SIDEROPENIČNA ANEMIJA U ODRASLIH

Prof. dr sc. Igor Aurer, dr med.

Internist, hematolog
Zavod za hematologiju Klinike za unutrašnje bolesti KBC Rebro i
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

DEFINICIJE

Sideropenična anemija je uzrokovana manjkom željeza. Nastanku joj u pravilu

prethode latentna i manifestna sideropenija (1-5). U latentnoj sideropeniji nedostaje
uskladišteno željezo, dok je u manifestnoj smanjena i količina transportnog željeza.
Tek nakon smanjenja ovih dvaju odjeljaka, dolazi do smanjenja hemoglobinskog
željeza i pojave anemije.
Normalne vrijednosti koncentracije hemoglobina su zbog anaboličkog učinka
androgena manje u odraslih žena, nego u muškaraca, a u trudnica su, zbog povećanog
volumena plazme, još dodatno smanjene. Normalne vrijednosti koncentracije
hemoglobina su za muškarce 135-155 g/l, a za žene 120-140 g/l. Značajniji
hemodinamski poremećaji se ne javljaju dok koncentracija hemoglobina ne padne
ispod 100-110 g/l. Ovakva anemija može biti opasna za osobe s dodatnim
poremećajima koji smanjuju oksigenaciju tkiva i organa, kao što su koronarna ili
cerebrovaskularna bolest, odnosno kronična opstruktivna plućna bolest. Kada
koncentracija hemoglobina padne ispod 70-80 g/l značajni hemodinamski poremećaji
se javljaju u većine bolesnika. Pad koncentracije hemoglobina ispod 25 g/l nije spojiv
sa životom.

POVIJEST

Sideropenična anemija prati čovjeka vjerojatno od nastanka ljudske vrste, a

sigurno od vremena kada je poljoprivreda zamijenila lov kao osnovni način
pribavljanja hrane. Smatra se da je bolest opisana oko 1500. g. pr. Kr. u
staroegipatskom Ebersovom papirusu, karakterizirana bljedoćom, zaduhom i
edemima, prvi medicinski opis teške sideropenične anemije (6). Kloroza je bila
uobičajena bolest u Europi od sredine 16. stoljeća i liječena je solima željeza, istina
nerijetko u dozama koje bismo danas smatrali homeopatskim (7). Početkom 20.
stoljeća ustanovljeno je da je kloroza uzrokovana sideropenijom pa je željezo od
tridesetih godina prošlog stoljeća postalo jedan od najdjelotvornijih hematoloških
lijekova (8).

KLINIČKA SLIKA

Simptomi i znakovi svake anemije, pa tako i sideropenične, mogu se podijeliti

u tri skupine. Prvu čine simptomi i znakovi smanjene oksigenacije tkiva i organa. To
su umor, slabost, zaduha, nepodnošenje napora, bljedoća. Drugu skupinu čine
simptomi i znakovi reakcije organizma na nastali poremećaj, kao što su palpitacije,
tahikardija, ubrzano disanje, funkcionalni šum nad aortom. U treću skupinu spadaju
simptomi i znakovi uzrokovani poremećajem koji je do anemije doveo, u ovom
slučaju manjkom željeza. To su glavobolja, parestezije, žarenje u jeziku, sklonost
grickanju leda i jedenju nejestivih tvari poput zemlje, kartona i tome slično (9-11).
Potonja dva simptoma su rijetka, ali vrlo karakteristična za sideropeniju. Jačina
simptoma slabo korelira s težinom anemijom. Nije rijetkost naići na jako anemične
bolesnike koji negiraju ikakve smetnje, a razliku opaze tek nakon izliječenja.
Osim klasičnih znakova anemije se u bolesnika s manjkom željeza mogu naći
promjene na jeziku, koji postaje gladak i crven, te stomatitis i angularni heilitis (12).
Ako je sideropenija teška i dugotrajna, može se javiti koilonihija (13). Nokti postaju
izbrazdani, tanki, konkavni i ispucali. U postkrikoidnoj regiji farinksa može nastati
membrana koja ometa gutanje – Plummer-Vinsonov sindrom (14). Ove promjene su
većinom reverzibilne i povlače se nakon korekcije sideropenije. Izuzetak čini
Plummer-Vinsonov sindrom koji može perzistirati godinama i dovesti do nastanka
karcinoma farinksa.
Promjene u ustima i ždrijelu su posljedica poremećaja u sazrijevanju i
keratinizaciji stanica sluznice. Čini se da su stanice sluznice gornjeg dijela probavne
cijevi, kao i hematopoetske stanice, posebno osjetljive na manjak željeza.
Sideropenija bez anemije u odraslih značajnije ne utječe na imunološki sustav,
neurološke, psihičke niti mišićne funkcije (15-17).

