The Education Committee of The Australian and New Zealand Burn Association Limited ‘ACN 054 089 520 Emergency Management of Severe Burns (EMSB) BUKU MANUAL 18th edition 2016 ISBN 0-9775182-0-5 ©Australia and New Zealand Burn Association Ltd 1996 “This manual copyright. No part ofthe publeaton may be reproduced stored ina retrieval system, o transmitted in ay frm or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without the express written permission of the Australian and "New Zealand Burn Association Limited ANZBA, PO Box 550, Albany Creek, Qld 4035, Ph: 0011 61 7 3325 1030 / Email: info@anzbo.ora.ou @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auDAFTAR ISI Kata Pengantar Bab 1 : Introduksi ~ Epider Bab 2 : Respon Lokal dan Sistemik pada Luka Bakar Bab 3 : Pemeriksaan dan Penanganan Emergensi Bab 4 : Cedera Inhalas.... Bab 5 : Penilaian Luka .... Bab 6 : Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan .. Bab 7 : Tatalaksana Luka ... Bab 8 : Indikasi dan Prose« Bab 9: Luka Bakar pada Anak .. Bab 10: Luka Bakar Listri Bab 11 : Luka Bakar Kimia Bab 12 : Tatalaksana Rawat Jalan untuk Pasien Luka Bakar Minor . Bab 13 : Frostbite dan Hipotermia .. Bab 14 : Tatalaksana Bencana Lampiran: Penilaian Neurologik ... Protokol Tetanus Rekomendasi untuk Sayatan Eskarotom . Pemilihan Balutan yang Sesuai Rujukan dan Transfer Bagan TBSA EMSB © ANZBA 2016 miologi dan Etiologi . dur Rujukan AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 14 19 31 40 46 52 59 66 78 87 95 102 108 116 117 118 119 121 122Kata Pengantar Segala puji syukur dipanjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberi kesempatan terselenggaranya kursus manajemen awal luka bakar kritis (Early Management of Severe Burn, €MsB) yang merupakan kerjasama Kolegium Ilmu Bedah Indonesia dan Kolegium Bedah Plastik Indonesia dengan Royal Australasian College of Surgeons (RACS) dan Australian-New Zealand Burn Association (ANZBA) setelah diinisiasi lebih sepuluh tahun lamanya. Kursus yang menginjak tahun keempat pelaksanaannya di Indonesia ini memuat pengetahuan dasar dan tatalaksana luka bakar kritis pada tahap awal yang perlu diketahui oleh setiap tenaga medik yang dihadapkan pada kasus luka bakar; khususnya luka bakar kritis. Di negara maju seperti Amerika Serikat, tatalaksana awal luka bakar diterapkan secara konsisten mengacu pada petunjuk praktis yang ditetapkan oleh American Burn Association (ABA). Di negara tetangga kita, di Australia dan New Zealand, tidak berbeda halnya. Para tenaga medis di untuk menangani kasus sejak awal melalui kursus dimaksud. Di Amerika Serikat, kursus ini disebut Advanced Burn Life Support (ABLS) yang serupa dengan Advanced Trauma Life Support (ATLS), sedang di Australia disebut Early Management of Severe Burn, EMSB. Penyelenggaraan kursus-kursus ini tercatat telah membawa dampak penurunan angka mortalitas luka bakar di dunia internasional. Sebagaimana halnya dengan ATLS, kursus EMSB ini menjadi salah satu kursus yang penting dengan membawa pengaruh positif melalui tertatanya sistem penanganan kasus luka bakar fase akut, bukan hanya prioritas ABC traumatologi, namun dalam suatu sistem penanganan emergensi (emergency medical system, EMS) yang baik. EMS yang tertata baik dengan penanganan definitif yang tepat, dapat menekan angka mortalitas akibat luka bakar, khususnya luka bakar kritis. Berbeda halnya dengan situasi di Indonesia. Pengetahuan mengenai luka bakar dirasakan minim, khususnya pengetahuan mengenai tatalaksana awal. Pengetahuan mengenai hal ini kurang disosialisasikan sehingga banyak petugas medis yang belum mengetahui prioritas dan urgensi dalam menangani dan merujuk penderita luka bakar kritis. Hal ini mengakibatkan pasien datang dengan kondisi jelek dari tempat rujukan, yang seharusnya dapat dicegah lebih awal dengan penanganan yang tepat. Di samping kondisi geografis yang tidak mendukung, kondisi sosial~ budaya dan ekonomi masyarakat belum memungkinkan terwujudnya suatu tatanan yang balk dalam manajemen kasus luka bakar sebagaimana diselenggarakan di negara—negara maju. Penatalaksanaan kasus luka bakar kritis di Indonesia selama ini mengacu pada protokol lama berdasarkan pengetahuan yang diperoleh selama masa pendidikan ditambah dengan pengetahuan otodidak dan pengalaman klinis individu-individu yang bervariasi yang mengacu pada kondisi di lapangan, Namun, di era kemajuan zaman ini, untuk mendapatkan hasil optimal di @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.autingkat nasional kiranya mash terlalu banyak hal perlu dibenahi, terutama konsep tatalaksana awal. Karenanya, pada kesempatan ini perkenankan kami menyelenggarakan kursus Early Management of Severe Burn yang diharapkan agar setiap insan yang dihadapkan pada penatalaksanaan awal kasus luka bakar kritis, yaitu paramedik dan dokter umum yang bekerja di IGD, dokter spesialis bedah dan dokter spesialis bedah plastik, serta dokter spesialis anestesi yang bekerja di emergency memiliki kemampuan yang mumpuni dan terstandardisasi dalam tatalaksana dan pengelolaan yang tepat baik di pusat rujukan maupun di tempat asal rujukan dengan standar kompetensi internasional. Untuk mempermudah pengertian dan menghindari salah persepsi, kami berusaha menerjemahkan buku pegangan kursus ini ke dalam bahasa Indonesia yang dihadirkan mendampingi bahasa aslinya; tanpa mengurangi rasa hormat kami pada mereka yang fasih dalam berbahasa Inggris. Untuk kursus keenam ini kita menggunakan buku pedoman kursus terbaru edisi November 2016 berbahasa inggris yang berisi revisi beberapa hal dibandingkan buku edisi sebelumnya. Edisi bahasa Indonesia yang kita gunakan pada kursus di Bandung ini sudah mengadaptasi bab-bab penting dari edisi November 2016. Ucapan terima kasih kami sampaikan pada dr. Almahitta Cintami Putri, SpBP-RE (K), dr. Rani Septrina, SpBP-RE dan dr. Ita Nursita Kusmayadi yang telah membantu saya dalam proses penerjemahan buku pedoman yang baru ini Semoga hal ini dapat mendorong semangat para peserta kursus mengikuti kursus yang saat ini diselenggarakan dengan bilingual, berbahasa pengantar Indonesia dan Ingeris. ‘Selamat mengikuti kursus. Dr. Lisa Hasibuan, SpBP-RE(K) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wwwanzba.org.auBab1 Introduksi: Epidemiologi dan Etiologi Pendahuluan Luka bakar berat merupakan suatu tantangan bagi para tenaga kesehatan. Selain perjalanan penyakit suatu bentuk trauma dan ketidaknyamanan yang nyata, gangguan permanen pada penampilan dan fungsi diikuti oleh ketergantungan, kehilangan pekerjaan dan ketidakpastian masa depan. Masalah ini tidak hanya dihadapi oleh pasien, namun juga keluarga mereka dan orang sekitar. Pepatah menyatakan, pasien trauma yang nyata, ditolong dan dirawat lebih awal oleh personil yang terampil akan sembuh lebih cepat dibandingkan pasien yang perawatannya tertunda, Demikian pula halnya dengan pasien luka bakar maupun ‘trauma lainnya [1]. Karenanya, sangatlah penting untuk melakukan perawatan yang tepat dilakukan secara cepat. Hal ini tidak saja menyelamatkan nyawa seseorang, tetapi lebih jauh, demi masa depan mereka. Kursus ini didasari prinsip bahwa penilaian emergensi yang tepat waktu, resusitasi dan rujukan merupakan uti penyembuhan, Dengan mengikuti Kursus ini, pasien luka kunci keberhasilan tatalaksana yang akan di bakar berat akan memperoleh pelayanan yang sesuai dengan prinsip di atas. Kursus ini bertujuan menghadirkan informasi akurat mengenai diagnosis dan penanganan awal pada pasien dengan luka bakar berat, yang memungkinkan para praktis| medis dan keperawatan memiliki kompetensi ‘menangani masalah mendesak dan mengancam nyawa. Kursus ini disusun oleh para anggota dari Komite Pendidikan ANZBA dimana tiap bab ditulis berdasarkan pengalaman pribadi para anggota berbagai disiplin ilmu dalam penanganan luka bakar. Kuru memuat ‘materi orisinil yang belum pernah dipublikasikan sebelumnya, Kursus ini mengikuti_ protokol penanganan trauma seperti yang diajarkan oleh Royal Australasian College of Surgeons pada Emergency Management of Severe Trauma course (EMST) dan diterima sebagai suatu sistem pendidikan trauma bagi para praktisi medis di Australia dan Selandia Baru, Kursus Emergency Management of Severe urns (EMSB) memuat pedoman dan _prokol penanganan trauma yang spesifik untuk luka bakar; merupakan tambahan EMST. EMSB dirancang sebagai suatu—kursus— yang _—berdiri__—sendiri,— menghadirkan —informasi_— dalam. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwww.anzba.org.auMmenentukan standar minimal perawatan Iuka bakar akut (dari ANZBA) dan dapat pada EMST dengan menghadirkan informasi yang lebih spesifik pada penanganan dari luka baker. EMSB mencakup prinsip-prinsip dari penanganan emergensi luka bakar berat di Australia dan Selandia Baru. Kursus ini sesual bagi praktisi medis dan keperawatan dimanapun yang melakukan pelayanan luka bakar; baik bagi mereka yang bekerja di unit luka bakar maupun staf medis dan keperawatan yang bekerja di daerah terpencil. Selain menyampaikan materi, kursus ini menekankan keuntungan memiliki pengetahuan yang sama mengenai protokol penanganan luka bakar darurat si penanganan utama serta rujukan yang sesual; pada semua petugas pelayanan, karena memfasi yang merupakan keutamaan pendekatan ini Informasi mengenai kursus dibagi dalam enam bagian terpisah di tambahbagian komplementer: 1. Buku Manual Kursus Buku pegangan berisisitabus lengkap kursus yang dikirim ke semua peserta Kursus sebelum kursus Peserta diharapkan membaca buku ini beberapa kali bila memungkinkan, sebelum menghadii kursus dimaksud. Gambar 'Struktur EMSB' (halaman 15) disertakan sebagai upaya membantu_pengenalan aspek penting dalam kursus. 2. Kuliah Formal Kuliah diselenggarakan di awal kursus. Dijelaskan aris besar kursus dan akan memperjelas hak-hal yang sudah dibaca pada buku pegangan. Kuliah tidak menggantikan buku pegangan, disampaikan secara bervariasi berdasarkan pengalaman klinis para pemberi kuliah. 3. Stasi Keterampilan Di stasi in diajarkan aspek praktis dari kursus dan memberikan kesempatan pada peserta kursus untuk menerapkan pengetahuan yang telah mereka peroleh dari buku pegangan maupun kuliah. 4, Kelompok Diskusi Interaktif Pada bagian ini diajarkan lingkup manajemen luka bakar dalam kelompok-kelompok kecil secara interaktif untuk memberikan kesempatan sebesar mungkin bagi peserta melkukan diskusi topik dan menerapkan pengalarman Klinis mereka _masing-masing sesuai tingkat _kompetensi masing-masing, dalam mengeksplorasi topik. 5. Simulasi Kasus Luka Bakar Pada bagian ini, dilakukan_simulasi_menggunakan model pasien tuka bakar oleh relawan, yang memberikan kesempatan bagi peserta untuk melaksanakan praktik dalam penanganan tka bakar berat. Bagian ini akan menggabungkan kursus dan membuatnya relevan secara klinis. © ANZBA 2026 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.au6. Ujian Di akhir kursus, peserta menjawab pertanyaan dalam bentuk soal pilihan ganda, kasus lis, (menggunakan model pasien luka bakar simulasi), dalam menguji_ tingkat pengetahuan peserta dan efektivitas kursus. Peserta yang berhasil akan menerima sertifikat resmi dari Australian and New Zealand Bura Association (ANZBA). Konsep Kerja Tim dalam Penatalaksanaan Luka Bakar Sejak Perang Dunia kedua, dicapai kemajuan bermakna dalam penatalaksanaan luke bakar yang diikuti penurunan mortalitas dan morbiditas Iuka bakar berat secara bertahap [2]. Resusitasi cairan intravena, perbaikan gizi, penggunaan antimikroba topikal, dan peneragan protokol bedah yang menerapkan konsep penutupan luka lebih awal, kesemuanya memberi kontribusi untuk kemajuan yang luar biasa dalam hal ketahanan hidup (survival) (2). Unit Luka Bakar Dengan adanya perbaikan dalam penanganan luka bakar ini, terealisasi bagi seorang staf terlatih untuk melakukan bekerja secara lebih efektif di suatu fasilitas akut [2]. Pada fasilitas ini, penatalaksanaan berkualitas balk dimungkinkan terselenggara; bahkan untuk luka_bakar ringan sekalipun, divandingkan pelayanan yang tersedia di luar suatu unit luka bakar. Konsentrasi tim spesialis di satu fasilitas memiliki nilai tambah yang efektif dengan biaye yang relatif hemat, berbagi pengetahuan di antara anggota tim yang akan mengembangkan tingkat keahlian tinggi pada masing-masing anggota tim [2]. Hal ini memastikanbahwa pasien mendapatkan pelayanan_terbaik. Dukungan yang diberikan anggota tim satu sama lain mengahdapi stres akan member kontribusi bagi moral para staf dan memaksimalkan keterpaduan. Tim Luka Bakar Tim Luka Bakar terdiri dari kelompok multidisiplin di mana keterampilan masing-mesing individu saling melengkapi satu sama lain, Anggota tim menyadari keuntungan kerjasama tim interdisipliner dalam penyelenggaraan pelayanan luka bakar berkualitas [2, 3). © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.org.auTenaga Pra-rumah sakit Petugas ambulans dan layanan rujukan menyediakan pelayananan pra-rumah sakit yang penting bagi pasien luka bakar dengan pengadaan fasiliats resusitasi cairan, stabilises! jalan napas dan ‘ransportas! pasien. Penanganan wal pra-rumah sakit_memberl kesempatan pasien luka bakar Untuk bertahan hidup dan memperoleh hasil optimal. Unit Gawat Darurat Pasien luka bakar dinilal dan memperoleh tatalaksana awal di unit gawat darurat; baik di rumah sakit yang memiliki unit luka bakar, atau di rumah sakit tanpa unit luka bakar. Keterkaitan yang batik antara unit luka bakar dan unit gawat darurat sangat penting dalam pelayanan bekualitas. Ahli Bedah Bedah luka bakar telah berkembang menjadi suatu sub-spesialisasi dari bedah plastik, bedah umum, dan bedah anak. Ahi bedah luka bakar memiliki peminatan khusus dalam pengelolaan pasien luka bakar kritis, dalam penyembuhan Iuka, rehabilitasi, dan penelitian terkait (2). Perawat Perawat luka bakar merupakan anggota tim yang sangat penting dalam perawatan berkesinambungan, Perawat Juka bakar memiliki keahlian khusus dalam perawatan intensif luka bakar, perawatan luka, perawatan skin graft, perawatan psikiatrik dan perencanaan rawat jalan [2]. Anestesi Bedah luka bakar membutuhkan teknik anestesi khusus yang membantu para ahli bedah dalam menangani pasien kritis, mengelola perdarahan, dan memaksimalkan area operasi luka yang dapat ditangani dalam satu kesempatan [2]. Hal ini memberikan kontribusi dalam penutupan luka bakar dink. Perawatan Intensif Banyak pasien luka bakar berat memerlukan perawatan intensif, Hubungan kerja berkualitas antara unit erawatan intensif dan unit luka bakar merupakan hal yang sangat penting dalam pelayanan berkualitas. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auFisioterapi, Terapi Okupasi Terapis sangat berperan dalam perawatan dan rehabilitasi pasien Iuka bakar [2]. Tindakan ini dimulal sejak masuk ke unit Iuka bakar dan berlanjut hingga rawat jalan. Terapi rehabilitatif pada luka bakar merupakan suatu sub-disiplin tersendiri yang umumnya tidak tersedia pada fasiitas pelayanan rawat jalan iainnya. Terapi wicara Para ahli terapi wicara memberikan pelayanan komprehensif dalam manajemen pasien Iuka bakar berat yang disertai gangguan menelan, gangguan bicara dan gangguan komunikasi akibat Iuka bakar ‘atau Komplikasi sekunder termasuk sepsis, kondisi debil, kontraktur wajah serta pasien-pasien dengan trakeostomi Ahli Gizi Nutrisi optimal diperlukan untuk mengatasi respon katabolik yang terjadi pada Iuka baker [2]. Untuk tujuan itu, para abli gizi ada di unit luka bakar. Psikososial Pekerja Sosial, Psikiater, Psikolog den rohaniawan merupakan bagian dari tim luka bekar; memberikan dukungan yang diperlukan dan penatalaksanaan berbagai masalah_psikososial yang dihadapi pasien luka bakar, Masalah-masalah sulit yang dihadapi tersebut memerlukan penanganan oleh pakar yang memiliki keahlian khusus [2]. Kapasitas pasien menjalankan fungsi di masyarakat jangka panjang. sangat bergantung pada penyesuaian psiko-sosial akibat kendala fisik yang dialaminya. Rehabilitasi Rehabilitasi pasien Iuka bakar dimulai sejak pasien dirawat [2]; pada luka bakar ringan biasanya dapat dilaksanakan rawat jalan. Pasien Iuka bakar berat kerap memerlukan rehabilitasi jauh lebih intensif untuk tercapainya fungsi maksimal, schingga dapat kembali ke aktivitas sehari- hari terutarna bekerja Hubungan yang dekat dengan petugas rehabilitasi dapat memfasiltasi. Tim luka bakar membuat protokol_manajemen optimal yang dapat diterapkan dalam. perawatan dan memberikan dukungan pada setiap anggota tim, optimalisasi pelayanan yang bersifat profesional, dan memberikan kualitas terbaik perawatan pasien Iuka bakar [2] @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.auEpidemiologi and Etiologi Luka Bakar A. Epidemiologi Luka bakar adalah bentuk umum dari trauma [2, 4-6]. Sebagian luka bakar terjadi akibat kecelakaan murni, tetapi sebagian besar disebabkan oleh kelalaian atau kurangnya perhatian, kondisi medis yang sudah ada (kondisi yang menyebabkan pasien kolaps), atau penderita penyalahgunaan alkohol dan narkoba. (Lihat Tabel 1) Sekitar 1% dari penduduk Australia dan Selandia Baru (220. 000) menderita luka bakar dan membutuhkan perawatan medis setiap tahunnya. Dari mereka, 10% memerlukan rawat inap, dan 10% dari tergolong luka bakar berat yang mengancam jiwa. 50% pasien mengalami keterbatasan dalam kegiatan kehidupan sehari-hari. (Sumber 2001 Survei Kesehatan Nasional Australia) Luka bakar 70% mungkin menghabiskan biaya 700. 000 dolar untuk perawatan fase akut, belum termasuk biaya rehabilitasi, cuti kerja, dan hilangnya kesempatan mendapatkan penghasilan. Baik pada dewasa maupun anak-anak, umumnya kecelakaan terjadi di rumah (1, 7). Pada anak-anak, lebih dari 80% terjadi di rumah. Lokasi paling berbahaya adalah dapur dan kamar mandi, Selain itu, larutan pencuci yang mengandung bahan kimia berbahaya, dan garasi atau gudang berisi bahan kimia dan cairan berbahaya yang mudah terbakar. Tabel 1 Lokasi Anak Terbakar (%) Rumah 82% Luar Rumah 12% Jalan 3% Tempat Kerja 1% Lembaga / Sekolah 1% Lainnya 1% (ANZBA Laporan Tahunan Bi-NBR 2011 [8]) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org au. 10Tabel 2 Lokasi Dewasa Terbakar (%) Rumah 56% Tempat Kerja 17% Jalan 11% Luar Rumah 11% Lembaga 3% Lainnya % (ANZBA Laporan Tahunan Bi-NBR 2011 (8]) Cedera yang terjadi di tempat kerja kerap terjadi akibat kecerobohan dan tidak memperhatikan faktor keamanan, terutama dalam penggunaan cairan yang mudah terbakar. Perhatian terhadap regulasi kesenatan dan keselamatan kerja sangat penting untuk mencegah terajdinya hal ini. Luka bakar Militer Lebih kurang dua per tiga luka bakar pada militer tidak berhubungan dengan pertempuran (2). Kejadiannya sama dengan kecelakaan pada kehidupan sipil. Luka bakar akibat pertempuran mencapai hanya 10%. Luka bakar akibat ledakan memiliki risiko tinggi mengyebabkan cedera inhalasi dan kerusakan kulit. Selain itu, trauma multipel kerap dijumpai Segala upaya harus dilakukan agar tentara yang cedera memperoleh pelayanan emergensi maupun definitif yang sama dengan masyarakat sipil. Persiapan dan pencegahan saat bertempur, rencana evakuasi dan pemegang kebijakan penanganan korban, bersamaan dengan logistik dan pemasokan, memerlukan penerapan protokol manajemen yang sangat berbeda dibandingkan dengan perawatan yang optimal di masa damai. B. Etiologi Pada tabel 3 dan 4 tercantum penyebab luka bakar pada anak-anak dan dewasa yang dirawat di unit luka bakar di Australia atau Selandia Baru 2009-2010. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au aTabel 3 Penyebab Luka Bakar Anak (%) Air panas 55% Kontak 21% Api 13% Gesekan 8% Listrik 1% Kimia 1% Lainnya 1% (ANZBA Laporan Tahunan BI-NBR 2011 (8]) Tabel 4 Penyebab Luka Bakar pada Dewasa (%) Api 44% Air panas 28% Kontak 13% Kimia 5% Gesekan 5% Liste 2% Lainnya 3% (ANZBA Laporan Tahunan Bi-NBR 2011 [8]) Penyebab luka bakar pada dewasa dan anak-anak berbeda. Penyebab umum pada dewasa adalah api sedangkan pada anak-anak umumnya air panas. Penyebab pada anak-anak yang berusia lebih besar, umumnya sama dengan pola dewasa ‘Semakin tua, pola cedera mereka juga berubah. Orang tua berisiko mengalami luka bakar karena air panas di rumah atau di rumah jompo (panti wreda). Pada semua kelompok usia kemungkinan cedera terjadi pada kondisi disharmoni sosial atau keretakan. Khususnya pada anak-anak, terutama bayi dan balita, yang tergantung padadewasa di sekitarya dalam hal perawatan dan keamanan. Kecelakaan karena kurang perhatian atau kelalaian, asuhan yang buruk dan sangat penyiksaan anak kerap terjadi; dan bila dicurigal, perlu penyidikan. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org.au 12Ringkasan ‘© Luka bakar yang membutuhkan perhatian medik, melibatkan 19 dari penduduk per tahun. © Luka bakar umumnya keracunan obat. babkan oleh kecerobohan dan kurangnya perhatian, serta pengaruh © Sebagian besar Iuka bakar untuk semua kelompok usia terjadi di rumah. © Luka bakar dapat merupakan akibat kejahatan pada dewasa dan penyiksaan anak. © Diagnosis yang tepat mengenai cedera ini memerlukan kewaspadaan dan pelaporan yang akurat dapat memastikan bahwa bantuan sesuai diberikan pada pasien maupun keluarga © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wonwanzba.org.au 13Bab 2 Respon Lokal dan Sistemik pada Luka Bakar A. Respon Lokal Percobaan eksperimental yang dilakukan pada tahun 1950 oleh Jackson di Birmingham membentuk dasar untuk model Iuka bakar yang saat ini digunakan. Paradigma ini berguna untuk membantu memahami atofisiologi luka bakar (11-17). cooenis {7 Demis ‘suncurancous, earry Ts8ue) GAMBAR 2.1 ~ Model Luka Bakar Jackson Gambar 2.1 menggambarkan mode! luka ini. Di dekat sumber panas (atau agen berbahaya lainnya) di mana panas atau kerusakan tidak dapat diperbaiki dengan cukup cepat untuk mencegah pembekuan protein seluler, terjadi kematian sel yang cepat. Zona sentral dari kematian jaringan ini disebut Zona Nekrosis. Koagulatif, namun dapat juga disebut sebagai Zona Koagulasi (11, 14, 17-19). ‘Mengelilingi Zona Nekrosis Koagulatif adalah area dimana kerusakan jaringan yang terjadi tidak terlalu arah. Kematian sel yang segera tidak terjadi, namun sirkulasi di daerah kulit dan jaringan subkutan ini terganggu karena kerusakan mikrosirkulasi. Karena sirkulasi ke daerah ini lamban, maka daerah itu disebut Zona Stasis (11, 14, 17, 19]. Bila tidak diperbaiki, zona yang relatif sempit ini akan mengalami nekrosis seiring berlangsungnya reaksi inflamasi di bawah pengaruh mediator yang dihasilkan oleh respons jaringan tethadap cedera [14]. Secara klinis hal ini terlihat dari perkembangan kedalaman luka bakar. Hal Ini ‘menyebabkan adanya fenomena daerah Iuka bakar yang tampak viable pada awalnya tapi kemudian (3-5 hhari pasca bakar) menjadi nekrotik [17]. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 14‘Area dimana vaskularisasinya terganggu ini dikelilingi oleh zona dimana kerusakan pada jaringan menyebabkan produksi mediator inflamasi yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah secara luas. Zoni disebut Zona Hiperemis [11, 14, 17, 19]. Setelah resolusi respons vaskular hiper-dinamis terjadi, jaringan pada daerah ini kembali normal {12, 20]. Pada luka bakar yang melibatkan lebih dari 10% pada anak-anak atau 20% pada orang dewasa dari total luas permukaan tubuh (TBSA), Zona Hiperemis dapat melibatkan ‘tubuh secara keseluruhan, menjadi serupa dengan pada respons inflamasisistemik Kontribusi dari masing-masing tiga zona ini (Koagulasi, Stasis dan Hiperemis) terhadap keseluruhan luka bakar tergantung pada keadaan luka bakar itu sendiri, Terkadang Zona Stasis pada awalnya terbatas hanya pada pertengahan dermis, namun terganggunya vaskular yang progresif dapat memperluas Zona Koagulasi sehingga menghasilkan luka bakar yang dalam. Hal ini sangat mungkin terjadi pada pasien lansia dan pada pasien yang tidak dilakukan penanganan syok pasca-luka bakar dan sepsis [21]. Dengan demikian, perawatan darurat yang tepat waktu dan efektif terhadap pasien luka bakar dapat meminimalisasi kerusakan jaringan dan memfasilitasi penyembuhan luka, B. Respon Umum Pertukaran Kapiler Normal (i) Substansi dapat melewati dinding kapiler dengan satu dari 3 cara: a) Difusi merupakan mekanisme perpindahan dari partikel yang sangat kecil seperti oksigen, karbon dioksida atau sodium. Hal ini menunjukkan bahwa partikel tersebut dapat melewati dinding kapiler (membran) dengan mudah dan bergerak menjauh dari arah yang ditentukan oleh konsentrasi gradien ("ke bawah” dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah) b) Fitrasi adalah mekanisme perpindahan air dan zat tertentu lainnya. Jumlah air yang tersaring melalui kapiler bergantung pada keseimbangan kekuatan yang mendorong masuk dan keluar air melintasi dinding kapiler, serta faktor-faktor lain pada dinding kapiler. Kekuatan yang menyebabkan pergerakan melintasi dinding kapiler ini dirangkum oleh Hipotesis Starling [2, 17] (lihat catatan kaki)*, ©) Transpor molekul besar kurang dipahami dengan baik. Kebanyakan molekul besar mungkin melintasi dinding kapiler dengan cara melewati ruang antara sel endotel. Kebanyakan kapiler cukup tahan terhadap molekul besar, maka dari itu disebut "semi permeabel" (mudah dilewati air dan partikel kecil seperti Na, Cl, namun relatif tidak dapat dilewati oleh molekul besar seperti albumin). Meski begitu, setiap hari sekitar 60% albumin dalam darah lolos ke ruang interstisial ekstravaskuler [22]. " ipotesis Starling menyatakan bahwa total pergerakan cairan adalsh perbedaan antara kekuatan yang menggerakan cairan keluar(tekanan hidrostatik di kapiler mendorong cairan keluar ditambah tekanian osmotik koloid di cairan interstitial menarik cairan keluar) dan kekuaran yang menggerakan cairan ke dalam (tekenan hidrostatix pada daerah itial mendorong cairan kembali masuk dan tekanan 0 sma kolloid menarik caran ke dalam, @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaanzba.org.au 152. Variasi normal pada filtrasi terjadi karena faktor yang ada pada dinding kapiler (contoh: kapiler ginjal yang mengeluarkan lebih banyak air dibandingkan dengan kapiler otot) dan juga faktor yang disebutkan pada Hipotesis Starling. Tekanan hidrostatik kapiler bergantung pada tekanan pada darah yang mengalir masuk dan juga resistensi darah yang mengalir keluar (dikontrol oleh pre- dan post- spinkter kapiler secara berurutan). Normalnya kebanyakan kapiler melalui siklus aktf aliran darah, diselingi oleh periode aliran lambat yang lama dan tekanan yang rendah. Tekanan osmotik kolloid plasma hampir secara total bergantung pada konsentrasi serum albumin, Tekanan osmotik kolloid dari caitan interstisial disebabkan oleh jumiah albumin yang sedikit dan substansi dasar yang ada diantara sel. Pertukaran Kapiler Abnormal Perubahan inti disebabkan oleh mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel endotel, platelet dan kelukosit yang rusak. a) (ii) 3. \Vasodilatasi merupakan satu dari respon vaskular mayor terhadap inflamasi dan menyebabkan ta): a) Peningkatan tekanan hidrostatik kapller. b) Perekrutan seluruh kapiler (yang hanya ada beberapa pada keadaan normal). ©) Distensi dinding kapiler yang meningkatkan area permukaan dari membrane kapiler dan membuka ruang antara sel endotel. 4d) Berkumpulnya darah pada venules. Adanya peningkatan permeabilitas membran kapiler yang signifikan {10, 23). Hal ini menyebabkan peningkatan perpindahan zat oleh ketiga mekanisme, difusi,filtrasi dan transportasi molekul besar. Namun, transportasi molekul besarlah yang paling terpengaruh dan terdapat peningkatan dramatis dari pergerakan albumin melintasi membran kapiler. Hal ini menyebabkan pergerakan massal albumin keluar dari sirkulasi dan masuk ke ruang ipterstisial yang akhirnya menyebabkan edema. Kerusakan jaringan akibat pembakaran dapat menyebabkan pemecahan substansi dasar intraseluler. Hal ini betkontribusi tethadap peningkatan cepat tekanan osmotik koloid di ruang Interstisial yang telah diamati secara eksperimental. Efek lain dari cedera luka bakar pada substansi dasar interseluler adalah terurainya molekul panjang, yang diperkiraken menyebabkan ekspansi ruang yang kernudian menurunkan tekanan hidrostatiknya, Efek Cedera Luka Bakar terhadap Keseluruhan Tubuh Terdapat perubahan virtual pada setiap sistem organ tubuh setelah terjadi cedera Iuka bakar. Bila Iuka bakar melibatkon kurang dari 20% TBSA, efek tersebut mungkin tidak terlalu bermakna [19, 24]. Kebalikannya, luka bakar yang lebih besar menyebabkan perubahan sistemik yang lebih signifikan, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 16Penyebab dari perubahan ini dikarenakan oleh pelepasan sistemik mediator inflamasi dan stimulasi neural Perubahan mayor pada kontrol fungsi tubuh dan juga reaksi langsung pada beberapa organ dihasilkan dari respon terhadap mediator yang bersirkulas! in ti) (ii) iv) w (vi) Efek yang jelas dan langsung terjadi pada sirkulasi. Hipovolemia merupakan hasil langsung yang paling penting, dikarenakan oleh hilangnya protein dan cairan ke ruang interstisial. Hilangnya albumin mengganggu pertukaran kapiler pada daerah yang jauh dari luka bakar. Apabila luka bakar melibatkan lebih dari 20% TBSA, keseluruhan tubuh akan terperngaruh olen mediator yang bersirkulasi sehingga permeabilitas kapiler pun secara umum meningkat. Koreksi hipovolemia seringnya menjadi tindakan yang menyelamatkan nyawa pada 1 jam pertama setelah cedera Panas mayor (12, 23, 25-31] Sebagai hasil dari cedera, keadaan hipermetabolik berlanngsung dkarenakan adanya sekresi hormon stress kortisol, katekolamin, dan glukagon. Sebagai tambahan, supresi (atau resistensi) terhadap hormone anabolik (hormone pertumbuhan, insulin, dan steroid anabolit) dan mekanisme neural dapat menyebabkan katabolisme sehingga terjadi pemecahan protein otot. [19]. Secara kiinis hal ini diekspresikan sebagai takikardia, hipertermia, dan protein wasting. Imunosupresi terjadi karena depresi dari berbagai pintu mekanisme imun, seluler maupun humoral [29]. Karena itulah, infeksi masih menjadi penyebab utama kematian pada pasien dengan luka bakar. Sebagai bagian dari reaksi terhadap hidrofluorik dan syok pada fungsi pertahanan usus, terjadi gangguan yang berujung pada peningkatan tranlokasi bakteri. Hal ini dapat diminmalisasi dengan ‘memulai pemberian nutrisi secara enteral pada waktu yang sangat awal. Respon inflamasi pasca-cedera luka bakar sering berujung pada cedera paru akut (Acute Respiratory Distress Syndrome {ARDS}) meski tanpa adanya cedera inhalasi (19, 32]. Pada suatu enelitian, hingga 53% dari pasien yang terintubasi mengalami ARDS (33). Perubahan pertumbuhan keseluruhan tubuh secara luas terjadi dan bertahan selema bulanan atau tahunan setelzh penyembuhan luka bakar. Terdapat peningkatan deposisi lemak sentral, penurunan pertumbuhan otot, penurunan mineralisasi tulang, dan penurunan pertumbuhan longitudinal dari tubuh. Pada anak-anak, kecepetan pertumbuhan dapat kembali normal setelah 1- 3 tahun. Tetapi, pertumbuhan tersebut tidak akan melebihi pertumbuhan normal sehingga anak tidak akan pernah mencapai potensi penuh pertumbuhannya. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lid, www.anzba.org.au 17© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwvianzba.org.a 18Bab 3 Pemeriksaan dan Penanganan Emergensi Pendahuluan Pemeriksaan dan penanganan yang cepat merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan nyawa pada pasien luka bakar [34]. Meski kebanyakan pasien luka bakar ringan tidak disertai cidera penyerta lainnya, kebanyakan pasien dengan luka bakar berat disertai dengan cidera penyerta lainnya. Pasien dengan luka bakar dapat dibagi menjadi 3 kategori: ‘© Pasien luka bakar tanpa cidera penyerta lain (contoh: hanya luka bakar saja) ‘+ Pasien luka bakar dengan cedera penyerta lain yang nyata, dan; ‘© Pasien luka bakar dengan cedera penyerta lain yang tersembunyi Cera penyerta (non luka bakar) yang mengancam jiwa mungkin luput didiagnosis karena fokus pada cedera luka bakar yang tampak parah. [34]. Riwayat mekanisme trauma dan keadaan lingkungan seat Iuka ‘terjadinya trauma harus diperhatikan oleh petugas kesehatan yang menangani luka bakar untuk kemungkinan adanya cedera tambahan lain.[34). Kecurigaan adanya cedera tambahan lain harus dipertimbangkan (atau disingkirkan) pada keadaan: ‘+ Kecelakaan lalu lintas, terutama yang dengan keadaan terlempar atau pada kecepatan tinggi © Ledakan * Luka bakar listrik, terutama pada listrk tegangan tinggi ‘+ Lompat atau jatuh dari ketinggian tertentu saat menyelamatkan dit Pasien yarg tidak dapat berkomunikasi, yaitu pasien yang tidak sadar, terintubasi, psikotik, atau dalam pengaruh obat, harus diperlakukan sebagai pasien yang berpotensi mempunyai cedera tambahan lain dan harus ditangani sesuai dengan kelainannya. Petugas kesehatan harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) seperti sarung tangan, kacamata, dan jubah pelindung sebelum menangani pasien. {2, 35] Pertolongan Pertama di Tempat Kejadian Pertolongen pertama terdiri dari: © Hentikan proses pembakaran, dilkuti oleh; © Pendinginan luka bakar Proses pendinginan efektif dilakukan pada 3 jam pertama dari saat terjadinya luka bakar (lihat Bab 7). @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaanzba.org.2u 19Structure of EMSB cy Survei Primer Pada survei primer, kondisi yang mengancam jiwa segera diidentifikasi dan dimulal penanganan emergensi [34, 36]. Jangan terdistraksi oleh luka bakar yang jelas. Survei primer terdiri dari: A. Airway maintenance dengan kontrol tulang belakang servikal Breathing and ventilation dengan pemberian oksigen Circulation dengan kontrol perdarahan dan pasang akses intravena D. Disability ~ status neurologis (AVPU) dan pupil Exposure dengan kontrol lingkungan dan estimasl TBSA/Iuas luka bakar © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anaba.org.au 20Airway Maintenance dengan Kontrol Tulang Belakang Servikal Cek patensi jalan napas © Hal ini paling mudah dilakukan dengan berbicara kepada pasien dan mendengarkan respon dari pasien ‘© Bila jalan napas tidak paten, maka bersihkan jalan napas dari benda asing dan buka jalan napas dengan manuver sederhana seperti chin lift/jaw thrust '* Pertahankan pergerakkan tulang belakang servikal seminimal mungkin dan jangan pernah melakukan hiperfleksi atau hiperekstensi kepala dan leher (2, 34] * Pertimbangkan pemasangan alat bantu seperti oropharyngeal atau nasopharyngeal airway. Bila alat bantu tersebut tidak berhasil maka pertimbangkan intubasi lebih awal dengan selang endotrakeal. Gangguan jalan napas sering kali berjalan progresif pada pasien luka bakar sehingga mempertahankan patensi jalan napas akan menjadi lebih sulit seiring waktu. Pertahankan kontrol tulang belakang servikal ‘© Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan collar servikal yang keras dan/atau bantalan pasir atau imobilisasi manual * Beberapa cedera sering disertal dengen cedera tulang belakang servikal; harus dilakukan kontrol tulang belakang servikal hingga cedera tulang belakang sevikal dapat disingkirkan = Pasien yang tidak sadarkan diri juga mempunyai resiko yang sama; kontrol tulang belakang servikal harus dilakukan dan dipertahankan hingga cedera tulang belakang sevikal dapat dieksklusi Breathing and Ventilation dengan Pemberian Oksigen Buka bagian dada Inspeksi, palpasi dan auskultasi dada Periksa cepat pernapasan, kedalaman, asimetri dan usaha pernapasan Pasang pulse oxymetry Eksklusi adanya pneumotoraks, hemotoraks, dan cedera tulang iga yang bermakna Selalu berikan suplemental oksigen — 100% aliran tinggi (15 L/menit) via sungkup non-re-breather (2,34) Bila diperlukan, berikan ventilasi_ via kantung dan sungkup pernapasan atau intubasi pasien bila perlu Perhatikan... = Frekuensi napas <10 atau >30 per menit pada orang dewasa = Luka bakar sirkumferensial pada dada ci orang dewasa atau pada dada dan perut pada anak kecil; mungkin membutuhkan eskaratomi - Keracunan karbon monoksida dapat membuat penampakan ‘ceri merah muda’ yang mungkin tidak dikenali sebagai hipoksia (oleh petugas kesehatan ataupun pulse oxymetry) Circulation dengan kontrol perdarahan Cari bukti adanya perdarahan secara spesifik (“adanya darah di lantal dan 4 tempat lainnya) = Eksternal.... tangani dengan penekanan langsung atau torniket - Dada. pertimbangkan drainase dada @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au au- Perut, pertimbangkan perlunya laparotomi segera - Pelvis. pelvic binder mungkin dapat dilakukan untuk menyelamatkan nyawa ~ TulangPanjang ——_reduksi dan splint © Cek pada sentral dan perifer = pulsasi + capillary refil... kembali normal dalam <2 di >2 detik menunjukkan adanya hipovolemi signifikan atau kebutuhan eskarotomi (atau fasciotomi) pada ekstremitas ~ temperatur - tentukan apakah hasil yang buruk pada pulsasi perifer/ capillary refill / temperatur disebabkan oleh kerusakan/gangguan lokal atau sistemik (yang mengancam jiwa) * Cek tekanan darah dan denyut jantung * Pasang 2 selang besar IV, apabila bisa lakukan di kulit yang tidak terbakar ‘* Ambil darah untuk pemeriksaan FBC / U&E / LET / faktor koagulasi / B-hCG / Coss Match / Karboksihemoglobin (bila dicurigai adanya keracunan karbon monoksida) [2, 34]. ‘+ Syok klinis membutuhkan resusitasi carian segera. Apabila syok dikarenakan oleh perdarahan yang. tidak terkontrol, maka pemberian produk darah dapat dimulai. Penampakan AWAL tanda syok klinis pada pasien Iuka bakar bukan merupakan hasil dari luka bakar ekstensif. Penyebab syok lain dari perdarahan ataupun non- perdarahan harus dieksklusi Meskipun pulsasi perifer secara teknis bukan merupakan tindakan ‘menyelamatkan nyawa’, hal tersebut dapat dilakukan secara cepat dan menambah informasi penting tentang status pasien, ekstremitasnya dan juga luka bakarnya DB. Disabilitas: Status Neurologis ‘+ Tentukan tingkat kesadaran menggunakan skala /VPU : + Alert (Sadar) Respon terhadap stimuli Vokal ~ Respon terhadap stimuli nyeri (Painful) + Unresponsive (Tidak Merespon) cuc> ‘© Periksa pupil untuk mencari tanda lokalisasi, Apakah salah satu pupil terdilatasi? Hal ini dapat ‘mengindikasikan kelainan intrakranial atau trauma mata, * Periksa respon pupil terhadap cahaya. Respon yang diharapkan adalah respon cepat dan sama antara satu mata dengan mata yang lain. ‘+ Perhatikan bahwa hipoksemia dan syok dapat menyebabkan kegelisahan dan penurunan tingkat kesadaran. [24] E Exposure with Environmental Control * Lepaskan semua pakaian dan perhiasan termasuk tindik dan jam tangan [2] * Log roll pasien untuk melihat permukaan posterior © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 22Pastikan pasien tetap hangat (10, 34] Estimasi area yang terbakar menggunakan metode “Rule of Nines” atau palmar “Rule of One's” Fluids, Analgesia, Tests and Tubes (FATT) ‘FATT’ berada di antara survei primer dan sekunder. Resusitasi Cairan (tihat Bab 6) Cairan inisial diberikan sesuai dengan formula Parkland Modifikasi (10, 21, 23, 26, 37-42} 3 mlx berat badan (kg) x % luas luka bakar + mcintenance untuk anak. kristaloid (contoh: cairan Hartmann) adalah cairan yang direkomendasikan. ~ Pertimbangkan pemberian produk darah lebih awal apabila syok perdarahan terlihat jelas. Cairan intravena harus dihangatkan terlebih dahulu bila memungkinkan Kecepatan pemberian cairan disesuaikan dengan perhitungan pemberian setengah dari jumlah yang dibutuhkan pada 8 jam pertama dari saat kejadian trauma luka bakar dan sisarya diberikan dalam 16 jam berikutnya. [3, 38, 40, 42).[10} Penilaian kecukupan resusitasi membutuhkan pengawasan hati-hati melalui beberapa parameter berikut [3, 10, 21, 23, 24, 37]: = Produksi urin per jam; hal ini memerlukan pemasangan kateter urin (kecuali bile ada trauma urologi seperti yang diindikasikan pada gross hematuria). Pengukuran produksi urin per jam ‘merupakan pemeriksaan klinis perfusi organ yang paling sensitf. EKG, kekuatan dan cepat nadi, tekanan darah, frekuensi napas, pulse oxymetry dan analisis gas darah dapat dilakukan. Penyesuaian cairan resusitasi dilakukan sesuai kebutuhan. Analgesik [34] Tes Luke bakar sering kali menimbulkan rasa nyeri ~ berikan analgesik intravena (contoh: morfin 0.05— 0.1 me/ke) Titrasi sesuai efek yang ditimbulkan (hindari over-sedasi pada pasien yang sadar; pemberian dosis kecil yang sering lebih aman diberikan dibandingkan dengan dosis besar sekali pemberian), Radologi Tulang belakang servikal lateral / CT (bila tersedia dan bila diindikasikan) = Dada Pelvis Sonografi @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 23~ FAST scan (Focused Assessment with Sonography for Trauma) untuk memeriksa abdomen dan cardiac windows ~ _ eFAST scan (extended FAST) meliputi pemeriksaan lung windows untuk memeriksa adanya pneumothoraks © Imaging lain sesuatindlikast Tube + Kateter urin penting dipasang untuk mengawasi produksi urin dan memungkinkan titrasi resusitasi cairan yang akurat (lihat atas). * Selang Nasogastrik ~ _ Pasang selang nasogastrik pada pasien dengan luka bakar mayor (>10% pada anak; >20% pada dewasa) apabila ada cedera penyerta lain, atau untuk dekompresi perut untuk mengeluarkan udara. Gastroparesis umum terjadi. * Pertimbangkan intubasi dengan ETT bila terdapat indikasi Cek adekuat atau tidaknya pertolongan pertama + Apabila pertolongan pertama (bilas dengan air mengalir selama 20 menit) belum dilakukan (atou tidak dilakukan dengan adekuat), maka pertolongan pertama tersebut masih dapat dilakukan apabila masih dalam periode 3 jam pertam setelah luka bakar terjadi + Pastikan pasien tidak hipotermi Survei Sekunder ‘Survei sekunder mulai dilakukan apabila kondisi yang mengancam jiwa telah ditangani atau dieksklusi (2]. Survei sekunder meliputi 2 Komponen, yaitu : . ‘Anamnesis meliputi ‘AMPLE’ . Pemeriksaan kepala hingga ujung jari kaki (untuk mengidentifikasi adanya cedera lain) Anamnesis A = Allergies M ~ — Medications P - — Pastilinesses/penyakit dahulu L = Last meal/makan terakhir & — Events & circumstances related to injury/kejadian dan lingkungan yang berhubungan dengan trauma Mekanisme Cedera Kumpulkan informasi sebanyak mungkin tentang keadaan saat terjadinya cedera + Luka Bakar [34] © Durasi terpapar Ruangan tertutup? @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 24‘+ Jenis pakaian yang digunakan ~ apakah dapat memicu kebakaran? ‘+ Suhu dan sifat cairan bila luka bakar dikarenakan cairan panas ‘© Komposisi dan konsentrasi kimia pada luka bakar kimia ‘© Voltase dan arus listrik (AC atau DC) pada luka bakar listrik ‘+ Penilaian adekuat tidaknya pertolongan pertama © LukaTembus + Kecepatan misil (tinggi atau rendah) + Jarak - _Jalurtembus + Panjang pisau, kedalaman, dan arah + tukaTumpul ~ Xecepatan dan sudut benturan = Penggunaan tahanan dalam kecelakaan kendaraan bermotor = Jumlah dan lokasi kerusakan pada kecelakaan kendaraan bermotor = Heksi? + etinggian jatuh = _Jenis ledakan dan jauhnya pasien terlempar = Penggunaan alat pelindung dir (contoh: helm) 2. Pemeriksaan Kepala hingga Ujung Jari Kaki = Kepala = Mata cedera tembus biasanya luput ‘© cek ketajaman visual, cek adakah benda asing ~ — Kulit kepala... laserasi, boggy masses © Wajah + Tulang wajah. integritas orbital rim dan zigomatik © fraktur tulang nasal; eksklusi adanya septal hematom © stabilitas mid-face integritas mandibula, terutama rami = Cek untuk gigi yang hilang / maloklusi = Kebocoran Cairan Serebrospinal dari hidung, telinga dan mulut = Jelaga, lepuhan/bulla, edema pada lidah atau faring + Leher = Inspeksi, palpasi, x-ray. Selalu curigai adanya fraktur servikal = laserasl_ dengan kedalaman sampai platisma membutuhkan eksplorasi di ruang operasi dan/atau angiografi = Cek pulsasi (palpasi dan auskultas!) @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 25Dada + Pemeriksaan seluruh dada - depan, sisi kiri dan kanan, aksilla, dan punggung = Periksa tulang thoraks; iga, klavikula dan sternum + Cek bunyi napas dan bunyi jantung = Luka bakar sirkumferesial mungkin membutuhkan eskarotomi bila menghambat ventilasi + Batuk produktif yang mengandung jelaga = Suara yang berubah atau batuk menggonggong ‘Abdomen - Membutuhkan re-evaluasi yang sering terutama apabila ada nyeri tekan dan distensi yang semakin bertambah. Adanya cairan bebas di intra-abdomen (seringnya terdeteksi oleh pemeriksaan FAST scan) pada pasien yang tidak stabil menandakan perlunya operasi ekplorasi yang urgen. ~ Apabila terdapat jejas sabuk pengaman pada abdomen, curigal adanya kelainan intra- abdomen seperti ruptur viskus. + Apabila pemeriksaan abdomen tidak dapat dipercaya, pemeriksaan lanjut yang ekuivokal atau impraktikal (adanya luka bakar abdomen yang ekstensif, cedera kepala atau intoksikasi) dengan CT scan atau FAST scan sangat diindikasikan untuk pasien dengan cedera multipel. + Kehamilan harus selalu dicurigai pada wanita usia reproduktif; tanyakan langsung pada pasien dan/atau tes urin atau darah (BHcG). Perineum - Memar, perdarahan meatus; bila ada maka jangan lakukan pemasangan kateter urin hingga urethrogram dilakukan, Rektum, = Darah, laserasi, tonus spinkter, prostat melayang Vagina + Benda asing, laserasi Ekstremitas = Kontusi, deformitas, nyeri tekan, krepitus ~ Identifikasi dan pemasangan splint pada fraktur femur harus dilakukan pada survei primer (fraktur femur dapat berhubungan dengan perdarahan yang signifikan) ~ _ Pemeriksaan pulsasi pada seluruh ekstremitas secara regular. + Luka bakar sirkumferensial (atau hampir sirkumferensial) yang inelastik bersamaan dengan adanya edema akan menyebabkan iskemia progresif pada ekstremitas. Awalnya arus balik vena akan terobstruksi kemudian seiring dengan meningkatnya gangguan perfusi tekanan arteri maka akan terjadi iskemi jaringan. Hal ini dapat menyebabkan adanya tanda klasik pada erfusi ektremitas yang menurun yaitu nyeri (sering terasa sangat nyeri, tidak sesuai dengan luka bakernya), parestesia (atau mati rasa), tidak ada pulsasi dan paralisis, Pada keadaan ini eskarotomi diindikasikan untuk mengembalikan sirkulasi yang adekuat. (iihat Bab 7) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 26+ Pelvis = Akses yang cepat ke radiologi pada kebanyakan departemen emergensi/unit trauma dapat mencegah dilakukannya pemeriksaan stabilitas pelvis dengan cara menekan pelvis dengan kedua tangan pada simfisis pubis dan sayap pelvis anterior. + Identifikasi fraktur pelvis dan pemasangan pelvic binder harus dilakukan pada survei primer (bila belum dipasang oleh petugas pre-hospital) © Neurologis = Glasgow Coma Scale (lihat appendix) = Pemeriksaan motorik dan sensorik pada seluruh ekstremitas. ~ Paralisis atau paresis menandakan adanya cedera mayor dan imobilisasi dengan papan spinal dan semi-rigid collar diindikasikan. © Pesan: Pada pasien luka bakar, paresis pada ekstremitas dapat disebabkan oleh insufisiensi vaskular karena eskar yang kaku dimana eskarotomi penting untuk dilakukan. = Penurunan tingkat kesadaran dapat dikarenakan oleh: = Hipoksemia/hipercapnia; yang dapat disebabkan oleh obstruksi jalan napas atau masalah pernapasan. = Keracunan sianida atau karbon monoksida = Hipovolemia karena perdarahan yang tidak terdiagnosis atau resusitasi syok luka bakar yang tidak adekuat. ~ Cedera kepala. = Lesi pada ruang intrakranial = Intoksikast Dokumentasi + Catat dan dokumentasikan seluruh observasi, prosedur dan intervensi + Minta persetujuan pasien untuk pengambilan foto dan pelaksanaan prosedur Profilaksis Tetanus * Berikan tetanus profilaksis bila dibutubkan (lihat appendix) [43] Evaluasi Ulang © Evaluasi Ulang Survei Primer, terutama: = Gangguan pernapasan ~ _ Insufisiensi sirkulasi periferal - Perburukan neurologis = Resusitasi cairan yang adekuat = Tinjau ulang imaging = Perhatikan warna urin untuk hemokromogen @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.au 27‘* Pemeriksaan Laboratorium: = hemoglobin / hematokrit > urea /kreatinin + elektrolt = mikroskopis urin = analisis gas darah arterial = karboksihemoglobin (bila tersedia) + kadar gula darah = skrining penggunaan obat (mungkin dibutuhkan oleh polisi) © Ethanol © BlteG © Radiologi: ~ Xray seri trauma; dada, tulang belakang servikal lateral, pelvis = X-ray yang lain + CT scan, bila tersedia ~ Angiografi + Elektrokardiogram Perawatan Emergensi Luka pada Luka Bakar (lihat Bab 7) Karena kebanyakan luka bakar steril pada saat kejadian terjadi, perawatan Iuka bakar inisial yang ekstensif menggunakan balutan yang rumit tidak diperlukan dan dapat menyebabkan keterlambatan dalam penanganan. Penanganan yang tepat untuk luka bakar adalah menutup lukanya dengan balutan plastik/cling-wrap yang tidak konstriktif atau dengan selimut bersih dan dikondisikan untuk evakuasi [44], Apabila rujukan pasien tertunda lebih dari 8 jam, atau bila lukanya terkontaminasi secara ekstensif maka antimikroba topikal dapat diberikan, Bersihkan Iuka dan hubungi unit luka bakar mengenai balutan apa yang dapat dipakal disesuaikan dengan tingkat kontaminasi, lama perjalanan, dan preferensi lokal, Jangan mengkonstriksi tungkai menggunakan balutan yang ketat, terutama pada ekstremitas yang dengan gangguan sirkulasi. Pengecekan balutan sebaiknya sering dilakukan untuk mengeksklusi konstriksi dan pemasangan yang dapat menyebabkan terjadinya edema (contoh: memanjang sepanjang tungkai dan bukan melingkar) Luka Bakar List: (lihat Bab 10) Konduksi arus listrik menembus dada dapat menyebabkan aritimia jantung transien atau henti jantung, Pasien dengan luka bakar listrik memerlukan monitor EKG 24 jam bila terkena listrik voltase tinggi, penurunan kesadaran atau dengan hasil EKG yang abnormal pada saat datang [45]. Disritmia lebih sering © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anaba.org.au 28terjadi pada pasien yang mempunyai kelainan miokardial sebelumnya dan dapat diperparah dengan kerusakan oleh arus listrik kecil Ingat bahwa luka tempat masuk atau keluarnya arus listrik dapat berhubungan dengan kerusakan jaringan yang berat dan ekstensif. Luka Bakar (lihat Bab 11) imia Bila residu kimia tetap berada pada kulit maka proses kerusakan jaringan akan terus terjadi. Karena itu, pakaian yang terkontaminasi harus dilepas dan Iuka bakar dibilas dengan air yang banyak dalam jangka waktu yang lama [46]. Untuk Australia dapat mencari informasi dari Poisons Information Australia (13 11 26) atau New Zealand Poisons Center (0800 764 766) Luka bakar kimia pada mata membutuhkan irigasi dengan air secara terus menerus. Bengkak pada kelopak mata dan spasme otot kelopak mata dikarenakan nyeri dapat mempersulitirigasi yang adekuat, Retraksi kelopak mata secara hati-hati dapat memfasilitast irigasi yang tepat. Pada kasus ini, penting untuk dilakukan. konsultasi opthalmologi lebih awal. Dukung dan Yakinkan Pasien, Keluarga, dan Staf Luka bakar dapat mempengaruhi kondisi emosi pasien, keluarga dan/atau teman (19). Perasaan sedih dan kehilangan umum terjadi. Perasaan menyalahkan diri sendiri, ketakutan, depresi, dan sering kali marah pada pasien dan keluarga perlu diperhatikan (47). Percobaan bunuh diri atau menyakiti diri dengan cara membakar diri sendiri relatif jarang terjadi di negara Barat yang maju. Meskipun efek fisik, psikologi dan sosial pada pasien, keluaga dan staf dapat berpengaruh, bila terdapat intervensi dini yang intens dari bagian psikiatri dan psikosoial, maka hasil jangka panjang pada popoulasi ini dapat berakhir baik (48). Keputusan untuk menangani pasien secara paliatif pada 24 jam pertama harus dibuat berdasarkan peluang kesembuhan yang minimal dan setelah dikonsultasikan dengan klinisi senior, pasien dan keluarga (apabila mungkin) menggunakan beberapa faktor termasuk kualitas hidup, komplikasi yang mungkin terjadi dan keinginan pasien [49], Pasien (atau keluarga) yang mabuk atau terganggu secara mental dapat membuat kerusuhan dan membahayakan staf pada saat penanganan emergensi, Bantuan dari personel rumah sakit lain mungkin dibutuhkan, Hal tersebut juga merupakan indikasi untuk dilakukannya konsultasi psikiatri segera Pada kasus dimana infomasi tentang mekanisme kejadian luka bakar tidak mencukupl, kemungkinan adanya cedera karena penganiayaan harus dipertimbangkan pada semua usia, terutama pada anak-anak, Dokumentasi yang akurat penting untuk dibuat dan dilaporkan ke pihak berwenang agar dapat dilakukan investigasi yang sesuai {10} @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 29Perawatan Definitif Perawatan definitif Iuka bakar dijelaskan di bab tain pada buku ini, Rujukan ke unit luka bakar dimana terdapat layananan spesialisasi lain merupakan suatu indikasi berdasarkan kriteria rujukan ANZBA. (lihat Bab 8) Ringkasan Luka bakar dapat berhubungan dengan trauma multipel yang jelas ataupun yang tersembunyi dan dapat menjadi distraktor bagi masalah lain yang lebih mengancam jiwa, Pendekatan yang sistemik terhadap trauma dapat memprioritaskan identifikas! dan penanganan terhadap cedera yang mengancam jiwa (survel primer), Hal ini kemudian diikuti oleh evaluasi luka bakar dengan resusitasi cairan dan penunjang survei primer ("FATT"), survei sekunder untuk mengidentifikasi cedera lain (anamnesis “AMPLE” dan Pemeriksaan kepala hingga ujung jari kaki), penunjang untuk survei sekunder, dan terakhir adalah untuk penanganan definitif cedera (termasuk eskarotomi untuk melepaskan konstriksi eskar). Perawatan definitif pada pasien dengan luka bakar berat dan sulit seringnya perlu dirujuk ke unit Iuka bakar, seperti dikutip pada kriteria rujukan ANZBA, Proses rujukan memerlukan persiapan dan dokumentasi yang telit. Poin-poin yang ditekankan pada evaluasi ulang adalah sebagai berikut: Kelainan jalan napas dan pernapasan karena cedera inhalasi atau edema di bawah eskar yang konstriktif Perdarahan yang tersembun Perburukan neurologis Resusitasi cairan yang adekust, titrasi berdasarkan produksi dan penampakan urin F yang tidak cukup dikarenakan edema dan eskar atau balutan yang inelastik intra-rongga) @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 30Bab 4 Cedera Inhalasi Cedera inhalasi, yang sebelumnya dikenal sebagai luka bakar saluran napas, biasanya berhubungan dengan luka bakar pada kepala dan leher. Empat puluh lima persen pasien dengan luka bakar pada wajah mengalami cedera inhalasi Cedera inhalasi dilaporkan sering meningkatkan mortalitas pada semua kasus luka bakar [32, 50-56]. Sebagai contoh, pada laki-laki paruh baya dengan luka bakar pada kulit, cedera inhalasi dapat meningkatkan mortalitas hingga 30% dan meningkatkan risiko pneumonia [56]. Pada anak-anak, telah dilaporkan bahwa pada luka bakar 50% TBSA dengan cedera inhalasi mempunyai angka mortalitas yang sama dengan pada pasien cedera luka bakar 73% TBSA tanpa cedera inhalasi [57]. Pada penelitian terbaru di Australia dan Selandia Baru, ditemukan bahwa cedera inhalasi tidak berkaitan dengan peningkatan mortalitas, hal ini ‘mungkin mencerminkan kemajuan dalam penanganan pasien dengan cedera inhalasi (58). Inhalasi udara panas dan produk pembakaran dapat mencederai berbagai bagian dari saluran napas dengan cera yang berbeda [2, 50]. Sebagai tambahan, absorpsi produk pembakaran dapat berujung ke efek toksik lokal atau sistemik yang serius. Klasifikasi Cedera Inhalasi Cedera inhalasi dapat dikiasifikasikan secara luas berdasarkan lokasi cedera [2] 1.Cedera jalan napas di atas Laring (edera/obstruksi) 2.Cedera jalan napas di bawah Laring (cedera saluran napas & parenkim paru) 3.Keracunan Sisterik (hipoksia sel) Pasien mungkin mempunyai satu tipe cedera atau kombinasi dari tipe cedera di atas. Penanganan jalan napas bertujuan untuk memastikan jalan napas yang paten dan terlindungi. Pada keadaan gegal napas, jalan napas mungkin perlu diamankan untuk memfasilitasi ventilasi secara invasif guna ‘memperbaiki oksigenasi dan ventilasi. Fektor patofisiologis yang berkontribusi terhadap pertukaran udara yang terganggu [52] © Obstruksi dikarenakan oleh: = bronkokonstriksi ~ — produksi mucus = cast formation (pembentukan gumpalan / bekuan lendir di jalan napas) @ ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www anzba.org.au 31‘+ Disfungsi dan shunting alveolar dikarenakan oleh : ~ _ Destruksi alveolar emphysematous = _atelektasis /kolaps alveolar © Gairan alveolar: = Edema paru non-kardiak / pneumonitis kimia ~ Pheumonta bakterial sekunder 1, Cedera jalan napas di atas Laring (edema/obstruksi) Cedera ini disebabkan luka bakar panas yang disebabkan inhalasi UDARA PANAS. Saluran napas atas mempunyai kemampuan yang cukup untuk mengkonduksi panas menjauh dari saluran sehingga hanya Paparan panas yang ekstrem yang dapat mengakibatkan kerusakan pada saluran napas bagian bawah, Karena itu, cedera panas jalan napas atas kemungkinan terjadi pada korban yang terperangkap di ruang tertutup dengan api yang memproduksi udara panas, dimana tidak ada alternatif lain selain menghirup uudara tersebut. Hal ini juga dapat terjadi di situasi yang mirip dimana pasien terperangkap di ruangan yang dipenuhi uap panas. Cedera panas pada jalan napas atas identikal dengan patofisiologi pada cedera panas di kulit, dimana kerusakan berbanding lurus dengan paparan. Mediator inflamasi dapat menyebabkan edema jaringan yang. berujung pada obstruksi awal, dan hilangnya fungsi proteksi mukosa di kemudian hari [50]. Obstruksi jalan napas dapat terjadi akibat edema jaringan lunak pada jalan napas dan/atau dari jaringan sekitar jalan napas di atas laring. Luka bakar pada kulit leher dapat mengeksaserbasi obstruksi karena edema di luar jalan napas dan paling mungkin terjadi pada anak-anak yang relatif mempunyai jalan napas yang sempit dan leher yang pendek dengan jaringan lunak yang dapat terdistorsi oleh edema {2]. Hal ini dapat tetap ada melebihi waktu maksimal edema luka (antara 12 dan 36 jam). Periu diingat bahwa luka bakar yang melibatkan lebih dari 20% TBSA dapat menyebabkan respon inflamasi sistemik, meski tidak ada cedera langsung pada jaringan jalan napas. Mukosa jalan napas dapat menjadi edema, terutama bila cairan dalam jumlah besar diperlukan untuk resusitasi, dan hal ini dapat membahayakan jalan napas. 