RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA NY.

J DI RUANG
MOTHER AND CHILD RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO 2013

Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2013
Ruang / Rs : Mother and Child RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Data Umum Klien

1. Initial Klien : Ny. J
2. Usia : 29 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : PNS
5. Pendidikan : D3
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
Persalinan Kelamin Waktu lahir Kehamilan
1 2009 Normal Bidan Perempuan Sehat Tidak ada

2 2012 Kehamilan sekarang

Pengalaman menyusui : Tidak ada
Riwayat ginekologi
1. Masalah Ginekologi : tidak ada
2. Riwayat KB : tidak ada

Riwayat kehamilan saat ini

HPHT : 24 April 2012Taksiran partus : 31 Januari 2013
Umur kehamilan Mc Donal : umur (mgg) = TFU(cm) x 8 / 7
32 x 8 / 7= 36 mgg
BB sebelum hamil : 55 kg TB sebelum hamil : 160 cm

1
 TD BB/T TFU presentase DJJ Usia Keluhan Data
B janin Gestasi lain

110/70 58 kg/ 32 cm Presentasi 136x/i 36 minggu - -

mmHg 156cm kepala

Data Umum Kesehatan Saat ini

Status obstetric : G2 P1 A0 Usia gestasi : 36 minggu
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compusmentis
BB/TB : 60kg/160cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,5 oC Pernapasan : 20 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : mesochepal, bersih, tidak ada trauma/benjolan
Mata : conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra (-)
Hidung : simetris, tidak ada trauma/polip yang menghalangi jalan nafas
Mulut : bersih, caries/stomatitis tidak ada
Telinga : bersih, fungsi pendengaran baik
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Masalah Khusus : -
Dada
Jantung : S1 S2 kesan normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru : bunyi nafas vesikuler,
gerakan dada mengikuti irama pernapasan
Payudara : Simetris, tidak ada nyeri
Putting susu : menonjol, areola berwarna hitam
Pengeluaran ASI : ada kolustrum
Masalah Khusus :-

2
Abdomen
Uterus
TFU : 32 cm kontraksi : ya
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
Pigmentasi
Linea nigra : ada
Striae : Livide
Fungsi pencernaan : baik
Masalah khusus : -
Perineum dan Genitalia
Varises vagina : tidak
Kebersihan : tidak dikaji
Keputihan : tidak
Hemorroid : Tidak ada
Ekstrenitas
Ekstremitas atas
Edema : tidak
Varises ; tidak
Ekstremitas bawah
Edema ; tidak
Varises : tidak
Refleks patella (+) jika ada : tidak dikaji
Masalah khusus : -
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : 7x/hari, warna kuning, bau amoniak
Fekal : kebiasaan BAB 1x/hari, konsistensi lunak

3
 Masalah khusus : -
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : normal
Latihan/senam : tidak
Masalah khusus : -
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : nasi, lauk, sayur nafsu makan : kurang
Asupan cairan : air putih
Masalah khusus : perubahan selera makan / anoreksia, mual
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : merasa nyaman dan senang dengan kehamilannya
Penerimaan terhadap kehamilan : ya, tetapi ibu lambat menyadari kehamilannya
Masalah khusus : kurang pengetahuan
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : tidak ada
Persiapan persalinan
- Rencana tempat melahirkan di ruang bersalin RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo
- Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
- Kesiapan mental ibu dan keluarga
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri
Obat-obatan yang dikomsumsi saat ini: Vitamin B6
Rangkuman hasil pengkajian
Masalah :
1. Resiko Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Kurang pengetahuan

4
 ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS: Perubahan nutrisi kurang dari
Klien mengatakan ngidam, selama hamil, malas kebutuhan tubuh
makan, rasa mual
DO:
- Conjungtiva anemis
- Anoreksia
- Mual
- TD : 110/70mmHg

DS : Kurang pengetahuan
Klien mengatakan selama hamil lemas dan mual
selama hamil
DO:
- Ibu selalu bertanya dengan keadaannya
- Ibu baru mengetahui kehamilan diusia
kehamilan 16 minggu
- Tidak mengkuonsumsi tablet besi

Diagnosa Keperawatan :
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses
kehamilan
2. Kurang pengetahuan tentang perawatan masa hamil berhubungan dengan kurang
informasi tentang kehamilan