NALAZI
Krvna slika

Anizocitoza je prva promjena vidljiva u krvnom razmazu koja nastaje uslijed

manjka željeza (18). Pogoršanje sideropenije dovodi isprva do blage anemije s MCV-
om na donjoj granici normale. Tek potom, kako se anemija pogoršava, javljaju se
mikrocitoza i hipokromija, pojedinačne stanice mete i rijetki izduženi hipokromni
eliptociti (stanice olovke). Pri analizi eritrocitnih indeksa treba imati na umu da
automatski brojači vrlo točno mjere MCV, dok je MCHC (tj. hipo-, normo- i
hiperkromija) u nekih nepouzdan.
Oko 15% bolesnika ima blagu leukopeniju uz urednu diferencijalnu krvnu
sliku. Trombocitoza je razmjerno česta, pogotovo u osoba kod kojih je sideropenija
uzrokovana krvarenjem (19). U mladih odraslih se, kao i u djece, može naći blaga
trombocitopenija. Broj retikulocita je normalan ili nizak.

Koštana srž

Tipične promjene koštane srži koje se javljaju uslijed manjka željeza su

nestanak pričuvnog željeza, hemosiderina, iz makrofaga te smanjenje broja
sideroblasta. Ove promjene se najbolje uočavaju na preparatima bojanim Berlinskim
modrilom. Broj nezrelih stanica crvene loze obično nije značajnije promijenjen. U
težim slučajevima mogu eritroblasti biti manji, s uskim pojasom nabrane citoplazme
koja sadrži malo hemoglobina (20).

Biokemijske pretrage

Karakterističan je nalaz snižene koncentracije željeza u plazmi uz povišeni

UIBC. Saturacija transferina (Fe/TIBC) je tipično manja od 15%. Feritin je snižen,
osim u bolesnika s upalnim bolestima i nekim tumorima. Koncentracija topivih
transferinskih receptora je povišena. Ove promjene su detaljnije prikazane u poglavlju
o dijagnostici sideropenije i sideropenične anemije.

ETIOLOGIJA
 Manjak željeza nastaje uslijed nedovoljnog unosa u organizam ili
prekomjernog gubitka iz organizma. Uzroci nedovoljnog unosa željeza su
neodgovarajuća prehrana ili malapsorpcija, a uzroci prekomjernog gubitka kronično
krvarenje, trudnoća, dojenje, intravaskularna hemoliza i infestacija parazitima. Od
svih navedenih uzroka, danas je u našim krajevima daleko najčešće kronično
krvarenje.

Prehrana

Kao što je već prikazano u ranijim poglavljima, apsorpcija željeza iz hrane je

složena i nepotpuna. Najbolji izvor željeza je krv, u crijevima postoji poseban, vrlo
djelotvoran transportni mehanizam za hem. To možda nešto govori o prehrambenim
navikama naših predaka, no takva prehrana danas nije prihvatljiva iz higijenskih i
civilizacijskih razloga. Značajnija količina željeza, koje se može apsorbirati, nalazi se
u jetri, mesu, ribi i mahunarkama. Prema tome, vegetarijanci i osobe sklone
drastičnim dijetama izložene su povećanom riziku sideropenije (21). To pogotovo
vrijedi za žene generativne dobi s obilnim menstruacijama ili opetovanim trudnoćama
kod kojih su rezerve željeza ionako minimalne (22).