2 Cedera jalan napas di bawah Laring (cedera jalan napas & parenkim paru) Luka bakar ini disebabkan oleh inhalasi produk-produk pembakaran. Api menyebabkan oksidasi dan reduksi dari senyawa-senyawa yang mengandung karbon, sulfur, fosfor dan nitrogen. Senyawa kimia yang dihasilkan adalah karbon monoksida dan dioksida, sianida, ester, dan senyawa organik kompleks, ammonia, fosgen, hidrogen klorida, hidrogen fluoride, hidrogen bromida, dan oksida dan aldehida pada sulfur, fosfor, dan nitrogen [50]. Polyvinyl chloride (PVC), sebagai contoh, potensial memproduksi minimal 75 senyawa toksik saat terbakar (59] ‘Asam dan alkasi diproduksi saat senyawa-senyawa di atas larut dalam air yang ada pada jalan napas dan aveoli, yang kemudian menyebabkan luka bakar kimia pada jaringan saluran napas bawah. Sebagei ‘tambahan, partikel jelaga dengan ukuran kurang dari 1um teraerosolisasi dan berjalan hingga dalam ke @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.org.au 32paru-paru, Partikel ini mempunyat kimia iritan yang serupa dan dapat menyebabkan kerusakan pada alveolus [50]. Pada saat kontak dengan mukosa jalan napas distal dan parenkim paru, senyawa ini menginisiasi produksi mediator inflamasi dan spesies oksigen reaktif, menyebabkan edema, peluruhan mukosa trakea-bronkial. Gumpalan lendir yang mengeras (cast) dapat terbentuk dan menyebabkan obstruksi jalan napas distal. Kerusakan pada parenkim paru dapat mengganggu membrane alveolar-kapiler, mengurangi pembentukan dan efektivitas surfaktan, mengarah ke pembentukan eksudat inflamasi. Hal ini menyebabkan terjadinya atelektasis, pembengkakan interstisial dan edema paru, menyebabkan hipoksemia dan menurunkan kemampuan compliance paru [59, 60]. . __Keracunan Sistemik (hipoksia sel) Keracunan karbon monoksida dan sianida merupakan dua penyebab tersering dari keracunan sistemik yang berhubungan dengan cedera inhalasi (50). Karbon monoksida (CO) Karbon monoksida (CO) merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, yang diproduksi oleh oksidasi karbon yang inkomplit. CO terdifusi secara cepat ke aliran darah dan berikatan kuat dengan hemoglobin (Hb), mempunyai daya ikat dengan hemoglobin yang lebih kuat (240 kali dibandingkan dengan oksigen, membentuk karboksihemoglobin (COHb) dan menyebabkan penurunan bermakna dari kapasitas membawa-oksigen dalam darah. CO menyebabkan hipoksia jaringan dengan cara mengurangi penyaluran dan penggunaan oksigen pada level selular [SO]. Afinitas tinggi CO terkadap Hb dibandingkan dengan ‘oksigen menyebabkan pemindahan oksigen dari tempat pengikatan Hbnya untuk jangka waktu yang lama di bawah kondisi atmosfer normal [50]. Waktu paruh COHb adalah 250 menit pada pernapasan dengan udara dalam ruangan, Selain ikatannya yang kuat dengan hemoglobin, CO juga berikatan dengan afinitas tinggi pada senyawa lain yang mengandung-heme, yang terpenting pada sistem sitokrom intraselular. Disfungsi selular yang diakibatkan merupakan komponen utama dari toksisitas CO (64). CO juga mungkin mempunyai efek toksik langsung. Ensefalopati pasca-keracunan merupakan komplikasi keracunan CO yang potensial terjadi. Mekanisme pasti ‘mengenai bagaimana hal ini dapat terjadi tidak diketahui dan mungkin disebabkan oleh perioksidasi lemak serebral. Pada keracunan CO, Indikator hipoksia yang biasa terjadi adalaby © Deoksigenasi hemoglobin berwarna biru, menyebabkan sianosis. COHD tidak merubah warna menjadi biru sehingga memberikan ketenangan palsu dengan warna merch muda normal. Penampakan keracunan CO ‘merah ceri’ jarang ditemukan, ‘© Pulse oxymeter (probe saturasi oksigen) tidak dapat membedakan antara COHb dan oksihemoglobin, sehingga meski terdapat keracunan CO yang parah, saturasi oksigen akan tetap terbaca normal. © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www anzba.org.au 33© Mesin analisis gas darah yang standar mengukur jumlah oksigen yang larut dalam darah, Pada keracunan CO, oksigen yang larut dalam plasma tetap tidak terpengaruh meski total oksigen darah rendah, sehingga PaO; dapat tetap normal. Blood gas analysers merupakan satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk mengukur level ‘oksihemoglobin dan karboksihemoglobin [9]. Hal ini harus diterapkan pada seluruh keadaan dimana terdapat kemungkinan keracunan CO. Pasien dengan keracunan CO sering mengalami kebingungan dan disorientasi, menunjukkan gejala yang mirip dengan kondisi hipoksia, trauma kepala, dan intoksikasi alkohol akut. Penting untuk mempertimbangkan kemungkinan keracunan CO pada keadaan klinis tersebut. TABEL 4.1 — Keracunan Karbon monoksida [34, 61]. Karboksihemoglobin (%) Gejala 0-15 Tidak ada - (Perokok, supir truk jarak jauh) 15-20 Nyeri kepala, Bingung 20-40 Halusinasi, Ataksia, Pingsan, Kejang, Koma >60 Kematian Pasien dengan penurunan kesadaran setelah cedera luka bakar dianggap mempunyai keracunan CO sampai dibuktikan sebaliknya. Keracunan Sianida (HCN) Hal ini dapat disebabkan oleh produksi hidrogen sianida dari plastik yang terbakar [2] atau lem yang digunakan pada furnitur. HCN diabsorbsi lewat paru, dan berikatan dengan sistem sitokrom, mencegahnya berfungsi sehingga menyebabkan terjadinya metabolisme anaerobik. Hal tersebut menyebabkan hilangnya kesadaran, neurotoksisitas dan kejang. Pembuangan HCN bergantung pada metabolisme bertahap oleh enzim hati rhodenase. Level sianida dalam darah tidak tersedia langsung dan kegunaannya masih diperdebatkan, Sebagai contoh, perokok mempunyai level sianida 0.1mg/I, dimana level sianida yang mematikan adalah 1.0 mg/| Pada praktiknya, keracunan HCN murni jarang tejadi. Kebanyakan pasien dengan keracunan inhalasi sistemik mempunyai kombinasi keracunan HCN dan CO. Diagnosis Cedera Inhalasi Cedera jalan napas harus dicurigai sejak saat anamnesis riwayat trauma. Bila terdapat kecurigaan, identifikasi atau eksklusi proaktif diindikasikan. Tanda dan gejala klinis dari cedera inhalasi dapat muncul di awal atau berkembang seiring dengan waktu; seperti pada semua pasien trauma, pasien dengan @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NE wwnw.anzba.org.au ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. 34berpotensi kecurigaan tau didiagnosis dengan cedera inhalasi harus direevaluasi berkala, Cedera it menjadi cedera fatal. (32, 50-52). Pasien dengan cedera inhalasi yang parah dapat datang dengan distress pernapasan awal dan/atau obtundasi pada tempat kebakaran. Kematian yang cepat dapat terjadi dan resusitasi penyelamatan nyawa pada pra-rumah sakit mungkin diperlukan [50]. Distress pernapasan yang terjadi pada tempat kebakaran mungkin disebabkan oleh anoksia, karena oksigen dikonsumsi oleh api itu sendiri. Meski begitu, keracunan CO tetap diduga sebagai penyebab kematian terbanyak pada tempat kebakaran, dengan skenario “being ‘overcome by the fumes”. Penampakan cedera inhalasl yang disebabkan oleh cedera panas di atas laring merupaken salah satu peningkatan obstruksi jalan napas, yang dapat terjadi dalam beberapa jam. Sebaliknya, peningkatan kelainan pada oksigenasi yang tampak sebagai peningkatan kegelisahan dan kebingungan mengacu pada cedera di bawah laring, Riwayat Riyawat terkena luka bakar pada ruang tertutup (contoh: rumah, kendaraan bermotor, pesawat atau kendaraan bersenjata), atau luka bakar yang berkaitan dengan ledakan (contoh: bensin atau gas api, granat atau bom), harus membuat petugas kesehatan yang menanganinya waspada terhadap kemungkinan cedera halasi (50) Pemeriksaan Tanda dan gejala perubahan atau perkembangan cedera inhalasi seiring waktu bergantung pada area tertentu dan tipe cederanya, Indikasi kerangka waktu ditunjukkan pada Tabel 4.3. Bronkoskopi mungkin ipertukan untuk mengkonfirmasi cedera inhalasi dibawah pita suara, Hal ini bukan merupakan prosedur kegawatan Setelah penilaian awal, alur klinis selanjutnya dapat berubah sesuai dengan waktu terjadinya kemplikasi dari cedera inhalasi. @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.org.au 35TABEL 4,2 — Tanda Klinis Kecurigaan Adanya Cedera inhalasi [2, 46, 50, 62] Amati untuk, Dengarkan untuk... Luka bakar pada mulut, hidung, dan faring Batuk produktif Rambut hidung yang terbakar Batuk yang serak, brassy Sputum berjelaga Pernapasan Croup Kesulitan Bernapas Perubahan suara = Peningkatan respiration rate Stridor inspirasi = Peningkatan usaha napas . lubang hidung yang mengembang Tarikan trakea Indrawing Penggunaan otot-otot_—_napas, ‘tambahan ABEL 4.3 ~ Perubahan penampakan klinis cedera inhalasi s Tipe Inhatasi Waktu 1. Diatas laring 4 sampai 24 jam ‘KEMATIAN 2. Di bawah Laring. (i) Langsung Gelisah _ ‘Anoksia yang mengancam hidup bcos REMAIN i ciert (i) Onset bertahap Peningkatan Hipoksia_ 12 jam hingga 5 hari Edema Pulmonal / AROS Gagal Napas 3. Keracunan Sistemik Kematianditempat | _ - . Memburuk di awal ‘Obtundasi/Tidak Sadar ‘Sty ‘Kebingungan | Membaik seiring waktu Nyeri Kepala © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.au 36Diagnosis Cedera Inhalasi dengan Keracunan Sistemik Diagnosis keracunan sistemik awalnya dibuat berdasarkan kecurigaan klinis [51]. Pasien yang dengan keadaan bingung atau mempunyai gangguan kesadaran setelah terbakar atau menghirup produk pembakaran, dikatakan mengalami keracunan CO hingga dibuktican sebaliknya. Ingat bahwa keracunan sistemik dapat terjadi bersamaan dengan cedera jalan napas atau sebagai satu-satunya manifestasi dari cedera inhalasi Diagnosis dikonfirmasi dengan keberadaan COHb pada darah [51]. Level CO yang diestimasi pada saat tiba di rumah sakit mungkin tidak berkorelast jelas dengan keparahan gojala CNS karena keracunan CO. Hasilnya ‘mungkin terlihat sangat rendah. Hal ini dikarenakan pengeluaran CO dari darah di antara waktu paparan dengan waktu tiba di rumah sakit, dan meski level COHb terlihat sangat rendah, makna dari tes tersebut adalah bahwa tipe cedera inhalasi ini sudah dikonfirmasi terjadi Penanganan cedera inhalasi Penanganan cedera inhalasi difokuskan pada prioritas berikut: = Pastikan jalan napas paten = Oksigen aliran tinggi = Monitoring rutin dan berulang untuk menilai_ perburukan respirasi - _Diskusikan kecurigaan keracunan sistemik (CO, HCN) dengan ahli toksikologi dengan menelepon Pusat Informasi Racun (sebagai contoh; Australia ~ 13 11 26, Selandia Baru — 0800 764 766) Selama Survey Primer, penting untuk semua pasien luka bakar diberikan oksigen aliran tinggi dengan non- rebreather mask sebesar 15 L per menit [34]. Hal ini akan memfasiltasi oksigenasi jaringan selama assessmen dan penanganan gawat darurat berlangsung. Ingat, jalan napas yang paten dibutuhkan untuk menyalurkan oksigen ke paru-paru. 1, Penanganan cedera inhalasi di atas Laring ‘Semua pasien yang dicurigai mengalami cedera inhalasi harus diobservasi ketat. Obstruksi jalan napas dini dan progresif sangat mungkin terjadi pada pasien ini (terutama anak-anak). Karena itu, perlengkapan untuk intubasi dalam keadaan darurat harus siap sedia (62). Penilaian ulang kondisi Klinis pasien yang sering ‘merupakan hal yang sangat penting. Bila terdeteksi adanya peningkatan obstruksi jalan napas, jalan napas hharus diamankan dengan intubasi endotrakeal secepat mungkin. Proteksi tulang belakang servikal wajib dilakukan. Intubasi endotrakeal harus dilakukan secepat mungkin. Edema jalan napas akan meningkat seiring waktu dan dapat menyebabkan intubasi sulit untuk dilakukan. Stridor dan respiratory distress merupakan indikasi lutama untuk intubasi segera. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www anzba.org.au 37Indikasi untuk intubasi meliputi: + Perlu untuk menjaga / memproteksi patensi jalan napas - Penurunan kesadaran = Obstruksi jalan napas yang mengancam = __memfasilitasi pemindahan/transportasi pasien yang aman *Perlu untuk ventilasi > Oksigenasi yang memburuk Bila ragu, intubasi. 2. Penanganan cedera inhalasi di bawah Laring Penanganan pada kategori ini utamanya Penunjang Respirasi (i) Oksigen Aliran Tinggi Semua pasien luka bakar harus menerima oksigen aliran tinggi 15 L per menit via non-re-breather mask. Hal ini bahkan lebih penting pada cedera parenkim paru. (i) Intubasi (34, 62] Intubasi endotrakeal mungkin penting dilakukan agar dapat dilakukan bronchial toilet untuk membersihkan sekresi, atau agar dapat memfasilitas| pemberian oksigen konsentrasi yang lebih tinggi (iii) Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) IPPV mungkin menjadi penting bila oksigenasi pasien tidak merespon terhadap pemberian oksigen via jalan napas yang sudah aman. Hal ini dapat dicapai dengan ventilasi manual dengan kantung yang terhubung dengan selang endotrakeal dan suplai oksigen, atau dengan ventilator mekanik Keterlambatan pemindahan pasien ke unit spesialis luka bakar dengan cedera inhalasi dapat meningkatkan mortalitas, terutama apabila waktu pemindahan melebihi 16 jam [63). 3. Penanganan Cedera Inhalasi dengan Keracunan Sistemi (i) Penunjang Respirasi / Terapi Oksigen Penanganan gawat darurat yang standar adalah pemberian oksigen 100% dengan sungkup [2, 34]. Hal ini hharus ditanjutkan hingga kadar COHb kembali normal. Intubasi mungkin penting pada pasien yang tidak sader, atau pada pasien dengan cedera inhalasi tipe lain selain keracunan sistemik. i) _Proteksi pada Pasien yang Tidak Sadarkan Di Sebagai hasil dari keracunan sistemik, pasien mungkin tidak sadarkan diri, Proteksi tulang belakang servikal harus selalu ditakukan. Jalan napas harus dibuka, awalnya dengan chin lift, kemudian dengan oropharyngeal airway, tapi pada kebanyakan kasus intubasi endotrakeal mungkin diperlukan, (iil) Efek Pembuangan Natural sei 1g Waktu © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.aneba.org.au 38Karbon Monoksida (CO) akan secara bertahap dikeluarkan dari darah dengan difusi ke alveoli dan kemudian ke udara yang diekspirasi. Waktu yang dibutuhkan agar disosiasi dari hemoglobin terjadi adalah dengan pernapasan udara ruangan yang paling lambat pada tekanan atmosfer tetapi dapat dikurangi dengan meningkatkan konsentrasi oksigen yang diberikan. Bila tersedia, pemberian hiperbarik ‘olsigen konsentrasi tinggi dapat juga meningkatkan kecepatan pembuangan karbon monoksida [2] meski bukti masih bertentangan terkait apakah hal ini menghasilkan hasil neurologis yang lebih baik. Logistik mungkin sult pada pasien yang sakt kritis dengan luka bakar mayor sehingga biasanya menghalangi penggunaannya. (iv) Keracunan Sianida Keracunan sianida biasanya fatal. Pengeluaran sianida dari darah melalui metabolisme di hati terjadi secara lambat dan tidak membaik dengan peningkatan tekanan parsial oksigen yang diinspirasi. Meski pemberian injeksi formula yang mengandung hidroksikobolamin telah dianjurkan [64], penanganan ini membutuhkan dosis yang besar dan tidak siap sedia di kebanyakan departemen emergensi Cari saran untuk substansi yang terinhalasi seperti sianida, asam hidrofluorat, dll. dari Poisons Information Australia (13 11 26) atau New Zealand National Poisons Centre (0800 764 766). Ringkasan ‘+ Cedera inhalasi dan keracunan sistemik yang berhubungan berpotensi menjadi fatal, + Diagnosis cedera inhalasi dan/atau keracunan sistemik bergantung pada kecurigaan dan penemuan Klinis dari anamnesis dan pemeriksaan. * Penanganan emergensi terdiri dari pemberian penunjang respirasi dengan oksigen dan pengamanan jalan napas, intubasi endotrakeal bila perlu. Proteksi tulang belakang servikal harus diobservasi.. ‘+ Pasien dengan cedera inhalasi atau dicurigai mengalami cedera inhalasi harus dirujuk ke unit luka bakar untuk penanganan berkelanjutan setelah stabilisasi emergensi awal. © ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www aneba.org.au 39Bab 5. Penilaian Luka Introduksi Terlepas dari mekanisme terjadinya luka bakar, kerusakan jaringan tergantung dari: + Suhu dan kekuatan agen penyebab (suhu di atas 50° C akan menyebabkan nekrosis jaringan, terutama bila kulttipis seperti pada anak-anak dan usia lanjut). + Lamanya kontak sumber panas dengan kulit [2, 36, 43, 65] Keparahan luka bakar tergantung dari * twas (96 luas permukaan tubuh) dari luka bakar ‘© Kedalaman luka bakar (sesuai dengan energi dan durasi) Akibat luka bakar pada pasien dipengaruhi oleh: © Keparahan Iuka bakar (luas dan kedalaman) * Cadangan fisiologis pasien (misal umur yang ekstrim, adanya penyakit sebelumnya) Resiko kematian pada penderita luka bakar tergantung pada keparahan luka bakar dan cadangan fisiologis pasien, 1, Estimasi Luas Luka Bakar Penilaian yang akurat dari persentase luas luka bakar memerlukan metode yang mudah untuk mengestimasi seberapa luas luka bakar dari seluruh permukaan tubuh. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan perhitungan berdasarkan Rule Of Nines (Lihat gambar 5. 1) [19, 43]. Rule of Nines membagi permukaan tubuh ke area seluas 9 atau Kelipatan 9%, dengan pengecualian perineum yang berkontribusi 1% pada orang dewasa [12, 19, 43, 65-67]. Dengan menerapkan perhitungan berdasarkan metode ini, diperoleh estimasi luas dengan akurasi yang dapat dipertanggungjawabkan, NNamun, selain melakukan perhitungan luas luka bakar, perlu pula diperhitungkan area yang tidak ‘mengalami luka bakar, kemudian menggabungkan keduanya hingga mencapai 100%. Metode fain untuk mengestimasi luka bakar yang kecil adalah dengan menggunakan permukaan telapak tangan (didefinisikan dengan permukaan telapak tangan dari distal palmar crease sampai dengan ujung kelima jari-jari) dari tangan pasien, yang diperkirakan 1% dari luas permukaan tubuh (10, 43, 65-67]. Cara ini bermanfaat pada Iuka bakar yang tidak luas, luka tersebar, atau yang tidak sesual menggunakan metode estimasi menurut Rule of Nines (lihat Gambar 5. 2) Perhitungan menggunakan Rule of Nines relatif akurat pada dewasa, namun tanpa modifikasi tidak akurat pada anak-anak [43]. Hal ini disebabkan karena perbedaan proporsi luas permukaan tubuh dibandingkan © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 40‘dewasa. Anak-anak secara proporsional memiliki panggul dan tungkai lebih kecil, namun memiliki kepala dan bahu lebih besar dibandingkan dewasa. Penerapan Rule of Nines dewasa pada anak-anak akan menyebabkan kekurangan atau kelebihan estimasi luas luka, dan konsekuensinya adalah ketidaktepatan dalam pertitungan kebutuhan cairan resusitasi. Karena alas an inilah digunakan Pediatric Rule of Nines (lihat Gambar 5.3) Pada metode ini, perhitungan dimodifikasi pada berbagai kelompok usia untuk memperoleh akurasi perhitungan luas permukaan tubuh, terutama pada kepala dan ekstremitas bawah (lihat Bab 9) (2, 43]. Untuk setiap tambahan tahun usia kehidupan (dalam pembulatan tahun), 1% dikurangi dari kepala dan didistribusikan rata pada ekstremitas bawah; misal anak usia 1 tahun mempunyai luas permukaan tubuh 17% (18- 1) pada kepala dan 14,5% (14 + ¥6) pada masing-masing ekstremitas bawah, sedangkan anak usia 4 tahun mempunyai luas permukaan tubuh 14% (18 - 4) pada kepala dan 16% (14 + 4/2) pada masing-masing ekstremitas bawah (lihat Gambar 5.4). Mulaiusia 9 tahun, perhitungan dewasa mulai diterapkan, termasuk luas 1% untuk perineum. Gambar 5.1 Rule of Nines Gambar 5.2 Permukaan Telapak Tangan . ' oe A \ @ANZBA 2016 —_AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lte, www.anzba.org.au 41Gambar 5.4 Penyesuaian Rule of Nines Pediatrik untuk umur 1 dan 4 tahun Y } 1 hl tein ¥ Frootta% Sack 18% t Usia 1 tahun Usia 4 tahun 2. Estimasi Kedalaman Luka Bakar Kedalaman luka bakar sebanding dengan besarnya panas yang mengenai dan durasi saat terkena dan berbanding terbalik dengan factor-faktor yang menghambat kerusakan jaringan. FAktor yang paling utama adalah ketebalan kulitnya. Struktur dan Fungsi Kulit Kulitterdiri dari dua lapisan, yaitu epidermis dan dermis [2, 66, 68-71]. Epidermis merupakan lapisan tipis superfisial yang berperan mengendalikan evaporasi cairan tubuh. Lapisan paling superfsial secara teratur terkelupas, diperbaharui oleh produksi sel-sel baru melalui mitosis pada lapisan basal epidermis. (72, 73]. (Lihat Gambar 5.5 — ditandai dengan warna hijau. Dermis merupakan lapisan lebih dalam, lebih tebal yang memberi kekuatan dan daya tahan kulit.{72]. Dermis mengandung pembuluh darah dan saraf sensorik kulit. Selain itu juga mengandung struktur adneksa epidermal: folikel rambut dan epidermal iningnya, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat dengan salurannya [17, 72, 73]. Tempat / reservoir sel-sel epithelial ini di bawah control growth factors yang akan mengalami mitosis dan dapat memproduksi lapisan epithelial yang dapat menyembuhkan Iuka pada epiderinis, superfisial dermis dan beberapa mid-dermis. Proses ini disebut epitelialisas Dibawah dermis terdapat lemak subkutis [72] dan fasia yang memisahkan kulit dari lapisan otot dalam dan struktur tulang. Lapisan ini memberi bantalan terhadap trauma dan kerusakan lapis ini karena Iuka bakar akan menyebabkan perlengketan kulit pada struktur yang lebih dalam. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 42‘Anatomi kulit hidung dan telinga berbeda dengan kulit di bagian tubuh lainnye, karena kulit melekat dengan kartilago di bawahnya dan hanya memliki lapisan lemak subkutis yang tipis. Suplai darah pada kulit maupun kartilago berjalan di antara kedua lapisan tersebut. Luka bakar yang mengenal hidung dan telinga menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang mensuplai kulit dan kartilago. Kehilangan kulit dan kartilago akan menimbulkan deformitas yang nyata; terutama apabila disertai infeksi chondritis bakterial. Kedalaman Luka Bakar Luka bakar diklasifikasikan menjadi epidermal, dermal superfisial, mid-dermal, dermal-dalam atau seluruh ketebalan [linat Gambar 5.5 dan Tabel 5.1]. Pada praktek dilapangan, umumnya dijumpai dalam bentuk gabungan (10, 34, 43). Gambar 5.5 Kedalaman Luka Bakar Sebaceous gland Hair follicle fat ‘Tabel 5. 1 Diagnosis kedalaman luka bakar [74] Kedalaman ‘Warna Bula_| Pengisian Kapiler | Sensasi__ | Penyembuhan Epidermal Merah Tidak | Cepat. Nyeri Ya Dermal-superfisial | Merah muda Pucat | Ada Cepat Nyeri Ya {dangkal) Mid-dermal Merah muda gelap _| Ada Lambat na Biasanya Dermal dalam Merah Berbintik 4/- Tidak ada Tidak ada_| Tidak Seluruh ketebalan__| Putih Tidak | Tidak ada Tidak ada_| Tidak © ANZBA 2016 _ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaanzba.org.2u 43Luka Bakar Epidermal Luka bakar ini hanya melibatkan lapis epidermis. Penyebab tersering adalah paparan sinar matahari atau Flash injury minor (percikan api). Lapis permukaan epidermis terbakar dan proses penyembuhan berlangsung melalui regenerasi epidermis yang berasal dari lamina basalis. Dengan adanya produksi mediator inflamasi, didapatkan hiperemia yang menyebabkan luka yang kemerahan dan nyeri(lihat Tabel 5. 1){74). Kulit berpigmen gelap merupakan tantangan dalam asesm Luka bakar epidermal dapat sembuh dengan cepat (dalam 7 hari), tanpa kecacatan estetik [68]. Rawat inap mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri (43). Luka bakar epidermal tidak diperhitungkan pada kalkulasi luas luka bakar [74]. Memang sulit untuk membedakan luka bakar epidermal dengan luka bakar superfisial dermal adalah sulit dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar. Luka Bakar Dermal-Superfisial Luka bakar dermal-superfisial mengenai epidermis dan lapis dermis bagian superfisial, yaitu dermal papilare. Ciri khas luka bakar jenis ini yaitu lepub (blister, bula) (2). Lapis kulit di atas bula adalah non-vital dan terlepas dari dasarnya ( lapis dermis yang vital) oleh edema inflamasi . Edema mengangkat atap dermis yang nekrotik sehingga terbentuklah bula , proses eksudasi menyebabkan akumulasi cairan di dalam bula. Bula bisa pecah dan dermis di bawahnya terpapar, dermis yang terpapar akan terdesikasi (mongering) dan menyebabkan luka bertambah dalam . Dermal papilare yang terpapar tampak berwarna merah muda dan karena ujung-ujung saraf sensorik ‘terpapar, maka hal ini diikuti nyeri yang ekstrim [21]. Dengan suasana kondusif, epitel akan menyebar dari struktur adneksa kulit(folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat) dan menutupi dermis (proses epitelialisasi). Proses tersebut berlangsung dalam waktu maksimal 14 hari dengan bekas luka yang ‘menunjukkan perbedaan warna, Tidak ada skar yang dibentuk pada luka bakar dermal-superfsial ini. Bila proses epitelialisasi mengalami keterlambatan, hal ini menunjukkan bahwa kedalaman luka lebih dalam dibandingkan saat diagnosis ditegakkan. Baik luka bakar epidermal dan dermal-superfisial mempunyai kemampuan untuk sembuh dengan sendirinya secara spontan dengan epithelialisasi. Luka Bakar Mid—Dermal Luka bakar mid-dermal sebagaimana namanya, adalah luka bakar yang terdapat diantara luka bakar dermal superfisial (dijelaskan di atas) yang akan sembuh relatif cepat, dan luka bakar dermal-dalam (dijelaskan di bawah) yang tidak akan sembuh sendiri. Pada tingkat mid-dermal, jumlah sel epitel yang bertahan dan mempunyai kemampuan re-epithelialisasi lebih sedikit jumlahnya, karena luka bakar lebih dalam dan penyembuhan luka secara spontan yang cepat tidak selalu terjadi. Secara klinis, terlihat adanya variasi derajat kerusakan pleksus dermal. Keterlambatan pengisian kapiler isertai edema dan pembentukan bula dapat diamati. Jaringan di daerah yang terbakar berwarna merah © ANZBA2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.orgau 44‘muda lebih gelap dibandingkan luka bakar superfsial, tetapi tidak segelap Luka bakar dermal-dalam yang merah berbercak [74]. Sensasi terhadap sentuhan ringan mungkin berkurang, tapi nyeri tetap ada, menggambarkan kerusakan pada nervus cutaneous pleksus dermal, Luka Bakar Dermal-Dalam Pada luka bakar dermal-dalam mungkin dapat dijumpai bula, namun dasar bula mevunjukkan karakteristik luka bakar dalam, retikulum dermis menunjukkan warna merah berbercak [2, 10}. Hal ini disebabkan karena ekstrapasasi hemoglobin sel-sel darah merah yang rusak yang keluar dari pembuluh darah. Pertanda khas pada luka bakar ini adalah suatu tampilan yang disebut fenomena hilangnya capillary refill. Ini menunjukkan kerusakan vascular pleksus dermal. Ujung-ujung saraf di lapis dermis juga mengalami nasib yang sama, karenanya akan diikuti hilangnya sensasi. Luka Bakar Seluruh Ketebalan Kulit (Full Thickness Burns) Pada full thickness burns kedua lapisan kulit (epidermis dan dermis) dapat terkena, Kerusakan dapat menembus lebih dalam sampai ke struktur di bawahnya [2]. Pada penampitan klinis dijumpai kulit berwarna keputihan, waxy, dan charred appearance (coklat terbakar). Ujung saraf sensorik di dermis rusak sehingga hilang sensasi pada pemeriksaan pinprick. [2,74]. Kulit yang mengalami koagulasi menunjukkan konsistensi seperti kulit keras ini disebut eskar. Baik pada luka bakar dermal-dalam maupun full thickness tidak akan sembuh secara spontan dengan epithelialisasi dari dalam luka, hanya dari perifernya. Tergantung dari ukuran luka, hal ini mungkin berhubungan dengan memanjangnya waktu penyembuhan dan pembentukan jaringan parut signifikan dapat mengganggu fungsi dan penampilan Kedalaman luka bakar dapat berubah selring waktu dan memerlukan re-asesmen kontinyu untuk memastikan manajemen yang sesusi. Secara klinis waktu yang paling akurat untuk menilai Iuka bakar adalah hari ke3 sampai 5 setelah trauma luka bakar. Hal ini memungkinkan waktu untuk memperjelas zona stasis apakah akan berkembang menjadi bagian dari zona koagulasi atau membaik. Luka bakar yang bertambah dalam dan bertambah luas memerlukan waktu untuk terdemarkasi penuh. Ringkasan © Tingkat keparahan luka bakar ditentukan oleh luas dan kedalaman luka bakar. © Mortalitas pada luka bakar berhubungan dengan tingkat keparahan Iuka bakar dan cadangan fisiologis pasien. © Rule of nine dewasa dan anak-anak dapat digunakan untuk penilaian menghitung luas luka bakar., + Kedalaman luka bakar dapat didiagnosa dengan pemeriksaaay klinis luka baker. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 45Bab 6 Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan Pada luka bakar, terjadi sekuestrasi cairan ke daerah cedera dan proses ini dapat menjadi sistemik ketika luas luka bakar lebih dari 2096 luas permukaan tubuh [17, 25. 75]. Formasi edema sisternik (misal pada ruang ketiga) menyebabkan berkurangnya volume plasma secara signifikan. Hilangnya volume sirkulasi ini ditambah adanya evaporative loss pada permukaan luka bakar yang lembab. Hal ini akan menyebabkan hipovolemia intravaskuler yang manakala tidak dikoreksI, akan memicu terjadinya kegagalan sistem organ, khususnya gagal ginjal [26, 75] Sementara luka bakar luas dapat menyebabkan syok hipovolemik, pasien trauma dengan tanda syok dini ‘tetap harus disingkirkan kemungkinan adanya perdarahan ataupun keadaan patologis non-perdarahan lainnya. Contoh yang baik adalah pasien dengan luas luka bakar 80% yang lompat dari gedung terbakar. Tanda syok dini kemungkinan besar disebabkan oleh fraktur pelvis, trauma tulang panjang atau trauma Internal. Pada kasus ini luka bakar luas merupakan penyerta untuk syok hipovolemik saat awal datang. Cedera termal menyebabkan perubahan nyata pada mikrosirkulasi balk di daerah kulit yang terbakar maupun di sistemik [26]. Seperti telah didiskusikan sebelumnya, luka bakar berkembang menjadi tiga zona dillhat dari tingkat keparahan traumanya (lihat Gambar 2. 1. Model Luka Bakar Jackson): 1) Zone sentral, nekrosis koagulatif. 2) Zona intermediate atau zonastasis, ditandai oleh stasis/ tidak ada aliran darah, 3) Zona perifer, yang paling luar, menunjukkan vasodilatasi, peningkatan aliran darah dan hiperemia. Mediator inflamasi yang dihasilkan & dilepaskan dari daerah cedera menyebabkan perubahan integritas dinding vaskular diikuti peningkatan permeabilitas membran [2, 75]. Mediator-mediator ini diantaranya adalah histamin, serotonin, prostaglandin, bradikinin dan vasokonstriktor poten seperti tromboksan dan angiotensin. Pada luka bakar luas (>20% luas permukaan tubuh), jumlah mediator yang diproduksi demikian banyaknya sehingga menyebabkan peningkatan permeabilitas yang berlangsung luas hingga dijumpai pembentukan edema yang masif dan sistemik [23, 75]. Hal ini menyebabkan terjadinya syok hipovolemia dalam waktu singkat. Hal ini ditunjang adanya kerusakan anatomik endothelial lining sistem mikrovaskulatur yang terdeteksi pada pemeriksaan mikroskop elektron. Dijumpai berbagai metode resusitasi cairan yang masing-masing menunjukkan hasil berbeda. (42, 76] Secara praktis, bagaimanapun, larutan kristaloid misalnya larutan Hartmann (Lactated Ringers) diakui secara Juas untuk digunakan sebagai inisiasi prosedur resusitasi [2, 66). Pada kasus anak, dijumpai keterbatasan sistem cadangan fisiologik dan besarnya rasio luas permukaan tubuh terhadap massa tubuh dibandingkan dengan dewasa. Dengan demikian, ambang kebutuhan cairan resusitasi pada anak lebih rendah dibandingkan dewasa (kurang lebih 10%) dan cenderung memerlukan © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lid. wwwaneba.org.au 46volume yang lebih tinggi untuk tiap kilogram berat badannya (3, 23]. Pada kenyataannya, kebutuhan cairan yang lebih tinggi pada anak-anak ini sebanding dengan perhitungan volume dengan menggunakan formula resusitasi Modifikasi Parkland ditambah kebutuhan normal cairan maintenance. Pada cedera inhaiasi dibutuhkan lebih banyak cairan. Pembentukan edema semakin berkurang dalam 18-30 jam pasca luka bakar.Oleh karena itu, durasi resusitasi dapat bervariasi, tetapi dapat dikatakan cukup apabila jumlah cairan yang dibutuhkan untuk mempertahankan produksi urin yang adekuat sama dengan jumlah kebutuhan cairan maintenance. Estimasi Kebutuhan Cairan Luas luka bakar digambarkan pada burn body chart dan dihitung menggunakan rule of nines. Bila estimasi luas luka bakar >10% pada anak (<16 tahun) atau >20% pada dewasa, maka diperlukan resusitasi cairan intravena. Cairan diberikan melalui dua buah kanul berdiameter besar (pada dewasa 166) sedapat ‘mungkin di daerah non-luka bakar. Pertimbangkan akses intra-osseous (IO) bila diperlukan. Timbang berat badan pasien bila mungkin, atau peroleh informasi data tersebut pada anamnesis. Data ini beserta luas luka bakar diperlukan dalam memperhitungkan formula resusitasi (3, 23, 25, 38-41, 79, 80) untuk menghitung estimasi jumlah cairan resusitasi yang diperlukan dalam 24 jam pertama (38). Formula Parkland Modifikasi 3 ml kristaloid x kg berat badan x persentase (%) luka bakar Separuh kebutuhan berdasarkan kalkulasi volume diberikan dalam 8 jam pertama [3] dan separuh sisanya diberikan dalam jam berikutnya [38, 40, 42, 79]. Periode waktu ini mencerminkan perubahan kecepatan terbentuknya edema luka bakar yang paling besar segera setelah treuma, Kalkulasi kebutuhan cairan dimulai sejak saat terjadinya cedera, bukan terhitung sejak masuk rumah sakit [2]. Penurunan kecepatan resusitasi menjadi separuhnya setelah 8 jam berhubungan dengan terjadinya perbaikan permesbilitas vaskuler sekitar 8-10 jam setelah trauma luka bakar. Perubahan secara bertahap ini tidak sesuai dengan perubahan perhitungan pada formula, yang perlu ditekankan bahwa formula hanyalah panduan yang rremerlukan penyesuaian untuk kebutuhan individual [2, 40]. Tujyan dari pemberian resusitasi cairan adalah untuk memberi kebutuhan cairan minimal untuk mempertahankan perfusi jaringan di samping mempertahankan fungsi fisiologis vital Pada kenyataannya, cairan resusitasi lebih ditentukan oleh urine output optimal dan status hemodinamik yandingkan menerapkan secara ketat perhitungan formula Parkland Modifikasi. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au‘Anak-anak (<16 tahun) juga memperoleh perhitungan cairan maintenance secara terpisah, yang akan dibahas di bawah ini. Cairan Maintenance pada Anak (<16 Tahun) ‘Anak yang berpuasa beresiko untuk terjadi hipoglikemi karena terbatasnya cadangan glikogen. Untuk ‘mencegah hipoglikemi, anak (<16 tahun) yang memperoleh cairan resusitas! juga mendapat calran ‘maintenance intravena yang mengandung glukosa dengan kecepatan tetap tiap jam [3]. Calran maintenance untuk anak dihitung per ml/kg/jam menggunakan: “4:2:1" rule Rekomendasi terbaru pilihan cairan maintenance adalah NaCl 0,9% (normal) saline dengan dekstrose 5%. Pilihan ini bertujuan untuk menurunkan resiko hiponatremia iatrogenic karena pemberian cairan hipotonik dengan air bebas yang berlebihan [81]. Hal ini menggambarkan perubahan dari rekomendasi sebelumnya, dan merupakan respon terhadap perkembangan penelitian untuk mendukung penggunaan NaCl 0,9% {normal saline), atau kristaloid yang sama tonisitasnya untuk cairan maintenance pada anak yang sakit (82). Perhitungan cairan maintenance anak didiskusikan lebih lanjut di Bab 9. Pemantauan Kecukupan Resusitasi Cairan Metode terbaik dan termudah adalah melakukan pernantauan jumlah produksi urine [3, 10, 21, 23-25, 37}: Perfusi organ yang adekuat dapat dipertahankan bila produksi urin dipertahankan pada atau mendekati nilal tersebut [24]. Produksi urin yang rendah mengindikasikan perfusi jaringan yang buruk dan dapat terjadi @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 48kerusakan sel; produksi urin yang tinggi mengincikasikan cairan resusitasi yang berlebihan yang dapat menyebabkan terbentuknya edema yang ekstensif. Secara jelas, kateter urin merupakan hal penting untuk memonitor secara akurat dan harus dipasang pada pasien luka bakar + >10% luas Iuka bakar pada anak (<16 tahun) dan * 20% luas luka bakar pada dewasa Bila produksi urine tidak cukup, beri cairan tambahan: ‘© Bolus 5-10 ml/kg atau tingkatkan cairan per Jam menjadi 150% dari rencana volume sebelumnya Dalam 24 jam kedua post trauma, cairan koloid dapat digunakan untuk membantu mengembalikan volume sirkulasi menggunakan formula (77, 84} ‘© 0,5 ml dari 5% albumin x kg berat badan x 9 luka bakar Sebagai tambahan, cairan elektrolit dapat diberikan untuk mengganti kehilangan dari evaporasi dan kebutuhan maintenance normal, Bila terdapat muntah kehilangan elektrolit juga harus digantikan/ ditambahkan. Pemantauan hemodinamik invasif sentral diindikasikan pada luka bakar dengan kondisi tertentu. Hal ini berguna pada pasien dengan pre-morbid penyakit jantung atau cedera penyerta yang disertai kehilangan darah seperti adanya fraktur multipel. Asidosis yang nyata (pH<7. 35) pada analisis gas darah menunjukkan perfusi jaringan yang tidak tercukupi dan menyebabkan asidosis laktat, Pada konsisi demikian, penambatan cairan resusitasi merupakan indikasi Bila tindakan koreksi pH mengalami kegagalan dan dijumpzi adanya hemochromogen di urine, pertimbangkan pemberian bikarbonat setelah melakukan diskusi dengan Intensive Care Unit (ICU). Asidosis juga menunjukkan kebutuhan, atau ketidakcukupan (inadekuasi) prosedur eskarotomi. Pada luka bakar luas, tekanan darah yang diukur menggunakan sphygmomanometer kerap tidak akurat karena edema; pengukuran akurat hanya didapatkan pada pemeriksaan melalui jalur arterial Nadi kerap mengalami peningkatan karena nyeri dan faktor emosional; merupakan indikator yang buruk untuk digunakan pada pemantauan kecukupan resusitasi cairan, Elektrolit serum harus diukur pada kesempatan awal dan selanjutnya secara regular dalam interval waktu tertentu. Adanya hiponatremia ringan merupakan hal yang umum akibat dilusi karena pemberian cairan infus dan sangat tergantung pada konsentrasi natrium pada larutan kristaloid yang diberikan (larutan Hartmann hanya mengandung natrium 130 mEq/L). Hiperkalemia merupakan hal umum dijumpai terjadi karena kerusakan jaringan pada luka bakar listrik.Natrium bikarbonat dan glukosa ditambah insulin mungkin diperlukan untuk melakukan koreksi. Gelisah, perubahan mental dan ansietas merupakan indikator hipovolemia; dan harus diamati sebagai respon pertama dalam menilai kecukupan resusitasi cairan, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.au 49Hemochromogenuria Kerusakan Jaringan khususnya jaringan otot akibat cedera termal yang berat dan luas, Iuka bakar listrik tegangan tinggi, trauma tumpul atau iskemia jaringan menyebabkan dilepaskannya mioglobin dan hemoglobin. Pertimbangan kuat untuk melakukan fasiotomi (eskarotomi tidak membebaskan fasia otot). Urine yang mengandung hemochromogen ini berwarna merah gelap. Penumpukan/ deposisi hemochromogen ini pada tubulus proksimal ginjal akan menyebabkan gagal ginjal akut. Gagal ginjal akut (GGA, Acute kidney injury, AKI) merupakan suatu kondisi yang sangat mungkin dijumpai dan memerlukan terapi yang segera [45]: ‘+ Tingkatkan produksi urin sampai 1-2 mi/kg/jam pada dewasa, atau >2 ml/ke/jam pada anak ‘+ Apabila tindakan ini tidak efektif, diskusikan dengan penanggung jawab unit luka bakar dan Pertimbangkan pemberian dosis tunggal Mannitol 12.5g per liter cairan resusitasi selama 1 jam dan observasi respon yang terjadi Pertimbangkan secara matang untuk tindakan fasiotomi (yang berbeda dengan eskarotomi dimana tidak membuka fasia otot dalam) Masalah yang Dijumpai pada Resusitasi Cairan Formula yang ada hanya merupakan estimasi kebutuhan, sementara kebutuhan tiap individu harus dipantau secara ketat. Kelebihan Cairan Bayi, pasien usia lanjut dan penderita dengan kelainan jantung harus dipantau ketat karena kelebihan cairan sangat mudah terjadi. Untungnya, edema paru merupakan hal yang jarang dijumpai karena peningkatan resistensi vaskular di pulmoner jauh lebih tinggi secara disproporsional dibandingkan resistensi vascular sistemik. Hal ini terjadi pada orang-orang dengan gangguan fungsi miokardial dan kerap memerlukan pemantauan invasif, pemberian inotropik, ventilasi dan manajemen cairan secara khusus. Cairan Tambahan Rendahnya jumlah produksi urin menunjukkan ketidakcukupan calran resusitasi. Dalam hal ini, tindakan pertama yang harus dilakukan adalah meningkatkan jumlah tetesan cairan infus. Diuretikum sangat jarang diperlukan dan jangan pernah dipertimbangkan untuk diberikan sebelum penderita sampai di unit luka bakar. Pasien-pasien dengan kondisi berikut ini memerlukan cairan resusitasi tambahan secara rutin: © Trauma inhalasi (42] © Luka bakar listrik * Kerterlambatan resusitasi * Dehidrasi ~ petugas pemadam kebakaran, penderita intoksikasi © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 50Anak-anak ‘Anak-anak sangat rentan terhadap hipoglikemia, hiponatremia karena dilusi dan kelebihan atau kekurangan cairan resusitasi karena keterbatasan simpanan glikogen, rasio luas permukaan tubuh yang lebih besar terhadap berat badan dan volume cairan intravaskular. Mereka mempunyai ambang rendah untuk eror dan memerlukan titras cermat sesuai produksi urin, Kadar glukosa darah dan elektrolit harus dipantau secara reguler. Pemberian air harus dibatasi dan pemberian glukosa dilakukan sejak awal. Hal ini dapat dilakukan melalui pemberian enteral maupun penambahan dekstrosa ke dalam larutan elektro. Sindroma Kompartemen Abdominal Keadaan ini Jarang dijumpai namun merupakan suatu kondisi serius; merupakan komplikasi yang timbul pada luka bakar luas baik pada kasus dewasa maupun anak-anak, terutama bila kebutuhan cairan demikian besar untuk mencapai produksi urine yang cukup [26, 40, 86]. Adanya sindroma kompartemen abdominal (ACS) dapat diketahui dengan melakukan monitor pengukuran tekanan intra vesika urinaria Ringkasan '¢ Resusitasi cairan diperlukan agar penderita Iuka bakar dapat bertahan hidup. + Calran intravena untuk anak-anak dengan luas Iuka bakar>10% dan dewasa dengan luka bakar >20% Iuas permukaan tubuh ‘+ Pasanglah dua buah kanula perifer berdiameter besar. Pasang kateter urine ‘+ Perhitungan cairan resusitasi dengan menggunakan Formula Parkland Modifikasi = 3 ml/kg /% luas luka bakar = separuh jumlah dari perhitungan tersebut diberikan dalam & jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya ~ _ kalkulasicairan dihitung berdasarkan saat terjadinya trauma bukan saat datang ke RS = gunakan cairan kristaloid (misal, larutan Hartmann/ ringer laktat) selama 24 jam pertama, ‘© Cairan maintenance diberikan hanya pada anak (<16 tahun) = Perhitungan menggunakan rumus “4:2:1" = Gunakan NaCl 0,9% (normal saline) dengan dekstrose 5% untuk menghindari hipoglikemi * Bila ditemukan Haemochromogenuria: tingkatkan jumlah cairan_resusitasi_ untuk ‘meningkatkan produksi urine, @ANZBA 2016 —_AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www anzba.org.au $1Bab 7 Tatalaksana Luka Pendahuluan Dalam penatalaksanaan luka, pentinguntuk memahami mekanisme cedera dan dapat menilai luas-beratnya cedera. Hal ini merupakan titik awal tatalaksana, dimana tujuannya adalah hasil fungsi dan kosmetik yang paling baik yang dapat dicapai Luka adalah disrupsiarsitektur jaringan dan proses seluler. Pada luka bakar, denaturasi protein dan disrupsi struktur sel terjadi akibat kontak dengan sumber termal (balk suhu tinggi maupun suhu rendah), lstrik, kimiawi atau radiasi. Luka baker merupakan hal signifikan karena menyebabkan terganggunya ketujuh fungsi utama kulityaitu: = Regulasi suhu Pengaturan sendorik - _ Respon imun - Proteksi dari invasi bakteri = Pengendalian kehilangan (penguapan) cairan ~ Fungsi metabolic ~ Fungsi psikososiat ‘Tyjuan tatalaksana adalah untuk meminimalisasi terganggunya fungsi baik di tingkat local maupun sistemik. Penting untuk memahami bahwa luka bersifat dinamik dan heterogen [10, 34, 43]. JANGAN berasumsi bahwa luka di berbagai area mempunyai kedalaman yang sama atau akan tetap seperti pada saat awal dinilai. Luka bakar merupakan masalah Klinis yang menantang dan merupakan hal yang penting untuk ‘memaksimalisasi bentuk dan fungsinya dengan penanganan dini. Pertolongan Pertama Prinsip penanganan pertama adalah untuk. = Menghentikan proses pembakaran = Mendinginkan luka [44] = Mencega hipotermia Menghentikan proses pembakaran akan mengurangi kerusakan jaringan. Mendinginkan permukaan akan ‘mengurangi produksi mediator inflamasi (sitokin) dan mendukung pemeliharaan viabilitas di zona stasis. Oleh karena itu, hal ini sangat membantu pencegahan progresi kerusakan yang terjadi pada luka bakar yang tidak ditangani dalam 24 jam pertama setelah cedera [25] © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnwanzba.org.au 52Hentikan Proses Pembakaran Pada luka bakar api, api dapat dipadamkan dengan cara penderita berguling di tanah secara aktif maupun pasif menerapkan Stop, Drop, Cover (face) & Roll technique [34, 46]. Bila tersedia, asisten dapat membantu menutup api dengan selimut yang tidak dapat terbakar. Pakaian yang terbakar harus segera dilepaskan secepat mungkin. Penting untuk mengingat keselamatan penolong agar jangan sampai penolong mengalami cedera juga. Pada luka bakar karena air panas, pakaian yang basah karena air panas akan berperan sebagai reservoir, karenanya melepaskan pakaian sesegera mungkin akan menghentikan proses pembakaran, Tujuannya adalah untuk melepaskan semua pakaian yang terlibat dan meminimalisasi perpindahan panas dari reservoir ini, memberikan akses untuk pertolongan pertama yang efektif dan asesmen luka, Sebagel ‘tambahan, semua perhiasan harus dilepasan [2] untuk menghindari konstriksi dan untuk meminimalisasi perpindahan panas. Mendinginkan Luka Rekomendasinya adalah diberikan air dingin mergalir secepatnya selama 20 menit. Mendinginkan permukaan Iuka akan menyebabkan penurunan reaksi inflamasi sehingga akan menghentikan progresi nekrosis pada zona stasis [87, 88] Suhu yang direkomendasikan adalah 15°C (91, 92]. Es atau air es tidak boleh digunakan. Dingin yang ekstrem menyebabkan vasokonstriksi dan pada percobaan telah menunjukkan dapat memperdalam ceder jaringan. Selain itu juga dapat menyebabkan risiko hipotermia yang lebih tinggi. Bila air dingin mengalir tidak tersedia, metode Iain seperti menyemprotkan air atau melekatkan busa basah atau handuk basah di atas luka dapat dilakukan. Metode ini tidak begitu efektif [87[. Handuk basah kurang efektif karena tidak seluruhnya melekat pada permukaan luka dan cepat menjadi panas akibat proksimitasnya terhadap tubuh [87]: karenanya, bila cigunakan, harus sering diganti Hydrogel sebaiknya tidak digunakan pada pertolongan pertama. Hydrogel dapat berperan sebagai transport dressing bila metode lain tidak tersedia. Meskipun hydrogel merupakan dressing analgetik yang efektif, risikio hipotermia besar pada cedera luka bakar dengan %TBSA yang besar atau pada pasien pediatrik (lihat ANZBA Consensus Statement di www.aneba.org.au). Cegah Hipotermia Meski semua pasien mempunya risiko hiptermia, anak kecil mempunyai risiko hipotermia yang lebih tinggi dikarenakan rasio permukaan tubuh berbanding dengan volume yang relatif lebih tinggi. Penting untuk mendinginkan cedera luka bakar tetapi tetap memastikan pasien pada keadaan hangat dan kering bila memungkinkan. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 53Mendinginkan permukaan luka bakar juga merupakan analgetik yang sangat efektif [44, 89, 91). Bila nyeri embali ada dalam hitungan menit setelah pemberian air dingin, dan tidak ada faktor lain yang menghalangi Pemberian air secara berkelanjutan, maka pemberiannya dapat dilanjutkan untuk efek analgetiknya. Mendinginkan Luka ‘Saat pertolongan pertama telah dilakukan, luka harus dibilas dengan sabun dan air, saline atau cairan ‘aqueous chlorhexidine 0.1%. Pada persiapan untuk perpindahan, pasien akan memerlukan dressing pada luka bakar. Bila pasien akan sampai pada unit yang dituju dalam 8 jam dari waktu pertama terbakar, maka Iuka bakar dapat ditutup dengan plastic wrap atau dressing bersih dan kering [2,46]. Plastic wrap terutama berguna karena siap sedia dengan ukuran yang besar, tidak menempel, lentur, transparan dan dapat membatasi penguapan sehingga mencegah hilangnya panas [44]. Pastikan plastic wrap tidak bersifat konstriktf. kan atau waktu perpindahan yang lama, antimikroba topical dapat Indikasi dan Prosedur Bila terdapat keterlambatan yang sig digunakan sesuai dengan konsultasi dari unit luka bakar yang dituju (lihat Bab Rujukan), Penting untuk memastikan tidak ada dressing primer yang diaplikasikan secara sirkumferensial. Dressing fharus diaplikasikan dengan mempertimbangkan kemungkinan edema seiring resu: Elevasi Edema meningkatkan jarak difusi antara kapiler dan sel. Dengan membatasi pembentukan edema, elevasi secara teoritis dapat memperbaiki nutrisi dan kelangsungan hidup jaringan Elevasi pada area yang cedera direkomendasikan selama penanganan dan perpindahan awal. Elevasi dari ‘tungkai yang terkena dapat mencegah atau memperlambat kebutuhan untuk eskarotomi pada tungkai tersebut dengan mengurangi edema dan gangguan sirkulasi. Hal ini dapat memperbaiki perfus! jaringan dan utrisi jaringan. Area Spesial Seperti yang disebutkan pada bagian luka bakar respirasi, luka bakar panas pada jalan napas atas dan leher anterior biasanya dihubungkan dengan akumulasi cairan edema yang cepat. Jalan napas perlu dinilsi, ditunjang dan diamankan, dan intubasi dini dapat dilakukan bila perlu (2] Luka bakar perineum membutuhkan kateterisasi_urin dini dalam rangka mencegah kontaminasi Keterlambatan kateterisasi dapat menyebabkan kesulitan insersi kateter yang cukup hebat bila pembengkakan sudah terjad Luka bakar pada kepala dan leher memerlukan elevasi kepala untuk membatasi pembengkakan jalan napas. Anak-anak dengan luka bakar yang ekstensif atau dengan luka bakar pada kepala dan leher dapat © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION itd, wwwanzba.org.au 54diuntungkan dari posisi head-up karena mereka mempunyai risiko edema serebral yang lebih tinggi pada resusitasi calran Luka bakar pada tangan dan kaki harus dielevasi untuk mengurangi pembengkakan dan risiko lain yang berhubungan dengan sirkulasi. Eskarotom Pada saat cedera luka bakar mempengaruhi keseluruhan dermis (dermis dalam atau full thickness), kulit kehilangan kemampuannya untuk ekspansi seiring progresi edema [93]. Untuk mengakomodas! edema progresif didalam kulit terbakar yang tidak elastis, mungkin menjadi penting untuk membebaskan Iuka bakar secara pembedahan dengan insisi kulit yang terbakar hingga ke lemak subkutan (10, 93, 94] untuk menghindari komolikasi yang diprediksi berhubungan dengan area yang terlibat (lihat bawah). Prosedur ini disebut eskarotomi. Hal ini harus dipertimbangkan pada setiap Iuka bakar dermis dalam atau full thickness dada atau tungkai yang sirkumferensial (atau hampir sirkumferensial). Eskarotomi berbeda dengan fasciotomi pada area maupun kedalaman insisinya, Hal ini didiskusikan lebih dalam pada Bab 10. Batang Tubuh Pada batang tubuh yang terbakar secara ekstensif, kekakuan dinding dada menyebabkan penurunan compliance dan dapat menurunkan ventilasi [2, 93], terutama bila diiringi dengan edema subkutan. Pada ‘orang dewasa, hal ini dapat dilihat pada luka bakar dada sirkumferensial dengan atau tanpa keterlibatan perut. Pada anak-anak pernapasannya difragmatik. Masalah dapat dilihat pada aspek anterior dada dan perut yang terbakar tanpa cedera yang ke arah aspek posterior karena kulit terbakar yang tidak elastis (95, 96), Insisi dibuat secara longitudinal sepanjang garis anterior axillary (dari kulit yang tidak terbekar) ke costal margin atau ke atas abdomen (hingga kulit yang tidak terbakar) [93]. Pada kasus berat, insisi dapat dlihubungkan dengan dua insisi menyilang yang mungkin konveks keatas melintasi ke dada bagian atas dlbawah klavikula dan melintasi bagian atas abdomen. (Gambar 7.1) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org.au 55GAMBAR 7.1 Garis insisi untuk eskarotomi (berdasarkan Davis et al 1987 [97]) ‘Cophatc vein tong saphenous veln ‘Common poraneal nerve Posterior oil vests Shor! saphenous von Surai nerve Ekstremitas Pada saat tungkai terbakar secara sirkumferensial, peningkatan tekanan dikarenakan akumulasi edema dibawah kulit terbakar yang kaku dapat mengganggy sirkulasi dan menyebabkan iskemia distal dari luka bakar [43]. Waktu terjadinya iskemia dapat cepat atau lambat dan progresif, dan dapat luput bila tidak diperhatikan, Progresi iskemia dapat dideteksi dengan munculnya satu atau lebih tanda pada tungkal distal terhadap luka bakar seperti dibawah (93, 98): © Nyeri dalam saat istirahat ‘+ Nyeri pada pergerakan pasif sendi distal © Hilangnya sirkulasi distal Loss of distal circulation - Kulit yang pucat ~ Nadi yang terpalpasi lemah atau hilang > Copillary refill yang hilang atau berkurang (terutama pada bawah kuku) + Kult yang dingin ~ Penurunan tekanan pulsasi yang dideteksi dengan Doppler Ultrasound = Penurunan saturasi oksigen yang dideteksi dengan pulse oximetry © Mati rasa © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 56Interpretasi tanda-tanda ini dapat menjadi sulit dengan adanya kulit yang terbakar (yang membuat palpasi pulsasi sult), adanya dingin (memberikan penampakan menurunnya capillary refil), dan hypovolemia. Salah satu metode untuk asesmen adalah dengan menggunakan Doppler ultrasound untuk mendeteksi pulsasi perifer, Eskarotomi haru dilakukan bila ada bukti penuruan sirkulasi dan sebelum pulsasi hilang. Insisi diuat di garis mid-axial antara permukaan flecsor dan ekstensor. Pada ekstremitas atas pastikan tungkai berada pada ‘posisi anatomis’. Hindari insisi melintasi lipatan fleksura sendi. Insisi harus full thickness menembus kulit yang terbakar, ke bawah hingga lemak, secara cukup untuk melihat pemisahan tepi luka dengan jelas. Meraba sepanjang insisi dengan jari tangan dapat mendeteksi area restriktf sisa yang mungkin memerlukan pembebasan lebih lanjut. Kembalinya pulsasi yang dapat dipalpasi dan kelembutan tungkai merupakan ukuran kesuksesannya. Bahanya eskarotomi berhubungan dengan struktur penting yang berada di bawah kulit, Syaraf ulna yang berada medial dari siku terutama beresiko terkena insisi. Pada tungkai bawah, di bawah lutut secara lateral, common peroneal nerve beresika terinsisi selring syaraf tersebut melintasi fibula. Terkadang jangkauan distal eskarotomi sulit untuk diperkirakan. Insisi harus memanjang beberapa milimeter ke kulit normal di atas dan di bawah kulit yang terbakar. Pada tungkal atas, insisi medial dapat diperpanjang mengikuti batas medial dari tangan ke dasar kelingking. Pada aspek lateral, insisi dapat diperpanjang hingga proximal phalanx dari ibu jari, Insisi tangan lebih jauh mungki diperlukan tetapi sebelum melakukannya, unit luka bakar harus dihubungi. Rencana Prosedur Tungkai / dada yang terkena harus dipersiapkan dan diberikan duk bolong secapa tepat. Langkah selanjutnya, garis insisi yang dilnginkan harus ditandsi dengan pulpen. Untuk itu, tungkai perlu diposisikan pada posisi anatomisnya. Lengan bawah dalam posisl istirahat normalnya berada pada posisi pronasi, terutama saat edema, sehingga lengan bawah harus cisupinasi sebelum penandaan dan insisi. Pada tungkai atas, insisi harus dilakukan di depan medial epicondyle untuk menghindari kerusakan pada syaraf ulnar. Pada tungkai bawah, insisi medial harus menghindari serabut neurovaskular posterior tibial yang berada di belakang malleolus medial. Pada bagian lateral, harus diperhatikan agar menghindari common peroneal nerve dimana syaraf tersebut melintasi leher fibula. Insisi dilakukan pada garis mid-lateral. Peralatan yang dibutuhkan adalah scalpel atau cutting diathermy dan beberapa hemostasis. Forsep arteri dan benang, diatermi atau topikal hemostatik seperti kasium alginate dapat digunakan, Pada pasien yang sadar, anestesi local penting diberikan pada kulit yang tidak terbakar pada bagian batas atas dan bawah dari insisi eskarotomi yang akan dilakukan. Bila pasien sadar maka prosedur harus dijelaskan pada pasie sebelum dilaksanakan, Setelah eskarotomi dilakukan, luka harus diberikan dressing yang sesuai seperti kalsium alginate atau kassa Vaselin multi-layer. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.au 57© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 58Bab 8 Indikasi dan Prosedur Rujukan Pendahuluan Pasien luka bakar memerlukan pemeriksaan dan stabilisasi segera di rumah sakit terdekat. Di Australia dan Selandia Baru tidak terdapat ‘ahli bedah luka bakar sementara’ dikarenakan selalu tersedia penanganan oleh para abli dari berbagal bidang keilmuan di rumah sakit pusat. Semua pasien memounyai hak untuk mengakses penanganan luka bakar yang berkualitas. Petugas kesehatan yang pertama menangani pasien harus melakukan pemeriksaan primer dan sekunder dan mengevaluasi apakah pasien ferlu dirujuk atau dipindahkan, Luka bakar dapat terjadi bersamaan dengan cedera traumatik lain dan pasier harus dievaluas!, diperiksa, dan ditangani. Seluruh prosedur dan penanganan yang diberikan harus didokumentasikan agar unit Iuka bakar yang menerima dapat mempunyai data yang mencakup lembar observasi, medikasi, dan penanganan. Kriteria Rujukan The Australian and New Zealand Burn Association telah mengidentifikasi cedera apa saja yang memerlukan rujukan ke unit luka bakar—Iihat tabel 8.1. Semua pasien dengan cedera ini harus dikonsultasikan lebih awal dengan unit luka bakar. Apabila ada sumber daya lokal yang sesuai, beberapa pasien mungkin tidak perlu dirujuk, tetapi pasien-pasien yang ‘memenuhi kriteria di bawah ini perlu dirujuk. TABEL 8.1 — Kriteria Rujukan ANZBA Ukuran Orang Area Mekanisme >10% TBSA Penyakit terdahulu Wajah / Tangan / Kaki / Kimia / yang diderita Perineum / Sendi-sendi Elektrik besar > 5% TBSA anak-anak Kehamilan Sirkumferensial Trauma mayor (ekstremitas atau dada) > 5% TBSA Usia Ekstrem Paru-paru (inhalasi) Non-ecelakaan full-thickness @ ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 59Apabila pasien mempunyai penyakit terdahulu yang diderita yang dapat menyebabkan penangan lebih sulit atau meningkatkan resiko cedera, tim khusus diperlukan untuk memaksimalkan hasil yang batk. Pasien yang mempunyai trauma penyerta lain harus dirawat di unit luka bakar atau unit trauma tergantung dari keparahan trauma dan Iuka bakarnya. Keputusan tersebut didasarkan pada penemuan klinis saat pemeriksaan emergensi awal dan diskusi antara tim trauma lokal dan petugas unit luka bakar. Apabila trauma penyertanya menyebabkan resiko yang lebih berbahaya dan segera terhadap pasien maka pasien dapat ditangani di unit trauma hingga keadaannya stabil sebelum dikirim ke unit luka bakar. Penanganan luka bakar harus dilakukan bersamaan dan rujukan dilakukan setelah pasien pulih dari ancaman resiko trauma multipel. Apabila cedera luka bakar yang ada lebih mengancam mortalitas / kelangsungan hidup pasien dan morbiditas pasien maka rujukan primer ke unit luka bakar merupakan indikasi. Prioritas tersebut ditentukan oleh pertimbangan medis dan harus didiskusikan oleh dokter yang merujuk, dokter spesialis luka bakar, dan dokter speialis trauma atau perawatan intensi Pasien dengan usia ekstrem (usia sangat muda dan usia tua) memerlukan perhatian khusus. Respon patofisiologi pada golongan usia tersebut lebih tidak dapat diprediksi dan memerlukan pengalaman dan ekspertise dari tim khusus. Perlunya pendekatan tim luka bakar, yaitu menyatukan dokter, perawat, fisioterapis, terapis okupasional, Psikiater, psikolog, petugas sosial, pelatih bicara, dan ahli gizi pada tim penanganan luka bakar akan mempunyai efek signifikan dan menguntungkan terhadap hasil akhir cedera luka bakar mayor [2]. ISBAR Untuk membantu proses rujukan, direkomendasikan adanya kerangka komunikasi yang terstandarisasi. Terdapat berbagai variasi dari ISBAR (Identify, Situation, Background, Assessment, Recommendation) yang digunakan, tetapi secara keseluruhan mempunyai tujuan yang sama agar transfer informasi klinis yang penting dapat dilakukan dengan efisien dalam segi waktu. Kerangka /SBAR juga dapat digunakan untuk hampir segala bentuk serah terima informasi klinis. Sebagai contoh pengaplikasian kerangka tersebut pada rujukan luka bakar dapat dilihat pada Tabel 8.2 ~Kerangka ISBAR © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION It. vwoww.anzba.org.au 60‘Tabel 8.2 ~Kerangka ISBAR Perujuk, RS tujuan, Lokasi Pastikan identitas orang yang menerima informasi (Tujuan, Lokasi) Identify Informasi identitas pasien (Nama pasien, Identitas RS, Tanggal lahir (Umur)) Bukan hanya identitas pasien, sehingga apabila kontak hilang, instansi yang merujuk dapat memulihkan kontak kembali Jelaskan secara singkat permasalahannya S- Situation See " Buat daftar masalah / trauma 8 Background Latar belakang trauma / cedera ~ bagaimana mekanisme trauma luka bakar/ apa / dimana & kapan terjadinya trauma ~The 'E' in AMPLE Latar belakang pasien ~The '‘AMPL' of AMPLE -JUGA masalah sosial / perawatan dan pertimbangan perlindungan A- Assessment Ringkasan survel primer dan sekunder Ringkasan luas dan derajat Iuka bakar Tanda vital - HR, TD, RR, Saturasi, suhu dan urine output R- Recommendation Tentukan tempat rujukan terbaik - terutama tranfer ke burn unit Diskusikan prosedur transfer: - moda transportasi, waktu, siapa yang bertanggungjawab (perujuk atau penerima) pengantar, anggota keluarga dan penunjang lainnya Saran terapi - resusitasi, perawatan luka, eskarotomy (?sebelum transfer) Persiapan transfer + Sirkulasi. ‘Akses Intravena dan cairan - Kateter Urin = Nyeri.. narkotika intravena ~ Sistem Gastrointestinal... bilas lambung ~ Luka, cuci & tutup / tetanus Lakukan pencegahan hipotermia © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.org.au 61Pengaruh Situasi Geografis 1. Daerah Perkotaan Untuk luka bakar yang terjadi di kota-kota yang memiliki unit luka bakar yang sudah berjalan dengan balk, pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit harus segera dibawa ke unit tersebut tanpa penundaan yang tidak perlu setelah survei primer dilakukan, sehingga resusitasi dan perawatan definitif dapat dimulai sesegera mungkin. Satu-satunya pengecualian terhadap ketetapan ini adalah pada kasus-kasus yang memerlukan intervensi segera untuk menyelamatkan nyawa pasien, seperti intubasi endotrakeal. Apabila rujukan ke unit luka bakar dapat dilakukan dalam waktu satu jam, penundaan karena dimulainya resusitasi cairan intravena mungkin dapat merugikan pasien. Namun demikian, bila dipertimbangkan dapat terjadi keterlambatan pada 'rujukan jarak dekat’ sehingga penting untuk tetap dilakukannya resusitasi cairan sebelum dilakukan rujukan agar menghindari terjadinya syok luka bakar. Hal ini harus lebih diperhatikan pada anak-anak dan orang tua, karena keterlambatan dalam memulal resusitasi cairan dapat ‘mengganggu perawatan dan hasil akhir pada pasien luka bakar. Saran dari ahli yang menerima dapat membantu dalam keputusan ini 2. Daerah Perdesaan dan Daerah yang Terpencil Di daerah terpencil dan pedesaan, Karena jarak dan fasilitas yang jarang dan juga karena kesulitan logistik, mungkin rujukan pasien tidak dapat dilakukan segera. Pasien mungkin perlu dirujuk metatui jalan darat, dengan pesawat terbang atau helikopter (atau kombinasi). Terkadang penting untuk dilakukan perawatan tethadap pasien selama 24 jam arau lebih . Dalam keadaan seperti ini, adalah tanggung jawab petugas kesehatan dan perawat lokal yang merawat pasien untuk bekerja sama dengan staf di unit luka bakar terkait penanganan yang tepat untuk memastikan pasien berada dalam kondisi terbaik saat rujukan dilakukan, Hanya dalam keadaan-keadaan tertentulah pasien terpaksa dilakukan perawatan di rumah sakit setempat atau rumah sakit kabupaten, Mengorbankan perawatan fisik yang terbaik begi pasien demi “menjaga keluarga tetap bersama-sama” sangat merugikan, terutama karena penanganan emosional pasien Iuka bakar itu sama pentingnya dengan perawatan fisik terhadap hasil akhir jangka panjang pasien tersebut. Seluruh unit khusus luka bakar perlu mengenali kebutuhan ini dan memiliki fasilitas agar sanak saudara dapat tetap tinggal, juga petugas yang terlatih dapat membantu pasien dan keluarga mencapai status ‘emasional yang optimal. