nerviosa transcuténea y la estimulacién de la columna vertebral. Los bloqueos nerviosos y las intervenciones quirrgicas ablativas son eficaces para algunos pacientes con tras- torno por dolor, pero estas intervenciones deben repetirse pues el dolor regresa a los 6-18 meses. Tabla 17-12 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnéstico del trastorno somatomorio no especificado Eh eta alegre se nclayen los aornos con snares sonoToros ue no cmplen lo cmerios ara un tasorn somatonoro pectic, tor ejemplos ncuyen Seudociess:creenca ertnea de estar embarazaa, con signos Abjetvos de embarazo como asrandaseno de a Cid Strfominl sin prostn uma) uj menstrual redido, amenore, ensacion sujet de movimvents fal niusens secreclonesy congestion mamavasy does apropos e a CSperado del para, Puede haber carbs de pe endocnn,pero el Sindrome no puede expleare porla presencia de uo enferinadad Ina cant de aenconsendocinas tur seco lchormonss) 2, Un rasomno que implique stoma hipoconacos no pscicos de menos deb meses de dracon, 3, Unltatomo con sntomasfitcoe no explicados (pe, cansancio’o debiidad muscular de menos de 6 meses de dracon que no sea debido aot astorno mental De Arercn Panne Asciaon, DS IVT. Manual agp y Sind des raneros metals Tvs ec Baton aso, Si, $0 cm rac,Tabla 17-13 Griterios de la CIE-10 para el igndstico de los trastornos somatomorfos Trastorno de somatizacién AA, Deben estar presentes sintomas somaticos mites y variables para fos que no se ha encontrado una adecuada explicacion somstica que han persistido al menos durante 2 afos. (Adin en los casos en fos que realmente estuvieran presentes rastomos somalicos, éstos no explican la naturaleza e intensidad de los sintomas, ni el malestary la preocupacidn que manifiesta el enfermo, ni el deterioro del compor- lamiento social) Si estin presentes algunos sintomas vegetativos no son una. caracterstica principal del trastomo en tanta que no son especialmente persistentes ni causantes de un gran malestar. B, La preocupacién por los sintomas causa un malestarpersistente cconduce al paciente a realizar varias consullas, pruebas y exploraciones (tres o mis} en servicios de medicina primaria y ‘especializads, Si el paciente no puede acceder a servicios médicos en su Ambito geografico 0 por su estatus econdimico puede automedicarse 0 ecurir a consultas con curanderos locales, C. El paciente se niega de forma persistente a aceptar las explicaciones. © garantfasreiteradas de médicos diferentes de que no existe una texplicacin somatica para sus sintomas. (EL hecho de que exista, aceptacidn de estas garantias a corto plazo, es decir, durante unas semanas durante las exploraciones o inmediatamente después de ellas, no excluye el diagnéstico,) D. Deben estar presentes seis ms sfntomas de la lista siguiente, y pertenecer al menos a dos de los grupos de sintomas citados: Sintomas gastrointestinales 1} Dolor abdominal (2) Nauseas (3) Meteorismo (4) Mal sabor de boca o lengua excesivamente sabural (5) Quejas de wemitasy regurgitacién de la comida (6) Quejas de deposiciones frecuentes o excrementos anales| liquidos ‘Sintomas cardiovasculares (7) Disnea sin estuerzo (8) Dolor torscico. Sintomas genitourinarios (9) Disuria o miceién frecuente (10) Sensaciones desagradables alrededor del drea genital (11) Quejas de fluo vaginal abundante @ anormal Sintomas cuténeos y dolorosos (12} Enrojecimiento 0 decoloracién de la piel (3) Dolor en las extremidades o articulaciones (14) Entumecimiento 0 sensacion de hormigueo E. Citterio de exclusién mas habitual. Ls sintomas no aparecen Linicamente cuando esta presente la esquizofrenia 0 cualquiera de los trastornos relacionados, cualquiera de los rastarnas del humor [afectivos| oe! rastarno de panico, Trastomo somatomorfo indiferenciado ‘A Se cumplen los criterios A, Cy Epara el trastosna de somatizacién ‘completo, excepto en que el tastocno dura al menos 6 meses. B. Uno o dos de los citerios B y C para el trastomno de somatizacion se cumplen de forma incompleta Trastorno hipocondriaco A-Debe estar presente uno de los siguientes: (1) Creencia persstente, durante al menos 5 meses, de Ia presencia de lun maximo de dos enfermedades somatias graves (de las cuales ‘como minimo una debe ser nombrada por el propio paciente) (2) Preocupacién persistente sobre una supuesta detormidad o problema fisico (trastomo corporal dismerlico). B, La preocupacidn ebida a la creencia en la presencia de los sintomas causa malestarpersistenteo