Malapsorpcija željeza

Najčešći uzrok malapsorpcije željeza su operativni zahvati kojima se mijenja

normalni tijek probavne cijevi. Željezo se najbolje apsorbira u dvanaesniku nakon što
ga je želučana kiselina reducirala u dvovaljani (fero) oblik. Zahvati, poput operacije
Billroth II, kojima se smanjuje lučenje želučane kiseline, a želudac, obilazeći
dvanaesnik, direktno nastavlja u jejunum, najčešće dovode do manjka željeza (23). No
čak i u ovakvih bolesnika može apsorpcija željeza iz lijekova biti dovoljna za
korekciju sideropenije pa liječenje anemije treba prvo pokušati tabletama.
Globalni malapsorpcijski sindromi također mogu dovesti do sideropenije. Čini
se da tome, barem u celijakiji, doprinosi i kronično mikrokrvarenje iz atrofičnih i
upalno promijenjenih crijevnih resica.
Bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega ili kroničnom upalnom bolesti
imaju poremećenu apsorpciju željeza iz probavnog trakta. Zbog toga je, pogotovo kod
ovih prvih, često potrebno željezo nadoknađivati intravenski (24). Više o tome u
poglavlju o kombinaciji sideropenične i drugih anemija.

Krvarenje

Jedan ml eritrocita sadrži 1 mg željeza. Gubitak 1 ml krvi, ovisno o

hematokritu, dovodi do gubitka 0,3 do 0,5 mg željeza. Budući da je dnevni gubitak
željeza u osobe koja ne krvari 1 mg dnevno, lako je izračunati da dnevni gubitak od 2-
3 ml krvi podvostručuje potrebe organizma za željezom.
Najčešći uzrok sideropenije uslijed kroničnog krvarenja je menometroragija.
Prosječni gubitak krvi menstruacijom iznosi 40 ml, no oko 10% žena gubi više od 80
ml (ili 30 mg željeza) po ciklusu (25). Intrauterini ulošci (spirale) i miomi pojačavaju
krvarenje. Zbog menstrualnih krvarenja je dnevna potreba za željezom u žena
generativne dobi 2 mg, što je dva puta više nego u muškaraca ili žena u menopauzi.
Budući da žene jedu manje mesa od muškaraca i sklonije su dijetama, nije neobično
da ih većina ima vrlo male zalihe željeza.
Drugi po učestalosti uzrok sideropenije je krvarenje iz probavnog trakta.
Bolesnici najčešće krvare iz hemoroida, vrijeda ili erozija želuca ili dvanaesnika te iz
tumora debelog crijeva i želuca. No lista mogućih uzroka krvarenja iz probavnog
trakta je dugačka, dio je nabrojan u tablici 1.
Kronična krvarenja iz drugih organskih sustava su vrlo rijetka. Krvarenja iz
respiratornog trakta, poput recidivirajućih epistaksi, hemoptiza ili plućne
hemosideroze, su obično klinički manifestna (26). Isto vrijedi za makrohematuriju
dok mikrohematurija može biti klinički nijema.
Posebna vrsta krvarenja su ona izazvana namjerno. Mogu biti jatrogena, zbog
čestog uzimanja krvi za pretrage tijekom hospitalizacije, dobrovoljnog darivanja krvi
ili medicinskih (i paramedicinskih) zahvata. Neki bolesnici namjerno kriomice
izazivaju krvarenja. Takva anemija je obično teška, izvor krvarenja se ne otkrije niti
nakon obimne obrade, a psihijatrijsko liječenje, provedeno nakon što se ustanovi
uzrok sideropenije, je uglavnom neučinkovito.

Trudnoća i dojenje
 Željezo potrebno za razvoj ploda tijekom trudnoće stiže iz tijela majke. Ovaj
gubitak je praktički neovisan o majčinim zalihama željeza i iznosi otprilike 360 mg
željeza (27). Osim toga, tijekom poroda trudnica krvarenjem izgubi oko 150 do 200
mg željeza. Dojenjem se troši oko 30 mg željeza mjesečno. Potreba trudnice i dojilje
za željezom iznosi oko 3 mg dnevno, što je količina koja se teško može nadoknaditi
hranom. Zbog toga većina trudnica, ako ne uzima medicinske pripravke željeza,
tijekom trudnoće izgubi značajan dio zaliha željeza. Više o tome se može pročitati u
posbenom poglavlju ove knjige.