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wwow.anzba.org.au 62Persiapan untuk Rujukan Pasien yang secara fisiologis stabil dapat dirujuk dengan aman hingga jarak jauh, bahkan setelah mengalami luka parah. Oleh karena itu penting bagi pasien untuk mencapai keadaan stabil sebelum memulai perjalanan mereka, 1. Sistem Pernapasan © Semua pasien dengan luka berat harus segera diberikan oksigen aliran tinggi pada 15 L / menit © Karena obstruksi saluran napas bagian atas dapat berkembang dengan cepat dan efeknya dapat memuncak pada saat pasien dirujuk maka penting untuk mempertimbangkan dan memutuskan apakah pasien perlu dilakukan intubasi endotrakeal SEBELUM perjalanan dimulai © Cedera infraglotis cenderung jarang menjadi masalah selama proses rujukan. 2. Sistem Sirkulasi Prinsip penanganan yang dilakukan berdasarkan prediksi dari pergeseran cairan dan elektrolit yang diberikan sebelumnya dapat dilakukan untuk stabilisasi pasien sebelum dilakukar rujukan. © Jika pemasangan 2 kannula besar (16 gauge pada orang dewasa, 20 gauge pada anak-anak) tidak memungkinkan, jalur akses lain harus dipertimbangkan dan kelayakannya didiskusikan dengan unit rujukan. * — Metode akses vaskular yang dipilih sebagian besar akan ditentukan oleh pengalaman tim lokal atau pengalaman dar tim yang menerima + Rute yang tersedia meliputi jalur vena sentral perkutan (femoral, subklavian, atau jugular interna), jarum intra-osseus atau peripheral cutdown (biasanya pergelangan kaki atau siku) [3, 10, 34] Banyaknya carian yang diberikan dibahas di Bab 6. Ringkasnya, mulailah resusitasi dengan = 3 mllarutan Hartmann / kg /% TBSA dalam 24 jam, setengah dari jumlah yang dihitung diberikan dalam, 8 jam pertama setelah kejadian luka baker. = Tambahkan cairan maintenance untuk anak-anak [3, 38, 40, 41} = Kecukupan resusitasi ditentukan oleh pengamatan pada pasien, terutama produksi urin (melalui kateter urin), sasarannya adalah 0,5 ml / ke / jam pada orang dewasa, dan 1 ml / kg / jam pada anak- anak [3, 21, 24, 37). = Jika hemokromogenuria terjadi, seperti yang umum terjadi pada Iuka bakar listrik, produksi urin yang diharapkan adalah 1-2ml / kg / jam pada orang dewasa, atau > 2 ml/kg / jam pada anak-anak. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.au 63. -Pereda Nyeri Cidera luka bakar itu sangat menyakitkan. Meskipun sensasi kulit bisa hilang secara lokal pada Iuka bakar dalam, daerah sekitarnya tetap mempunyai sensasi, sehingga semua pasien Iuka bakar membutuhkan pereda nyeri yang cukup [34]. Pada semua luka bakar kecuali luka bakar yang paling ringan, sangat penting selang 3-5 untuk memberikan analgesia narkotika secara intravena. Dosis diberikan dalam jumlah kei menit, membuat titrasi dosis hingga berefek Setiap penyakit yang sudah ada sebelumnya atau cedera terkait harus dipertimbangkan saat menghitung dos ;,namun dosis awal morfin yang disarankan adalah 0,05-0,1 mg / kg berat badan. Sistem Gastro-intestinal Sementara pemberian makanan enterik dini diperlukan (baik orogastrik atau nasogastrik) proses transfer biasanya lebih aman jika perut kosong untuk meminimalisasi risiko muntah dan aspirasi, Tabung nasogastrik, yang secara teratur diaspirasi dan dalam drainase bebas, diperlukan untuk orang dewasa dengan luas luka bakar> 20%, dan untuk anak-anak dengan luas luka bakar> 10%. Ambang batas ini mencerminkan perlunya resusitasi cairan dan pemasangan kateter urin Luka Bakar Luka bakar harus dicuci dengan larutan aqueous chlorhexidine 0,1 % atau normal saline dan ditutup dengan plastic wrap atau selimut kering bersih jika evakuasi terjadi dalam 8 jam. Plastic wrap dapur berguna sebagai penutup luka bakar karena dapat mengurangi evaporasi sehingga menyimpan panas dan mencegah desikasi [44]. Ini harus diaplikasikan dengan hati-hati dan dengan pertimbangan untuk memastikan balutan tidak menjadi konstri if saat edema terjadi, Hanya bila transfer harus ditunda lebih dari 8 jam, balutan yang lebih formal (seperti balutan slow-release silver, krim antibakteri atau kassa chlorhexidine impregnated Vaseline; dan lapisan luar penyerap) dilakukan, Pilihan produk luka harus didiskusikan dengan unit bakar yang menerima sebelum diaplikasikan, Cegah Hipothermia Pastikan pasien tetap hangat. Lepas selimut atau handuk yang basah dari pasien. Hangatkan pasien dan lingkungannya. Bila diperlukan berikan cairan intravena hangat. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 647, Tetanus Profilaksis tetanus harus dipertimbangkan pada titik awal Kontak medis. Rincian terdapat di Appendix 1. Untuk memastikan penangenan optimal berlangsung kontinyu antara titik kontak pertama dengan pusat rujukan, dokumentasi harus dilengkapi dan mengandung semua aspek diatas. Mekanisme Transfer Kontak telepon awal dengan unit rujukan harus diinisiast saat pasien mungkin perlu untuk dirujuk. Saat keputusan untuk merujuk telah ditetapkan, unit luka bakar yang akan menerima bertanggungjawab untuk ‘mengurus tempat tidur dan unit yang merujuk bertanggungjawab untuk mengurus trasnportasi. Prosedur transfer yang dilakukan harus sesuai dengan protokol loka Metode penerimaan ditentukan oleh pusat yang merujuk dan saran dan penilaian dari pusat yang merujuk, yang menerima dengan mengandalkan Tanggung jawab dari pusat yang merujuk adalah untuk menstabilkan pasien dan mendokumentasikan temuan dari survey primer dan sekunder, dan perawatan yang diberikan, Waktu kejadian, tes, keseimbangan cairan dan pengobatan, termasuk dosis obat, merupakan hal yang penting. Pastikan salinan semua dokumentasi menyertai pasien saat ditransfer. Ringkasan © Pasien dengan cidera luka baker yang memenuhi Kriteria Rujukan ke Unit Luka Bakar ANZBA (Tabel 8.1) harus dinilai dan distabilisasi saat rujukan, si © Kontak awal dengan unit luka bakar yang akan menerima penting untuk persiapan dan Kesiapan yang adekuat. ‘= Penerimaan dan penempatan merupakan tanggung jawab dari unit yang merujuk. Tim yang menerima akan menyediakan bantuan dalam stabilisasi pasien. © Dokumentasi yang menyeluruh penting untuk kesuksesan transfer perawatan dari rumah sakit yang merujuk ke unit luka bakar, @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 65Bab9 Luka Bakar pada Anak-anak Introduksi Merupakan suatu kesepakatan bahwa penanganan pediatric spesifik dapat diaplikasikan kepada pasien usia kurang dari 16 tahun. Untuk alasan ini, kursus EMSB, dan kebanyakan dari unit Iuka bakar Australia dan Selandia Baru mengadopsi defisini anak ini, yaitu hingga ulang tahun yang ke-16, Banyak dari konsep dasar penanganan Iuka bakar dewasa dapat diaplikasikan pada anak-anak, Anak dengan luka bakar yang parah harus dinilai dan ditangani dengan cara yang sama menggunakan survey primer dan sekunder. Seperti pada orang dewasa, survey primer harus dapat mendeteksi dan mengkoreksi kondisl yang segera mengancan jiwa. Artinya memastikan pasien memiliki jalan napas yang aman, sirkulas! yang adekuat. Hal ini dicapai dengan cara memonitor secara terus menerus dan berulang-ulang input berdasarkan produksi urin. Perbedaan yang paling signifikan di antara anak-anak dan dewasa adalah: = Rasio yang lebih besar antara area permukaan tubuh dengan berat badan ~ _Ukuran dan proporsi tubuh yang berbeda pada anak-anak [2] - _ Ketebalan kulit - _Perbedaan perkembangan sosial dan emosional pada anak-anak = Perubahan epidemiologiluka bakar pada kelompok usia yang berbeda Epidemiologi Proporsi yang lebih tinggi pada populasi pediatric yang mengalami luka bakar dibandingkan dengan orang dewasa [3], dan penyebab luka bakar pediatric ditunjukkan pada Tabel 9.1 berbeda dengan orang dewasa. ‘Tabel 9.1 Penyebab Luka Bakar pada Anak-anak (%) [7] Ar Panas 55% Kontak 21% Api 13% Friksi 8% Kimia 2% Uistrik 1% @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 66Etiologi luka bakar juga berbeda antara kelompok usia pediatrik. Anak-anak yang usianya lebih muda ‘mempunyai proporsi Iuka bakar ait panas lebih tinggi sedangkan luka bakar api lebih umum terjadi pada anak-anak yang lebih tua Riwayat / Anamnesis Sebagaimana pada semua luka bakar, riwayat yang akurat merupakan hal yang penting [43]. Hal ini harus mencakup riwayat mekanisme cidera dan waktu dari kejadian. Perhatian khusus harus diberikan pada riwayat/anamnesis yang inkonsisten dengan penemuan fisik atau presentasi/kedatangan yang terlambat karena dapat mengindikasikan cidera yang non-kecelakaan. Gangguen jalan napas yang tersembunyi seperti apnea saat tidur (sleep apnoea) atau asthma harus diidentifikasi, dan riwayat social sangat penting dalam membentuk dasar penanganan psikologis pada anak dan keluarganya. Merupakan suatu hal yang berguna juga apabila dapat diketahui penanganan pertama apa yang telah diberikan, pakaian apa yang dipakai anak dan pada kasus luka bakar air panas, seberapa panas cairan tersebut saat kejadian terjadi. Hal ini dapat membantu memberikan indikasi kedalaman luka dan edukasi yang paling baik untuk pencegahan luka bakar untuk keluarga dan yang merawat. Ukuran dan Proporsi Tubuh ‘Anak-anak berbeda dengan orang dewasa pada rasio keseluruhan area permukaan tubuh terhadap berat badan, dan pada ukuran relatif berbagai bagian tubuh dibandingan dengan yang lain [10]. Semakin tinggi rasio luas area permukaan tubuh dengan berat badan berarti untuk tiap kilogram beret badan tersebut terdapat (43) = Tingkat metabolisme yang lebih tinggi ~ _Kehilangan air evaporatif yang lebih banyak ~ _ Kehilangan panas yang lebih banyak Semua faktor ini diartikan bahwa, dari sudut pandang praktikal, anak-anak dengan cidera luka bakar /olume cairan yang berbeda dibandingkan dengan orang dewasa, mungkin membutuhkan variasi kalkul Seperti didiskusikan pada Bab 5: Penilaian Luka, pada anak-anak kepala dan leher relatif lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa, dan kaki relatif lebih kecil (linat Gambar 5.2) [43]. Pada anak-anak hingga usia 1 tahun, kepala dan leher mencakup 18% dari total luas area permukaan tubuh sedangkan ‘masing-masing tungkai luasnya kira-kira 14% total luas area permukaan tubuh. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwrw.anzba.org.au 67Untuk setiap tahun kehidupan (dieksprestkan sebagai angka bulat), Iuas area permukaan kepala relatif berkurang kira-kira 1% dan_masing-masing tungkai bertambah luasnya 0.5% dibandingkan total luas permukaan tubuh [3]. Konsep ini dilustrasikan pada Gambar 9.1. GAMBAR 9.1 ~ Perubahan proporsi tubuh dengan usia” RULE OF NINES Oye tyro 2yr Bye Ayr Sy Gyr Tyr yr SyrAdult Menggunakan modifikasi kasar “Rule of Nines” ini dapat dilihat bahwa secara praktis proporsi orang dewasa dicapai pada anak usia 9 tahun. Tentu saja dapat terjadi salah perhitungan yang serius atas ukuran luka bakar dan konsekuennya pada jumiah resusitasi cairan bila penyesuaian kebutuhan berdasarkan proporsi tethadap usia tidak dilakukan. Kedalaman Luka Kedalaman luka bakar sebanding dengan jumiah panas yang diterima dan durasi/ lamanya kontak dengan sumber panas , dan berbanding terbalik dengan faktor-faktor yang menahan kerusakan jaringan, yaitu yang, terpenting adalah ketebalan kulit. Pada anak-anak kulitnya jauh lebih tipis dibandingkan pada orang dewasa. Untuk alasan ini, sumber panas yang sama menyebabkan luka bakar yang lebih dalam pada anak daripada pada orang dewasa. Sebagai contoh dari hal ini adalah air pada suhu 60°C akan menyebabkan - Pada bayi , luka bakar full thickness dalam waktu kurang darl satu detik - Pada anak yang lebih tua, luka bakar full thickness akan terjadi setelah lima detik = Orang dewasa hanya akan mendapatkan luka bakar dengan kedalaman yang serupa setelah dua puluh detik. 2 Dimodifitas dengan persetyjuan da Mike Fuery, Ambulance Vitor © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd voww.aneba.org.au 68Reaksi Penghindaran Anak Reaksi anak-anak terhadap rangsangan nyeri tidak secepat atau sekonsisten orang dewasa. Seorang balita berdiri di air panas atau di bara panas mungkin akan berada dalam posisi "terdiam membeku", sehingga: meningkatkan waktu kontak dan akhinya menghasilkan luka bakar yang dalam. Penilaian Kedalaman Luka Bakar Penilaian kedalaman luka bakar pada anak seringkali lebih sulit daripada peda orang dewasa. Hal ini sebagian disebabkan oleh mekanisme predominant cidera disebabkan oleh air panas yang biasanya ‘menghasilkan luka bakar yang lebih heterogen dibandingkan dengan luka bakar karena api. Selain itu, kulit tipis anak membuat kedalaman luka bakar lebih sulit untuk dinilai [10]. Perubahan warna pada kulit yang terbakar pada anak tidak selalu sama dengan pada orang dewasa. Khususnya, kemerahan gelap seperti lobster merah yang sedikit berbintik pada anak-anak mengindikasikan adanya luka bakar dermis dalam atau full thickness, dan dalam beberapa hari biasanya akan menjadi luka bakar yang dalam berwarna opak bahkan kekuningan. Pertolongan Pertama dan Transport Awal Prinsip pertolongan pertama - jauhkan sumber panas dan dinginkan dengan air mengalir - sama pada anak- anak maupun pada orang dewasa. Hipotermia, bagaimanapun, merupakan risiko yang jauh lebih besar pada anak-anak daripada pada orang dewasa. Hipotermia pada anak-anak disebabkan oleh sejumlah faktor. Rasio yang lebih besar dari luas permukaan tubuh terhadap rasio massa (berat badan) sangat penting. Anak di bawah usia satu tahun tidak memiliki refleks menggigil. Anak yang lebih tua mungkin memiliki refleks menggigil tapi jumlah massa otot mereka relatif jauh lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa. Total massa tubuh dan kandungan panasnya jauh lebih kecil Risiko hipotermia harus diingat saat menerapkan pertolongan pertama dan selama transportasi darurat ‘wal. Bantuan pertolongan pertama sama pentingnya seperti pada orang dewasa tapi perawatan harus dilakukan dengan membatasi penggunaan air dingin hanya pada permukaan luka bakar dan menjaga bagian tubuh lainnya terbungkus dengan hangat. Jika ada luka bakar yang luas maka mungkin diperlukan untuk ‘mengurangi waktu pendinginan dengan air mengalir kurang dari waktu optimal dua puluh menit untuk mencegah hipotermia. €s tidak boleh digunakan. © ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 69Selama stabilisasi awal dan transportasi, space blanket bisa sangat berguna untuk mengurangi kehilangan panas, Bagian tubuh yang terbuka pada saat itu harus ditutup, sebaiknya dengan lembaran tahan air seperti plastik, untuk mengurangi kehilangan panas dari penguapan dan konveksi Saluran Napas Obstruksi saluran napas bagian atas yang tersembunyi sering terjadi pada anak-anak. Pembesaran adenoid dan tonsil dan laringomalasia mungkin sudah ada sebelum cidera luka bakar terjadi [3] dan terdeteksi dari ‘anamnesis dengan adanya bukti riwayat sleep apnoea seperti mendengkur atau terbangun di malam harl, ‘mengantuk di siang hari, atau bernafas bising. Narcosis mungkin tidak hanya menekan respirasi tapi juga bisa melemaskan otot faring yang akhimnya meningkatkan obstruksl. Pembengkakan di atas obstruksi tersembunyi dapat menyebabkan masalah lebih dini. Saluran napas bagian bawah diameternya lebih sempit pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa [2,3]. Karena itu edema pada mukosa bronkial atau akumulasi sekret di dalam bronki menyebabkan reduksi yang relatif lebih besar pada area cross-sectional sehingga mengganggu pertukaran gas [2]. Penyakit saluran napas kecil reaktif (bronkiolitis dan mengi yang diinduksi oleh virus pada anak yang lebih muda, asma pada anak yang lebih tua) sangat umum terjadi pada anak-anak. Inhalasi asap akan sering ‘memicu penyakit saluran pernapasan kecil reaktif ini pada anak-anak. Secara tradisional, uncuffed endotracheal tube telah digunakan pada anak sampai usia 10 tahun. Hal ini dilakukan untuk menghindari tekanan pada mukosa di daerah subglotis yang dapat menyebabkan nekrosis dan akhirnya stenosis subglotis. Namun, selang endotrakeal pediatrik modern dan metode intubasi yang ‘modern dirancang untuk mencegah hal in terjadi dan dengan demikian penggunaan uncuffed endotracheal tube pada anak-anak mulai ditinggalkan Teknik intubasi endotrakeal sedikit berbeda pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Laring terletak lebih cephalad dibandingkan dengan orang dewasa. Karena yang digunakan adalah tabung endotrakeal yang sempit, suction lembut penting untuk sering dilakukan untuk membersihkan sekret dari lumen untuk mencegah oklusi. Stabilisasi selang lebih sulit dilakukan apabila wajah terbakar. Alih-alih menempelkan selang endotrakeal ke wajah (seperti pada praktik pediatrik umum) dua plaster kapas anyaman, satu di atas dan satu di bawah telinga, yang dapat diperpanjang bila pembengkakan bertambah, dapat digunakan (seperti yang biasa digunakan pada orang dewasa) Posisi ujung selang harus diperiksa dengan auskultasi sebelum memfiksasi selang endotrakeal pada posisinya dan kemudian ditkuti oleh rontgen thoraks untuk memastikan posisi yang pas dari ujung selang endotrakeal. Memeriksa kembali posisi selang endotrakeal setelah memindahkan anak ke tempat tidur lain © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwaneba.org.au 70atau setelah dilakukannya manuver signifikan lainnya adalah praktik yang baik. Intubasi endotrakeal hanya boleh ditakukan oleh praktisi yang terlatih dan berpengalaman, Jika terjadi penyumbatan jalan nafas dan intubasi endotrakeal tidak memungkinkan, jalan napas darurat merupakan indikesi. Pada anak-anak di bawah usia 12 tahun, jarum besar (14 gauge) yang diinsersi lewat kulit melalui membran krikotirold dan insuflasi dengan oksigen harus digunakan sebagai pengganti krikotiroidotomi darurat. Ini hanya solusi sementara untuk memberikan oksigenasi. Trakeostomi bedah yang segera sering dibutuhkan. Penatalaksanaan Cairan 1. Perbedaan antara anak-anak dengan dewasa Dinamika cairan dan ukuran kompartemen tubuh berbeda pada anak-anak dan orang dewasa. Pada anak proporsi cairan tubuh lebih banyak di ekstra seluler. Volume darah pada anak-anak adalah 80 ml / kg. dibandingkan dengan 60-70 mi / kg pada orang dewasa [2]. Kapasitas konsentrasi tubular ginjal pada anak yang usianya sargat muda lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa. Oleh karena itu, proporsi kehilangan cairan yang dapat terjadi pada anak, lebth besar dan mungkin lebih cepat dibandingkan dengan pada orang dewasa [2, 3]. Akibatnya, resusitasi cairan sudah dimulai pada anak-anak dengan Iuas luka bakar 10% luas permukaan tubuh berbeda dengan pada orang dewasa yaitu padaluas Iuka bakar 20% luas permukaan tubuh. Depresi tersembunyi dari kardio-respirasi fungsional dan cadangan ginjal biasanya tidak terjadi pada anak- anak, tidak seperti pada orang dewasa. Karena itu, kecuali jika diketahui terdapat penyakit yang diderita sebelumnya, fisiolog anak dapat mengatasi beban pemberian cairan secara cepat, Meskipun demikian, kelebthan cairan yang banyak harus dihindari. Edema serebral lebih cenderung terjadi pada anak-anak cengan kelebihan cairan terutama yang disertai hiponatremia. Resiko ini dapat dikurangi dengan memantau secara hati-hati pemberian cairan dan posisi ‘head up’ dalam 24 jam pertama. Hiponatremia dan efeknya (kejang dan mielinosis pontine sentral) adalah risiko yang jauh lebih signifikan untuk anak-anak daripada orang dewasa. Menghindari larutan hipotonik dan pemantauan elektrolit darah diindikasikan pada keadaan ini 2. Penilaian Status Cairan Mekanisme kompensasi yang baik pada anak adalah bila sirkulasi tampak terjaga dengan baik meski terdapat defisitcziran yang besar. Dengan demikian, peringatan tentang kolapsnya sirkulasi dapat muncul terlambat pada progresi patofisiologi syok. Selanjutnya, tanda-tanda syok dan hipoksia pada orang dewasa, seperti agitasi dan takikardia, kurang berguna pada anak-anak karena keduanya dapat terjadi © ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND 8URN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.2u 71karena alasan lain. Karena itu pengamat yang tidak terlatih mungkin tidak mengetahui signifikansinya Sebagei contoh, takikardia mungkin disebabkan distres atau respons hipermetabolik dari luka bakar dini, ddan agitasi yang terlihat mungkin disebabkan oleh rasa sakit atau kegelisahan [10]. Hipotensi adalah tanda hipovolemia lanjut pada anak-anak dan mengindikesikan dekompensasi homeostasis: pada saat hal itu terjadi, anak tersebut dengan cepat memburuk dan berbahaya menuju syok ireversibel. Oleh karena itu perhatian yang lebih besar diberikan pada tanda-tanda alternatif penurunan sirkulasi Indikator kompromisasi berikut direkomendasikan oleh kursus Advanced Pediatric Life Support (APLS): + Takikardia (sesuai dengan usia) + Copillary refill>2 detik (sternum) + Perifer yang dingin pucat atau berbintik + Disfungsi organ: takipnea, perubahans status mental 3. Produksi Urin Parameter yang paling dapat diandalkan untuk resusitasi yang adekuat adalah produksi urin (3, 10, 21, 23- 25, 37]. Penting untuk menjaga agar produksi urin sebisa mungkin mendekati 1 ml / kg /jam [3, 10]. Bila cairan ekstra diperlukan, bolus 5-10 ml / kg kristaloid isotonik dapat dengan aman diberikan secara cepat. Cairan tambahan juga dapat diberikan dengan meningkatkan cairan pada jam berikutnya menjadi 150% dari volume yang dihitung. Kedua metode tersebut mungkin diperlukan jika status cairan pasien telah benar-benar berkurang. Penilaian ulang yang sering setiap 15 sampai 30 menit diperlukan untuk memutuskan apakah bolus tambahan perlu diberikan. Kanula Intravena Seperti pada orang dewasa, pilihan pertama rute pemberian cairan adalah kanulasi vena perkutan melalui kulit yang tidak terbakar [2]. Jika ahli tersedia, insersi kateter perkutan yang lebih besar ke pembuluh vena besar seperti femoralis dapat digunakan. Di bawah tangan yang tidak berpengalaman teknik ini berbahaya untuk anak-anak. Kanulasi vena perifer perkutan melalui kulit yang terbakar dapat diterima walaupun lebih sulit untuk dilakukan [2]. Pemberian cairan intra-osseous relatif aman [2, 3, 10, 34, 86] dan cepat ditakukan dan merupakan teknik yang sekarang lebih sering disukai untuk akses vaskular darurat. Pemotongan vena tidak lagi direkomendasikan dalam keadaan ini karena memerlukan keahlian yang signifikan, lambat, dan secara permanen menghilangkan vena, © ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www anzba.org.au 725, Cairan Rumatan /maintenance Penyimpanan glikogen hepatik yang terbatas membuat semua anak berisiko mengalami hipoglikemia, terutama berhubungan dengan hipotermia. Pada puasa yang berkepanjargan, anak remaja pun mungkin mendapatkan manfaat dari pemberian glukosa untuk mengurangi beban katabolik puasa dan karena luka bakar. Karena itu, cairan rumatan harus mengandung glukosa, mis. Dekstrosa 5% sebagai bagian dari larutan kristaloid isotonik. Estimasi glukosa darah harus dilakukan secara reguar selama stabilisasi awal dan transportasi. Pada anak, kebutuhan cairan rumatan penting sehubungan dengan jumlah cairan resusitasi (3]. Kebutuhan cairan rumatan per jam dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut: 4 mi/jam untuk 10 kg8B pertama + 2 mi/jam untuk setiap kg lebih dari 10kgBB dan kurang dari 20 kgBB + 1 mi/jam untuk setiap kg lebih dari 20 kgBB Setiap kgB8 pada 10 kg pertama memerlukan 4 ml/jam untuk ditambahkan pada total (hingga maksimal 40, mi/jam). Setiap kg8B antara 11-20 kg membutuhkan tambahan 2 mi/jam untuk ditambahkan pada 40 mi/jam yang dibutuhkan untuk 10 kg pertama (hingga maksimal penambahan 20 mi/jam). Setiap keB8 lebih dari 20 kg membutuhkan tambahan 1 ml/kg ditambahkan ke 60 mi/jam (40 ml/jam untuk 10 kg pertama + 20 mi/jam untuk 10 kg kedua) kebutuhan cairan per jam. Gambar 9.2 mengllustrasikan contoh dari penerapan “Rumus 4:2:1" dalam menghitung kebutuhan cairan rumatan per jam untuk anak dengan berat badan 7 kg, 17 kg dan 27 kg. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.org.au 7BGAMBAR 9.2 - Perhitungan cairan rumatan untuk anak dengan berat badan 7 kg, 17 kg dan 27 kg. Teas 8 AK 4 A Oe Ae AO ows mus 2 Pe 25 we 2» wo mus 1 1 EVES asm 0. 2) TOTAL aH an SONS Salen] HALT or) 7kg 17 kg 27 kg » &k Tipe cairan rumatan yang ideal untuk anak yang cedera masih tetap menjadi kontroversi. Terdapat konsensus yang menyatakan bahwa cairan hipotonik seperti 0,18% saline dengan dekstrosa 4% membuat anak-anak terpapar risiko hiponatremia iatrogenik berat, dan tidak boleh digunakan (81). Bukti terbaru mendukung peningkatan penggunaan cairan rumatan isotonik seperti 0,9% (normal) saline atau Plasmalyte untuk menghindari hiponatremia [82]. Oleh karena itu, EMSB saat ini merekomendasikan 0,9% (normal) saline dengan dekstrosa 5% untuk digunakan sebagai cairan rumatan pada anak-anak dengan luka bakar mayor. Beberapa Unit Luka bakar masih_ memakai 0,45% (setengah normal) saline pada anak-anak, namun diantisipasi praktik ini akan terhapus seiring bukti yang mendukung pemberian cairan isotonik berkembang Eskarotomi Eskarotomi pada ekstremitas diperlukan pada anak-anak sama seperti pada orang dewasa [2]. Eskarotomi pada batang tubuh /trunkus, bagaimanapun, mungkin lebih sering diperlukan pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini karena anak-anak bernafas dengan gerakan diafragma dan kekakuan dinding perut lebih cenderung membatasi volume tidal. Karena alasan tersebut, gangguan pada pergerakan udara bisa terjadi pada Iuka bakar tubuh yang tidak sirkumferensial. Oleh karena itu, Jika Iuka bakar melibatkan aspek anterior dan lateral dada dan bagian atas perut, eskarotomi batang tubuh dapat dipertimbangkan. Dalam situasi ini, selain prosedur yang diuralkan di Bab 7 tentang Eskarotomi, insisi juga harus dilakukan melewati perut bagian atas dan sejajar dengan batas bawah kosta, untuk memungkinkan gerakan dinding perut terpisah dari gerakan dinding dada (95, 96] © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwew.anzba.org.au 74Usus ‘Anak-anak lebih rentan terhadap dilatasi lambung dibandingkan dengan orang dewasa dan cenderung menelan udara saat menangis. Oleh karena itu, selang nasogastrik terbuka diperlukan pada tahap penilaian awal dan selama transport, terutama jika evakuasi melalui udara diperlukan. Namun, tingkat metabolisme anak-anak yang tinggi dan kebutuhan nutrisi mereka untuk pertumbuhan menandakan bahwa mereka ‘mempunyai toleransi yang rendah terhadap kekurangan gizi. Pemberian makanan dini melalui rute enteral harus segera dilakukan segera setelah mereka tiba di pusat perawatan definitif, karena hal tersebut dapat mencegah hilangrya fungsi usus dan mempertahankan nutrisi Penilaian Progresif Luka Bakar Penilaian kedalaman luka bakar dapat merupakan sesuatu yang sulit dilakukan pada anak-anak hingga tujuh sampai sepuluh hari setelah cidera. Tetapl, Iuka bakar yang tidak sembuh pada anak di hari kesepuluh perlu dipertimbangkan untuk skin grafting atau penanganan bekas luka /scar yang lanjut untuk meminimalisasi parut bekas luka yang berhubungan dengan penyembuhan sekunder yang berkepanjangan. Aspek Emosional Ketika seorang anak menderita luka bakar, dampaknya tethadap kesejahteraan psikologis, emosional, sosial dan finansial keluarga anak tersebut dapat menjadi sangat besar. Dampaknya akan ditentukan oleh berbagai faktor, tidak harus selaras dengan luas luka bakarnya. Intervensi ditujukan untuk meningkatkan kesejahteraan psikososial anggota keluarga sehingga sebagai pengasuh utama, mereka berada pada posisi optimal untuk memberikan dukungan yang efektif bagi anak mereka, Seiring cideranya sembuh, konseling dengan anak / anak muda mungkin bermanfaat. Selama anak dirawat, keluarga bisa mendapatkan manfaat dari konseling individu dan keluarga dan konsultast rutin dengan tim luka bakar. Fokus akan berubah sesuai tahapan proses penyembuhan. Cidera Non-Kecelakaan Faktor emosional yang sering berkontribusi terhadap penyebab Iuka bakar pada anak terdiri dari spektrum yang bervariasi mulai dari kurangnya pengawasan sejenak hingga pengabaian sampai ke bentuk yang lebih parah yaitu psikopatologi jangka panjang dan ke bentuk ekstrem dari penganiayaan yang disengaja (cbuse)[10]. Titik pada spektrum dimana "Cidera non-kecelakaan” dimulai seringkali sulit didefinisikan. Keputusan mengenai anak-anak mana yang "berisiko" di masa depan seringkali lebih mudah. Meski tenaga © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.org.au 75kesehatan profesional memiliki kewajiban hukum (yang bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian Jainnya) untuk melaporkan cedera yang mencurigakan atau disengaja, laporan tersebut dapat dilakukan oleh unit rujukan (10). Kecurigaan terhadap penganiayaan anak megharuskan anak-anak tersebut untuk dipindahkan ke unit luka bakar yang khusus, dan selama proses transfer ini, kecurigaan tersebut herus diteruskan dan didokumentasikan dengan jelas. Setiap rumah sakit perlu memiliki protokol sendiri yang dapat dilaksanakan, dengan menitikberatkan pada komunikasi antardepartemen yang baik untuk melindungi anak yang membutuhkan. Kecurigaan Cidera non-kecelakaan muncul apabila terdapat (1, 74]: = Keterlambatan dalam presentasi/datang berobat = Riwayat yang tidak jelas atau inkonsisten dari pengamat yang berbeda ~ _ Riwayat tidak sesuai dengan pola cidera = Adanya tanda trauma yang lain - Pola cidera yang khusus (mis. Tanda sundutan rokok atau luka bakar air panas bilateral mengikuti pola “sepatu dan kaus kaki") ‘Tuduhan yang salah atas cidera non-kecelakaan bisa sangat merusak keluarga. Distribusi luka bakar yang tidak biasa dan aneh dapat disebabkan oleh cidera yang tidak disengaja dan tidak boleh secara otomatis dianggap sebagai trauma yang disengaja. Anak-anak tersebut harus dipindahkan ke Unit Luka Bakar pediatrik agar ahli dalam perlindungan anak dan luka bakar dapat menilai situasi dan bertindak dengan tepat. Dalam praktiknya, perbedaan antara kecelakaan dan non-kecelakaan tidak begitu penting secara medis dibandingkan secara sosial karena semua keluarga tersebut memerlukan bantuan dalam jangka waktu yang lama agar hasil fungsional jangka panjang pasien dapat dirath sebaik mungkin, Kriteria Rujukan Pada anak-anak, kriteria rujukan dan kebutuhan untuk transfer terjadi pada ambang yang lebih rendah dibandingkan dengan orang dewasa. Seorang anak dengan luas luka bakar dalam di atas 5% perlu dipertimbangkan untuk dirujuk. Beberapa anak mungkin perlu ditransfer hanya untuk menghilangkan rasa nyer' jika teknik seperti infus narkotik kontinyu tidak tersedia di daerah. Kriteria rujukan lain yang berlaku untuk orang dewasa, seperti Iuka bakar yang melibatkan area khusus (tangan, wajah, xaki, perineum), dan diketahul atau dicurigai mengalami cidera inhalasi, luka bakar disertai trauma mayor, atau luka bakar pada pasien dengan penyakit signifikan yang diderita sebelumnya, juga merupakan kriteria rujukan pada anak- anak. Pada akhimnya, kemungkinan adanya cidera non-kecelakaan mengharuskan adanya konsultasi dini dengan Unit Luka Bakar mengenai kebutuhan untuk transfer. @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwew.anzba.org.au 76@ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.org.au 7Bab 10 Luka Bakar Listrik Pendahuluan Luka bakar akibat arus listrik sangat bervariasi. Cedera dapat timbul pada titik kontak atau meluas hingga melibatkan jaringan-jaringan yang lebih jauh. Jaringan tersebut dapat berada di bawah kulit intak dan ‘tampal normal. Saraf-saraf (termasuk otak) dan otot (termasuk jantung) merupakan jaringan ‘mudah terangsang’ dan arus listrik mampu mempengaruhi fungsinya secara dramatis. Cedera-cedera lain diantaranya cedera fisik akibat ‘terlempar’ atau jatuh dari ketinggian tertentu setelah kontak (atau bahkan kontak dekat). Pada akhimnya, arus listrik juga dapat menyebabkan kebakaran yang juga dapat menyebabkan cedera Faktor-faktor yang menentukan pada sebuah cedera listrik diantaranya tegangan, jumlah arus, dan jenis arus. Secara konseptual, aliran pada arus listrik dapat disamakan dengan aliran air. Tegangan dapat dianggap sebagai ‘ketinggian’ yang mana air mengalir jatuh dan arus adalah ‘jumlab’ air per detiknya, Istilah praktisnya, kedua nilai tersebut secara khusus meningkat bersamaan dan berkaitan dengan cedera yang lebih berat pada nilai yang lebih tinggi. Tipe arus merujuk pada arah aliran. Arus listrik dapat mengalir ‘mengelilingi sebuah sirkuit pada satu arah saja (direct current / DC) atau ke arah bolak-balik (alternating current / AC). Cedera listrik dibagi menjadi cedera tegangan rendah dan tinggi, dengan garis pembagi pada 1000 volt. Jumlah arus biasanya tidak dianggap terpisah sebagaimana pada umumnya, keduanya meningkat bersamaan. Hal tersebut memungkinkan untuk membagi cedera listrik menjadi empat tipe ~ cedera AC ‘tegangan rendah dan tinggi, cedera DC tegangan rendah dan tinggi (lihat table 10.1). Praktisnya, hanya tiga tipe cedera listrik yang terlihat; tegangan rendah (AC atau DC), AC tengangan tinggi, dan sambaran petir (DC tegangan sangat tinggi). Masing-masing grup memiliki ciri khas tersendiri yang layak dipertimbangkan secara terpisah. ‘TABEL 10.1 ~Tipe-tipe cedera listrik Alternating Current / AC _| Direct Current / DC ‘Tegangan rendah Sumber aya _listrik | Baterai mobil domestik Electroplating Diatermi Tegangan tinggi Saluran udara_ tegangan | Petir cekstra tinggi (SUTET) Gardu induk © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 78‘TABEL 10.2 — Ikhtisar cedera listrik Tegangan | Kulit Jaringan dalam Aritmia jantung Tegangan | Lukamasukdan | Hanya pada lokasi luka | Kemungkinan henti rendah | keluar lokal ‘masuk dan keluar jantung segera, {«1000v) kemungkinan perubahan EKG sementara Tegangan | Loncatan api,luka | Cedera otot dengan _| Arus transthorasic dapat tinggi masuk dan keluar | rhabdomiolisis dan | menyebabkan cedera {>1000v) | full-thickness sindrom miokardium dan aritmia kompartemen tertunda Petir Luka bakar loncatan | Perforasi gendang Henti napas — api superfisial atau | telinga dan kerusakan_ | membutuhkan RIP demal, Luka bakar | kornea berkepanjangan keluar pada kaki Tegangan rendah dianggap semua hal yang dibawah 1000 volt. Hai ini termasuk sumber daya listrik standar rumahan fase-tunggal di Australia dan Selandia Baru yakni alternating current (AC) 240 volt pada 50 siklus per detik. Sumber daya listrik industry seringnya tiga fase dan pada umumnya 415 volt. Kecelakaan listrik tegangan rendah lainnya dapat tmbul pada direct current (DC) yang digunakan pada industry electroplating, pemurnian elektrolit, dan beberapa system transportasi. Baterai mobil umumnya mampu memproduksi sebuah arus dengan tegangan cukup pada hanya 12 volt untuk menyebabkan percikan panas yang signifikan ketika sirkuit pendek timbul melalui objek semacam arloji metalik, cincin pernikahan, dan perhiasan. Diatermi pembedahan merupakan direct current yang paling umum ditemui pada kamar operasi ‘Tegangan tinggi termasuk hal apapun diatas 1000 volt [36] namun seringnya 11000 atau 33000 volt yang. merupakan arus paling umum ditemui pada saluran udara tegangan ekstra tinggi. Bahkan tegangan lebih tinggi muncul pada pembangkit listrik dan gardu induk. Petir merupakan sebuah tegangan sangat tinggi, melepaskan arus listrik DC dengan durasi ultra pendek yang menimbulkan pola cedera ganjil tersendiri. Sebuah sambaran petir dapat menimbulkan cedera baik akibat sambaran langsung maupun efek area local tidak langsung. Patofisiologi Kerusakan jaringan akibat cedera listrik merupakan hasil dari pembentukan panas yang merupakan fungsi dari = resistensijaringan = durasi kontak = _kuadrat arus [201] _ © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.2u 79Jaringan-jaringan berbeda menunjukkan karakteristik resistensi arus listrik menurut kandungan elektrolit masing-masing. Bedasarkan resistensi yang semakin rendah, bermacam jaringan dapat diurutkan sebagai berikut ~ tulang - kul - lemak - saraf = otot - darah dan cairan tubuh. Resistensi kulit bervariasi menurut apakah kulit tersebut tebal dan terdapat kapalan seperti telapak kaki atau kulit tipis. Hal tersebut juga tergantuk apakah kulitnya basah atau kering, kulit kering mem resistensi yang lebih tinggi daripada kulit lembab atau berkeringat. Meningkatnya suhu yang dihasilkan sebuah konduktor tergantung pada panas yang dihasilkan dan lajunya yang mana panas dapat hilang dari konduktor melalui konduksi, konveksi, dan radiasi. Arus listrik yang terkonduksi melalui tulang dapat menyebabkan peningkatan suhu secara substansial. Peningkatan suhu ‘tulang berlanjut bahkan setelah alira alus telah berhenti menyebabkan kerusakan akibat panas sekunder. Fenomena ini dikenal dengan Joule effect. Akibat kedalaman tulang, hilangnya panas menjadi lambat dan Jaringan menutupi tulang yang memanas (contoh: periosteum, otot, dan saraf-saraf) dapat menderita kerusakan yang patut dipertimbangkan, Tingginya konsentrasi arus pada titik kontak dan tingginya resistensi kulit menyebabkan timbulnya panas intens dan luka hangus. Ketika kulit telah ditembus maka arus yang meningkat dapat mudah mengalir. Pada cedera tegangan tinggi dapat timbul lompatan arus melewati sendi-sendi tertentu saat pergelangan dan siku menyebabkan luka hangus dan penetrasi. Luka hangus yang sama dan luka keluar timbul pada kaki dan tangan akibat ketebalan kulit dan resistensi saat mengalir menyebabkan panas intens dan cerdera tipe tedakan. Tipe-tipe luka bakar Arus tegangan rendah dapat menyebabkan kontak local signifikan, luka masuk dan keluar (36, 102} dan dapat menyebabkan henti jantung namun tidak ada kerusakan jaringan dalam. Arus bolak-balik rumahan 50 siklus per detik dapat menyebabkan spasme otot atau tetani dan mencegah korban melepaskan sumbernya (2, 45] ‘Arus tegangan tinggi menyebabkan cedera dalam dua cara: luka baker percikan dan transmisi arus. Luka bakar kutaneus tanpa kerusakan jaringan dalam merupakan hasil ketika pelepasan tegangan tinggi atau “percikan api” ~ arus tidak melewati tubuh korban. Pada beberapa kesempatan, percikan ini dapat membakar pakaian dan menyebabkan Iuka bakar dalam tanpa terbentuknya lokasi kontak atau luka masuk dan kelvar [36]. Transmisi arus tegangan tinggi secqara umum menghasilkan kerusakan jaringan kutaneus dan dalam dan area masuk, keluar dan kontak selalu berupa defek full-thickness [45]. Jarang terjadi cedera organ internal, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 80meskipun hal tersebut lebih mungkin terjadi akibat hasil dari cedera yang berkaitan semisal jatuh dari sebuah tiang atau tower. Kerusakan otot dalam yang timbul dibawah kulit dan jaringan subkutan yang tampaknya normal mungkin dapat sangat luas dan melibatkan seluruh kompartemen anggota gerak [103]. Pembengkakan dalam anggota gerak sebagai akibat cedera otot dapat menghasilkan situasi yang mirip dengan sindrom “crush”. Anggota gerak menjadi sangat membengkak dan tegang bila dipalpasi. Gejalanya berupa nyeri dalam yang berat dan nyeri pada penekann. Tekanan dapat meningkat hingga mencapai titik yang mana menyebabkan berkurangnya sirkulasl perifer dan hilangnya nadi biasanya yang dapat dipalpasi. Tindakan fasciotomy diperlukan untuk meredakan tekanan akibat otot yang bengkak di dalam fascia dalam is. Prosedur terbuka ini membutuhkan anestesi umum dan dilakukan pada kamar operasi Cedera otot dan nekrosis menghasilkan pelepasan myoglobin dari sel-sel otot ke dalam sirkulasi. Pigmen ini bersama dengan haemoglobin dari hemolisis sel darah merah dapat menyebabkan ganggun ginjal. Pada konsentrasi tinggi kedua hemokromogen ini berpresipitasi pada tubulus renal dan menyebabkan timbulnya gagal ginjal akut dengan cepat [36] Cedera petir merupakan hasil dari pelepasan arus listrik DC durasi pendek tegangan ultra tinggi. Bentuk cedera ini jarang terjadi di Australia dan Selandia Baru. Lima hingga 10 warga Australia, 90 di Amerika Serikat, dan 10,000 orang di seluruh dunia meninggal akibat sambaran petir setiap tahunnya, Pola cederanya bervariasi [2]. Sambaran langsung adalah ketika petir timbul langsung melalui korban dan ini, sesuai pediksi, memiliki mortalitas sangat tinggi. Yang lebih sering timbul sebuah sambaran samping atau percikan, ketika petir menyabar sebah objek dengan resistensi tinggi seperti pojon dan arus terpantul melalui korban pada perjalanannya menuju ke tanah, Potensial langkah dapat timbul ketika arus mengalir melalui tanah melewati salah satu tungkai dan keluar di tungkai lainnya [104]. Arus tersebut mengalir secara khusus pada permukaan korban yang kehujanan menyebabkan luka bakar superfisial relative dalam. Mungkin terdapat luka bakar keluar signifikan pada kaki. Durasi sambaran petir yang pendek tidak berkaitan secara umum dengan kerusakan jaringan internal hamun henti napas umum terjadi dan diikuti dengan henti jantung [2]. Henti napas awal akibat arus mempengaruhi pusat napas medulla, secara efektif menyebabkan “lumpuh” berkepanjangan. Hal ini biasanya dapat kembali normal sehingga usaha berkelanjutan pada saat resusitasi dibenarkan. Membrane timpani dapat terperforasi akibat ledakan dan harus diperiksa kan saat tersambar [2]. Kerusakan kornea juga telah dicatat dan mungkin merupakan efek akut, atau jangka panjang akibat cedera (contohnya katarak). Petir juga mungkin bertanggung jawab terhadap kerusakan kulit yang tidak biasa yang tampak seperti dahan pohon atau percikan mirip dengan pola fractal. Dikenal dengan Lichtenberg flowers, dianggap sebagai tanda patognomonik sebuah sambaran petir [2]. © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www .anzba.org. au 81Tata Laksana Pertolongan awal terhadap korban kecelakaan listrik dapat menempatkan penolong penolong berisiko ‘mengalah pada nasib yang sama [46]. Pertama matikan sumber listrik atau bebaskan kabel listrik hidup dari korban [46]. Bila tidak memungkinkan, pindahkan korban dari sumber listrik dengan non-konduktor. Ingat bahwa arus listrik tegangan tinggi dapat mengalir melalui udara; 1,000 volt hanya akan loncat beberapa milimeter, 5,000 volt dapat menjembatani satu sentimeter, dan 40,000 volt, 13 sentimeter. Setelah menjauhkan sumber listrik mulai nilai primary survey seperti luka bakar lainnya. Jalan napas mesti dibersihkan dan tulang leher diproteksi. Pernapasan dapat terhenti akibat arus ‘meinpengeruhi medulla dan henti jantung mungkin dapat timbul akibat efek arus terhadap miokardium. Resusitasi jantung paru (RIP) menjadi vital untuk korban cedera elektrik. Intubasi endotrakeal dapat diindikasikan untuk mempertahankan pantensi jalan napas dan mengurangi risiko aspirasl. Perlindungan tulang leher sangat penting karena trauma dapat berkaitan dengan cedera listrik [46]. Spasme otot yang berat dapat timbul dengan arus bolak balik rumahan, yang dapat menyebabkan fraktur. Teknisi listrik dapat menderita jatuh dari tiang, tower atau peralatan yang ditinggikan. Fraktur tulang leher harus dipisahkan menggunakan metode-metode pemeriksaan yang sesual dan/atau rontgen sebelum melepaskan imobilisasi dengan hard collar, kantung pasir atau sekedar menahan kepala agar terimobilisasi. Spine board atau kantung pasir harus digunakan untuk melindungi vertebra thoracal dan lumbal hingga fraktur pada area tersebut diapat disingkirkan. Riwayat Kejadian Setelah menyelesaikan primary survey, riwayat lengkap kejadian cedera listrik harus diperoleh baik dari pasien, pendamping, maupun paramedis. + Kapan saat kejadian terjadi? * Bagaimana kejadiannya dapat terjadi? ‘© Apakah terdapat percikan / nyala api dan kebakaran yang berkaitan? © Apakah sempat tidak sadarkan iri dan berapa lama? © Apakah anda lupa dengan kejadiannya? + Apakah ada trauma lain yang berkaitan? Apakah pasien jatuh dari ketinggian tertentu atau apakah pasien terlempar? + Apakah terjadi henti jantung atau apakah ditemukan adanya disritmia? Secondary Survey + Pastikan semua pakaian dan khususnya arlojl dan perhiasan telah dilepaskan (sebagai bagian exposure pada primary survey) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wwnw.anzba.org.au 82‘© Periksa lokasi luka masuk atau kontak dengan memperhatikan scalp, tangan dan taki, ‘© Perkirakan luas total luka bakar dan kedalamannya. ‘+ Lakukan pemeriksaan neurologis dengan memperhatikan saraf-saraf perifera dan spinal. © Catat dengan lengkap semua temuan klinis. Resusitasi Jika, pada saat melengkapi secondary survey, luas cedera mencukupi untuk dilakukan resusitasi cairan, gunakan dua kannula intravena berdiameter besar seperti pada luka bakar berat lainnya. Kebutuhan cairan pada cedera listrik akan membutuhkan volume lebih banyak daripada yang dapat diantisipasi pada luka bakar kutaneus murni, Cedera otot yang tertutupi pada anggota tubuh akan bertanggung jawab terhadap kehilangan cairan yang tidak dapat dihitung menggunakan formula standar yang hanya dapat dinilai untuk cedera kutaneus. ‘+ Pada pasien-pasien dengan dicurigai kerusakan jaringan dalam (misalnya cedera tegangan tinggi, hemokromogenuria harus diantisipasi [2, 45]. Sebuah kateter urin harus dipasang untuk mendeteksi tanda awal perubahan warna urin dan untuk memonitor output urin.Jika ditemukan pigmen pada urin, kecepatan tetesan cairan infus harus ditambah untuk mempertahankan output urin pada 1-2 mi/kg/jam pada dewasa, atau > 2 ml/kg/jam pada anak-anak (<16 tahun) ‘+ Pada kondisi yang mana output urin tidak dapat dipertahankan menggunaan infus IV yang sesuai harus segera menghubungi Unit Luka Bakar. Berdasarkan diskusi, penggunaan mannitol dapat dipertimbangkan untuk menghasilkan osmotic diuresis (pemberian dosis tunggal Marnitol 12.5 dalam satu liter cairan resusitasi dan observasi respon). Pada proses membersihkan hemokromogen dalam urin kecepatan cairan pengganti harus dikurangi menuju level yang dapat mempertahankan output urin pada 0.5 ml/kg/jam pada dewasa dan pada anak-anak (< 16 tahun), output urin of 1 mi/ke/jam. Disritmia Konduksi arus listrik melalui dada dapat menyebabkan aritmia jantung sementara atau henti jantung, meskipun ini jarang terjadi pada cedera tegangan rendah. Pasien-pasie yang mendapatkan cedera listrik memerlukan moitoring EKG 24 jam jika mereka menderita cedera tengan tinggi, hilang kesadaran, dan terdapat EKG abnormal ketika tiba [45]. Disritmia kemungkinan besar timbul jika pasien memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya yang dapat diperberat oleh kerusakan akibat jumlah arus yang kecil @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www anzba.org.au 83Pemeriksaan Sirkulasi Perifer Pemeriksaan setiap jam terhadap sirkulasi perifer harus memperhatikan: = Warna kulit = Edema = Pengisian ulang kapi - Nadi perifer = Sensasi kulit Bila didapatkan bukti adanya luka masuk atau keluar pada sebuah ekstremitas, kemungkinan adanya edema sub-fascial harus diantisipasi. Edema ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan kompartemen otot yang. cukup untuk mengobstruksi sirkulasi [2]. Peningkatan tekanan kompartemen otot ini menyebabkan rasa nyeri yang dalam. Anggota tubuh menjadi keras seperti batu saat dilakukan palpasi dan adanya kehilangan, ‘sensasi ferifer yang progresif dan kehilangan nadi. Kondisiinilah yang membutuhkan tindakan fasciotomi. Fasciotomi Fasciotomi merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan fascia dalam di atas otot yang dibuka untuk memperkenankan otot yang membengkak membesar dengan bebas dan mengurangi tekanan kompartemen dalam dan mengembalikan perfusi otot. Fasciotomi akan sangat balk dilakukan dengan anastesi umum dan lingkunagan yang steril. Kehilangan darah dapat cukup banyak dan fasilitas untuk diatermi dan ligase hemostasis harus tersedia. Incise fasciotomi harus ditutup dengan dressing alginate hemostatik atau kasa Vaselin dan dressing luar sekunder secara longgar dipasang untuk mencegah konstriksi eksternal, Fasciotomi merupakan bagian dari pengobatan cedar listrik tegangan tinggi yang berkaitan dengan kerusakan otot. Adanya hemokromogenuria mengindikasikan adanya kerusakan otot dalam, dan setelah dilakukan fasciotomi, otot yang baru saja terperfusi akan melepaskan myoglobinlebih banyak dan produk enghancuran haemoglobin ke dalam afiran darah. Resusitasi cairan diperlukan untuk meningkatkan output urin menjadi 1-2 mi/kg/jam pada dewasa, atau >2 mi/kg/jam pada anak-anak untuk melindungi ginjal, 1, Anggota Gerak Atas Otot lengan bawah sangat rentan terhadap iskernia dan pembentukan sindrom kompartemen. Hal tersebut dikurangi dengan melakukan incise longitudinal pada tengah-tengah otot perut aspek volar dan dorsal dari bawah siku menuju pergelangan tangan. Tidak seperti eskarotomi, incise ini dilakukan menembus lapisan lemak dan kedalam fascia dalam yang akan diincist dan berada di tengah-tengah perut otot. Incise ini berada pada aspek mid-volar dan mid-dorsal pada lengan bawah. Sebaliknya eskarotomi hanya diakukan hingga laspisan lemah subkutan dan berada pada garis mid-aksial. Merilis carpal tunnel mungkin penting untuk luka bakar pada tangan. Sebelum melanjutkan tindakan ini, dianjurkan konsultasi dengan unit luka bakar yang akan dituju, @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 842. Anggota Gerak Bawah Terdapat empat kompartemen pada anggota gerak bawah yang dapat terkena edema sub-fascial akibat sindrom kompartemen [2]. Masing-masing dari keempat kompartemen otot tersebut harus dirilis, Empat rills dapat dibuat dengan dua insisi kutaneus. Incise lateral dibuat di atas fibula, sepanjang caput kebawah hingga tiga perempat panjangnya, hati-hati Untuk tidak merusak saraf peroneal yang melewati sekitar leher fibula. Septum intermuskular yang memisahkan kompartemen anterior dan lateral diincisi di sepanjang keseluruhan incisi kulit. Insisi medial berada kira-kira 2cm di belakang tepii subkutaneus medial tibia. Insisi dilakukan menembus kulit, lemak subkutan dan fascia yang melekat dengan hati-hati untuk tidak mencederai saraf dan vena saphena. Hati-hati saat menarik insisi ini agar kompartemen posterior dalam dapat teridentifikasi dan terdekompresi di sepanjang keseluruhan insisi Perawatan Luka Prinsip-prinsip umum perawatan luka bakar dapat diaplikasikan pada Iuka bakar listrik dan telah dideskripsikan sebelumnya. ‘Adanya otot mati dalam jumlah banyak mengharuskan tata laksana luka yang teliti dan wajib mencegah infeksi. Hal ini dicapai dengan penggunaan dressing antimikroba topikal. trik Pediat! Cedera Mayoritas cedera bakar listrik pada anak-anak adalah kecelakaan tegangan rendah yang terjadi di rumah [76, 101]. Arus dari insulasi peralatan listrik dan kabel yang rusak, atau menempatkan objek metal pada colokan listrik bertanggung jawab pada sebagian besar cedera pediatrik {76]. Anak yang masih sangat kecil yang cenderung mengambil dan mencolokkan kabel listrik mendapat luka bakar dalam disekitar mulut ketika saliva membasahi insulasi yang rusak atau terkelupas menyebabkan tersetrum [101, 105]. Cedera jari dan tangan dapat dijumpai pada anak yang lebih tua (dan tukang-tukang dan teknisilistrik) ketika bermain- main atau memperbaiki perangkat radio atau TV atau peralatan rumah tangga yang masih menyala. Banyak kecelakaan ini dapat dicegah dengan menggunakan pemutus sirkuit kebocoran bumi. Sebagian besar arus tegangan rendah dapat menyebabkan defek-deefek kecil full-thickness yang memerlukan eksisi dan penutupan, skin graft atau bahkan reparasi flap Kecil kecil dan harus dirujuk ke unit luka bakar untuk perawata definitive, Kecelakaan tegangan rendah di rumah biasanya tidak mengakibatkan kerusakan otot dalam pada anggota tubuh, bagaimanapun juga monitoring EKG 24 jam diperlukan jika mereka menderita cedera tegangan tinggi, hilang kesadaran, atau terdapat EKG abnormal ketika tiba, seperti yang dinyatakan sebelurnnya (45) @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.ore.au 85Ringkasan * Hindari cedera pada mereka yang memberikan bantuan. © Tangani henti jantun dan hent napas. * Nilai dan tangani trauma yang berkaitan. ‘* Monitoring EKG 24 jam diperlukan pada cedera tegangan tinggi, hilang kesadaran, atau terdapat EKG abnormal saat tiba. «Pola cedera spesifik pada tegangan rendah, tegangan tinggi, dan sambaran petir. © Formula resusitasi luka bakar standar dapat inadekuat. © Hemokromogenuria umm pada cedera tegangan tinggi dan membutuhkan rumatan agar ‘output urin 1-2 mi/kg/jam pada dewasa, atau >2 ml/kg/jam pada anak-anak, hingga urin jernih. ‘© Cedera tegangan tinggi yang melibatkan anggota gerak mengharuskan fasciotomi, * Bedasarkan kriteria rujukan ANZBA, semua luka bakar listrik harus dirujuk ke unit luka bakar untuk didiskusikan, ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 86Bab 11 Luka Bakar Kimia Pendahuluan Lebih dari 25.000 produk yang dapat menyebabkan luka bakar kimia saat ini dipasarkan untuk keperluan. industri, agrikultur, militer dan rumah tangga. Statistik dari Burn Registry of Australia and New Zealand (BRANZ) (7] menunjukkan bahwa cedera akibat bahan kimia adalah penyebab luka bakar kelima terbanyak pada anak, yaitu sebanyak 2% dari jumiah pasien di unit luka bakar sejak tahun 2010 sampai 2015. Pada orang dewasa, cedera akibat bahan kimia adalah penyebab luka bakar keempat terbanyak, dan terhitung sebanyak 2% dari jumlah pasien dewasa di unit luka bakar. Bahan kimia merupakan penyebab Iuka bakar yang relatif jarang tetapi dapat menjadi suatu tantangan tersendiri bagi mereka yang merawat pasien dengan luka bakar kimia. Perbedaan utama antara luka bakar akibat suhu dan bahan kimia adalah perusakan yang terjadi secara terus-menerus akibat bahan kimia tersebut. Kerusakan jaringan dapat terus terjadi selama kulit tetap kontak dengan bahan kimia sampai bahan kimia tersebut diilangkan, dibuat tidak aktif, atau dicuci sampai bersih. Hal berikut sangat penting untuk semua yang Kontak dengan pasien luka bakar kimia. Petugas kesehatan yang menangani haruslah berhati-hati agar tidak mengalami cedera yang sama akibat bahan kimia tersebut. Walau peralatan proteksi biasa dapat melindungi diri dari kontaminasi biolcgis, perlindungan terhadap bahan kimia korosif dan berbahaya memerlukan peralatan yang khusus dan bahkan prosedur dekontaminasi. Untungnya, kebanyakan bahan kimia tidak sampai memerlukan tindakan-tindakan tersebut. Sebagai bagian tubuh terluar dan bagian yang biasanya memegang bahan-bahan berbahaya ini, Kult di tangan dan lengan merupakan bagian yang paling sering mengalami luka bakar kimia. Jumlah cedera di bagian tersebut sama banyaknya dengan cedera di bagian tubuh lain yang dijumlahkan, Klasifikasi Bahan kimia yang menyebabkan kerusakan jaringan digolongkan sebagai ‘bahan korosi?’. Mayoritas adalah asam dan basa, Bahan kimia lain yang dapat membahayakan manusia antara lain oksidan dan unsur logam (khususnya logam alkali ~ litium, natrium dan kalium), Beberapa bahan kimia tertentu dapat menyebabkan reaksi yang berbahaya sehingga dianggap sebagai bahan kimia yang mematikan. Termasuk didalamnya yaitu fosfor yang dapat menyala dengan sendirinya di udara dan menyebar (contohnya moster (gas moster)) yang dapat menyebabkan cedera berat pada kul, ‘mata, dan mukosa (lepuhan). @ANZBA 2036 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 87Patofisiologi Kerusakan jaringan akibat terpapar bahan kimia bergantung pada: - Tipe bahan kimia ~ _ Kekuatan dan konsentrasi dari bahan kimia = Jumlah dari bahan kimia ~ Cara dan durasi kontak dari bahan kimia dengan kulit/mukosa - _Tingkat penetrasi ke jaringan - Mekanisme kejadian Kekuatan dari asam dan basa tergantung dari seberapa mudah bahan tersebut menyumbangkan proton (H") menjadikannya asam, atau menerima proton (OH’) menjadikannya basa. Tingkat pH diukur dari kekuatan sam atau basa dalam larutan yaitu dari 1 (asam kuat) sampai 14 (basa kuat) dan berhubungan dengan bagaimana bahan kimia tersebut larut dalam air. pH 7 dianggap ‘netral'. Secara umum, semakin jauh angka dari angka pH netral yaitu 7, semakin besar ‘kekuatan’ asam dan basanya serta semakin potensial untuk ‘merusak jaringan. Istilah ‘kuat’ atau ‘leah’ hanya berlaku pada tingkat fonisasi. Istilah Ini tidak berlaku pada konsentrasi dari asam atau basa. Hal ini karena adalah mungkin untuk mendapatkan asam lemah dengan larutan yang pekat, dan asam kuat dengan larutan yang encer. ‘Asam (pH<7) menyebabkan nekrosis koagulatif dengan cara denaturasi protein dan membentuk koagulum [36]. Hal ini dapat membatasi penetrasi asam ke jaringan yang lebih dalam, Basa (pH>7) menyebabkan nekrosis liquefaktif yang mendenaturasi protein dan saponifikasi (melunakkan) lemak. Basa cenderung kurang menyebabkan kerusakan yang segera dibandingkan dengan asam tapi ‘memiliki daya rusak jaringan yang panjang karena dapat melunakkan jaringan dan memiliki penetrasi jaringan yang lebih dalam [36). Tabel 11.1 berisi daftar asam dan basa yang sering ditemui di rumah. Selain interaksi langsung dengan jaringan, asam dan basa juga dapat menyebabkan kerusakan jaringan lewat dehidrasi jaringan dan reaksi eksotermik (panas). Terpapar dengan beberapa bahan kimia tertentu dapat menyebabkan keracunan sistemik, Beberapa efek sistemik dan bahan kimia yang menyebabkannya dapat dilthat di Tabel 11.2, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 88‘TABLE 11.1 ~asam dan basa yang sering ditemui di rumah Produk Keterangan Asam ‘Asam sulfur Pembersih tollet Asam sulfur yang Panceranmaararar terkonsentrasi bersifat cnbeath tegen higroskopis dan eee ‘menyebabkan dehidrasi Ai aki jaringan Pupuk pabrikan Mesiu Asam hidrikorik Pembersih toilet Pembersihlogam Pembersth kolam renang Pewarna pabrikan Bahan pemurni logam ‘Asam hidrofluorat Pembersih karat ‘Asam lemah dan jka Pembersih logam roda en ee iknn menyebabkan kerusakan Bahan ukirk kali yang siknifikan. Hipokalsemia dapat mengancam nyawa, Fenol cth. Asam karbol | Deodoran dan asam pikrat) Bahan antiseptik Bahan desinfektan Cresol Bahan pembersin lemak | Mengiritasi kulit dan dapat menyebabkan keracunan sister Produk Keterangan Basa Natrium hidroksida dan | Pembersih saluran alr Pada konsentrasi tinge! kalium hidroksida PaneEN Oren dapat sangat korosit Natrium dan alsium | Bahan desinfektan hipoklort Pemutih pakatan Cairan kor kolam renang Deodoran Kalsium hidroksida semen (sloked lime} @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 89TABLE 11.2 ~Efek sistemik dan bahan kimia yang berkait Efek sistemik/organ Bahan kimia Hipokalsemia ‘Asam oksalat ‘Asam hidrofluorik Fosfor Cedera pada hati dan/atau ginjal ‘Asam tanat ‘Asam formiat ‘Asam pikrat Fosfor Bensin Cedera inhalasi ‘Asam kuat Ammor Penanganan Secara Umum Dimanapun dan kapanpun sisa bahan kimia tetap kontak dengan jaringan maka kerusakan akan terus: berlanjut. Karena itu menghilangkan sisa bahan kimia tersebut merupakan pricritas pertolongan pertama (sama artinya dengan ‘menghentikan proses luka bakar kimia”). Pakaian yang terkontaminasi harus. ditanggalkan dan bahan kimia kering harus dibersihkan secara hati-hati [46] dan dibuang di wadah yang. khusus. Pertolongan pertama untuk kulit yang terpapar antara lain dengan mencuci sekaligus mengencerkan bahan tersebut. Luka akibat bahan kimia tersebut harus dicuci dengan air yang sangat banyak selama minimal 30 menit (2). Limbah sisa pencucian haruslah dialirkan ke tempat yang aman, jauh dari pasien dan orang lain di sekitar. Disebutkan bahwa irigasi limbah sisa pencucian bahan kimia tersebut harusiah dialirkan ‘ke lantai’ bukan dibiarkan tergenang di bawah pasien yang menyebabkan berlanjutnya proses kerusakan jaringan. Untuk membantu menilai efektifitas dari pencucian, kertas litmus dapat ditempelkan di kulit sehingga dapat dinilai kapan pH kulit menjadi netral. Pencucian sebaiknye dilanjutkan sampai 1 jam untuk beberapa basa, Beberapa pengecualian untuk dicuci dengan air yaitu elemen natrium, kalium atau litium. Basa logam ini dapat berbahaya jika bereaksi dengan air dan sebaiknya digunakan minyak mineral untuk mencuci. Fragmen ‘basa logam yang diambil haruslah ditaruh ke dalam minyak mineral Saran dari spesialis untuk bahan kimia yang sering dan jarang ditemui sudah tersedia. Silahkan menghubungi Poisons Information di Australia (13 11 26) atau New Zealand National Poisons Centre (0800 764 76). Sangatlah penting bagi para penolong untuk melindungi dirinya dari kontaminasi dengan cara memakai sarung tangan, apron, pelindung wajah dan sebagainya, Semua pakaian yang digunakan oleh staf dalam © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.aneba.org.au 90proses ini haruslah ditanggalkan dengan segera bila terdapat potensi atau bahkan sudah terkontaminasi dan kemudian disimpan di wadah khusus untuk nantinya dibuang. Perkiraan kedalaman Juka bakar kimia dengan pemeriksaan klinis sulit dilakukan selama beberapa hari pertama setelah kejadian. Penilaian kedalaman Iuka bakar kimia melalui penampakan luka, pengisian kembali kapiler dan sensasi kulit sama dengan penilaian pada luka bakar suhu. Resusitasi cairan dihitung dengan formula Parkland-modifikasi yang melibatkan seberapa besar permukaan kulit yang terkena dan berat badan pasien Bahan Kimia Khusus Asam Hidrofluorat © Sangat korosif, asam inorganik dari elemen fluorin. 