Revista de Neuro-Psiquiatria, 63: 182-194, 2000 RESPUESTA CLINICA AL TRATAMIENTO CON RECAMBIO PLASMATICO EN PACIENTES CON SINDROME DE GUILLAIN BARRE HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYENESSALUD 1995-1998 Por MARIA L. CASTANEDA A.* y LUIS DEZA B.** RESUMEN Recientemente se describe que las innunoglobulinas y la plasmaféresis son tratamientos efectivos en el Stndrome de Guillain Barré. Sin embargo estos tratamientos son de costo elevado y especiabnente el iltimo, requiere de un equipo humano para su aplicacion con el que cuenta cl Hospital Guillermo Almenara de EsSalud. Realicamos un estudio prospectivo, observacional, no analitico, que incluys a 09 pacientes, el promedio de edad Fue de 40.4 aiios, encontréndose 04 varones (44.4%) y OS mujeres (55.5), que acudieron en su mayoria durante la primera semana de enfermedad. La varieded motora pura fue la predominante. Se tes reatizaron entre dos y cuatro recambios plasmdticos. La funcion motora no empeors en los pacientes sometidos a recambio plasmético, mejorando desde Ia segunda semana de enfermedad y encontréndose una mortalidad de cero. La sumatoria de fuersa muscilar segmentaria se increments progresivamente en retacion al tiempo de enfermedad y ef nimero de recainbio plasmatico. Se evidencté también la dependencia del ventilador y ta gravedad de la insuficiencia respiratoria en relacion at nimero de recambios plasmdticos realizados. Cuatro pacientes no tuvieron complicactones, tres tuvieron alieraciones hemodindmicas y uno reaceién alérgica. Concluimos que el recambio plasmético detiene la progresién del deterioro funcional motor y mejora ta Jfuncién respiraioria con pocas complicaciones cuando es aplicade oportunamente en el tratamiemo del sindrome de Guillain Barré SUMMARY Recently it was found that intravenous inmunoglobulins and plasmapheresis are effective in treating patients with Guillain-Barre syndrome. However this treatments are expensive and the last requires a human team to be applied that exists in the Guillermo Almenara Hospital of ESSALUD. We carry out @ prospective, observational study, not analytic that included 09 patients, the age average it was of 40.4 years, being 04 mates (44.4%) and 5 females (55.5%), which went in their majority during the first week of illness. The pure motor variety was the predominant one. They receive between two to four plasmatic replacements. The motor function didn’t worsen in the treated patients, improving from the second week of illness and being a zero mortality. The summary score ¥ Médico tewéloge sel Dpto. de Newelogia, Hosplial Galena Alnesare tngayen SAL "+ sgaieo ele del Serva de Neorslog, Hoepts! Gailerma Alnenarslngoyen ExSaiveRECAMBIO PLASMATICO EN EL SINDROME DE GUILLAIN-BARRE 183 of segmental muscular force was increased progressively in relation to the time of illness and the number of plasmatic replacement. It was also evidenced the dependence of the artificial ventilation and the respiratory fatigue in relation to the number of carried out plasinatic replacements. Four patients didn't have complications, three had hemodynamic alterations and one allergic reaction. We conclude that the plasmatic replacement stops the progression of the motor funtional deterioration and it improves in breathing function with few complications when it is applied appropriately in the treatment of the syndrome of Guillain Barre. PALABRAS-CLAVE: Plasmaféresis, recambio plasmdtico, Stndrome de Guillain Barré. KEY WORDS INTRODUCCION Elsindrome de Guillain Barré (S.G.B.), es una causa comtin de pardlisis muscular generalizada admitida en los centros hospitalarios, que se asocia a una mortal dad del 5-10%', compromiso ventilatorio, disautonomias y secuelas neurolégicas im- portantes*. Las caracteristicas clinicas han sido ya establecidas y apoyadas por exdmenes electrofisiolégicos. Actualmente s¢ investiga especialmente la fisiopatologia de la enfermedad para establecer nuevas estrategias terapéuticas. Han surgido entonces, evidencias del rol autoinmune mediado por células y reaccién antigeno- anticuerpo, en relacién a epitopes origina- dos