Intravaskularna hemoliza

Tijekom intravaskularne hemolize oslobađa se iz eritrocita željezo koje se

potom gubi filtracijom u glomerulima. Kronične intravaskularne hemolitičke anemije,
poput paroksizmalne noćne hemoglobinurije ili mehaničkih hemolitičkih anemija,
mogu dovesti do sideropenije (28). Sličnim mehanizmom sideropenija može nastati i
u kroničnim infekcijama intraeritrocitnim parazitima, npr. malariji.

Infestacija parazitima

Neki crijevni paraziti, prvenstveno Ancylostoma duodenale, žive u crijevima

infestiranih osoba i hrane se njihovom krvlju što, u slučaju masivnije infestacije, može
dovesti do sideropenične anemije (29).

Ostali uzroci

Tijekom vantjelesnog krvotoka može doći do hemolize ili gubitka krvi u

uređaju. Zbog toga bolesnici na kroničnom programu hemodijalize ili plazmafereze
mogu razviti sideropeničnu anemiju. Hipertireoza dovodi do ubrzanog stvaranja novih
i odbacivanja starih stanica kože i probavnog trakta. To dovodi do povećanog gubitka
željeza što, u osoba s malim zalihama, može rezultirati nastankom sideropenične
anemije. Nefrotski sindrom rijetko dovodi do gubitka transferina iz krvi (30). Opisani
su i vrlo rijetki sindromi u kojima je sideropenija uzrokovana prirođenim manjkom
transferina, drugim nasljednim poremećajima u metabolizmu željeza ili
autoprotutijelima na transferinski recpetor (31-34). U bolesnika s glikogenozom tip I i
jetrenim adenomima javlja se sideropenija koja ne reagira na peroralnu, već samo na
parenteralnu nadoknadu željeza (35).

DIJAGNOSTIKA

Obrada potrebna za postavljanje dijagnoze sideropenične anemije prikazana je

u zasebnom poglavlju. Kod odrasle osobe važno je ustanoviti ne samo ima li bolesnik
manjak željeza, nego i zašto je do njega došlo.
Najčešći uzrok sideropenije, menometroragiju, je obično lako dijagnosticirati
na temelju anamnestičkih podataka, iako žene ne mogu uvijek pouzdano procijeniti
obilnost svojih menstruacija. Opetovane trudnoće i dojenje također ne predstavljaju
veću dijagnostičku teškoću. Svim ostalim bolesnicima je potrebno endoskopski ili
barem radiološki pregledati želudac, dvanaesnik i debelo crijevo. Svrha toga je
ponajprije otkrivanje prekanceroznih adenoma i ranog karcinoma. Zbog patološkog
nalaza na želucu ili postojanja hemoroida ne treba odustati od kolonoskopije! Vitium
artis je bolesnika sa sideropeničnom anemijom nejasnog porijekla liječiti željezom, a
ne pretražiti mu probavni trakt.
Opseg daljnjeg pretraživanja bolesnika koji imaju uredan endoskopski nalaz
želuca, dvanaesnika i debelog crijeva je dvojben. Moguća su dva pristupa. Jedan je
nastaviti s obradom dok se uzrok sideropenije ne otkrije ili se iscrpe sve dijagnostičke
mogućnosti. Drugi je nadoknaditi bolesniku željezo i potom ga pratiti, a obradu
nastaviti tek ako se sideropenija opet javi. Brz recidiv bolesti i pozitivan test na
okultno krvarenje u stolici govore za krvarenje u probavnu cijev pa obradu treba
usmjeriti u tom pravcu. Izbor pretraga ovisi o brzini nastanka anemije i lokalnoj
ekspertizi, dio je naveden u tablici 2.
Za otkrivanje rjeđih uzroka potrebna je dodatna obrada i domišljatost liječnika.
Neobične prehrambene navike i stanje nakon kirurških zahvata na želucu je obično
moguće utvrditi anamnestički. Bolesnici s globalnom malapsorpcijom mogu imati
masne obilne stolice, hipoalbuminemiju, smanjenu koncentraciju kolesterola i
triglicerida u krvi, hipokalcemiju, produžen PV, poremećen d-ksiloza ili laktoza test,
patološki nalaz biopsije crijevnih resica ili pasaže crijeva. Zbog sumnje na
mikrohematuriju ili nefrotski sindrom potrebno je pregledati urin. Za intravaskularnu
hemolitičku anemiju govore retikulocitoza, tipične promjene u izgledu eritrocita u
krvnom razmazu, indirektna hiperbilirubinemija, povišen LDH i methemalbumin,
snižen haptoglobin, pozitivan hemosiderin u urinu ili pozitivan test na PNH. Na
infestaciju parazitima treba sumnjati u bolesnika s eozinofilijom te onih sa socijalnom
ili profesionalnom anamnezom koja upućuje na povećanu vjerojatnost infestacije.
Bolest se dokazuje pregledom stolice na jajašca i ciste, uobičajeno je pregledati tri
uzorka stolice.