2% dari luas permukaan tubuh yang terpapar dengan larutan terkonsentrasi dapat berakibat fatal ‘+ Mekanisme terjadinya luka = lon hidrogen menyebabkan cedera kulit akibat asam yang khas dimana dapat diminimalisir dengan irigasi dengan air. = Ion fluor bebas yang larut merusak kulit dan mengikat ion kalsium. Hal ini menyebabkan nekrosis jaringan lunak dan dapat menimbulkan hipokalsemia yang berat sehingga mobilisasi jon kalsium dari tulang tidak dapat membantu lagi. Kelangsungan cedera bergantung pada konsentrasi asam hidrofluorat dan lamanya kontak kulit dengan bahan tersebut [106] = Hipokalsemia dan hipomagnesemia dapat menimbulkan aritmia jantung ‘+ Penanganan [106] = Mencuci dengan air selama minimal 30 menit [36] = Memotong kuku (untuk meminimalisir adanya sisa bahan kimia) = Membuat ion fluor bebas yang berbahaya menjadi tidak aktif dan mengubah menjadi garam dengan cara: © Gel luka bakar kalsium glukonat topikal [36, 106] (mengandung 10% Dimetil sulfoxi {oMso)). (© Injekst lokal 10% kalsium glukonat (injeksi berulang 0.1-0.2 ml menggunakan jarum 306 ke Iuka bakar). Jumlah dan frekuens! injeksi dapat berdasarkan respon nyeri yang timbut © Infus kalsium glukonat intra-arteri Intravenous ischaemic retrograde infusion (Biers block) dengan kalsium glukonat. Eksisi yang awal pada area yang terkontaminasi kadang diperlukan. oo Luka Bakar Semen * Semen basah mengandung basa yang dapat melukai kulit dengan pH mencapai 12,9 © Efeknya tampak tersembunyi tapi berbahaya serta nyeri dan luka dapat timbul belakangan (setelah beberapa jam) ‘© Seperti basa yang lain, mencuci selama minimal 30 menit sangatlah penting untuk dilakukan. @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org.au 91Bensin Bensin merupakan gabungan yang kompleks dari alkana, sikloalkana dan hidrokarbon. Senyawa hidrokarbon berpengaruh pada kerusakan endotelial sel yang merupakan jalur umum terjadinya cedera pada paru-parv, hati, limpa dan ginjal bila kullt terendam dalam bensin atau terjadi Kontak yang luas antara kulit dan bensin. Bensin melarutkan senyawa lemak dengan mudah, menyebabkan permeabilitas membran meningkat dan kehilangan cairan. ‘Ada dua tipe luka bakar bensin: = Pembakaran, pada luka bakar akibat bensin yang terbakar membutuhkan cairan yang lebih ‘tinggi dari luka bakar suhu lain. Luka bakar biasanya lebih Iuas, membutuhkan operasi yang. besar dan menyebabkan lama perawatan pasien yang lebih panjang. = Terendam atau kontak yang luas, dimana kontak yang berkepanjangan dengan cairan bensin dapat menimbulkan cedera kulit yang dalam, kadang disertai dengan gejala pernapasan dan sistemik akibat kerusakan pada paru-paru. Tangani Iuka bakar akibat bensin yang terbakar dengan menyiram dan mencuci dengan air mengalir selama 20 menit. ‘Tangani Iuka bakar akibat kontak dengan bensin dengan mencuci dengan air mengalir yang banyak selama minimal 30 menit untuk membersihkan bahan kimia tersebut dan menyejukkan luka. ‘Aspal merupakan hasil kilang minyak bur Aspal dapat bercampur dengan produk minyak bumi lain (kerosin, lin untuk pengobatan, lilin) dan minyak sayur. Aspal dibawa dan digunakan pada temperatur hingga 190°C (biasanya 150°C). Pada suhu 150°C aspal berbentuk cairan, tapi berubah menjadi agak padat pada temperatur atmosfer normal, Luka bakar aspal terjadi karena panas yang ditimbulkan, bukan karena efek toksik. Pada dasamya {uka bakar aspal lebih ke arah luka bakar suhu daripada luka bakar kimia. Tangani luka bakar aspal dengan mendinginkannya menggunakan air yang banyak ‘Tanggalkan pakaiannya tapi jangan mengupas aspal yang melekat di kulit. Bersihkan aspal dengan menggunakan minyak lilin (dapat ditambahkan kerosin sampai 1/3-nya) Ter merupakan produk sampingan dari industri gas batu bara, Jarang ditemukan di Australasia ‘Ter mengandung bahan kimia kompleks seperti fenol, hidrokarbon dsb., yang adalah berbahaya. Luka bakar terjadi akibat panas dan toksisitas dari fenol, Ter dapat larut hanya pada cairan aromatik kuat (seperti benzana, toluena, xilena) BUKAN bensin atau minyak sayur. Tangani dengan mendinginkan dan membersibkannya dengan toluena. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.au 92Luka Bakar Fosfor Fosfor lebih urium diternui di lingkungan militer Fosfor putih dapat terbakar secara spontan ketika terekspos dengan udara, bereaksi menjadi fosfor pentoksida. Fosfor yang terbakar dapat dipadamkan dengan air. Partikel fosfor yang melekat di kulit dapat terus terbakar. Penanganan = Cuci dengan air yang banyak = Semua partikel yang kelihatan harus i keluarkan secara manual = Pengaplikasian tembaga sulfat membentuk kuprum fosfida dan dapat mengeluarkan partikel fosfor tersebut. Kematian berkaitan dengan efek sistemik akibat hipotensi dan nekrosis tubuler akut Komplikasi Anatomis Khusus Gastrointestinal Tertelan bahan korosif secara tidak sengaja yang terjadi di lingkungan rumah biasanya menimpa anak-anak. Sepertiga dari semua pasien dengan luka bakar intra-oral juga menunjukkan adanya cedera esofageal, Gejala yang ditimbulkan tidak dapat menentukan endoskopik. Panendoskopi melewati lokasi cedera dibutuhkan untuk memastikan seberapa luas cedera yang terjadi X-ray dada dan perut dan/atau CT-scan dada/perut dapat menunjukkan cedera ekstra-luminal, Eksplorasi secara bedah dan debrideman jaringan nekrotik mungkin dibutuhkan. Steroid tidak memberikan perubahan berarti. Terjadinya striktur esofagus sering terjadi Penanganan striktur secara bedah dan endoskopi mungkin perlu dilakukan mengingat akibat dari bahan korosif yang berlanjut. gnosis pasti perlu dilakukan pemeriksaan Luka bakar kimia yang melibatkan mata berkaitan dengan insidensi yang tinggi dari penurunan penglihatan. ‘Tanda yang timbul antara lain blefarospasme, mata berair, konjungtivitis, dan gatal yang hebat. Pembengkakan yang cepat dari epitel kornea, bagian depan stroma yang keruh, dan terlihat adanya benda melayang di ruangan okuli anterior dapat ditemui, Penanganan dimulai dengan mencuci dengan air yang banyak. Dekontaminasi dengan produk Diphoterine® dapat membantu, Beberapa pasien memerlukan observasi (48 jam) di rumah sakit, Antibiotik topikal dapat mencegah infeksi sekunder. Ulserasi dan perforasi kornea, katarak, glaukoma sekunder, iridosiklitis dan simblefaron merupakan komplikasi yang dapat terjadi @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anaba.org.au 93Traktus Trakeobronkial Cedera langsung pada trakea dan bronkus jarang ditemui, tapi dapat terjadi pada tertelannya bahan berbahaya atau terekspos dengan gas kimia (cth. amonia). Distres pernapasan atau hipoksia memerlukan investigasi cepat dengan menggunakan bronkoskoy fiber-optik. Bronkodilator dan sterold dapat mengurangi bronkospasme dan inflamasi Intubasi sementara dan ventitasi mekanik dapat diperlukan untuk merigamankan jalan napas. Bronkiektasis dapat terjadi akibat komplikasi Pemeriksaan berkala pada fungsi paru dan pemeriksaan x-ray dada perlu untuk dilakukan, Kesimpulan Bahan kimia yang menyebabkan luka bakar kimia dapat ditemukan di lingkungan Kita Kebanyakan luka bakar kimia memerlukan pencucian dengan air yang banyak. Luka bakar akibat asam hidrofluorat memerlukan penertralan menggunalan kalsium glukonat, Keracunan sistemik biasa terjadi setelah terpapar dengan asam hidrofluorat atau bensin, Luka bakar akibat aspal dan basa memerlukan pencucian dengan air dengan waktu yang lebih lama dibandingkan luka bakar kimia yang lain. Cedera kimia di mata juga memerlukan pencucian dengan air yang banyak, kemudian dirujuk. @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 94Bab 12 Tatalaksana Rawat Jalan untuk Pasien Luka Bakar Minor Introduksi Sekitar 1% orang Australia mencari pertolongan setelah mengalami luka bakar setiap tahunnya. Dari sekitar 286.000 orang yang terbakar pertahunnya, hanya sekitar 10% (28.600) yang dirawat di rumah sakit sementara sisanya dirawat jalan [8]. Banyak pasien Iuka bakar akut akan mendatangi IGD rumah sakit lokal, sementara yang lain akan berkonsultasi dengan dokter umum dan tenaga kesehatan lokal. Penilaian Luka Bakar 1, Riwayat Riwayat kejadian sangatlah penting [43]. Apa penyebab luka bakar, apakah ada pertolongan pertama yang diberikan menjadi indikasi lanjut bagi perkiraan kedataman Iuka bakar. Luka bakar karena air panas yang telah mendapat pertolongan pertama yang adekuat biasanya tidak sedalam luka bakar akibat api. Perkiraan seberapa panas dan kekentalan cairan panas harus ditanyakan. Pada anak-anak dan orang tua, luka bakar karena cairan panas seringnya kemudian lebih dalam dari hasil pemeriksaan awal. Luka bakar karena api biasanya dalam, terutama bila ada keterlibatan pelarut yang mudah terbakar, atau bila pakaian terbakar api, Kecurigaan akan cidera yang bukan kecelakaan (kesengajaan) atau penganiayaan pada anak-anak maupun dewasa dapat dilihat dari riwayat kejadian yang tidak konsisten dengan penampakan pada luka cideranya. Segala kecurigaan cidera yang bukan kecelakaan atau penganiayaan harus segera dirujuk ke unit Iuka bakar untuk investigasi lebih lanjut. 2. Pemeriksaan Luka bakar harus diperiksa dengan seksama kemudian dicatatkan [2] Perhatikan: = Warna luka @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Utd. wwwanzba.org.au 95+ Ada atau tidaknya bulla = Ada tidaknya capillary refill setelah dilakukan penekanan dengan jari + Tingkat nyeri pada Iuka bakar (Iuka superfisial lebih nyeri dari luka dalam) ~ _ Eksudat dan karakteristiknya pada luka bakar (dapat menjadi indik: kasus yang datang terlambat) ~ Ada atau tidaknya peradangan di sekitar luka yang menjadi kecurigaan ke arah invasive sepsis cemungkinan infeksi pada Luka bakar kecil yang yang perlu dilakukan debridement dan grafting sebaiknya dirujuk ke dokter bedah dengan keahlian dalam eksisi dan tandur alih kulit bila pasien-pasien ini tidak memenuhi kriteria untuk dirujuk ke unit luka bakar (ihat kriteria rujukan pada Bab 8). Apabila terdapat keragu-raguan mengenai kedalaman Iuka atau perawatan yang diperlukan untuk luka bakar, mintalah saran dari unit Iuka bakar. Seperti dalam bahasan sebelumnya, pencitraan digital dapat berguna. 3. Pemeriksaan Luas Area Luka Bakar Penggunaan ‘Rule of Nines’ dari Wallace (seperti dibahas pada Bab 5) dapat digunakan untuk penentuan luas area luka bakar yang akurat [12, 19, 43, 65-67]. Sebagai alternatif, permukaan palmar tangan (dari Ujung jari hingga pergelangan tangan) kira-kira adalah 1% dari permukaan tubuh dan dapat digunakan sebagai panduan untuk mengukur luas area luka bakar kecil atau terpisah-pisah [43, 65-67]. Luka bakar superfisial sampai dengan luka bakar ketebalan mid-dermal kurang dari 10% T8SA untuk orang dewasa, 5% TBSA atau kurang pada anak-anak, merupakan indikasi rawat jalen. Dengan hadimya jenis balutan yang lebih baru dan secara biologis kompatibel, Juka-luka bakar ini dimungkinkan untuk dirawat dengan balutan yang melindungi luka dan memfasilitasi penyembuhan normal. Namun demikian, luka bakar superfisial yang mendekati 10% membutuhkan jumlah balutan yang lebih banyak dan dapat jatuh di luar cakupan pembalutan ulang yang sering pada setting dokter umum atau klinik rawat jalan atau rsud. Karena alasan ini, pasien-pasien tadi mungkin lebih baik dirawat di departemen rawat jalan dan semua unit luka bakar memiliki Klinik rawat jalan yang terkait di mana luka-luka ini dapat dirawat dengan segera dan sejalan dengan perawatan yang diberikan dokter umum. Meredakan Nyeri Luka bakar kecil bila dibalut dengan baik dapat pula diberikan parasetamo! dengan codein dalam berbagai konsentrasi secara oral. Analgesik peroral, intranasal atau yang diinhalasi dapat diberikan di Klinik rawat jalan dengan protokol yang sesuai. Apabila hal ini tidak cukup, atau tidak dapat menyediakan analgesik yang sesuai, pasien dapat dirawat secara interim sampai rasa nyeri berkurang. Setelah itu, dapat dilanjutkan kembali dengan rawat jalan. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lt woww.anzba.org.au 96Pembalutan luka bakar dapat menjadi sulit dan menyebabkan rasa nyeri, terutama pada anak-anak. Obat sedatif peroral dan analgesia dapat diberikan 30-60 menit sebelum prosedur ganti balutan agar memungkinkan luka-luka ini dirawat jalan. Opioid intranasal memiliki onset yang lebih cepat dan durasi aksi yang cocok untuk pemberian di rawat jalan. Ditambah lagi, bila pemberian analgesia yang tepat tidak memungkinkan di rawat jalan atau faskes tingkat pertama, maka sebaiknya dipikirkan untuk rawat inap. Penatalaksanaan Luka Setelah pertolongan pertama (Bab 7), tatalaksana luka bakar sebaiknya didasarkan pada prinsip yang sama diterapkan untuk perawatan luka manapun. Teknik aseptic harus digunakan untuk meminimalisir risiko kontaminasi, dan harus berhati-hati agar tidak terjadi kerusakan jaringan lebih jauh. Pada stadium akut, luka bakar harus dicuci menggunakan larutan/ cairan antibakteri. Larutan chlorhexidine 0.1% atau 0.2% sering digunakan, namun apabila tidak tersedia dapat menggunakan saline atau sabun dan air [36]. Selama pembersihan, penting diperhatikan bahwa dasar Iuka bersih, maka praktisi harus mengambil kulit epas dengan gunting atau forsep steril Setelah area dibersihkan, pemeriksaan lebih lanjut akan membantu menentukan kedalaman luka bakar. Penatalaksanaan Bulla Dengan bukti klinis yang terbatas, terbatas pula konsensus mengenai penatalaksanaan bulla. Banyak artikel ‘mengangkat isu ini, termasuk beberapa review [107-111]. Terdapat 3 pilihan perawatan utama yang membentuk dasar penatalaksanaan: (1) biarkan bulla utuh, (2) bersihkan semua bulla, (3) keluarkan cairan dan biarkan kulit bulla intak [107]. Terdapat pro kontra dari tiap-tiap penatalaksanaan untuk bulla Iuka bakar ini [109-111]. Termasuk efek cairan bulla terhadap pasien balk di kulit maupun_sisterik; penatalaksanaan nyeri, penatalaksanaan luka, penilaian luka, dan infeksi. Ada banyak artikel yang ditulis mengemukakan beberapa, atau semua permasalahan tadi dalam diskusinya [107-112]. Penatalaksanaan bulla umumnya bergantung kepada preferensi masing-masing. Melihat dermis di bawah epitel yang menjadi bulla memungkinkan penilaian kedalaman luka bakar yang lebih akurat, terutama pada individu dengan kulit berpigmen. Umumnya bulla kecil (<2 cm) dapat dibiarkan intak, bulla besar (> 2 cm) atau tegang, terutama pada sendi harus dipecahkan dan dibalut setelah pemberian analgesik. Pada pasien anak, bulla yang lebih kecil mungkin perlu debridemen karena menutupi permukaan yang relatif lebih besar. Bila luka bakar terkontaminasi saat cidera atau saat pemberian pertolongan pertama, bulla juga harus dikelupas. Analgesia yang adekuat menjadi penting sebelum pengelupasan bulla @ANZBA 2016 —_AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wowwaneba.org.au 97Di awal pembentukannya, bulla dapat ditusuk dan dikeluarkan cairannya. Selring dengan berjalannya waktu, cairan di dalam menjadi lebih kental, bergelatin sehingga sulit dilakukan drainase, Luka Bakar Epidermis Luka bakar yang berwarna merah muda terang sampai merah dan sangat nyeri tanpa bulla kemungkinan besar hanya sedalam epidermis [2]. Contoh umum termasuk terbakar matahari atau terpapar cahaya ledakan minor atau petasan. Luka-luka ini tidak memerlukan perawatan spesifik, namun kemungkinan sangat nyeri dan memerlukan antinyeri. Krim pelembab bisa jadi satu-satunya yang diperlukan, tidak diperlukan pembalutan. Luka Bakar Dermis Seperti telah didiskusikan sebelumnya, bulla merupakan penanda luka bakar dermis (2). Bila Iuka bakar terjadi di dermis superfisial, dasar bulla biasanya memiliki capillary refill cepat dan terdapat sensasi. Luka ini dapat sembuh spontan [2]. Setelah bulla di dermis superfisial dan epidermis dikelupas, papila dermis akan ‘terpapar. Jika dibiarkan mengering atau menjadi terinfeksi, elemen epidermal yang seharusnya berperan dalam epitelialisas| penyembuhan luka bakar akan mati dan luka bakar menjadi lebih dalam Konsekuensinya, luka bakar mungkin tidak dapat sembuh secara spontan dan memerlukan skin grafting. Perawatan yang tepat untuk luka-luka ini adalah balutan yang kompatibel secara biologis seperti balutan silicon, atau balutan silver, atau balutan hydro-colloid, Untuk saran pilihan balutan dapat dilihat di lampiran 4, Balutan seperti balutan luka biosintetik, kulit babi, atau kulit kadaver manusia yang diawetkan juga mungkin dapat digunakan, meskipun secara umum tidak untuk luka bakar minor karena harganya mahal dan biasanya hanya digunakan untuk penatalaksanaan di unit luka bakar. Beberapa luka bakar minor dapat ditatalaksana dengan balutan ini di unit luka bakar dan dapat dipulangkan untuk kemudian dirawat jalan oleh dokter klinik unit Iuka baker. Luka bakar dermis superfisial akan terus menerus mengalami eksudasi serum akibat reaksi inflamasi Beberapa balutan mungkin menjadi jenuh oleh cairan luka dan harus lebih sering diganti. Seberapa seringnya penggantian balutan bergantung pada penatalaksanaan eksudat, pemilihan produk dan kapan rencana pemeriksaan ulang luka berikutnya. Balutan yang melekat ke kulit seperti balutan biosintetik atau berbagai bentuk kulit manusia yang diawetkan harus dikelupas perlahan-lahan pada ujung-ujung proses epiteliaisasi. Pada kebanyakan kasus Iuka bakar, disarankan untuk melakukan pemeriksaan ulang luka setelah 3 hari untuk memastikan bahwe penilaian kedalaman luka yang pertama sudah benar dan bahwa komplikasi luka © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wowwanzba.org.au 98bakar (terutama infeksi) tidak terjadi Dapat dilakukan perubahan penatalaksanaan bila dari penilaian ulang terdapat luka dermis dalam atau full thickness atau bila luka bakar terinfeksi Luka Bakar Terinfeksi Luka bakar harus dimonitor ketat untuk mencari tanda-tanda infeksi. Luka bakar yang nampak terinfeksi saat presentasi awal, atau dinilal memungkinkan untuk terkontaminasi saat kejadian, harus diberi antibiotik ‘topical sejak awal. Produk yang paling tepat untuk Australia dan Selandia Baru adalah balutan perak slow- release. Setelah balutan pertama dipasang, penting untuk diamankan dengan menempelkan plester atau balutan perekat. Silver sulphadiazine 1% dapat digunakan, namun preparat ini sering membuat luka bakar menjadi lembab dengan eksudat berwarna khaki, atau yang sering disebut dengan ‘pseudo-eschar’, yang menyulitkan inspeksi dasar luka. Bukti apapun ke arah inflamasi sekitar atau tanda sistemik dari infeksi menandakan sepsis invasif luka bakar. Pada tahap ini, hal yang sesuai untuk dilakukan adalah merujuk pasien, karena sepsis luka bakar invasif pada luka bakar dermis biasanya menyebabkan cidera dermis dalam atau cidera full-thickness. Karena paparan menyebabkan keringnya luka yang kemudian menyebabkan luka menjadi lebih dalam; erawatan terbuka pada luka bakar minor tidaklah tepat, kecuall pada luka bakar epidermis. Bila pada penilaian ulang Iuka bakar, diagnosis awal Iuka bakar superfisial ternyata salah, maka segeralah rujuk untuk pembedahan, Follow Up Follow up biasanya dilakukan dua atau tiga hari setelah pembalutan awal, tergantung pada balutan primernya, kemudian selanjutnya pada interval tiga atau tujuh hari, Penting bahwa pasien dan keluarganya diberikan informasi rencana siapa yang dapat dihubungi seandainya ada masalah yang muncul di antara saat penggantian balutan. Lembar informasi yang terstandardisasi dan instruksi yang ditulis khusus juga sangat bermanfaat. Bila di masa penilaian ulang ditemukan bahwa luka lebih dalam atau tidak ‘memungkinan sembuh dalam dua atau tiga minggu, sebaiknya pasien dirujuk ke unit luka bakar. ‘Amatlah penting untuk menentukan apakah lingkungan rumah pasien memungkinkan untuk kelanjutan Penatalaksanaan dengan rawat jalan. Pada situasi dimana pasien tidak sanggup, maka perawatan di rumah sakit mungkin diperlukan, seperti pada pasien lansia, pasien yang tinggal sendiri, atau anak dengan orangtua bekerja yang perawatan di rumahnya bisa terganggu Karena kurang dukungan_keluarga Komorbiditas yang ada pada pasien juga mempengarub penatalaksanaan rawat jalan © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.org.au 99Layanan perawatan ke rumah oleh perawat dapat membantu fungsi faskes primer dalam memberikan penatalaksanaan rawat jalan serta membantu kelanjutan perawatan ganti balutan berulang pada luka bakar minor, terutama bila pasien sult untuk datang ke Klinik. 1. Fisioterapi / Terapi Okupasi Luka bakar minor i tangan, ekstremitas, dan sekitar sendi yang tidak memenuhi kriteria rawat di unit luka bakar mungkin membutuhkan terapi. Pada luka bakar yang penyembuhannya lebih lama dari 2 minggu, atau yang membutuhkan pembedahan mungkin akan muncul bekas luka hipertropik. Fisioterapis dan therapist okupasi mungkin diperlukan untuk penatalaksanaan scar/bekas luka menggunakan garment dari bahan elastis, media kontak, atau adhesive tape (2]. Dokter umum atau tenaga kesehatan lokal dapat membantu dalam penatalaksanaan, dan unit luka bakar dapat memberikan saran ketersediaan tenaga fisioterapist dan therapist okupasi yang dapat membantu layanan in, 2. Edukasi Setelah Penyembuhan Sangatlah penting untuk melindungi luka bakar yang baru sembuh dan memberikan perlindungan yang fari sinar matahari dengan menggunakan tabir surya 30+ dan pakaian yang sesual. Luka bakar yang baru sembuh mungkin tidak tahan untuk kerja berat, dan butuh cukup waktu agar daerah yang terkena lukabakar ketebalan kulitnya kembali normal. Penggunaan krim pelembab yang sering dapat mengatasi ‘masalah kurangnya kelembaban kulit alamiah akibat kerusakan kelenjar sebasea. Gatal merupakan masalah yang dapat terjadi pada luka bakar minor yang baru sembuh, dapat dibantu diatasi dengan krim pelembab dan pemijatan. Tekanan juga membantu mengurangi. Antihistamin dan penggunaan kompres dingin juga membantu mengurangi rasa gatal. Rendaman dalam air suam-suam kuku ditambah produk larutan topical coal tar, oatmeal, atau lidah buaya juga bisa mengurangi gatal terutama di ccuaca panas 3. Gangguan Fungsional Pasca Luka Bakar Beberapa luka bakar kecil yang memerlukan waktu lebih dari 14 hari untuk sembuh dan menyebabkan terbentuknya jaringan parut hipertropik, dapat menyebabkan kulit menjadi memendek atau terjadi kontraktur. Bila ini terjadi di sekitar sendi, mungkin akan ada kehilangan fungsi sekunder. Luka bakar dengan hilangnya fungsi yang tidak berespons dengan penatalaksanaan scar dan fisioterapi mungkin perlu rujukan ke unit luka bakar agar dapat dilakukan rekonstruksi sekunder untuk mengatasi masalah fungsional ini, Namun demikian, banyak pernendekan kulit dan Kontraktur dengan berbagai derajat diatasi dengan baik oleh terapis dan kebanyakan pasien tidak membutuhkan pembedahan sekunder sebagai terapi. @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wwnwanzba.org.au 1004. Disabilitas Kosmetik Pasca Luka Bakar Luka bakar kecil dapat menyebabkan disabilitas kosmetik karena perbedaan warna kulit yang mengikuti penyembuhan spontan Iuka bakar dermis, atau karena jeringan parut hipertropik pasca luka bakar. Beberapa pasien tidak memerdulikan hal ini, namun terkadang ada pasien yang terganggu dengan penampilannya, Gangguan citra tubuh (body image) sekunder yang dapat terjadi setelah luka bakar minor kadang tidak sesuai dengan proporsi bekas lukanya sendiri. Konseling pada fasilitas keseha:an primer, psikolog, atau psikiater yang memiliki keahlian mengatasi masalah gangguan citra tubuh dapat membantu dalam penatalaksanaan pada tahap ini. Penggunaan riasan/ make-up dapat menyamarkan ketimpangan warna kulit. Rujukan ke Klinik rawat jalan unit Iuka bakar juga dapat dilakukan untuk mendiskusikan alternative pilihan perawatan. Pasien dan keluarganya mungkin memiliki kemarahan atau rasa bersalah yang ticak terselesaikan berkaitan dengan situasi cidera luka bakar dan pemecahan masalah ini mungkin perlu dimasukkan dalam rencana perawatan. Ringkasan * Luka bakar minor pada umumnya dapat dirawat dengan memnuaskan di fasilitas kesehatan primer. Kebanyakan Iuka bakar di Australia dan Selandia Baru masuk ke kategori ini, penting. untuk praktisi local mengembangkan keahlian dalam penatalaksanaan luka bakar minor serta agar unit luka bakar dapat tetap terbuka untuk memberikan saran-saran atau perawatan sesuai kebutuhan, ‘© Penatalaksanaan pasien luka bakar termasuk kecermatan menilal luka bakar yang dapat difasilitasi untuk mengalami penyembuhan normal dan mencegah komplikasi * Rujukan sekunder luka bakar minor yang sudah sembuh dan mungkin memerlukan pembedahan rekonstruksi, penatalaksanaan jaringan parut / scar, fisioterapi, terapi okupasi atau psikoterapi, @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd voww.anzba.org.au 101Bab 13 Frostbite dan Hipotermia Introduksi Cidera dingin (frostbite) dapat dibagi menjadi dua kelompok: (1) cidera dingin perifer dan (2) hipotermia sistemik, Di Australia dan Selandia Baru, cidera dingin perifer yang terlokatisasi cenderung jarang. Ketika hal ini terjadi, pasien-pasien ini blasanya dirawat di unit luka bakar, terutama bila mengenai beberapa ekstremitas. Namun, hipotermia sistemik merupakan kasus yang sering terjadi dan seringkali merupakan penyerta trauma yang terlewat, terutama pada cidera luka bakar berat. Keberadaan hipotermia pada situasi ini dapat menyebabkan komplikasi serius, morbiditas dan peningkatan mortalitas [4, 113]. Cidera Dingin Perifer ‘Ada tiga tipe cidera dingin perifer: (1) frostnip, (2) tissue freezing injury (seringkali disebut frostbite), (3) non- tissue freezing injury, lihat Tabel 14,1. [2, 114-119] ‘Tabel 14.1 - Tiga tipe cedera dingin perifer Frostnip cidera dingin ringan, sepenuhnya reversibel, ditandai dengan kulit ucat dan mati rasa | Tissue freezing injury (‘frostbite’) | dibawah 0.5 “C pembekuan jaringan menyebabkan pembentukan kristal es intraseluler dan sumbatan mikrovaskuler ‘Non-tissue freezing injury terjadi akibat paparan kronis terhadap Kelembaban tinggi dan suhu rendah, tanpa adanya pembekuan jaringan (juga dikenal dengan istilah chilblains atau perniosis). Trench foot disebabkan oleh paparan kronis terhadap lingkungan lembab pada suhu 1-10 °C Frostbite Cidera frostbite telah banyak didokumentasikan selama 200 tahun terakhir, kebanyakan pada anggota militer. Belakangan ini, peningkatan jumlah kasus warga sipil juga telah ditemukan terutama pada populasi ‘yang terpapar musim dingin dan juga di antara para pendaki gunung. Frostbite seringkali terjadi pada orang dewasa sehat dan menyebabkan tantangan klinis yang signifikan, @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.2u 102Secara internasional cidera frostbite diklasifikasikan berdasarkan derajat, cidera derajat satu melibatkan epidermis, sedangkan cidera derajat dua dan tiga berkaltan dengan terbentuknya bulla (mengandung cairan yang bening pada derajat dua dan cairan hemoragis pada derajat tiga) serta derajat empat menembus struktur yang lebih dalam seperti otot, tendon, dan tulang yang menyebabkan kehilangan jaringan [120] Ekstremitas distal merupakan struktur yang paling sering terserang (pada 90% kasus), namun tulang kering, bipi, hidung, telinga, seria kornea juga dapat terkena cidera ini (116, 129]. Tingkat keparahan berkaitan dengan suhu lingkungan dan terutama durasi paparan. Frostbite jarang ditemukan sebagai akibat dari kondisi cuaca ekstrim saja. Faktor risiko lain termasuk lingkungan dan peritaku (gelandangan, atau aktivitas olahraga dan militer); penyalahgunaan zat, terutama alcohol; penyakit psikiatrik; penyakit vaskular perifer; obat-obatan (yang diresepkan maupun tidak); serta trauma, Paling sering ditemukan pada laki-laki dewasa (114-119, 121, 122} Rendahnya ttitik didih Liquefied Petroleum Gas (LPG) membuatnya disimpan dalam bentuk cairan bertekanan dan dingin, yang apabila terpapar pada kulit dapat menyebabkan luka bakar dingin yang menyerupai frostbite akibat penurunan suhu yang cepat. Cidera-cidera ini menjadi lebih sering dengan penggunaan mobil berbahan bakar LPG dan gas barbekyu dalam tabung silinder (123). Penatalaksanaan Awal untuk Frostbite Semua kasus frostbite yang berpotensi menjadi berat harus didiskusikan dengan spesialis di unit luka bakar. ‘Semua cidera lain yang mengancam jiwa atau dengan penyerta trauma harus dievaluasi dan diprioritaskan sesuai dengan survey primer. Hipotermia, bila ada, harus ditangani dengan sesuai. Penanganan akut standar untuk semua derajat frostbite terdiri dari penghangatan dengan cepat dalam air yang dihangatkan hingga 37-40°C dengan antibakteri ringan (povidone-jodine atau chlorhexidine) selama 30 menit hingga benar-benar mencair [124]. Hal ini hanya boleh difakukan apabila tidak ada risiko pembekuan kembali [116-120]. Opioid parenteral sebagai analgesik dapat diberikan sesuai kebutuhan mengurangi nyeri, Pemijatan area yang terimbas ‘merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan trauma mekanik [116]. Resusitasi cairan intravena tidak diperlukan kecuali pasien mengalami dehidrasi klinis. Tatalaksana Setelah Penghangatan Kembali [2, 116-120] * Debridemen bulla bening untuk mencegah cidera jaringan yang dimediasi thromboxane, Konsentrasi tinggi prostaglandin F2a dan thromboxane B2 (yang dapat menyebabkan agregasi trombosit, thrombosis, serta iskemi) ditemukan pada cairan dalam bulla frostbite. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wow anzba.org.au 103* Bulla hemoragis menandakan cidera yang lebih dalam, beberapa menyarankan dibiarkan utuh untuk mengurangi risiko infeksi. ‘© Ekstremitas yang terimbas dielevasikan untuk mengurangi edema © Penisilin per oral untuk profilaksis direkomendasikan untuk mencegah infeksi Iuka akibat inaktivasi dari streptococcicidal normal kulit karena edema lokal jaringan. © Pasien disarankan berhenti merokok untuk mencegah reduksi per‘usi ke distal yang lebih Jauh. * Pengolesan aloe vera topikal (inhibitor thromboksan) pada bulla bening yang sudah didebridemen dan bulla hemoragis yang intak setiap 6 jam sekali. © Antiprostaglandin sistemik (ibuprofen 400mg per 12 jam|. Aspirin merupakan antiprostaglandin yang kurang selektif, dan tidak direkomendasikan. ‘+ Profilaksis tetanus toksoid bila ada indikasi sesuai dengan jadwal imunisasi standar. © Mobilisasi wal dari jari yang mengalami frostbite penting untuk mempertahankan fungsi. Tatalaksana Tambahan Berbagai terapi tambahan telah diajukan dalam beberapa tahun terakhir. Banyak dari saran ini terbatas pada laporan kasus atau penelitian pada hewan sehingga kurang meyakinkan. Terapi oksigen hiperbarik, simpatektomi secara pembedahan maupun kimiawi [118, 119], pentoksifilin sebuah inhibitor fosfodiesterase [116, 117, 119] termasuk ke dalam kategorinya. Namun demikian, beberapa penggunaan obat vasodilator, iloprost (analog prostasiklin sintetik) telah berhasil digunakan (115, 126, 127] Trombolisis Penggunaan awal agen trombolitik untuk mengurangi insidensi dan morbiditas yang dikaitkan dengan kehilangan jaringan pada ekstremitas distal baru ditemukan keuntungan terapetiknya dalam 10 tahun terakhir saja (2, 114, 115, 121, 122, 128]. Laporan-laporan terbaru menjelaskan keberhasilan penggunaan tissue plasminogen activator (tPA) pada kasus-kasus frostbite berat akut (<24 jam). Dilkuti laporan kira-kira 75% angka penyelamatan jari. Angiografi sebaiknya segera dilakukan pada kasus frostbite berat yang datang dalam 24 jam sejak cidera. Frostbite berat merujuk pada gejala klinis iskemia yang mengenai satu atau lebih jari pada (atau sebelah proksimal dari} sendi PIP/proximal interphalangeal (atau pada ibujari di level sendi interfalang). Penggunaan Doppler genggam dapat membantu diagnosis. Bila ada thrombosis dikonfirmasi dari angiografi, tPA harus diberikan secara intra-arterial. Hal ini akan menjadi tatalaksana standar pada kasus frostbite berat. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lid. wwwanzba.org.au 104Komplikasi dari frostbite dan Komplikasi jangka pendek setelah penghangatan kembali di antaranya sindroma kompartemen, infek: iskemi dari ekstremitas distal, dengan kemungkinan nekrosis jaringan serta kehilangan jaringan yang menyertainya. Akibat jangka panjang diantaranya senstivitas terhadap dingin, hilangnya fungsi sensori, hyperhidrosis, nyeri kronik serta kehilangan fungsi yang berkaitan dengan amputasi distal [116, 118, 119]. Peranan bedah pada frostbite Pembedahan biasanya tidak diindikasikan pada fase akut dan sebaiknya ditunda hingga area yang terimbas dibatasi secara menyeluruh. Namun demikian, fasiotomi mungkin menjadi indikasi pada kasus-kasus sindroma kompartemen dan amputasi dini pada kasus sepsis. Hipotermia pada Pasien Luka Bakar Hipotermia sistemik sering menyertai Iuka bakar berat kecuali dilakukan tindakan-tindakan pencegahan, monitoring terus-menerus dan langkah-langkah proaktif. Terutama pada anak-anak karena memiliki rasio permukaan tubuh terhadap massa tubuh yang lebih tinggi, kulit lebih tipis dan termoregulasi yang kurang cfektif [129]. Hipotermia akan meningkatkan komplikasi seperti koagulopati, aritmia jantung, serta ketidakstabilan metabolism ang kemudian meningkatkan morbiditas dan mortalitas [4, 123]. Pada fase pre-hospital, pendinginan pasien sebagai pertolongan pertama harus dilakukan dengan bijaksana. Jika_memungkinkan, tempat-tempat dimana tubuh tidak memerlukan pendinginan sebaiknya tetap tertutup. Juga, ruangan tempat pasien diberikan pertolongan pertama harus tetap dijaga kehangatannya. Setelah pendinginan selesai, area yang terkena harus ditutup [35, 44}. Setelah pemaparan untuk survey primer, resusitasi untuk pasien luka bakar berat idealnya dilakukan di ruangan yang nyaman dan hangat. Menjaga pasien tertutupi selimut hangat dan alat penghangat luar harus dilakukan. Cairan resusitasi juga sebaiknya dihangatkan, Hipotermia Sistemik Pada beberapa kasus, hipotermia sistemik mungkin lebih jelas dan muncul sebagai masalah utama pada penatalaksanaan pasien Iluka bakar. Hal ini mungkin disebabkan factor lingkungan, pendinginan berlebihan pada luka bakar atau karena ketidakmampuan untuk menjaga pasien tetap hangat selama transportasi @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wowwaneba.org.au 105Hipotermia signifikan dapat dikelompokkan menjadi ringan, sedang dan berat (Lihat Tabel 14.2). Pada semua kasus, penghangatan kembali (pasif dan aktif) harus dilakukan. Metode penghangatan kembali ielaskan pada tabel di bawah ini [35, 44, 130, 131] ‘Tabel 14.2 ~ Klasifikasi hipotermia dan penanganannya Klasifikasi Rentang suhu | Tanda dan gejala Penanganan ipotermi eo Ringan 32-35 ‘* Takikardia ‘* Cegah kehilangan panas lebih '* Takipnea jauh (Iepaskan pakaian basah) = perubahan perilaku: ‘© ukur suhu INTI tubuh untuk gangguan penilaian menentukan tingkat + amnesia, bicara rero keparahan* + menggigil tak terkontrol ‘* penghangatan kembali dari * diuresis dingin Juar menggunakan selimut, alat penghangat udara, radiant heat, ruangan hangat Sedang 28-32 = Hypopnea * Alat penghangat udara, radiant bradikardia, aritmia(<30°C) | heat terdapat gelombang!pada__ |» Persiapan vasodilatasi dan syok EKG akibat penghangatan * Berkurangnya cardiac output | _permukaan tubuh * Depresi SSP + Cairan infus yang dihangatkan * Dilatasi pupil dan kehilangan | « Pertimbangkan refleks cohaya pupil penatalaksanaan hipotermia * Hiporefieksia berat bila penghangatan luar Berhenti menggigit tidak mencukupi Berat <2B ‘+ Apnea, edema paru ~~ [+ Intubasi dan ventilasi dengan Hipotensi, Ventrikular cksigen yang dihangatkan Fibrilas kehilangan pulsasi | _Defibrilasi dan Kardioversi + Depresi miokardial pada henti Ventrikular Koma, fiksasi pupil, arefleksia | Takikardi, pertimbangkan + Turun atau hilangnya aktivitas | _pemberian amiodarone eG Lavage (lambung, kandung kemih, peritoneum, pleura) * Direndam dalam mandi air hangat “*Rektal, esofageal, atau vesika urinaria. JANGAN gunakan thermometer timpanik. Hati-hati salah baca bila probe rektal masuk ke dalam feses @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 106Bila pasien mengalami henti jantung paru, pasien akan perlu dihangatkan ke suhu normal sebelum resusitast dianggap tidak berhasil (131]. Pada prakteknya, keberhasilan pada pasien yang mengalami hipotermia sedang hingga berat sangatlah jarang. Keadaan yang diperlukan bagi keberhasilan (pendinginan cepat dan dalam, biasanya dikaitkan dengan rendaman dalam air dingin) biasanya ticak ditemukan di sebagian besar presentasi di Australia dan Selandia Baru. Sebagal gantinya, kegagalan untuk menghangatkan pasien itu sendiri merupakan indikator bagi kegagalan resusitasi [130]. Pendapat ahli kegawatdaruratan atau erawatan intesif sebaiknya dimintakan pada kasus-kasus ekstrim. Ringkasan © Cidera dingin dapat dibagi menjadi cidera perifer dan hipotermia sistemik © Cidera dingin perifer dapat dibagi lagi menjadi tiga kelompok — frostnip, cidera tissue freezing (frostbite) dan cidera non-tissue freezing. Penatalaksanaan untuk frostbite termasuk penghangatan cepat dengan analgesik yang memadal. Trombolisis menjadi pilihan dalam perkembangan terakhir pada penatalaksanaan frostbite. Penatalaksanaan bedah ditunda untuk membiarkan demarkasi penuh dan untuk memungkinkan jaringan pulih secara maksimal ‘* Hipotermia sistemik dapat menjadi masalah serius pada pasien luka bakar. Penghangatan, baik aktif dan pasif perlu dilakukan. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 107Bab 14 Tatalaksana Bencana Introduksi Bencana didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana kebutuhan klinis seorang pasien lebih banyak daripada sumber daya yang tersedia sehingga menyebabkan hasil yang buruk. Hal ini dapat terjadi berapapun jurlah pasien yang masuk secara bersamaan atau bila tambahan pasien baru masuk melebihi kapasistas pelayanan yang ada. EMSB memperbolehkan dokter untuk bersistematis menilai, triase, menstabilisasi, serta memindahkan pasien luka bakar. Hal itu memfasilitasi komunikasi diantara para dokter dengan komunikasi terstandar, klasifikasi, dan kerangka kerja untuk perawatan Iuka bakar pada keadaan akut yang sangat penting bagi kesiapan menghadapi bencana. Perencanaan dan Kesiapan Menghadapi Bencana The International Society of Burn injuries merekomendasikan masing-masing negara memilki sistem penanggulangan bencana sendiri untuk memenuhi kebutuhannya masing-masing [132]. “Memahami kerangka kerja dimana suatu rencana akan dioperasikan merupakan hal yang sangat penting sebelum menuliskan secara efektif rencana penanggulangan bencana di suatu pusat luka bakar” [133] Perencanaan perlu dibuat dengan konsultasi ke berbagai layanan Iain dalam rumah sakit, juga dengan tingkat lokal, regional, dan nasional untuk memastikan rencananya berkesinambungan satu sama lain. Perencanaan harus mencerminkan aturan dimana badan-badan pemerintahan dapat bekerja sama untuk merespon terhadap kejadian, Rencana juga harus kuat dan fleksibel di saat yang bersamaan, Tabletop exercises merupakan salah satu cara untuk menguji kelayakan dan detil dari rencana penanggulangan bencana. The Emergo Train System (ETS) merupakan contoh perangkat yang bermanfaat [134]. Perangkat yang dirancang di Swedia ini dapat digunakan untuk pendidikan, pelatihan dan simulasi berbagai bencana, yang juga memiliki kemampuan untuk mengevaluasi sistem dan kesiapan rumah sakit. Mengikutsertakan stakeholder kunci dalam latihan-latihan ini sangatlah penting. Identifikasi Bencana Luka Bakar: Esensial bagi suatu perencanaan untuk mencantumkan indikasi bahwa kapan rencana ini harus dilakukan. Sebuah bencana besar yang menyebabkan korban massal, misainya. Hal yang kurang jelas biasanya akibat dari pasien yang datang satu persatu namun terjadi secara terus-menerus (slow creep) dan akibat dari hal ini terhadap kemampuan unit luka bakar untuk menyediakan perawatan, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.au 108Karena sifat dari cidera luka bakar dan sumber daya khusus untuk perawatannya, unit luka bakar dengan mudah dapat menjadi kewalahan [135-137]. Beberapa poin perlu dipertimbangkan dalam merancang perencanaan untuk korban massal. Faktor seperti kapan harus menerapkan perencanaan, pendekatan yang terkoordinasi dalam triase, kemampuan untuk memperkirakan keperluan sumber daya (termasuk fase akut dan fase rehabilitasi), juga memperhitungkan bbeban kerja yang sudah ada sebelumnya harus diperhitungkan dalam proses pengembangan rencana [135, 1386}, Transportasi dan Alokasi Pasien Salah satu prioritas setelah bencana Iuka bakar mayor adalah transportasi pasien dalam waktu yang sempit dan memastikan distribusi yang memadai ke unit-unit Iuka bakar yang tersedia [138]. Pasien dapat didistribusikan ke beberapa wilayah berbeda tergantung pada jumlah pasien dan ketersediaan sumber daya lokal (138) Implikasi Berjalan Penatalaksanaan suatu insiden yang melibatkan banyak pasien luka bakar kompleks akan berdampak pada fasilitas yang ada, jauh setelah kejadian awal. Kemungkinan besar pasien akan memerlukan ventilasi untuk Jangka waktu yang lama, beberapa kali pembedahan dalam beberapa minggu atau bulan, layanan rehabilitasi selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun, dan berbagai penggunaan sumber daya yang intensif dan berkepanjangan [135]. Perencanaan k2 depan juga perlu mempertimbangkan implikasi- implikast ini. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wow anzba.org.au 109Referensi uL 2 13, 14 15. 16. 17. 48. 19. 20. 21. 22. 23. 24, 25. Peck, M., Epidemiology of burn injuries globally. 2011. Herndon, D.N., ed. Total Burn Care. 4th ed. 2012, Saunders: London. Holland, AJ., Pediatric burns: the forgotten trauma of childhood. Canadian Journal of Surgery, 2006. 49(4): p. 6. Singer, A.,, et al, The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Acad Emerg Med, 2010. 17(4): p. 456-9. Gurfinkel, R., et al., Development of a novel animal burn model using radiant heat in rats and swine. Acad Emerg Med, 2010, 17(5): p. 514-20. Taira, B.R,, et al, Rates of compliance with first aid recommendations in burn patients. | Burn Care Res, 2010, 31(1): p. 121-4, ‘Australia & New Zealand Burn Association, Bums Registry of Australia & New Zealand: Annual Report. 2015, Australia & New Zealand Burn Association (ANZBA): Melbourne. ‘Australian Government, National Health Survey 2001, A.B.0. Statistics, Editor. 2002 ‘Ahn, C.S. and P.K, Maitz, The true cost of burn. Burns, 2012. 38(7): p. 967-74. Williams, C., Assessment and management of paediatric burn injuries. Nursing Standard, 2011. 25(25): p. 60-4, 66, 68. Jackson, D.M., [The diagnosis of the depth of burning]. Br J Surg, 1953, 40(164): p. 588-96, kagan, RJ. and S.C. Smith, Evaluation and treatment of thermal injuries. Dermatol Nurs, 2000. 12(5): p. 334-5, 338-44, 347-50. Devgan, L., et al, Modalities for the assessment of burn wound depth. J Burns Wounds, 2006. 5: p. 2. Singh, V., et al, The pathogenesis of burn wound conversion. Ann Plast Surg, 2007. 59(1): p. 109-15. Loos, M.S., B.G, Freeman, and A. Lorenzetti, Zone of injury: a critical review of the literature. Ann Plast Surg, 2010. 65(6): p. 573-7. Deming, R.H., The burn edema process: current concepts. J Burn Care Rehabil, 2005, 26(3): p. 207- 27. ‘Shupp, J.W., et al., A review of the local pathophysiologic bases of burn wound progression. J Burn Care Res, 2010. 31(6): p. 849-73. Jackson, D.M., Second thoughts on the burn wound. 4 Trauma, 1969. 9(10): p. 839-62. Evers, LH., D. Bhavsar, and P. Mailander, The biology of burn injury. Exp Dermatol, 2010. 19(9): p. 777-83, Merz, 1, etal., Wound care of the pediatric burn patient. AACN Clin Issues, 2003. 14(4): p. 429-41. Jaskille, A.D,, et al., Repetitive ischemia-reperfusion injury: a plausible mechanism for documented clinical burn-depth progression after thermal injury. Burn Care Res, 2007. 28(1): p. 13-20. Rozga, ., T. Piatek, and P. Malkowski, Human albumin: old, new, and emerging applications. Ann Transplant, 2013. 18: p. 205-17. Ansermino, LM., CA. Vandebeek, and D. Myers, An allometric model to estimate fluid requirements in children following burn injury. Paediatr Anaesth, 2010. 20(4): p. 305-12, Jeng, J.C., et al,, Improved markers for burn wound perfusion in the severely burned patient: the role for tissue and gastric Pco2. § Burn Care Res, 2008. 29(1): p. 49-55, Bak, Z,, et al., Hemodynamic changes during resuscitation after burns using the Parkland formula. 3 Trauma, 2009, 66(2): p. 329-36, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.aneba.org.au 11026. 27. 28. 29. 30. 31 32, 33, 34, 35, 36. 37, 38, 39, 40. a. 42 43, 4a, 45, 46. 47. 48, 49. 50, 51 Ipaktchi, K. and S. Arbabi, Advances in burn critical care. Crit Care Med, 2006. 349 Suppl): p. $239- 44 Fodor, L. etal, Controversies in fluid resuscitation for burn management: literature review and our experience. Injury, 2006. 37(5): p. 374-9, Kramer, G., Lund, T. & Beckum, O., Pathophysiology of burn shock and burn edema, in Total Burn Care, D.N. Herndon, Editor. 2007, Saunders: London. p. 93-106. Latenser, B.A,, Critical care of the burn patient: the first 48 hours. Crit Care Med, 2009. 37(10): p. 2819-26. Pham, T.N,, L.C. Cancio, and N.S. Gibran, American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. } Burn Care Res, 2008. 29(1): p. 257-66. Sheridan, R.L., Burns. Crit Care Med, 2002. 30(11 Suppl): p. $500-14. Palmieri, T., Use of beta-agonists in inhalation injury. J Burn Care Res, 2009. 30(1): p. 156-9. Dancey, D.R,, et al,, ARDS in patients with thermal injury. Intensive Care Med, 1999. 25(11): p. 1231-6, Hettiaratchy, S. and R. Papini, initial management of a major burn: resuscitation. BM, 2004. 329(7457): p. 101-3, ‘American College of Surgeons Committee on Trauma, ATLS Student Course Manual: Advanced Trauma Life Support. 9th Edition ed. 2011, Chicago: American College of Surgeons, Benson, A. W.A. Dickson, and D.E. Boyce, ABC of wound healing: burns. British Medical Journal, 2006, 332: p. 649-652, , et al,, The Parkland formula under fire: is the criticism justified? } Bum Care Res, 2008. 29(1): p. 180-6. Kahn, SA, M. Schoemann, and C.W. Lentz, Burn resuscitation index: a simple method for calculating fluid resuscitation in the burn patient. J Burn Care Res, 2010. 31(4): p. 616-23. Greenhalgh, D.G., Burn resuscitation. 1 Burn Care Res, 2007. 28(4): p. 555-65. Saffle, J1., The phenomenon of "fluid creep” in acute burn resuscitation. J Burn Care Res, 2007, 28(3): p. 382-95. Freiburg, C,, et al., Effects of differences in percent total body surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. J Burn Care Res, 2007. 28(1): p. 42-8. Maybauer, D.M., M.0. Maybauer, and D.L. Traber, Resuscitation with hypertonic saline in burn shock and sepsis. Crit Care Med, 2006. 34(6): p. 1849-50. Moss, LS., Treatment of the burn patient in primary care. Adv Skin Wound Care, 2010. 23(11): p. 517-24; quiz 525-6. Hudspith, J. and S, Rayatt, First aid and treatment of minor burns. BMJ, 2004. 328(7454): p. 1487-9. Maghsoudi, H., Y. Adyani, and N. Ahmadian, Electrical and lightning injuries. J Burn Care Res, 2007. 28(2): p. 255-61. LaskowskiJones, L,, First aid for burns. Nursing, 2006. 36(1): p. 41-3. ‘Smith, 1S.,K.R. Smith, and S.L. Rainey, The psychology of burn care. J Trauma Nurs, 2006. 13(3): p. 105-6 Hahn, AP,, et al, Self-inflicted burns: a systematic review of the literature, } Burn Care Res, 2014. 35(1): p. 102-19. Cleland, H., Death and the burn patient: who, how and when. Burns, 2014, 40(5): p. 786-7. Fidkowski, C.W., et al., Inhalation burn injury in children, Paediatr Anaesth, 2008. 19 Suppl 4: p. 147-54, Palmieri, TL, et al, Inhalation injury in children: a 10 year experience at Shriners Hospitals for Children, | Burn Care Res, 2009. 30(1): p. 206-8. Ieassessment and © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 11152 53. 54, 55, 56. 87, 58. 59, 60. 61. 62 63. 64, 65 66. 67. 68, 69, 70. 7. 2. 2. 74, 75. Finnerty, C.C,, D.N. Herndon, and M.G. Jeschke, inhalation injury in severely burned children does ‘not augment the systemic inflammatory response. Crit Care, 2007, 12(1): p. R22 Shirani, KZ., B.A. Pruitt, Jr., and A.D. Mason, Jr., The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg, 1987. 205(1}: p. 82-7. Maybauer, M.O., D.M. Maybauer, and D.N. Herndon, Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 2006. 354(4): p. 416-7; author reply 416-7. kimmel, £.C. and K.R. Still, Acute Jung injury, acute respiratory distress syndrome and inhalation injury: an overview. Drug Chem Toxicol, 1999. 22(1): p. 91-128. Smith, D.L, et al., Effect of inhalation injury, burn size, and age on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma, 1994, 37(4): p. 655-9. Endorf, F.W. and R.L. Gamelli, Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation. 4 Burn Care Res, 2007, 28(1): p. 80-3. Moore, E.C,, et al, The Burns Evaluation and Mortality Study (BEAMS): predicting deaths in Australian and New Zealand burn patients admitted to intensive care with burns. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(2): p. 298-303. Micak, R.P., 0.£, Suman, and D.N. Herndon, Respiratory management of Inhalation injury. Burns, 2007. 33(1):p. 2-13. Toon, M.H., et al, Management of acute smoke inhalation injury. Crit Care Resusc, 2010. 12(1): p. 53-61 Bartlett, D., Tricky toxic presentations at triage. J Emerg Nurs, 2005. 31(4): p. 403-4. Cochran, A, Inhalation injury and endotracheal intubation. 3 Burn Care Res, 2009. 30(2): p. 190-1. Cassidy, T., et al., Transfer time to a specialist burn service and influence on burn mortality in Australia and New Zealand: A multi-centre, hospital based retrospective cohort study. Burns, 2015. 4U(4): p. 735-41. Reade, M.C., et al, Review article: management of cyanide poisoning. Emerg Med Australas, 2012. 24(3): p. 225-38. Robb, B.W. and Ri. Kagan, Outpatient and emergency department management of thermal injuries. Problems in General Surgery, 2003. 20(1): p. 7-15. Reed, J.L. and W.J. Pomerantz, Emergency management of pediatric burns. Pediatr Emerg Care, 2005. 212): p. 118-29, Johnson, RM, and R. Richard, Partial-thickness burns: identification and management. Adv Skin Wound Care, 2003. 16(4): p. 178-87; quiz 188-9, Harris, P.N., S. & Vardaxis, N., ed. Mosby's Dictionary Of Medicine, Nursing & Health Professionals. 2nd ed. 2010, Elsevier: Sydney. Bensoullah, 1.8., P., Aromadermatology: Aromatherapy in the treatment and care of common skin conditions. 2006: Radcliffe Publishing. Brown, D.E,, H., Lewis's Medical Surgical Nursing. 2nd ed. 2008, Marrickville: Mosby. Copstead-Kirkhorn, L.C.B.1., Pathophysiology, 4th ed. 2009: WB Saunders. MacNeal, RJ. Structure and function: biology of the skin: Merck Manual Home Edition. Brannon, H., Skin anatomy, in About.com Dermatology. 2007. Zachariah, J.R., et al., Post burn pruritus~a review of current treatment cptions. Burns, 2012. 38(5): p. 621-9. luo, Q, et al,, Modeling Fluid Resuscitation by Formulating Infusion Rate and Urine Output in Severe Thermal Burn Adult Patients: A Retrospective Cohort Study. Biomed Res Int, 2015. 2015: p. 508083, @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaneba.org.au 1276. 7. 78, 79. 80. 81 82, 83. 84, a5. 26, 87. 88, 89, 90. 91. 92. 93. 94, 95. 96, 97, 98, 99, Chen, Ls., M.; Chen, P.; iy, W. & Hsu, C., Hypertonic saline enhances host defence and reduces apoptosis in burn mice by increasing tollsike receptors. Shock, 2010. 35(1):p. 59-66. Lawrence, A., et al,, Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates “fluid creep". )Burn Care Res, 2010, 32(1): p. 40-7. Atiyeh, B.S. et al,, Acute burn resuscitation and fluid creep: it is time for colloid rehabilitation. Ann Burns Fire Disasters, 2012, 25(2):p. 59-65, Mitra, B. et al. Fluid resuscitation in major burns. ANZ J Surg, 2006. 76(1-2): p. 35-8. Foldi, V, et al, Effects of fluid resuscitation methods on burn trauma-induced oxidative stress. J Burn Care Res, 2009. 30(6): p. 957-66. Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland APA Consensus guideline on perioperative fluid management in children v 1.1. 2007. McNab, 5, et al,, 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet, 2015. 385(9974):p. 1190-7 Mosier, MiJ., et al., Early acute kidney injury predicts progressive renal dysfunction and higher mortality in severely burned adults. J Burn Care Res, 2010. 31(1}: p. 83-92. Cartotto, R. and A. Zhou, Fluid creep: the pendulum hasn't swung back yet! J Burn Care Res, 2010 31(4): p. 551-8. Kahn, SA., RJ. Beers, and CW. Lentz, Resuscitation after severe burn injury using high-dose ascorbic acid: a retrospective review. ! Burn Care Res, 2011. 32(1):p. 110-7. Marshall, W.B., Resuscitation of combat casualties. AACN Advanced Critical Care, 2010. 24(3): p. 279-287. Yuan, J, et al,, Assessment of cooling on an acute scald burn injury n a porcine model. | Burn Care Res, 2007, 28(3); p. 514-20, Cuttle, L, et al,, An audit of first-aid treatment of pediatric burns patients and their clinical outcome J Burn Care Res, 2009, 30(6):p. 1028-34, Bartlett, N,, et al,, Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine ‘model. } urn Care Res, 2008, 29(5): p. 828-34, Rajan, V, et al, Delayed cooling of an acute scald contact burn injury in a porcine model: i it worthwhile? Burn Care Res, 2009. 30(4): p. 729-34. Cuttle, L, et al, The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. ‘Wound Repair Regen, 2008. 16(5): p. 626-34, Jandera, V,, et al, Cooling the burn wound: evaluation of different modalites. Burns, 2000. 263): p 265-70. Orgll, DP. and N. Piccolo, Escharotomy and decompressive therapies in burns. ) Burn Care Res, 2009. 3015): p. 759-68. Kupas, DF. and D.D, Miller, Out-of-hospital chest escharotomy: a case series and procedure review. Prehosp Emerg Care, 2010. 14(3):p. 349-54. Stone, C, Plastic surgery: facts (2nd ed). 2006, Cambridge: Cambridge University Press. Shields, L, ed. Perioperative Care of the Child: A Nursing Manual, 2010, Wiley-Blackwell Publishing: Oxford. Davis, et al, eds. Clinical surgery. 1987, CV Mosby: St. Louts, Feldmann, M.E, 1. Evans, and SJ. 0, Early management of the burned pediatric hand. J Craniofac Surg, 2008. 19(4): p. 942-50. Spallek, M,,et al, Scald prevention campaigns: do they work? J Burn Care Res, 2007. 28(2): p. 328- 33. @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd woww.anzba.org.2u 113100. 101. 102. 103. 104, 105. 106. 107. 108, 109. 110. a. 112. 113. 114, 15. 16. 17, 118 119. 120. 221. 122 123. 124. 125. Abeyasundara, SL. et al, The changing pattern of pediatric burns. | Burn Care Res, 2011. 32(2}: p. 178-84, Ogilvie, M.P. and 2. Panthaki, Electrical burns of the upper extremity in the pediatric population. 3 Craniofac Surg, 2008, 19(4): p. 1040-6. Gross, P.A,, Hypotension and mortality in septic shock: the "golden hour’. Crit Care Med, 2006. 34(6): p. 1819-20. L,V.Y, et al, Successful treatment of a case of severe electrical burns with heart and lung injuries. Burn Care Res, 200 Andrews, CJ., et al., Lightening Injuries: Electrical, Medical and Legal Aspects. 1992 CRC Press. 17. 28(5): p. 762-6. Kennedy, P.J., et al., Burns and amputations: a 24-year experience. J Burn Care Res, 2006. 27(2): p. 183-8. Roblin, 1,, et al., Topical treatment of experimental hydrofluoric acid skin burns by 2.5% calcium gluconate. | Burn C: ‘are Res, 2006. 27(6): p. 889-94. Payne, S. and E. Cole, Treatment of acute burn blisters in unscheduled care settings. Emerg Nurse, 2012, 20(5): p. 32-7. Sargent, R.L., Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review. J Burn Care Res, 200 16. 27(1): p. 66-81. Warner, P.M., T.L. Coffee, and C.J. Yowler, Outpatient burn management. Surgical Clinics of North America, 2014. 94(4): p. 879-892. Murphy, F. and J. Amblum, Treatment for burn blisters: debride or leave intact? Emerg Nurse, 2014. 22(2): p. 24-7. Cleland, H., Thermal burns~assessment and acute management in the general practice setting. Aust Fam Physician, 1 2012. 41(6): p. 372-5. Flanagan, M. and J. Graham, Should burn blisters be left intact or debrided? J Wound Care, 2001. 10(2): p. 41-5. Wang, H.E,, et al., Admission hypothermia and outcome ofter major trauma, Crit Care Med, 2005. 33(6): p. 1296-301. Lindford, A.J. and J, Vuola, Helsinki -20 degrees C. BMJ, 2011. 343: p. d8020. Handford, C,, et al., Frostbite: a practical approach to hospital management. Extrem Physiol Med, 2014. 3: p.7, Murphy, .V., et al, Frostbite: pathogenesis and treatment. J Trauma, 2000. 48(1): p. 171-8. Imray, C., et al,, Cold damage to the extremities: frostbite and non-freezing cold injuries. Postgrad Med J, 2009. 85(10¢ Hallam, M.J., et al, Mohr, W.l., K. lenabzadeh, and D.H. Ahrenhole, Cold injury. Hand Clin, 2009. 25(4): p. 481-96. 07): p. 481-8, ‘Managing frostbite. BMJ, 2010. 341: p. c5864. McCauley, R.L., et al, Frostbite injuries: a rational approach based on the pathophysiology. 3 Trauma, 1983. 23(2): p. 143-7. Juopperi, K., et al., Incidence of frostbite and ambient temperature in Finland, 1986-1995. A national study based on hospital admissions. Int} Circumpolar Health, 2002. 