en agentes infecciosos. como el Campylobacter Jejuni simiares al antigeno que es una proteina basica denominada P2 que se encuentra en la mielina de los nervios periféricos ante Jos cuales actian los anticuerpos antiP2, PO, antigalactocere- brésidos, anticardiolipinas, sustentando va- riaciones en el tratamiento de esta patolo- gia“, Es asf que se postula el uso de procedimientos comoe! RecambioPlasmatico (RP.) con el cual se lograria el retiro de anticuerpos antimielina,linfocinas y reactantes inflamatorios circulantes en el plasma sanguineo reduciendo el tiempo de hospi- talizaci6n, logrando la rehabilitacién mas precoz, menor mortalidad, menos compli- Plasmapheresis, plasmatic replacement, Guillain Barre syndrome. caciones respiratorias y secuelas, si se aplica durante los primeros siete a catorce dias de enfermedad'*45, Se ha investigado el uso de Inmunoglobulinas via parenteral conel mismo objetivo y resultados similares. Se estd abandonando el uso de corticoides, anteriormente muy empleados, pues estu- dios multicéntricos no han demostrado su utilidad!* En nuestro medio, el Recambio Plasmitico se viene realizando desde 1995, en el LPS.S. (ahora ESSALUD) entidad que cuenta con infraestructura, equipos y personal preparado para tal fin, sin haberse evaluado los resultados clinicos a corto plazo en pacientes de nuestra poblacién, motivando la realizaci6n de este estudio. MATERIAL Y METODOS Se realiz6 un estudio descriptivo, observacional, no analitico, prospectivo, Tongitudinal, no comparativo; en el que se examinaron 1] pacientes hospitalizados con diagndstico de S. G. B. en el Hospital G. A. desde el 1ro. de junio de 1995 hasta el 31 de mayo de 1998. Todos los paciemtes fueron evaluados clinicamente por un neurélogo. Incluimos pacientes desde 9 a 74 afios, que cumplieron los criterios basicos para el diagndstico’, siendo hospi-184 M.L. CASTANEDA y L. DEZA talizados, con un tiempo de enfermedad de 1a 14 dfas y cuyo cuadro fue de evolucion progresiva del déticit motor y dificultad respiratoria, con exdmenes de hemograma, hemoglobina, peril de coagulacién, recuento de plaquetas, perfil hepdtico, dosaje de calcio y albimina dentro de valores normales, asi como grupo sanguineo compatible con el de los donantes de plasma. Fueron excluidos del estudio 02 pacientes, aunque fueron someti- dos a RP. con respuesta clinica aparente, por duda diagndstica y por cuadro recurrente. No tuvimos dificultades para el seguimiento de los casos durante las primeras. cuatro semanas de enfermedad. Ningin paciente fue portador de cardiopatfas, alergia a tos componemtes sanguineos, embarazo, trata- miento con inmunosupresores, peso fuera de los limites permisibles u otras enfermeda- des médicas intercurrentes severas que imposibilitaran ef procedimiento. Distxo Estavisnteo: Determinavin de frecuencias y por- centajes. 2. Mevono: Los pacientes fueron admitidos por emergencia y hospitalizados en UCL. n del R.P, siendo evaluados segiin la escala funcional neuroligicat y 1a escala interna cional para seis grupos musculares bilatera- les, con controles artes de cada procedi- miento, 24 horas después y al alta, completan- do una evaluacién por semana como minimo. Se valoré et grado de dificultad respiratoria, segtin la prueba de conteo simple, presencia de polipnea y Ia insufi- ciencia respiratoria segdn controles de gases arteriales seriados. El procedimiento se reatiz6 con un equipo Baxter Cs 3000 Plus, bajo la técnica de tipo continuo y por ultrafiltracidn, mfnimo en forma interdiaria, con una velocidad de recambio sanguineo de 48-49 ml/min y plasmatico de 17-24 ml/ min y un volumen apros general © de neurologfa, para la realizaci 250ce/Kg de peso. Se emples un fluido de ingreso consistemte en _anticoagulante, cloruro de sodio al 9°, plasma fresco donado, Haemacel, Halt irrigate, plaquetas autélogas. El fluido de egreso consistié en plasma autélogo (desechado _posterior- mente), anticoagulante y plaquetas (reco- Jectadas). Los controles de laboratorto se hicieron con dosajes de calcio iGnivo, pertil de coagulacién, hemograma y hemoglobina. ‘Los controleselinicos