33 BPJSKesehatan Oe Badan Reensiepaieare /2minan Sosial Tasikmalaya, 2 April 2019 Lampiran _: satu berkas Perihal : Pakta Integritas Perubahan SDM di FKTP ‘Sebagai Kelengkapan Pembayaran Kapitasi Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan 2. Kepala Puskesmas ‘3. Pimpinan Klinik Pratama Wilayah Kerja KC Tasikmalaya di Tempat Mengacu pada Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tasikmalaya dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pratama (FKTP) disampaikan sebagai berikut: 1. Kewajiban FKTP salah satunya adalah memberikan pembertahuan tertulis kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang meliputi sumber daya manusia termasuk dokter pengganti sementara yang memiiki SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat praktik. 2. Dasar penetapan tarif kapitasi adalah jumiah dokter yang dibuktikan dengan kesesuaian ‘tempat praktik sesuai SIP. 3. Kelebihan/kekurangan pembayaran kapitasi dapat disebabkan arena adanya ketidaksesuaian dalam menentukan besaran tarif kaptasi sesuai dengan jumiah dokter, penyebabnya antara bin: a. Belum optimainya pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepatuhan FKTP terhadap kortrak. b. FKTP tidak melaporkan perubahan jumlah dokter kepada BPJS Kesehatan sebagaimana tertuang dalam perjanjian kerja sama 4, Sehubungan dengan hal tersebut FKTP wajb membuat Pakta Integritas Laporan Perubahan Penambahan dan Pengurangan Jumlah Dokter yang dtandatangani diatas materai, dengan ketentuan bahwa Pakta integritas ditandatangani oleh Pimpinan FKTP sesuai dengan yang menandatangani PKS (Puskesmas BLUD oleh Kepala Puskesmas, Puskesmas non BLUD landatangani oleh Kepaia Dinas Kesehatan) Kantor Cabang Tasikmalaya J. Tanuwijaya No. 9 Tasikmalaya 46113 - Jawa Barat Telp. +62 65 392 314 Fax. +62 65 328 810 Email: kc-tasikmalayat@bpis-keschatan.go.id Web: wwwbpjs-kesehatan.goid5. Pakta integritas dkirmkan oleh FTP ke Kantor Cabang setiap awal bulan sebagai syarat Pembayaran kapitasi sebagaimana format terlampir. 6. Pembayaran kapiasi dengan disertai pakta integritas dari FKTP dilakukan pada pembayaran kapitasi bulan April 2019, untuk itu Pakta Integritas tersebut dapat kami terima paling lambat 5 April 2019. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kesin. DMlsr/PK.00