61(4): p. 352-62. Koljonen, V., et al., Frostbite injuries treated in the Helsinki area from 1995 to 2002. J Trauma, 2004, 57(6): p. 1315-20 Munn, Z. Recommended Practice. Liquefied Petroleum Gas (LPG) Burns: First Aid and Treatment. . ‘The Joanna Briggs I Kiss, T.L, Critical care for frostbite. Crit Care Nurs Clin North Am, 2012. 24(4): p. 581-91. institute Database of EBP, 2013. 1B18270. von Heimburg, D., et al., Hyperbaric oxygen treatment in deep frostbite of both hands in a boy. Burns, 2001. 27(4}: © ANZBA 2016 p. 404-8. AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www anzba.org.au 114126. 127 128. 129, 130, 131 132, 133, 134. 135. 136. 137, 138, 139. Groechenig, E., Treatment of frostbite with iloprost. Lancet, 1994. 344(8930): p. 1152-3, Cauchy, E., B. Cheguillaume, and E. Chetaille, A controlled trial of a prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe frostbite. N Engl J Med, 2011. 3642): p. 189-90. Bruen, Ki. et al., Reduction of the incidence of amputation in frostbite injury with thrombolytic therapy. Arch Surg, 2007. 142(6): p. 546-51; discussion 551-3, O'Meara, M. and D.J. Watton, eds, Advanced Paediatric Life Support: The Practical Approach, Australia and New Zealand. 5th Edition ed. 2012, Blackwell Publishing LTD: Manchester, UK. Li, J. Hypothermia Treatment & Management. 2014 cited 2015 Aug 19]; Available from: hhttp://emedicine.medscape.com/atticle/770542-treatment, Cameron, P., et al., eds. Textbook of Paediatric Emergency Medicine, 2nd Edition ed. 2011, Churchill Livingstone: Sydney. Haberal, M., Guidelines for dealing with disasters involving large numbers of extensive burns. Burns, 2006. 32(8): p. 933-9, Burndisaster.com. National — response — plan, ~—=«-2006;-—Available——_—from: http://www burndisaster.com/national_response_pl: County Council of Ostergétland. Emergo Train System. 2005 20 August 2015); 2:[Available from: +http://www.emergotrain.com/. New Zealand Government, M.o.H., National Health Emergency Plan; Multiple Complex Burn Action Plan. 2011, Wellington: Ministry of Health, Australian Government: Health NSW, Annex A to AUSTRAUMAPLAW - Severe burn injury annex to AUSTRAUMAPLAN (AUSBURNPLAN) 2011. Phua, Y.S., 4.0. Miller, and R.B. Wong She, Total care requirements of burn patients: implications for 4 disaster management plan. J Burn Care Res, 2010. 31(6): p. 935-41. Kearns, R.D., et al., Disaster planning: transportation resources and considerations for managing a burn disaster. 4 Burn Care Res, 2014. 35(1): p, e21-32. Australian Government, The Australian Immunisation Handbook. 10th Edition ed. 2015, Canberra: Department of Health. @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wowwanzba.org.au 115Penilaian Neurologik Skoring Coma dari Glasgow LAMPIRAN 1. Respon Skor Pembukaan mata Spontan 4 Untuk Nama 3 Untuk nyeri 2 Tidak ada 1 Tanggapan verbal terbaik Berorlentasi 5 Bingung 4 Tidak tepat 3 Tidak dimengerti_[2 Tidak ada 1 ‘Tanggapan motor yang terbaik Mematuhi 6 Melokalisir 5 Penarikan a Abnormal Fleksi 3 Perpanjangan 2 Tidak ada 1 15 Cedera Kepala Kategori 6s Berat <9 Sedang 9-12 Ringan 3-15 @ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 116Protokol Tetanus Tabel 3. 21. 1: Panduan untuk tetanus profilaksis dalam manajemen luka LAMPIRAN 2 Riwayat Waktu Jenis luka oTPa, DTPa~ Tetanus vaksinasi sejak dosis kombinasi, dT, | immunoglobulin* tetanus terakhir DTPA, yang sesuai (Tig) 23 dosis 10 tahun | Semua luka Ya Tidak 3 dosis atau Luka ringan bers | Ya Tidak tidak pasti + 3 dosis atau Semua luka yang lain | Ya Ya tidak pasti + Dosis yang dianjurkan untuk TIG adalah 250 IU, diberikan melalui suntikan IM menggunakan jarum berukuran 21G, sesegera mungkin setelah cedera, Bila diberikan lebih dari 24 jam, dosis yang diberikan adalah 500 1U. + penderita yang tidak memiliki riwayat yang tercatat dari vaksinas tetanus toksoid pertama (3 dosis) harus menerima semua dosis yang terlewati, Lihat Bagian 1, 3. 5, catch up. (Sumber: Buku Panduan Immunisasi Australia (Edisi Sembilan) Halaman 288) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, voww.anzba.org.au 117LAMPIRAN 3 Rekomendasi untuk Sayatan Eskarotomi beonch Unar nerve ‘Cephalic vein Long sophenous vein ‘Common peroneal nerve Posterior tibial vessels Short sophenous vein Sui news Titik ~ titik mencerminkan axis rotasi pada sendi interphalangeal distal & proksimal @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnvanzba.org.au 118Pemilihan Balutan yang Sesuai LAMPIRAN 4 Produk Fungsi indikasi Aplikasi Catatan / Perawatan Mengapa? Kapan? Bagaimana? Pencegahan Luka Apa? silikon/busa ~~ ‘Tidakpatuh _- Luka bakar Dipakaiuntuk ‘Tidak boleh Busa hidrofilik —--Mematubi superfisial membersihkan digunakan poliuretan Jka bila ada +lapisan silicon Tutup dengan infeksi lembut baalutan fiksast +lapisan luar tahan air Juga tersedia dengan perak Hydrocolloid - ‘Bantuan = Luka bakar Batas 25 em > Tidak boleh Hydrocolloid autolysis yang superfisal ——_sekitar luka digunakan wafer jaringan hingga mid Dapat tetap bila ada = Menyediakan dermal untuk 2-3 hari infeksi lingkungan — -_- Mengeluarkan Wafer sampal S lembab ceksudat rendah hari bila tidak - Menyerap sampai sedang ada tanda-tanda eksudat infeksi Kasa > Balutan = Luka bakar Digunakan ~~ Rendam bila Vaseline yang antiseptik kulit yang tebal tangsung pada digunakan dilapisikasa =~ Mematuhi = -—_—Bagian tuka pada dasar minyak pencangkokan 2-3 lapis untuk tka dan donor emergensi Tutup dengan balutan sekunder Gantitlap 1- Bhari Perak = Spectrum Luka bakar Digunakan untuk Kejenuhan Sodium antimikroba superfsial luka yang eksudat carboxymethye yang besar hingga dalam lembab menunjukkan ellulose (CMC) = Fasilitas = Cukup Memungkinkan indikasi 81.2% ion Ag debridement membersihkan 25cm penggantian padabahan = Menyerap fuka bersamaan balutan berserat eksudat waktu Juga Contreet H © ANZBA 2016 Tutup dengan balutan kedua AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 19LAMPIRAN 5 Ulas 7-10 hari = Biarkan utuh sampai sembuh > Perak = Proteksi = Luka bakar = Basahidengan - ‘Tidak = Nanokristali Ag spektrum dalam H,0,airkan dan direkomenda yang dilapisi antimikroba - —Bagian terapkan sisi sikan untuk dengan jala luas pencangkokan /perak ‘semua jenis mengurangi dan donor menghadap ke Jka bakar pembentukan - Luka terinfeksi bawah karena eksudat = Lembabkan perubahan balutan kedua pada + Ganti 3-4 hari penampilan atau 7 hari luka dan frekuensi penggantian balutan = Perak = Mengurangi = Luka yang = Pakailah jumlah —- ‘Tidak - Silver infeksi terinfeksi yang benar direkomenda sulfadiazin 1% = Luka bakar = Gunakan sarung sikan untuk kulit yang tangan semua jenis besar bila ~ Terapkan taka bakar tersedia balutan karena sekunder perubahan pada penampilan luka dan frekuensi penggantian balutan © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnv.anzba.org.au 120Rujukan & Transfer LAMPIRAN 6 SPAM Ukuran Orang Area Mekanisme >10% luas Iuka bakar | Penyakit terdahulu yang | Wajah / Tangan / kaki / Kimia / Listrik dewasa diderita Perineum / Sendi Mayor > 5% uns ka bakar Kehamitan Sirkumferensial(tungkal | Trauma mayor anak-anak atau dada) > 5% luas luka bakar Usia Ekstrem Paru-paru (inhalasi) | Cidera Non-Kecelakaan fulethickness ISBAR Perujuk, RS tujuan, Lokasi Pastikan identitas orang yang menerima informasi (Tujuan, Lokasi) 1 identify Informasi identitas pasien (Nama pasien, Identitas RS, Tanggal lahir (Umur)) Bukan hanya identitas pasien, sehingga apabila kontak hilang, instansi yang merujuk dapat memulihkan kontak kembali ae Jelaskan secara singkat permasalahannya Buat daftar masalah / trauma Latar belakang trauma / cedera ~ bageimana mekanisme trauma: apa / dimana & kapan terjadinya trauma ~The '€'in AMPLE Latar belakang pasien + The 'AMPL' of AMPLE -JUGA masalah sosial / perawatan dan pertimbangan perlindungan Ringkasan survel primer dan sekunder 8 - Background ‘A-Assessment | Ringkasan luas dan derajat luka bakar Tanda vital - HR, TD, RR, Saturasi, suhu dan urine output Tentukan tempat rujukan terbaik - terutama tranfer ke burn unit Diskusikan prosedur transfer: = moda transportasi, waktu, siapa yang bertanggungjawab (perujuk atau penerima) ~ pengantar, anggota keluarga dan penunjang lainnya Saran terapi + resusitasi, perawatan luka, eskarotomy (?sebelum transfer) R- Recommendation | persiapan transfer - Sirkulasi... Akses Intravena dan cairan + Kateter Urin = Nyeri. narkotika intravena = Sistem Gastrointestinal... bilas lambung ~ Luka cuci & tutup / tetanus Lakukan pencegahan hipatermia @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww.anzba.org.au 121Bagan TBSA EMSB - Rule of Nines Dewasa 9% — Kepala & Leher; Lengan {bahu ~ jung jari tangan] 18% Anterior trunk; Posterior trunk; Kaki {Lipat paha ~ ujung jari kaki] 1% — Perineum ‘Anak-anak 9% —_Lengan [bahu - ujung jari tangan] (0-9 yrs) 18% — Kepala & Leher; Anterior trunk; Posterior trunk 14% Kaki {Lipat paha— ujung jari kaki) [untuk setiap 1 tahun kenaikan usia, ambil 1% dari kepala don tambahkan 0.5% untuk setiap kaki. (Pada usia 9 tahun, 1% menjadi perineum} T.B.S.A. TERBAKAR Kepala — Lengan Kanan Lengan Kiri Tubuh Anterior __ Tubuh Posterior KakiKanan Kaki Kiri — Genitalia TOTAL @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 122€eb ne‘Bioreqzuemmam “PY NOLLWIDOSS¥ NUNS GNVIV3Z MAN ONY NvIvuisnY Ww1oL eyemuan 3017 Boru —— junay ysog juny uy wey uuey peay aanung ‘v's'a'L ) 9t0z VaZNV © [uinauuad ays saworag 961 ay3 ‘Si0ak 6 av 6a] ay Jo yona 02 65'0 ppd pub poay ay2 Wiosf %T ay) ‘afiy fo 40ak Yy9Da 404) [903 - ujou8] 897 UNA JONaISOg SUN. JOLAIUY SAN B PeaH [din sa8uy - sapinoys} way winauiiad [202 - ulou3] 837 S4un. so}sarsod jun) Jouayuy [dip 08uy - Japjnoys] way aN B PeaH ‘eT 8T (sak 6-0) %6 PND %T ST %6 unpy SOUIN JO 9/NY - WeYD WSL ASIAIT 9 XIGN3ddVne-Bio-eqzue™mmm P11 NOLLWIDOSSW NUN GNVTV3Z M3N ONY NYTVELSnY ecb gt0z vaZNv © UY IHIOdAH INSAIUE snuejay / 49000 9 ysem punomy a8euresp 2uyse8 WOISAS ID - sono2ieu jl ~ured uajayea Aieu = spiny 7 s52028 AI ‘Asoyeinouiy = sajsueay 405 uoneredarg (124suen 04 Jo1dg) Awoyoreyasa ‘a1e9 punom ‘uonewpsnsed aoinpe jwauneas, suioddns say20 7g sraquisu Aywiey W09sa ‘(anianas so 12149421) ajqisuodsay s1 oym ‘Buju ‘apou ‘unpaooad saysuen ssnosig lun wing 01 saysuesa AjjenidAy — a4e9 404 adejd asaq apioaq uonepuauuiosay - ¥ andino auyin wy aumesaduias ‘Stes “ye ‘aa “UH — SIENA, adap »g azis— ung jo Arewuins ‘Aaning Atepuoaas ¥g Aiewiid yo Azewuuns quawissassy - v suua2uo9 UoA2ayoud pue azea/sanss!|e90s OSV ~ TWO WWW, UL quanod ayy fo punosBy90q Taw ut 3, 24, uno30 Aunuy aup pip uayM B asaYyeR /YeEUM/ MOH ~ Aan{uy usng aya fo punosBy209 punou&pea-a ‘swa|qoud / sajan{ul jo 3s) uonemis -s uoum saeym aquosap Ayaug ‘BoIU0D YsI}q0ISe-21 uDD a2IAI—s Bulssafa1 50513901409 i OS wa;ADd ISN ION ((28e) goa 8 uone>ynuep! jenrdsoy ‘aweu siuaned) ojul BurAynuap) waned Ayguopt 1 (uone29} ‘oneusisap) uopeuuojul BuIn}2991 Uosiad ws]JU0D, Uuorje29} ‘uoeusisap ‘(13143}31) J95INOA, uvasi ‘Aunt jequapiooy UN, ewnes sofew (uonvjoyuy) sum (quan 20 35249) fepuaiosuinoyiy ‘ale yo sawanyxg AoueuBaig SSBUYDIYL IID VSBL %S< IUD WSeL 96S< yeaun9aya squjor sofew / wnauued /yea1waua yea4 /spuey /acej | ssauyp Bunsyxo-a44 ainpy vsau or< WSINVHO3W T waa NOSYad azis S XIGN3ddV Wvds JajSUedL 2g JeUayoybee “PTL NOLLWIDOSS¥ NUN GNVIV3Z M3N ONY NVITVuIsnY ne-Bio“eqzue"mmm 910z VeZNV © saauey> Surssoup pounbos yo fouanbays pue aoueseadde Bulssaup ‘Asepuosas yum J0n09 ppunom 01 Addy uondo aiqejene Avo 31 suing ss@uya1y) punom o1 safuey> ‘y anp suing sous woneaydde | ns Ovreui0a 6 wt 404 pepuauuosas | asco oy amoypuey avers spunom uonsayyy | auzepeydins sons « yon | or yunowe snoseuaa Addy paxayul « saonpoy «| (ouzewets Bo) sons eyuoqnoday (c2¢09n9¥) Shep £40 spunom San - prony «| (1eoomy) skep ye aoeiday panayut ayy sensor Buyssoup says seseanag «| s9hey uokes sou AB:0}1¢ 1 plony « ‘Arepuosas pauarsioiy «| souop 9 syei9 « —— AA soul pereos Supers ‘umop apis sanys/aniq Aydde | suing ssauyanya lergoss1wnue Sy aumersAoouen « lupjs Arexodiay. « UE UIEIp {OH URI 13M, ling 03 jeuws9g « uinsyzads peoug « {ae02p2y 20) s0mys pajeay nun peu aneay skep O11 maynay sieprxe Hasenue9 osiy Sussaip | Punor Suprxs se2050¥ * | jeyayew snosqy ui 3y eee 4 0: Aeresapow «| ywuewapuaap | 2qU0)2"t 8 (9IN3) 95 yo fauanbasy MEPUGOSS HAM AED © Hg ero sarees « | ojjaohysoursxoques soe came fewsap leiqouquue winipos + renajerepnia + | pag punom sow or Addy daap orp + | wnnseds peosg + | (yjanenby 80) sans shep ¢—t Auano 8243 aussaup sous ‘Asepuoaas yan 39N03, souop 9 syeip « ayqewsoyu0D 6 ‘azned payeo2 rane A wnajoniad auyase orparaype | sPuUNOMAIN2eI03 5—KE1€—Z * | suing ssouroiya Sussoip jOned aUIaSEA « SIO xEOS « unom oy Ansasip Addy yeuag « andasnuy « azeg auyasen aiepme | spunom squosqy © auneprxe quewuoujue uonsayu SuBls Ajaieiapous punom (ou sep s 01 dn sia}em, ormore | asjow sapinoid « shep ¢—z pew ulewou ue> sa on oy223ju) Aue punom yeunap piu! pasyeynap | 4948 pIoNOs0.phH + nasniouog «| punose waiewwrs-zmouy «| orjemyiedns «| jo sishoane spy « prowo20upAH aay am argenene osiy 0h] 493n0 jooudsaxem ++ 9he] auoayis yos Buyssoup + weoy ausypaunjod opoeyuy Aue | Yonweay/uonexy YAM J9n0> none ajqewioju09 « autydospAH « wasn jouog + | paq punom ueaps 04 Addy yepwodns «| quaiaype-uo « wie0j/2u0duis ‘suonnedaig enon euaumn chun eau 7 290N uoneaiddy suoneatput uonoung spnpoig 2129 punom Sulssaig a3eldosddy ue 8ulj29]95 ‘y XIGN3ddVOeL ne-Bioveqzue-mava ‘PH NOILVIDOSSY NUN GNVIV3Z MaNGNY NVITVELsnY —_9T0Z VEZNV © squof jea8uejeydisqu) jewxoud »g jersip 3 UONReIO4 jo s}xe JUasauda4 sqUIOY enseu joing jen snousydios yous SIOSS0A jO1QII OYeIs0g Neu jpeuored uowwoD Use snouaudos 6407 2A syoude ‘eau soujn young )~ Arosues jo1pox Sauly UOISIDU| Awiojo1eyosz papuauiwozay € XIGNAddV6LL ne‘Bio"eqzue-mam ‘PM NOLLVIDOSSW NUNS GNVIVIZ MANGNY NYKWuIsnY —9t0z VEZNV © “dn-yore9 ‘s'e"T uonsas 295 “sasop Suyssius je anja2a4 pinoys auiz9en SujuleqUo-ploxo} snuejay e Yam (SBsop §) asunoo uoneuroen Asewilid e Jo Aioys|y payuauunsop ou aney oym sjenpinipul 4 “uani8 aq Pinoys m1 00S ‘pasdeja sey sunoy pz ues a1ow 41 ‘Aunful ayy Joye ajqeonoeud se UOOS se ‘ajpaau fined Tz e Bujsn uon3aul WI Aq UanIS ‘M1 OSZ S! DLL 404 aSop papuawuioDas ay), spunom| "y ujeyaoun sa 3 JaKn0 IV 40 sasop > spunom souls 4 ujeuoun oN s3A ea Jo sasop &> ON SHA spunomiy| siahor<| _sasop ez spunom on su saynoriy | sued or-s | sasop ez spunom sours oN oN weap | sueakor-s| — sasop ez ON ON spunomy| sueedg>| _ sasop ez (ou) | se“edip ‘ip uoeuis2en suyngojdounuiuy | ‘suoneuiquios| — punom| asopasei| —-snuera snueai| -eaia‘eaia| joadAy | sours amn.| yo ALorstH (ptpd) [6€r] quewedeuew punom ur sixejAydosd snueyay 03 ping, J090}01q snuejo] 7 XIGN3ddV‘Pv NOMLWIDOSSV NUN GNVIV3Z M3N ONV NYNvuisnY ne-Bioreqzue-mmm LL 9t0z vaZNv © ST-€ 999 JOU, ZE-6 SID = aReIaPOW 6 > S09 ‘arenas, Ainfuj peay jo Ayaanas st SUN uo|suayxg uo)x9}4 jeuuouqy lemespuain ul21)e907 BuyAaqo, asuodsay 1010/1 1598 auON aiqisuayasd osu ayeudosddeu} pasnyuop, paquaiio asuodsoy [eqian 1598 andlasmnalontoana auON, ured oy auieu of snoauequods Suyuado aha a4yoos ASNOdS3Y T XIGN3ddV Suls02g EWI} MOse|H sjuawssassy |e2130jo1nanZLL Re'Buoveqzue-mmm “PY NOLLVIDOSSY NUNS GNVIV3Z MANGNYNVIvuisny —9toz VaZNV ©. “yleaH Jo Juauedag :exequed ‘S10z ‘pe LONI OL “yooqpue} uojesiunuiW) Uee.sny ey, ‘\ueUWEADS UeIEASNY ‘Ze-1Z8 “d (4)SE “pLOZ ‘sou aueg wing p vejsesip wing e BulBeuew 40; suopesepisuos pue seainosey uoeyodsues :Bujuueld Jejsesiq “|e 9 “C'y ‘sWeey} “Le-see ‘d -(9) Le ‘OL0z ‘soy a1e9 wing p “uel jueweBeuew Je}sesip & 404 Suo}eotjduy) ‘sjueped wing Jo sjueureynbes @1b9 [240 ‘aus Buoy “a"Y PUR “OIIIN “CT “S"A ‘eM “LOZ (NVTANYNESNY) NV Td VNNVYLSAY 0} xouue Aunfur wing aienes - NY IdYANVYLSAVY 0} Y XOUUY ‘MSN UIIREH JUELLEADD UeVeNSNY “yyeoH 40 Ansiul) UOIBUI}OM\ ‘| LOZ “Ueld UONDY wing xejdwog efdqnyy ‘Ue|cf Aouabiewy yes} [BUoHeN "H'0'W WUaWILEAdD puejeez MAN JMOo UIEROBIOWS mAMWY/:GAY :woy aigenenyl:z ‘IsLoz snBny 02 S00z ‘weysfg ules, oB/ewy “puengfieysg Jo jlounoD AjuNog “Teid Ssuodser [euOWEU MOO Te|sesipUNG MANY -GHY "Woy eiqereny !900z ‘ue/d esuodses jeuoneN “Wod"1@)SesIpUINg “e-eee ‘d :(g)ze “9002 ‘suing ‘swing ensue}xe Jo sxequinu aie) Buyjonu) sia\sesip yyia Buyeep 10} Seuljepind “W ‘[eseqeH “Kouphg ‘ouoysBuary [1!YOINYD “1 LOZ ‘P2 UONIPS Puz “au/opey) Aouabiewly 2u}eIpeed JO YOOG)XE "SPP “IE 19 “q ‘UOIOWED WwouNeey-ZpSOZZ/ejoMe/uion edeospeur oulpipawie7-dyy swoy eiqeiieny ‘{6. Bny GLOz PEI pLOz juewebeUEW p jUCUNEAL EIUEYIODALY “P| “eel eel Zeb “OEL SEL “vel “ee “CEL “bE “OEOLE ne-Bio-eqzue™mmm ‘PH NOLLVIDOSSY NUNG GNVIVaZ MANGNYNYNWuIsnY —9TOZ VaZNV@ IN JaIseYUeWY :G.17 BuIYsiigng jjomyoelg ‘ZL0Z ‘Pe UONIPS Ug “pugjeez man pue eyensny ‘yoeoddy jeonoeld ay, woddng ay!7 2UReIpeey PeoUenpy “spa ‘UOHEM T°C PUL “WW ‘EIEAN,O “6ZL €-1Gg Uo|ssnosip ‘15-96 ‘d (9)ZpL *2002 ‘Bang Yyouy “Adevoyn onfroquiosyy yym Aunfuy auqisoy Uy uoHe;nduie Jo Bouspiouy ey) Jo UoHONpeY “Ie 18 “P"y ‘UaMU “EZL “06-681 “d (Z)p9¢ “L102 ‘Pew r 6uR, N ‘eNgISOY asanes jo juoUNeAN OY} UI Yef-H Ue WIOKDEISOId & 40 124 paljoquoo y ‘aIIIe}eYD “3 pue ‘awuneynBeyo “g “"y ‘AyoNeD —“Lz1 e-eshl 'd (069) pre “P66). "Jeoue) Jsoudoy YUM euIqISAY Jo JuBUNeALL “3 ‘BIUDYOBOID “gz “8-v0r 4 -(p)2z “L00z ‘suing ‘Aog e ul spuey Yyjog Jo eyqIsoy. deep ur jueujeay ueBAxo queqiedsy “Ie 18 “q ‘B’NquilsH UA “¢zL “16-189 “d «(p)p2 ‘ZLOz “Why UXON UID SUNN BILD IUD “eNGsOY 40} Axed JED “TL‘SSI “FZL “olzalar ‘£102 ‘daa Jo eseqeieq aimysu| s66ug euueor oy * jueuqear) pue ply ysul4 ‘suing (Od7) S89 winejoqag peyenbr] ‘eopoei PEPUBUULIODEY “Z ‘UU “EZL “O2-SLEL “d -(9)28 “pO0e ‘ewNe, ¢ Zo0Z 07 S66L Woy Bale PIUIS/BH Oy} UI pe}eay seni aYqSOLy “Ie 19 “A ‘UBUCL]OY “ZL “*9-2S€ ‘d -(y)L9 “2007 ‘MNeEH Je}OdwNDUID fu) “suO!ss}WIpE Jeydsoy uo peseq Apnjs jeuoneu ¥ 'S661-986L ‘pue|UI} UL ainereduse} jueiquie pue eyqisoy jo eauepiouy “Ie 38 "y ‘ueddone —“LZ) “Levi d (Z)ez “eg6} ‘ewneds ¢ ABojoIsAydoyjed ay) uo paseq yoeardde jeuoel e :seunfuy ayqsoly “12 48 "TY ‘AeINeEQOW “OZL “96-L8b “d :(p)Sz "600Z ‘UO puey “Aunfu pjod ‘Zjoyueiyy “H'G pue ‘yepezqeuer "yy “TM IYO “ELL 'y98S0 “d : bE ‘OLOz ‘rg ‘eNqIsoy BuBeuey “219 “PW ‘WeIeH “ELL '8-L8r “d (2001)S8 “600Z ‘f PAW PesBisod ‘seun{uy pjoo Buizoay -uou pue eyqisoy :seniwiayxe ay} 0) BBewlep pjog “|e yo" ‘Kew “LLL B-LZL “d (L)8p “000z ‘ewnes, Pf quouneay pue siseueBoujed :eyqisory “|e 39 “A't ‘AydINW “OL 2°d:€ “‘pL0Z ‘PAW lolskud wanx3 JUewebeueW Jeydsoy 0} yoeosdde jeonoeid & :ayqjsolg “Je }8 "D ‘pagqypueyy “S44 “oz08P “d ‘eve “bhoz ‘wa ‘9 seeiBep 02- uIsjeH ‘ejon, “Tf pu “Py ‘PcpUT] “PLL “LOe-96Z1 “d :(9)ee “S00z ‘PEW e129 WD “ewes JofeU! Jeye awoaino pue ejuueyjodhy uorssjupy “Ie 18 "3H ‘Bue “ELL S-Lb d :(Z)OL “LoOz ‘eueo punomm f épepuqep 40 JOBIUI YO} Aq SIB}SI!q WING Pinoys ‘WeYeID ‘f pur W ‘UeBeUE|y “ZL) “GZLE "d(9) by ‘ZL0z ‘UeIOISAYg we \sn¥y “‘BuNjes eoyoeud jesoUeb ey) UI queweBeuew ejnoe pue Juewissesse—swing /eUuiey) “H ‘PUEIEID “LLL 2-ve °d (Z)ez “vy L0z ‘@sinN Brows ¢j9e)U avee} 40 epugep :s18}syq Wing Jo} JuEUjeAaL) ‘WuN|qLUY “p pue “4 ‘Aydin “OL 768-618 “(p96 “pL0z ‘eouewy YON Jo SolUl|9 Jeo!ing yuoweBeueW wing juanedino ‘sejMo, "f° ue “e2YOO TL “Wd WEUEM “GOL be-99 “d (L)2z “9002 ‘sey e1eg wing p ‘mejne/ Youeese! enesBe}U) Ue :wNg sseuyoryy-jemied ayy u! $19}8)19 JO JUsWeBeUEy "x “\UeBIeES gO} “Lee d(g)oz ‘zL0z ‘esinN Biew3 “sBuyjes ese0 pejnpeyosun uy s8}syq Wing ayN9e Jo JUSWBELL ‘10D “3 PUue “Ss ‘oUKeg *Z0}GEL ne‘Bioreqzue-mam ‘PA NOLLVIDOSSV NUNS GNVIVIZ MAN GNY NvMvuisny —_9TOz VEZNV © “v6-688 “d :(9)£2 "9002 ‘say aleg wing p ‘8}eu0on|6 winigjeo %G°z Aq suing UPS IIe quonyoupAy jejuaumedxe jo juaujeay jeoido) “Ie ye “| “U|GoYy “e-e81 “d (Z)£2 "9002 ‘sey e129 wing p eoueLedxe seok-pz @ :suopeinduie pue suing “Ie yp’ ‘Kpauuay} “"88@ld OHO Z661 ‘sodsy (2697 pue jeoipeyy ‘eoujoe/y :seunfuy Burueyy6r7 “|e 9 “PO ‘smespUYy ‘g-zo “d 1(¢)8% “2002 ‘sey ae Ung fF ‘seuN[y Bun] pue peey ym suing Je0u}9/8 asenes JO BSED B Jo JuEUJeAL) NjssedINg “|E IB" AA ‘TT 02-6181 “4 <(9)p¢ “9002 ‘PEW eseD WD ~4NOY UEP/Ob, ayy yooys andes uy Ayjeyous pue uoJsuB}OdAH “Y' 'SSO1D) “90001 d (p)6L 8002 ‘Bing dejoIUeID f “UoNeINdod oUjeIped oy) UI AywIEA)XO saddn ey) Jo suing jeoujoe/ ‘peUUed “t"Z PUR “dW ‘AIO ‘y8-8L1 d(z)ze “LL0z ‘Seu exe wing ¢ “swing oujeipad Jo wiayed BujBueyo ey) “Ie 18 "7's “erepunsefeqy “ee-eze “d :(2)8z “2002 ‘seu e129 Ng f c10m fey op :suBjedweo uojueneid pjeog “Ie 38 “W ‘4alledS “05-6 ‘4 ‘(p)61 ‘8002 ‘Bing oeJo|URID fF ‘pueY oUIe!pad pewing ey) Jo jueweBeuew Auez ‘O “f"S pue ‘SUeAg "ft “ZW ‘UUeWIP|O4 "sIN07 Ig ‘AQSOW AD ‘2861 “AleBins jeoluig “spe “Ie yo “Pf ‘SINE “plOyXO) :Burysian jfemyoujg-EUN ‘OL0Z TenueW BUISINN ¥ ;PIUD @4) JO a1eD eAyesedo}8d “pe ‘SPIEIYS “ss0lq AISIONUN aBpuqueD seBpuquied ‘900z “(Pe puz) s}9e} :AueBins anse|d “dD ‘eUd}S “yS-67E ‘d (E)pb “0102 ‘e129 Biewg dsoyerg melnes esnpeooid pue seyes aseo » -Auuojoreyose jSeyo JeydSoYy-J0-NO “JE|IW “C'q pue “4a ‘sedny, ‘89-652 ‘d :(S)0€ ‘600Z ‘Sey esed WUNg f ‘swing U! se/desey) anyssasduiogap pue Awojo1eyosy ‘00901g "N PUB “dC ‘IIE1O ‘04-S9z “d -(€)9z ‘0002 ‘suing ‘seyepows quezeyp Jo uopenjene :punom wing eu Buyjoog “|e ye “A ‘exepuer “ye-ozg'd AS)9b ‘8002 ‘uebey stedey punoyy “seuinfuy wing sseuyory) je;ied Joj JUaUJeAH ple ySIy Jo einyesediua} jeundo ay, “1e y® "7 ‘AND “ye-621 "4 (y)0E 6002 ‘Sey Bed WN fF ZexYMYpOM WS) jJepow eUIOI0d B UF Aunfuy ing joe]UI09 peas eynde ue Jo Bujoo9 pexejag "|e ye “A ‘ueley “y6-928 “d (G)6z “g00z ‘sey e129 wing p jepous eujasod @ wy Aunfuy uing yoR}U0s pleos eynoe ue Jo} Bujooo Jo uoneunp jewndo “Ie 19 “N “‘Reweg “ve-ez0l “d (9)0€ “6002 ‘sey e129 uing f “eWio9}no jeolU/9 soy) pue sjueHed Sung oUjeIped Jo JueUyee., pje-}Suy JO ypNe uy “|e ye “7 ‘omND “Oz-v1S “d :(€)8z "2002 ‘sey e1eD wing f jepow aujoiod e uy Ainfuuy ing pleas @nve ue uo Buyoo9 Jo JueWiSssessy “|e Je “pr ‘UeNA “182-612 “d :(€)bz “0102 ‘8120 [eonUD peouenpy NOVY ‘semjenseo jequioo jo uoyeyosnsey “gM ‘eysse| 2-014 (LE “L402 ‘Sey exe wing Pf moines enjoodsonas @ sproe oiqioose esop-yby Bursn Ainfuy wing alenas Jaye UOHeVOSNSeY ‘ZjUs) “MV'D PUR ‘S188 ‘T"Y “Y's ‘UYyeY “90L ‘SOL vOL “col ‘ZOL “LOL “ool 66. 86 16 ‘96 “$6 “V6 “€6 26 “16 ‘06 “68 88 “18 98 “98bLL ne'Bio"eqzue™mmm “PH NOLLVIDOSSV NUNG GNVIV3Z MANNY NYNWuLSNY —_9TOZ VEZNV “8-195 'd ‘(p) LE ‘OL0z ‘sey ered Ung f jJeA yor Bunms jusey winynpued ey} :dee.o pinj ‘noyz "y PUe"Y ‘CHOUED —“¥8 26-€8 “d (1)LE “OL02 ‘sey a1e9 wing f “syinpe pauing Ajasones ui Ayeyous sey6)y pue Uojourysép jeues enisseuBord sjoipard Aunfuy Aaupyy aynoe Auez “1218 “PW YAISOW “Eg “L-0611 “4 (y266)S8e “SLOZ ‘yeoue 7/24) PUg-a1gNop payjojuoo pasiuiopues e (Sid) leYdSOY uy uaspliys 40} Adevey} piny snouenesqu) eoueUE;UIEW UI WiNIpOs 40 VOW 12 SNSIBA WUNIPOS Jo TOW OP, “IE 19'S ‘GENO! 28 2002 *b'}. A veupyiyo uy jueweBeuew piny eryesedoued uo eujepinB snsuasucD Yd puejau pur UIE ealg Jo sysyayjsoeuy UjeIPeeY Jo UOHEIDOSSy “1g “99-166 -d:(9)0¢ “6002 ‘sey e129 wINg fF ‘ssaqs enyepixo peonpul-euined) uing Uo spoyjeul uoneyosnsel piny Jo SEY “|e 12" A ‘Ipjo4 “08 “ese d :(Z- ‘Bung f ZNY ‘swing Jofew ul UoREyOSNse/ pinj “ley "Gen — “6L “g9-6g “d (Z)sz ZLOz ‘sueysesiq oily suing UUY ‘voKeyIqeYyes pIo}jO9 J0j eLUN, S11 :deaio piny pue uojeyosnsey wing eynoy “|e 38 “$"q ‘YeANY “BL ‘L0p d :(L)LE ‘OL0z ‘soy a1e9 wing f ’,deevo piny, So}esoyeue pue oes UoJeyoSNseL SEZ//EUOU VOFENSIUIIPE PIO|JOD “|e 8 “Y‘BDUeIME] “Lp ‘99-65 'd (1)s€ 0102 ‘yoous ‘sio}dede/ ay))-110} Buiseesour Aq eoiu wing uy siso\dode seonpe. pue eouesep jsoy Seoueyus eUyjes OIUOHEGAH “NSH 8 “M ‘DIT Sd ‘U8YD SW “ST ‘UaYD OL “e€v080S “4 :sLoz SLOz ul sey pewio'g ‘AemIg YoYOD enyoadsoiey ¥ :s}UERed INDY wing /eULIEY | a1enag UI INdNO euUN) pue e1eY UOISNJU Bupemnuuo Aq uoneyosnsey pinij Buyepoyy “Ie \e"D ‘on “SL "6-129 “d (s)8e ‘ZL0z ‘sung ‘suonde jueujeay queuino Jo meine &-snyunud wing Sod “ley "Up YeueYeZ — “pL 2002 ‘ABojq}euEg Woo nogy Ul ‘AWO}eUe UYS “H‘UoUUeIG — “EL ‘uoHIpy ewioH jenueyy yore “YS ey) Jo ABOIOIg :uoHOUNY pue eIN}ONAS ‘PY EONOKW “ZL ‘siepunes GM ‘6002 ‘P2 Uap “‘ABo/QIsAydoyjed “7'T°g'D"T ‘WOUIy-Peajsdog — “LL “Aqsoyy ‘eA OLNEY “8002 ‘pe puz “Buysunyy jeo/6ung jeojpeyy s,sma7 “HZ ‘uMOIg “OL “Bulysiand SYIIOPEY :900Z *SUOH/PUCD ULYs UOLULUOD Jo a4e9 pue jUEWIeE!) ay) u) Adeveyjewory :ABojo}euuepewoly “4 “ap ‘yelInosueg “69 ‘oupfs URINESIA ‘OL02 "Pe PUZ “sjeUOISSeyold YNEEH @ Bulsinyy ‘euLoIpeyy JO Areuonsig sAqsoyy “p2“N ‘SIKEPIEA 2 °S “Nd 'sIUeH “99 “6-881 Zinb 79-841 ‘d(p)oL “£002 ‘a1eD punoyy UNIS APY JueweBeUeW pue VOJeoYyNUAp! SUING SSOUYOIY- [eed ‘PIEYORY "Y PU W'y ‘uosUyor “79 ‘62-81 od (Z)bz “G00z ‘eed Biewy AeIpad ‘suing oMejpad JO Juewebeuew Aouebiew'y ‘ZUeIeWOd ‘tM pue “rp ‘peey “99 “gt-2 4 “(Loz “e002 ‘AeBing Je10U95 UI SwWa|qoig “seUNfuy jeuEY) Jo JeWEBeUEW JUeUpedep AouaBeure pue jwanedind ‘ueBey| TY PUR ‘Mg ‘qqoy ‘sgeb ne-Bioeqzue-mmm “PY NOLLWIDOSSW NUNS ONVIVIZ MAN ONY NVIIWuisny —9TOz VEZNV © “ge-szz ‘d -(e)pz ‘ZL0z ‘selensny pay Biow3 ‘Buuosiod apluefo jo juaweBeueU :9[oNe Ma;nay “|e 9 “OW ‘apeoy bysez ‘do Lb “SLoz ‘suing “Apnjs yoyoo erjoadsonai paseg jeydsoy ‘aU80 “pinu vy ;puejeez many pue eyesjsny ul Ayjeyou! wing Uo eouen{Jul pue aoinies wing jsyejoads e 0} aul JafsueL, “Ie 48 “TL ‘ApISSED “t-061 “4 -(L)o€ “600z ‘sey ae wing f ‘uonegnuy jeeyoeqopue pue Anu uone/eyuy “y ‘UesYoOD “ye0r “d (py) be “S00Z ‘siny Brows p “6e1) Je suojejuesesd o1x0} Ayous “q “eMeR Lo-es ‘d(L)zb “OL0z ‘osnsey aed WO “Aunfuy uonereyuy eyours anve Jo juswioBeueyy “|e 39 “HW “UCOL “eb-z 'd (Vee ‘2002 ‘swing “Ainfuy uonejeyul Jo juewebeuew Aiojeidsey ‘uopuso} “N’d puke ‘ueWng “3°O “dy HEOIN) “e0€-862 “d ‘(Z)g2 “E102 ‘Bing a1eD aynoy ewnel| p ‘swing ym e120 enlsue}ul oj payywipe sjueqed uing puejeez many pue uesjensny uy syeep Bunoipaid :(SW¥3a) Apmis Ayjeyow pue uojenjerg suing ey, “|e ¥@ “O"3 ‘e100 “e-08 'd (Lez, “2002 ‘sey e129 Wing P “UoREYOSnse1 piny pue ‘suoeqinued Areuownd ‘Ainful uonejeyu) ‘yeuies “yy pue “\\'4 ‘Hopuz 6-559 °d ‘(p)LE “pE6L ‘ewned p “syueyed wing engnoesuos spp) Jo Apnys @ :Ayjeuour uo eBe pue ‘ez/s wing ‘Ainfuy uoye/eyurt jo joeyy “Ie 19 “Tq ‘YS 821-16 4 (L)2z “666) ‘JOOXOL way9 Brg ‘meyieno ue :Aunfur uojejeyu pue ewoipuAS sseujsip Anoyexdsex ence ‘funfuy Buny eynoy ‘INS "y'y Pue “O°3 ‘|ewWLUly “L-9by Aides souine ‘2-917 -d(p)pge “9002 ‘PAW F 16U3 N “Linfu Buny ejnve Jo seuioojno pue eouepjouy ‘UOpWi8}{ ‘N'G pue YanegkeW ‘W'd “O'W Yenegkew “228d -(1)$0z “2861 ‘Bing uuy “Ayeyow wing uo eJUOWNeUd pue Ainful uonefeyut 40 eouenyul EYL “IP “UOSeW “Cy PUR “IP WIM "W'a “Z"> ‘IUEWUS “%2u (LLL *2002 ‘eed IUD ‘esuodsay Aiojewweyuy o1w9}8/s ey jueUubne Jou seop ueipyyo Pewing Karenes UL Aunfuy uonejeyuy ‘exyoser “OW pue ‘UopWe}{ ‘N'G "9'9 ‘AueUU4 “8-902 'd :(L)0€ “6002 ‘sey areg wing p veypIya 10) sjeydsopy syeUUYS Je eouEUEdxe seek OL e :ueipyyo uy Ainfuy uoneJeyuy “Ie 38 “74 ‘HoH! “yS-Ly1 “d:L Iddng 61 “6007 ‘Wseeuy Aeipeeg ‘vespiyo wy Ainfuy wing uowefeyuy “12 ¥8 “MD “ASMONPI “£982 4 (S)0p “pLoz ‘suing “‘ueym pue moy ‘oyMm :jueHed wing ey} pue Yyjeag “H ‘pue|a|D “6b-ZOl “d “(LSE “pLOz ‘sey eueD WuNg fF “eunjesey 94) Jo Maynas OHEWAISAS & !SUING Pa}DIYUI-JOS “ley “dy ‘UYEH “9-G01 “d -(¢)eb ‘9002 ‘SINN euinedy f “are9 uing Jo ABojoyodsd eyy ‘Kourey “T'S pur ‘WS “Y"y “S'P “UNS, ‘ely -d(1)9¢ “9002 ‘BulsinN ‘suing Joy ple ysu-4 ‘1 ‘S@UOP-PSMOYSE “b9-Ssz °d :(Z)8z “200z ‘sey eed ung f “seuiNfuy BuuzyBy pure je01y09)3 ‘UeIpeWyy “N pur ‘IUeAPY “A “H ‘IpnosyBeyy “6-181 “4 (pSpZ)8ze “pOOe ‘TW “swing Jouju Jo juoueAN pue ple JSii-J WEAEY “S PUE “f ‘ydspny “ro €9 4) “19 “09 “6S “8S “Ls “9g “9g vS “eg zs 1g ‘os ‘ey “8h “Ly ‘oP “ob ‘vbcbt Re-Bio-eqzuemmm ‘PY NOLLVIDOSSY NUNS GNVIV3Z MIN GN NVNIVuLSnY —-«9TOZ VBZNY © "9-SZG ZIND SpZ-1 1 “d “(LL)Ez “OLOZ “O42D PUNE, UpIS APY “ele9 Areuuud Ul JuaRed Wing ay} Jo JuoUNeALL "ST 'SSON “EY “os-6r8! ‘d :(9)ve "9002 “pe| 2189 1 “s/sdes pue Yooys wing u! aujes a1uoyedAy YUM uoyeyosnsey ‘Joqes| “"q pue saneghew “OW “W'G Veneqkey ‘zp “s-@y “0 (1)8z “2002 ‘sey a4eD Ung f ‘sjuaHed wing pauessuen Jo uojeyosnsas piny UO UoNeUMsE Bale BdBLINS Apoq [2}0} wedied ul sequaraylp Jo sayy “Ie YD “Bungay “Ly ‘S6-28e “d -(e)8z “L00z ‘Sey aed WUNg f “‘OHEYOSNse1 wing ejnde uy ,daesa piny, Jo uouauoUeYd ays “|"f ‘Ayes ‘Ov so-ssg ‘d (y)8z “2002 ‘sey e189 ung f ‘uoHeYsnse/ Wing “OG ‘YBIEYUEeID —“6E “€7-919 °d (p) LE “0102 ‘seu e129 wing f jUeHed wing ey} ul uoneyosnses piny Buneino}e9 Jo} poyjeul efduuis e :xeput uoneyosnsal wing ‘ZUe7 “W\'D pue ‘uUeWeoY9S “W “y's ‘Uyey “BE “9-081 ‘d :(1)6z "8002 ‘sey ale Wing f cpaynsnt WIS}ONUD BY} S] :e1y JEPUN BINUUOY PUEPeg ays “TeI@“P‘MeWNIG “Ze “299-669 “4 :Zee “900z ‘IEWINOP JeoIPEW YsHUg ‘suing :Buyeey punom Jo Day ‘eokog “3'q pue ‘uosycIg "y'M ""y ‘uosueg “9g “suoabing jo eBoj09 uesteULy :089149 ‘L LOZ “Pe UORIPY a ‘voddng ay7 euines) pesuenpy jJenueyy esinog juepnig SLY ‘eulnes| Uo eeyWWOD suoabing jo eBaog UesHOWY “se ‘LOL d (29pZ)6z€ “pOOd ‘TW ‘VoHeVOSNse: pue jueissesse--|] “wing Jofew ® Jo jueweBeuewi jemuy ‘ude "y pue “s ‘Aye “pe ‘O-LEZL “d (LL)SZ 666) ‘PAW eed enIsua}U] “Aunluy jeuueyr ym syuaned ul sayy “Ie 38 “wa ‘keoueg = “ee “6-9S1 “d:(L0€ "6007 ‘sey e120 uing p “Ainfuy uogeyeyuy ut sysjuobe-ejeq Jo esp) “TL ‘ueled = “ZE ‘yL-00SS. xlddng L1)o€ Z00z ‘PAW e120 IO ‘swing “Ty ‘UepueUsS “LE "99-192 ‘d :(L]6z “002 ‘seu a1eD, wing f ‘uogeyosnses yooys wing seujepinb eojoesd uoneOSSy WING UBOLIBWIY ‘UBIGIS “S°N pur ‘o1Inu2d "O77 “N*L ‘Wey 0e "92-6182 “d :(0L)Z€ "S002 ‘PAIN 2429 1D. ‘SINOY Bp ISI OY} JUBHEd WING BY) JO A189 JeDIUD “y'G “JESU “GZ "901-86 ‘d “uopuo :siepunes ‘200Z JOUP ‘UOPWEH ‘NG ‘@eg Wing /e}0, ul ‘ewepe WuNg pue yooYys wing Jo ABojo|skydoyrey “O ‘wnyoeg B “L ‘pUN]"D VoWey “Bz “eple ‘d(g)e 9002 ‘Ain{u “eoueyedxe ino pue mayne aunjezoy) :ueweBeueU! UN JOJ UOHEYOSNSEd pINy Ul SEISIBAONUOD “Je YB “7 ‘JOPOS Lt “ph-6EZS ‘d (\ddng 6)pE “900z ‘PEW a1eg WO “e129 JeoNIUO Wing WJ SeouENpY ‘IGeMIY “S PUR“ ‘IyHIed| —°9z 9€ -6ze ‘d :(Z)99 “600z “ewNes| Pf “e/nUOY puEpyed ey) Buysn suing Jaye uojeyosnses Buunp saBueyo ojweuxpowey “|e je"Z'yeq “SZ “gs-6p “d °(1)6Z '800Z ‘sey reg WINg f Z09q OUjseB pue ens} Jo} 201 ey) .JUENed pauUNg Aja1e/es oy] ur uo!snuied punom wing Jo} sieysew peroiduy “Ie y@"“O'p ‘Buer “pz “ZL-Goe “d :(p)0z ‘OL0z ‘WseeUy WeIpeeg “Aun/uy uing Burmoyjoy uaupyyo ul sjuaWeunbed piny aewWNSe of jepou oujawioye uy ‘Sify “q pue ‘YeEqepUeA "WO “WT ‘ouRiesuy “EzELL ne'Buoreqzue-mmm “PY NOWWIDOSSY NUNE ONVIVaZ MANGNYNYNvuisny —9t0z VaZNV © ‘Li-soz “d:eb “eL0z ueldsuer, uuy ‘suojeoidde bubiewe pue ‘mau ‘pjo suungie UEWNY ‘PISMOHEW “q Pue YaHeIg “| “Pr “e6ZOY Oz-€1 “d (Jez “002 ‘Seu e129 Wing p “Aunful jeuey) Joye UoIssarBO1d yydep-wung jeoluyo pejuewinsop 40} wisjueyoou ejqisne|d ® -funfuy uorsnuedes-ejweyos) anyjedey “12 ye “q'y ‘alyser Ly-6zh ‘d “(p)pL ‘e002 ‘senss| UID Nowy Jueyed wing ouje1pad ey) Jo a1e9 punom “Je 18 “T 'Z19/\ "€8-LL2 d (6)6L “OL0Z ‘joyewue dx3 “Aunfuy uing Jo ABoj01q ey, “sepue|EW “d PUR JESAeYg GH" 'SIOAR z9-6e8 'd (01)6 “6961 ‘ewinell p punom uing ay; UO syBnoy; puovag “W'q ‘uosyaeP €2-678 'd “(9)L€ “OL0Z ‘Sey e129 WINg f “UOIsseiBo1d punom wing Jo saseg o/BojoisAydoyed /e00) ay} Jo mayne y “Ie Y9 “yt “ddnys “22-202 'd :(€)9z *GO0Z ‘WaeueY ee uing “sjdeoui0o jueuino :sseo0id ewepe wing ey, “HY ‘Buyjweg L -€28 'd :(9)$9 ‘0102 ‘Bins yseIq Uy “eiNjeeY/ OY) Jo MeIAe: [eDN19 ® :Anful Jo @u0z ‘mjeZUE107 “y pue ‘WeUIEeL “*O'g “SW ‘S007 'SL-601 “d -(L)6S ‘2002 ‘Buns yseiq uuy ‘Uo!sseauoo punom wing Jo sjseueboyjed oy, “Ie 19 “A ‘YBUIS ‘Ze ‘d's “9002 ‘spunom suing f “ysdep PunoMm wing Jo juouissesse oY) 10} sanepoy “|e y@ "| ‘weBASQ “OS-LbE ‘pr-BEE ‘S-peE “d (S)ZL “0002 ‘SUNN |OYeUUEQ ‘seUN/UY Jeuuey} Jo jusuReER pue LOHEN/eAT “YiWs “O'S pue “fy ‘UeBEY ‘96-885 ‘d (poL)Op “eS6L ‘Bing p 4g [6ujuing Jo yjdep ey} jo sisouBeIp ey] “Wd ‘uosyoer “89 ‘99 ‘p-09 ‘d :(Sz)sz “L L0z ‘prepue}S BulsinN ‘selnfuy ung oujeipeed Jo jueweBeuew pue juaussessy ‘5 'SWEII\\ “yl-296 4 :(1)8€ ZLOZ ‘suing ‘wing Jo }s09 any ay) ‘ZIEN “yi'd Pure ‘s'd ‘UUY *Looz soups ‘sonsHeIS ‘O'a'Y ‘L002 ening yyeoH /euoHeNY ‘uOUIWIEAoS Ue|eNSMY “auinogiew ‘(WZNY) UoReIoossy wing pue|eez MON 9 elleNSNY 'SLOz ‘Hodey /enuuy -puejeez MeN» eyensNY Jo AysiBey suing ‘uoyeioossy wing puejeeZ MON ® ellensny ‘ybeL'd (W)1e “0102 ‘sey ere wing p “sjueyed wing u) suopepueulUose! ple Isiy yum eoueyduiod Jo se}ey “Je Ye “U'g “BAIEL “Oz-pLS “4 (S)Zb “0102 ‘pew Brews peoy ‘eums pue sje ul yeoy JueIpes Bulsn Jepowl wing jewue jenou e Jo jueuudojeneg “|e y8 "y ‘jexUyINS, “6-9Sy "d:(y)LL ‘0102 ‘PEW Biow3 peoy ‘suujoin wing ur Ayepou pue ‘Buyjoos jeydsoyeud ‘ejuueyjod/y usenjeq uoejosse ay, “Ie 19 “fy JEBUIS "9 d(p)6p “9002 ‘A1a6ing Jo jeuinor uepeueD ‘pooypliyo Jo Bune, UEyOBsO} Ay) :SWINg OUFeIPad “Cy ‘PUR|IOH, “uopuoy ssiepuneg ‘ZL0Z “Pe Wy “e129 Wing JBI ‘Pe “N’G ‘uOpULeH “Lh0z “Ajeqo/6 seunfuy wing Jo ABojo}WepIAg “YW 4984 ez Le oz 61 eb ‘Lb “OL “St oh eb z TL “OL saquasajayOLL ne-Bioreqzue'amam ‘PY NOLLVIDOSSY NUNE GNVIVAZ MAN GNY NUIVHIsnY —_9TOZ VaZNV © quno2.e oyu! suoneaiidun asayp aye1 02 spaau Suuueld premio, [SET] saounosas Jo asn aaisuaqu! pue paBuo|cid se jjom Se S¥BaA 0} SYIUOW JNO SaDIMAS LOREY|!GeYad ‘SyJLOW 0} syaaM JAD aeDYy Bunesado ays 03 sdiz ajdizynw ‘awn Jo spoliad pa8uojoud 404 UoNe|UBA asinbai 03 Ajay ase Suaned ‘[ZET] ana [eNIU ayy Jaye BuO} sary!Dej UO J9edUI! Ue aneY {lim squaned Wing xajdwo> ajdajnwi Surjonu) uapioul Ue jo uawad2ueWw aut suoljeoijdu 3ul0suQ “{g€T] suonaipsuint ajdajnw ssoise painquisip aq Aew squaned sasinosas |e20} Jo Auliqejiene ayy pue sjuaned Jo saquinu ayy uo Suipuadag “[gET] saounosau aiqewene ayy ay 03 squn ing ssove squared Jo uoRNquisip ayetidoidde ayy ainsua pue uolysey AJoW, e ul squaned yodsues 0} 5} saquiold ayy Jo au0 Jaysesip Ung Jofew e Bulmojjo4 squaned JO UOeI0}]/V pue yodsuedL [9€T ‘seT] ss200d uawidojanap ayy Buuinp pasapisuco aq 01 S10}22} |Ie a1e peopyom Busixa ayy IUNOD2e OWU! BuNye} se jjom se (aseyd uonedjiqeyas pue aynse ayy Suipn|su!) quawasinbas a2unosas yo!pa.d 2 ayy ‘8217 01 yeoudde payeuipsoo9 e ‘ue|d e UaWa/duy! 0 UaYM se Yans S40 “ued Ayjenseo ssew e Bujus|sap uaym paiap|suod aq 03 paau sjulod yo Jaquinu y60L ne-Bioreqzue-mmm “PY NOLLVIDOSSW NUNS GNVIVIZ MAN GNYNYNWuIsny —_sTOz VEZNV © “[LET-SET] pawjaymsano aworaq Ajpides ued syuN Wing Way} Jo} aie 03 se2unosai pasijelzads ayy pue saunfu) ung yo asmaeU ayy Oy ang ‘a1e9 apinoud ©} Aqyige sqjun wang ay UO sey siys aya ay pue (,dae. mojs,) suo|ssiipe lenpiaipuy panunuos Jo 3eduu! ay3 5] snojnqo os you s! yn "snOIAgO SI saIajenses ssew uy Suninsad 433Sesip Jofew y ‘payenryoe aq pjnoys uejd ay3 qUIod yeym re qunoose oyu) s3ye2 YIM Ue|d ay2 UILIM UONeDIpU! Ue SI say yeUR [eRUASSA St] 14a}sesig Wing e Jo uONeyIUAp] “Jenuassa 51 asjasaxe Aue U: ssapjoyayers Aay Bulpnjaut ‘ssauparedasd leudsoy pue swiarshs arenjend oy Awiqe ay2 Bulney se jam se siaysesip Jo UORE|MW|s pue BulUIe!A ‘uoReoNpa 40y pasn aq Ue 4! Uapamg U! pausisaq [ET] 1002 Inyasn e S| ‘a[dwexa Joy “(S43) wiayshs ujex) OB1WZ ayy “sue|d J9ISeSIp Jo |1eIp pue Ariqiseay a43 3893 0} AeM |nJasn e aie sas|oiaxa doy-a/qe), “aunjeU UI aIq Xa pue IsNqos aq Pinoys sue|d “syUARa 03 puodsas 03 49439803 »om 0} aiqe aie sa!suaSe UaWIULAAOS YDIYM U) JAUUEWL ayy EY! Pinoys sue|g “saYAO Y>re9 JUaWIa|dwo Ady? ainsua o} Jana] jeuoReU pue “Jeu0/391 ‘je20] e ye se [13M Se sjenidsoy fenpiAIpul UIYIIM saojuas 4aYJO URI uone}insuod ul apew aq 03 paau sueld ‘[eET] ,23218C0 |j1m 31 YOIYA U! LomOLUEAy yp pueyssepun 04 leoNU9 SI 31 ‘ue|d Jarsesip aqua Wing e arLiM AjaANDaya OL, “[2eT] spaau senajued umo sy ssauppe 03 Warshs SujuUe|d Jaysesip Umo 114) aneY se{nUNoD JenpiAIpul ey spuaWWEDaJ SaLiNful Ung Jo AIaID0g |eUoReULAWU 94, ssaupaiedaig / Sujuuejd saysesiq “ssaupasedasd J0ysesip 404 jenuassa s| yoiym Sunyes arne YR Ul a4eD Wing 40; yoMaWeY pue LOeDYIsseID ‘UONes|UNWWOD pasiprepueyS yum suepiuyp uaamiag UoReDuNWWOD sayey!I9e) 31 “JUaRed Ung e JajsueL Pue asijiqers ‘aBeuy ‘ssasse Ajjesnewiarshs 0} sue!DIUI}9 smojje asino> BSW SUL “Aypedes ye Bujuuns Apeauje aoynsas ® WIayMano suo|ssjWpe Jeuo}RIppe LYM Jo SUOISs}Uupe snoaueYNU!s Jo Jaquinu Aue aim 4no90 ued siy | “awor;no asiaApe Ue UI Bulyinsad aiqeiene savinosas ay) sysjmano qualied e jo paau je21uII9 ay2 YoIYym Ul LONeNy!s e se PaUljap 5] saySesIp Y uol2npo.quy juawaseuey Jaysesig pT YaldVHD80L ne-Bioreqzue-mmm “PHI NOLLVIDOSSY NUNG GNVIV3Z MIN GNWNvMvuisnY ——9T0Z VEZNV@ “uayeqepun oq 03 spaeu ‘anissed pue annoe yrog ‘Bujuuemoy squaned wing ayy Yaim anewiajqoud Ajauiasnxa oq ued ejwayyOdAY o1WaIShs « ‘sanssh Jo Aienodal jew)xeu ‘molje 03 pue UoKe>JeWlap {Inj moje 0} padelap S| a11q3S04) Jo quaWaZeUEW Je2184ns “ax1q3s044 Jo uauieBeUEW! oY U! UaUIdojaAap quadaJ e squasoides sishjoquiouy) ‘ejsa8jeue ajenbape yim Bulusemes pides sapnyous aq soy Jo quawadeuey ‘Ainfuy Bui2091j anssy-uou pue (ayiqiso4y) Ainful BulZae4y -anssf ‘djujso4y ~ 28147, OUI papiip aq sayin} ued salinul pjod jeseydued + “ejuayiodAy 2iwuaysAs pue salin{ul joo jeleydisad ou! papialp aq ued sauinful ploy « Asewuuns “sase9 aulazIx9 Yons je Ul ay8nos aq Pinoys uoryido aueo anjsuayul 40 AoUaBs9We yadx3 “[oET] UONedasNsex Lu, Anny Jo Jozeo1pus ue aq jasi! Jo Aewd ualed e Wem AlInyssaoons 0} AIHIGeUL ‘peaisu| “puejesz man pue eljedjsny U! suo}eqUasaud ysou! Uy quasge AljeD1dAy aue (S101eM p/Buy ul uo|ssouuul! UaIM UOHe/IOsSe UI Aljensn ‘BuIjo09 punojosd pue pides) awoayno jnyssaoons 04 A1ess809u SUO!NIPUOD ay) ‘21d Aan S| eyWaysodAYOL "Px NOLLWIDOSSv NUN GNVTV3Z M3N GNY NvnvuasnY ne'Bioreqzue-mmm 9T02 VaZNV © aianas 0} aye1apoul aney OYM syuaKed Uj awWod'no jnyssazons e ‘sonDeWd uy “[EET] aang pase|sap s} vonedsnsas aoyeq sjayjouoU oy pawemas aq 0} paau jim quaned ayy “Isaue Aloyesidsouo\pes e siayns quaned e 4{ ooys ou) peesuy aqoud jey>as 4 sSujpeas asie} oxemag “Aryswowza4y a1UedwiAy asn LON 0G “J9ppeq 10 jeaBeydOsa0 ‘P1228 uo|siawuul reg saqem ue; © (jeanajd ‘jeoucyed “soppeiq ‘ouyse8) aBene] « auoxepojwe Jepisuo ysauie LA 404 x90YS 30 © uaBAxo pauuiem uum arequan quasge /pasea.oap faanse 933 © emayjaue ‘siidnd paxy ‘ewo3 « uorssaudap leipaesodw paysew « ssaussajasind "4A ‘uo|suarodAy « ewiapao pue ajegnqu| e| Aseuowjng ‘eaoudy « 8@> asanas ayenbapeu saseao BuLanlys « Bujuuemai jeusarxe eiayaiodsy » sy ejusaurodAy x@|J2 1431] Jo sso} 249/95 UIPSA | Bue uonelip Auei|idnd © seunseaus s2pisuoy uolssaidap SND « SPIN Al PAESH © yndino Buyuuemar ‘DeIpsed paonpaye aoepins Woy xoys pue uoneyeliposen sanem (9936 404 paredaid ag e| (9. O€ >) Sey AYE yeay quepes “elpseoApeig « ‘saoinap we UUEM © eaoudodAH « ze-87 ‘ayesapow, woos Wem eay quelpes ‘sa2inap sIe sisaunip pjop wen ‘syayueiq Aq Suysntys JulUeMad JeUsarxg « PAEISnnasoLe eee wpoods evammereduo, | __ POU ‘eseuUNe 3¥OD aunseay «| 7ewegpni pasyeduy (Bunnop rem | 2MeMEYEa PALDIIV® ‘@aowias) sso] Jeay eaoudAye] & Jayyiny quanaid eipiesysere| se-ze PL (9.) eduer eyuuayOdAH quauneos, sugjs pue swoyduis | simesaduies | 40 Ayana quawjeasy pue suoneayisse|> eMuay,OdKH ~ Z'pT aTaVL90L ne-Bioveqzue-mmm ‘pH NOLLYIDOSSY NUNE GNVIVIZ MANGNVNUNvUsnY ———9T0Z VEZNV © [ret ‘O€t ‘rh ‘Se] ajqea ay) Ut palteiap axe BuyweMead 404 spouse “painyysu, aq pinoys (annse pue anissed) Suwusemad ‘saseo ye Ul “(Z'bT 31qe 398) auanas pue ae1apoul ‘pijLu Oyu! Palyisse|D aq Ue elMayodAY jUeDY!UAIS “uoneyodsues Suuunp wuem uaned ayy daay 02 Auqeur ay Wo. 40 punoM uLNg ay} Jo Buljo09 snojeaziano ‘s40y9ej jeyUeWUOIAUD wou nse Aew siyj “uaned Wing e Jo quawa8eueW ay2 UI anss| Jofew ese quasaid pue pounouoad asou aq Aew elwayrodAy a1WaIsAs ‘SaseD BWIOS U| tay OdAH 2)WaysAs pauiiem osje aq pinoys spiny uonerosnsay pahojdwie aq pinoys sazinap Bujuuem jewarxe pue sixuelq Wem YAM pasencd quaned ay Buidaay ‘woos pauiem Ajgeuins e uJ uayeyapun aq Ajjeap! Pinoys quaned quing Ajaianas au Jo uoreyasnsau ‘Aanuns Alewiid ay 40} ainsodxa 1a1yy “[bb ‘Se] pasanco aq pinoys seaze payaye ay ‘payalduios uaaq sey Buljoo9 a2uo “Wem iday aq Pinoys pre 3s1y BuIOBapuN S| quaned aya Y>IYM UL Woos ayy Jo aunyeradwiay ayy ‘aIqISsOd 4] ‘pa12noD ujewai pinoys Buljo02 Buuinbas you Apog aya Jo sease ‘ajqissod aay “Ajsno!oipnt uayeqepun aq pinous ple asiy 10) 1Ua!ed ay3 Jo Buyjood ‘aseyd jexdsoy-oud aya U| {ETT ‘p] Ajeriows pue Aypiqow sasea.out Ajaxewa|n Y>!YM ‘AIyIGeRSU! d4joqexaw pue selwiupAyuse 2e1p4e9 ‘Ayjedo|nBeod se Yons suo e>!|dwHO3 sasea.9U ejwaypody “[6ZT] UoRe|NBo.ouayy aAnoaye $59] PUe UNYS JBUUIYA ‘one sseLL ‘Apog 0} eae aaeyins JaysIy e Arey OYM ‘Uasp|IY9 BuNOA UI aseD ays AjelDadse 5} SIL “uayer aue sdais angoeoud pue BuLo}IUoU yUeysuOD ‘sainseawi annequanaid annduia-aid ssajun suing auanas sajueduiosze Ajjuanbau} elusayjodAy a1Warshs quaijyed Ung ay} ul elayodAH “sisdas Jo saseo ul uoneyndwee Aiea pue awWospuAs juaWzZedUHO> Jo sase> pareoipu aq Aew Awoyo}2sey JanaMOH ‘pare24eWAP AIYBNOJOUR S| eaJe UAHRIqISOA, ‘aug jun padejap aq pjnoys pue aseyd aynse ay} U paye>1pul Ajjensn ou s| [lading ‘|aygq3soyy Ul AJaZuns jo ajos aYyLSOL ne-Bio"eqzue'mam “PY NOLLVIDOSSY NUN GNVIVAZ MANGNYNvNVuisnY —9TOZ vaZNV © “(GT ‘BIT ‘9tT] uoneindwe IeISIP YUM pare|osSse UONDUN} Jo Ss0] pue UIed sJUOIYD ‘s\So4pIYsAdAY “SSO| ‘Asosuas ‘Auinigisuas pjo2 apnypu! aejanbas way 8u07 “sso| anssy juanbasqns pue sisou09u anssy jeauaiod Yam ‘sanIWa.xa jersIp ay) jo eaeY>s! pue ‘uoRDaJU ‘awioupuAs yuauiedwios apnju! Bujwiemas soye suoeotduios waa, YOYyS aUgasosy Jo suo!ea1|dwu09 auqasou Jo saseo a1anas Ul juaUNea.n puepuers ayy au1od—aq Or Ajay! S| SIYL “Al|euaUE -enul pasaisiumpe aq pinoys ydi ‘AYde/Bo!Bue Uo pau\yuoD s| sisoquio.yr 41 ‘sisouBeIp ple ued sajddog play-puey e Jo asn ayL “(quinyy ayy ul Jara] IW!Of jeaBuejeydiyuy 40) jan} UIOl jeaBuejeydiaqu! jewxoud ayy (02 jewirxoud 40) ye SuIBIp B10UU 40 B40 BulAjonU! e]waeYy>s! Jo SUBS JeDIUL/9 01 s4aja4 BrIqISOAy B19NAS ‘Aunfut yo sunoy pz ug Buguasaid ayjqisoyy a1anas Jo sase9 ul Ino palsies aq pinoys AydesBorsue ayelpawwy [Zt ‘ZZT ‘6TT ‘STT] payiodas uaaq sey ayes adenjes jeI8Ip %S/ pauiquios arewixoidde uy ‘ariqisoy asanas Jo saseo (sunoYy pZ>) aIn2e UI (vd) JoqeAN}e UaZOUlWse|d anssf Jo asn nyssazons ayy paquosap aney sodas 1ua2y ‘[8ZU ‘2ZE ‘TT ‘STE ‘vTT ‘Z] sso] ans Aywa.axe [easip YUM pareposse Ayjpiquowi pue aauapjou! ay3 aanpad 0} siuage 21Ajoquiosy) Jo asn Auea ay) ul apew uaag aouenpe anadesays Jofew e sey s1e9A OT 3S] 34 Ul AYO sishjoquiosys *[zt ‘92 ‘STT] ssazans awwos Ym pasn uaag sey (anBojeue uyjoAseysoud anayzuAs) ysosdoy, “Bnup Aioyeliposen Jayzoue “sanamoH “[6TT ‘LTT “9TT] souqiuul asesarsa|poydoyd e ‘auyyjAjxoIUag pue [ETT ‘BTT] AwoyayreduiAs jeajwiayo 40 je9/8uns “[SzT] Adesayy UaBAKo ueqJadAy :apnppul asayL “Bup}2e| SI aasn 4194} 404 aouapina 3u/sujAUOD pue saipnis jewuIue Jo sodas ase9 03 paxull| ase asayy Jo Auey ‘sieaA quavas U! pasodoid uaaq aney saidesay? queanipe snoueA Adesay3 queanipy uonauny anuasasd 0} queyodwi! s| squinyy pue si@Buy uaniqso.y Jo uonesiiqoW Ayer « 'sa]npayss uones|uNLULU puepuers 0} Bulpso22e payesipul uaym ploxoy snueja; 2A2e/Aydold © +j1e Aq papuawwiodas you s| pue ulpue/ersoudique aansajas ssa| e s} uuidsy “(sunoy ZT Alana Bui Oop Uayoudng)) sujpue|Beysoudnue 3warshs “sunoy xis Auana suaysiiq 2/8eyuuowaey equ! pue s193S1/q 4eapp papugap 03 (Jouiqiyul aueXoquIOJY) e49A B0]e [e21d03 Jo UO!LeaI\ddy ‘uorsnyiad Jeasip ul uonanpad sayuny plone 07 BuYoUs ase 0 suaRed asinpy « “ewiapao anssi {230} Aq sansadoudvol ne-Bioreqzue-mam "PY NOLLVIDOSSY NUN GNVIVIZ MINGNYNYNVusnY —-9TOz VaZNV @ lepiisvo2ydans ups jewou ayy jo uoneAnreU! ayy Jo asnereq Uon2a4u! 9uNOM qUanaid 0} papuaLutuoda: st Ulj}D]UaK [es0 WA2e/AYdo!d + euiapao aonpas 01 Aywiainxa pa}rajje JO UONeA|Z « ‘woR2ayu! Jo ysi4 ayy aonpas o1 yeIU! 49] 3q PINOYS sayy areronpe awios pue Ainful sadaap e Ajduit suaisiiq 2BeyuoWaeH ‘194SI[q] 83191501) WOsy PIN Ul Puno} UBEq aney—elwaeyss! pue ‘sisoquiouyy ‘uoeBas22e yajayeid asnes Aew 414m 2 auexoquios4 pue Dz4 UIpUE|BeYSOId Jo suoHesUaDUOD YaIH “AuniU} anssn paielpaui-suexoquiosyy quanaid 0} suarsiig sea Jo yuaWiapqag [ozt-9f ‘z] juawaseueyy Sumuemas-sog “‘pareupAyap Ajjeaiuyj s] quaned aya ssajun papaau you si UoAeRIDsNsad piny snouane.u) [9TT] ewnesa jeojueysaui asne> Aew 31 se pare>ipulesuod s| ease parsaye aug jo aBessewy ‘uled 403 pauinbau se pazaysuwipe aq pinoys elsagjeue ploido jesaquased ‘[oZT-9TT] Bujzeaya1 Jo ys11 sayzny OU S| 1ayy BDU pauojid aq AjUO pinoys Sis “[pZT] Bumewp ayajduiod |UN saynulw O¢ Isea] Ye 404 pape {eurpixay.0[4> 40 auypol-auopirod) qua8e jevarseqnue pli e UM 3,0p-LE Or pareay sajem ul BujLuseMas pided Jo s3s|suoo ay1q3s0.y Jo SaasBep j[e Joy UAURED aynoe piepueys ayy ‘paBeuew Ajayersdosdde aq pinoys “uasasd 4! ‘ejwuayiodAy “Aanins Arewtid ay) 0} Bulpioa9e pashloud pue parenjens aq Pinoys saunfuy sewney UeyWODUCD Jo BujUayeas4y-ay!) JayI0 AUY "YUN ing asijepads e ym passnosip aq pinoys ax1q3S04j Jo sase> a1anas AljeRUaIOG |TV aygysos4 JO JuaWAaZeueY jeu ‘lezt) suapulyAo se8 anbaqueq pue suo 947 Jo Asn ay) YIM UOWLUOD aoW BujWOIaq a1e sauunful asa, “aunyesedwuay ul doup pides au 0} anp 23149504 03 Je|}uuls sung PTO ‘@19A9S UI 3]NSEJ UD “UP{s 943 0} a’Nsodxa UO YoIyM ‘WO pInb|| pajood ‘pastinssaid 2 Ul pauors SI 3! “(Dd1) SED wWnajo.jag payanbl] Jo yJod BuIy}oq mo} ay3 07 ang “[@ZE ‘TZT “ETT-pTT] uaw ynpe ul uaas AjuoWWOD sou s1 31 "ewnes pue ‘(2:9I]| ue paquosaid) snap ‘aseasip sejnasen jerayduad ‘ssauyl! 2uneIDASd ‘joyooe Ajjelvadsa ‘asnsjw suersqns “(sanianse Ave Jo Buluods ‘ssaussajawoy) si0i22j jeuno;eyaq pue jequawuosinUa apny> s10y9e} SI “BUO}e SUONIPUOD JayYeEM aulasIxa Jo Yynsa1 e Ajared S| 941935044 “aunsodxa jo uonresnp ayy 0} Anueodw) a:ow pue ainyesadway jeUeWUOIAUa B42 0} pare|a1 ‘Aquanas ay. “[6TT ‘OTT] pasn{ul aq osje Aew Seauios pue ‘suea ‘asou ‘s2—y9 ‘SUIYS aun ang ‘(saseo Jo %0G Ul) pawaye A|UOWWOD ysoW sue SaRIWA.IXS [eI5IP AYL [ozT] sso] anssyy yue3jnsaa ym ‘au0g pue ‘suopusy ‘sajasnuy Buipnjoul sesnyon.ys Jadaap ayy unenouad Ainful aauBap yunoy e pue (Ajaanoadsay ‘piny a18eyssoweey pue seaj> SuULeWUo9) BuLsarsiiq Um pareposse saynful sevBap pul pue puores ‘sjuuapida ayy SuNIaye ‘Aun{u| 28,8ap ys1y & yam ‘aasBap Aq payissej> ae Selin{uy 931935044 ‘AyjeuoNNeUIAyU€or ne‘Sioreqzue"mmm ‘PY NOLLWIDOSSV NUNG GNV1V3Z MANGNY NYNWuIsny —9toz VEZNV © ‘aBua|[eUD jeD]uIJ9 uedyIUsIS e suased pue syinpe Auyjeay asinuayyo Ul sind20 uayo ayiqysouy “saauleyuNoW IsBUOWIE osje pue siajuim pjo2 03 pasodxa suoneindod u} A\jeisadsa paquosap uBaq aney sa8e9 Uel|ia)9 Jo saquinu Bujseo.9U! Ue Sawn uad—d Ul jeUUOSJed Mreyyiw BUNDWJe Ansow sieaA 90z ised ay 49A0 payuauundop jjam uaaq aney saLinful a11q3S014 augasord D,0THT saunyesoduiay 32 quauiuouaua dwep 0} ainsodxa 21uo1yo Aq pasnes 1005 youasy “(sjsousad 10 sureiq]ty> se umoUy osje) Burzaa4j anssiy ynoyym ‘saameradwuay mo] pue AriplUny Bly 0} aunsodxa s]uouy9 Woy synsay ‘Aanfuy Surzaay ans: uON uoisnja30 seinasenoso1us pue 51235419 221 JeIn|}adesIU! Jo UOReWIO} uy Bunynsay sazaay anssh 5, so moje | (auqysoyy,) Aunfuy Burzaay anssi, ssauquinu pue sojjed urys Aq pastia}2evey> ‘Aanfuy pjoo ‘ajqisianau Ajaajdwos ‘pli diuysoug ‘Aanfuy pjoo yerayduad yo sadAy aaayy ays - T'bT aTaVL (ett-vtt ‘Z] Tt a}qeL 28s ‘Ain{u) Bujza04} anssiy-voU (¢) pue (ay1qas0¥ se UMOUy A|UOUIWUOD) Aunful Suizaay anssn (2) ‘diuasouy (T) :Aunful pjoo jesyduad Jo sadAy ayy aue avoyL Ainfuj pjop jesaydiseg “(ett ‘y] Ayjeviows aseasou) pue Apiquow ‘suonestjduwuoo snojias 01 peal ued suonentis asaya Ul elMayjodAy Jo aouasadd ayy “salunful Uung azanas Ajje;sadsa ‘ewnen 0} quauu|ueduioo.e pass} Udo pUue LOWIWIOD e S| “HanaMoy ‘e]UUaIOdAY 21WLaYSAS ‘panjonu sajwenxe ajdnjnw ase ayayy 4! Ajve|noqued “yun Wing eu) padeueW AyeaidAy aye syuaned asaya 4nd20 op Aayy UayM “aJed Alannejas ae salunfuL pjoo jesayduied pasijeso| ‘puejeaz MAN pue eljerisny Uj “e}UaYyodAY 3ILWAISAS (2) pue Ainfuy pjoo jexayduiad (r) :sdnos8 omy oyu! papiaip aq Aew salin{ul pjod uo}j9npowyuy elusayiOdAH pue ayiqisos4 €T Y3LdVHOcor ne‘Bio‘eqzue"mmm “PYINOILVID0SSV NUNG GNVIV3Z MAN ANY NNVuisny —-9TOZ VaZNV © “Adeiayyoupésd 40 Adesayy Jeuonednss0 ‘Adevaypojshyd ‘uewieeuew Je9s ‘Are#ins anijon.ysuoza1 Jo} paunbar oq Ae wing Joulu pajeay ayy Jo jewayo1 Arepuodas © “suojzeoyiduuos quanaid pue Buljeay jeuti0U 2e31)192} 0} punom ing 343 03 uonuayze snojnon|W sapnjoul uaned Wing ayy Jo weweBeUEW « “Auessaoau se quauiyeasy Jo aainpe apinoid 01 a]ge|!eAe Ulewad 0} s3/UN UNG 40j pue Suing JoUIW asaup Jo juaWieHeUeL! alp ul aspiadxa dojanap 01 siauo}y/19eI¢ e20] 40j ayeuudoudde 5) 21 ‘AloBaxe9 sip OwU! |je} puelesz MeN pue eljensny Ul suing Jo Ajvofew 1918 oy Sy ‘Jano| a2e9 Aeullid au ye payeany Ajojpeysiaes aq ued suing soulW Aue Agewuuins ued quaujean ay; jo ued se UM Yeap aq 0} paau Aew s}4y pue Asnfu! Ung ay Bulpunouins saoueysuuNo4I> ‘uj 0} Bunejes 3IInB Jo JaBue panjosaun aney ACW salilwey J1a43 pue syaned “suogdo quawiaSeuewi ssnosip 01 arelidoudde aq Aew diuy quaped;no yun Ung e 03 [e112J9y *PAYDAeWS|LL sNOJOD Uys Sew! OF RJasN aq ‘Aew suonesedasd dn-ayew ‘aes siuy ye quawaseuew ayy Ul ys1sse Aew suiaiqoud ‘afew! Apog u! paljiys Is|BeIYDASA 40 3S!BO}OYDASA e Aq Jo Arij!9ey ayer ALeWUdLoL neBioreqzue"mmm “PH NOLLVIDOSSY Nun GNVIV3Z MN ONY NWITYULShY —_9sTOZ VEZNY aun Ie Buyjasunoy “4/953! Wing ay2 Jo azIs ayy 01 uoIodosd UI Jou saWRaLLOS $1 Wing souls e BuyMo}]o} 3Nd20 AEW Jey? aduEquMsIp aBeUL! Apog ALepUodaS ay, ‘yang JOUIW e asiMUaYRO SI ey jo aoueveadde ayy Aq passansip Ajjewuouge aq jim qualed e A\jeuoIsess0 3nq “pausa2u0d aq OU |IJM Stualted atulos “BuL4ze9s s1Ydou}/adAy Wang ISOM Jo aINsALe se Jo Wing ssauyaiyy |eWuap oy) Jo Buljeay snoaueuods SuImo|joy sy2ajap Yyorew. 4nojo9 03 anp sayya Ayyiqesip 2aWs09 a[qesapisucd aanposd Aew sung {jews Augesiq 29eusoy Wing ysod “by “uauea. |e>/3ins Arepuozas peau JU op Adesay3 poo8 yum squaned asayi Jo Ayuolew ayn pue sisidexayn Aq pajea.; [Jam aue a1m,2es]UO9 pue aBe1J0Ys UN}s Jo saaiZap OUI AUEW! ‘YaAaMOH, “wajgosd jeuonsuny siyy awor4aA0 0} UoINs\suoIa4 ArepuodaS 404 JUN WING © 0} Je19}91 auinbas Aew AdesaypoisAyd pue uawadeueL 4e9s 01 puodsa1 you op 4] UONDUN4 Jo sso] YRIM sUINg “UORDUN, Jo sso] Asepuoras aq IYBIWH a194 sWUIO! Punose sunoo0 sy. 4 24M42e.]U0D Jo aTeUOYs UNAS AYeW}Id € areal ABUL anssH 4e9s 21ydossadAy aonpoud pue |eay or sAep pr Uey 198u0] 3¥e3 2eY3 sung jJewIs aWOS quawujeduij jeuonsuny wing ysod “fg sayzeaM oy Ul ALe|Nd!Ued ‘Injdjay aq osje Ue2 UO!AN}os e1an Boje 4 juaWIeA! Jeauneo ue Yonposd jer!dor 121 209 se Yyons suoAN|os yaIM JIE WEMAYN| UL Bulyreg “you! anarja1 djay Aew sassazduios [009 Jo uonreatidde pue sauiweysiynue JO uondussaig “sdjay osje aunssoig “aBessew pue sweas Bulsumsiow Aq padjay s] pue wing sou pajeay Apuaras ayy uy waiqoid e aq Aew Yor pajeay sey wing ayy saye aUA aulos 404 papaau ag osje jI1m spue/3 snoaseqas Jo adewep ayy 0} anp aimsio ulys jeunqeu 4 392] Jo Wa|qod ayy awwOIaNO 0} swea.D BuIs|iMsIOW Jo UoNeD||dde quanba1y “ease paleay ay Jo Juluaysiyy jeuuou mojje 0} papaau aq AeW yo aw awos pue 140m Bunp pazinbas sino ay? 0 dn pueys you Aew suing pajeay Auaray “Bulyoj> aeyidoidde pue suaaisuns +9¢ Jo asn Aq winquns Woy UoAr@IO1d ayetidosdde apinoud 03 pue wing pajeay Anuaras 242 Jar01d 0} queLsodwu s} 11 Suljeapy ySog UOT}eINpy Zz “2129 siup apinoid 0} sysideiaun jeuonednaso pue sysidesayroysAyd 40 Adljiqejiene ayy 07 se aoinpe ani@ 0} ajge aze silun wing pue quewe8eueW 3 aIeUIp10-09 ued Jeuo!ssajoud YJeay [e00] 40 JaUORNDeIg je1aUaD YL ‘Tz] ade anisaype 40 epaus 39eqU09 ‘syUaUeS pasionseja Bu/sn uaWeBeUeWL Jes 40J payinbes aq YB sysideseyy jeuoNednos0 pue sysiderayroishyd vuna20 Aew Buwueds 21ydosuadAy ‘AsaBuns Buyinbas asoyy 40 ‘jeay 0} syeom ‘omy ey? 4980} a>4e3 3eUR stung Uy “Adeseyy paau Aew! YUN WNg e 03 UOIssIWPe 404 e1483149 a4) 14 10U Op Jet SJUIOf punove pue squil| ‘spueY aYA 0} sung JOUI, Adesayy jeu edns90/AdesayyoisAyg To0L ne'Bioveqzue-mam "PY NOLLVIDOSSV NUN ONVIVAZ MAN GNYNYMVuLsnY —-9T0z VEZNV @ ‘AdaBuns 40 31u1)9 uafredano ayy 07 auso> 02 jaHed 343 404 ndysIp $121 UaYM ALYeinoned ‘usng oUlW aYp Jo sBulssaip pareadas Jo UO|sIAoud Ul 4sisse Ue> pue 2495 qUaNed;no a1e> ALewLd ay3 Jo a[os ay) BuIpUDrxD UUM asisse UeD saynias BuJsinu BuN|siA auoY YIM sadimIas a4e> AlYeINquUY "uawaBeuew quanedino ajqissod aye osje Ued salzipiquowl-o9 sauaned ‘Uoddns Ajjwes Jo 322] Aq pasiuuosduios aq Aew a1e> uanedyno BujoBuo asoym squaied BupLom WWM pIIYD ayy 40 ‘BuOIe sani] OY quaned ayy ‘ALAPIA ayy “8'2 ‘papaau aq Aew uojssiwupe jezidsoy ‘ado2 0} aiqe aq jou Aew quaned ay} asym suonenys uj quaWaseueW UaRedino BuNUNUOD 40} Aio}DeYsNReS aye saoueystunailo auioy sauaned ayy sayraym auIUarap 0} JUeYodU! st 3 pazapisuod aq Pinoys 31un Wing e 04 jexsaya4 ‘sxfa—am Ba44y 0} OMG UIYAIM [eaY O3 AjayLIUNJO Jadaap Bulaq se passasse s] punom wing ay? juawssasseai Jo spoliad Suunp 41 “\nyasn {uaa aie suoponuysuy UaIILM pasijeuosiad pue says UONeLUIOJUI pasipsepuEIs squaujuiodde juanedyno/seduey Bujssoup uaanaq ul aslie susa2u09 Pinoys 3221U09 0} OYM Jo Ue|d e YM papinoud aue sale} pue sUIAed Ieyr Jequassa 51 3} “sjensoqul Aep uanas 0} Bay 2 UaY ‘BU|ssaup Je121U BUIMOIIO} Shep aaiyy 01 omy 2e Ajjensn s| dn mojjoy ‘pardde Sujssasp Arewrid ayy UO SuIpuadag dn mojjo4 ~un920 pjnoys A1a84ns 404 |e14aj9u Yay? "I994409U sieadde wing je!sysadns Jo sisou8eIp jelul ay ‘UINg ay Jo OReU|WeXd-21 3€ JI ‘ayendosdde Jou S| suing jewuapida 10 ydaoxa ‘wing sous ayy jo juaUNeaN ainsodxa {punom ay} Jo Suluadaap saonpoud yoiym uone22\Sap smojle aunsodxa asnesag “Aan{uy sseuyoiua |Iny 40 fewuap daap e saonpaid Aljensn wing ssouyoiug jewuep e ul sjsdas punom wing aaisenul asnesaq 1n900 0} je1s9jas e 40} ayeudoidde s} 31 a8eys siya qv “sisdas punom ung anisenul jo aansaBBns S| UoNDaJu) JO suBIS aJWAISs JO UOReWWEYU! BuIpUNoWNs jo aoUapINa AUY “ynoyyip punom ayy so ang au yo aseq aya jo uonsadsul sexe YoIym ‘ Jey9sa-opnasd, e se 0} pa1lajel ‘AluoWWOD ‘axepNXe PaunojoD-pYeyy e YIM PUNOM ysloW e OW! punom ung 34} sLanuos uayo uoNeredaid siup JanaMoY Pash aq AeW %T auIZeIpeYdiNS JANIS Suissoup anisaype 10 aBepueg e yrim Bulssaup ayy aunoas 07 queyoduuts| 3! Bujssaup Arewlid aug BurAjdde sayy *Bulssaup soAys aseajar-moys e |66 Ne-Bio"eqzue'mam ‘PH NOLLVIDOSSV NUNG GNVTV3Z MINGNV NUIvuisny —_9TOZ VEZNV © puejeaz man pue eljensny UI INpoud ayeLdosdde ysow ay, “jua8e jelqous!W-NUe Jeaido3 e yan Ajjeniu! pazee.2 aq Pinoys ‘Aunful jo auu}y ayy ye pareujUeruo UI9q aney 03 Alex] pagpnf ae 10 ‘uonequasaid jeniu jo awn ayy ie parrajul seadde UsIyM sung ‘uoR29JUT Jo suBIS Aue JO} Alasojp pasoyuoW aq 01 paeu spunom wing spunom ung payayu| “parpaju! si wing ayy eu) Jo ssauaiua |jnj 10 jewuap daap SI wing ayp Jey 5Sa8Bns quaLUssasse yeadau J! paiinbas aq Aew JuaWaBeUeW Ul aBueyp y “pauana90 0u aney (uoNDajUI Ae|NaIZJed) wing ax Jo suoeDt|dwo>Ie4, ue 3991409 sem yydap ing Jo JUaUUSsasse jejg1U! ay2 eu duns ayeW Or pasinpe S| shep aasy Ajayewixoudde s94ye uonsadsut punom yeadau e spunom usng 3sow U| “spaaroud uonesierjayida se salpa ayy ye jo feed Ajjenpes8 pinoys ups Uewny pansasaid Jo su1i0y sno}ien Jo Sujssasp punom aRayIUASOIG 43 se YoNs punoM ay} 0} alaype rey SBuJssaig ‘pauue|d S| maynas Punom 3xau 343 UaYM Ue 221049 yoNposd UaWleTeUeW ayepnxa UO puadap |llm saBuey> Bu\ssaup jo Asuanbay ayy ‘sa8uey> Bujssaup yuanbayy a1owi auinbas ue piny y2im payesmyes awior9q Aew sBulssaup awos ‘onseas AioyeWUeYUL ayy 0} Alepuodas Wnsas apnxa 0} anuAUOD jIJm Wing jeUap jeloysadns ays. SueIDIUI]D YUN Wing YaIM UoN>UNIuOD U! JUaWeSeUEW [290] 10) PaBieysip aq ued pue UN Wing 243 UI paljdde sBu\ssaup asoyy aney jm suing JoujLU aos JaNaMOH “UN WNg e U! padeueW pue paljdde Ajuo A\je19U_aH pue Ajyso aue ABI Se Wing JOULW B43 404 3OU AjjeJaUA’ YBnoyy}e ‘aiqeuins aq osje Aew! Ups JAepeD uewny pariasaid 40 uns Sid ‘Bulssasp punom oayuAsolg e se Yons sBulssauq *p xipuaddy ul ajqe3 aas suonsa8Zns uoNsajas Bulssaip wos 104 “BuIssaup JanI's & 40 pl0}|02-o1pAy e ‘sBulsseup BuODIIIS ax Jo uO se yons Bujssaup aiqnedwos Aijeo180}019 e s! spunom asayy 404 uaunea. ayeudoidde oy) “Bunyeu8 upys aunbas Aew pue Ajsnoauequods jeay 30u Aew | a2uanbasuos e sy “Jadaap auiozaq |! punom wing ay pue aip iI UoResiferfaypida Aq Wing ayy jay Pinoys ey s\uaWaja Jewuapida paujezuoa ays ‘payzayul awodaq 40 yno Asp 0} pamolje s! siu 4] ‘pasodxa 2q JIIM siuap Avejlided ayy ‘panowas uaaq aney siuapida pue sjuuap jeysodns pasaysiiq 943 oyy [2] Ajsnoaueuods jeay pinoys 3) ‘uoResuas pue jj\Ja4 Ase|jideo YS1Iq Bney Pinoys UN'S JaISIq 342 Mojaq aseq ayy ‘ydap UI |eULLAP jeIDyJAdNs st ang ay3 JI “[2] swung jewuap Jo ysewiyjey aya aze suaysyjq passnosip Ajsnojnaud sy suing jewueg ‘paunbas jou axe sBulssaup ‘papaau s! yey Ie aq Aew Wea.o BulsLiNysioWy ‘jaljau Uled auinbau pue jnyuled Asan aq Aew Ing uaunean oyloads paau you op swung asayj “||eq-24y 40 UoIso|dxa jauq e Wo.y 42N0-YSe4) JOUILL @ JO WiNquns apnjou! sajduiexa jeoIdA) [z] Ajuo jewuapida aq 0} Ajayl] ae Sursa3sI1q InoUpIM JapUay ALBA pue pad od yuld YBlIg ave yey swing suing jewiapidy86 ne-Bioreqzue-mmm ‘PH NOLLVIDOSSY NUNG ONVIV3Z MIN GNYNVIvuLsnY —-9TOZ VAZNV@ uleap, 01 4NdysIp ue snoUne|ad aiow saui0.9q PIny 943 ‘wun YIM “paulesp pue parte] aq ued ssaXsI/q UoLUdOjanap sloyD UI AlJe3 ‘1B1SIIq Jo JUBWIAPLqap/Suyoo.-ap ay 04 1OUd Jenuassa s} eisaZjeue axenbapy ‘papiiqap aq osje pinoys siaysiiq “ple assy Bulinp 40 ‘Aunfu) Jo au 2 payeujwequos uaaq sey Ung au} JI “Bale adeyINs annejod 4912013 @ Janoa Aayp se quawapligap auinbay Aew siasiiq 4a)Jewis ‘Sounelpaed ul “elsa8jeue ayedodde seye passaip pue pajoo.-ap aq pinoys ‘sjujof sano Alsejnoqued “(w2 Z <) ssaysiig asuay 10 98ue} /39e,uI YB] aq UeD (WUD Z >) S493SI]q J}eWIS Al}e1BUaD “sjenpiipul payuawi8id us Aueinoysed “adap wing jo quawssasse ajeunaze aso Joy smoyje winljayyida pararsiiq ayy Yyeauag slop ayy BuImain ‘aouadayaud Ue!|UIP ys\jeIDads Aq papin8 A\je19U0B S| su9ysijq jo quawaZeueW ay{ “[ZTT-ZOT] Suo[ssnosip saya UL sans! aso J0 [Je 40 ‘awios asies yaiym UanUM sajzIe snoJaWNU Uaag aneY a1a\4{ “UONI—IU pue quawissasse punom ‘uawaSeuew punom ‘juauiaeueW Uled :Ajje>|wayshs pue Ajsnoaue;na yioq quaned ay UO piny aIstIq ay Jo syaya ayy apnpul lue> suoa pue soud asayi “[ETT-6OT] siaistjq Ung 40y anbjuysay quoweZeueWw ypea Jo suod pue soud ase aay “[ZOT] 32eIU! UNS a4) area} PUe PINy ayy anoWas (g) ‘Ajaagua saystiq ayy anowsas (2) ‘3eqU! Ja3s1Iq ay area] (T) UaLLaZeUEW Jo s{seq ay) Woy suondo juawrea!? WeUs aas4 ase a1O4L “[LTT-ZOT] Smainas awOS Bulpnppul ‘ansst siyy Suipsedau sajaiue snosauinu uaeq aney aay “quaWaBeuew 4aysiiq. BulpueZas snsuasuco apy] si az8y eouapina |eslUl|> pawl) YIM, quawageuey J23si1g “wing aur yo yadap au ssasse djay [JIM uopeuIwexs J9yuInj ‘papluqap pue pasues|> UBaq sey eale a 22UO *sda0J04 pue s4ossios 9j14935 YaIM UNYs as00] Aue anowas pinoys Uue}aiu9 ayy snya paq punom ueaja e aney Oo} JUeYoduH! s} 31 BuJsUea! BuLINg “{9¢] sae pue deos 40 auyjes ym eave ayy Yysem 01 ayeudosdde s| 3 aiqejene JOU 51 siYp 4! ang ‘pasn uayo SI %62'0 40 T'0 auIPIXayso]YD snoanbe ayniq “yuase Jeyarseqnue ainjip e 3ujsn paysem aq pinoys punom wing ayy a¥eys anoe au} UL “aBewep anssiy sayzuny quanaid (0) uaye} Bq Pinoys a1e> pue ‘uoMeUIWEZUOD Jo ys11 B42 asUJUIW 0} pasn aq Pinoys anbuysay andasy ‘punom Aue Jo quaUeD. 