incidieron en monitoreo de presin arterial, pulso, determinacidn de sangrado o reacciones alérgicas. Se realizae ron como minimo 02 R.P. en las primeras dos semanas de enfermedad. RESULTADOS Se ineluyeron 09 pacientes, de los cuales 04 (44.4%) fueron varones y 05 (55.5%) mujeres, La edad promedio fue de 40.4 anos (rango de 9 a 74 aos). La mayorfa de pacientes pertencefan al grupo de 15 a 65 aflos (66.6%) (grdtico N° 1). Ocho pacientes (88.8%) acudieron en la primera semana de instalado el cuadro y slo uno (11.1%) se hospitalizé en la segunda semana (cuadro N°). La totalidad de los pacientes estudiados presentaron la variedad predominantemente motora de curso progresivo (euadro N° 2), La evolucién de la funcién motora segtin tiempo de enfermedad. revelé que en grado 5 0 dependiente de ventilador se encontra- ron 3 pacientes al ingreso, incrementdndos 24 en la primera semana de enfermedad, pero posteriormente todos. permanecieron en grado 4.0 no dependiente de ventilador Inecdnico, aunque con imposibilidad de caminar 10 metros aun con ayuda, hasta la 4 semana de observacién, Es destacable que no tuvimos ningtin paciente en grado 6 0 fallecido (cuadro N° 3). El grafico muestra la evoluei6n detatlada por paciente. Alevaluar la distribuci6n de la sumatoria del grado de fuerza muscular segmnentaria bilateral segiin tiempo de enfermedad, aprec nos una disminucién en 09 puntos delRECAMBIO PLASMATICO EN EL SINDROME DE GUILLAIN-BARRE 185 GRAFICON*I Respuesta clinica al tratamiento con Recambio Plasmatico en pacientes con Sindrome de Guillain Barré Hospital “Guillermo Almenara Irigoyen” IPSS 1995 - 1998 Distribucién por Edad y Sexo ._\ ._\ ‘a ! 1 | 0 <16a 158-44a 45-64a 65->a Mascutino ‘OFemenino CUADRON*1 Respuesta clinica al tratamiento con Recambio Plasmatico en pacientes con Sindrome de Guillain Barré Hospital “Guillermo Almenara Irigoyen” IPSS 1995 - 1998, Distribucién por tiempo de enfermedad al ingreso Nro. % Ira semana 08 889 2da semana oO i 3ra semana 0 00 4ta semana 00 o Total C) 100.0186 M. L. CASTANEDA y L. DEZA CUADRON®. 2 Respuesta Clinica al tratamiento con Recambio Plasmnatico en Pacientes con Sindrome de Guillain Barré Hospital «Guillermo Almenara Irigoyen» IPSS 1995 - 1998 Distribucién por variedad clinica Nro. % Motora wo 1000, Sensitive Motora Pred wo 00 Sensitive Motora Severa 7) 00 Total o 1000 CUADRON'3 Respuesta clinica al tratamiento con Recambio Plasmatico en pacientes con Sindrome de Guillain Barré Hospital “Guillermo Aimenara Irigoyen” IPSS 1995 - 1998 Distribucién segin evolucion de la funcién motora ° 1 2 3 4 5 6 TOTAL Neo Neo, Neo. Neo. Neo. Ingreso 00-020 wo o9. 00 00k a aasem 00 00H] diasem 0 0 00H HD motora © Sano 4 Postaadoen cama esis sate de ea 1 1. Sfntomas y signs mesures, caper de eis serra adn con ayuda rmanates 5. Requote veatilacién acti por Yo mano 2. Cape de eaminar mis de 10 motos sin ay pure Jl te 3. Capur de cumiaar evs de 10) mets con ung, palcende sin © sop,RECAMBIO PLASMATICO EN EL SINDROME DE GUILLAIN-BARRE 187 promedio inicial, durante la Ira. semana y posteriormente un incremento progresivo en las semanas siguientes, superando el valor inicial al finatizar la 4* semana (cuadro N° 4). El niimero minimo requerido de sesiones de R.P. por paciente, fue dos en el 33.3% de pacientes, pero la mayoria de casos (35.5%) completaron tres. sesiones; s6lo un paciente recibié cuatro sesiones y ninguno completé el ideal de cinco. El tratamiento se inicié a los 8.3 dias en promedio, con un intervalo de 3.7 dias entre tuna sesién y otra (cuadro N° 5). En el cuadro N° 6 se aprecia la variacién de la sumatoria de fuerza muscular segmentaria bilateral segtin la sesidn de recambio plasmitico, evidencidndo- se una disminucién en 140 puntos inicialmen- te, sin tratamiento y un incremento progresi- vo con cada sesi6n hasta aleanzar ka maxima variacién positiva’ con la tercera plasmaféresis aunque no todos los pacier tes fueron sometidos a ella, El grifico proporciona mas detalles por paciente, El compromiso ventilatorio en este grupo de pacientes, antes del tratamiento, se presenté en el 100% de casos con algun grado de