5
 RENCANA KEPERAWATAN
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Perubahan nutrisi Tujuan jangka 1. Dorong periode Meningkatkan
kurang dari panjang: istirahat selama 1 masukan nutrisi dan
kebutuhan tubuh b/d  Kebutuhan jam sebelum makan membantu
proses kehamilan nutrisi pasien dan sesudah makan. menurunkan
DS : terpenuhi Berikan makan porsi kelemahan selama
Klien mengatakan Tujuan jangkap kecil dan sering. waktu makan dan
selama hamil malas pendek: memberikan
makan, rasa mua  Pasien dapat kesempatan untuk
DO: makan dan meningkatkan
 Conjungtiva minum seperti masukan kalori total.
anemis biasa.
 Anoreksia Kriteria : 2. Anjurkan pasien Gizi seimbang
 Mual  Tidak mual dan makan dengan gizi membantu proses
 TD : muntah yang seimbang. tumbuh kembang
110/70mmHg  Ibu mengerti atas janin.
HE yang
diberikan 3. Diskusikan makanan Dapat meningkatkan
yang disukai pasien masukan nutrisi.
dan anjurkan pasien
memasukan dalam
dietnya.

2 Kurang pengetahuan Tujuan jangka 1. Mulai program Menguatkan

tentang perawatan panjang: belajar trimester I pembelajaran
masa hamil - Ibu dapat sebelumnya atau
berhubungan dengan mempraktekkan memberikan
kurang informasi cara mengatasi informasi baru
tentang kehamilan gangguan-
DS : gangguan ringan 2. HE tentang Dengan informasi
Klien mengatakan kehamilan sesuai gangguan-gangguan yang adekuat
selama hamil lemas kondisi dalam selama trimester ke- tentang hal-hal
dan mual selama kehidupan sehari- 1 dan cara tersebut akan
hamil harinya mengatasinya mencegah resiko
DO: Tujuan jangka yang lebih parah
 Ibu selalu pendek:
bertanya dengan - Ibu menyatakan
keadaannya faham tentang 3. Menganjurkan Untuk memastikan
 Ibu baru proses kehamilan keikutsertaan dalam persiapan bumil
mengetahui dan ganffua- pemeriksaan menghadapi
kehamilan diusia gangguan yang kehamilan berkala persalinannya
kehamilan 16 dialami selama
minggu hamil dengan
 Tidak criteria :
mengkuonsumsi  Dapat
tablet besi menyebutkan
kembali apa
yang telah
diajarkan

6
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.Dx/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl
Dx. 1 1. Dorong periode istirahat selama 1 jam sebelum S: ‘ya, saya akan coba semua
10 Januari makan dan sesudah makan. Berikan makan porsi menu yang ditawarkan tadi, saya
2013 kecil dan sering. lebih minat dengan buah yang
 Ibu memahami tujuan dan maksud manis”
intervensi O:
 Ibu menyatakan
pemahamannya tentang
2. Anjurkan pasien makan dengan gizi yang kebutuhan nutrisi saat hamil
seimbang.
 Ibu memahami menu makanan dan A: Perubahan nutrisi kurang dari
komponen nutrisi kebuhan tubuh
(1)Padi–padian termasuk padi dan roti biji- bijian P:
dan beras.  Pertahankan intervensi dan
(2) Sayuran pro perawat/petugas
Gunakansayuran hijau dan kuning. PoliKlinik Kebidanan
(3) Buah – buahan tentang pemantauan buku
Meliputi buah – buahan, citrusstawberries/melons KIA khususnya masalah
(4) Susu dan produk susu nutrisi
(5) Daging ayam, ikan buncis kering, kacang dan
telur.Gunakan butter kacangtanah atau kacang
untuk mengurangi intake lemak.Batasiteknik
mengurangi intake kolesterol, buang lemak dari
daging dan buang kulit ayam.

3. Diskusikan makanan yang disukai pasien dan

anjurkan pasien memasukan dalam dietnya.
 Ibu memilih makan buah yang manis, dan
menginginkan makan roti

Dx. 2 1. Mulai program belajar trimester I

10 Januari  Ibu memahami tentang perubahan selama S: ‘ya, saya kini mengerti
2013 kehamilan dan hal hal penting tentang tentang pentingnya
perawatan ibu selama hamil memeriksakan kehamilan”
O:
2. HE tentang gangguan-gangguan selama trimester  Ibu menyatakan
ke-1 dan cara mengatasinya pemahamannya tentang
 Ibu memahami gangguan yang dialaminya pemeriksaan kehamilan dan
berupa fisiologis dan masih dalam batas masalah yang terjadi pada
normal dirinya merupakan fisiologis
A: Peningkatan pengetahuan
3. Menganjurkan keikutsertaan dalam pemeriksaan P:
kehamilan berkala Pertahankan intervensi
 Ibu menyetujui untuk pemeriksaan
kehamilan secara berkala