07 Ajdde yeys sajdiouud awes ay} Uo paseq aq pinoys wing ayy jo quawieseueW (/ JaideyD) ple asuy BuImo}jO4 quawagzeuey punom46 ne-Buoeqzue-mmm ‘PUI NOLLVIDOSSY NUNS GNVTVIZ MIN ONVNVIvuisny —-9T0z WEZNY © “‘aygnos aq pinoys uoissiupe jeydsoy uay2 ‘BuRzs ase9 AewHd 40 quanedyno ayy ul elsazjeue aienbape apjnod 0} ajqyssod 20U s} a1 41 “WleBy quawuosaUa quanedino ayy 03 payins axe yoiym uonde Jo UONeNp pue yasuo JaxDINb e aney sploido jeseuesUt ‘squanedino se payeasy aq 02 suing asay) ajqeua 0} uayeyapun aie sBu\ssoup alojaq sainulws 09-0¢ UAAIB aq UeD soisaBjeue pue saniepas je1O “UaspIYD | Ayeinanued “uied ajqeiapisuos aonpoud pue ynoysip aq Aew suing Jo Buissasg ‘aguauUuoDad 04 jUaWaZeUeW quanedano 40) ayersdosdde aq pinoys 4 ‘Anuanbasqng ‘pasea.sap sey punom wing aya Jo uled ayy inun palapisuod aq pjnoys juaueasy waqU! 404 qualed yp Jo UoIssiwipe elsa3jeue areidoidde apinoid 0} aiqeyene 40 qua|>{4JNs yOu S| S14} 41 'sjo20.0ad ayelidoudde yyim Sumas juanedino ay? ul pasn aq Aewi elsa3jeue pa|eyu! Jo jeseuesqu! “je1O “suoMeNUaDUOD sno}ieA U! aUIap09 YM jouereseIed Jo UOREAS|UILUpe [210 03 paxins |jam aze ‘passaup Ajayeludosdde Uaym ‘sung |[eWIS Joljay uled “sauonderg [es2Ua9 ay Aq paplnosd aue9 yim Uon2unfuo> U! paBeueW Allpeas aq UeD suing asayy asym S>IUI)> quanjedano payeposse aney syun wing jje pue uawedap yuanedyno ue ye payeasy yO sazt9q aq Aew Ay uosead siu3 04 “Bunas jeydsoy jeuo!Ba1 0 JaUORNIeId Jesauay ay) ul Bujssaipay uanbaxy Jo ado2s au} apisino aq AW pue saounosal Bujssaip ajqeiapisuoa awunsuos %0T Susyseoudde sung jeoysadns 19822) uanamoy “Buyjeay jeuuoU ayeyy!ey pue punom ayy Waro1d Jey) sBulssasp YUM. suing asauy 392 0} a[qissod 51 31 sBulssaup aqnedwo> AjjerrBoj01q 4aMaU a4) Jo quanpe ayy Yum WuaWaBeueW JUaNedno 0} payins Aijeap! axe ‘UAIPIIY> 404 $s] 40 VSEL %S ‘SIINPE 404 YSEL %OT UEYA ssa] sung ssaudpIE [eULZap-pIL 0} Je!aYJAdNS [z9-S9 ep] suing ‘Aypied so jJews Jo quaixa ayy ssasse 01 aping e se pasn aq ued Siu pue eaue adejins ‘Apog Jo %T Ajaiewixoudde si (1s14m 03 sdriaBuy Wwo4y) puey ays Jo adeyins sewed ayn ‘Ajoaneusariy “[29-S9 ‘Ep ‘6T ‘ZT] ease Ung aA Jo uaLUssasse ayeind2e ajgeua pinoys ‘s saydeyD u! passnosip se ,sauIN Jo ainy,, ade/em ay2 Jo asp ung jo easy ay} Jo uaussassy € “ynyasn Aran aq ued Su/Sew jev/Sip “Ajsnoinaud passnasip sy “a21ape 404 uN Wing ayy yeWUOd ‘WNg e Joy pasinbas jUaUNe—s Jo yadap atp Inoge Iqnop ‘Aue 1 24842 41 “(g 423de49 Ur e1183119 0} 49494) 31UN Ung e 01 paulayad aq 01 sjuaned say) 404 ayeudoudde you 51 31 J) Sunes up{s pue uoIstoxa UI asuadxa Ue YIM. uoa8ins e 0} pauiajay aq ued Sunyerd pue quawapliqap sasinbas yeyy wing [ews Y sisdas anysenuy Sunse88ns uoNeWWIeyU! BuIpuNouINs Jo soUasqe 40 soUasId ay — (pouad pafejap e saye Sunuasaid uon>9Ju1 punom aiqissod aze!pui ued yoiym) punom wing ay) UO aepnxa Aue Jo anyeU ay. —96 ne‘Bio"eqzue'mmm, ‘PY NOLLVIDOSSY NUNS GNVIVIZ MANGNY NVIvuLsnY —-9TOZ VEZNV (suing daap ueyy inyued auow aie suung jelsyedns) wing aya ym parerosse led Jo jana} ay. - aunssaud jeysip Suymorjo} |]J94 Avejjides yo aouasqe so aauasaid oy - Bups935I/q Jo aouasge so aouasaud ayy - ing au yo unojoo ayy - “[2] papioza, aoueseadde ayy pue paunuexa Ajinjased aq pinoys wing ay, uoneuwexg = 7 -uonednsanul Jayny Jo} yun wang e 03 ye119494 dwioud Pinoys ynesse 40 Aunfuy yequapi9ze-uoU Jo uo!sidsns Auy “2oUe4IND90 Jo A103s14 au; pue Aun{u ajqysin ayy Jo aouereadde ayy uaamyaq parou sarouaysisuoau! Aq papin8 aq uayo ued aInpe 40 pliy> e Ul 3Nesse Jo Aunful jeWUap}92e-UOU Jo Uo}DIdsns “aay aysned sey BuIYIOP B43 JO ‘panjonut ‘auam squanios ajqewwey aiaym Ajeinojied ‘daap Aljensn ase suing owely passasse qsulj uey) sadaep Apuanbayy aye suing pleds ‘ALaple ays pue PIIYD e Ul -pautergo aq pinoys sem pinbij Suypjeas au snods|A pue oy MOY Jo Bap! UY "sung awe ues deep ssa} AjjeoidAy aue ple asiy ayenbape panjarad aney 2e43 SUING PIES “wang ay Jo yadap Ajay] a4 40 AANIeD!pUl aq jI!m “panlarai ple Isayy Aue pue ‘sem quaBe annesnes ayy yeym Jo Asoasiy y ‘[ev] fenuassa s! Uap/oU! ay Jo Aso3sIY YL AosIH 'T. yuauussassy ung euo|ssojo.d y3jeay Je20] pue JoUe,AZeLd Jexaua5 say) wy ase) Arewid anlasas siayio ‘Jeydsoy uequn 40 jeans 2 Jo Juauniecap Aouadiews ayy pusne [jim sung aynoe Bululersns swuaned Aue ts) Sumas uanedyno ayy ul payeann ave Japulewias ayy pue pasijendsoy ae (009'82) séot Ajaiewpoidde AJuo 4eaA yoea yung ajdoad Qoo‘sez asaur JO weak Asana ‘Aun{u wang e Suyuiersns saye uauyes.s yaas sueljEs3sny jIe Jo %T AjayeWKosddly uononposquy uing JOUIIA] 3yi Jo UaWAaseUe] }UI13ed3NO oY @T YaldWHDG6 neBioreqzue-mmm “PY NOLLYIDOSSW NUNG GNVIV3Z MANGNWNYNVUIsnY —_9TOZ VaZNV @ ‘yeuuaies ati, pue “uojye8i41| snoidos auinbay osje eka ays oy seunful jeajwiay « “suing jea|ways sayy0 ueya polied B13] e1lnba, suing Ijerje pue Wau 4J98U9| Lan Ue J0j Jayem YIM UC ‘Joutod 10 pise 2\4onyospAy 0} ainsodxa Jaye UOUILUOD 1 AyJoIxO} J1UUaYSAS —« “ayeuo2n|@ win}ojeo Uaim uoHes|jesjnau auinbas suing pve uONYOIpAH « “4ayem yim UoReBLN! snoldos auinbas suing jeoWaYD Iso uawiuosnua au) ul UoUNWoD are suing jeolwWaya Bulsnes jo ajqedeo sjuody « Asewiuuns ‘Atessaoau ase shes-x ysa49 pue saipnys uonouny Aleuowjnd dn Molloy « “uonea|iduios are} e se snov0 Aew siseralyucig “emule ayy aundas 01 Auessazau aq Aew uone|quan jeojueyau pue uopeqnyyl Aiesodwas « ‘von ewWWeyU! pue Wisedsoysuog asjUulUIWY splosays pue S1Oe|IPOYDUCIg « “Adoasoyouoiq aado-aiqy Aq uonednsanut duiosd 404 j[e0 eKXodAy Jo ssa.ysip Aioyesidsoy “(eJuowure “3'2) sased jea}uayo 0} aunsodxa Jo syua8e 2nsneo Jo uolsaBul Jaye Aljeuoysea00 sina90 yng ‘a4es 1yauoJg pue eayresy 0} Ainful 981g « esl felyouosqoayres, 'suo},e21) OD aie] aigissod are uoseydajquiAs ue spAjA20pu) ‘ewioone|s Atepuosas ‘uoneuuoy yoeue1e9 ‘uoRelojied pue UO!elsDIn jeaWIOD « ‘uonoajuy Alepuosas quanaid sopoiqnue jeidoy+6 ne-Bioreqzue-mmm "PH NOLWIDOSSY NUNS GNVIVIZ MaNGNY NYTvuisnY ——-9TOZ VEZNV@ JeYdsoy UI (s’noy gp) UOReALasqo paBuo|od ayinbay suaed auios « injasn aq AeW .auLLa}04dIG se Yans s4OJeUILEWUODaP JesyaUW0) “saIeM YRIM oNeBL snoidos yy suifaq UaWIeD| « 4n290 saquieyD Jouaque ay) UIyRIM BuReO} s|]09 pue eWIO.AS Jo suake| oVaqUe a4} Jo BuIpno}> ‘whyjayride jeauso> Jo Buljjams pidey « ‘aha aut Jo Buiqqns |njao404 paljosjuooun pue shinyunfuo> ‘Buleay ‘wisedsoseydalq apnjou! susis e1shyd © “quauustedwuy 42]n90 jenp|so4 Jo 82Uap12U! YBIY e YaIM pazeposse axe SOAS ayy BuInjonuy sung jEIWEY) « “an|so.u09 e Jo Uo!AsaBuI Jo auanbasuoD Wi—} BuO] 2 se Aressaau & aq Aew sainiais Jo JUaUeaN jeo18uns pue rIdossopuz « “uous s| snBeydosao ayy Jo uoReWOy auNyINS « qyauiaq Uanoid Ou jo ale spjolas « ‘Aressanau pRous8u Jo yuawepuigap pue uoRelojdxe jer/dins aewiep jeujunj-enxa moys Aew uawopge/rsayp Jo UeIs 49 JO/pue UaUIOpge pue yay AEX « “Aunfuy aya Jo quarxa ay2 uleuedse 0} ajgesisap Ainfuy Jo aus jeiaul ayy sed Adoosopuaueg « ‘uonenyers aidoasopua sasinbad sisougelp aaniuyap pue ajgeljaiun aye swordwis « “Ain{uy jeaBeydosao pareisosse aney 03 aroud Ajjenquana suing [e40-e4U! YRIM swuaed [Je Jo pulyy BUD ‘UaUpIIY> UI UoLULH0d sow S| ployasnoy u} pasi|in suade anyso.s02 Jo UoNsaBuL ewap!: aq Aew anssy Jeuysazujosysey suoljed!|dwoz d1wojeuy jeIsads s}50498U JeInqny ainde pue uojsuarodAy Jo siDayja IIWaISAs a42 01 parejal S| AYJeHOW © “sajayuied snosoydsoyd jo jenowias saree) pue apiydsoyd audno y2ejq swuu0y areydins saddos yo uonesydde ay) - panowiai Ajjenuew/papuqap aq pinoys sajanued ajqysin Auy “uonesiu| Jovem snoidos Addy = quouyeait + “uung 07 anuquos upjs ayy ul pappaquia snosoydsoyd Jo sajsmueg © “yayem Aq paysinBunxa s} snsoydsoyd Bujwing “ap}xoquad snosoydsoyd auiosag 10} Buj280,‘s1e 03 pasodxe uaym Ajsnoaueiuods saylua! snioydsoud ayn & “nays Are yw @ Uy UOWULHOD a10W S| snuoydsoug &€6 ne-Bioreqzuemam, ‘PH NOWWIDOSSY NUNG GNVIV3Z MAN GNYNYrivuisny —9TOZ VEZNV © suing snosoydsoud “QUAN IOI YM anowas pue Bu}JOo9 Aq IeaAL “slo ajqera8an 40 jo.1ad LON (auaIAx ‘quanjor ‘ouazuaq °8'2) spinbyj 2newose AlyBIy UL Alu a[qnjos s} 4eL “ApIKO} [OUaY pue yeay 0} anp 4nd20 suing ‘Apo1Koy BIOS sNY “23 suoquesouphy ‘sjouayd Bulpnjout sjeajwayo xajdwo surewuod se] eysejesisny Ul UOLULODUN S131 ‘Ansnpul se8 [e030 3anposd-Aq e $1 Je] *(pappe aq ued auasoiay €/T 02 dh) {10 Uyyesed yam UBWINYIG anowaY “ups 0} quaveype uauinyig anowias Ajjea{skyd 03 yduiaye you op ng BuO} Asoo] anoway “4ayem Jo syunowe snoido> Yim Ways Buljoo9 Aq suing UaWINyIG IAs. “wing jeaqwayp e ueuy Jayzed Wing jeuaY e s! Wing UaWintiG e ‘20uasse ul “s199}}9 2]X01 0} anp JOU “Jeay s} WO ave UaUNaIG WO sung saunesaduiay suaydsoune jewsoure pljosiwas sui04 1 1ng ‘pinby) e st uawNNg 30ST WV “(9.05 Alle2!dA3) 3,061 03 dn saunyesadwia} ye pasn pue payodsue $13) [0 aiqexeBan pue (xem uyjesed ‘uyjesed Jeurpipaw ‘auasozay) sionpo.d winajosjad sayo Yim aiqiosiw s| vane Bujuyjou winajo.jad Jo 1onpoud e s| swing uawnyg “punom joo pue j20!Way9 anowUas 04 JayeM BUJUUNA [009 saINUTLH OE $0 winuuulU e Joy LON EBA! an|suayxo YpIM sung y>2eIUOD UpYs [eDIWAYD Ia) “saynuiuy QZ 404 Jayem Sujuuns joo yym Sunes! pue sawey Buisnop Aq suing von|Usi easy “aBewep Sun] uoreyeyu! pue 21wiaysAs uiym sauinatuos 4uno90 Aew Ainfuy upjs ssauyaiyy jewuap ul syjnsad UO!IUB! jnoydIMm sunoa0 3209 paBupjoud aiaym “yDe1UOD UNYs anisuaIxa JO UO|SIaLIN] — - “she3s |ey!dsoy seBu0] aney squared Ajuanbasqns pue Ai@Buns a10u! ‘auinbas ‘sa8xe] aq 0} pay suing “suing jewuayy JayI0 Wey? J94B1Y Aguanbas ese syuawasinbas piny suing jewuayp joxjad uJ ‘uoRIUB, :uung josjad Jo sadAy omy aze aay, “sso piny pue Ayjiqeauuad auesquiaw paseasou! Buisneo ‘Ajjpeai spunodwiod pidij sanjossip [0.28 pauina90 Sey joujad pM 39eqUOD UPS anIsUAIKA JO UO|SIaWLN] B49yM shBUPH pue uaaids “sant ‘sBun} ayy 03 Aunful yo Aemuyzed uoWWOD ays s!_Y>I4M aBewep 1/29 jeljayjopua UI payedy|duy) a1e syuaUEdWOD UOquer04pAY ay, “suoquesoupAy pue sauey|e0}2/o ‘sauexye Jo aun3x}W xaidwiod e st jong (euyjosep) jonedne-Bio"eqzue7mam “PY NOLLWIDOSSV NUNG GNVIV3Z MAN GNWNVYTvuIsnY —_9T0Z VAZNV@ queyodut 5] sayNU|W O€ JO WAWIUIW e Jo UONesL441 paBuojoad ‘stjeyje sByIO YUM sy (sinoy Jezanas saye) aye} Buyin990 Bujuing pue ujed yam snojpisuy ave s199439 YL 6'ZT 01 dn Hd & yam tex] ansned e suIeqUoD quaLHE 19M 6 suing yuawa) ‘pasinbas sawiijatuos 5} seaie payeuliueyuos Jo UoIsI>xa Ae] 0 “ayeuoans win1sje9 Jo (¥90/q s4aig) uoIsnju! apesBo.394 a]WaeY>s! snoUaneU| o ayeuoon|s winppje9 Jo voIsnyul jeuarie-enU| oO asuodsas 1d Aq paioyuow suonsaful yo Aouanbasy pue iaquiny *(punom uang oyu ajpaau 90¢ YBnoutp |W Z°0-T'0 suoRaafuL ajdnynu) ayeuoan|3 wipes %OT YM UoN>e{u) je007 0 “(LOSWa] aprxoyins AyauIG uum 9%0T) [90T ‘9€] 198 wing ayeuoN|s wnpIeD jerIdo) 0 :URIN 3]es ajgnjosul 0} aBuey> pue suo! apliony aa4j 21x01 ayeANDeU|—- (queujweyuos jenpisay asjwjuy oy) speusBuy wis - [9g] saanujus og Jo wnunjuju e 40y UoRe Buu Jayem yduiorg—- [90T] aurea, “sejyrAysie ayeridiraid Aew elwiaesausewodAy pue elwiaerje20dhH - -{90T] 32e1U09 Jo UoNesnp pue 2eqUOD adeyiNs ay Jo quarxe aly pue pide ILONyoupAYy ayy Jo UO!esUaDuOD UO spuadap ‘Aunfuy Jo quay@ ayy “3! aui021aN0 0} ayenbapeU! si sauog ayy WO} SUO} WiNID|e9 Jo UONesi|IqoU yeYR a1aAAS OS 5} eyY eIMIDe>D]eD0dAy ayerdisaid Aew pue anssy Yyos Jo sisouvau sasne> siy) “suo! wnpjeo pulg pue upfs paewep ayesjuad suo! apliony a4 aiqnjos - “uayem ypim vores! Aq pasiujuiu st yoiyrn Ainfuy uyys pre yea1dAy asneo suo! uadoupAH - ‘Aun{uy Jo swsiueyaw “suojnnjos payesquasu0a ym [eres anoud ued aunsodxa ease aoeyins Apog %z ¥ “aulsony jequauafa Jo pide 2]UeBsoUs ‘anisous09 Aso y Poy 2Hon}youpAH squasy 241990 quaned 243 Jo 2yf19m aug pue panjonul eae aoeyins ayy quNosIe oyu) Bupjea ejnuuoy puepyed-paylpow a43 Aq pareinojed se s| uoNeYDsnsa4 pIN|4 “punom ung |ew9y3 e 04 se aues aU) S! UONesUaS pue |I91 AlejjIde> ‘aaueLeadde Aq quawssasse udp wing ‘Aun(u! Jaye SAep mas 3544) 243 SuLNp ajno1ysIp aq ACW Aunfuy yeaqwayp 3 }9}}0) uoneujWueXe eoIul)9 Aq yadap Wing Jo UoReWNsA ays16 neBio-eqzuemam ‘PH NOLLWID0SSY NUN GNVIV3Z MINGNVNYNVesnY —9tOz VaZNV @ “2e| jesodsip 404 s9ute2U09 annoaioud e ul paiojs pue paxeu|weyUod Aljenyze Jo Aljenuaod 4} a[qIssOd se UOOS se panowias aq pjnoys ssazoud Siu Ul 4y24s Aq pasn sayzop jly “s|}esaA0 pue ysew 08) anty2az01d pue suosde ‘sanojf Beam “B'2 queUIUIeyUOD ays Woy SAnjasWIOy yaqoud 0} paau ayy Jo a4eme are Sia>JOM ple yS4y, ue S19IE9 |]e EUR [EIA SI 31 (992 94 0080) 211429 suosiog [euoneN puejeaz many ay2 40 (9Z TT ET) el]exISAY UJ UOReULIOJUI SUOsIOg Jayys WeIUOD “ajqeIene SI sjer!WaYyD a4e1 pue UOWIWOD 405 aDinpe rs\JeI9adS “Wo esoutW uy pase|d aq pinoys exw jfeyIe Jo s\uawBex} parenooay “peaysul pasn 2g Pinoys [Jo jesauIW pue Ja2em RIM ARUa|OIA Dead S[EIaLH HJeyJe Asay. “wNIY) Jo win|sseqod “wn)pos jequawiala S| 472M Yim BulysNy 0} UoAdadx queyodul uy “siJeq}e BwWos 404 NOY Ue 404 anU|UOD 04 paau Ae LOEB) “Hd jeanau e 0} pauimay sey UNys ayy UaYM ae2!pU! Led UNYs Buy UO Jaded snus] ‘uonnnip ay Jo ssauannraya ay anes djay of “wing 0} BuINuAUOd pue quayed ‘yj Japun Buyjood jou “9"} JOY, a4 03, 8q 02 SpaaU sung je>!WAYD Jo LOL: YR ples SI 3] ‘suosiad Jayzo Aue pue uaned ayy Woy Aeme YIOg ‘Ajayes UANYJO ay2 Jo asodsip 0} uayer aq ysnui aye9 “{z] saINUIW OE Jo WNUJUIW e Joy Ja,em. Jo squnowe snoidoa yim paysem aq Pinoys punom wing ays “| BulzNyIp se jam se Aeme jes]Way> ay) BuIyseM Alje>|UeYDaUL SAAIOAUI UP}s PaIDaye ayy 404 ple ISJ13 ssajoeydaoa aiqeuns ul Jo pasodsip pue [9p] 4J0 paysniq Aljnjaies sjesiwayo Aup Aue pue panowias aq pinoys Buiyrojp payeulwieyUuoy “(,ssaa01d Bujuing ayy Buiddors, 0} quajeninba) Aao1d pie ysay e ax0ya.9y) st [ealwayp jenpisad Jo jeaowiay “senulAUOD ‘aBewep anssiy Yim 32e}UO9 UI Sulewas je>]W9YD jenpisay JanauaYM pue JeRDIByM quawijead) I149Uua5 equowuy spipe Buoys saunfur uonejeyut wnajoniad snosoydsoyg pipe 21914 pipe o]uuo0g pie sjuuey aBewep Aauppy Jo/pue Jar suing snoioydsoud pipe yon yospéH ise 2118x0 ejuiaeojeoodAH jeoqway yaya ueBi0 / a]ua3sAs ‘Sjeajways paye|vosse pue sypaye Wwayss — Z-TT F1GVL06 ne-Bioreqzue'wmm “PH NOLLVIDOSSY NUN GNVIVIZ M3N ANY NYIvuLsnY —_9TOZ VEZNV © (eu; paxeys) quawaa aprxoupay winsaje> sjuesopoag uosnjos Buneurolyp [ood peaiq pjoyasnoy aquojyoodAy squepayuisig je> pue winipos @nisoui09 Aten aq ueo siueap UNO | aprxoupAy winisseyod suomesuas4uoa yBiy ul ssaueap uleig | pue aprxoupay winipos sasva NOWWOD SOI0N sionpoid Ayp1xo1 aqusashs aonpoud ued pue uns 03 Burgeats| squa8e Bu\seaiBaq sjosaiy sque294UISIG suaspiues (p1oe 201d ‘pe squeiopoag | >10qse9 “3'a) sjouayd ujuayea.yy-o4!| oq ued ejwaesjesodAy ‘aewep upjs quesyiuais asneo JOU saop Wo} arnylp suoueap [904m Adlly ULpue prse Yeon y ss@nowias sny ioe a1uonyoupAH Buyyare ssejD Buluyja4 [exw Suynyeynuew akg suauea|a jood Sujwiwims s1auea}> [eIW s1aueapp jamog 22}10) pipe 2u0]ys0upAH suoRUn Buumoeynuew sasyu9y piny Aianeq 4e5 siaueap [ev siaueap urea ssanssiy Jo uoneapayap sasneo pue adoasouaiy si pise aunydins payequasuey | —_ssauea|p aMoq 39}10), pise sunydjng sav NOWWOD S310N syanpoid ur punoy axe Aaya stonpoud pue saseq 'g spioe uowWo9 — TTT jNavL68 neBio-eqzue-mmm “PIT NOLLVIDOSSV NUN GNVIV3Z MINGNVNVIIvuIsny —_—9TOZ VEZNV “TTT Bie L Ul UMoys ase ajqisuodsaa sjeaiwiaYy> 243 pue syayja IILUDISAS {34} Jo BUDS “Ay!91K0} DILAYSAS JeUOHIPpe UI yInsaJ UeD s|eaIwiay9 aLOS 04 ainsodxy “suonseas (yey) 2WUaYIOXa Aq Os|e PUE anssh ayy Jo UOREIpAyap Aq aBewep anssp asnes osje ues sijeyje pue spise ‘sanssiy yaim UoNDesaIU! JaLIp 0} uOLIppE U| '|e2|WaY> pjoyasnoy UI puno} sijex[e Pue spide UOWWOD SIS! T-TT 9IqeL “[9€] Aidaap aiow ayesjauad os pue anssn Ajanbij Aaya se UoNanAsap anssiy wuey-Bu0] a10W Inq pise ueyr adewep areipauuu ssaj asneo 0} puad sijeyty ‘yey (sayanby)) sayjuodes pue sulajoid saunzeuap rey sisouzau annseyanbl e@ asne> (/ (Z>Hd) splay “pise 3u0435 e Jo UoNANjos aynlip € pue ‘pype Yeam eJo onnjos payenua2uos e aney 07 ajqissod st 3] “[eIe 40 pjpe ax yo UoNe!qUaDuOD YI 02 4aJ94 JOU sa0p 4 “UoKDSIUO! fo asap ays 0} Auo siafos yom, 4o Buoys, way ayy “aBewep anssiy 404 jenuarod ayy sayea18 ay? pue sJey/e 40 pipe ay Jo ,ya3uadys, ay) 4932943 a4? 'Z Jo Hd JesnaU e Woy UONe|ap ayy 1aIe88 ay ‘Iesouad U} “JenANaU, paiapIsuod S| £ Jo Hd y “sa1eM UI saIeDoSSIp jeo}WAYD UI Moy 0} pareja: si pue (aseq Bu0Ns e) pT 04 (pie Buo!Is e) T wos} UoRN|Os snoanbe ul aseq e Jo pize ue Jo yrduauys ay) Jo aunseawi e s\ ajeas Hd ay “aseq 2 3] Bupfew (HO) suojoJd sydazze Y Alpine Moy JO “pise Ue 3} SuPYeUL (,}1) SuoJoud SaJEUOP JedIWDY2 B43 AlIPea1 MOY O} Si9Jad |IeyIe 40 pIDe Ue Jo YIBUANS ayL one sowisiueyau anssij qu! uonesauad Jo qUaXa yPeWUOD esooNUU/UIys Jo UONeINp pue JauUEW quae ayy jo Ayuenb - quae ay) jo uoReAUaDUOD pue YYBUaNS quadeyoadAy ayy - suodn quapuadap 1 |eajuayo Aue 02 aunsodxe Jo 3]ns94 32auIp e se aBewep anssi, ASojolsAydoued88 ne-Bioreqzue7mam ‘PH NOLLVIDOSSY NUNS GNVIV3Z M3NGNYNYMVULsnY —_9TOZ VEZNV © (s1aisijq) suon2eas jesoanw pue ata fs 81085 asned Yo1ym ((se8 pueysnuu) spaeysnuu snydjns “3'a) syue>!s—an pue 11e Ut '5911U3) A|snoauequods Y>iym sno.oydsoyd apnjoul asayy,‘siuade azeysem jeD1wWay> Alueuilid pasapisuoa axe Aoy 2e43 sUoNIDea4 sno}KoU Yans asne> sjea!waY> WIELaD - “(uinissexod pue winipos ‘wniyry) — sjerew yeyje aya Aljepadsa) sjeau jequawaja pue s]Ueplxo apn/oul sueWNY WHEY ed 3eU) sjeDIWaYy> 1242 “saseq JO spipe Jaya a1e ‘Aquofew ay, * SaA|so103, se passe|> aie UONINIsap anssia asned yeM sjedIwayD uonesyisse|> “paulquioa says sayyo je se Uayo se sung jeotwayp Jayns hays “says paunuy ApUanbay ysow ayy aze ‘squu| Jaddn pue spueY Jo UNYs ay ‘sleaze snoxxou asai Buyjpuey AjjesidAy ued auy pue Apog ayy Jo ed pasodxa ue sy “saunseau awiasixXa Yons auinbas OU op s[ea!Way> SOW ‘AjayeUNIIO4 ‘sainpaz0id uoneulweUoIap Und pue UaUidinba ys\jel2eds aunba Aew S]eDIWaYD |NJWUeY 0 BAIs0.409 WO.) UONDa}O/d ‘UOREUIEIUOD [29190019 Woy s}oaqoud quawudinba angoayoid jeuosiad jensn as|IYA “painful sanjaswiayy OU ‘ade jauuosiad jeopau yey ainsua 03 uayer aq snus a4eD “SUING [e>1LUAYO YIM squared ypIm 33e1U09 UI aWIOD OYM asoy) [Je 40} Sa>uaNbasuoD yUeLodWi sey SUL “painilp Anuaroyyns 10 payearyoeut ‘panouias s} jeo}woy> ayy jun aBewep anss1, Panuuos Ul synsau y9eqUOD panuNUOD “stung jes!WaYI YUM ssaro1d BujWNg 3yi JO UoReNUAUOD snoIpIsu! ay 5] sung jeD]WAYD pue jeUay, UaaMIaq aoussayyp jedpuyd ayy wayr Jo} a4e9 0} BuIA asour 02 sa8ualjey> anblun quasaid Aayy Ang sajinful ing jo sasne> UoWUoDUN Ajannelad ae sjeanWayD ‘sUO|ss|wpe WANG Ine Jo %9 404 pazuno3de pue saLiNful ang Jo asne> uowUod sow YyNoY ayy a4am saLinful eD1wWAYD ‘syNPe 404 “STO pue OTOZ Uaamaq 3IUN UUNg e 0} sUO|ssIWpe Jo %z 40} BUNUNODDE ‘Uasp|IYD UL ‘Aan{u) wing Jo asnes uowuwod ysow yyy a4 219M saLNful jeDIWAYD JeUY PaMoYs (2) (zwyus) puejeaz man pue exjensny Jo AysiSay wing ayy wo.y sonsizeas “@woY ayy pue uaUIUOUAUS YequIOD ALedI|IWH ‘BiNy|NdLBe ‘ANSNpU! UI esn 40} paroxseU! ‘mou aie suing jes1Ways Buonposd Jo aiqedes syonpoid Qoo'sz ey 10) uonsnpoljuy suing jeo1wayd TT YaldVHD28 ne-Bioreqzuemam ‘PH NOLLVIDOSSW NUNS GNVIVIZ MANGNVY NVKvuisny ——gToz VAZNV © “uoIssnasip 404 31un wing e oj pastejes 8g pinoys suing jea1A99/9 j[e ‘eUaUD [eLJeJe1 vaZNY 01 BUIpsoDIy “Aworo|9sey 911Nbo4 Aewu Squut| BuIAjonuy Aunfuy a8e/0A YBI s4ea[p auuin nun ‘usspliy> UL 44/34/|W Z< 40 ‘syjnpe ul s4/8/)ui Z-T Jo indano aun e jo aaueuajuIEW sayinbad pue Ainful affeyjon Ysiy ul UoWWi09 s| eunUaZoWo.y>0WoeY « varenbapeu! aq Aew einuioy uonespsnsau ung puepuers « “ayuns Bujuayal| pue oBerjon yaly ‘eBe}/on mo} 0} oy!2ads aie Ainful jo suuaNed « JPA UO 993 |eLNOUGe Jo ‘ssausno|9sUOD Jo 350] ‘Aunful affeyJ0n ysiy 404 pasinbeu aq Aeu Buyioxluow 993 Jo sinoy pz ewes} payerosse aBeuew puessessy « ‘ysaie Aioyesidsau pue 2eipiedqeaa, + “aueysisse Buapuias asouy 03 Ainful piony « Asewuuns [sv] paze3s A\snoinaud se ‘jenlsue Uo 93 jeuuoUge Ue aney Jo ‘ssoUSNo|9suODUN ‘infu! aBeyon yal e parayns aney Ady; J! pasinbad aq Aew BuyoWUOW! 993 Jo sinoy ‘y@ Janamoy ‘squiy a4 Ul aBeWep afasnws daap UI yINsaz Aljensn you op sjuapiooe Ployasnoy a8eyJon mo} “a1e> annluyap Joy YUN UNG e 0 pa1iajes aq Pinoys pue sujedas dey |Jews uana 4o Sunyes8 U)ys ‘eunsop pue Uo|sIoxa axinbay Y>I4M s]99J9p SS9Uy21Y9 Ing {Jews UL YNSaJ {Im SBBIeYDsIP aBeYIOA mo] asayp Jo IS “suayeaug nou aBeyea| yyea Jo asn ayy Aq paplone aq Pino syuap!oe asayy Jo AueW “uo pauuny |jNs aue yyy saouey|dde pjoyasnoy 40 SIS AL 40 O|ped UO BUIYLOM JO YAIM BuyAeld ajiym (suelsin2j9 pue UaWAPUY pue) Uap|lYD 4apjo Ul Uaas axe saliN{u puey pue sa8ul4 “[SOT ‘TOT] a8seyssip e ul Sunjnsa4 uoRe|nsuy pakey 40 Ajney ayy WU! Sye0s enljes ay2 UaYM YNoW ay punoJe SUING daap UJeISNs spsod jeo1:ND99 Buryans pue dn Supjaid 0} auoud ase oym BuNoA Aton ays “[9/] salinful 2uyeIpaed SOU) 40 ajqisuodsad aie syujod samod UI s32aIGo JeIW BulDeId 40 ‘spi pue sedueridde jeauj29|9 Jo uoe|nsur Aaney wo4y 234249sIq “[TOT 9] awioy ye sn990 ey sWwaP!Ize aBeyon mo} aie Uasp|lYyD UI SALIN{UL Wing [eD1N9a/9 Jo Ayofew ay. Aanfuj ]e914398]3 dyeIpaeg98 ne-Bioveqzue7mavn ‘PYNOLLWDOSSY Nund GNVIVIZ MaNGNYNYNvuLsnY ——-9T0Z VEZNV © -“Bulssaup jelqosojuunue jea1doy Jo asn Aq panaiype s! sIyL “AsoyepueW UoRUanaid UORDaJU! pue JuaWaSeUeWI punom snojnonaw ayew apsnu peap jo sjunowe aBue Jo aouesaid oyL “araymasya paquosap aie pue suing jeo1399/9 0} Ajdde a1e> punom usng Jo sajdjsuid jeaued ay, auea punom ‘uo|sioUl au Jo Y4BU9| |Iny ayy s8NO passaidwiodsp pue palyausp! aq ue quauniedwos soaysod daap ayy uoIsiou! siyy Buena Ajinss1e> “Ulan pue ansou snouaydes ayy aun{ul 03 30u Uay{e3 Bulag aze> YyIIm elDsey BuRsaAU] a4 ue yey snoaueynagns ‘ups ay YBnouyy ape S| UOIsIOU! AY “eIGA ay Jo Japioq snoaueyragns |elpaw oy3 pulyaq woz Ajalew}xoidde say) UoIsoU! JeIpaw BY uolsipul upjs ay2 Jo yaBuay |InJ ay) JON pas|oUl S| SyuaWUedWIOD JeJaIe| ue JOE aug Bujjesedas wnydas seinosnuuayul ayL “einqy ayn Jo Yau ay) punose sassed yoiym aniau jeauouad ayy aBewep 07 OU Uayed BuIaq a1eD ‘y2BUB} S31 Jo seen 0.4 UMOp Peay a4) WOsy SUIpUAIXa ‘e]Nqy 943 19AO apeUL S| UOIs!oU! eso7e| AY, “suoysiouy snoaueyn omy yBno1y} apew aq ued saseafad snoy ay ‘aseajas sasinbau sjuswasedwod ajasnuy anoy asayi Jo Ye “[z] swOIpUAS qUaUNJedWioD e UI BUNINSa1 EWLAFAO |e!9se) -qns Aq payaye aq Aew yoiym quul| Jamo] By? Jo sYUBWIEdWIOD Noy axe e404). qui) 4amo7 “pasiape s1 Jun wing Bu)Asa9e4 aya Yam UOReYNsUOD ‘ainseaU Si42 Surpaaacid azojag “spuey ay} 04 sung 104 A1essazau aq Aew aseaja4 jauuny jedue> saul jexe -plw ay} Buoje al] pue yey snoaueynagns ayy 0 UMOp palise> AjUO s} AwojoLeYIse tue 3se.qu09 Ag “W1e9J03 4p Jo joadse [esJOp-piw pUe JEJOA-PILY AYR UI al] SUOIS|DUL SOUL “salljaq ajosnw ayy Jano pasjuad aue pue Pasioul s} YDIYM eIpsey daap ay ou! pue ie} 343 YBnouyy UMop paised are SUO|s}>UI asaya ‘AWOIOeYsE Ue ay!!UN SUM ayy 0) MOP. ‘ogi at Woy 2adse Jessop pue 4e/OA ay} Jo sal|jaq afrsnw ayy 48/0 pasqueD Uuolsiou) jeurpny!uo} e Sujwoyiod Aq panaijas si si4| “@WoIpUAs quauedwicD e Jo juawidojanap ay3 pue ejwaeyss] 02 aiqidaosns Aaa ase sajasnuy wueaJ0y OL. quirtieddn +tG8 ne-Bio-eqzue-mmm “PY NOLLVIDOSSY NUNG GNVIV3Z MINGNY NYNvuisny —9toz VEZ © ‘soupy ayy 298301d 0} uaapl.yD Ut ay/B4/IW Z< 40 “SiiNpe Ul 4U/By/\Uu ZT 03 3nd3no auUIN aseasoUl 03 papaau s! uones!9snsa. pin}y “wears poojg 243 Oru! sjanpod UMOPyealq Uigo}Zowsey pue uigojZoAW o10W UaAe aseajas jjIm sjpsnW pasnyied Awmau ayy ‘Awor}9sey e Bumoljos pue ‘aBewep ajsnw daap sareripul eunuaowolysowsey jo aruasaid ay) “aBewep ajsnw daap pare!posse Yu Ainfur jeaunaja aBeyon-ysiy e Joy 2uaunea! ay Jo Ued s| AWOIOIISE) YY « wonanssuos jeuserxe plone 07 patidde Ajasoo} Buissaza Jayno Auepuonas e pue azne8 auljasea e 40 Bulssaup aqeurgje oneysowaey & YM passaup aq Pinoys suo|siou! AwoyorNsey ays -aige|jene aq pinoys siseysowsey aunyed\) pue AWUaYReIP Jo} sajyl9e4 pu alqesapisucD aq Aeu! ssoj poojg ‘uawUoJAUa ajjiays e UI pue IayIsseUe jexaUaB e JapUN Buop 389g S| AWOO}9se4 ‘UoIsnyiad ajpsnwu a10ysaJ pue ainssad quaULedWOD daap anatiai snya pue puedxa Ajaa4j 0} ajpsnui ualjoms ay2 mojje o} ajssnu: Jano e19sey daap 343 Bujuado sanjonul yeu aunpacoud jeoyBuns e s1 AWoXO!Dsey y Awiojolose4 “pauinbas 51 Awioyo19sej saoueystunsi!> asayy apun “sasind Jo sso| pue uonesues je1ayduiad 40 $50] anissaufoud s| azatp pue uoNedjed 0} puey-Auoys sawod9q qu) ay, “uled payeas-deap auanas sasneo aunssaud quauedwios ajssnui ul aseasoul siyL “[z] uoneinoup al jonzasqo o: qua|syjns aunssaud quaUnJedwOD ajasnW U! aseal2u! Ue asneo Aew ewapeo sil ‘paredionue aq ysnw ewapao je!asey-qns Jo Aytiqissod ayn ‘AqIWa.IX8 UE UO PUNOM IKE JO aduENUA Ue JO aduapIAA S| a1ayR e124 uonesuas ups - sasind jesayduag —- yes Aeydey—- ewapag - snojoo urs = 340) apew aq asnui uone|No4I9 jesaydiiad ay Jo UaUIssasse ANoH uolejnoul9 jesaydiag yo yUassassy ‘aBewep yuan Jo Sjunowe |JeWUs Aq payenesBe aq Aew Jeyy aseasip [eIpsed0Aw BulysiKa-aud sey quajted 24a 4! 1n920 04 Ajayy| aso axe semwuyrAyssAd “[Sp] ‘JeALue UO 993 jewoUge ue aney Jo ‘ssausnojsuos Jo $50] ‘Ainful aBexon ysIy e pasayns aney Aauy 4! Buyoyjuou 993 Jo sunoy pz aunbas Aew! Aun{ul [e212399)9 Ue paulersns aney oYyM squaned “Salin{u a8eyjon moj Ul ases 5} si4) YBNOU? ‘Isauze DeIpyeD Jo seIWYyAYE deipse> qua|suen asne Aew ysayo ayy YBNosys yE.INd {e912198/2 Jo oRONpUCD sejwiyiAysshq8 ne‘Bioreqzue'mmm ‘PN NOLLWIDOSSV NUN GNVIV3Z MAN GNYNYNWuIsnY —9T0z VaZNV@ “4y/83/\us T Jo yndyno ue “(s1884 9T >) Uaup|ty> UI pue synpe UL 4y/8)/ws ¢°0 Jo andyno autin ayy uJeqU}eLL jj Yo!Ym jana} e Or paonpa1 aq Pinoys quawiase|day piny Jo ayes ay} auUIN ay WO. SuaBoWOsYDOWUDEY a4) BULZeaID UO (asuodsas ansesqo pue piny Uo!ey2sNS—4 Jo 8131] BuO 04 BG 'ZT JOIIUUEW\ JO sop a/BUIS e Jajs!ulwipe) sis@unip 2}0LUsO Ue aanposd 0} pasapisuod aq UeD JoxUUeWL Jo asn up ‘uo}ssn9sip Bumo|jo4 “3JUN Wang ayp YrIM apeW ag Pinoys yeIU09 UOISNJUL Al areudoudde Aq pauleyuiew aq youued indyno auyin aiaym saoueyswuNduID U}« {s1eak 9T>) uaspyiys ul ay/By/wl Z < 40 “synpe ul 14/3/|W Z-T 4o ndyno auuun e ujequjew 03 pasea.oul aq isnw spiny Jo a}e1 uoIsnyul ay ‘aulin ayy Ul Jeadde syuawald 4| “Indyno auLiN JoyUOW 0} pe UoResnojoosIp auLiN jo UBls ysalLe2 ay2 IDaIap 02 yJoq payasu! aq Pinoys Jayayyes Aveuun y “(Sp ‘Z] payedioque aq 0} s! eunuaZoWwosysoWaeYy “(Aan{uy a8ex0n yay “3'2) aBewep anssn daap payadsns yum siuaned asoyy ul « ‘Aun{u) snoaueynd aya sassasse Ajuo Y>IyM ejntL0} Paepuers ay Aq Jo) payunoace 20U 51 Y>IYM SSO] PIN 404 ajqisuodsas aq [JIM SqUII| ‘ayy U a8ewep ajasnu pajeasuoD ‘wing snoaue;ns aund e ul payed!sque aq pinom ueyy awinjon ul sayea43 aq 0} Ajayy| a4e saLiNfu je129I9 UI swuaLuasinbad PIN} swung sofewt 42420 10} se aejnuues snouanesqU] 310q aB1e| OMY asn ‘UONeR!IsNs—1 piny a4inba1 (03 quajoyns s1 Aunfuy ayy Jo uaIxa atp ‘AaAUNS A1epuodas a4R Jo UONa|AdUIOD UO ‘| uolze}IOsnsay “sBuypuy jeayuy ye wuauNd0p AjyZnooyL “sonsau jeulds pue jerayduiad ‘ay 0} adua9Ja1 Jejnoted YUM UONeUIWeXE |e>/Zojounau ayeuapUN © “yadap wing ayy pue punom wing jo eaue je10y ayy yews] « 399) pue spuey ‘djeos 03 uoquane Jejnojted yam spunom 39eIU09 40 A:UD Jo Say)s 40} BUIWEXZ & (Aanuns Asewiid ayy uj aansodxa ay3 Jo ed se) panowas uaag aney Arajjemal pue saysiem seinonied us pue Busyyopo jJe ainsuz Aaaning Arepuosas papsoa—s e|LUZAWsSAP Aue SEM 40 4ND30 3Sa44e DeIpIeD pig. « gumosyp quaned ayy sem so qyBlay e Wo1y wo4y jJey uaNed au pia eewNes Pareposse Aue aay sem ©es neBioreqzue"mmm “PH NOMLVIDOSSW NUNS GNVIVIZ MANANVNVITvuisny —_9toz VEZNV © Qquana aup Joy eysaue 2194) 51° £840] Moy 404 pue ssausnojasuoD Jo sso) ary SEM & guung awey parejposse pue uo}yuss / 19N0 yselj payejoosse Ue aay sem © g4n990 quapp.e ay pip MOH « 4un290 quapinze ay) pip o8e Bu] MoH « soipauiesed Jo ‘srapuersq ‘quaned ay2 woy sayy paulergo aq pinoys Ain{uy jeounD2]9 ayy Jo saoueyswunoaio a4) Jo Asoasiy |Iny @ ‘Aanans Arewiad ay) payajduio SuIneH, yuan ay jo As0jsiy ‘papnjoxe uaaq aney sease asaya jo saum2e,y |un saulds sequin} pue 2)2e1043 ayy J2ax0Ud 0} pasn aq Pinoys sSeqpues 10 pieog auids vy “pasijiqoww! peay ayy Bujpjoy Ajdwis 40 8eq pues “ye|J09 puey YM UoRes|jIqoUIWU) BuJUopUege a10jaq Bu/Zeu Jo/pue UoReUIWeXa JO spoyraw ayeyidoudde Buisn papnjoxa aq pinoys aimsesy auids jer1nsay “quauidinba paenala 40 s1amoy ‘sajod wioyy s|jey wWosy Jayjns Aew. Siam JeD1s323]3 "Sa4m2e aonposd Ue Y!Ya ‘UaLIN pjoyasnoy BuneUIa3|e un ang90 Aew suuseds Jeinasnuw yuajo1A “{9p] Aunful jea1n29/9 aya Yim parerosse aq Aew ewmnes asnevaq aouerodui! Jo S| auids jeyua ayy Jo UO!IaIO1d “uonesidse jos a4 aanpad pue Aauayed Aemute UjeyUJew 03 paredipul aq Aew UoReGnUl [ea4aesIOpUZ “Ainful jeoqyDaIA Jo SUIDIA JO UoneyI2snsa1 ayy 0} JeIIA a1oJasayp S| (yd>) UOWeR!9sNSa1 ALeUOW|NdoIp1eD “winipues0Aw ays UO yUauNI ayy Jo 39a4J9 ayy 0} anp pauNs20 aney sje ‘Aew ysa.ue 9eIpse9 pue elinpat ayy Bunrayje aBseyosip au Jo yjnsau e se paysaue aq Aew Buyypeaug ‘paraioud auids je21ni99 ay pue paiea| aq ysnui emule ays ‘Aun{u lung Aue yam se suiaq Aanans Arewid ay} a01n0s Jamod ay) Jo 42a] 22U0 “sesjawquad ET ‘S304 000'0b pue ‘as3w)Ua2 BuO aSpLuq |IIM S}]On QOO'S ‘SasTeUNIIIUL May e dun AjUC {1M yon 000'T lute ay2 YBNoAY aBeY>sIp UeD AyfouNDa|a aBedION YSIY yeY JOqUISWIOY “4o.2npuod-UOU e YAIM aounos Jamod au Woy WAIIA ay} BAOWAL ‘aiqissod JOU Ss! siMa 41 “[9p] WIRDIA BY3 Woy a4 aAY| BUY @nowiad 40 aaunos Jamod ay 440 Yorims sity “[9p] are} autes ayy 04 Bulquinoons Jo djsuu 8 Janasay ayy adejd Aew quapyoze [e912993]9 Ue Jo WHRDIA ayy Jo anosa4 je;tU) juawaseuey;y “{z] oxuas BujU3y—}] e Jo 2]uOWOUSoUyed pasapisuod axe Aayp ‘siamoy Biaqua;yZ se UMOUy "Waned [eye e 0} JeIIUWIS adUEJeadde Uo payseids 40 quassaioque ue sey yoiym a8ewep upys jensnun Jo} ajgqisuodses aq osje Aew BujUnysrce ne-Bioveqzue"mam ‘px NOWLVIDOSSV NUN GNVIV3Z MANNY NYNvuLsnY —_9T0Z VEZNV © +(syoeseyeo se yons) Aunfu aun Jo 2399439 uuia}-8uo] e 40 ‘oande aq Aew sy) pue papioras uaaq osje sey aBewep |eaU40) [z] eyuns ayy yo awin ayy ae paxa4y> aq pinoys pue 1se\q ay 0} anp payesoyiad aq Aew aueIquiaW 2UedWAY ay, “paynasnt aie Uoneyosnsas ye sUOJa paBuojod os ajqissonas Aljensn s} sis “,2u]UUMS,, paBuojoid Busnes Ajaanoayja ‘asuaD Aojeuidsas Aleynpaw ayy Bund2ye aBseyosip au Jo ynsau e se sinav0 ysause Asoyesidsad jelsiul ays “[z] 3seue DeIp1eD ‘Aq pamo}jo} s1 siy pue UowWod 5} ysa.ze Aioyesidsay ang aBewep anss; jeusoiul qUed|sluBls YIM pare|posse AjUoWWOD IOUS} ay1235 BUIUIYBI| Jo UORReINp WoYs Sy. 399} ay} Uo suing 4xa daap qUed|IU8|s aq Aew azayj “saunful wing Ydap jelayiedns Angejas Bulsne> wijoia payeos-ules ayy Jo areyuns ayy 4900 smoy AljerIdAy quausno ay “[pOT] 4au0 ayy Umop pue Baj BuO dn ssed Aew punosB 242 YBNOUy Buymoy aBueyasip ayy se sno20 ews jenuaiod apis “punouB ayy or Aem sy UO wupoIA e YBnouyy pay22\Jap UALR s! JuauiNo ayy pue Dax) e se Yons aoUeRSISa/ YBIYy Jo yalgo ue sayiz3s Susuays}| uaym “sind00 yse|ds 40 YseYy apis e A|UOUILLOD B10, ‘AyJeUOW YBIy Alan e sey ‘payada se ‘sin pue wiNDIA aya YBno4Yy AADBIIP sunogo aBueyssip auy a1aym st ayIs 9UIp Y ‘{Z] aIqeHeA s| Aunful Jo waned ay. “ueah yoea sayqs1s BulLAYsI} LOY aIp apIMpLOM ajdoad goo'or pue ‘sn aya ul 06 ‘suel|esasny OT 02 anly “pUe|eEz Man, 40 el/exISNY UL UoWWOD Jou s} Ainful Jo WHOS siyL “wasn yaWIp Jo aB.eYDSIP JeI1N129I8 uoneinp uoys eBeredure yaly ‘uoisuay YBIY-e.n)n Ue Wo4 yInsay saLiNfuy BuIUAYEHT [9¢] aunwes jeuas aynoe Jo 9sUo pides ayy ul syjnsai siyz pue saingny jeuas ayy ul ayeyidizaud suaZowosysowaey say) YrOq suOeNUIDUCD YAIY ry “UaWuJeduy! Jeu2s 0} peal AeUL 5)j92 Pa JO siskjowaey Woy uigojSowaey yr Buoje juawsid siy) ‘YoRE|NDID aY2 Oru! s1j99 ajpsnul ayy Woy UIqo)ZOAW Jo aseafay Ul szjnsau sisoug9U pue Ainful afosnw ey. -anjeatp Buyjesado ajjiays e uy pauoyiad aq pue anayasseue [esouad e a1inbo1 lum aunpazoid uado siyj “elpsey deap ansejau! ayy Japun ajasnu snoyewapac jo aunssaud ay aseajai 04 pasinbau s| AWoyoINse) y “sasind ajqedjed jo sso ayy pue uoneinouip jesayduiad ul aseasoap e sasned ¥! quIod ayy 0} aseaioul ued aunssaid ay ‘ssousepuay pue ujed daop aianas ase swioxdwiAs ay) ‘uonedjed 0} asuar pue uajjoms Aian sawiozaq qu!) ay, “@wWOUpUAS ,ysnAo,, a4 01 JeIIUUIS LOReNYS 2 aonposd Aew aBewep ajsnu ayy Jo yInsal e Se sqUII| O42 UIYrIM BuIjams “[eot] squiy ays Jo suaunedwios ajoym anjonul pue anisuaixe (18a aq AeW anssiy snoauernagns pue upjs jewou Anuasedde Japun sins90 yey aBewep ajasnu daaq “4eMmoy 40 ajod e wou) |Je4 e se yons An{ul pare|20sse Ue Jo 3INS—J e Se 4n290 04 Ajay] BOWL48 ne‘Bio'eqzue“mmm, “PY NOLLVIDOSSY NUNG GNVIVIZ MANNY NVIvuisny —_9T0z VaZNV © 51 s1yy yBnoug ‘aBewep UeB.0 jeULD\U! aq Aew axayy AJUoWIWOD $01 [Sr] S329}9P SSOUYDIYR |INy SkemIe a1e Seave I2eWUOD pUe axa ‘soUE; IUD a4 pue aBeUIEP anssiy daap pue snoaueyn yjog u! syjnsaJ Aljesaua’ uo|ssjuisues) Juauin> adeyYOA YSIH *[9¢] spunom 31xa pue azuesqua Jo $3215 12e1U09 Jo UoReWLiO) ayy INOYA!M SUING. daap asnes Aewi si42 pue SuIYLoP ay1UB! UeD Jano YseY siya ‘AI[eUO!seIIQ “WADIA uy YBno4y) ssed you saop yUa1aNd a4) — JNO self, JO ABIeYDSIP UO|SUDI-YBIY e S| 2494) UayM syjnsal adewep anssy daap InoyrIm Wig snoaueINd y “uoIss|LUsUeL yuauind pue swing ysey :skem omy ul Ain{uy sasneo quauino aBeyon YB [sp 2] a81e49sIp Jo aaunos ayy Sujseajay wos wiyo!A aya quanaid pue Aue303 40 wiseds afasnuy asneo Ue> quand pjoyasnoy Buneusarje puovas 10d a]9/2 0S ay “eBewep anssiy daap ou yng ysa.4e DeIpse> asned Aew pue [ZOT ‘9E] Spunom ‘1x9 pue aduesqUA 32eqUO> [290] JUeDY!UBIs asned |IIM JUaIND BBe3OA MOT Aanfuj uing jo sadAy “saynfuy adéy anomoyq pue yay asuaiul ul! SuRINsa4 Mo|J 0} aDUeISISA/ pue UNAS Y>IK2 ay Jo asnedaq spuey pue 13a 3471 UO NdD0 spunom xa pue BuLLeYD Je|NwIS “spuNoM. uonenauad pue Busey Sujsne> mogja pue sum ayr se syUlof Yons sso.9e 4na90 Aew Sulsie sajinfuy a8e3]0n Bly U] “Moy 03 paxyjwuad s| uasino paseasouy paypeaig uaag sey un}s 341990 ’sin200 BuyLey> pue Jeay asuayul sasned Uys ay Jo e0ueIs|s9u YBlY ayy pue syujod 39eqUOD ay} Je JUBWIN9 Jo UO!Res]UBDUOD YBTY YL. ‘aBewep aiqesapisuo ujersns Aew (saniau pue ajasnus “winaysouiad “3'2) auog pareay ay} 0} as0}2 sanssi pue Mojs s| adeasa yay ‘au0q ay Jo yrdap ay; 03 ang 32949 ajnor ay? se UMoUY s| UoUaWoUDYd siyL ‘aBeWeP Jewiaya Alepuozas Bulsne> pases sey moy yuaiind ay} J8Yye and sonuUO? sinjeradwia} suoq u! aseau2u! ay, “aimeiadwis} UL Asli jenuersqns e asneD ews asoyasayy Bu0q YBno.yy paynpuor Ay21N399/3 ‘UoReIper pue UORIaAUOD ‘yoranpuos Aq soyanpuor ayy wio4y aderse UeD yeay YDIYM ye aed ay? pUe paonpoud yay ay3 Uo spuedap s019npUod e Aq paonpoud aunjeradwiay Uy ast aU, ups Aleams Jo ysjow ueYy aoueys|s01 J2YsIY e BuIneY Uurys Aup ‘Aup 40 32m si ULys a43 JaURSYNM UO spUadap OS|e 3] “UNS UIYE 10 ‘3005 ay 40 2J0s ays YI] pasnjje> pue y>1U43 S12! JayLayM 0} BuIp40D9e SBL1eA a9UE}5IS91 UNAS “spiny Apog pue pooiq —- apsnw - anau - wy ups - auoq pasty ‘aq Aew sanssp snowsen ays ‘aoueysisas Bu|SeaJ0ap JO Japs0 Uy "yUaILOD ayAI0.399/3 414} 0} Buypsoa2e aoueysisas [e91199)9 DRAYD YGIUXS sanssly yUaLE}s1q08 ne-Bio-eqzue“manm ‘PH NOLLWDOSSY NUNS GNVIVIZ MANGNYNWNvuLsnY —-9TOZ VEZNV @ “[TOT] quand ayy jo auenbs ayy - yeqUod au? Jo uoRenp ayy - anssn ayy jo aauersisa ayy - jo uonsuny e SI Ypiym Jeoy Jo UoReJUAB ayy wos} syinsad Aunful jer1.32a/a Woy OBeWEP ansst|, AZojoisAydouyed “syoayja eaue [200] au1pUL 40 ayL!15 J9aUIp Woy saYRIa Asnfuy aoNposd UeD ayLNS Suunysy| y waned Ain{ul selnoad umo sy saanposd Jey? UO!eINp YoYs-es)jn Jo aBseypsip jeain2e[9 9G ‘aBesadwe Ysly ‘aBexon ysIy Ajawa.Ixe Ue S| SuLAYSN “suonersqns pue suoners Jamod ul in220 saBexjon syly uaz “saiqed uorssiusues uolsuay YBIy UL parzunosua AlUOWUWIOD you! syuaiNI a4} a1e Y>IYM syOA OO0EE 40 DOOTT 4x0 1 ING [9E] 51J0A OOOT aroge BuYyrAUe sapn|suy adexOA YSIH saneayy Buneado u; qua.n> ya1!p pasaUNosUa AjuoWWIOD e S| AUUAYYeIP [e>!8INs ‘Asajjomal pue sBu Buippam ‘spueq ysiem dujjeiau se sajsnde Yans YyBno.yr ssano30 Ynou)> YOYs & UByM UINg jeUaY yUeD1JIUAIS e asneD 0} SYOA ZT A\UO 1 aBesadute WUa}ayjJns jo juauuno e Bujanpoud jo ajgeded 5] A1ayeq 1e9 UOWIUIOD ay, swiayshs uodsues aulos pue uonesytind ayAjouyDaja ‘Ansnpul Buneido.n2a[9 ayy u! pasn 'S} YoIym (9q} JUaWIND JDaJIp YRIM 4Nd30 UeD syUAPII3e [BI1/39a]a aBEI|OA MO| J24IO “SYOA GTP AluoWUWOD pue aseyd aa.y3 UaYo axe saliddns Jamod jeuasnpu| ‘puosas Jad sajoto os ye (d¥) Wound BueUIEYe syOA OZ SI YDIYM puejeaz MAN pue e}exIsny UI Ajddns jeoUI9a[2 pjoyasnoy aseyd-a/SuIs paepue3s Sapn|2U! SIYL “SHOR ODOT mojaq BUIY2AUe aq 03 Parap|suod s| aBe3]0A MOT y29) uo swung 3x3 ‘suing Yad pasuojoid spaau — | a¥ewep jeauso> pue | Janoysey jewuap ysoure Aroyeaidsay | uopeioyiad winupieg 4o jeloysadns | Bujuyysry Seu Aye ‘uuoipuAs spunom paAefap pue adewep quauniedwoa | 3x9 pue aouexqua | (AooOT<) jeipuesckwi asnea Aew | pue siskjoAwopqeys ssauyoiyn-|iny | — @8eajon quauno s}ae10ynsued, | yaim aBewep apsnw | ‘wing Janoyse|4 ua sadueyo 903 quaIsueR spunom (nooot>) ajqissod ‘ajqissod ysae | 1x9 pue aouenua| spunomyxa pue| aBeyon serpieo ayeipauiuu joaysye Aju | aouesqua je207 mor SeuuypAysze DeIpseD ‘ans daag urs | 28x00 soyinful €211399)9 $0 MaINIONO -Z°OT F1GVL62 neBio'eqzue-mmm “PUL NOLLWIDOSSV NUN GNVIV3Z MANGNYNWNWuusnY —9T0z VAZNV © suoneysqns Sujuaysr7 | sauyj zamod uojsuay ya aBeyon Ys Auuayela Bunejdosr29/3 Auaneq se) | Aiddns samod sasawiog 28e3[0n Moy quauing 39110 queuing Supeueyy sayanfuy ]2214399]8 30 sodA — TOT F1VL “‘uonesapisuos ajeredas Jo AyLom ase YaIym saunyeay 4ejna}HVed UMO sy! sey dnosd peg “(0g aBeyon yaiy awanxa) ayizas BuluIYs!] pue Dy aBer}0n YBIY “(9G 40 Iv) aBeyJ0n mo] ‘uaas aie saLinful jea1N2aI9 Jo SadAy aa4yp ‘BaNDeUd UI (‘OT a{qeL 25) sauin{uy q a8ex0n yBIy pue moj ‘sa}inful Jy aBeron ysIy pue Mo] ~sedAI sno} OU fut je0199/9 apinip 03 aIqissod snuy3 51] say19803 aseas0u) YyrOq ‘je19Uas UI ‘se Ajayeiedas pasap|stuio9 you Aijensn s} quasin Jo yuNoWe ay, ‘Sy0A GOOT BuIaq BUI) SUIpInip aun ypiM ‘salinfuj aBey]0n Ya1Y pue Mo] OU! papinip aze sayanful jeD129913 “(oy /quauins Suneusay|e) uon2auip UJ areI11950 40 (9a / qua.uNd 3941p) A|UO UORZ—zIp BuO UI yINDJ}9 e PuNoJE Moly LED ‘Ayjouy92/3 ‘Moy Jo Uo!auIp ay 0} s4aja4 JUaLIND Jo adAy auy “sanjeA 4ByIY YUM saunful asanas asow yrIM pare!dosse aie pue 1439803 aseasoul Aljer1dAy sanjen asayy Yrog ‘sua JednIeud U| ‘puoras Jad JayeM Jo AUNOW, ay) yuan pue sites sere yoiym wow rysiay, ayy se Jo IYZNOYR aq UeD aBer|OA “JaIEM Jo MO|y ayy 0} pauayl] aq UeD Ay!211329I Jo MOY au} ‘Aljen3dasu0D ‘yUa4sNd Jo adAy ayy Ue quauino yo yunowe ayy ‘@Bexor ayy apnjoul Aun{ur je>1:929I9 ue Jo sjueUIWAIag “Ainfuy asnea osje ued yeyr uy & snes osje Ued Aaioi}99[@ ‘Ajjeuly *(32eUO9 4eaU UaAa JO) 398109 SuIMo|foy 34B!a4 2 wo Buyjey 40 umosyy, Bulaq wou Aunfuy je0/SAyd apnjaul ued saLunful 42420 ‘uonouny sayy aye Alje2.eWesp Ue> AIDNIDaI9 pue sanssh aiqerioxa, a4e (UeAy ty Bulpnjpul) ajpsny pue (ulesq ayy BuIphjaul) samen “Ur}s Bu}4Oo] jeWOU “}eIU yeauag al] AewW sanssh qUeIsIp asayl “saNssh 3UeRSIP 240W) BAJOAUI 0} PUBIXE 40 3peIUOD Jo qIOd aur Je N20 AeW Aal “AeaLB Alen Ayl912aI@ Wo4y satuNful Lng uononposu} saynfuy jeo14y9]3 OT YaLdWHDeZ neBioreqzuemmmn ‘PYNOULWIDOSSY NUNS GNVIVAZ MINGNYNYTVELSNY __9LOZ VaZNV ©ZL ne-Bioreqzue'mmm ‘PY NOLLVIDOSSW NUNS GNVIV3Z MANNY NYIvusnY —-9T0z VEZNV @ “yaysuent 404 paau ay BuipieBa1 yun wing YR YIM UoReYNsUOD Alea ydwosd Pinoys Ainful jeqUap|99e-UOU Jo AyjIqIsSod ayy “Aljeuly “uaupyy> ul Jaysues Joy ear pljeA ose ase ‘aseasip SunsiKa -2id queoyluais YIM squaned ul suing Jo ‘ewne.y Jofew paye!sosse yaiM suing ‘Aanfu| jeuonejeyu payadsns 40 umouy pue “(wnauuiad ‘329, ‘a0ey ‘spuey) seare le!9ads Suyqjonut suung se yans ‘synpe 01 ajqeoijdde eLsay.i0 je1s2j01 49430 “A\je20] aigejtene ou ae Uo|snyu! 2209Jeu snonuAUod se Yons sanbluysar 4! Jal] uled 404 Aldwiis passajsuesy oq 0) pau ew Uaip||y awiOs “J8jsUeN Jo UOResapIsuOD 40 pa.seje4 aq Pinoys suing daap WSEL xs WEY S/W Ya! pjIy> Vy “syNpe UL LEY Ploysazyy s9Mmo} @ 2e sino90 JajsueN] 0} paau a4) PUE e14aIL19 [eL1aJe1 UAIp|IYD UL ead jeuayoy “aiqissod se pood se si 3jnsaa jeuoyouny uua7-Bu0] sjuaned ay ieyy os poled pafuojoid e 1ano diay ajqesap/suc paau jim sayjiuey sayy Jo jJe asnevaq Ajjesos uey Ayjesipaw yueyodw Ssa]_ S| jequapjove-uou pue jewuapp2e uaamjaq uoNouAsIp ayy ern2ed Ul “Aayeudosdde ye pue uoneny!s ay3 ssasse ued suing pue UoA2aI01d Piya u! syiadxe yeU3 os uN Wing 2NeIPaed e 0} pasiaysue!n aq Pinoys UBIpLYD Asay “ewinen ayesaqiiap aq 03 pawinsse aq AjjesHeworne you pinoys pue Aunfu) leqapiaze Aq pasnes aq ues suing jo uoANqUIsip axieziq pue jensnun “ALWeE, aya 0} SujSewep Ajawia13x9 9q UeD Ain{ul jerUapp2e-UOU Jo UONesNo2e as[ed spjeas ,59205 pue saoys,, jeare|!q 40 sysew ay221e8)9 “B'a) Ainful Jo swayed uleyas - ewines Jo suBis a4j0 Jo aouasaid—- Aunfut jo wiened yim ajqneduios jou Auoysiy ~ Siansesgo yuas9y4Ip Woy A1O}SIY 1Ua4s|SUODU) 10 anBeA—- uonewasasd uy Aejap :{b2 ‘T] Aq pastes aq Aew Aunful jequapio9e-uoU Jo Uo}aIdsng “paou ut Plly> 943 3223010 0} UoHRed!uNLUWOD AsuaBe-1a}U! Poo8 UO pave|d BuJaq siseydwiao£ ne‘Bioreqzue-mmm “py NOLLVIDOSSY NUN GNVIVIZ MAN GNYNYNVuIsny —9TOz VEZNY © ‘hay aya Yai mo}}O} 0} 002014 UMO 51! aneY Pinoys JerIdsoy 42e3 ‘paUaWN20p Aueao pue uo passed aq pinoys suolaidsns yons ssazoud sojsuent siya Bulnp pue ‘yun wing asiie;oads e 07 piiya 242 Bujziajsuesy sasinbau asnge plly? Jo uo!sidsns {ot} lun jexsayas ayy Aq apew aq ued yodas ayp ‘Aunfur azesaqijap 40 snojsidsns qodas 07 (areIs 0} aye1S Wo4y AeA Y>IyM) suonje8!/go [28a] aney sjeuolssajosd yrjeay ay “J0ISe9 UBYO SI auMIny UL ,2}S11 2, 8g Aew UBJPIIYD YDIYM 0} Se OISID9P BY “AUYAP 0} IINDYsIp UaYO 51 sUIBAq _ Ainfu} jequap)2e-UON,, Ya!ym Ie wWnndads ayy UO yUIOd ay “[OT] asnge aresaquiap Jo aWIas}xa J04I0 BY) OJUO pu ABoJoyredoy>hsd WwAa}-BUo] ‘11aN0 as0WU 0} 329/99U yBnouyy uosvuadns Jo y22| AlequaWou! Wo4y sauen YoIy WNsDads e WHOY ing s,pjiyo @ Jo Uoesnes ayy 0} aInq|IUOD UAYJO Y>!YA s10I2e4 JeUONOWS ayL Aanfuy jequapis2y-uoN 'ssa20ud Buljeay a43 Jo sa8eys ay3 07 BuIp1029e ‘aBueyp jj sno04 ay, “wean sung ayy YRIM suoRe|NsuOD JeInBaJ pue BUyJ]asuNOD Ajjwey pue jenpiaipul wos) yyauag Aew sayjlwes Uo|sslwipe s,plly> a4) INoYsNOAYL je} yauag aq Aew uosiad 8uNoA/pIIYD ayy YM Buyjasunod jeay salinfur stays sy “PUY? 41943 Jo} YOddns aanDay9 apinoud 03 uonisod jewindo ue ul axe Aayy sianiBase9 Arewiid se yey) os suaquisws Ajiuiey 0 8u9q-\jam jeosoysfsd ayy BuNOWod ye pawe aie sUORUAATEII ‘wang ayy Jo azis ayy Bupnjouy Aluessasau ou ‘sioysey Jo aBues apim e Aq paulwuarap aq jjtm wedwi, al, “punojoid aq ues Bujaq-}jam jeUeUY pue [eID0s ‘JeUoNOWA “eDI8o}o4>Asd sAljuiey sJay, 03 saouanbasuo> ay3 Ainfuy wing e sulessns pllya e UayM syadsy jeuolowy “Suyjeay Asepuosas pa8uojosd yym parerosse Suuuess ay asiwjulW 0} uawadeueW eos paouenpe 10 Buljeu8 uns Bulpaau se paiap|suo> aq pinoys ua Aep re PLY? & Ul pajeayun s} 3ey3 punom wing e “NaMOH “Ainful ayy Jaye SAep UAH O} UAADS 07 dn uaupl.yp Ut 7noyyp UJewas UeD punoMm ung ay2 Jo Ydap ay) Jo UaLUSSassY punojm uing jo JuUBWssassy BAISSAIZOld “von anu sufequjew pue uonouny 3n8 Jo sso} syuanaid 3 se ‘anquas quauean AAgUYEp au ye anwse Aaly Se UOOS se PAaYs!|qeIse aq Pinoys BuIpady jesaqUE ‘Auea Asaf “uonenuidap jeuonianu yo aoues3|o} ss9j aney Ady; yeyy UeaW YyMoLE Jo} sp2du JeuoRLANU 41942 pue aJe4 HoqeIaw YIY S,UAYPIIYD “4eAaMOH ‘papsouGL ne-Bio-eqzue- mmm “PYT NOLLWIDOSSV NUN GNVIV3Z M3NGNVNVIvuusny —9TOZ VaZNV © S| uonensens jeu9e 3! Ajleino;ied 40dsues, Suuunp pue aseyd juowssasse [elu BUR ul Aressagau a4ojasau2 S| @Beulesp Bay Uo aqny aASeSoseU y “BUIAID UAYM. 41e mojjems 03 puai pue syNpe UeYI UO! ereIIp 2UISeH 04 auOId a4! a1e UAIPIIYD wn ‘I96 ‘sé] quaWAAoW |Jem 3Sa4> WO ayeLedas JUaLIAAOW [em jeUIWOPge mo}je 02 ‘SU/BJEW! [e1s03 04) YrIM jaljeded pue UaWOpge Jaddn ayy ssosse apeU! aq os|e Pinoys Uuo}s/9u) Ue “AwoyoJeY9S3 Japun / 4ydeUD Ul pauljzno sainpasoud ayy 04 UoRIppe Ul uoReNys siW2 UI “parapIsuo aq Pinoys sa;Woxo.eyos9 YUNA ‘uaWOpge aya Jo J1ey Jaddn aug pue asayp aun yo sjoadse je1aye| pue soLaque ayy sanjoau! Ung & 4] ‘@10J94944 “JenUaJaJLUNDUI9 JOU Be Jey SWING YUNA WoO. 4n230 AeW JUaLEAROL se8 ypim 29U9J9448]U! UOSBaL SIL) 104 ‘@LUN|OA [epi 39119894 03 Ajay] B4OW S| AaIp/BLI lem jeurwopge pue juawanow rReWSe.ydeip Aq ayreasq UIpliYD asnedaq SI SIyL. “sqjnpe ut vey UaipliyD Ul Uayo BOW ALessazu aq ACUI “Y@aAaMoy ‘SalwioIOLeYDSe yundy [2] sunpe ul ave Aaya se uaipliy uJ papaau aie saiioyoieysse quiry saluioyoseyosy “smou8 uonensiuupe pin D1Uo}0sI Jo Yoddns u) aauapina ayy se ano paseud aq jm aonveud si4y paredionue S11 ang ‘uaspyy> UI! auljes (JeWJOU Jje4) %Sb'0 asn 0} anuNUOD syuN Wing aLiOs paspaymouyse s} 3] “sung Jofew yim Uaupl.yD u! piny edueUayUIEW se asn 405 BSO.}KOP %S YIM auljes (JEUJOU) %6'0 SpuaLUUODaL AjuaLIND gsWa ‘B10j9/94) “[z9] e1wiaesyeuodAy plone 0 ayAlewiseig 40 auyjes (JewuoU) %6'0 se Yons spiny aoueUauIEW 2140305} Jo 9sn pasea.oU) suoddns eouapine quasey “[T8] PasN aq I0U Pinoys pue ‘elwaeneuodsy 2uadoxje) a1anas Jo S¥S1J 0} UaIp|IYD Sasodxe asouIXEP 9% UUM duties %8T'0 Se YaNs spiny 2]UOIOdAY YeUR snsuasuOD s| axaYL “ASIANO.UOD JO eae ue sulewios ply paunful ayy Jo) adAy pny aoueUaUIeEW! jeap! ay, PI? 84 Zz pue By £1 “By £ 40} suoHE|No|eo piny s2ueUDIUIEW) ~ 7°6 3UNDISbl ne-Bioveqzue- mmm “PY NOLLWIDOSSV NUN GNVIV3Z MEN GNWNvNvuisny —_9TOZ VAZNVO yp By Lz pue By £1 ‘BY J e 10) syuawasinbaJ piny asuEUaUIEW A\uNoY ayy Buneynajed ut ,2INY T:z%p,, yr Jo UoReDI{dde ay Jo sajdwiexe sarensniiz'G O4nBi4 juawaiinbas piny asueuayusew Aunoy (84 OT pUoD—s a4} 404 J4/\us Oz + 84 OT IS4y B42 404 1Y/jU4 Oy) 4Y/jw O9 243 03 pappe aq 0} BY/jw T |eUo!Ippe ue sauinbay 84 0Z anoge qyBlom Ul By yey “(44/|WY OZ {eUONIPpe Ue Jo wiNLU;KeWL @ 01) 8y OF Asi a4 404 pauinbas ay/jw Op ayy or pape aq 01 su/jw! Z [euORIPpE ue sasinbas 84 OZ PUe TT Usamiag IYZiem UI By YDeI “LUY/|W Op Jo WNWIIKeWL 2 0}) [230]. 242 03 pappe aq 07 sy/|u! p Saunas 3y OT 3S4y 943 Ul IY3}9M UL By Ye 14819M Apog Jo By OZ 48N0 By Y>eI JO} 4Y/|W T + 3YBlam Apog 8y Oz UeUR ssa] pue BY QT 49N0 By YEE 104 1Y/jW Z + 3yB19m Apog Jo By OT 3Ssly 943 104 U/L re|nuu0y Buymoyjoy ayy Buisn payejnayeo aq ueo squawasinbay piny aoueuayulew AunNoH “[e] pny uoNeyOsnsai Jo juNoWe ay} 0} UOReIa! U! JURDYIUBIs are syuawasinbas pin a2UeUayUJeEW! UAJP|!YD UL “wodsuen pue uonesiigers Suunp pauioysad aq pinoys suopewinsa asoan(8 poolg JeInBay ‘uorInjos plojjersA19 21U0}0s} ue Jo ued se asouixap %6 °8'9 ‘aSoaN|9 U}e]UOD pjnoys piny a2ueuayUIEW aya ‘UoseD: SI4A 04 “Ainfuy wing ayy 0} anp 2eyI anoge pue Jano Busey jo Uapung oyjoqeres ayy aanpar 03 asoan|8 Jo UoIsiAoJd ayy wos 3y9Uaq AeW sysB2sa!Ope wana ‘Bugse) paBuojoud uj “ejwuayzodAYy YIM UoRe}Posse UL Ayeind;ed ‘ejwaeds|BodAy Jo S11 ay) 0} uaupltYp [Je asodxa sai03s UaBODA|S Sneday parr spinjj eoueuaquem UIaA ayp SaYesaII|GO AAUAUEWUAd pue ‘mo)s 51 ‘asiuadxa sueD]IU3IS sayinbau 3 se Buyas s}4y ul papuaLuLsor.1 4@8UO] OU S| UMOP-3ND SNOUA |eLIO4 “ssao0e Je|nosen AouaBsalua Jo} anbjuys—3 passajaud a4) UaxJO MOU S| pue YsIIqeIS 01 yinb [9g ‘ve ‘OF “€ ‘Z] ayes Alannejaa SI spiny Jo UoNess|UILUpe snoasso-e.)U [2] ysijduioaze 07 ynoyy1p asows YBoup[e ajqeidao.e Apoayied 51 ups quing yBnoiyy sujan jesayduiad jo Uoejnuues snoauernaied “uaupliy> ul snopuezey exe sanbluyoay asay2 spuey parvariedxeu! uj |njasn 5] Jesowa) ayy se Yons suran sofewu Oyu! s48}9439 498e] Jo UO! asuy snoaueyNoiad “aiqeyene si asquadxa ayy 4 ‘[Z] UP{s WwanquN YZno4y2 sulaA Jo uo;e;nuUeD snoauernsiad s| uonesjsiuiupe Jo aynoy JO 291049 IS ayy ‘SyINPe UL Sy€Z ne-Bio"eqzue-mmm “PPI NOLLVIDOSSV NUNE GNVIVaZ MAN NV NVITYuIsnY —_-9T0z VAZNV © aejnuued snouanesqu) v wand aq Pinoys snjoq Jayyoue Jayraym apisap 04 papaau s1 saynulW O€ 04 ST Jo spouad 1e quauissasse-24 uonbasy ‘poaidap Ajsno}1as auiosaq sey smieys piny sauened ayy J] Papaau aq Aew spoyraw Y20g “BWINJOA payejno|eD aya Jo %OST 04 Pins s,snoy 2xOU By Bulseas9UI Aq UAAIB aq Osje UeD pINy {eUORIppY “Ajpides axInb UaAI3 9q Ajayes ued plojtersAso 21U030s1 Jo 3Y/|tU OTS Jo sasnjog ‘papaau si piny exrxa VayYM, {or ‘el ajqIssod se 14/84/jw T 03 asoj9 se jndyno daay 0} yueyoduy) S| 3 “[ZE ‘SZ-EZ ‘TZ ‘OT ‘g] indyno Areuun ay} s| uoneypsnsad ayenbape Jo sayawesed ajqeija sow ay, yndyno aurin sngeis jequaW pasayfe ‘e20udAyseI :UONIUNshp UeBIQ + sapiaydiiad joo ajed 40 pamow + (uinusaas) spuoras z< ya Aseyyidey + (areudosdde a8e) eypueahyse, + ‘asin09 (Sydv) 1Hoddns aj a1.3eIpaeg paouenpy aya Aq Papuawiwoas aie asiwosduiod Jo s40xe2}pUl BUIMO}}Oy BULL “UONe|NDJ19 pasealsap JO SuBls annewayje aya uo aiojasayy pare|d aq IsNW aDue!|ar 18yeDI8 B10Ja104), »poys a|q|ssanaiul spsemoy SuNeroUaap AlsnowsBuep ue Ajpides si pyya ayy ‘sino90 3 awn ayy Aq :siseISoaWIOY Jo UOResUaduODap saea|pu) pue uaipliy> UI eMuaejonodAY Jo UBIS aye] e S| UOISUaIOdAH fot] Mapue 40 ured 01 anp aq Aew uoner/Se aiqisin pue ‘ung Auea ue Jo asuodsay a1oqeyauEdAY YR JO ssaujsip 0} anp aq Aew elpseDdyse aoueysU) Joy “ouEDYIUBIS s19y ayepaidde you aloje1ayy Aew Jasuasqo paulenun ayy ‘suosead 49420 404 4990 UeD ‘Aauy asnesaq uaip|iy> U! \njasn $59] ue “elpse2kyoey pue uojense se Yons QInpe 34 Ul epKodAy pue xpoYs Jo suis jnyasn ‘esouUaYyAN4 "YDOYS Jo ABOJo\sAYdoured ays Jo uo|ssasB01d ayy UJ are] [RUN VARI aq EWI asdeljor ALoxeIND1I9 Jo BujWeM yano aja] SNYL “S}YAP PINyJ 842] UaAa Jo Bde) ay U! pauleWIeW [lam Anuouedde 5 uonejnoso 3243 UeDL pIlyD e UL sWIS|UeYDaWI AJoyesuedLIOD pooD SN321¢ PIN} JO JuaWssassy Z “payeoiput S| BuyoyUoW 33Aj0.399/9 poojq pue suO!INJos >1UO}0dAY Jo aouUEPIOAY “syinpe UeY) UaJp|ly> JO} ysl JuedyIUBIs axoW YoNW e aie (sisouljaAW aujUOd jeUaD pue saunzias) sjajje sy] pue ejwiae.jeuodAH ‘sunoy pz Sd ay UF ,Yo!Isod dn peay, ayy so ase aug pue uone.ysiujupe piny Jo BuyioyUoW jnjareo Aq paonpas aq ued SH SIU “e/WaeAeUOdAY YM ALe|noI Zed PeoLano PINy 421M UaapIIYD UL AO>I] ‘10w! S| eWapa0 jeuqa1aD ‘paplone aq pINoYs $9ss29x9 PIN eBue} ‘sy axdsaqel Ne‘Bio-eqzue'mmm, “PY NOLVIDOSSY NUN GNVIV3Z MAN ANY NYKvuisny —9T0z VaZNV © peo} piny pides e yim ado 03 uodn patjay aq Aljensn ued plly> ayy jo ASojo|skyd ayn ‘aseasip Bulysixa-aud umouy e 51 aay9 ssajun ‘a10joJ04) “synpe UI Saop 4! Se UAIpI!Y> UI IN290 Ayjensn OU sap ansasal [euas pue AlozeutdsaJ-olpies jeUoNDUNY Jo UOIssascap 31N220 “SuINpe YUM Se YSEL 07 WEY 4O4IeA SUING VSEL %OT yum uaspjiyp Ul parue3s 5] uoneysnsoi piny ‘Anuanbasuod ‘{¢ ‘Z] NpeUe UL Ley pides aiow aq Aew pue 1932248 51 ply e Ul sno20 ued YoIym sso] pin Jo wosodoud ayy suoseas asayp |[e 404 “syINpe UI UeYR ssa] si Uasp||YD BUNOA A1aA ul Aypedes Bunenuasuos sejngn2 jeuay “[z] synpe UI 84/44 02-09 YrIM paredwio> 94/|W 08 St Uuaupliy> Ut awinjon pooyg “se|n||29-esyXa Ss! 182M APO Jo UOJodoud 4ayBiYy e pj1yD 4 Ul ‘syppe pue UadpIIYD UI JaysIp Sazis JUaUJedWioD Apog pue sojWeUAp pIn|4 SyNpy pue uaspyiy9 uaamjaq sazuasayiG T quawageuey| pini|4 “pauinbas uayo 5} Auoysoaype.n jeo/Buns uadin uy “uoneuadixo sapinoid yey) UoRNjOs Bulsuodwia} e A|UO s} sis “AWOIOPIDsAYIOILID fouadiewe ue Jo peaysu! pasn aq pinoys uaAxo YIM uoNeYJNsul pue euesquiaw plowAyzoo19 ay2 YBnowA AjsnoaueN> parsasu! ajpaau (aBned ‘T) 240g 9822) e ‘ZT Jo ae ayy JapuN UaJp|.YP Ul “paredipul s} Aemule fouaBiawa ue ‘ajgissod Jou s} UoReqnqul jeaysejopUa pue sinr20 UoRINsSGO AeMUIE JI ‘uauopnzedd paualiadxa pue pauresy Aiqeins e Aq payduiane aq Ajuo pinoys uoneqnqul jea4se.jopug “aan2eud uapnid 5} azanaoueW yuer4IUBIS Ja4I0 ‘Aue Jo paq sayjoue 03 pilus at Bulnows Jaye ana jeayrenopua ays Jo UoIRIsod ayy Suppaysay ‘da aqny jeaysenopua ayy Jo uonssod Aioyeyses W\UOD 0} Aes-x ysayo Aq pamoljo) Anuanbasqns pue uonisod ul aqna jeaysenopua ayy Buyxy 210J8q UoH|eYNosne Aq pay2a4> aq pjnoys aqny aya jo dr atp Jo UoHIsod ay +(syinpe ul pasn Ajuouwo0s S{ se) puedes siyp ut jnyasn axe ‘saseasoul Suyjams 41 pauayysua] aq wer YoIym ‘yea ayy mojaq 3u0 pue aroqe auo ‘sader UOMO UanoM omy (ad;IIeWd D1NeIPaed uowuod 5 se) a2) dy} 03 aqn3 jeayeNOpUA ayy Buide? Jo peaysut “yung s| Arey ayy uaym Ajieinajyied YnoysIp a10W s} saga Busi{Igers “uoIsn|990 plone 0} UaLUN| ayy Wosy suo}a.0as Jea[9 0} A1essadaU S| UONINS apUas yuanbayy ‘pasn aie sagny Jeaypeopua moueu asnesag ‘syinpe Yim pasediuo> pejeyda> aiow S| xuAJe] YL “snpe Us wouy Ua4pjlyD Ul yua.e4sIp AjYa}|s s} anbiUYyDa, UOReqnyUt jea49e20PUR ‘WOU ayy BL}WOI—q S| uuaup||yp ul saqny |eaypesnopua payjno Jo asn ayy snyy pue SuLNod0 siyy Juanaid 07 pougisap aze spoyyau uoneqnzu! pue saqmy jea4rexopud 21.yeIpaed pasijelnads Usapowl “ienamo} “s\souays o—J0/@qns AAUaNbasqns pue s}so499u 0} pea| LED 34) UO|Bas INIO/3qns ay} 4aA0 esoonw ay} UO aunssaud plone 0} sem sy) “sueDA OT Jo a8e a4} 0} dn pasn uaaq aney saqni |eayreNOpua payynoun ‘AjjeuorIped|tL neBio'eqzue-mmm “PY NOLLWIDOSSV NUN GNVTWAZ MANNY NYIIVuIsnY —_9TOz VaZNV © “uaspliy> sayy U! aseasip skenule jews annreas ay 49884 AnUanbads jm UORE|eyUL @JOWS “uaypI|YD U| UOWWOD AjaWIa!}x9 S| (UaIP|IYD Japjo UJ eUULSe “UAIP|IYD Je8unos ul az38y¢ paonpul-fedin pue shylo1ysu0Jq) aseasip shemute j]eLUS AADeDY “[z] a8ueyoxa se8 ym sasaysaut os pue ale [eUo!9—S-s5049 Uy UONoNpad 1882] Ajanleseduiod e sasned !ysuOSG au UII. suonjas99s Jo UoRe|nWN2e Jo esosnu [eIyUCIg ayy Jo eWApaO ai0JO104 “[E 2] sunpe ul uey) uaspliy> Ul ssarawelp aynjosge ul JamouseU si AeMuJe Jamo] ay, “Ayiea swa|qosd asne> Aew UoNINs3sqo 3]N290 Jo doy uo Buljjams Auy onansgo asea.ou! sny pue sapasnlu jeaBuAseyd xeja1 Aew osje nq uonesidsas ssaudap Aluo you Aew siscaJeN “Bulyeaig Asiou Jo ‘Aep ay2 Bunp aouajouwos ‘qyB1u 1 Bupjem 40 BujoUs se yons eaoude daajs Jo aouaplna Aq AljesuoysiY paroarap axe pue [¢] Aunfuy wing aya asixe-aud Aew ejpejewioSuAe| pue s|/suo3 pue splouape Jo quawia8se/U3 ‘UOUILUOD s1 Uaup|iy> UI LONINAysgo Aemule Jeddn 3jn290 Aemaiy ‘won2anuod pue UoNeiodena wio4j $80] 3884 aanpad 0} “ansejd se Yans Jays sooud-ainysiow e Ym Ajqesajo1d ‘paianod aq pinoys auin aya ye pasodxa Apog aut Jo syed “sso| 1ay aonpas 04 jnyasn Asan aq ued yaxuejq aveds e odsuest pue uonesigers jeniu! Bung “pasn aq sanau pjnoys a2} “elusaysodAy yuanaid 0} 19p0 UL saynujw Auam} jewdo a4) WO4j J91eM [009 Jo UONeaIIdde Jo poulad ayy aanpar oy ‘Auessaoau aq Aew 21 wing anlsuayxa ue S| as9yp J| paddesm Ajuuem ply aya jo asad ‘ayy daay 03 pue a2eyins wing ay 03 AjUO JayeM JO09 J9143S—1 03 UAE] aq sn a1e9 ang ainpe ue uy se ueyoduy se s} ple ys4y poog “Yodsuen Anuaaws jen}u; Suj;np. pue ple rsiy SuAjdde way pul uy ausog aq pinoys eluayodAYy jo su ays “ua|}ewis yon s1 quaiuo> yay aioja1ayr pue ssew Apog Jei01 ‘syinpe ue ueY? JaljewSs Yonw Ajanne|ay s1 yInq ajosnus 4194. nq XeYad BuLanlys e ney Aew UadpIIYD JapIO “xa\ja4 BuLanIYs e aney JOU op a8e Jo JeaA auo sapun uaip|iy9 “a2ue}sodUu JeIno|VNed Jo S| oNeN sew 0} ease aoe}INs Apoq 498se| By) *s1019e4 JO JaquuNU e 02 anp Ss} UAJpIIYO U| eFULAYJOGAH, synpe ul ueyg Uaspjlyo U) jst Zayeau8 Yon e si “anamoy ‘elUa\pOdAH ‘syinpe Ul se UaspllYD UJ aes au ale - 4a} BujuUNs [009 pue aounos yeay ayy anoUial — ple assy Jo Sajdjoulsd ay uodsues! jerul pue ply 3suld “wing daap Ajsnoingo ue Jo snojo> moljad uana anbedo ue awozag Aljensn jjjm sep may e Ul PUe “UNG ssaUypI4R |Iny 40 JeWap daap e jo annespul s| pjyYyo e U) Bu}. IYBIIs YIM Pad 4aISqO| ep e “4ejno!Wed Uo£ ne-Bio-eqzue-mmm “px NOLLVIDOSSY NUN GNVIV3Z MAN GN NvTvuisnY —_9TOz VEZNV@ 21103214 aoueinquiy ‘Arany aq wos) UoISsIULIEd WIM POY!DOWY - sqinpe Uj asouy se awes auR sAemje ou aze UaIpLiY UI U}YS WaNg UW} seBUZy> sNoJoo UL “[OT] ssasse 02 aINdYJIP a1oW Wing ayp Jo Udap a4) SOAeW UPIS LIU S,PIIU ay ‘uoIppe Ul “aWeY Ley? spuNom WN snosuadoJaI9Y aso! UI YNses Ajjed1dAy yeu spjeas ulaq Ainfuy jo wisjueysaw ueuwopaid oy oy anp Ajued S| sIyL, synpe UL Ue) IINDYWJIp 210W U>YO S| YaIP|IYD Ul Ydap UINg Jo yUOLUSSAssE SyL quaussassy yydag ung suing daap e uy Suninsay awn yoeWUOD Bulseauou) snyy ‘uonisod ul ,229a4,, Aew S1aqWua JOY UO 40 4aIeM JOY U} BUIpUes 18)PPO} 'sjjnpe Se 1Ue3s|su09 se 40 pidei se ou aie |InWIAS {njuJed 0} sUONIeAL s,UEAPIIYD suoleay aoueplony S,uaipyty9 ‘spuozas Aquamy Jaye wing daap Ayse|iwis @ aniana4 Aluo [MINE Ly - sspuooas any Jaye yNsad |jym Wing ssauy!49 |IMy e UBJPIIYD 4apIo uw) ~ “puooas e uy) S59) Ul Wing ssaUyDIYR |IMy e SWUEZUU] asned jIIM 3.09 Jo saIeM eu SI SIU Jo aldUIeXa Uy ynpe ue uel? ply e ul wing Jadaap e asne> Jim quae snouinfuy awes ayy uoseay si43 404 “synpe Ul Ue? JBUUIYR Yn s! UPAS yp uaspiqyo Ul “UPAS au Jo ssaUADIYA BUR 5} YIIYM Jo TUETOdWH yo~ ayy ‘@BeWIeP anssiz 3s{s04 JeyI S1039e} 02 [eUO!OdoWd AjasanUl! puk ‘uoNeDI|dde s}| Jo UoReANp aun pue palidde yeay jo unowe ayy 0} jeuoRJodoad s} wing ay Jo Wdap ayL uing Jo yidag ayL ‘apew you s| a8e yam Losodoud ul saBueyp 10) uawysnipe 40) padu siy3 J! UoReDSnsad piny ayy ApuaNbasuod pue “ung au so azis ayy Bunejnojeasiwl Ajsnoas Jo aaueYD ay2 SI a1a4p AJsnoINqo ‘ae Jo sieaA aulu ye paulene aie suomodosd yjnpe ayy sasodind jeoqze1d Joy 1eyY LdaS aq Ue? 11 ,SAUIN JO aINY, By Jo UOREDYIpow YBnoJ sy BuIA sbbbhhGbbD ampyshs Ke ake 28e yym suopsodoud Apog Su3uey9 — 16 3UNDI69 ne-Bio-eqzue-mmam “PHI NOLLWID0SSV NUN GNVIVIZ MENGNYNVNVUsnY —-9T0z VEZNV © T6 an8}4 ul payesysnit! s13d92U09 sIy “[e] Baie aden Apog eyo} yyIM UOSWedWOD U %S'0 sule# 2a] yoea pue 961 AjayeW Kode Aq azis anqeja4 UI saseass9p peay ayy 40 ale aaeyins aanejas ays “(Jaquunu ajoym e se passaidxa) agi] Jo 4eak Asana 404 “VSEL 243 03 9607 Ajyewiyxosdde seynginuod 8a] yee seazaym ease areyins Apog {230} By} JO %BT. @ymysuod yoou pue peay ay3 ade Jo 4eaA au0 03 dn pjiy> e uj ‘{Ep] (Z's aunBly Bas) JaJewus Alaannesedwoo aie sBa| 943 pue “ynpe Ue U! UeYY JaBI2| AjanljeseduuoD axe spau pue peay ay Uaipjiys ul “UaLUssassy puno/ Ung :¢ Jaydeyp UI passnasip sy “unpe ue ueYR sauunjon payejnajeo ayy wio4y suoReLeA peau Oo: Ajayl| B10W S| Aun ung e Yum pjiyd & “uIodpuers jeoqsesd & wo1y Jey) UBD $1013e} BS949 40 IV 850] }eay sayeasB 550] 132M annesodena sayeas3— ~ ayes qyoqevew saysiy— - fey) e st asaya 1y8!am Apog uaA'd e Jo) yey suedLL O;,e1 IYBIAM Apog 0} eaLe Bens 13yBI YL “[OT] suo YM pasedwiod syed Apog quaLaysIp Jo azis anneja ayy UI pue ‘oes 14819m Apog 0) kale adeLANs |[e19AO SY Ul ype ayy WO4y s1BYJIP PILYD YL suo}zJ0doidg pue azis Apog Ja1e9 10 Ajey B43 104 UoNUaAaLd UINg 404 pasinbas uoReoNpa 3s9q sOreDIpUL osje pue widap ajqssod ayi Jo Uone2Ipul ue ani8 djay jm siyj apiUl ayy 4 aWA ay) Ye Uda aneY Ae Pinly B43 104 MoY spjeds Jo ase2 a4 U! pue BULeaM, Sem PIU ayA sayIOP IeYM ‘UANIB sem ple ys4y YeYM INO Puy oF |nJasn os|e S| 31 “Ayusey pue pyiys ‘au Jo a1e9 jedIBojoyDAsA ay Jo} siseq e Bujw0y uj ueLoduu! st A1oysIY JeI90s aya pue ‘paynuap! aq pinoys ewyyse 40 eaoude daajs se yons swuajqoud Aemule 31290, “Aunfuy jequapjooe-uou e ayesipul Aew asayy se UoReqUasadd U) Aejap e Jo SBUIPUYy leo!shyd ay) yam saiouays|suosu! aze asaya YoIyM ul AloysIy e Jo Yed Aue Jo waxed ag pinoys aonou Je|nanueg “quapioze ay Jo aw ay) pue Aunfu! Jo apow ayy 40 A1oysiy apnj2uy pinoys siys “[ey] JenUassa s1 A1oys|y ayeunode Ue suLNg |[e UI sy A103SIH “loot ‘66] uaspyiyo 4Japjo Us UoWWos e1ow ase suing aweY aIIYM spIeds Jo UopUodoud saysIy e ney uaupitys 19BunoA ‘sdnou8 ae a1neIpaed usamyaq SiajsIp os|e ABojonae Wing89 ne-Bioveqzue-mavn "PH NOLLWIDOSSV NUNG GNVIVIZ MIN ANY NvNvuIsnY —_—9TOZ VEZNV@ 9% 1e910098/3 %e jeoquoy, %8 uonsiy EL awrels Ie spequo) %SS preos [z](2%) suang s,ue4pyyo Jo sasned - 1'6 3TaVL “sunpe wouy s184IP T'6 2121 Ul UMOYS suing DUNeIpaed Jo UOResNeD ay pue ‘[E] sYNPE 03 pazeduios sayinfuy wing sayyns uoneindod 2uyeIpaed aus Jo Uoodoud JeysIy y ASojoiwapid3 “sdnou8 ae quasayIp Ul suing Jo A8ojo}wapida BuiSuey) — uaupjiyp Jo quawidojanap jeuonowa pue je!s0s UaLAyIG upys yo ssauysIy, —- {2] wespyy> ur suomiodoud Apo quarayyip pue zis o;9es 1yBlam Apog 07 ease adeyins JOBE) - :aie syinpe pue uaipl.y> usemyaq saouasajsip qued{!UBIs SOW BY yndyno Aieuiin ayenbape ue uo paseq ‘Indu! piny jo uawissasse-a1 jenunuoD Aq paoyuoW aq 02 pau {lim ey UORe|NouID ayenbape pue ‘Aemuje ainsas e Buiney qwwaned ayy ul YNs—1 PINoYs sIyL “SuoIPUOD BuIUAyeas\R-AJN} aYepaLUL! 