insuficiencia respiratoria, siendo moderada en 07 (77.1%) y severa en un paciente (1L.1%).Con el primerrecambio, no encontra- ‘mos ningtin caso severo, con el segundo el 55.5% de casos presentan cuadros leves y los que fueron sometidos a un tercer recambio no tuvieron insuficiencia respi oriaen el 22.2%, El paciente con cuatro R.P. ‘no presents insuficiencia respiratoria al término del tratamiento (grafico N° 6). En el grdfico N° 7 vemos que 05 pacientes (55.5%) presentaron dependencia del con un promedio de 22 dias, Concom tantemente se encontraron complicaciones ventilador, GRAFICON°2 Evolucién de la funcién motora por paciente 2 Ge & 5 3 2. Opac 1 Dpac 2 Mpac 3 Dpac 4 pac 5 Mpac 6 Bpac7 Hpac 8 Mpac 9188 M.L. CASTANEDA y L. DEZA CUADRON’4 Respuesta clinica al tratamiento con Recambio Plasmatico en pacientes con Sindrome de Guillain Barré Hospital “Guillermo Almenara Irigoyen” IPSS 1995 - 1998 Sumatoria del grado de fuerza muscular segmentaria segun tiempo de enfermedad Sumatoria FM Promedio Ingreso m2 24.66 Ira. sem. 132 1577 156 3 Sra. sem. 12 213 ta. sem. 258 28.6 GRAFICON®3 30 28 20 15: 10. 5 ot ingreso 1sem 2sem 3sem 4 sem | OpromedioRECAMBIO PLASMATICO EN EL SINDROME DE GUILLAIN-BARRE 189 CUADRON® 5 Respuesta clinica al tratamiento con Recambio Plasmitico en pacientes con Sindrome de Guillain Barré Hospital “Guillermo Almenara Irigoyen” IPSS 1995 - 1998 Niimero de Recambio Plasmdtico por paciente Nro, % Dos oe 333 Tres 6 585 ~ Cuatro ol Ma Cinco 0 00 GRAFICON*4 dos tres cuatro cinco190 M. L. CASTANEDA y L. DEZA CUADRON*6 Respuesta clinica al tratamiento con Recambio Plasmatico en pacientes con Sindrome de Guillain Barré Hospital “Guillermo Almenara Irigoyen” IPSS 1995 - 1998 Variacién de la sumatoria de la fuerza muscular segmentaria segiin sesin de Recambio Plasmético 4/5 | 6] 7 0 | a0 fo | 6 o | 0 | -1407 ayo of 0 | 8 34 ae) 6 | 14 | 780 [8 [920 [422 [= | +33 [+100 - a0, - ) 307 =16 | +60 [438 GRAFICON®S os a6 o7 m8 9 antes 1RP 2RP 3RP 4RPRECAMBIO PLASMATICO EN BL SINDROME DE GUILLAIN-BARRE 191 GRAFICON"6, Respuesta clinica al tratamiento con Recambio Plasmatico en pacientes con Sindrome de Hospital “Guillermo Almenara Irigoyen Hain Barré IPSS 1995 - 1998 Evolucién de ta insuficiencia respiratoria seguin sesion de Recambio Plasmdtico antes 1RP 2RP 3 RP No OLeve @Moderado WSevero respiratorias, parocardiorespiratorio (Olcaso), atelectasias, bronconeumonfa y neumonia aguda en 04 pacientes, El cuadro N° 7 nos muestra las complicaciones encontradas en pacientes sometidos a R.P. destacando que 04 (44.4%) de los pacientes no tuvieron complicacién alguna, 1a presentacién de hipotensién en 03 pacientes (33.3%) y bradicardia en 02 (22.2%) pacientes, todas patologéas compensables. DISCUSION El tratamiento del Sindrome Guillain Barré y sus variantes, adquiere importan- cia al ser una patologfa que afecta a las personas en plena época productiva fisica e intelectual de Ia vida, lo cual se observa también en este estudio que considera a pacientes asegurados y por tanto trabaja- dores en su. mayorfa?. La morbilidad ¢ incapacidad funcional que ocasiona nos obliga a valorar las posibilidades de un tratamiento oportuno y eficaz. Se observs que la mayorfa de tos pacientes acudié durante la primera semana de enfermedad, siendo por lo tanto susceptibles de ser tratados tempranamente en forma adecus- da, a fin de evitar el daiio no sélo inmunolégico sino el celular, el cual se192 M.L. CASTANEDA y L. DEZA GRAFICO N° 7 Respuesta clinica al tratamiento con Recambio Plasmatico en pacientes con Sindrome de Guillain Barré Hospital “Guillermo Almenara Irigoyen” IPSS 1995 - 1998 Dependencia del Ventilador asi ONo CUADRO N°? Respuesta clinica al tratamiento con Recambio Plasmatico en pacientes con Sindrome de Guillain Barré Hospital “Guillermo Almenara Irigoyen” IPSS 1995 - 1998, Complicaciones por Recambio Plasmitico Complicaciones, Nro. Incremento de enzimas hepaticas ol Bradicardia 2 Hipotensién 0B Reaceién Aléry ol o1 ooRECAMBIO PLASMATICO EN EL SINDROME DE GUILLAIN-BARRE 193 incrementa potencialmente conforme trans- curre el tiempo sin tratamiento". Existe