TANGGAL ALAMAT (JALAN, RT, RW,

BULAN KEL KEC WILAYAH NO NO KTP NAMA

PEMERIKSAAN KELURAHAN, KECAMATAN)

AGUSTUSBukit DurTebet DKI Jakarta 22/8/2019 1 3174015111780004 komalasari BUKIT DURI,TEBET,05/11

22/8/2019 2 3174015507660002 masayu ikaryant BUKIT DURI,TEBET,05/11
22/8/2019 3 sant BUKIT DURI,TEBET,11/11
22/8/2019 4 3174016112750004 kayanah BUKIT DURI,TEBET,05/11
22/8/2019 5 6105124802690001 hayat BUKIT DURI,TEBET,11/11
22/8/2019 6 3174014404680005 rachma handayani BUKIT DURI,TEBET,07/11
22/8/2019 7 3174016902880003 sri handayani BUKIT DURI,TEBET,05/11
22/8/2019 8 3175106011780009 sit marwah BUKIT DURI,TEBET,07/11
22/8/2019 9 3674046503870003 juheria BUKIT DURI,TEBET,11/11
22/8/2019 10 ani hastut BUKIT DURI,TEBET,08/11
22/8/2019 11 3174014408800008 nent herawat BUKIT DURI,TEBET,11/11
22/8/2019 12 3174014807780001 erny yuliant BUKIT DURI,TEBET,10/11
22/8/2019 13 3174014604670003 susiana BUKIT DURI,TEBET,08/11
22/8/2019 14 3174014409790014 sinta BUKIT DURI,TEBET,08/11
22/8/2019 15 3174016804740011 romlah BUKIT DURI,TEBET,11/11
27/08/2019 16 3174015808800010 indri suryani BUKIT DURI,TEBET,11/10
27/08/2019 17 3174016806610004 zubaedah BUKIT DURI,TEBET,05/06
27/08/2019 18 3174016108780001 fitriah BUKIT DURI,TEBET,08/11
27/08/2019 19 3174015804720003 fatmah BUKIT DURI,TEBET,07/09
27/08/2019 20 hendrayani BUKIT DURI,TEBET,11/09
27/08/2019 21 kokom BUKIT DURI,TEBET,09/09
27/08/2019 22 wartni BUKIT DURI,TEBET,11/09
27/08/2019 23 lola febriant BUKIT DURI,TEBET,07/09
27/08/2019 24 riska andriani BUKIT DURI,TEBET,10/09
 TANGGAL LAHIR Berat Badan Tinggi Badan SISTOL DIASTOL LINGKAR PERUT
(TGL/BLN/TAHUN)

11/11/1978 58 161 120 80 84

15/07/1966 60 155 11 70 83
1/1/1972 55 156 120 70 74
21/12/1975 60 154 110 70 80
8/2/1969 65 160 120 70 85
4/4/1968 58 162 120 80 72
29/02/1988 60 157 110 70 78
20/11/1978 62 160 120 80 79
25/03/1987 49 162 110 80 72
1/1/1979 50 152 110 80 69
4/8/1980 49 163 120 80 76
8/7/1978 58 157 110 80 79
6/4/1967 58 164 120 70 75
1/9/1979 62 157 120 70 73
1/1/1983 63 156 120 80 80
18/08/1980 68 162 130 70 82
28/06/1961 65 158 110 70 81
21/08/1979 60 161 120 70 78
18/04/1972 58 164 120 80 75
1/1/1981 65 160 110 70 72
14/02/1982 66 158 130 70 80
20/08/1978 49 159 120 70 72
28/03/1977 50 157 110 80 77
19/02/1980 52 155 120 80 69
 GDS Golongan Darah STATUS KAWIN STATUS KAWIN SUAMI PENDIDIKAN KLIEN PEKERJAAN KLIEN PEKERJAAN SUAMI