991109 pue yaIaP pnoys Aanins Mewud e ‘synpe ul sy “shanins Aiepuodas pue Arewng ayy Bus Aen ‘|awes a4} Ul pareE:1 pue passasse aq Pinoys sung a1aAas YIM UaIpIIYD “UEAp|IY> uy Aidde osje syinpe ut azeo wing Arua8iawa jo side2u02 o1seq aya Jo Aue ‘AePYLIG IT AY? [UN dn “a! “/PIlyd, @ 40; UOUYaP: siua pardope aney swlun wing puejeaz MeN pue Uel|eNsny Jo AoW ay pue “asinoo GSN ayp ‘UOsead Sly) 404 “aBe Jo S1eaA GT UeLA ssa] SyUaned 07 palidde Ajajes aq ues juawafeuew wing dy!9ads-sLNeIpaed yey? padude Ajjes9U—d s! 2) uononposyuy uaspiiy) ul suing 6 YaLdVHD29 ne‘Bioreqzue™mmm “PAI NOLLVIDOSSY NUN GNVIV3Z MAN GNVNYNVEsnY —_sTOZ VaZNV © "yun Wing ay 03 jedidsoy Sunsaja1 ayy UWo4j 3489 Jo Jajsues [njssavans ay} 40} jelquassa si UofeWUaWN20p YEnosOY| waned 94) Jo UoResiigers ayy u} diay apinoud 1m Wear jenainos YL Wun JeLajas ay Jo Arjiqisuodsei ay, a1e yuaWade|d pue jenainay « ssaupaiedaid pue uonesedaid ayenbape Jo) jenuassa si yun wing BuIAsI01 B42 IM y>eIU0D Ale] « “payelyul S| leajai ayym pasiigers pue passesse aq pinoys (t'g alge) jeeou UN wing Jo} eHaIUD VAZNV a4) seat yey) Adnful Wing Aue YIM suared © Asewiuuns “uaysuesy uo quaned ayy ‘Auedwo22e uoRequawinsop jJe Jo sajdoo ainsug “yuewoduu! je aue ‘suoRedIpaws 40 sasop Bulpnpul “uauzean pue aouejeq piny ‘sisa ‘sjuena jo saw, “uani ae ay pue ‘Aanins Asepuozas pue Aiewlid ayy Jo sBujpuy ayy uawunsop ©} pue quaed ay} asijiqeys 0} s| a43Ua2 Bujajas ayy yo Ayjiqisuodsas ay, “auquad Bulsi9ja1 aly Jo ]UaUISSasse pue a2|npe a4 UO Aja4 Wand UI YM Wear JeAa R04 ayy pue a.qUad eIaJa4 ay Aq PAu|UUar—p s} jenaLIeI Jo poyyaw ays “sjo2030u¢ [20] ym aauepsoaze ul pamo}joy 2q Pinoys sainpasoud saysues, “Wodsues Bu/Sueue 10) ajgisuodsas aq jm lun jeiayau ayy pue pag e SulBuedse 104 ajqisuodsay aq jm yun Ung Bujalaoa ‘ay; ‘@peU! Ua_g sey JaJsueL 02 UOIs}99p B42 BDU “Pa1iysueN aq 0} paau Aew. quaned Aue uaym payentul aq pjnoys YUN je1aj94 e YIM I9eqUOD auoYdal—x AWE eYra|A| 4aysuedL99 ne-Bio"eqzue-mmm “PHL NOLLVIDOSS¥ NUNS GNVIV3Z MAN GN NYTVuisny _9T0z VEZNVO “sjoadse anoge au) jie apn/pul pinoys pue axojdwoo aq ysnus voequauuNsop ‘aqUaD jeJ4aj9J ay pur I9eIUCI Say Jo quod ayy UaeNyaq snonujYoD s!qUaUIe—. jeLUNdo eyA BuNsUD 03 J9PI0 U| “Txpuaddy ul axe sieraq “ypeqU0D eaIpauu Jo UIod SI ayI Ie ParapisuOD aq Pinoys sixejAydosd sue! snueqal “spiny A Wiem Jaysiulwupe payinbas 4) quawuo.|Aua s194 pue uaned ayy Wem uaned ‘ayy Wo4y s}amo} Jo syBays Jem AUE 2AoWaY “WUEM day s} UaRed ay2 ans eruayyodAy yuanaid ‘uonestidde 0} solid yun wing Bulnjaoas ayy Yim passnasip aq Pinoys 221049 ynpoid punom “uayeuapun aq (siadej Jazno yuaquosge pue ‘ezne# auyjesen, payeuSasdw aulpixayio|yo 10 wieasd jeyiay2eqnuue ‘s8ulsseup s9Al!s asea|a1-mojs Se lyons) Bujssaup jewwso4 21001 pjnoys sunoy g puohag parelap aq 03 5} 123SUeN J! A[UO “sung90 ewiapao ualym aAN2isIsuOD BwODaq JOU saop 1 2unsua 03 UojeJap|suod pue a1e9 UpIm paride aq pinoys a [py] uoneD9\sp Sunuanaid pue yeay Suymasesd snyy uonesodena saonpai 3! se spunom wing 40} Jan09 @ se |njasn sj desm way>y}y Inse}d “S4NoY g UIYRIM 4n990 0} s} UOENdeAE J] Y2yS Aup Uea| e Jo desm anseid Yym paiano> uayr pue auljes jeUOU 40 %T'0 UOLINIOS aUIp!Xayso|YD snoanbe YIM paysem aq Pinoys punom usNg ouL punomuing = °S “uonsasuy saqayre> Aseuuin pue uogeyasnsas piny 404 asouy s04IW spjoyse.yA aSayL “SEL %OT< stung YIM UaIpI|YD 40) pue “YSAL %OZ< SLUNG YRIM SyNpe 404 papaau st ‘@Beuleup 24 UO pue payesidse AueinBos ‘agny ou\seHoseu y ‘uoneuidse pue Bu;)WOA Jo SU 34 astuun 03 Ardua sj YSeUIOYS ayp J! Jayes Aljensn s} ssav0ud 49ysueN up (ouseBoseu Jo 213SeB0l0 sa4y}9) aIqesisep s| SuIpaay 2yaIu9 Aes a!YM wiaysAs jeujysajzuj-o1yse5 v “ayaiam Apoq Jo 8/8 1°0-$0'0s! aulyduow jo asop Sunsers payseBBns e ang ‘sosop Bujejnaye9 ‘uaym qunoo9e ou! Uayed aq pInoYs Aunful pare_osse 40 aseasip Buysrxa-aud Auyso ne-Bioveqzue-man ‘PH NOLLWIDOSSY NUN GNVIV3Z MINGNYNYvuIsnY —_9TOZVEZNV © yaya 0} sop aU Sues! ‘yea Uaamyaq sarnuI S-E BUIMOIIe squaw:5u! {Jews U! UaAIS axe SasOg “Ajsnouanesul UaA!B aq 04 e/sa8jeUe 2102J2U 404 jequassa st 3 ‘sung soUlW sow a4? Ing |Je UI “[pE] Ja11a4 Wed aenbape paeu squaed quing jje os ‘ayesuas sulewias ease Bujpunouins ayy ‘ing daap e 49A0 Ajje20} 4s0] aq AeW UoResuas UNAS YSNOY) UaAg ‘|nyuted AjawWA.!Xe S| Aunful Ng y Joljey ured € uasp|lyp Ul 4y/B4/|W Z < 40 ‘synpe Ut 4y/B4/1wZ—T s} we ‘ayy ‘Aun|ul eoutpaja 4a1ye UoWWOD S| se “sind90 eLNUadoWosysoWaeY J] - “[2€ ‘vz ‘Tz ‘€] Yaspyye ut 4y/34/1w T pue ‘synpe Uy 4y/8y/ju s‘0 405 BujwHe “(9q1 Ue eIA) Indyno AseuLiN aya Ae|MaAsEd ‘quaned ays Jo uonensasgo Aq paulwuaap s| UoReWasnsau Jo A2enbapy “(Tb ‘Ov ‘Be ‘€] UasPIIYD 104 pinyy soueUeIUIeW ppy — - ang ysod sunoy g suy ay U! YAR St [2102 pagejnoje> ayy Jo yey ‘snoy wz U! WSEL% / 84 / UORINJos s\uUeWpeH | E — - “yu uoneypsnsas aouauios ‘Arewuns uj -g 4aydeyD Ul passnasip s! awiBa1 piny ayL [ve ‘OT ‘e] (Ajjensn mogya 40 apjue) umopina jevaydiiad Jo ajpaau snoasso-esqu! ‘(ueinZnf jeusayus 40 ‘ueIAejaqns ‘jesowiay) aus] snouan jesqua2 snoauenoiad apnjou! aiqejjene saynos ay, ° ‘wieay Jenatsyar ayy Jo aouatiadxe ay 40 wear [220] 243 Jo aouaiadxa ayy Aq paujwuarep aq AjaBue] {Im ssaove Jeindsen Jo poyyaw ay, ° “yun essoye2 a4 Ym passnosip Aryiq'se=y 4143 pue Pa1Ep|sucd Bq pInoYs sse20e Jo saynos JayIo ‘ajqsssod Jou si (uaupyiyo ul a8ne3 oz ‘syjnpe ul a8ne¥ gt) aejnuued asoq-aBue] Z Jo uoasul J] © “yodsues 03 Joud quaned ayy Jo uorresiiiqers 343 404 pljen axe Atsnoynad UaA!S saxdjou29/9 pue spiny uF sYIYs aiqe2Ipasd ayy Jo juaUReDL Jo saidioULd ayy wiayshs Aroyeinouiy*7 “yodsue.n Buinp wa|qoud e se asue 03 Ajay] ss9| st Aunful 2AIO|Be4yU} “payeys si Aauanof ayy JYOYTA LOReqMU! jeaydesOpUA Joy paau ay} Inoge apIdap pue JaPIsUED Oo? Jenuasse s1 3! “asses Jo ssazcud ayy uj aq 03 Ajay}| s} quaRed lp YoY OWA e 2e yead syoaya su! pue Ajpides ssai8oud ued uonanaisqo Aemule sadn aouis« “ujwy/| ST Je UaBAxo Mo} yBiy UO padLaLULUOD aq pjnoys saLin{ul Jofew YIM swaned IIy« wayshs Asojeuidsay T ‘Aauanof soup, Bunse3s 04 101d pasiyqeas aq 0} Juaned ay Jo} jenUassa a1ojas0U) S| 3] “Aun{ul anlssew Jaye Uana ‘sa2uEIsIP Buo| 410 Jajsues ajes Jo ajgedes axe ages Ajteoiojo\sAyd ae oym squaned dajsues) J0j uoesedaid9 neBiorequue-mmm “P¥] NOLLVIDOSSV NUNS GNV1V3Z M3N ONY NYIVuISnY 9102 VaZNV @ ‘auoayn0 Jeuonows jewdo ue anaiyse Ayuiey pue uated yr0q diay 0} paulen jauuosiad Se [jam se Aes 0} Sannejas 40} samyizey aney pue pau siya asiusora syun ung pasijeisads jy “a1e9 jesisAyd ayy se awosyno way Buo] 414, 03 UeyOdL se pue pasijepads se sj juaned quing ay yo aed jeuopowa ayy se Ayejnonued “jeyuawinap s} 49439801 Ajjwue} ayy Bujdaay,, Jo saBeyUeNpe pantaoiad ayy 404 a1e9 [eo1SAyd poo BujsyJ4I2es “JenIdsoy 221ZISIp Jo Je20] e ye quaUeDA SuINUALOD Aq Panias sjsasaqu) ysaq Ss jualyed ayy axe sanueyswinout> jeuondaaxa ysow! a4) UI AIUD alqissod st 49452. UaYM UO!|PUOD a/q|ssod ysaq atp UI S| JUaled ay) auNsUd 03 JUaWIAaZeUEWL ayetidoudde Suipseday yun wing ays re Jers Ayr Y2IM aster] O2 4JeIS Bujsunu pue Jeopaws Bunean je20] 243 Jo Adjjiqisuodsay ays st 41 saoueIsuuNdu19 asauj Uy “2s0W! Jo sunoy pz UeY} J9BUo} 40j syuaIRed £913 0} ALessaz9U aq A\jeuOISeI00 AeU! 3] “Yoasayy, vo eUIquios Aue Jo) 43d03);9y 4o aueldosse ‘peor Aq paiaysuen aq 0} pacu Aew syuaned ‘Ajareipawl! quaed ayy saysuen 01 ajqjssod aq you Aeus 3} saUa}jey> INsIBo] Jo asneraq osje pue same asieds pue eouersip so asneraq ‘seave jeind pue parejost Ul sealy payejos| puejeiny “7 ‘uoisioap siyy Ul ysisse Aew syiadxa [enaisi21 oy aoinpy “ewoDyno pue aie0 asjwosdwwo> Ue> Voer!2snsa1 piny BUIUU|Saq Ul sAejap Buo] se ‘Ajapja 343 pue Uasp|ly> Ul 32UeD4IUB|s 4932948 Jo St SIyL “yIOYS WNg Jo quauidojanap ayy plone 03 WodsueN 03 soLNd paysiigersa aq 01 uoley2snsa1 piny Bupeyssaoau ‘,sodsuess yoys, uy n290 ued sAejap 3UeD1sIUBIS ‘Ss9]a4Z9AON “sqsasaqul ysaq squaned ayy uJ aq jou Aew UoMeYDsNSe1 piny Al UIs9q 0} sAejap Alessa@uun “unoy ue UjyIM sn990 UeD aIUN Wing e 0} Hodsue UayM “uoneqnqut jeaysenopua se {yons ‘uonuansayu! Bulnes-a4)] ayeipatuLul azinbas Jey) Sase> asoyy Ut S| a]n4 SI43 OF ojdaoxa A|U0 al “2/q|ssod se UoOS Se UiBaq Ue> ase> anlyIUyap pue UOReY9sNsa1 yeu os ‘paysnpuos uaaq sey Aanins Mewiud e saye Aejap Aiessazauun ynoyym aun yey, or payodsues aq Pinoys uolssWpe jeridsoy Bulyinbas squanjed ‘Jun ung paysiiqeyse ue aney yey? Saiy!9 UI 4nD90 YeyR saLIN{uy Ung 404 seasyueqin = ‘T uonenus a1ydesg0ay jo aouanyul€9 ne‘Buoreqzue*mmam “PH NOILVID0SSY NUN GNVIV3Z MN GNYNYNVussnY —_9T0z VEZNY @ VINUIHLOdAH LNIAI¥d snueyat / 49009 78 ysem “punom - aBeulesp a3se3 ~waysis[-- sono2seU Al “ured - gayayyea Areuin- spiny g ss920e AL sAsoyeinouID - Jaysuen Jo} uonesedaig (vajsues 07 Jouidg) Awoyoseyasa ‘a4e9 punom ‘uonerpsnsas azinpe quauneasy suoddns sayyo »g siaquiawy Ajjuiey ‘340989 “(ranjaoa4 4o 48149j24) ajq}suodsa1 si oym ‘Bujwin ‘apow — - aanpasoud saysuen ssnosiq qunuing] — Yonepuauiuiosay 03 49ysuesy AyjeaidAa — a1e9 40y adejd ysaq apioag -¥ yndino aun > aumyesoduiay ‘sies “YY ‘da “YH — ,SIeUA, uidap °g 221s — wing so Arewuns ‘Aaning Mepuosas 3 A1euiid Jo Arewuing quauissassy - ¥ suua9u09 uoRDajo1d pue a1eD/sanss| |e1D0s OSV — TIA ACW, aUL quanod ayy fo puno.By2eq SIV Ua, UL 4ano20 Aun{ul atp pip Uaym g a1aym /AeUM / MOH - ‘Aunfuy wing ayy fo puno.8y2eg punosypeg - @ swiajqoud / sauinfu) jo 3s] Suoum saeym aquosap AyaiE uonenas - 5 “y903U09 4S1/q0}59-24 UOD azyatas Buyssafas ‘150) 5} 390309 ff 05 qua}r0d 3sN ON ((28e) goa °g voneoynuept eudsoy ‘oweu squaned) oyu BuiAsnuap! waned {uone09} ‘uoneusisep) uoRewoyu Bujnjaoas uossad WyUOS uo1,20 ‘uomeus|sap “(19129}94) sf9S4NOA ‘Aauapi-1 sdomautedd UVES! ~ 78 TTGVL2 ne-Bioreqzue-mam “PY NOLLVIDOSSW NUNG GNVIV3Z M3NGNYNVKVELsnY —_9TOZ VEZNY © pomauesy YYaS! 78 2121 U} UMOYs S} jex9y94 UNG e 03 salidde y se ajdwiexa uy “sanopueY jeoIUl}9 Jo wioy Aue AljeniiyA Joy pasn aq ues yomatwedy yygs| 242 UONIppe Ul “sauUeLH quapyse awn e Ul UOREWIOJU! [e>!UID JUe}OdUN Jo JoysUe ayy BUISIIeULIO4 Jo Jeo8 uowos e azeys jJe ang ‘asn ul (YoRepUaWUoDdYy “UBUUSSassy ‘puNoJBYIeg ‘uonenus ‘Anuapi) YvEsi Jo suoNeLeR ajdnjnw aie asays ‘papuawwioral S| Homaweds Uoer|UNWLuOS pasipsepuRIS e ssa20Jd JajsUeN ay? ISISse OL avast [z] sauun{uy uing sofew jo awoayno ayy uo aya leppyauag pue quesyyusis e sey weay juaWadeueW e ul suelIaIp pue ssiZojoyIed paads ‘siaysom jel20s ‘sysiBojoy>Asd ‘sysielyoAsd ‘sysidesayy jeuonednas0 ‘sysidesayporsAyd ‘sasunu ‘s10}20p 4842980} BuIBULNg Jo ‘yoeoidde wear UNG ayL wieay pasijelnads e jo asiyiadxa pue aouayiadxa ayy Wwosy qyauag pue aiqeyipaid ssaj aue sasuodsas jeoiBojoishydoyyed sayy “saBua}jey> Jeuonippe sejnojued asod (pjo pue BunoA yoq) aBe jo sawarxa ayp ye squared astjeloads ase anisuayuy 40 eune.y ayy pue ystje!9ads wing ayy ‘40120p Buyui9jo1 ayy Aq passnosip aq pinoys pue Uauia¥pnf jeoipauu 404 saYeW © ae saquoud ayy ‘payeoipul s1 lun wing ay oF s9sued ALeWiLid ayy AYIpIquoUL Jo ¥StL ysayeai8 ay) pue Ayjeyiowi 0} yea.yy JUeUIWOp ay) yUasaad Aunful Wing ayy Pinos “euineny ajdiinus jo saya ayelpauuul ayy Wosy paranosai sey quaned ayy Jaye paBueue sajsuesy pue Ajuasinouco papljoud aq ysnlu aze> wing “yun Wing ayy OV 493Sue 03 Joud /aIqeys [UN JUN ewines e U! payean aq Ajjentu! Aew uaned ayy sui ayeipauuu! s2yeas8 ayy sasod ewinesy parelposse ay 4] “jauuosiad yUN wing ‘uj pue Weay Ewen je20/ 243 UBEMIAq UOISsNosIp pue UaUUssasse AaUaBaWIE Jo ‘aw 94a 3e SBuIpuY jeolUI}> aya UO pase s! UOIs!Z—P ay “wing au) Jo ssaUSO}.aS ‘ayy pue ewnes, pareposse a4 Jo Aysanes ay uodn Buipuadap yun ewes e 40 31UN Wang e 0} payslwipe aq Pinoys ewes uausNduOD YIM squaned asoyL “uinsa1 poo8 e Jo poou!ayl| ay} as|wXeW oy papaau s] Weay pasije!sads e ‘49}20J8 Aunful Jo S11 ay 40 aINOYLIp sou! uaWaHeueW ayew pjnoD 342 JepsOSIP BunsiKa-sid e sey quajed ayy 4149 ne-Bioreqzue'mam “PY NOLLVIDOSSY NUNE ONVIVIZ MANGNYNYNvuisny —_9TOz VAZNV © {uonejeyu) SSOUADIYI-IINY Jequappse-von. stum | ade so sawannx3 VSEL%S < (Qs0u9 40 qui) eunen sofew | jenuasajwinoiry AoueuBaid | pllya VSEL%S < SULT OTe e913 | / wnauyiad / 994 ssoull /jeaway /spueyH / 2284 Bunspa-aig VSEL %OT< wsjueysaiA, ray uosiad azs ayo jeu1ajer YaZNV — T'S TEV 9ysuey padu jm moja pars] eV. ayy SuyIYINS SUaned ‘AyeIBUaB Inq “aysuEL paau ou Aew sjuaned awos ‘areldoidde ae yey) saounosas je90] are a1ayr 41 Yun uung e yym UoeynsuoD AjJea aneY Pinoys sauNful asaya WRIM sIUaned IY “T'8 aIgeL aas — yun wing e 0} jexsaja4 Bujsinbas asoun se sauinful Buymojjoy ayy paynuap! sey UoReDosSy Ung pUe|eazZ MEN PUE UeI|eNISMY Oy, BuaysD [eLajay “squauneas pue suojeripawl ‘suonensasqo 40 134s mo}j e sapnjput Jey p4od—J e YpIM uN Wing BuInla2a1 B42 apIAosd 04 paquauinsop aq 03 paau pasaysiuiuipe suswea pue sainparoid jy ‘padeuew pue passasse ‘payenjend aq ysnw quaned ayy pue souinful 2newnen sYI0 Yum uonsUn{uod ul snos0 Aew! sayunfuy wing ~saysues pul jex19491 jeNUaIOd 404 juaned ay) ayenjena pue quatussasse Alepuozas pue Aewid e ayajduios pinoys Jouuosiad Sunes jenyut ‘ase2 Ung Ayjenb 0} ssaaze Jo 148}! aya aneY syuaned liv ‘sjeudsoy jesuao ye ajqeyiene Ajipeas s] a1eo Axeuyidypsipryynus yadxa se puejeaz aN pue eljenasny ul UoaBuns Wing ,euoIse>0, ay3 40) ased OU S| B14 “JeuIdsoy ysaseau ayy 2e UONesiIIqers pue uaLussasse aye!pawiu sunbed juaned Wing ayL uonsnpo.uy jeuayay JO} Sasnpaz01g pue suo!esipuy 8 YaLdWHD09 ne-Bioveqzuemwm “PBI NOLLVIDOSSW NUN GNVIVIZ MANNY NvNvUsnY —9T0Z VaZNV@ “seyosa pists ay} aseajai 07 (uopanssqo Asojejnaai9 {e3SIp uanaad 03) squUI| 40 (UO!Ie|IUaA ‘mojje 03) 1Sa49 4} 0} Wing ssauy>!4) |Iny 40 jeWHap daap (JenUa.asUND4I 4eau 40) jenuaiajwunoiio Aue ul paiaplsuod aq pinoys Aworuey>s3 “ajdus day aq pinoys punom ay jo quauneeN areIpauu| « ‘Wem qualzed ay3 Bujda—y 3s]/Y" punom. ‘ing au Buljo09 uayy pue sarod Buluing 243 Buiddoys Jo sisisuo> ple ysl “upys ayy Jo suonauny [Je yym sasayiaqU! Wingy « Asewiwins “azneB auljasen ake|-fyjntu Jo ayeuldje wns>je9 se yons paydde Buissoup ayeudosdde ue aney pinoys spunom ay2 Awoxose4rsa a43 BUlMo}}O4 quawa2uauiuos 03 Jolid way 03 pauleidxe aq pinoys ainpacad aya sno!2suod s} quaned a4) J1 “suoysjou! Awioxozeyse papuayu! aya Jo sw) amo] pue saddn ‘au3 2e UAjs qwinqun ay; UL AlessadU SI 2=yISaeUe [e90| Uaned sno}psuOD ayp U|6g ne-Sio"eqzue"mmmn, “PINOLLWIDOSSY NUNS GNVIVZ MIN GNY NYTWuusnY —_9T0z VaZNV © jnyasn aue ayeuldje wn/>[e> se yans sojjeisowaey jeaido3 Jo Auuayrerp ‘san pue sdav0y Aiausy “siseysowaey, 40 Suga awios pue Auuayrelp Sunind Jo jadjeas e s1 papaou juawidinba ayL ul] jexaye}-plus ayy UI s| UOIsIOUI SIU “eINqy. au} JO Yau B42 Sassou 31 D1AYM aAJaU |eauOIad LOLIWOD ax plone 03 Uae) aq Pinoys axed ‘Ajjes03e7 “snjoa|jew jeipawi ayy pulyag sol| 3eya a|pung sejnasenounau 14H Jouasod ay2 plone pinoys uoJsou) jelpaw ayy qu) samo} ay ul “anuau JeUjn ay} 03 aBewWep plone 03 aApUodida JeIpaw aya Jo quoy u} 03 Pinoys uo|s‘ou! ay quul| Jaddn oy uj “BulsioU! pue Bupyiews a1oyaq payeurdns aq ysnuu 2! 0s snoyewapac uaym AIje!9adse ‘UoReUo.d Uy say] Aljeamyeu wueaioy BuNIse1 ByJ ‘UON|sod jeDIWoJeUe $}1 UL pauo;|sod aq 0} spaau quit) 243 ‘si43 404 “uad & yam paxieW aq pjnoys uosjoUl Jo saul] papuaqU! ay aN ‘Ajareydosdde padesp pue paddasd aq pjnoys ysay> / qui parsaye oy, uejd anpaz01g “payoequoo q Pinoys aun je1aJa4 Wing ayy sia UO Bupequia a1ojaq ang ‘ALessaz0U aq ‘Aew! suoysr2u! puey ayzun “quunya ay3 Jo xuejeyd jeUL!Koid ayy 09 puazx9 02 pau ‘ew uo|siou! aya yadse je19.e] ay) UO “JaBUyy aA] a2 Jo aseq aya 02 pUeY a4) J0 Jpiog jelpaw ayy Buoje papuarxe aq Aew uojs}ou! jeIpaw ayy qui saddn ayy Ul “wing 243 mojaq pue avoge Uys }eEUJOU Oyu! sasIaLUII}LU Ma e Aq PUaIXA Pinoys Suo|sjoul ay) ‘aBned 02 3ynd\sIp SWNALUOS S| AWCJOLeYDSA Jo JUAIxa feySIp ay, veingy aur s9ss0u9 1 244M YS) 3e S| BAU2U Jeauorad UoWWIOD ay ‘AljeJ23e) BUY B42 MOjaq ‘quiy| samo] ax ul “Moga ayn 2e A\jeIpaUL YSU Ye st Anau eU]N ayy JeINoQJed Ul “‘ULys ay} sepun ay Jey) SaunyoN4ys UeLOduU! ayy 04 ayeja4 AULOJOJeYDS~E Jo S4aBUEP 24, ‘ssaoans noA Jo aunseall e s} qu] a4} 04 SSaUJOS DUE sasind aiqedjed JO unger oy, “aseajay Jayzuny paau Aew yeyy sare anlyoUNSA! Jenpisel ya}ap IW uoIs}our ayy Suoje 4aBUy e SuJUUNy “sap punom aya jo uoesedas snoingo as 0} Anualaysns “ey O42 0} UMOp ‘UNAS IUING aya _YNOLYA ssaUy2I4 JIM} 3q Pinoys suoysiou! ayy “sqUIOf Jo saseaud JesNxayy a4 SsOJ9e SUO|S}DUI pony “ UORISOd eojwoeue, ays u! si qui) ayy rey) aunsua AyWa:X saddn ayy ul “sedeyns Josuayxa pue Joxay UusaNjaq saul] [eme-pIud ay) UI apeW! ate suo|soU) ays "380] aye sasind azojaq pue uoejno4}9 Bujsea.oap jo aouapina si asayy uaYym pauuojied aq Pinoys sa|woro1e49s3 ‘sasind jevayduad yayap 0} punoseiyn sajddog e asn 03 s| yuawissasse Jo pourawy Bug “eNWaEjonodAy Aq pue “(|\Ya4 Alej|ideo pasea.oap jo soueseadde 3yI saniB YoIyM) plod Aq “(yINDYNP sasind ay Buyjsej sayeW yoy) Unys quan yo aouasasd ayy Aq ajnoyyIp apewi aq Aew suBls asayy Jo uoNeyesdsaqU ayy ssauquiny © ‘Axjawulxo asind Aq paysazap se uofesnaes UaBAxo paseaisag — -8g ne-B1o"eqzue-mmam ‘PN NOLLVIDOSSW NUN GNVTVaZ MAN GNYNVIIvuIsnY —-9T0Z VAZNV@ punoseayin Jaiddog Aq pay2ayap se ainssaud asind ul asea.vaq Uupjs ayy jo ssaujooy - (spaq jeu aya ul Aljel2adsa) j1ya4 Arejjideo paonpad so quasqy - sasind ajgedjed yeam so uasqy ups. 94 Jo 4oyIeg - uone|nou9 jersip Jo sso] SjUjof je3sIp Jo uaWaNOW anissed UO UIed ysaiqe ued daag + 2[86 ‘€6] wing @43 01 jesIp quit) ay UI sUBIS Buymo}|oJ ayy Jo a1ow 40 auo Jo aoueseadde ayy Aq paysatap aq Aew elWaeyDs! Jo Uo|ssasfoid ay “404 pax00} JOU J} passius aq UeD pu ‘an|ssauBoOud pu Mos 10 pides aq Aew ejwiaeyrs| Jo Yasuo ays ‘[ey] Ung a42 03 je3SIp e1WaeYDs] asne> pUe uope|ns.9 yal azaysequ! Ae ulys 1Uung piu ayy Japun eWlapa0 jo Uoe|NWND.e ayy 0} anp aunssaud u) asea.ouy ayy Ajjenuaiaywinoay9 yang sl quily © Way, sanjwasxg ene joins, 2A snousycos Hous SH@S904 JOjqu J0VeIs04 ‘aniou joauased UoUNOD Lue snouaydos 6401 wer youded ‘enousoun ([z6] 2861 Je 32 sjaeq uo paseq) Awoyoreypsa Joy saul Uo}syoul T°Z IYNDISLg ne-Boreqrue mmm “PY NOLLWIDOSSW NUNG GNVIV3Z MAN GN NvIvuisny —_9TOz VEZNV © (1-2 24n814) ‘uawopge ayy Jo ued Jaddn 043 ssosse pue sojsinepp aun mojaq ysay9 Jaddn ay ssou9e spiemdn xanuod ag Aew Y>IYM SuOIS|OUL $5019 OM] AG SUOISIDU} aSa4} 320 0} jeDYaUaq aq AeWI 21 $ase9 asBNAS Ul “[e6] (upjs jwnqun 01) uawopge sadn 043 03 Jo u/Bsew (23509 943 03 (UP{S UINqUN wo.y) saul} Aleyjxe soLaque a2 Buoje A\jeuIpny!8uo] und apewd aq 0} SUOISIDU! BYL “[96 ‘s6] UPjs wing Jo Aronsejaus a43 or anp 3>adSe JoLIa}sod ayy 03 Su1puarxe Asnfu! ayy Jnoyym yung a1e UaWopge PUe ISa4> ayy Jo 2edse Jouiaque ayy UayM Uaas aq ACW SWa|qord “seW/ZesydeIp AjjediouLd 5} BuIyreasq, aupliy> U| ‘vawopge ayy Jo JUEWERIOAU! JOY 40 YrIM ISaYD BYR Jo sun Jenuaraywinoui9 YM Uads S| Wagosd sii syinpe | “eWapad snoauEynogns Aq Papunodwod uaym Aijesadsa “{¢6 “Z] uolRe|UaA sonpas Aew s1yy pue adue!|duI09 sesea.oep Jem ysay9 ayy Jo AUIpIBu “ING Ajan\suaIXS s} yUNs ay UAyM yuna OT sardey uy werap 4938848 ul passnosip 1 SI “UoIsioul o Ydap pue aris YrOq U} Aworo!2se} © WO S1BYJIP AWIOIOIEYDSI uy “SquUl| 40 3say> ayy 0} WiNg ssauyDIUR [ny 40 jeWHaP daap (JeRUaJEJWNO41D 4eau Jo) jequsasunoui9 Aue ul parapisuo> 2q Pinoys y “AWOIOLeYyDsa ue payjes s| ainpasoid siyi “(mojaq as) ays panjonul ay YUM pareposse suo1ze9||dwioo ajgeraipaid plone 0} [6 ‘6 ‘OT] 38} SNOBUE;NDgNs au} 0} UMOP UPS quang ayy Bujsiou Aq Aljea18uns punom wing ayy aseafed 02 Auessavau auiosag Ae y!fadojnua upys uing aAse[aU! aya UIYIIM eWapao anjssasBosd ayy aYepoLULUOIE 01 “[g6] sassas801d ewapao se puedxa o3 Ariiige $31 $aso] uDjs aya (ssauraIy |Iny 40 jewuap daap) stuuap ayy so ajoym ays sPaye Aunfu) Ung aya UEYyM Awojoseyos3 -uomeinaula ay3 0} syst payelposse ay; pue Buljjams eanpas 0} payenaja aq pinoys 39ay pue spuey ayy 07 suing ‘uojewosnsau pinyy yim ewapao Jeaqasao Jo ysl 19}eaU8 e aney Aaya asne2aq UORIsod dn-peay ayy WoO WyALAG pau pue peay ayy Jo suing WayM Jo sung aAisuayxe YIM UBIPIIUD “BuI}Iams AeNUIE aaddn qui] 0} peay ayy Jo UONend|e aneY Pinoys x9au pue Peay ayy Jo sung paysijgersa auiooag sey Bul|jams a2u0 1a}943e9 B43 JO oj Jasu! ul AynsyyIp awia.nxe asne> Aew UORes|J9z843e9 UI Aejag “UO!eUIWEYUOD quanasd 0} Jpso UJ UOResLaIYyeD AieuLN AeA ayeyssa20uU SUING |eBULIEd [2] Auessazau uayo si uoneqniut Auea pue ‘paunas pue payioddns ‘passasse aq 0} spaau Aenule ayL “pINY ewapao upeinwunose Aipides yam pare}dosse Yayo ae y99U JOLIUe pue AEMUIE uaddn aya Jo suing jewuayy ‘suing Aioyesldsa uo uoRDes ay} U! pauoRUaLH sy seauy jeisads9g ne-Bio"eqzue™mmm ‘PN NOLLVIDOSSY NUNG GNVIV3Z MIN ONY NvTuusnY —-9T0Z VAZNV @ ‘uonuanu anssn pue uoysnysad anssi sanosdust SIYL WuaUUIedw! AloyejN9119 pue eWapad Bulnpas Aq Gui] YY? UI AWOIOIEYDS> ue 405 paou ayy Aejap 40 plone Aew qui!) payraye Ue Jo uoRend|y “odsues pue quaujean jentul Bunp papuawiioras sj ease paunfur ay) Jo uoNena|3 “Jeajnins pue uonuaynu anssiy sanosdut Aljeanasoayy UoNend|a ‘uoNeWO) EWapad Bui) Aa “s|/99 pue sayie]|ideo usamyaq aouersip uo|snysip ayy sasea.ou! ewapao uonena|y ‘uonensnsai PIN YUM ewWapao jenuarod qUNOdDe OW) ayer 0} paljdde aq pinoys sBuIssoiq ‘Ajjenuasayuinaato paride s| Sussaup Arewlid ou yey2 aunsua o4 ueyodut S| 31 +(je12ayay 404 sainpazodg pue suonesipul 2g saydeyp aas) yun wing Buinia2as ay) yrIM UoNe}|NsUOD BuImo|/Oy pasn aq AEW! sjeiqouo|wque jeoidoy ‘aun Uodsuen pa8uojosd 40 Aefap yUeDyIUBIS e st 2104) JT ‘anna1NISUOD 10U 5} eum ansejd B42 auNsua [py] SSO] 1294 aouay pue uonesodena Yui} Aew pue asedsuen ‘aiqeyid ‘wuasaupe-uou ‘sazis ase] ul ajge|tene Allpead st 3! asnezaq jnyasn Aueinanued si deum anseid “[9p ‘Z] Bulssaip Aup weal e 10 deim ansejd yam passap aq Aew punom wing ay ‘wing Jo awWA Woy suNoy yYBIa IYI JUN BuAIadad BUN UI aALUE [JIM UAHEd ayy UY, “punom wang ay} uo Bu|ssaup e paau jjlm quaned ayy wodsued} Jo} uoneredasd Ul “UONNIOS %T'O BUIPIXayJO|YD sNOaNbe Jo auljes ‘49}eM pue deos yaim paysem aq pinoys punom ayy parajduuoa uaaq sey ple 3544 32u0 quawaseuey Ayeq syaye 21se8/eue 51] 40} panujuod aq Aew 3! ‘uoRen!idde panuluos sy SuUanaad oye) 4940 OU S| soup pue ‘uo}eo1|dde 493m 009 Bujsead Jo Sanuiw Ulm sieadde-a4 ured JI “[T6 68 ‘vy] aisa8jeue annraya Ajowa.yxe Ue Os|e S| UNG ayy Jo a2eyINs ayy BUI]O07 ‘alqissod 41 Aip pue uem quajed aun daay 0} 3nq punom ung ayy [002 0} Jaquiawia! 0} yueYOdWi! s} 4 “ONed uinjon 03 a2eyins ApOq YBIY Aanrveled 41242 02 anp 2IWayIOdAY Bu;LIOIaq Jo su paseasoul ye are usspliyp [ews ‘eNWusayrodAy Jo S11 1e Je syuaded {Ie IS|IYM ejay odAy SulpionySg Ne-Bioreqzue“mam ‘PY NOLLWIDOSSW NUNE GNVIVIZ MINGNYNYNWuIsnyY —_gTOz VEZNV O (ne Bio'eqzue-mmm Je juawiarers snsuasuoD. VEZNV 225) sjuaned 2uneIp—aed UI Jo salinfuy Wing ysEi9% eBJe) UI jerUe\sqns S| elwuapodAy jo ys4u ayy ‘Bu\ssosp 2ysaZjeue aansaya ue axe sjaZoupAy yBnouryy “aiqelteneun aye suondo auyjasiy 424J0 a1aym BuIssoup qodsues B se ajo1 e aney Aes Ady yUEWIeD. ple ISJ\j 404 pasn aq JOU Pinoys sje8oupAHy “Anuanbayy padueyp aq ysnus Aaya ‘pasn 31128] Apog ay 07 Aywuixoud 03 anp dn yeay Appinb pue ‘seave |Je u! punom uing U2 YaIM yeWUOD UF Jou axe AYR se qUa!DyJa S59] a1e sjamor Jam ‘[Zg] aAnDayJ9 Se JOU ale spoyzaw asayl ‘pasn aq Aew sjamoz JM Jo PUNOM ay} Jano JaxeM BulBuods 40 BujAeids se yons spoyraus ‘ajge|leneun S| sayem Buluuns Joos aay “eluusaypodAy Jo »)s11 JoqeaU8 e osfe s| a124 ‘Aunfuy anssn ay Uadaap 01 umouS uaaq sey Aljequauiadxa pue uonsuasuos9sen sasneo pjoo awasIxXo ay, ‘pasn 9q 20U asnu saxeM pad} 40 29 “[z6 ‘T6] J.ST S! euMe1adway papuawWiora, ay) [6-28] Ainfuy yo awwp 243 wo sunoy aasys rsay ayn UII aAnday3 LIBS $1 Bu1]009 ‘[88 28] siseys Jo auoz ay) UI sisos9aU Jo UOISsa.Bold doys aioja19y) es pue uonreas Aroyeuueyuy ay) saanpau adejins au BuIjo09 “2IqIssOd se UoOS se Sujsuawiuiod Jayem BujuUNs [009 Jo saynulW AWuamy JO} s| UoNEPUaLILLODaY a4 puno wing ay) 3u1j00> uaysuen 22aY SILUTUILW 0} pue UOND1NSUOD Plone 03 [z] PanoWIa! aq dINoYs A‘a}jamaf |e ‘uonippe uy yuawussasse punom pue ple isiy anjjvajja 404 $s9098 mo}}e 0} ‘sJOAIaSa1 SIM} Wo4y Jaysue.y yeAY aslw!UIW 0} BUIYIO)> PanjOAU! IJ aAOUIOL 03 s1 [eO8 Dy, “ssavoud Bu.Uing ay doys {11m a/qIssod se Ajpides se BujyAopp Jo [enoWias Os pue yeay Jo sjonsasai e se s]>e pINy YyM pareos Bulyro}D ay} WAN pjeds e UL “If se paunfuy you ase Aayp yeya aansua 0} suanosau aun Jo Aayes aya Jaquiawas o} yuerJodw s1 31 “ajqissod se Appin se panowar 2q uaYR Pinoys BuIYI0/9 pasieY> JOH “saWeY ayy BuUaYROWS Aq Is\sse Pino yHULIG a1y aqeweY-uoU e YUM qUeRSISSE Ue ‘A|qelIeRE 41 [9p ‘9E] anbIUYDaY UHO¥ *B (29e4) 4an09 ‘doug ‘dors ayy Bulsn Ajanissed Jo Ajang2e Jaye punosd uy Uo Buyjjou quaned 943 Aq paysindunxe aq pinoys awey ayy suing awey ul $S2004d Sujuing ay} doises neBioeqzue mmm “PY NOLLVIDOSSY NUN GNVIV3Z MAN ONY NWIvusnY —_9T0Z VEZNV © fer} Aunfur aya saye sunoy ¥Z Si au) UI WuNg payearun Ue UI sunso0 yeyy aBeLLeP Jo UOIssa4B0Id JUaADId 01 sdjay asojasoyr 11 “sisexs Jo auoz ay uy AyligelA Jo aueUDIUJeW! sayoWIOId pue (saurjox/a) suoe|paw Auoyewuwelsu Jo uoRnposd ay seonpe1 puNoM uANg yt Jo ageyins ayy Buljoo9 “aBewiep anssiy saonpai ssa20ad Bujung ayy Buddors “equayroddy plony —- [pp] punom wing ayy joo - ssazoud Bujuung ay dois ~03 aue ple Sil Jo Sajdioud ay ply asald “quawnea.y Alea YM UO}DUNY pue WHOY sfays asiwUIKeW 03 Ue}! S| 21 pue wa|qoud jeo1utjo BujBualjeyp e ose spunom wing “passasse Aljenyiul se UleWO! lm 40 daap Ajjenba aze uing aya Jo sease Je Jey) BWNSSe LON OG ‘[ED ‘rE ‘OT] snoaua8o1ayay Usyo pue 21WeUAp 5] purom ayy Yey2 puersiapun o} UeLOdWs! 3] “Ayeaiwiarshs pue ‘Aye20} yaoq UoRaUNy yy aouaoyoUy ayp as|us{UILH 0} S| JUALUEA. Jo WIE 9YL onaUny JeI20s-04Asg - uonouny 2y0qEeW - $50] piny Jo Jo.yu0) Uo|senut jer4939eq wos} UORDEIOL] = asuodsas aunuiy) - apeyaul Alosuas - uonejngay aumeradwia, PAUL pIYM UpJs auR Jo SUONOUNy JOfeW! UaAaS |Je YIM sas2JsaIU! 31 asNeI9q JUED!JIUBIS S| punom ung ay, ‘uoReIped 40 LORDE jea]UUa4> “AY191:323)9 “(JO Jo yay 494319) “ynsul |eways 03 anp s} seunyonays Jejn}|@9 Jo uoAdhusip pue sulayoud Jo SusMeuap- ‘ayy Wing e ul “sassadoud Jejn}I@9 pue auns9yYIVe anssiy Jo UONAdNUsIp e S| puNOM ‘auioa3no aauiso> pue jeuoyouny ajqissod ysaq ayy s} Yaym Jo JaIgo ayy uaUReD! 405 yUIOd ‘Suqueys e saystiqersa siys “Aunfut yeya Jo aIxa a43 ssasse 03 a/qe oq 02 pue Ain{ul Jo wsIUeyaW a4) PUEYSJapUN O} JeRUASSA S| J puNOM UsNg e aBeUeW 03 4ap40 UI uononpo.uy punojMm ung ay} Jo JUaWaseUueY] “£YaLdVHeg neBioreqzue-mam "PY NOLLVIDOSSV NUNE GNVTVaZ MAN ANY NVIWuIsnY —_-9TOz VAZNV © ‘ndano autin ajqnop 04 uoney!snseu piny aseaiou! :suaZowosysoweeH « BywiseaA|BodAy plone 03 asosnxap %5 YIM aul[es (|eULOU) %6'0 Asn ~ 9{n4 TZ, Bulsn ayeinajea ~ {s1eaA 91>) uaupyiya 09 Ajuo Aldde spiny aoueuaquieW « sunoy $Z 3844 243 BuLnp (uOANJOs s,uUeWeH “B'a) splojeysAl9.asn = uonpyuasaid Jou Ainfu; wing fo au wosf payjnajo9— — S4nOY 9T 3X9U J9NO ysaJ ‘suNoY g 3814) UI Je103 payeiNo|eD ay Joyjey —- wing % /By/|We - ]NWOY PUEPed PaLIPON YM UOReIND|e9 piny UoNeIIsNsoy « aaxeuyyea eu aeinuues jexeyduiad aioq afsej om, = :ylasu| WSEL %0Z< syNpe VSEL%OT20 ued UoNedIjdwwo> Alepuodas sno}ias ang ayes SIYL. auwiospus yuauyeduioD jeuWopqy 'YOANIOS ax4]0.399)9 By3 0} asosIKAP 40 uonIppe Jo Suipaay jesaqua aq pinoo sly “Apes parnansu) ayespAyoqueo JO 0un0s & pue paylull| aq Pinoys Jayem aal4 “ALe|nSad painseaw aq pinoys 5]2A9] 3AJ01399/8 pue asoon|s poojg pazinbas S| ndyno auyiN oj uoNeN! [nyaseD pue Jo142 404 uiBiew ssaj aney APY ‘Soe aLuNjOA JeIndsenesqU! pue IYBIEM 0} ease a2ejins saysIY ‘sas01s UaBO2A|B payiwi| 0} anp UOReYIsNsau pinyy JapuN Jo 48A0 pue e]WaeeUodAY jeuORNIIp ‘eWWaeDAZodAY 0} auo.d ae UAIpIIYD ueapyiy9ef ne-Bioreqzue'mam ‘PM NOLLVIDOSSW NUN ONVIVIZ MIN GNYNYTIVuIsNY —_-9T0Z VAZNV © sjuayed pazesixoyut ‘s1iyByory - uoRespAyaq uoneyssnsay patejag Aunfuj jeouaya° [zp] Aunfuy uonejeyuy [oy] uoneypsnsay piny esyxa auinbay Ajaunnoa sdnoud quaned BuImoyjo} ay, “yun uang e yum uoneynsuos Jaye jun parapisuo aq you Pinoys pue Aressazau Ajases ase sojyaunig “uorsnyul Jo ayes ayy aseas5u) 03 s| asuodsay ysiy aye}idosdde Bu ‘uoReLDsnsad piny atenbapeu) sayesipul rndino ulin moj ‘Ajasianuoy Ping e49xXq “quawiedeuew pin Jo Bulioyuow asojp pue uoRe|AUaA ‘uoddns 2;doxj0u! ‘Buysoyuow anisenut sauinbas uayo pue uo!oUny [e1p1e20AUi posjeduy yam asoyr Ul sunov0 3] “aoue}sIsez seInaseA dIWaISAS UeY? BIUEWSISAL aejnasen Aleuownd u} aseasou; 19}¢038 Ajayeuo;yodosdsip 0} anp uowwosuN 5] ewapao Areuowind ‘Ajaxeuniio4 “payeydinaid aq Aew peojiano pny se Ajasoy> Auejnanued paioyuou! aq pinoys aseasip 2e1pe> yum asouy pue Aljapja ‘siUesUL peojiano Hd “palouow. Ajasoy9 aq ysnw quajied jenpiaipul ayy pue suauiasnbay ayouijysa Ajuo aeiNUO4 uoneyosnsay YUM sWa|qold “(e19se) aposnuu daap aseajas y,usa0p {yo|ym Awioxoseyasa ue 01 pasoddo se) Aworo19se) e Bulusioy1ad Jap|suod A|BuOAIS asuodsad ansasqo pue snoy T 49/0 piny UoNes!9snsad |/8S‘ZT JOUNUEW J aS0p ajBuls e Japysuos pue yUN Wing YM ssnosip annoayauy SI SI4a $1 & Uuaupliyp ul! 44/B4/jwi Z< 40 ‘s3jnpe ul 44/By/juW Z-T 01 3ndyno auN aseassU] © :[sp] pauinbay s} uawyea.y yduioid pue ‘sainqny jewxoud ay ul suaZowosysowaey asayy so Uo;|sodap Jo 4Jnsau e se ansua UCOS |IJm auN|Ley Jeuas aynoy “pau Auip e auin ayy unojoD suaBowo.ysowaey asay, uIqo/ZowlaeY ue ulqo|oAw jo aseajau sasneo eywiaets! anssh 40 ewune.a qunig ‘Aunful jeo1n99/@ ‘aBeY0A YBLY ‘Wing daap anisuayxa Wo4y ‘aNss| ajpsnu AlJeinanued “Aun{ul anssi| eunuasowospowaeyLg ne-21oreqzue-mmm “PYINOWVIDOSSV NUNS GNVIVAZ MINGNYNVTVuIsnY —__9TOZ VEZNV © ‘uoneyasnsa1 piny Jo Adenbape au ssasse aioyasoyy ‘equazjonodéy ayeoipul ue> AraKUe pue ‘UoRepUMgo jeJUSW ‘ssaussapsoY swiajqoud syn ya1109 01 payinbas aq Aew wlinsu! snjd asoon|8 Jo/pue ayeuoquesiq winIpos “Uo!IND01399)0 UL Aunfuy anssa ym suno20 AjUoWOD eNWiae|eyladAH “("/baW OET AlUO 5] BN UoRN|os suueWZeH) pasn UO!ANIOs piojleSA!D auf Jo aleNusDUCD UUnIpos ayy uo Bulpuadap uojsryul ayy Aq Uo!IN|Ip 0} anp UOWWOD s! e]Waes;eUodAY PI, “s[ens9quy JeInBa1 ye pue AjjenIUI painseaw aq pinoys servjosy2a,9 WN19S “uoyje3!9snsau piny Jo Adenbape auy Jo 10xe9/pul Jood e a1oyas0y S10 pue uopowe pue ujed 0} anp squajed ing UI pastes Ajjensn s| ayes We9y ay, ‘suing a82e| Ul papuawiuioras axe asayy ‘aul jeuayse Ue 21A paulergo aq AlUo ued sjuawainseaur ayeunaoe pue UOReWIO} ewapad 0} anp ayeuno2eu} Ajsnoliozou aie sayswoUeWOWBAYdS @ YaIM sBuIpeaL ainssaid poo|g “Awoyoreyasa ‘yo Azenbapeu 40 ‘403 paau ayy are2ipul os|e Aew sisopyoy “JUN ale anlsuayU! aYA YrIM UOISsNasiP Jaye ayeuoquerig Jap|suod ‘sulin ayy ul yuasaud ase suaZoUosyooW—eY 41 40 Hd Suy40yseu ul [nyssazonsun 4 -pa3e>!pul s} uoNeWsnsau piny paseauou| “sisople ane] 02 anp Aljensn s| pue Uo|snyiad anssy ayenbapeu! saye>ipu! AjUoWOD Sishjeue seB poojg jeyeue uo pararep (seZ5 Hd) elweepine quesijlusIs “saumj9e4j ajdiyjnu se yons sso} poojg Bujsne> salinfuy quaysixa09 40 aseasip oeIpse9 piquow-ad YIM suaned 404 jnyasn aq ‘Aew 3] “paye2}pu! Ajjeuoise200 Ajuo s| SuOY}UOW 21WeUAPoWaEY ar|senul jes3U95 ‘pase|das ag osje Pinoys sasso) Yans suna90 Bun|WOA J] “squauleunbas aueUayUJew |eULIOU pUe SSO] ~annesodena Jo} unoa2e 0} papinoid aq pjnoys UoAN|os ayAjo.399/9 ‘UoRIPpe UI “wang 9% x 2yBIam Apog 84 x UjLUNGe %S Jo WSO :[p8 ‘2z] eInwuoy ayy Buisn awinjon Bunejnoai9 ‘a103sa djay 03 pasn aq ued spiny pio|jo> ‘uing 3sod sunoy pz puosas ayy U| “auinjon pauueld 40 60ST 02 spiny s,inoy 3xau ayy asea.oU! Jo By/JWU OTS J0 sasnjog « ny e24X@ an/8 ‘oyeNbape you s| yndyno auLiN jos ne‘Bioveqzue"mam “Px NOILVIDOSSV NUNG GNVIVAZ MAN ANY NWNvuLsnY —_9TOZ VAZNV © sunpe Ul VSBL%0Z< © pue (sueaA gy >) uaupliy> Ul VSEL%OT < * suing 405 pavsasul aq pinoys pue ZuyoyuoW ayeinode 404 joV/A s 42734309 AsoULIN e ‘AYIe3ID uomeuNoy eWapao ssaaxa asne> lum yeU2 UoReYOsNsaJ PINY anlssa>x9 saerIpU! ndyno auLUN YBLY ‘Asnful 4e|N]|> Ajayi] pue uorsniad anssp sood sayenpuy indyno aujn M07 [pz] sjena] asaya 4eaui 40 ye 3d 51 INdyno auLIN 41 pauleqjeW BuJaq s} UOISN}ad UedO ayenbapy [58-€8 ‘08 ‘22] 14/9)/1M OL ~“(ste@A 91 >) UespIYD, 4NOY/IWOS-—OE = 14/84/14 SO ~syunpy. [z€ ‘S2-€2 ‘Tz ‘OT ‘€] ndano aujin Buymoyjo} Aq 51 uoneypsnsau piny Sujioxuow Jo poyraui aiqeijai sow! pue ISaIsea ‘4saq aYL. uoneyosnsay pinjy yo Asenbapy 3ulo}yUu0W] “g sa1deup ut paerep 4912818 UI passn9sip S| UaJp|!4> 40} spiny asueUayUIEW Jo uonejnajes siys “[zg] UaipyYD yJomuN UL spiny a2ueUa}U!eLH 404 pIo|!e35A19 ‘Ayp1U0} 22}! us 40 ‘auyjes (JewOU) %6'0 Jo asn ayy YOddns 01 aouapina BuyAjond 0} asuodsau uy S| pue ‘Uopepuauiora: snoinaid ayy Woy aBUeYD e syuasasdas SIL “[T8] 41em |a4y anissaoxKa YIM sUORNIOS >IUCIOdAY jo UOHeASIUIWPE 0} anp ejwaeseuodAy >1UaBo.Ne! Jo ¥s14 aanpad 0} sUULe 821049 SIYL “as043KaP %S um aurfes (jeu0U) %6'0 s! a2!049 piny asueuazu}eLY papuawWoO.—! UaLIND ay, By 07 49n0 By y9eO 404 14/By/1w T 84 OZ-T1 Woy pep z + BY OT 01 dn 4Y/By/iw 1M TZ» :Buisn 4y/By/|W se poyeinojeo aie uasplty> Joy spiny aoueuaqUleW +(g) ayes oueuayulew Aynoy payeinajes ayy ye asoon|8 Bujujequo9 piny asueuazujew snouanesu! anjaras os/o pinoys uojzey!9snsau piny Buwiores (S128A OT >) Uaupliy> ‘e}aerA)BodAy quanaid 0 '98e103s UaBODA\ pay|uul| 04 anp e}WWaeDAIZOdAy Jo ys1s ye aye UasplIyD BuNse4 (saead gf >) Uaspy!yd Ul Spinjy adueUa}UIE “mojaq Ajaxo1odas pauljzno s} yotym ‘uondiiasasd pinjf asuouaqutoul azos0das 0 anjaaas osy0 (s10aA 9T>) UaspIIYD6b Re-Bioveqzuemam “PY NOLLWIDOSSW NUNG GNVIW3Z MANGNV NVlvuisny —_9TOZ VEZNV @ sap panuap Bjnuui04 puopyind palfipoyy 242 03 arua1aypo 421445 UY SnADIS 2JWBUApOWaDY pup andino auuin joundo Aq asow pauiano6 s} uopoyosnsas pinif ‘Asyjoa1 uy “suonouny je2180|0)skyd JeyA Sure WUIEU! sjIYM UOISNyiad ans UFeUYeUL 0} ALessazaU pINiy yo uNoWe sea] a4} BA'8 0} S! UONeLDshsaZ piny Suipinoid ul Wie ay, “[op ‘Z] sJUaWaJNbaL Jenpiaipu! yoqew 03 parsnipe aq 03 padu jm ey Sau}japInNg Ajo aue aejnuso) yeUD BunygtYsIY ‘eMuoy ayy UI aBUeYD dnige ayy Aq payriew you s| aBueYD jenpesB siuj, ‘uang-asod sunoy QT-g punove ye Ayyiqeauuad Jejnasen peaidsapim ayy Jo Buynjosay aus 02 pareja, 51 sunoy g Jaye ayed UONReA!IsNsaL piNy aur jo BuIAjeY ays “[z] leudsoy ay; 03 uojeuasaid yo auiya ayy wi04y you “pa1in990 Aanfuy wang ayy aw aya Wo. parejndje> aq asnus UO!edDsnsa1 py uoos 3sayea18 si 3243 eWaps0 Ung Jo ayes SuIBUeYD ayy Wayas spouad au Asay. 162 ‘Zt ‘Ob ‘8E] ssnoy of uanbasqns ay2 49n0 UanId gle y Sujuyewiou aya pue [¢] sanoy g 35145 243 UI WARIS s1 aWINJOA payejnd}e> ay JIEH ing (%6) auad4ad x yBiam Apog 34 x splojjersAso | e|nuLOy PUuePHed PayPCW. [ge] sanoy wz asay oy Uu pazinbay piny uonex9snsau jo unowe payewinsa ue ayeIn9/e 03 [08 “6Z ‘TH-BE ‘gz ‘eZ ‘€] elnuuoy uoNerDsnsaz piny e UJ pasn MOU SI %YSEL BUI YIM JayI2B0} “siyL “Bupjer Asoasiy Suyznp paurergo iyBiam 40 paysiem s| uaned ay aiq|ssod 41 papaau J! ssa22e (0}) snoasso-e.qul Japisu0D “upys yuungun uno payasuy Aiqesajaid “(synpe ul 59T yse9] ye) aejnuue> aBse] om; e1n pazays|ujwipe aq pjnoys pin|4 ‘pauinba1 s| uONeY9sNsa piny snouanesqul ‘syiNpe UL %OZ< 40 (JAQT>) UBUPIIYD Ul %OT< SI VSBL PaIeWIIsa ay2 4) *,SEUIN JO a/Ny,, ay} Buisn parejno|eo pue 2e49 Apog Wing e OJUO UMesp S| LUNG aus Jo IUARXe ay] Sp22N PIn}4 UOe9SNsay yo UONeWIySZ “squawiasinbad pin|y aaueuayUlew 03 jenba s| ndyno aun ayenbape ujequjews 02 papaau awinjon ayy UayM apnjsUuo> 0} ples aq UeD 3Ng alqeLeA s} UOHeYOsNsad Jo uoneunp aun ‘aioyasayy “[8Z] uing-ysod sunoy O€-BT Uaamyaq sasead AjjeaidAy Wonewoy ewapag ‘syuauieuinbas piny sasealsu! Jayziny Ainful uopejeyu) sjuawasinbai piny aoueuaqujeu jeuLiou ayy Jo Uo!Uppe aya YAM. e|nuo} UORerDsNsad piNyy PUe/yed Pals|POW BY3 421M Pare|Nd|e9 auinjon ayy OF sayenba spiny 40j paau paseasoul s}yy ‘}9e5 UI “[EZ “€] WeBo}!y Jad aLuNjon say3IY ® pau 01 puar Aayy pue (901 Ajayewixoidde) syinpe Jo} Ue samo] s} UaUp|.YDer ne-Bioreqzue mmm "Px NOLLVIDOSSW NUNE GNVIVaZ MAN GNY NvIvuLsny ——-9T0Z VEZNV © U} pauinbas S| uoRer2snsaJ Pin YDIyM ye ploysay a4, “S'NPe 0} pared ones ssew 0} eae azeyins Ja}ea43 pue anasa, [22/80 ]01sAYd par!ui] @AeY USsPIIYD *[z ‘Z] uonerasnsaa jo uonenjur soy ayoy paydaace AjjeuoeUsarU! 043 WAY apeud aney (s188uly pare32e7) UorNjos s ueWNZeH se Yas SUO!IN|OS PIO|IeISAL9 JO ‘Augeuene Apeas ayy anamoy ‘main Jo qulod jeano2id e wor “[9Z ‘Zr] BuNe!JU09 S| sayJOUR YRIM UOsHedwos U! Pin UOReWasNses auO Jo sNoAey U! aDUApIAg “Adoasos21us Uosq2a]2 UO paxvarap aq UeD aiNze|N9senoJ9}LH BY JO Sulu) jeljayropua ayy Jo uaWaBUeLap jed!WOYeUE Ue ‘s1y) 03 LORIPPe Ul “SMOL/O} uoos »poys 21WaejonodAH “[SZ Ez] UONEUUOJ eLUapaO pasiyesUa8 03 sped YIyM ‘Aiqeauad sejnosen paseasou! peosdsapim aonpul Aayy yeyy e948 Os SI 931s UNG ‘ayy ye paonpoud sioyerpaw asaya jo ArnuENd 2812] ayy “(WSL %0Z<) SUING eBe] U uisuaxo|Bue pue sauexoguuioutp se Yans s10}212SUOD0SeA quajod pue ujupjApeig ‘sulpue|Sesoud ‘ujuojosas ‘auWeRsIY apnppu! siore!paU asoys [sz ‘2] Afqeeuned sueiquaw Busea.ou; pue AZUL aueiquoW aejnosen uuaye ‘ails punom ung ayy 3e pasea|e: Pue pasnpoud aie siOreIPaW) ejwaesadAy pue ‘mol poog pasea.ou! ‘uonereliposen ypim auoz jexydued ‘ieInouy —(E ‘moly Poojd Jo sisers Aq pasyaisesey> Asnful jo auoz ayeipauoquiuy —(Z sjsos9au anyejnBeod Jo auoz jenuasy —(T x(91d JapoW punom Wing s,uosyper T'Z a1nBl4J as) AyHanas Asn{u! Bulseassep Jo seuo7z aasyy sdojanap ung e passnosip Ajsnoinaud sy ‘[97] Ajjea!warsAs pue Aunful jo aus ‘ay ye Ajjeo0] yyoq UOHe}Ma1!90U01UU ayy UI sa8uey> paxsew sasned Ainfuy |EUEYL ‘uoequasaud jen|u! ay2 ye y20ys 21WaejonodAy 40} J@pUNosuOD € ade SUING ansuayxa ayy aseo sly UI “salunful JewaUl Jo Ainfuy au0q Bu] ‘s\ajad pasmjoey Aq paureidxa aq Ajayl| 260 pinom y2OYs Alea s19y “BuIpliNg BulWNg e Wosy padwinf sey oym suing VEL %08 YIM qUaned a4: 5} a[dUIeXs Pood y “papn|axe ‘ASojoyjed o18eyuowaey-uou pue 2/2eysoWaeY JayI0 BAeY YSN DOYS JO SUBIS ‘Ayea yim quaned ewe. e 420s 2] wae jonodAy asned |l!m Suing an|SUarxa IS|!4M “{Sz ‘9z] ainyey [euas Ayjelpadsa “aunyrey ‘wa3shs ueB0 s9yey1dy201d ‘pay991409 you J) ‘enwae|nodAy sejnasenesqU! WUERNSAL ‘Uy, “adeyns wing JsIOW ays WoLy sso] anneiodena BUIOBUO Aq papunodwiod os|e 5] 2wun|on Asoye|na!9 Jo SSO} SIY “@UINjOA eUUse|d pasea.oap A/UEDY!USIs Ul sY]NsO1 (ujpeds pay a") UoRewoy ewapao pasijesauan “{S/ ‘Sz ‘ZT] VSEL 9607 UEU Jayeau8 s1 ung ayy Jo azis ayy Uaym pastje1aUa8 sawo2aq ssez0ud siy2 pue An{ul Jo ease 94} OU! UOReNsanbas piny Jo juNoWe aB1e] e sayeydipasd Aunful Ung uoljeyWOsnsay pinjy pue y90ys ung 9 YAldVHDLp neBioreqzue- mmm “PH NOLLVIDOSSY NENG GNVIV3Z MANNY NYNvuIsnY —_stOz VaZNV ©ov ne'Bioreqzue-mmm PX NOLLVIDOSSY NUNS GNVIVaZ MANNY NVIYUIsnY —_9T0Z VEZNV@ ‘ayeosewiap Aliny 0} awn saxex punom wing aya Jo azis juarxe pue yadap Jo UAW jINy BY) “Jan0Ia4 40 uoRe|nBeo> Jo Bu0z ay) Jo qed auioraq 0} ssauBold |1Im 41 JayIaYM ae;rap 01 siseas Jo Bu0Z ay} 40) AWA SMor|e sIYL “WNg-ISod g o% ¢ Aep 5} punom Wing ‘up ssasse 03 Aep ayeunaoe ysow ay) AljealulD “luawaeUeW areLidosdde ainsua or papaau s! uawussasse-a4 jenujuod pue aun ym aBueYD Aew Ung e jo yydap ay. ‘soueveadde pue uonouny pasiwosduio> uy Suninsay Bujzze9s uedyIUaIs pue sawin Suljeay paduojoid yrim parepposse aq Aew siyy ‘punom ayy Jo azis ay) Uo Buipuadag “Aiayduiad 531 woy Ajuo ‘punom ayy UIYIIM Woy UONesijerayrida Aq Aisnoauequods jeay yOu jjlm suing ssouyo!42 |In} pue jewsap daap yiog “seyasa pale) st ‘aoueseadde Asayea| © ‘Sey Yim ‘wing ssauy>1U4 INJ e Jo UNAS Peap parejnBeod ay, ‘[pz ‘Z] 150) s} UdUIG (03 Uonesuas os pue ‘wing ssauy149 |Iny € Ul pako”Asap ae sluap ayy Ul sansoU Ajosuas ayy ‘aoueseadde paiieys e uana 40 ‘Axem ‘ayym asuap e aney suing asay ‘[z] seanionays BulAapun oy Ajdaap asow ayenauad Aew aBewep ays, “pafoasap aue (sjuuap pue sjuuapida) ulys Jo s1aAe] yyog stung ssauy2143 [Inj UI suing ssauya1y [1nd “pAYslUIUIP aq JIM UOResuAS sung asayi ul os pue jana} siya 22 payendis osje ave sBujpua aniau jewuap ayy ‘snxaid sejnasen jeuuap aya padouisap sey wang ayy yeya sayexysuOWap SIyL “11ya4 Aueyydes jo sso] ayp s| suing asayy Jo yvewI}ey JueYodW aul “sjassan poo|q painidns woy Supjea| s|ja2 par patousap Woy ulgo|Zowaey Jo uonesenenxa ay} 0 anp s} aoueleadde AYDI0/q pad SIYL “[hZ ‘Z] souEeadde par AYN0Iq & se Bunsayluew uayo siwuap JeInanad ‘Yadaap a43 Jo JayeseYD ayy sayennsUOWAP 42151jq ByI Jo aseq ayy ang “BuLsarsijq aus aney Aew suing jewuap dead suing jeuag daaq SS@AaU SnoaueyNd Jo snxaid |eWUap a43 0} aBeWep BunrdWJau ‘ssisuad led ang ‘paseassap aq Aew Yano} 3Yf| 02 UONESUAS “[pZ] pa! AYD0Iq s,uINq Jeuuap daap e se yep se you AljeatdAy ang “yud 342 s,uung jewuap e;sysadns. 2 yo 3e4 UeYR yUId JayLep e Ajjensn s| ease JUINg ayy “qUEsad aq |) BuLIaISIIq pue ewiapac anssiy pue ‘ysiBBnjs aq Aew |\Yos Alejlide “saauBap BulAien jo snxajd Je|nasen jeuiap ayy 03 adewtep Aq paulwuarap s} aoueseadde ayy “Aijeo1UII9or ne-Bioreqzue-mam “PHI NOLLVIDOSSV NUNG GNVIV3Z MIN GNVNVIvuusnY ——-9TOZ VAZNV © “uno90 seme 30U saop Buljeay punom wing snoaueyuods pides os pue punom wing sadaap ayy 01 anp ssaj s} uonesteljayiida-2 Jo ajqeded sjjao jeljoyyida Buynains Jo saquinu au} “[@N9| [eUEP-PILU a4) ty “OU III¢ Y>IY4M (Mojaq paquiosap) Wing jeuap daap. e pue ‘Aipides Ajaanejas jeay jJIm YDIYm (aAOge paquosap) ung |ewuap [e!siysedns ® uaamiag sal] 1e43 Aunful wing e I ‘sisaBBhs aweu sy! se ‘UiNg jeuLap-pIw y suing ewuap-pIA, ‘uonesijeljauride Aq A\snoauequods sanjaswayy Jeay op Age ayy aney spunom wing jeuuap jeIsyiedns pue jeuuapida Wog “pasouBelp A\jeul8 40 ueuy sedaap si wing aya zu) sues 2! padejap SI Buyjeay J} ‘ung yo adéy siya U! pasnpoud aq pinoys Bujz4e9s ON “yDaJap YoIeW! 4No|OD e AjUO Bujnea| sep PT WYRM LoNest|eH|a4zida Aq AjsnoaueWUods jeay pinoys suing jewuap je!sysedng *(uonesierfauaida) stuuap ayy s9n09 0} winyjayyida Jo spue|s Bujnoqyajau Ujol pue (spue|s yams Jo Syanp ay Pue spue|S snoareqas. “sajaiioy ey) seumanays jexaupe ayy wo spyemyno peaids jm winyjayrida suonipuoa aigeuns Japun ‘fep] injuled Ajawanxa Ajjensn aie suing asayy yey sueaw saniau Alosuas pasodxa ay) pue yuld s slwuap Ae|jided pasodxa ayy. indap wing au2 Jo uolssauZosd uy 3INsau |IJM aer2ISap 01 pamole 4! {yaiym siuap ayy Bulsodxa ysinq Aeus 429Siiq SIYL “saysijq e BulLUs0y 4001 2304980 ay} dn syuay eusapan siy, “ewapa0 AloJeWWIeYU! Jo BuLsnodjno aur Aq aseq aiqein ayy wou pazeredas s| pue peap s| 483S1Iq 42 BULLAAOD UNS By, [2] s93511q 942 51 Ung Jo ad/y siup yo yueWITEY au “sULIAP Alejjided aya - siuUap 4 Jo 4aAe] jesyiadns ay: pue stwapida ayy apnjau! suing jewuap jetoysedns suing jewuag je!ysedns ‘SUNY Maj 3544) B42 UL IINDIYIP aq Ae sauN{uL wing jewuap jelayadns pue suing jewuapida uaamyaq uoReNuasaysiq “[pZ] JUNG aie adejins Apog [e103 ay} Jo suNeWHsa U! papnjou| you aie sung jeuapida “[ep] J21104 ured 40 pasinbas aq Aews uojsswipe jendsoH “[g9] Yslwajq sAaWIsoD OU BuIne9] ‘(Shep Uanas Ulm) ApyaInb jeay suing jeWapidy “ssasse 0} Su/Sua|jeyo aq ueD up[s payUaWi8id y2eq “[pZ](T"s aIgeL 29s) nyuled and aq Aew pue (ewayzAsa) snojoo u} pay aue swing asayy os paonpoud s1 ewoesadAy ‘siovelpau Aioyewweljul jo uoNInposd ay2 02 ang “saAe| jeseq ayy Woy stuuapida ayy Jo uonesauazas Aq sno90 Buljeay pue Aeme yung aie sjuuapide ayy Jo siade| payers ays “suo|so|dxe wos) salinful Ysey JOUJW pue Wanquns apnjou ang Jo adAy siya Jo sasnes you “stusapida ayy Ajuo anjonul suing jeuuapid3 suing jewsapidgbb ne-Bioreqzuemmm ‘PS NOLLVIDOSSY NUNE GNVIV3Z MAN GNVNWivuisny __9T0z VEZNVO on | wesay | awasay | on | ayy | ssourorus uns ; pau on | wasay | auasay | y+ | Pb, | reed daze Wid ‘jens, tt ysiB8njg | quasaud wea [ews PIV ee sax | auosoa | auasoa | on | pou rewopidg vonewueg | , we , onesuas | nde | Ha | snoIeD waded [pc] wideg wing jo sjsouzeiq - T's a18VL * rewsepans pus eons toy eH puss snoa3eqas, ung yo wadag - $°s UNI ev ‘ve ‘OT] yidap quaiaysip Jo sease Jo aunyxius e aie suing |j2 aonoeud Ul “(T'S alqeL ue b's aunBly Bas) ssaUyoI\p |INy 40 |eEULEp daap ‘jewiap-piw ‘jeuuap jejoysadns ‘jewuapida se payisse|> aie saynfuy wing Aanfuy ung jo yydaq ‘sauaniadns saupuoyp [el92eq J! AUe|noNUed ‘AyunoJap ueDI!UBIS asneo Aew sso} a8ejyie pue ulys “aBelNJe> pue UNIS ay2 Jo Aiddns poolq ayy oy aBewep aonpoud a10jo104) Aew euuld pue asoU aYp 0} suing ‘omy ayy UBEMaqey ne-Bio-eqzue™mmam “PYINOLLVIDOSSY NUN GNVIV3Z MEN GNYNYNvIshY —_9TOZ vEZNY O Sund aBejqueo pue ulys a4) YIOq 404 Aiddns poojq ay! “yey snoauEyN2gns aj} alm aBe| R229 BuLAjJpun ayp 03 paride Ajasop> Aan s| upys aya azay se ‘APOG ayy UL a1aymasja Wo4y 1UB9yIp SI S189 [EUIaIXe pue asou aUa Jo UNS a4 Jo AWOEUE Dy, 'saunyonins sadaap 0} upys jo Buyseyra2 2]qeuAau! Ul syjnsay swing ul a8ewep slay pue eWINes} Lod) BuIUOIYsNo queyodul! apinoud siaAe] asayj “semanas Auog pue sejnosnui sadaap ay) Wo Upjs aya ayevedas eys e19sey pue [ZZ] yey snoaueynogns ay sjuuap ayy yeausapUN, “wonesienaysda paijeo S| ssad0ud sy “[TT] punom jewsap-plw awos pue jewuap |elsyiadns ‘jewsepide ue jeay jm 3eyy Buyaros jeyayyda ue aonposd ues pue sisoyW oBsepun Im su039e} YMo4B Jo Jo.QUOD ayy JapUN sij@0 jeV!ayyIde Jo sulomtasad asayL {EL ‘ZL 'C1] sionp 21941 yum spue|s yeams pue ‘spue|B snoaseqas ‘Bujul| jewuopida 21843 pue Saj2I]04 Jey :saunyon.9s jexoupe |ewapide ayy suleWUOD os|e 3] ‘UlYS a4 40 sanuau Aiosuas a4) pue Ajddns poojg ayy sujequoo siuuap ays ‘[zZ] uDjs ay Jo ‘AugesNp pue yRBua.rs a4) sapInoud yeys Jade} Jay>Iyy ‘Jede—p ayn s| sIWap a4, “{uaau8 ul parysijysiy — ¢'¢ aun8ly as) {EL ‘Z2] stuuapida ay jo s1aAe} jeseq a4} Ut SISOYLY e1A s|ja9 Mau Jo VORINPOId au Aq pamauaa ‘pays Bulaq Apueysuod aue siaAe} jeloysadns ysou ay, “Apo ayy wo Ja7em Jo uonesodena ayy s3}uuI| Jeyr 49Ae] JULIA [el>yJadns au) st siUapida YL [TL-89 ‘99 ‘Z] SJuMap au pue stuuapida aly ‘syed Om Jo SIs/SUCD UIYS ay, Upjs 843 JO UOJIUNJ pue aanyonays aYyL 'UpJs 84 Jo SSaUD}oIY9 BYR S| S4OIey Asay Jo JaIy ayL ‘@BEWEP anssiq ysisaa ye43 S107984 03 jeUONJOdod Ajassanut pue ‘uo!ed!|dde s3) Jo uoReunp. ‘ai pue paride yeay Jo unowe ayy 0} jeuomiodoud s} ung ayy Jo ydap ay. uing 943 Jo yjdaq ay} jo uoReWSsy *Z pjosead plo se9h T on | Sess PIO. 4eaA y pue T e 404 , S@UIN JO ainy,, 03 SJuaUASN[pe DN;eIPaeY — y's FUNDAer ne‘Bioveqzue"mmm ‘PY NOLLWIDOSSV NUN GNVIV3Z M3N NY NVIWuLsny —9T0z VaZNV pio syuow zr 00 S@uIN Jo any, ed €°S 3UNDH BL 40RG %BL wo! ‘aoepns Jewljed Z°S JUNI SOUIN Jo 9INY T'S BUND “wnaurad ayy 0} payero|te Bulaq YSEL %F BuIpn|ou! ‘Adde suoneinsjes ajnpe ayy aBe Jo suead 6 wold “(p's aunBl4 338) quit) 18Mo] pea 404 Ysa (Z/p + PT) %69T pue Peay YSAL (p - ST) %PT & Sey PIlY> Plo 4ead y 8 sealaym ‘quitj J9MO} Yea 40} Sal (Z/T + PT) %S'PT PUE PeaY WSEL (T - BT) %ZT 2 sey ply plo sea T e “B'a ‘squulj Jamo] ay 03 Ajjenba parnquysip pue peasy ayy wo payonpap aq pinoys %T ‘(yaquinu ajoym e se passaidxa) ayl| Jo 4eak Asana 404 ‘[ev ‘Z] (6 4axdeyp aas) squutj samo} pue peay ayy 0} Aljeayloads ‘suoRe|na}e> eale avejins ayesna2e ajqeua 0} sade ywaiayIp 104 pay!pow aq ued siys (€°s aun8lq 99) pasn aq pinoys souIN 40 ainy 2zeIpaed YI sUOsead asay? 404 ‘uojewasnsay pinyy snouane.quy ayesnoseu! oF pea} pue “pjly> & jo punom wing ay? Jo azis ay? aYeWIAS® 4aAO JO JapuN Ajsno}sas ‘ew ,SOUIN Jo aIny NPY, B43 Buisn “sjnpe LEY speay pue s1apinoys 40812] pue 89] pue sdiy Jajjewis Ajyeuojziodoud aney UaJpIlyD “iNPe Ue UeYY suopsodosdlp ne Bioreqzue-mmm PYINOMVIDOSSW NUNS GNVIVIZ MAN ONY NYNYuisny —_9T0z VAZNY © eae a2eyins Apog quas9ysp Sey PIly e asnedaq s! siYL “[eb] UaspILYD Ul ayeINDIeUL S| UonedijIpow ynoyam ang ‘syNpe Wy axeanade Ajaaryejad st ,SAUIN JO BINY, BL (z's 21n8}4 29) poyyaws ,sauin jo ajny,, & 03 sanjastuat2 pLua} JOU op e4} suang pasarreds ‘sa//eWUS Ut INJasn si poyaWU si “[Z9-S9 ‘Ev ‘OT] EDLe aoeqins Apog %T 03 sayewiixoudde yoiym ‘puey squared aya jo (suiBip any jje Jo sda ayy 0} asea.s Jeujed Je sip ay) Woy pueY ayy Jo adeyins JeWed ay) se Pauysp) aoeyins sewyjed ay) Jo ease a4} asn 0} S| swung |jews SuNeWsa Jo poyrat JoyIOUY “HOOT 03 dn ppe suonejnaje> yiog Jayraym 2949 0} puk “usNg you eave ay areIND|eD 03 jNJasN S| 4 uung eaye ay3 Bulein2je9 04 uoHIppe Ul “AdeuNd2e ajqianposdas YIM parewinse 3g 03 wing ayy Jo yUaIxe ayI smo}|e SIYL “[£9-S9 ‘Eb ‘ET ‘ZT] s4Npe UI juasiad BuO sainguuod Y>IYM Wnduliad aly Jo UONdaaKe a4} YIM “JUad.ad aU|U Jo saidnjnuL Jo quazuad aujU Jo seaze OU! adeyINs Apo 943 SApIAIP ,SOUIN Jo aINY,, SUL [ep ‘6t](T's e4n3i4 aas) ,S2UIN JO ainy,, au Buysn payst|dwosce Alipead si siy| “eae azeyzns Apog aya Jo aequanied B se wing ayy Jo azis ay2 Jo UONeWINSA ASea smojje ey poyaLH e sauiNbay Wing ‘au Jo (VSAL %) eau adeyINs Apog [e103 Jo aeUAd.ad ay) Jo IUaUISsasse aYeINDDy udng ay2 Jo eauy ay} Jo UONeWISy = “T. “uaned ayy so aniasas jea/BojoisAyd ay pue Aunfut ang ayp Jo Aquanas ayy uo quapuadap s} Ainful Wing e Wo AysjeLIOW Jo yS14 By, (ssouj Sunsixa-aud ‘ae Jo sawie.nxa “8'2) uaned 943 Jo ansasod [er10J01sAyd ay, Punom wing aus so (ysa1%) eae ayy :uo quapuadap s| punom wing ayy jo ssausnolias ay, [s9 ‘ev “9¢ ‘Z] wys aya Yim yeWUOD UI Yaad sey Jase ayr reYyI BWA Jo YIUE] a4 & (Auapa au pue uaipliy> U se UIYA | UPYS a42 UayM Ape|NoNUed “sisoud9U AnssA sanpodd |]! 3.0S anoge ainjesadwiay) qua8e Sujinful ayy Jo yyBua.ys Jo aunyesadwiay ay. tuo quapuadap 5] aBewep anssij Jo qunowe ay} Adn{u Ung aup Jo WslueYDaW O42 Jo aADadse1I| uononpowyu| juawssassy punojm wing S$ YALdVHDov ne-Bioreqzue' mmm “PSI NOUWIDOSSY NENG GNVIVIZ MANNY NYNVELsnY —_9TOZ VEZAV@ “uonesigeis Aouadiatua jenjul Joye aie Bujosuo 404 yJuN WANG e O4 pasiajal aq pinoys Asn{ul uoRejeyul payzadsns Jo Aunful Uonejeyul Ue Yum suaned “panuasqo aq ysnui uonvayoud auids jermsag “Aressa0au aJayM VOReqnIU! jeayseNopua Zulyeuapun ‘Aemue a4} Jo Bulnvas pue uaBAxo yum Yoddns A1ojesidsau Buipinoud Jo sjsisuoa juounea AoudsiOWy 6 ‘uoljeulwexa pue Aloysiy 84} Los) UoN!UB0I91 pue UOIDIdsns jeo\U)/9 ay uodn spuadap Bujuosjod ojwershs 40/pue Ainful uonejeyu 40 “yeaey Ayjenuayod axe Bujuosiod o1wiorshs parejas ayy pue Ainful uonejeyu| Asewuins “(992 92 0080) 211429 Suosiog [2U0ReN pue|e>z MAN Jo (9Z TT ET) eLeNSMY UOHEULOJU) suOSIog wosy ‘239 “pjse 3YONYoApAy ‘eplueAd se Yons saauErsqns pajeyul Jo} a21npe 499s, squauniedap AouaBiawa ysow ul ajqe|ene Aypeas Jou 5| pue sasop af2ej sauynba, quawyea.a 5143 ‘[pg] paesonpe uaaq aney uoNalUl Jo} ulwiejoqosAxoupAy BuJUIJeJUOD sUOREINUUOY ysIIYM “UABAXO pasidsul jo aunssaud jerued aya Bu|seasou1 Aq panoiduu ou pue mo}s S| 49AI| 34) UI Ws}joqeaws ‘Aq. poojq ayy wo4y apiues> Jo ynoysem “exes UaYO si Busuosiod apiuey Bupuosjog apueky —_(n)) ‘asn sy sapnjaaud Ayjensn pue suing sofew ym auaned jj) AjjesnuD e u! payeoyidwior aq Aew so)3s!807 ‘sauuo23n0 |e0/80jo,nau panoidw Ul sy]nsau siyy 4ayZayM 0} se BUNID1JU0 s] aouapina ay YBnoyye [2] aprKoUCW UOgueD Jo 3noysem Jo pads ayy asea.oUl os[e [lim suole:jUa9U09 UABAKO YBIY Jo UONEsSIUIWpe 2UEquadAy ‘a/qe|rene SYM “pasaysiuyupe uaBhxo ay Jo UOe:Ua2uOD a43 BuseasoU! Aq paonpas aq ued yng ainssaid saydsoune 2e JJe Wood SuIYIeOII9 ISaMOIS S| 1N20 0} UIgo|BoWaeY wou UoHe!DoSSIp ayi Jo} UayeX ALA aYL “~sIe pa4idxa OW! Vay? pue soanle ayy ou! Uo|snysIp Aq poojq ayy Wouy panowia, Aljenpedd S| (OD) apKoucW UOqe> SUI, Yum 39943 INOYSEM [EAMIEN (I “Aressavau 2g II uoneqniu jeayzenopua saoueysul 1S0WU UI Ing ‘AeMUle |eaBUALeYdouo ue UALR “YI} yp Aq asiy ‘pauado aq pinoys Aemuze ayy ‘Sawin Je 1e nd90 pinoys uoRIeIoId auyds jeajnsa ‘snojsuooun aq Aew syuaned Bujuosiod >1waysAs Jo ynsou e Sy quanied sno}ssuosUn aya jo UoAZ=I01d (I!)6€ ne-Bioreqzuemam ‘PYINOLLWIDOSSW NUNG GNVIV3Z MINGNVNVMvuisny —9t0z VaZNV © “Bujuosiod >jwiarsks wo. yede Ainful uoneleyUt Jo sadAy sayjo sey oym quaned ayy ul 40 uaned sno!suosuN ays UJ AuessadaU 8g Aew UoReqnau| “|eUOU 0} UsNIa4 5JaA3] GHOD |nUN panuNUOD aq Pinoys sIyL “Ive “Z] sew Aq UaBAxo %OOT BuIYreasq 5} JUaUNeE ADUABIAWA psepueIS ay ‘Adesay ua8Axo /Hoddns Aioyendsay (1) Buyuosiog aiwayshs Sulonpoig Ainfuy uonejeyuy jo juawyeasy ‘€ “[e9] sunoy 9 spaaaxe saysuesy 0} awn ayy 1 Aljesadsa ‘Ayjeviow aseasouy ‘Aes Aun{ul jeuonejeyut yim squared Jo yun wing asijelsads e 02 saysues Ul sAejaq ‘40e|UAA jea!ueyDaLH e Aq 40 ‘Adds uaBAxo ayy pue agni jeaysesopua ayy 04 paysene Seq e Yam UOREIUAA Jenuew Aq panaiyse aq ued siIY, ‘Aenule paungas e ein UaBAxo Jo UOReAS|UIUpE 4 01 Burpuodsay you si uoReUaBAxo squared e 4} AlessaDau suioDaq AeL Add! (addi) voneinuan aunssaig annisod wane, —_ (1H!) ‘wan! 3q 0} SUO},23U39U09 UABAxo JaYBIy MO}|e 0} 40 ‘sUONaIaS Jka} 0} 19/101 JeIyoU0Jq WOJJad 04 AYessa2au aq AeW UOReGnIU! |eayresj0pUy [z9‘ve]uoneqmauy (1!) “hantuy Suny jewAyauared Jo a2ej ayy ul Aressad—u aoW Lana SI SIy “ySeW JayJeasg-a1 -UoU e e|A aynulty Jad saint] ST 1e UBBAKO MOY YBIY anlaDa1 Pinoys squared WN [IY waBAxO mold U3IH w suoddns Aroyeadsay jo yeuy Ajiietuiid s| AsoBayeo si ul uawiead, xuAse] ay Mojag Aunfuy Uw ejeyul jo yuaunear, —*Z “aypqnauy ‘sqnop u fi uoneuashxo Suneiojiaap —- uone|UaA Joy paan uodsuen ayes ayenijiney — - uonanaasqo Aemute Suipuaduy - ssausnolnsuod Jo jana| paznpas - Aemuje quayed e 398}01d / ujequIeW! O3 paaN repnjou! uoneqnyuy Joy suoeoipul ayLge ne‘Bio"eqzuemmm “PY NOLLWIDOSSW NUNg GNVIV3Z M3N GNY NVIivuisny ——9Toz vEZNV@ ‘uoHegnqU! areypauiuUl Joy suoeDIpU! ayUYap axe ssa.nsip AsoyesIdsad pue Jopins “ajqissoduy) uoeqnqu! quanbasqns ayewi Aew pue auuly YIM aseauou! IU ewapao Aemuty “a|qissod se UOOs se pawoyiad aq pinoys uoleqnau! jeayenopug “Asoyopunut s} uoj2a,040 aujds jo2In429 “uopeqmiut jeaysenopua Aq painsas aq isnt Aemuye ayy payoaiap s] uonanuasqo Aemuye Sujseas2uI Se UOOS Sy “|211A S] UO!IPUOD Jea|ulj> sauaned ayy Jo 1aLussasseas uanboad “[z9] ajqeltene Allpeos aq Pinoys UoRegnu! Asua8i0Wa 40} UaUIdinba ayn ‘aojuay, “(uaspIIYyD Apeinopued) squaned asayy u! Ajay!| s1 Uononaasqo Aioyesidsay anissauBoid Ajpides pue Ale ‘uonensJasqo aso[p 4apuN aq Pinoys Ainful uoNe|eyut payzadsns ym swualted IIy xuAse7 ay} anoge Aunfuy uoejeyuy yo yuauyeosy T “sBuny 243.0 ua8Axo san\jap 03 pasinbas s| Aemule quayed e Jaquiswiay ‘sanunuos juswieseueW! pue quauissasse AouaBiawa ajlym uoNeUABAKO ans WnWiKeW aeq|Dey {lI SIL “Epe] ainuY Jad sa.ny ST Je yseW JayVeEqas-UOU Aq UaBAKO Moy YSIY uani8 aq suing ym squared je 142 TeLOdUH S141 ‘AanNs ALeWag ayy BuLING (992 p94 0080 - puejeaz MeN ‘92 IL €f — etjensny ‘ajdwexa 404) sanuay uonewuosul suosiog Bu|/e9 ‘Aq. 38180}021%0} © YM (NOH ‘O9) Bulvosiod swWarshs payadsns ssnosiq uoneioliayap Aioresidsad Jj SuLoyuoW wanbasy —- WaBAKo Moy USI - Aemuje quayed e ainsug - :saljuoud Bulmojjo) ay) UO passnoo} s} Ainfuy jeuoneleyul so uawaseueW ayL Aanfuj uonejeyul jo Juawjzeas) pauano20 sey Aunful uonejeyul so adA si4p eR sO 41 3eUD st S91 YB Jo N}eA ay2 ‘mo| aq 02 seadde Aew [ana] GHOD 242 YBnoYye pue “eydsoy ul jenlue pue ainsodxa uaanjaq poolq ayy Woy OD Jo anoysem 243 03 anp 1 S14 “moj 003 aq 07 seadde Aew Ady, “BulUosjod QD Jo sWiordWAS SND ayy Jo Aquanas aya YYM {JM aze[a109 JOU AeW jeYdsoY UI JeAle UO payeWRsE s[@A2] OD ‘{TS] Poo|q ayy Ul qHOD Jo asuasasd a4) Aq pawUuyuod 5} sIsoUseIp OY, ‘Ain{ul uojyejeyul ue Jo UoReysayUeW A\uO ayy Se Jo Ainful AEMUIE YIM uoRoUNfu0a uJ sns90 UeD BuILOsiod 21WaISAS yey JaquiaWiay “asiNUayIO uanoud |)]UN BujUos}od OD aney 02 pawiaap s1 ‘UONsnqWio> Jo sianpoud Buljeyu! 40 quung Bujaq Jaye ssausnorasuod jo 23235 pasoyfe Ue Sey Jo pasnyuiod s| oymquaned Auy ‘[rs] uoridsns jea1u9 Aq Ajjentuy apew s1 Bujuosiod swaysAs Jo sisouseig Suiuosiodg aiwayshs yum Ainfuy uonejeyuy yo sisouseiqle “PH NOILWID0Ssv Nuns GNYTV3Z M3N ONY NvNvuusny ne‘Bio-eqzue“mmm gt0z vaZNV © ‘aysepeay saaueqimsig {ensi, uoneiuaw 400g ssoulsmozg uojsnu09 sodms ‘sSausno/suoun/uonepunago | ULL Yim sanoudu Ayjentuy asiom Suyuosiog IWUaysAS, € auaas wy weeg aunjtes oenidsoy ‘Sauy/ewapao Aieuowiing e1xodAH Suiseasou HLvaa eouy Bujuayeasyy ayn ssaUSsapSOY shep ¢ 0} Say 7D yasuo jenpeis (1!) ayerpaui) (!) | xuAse7 ayy Mojag “7 _ Hivaa uopaniasqo Aloyesidsoy Anoysia Movesdsey SSBUSSOPSOY sino Asseza 310A YeaM 40 ssauasieoH JOpins Bujseasou) sinoy pz ory | xuAse7 ay anoqy “T swiordusAs/suais Buju wonejequl yo adh, ‘awit sano Ainfur jeuorrejeyut 0 uopequasaad jeayuyjo ul @BUeYD ~ E'y TTYL Jopins Aioexidsuy 910” Jo aBueyD Buyyreaiq ay!1-dnos) yBno9 Asseig ‘@s120H y8no9 annonposd asn ajasnu Aiossaa2e Suymespul nj jeayseny siuisou jo Busey ‘Woe paseasoul - anes paseasoul Ayroysia Bumressa inands Aroos suey jeseu paauis xuAseyd pue asou ‘yynow 03 suing yoy uaast 10 9AI9SqO [29 ‘0s ‘9p zZ] Aanfuy uojzeyeyuy ue Jo anlasaBZns sug}s | -tp av9€ ne-Bioveqzue-mam “PTT NOLWIDOSSW NUNG GNVIV3Z MAN GNY NYNVESnY 90 VEZNY “Aan{u uonreyeyut Jo suoned||duso> umouy ayp Jo 39sUO ayy Aq paiarje aq ued asanoo je>|uIj9 quanbasqns ayy quawussasse jeniUl 943 JaYW ‘aunpasoud qua8un ue JOU S| SIYI *sps09 342 MOj3q Aun{ut jeuonejeyur wsyu09 04 pasinbas aq Aew Adoasoypuodg €"p aiqe Ul UAA'S S| owes) Ow) JO UOReDIpU! Uy “Aun{u! aur Jo adAy puk aris sejnajed a4 07 BuIps09e ‘awn Jano anjond 40 aBueY> Aunful UONejeyU! Ue Jo suBIS pue swordwAs ays uopeujwex3 “{os] Aunfuy uoneyeyut parersosse ue yo pooylay ‘ayy 0} Jauuosiad jeaipaui sale pjnoys “(sqWog 40 s|jays ‘a1y sed 40 Jostad “3'2) o|so|dxe payersosse Ue Yum sung Jo “(aj9!4an pasnouue 40 aue|dosae ‘ajpiyan 4ojow ‘asnoy e “8'2) azeds pasojua ue UI Ung e BuIUIeXSNS Jo Al0SIY Vv ‘A031 “xuAse] ayy mojaq Aunfus ysa33ns Uo|snjuod pue ssaussa;9so1 Bulseasou) Aq UMOYS Se UOWeUaBAxO UI sa;yjfeuOUGe BuIsealoU! ‘AsseNuCD ‘sanoY [e4aNaS 120 Bu}13NI00 ‘uORINAASGO A1oyeatdsad BuJseaLoUI Jo dud s} XUALE] aya anoge Ainfu; jewayz 03 anp Aunful uoReleyU! Jo UOReWUAsaJd UOWIWOD y + ,sauuny aya Aq awo2sano Bujaq,, Jo o1euads ays ‘ay ay Jo BuaDs 943 ye BuNID0 syLeap 40 Aofew ayy 40} ajqisuodsas aq 02 ayBnoyy Jenamoy s} Buluosiod QD ‘4I2s%! aay a4) Aq patunsuod s} UaBAxo se ‘eIXoUR 0} aNp aq AeW a4y 42 Jo auaDS ay ye uaas ssasqsip Aloyeuidsas ays “[oS] pauinbad aq Aew Uoneyssnsay jeudsoy-aud ‘Buines-2y)) pue unooo Aew reap Aled ‘244 By? Jo 9ua2s 943 Ie UOREPUNIgO 40/pue ssauysip Aioyesidsas yam Alea uasaid ued Ainfuj uoRe/eYyU! asanas YIM Squared “[2s-05 Ze] Aanfur jeaey Ajjenuarod e s1 siys ‘parenjend-a1 Aipayeadas aq sn Ain{uy uonejeyuy pasougelp 40 pawadsns ysl quaned ayy ‘sjuaned ewnesy jie yum se ‘awa Jo pouiad e Jano anjona Jo Alea quasasd aq UeD Ain{ul {euorde|eyUt Ue Jo swoxdwiAs pue suas je2]u1/> a4 “PAxe2IpUl S| UOJsN/>x® 40 UOeDY!UDP! ‘anoeoud ‘payzadsns eaug “Aloisty aif; wou payzedsns aq pjnoys Ain{ul AEM Aanfu] uoejeyyl jo sisouseiqSE ne-Bio-eqzue- mmm “PY] NOLLWIDOSSV NUNE GNVIVaZ MAN NV NVITYuIsnY —-9TOZ V8ZNV © ‘Buluosiod OD pue NOH Paxil saysns Buluosiod uonejeyul a1woyshs YIM squaned Iso “ares S| BuluOsfod NOH aund ‘aonzeid Ul ypu OTT aue sjana] jeyra] aYM ‘|/Bw7"9 Jo sjanaj aney uayo iM suayoUs ‘adwiexa 4o4 “Pareqap S| ssaujnjasn 41943 pue ajqejiene Allpead yOu aue sjana| apluedd poojg ‘aseuapoys awiAzua Jan\y ay2 Aq wusijoqeraw jenpesd Uo satjar aoueIea| NDH “suoisinauos pue Aylo1xXox0JN@uU ‘ssausno!9suOD Jo sso] sasned | ‘wisljoqejau diqouseue u} BuRinsos VoNSUN) sy! BUNIqIYU! ‘wWarsAs aIOSYD01A0 ay 0} AlIpead spulq pue ‘sBun] ay3 YBno.y paqosqe s} NOH “oanyiusny ul pasn anja 40 [2] sonseid Bujwng wo. aplued2 uaoupAy Jo uoNINpod Ayr Jo asnesaq 4n990 AeW SIYL {NDH) Sujuosiog apyueAy ‘asimuayio uanoud ssajun Buuos}od O9 aney suing Jaye ssausNo}sUOD Jo areIS paraye Ue YyIM SyuALed weaa 09< F“ewo9 “Suo|sinauod “adoouls “exey ‘uoReUIon EH 09-or ‘Auigeiti| ‘vonewatiosig ‘anjes “easnen “op-oz Uoysnjuo3 ‘aysepeay oz -St (s1aqlip uso aoueisip 8uo} ‘Ssay0WIS) - 3UON st-o swioyduiAs (%) wiqoBowaeyAxoques “I19 ‘v€] Suyuosiod aprouow uogied - T'y 318VL “BuMas [eo1Uy}9 siya Ul BuIUOs|od OD J9p|suod 01 UeIOdW| s} | ‘UO!eDIKOIU joyor[e ainse pue euinen peay ‘eKodAy Jo asoyy 0% JejIwIs swordwiAs Buniqiuxe ‘parequaliosip pue pasnjuo2 uayo aze Suluosiod QD aney oym swuanred “Buluosjod 09 Jo Aujigissod aip s1 azaya axaym saueysuunauia [Je UI patojduia aq pinoys AayL “[6] sjan| uigo/ZowaeyAxoque PUE UIqo|BoUIBeYAKO ssasse 0} Aen alqelja1 AlUO ayy axe ssasAjeue seB poojg ‘Jeuou aq Aew 208¢ atp Os ‘mo} BuJaq UaBAXo pooid [2103 aydsap payayjeun sujewss ewse|d ay2 Ul UaBAxo panjossip 242 “BuIUosiod QO} uj “pool ays LU! panjossip UaBAxo Jo qunowe ayy sainseaw aUIYDeWI seB poolq puepueys y ©ve ne-Bio-eqzue™mam “PY NOLVIDOSSW NUNG GNVIVaZ MIN GNYNVITVuLSNY ——-9T0z VAZNV © Jewuou se pead IM onesies uadAxo 343 Tuuosiod QD aianas Ut Land os ‘uIqo|BoWEeyAro Ue HOD uaamiaq Ysindunsip ouUe> (aqosd Uoesnres UaBAKo) Ja,UIKO asind yy « paiajunooua Ajaie4 S| Bujuosiod 0 Jo aaueveadde ,pau Auy>, aulEsXe sow! a4 “sN0JOD yuIA JeULIOU e YyIm aouENsseaL asjey BUIA/3 ‘anjq or eBUeYD JOU S20p qHOD ‘sisouess Bulsnpod ‘ang s! uigojsowsey payeudsixoag « sjuasaid aq 10u Aew! eixodAy Jo s10yeaIpul jensn 243 “Buluostod QD Ui ‘uonrep)xo.ad pid je4qs8 07 anp aq Aew ang poorsiapun Ajjny 20U s} sdojanap S143 MOY Jo Wis|UeY>raW 3>eXE aU, ‘BujUosiod OD Jo UO|er!jdwo9 jenuarod e s| Ayedojeydeoue Buluos|od-ysoq “oayja 21x03 JoauIp e aneY Os|e AW OD “[T9] M12K02 09 Jo uauodwiod Jofew e s} uoNIUNYsAp 4e/N}I99 eYNsad By “wiarsAs aLIOy201AI aejnyjazesqu! ayy APU TOdU 1soW ‘spunodwo> uJU!eWUOI-BUIBeY 1343003 AYUYJE je au3 YIM spulg osje QD ‘UIgo|ZoWaeY YM AjjenUasaJaid BUIpUIG 0} UORIPPe UI “aye woos Buryyeaiq UI saynulws SZ S! GHOD 40 241] -s1eY 241 ‘[os] suon|puos sHeYdsoWe jeuOU JapuN aun Jo pollad Buc] e 104 ays SUIpuiq qH sa} wo.) UaBAxo jo yuowade|dsip ayy Ul syInsa4 UABAKo UeYI GH 404 0 JO ‘Auuyje s2yB1y ay, “[os] 1A9] seIn\J99 e 3 UONesIIIN pue AlaAljap UABAxo SuJnpas Aq e\KodAy anssit sasneo QD ‘poolg jo Aypede> BulAsse2-uaBAxo ay; Bulnpai Aypaysew pue (qHOD) Ulgo|FoWaeyAKoques SuIWIOy ‘UaBAKO UeYE UIgo|ZoWEeY Joy Ayuyje (sawn Qvz) sa¥ea18 yon e Buney ‘(qH) UIgo}ZoWeeYy YIM Aipine auiquios 07 wears poo|g aup oyu! Aipides sasnysip QD "Uoqued jo uonepKO ‘aja|dwuoau ayy Aq paonposd se ssajinopo ‘ssajinojo> e S| (3) apMoucw uoqueD (09) aprxoucw uoquea *[os] Aun{ur jeuonejeyut ue ysim payersosse BujUosiod a}uUayshs Jo Sasnes UOWIWIOD ysOW! Om} ay} a4e BuJUOSIOd aplueAD pue epiKoUoW UOqueD (e1xodAy |}22) Suruosiog D1Wa3shs *€ [09 ‘6s] 22uel}dwioa Sun} paonpai pue ejwaexodAy Buysne> ‘ewapa0 euowind pue Suyjoms jennssau! ‘siseqajaye u) synser siyL “sayepnxa AiceWWeyu! JO UO}eULLOJ ay 03 Spea| pue ‘ssauaANDAYa PUe YOREWOY Ue}epINS seonpe1 ‘quesquiaw Aiej|ide>-sejoanje aya sydnusip ewAypuaied Bun| ayy 0} aBewep Yons ‘uonansasqo Kenuje jeysip Buisnes wuoy ues s8njd/sise) “esoonus jelyouoiq-eayest. ‘ayy Jo Sulppays ‘ewapa0 Bulsne> ‘uonanposd sasads ua8AKo annoead pue JoyeIpaw AoewWWWe JU! areNT|U} spunodwwo> asa4) ewWAYUA.ed Bun] pue esoonUL ‘Aemue jeisip au3 y3!m 32eqUOD Uodn “[os] snjoarye ay 03 aBewep aonpoid ues pue ‘sJeo]uiayp quer! 4e|;WWYs UJeQUOD ABU “Bun| 943 OU! deep jane! pue pas|joso1e aue writ ueyp ssaj Joos Jo sapped ‘Uonippe UI “sanssia es ALoyeuIdsa4 s9Mo} ayy 0} suing je>}Wayp Ur syjnsou WiMy UI YDIYM “|JoBAle ue shemule aya UI paUte]UCD sae ay} Ul anfossip spunodwoo enoge au? UayM pasnpoud aze s\jey}e pUe SPY&€ ReBuoreqzue'mmm “PA NOILVIDOSSY NUNS GNVIVAZ MIN GNYNVMvuisnY —_9TOz VaZNV © [6s] quang uaym spunodwio> 91x03 Ajjenuayod S/ 1seaj ye saanpoud ‘ajdusexa 404 “(9Ad) apLO|YD {AuiaAjog “{os] uado.q1u pue ‘snioydsoyd ‘unydjns yo sapAyaple pue sapixo ayy pue aplwoig uadoupAy ‘apuiony UadoupAy ‘aplio|49 UaSoupAy ‘auadsoyd “eluoWWe ‘spunoduioo 21Ue8i0 xajdtuos pue siaysa ‘aplueAd ‘apixolp pue apixouow uoqieD sapnpur peanposd spunoduioa je}way> Jo 3s!) a4) “uaZo.nIU pue snscydsoud ‘unydins ‘uoques Bululeyu09 spunoduiod Jo uoHanpai pue uoRepIxo asnes sadly “UorAsnqwiod Jo sJanpoud ayp Jo UO!Re|eYU! ayX Aq pasnposd aue sung asayL (Aanfur Suny jewAyouased g Aemute) xuAle] ayy mojaq Aunfuy Aemury 7 “Aemuye ayy as|wosduiod osje Aew siy2 pue ‘uoner!asnsa4 404 pasinbad ase pinis Jo sauunjon 2812} 4! Aijefoadsa ‘snoyewapeo awiosaq Aew esoanuu Aemule ayy “sanssi, ‘emule 0} Aunful 2011p OU s} asa) Uaym Uana ‘asuodsay AioyeWLueLJU! I)LUaISAS © Ul aINsad Ysa %0Z UeYI B1OWU BUIAJORU suuNg yey paraquiauiad aq Pinoys a1 “(sunoy 9g pue zr uaannaq) ewapao punom jewiKeU Jo aw ayz puodag ysisiad Aew sly ‘[z] ewapso Aq paviorsip Ajipear ase Jey? sansa Yos YIM syD9U UOYs pue sAeMUIe Mo1JEU Ajaanejas ney oYM Uasp{!YD UI 4ND20 0} Ajay B4OW YIN S| pUe AeMu}e 343 OF Jeusayxa ewtapao Bupnpod Aq uoRoNAsqo ayeqia2exa ACUI y99U a4 JO UNIS ay 01 wing y xuAse} ayy anoge AeMule ay} SuIpUNoWNs anssh ay) WOH J0/pue AeMUIE ‘up uly ewapad anssiz Yos Jo YyNsa1 e se dojanap UeD UORINAISqO AloeuIdsay [os] esoanw ayy so suonouny annyoaroud au Jo $50} 1932) pue ‘Aljeniu! uoRansasqo 03 spea| YaIym sanssh ayy Jo ewapao asne> suoyelpaLs ‘Aioyewuie yu “ainsodxa 03 jeuonsodod sj aBewep asaym ‘Uys 0} Ain{ul |eWEY UL uaas Adojo|shydoyyed aya 03 jesnuap! ave Aenuye saddn ayy 07 suing jewuayy ays, “woo, pajjy-wears e us paddesy Windia e yam uonenyis Jej1wIs e ul nd20 osje ued 3] “sased asaya ayyeaIq 03 Ng an|eUJa}Ie OU Ss} ‘ray asaym ‘sase8 304 Bujsnpoud ay e Ym aveds pasojsua Ue ul padde.y sUIADIA 0} 1390 03 Ajay sow s} Asnful jeuUay AeMue 4addn ‘ssoyasay “s4Nd20 DEN, ‘Aoyeridsed samo] ayy 02 aSewep ay ID9UIP 3eY2 aunsodxa yeay awasyxd JYe ‘Ajuo S131 ey Aeme yeay JoNpUOD 0} Ayjige IUA!DWZa UE Yons sey EN Aioyesidso4 4addn au “S3SV9 LOH Jo UoRe|eYU! au Aq parnposd suing jeuuaya aue asayL, (uo139n4ysqo/ewapao) xuAse7 ayy anoge Aunfuy Aemuiy T eluowinaud jeyayeq Alepuozas - shjuownaud jesiways / ewape0 Aleuowsjnd 2eIpse2-uoU— - Spiny Jejoaniy « asdejjoa sejoane /siseioajae— - uopanusap Jejoanfe snojewashydwa :0} anp Bugunys pue uoRoUNysAp Jejoaniyce ne-Bioveqzue7mam ‘PH NOLLVIDOSSW NUNG GNVIVaZ MIN ONY NvMvusnY —_9T0Z VAZNV © uomewoy3se9 - uonanpoud snonw- uons1isuo204su01q anpuonannsqo. « [zs] a8ueyoxa se8 pasjedw 03 aynq}s3U09 s1039e} [ea!Bojo1sAydouyred Jo Jaquinu y ‘uowe| quan pue UOReUaBAKo anoudus| 04 Japs0 UI OE] AUEA an|seAUL 2} 0} pasnoas aq 03 paau Aew Aemure aya ‘aunjjey Aloyealdsa4 Jo BuNaas 4a Uj “emule payazoud pue yuayed e Suipinoud 2e swije Aewuje ayy Jo juawaseuey, “Aunu1 jo sadA asayp Jo uoReUIquIO> e Jo auo aney Aew jUaned y (erxodAy 1J99) Sujuosiog aIWaYShs “E (Aunfuy Bun jewsAyouared 9g Aemule) xuAIeT ayy moyag Aunful AeMAY °Z (uopansqo/ewiepao) xuAre} ayy anogn Aun{ul AeMuty “T “[2] Ain{uy jo 211s ay) 03 Surpsorse payssepp AIpeoaq aq ued Aunful uoe|eyu! uy Aanfuy uoiejeyul Jo uonedyisse|> “sq994J9 29X03 3]LUaySAS JO J290] snoUas 03 pea} AeW UOASNquIO> Jo synposd ayy Jo uondiosqe ayy ‘uonippe ul [os ‘z] Shem quasaysip ul 396 Aoyeddsel aug Jo syed snoyJen infu! uonsnqwiod Jo sianpoud ay pue sase8 04 Jo UO!Re|eyU *{gg] Aunfut jeuoyzeyeyu! pastuBoo9 yay squared jo ase9 343 ul saauenpe BuRraYya! Aigissod ‘Ajeyow paseaiour ym pare}sosse aq 02 Ainful jeuonejeyu! puy JOU pip ‘Jonamoy ‘puejeez MAN pur eljeAsny Ul ApNys qUaDad asoW y “[Zs] Anu on ejeyu! parelvosse ue ynoyRIM YS HEL e Se ArjeoW ewes ayy saeD Asnful uoneleyu! pareposse yrim wing Ysa %0S e 3e43 Paziodas Uaaq sey 3] UBIPIIUD Ut {95] ejuowinaud jo ¥s11 ayy asea.ou! pue %0 Aq ates AjersoW ayy aseasoUl AeW ‘Aun{uy uoneyeyut ue ‘suing snoauerns yim uew pa8e-ajppius e ul ‘ajdusexe 404 “[95 -05 ‘Zé] swung jje u} Ayjeyiow aseasou! 