interfiere en las actividades de la vida aria y lleva al paciente a buscar tratamiento médico o a la realizacién de pruebas (0 la ayuda equivalente en curandecos locales). C.Hay una negativainsistente a aceptar las explicaciones y las garantias reiteradas de médicos diferentes ce que tas las sintomas n0 se esconde ninguna enfermedad somatica (EI hecho de que exista aceplacién de estas garantias a corto plazo, es decir, durante unas semanas durante las exploraciones o inmediatamente despues de ellas, no excluye el diagndstico,) D. Criterio de exclusion mas habitual. Los sintomas no aparecen Sinicamente cuando esta presente la esquizofrenia o cualquiera de fos trastornos relacionados, o de los trastornos del humor (afectivas). Disfuncin vegetativa somatomorfa ‘A. Deben estar presentes sintomas debidlos a una hiperactividad del sistema nervioso vegelativo, que el paciente aribuye a un trastorno Somitico de uno o mas de fos siguientes sistemas u érganos: (1) Corazén y sistema cardiovascular (2) Aparato digestivo superior les6fago y estémago) (3) Aparato digestivo inferior (4) Aparato respiratorio (5) Aparato genitourinario B, Deben estar presentes dos o més de los siguientes sintomas Vvegetativos: (1) Palpitaciones (2) Sudoracién (tla 0 caliente) (3) Boca seca [4 Rubor fisioldgico y congestive (5) Molesias epigastricas o en el estimago . Deben estar presentes uno 0 mas de los siguientes sintomas (1) Dolor toracica,o malestar en el procordio y alrededor de éste (2) Disnea @ hiperventilacisn (3) Cansancio excesivo con el ejercicio 0 esfuerzo suave (4) Aecofagla, hipo o sensacién de quemaz6n en el torax y el epigastrio (5) Se reieren frecuentes deposiciones (6) Inctemento de la frecuencia de la micccién o disuria (7) Sensacién de meteorismo, distension o pesadez D. No hay evidencias de anomalfas en la estructura ola funcién de los sistemas u drganas que preacupan al paciente, E, Griterio de excosién mas habitual. Los sintomas no aparecen “Gnicamente en presencia de trastornos fabicos 0 el tastorno de panico, Debe utilizarse una quinta caractecstca paea clasificar los trastornos individuales de este grupo, e indicar qué organo o sistema es ‘considerado por el pactente como el origen de los sintomas: ‘Corazén y sistema cardiovascular Incluye: neurosis cardiaca, astenia neurocirculatoria,sindrome de: da Costa Aparato digestivo superior Inclaye: aerofagia psicdgena, hipo, neurosis gistrica Aparato digestivo Incluye: sindrome del intestino irritable psicégeno, diaerea psicoxena, sindrome gaseoso. Aparato respirator Incluye: biperventilacion Aparato genitourinario Incluye:incremento psicégeno de la frecuencia de la micci6n y isuria Otros érganos y sistemas Trastorno de dolor somatomorio persistente {A Persistencia de un dolor intenso y penoso (durante al menos 6 meses yy continuado la mayoria de los dias) en cualquier zona del cuerpo, ue no puede ser explicado totalmente por un proceso fisioldpico ‘oun trastorno somatico y que constituye el foco principal de atencidn del paciente de forma consistent B. Griterio de exclusion mis habitual. Ls sintomas no aparecen cuando ‘sla presente la esquizotrenia o cualquiera de los tastornos relacionados, 0 (nicamente en presencia de cualquiera de los trastornos del humor (afectivos,el tastorno de somatizacién, el ttastorno somatomorfo indiflerenciado o trastornp hipocondriaco, ‘Otros trastornos somatomorfos En estos trastomos los sintomas no estan mediados por el sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas 0 a partes del cuerpo. espectiicos, como la piel, lo que contrasta con la presencia de uejas frecuentes v cambiantes sobee el origen de los sintomas Y del malestar del trstorno de somatizacién y del trastorno somatomorio indiferenciado. No existe lesidntisular, Se debe Clasificar aqui cualquier otro trastomno de la sensbilidad no debido ‘a trastornos sométicos y que estéestrechamente relacionado en el tiempo con problemas 0 acontecimientos estresantes 0 que dan lugar a un aumento significaivo de la atencion que recihe ennfermo del médico o de otras personas, Trastorno somatomorto sin especificacién De World Health Organization. The ICD-10 casicaion of mental an behavioural csorder: diagnostic criteria for research, Copyright World Health Organization, ‘Geneva, 1995, con suorzacion 650Programas de control del dolor. En ocasiones, puede hacer fats apartar alos pacientes de sus entornos habituales,y situarlos en un programa 0 centro de control del dolor exhaustivo