82 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMP IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
100 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMP IBU RUMAH TANGGA SUPIR
101 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA LAIN-LAIN
99 MENIKAH SEKALI MENIKAH LEBIH DARI 2 KALITAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
80 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA LAIN-LAIN
77 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA LAIN-LAIN
90 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
103 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
87 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
74 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
68 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA BURUH
82 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
110 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
131 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMP IBU RUMAH TANGGA
PEDAGANG/WIRAUSAHA
111 MENIKAH LEBIH DARI DUA KALI MENIKAH SEKALI TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA BURUH
123 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA LAIN-LAIN
107 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMP IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
99 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA LAIN-LAIN
86 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
98 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA KARYAWAN SWASTA KARYAWAN SWASTA
126 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA BURUH
95 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
100 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA KARYAWAN SWASTA
90 MENIKAH SEKALI MENIKAH SEKALI TAMAT SMA/DIPLOMA/SARJANA IBU RUMAH TANGGA LAIN-LAIN
 USIA PERTAMA
USIA USIA
KALI KONSUMSI PERNAH
PERTAMA PERTAMA MEROKOK STATUS HAID JUMLAH MELAHIRKAN KB LAMA
BERHUBUNGAN ALKOHOL MENYUSUI
KALI HAID KALI HAMIL
SEKSUAL

15 18 18 TIDAK PASIF P3(N3) YA SUSUK

14 20 21 TIDAK PASIF P4A2(N4) YA SUNTIK
15 21 21 TIDAK TIDAK P3(N3) YA TIDAK PERNAH
13 20 20 TIDAK TIDAK P3A2(N3) YA SUNTIK
14 21 21 TIDAK PASIF P3(N3) SUNTIK
14 20 21 TIDAK TIDAK P2(N2) TIDAK PERNAH
14 21 21 TIDAK PASIF P2(C2) SUNTIK
14 25 26 TIDAK TIDAK P2(C2) SPIRAL
13 24 24 TIDAK PASIF P1A1(N!) TIDAK PERNAH
14 26 26 TIDAK PASIF P2A1(N2) PIL
14 18 18 TIDAK PASIF P2(N2) SUNTIK
15 25 25 TIDAK PASIF P3(N3) SPIRAL
14 22 23 TIDAK PASIF P4A1(N4) SUNTIK
15 19 19 TIDAK PASIF P4(N2,C2) SUNTIK
14 18 18 TIDAK PASIF P1(N1) SUNTIK
14 34 35 TIDAK PASIF P1(N1) TIDAK PERNAH
14 20 20 TIDAK PASIF P3(N3) SUNTIK
14 14 14 TIDAK PASIF P1(N1) SUNTIK
14 23 24 TIDAK PASIF P0 TIDAK PERNAH
14 17 17 TIDAK PASIF P6(N6) SPIRAL
14 26 26 TIDAK PASIF P2(N1,C1) TIDAK PERNAH
13 25 25 TIDAK PASIF P2(N2) TIDAK PERNAH
14 25 25 TIDAK YA P1(N1) SPIRAL
14 18 18 TIDAK PASIF P1(N1) SPIRAL
 KURANG KURANG Apakah Ada
AKTIFITAS KONSUMSI Riwayat
KB SEKARANG PERNAH PAP Saudara (hub
FISIK BUAH ATAU Tumor Jinak darah) yang HASIL IVA HASIL SADANIS KRIO
SMEAR (30MEINT/H SAYUR (5 payudara sakit Kanker
R) PORSI/HR)

LAINNYA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK

TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
STERIL TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
SUNTIK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
STERIL TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
STERIL TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
STERIL TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
STERIL TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
SPIRAL TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK KB TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
KONDOM TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
SPIRAL TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
SPIRAL TIDAK YA YA TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 NO KEGIATAN / VARIABEL Jan Feb Mar Apr Mei

A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara

1 Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA SADANIS (pemeriksaan payudara klinis) 0 0 0 0 0
2 Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-Sadanis
3 Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan :
a. IVA Positf 0 0 0 0 0
b. Dicurigai kanker serviks 0 0 0 0 0
c. Kelainan ginekologi lain 0 0 0 0 0
d. Pap smear positf 0 0 0 0 0
e. IVA Positf yang sudah dikrioterapi 0 0 0 0 0
f. Benjolan Payudara 0 0 0 0 0
g. Dicurigai kanker payudara 0 0 0 0 0
h. Kelainan payudara lainnya 0 0 0 0 0

(∑) penduduk dengan FR : Kanker 0 0 0 0 0

Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des

TOTAL

0 0 1 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0