0} payioday Apuanbay s| Aun{u! uo}e|eyul “Aan{uy uojeyeyu ue aney ane} ayy 03 Suing yw squared yo quacsad any-Aylo4 “Y29U PUe Peay ayy Jo SUING YAM pare|D0sse aq 03 Ajay] sow 51 ‘swing ye. Aloyesidsad se UMoUY Ajsnojnaud ‘Aun{u! Uo!Re|eYU Aanfuy uonejeyul tv ualdVHOLe ne-Bio'eqzue-mmm “PHI NOLLVIDOSSY NENG GNVIV3Z MINGNYNVivuisnyY —-9T0z VAZNV © ‘s8uyssaup 4o Jeysse a/3seJau! pue ewlapa0 wio.y AoUa/o|4JnsUy| AloyeInoWID leLeYduad - andino pue aoueJeadde aulin 0} Ajjsewilid Buyengn ‘uoRerssnsai piny joAoenbapy — - uoResoLNaap |e2180jounaN ~ Burpaaiq (Ayine2-e1qu!) pajeaaucy - Jeyase Buyj2143su09 sapun ewapao Jo Ainful uonejeyu! Wosy quawsseuequis AJoje4idsad Jo AEM - :uonenjena-a4 Je]nBou Jo sna} ay aq Pinoys squid SuImo||oj a4) « “uojjequauindop pue Uoesedaid jnjoied sauinbes J945ueJ|, "YUN suing e 0} Ja}sue.R sosInbas UAYyO ‘eLIaIUD je112/91 VBZNY aU ‘Aq pauyap se ‘quaned payeoyiduio> 40 pauing Ajasanas ayy ul a1e9 anmiuyoq « ‘{uonaijsuoo Jeyose anaijas 0} Awoiouey9se Buipnppul) salinful jo quaueEN aANIUyap ‘Ajeuy pue ‘Aanans Arepuoras ayy 0} s}aunipe “(uoNeUIWeXs 90}-01-peay) pue Aoysiy ,FIdWV,, Ue) SaLuN{u! sayjO |I2 Ajuap! 01 Aanuns Asepuodas “(,,11V4,) Aanins Aeuilid ay; 0} s}9unIpe pue uo!er!2sNSeJ pinly YIM UOReNjend ung ‘Aq pamotioy si Siu, (Aanuns Asewutid ay) salinful Sujuarea.yy-2y!| jo uaunean PUE UONeDyRUAP! a42 asHOLd jm ewine 0} Yyoeoidde seWa\shs y © “swigiqoud Sujuajeast)-aiy| Ajaze!pauuuy| e40u! ‘set; 404 J0y>e.4SIp |enuaiod 2 S} pue ewiness-lyynu 3jn920 40 snoingo waim paye!sosse aq Aewi Ainful uingy « Agewuuins (g saideyp aas) “ean. jexsayau yaZNY UM aauepsore Ul pareripul s} ajqeyiene ase sazjmuas pastjefvads sayo a1ayMm un wing e 03 sasued4 “jenuew siyy UJ 1aYMas|a Paquosap s} a1e9 Wing anIUYyaq BAPD BAL juljaqoe ne-Bio'eqzue7mmm ‘PY NOLLWIDOSSW NUNS GNVIV3Z MAN GNYNYNVuIsny —_9T0z VEZNV [oT] uonesysanuy sadoud ajqeus jim Aysoyrne ayersdosdde ayy 04 Suguoda pue quetiodwi! s| uoneiuawnsop ayesnday “Uauplly> UW! ALeinoqued ang ‘sdnou8 a¥e je Ul pasap|suo9 aq ysnuu (i)nesse) Aunful jeuap|92e-uoU Jo Ayiqissod ayy “Bupype| S| usng ayy Jo wsiueysous ayy Jo UONeUEIdxa ajqeuosel e UBYM “paye21pul s} uo}eajnsuos 21s7e1YoASd yuan, “quaprud s} jsuuosiad jex1dsoy Jayjo wow aauersissy “yJe1S 0} Jaduep ye qUasosdes uowWeBeUeW! AoUasIBWe Buunp quajoin aq Aew (squaied 40) swuaned paqumsip AljequaW 40 payerrxorU “{ep] saysim squaned pue suojentjduio> jenuarod “ayt) Jo Aayjenb Buypnyou! sioyoey ajdqinus Busn (ajqissod azaym) Aywey pue quand ‘suessiuyo soluas ygim uomeynsuod Ul pue A1aA02—1 Jo BoUEYD [eUI|UILH Jo siseq ay} Uo apew aq pinoys sunoy pz IS4y 942 UI syUaRed ayeI|Ied 03 UOISIOAP ayL *[gp) Inyssazons aq ued uonejndod siyy 40) sawiodyno W4a-BUo| a43 ‘sUOIssayo1d je;osoysksd yun{pe pue AnewypAsd wo suonuansayu! asuazu) pue Ales 5] 21943 yey Papinoud ‘jenueysqns axe 4jers pue sales ‘s\UaNed ay) UO SIDaye Jepos pue je2/Z0joypAsd ‘jesysAyd ayy yBnoya|y “salnunos padojanap usarsom ul ayes Ajannejau e SI quana wiey-Jas J ap|oins paydwiane ue se UORE|OWWI-sI9 -{cp] passaippe aq 03 paau sannejas 4194) pue quaned auy Ul Jo8ue uayo pue UoIssaidap ‘ea} ‘Yeouda1-JJas UORIPPE Uj “UouWoD aie sso] pue Ja118 Jo sBu)j994 “[6T] spuaLy 40/pue sannejas says ‘quaned ayy ul Aeyano jeuonows rues'sluBls Yalm payelDosse aq ued salinful Ung Heys pue saanejay sayy 4uaneg ainsseay pue Yoddns “saseo esau} ul Aressaaau s} uojuido jeoiZojowjeyaydo ‘Ayea uy “uoresiuu} 4381209 ayey}/984 |I!m SpI|aA9 ayy JO UODeIIEI INya4eD "NYP Bujysem ayenbape ayew Aew uled 0} anp wseds ajasnui pljede pue spijahe ay} Jo Buljjomg “sayeEM YIM Bulysnyy snonuAUOD aainbay aka ayy oF suuNg |e>]\WeYD (992 792 0080) anjuag suosiog JeuoneN puejeaz MAN 40 (9Z TT ET) el|es3sn¥y UoReWLOJU SUOSIog oly sjeajways jelnads 104 asinpe 42a5 “[9p] AUN BuO} e 10} JaYeM Jo sjuNoWe snojdoo ym paysem wing ay pue Panowas aq Pinoys BuIyr0/9 pareujwueyUCD auojazay ‘sanunUos aBewep anssiy “UN4S ay} UO feDIWAYD jenpIsa4 S! B14 LYM, (rT saydeyp 2as) suing jea1wiay)62 ne‘Bio-eqzue"mmm “PHI NOLLVIDOSSW NUNS GNVIVIZ MANGNY NYNWuisny —_9T0z VEZNV @ -aBewiep anssy daap anlsuarxa pue a1anas ym paye)posse aq Aew spunom 3/xa Jo aoueNUA |/eWUS Jey JaquiaWiay ‘aBeulep quauuno Jo syunowe jJeuis Aq payenesB¥e aq Aew Jeun aseasip JeIpies0Aw Bunsixa-aid sey quatied aya 4! 1990 04 Ajay] aJOW ate se!UUrAYISAG ‘{Sp] lene uo 993 jewsouge ue aney 40 ssausnorssuor jo ssoj ‘Aunful aBeyon yaIy e parayns aney Ady 41 SuLOYUOW 953 JO sunoy bz einai AeW ‘Aun(uy jeounsaja ue paujeisns aney OYM swua_ed “Isa1ue DeIpued Jo se AYE delpae> quajsuen asnes Aew S949 ay3 YBNosy? UaLuND Je>UNIDa[a Jo UOHIINPUCD (or sadeyp 22s) saranfuy jeo11399]9 “(Ajjenuasayuinaap ueys sayrer squiy| Suoje asimyssua} 'B'2) ewapao jo quatudojanap ayz 40j smojje Yy>1ym sauUeW e UL paride pue o21NsUOD apnjoxa 07 AjjUaNbaxy pax2ay> aq Pinoys sBuissaig “sBurssaup ays" Buysn Aq ‘uorzeinaay> pasiwosdusos ym asoyy Ajjeradsa “squuy| 121Su09 10u OG seauasajaid [220] pue awn yodsuesy ‘uoeujuseyU09 Jo aauiap yuNod2e Oyu! BuNjer Aidde 0 Buissaip ysl uo aaqApe Suipseda, JUN Ung Bu)Ajade4 a4 3e}U0D pue PUNOM ayy Ueaf (Q1un wing Buinjazas aya YaIm UOIssnosIp BuIMo}|O4) pasn aq Pinos feiqos2iwiue je2/do e vat pareujwieiuo> Alanisuarxa udeq Sey punom aur JL 40 ‘Sunoy g UeY) a10W padelap S| juaNed au Jo Je119494 242 JI [yy] UOReNdend 40} aBueue pue jaays ues e 10 desm Buyjo onse|d angoujsuoD-uoU yy 41 48N09 03 S} punom uung ayy Jo UaUeA. ayeudosdde ayy “sAe|ap PajeEMUN asneo ue> pue Alessazauun s| sBujssayp paresy|dwo> Bujajonu) e4e2 punom ang [entu enjsuape ‘Aunfuy Jo aw ayy 3e past|jiays aze spunom UuNg sow sy (cuoideyp 995) aie) punom ung Aouassawy weiBorpierosy2913 AydesBojBuy - aiqeyene auaymn ‘sueds 1) - shesx Jay} - sinjad ‘aujds jeoyuao jesare| ‘Isayp ‘sed -x sauiasewnesy —- rABojoIpey&8e ne‘Bioreqzue™mmm ‘PN NOLLVIDOSSW NUN GNVIV3Z MIN GNVNUNvusnY —_9TOZ VaZNV © Sond - youewg (a01jog Aq pasinbas aq Aew) uaa.ns Sup - jena] se8ns 900)q (aigettene j1) uigojBouseydxoques sase poojg jeveue - Adoasoigqus aun sovkjonnaa - aujunean jean - qwoorewiaey /uigojsoweey suoneBnsanul Aoyeoqey « suaBowiosysowsey 404 snojoo aun ajou BuyBew| moines uonenssnsas piny ayenbape = uopesouarap jeaiBojounau - fouatoyynsul oneinauy> jesuduad —- astwosduioo Aioyendsas :Aueinsqued ‘Aanuns Aveulid a4) a2en|ena-ay« ayenjena-2y ev] (xpuadde eas) pasinbas 41 sixe|Aydoud snueya1 ANID sixejAydoud snueqay saunpazoad pue Aydes0x0Ud 40} UasuOD 8e5 suonuansau! pue sainpavoid ‘suopensasqo jje uaWindop pue sazou aye, uoneyuauins0g uonesKow) ~ ‘uo|sa| BulAdna20 aveds Suipuedxa jeuesseu)—- ewnen pesy - ypoys wing payeyosnsai-sapun Jo Bulpaajq pasougerpun wioy elwaejonodéy — - “Buuosiod ap)Kouow uoque 40 apiueid vans] Buyyzeaug e Jo uoRaNaASqo Aemuje 03 anp aq AeW YDIYM ‘eIUdesiadAY/elWaeXodAy — 103 anp aq Ae SsaUsno|Dsu09 Jo janaj paseai9aq—- ‘Auessa2au s] Awoyoseyose Yoi4m 404 124989 PISL1 Aq pasned Arua!ayjnsu} 4ejnasen 0} anp aq Aew quil| e Jo sisaued ‘sjuaned yung ul ‘ION “payeoipul s} sie|]09 piBi-jwias pue so1e0q jeulds yim uonesiiqou pue An{ul Jofew e sayeo|pul sisazed 40 sisijeveg —-£e ne-Bio‘eqzue'mmm ‘PH NOLLVIDOSSW NUNG GNVIV3Z MINGNY NYIVIsnY —9TOZVEZNVO@ SqUUt| Ife Jo UaUISsasse AloSUaS pue JOIOW - (xipuadde aas) ajeas ewoy mosseID - 1e218ojounaN +(jouuosiad jenidsoy aud Aq parejd Apeauje 10U J!) Aaning AlewLig ayy Ul paya|diuod aq pinoys Japulg 21nIad e Jo uoNediidde ay3 pue sinjad pasnyey e jo uoNeIyRUAp! — - ‘Auouaque ny aya Jo sBum ay pue signd sishydwiAs aya UO pueY ay Jo [aay ua YUM sinjad aya BuISuLds Aq Aailiqe3s 21AJad 3883 03 paau ayy sapnpaid syun ewinesy/suauzedap Anuafiawe ysou! ul ABojoIpes 01 ssaoze pidey —- sined (z saxdeyp 2as) ‘uoneinouya ayenbape as03sa1 01 payeoipu! st AWoyo1e49s9 ue sasueyswinau!2 asayp ul ‘s{sAjered pue ssaussajasind “(ssauquinu 40) eysayasaesed “(wing payelsosse ay) Bu}Jap|suod aianas Ajaeuonodoudsip uayo) wed ‘uossnysad qui Bujseai9ap Jo suBIs 2Issej9 ayy aonpoud Aew siy, “ewae4gs! anssi u! Buninsay pastwosdwod uoysnyied jeuaye aunssaud Bujseasoul Yim ‘paynsysqo S| wana snouan Ajjen|ul “elWaeY>s! qui, anjssasBo1d u! ynsai jm ewopa0 Buidojanap ym UORDUN[UCD UL stung Aware (Jenuaasuinos9 Jeu Jo) JenUa.ajWNdd)D opsejau| — - “AuenBau sasind Aywiasyx je sassy - “(edeyowaey qued|jluals YIM pareosse aq Aew saunyoey jesoulay) Aanins ALeULLId UR U! INd20 Pinoys saameW5 JeLoWaJ Jo BuNUIids pue UOReDYNUEp| - snydauo ‘ssausapuay ‘Ajwusoyap ‘uo|sMUC) —- squint suonesace| ‘saipoq uBjai0g - eursen, a1e}s0.d Supls yBiy ‘suo sa;oUIYds ‘suoNerade| ‘poojg —- wineu pawiojiad uaag sey wei8ouyain ue [nun uonJasu! Jar yum paaroud jou op quasaud 41 ‘poo|g jeyeaw ‘BuIsiMug winauuad (52H) Poo|q 40 autun 3s93 40/pue ApauIp yse fa8e Juueaqpliys Jo uawom u pasap|suod aq skeme pjnoys AaUeUBalg — - “squaned paunful-Adiyjnus Uy payeripul Aj8u0N9s s! UeDs LS¥4 40 WEDS 19 B YIIM UOReSASAAU! JayLINy (uonesKowu! 40 Aunfur peay ‘wing jeujwopge anisuayxe ue Jo aouasasd "8'3) jean zesduul Jo jeaoninba ‘a|qejauun s] uawopge au jo juauussasse 4) - ssnasia paanadnu se yons ABojoyyed Jeulwopge-e.3ul Japisuod ‘uawiopge ayy 49A0 asiniq Y9q yeas es} a4ay3 4] - “mained yeouns quain sayepuew quaned ajqeysun ue Jo 1x81U09 ayy UI (BuJUUEDsneBioeqzue mmm ‘PY NOLLVIDOSSW NUN GNVTV3Z M3N GNYNVITVULShY —_9TOZ VEZNV © _Lsv4 Aq pay2aiap uayo) piny 224s jeujwiopqe-ennuy Jo aauaping “uo|suaIsip ue ssausapuiay Sujseasout 40 A\je;oadsa uonenjend-a4 juanbayy sasinboy—- uawopqy y8n02 Assesq 40 a310A paiayy —- 300s jo annonpoud ysnoy - uone|nuan Sunsinsas y1 Awoyoseyasa paau Aew suing [enUatajWiNDID —- spunos ueay pue spunos yreag 224 - winusays pue sajainep ‘sq ‘xesou2 ayp Jo aBe> AUG aur sassy —- ypeg pue aejxe ‘Suey uo} — yay ajoym aujweXy 35949 (axeynosne pue aredjed) sasind ai yay - ‘Aydes8o1Bue 40/pue asjeaya Bunesado u! uonerojdxe aunbes ewishrejd 0} daap suonerace] aanyaeuy Jeoyu99 yoadsns sAemyy “Aes-x ‘ayedjed ‘ypadsuj—- >peN xuAseyd 40 an8u0 ayy yo ewlapad ‘siaysiiq ‘Joos - Yynou! Jo sued ‘asou ayy Wod) Yea] 4S) o|snpsqjew / yya—x BuIssiUs 40y yay - wes ayy Aljepadsa “Ay1/2aqu1 seinqipuew! ‘0e-piw aun Jo Ayjiqers sewioyewaey jeidas apnjoxa fainy2e4 auog jeseu ‘AyuBaqu 2eWOBAz pue wy [eIqI0 “uora]ays [eed aoey sassewi AB80q ‘suoesaae| “dje95 saipog UB1a104 404 spayp ‘AdINDE JeNsIA 42949 passjw uayo aue salinfuj Supesouad “salg - pea uojeulwexe 80-03-peaH (satay “3'2) juawidinba annzaioud yo asp umouyy aouersip pue yse/q 40 uo|so|dxa Jo adAL tes 40 24313 guonsala WAW @ Ul a8eWep Jo UoNeD9] pue juNoWY (VAIN) quappsse ajaiyan Jojo! e UI syUE;IS—s Jo asp yPeduul Jo aj8ue pue janen jo paads qunig uonsaup ‘payasut aueysip ‘apejq alu Jo yBuay janes Jo uon2adig Aywspxoid (mo 40 Y31y) alissiws Jo Aaipo}9q, Supenauad 92Se ne-Bioreqzue™mmm “PY NOLLWIDOSSW NUNG GNVIVIZ MANGNY NYIVuIsny —9T0z VaZNV © sainseawi pie ysiy jo Anenbapy - sauunfuy je911999)9 U} (9q Jo Dy) UB.IND pue aBerjon - ung jea}wayp e Ul sjealWaYy> Jo UoResUaDUOD pue UOAIsodWO) —- ple2se #1 piny so aumyeu pue aunjeraduiay €231U3) siup pip — wim BuIYJOp Jo adAL azeds pasopuag - aunsodxa Jo uoneing - [be] ung “Aunfuy ayy Jo saaueysuinauio ayy anoge ajqissod se UoeULOJUI Yon se UIEIGO Aanfuy yo wsjueyra) Aunuy 03 parejas saoueysuinoi squang a jeowasey] - 7 sassaujiised - suonespaw = - W sa@iey = — v Asoysiy, (sauunful sa4go jJe Ayuapi 03) UoReUIWeXa 201-01-peayy °z Aoysiy Jd, UY *T :sjuauodWo9 omy Jo sysisuod ¥} “[Z] payeay 10 papnpxa tua_q aney suoRIpuos SujUazea.4-a4!| Jaye sauaWUiOD Aanns Alepuodas 24, Aaanings Asepuosas ‘s4W4ayjodAY awwodaq JOU Saop Jualyed ay) aunsua Oo} VaYe}.Aq JsNW aIeD & ung jo aww ayy Woy sunoYy aaaya UII Ins staf 41 Beas siug ye payeBAsu! aq ued y “(pasaysiujwpe Ajeyenbapeu! 40) pauaysiulupe uaa 38A Jou sey (1aJeM BuJUUNA Joo Jo sajnujw QZ) PIE SAY Jl Pry 3saly yo Asenbapy 2249 “pavesipul asaym 113 YM UoReqnul JapisuCD —« “uowWod 5} sisasedosase9 ‘uaysuen se Joy yeuioys ssaidwuosap 03 Jo “sainful payeyposse axe auayp 41 “(synpe UL 90Z< ‘UaJpIIY? UI %OT<) suing JofeU! 40} ana oLASeHoseU e YasU| =~ aqnaouaseBosen “(enoge aas) uoperpsnsa piny Jo une ayeinoe moje 02 pue andyno aun Jo Bujoyuow mojje 0} aAneradui! s| Jaq) uy « saqnyve ne-Bioveqzue mmm “PHLNOMLVIDOSSY NUN GNVIV3Z MAN GNYNVITvEISY —_9TOZ VaZNV@ paresipuy Ajjeaiuly> se Bujseuu) 190 xejoyjouinaud ssasse 0 smopuim Bunj sppe (Sv4 Papuarxa) UeDs ISvJa—- smopulMm 2eIpses pue uawopqe sassasse 0} (2winedy, 404 AydesBOUDS YM JUaUUISSAsSY PasnI04) UeDS ISv4 - AydesBou0s « sind - yweyy (payeaipur pue ajgepene 41) 15 / auids jeojasao jeuayey— - AZojorpey sqsoL +(sasop 281e| 9/3ujs ueya Jayes ase sasop quanbay {jews ‘sjuaped snoj9suos u! UoNepas-san0 plone) 3aYJ 0} ayeUy!| © (3)/8w To =S0'0 euiydow °8'a) elsa8jeue snouanesqui anid — jnyuled Alan uayo ase suing « [ve] ersedjeuy pauinbas se spiny uoneyasnsai ysnipy » ‘ayeyidoudde se s|sAjeue se8 pooig jeuaue pue Anawixo asind ‘ayer Asoyeuidsai ‘ainssasd poolg ‘ssauijny pue ayes asind ‘993 - ‘uorsnfiad uo6s0 fo asnspaus jp2yuyja anrysuas ysous ay2 s} Indyno aun Ano} *(eLMeWseY ues Aq pareoipul se quasaud s} ewine.n jeo/8ojo4n ssajun) Jayayre AreuN Buyjjanpu; ue Jo yuauared ayy sayerissa—u slip ‘andino auLN Aunoy - [de “v2 “EZ ‘TZ ‘OT ‘E] ssayoutesed Buymo|joj a43 e/A BuloyUoU |njase> spaau UoNerIIsnsa1 Jo ADenbape ayL fot] Izv ‘ov ‘8¢ ‘¢] sunoy uaayis quanbasqns ayy Jano Japureuias ayy pue wang aya yo aw ays Woy sunoy ryS}Ia ISA a43 UI UanI S| pINy Pare|na|eD ay Jo yley sowmnsse yeu) ayes e Je PaoUaWiULOD S| UONeNs|UILUpe pINy Jo axed YL “a|qissod sonauaym pauuiem aq pjnoys spiny snouane.iu} quapina yoys 31eyOWeY J! AjJea sionpoud poo|q sapisuo>—- Inj papuauuuiosad ayy axe (uorInjos s,uuewseH “B'a) spIo|jesAiD ‘walpiyp 404 aoueuaqulew + VSEL Wing 96 x (34) IYBI9M x jE ‘lzp-ze ‘92 ‘€2 ‘TZ ‘OT] enuoy puepyeg pay!PoW ayy Jadse AyenIU Uan!d ae spiny « {9 saxdey 20s) uo}eyosnsay pinjd ‘Aanuns Aiepuoras pue Aewlid ayy usamaag LI, QL (Luv4) seqny pue sisal ‘elsadjeuy ‘spiniy&% Re'Bioveqzue-mmm “PH NOLLWIDOSSY NUNE GNYIV3Z MIN ONY NVMvuisny 9 T0z VEZNV © spoyzsui 4S2UO 40 2INY,, 42Wed 10 ,SBUIN Jo ajny,, au Bujsn quung ease aya aeWIAS] + [b€ (OT) wuem quaned ay daay + sade}Ins Jol49ysod as|jensia 03 ualyed a4 {104301 « [2] seysiem pue sBupiaid Suipnjouy Auajjamaf pue Sulyjop |e axoway J04jU0) jeyUsWIUOUIAUA YM asnsodx3 ‘a [v€] ssausno|psuos Jo jana} Paseausap pue ssaussajysay asne> ued x0Ys pue ellWaexodAY yeyY a1eMe ag « “enba pue ysiuq aq pinoys Adu “3Y8i{ 02 asuodsau sjidnd ayy aujWeXy « ewes} s1LUjeyrydo 40 ABojoured eluesseNU! ayeD!pUL YL epareUP Ajparsew jidnd auo s| ‘sus|s Buls|je20] 404 syidnd ayy aujeXy anjsuodsaiun lynwins injured 0 spuodsay - Iwas |e20A 03 asuodsay way - t>ad s(mojaq 985) a[e2s NdAy ayy Bulsn ssausnolosu0d Jo jana| YstiqeIsy snjeqs [e21Z0josnan :Awqesiq ‘a “uung sien pue squiy) soya ‘quaned 243 jo smieis ay) inoge UoReULOYUI JUeLOdU sppe pue ApyoINb AjaWa: xa BUop aq UeD six ,JuInes ayl|, JOU AjjenluYDa ave sasind jerayduad asyYM, “papnioxa aq snl x204s Jo sasne> 21Beysowaey-uoU pue 2IZeyuoWaeY 42410 “Wing anjsuayxa Ue Aq paulejdxa aq 01 Ajay] 2ou S| qUaRed UNg ayy UI 420Us Jo SUB|s jeDIUN/9 Jo aouEJeadde ATA OUL “paouawiwos aq pinoys sjanposd poojg aSeysuoweey pajjosjuooun JO yNsad e S| y J] “UONeYDsnsax piny aelpaw! seynbas xoYs JeD1UII) « “[v¢ ‘2] (paizadsns Buuosiod aprxouow uoqued J!) uIqo|BowaeyAxoque> /yPIRW sso1D / 934-9 / SaIpNyS UONReINBeOD / 157 / TEN / Dad 40} poojq aye, “anssi junqun yBnosyy Ayqesayaud saul Al ‘10g aie] Zu9su| ayes ueay pue aunssaid poolq yay) + qnsuy (Bujuaqoasyy-afiy asofasayy pun) a1waysds aay) S| 40 31NSU! {020} » fo ynsau 0 so 400d ainyosaduiay / |)\fa4 Asojjsd09 / asind josaydusad ayy st aunqesaduiay quill € uo (Awoxo}9se) 10) Awoyose49s0 104 paau ayy 40 elwiaejonodAy quedysuBs sysoBBns spuors Z< “spuogas 75 s| uunya4 [eWsoU 1y24 Asejqides sasind (Ayesayduad pue) A\jequ20 yy0q yayee ne-Bio"eqzue“mmm “PY NOLLWIDOSSW NUNG GNVIV3Z MINGNYNYNVuLsnY _9TOZ VEZNV © quyjds pue aonpas ““sauog 8u07 Buynes-241| aq Aew sapuig 21Ajad “SINGd ‘Awoosede| ua8in 10} peau sapisuoo —“uaWopqy resp ysayp sapisuoo "ysay yenb|uino3 40 aunssaud y2au1p yam aBeueW ~youraxg - (asus 4nof snjd Joo4f aya uo poo|q,) aBeyssowaey Jo aouapina 405 400) Ayjea4!ads, Jo.3U0D aSeyuowaey YM UONEINIID (Anjawxo asind Jo ueloiulyo Aq) eodAy se pasiuo2a1 aq y0U AeW. Yoiym aoueveadde ,juld Auayp, @ asneo ues Suluosiod apixoucwi uoquey pauinbas aq Aew Awioyoxeyase ue {uasp|ly> tu suing jeulwopge pue ysay> 40 syjnpe u! swing ysayp jenuarayuNaID —- “synpe ul aynuiu sad Og< 40 OT> ares AloyeuIdsoy - ~a1emag Auessaoau 4 Juaned 243 ayeqnqu} Jo yseUW pue Beq e eIA aye|!qUBA parinbad JI Ibe ‘Z] yews sayyeaiq-a1 -Uou e eIA (UILU/| ST) MOLY YIY %00T — UaBAXO eUaWHE|ddns apinoid she Aun{uy qu queoyyuBis pue xesoyjowiaey ‘xesougownaud apnjoxg ‘Asyouiyxo asind yeny Bujyreag Jo 910m pue AnawUwhs ‘yidap ‘ayes Aioxeuidsau ssassy ayeynosne pue ysayo ayy aredied ‘yoadsu ysayp ayy asodxg uaZAxo jequawayddns ym uoNe|Ua, pue SulYyyea1g “papnpoxa s} Aun{ul auids jeoyuse0 uN pauyequiew pue paynyysul aq pinoys jo.quoD auids eo1aua9 ‘ys11 ye AlJelIWuIS s! ualted ssausno}suDUN ay. ‘ano ajn4 51 Aunfuy aurds je>y499 JUN jo.3U09 aulds je21/U89 adwo4d pinoys AByY ‘Aunfuy auids jeoyua9 yim payelposse aq 03 Ajoyl| B4oW ae saluNful WjeWeD—- uonesijqowu! jenuew Jo sBeq pues J0/pue Je}J00 piey jeojaao e Bulsn panaiyse aq ued iy, Joxqu09 auids jeoinss9 ulewIEW ‘win yayM BujBua}Jey> a10u) aUi0Daq |IIM AeMUIE quayed e Suyinoas os quajzed wing e ul anjssaiZoud UaYo S| AeMULE Jo $307 ‘aqm [eaysenopus ue YM UOREGnIU! AjJee Japisuod |1ey sjounipe asayy J “Aemure ea8uAseyd-oseu 4o jeaBuAseyd-ou0 ue se yans sy>unIpe Jap/suoy “ve ‘Z] pau pue peay ayy puayxasadéy 40 xayradAy Janau pue wunuujUlW e 0} aulds eo/499 ayn jo JuauIanoW dasy—- ysnayy mel/ayl| ulyo se Yons sesnnaouew ajduuis yim Aemule ayy uado pue jeuayeu uBjaioy Jo Aemuje 243 Jea]9 “Uared JOU S| AeMUIE 242 J] “asuodsal e 10} Buluayst| pue quaned ayy oy Bupyeads Aq auop Ajisea ysow st SIYL. ‘Aemute quayed e 403x984 J022U0D aulds jed}A428D YM adueUaqUeEy Aem.be neBioreqzue mmm __PUINOLLWIDOSSW NUNG GNVIVaZ MAN GNYNVTYUShY _ 9TOZ VaZNY O VSG JO a}eWIISA pue josJUOD jeJUaWUOJJAUA YyIM ainsodxa, suidnd pue (ndAy) snaeis jeoBojoanau - Ayiigesig 83008 AI Ysliqeas@ pue joxqUo9 aBeysowseY Ya! Uo;ReINDU1D uaBAxo jeuawarddns ym uope|auan pue Buyreasg J0.1U09 aurds jeoyueo yam aoueUazuIeW AeNLIY Ww :go sysisuoo Aanins Areuiyd ays “Aanfuy wang snoingo au Aq payennsip 198 you og “[9¢ ‘ye] UNBaq quowe8eueW Aouadiawe ue paynuap! a1e suo;ipuos Suiuayeauy-ay!| AyeIpawuU) ‘AanuNg ALeWlL4d B43 UL Aaning Asewid (P) ASW JO aunqonas02 ne‘Bio-eqzue"mmm “px NOLLVIDOSSW NUNG GNVIV3Z M3N GNY NYIIvuIsNY —9TOZ VEZNV © aC Jeydeyp aas) wing jo aw ays Woy sunoy aay sul ax UIYIM BA1399449 S| BUL}OO punom wing ay3 Buyjoos ‘Aq pamor|oy ‘ssao0id Bujuing ayy Buidsoys « 10 s4sisuod pye ySslj auars ay} ie ply ISul4 “[S€ ‘Z] quayed Aue Suypuaye 0} sod sumo’ pue '$2/8908 ‘sanoj8 se yans (gd) jUaUUdiNba any2a0Id jeuosiad Up PjNoYs WEIS ‘ABulpsooge payean pue sauinful 4Jayro Bujney Aljequazod se papseBa, aq pjnoys ‘sasueysqns Jo aousnyul ay sapun Jo ‘2ROuDAsd ‘payeqnqu! ‘snojssucoun Jayjaym ‘sjuared anlyeo]uNULIO>-UON siy8jay querylUBIs Wow Buldersa ajiym sijey 40 ScUN| aBeYOn yaly Aljelpadsa ‘sauinful jeoupa|a suo|sojdxa 40 siseiq. paads yay e 40 uonsale yaim Apeinanued ‘suaplooe a44es3 peo ‘u| (papnjaxa pue) paiapsuos aq pinoys sayun{ul uing-uoU 40} uoraidsng “[pE] sauinfuy uing-uou Bunsixa-09 Jo Ayjigissod ay 02 auUosiad quawiaeuews wing yale pinoys siyy punose saoueyswunosi ayy pue Ain{ul Jo wisjueyraui 243 Jo AuoYsiy ay “[ye] BuNDeNSIP pue SuRUO.JUOD Alan aq UBD ‘Aunfur wing snoiago ue asnesaq pass}u aq Aew salinfuy uing-uou ‘Buuayeasyy-2477 ‘pajeaouon are yoiyan salinful wing-uou yuewWODU0D YIM asoUr “E ‘fpue snojago ase yoiym saun{ul wing-UoU querWOIUO9 YIM asouy “Z ‘{Aun{uy wing parejos| °2"!) sayinful wing-uou yuedWOIU09 jnoyAIM aso4 “T :sa11088129 aay) Jo BuO OU! [Jey Aew! Wang e Yam UAHed Y “suang sofew ym squajed U! Ajax)| 240) aye sazun{ul yuey]LUo2UO9 ‘salin[uL uing-uou paje}osse aney Jou jjIm suing JoUNW YM sjuaned sow a]1YM ‘[bE] ‘Aunful wang e Jo Jonjains e Jo} Bujnes-aj)} 2q ued JUaUEDLA pue yuaUIssasse pidey uononpowuy quawjeal| puy uoneuiwexy Asuasiawy € YaLdVHD6L ne-Sioreqzue-mmm {PH NOLVIDOSSV NUNE GNVIV3Z MAN ANY NYIYuIshY —_9TOZ VaZNV © “uoneaijduios wi49}-8uo] Uousuod es} ‘uaupyiyp up Ayeinoiied ‘uoniqiyul yamorg ‘Ainfu) Bun| aynoe pue AwiBaqu) ynB ‘asueyedwoo uN! oiqUOD suNyeseduisy ‘wisijoqeiaW ayy ‘uoRe|NdiI> ay UO s}ayj9 pasije saved 0} sped) siy| ‘apeosea soye|pawu Aloyeustue|ju Ue Saonposd elwiaesadAy Jo auoz aie] e ayeauad 0} Ainfuy wang aBie] Anuaioyjns y+ “uonewJ0} ewiapao pue uo!e|nD4I9 BY} Woy UjLUNg|e Jo $50] 0} BuIpea| paqinasip s} aBUey>xo ArejjideD jeUON juewaseuew! anjoayje pue Ajauun jnoynim 4n290 07 spusy UoNe|nBeo> Jo auoz ajqenaina| aU} 0} siseys Jo auoz eeipatuuayu! ayy Jo Uo'ssauHold “Asnfu Jo sauoz eauy sasneo sans snoauieinogns pue Ulys 943 Uo Ainful jewsau4y Jo 192419 [220] 94, « Asewuwins “Tenuarod yymo. Jing 484 40 sty seypeas sanau pjiyo aug os YymoUS |eUIOU paaoxe Jou saopet ne-Sio-eqzue7mmm “PH NOLIVIDOSSV NUNG GNVIV3Z MIN GNYNVTvuusnY —_9TOZ VEZNV 1 YONBMOH “SJeBA ET JaYJe [eUOU 01 UuNas AW AY!D0IaA YIMOLS “PIIYD aug ul “Apoq ay2 Jo yymos8 [euIpny3u0] paseaisap pue ‘UONesI|eOUW ug paseas2ap ‘yymou3 ajpsnui pasea.sap ‘yej Jo UoN|sodap |e:1U39 Pasea.ou! S| 9194, ‘pUNOM UiNg ayy Jo Buljeay Jaye S1BBA 40 syIuOW! Jo} 3sIs1ad pue 4n320 osje Yimou ul sa8uey> Apoq ajoum peasdsapim —_ (1A) “[e€] sayy pasayjns squaned suing payeqnqul JO %ES 0} dn ‘sajias auo ul ‘[zE “6T] Asnfuy UoNejeyu! Ue Jo aouasqe tp UL ana ({say¥] awWOIPUAS ssaznsiq Alojeddsay aynoy) Aunful Bun] aynze u! stjnsau Anuanbasy asuodsas Aioyeuwueyut 21Wayss Uing-asod ay, (A) ‘UORHINU jesayUa Alea Alan SuIUUIBaq Aq pasiuulU aq UeD SIYL ‘uoneso|sues; je14a}2eq Ul aseasou! Ue 0} SuIpea| pasjeduu Ajeaud s} 4nd ayy Jo UoDUNy saUUteG a4 y20Ys 03 pue Aun{u! 04 UoADeaL AYR Jo Ued sy (Al) “squaned wing ul Adjjeow jo asnes Bujpea| ayp [119551 uon2aju! AyM s1 Siu “[6T] [esowny pue Je;n}j29 Yrog ‘ws|uEYaW aUNWLUL ‘yp Jo sia0ey Auew Jo UoIssaidap 343 02 anp sund20 Uo|ssasddnsounWius| (1!) ‘Bunsen ujayoid pue ejunayyiadhy ‘erpseoAyser se passadxa ave saduey> asayy AIleD1UID, “[6t] umopyeasq utaioud ajasnus ul Buninses wisljoqere punoyoud asn29 swuSIUeYIAW [esNdU pue (spoia3s >y}OqeUE PUe UIINSUI ‘@UOLIJOY YyMOAB) sauoWNOY a1oqeue (03 soUeIS|sa1 40) Jo UOIssaiddns ay ‘uORIppe UL “uoBeon|3 pue saujuuejoysayed ‘jos|y409 SaUOWIOY ssazas a4) Jo UO!Ia1095 ayy 03 anp sdojanap ayeys ayJoqeyauuadAY e Aunful ayy Jo yInsode sy (1!) “[b€-Sz ‘Ez ‘Zt] Aunfur Jewuayy sofew s9ye sinoy 351 243 UI SuIAes-ag1] UaYO 5} EIUIae|ONOdAY JO wonra1409 “pasea.ou) Ajjesauad s| Ayjiqeauuad Arejjide> yey os sioyeipaw Buneinouio Aq parsaye si Apog ajoym ay Ysa %OZ Ney? sow SAAJONUL UNG AY} JI “WING ayI Wi, aOWUAs say{s ye BBUEYDXA ALejIIde> suaye ulwingle Jo $507 “a2eds jennsi9qU) 943 OU! Pinyy UE U|a,OAd Jo $50] 0} anp Aljedisuud 4ynsay ayeipawuun querioduu sow ayp s} e;LUAe|OAOdAH ‘uonejnoy> ayy UO s| 39aJ9 axeIpauiwy pue punoyosd ysow ayL (1) “suoqe|paw 3upejnos)9 ‘asay} 0} asuodsai UI 3nd90 sUeBJO BWOS UI sUOADeAL JDaJIP se jam se sUONDUNy ‘Apog Jo JonU09 u} sa8uey> JofeW ‘voRe|nuNs jesnaU pue SsoveIpaLU ALoyeWULUe JUL JO aseajai 21Wasks AljenutA ayy 0} anp s} saBueY> asayy jo asne> YL. “saBueyo a1warsAs suedyiUuBis 10u! Ul ynsa1 suang 49812] ‘yseNIUOD Ag [pz ‘6T] aoUEDIIUBIS jeonseId ye9Ld Jo aq 10U Aew saya asaya WSEL %0Z UY SS2| SAAOAU! WING ay UaYyM “AunfuL wing e Bu/mojjoy Apog aur ul wiaIsAs ues0 Alana Aljensin u! saBueyo aie a1ay, Apog ajoym ay} uo Aunfuy ing jo sy2ayj3ab ne-Bioreqzue-mmm “PY NOLLWIDOSSW NUN GNVIV3Z MINGNVNMvuisny —9TOZ VEZNVO _ ‘aanssaud aneysospAy 531 JMo] Aqa4ayy pue azeds ayy Jo UoIsuedXD asneo 03 1yZnowp S| Y>IYM ‘sajndajow BuO] jo Buljjooun s} aaueysqns puno48 2ejnjjaosaqu ay Uo Aunful wing jo yaya sayjoUY “AyjeqUaUadxa Pamasgo uaeq sey yeyr aveds jenNssayu! aya Jo aunssaid aQOUWNSo Pioj[o9 ayy uy asea.ou pides e 03 ainqusyuoD Ue> si4{ “a2ueysqns punosd Jejn}jao4a4U! ayy Jo UMOpyeaIq eanpoud Aew BuIWNg Aq aBeWeP anssiL ‘ewapao Sulanpoad azeds jenynsiaqul ayy OU! pue Voe|no41 ay Jo INO UIWUNG|e Jo JUaWIaNOW ssew sasneD SIYL ‘aueiquau Aiejjides ayy ssouze ulwungje Jo juawWaNoW ayA UI asea.oUl anewesp e s} say) pue ‘payaye you! s| yodsuesy ajnoajow aB2e| ‘uanamoH ‘uodsue.n ajn2ajow ae] pue Lo}es\4 “‘voIsnysIp ‘stus|Ueyraul aauyp je Aq saoueisqns jo yodsuen paseaiout sasne> si4i ‘[€z ‘OT] auesquiaw Aeliides ayy Jo Ayjiqeauuad ayy ul asea.ou| payseuL es] 494 “s9|nuan ul poo|q Jo Buljood “s}j@0 Jellaqnopua uaamag sazeds ayy suado pue auesquiaw Arei|ide> au Jo eave adeyins ayy saseaiou! yeyd JJem Arejjides B43 Jo UOIsUaISIO {seoueysuinosio ewuou Japun maj e AlUO 0} pasoddo se) sayiejjides jje Jo quaunINs2ay ‘aanssaud aneysoupAy Ave|jide> ul ase0s9U :[2T] sasneo pue uopewuelju 03 sasuodsay Jejnasen sofew ayy Jo auo si UONeIeIIPOSEA (wy) W (e e (a te 0 sa hooana| pue syajaze|d ‘51192 jeyjay;opUa paewep Aq paseaias suojeipaw Auoyewweyul Aq pasnes ave sa8uey> asoyL. aSueyoxg Asejjidep pewiouqy “sijao uaamyaq quasaid aaueysqns punoi8 ayy pue ujwngje Jo qunowe jjews ay oy anp s} piny jeRNsIaIU! ay2 Jo ainssaid 2ROWSO Plojjo> ay, “uoReNUasuOD UjWNgje Wnsas ay UO qUapuadap A\/e101 SOUUje s} ewisejd ay Jo aunssasd 2NOWSO Plo|jo> aut “aunssa4d mo] 22Uay pue moy mo] Jo spouiad Buoj Aq pasadsiayul ‘moy poojg aniaze Jo sa/9k9 oBsapun saueijides ysou AyeUUON “{Ajannoadsai suaiouiyds ALejides -asod pue -aid Aq pajjonqu09) no Suimoyy poojg 03 B2ue}s\sa4 943 Se [aM se uy Bumoyy pOo|q ay Jo aunssaud ay UO spuadap aunssaud seIsOIPAY Aueiiides ayy “sisayyodAH s2u)j1e35 UI PauOAUaW s1039ej ay se jjom Se (seuejjides ajasnus ueyy Jayem asows Yon ano 3a] sayeiiide> Aaupry “8'3) |Jem Auejjideo ay uy si0y2ey Jo asnedaq nd20 UONe.I{Y UI SUORELEA [eWON “{ez] aoeds jennsiequt Jejnosenesqxa ayy oyu! sadeosa poojg ul uwingye 94240 %09 AjoeWIXoIdde Aep ypea ‘os uang “(uwingye se yans sajnoajow aB2e| 03 aiqeauuaduy) Ajangejas ang ‘ip ‘eN se yons saprued |jews pue sajem 03 ajqeauuad Zz wob ne-Bioreqzuemmm ‘PYINOMIDOSSY NUNS GNVIV3Z MINGNYNYNvUSAY _9T0z vaZNY © spiny und aunssoxd anowso ploy ewserd pus u y2eq puny Buljsnd aveds jensseqU ayy Ur aanssaLd 215014) ul pin BuIROW 99304 ap pe (ano pny fund puny ess00U a4 Ul auNssOsd 2jowso plojoa ata snd ano pny Buys ALeyde axa waunssa1daje¥sOspAY) Ino Pins BUINOW 8010) atn ueeMag 29u9z24p a1 S| 3UDUIaROW pny 39 ey) SAVES SIERYTONAY SBUILEIS. Aysea) ,ajqeawied-wias,, payje ase Aaya Aym S| yoy sainoajow aBie| 0) snojaiadun Ausiey aie saueiiides soy °s|I29 el/eyopUa ayy Ueamyaq saveds y8nouyy Bujssed Aq Apsow jjem Aleljides ayy ssou9 Alqeqoud sajnsejow Bie] “pooyssepun jjam ss) s] yodsuoA anzajow 26107 (2 (21043003 985) [zt ‘2] sisayodAy 5 Buyjiers Aq pasueuuns axe jjem Aueiideo ayy ssou9e quaulsnow Bulsnes sa2J0y ay “jem Alejjide> ayy Ul sioyey se jam se ‘qyem Aseiyde> ayy sso.9e ano pue ul sayem Bulysnd s39/0) Jo aouejeq ay UO spuadap Auejjideo ayp YBnouyy pasay|y Ja1em Jo yuNoWe ay. “sedueysqns 4JayJO uleY8 PUR JaqeM Jo JajsUeN Jo WISIUEYaW ay s} VORDAIY (4 +(s9] 03 payenuou0s Siow Wo} ,|!YUMop,) qaIped8 UOReNUEDUCD ayy Aq paulUUareP UonzauIp ay) Woy AeMe AOU! Os pue Al[sea (aUEIqWAW) [Jem Arejq;deD au} $5019 sajaiied asaya 1243 Saljduut | “LuNIpos 4o apixXoIp UOqued ‘uaBAXO Se Yons sajanued |jewis A1aA Jo Jaysuely Jo wisueyau ayy s| UoIsnffia (e ssAeMm 39443 Jo BuO UI |Jem Aue||ides ay3 YBnouYy ssed saouersqns ——(!) @Bueyoxg Asejjide> jeU0ON T asuodsay jesouay ay. = “g ‘Buyjeay punom ayeni9e) pue aewep ansshy asjuijuliu ued quand quing ayy Jo a1eo AduaBiawla anyoaya pue Ajawn sny “[Tz] U@yeuapuN you s| sisdas pue yo0ys Uing-3sod Jo uaujeaN ayeudo.dde wWoym ul sjuayed asouy UL pue quarted Ajsapja ayy Ut 4na00 0} Ajay Ajsejnanuec sI siqy ‘wang daap e Burznpoud one|neoy Jo au0z ay} spuayxe asiuoidwuod sejnasen anissauBo1d yng ‘SWHEp PIW ayy 07 payWl| Ajjelyu! aq Aew sise9g Jo BUOZ a4 sUOISED20 UO ‘4J9sH! LNG yj Jo saoueyswind4!9 ayy Uodn spuadap punom uung IJesaN0 ayy 09 (e}WDeLOGAH pue siseys ‘uoneinSeo3) sauoz aaiyy asaya Jo yea Jo UoRNgLUCD ayL ‘asuodsas Moyewueyut 2]Wa9SAs e 0] snogojeue SujwW0s aq ‘Apog ay) Jo ajoyM ayy Aljens1A aajoaul Aew ejwaeiadAy 40 auoz a4 “(ys@L) ease aDeyNs Apog Jey03 ayy Jo sYNpe UL %OZ 40 UaIpIIYO U] %OT UeYI aJOW saAjonul yeYI WING e UI “[OZ ‘ZT] |eWOU 0} UuNyaJ eae SIyy Jo sanssiy ayy ‘asuodsas sejnasen a1WeUAp-sadAy siya Jo UOAN|OsSas BUIMO}IO4 “[6T “£1 ‘bE ‘TT] eqmaesadAy Jo au0z ay; pal|eo S| au0z siY) “sjassan poojq jo uonereIIp peaidsapim asneo yoiym suoyeipau AloyewUUWe YU! Jo UooNpoud sasneo sanssiy aur 0} a8ewep a19Ym auoz e s| ainyeinasen pasiWosdwod Jo UOISaJ siyy Bujpuno.nsGL ne‘Bio"eqzue"mmmn, “‘PYLNOLLWIDOSSV NUNB GNVIVZ MANGNYNVNIVUusnY —_9T0z VaZNV@ “[{1) snonau awiosaq (uingsod shep ¢-¢) Auanbasqns yng Ajjeniut ajqeln seadde yeu uing Jo sare Jo Uouawiouayd ay) saonpoad siyt “Aunful Ling aya Jo yadap aya Jo uossauB01d se tuaas 5] siya Aljea!uliD “[pT] Aunfu 03 asuodsay s,anssjy ayy Aq paonpoud suoyeIpaut Jo aouaniju! ays spun sassaiZosd uonsee AlcyeWeyU) ayy se s}soJ98U oBsapun jm auoz mouseU AlaANe|a4 SILA ‘PayesnUn “[6T ‘LT ‘PT ‘TT] siseas $0 au0z 343 paljed st 2! ‘ysiBAnys s} eave si 0} UONe|NoUID aya asnedag “UoRE|ND1/2091U. yg 03 aBewep 0} anp pasiulosduiod s| anssig snoaueynagns pue Ups Jo eaLe sIyy uy uoRe|Nou}9 ay ang “snd30 OU sap Yre~P 1199 aIeIPaWIUU| “a1aNAS ssa] 5] ABeWEP 3y} a1ayM anssiy Jo eae UE S| sIso.DaN anneInZe0D Jo au0Z ay) SuIpuno.ns “[61-LT ‘PT TT] wone|nBeo9 yo auoz aya se 03 paiiajai sje si 3ng ‘sisoavaNy aAeINZeoD yo auOZ ay} Palle 3Saq SI Yye—ap anssiy yo auoZ Jesquao SIL “yreap 129 pides s| 21249 ‘suleyo1d 1eIn}}99 Jo uoRe|NBeoD ayeIpauiLs! quanaid 01 yBnoua Ajpides payesoyjauie aq youUed yInsu) 10 yeay oyp a1ayM (1UaBe snounful J8yzo 40) aounos Jeay ayy IsaseAN JePOW PuNom siyy syIdap T'Z aun J@POW punom ung s,uosy2er - T'2 IHN ee) 38 ‘sim30 ‘ejuiaesodhy Jo au0z stseas yo auoz uuojetnsieoa jo auoz 4 [ZT-TT] wing e yo ABojoysAydouzed ayy Suipuersiapun 40} ple |nyasn e s} wi8|peyed sly “pasn Ajuauin> jopow punom wing ayp JO} siseq ayy SWOy WeYBU}LUHIg Ul UosyDer Aq s,OS6T ay) U! UayeHapUN yom jequaLUadxg asuodsay |e20] ‘Vv Aanfuy wing 0} asuodsay je4auay pue |e207 7 ¥aLldVHDbb ne-Bio-eqzue7mam “py NOLLVIDOSSV NUNS GNVIVAZ MAN ONY NYIVELShY otoz vaZNy “Alloy al) UL sNa90 sdnoud ae je UI salinfu! Wing Jo AyUofeW ayL « -uoneBhsanul sayin sayeyssaoau pue uo}iuBooa1 yjoq sazinba1 yeys aynesse Jo 31Nsa4 a4} 2q Ue? Aaup Aljeuo!se20 ‘uonuaneul pue ssaussojaseo Aq pasnes Anuanbey aie saunfui wing © ‘ueah sad uoneindod ayn 40 %T Ajaxewxoudde paye uoRUane jeDipaw Suyjnbe: salinful wing « yeIUOD peas sépy _ Uo|sojdxag awels Asewuuns Teau3ay3 %t [eno oR - a we" yeatwayD jeaqwayp | 6 " uonaug %IT wel %07 yoequoy “Ss press. [al(%) suang s,ainpy yo sasne) vavave [2](96) suang s,ueapjiyo yo sasnea €s1avl ‘uoneSisanul sayziny qUeseM pue YUN Wing e 0} Je1J9J94 aeyISsaDau ‘syinpe 40 uauplly> u! seyxeym ‘seoue)suuN2sI9 snorpidsns ul Bul4uns90 suing ily “Aquinas pue uo|siruadns ‘axe9 104 sijnpe Bulpunouns uo quapuadap are oym ‘{s1a|pp02 pue squejul Ajjeysadsa) Uayp|IyD Jo ann Aue;noned s1 sy “uoRdrUsIp 40 AUOWLEYSIP [e}90s Jo suOA!PUCD UI painful aq 0} Ajay] B40W ale sdno48 ABE |Iy&L ne'Bioreqzuemmm “PY NOWLVIDOSSY NUN GNVIV3Z MANGNYNVIYusnY —9T0z VaZNV @ “suojynyysuy ae jenuapisas UJ Jo BUOY J1OYR UI JaYR!e ‘spIe>s Wo. Ainful Jo ys'U Je Ae|NIUed are AUAPIA yy “seBuey osje Ainul Jo Usaned 41942 “Zap|o awooaq syinpe se A/BUlISALaIU| synpe ui asouy ay] dW! SautODaq VOResNeD UINg Jo Wayed 4Joy JapIO BWIODaq VAJPIIYD SY “uaup|iyp ul asneo uoWUWO> sow! au) SI (spiNbj oy Wo4s) pjeas pue ‘sy]Npe UI asneD vowuios ysow ayy 5] auelJ 7249 UI 19441P Uasp|IYD pue SyNpe UI sung Jo Sasne> ay “[d] stoz pue otoz vaamiaq puejeez MAN Jo ellesasny U! YUN Wang jeDIdAy e 02 paxjWipe siuaned ynpe pue o1neIpaed yjoq 40j AauaNba4j Jo Jap4o UI sung Jo asne> ays 8I| p PUE E S>IqeL AZo0jonay = “g “suojenyis 291JuU09-UoU Ul SyJedyayunod Ue}TIAID JIau) Se paepuers wes up Jo S1 Jey a1e9 annIUYap pue AdUaBsaUtD anlo2a4 Jem Jo asjeauyy au} U! paun{ul {sueyjal> pue) siaipjos yeyp ainsua 0} apew aq ysnus Woe Auang “awNareed U quaunea.y jewindo yim paredwo atuieM Ul sjosojoJd quaWaseueW sung quazayip Avan asodwis Aew ‘Aiddns-a4 Jo so/si8o] ay2 yim sayra80} ‘awn ay Ie foyjod Bulpjoy Adjense ay pue uejd uojrendend ayn ‘azeq Jo sajsuaaUNUOD ay. ‘uonenis siya Ul Ajay s} ewnen aidiyinyy “Aunful Ur}s € se jJaM se Ainfuy uoe}eyu Ue SuIsnpoud Jo su YBIY e aAeY JUBUOWOD yseIq Yum sung Ase ‘sanjense> payejai-2/31eq [2101 Jo %OT punoue astiduioo suing *ayl] UeITIAID UL Op Ady} se JauUeW a~es ay} Ul Ind90 aseyL [2] sanjenseo payejeu ameq-uou are suing AieyyiLu Jo sp.iyy omy AlazeUIXouddy sung Are 18410 %E 4840 SUORNANSUI J %t jooyas / suonansu | ‘Aempeoy vot Base an|nsas »g ape | “6 s100p3n Aempeoy %9T “— om s100p39, “09S WO 08 oe BUIOH [2)(%) Suyuing yo a2ejq synpy [2}(%) Sujuang jo arejd s,uaspytyd zara. Taievler ne-Bio'eqzue-mmm “pv NOLLWIDOSSV NUNG GNVIV3Z MIN ONV NVITYuISnY —_9T0Z VAZNV © “salunful wing ajqewuanaid Jo Auanbayy ayy aanpas 02 jenuaiod au sey sajaijod Ayayes pue ypjeay |euonednas0 04 uonuany ‘salinful ung uy jnsed ued ‘saanzeid y4Om ayesun jeuoIse200 pue ‘ssaussajeleD “spinby| ajqewuwiey jo Suypuey ayy yrIm pareposse uayo aue arejd4iom ayy UL saLiN{uj “(2NVUa) pue[eaZ MAN pue e}ENsNY Jo Ansifiay Wing ayp se [Jam se ‘Syyun UNG, puejeaz maN pue ueljenisny Jo Ayofew ayy Aq pardope ey Ya! yUAys|SUOD SI SIU ‘ABE Jo SueaA OT UALR SS9j UOSJAd e S| ,PIIYD, Jo UORIUYAP ays ‘JenUEW siya Ul sspinbl ajqewwey snoseBuep pue s[ea}ways ulewuo> AyjeaidAy pays Uapzed pue adesed ayy pue ‘sjeajutayo (ajqisseze Aysea uaxO yng) snoJe@uep sujeqUuoD Aipuney uy ‘uoRIppe U} “sWoO OM Asay} UI N20 ALJap|a B43 PUB UaIP|IYD UI spleDs SOW “WOo.UZeq a2 pUe UAYDI} B42 BUlaq swioo4 snos@BUEP Iso BY YIM ‘BLIOY uy UL an990 squapl9ze Jo %08 J@AO ‘UaJpIIYD UI “[OT ‘T] BWOY yr UI s! paujeysns aye saunful wing a1aym uoNer0| IsauOWWCD B43 “UaApIIYD PUe SYNE YI0q UI *[6} Ajunwiwios 4143 pue quaned aya yioq 03 3509 jenUEISGns e qUasa.des YoIYM Sujusea Jo $50] PUe 10M Jo au, ‘YOREYN!qeYa1 Jo syso> Bu0}-241) Ajjenuayod ayy pappe aq osje ys ainBy siyy 1 “oUoje qUaUeDN jerdsoy Ande 10} 000'002$ 3502 Aew wing (yS_LL) ease a2eyiNs Apog [e102 0 NPE Ue IeyR payioda: Aaya Apnas si ul “[6] (ZT0z) 12 38 UUW Aq Apnys ay3 UL UMOYs sem WANG e Jo 3509 A1eJUOUL ayR Jo LONEsISN||! POO8 y "22843 0} BAIsUAdXe A1@A aue SUING a1ENaS “[g] vonauysas Ayande Burnt) Ajtep ‘aWOS J9yJns /M IUING asOU [Ie JO %OS “Pauareasyy aq 0} 241 sayy 404 Ajo4anas ‘Aguarsyjns quing 9q | pasijerdsoy asou Jo %0T pue ‘uonesijeydsoy aunbas 1m OT ‘2s0u3 JO “ead Yea quaUNEA.n [eaIpaw ZuL4INba4 UNG e 484Ns (000'987) puejeaz man pue eljexysny jo uoneindod ay; jo que2dad auO AjayeuiIxouddy ‘tal lun wing e ul payearn suing jo %ET Ul asn Bnap 40/pue oyoo|e payodas (ZNVUS) puejeaz MAN pue eljensny jo AnsiBoy Ung ay] ‘3auBap Jass9] e 0} a3nquIUOD os|e asnge Snap 40 joyooje ‘(asdeljoo & aq Aew YaIym Jo UoReqUasaid ayy) SUO}IPUCD jeo|paw Sunsixe-sug "uoRUareUl 10 ssaussajaseD WO4y 3]NSB! SOW! yng ‘syuapoze aiqei2ipaidun aie aos “[9-p ‘Z] eunen Jo Woy UoWWOD e axe salinful ung ASojorwapidg “y suing jo Agojonay pue Asojonwapidy aysIT ne-Buoreqzue-mmm “PY NOILWIDOSSW NUNG GNVIVIZ MANGNY NVITVuLsny —_-9TOz VaZNV @ [z] waned wang ayp Joy ase jo Ayyenb ysaysiy ayy apinoud pue quawulene jeuo|ssajoid asiwindo ‘sisquisu wea, 40 Yoddns jenpnipur apinoud ypiys sjos0,01d quawaBeuew paseys Susian aue9 Jo Adjjenb jewndo sapioid wear wing ays “siya seyeyyoe jauuosiad uoleqqeyas paouauiadxa yum diysuonejas asop y ‘sauepuadapul pue yuauiAoidwe ‘uonsuny wnwixew jo quauUIeye 243 aiqeus 0} voNeYqeYss anisuayu! auinbas quajed yuung Ajaianas “@1e9 quaned;no jo Wed se pafleuew aq Ajjensn ued ang soul ayy u pue ‘[z] uojss}wupe so awn aya ze sulBaq LoRedI|Iqeyad Uing-as0d uonewmqeyou “auioayno jeaiskyd ayy Uo st 3! se quausnipe feposoyAsd siyy Uo quapuadap se s} wW4a2 BuO] ay2 UL ABID0S UI VONOUNY 04 Aquige sauaned 41 [2] swalqosd yIna\yIp asayy aBeueW 0} pasinbas s| asiadxa Jepads “saqunosua AjuowWo> squared wing yeyy swaiqoud jelosoyrAsd jo ‘AMaLeA apim ay 40 JUaWREAN pu YOddns Alessaz—au BuIpinoud ‘Weal Ung ay Jo ued aie s1axJ0m Yoddns sayj0 pue sys!BojoyrAsd ‘sys|sreIYyDASd ‘S4a10N Je105 Je!20soyrAsq “ayequ! [e10 aoueyua pue suswiSa1 Sujpaay pareinojeo ayelidoudde apinoad s3lun wing 03 paysene suelanaig pasi|eiads ‘[z] suing azanas yum sino90 yeyp asuodsas 21}oqe}e9 awia.nX@ ayy 2esa]UNOD 0} AdessazaU S! UORIANU jeWIRdO, suepnaig “uonteqniu! paBuojoid 40 Awoysoayze.y e Jo auasaud 40 sainy2esqU0D epe}-o10 ‘Ayjigap ‘sisdas Bujpnjauy suone>ijdwos Auepuosas 40 Aunful ing a4} Jo 3/Nsad e se Sispsosip Uo!ResIUNWICD pUe ad!0n ‘BUIMO|Iems apnjou! a8euew pue ssasse Aayy swia|qold ‘sjuaned uing aanas Jo juauiaBeuew pue quauussasse e21Ul/9 an|suayasduso> sapinoad ysiZojoyyed yoaads aun Wing ay! ysiZojoyyeg yeveds “auuoaino jeuonouny {ewido 104 jeo;U9 1 pue auljdiosip-qns pasijepads es} Adesoyy wing “Sumas quanedino ayy u! aBseydsip seye jjam sanulUoD pue qUN Wang ay3 03 UO|ssiwIpe Jo aU aYI Woy sUjZaq UOReD|IGeYyay “[z] UaRed ing aya Jo uoneniqeyas pue aie aip ul ajou aigesuadsipul ue Aejd sysidexoys ysidesays feuosjedn290 °g ysidesayoIsAUdor ne'Bio-eq2uemmm "PY NOLLWIDOSSW NUNG GNVIV3Z MAN GNYNVIVULsnY ——9TOZ VAZNY © “aned ayy 405 awosino pue a1e9 jewindo apinoud 03 jeuassa os[e 5] SwUN) a4eD anisuayU pue ung ayy uaamaag diysuonejay Buyjiom Ayjenb yay y “‘WUN 3129 anlsuayUl Ue Oy uonestjeuidsoy s104p Jo a¥e1s awos ye paytuipe aie suaned Ung Ajasonas Aue, aue) anisuaqul ‘aansojp punom wing Ajsea 0} sa{nqunUOD SIYL ‘{Z] ‘aw auo Aue ye payeasy aq ued yey) Ala@uns punom wing jo eave ayy Bulstuiyxew pue ‘ss0] pool aanas SujZeuew ‘uaned j! Ajaianas ayy Bune ul UodBins ing ayy asisse 01 sanbjuypay 2nayasaeue pasijenads sauinbeu A1eBins wing elsayysoeuy [2] ‘onenyiqeyas pue Asanooas je/osoyaAsd ays osje ang jedisAyd ay uo Ajuo you Buisn994 ‘Aawnof juaned aya snoysno.yy Wea WuNg ayy Jo siaquaUL jy yam Ajasoj> asiey) Aays “yUaned UuNg AjaseRas ay Jo BulWUe|d eBseYDsIp pue a1e9 yeu8 unis ‘a1e9 punom ul asuadxa ysije!2eds aney sasunu Ung “ale Jo ‘Aynunuos Aep-oy-Aep Bulpinoud ‘wear ayy jo Jaquiaws jeonid e S| asin Wing aL. sasunn “{2] youeasai pareja pue ‘uoneyqeyas ‘Buyjeay punom uy ualed wing pasnful Ajsnolias 343 Jo quawe8euew ay) u! rsosaqu) JeInoKJed e aney sUOadINs Ung “AlaBuns UreIpaed Jo AiaBung je19u99 ‘AiaBung 29Se/q Jayye Jo Aye!sads-qns e s| A1Bing Ung suoagins ‘aie Aujenb yBly aunsus 03 jeuassa s| uaun.edag Arua8.W3 pue Wun ing a4) uaamyag diysuonejay Bupjiom annoayse AlYaIY y uaUzedag Aauea.8Wg ue u} juauned. jeltul 4184) anjaoas pue passasse aq Im sjuaned Wing so" juewyedag Ajuadseug “auiooino jewindo pue jeans yo auey> syuaned ing ays sisisse jenidsoy-aud papinoid yuawiaSeuew Ajiea ayy ‘Aytize4 ayelsdosdde ue 0} quaqed wing ayy Jo aoueAanuo> pides Buipiroud pue uoneyosnsos pny Bujsyjeniuy ‘auids-o pue Aemule ayy Buisiiqeas ‘ple ysay Suystjeniul Aq syuaned ang 404 a1e9 jeyidsoy-aud jenuassa apinoud siapuodsas ysiy 4940 pue aoueinquiy Sue}21UI|D [eHASOY-a4d6 ne‘Bio-eqzue-mam, “PY NOLLVIDOSSW NUNS GNVTV3Z MANNY NWivuLsnY —-9TOZ VAZNV ‘aouapadxa Jo vonuayes ay) pue UONUAyas Jers BuOWO4d sn43 ‘a[e10W YeIS 0} SayNGUIUOD a1eD UINg Jo POM {nyssa.ys ayy UL JuALULOMIAUa annsoddns ayy ‘Ajjewaru} “ajqyssod ase> ysaq ayy anjavai syualyed sainsua yoeosdde yun ing ay, ‘[z] siaquiawy weay jenpiniput Aq asnadxa so sjanaj YBly Jo juatdojanap ay} pue quaUUOsiAUD Wed} e UI BULeYs-a3paimouy ‘AUaIIYJa 1509 Jo seBELUERDE pappe auy sey Arijiney BuO UIYIIM SuaquiaU! Wed} Js\je!ads Jo LONesUaDUOD ayL. {yun wang @ apisyno algeitene s} ueug (suing soul 10} uana) parontiap aq 02 a1e9 Ayjenb soys1y ayeW|!9"y SUUN UUNg “[2] Ad}I!9e) aynde a|INg asodund e UIyM Ajaanzaya aiow ayesado 0} aige aie wea) Wing e Jo yeys paulesy Alje!vads ayy yun wing “[e'Z] suing ypim quaned ay3 03 a1e> Adyjenb ysoq ay BuIpinoud U! Uopesadoos Aieuyjdiosipsaqu) jo sqysuaq ayi asuZore1 suaquiow weal yayyo yea 0} ArequaUa|duiod aie s|)/¥s jenpialpu! asoym dnouB Areuyjdi9sipainu e jo sysisuoa weal ing ay. ‘syyauE qUeDYyIUaIS sBuUg Y>eosdde Wea) Wing 2 2e4 UoRestead ayy wo sey jUaWATEUeW UINg UI sJUBWEnoIdW BsayR URI wea) wing “{2] jeniaans uy quawanosdus ajqeysewios siya 02 paynquauod jJe axey punom uung ayy Jo aunso}> Ajjea ayououd yey? ‘AiaBuns 40} sjo20}0ud Jo uopanpo.qu! ayy pue (49A\IS BuUIeUOD asoyy Aye|noned) sjeiqosiunue jeojdoy jo uoRanpoAU! ayy ‘uoRLNNU panosduy ‘uoRepDsnsed snouanesquy *[Z] suing ayanas wiosy Aypiqsow pue AyjeyoW ayy UL asea%ep paysew e UI payjnsey aney a1e9 UNG U! SeaUEApE “4EAM POM PUODAS ayy AUIS ase) using jo ydadu0D Weal aut “ssed 0} Auessavau ag Aew aul) sayjoue je (984249 Jo aa4j Alje9!dAy) asunoo aunua ayy Buneadas Uane 10 Sunsay -21 Jo WO} ay UI UORe!PaUUad “InyssedonsUN 4] “UOReIDOSSy Ung PUe|e>z MON pue ueyjesisny ayy wow ayeaylyi80 JelDyJo Ue anlada4 jm SarepIpUED [njssa2oNS “aapajmoux saleplpues e ssasse Ajjewuo 0} “(asea wing payeinuls padejnow e Sulsn) 4401 seo jeo|uljo @ pue WeXa ad/049-9Id!9]NUW e S| Bay} ‘asuNoD ay} Jo pua ay IW ysa1 jeajuyja pue uoeuwexy = “9. JUL JUeAaja1 AljeD}UI]9 e UI 5|I)45 PUe aBPa;MoUY JY Ajdde 03 quaned parejnuuis e sayepipues anid 03 pasn aq j1!m Siuaned wing arejnwis 0} (,plow 0, ‘ysuasy) paBejnow uaaq aney OYM ssdaqUNIOA ‘UONDaS SIyy Ul sase) wing payejnuis = “¢ne-Bio-eqzue-mmm “PTT NOLLVIDOSSY NUN GNVIV3Z MAN ANY NVIVELsnY —_9T0Z VEZNV@ soidor asaya auojdxa 0} ‘jana] UMO s1342 Ie ‘a2uaHadKa jeDqUl|9 UMO 41843 SN 02 pue ‘s>Idor sayy ssn2sip 02 SayepIpue> Jo} samuNuoddo sasiwixew 3] “UBWUOJIAUa dnoJs ews annoesaquy ue uy juawiaeueW Usng Jo seale je!sads sayzea1 YORaS SIYL. sdnoip uolssnosig aayy2e/3}U] v “saama| pue jenuew ayy yioq wouy pauled aney Aaya a8pajmouy ayy Ajdde 03 Ayjunyioddo ayy ‘yam sayepipues apynoud suoners jI}¥5 “waned yung Ajasanas e Jo uaWeeueW. pue quauissasse a4) u} asuno9 a4} Jo syvadse jeanI2eud que odww YD!e—} aso4L SUONEIS [AS ‘yjenuew ayy Buipeas Jo} aymgsqns e LON axe Ady “sydaou0> UeVOdu BulD10jUIe pue sadoud asinoo ayy Sujuijzno ‘asinod ayy Jo SuluUlaq ay2 ye 3nd90 asayL. saanqoa] Jeuuof = “7 ‘asino9 ay Jo sivadse queyodtw] 3sow ay BujUIINo joo} AreWUUNS Jeun e s| (tz aed) aBewy gswia ay2 Jo ainyonaag ays “asinod ayy Supuane aloyaq squaquod sy) YM JeI|IUe} A\YSNOJOYY aq pue jenUeW B43 peal 03 payadxe aye sayepipue9 ‘asinoa ayy Jo snqeijAs ayajduiod ayy sulequo> jenuew sy Jenuewy asinop “suonoas Aequautjdusos yng ayevedas xis ul pasanljap s1 uoHeUOJU! Oy quaned wing ayy Bureq yoeoudde 1U9ys1su0> sip yo Aieoyauag ayewinjn ayy yam aze> Jo 49jsue. pUue UoNeD!UNLUWOD ‘jeuiajaa ayelidoudde ‘a4e9 jentut sayew|!9ey s|yy “2189 ung Aou@BsaUUa jo sjo20j01d awies ayi jo a8pajmouy Buiney siapinod a1e> AduaBiawa jJe 4 SIyaUEq aya asiseyduia 03 sas asinoo ayy ‘ujasay paulezuco jeviayeu ayy Bulyoear wows edy “"qun wing Buynjaoai e uy Bupyom wea ing ayy Jo s4aquioWd 07 seaJe pErejos| Uy Bupyiom asouy wiouy — quanred quing Ajasanas e Jo UoResI|IqeIS pue juaWissasse JeRIU! ay YRIM panjonul sanjastway Puy AeW OYM sjeuO|ssayoad aze> YpIeaY [Ie 40 ayelidoudde s| asanoo ay, *Aun{ul Jo awh wos sanoy yz 3S14, Ay BULINP sun ‘uanas Jo uaweBeueW AsuaBiaUsa ay Jo sajdioulid aya s18no3 asino> ASIN] SYL *(uonelzossy wing puejeaz MaN pue ueljensny au Jo) a1e9 Wing Aouad19W!3 Jo spyepuers WINLUIUIZz ne‘Bioreqzuesmmm “PYI NOLLVIDOSSV NUNS GNVIV3Z MINGNVNVIIWuisnY —9T0Z VaZNV O ayy auYaP OF LOReWOsU! yUAIDYJNS sapinoid pUe ,2siNoD aud|y puEIS, & 2q 01 paulsap s1 251n09 BSN AU “1SW3 03 1UAIUOD UI anlyIppe ae Jeu) ‘SUING Or ayypads sjo20,0.4 pue sauljapin3 quawaseueW eLuNe! sapiAoud es4N09 ESA ByL puejeaz MAN pue eljesny U! si@uONNIed jesIpau 404 Warsfs BuIYIey uawaBeUeU! ewineny pardaose ayy si asino> Isa O4L “Alleqols ay8ner (SiLW) asinoy uoddng ay] ewnesy paouenpy ayy Jo uo[sian ueVjeNNsMy ayy ‘(LSW3) asno> ewined) asanas Jo juaWaBeueW) Ale] 11942 Ul suOaBINS Jo aBayjoy Ue|se|EASNy JeAoy ay Aq rUBne? se sjosoyo1d uawaSeueW eWiNes a4; SMO}O} aSINOD ay, “aie wing jo sypadse jje ul panjonu! sauljdiosip ajdijnus ssouse aouayiadxa (a|qezapisuoa pue) jeuosiad say se {Jom se suonepuatuwore: pue sBuIpuy Yoieasas qua.uNd BuIUiquioD ‘AyNDe4 BSW pue aqui) UONesnpa YaZNV a4) Jo saquiaw Aq UaTILIM sem asinod SIYL ‘walqoad Sujuayeoayy -24)} UaYyo pue qwaBun sin YIM AAUaradulod jeap 0} WAY) ajqeua 3 ‘suing a1anes (uum quaned ayy jo juawiadeueW jerlu! pue sisouseIp ‘uoRequasaad ayy SuipseBo1 uoneWojU) qUa!YINS YM sarepIpUED apyroud 0} s} asin sIyA JO WHE ayL [2] Atanosas Jo a2ueys 1saq au} sapinoud JaysueN pue uonesiiiqe:s ‘uonjuf0201 “quawissasse AzuaBiawa Ajawin rey) ajdiouud ‘ay uo paseq 5) asino> (gsW3) suing aianag Jo quawaseueW) A2Uas.9W3 ay ‘@wODINO jeUoNoUNY JTL asiwuyKeLY 01 osje ang aylj s,uosiad e anes 0} Ajuo JOU AppInb payeShsul s} uaUjea YL ‘aut Jey) jueLodwH) 5/3) “[T] quaHed Wing 243 J0J ana ose SI padelap S| JUsURED! asoym quaned ayy ueyy Appinb asows sjeay jauuosiad palliys Aq Auea para pue passasse ‘uaas si oym quaned ewinesy ayy Yeyy WiIXeUL [eD!9Ns UMOUY-|]9M YL, “sayjuey s124) pue quaned au tog 40} 241] Jo AyJenb w1i22-Su0] pue Bujaq-|jam [esaUaB UO osje ang ‘awWOIU! pue quawAo|duia Uo AjUo Jou sy>edu a2uapuadapul pue UORIUN, ‘aouUeEJeadde oF seBuey> quaueunied Ajjenuayog “jenyuins aiawu puodag puarxe Aun{ul BujUayea.yy a4} Siua Jo Suogedtjdui! ayy Guaned ayy Aq paouaLiadxe ssasip pue uled ayy 0) uonppe uy ‘aBualjey> yno4yyIp e syuasazd Aunful wing asanas e ym qUaRed SyL uononposu| Asojonay pue AZojoiwapidg uononpo.zu| T YaLdVHO‘PH NOLLVIDOSSV NUN GNVIV3Z M3N ONY NvITVELSAY ne-Bio-eqzuemam 9t0z VaZNY © ‘asino9 ayi fo aun Bulysiuyf jony30 aya x2affo j1!m Aop aya Jo pua aya Jo suonojnuns pajiof 15-24 0) Bunsala saropipund fo saquanu ay2 104) 220U asBad suojeyuasora pue woneWIUMS | OOaT= (paunbar so Ajonpnipur waned a Wim) painba: f suojoTns To SSH =s07t | Tana or] (arenpinipuiauaned pe) Tam woRe|NUIE= GOLIST (wor) (Aeaprpul quaned we) Zisa uoReiMWis— —ES'91-EV:9T (uw or) (Ajenpinpu) uated p€) Tisai uonejnuis~—Ty:9t-TE'9T (uw zt) (dog eservaned yz) amNveid uoHe|MWIS— —_GzOT-LT:OT (ust) {dnoig ese waned st) Taanzesduonejnuys— —st:91-00%9T suonejnus y dao5 wera DOW a dno! —_50:Lt-00'9T (aor TAOUNTR ACOA —_OOST=OSST | (ar or) — (henpinipul une wit) evar uOReINUIS— — OS'ST-OP'ST (uur) (Alenpuvpul 3uaed p€) Z 189} Uonenus— —_ge'ST-ReIST (usw or) —(hlenpuspul waned ye) Tse uonejnuis~ —92:S1-9T:st (uw zt} — (dnoipe se waned pit) Zaan2esduoneinus— —pT:ST-ZO:sT (uu'gt) (dros ese waned 1) —Tammvesduone|nuis— —_go'st-Sbivt suonreinus @ dno19 wera DIN ¥ dno! _OsiSt-sv:vt ‘SuOWeINUNS B WEXG S104 adAINW — Ing Hed (ajar s +02) "yeoig + WoneMUNSJOUONERTVOWEG | _SvOT-OTT (usu 02) sounfuraicnin = w | SO+vT-S¥:ET (wus 02) wena SQ | vver-ve-er (usu 02) leqwauy = % | ceet-zoer (usu 02) syreipaca_% | oo:et-ov:er enor unanZ + UIs OZ) SOI UO|SsNIs|G BAAIeAaIU] — Sa441 Ved (uu oeF wun | over-oree Taare} TaauaTee Reman eor-arrtt (uw oe) quowateuen g woussessy punom BB | gpitt-sett (ww 02) rworosewss B.S | szirt-vott fuw oz) soysuess @ vonewounsoa & > | zoxt-evor (uu 2) squawounboy pina 8 e21y wing oriot-02'0r Tanouim uiw'z + uu OZ) SUORENS [IIS OMI ed Tears) aL BUWIOW | OzOT=S00T Taiaror) array /TaHUEIL @ WONPIVAUTION | —SOOT-SSEO (ujui st) quaweaevew punonn wing | _55:60-0r:60 (us J e91a 104s | OF:60-SE'EO (aia si) SPINE @ BOYS | —$E°60-02°60 (ujuist) juauissassy punonn wing | 2:60-0:60 (wus 51) JAanfuy uonejeyui g weweBeueW Aemuy | _$0%60-05'80 Tums e919 H0US | —OS:B0-Sh:RO Taiarse TUSUAESIL B WORUTUEG FousBIEW | S>-80-02'80 (ujusot) Aunfuy wing 03 asuodsay ex9u99 % 122071 | 02:80-01:80 (yusor) uonanponuig auio2iem | OT:80-00'80 Wv¥50ud JSYNOD s94m399] — 9u0 uedg neBio‘eqzuemmm “PRI NOLLVIDOSSY NUNG GNVIV3Z MIN GNYNYIvuisnY —_9T0z VEZNV © (rE sITeqIEDSM) uone}ossy swung puejesz MAN 7 UEI|eNISNY ay Jo JeLLeIaIDag aL EIA BUS AUSM PETTY AG 9a}!WW0D UONReINp3 ayy Jo Jey 1392109 aseajd syuauiWOD pue suONSABENs 104 sauun{ut ang Jo quauyea. jenlu! ay3 Ul ajqea3pamouy S| quaidisay ayy Jey) UOISsaidxo UE 5] Pue apIMPLIOM pIleA aiojaiayA S| aIed1N1I99 BSW Uy “YyDeo.dde siya anuQUOD ©} anoneapua lI WAZNV pue Ayndej JeuoReUNINW e YyIM saLnUNoD BULEy!p Uy sasinoo jexanas pas|ue8.0 sey YEZNv ‘UoRIPpE Ul ‘pLioM ay noYysno.yy syseW ssed pue sassazoid uoneulwexe pasipsepuers Buluieras as|iym ‘saoueyswinosto ayppeds Anunoo ssasppe 03 pardepe uaaq aney sasinop pue sjenuey aswa ay, “eyue7 lus pue aun man ended ‘jedan ‘eIsAejey “eIsauopul ‘eIpUl ‘duoy BuoH ‘ifl4 Ul Ayndey je20] pue BunyJs|n Jo aunyxjwy e Aq yyBner osje s} asunoo 3UL "VAZNV JO UoIsMadns sapun eave 4194) U! asino9 sJoyoNAASU| Asa AYR pue 9510} S4aPINOId BSW B43 ap|Aoud 0} pasuad}| S| SaiNUNOD asayy Jo YyDeg “eI anos pue spuevayian ays ‘uleyIg Yead9 ‘ysape|Bueg :sa1yUNED BuIMO}IO) 243 UL paysiiqese uaeq mou sey asinoD gswa au) ‘pueeaz MAN pue eljexjsny puohagne'Bio"eqzue™mmm “PY NOLLWIDOSSW NUNS GNVIV3Z MIN GNYNYNVvuLsny —-910z VAZNV@ payou osje s! puejuly ‘pioypury maipuy Aq euuayrodAH »g aiqisoug Uo Jaydey> a4 0} UoRNGUIUOD puejeaz man ‘ays Buom preypiy eljenisny warsayn ‘St euamyy euoTin ‘anBeaL xoIMeM, puejeaz man ‘Biagjadeas sjoouesy eqensny wars” ‘suymey Auasar eyjensny yanos ‘uty epun Salem YIN MAN “a%sed $144 pue|suaand ‘anygeuog,o uaydais puejeaz man ‘Aewny yesoqag S2|@M UANOS aN ‘SSIININ PIAEG euoDiA ‘san| maspuy Se|eM anos man ‘AaNIeH UYOr Sa|eM YINOS MAN “4BUPIED JONAAL SB|e A UINOS MON ‘FEYIa BUEIG Sale Yanos MAN ‘uoUeG au 'S3/2/M Yanos MAN ‘AjoUUOD UeYqoIS S9|@M YINOS MAN “BUBYD SeIOY>IN eujexssny Winos ‘upyatuepy eN1eIeN ‘Aq ST0z ul payepdn pue pamarnai sem asino3 ay, puejeaz man ‘ays BUOM psey>Y eljenisniy worsen ‘SSH euamy SBIeM UANOS MON ‘HPPEM AIO SBIeM YINOS MAN “1BIed SYD eLO}DIA ‘ejonboed epUILaW puejsuaand ‘anyzeuog,o uaydaas iowa, wiayvioN ‘eydersnyy uosiy SalEM YINOS MON ‘SSH PINE SaJe nn Yanos MeN ‘URUEWN YBNH S2]eM YINOS MON “ZAIEW 4939d puejsuaann ‘auoysuyor suy> puejsuaand ‘uasuar uous eUOIDIA ‘sen| maspuy sajem Yanos man ‘AandeH UYOr sajeM yinos maN “BEYIa BUEIG sajen Yanos maN ‘UoweG auLy Sa]eM YINoS MAN “AIJOUUOD UeYROIS SaleM Yanos MAN “BUayD SeIOYDIN Salem YaNoS MAN “jaqduteD 49I2d Sa]@M Yanos MAN ‘alporg aUUAT :Aq ZT0Z Ul payepdn pue pamajnay sem asinop ay]& ne'Bio-eqzue™mmm “PY NOLLVIDOSSW NUNG GNVIVIZ MAN GNV NVITYuIsnY —_9T0Z VEZNV O WSN sesuey “O'W ‘UEIN "W 1UeW 03 pamo s| syueu? fepads y eyensny yynos ‘uasnelD Ht puejeaz maN ‘UosmoppiM 4942d ejjensny yanos ‘auoas a4paia SAW SIEM INOS MAN ‘PISYOIMOD}S 281085 SIEM YINOS MON “UNE [HT SAIN pue|suaarip ‘uossnudeyy EW eqjensny yanos ‘Uosup/spoH 49%0d :Anueayluais payngisquo> osje ejdoad Suymojjoy SUL eljensny worse ‘poom eudt. puejsuaand “EIN "W Jey, salem yanos maN ‘uRJeW “O'2 48NH eqjeasny yanos “yoHe7 Ue] puejeaz man ‘ouapueW 1a euorin ‘Aased UELLON SajeM Yanos MAN ‘YosyPIG eueIG equewise, ‘qquposg ") waqdoY SaleM YaNOS MAN ‘alporg aUUAT sasttiadxe pue aul 4194) Jo ane8 A\snosauad om ajdoad Bulmoyjoy ays Aq 96ET Ul padojanap assy sem asinoo (gsi\/3) Swng asanas Jo juawaSeUeW A>UaIOW; ayL 9S1NOD ASIANA 243 0} SAojnqlAzUOD quaped yung Ajasanas ayy Jo} a1e9 wing Jo spsepueys anouduut jim aAReRIU! SIyR yeu padoy 511 ‘padojanap uaaq aney asino> asa pareja4 943 pue jenuew siyr yeY} 3xeqUO9 S14} UI SI 1 PUe pue|eDZ MN PUE eljexISNYy U! 2129 WNg Jo sprees wnwijUIW ayy Jo UOROWoId ayy UF ajor UEYOdW! Ue sey UONeIDOSSy OYL pue|eaz MAN pue eljesasny jnoysNo4Y syuN Wing UI paa/;2eWd se ‘Aydoso|lyd a1e9 ing Aep Aiana Jo uo|suayxe ue si UONepossy ay} Jo aiMeU AeUI|dIIsIpRINW BYL. “swiaiqoud parejas wing Jo uonuanad pue ‘youeasas ‘ase ‘Buiyaeay u! paysazaqu! a4e oyM sjeuo|ssajoid a4e9 UNG Jo dnou8 Areuyjd}2sipninuy Ajn.y e apnjou; mou 03 papuedxa sey cnosd siya uaYy a2uIS panianai squared wing s1943 143 ued Jo Ayijenb ayy Sujmouduu uy ysa1qU! UOWUOD uIa4y Aq 4243980} UMeIp a1aM ‘oym yeas Bujsinu pue jea1pas jo dnoud e Aq 9ZGT Ul pawoy sem UORE!DOSSY aYL pay] uoneossy ung puejeaz man pue ueljeajsny auL and010udne-Bio"eqzue"Mam “PY NOLLVIDOSSW NUNG GNVIV3Z MIN GNYNVMVUIShY —_9TOZ VAZNV eer" ‘Ue WSEL BSA ver" Joysuent 9 1eu9}9y “Bulssaug areuidosddy ue Sunsajas ozt™ “"$aUr7 Uo|siou} Awiojosey9s3 papuswiLuodsy ett Josoyo4g snueyay Tye ee RR RH cer “-~ s]UBUISSaSSy [29180|01N3N :sao,puaddy Tre -saquadajoy 60t" quawiadeueyy saasesiq :pt saydeyp €0r" ao eluuapodAy pue ayiqysoay et edeya wing soul 243 Jo auawa8euew wanedino ay :zT saxdeyy “swung [e21wWayD ‘TT Jaxdey seuunfuy jeouy2I3 OT 4aydeuy “UaupliyD ul suing 26 Jaxdeyp “ Jeulayay 404 sainpanoud pue suoneaipul :g sa\dey ™ punom wing a4) Jo jUaWaseUeW :7 Jardey “ YoReYsnsay pin| pue 4204s wing :9 eydeyD quauissassy punom wing :s saxdeys “ee Aanful uonejeyUl 2p serdey “ quawneal) pue UoReUlWeXa AruaBiaw3 :¢ sadeyD “kun{uj wing 03 asuodsay je1aian pue je00) =z saydeyD “ABojonay pue ABojo.wapidg - uopanpo.yul =T JaydeYD ““BUIJaWLL pue auI_NO - wes80J¢ asino> “0 sqUaWUaSPa|MOUYDY PUE anBo|OJd SLN3LNODne-Bioveqzue- mmm ‘PYLNOLLIDOSSV NUNG GNVIV3Z MAN GNW NvMvuisny —_9TOZ VEZNV@ TERT STUEOO :yewa / oot szee L 19 TrOO “ud 'SE0v PID “Y9219 Auegiy ‘OSS x08 Oa “vaZNY ‘PauWN UoRelDossy Wing pueleDz MaN puUE UE}eAISNy a1A Jo UOISSKUHad WARM sso4dKO By ANON, ‘sayyo 40 Bups0224 ‘Buykdonojoyd e2queyroui“]UERDe|9 SuEaUL AUe Ad JO Wi} Aue Ut pomIwsueAL 40 “witshs[en3421 © ut pars ‘paanposdas aq Aew uoneDignd ays Jo wed ON "w\S}.Adod s [enue sg 966T P11 UONelD0ssy Wing puejeaz Man pue el/esnyo S-0-78TSLL6-0 Nasi 9107 Uo!ps YIST TWANVIN' JSYNOD (aswa) SUING d419AaS JO UdWaseueW Aduaziawy 0@S 680 750 NOV pay] uoNe|ossy ung puejeaz Man pue ueleaysny ayy jo BayIWWOD UO!}eINpy ay& YadSNVUL | SSITIEVLS | ENS e100 =fet | SSISSY 4 9 uel|eNSNy By) Aq payuasalg VEZNV* uoweloossy wing puelea; SUING a19ARS JO juowebeueyy Aouebsowyz a a a a a a ae ee ee ee ee ee ee. a