Oo ANEXA Nr. (Us normete metodolgice) a MINISTERUL MUNCH, FAMILIEI, PROTECTIEL Ts CERTIFICARE PRIMAR CERERE pentru acordarea indemnizatiei de crestere a copilului / stimulentului de insertie / indemnizatiei lunare / sprijinului lunar si alocatiei de stat pentru copii Doamna / Domnule director al A.J. LS. Stimasi cetdeni. Statul roman, in conformitate cu prevederile constitujionale, doreste sa vi ajute sa depasiti momentele speciale prin care trecefi, dvs si familia dvs. Pentru aceasta va adresdm rugdmintea sé citifi cu foarte multa atentie formularul si sé completafi cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicayiilor de mai jos. in cazul in care se solicit si alocatia de stat se va completa un singur formular. A. Acest capitol al cererii se completeaza de citre solicitant. Daca solicitantul este persoand indreptatita sau reprezentantul familiei, datele se vor completa la Lit. C Subsemnata(ub, AL DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULU Nume Prenume CNP, Cetijenie CJ Romind su LI sianume Garay Act idemiate Seria Ne cliberat de Ja data de COT abate econ {Sl pon tepieeeneiad ATC) Kavaniemdon Saas fdade 6 op ice fatlsporiteeiaepremes ing __cX0 erode met ‘2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUL: Strada Nr BL : Ap. Locaitatea Jude RESEDIN NU DA, in ocalitatea fara Ne BI Se, Ap. Localitatea Judet E DE CONTACT: Telefon} Mobil Fax. E-mail BIN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: 1 Persoand indreptiiti []Reprezenat legal al persoanei indrepryite [[] Mandatar al persoaneiindreptiteC. Date privind persoana indreptatita ‘CL DATE PERSONALE ALE PERSOANELINDRI Name Premume Cetttenie 1 Romina a so is CNP. Act identitate” Seria eliberat de I vada de COT (C5. DATE DE CONTACT Telefon Mobil Fax E-mail cena Ont supers oD. ACK FaTEERBSOANACUDIZAMLITADES: Cinu DA (se vor tay actele doveditoare: mandat postal / extras de cont doviic/ adver A i i >) OElev* © Student* © Lueritor agricol ‘© Independent O Salariat* O somer* © Lucritor ocazional © Pensionar* O Fara toc de mune © Casnie (i) © Altele D2. DACA LUCREAZA IN AFARA ROMANIEL? O nu Opa D3. DACAA LUCRAT_ 12 LUNLSUCCESIVE IN ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATELNASTERU COPILULUL: i { Din Romania inperioada — CT CLOW COOLIO sy | oa ueeds sete | tapes | PCO 2 4. IN CELE 12 LUNI SUCCESIVE LUCRATE.A REALIZAT VENITURI DIN: Dy venir dina cole, [Vein entire n CE Nu C1 pa-xsunaim conv — CLL] inpeioada Celeletelelal = [et=leleTele] Revinmeeas cere — COE] inperiowta — OTT) -COEELT) (7 )Se complotcza dar I sian cre sleiantul uote pasandoVa rog sa aprobati acordarea urmétoarelor drepturi: Indemnizatia de crestere a copia pina la varsta de: ©) dot ani ©) trei ani (copi eu dizabittate) 7 stimutent de inser [Ey tndemaizate tinned pentru ngrijirea copia cu varsta [D] tndemoizaie tunard pentru program de cru redus C1 Sorin tanar pentru ingriirecopil- 32) ANI Ey Sorijia tar pentru ingrfie copil3@2)-7 ANI Cy Atocatn de stat pentru cop E. PENTRU: ste 3-7 ANI (eopil ew dizabilitate) 1. Numele Prenumele Cod numeric personal ‘Act de identitate / act doveditor Nr I Pentru copilul sus mention repeat a G1 Pirinte C7 Persoana care are in ineredintare copit 1 tore Ey Persoand care ae copitu in plasament Parine auopriv 5 Persoana ear ae copitu