consenso en que el recambio plasmético debe aplicarse en las primeras semanas de iniciado el cuadro™, aunque algunos autores s6lo lo indican en casos severos, especial- mente pedidwricos'* y ante evidencia de progresion, sin embargo se reconoce la dificultad que existe ain en centros especial zados, para la aplicacién del procedimiento que requiere movilizacién de equipos, médicos, enfermeras y apoyo de laborato- rio permanente. La presentacién de la variedad motora pura representa un porcentaje importante dentro de los sindromes Guillain Barré, segiin Saw y Grirriv en estudios autépsicos se describe la presencia de macréfagos periaxonales que parecen corresponder a la presencia de epftopes de un antigeno axonal. Reciente- mente la responsabilidad de la infeccién por C. Jisust, da sustento a la presentacisn de las formas puramente motoras segiin Saw, Van Dee Mecué, Avams, Gairrix, Caos; por otro lado las infecciones por citomegalovirus se relacionan con la variedad sensitiva predominante asociada a desmielinizacién severa, El numero de sesiones por paciente se ha establecido en 05, en forma interdiaria, legando @ un volumen de 200-250 cerkg en total, pero estudios cooperativos franceses no repor- tan beneficios adicionales con mayor ntimero de procedimientos. Evidenciamos detencién de la progresién del cuadro atin con soto dos recambios plasméticos. Et momento de inicio es de relevancia por los mecanismos patogénicos implicados y en el grupo de estudio se realiz6 en las dos primeras semanas y especialmente en la primera. La evolucién de la funcién motora hacia el logro de la independencia locomotriz. fue de 70 dias segin el grupo francés y de 69 dias en el danés, lo que explica nuestros hallazgos en cuatro semanas de evaluacién, que revelan postracin, lo cual indicaria que esta escala permite el seguimiento a largo plazo. Otros estudios reportan la detencién del deterioro motor progresivo que se presen ta en el periodo agudo, segdin evaluacién de funcidn motora, pero pocos expresan sus resultados en relaci6n a tas variacio- nes de la fuerza muscular segmentaria que consideramos de utilidad para valorar ta evolucién hacia el deteriore 0 mejoria a conto plazo. Se ha descrito que una de las ventajus del uso de recamhio plasmatico es Ja disminucion de fa dependencia al ventilador mecdnico, legando a 50 dias segin Van Der Mecné y en nuestro estudio a 22 dias. Las causas de muerte en pacientes sometidos a plasmaféresis se han relacionado con complicaciones cardiovasculares y bronco espasmo, afortunadamente no tuvimos fallecidos, y tas complicaciones presemta- das especialmente hipotensin y bradicardia fueron controlables. CONCLUSIONES Encontramos disminucién del dete- tioro de la funcidn motora y de la fuerza ‘motora segmentaria en pacientes con S. de Guillain Barré de curso progresivo sometidos a plasmatéresis. La evolucién del compromi- 0 ventilatorio, mejoré disminuyendo Ia dependencia al ventilador mecdnico en pacientes sometidos a recambio plasmético. Las complicaciones mis frecuentes fueron las eardiovasculares (hipotensién y brack pero pudieron ser controladas, RECOMENDACIONES 1. Continuar un estudio que incluya mayor némero de casos orientados a determinar con mayor exactiuud y validez estadfstica la evolucién clinica 2 corto y largo plazo de pacientes sometidos a recambio plasmitico, en nuestro medio.194 ML CASTANEDA y L. DEZA 2, El seguimiento clinico funcional debe realizarse durante el primer aito de enfermedad y ser conocido en los consultorios de atencién ambulatoria y servicios de medicina tisiea y rehabili- tacién. 3. La escala internacional para grupos musculares bilaterales debe aplicarse regularmente en el periodo agudo de kt enfermedad y para valorar ka respuesta, al tratamiento, 4, Es conveniente establecer una red a nivel nacional que permita alos pacientes con un diagnéstico estable- cido, acceder a un tratamiento oportu- no en centros especializudos. BIBLIOGRAFIA 1. Sean F. (1997). °Guillain Bare Syndromes have your choice” rh Medical Journal, 1-3. 2. Laces P. eral (1997). 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