bajo ingreso 0 bajo atencién ambulatoria. Las unidades multidiseipli- nares del dolor emplean muchas modalidades, como las psicotera- pias cognitivas, las conductuales o las de grupo. Proporcionan un condicionamiento fisico amplio a través de la terapia fisica y el gjecicio, y ofrecen evaluaciones laborales y rehabilitacién. Se diagnostican y tratan los trastornos mentales concurrentes, y los pacientes con dependencia de los analgésicos y los hipnéticos se someten a desintoxicacién, Los programas de tratamiento milti- ple con ingreso suelen proporcionar resultados alentadores. TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO Eltrastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por la pre~ sencia de uno o mas sintomas fisicos inexplicados, de una duracién ininima de 6 meses, que se encuentran por debajo del umbral del tiggndstico de trastorno de somatizaci6n (tabla 17-11). Estos sin- {omas no son provocados, o explicados completamente, por otro trastorno médico, psiquidtrico o de consumo de sustancias t6xicas, ) provocan un sufrimiento o una disfuncién clinicamente significa tivos, En los pacientes afectados por este trastorno pueden observar- se dos tipos de patrones sintomaticos: los que afectan al sistema nervioso aut6nomo y los que implican sensaciones de fatiga o de ‘bilidad. En el llamado, en ocasiones,trastorno autonomo de acti- sucidn, algunos pacientes estin afectados por sintomas del trastor- no somatomorfo limitados a funciones corporales inervadas por el sstema nervioso auténomo. Estos pacientes presentan quejas que afectan a los sistemas cardiovascular, respiratorio, digestivo, geni- tourinario y dermatol6gico. Otros pacientes se quejan de fatiga meatal y fisica, debilidad y agotamiento fisicos, incapacidad para realizar muchas actividades cotidianas debido a sus sintomas. Algunos médicos consideran que este sindrome se corresponde con la neurastenia, un diagndstico que se utiliza sobre todo en Europa y en Asia. El sindrome puede superponerse al sindrome de {atiga crénica, sobre el que diversas investigaciones han postulado hipotesis que incluyen factores psiquistricos, viricos e inmunol6gi- «18 (en el cap. 18 se comenta en profundidad el sindrome de fatiga cinica y la neurastenia), Trastorno somatomorfo no especificado La categoria diagnéstica del trastorno somatomorto no especifi- ado del DSM-IV-TR (tabla 17-12) es una categoria residual para Jospacientes que presentan sintomas que sugieren la presencia de lin trastorno somatomorfo, pero no cumplen los criterios conere~ ‘0s para el diagndstico de otros trastornos somatomorfos. Estos pacientes pueden presentar un sintoma que no esté cubierto en el 17, Trastornos somatomorfos 651 resto de trastornos somatomorfos (p.¢j.,seudociesis) o pueden no cumplir el criterio de 6 meses de duracién del resto de trastornos somatomorfos, CIE10 En la décima revision de la Clasificacion estadistica internacional de enfermedades y otros problemas de salud (CIE-10) se describen los trastornos somatomorfos como la «presentacién reiterada de sintomas sométicos acompaitados de demandas persistentes de exploraciones clinicas»,a pesar de que los médicos han asegurado a los pacientes que sus s{ntomas no tienen una base fisica. Si exis- ten trastornos fisicos, éstos no justifican los sintomas de los pacientes ni su sufrimiento (tabla 17-13) Esta Roslogia se supespone con la clasiicacién del DSM-IV. ‘TR, aunque existen importantes y evidentes diferencias respecto 2 estos criterios. El DSM-IV-TR incluye el trastorno de conver- siGn y el trastorno dismérfico corporal en su clasificacién, mien- tras que la CIE-10 no los incluye, y especifica en cambio la disfun- cidn vegetativa somatomorfa y otros trastornos somatomortos. En la CIE-10 se clasifica la conversiGn como un trastorno disoci tivo, y la disfunciGn vegetativa somatomorfa es similar a los sit tomas asociados a la ansiedad y los trastornos depresivos en el DSM-IV-TR. En la CIE-10, el trastorno dismérfico corporal se incluye bajo el epigrafe del trastorno hipocondriaco. Bun.ioGRraria Brown RI.Sehrag A, Trimble MR. Dissociation, childhood interpersonal trauma, and family functioning in patients with somatization disorder. Am J Psychiat, 2005: 162899.505, Grabe 10, Meyer C.Hapke U Rumpt HI, Freyborger HU, Dilling H, John U. Spec: iesomatoform disorder in the general population. Psychosomatics 20034304 GGusgeaheim FG. Somatoform disorders. 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