Copitul este persoans cu dizabilitate : [Nu _[7] a (ve va ata copie dup certiticatul de neadrare i gradul de handicap) alitatea di plasament in regi de urgent 1 Pavime Ly Persoand care are in ineredinare copil 1 twore Gy Persoana cate are coptulinplasament Pirie adoptiv GF Persoant care are copitul in plasament in regim de urgent Copiut este persoand eu dizabilitae T.nu] da (se va tase copie dupa ceticaul de incadrare in gradul de handicap) 3. Numele Prenumele: Cod numerie personal Act de idetitate act dovedior Pentru copitul sus mentionat, persoana indreptitit CO Parine (1 Persoana 1 twore 5 Perso inte adopt 5 Persoand eare ar copitul in plasmen ste persoand cu dizabilitate 1 Da (oe va aasa atea di © in ineredingare eopil copilul in plasament n regim de urgenta dupa cenificatul de incadrare in gradul de handicap) Prenumele Cod numeric personal Act de ientitate/ act doveditor Seria Ne Penteu copilul sus mentionat, persoa rept are calitatea der CO Pari [Ey Persoan care aren inerodingarecopl tiers 2 Fersoand care are copia in plasament O Patinte adoptiv 5 Persoand care ae copitul in plasament in regim de urgent Copita este persoand cu dizabilitate TD) Nu [7] da(se va atasa copie dupa cert 2. Numele I Prenumele Cod numerie personal Act de identitate act doveditor’ [ Seria Ne. Pentru copilul sus mentionat, persoana indreptaita are ealitatea di tul de incadrare in gradul de handicap) Geechee STL Fermi de yedere pe semen aE. MODALITATEA DE PLATA, © Mandat postal ‘Nume titular cont fncont — Numar cont bancar| bancar O ate Deschis la banca G,PERSOANA INDREPTATITA © Abenefciat de indemnizatia de materia perionda éeCCETTT) pinta © Abbeneficit de indemnizatia de cesere a copii in perioada dela pnd ia © Abenetficiat de stimulent lunar / de inserfie in perioada éCCTTTD) iets OCT ‘A beneficiat de indemnizatia tunara in perioada per &eCCTTED) ist OO © Avbenetciat de sprijn marin perioada ‘© Nua beneficiat de indemnizayia de maternitate /indemnizajia de crestere a copilului stimulent lunar / de inserje / indemnizafia lunara /sprijin lunar. A O Este asistent personal © Beneticiaza de indemnizatia prevazutt la © Nu beneficiaza de indemnizayia prevazut I art 42 din Legea nr. 448 / 2006 at, 42 din Legea n. 448 / 2006 O Nueste asistent personal 1, Persoana indreptatitd se ocupa de cresterea si ingrijirea copilului si locuieste impret a, copilul nefiind {neredintat sau dat in,plasament unei alte persoane, ori unui organism privat autorizat sau serviciu public. J. Cunoscdind prevederile Codului penal eu privire la falsul in dectarafi, repectiy faptul ct declararea necorespuncitoare 4 adevirului facuta unui organ sau institutt de stat se pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie raspundere ei datele si informatiile prezentate corespund r-alitagi Data, ‘Semniitura solicitantulDECLARATIE ACELUILALT PARINTE (SOT/SOTIE AL/A PERSOANEI INDREPTATITE) Subsemnatul (a) Nume Preume Ceupenic EE] Romina sou wis cel Act ide seria []_] ne Eliberat de ta data de Localitatea SU ADRESA DE RISEDINT Strada ] Ne BL. Se. Ap. Locaitaten Jude “a DATE DE CONTAC Telefon Mobil Fax E-mail Declar urmitoarele (@-ae RESEDINTA docul de sedere obisnuitay INAFARA ROMANIEE Ow (C-LUCREZ IN AFARA ROMANIEL ON D.AM LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE IN ULTIMELE 24 LUNI ANTE! NASTE! r { Clin Romania inperioada = CLELLLI-L T a ame ee eens feels e err UNL INTR-UNA DIN PERIOADELE AS ELAM FOST 12 1 ANTERIOR DAI 7 : C1 xu Oda sc sammion cover CO inperiots § OOOO -coooo EZ. DE INDEMNIZATIE PENTRU CRESTEREA COPIL ‘Cunoseind prevederile Codului penal cu privire la falsul in declaratii, respectiv faptul c@ declararea necorespuncitoare a adevarului facuta unui organ sau nei institutt de stat se pedepseste cu inchisoare, dectar pe propria raspundere ci datele siinformaiile prezentate corespund realitatit. Data, Semnatura.Anexa PERIOADE ASIMILATE Perioade Cod aubenetcatdcindemizatie de oma, stabil conform ei, sna realicat perioae de stayin decotizaein sistemulpublic de peni,in | 1 onaileprevizue dace nonrmnscucaacterspecilcacreplementarseonecdilclstive su fla fp evidena ager jueone pentru ocupaes fre de munch rexpctv a muni Bucuey, im vers aor |] 02 indemizae de yom suena deconcdiy dannii sg socie eins preva de Ordoans de cn Gaver 1582008 [03 pevind concede tndonmitite de aspect de sae prob co moat competi pin Lege 99/2006 Soutien jeompistinietenoe iociuinieonctinaicydongent panera bin ieaeremc matin es | 0 SMaC eet co anures or cide do muck su Wo roto us Legh 1967 302 pid ies Pr wcieni de mundo epics etvtdspnsie dinate incoilei Teall inpeoda de inverperecnporar activi din iavaangaoi fia nei por de mans pena aive | 06 Somme cholo setrsiant sui perc suber de concdandonnnainarpentceeeaci 7 Tuberc oneal indenizat ar pnts eve copihcuhandiap ce {bers donc pai petunia 5 “caln pind en dla ieetreunconmct de mancpe dara tenn incepevunaconrctde muneape dias [10 Skin sjumeteaceana dela deLepeanr 33/200 Coda, emote pcompltnateoare Somes oni mit nse pane nie u cactus sauefetcr secular pari de volenant oe ot concer mobilising nia 2 Gecvncar, Ge erpee, case dials rewivenar eau Gopican iver laine stor wives [13 ‘Cin recom se itaminl postr aelde asc oat poet en ra eae Smee ePonset de Mineral Edun, Cccrh, Tsel Spor excep sai de terpere a cus in reauneiely ‘acalatcrde icon aoe previnaode Lega sincapratonlew 1/211 eum conpsieueone u Se sponds api in cis ue ome dent premier nee inact cloacae | 1S ined vin perm csar crude opancc peg event fa eee cafe porona capris eb viacanurn dal vind peniear orga pit a bsp 6 invidunt cw inal an nei “ala prinda curininenchcirn we orm delat univers cum de sa Greco de eettsoudedploms | 17 {Tite nse mena sunt ate ome dnt mvc crsa orgs pit gh eevee Times “afta pra opin ne chien nl ene avin wnveraan envel ar nivesaredenesaademases | 18 ann Cin autimalpetunscrstar lane daca cus einer aceon caensc neared esa acarvin eens demas cts de rune pre ei Feventat theese “walla ponadacopna ncipcsieaunel fos dcinsfimin poser cos de i inspercainacclancaledarnie | 19 Sau she timed tan posters ura dione ove svete fs nceapere Tealivin praia de GOde at dela Gliaen uso iim obigaona pa, de absolve carr eile | 20 Teatndla pctnscar univer a nivel stor univer e su cman pstrivesa vel de mse = th cummed mio dpc tae, cll copndcetad Tn nna filter Tata once platonic de mae peta profesional initia amgjtorsaula | 24 ‘eaceyinduscodu rgniene neo Teal a ponds vps ne absolvien carrie de ale invinda ml uperiorognizat pve cucramen de | 22 licen orga in prima sestine i ncoperea prim eideniat pa absolve