LIJEČENJE

Sideropeničnu anemiju treba liječiti medicinskim pripravcima željeza.

Liječenje latentne ili manifestne sideropenije bez anemije većinom nije opravdano.
Izuzeci od tog pravila su trudnice i žene s obilnim menstruacijama kod kojih je
ginekološko liječenje kontraindicirano ili ga one odbijaju. Davanje željeza za jačanje
otpornosti ili liječenje umora i drugih nespecifičnih tegoba nije opravdano.

Peroralna nadoknada željeza

Peroralna terapija je najjednostavniji, najjeftiniji i najbezopasniji način

nadoknade željeza. Pripravci koji postoje na hrvatskom tržištu navedeni su u tablici 3.
Pripravci za peroralnu primjenu se mogu podijeliti na one s ionskim željezom i
organske komplekse željeza. Nema dokaza da kupinovo vino i slični proizvodi, koji se
prvenstveno odlikuju tamnocrvenom bojom, a službeno su deklarirani kao «dodaci
hrani», pomažu u liječenju sideropenične anemije.

Pripravci s ionskim željezom

Budući da se kationi željeza apsorbiraju u gornjem dijelu probavnog trakta i to
bolje ako su u dvovaljanom (fero) obliku, treba izbjegavati retard pripravke i one s
trovaljanim (feri) željezom (36,37). Apsorpcija dvovaljanog željeza je jednaka bez
obzira radi li se o sulfatu, fumaratu ili kojoj drugoj soli pa liječenje načelno treba
provoditi najjednostavnijim i najjeftinijim pripravkom. Koliko će primijenjenog
željeza bolesnik apsorbirati ovisi o težini sideropenije. Anemični bolesnici apsorbiraju
obično 10% željeza, oni s teškom sideropeničnom anemijom i do 20%, a bolesnici s
latentnom sideropenijom tek 5% ili manje. Uobičajena terapijska dnevna doza za
odraslu osoba iznosi 100-200 mg elementarnog željeza, obično podijeljeno na 2-3
doze. Veće količine ne dovode do značajnije bržeg izliječenja, ali češće uzrokuju
nuspojave. C vitamin, koji je kiselina, pomaže apsorpciju, ali i povećava učestalost
nuspojava pa ga ne treba rutinski propisivati. Apsorpcija željeza iz tableta je najbolja
ako ih se uzima natašte. Ako bolesnici to ne podnose, mogu uzimati lijek uz mesni
obrok, no nikako ne s biljnom hranom, voćnim sokovima, čajem ili kavom jer željezo
s fitatima ili biljnim alkaloidima stvara komplekse koji se ne mogu apsorbirati. Slično
vrijedi i za tetracikline, sukralfat, te fosfatne i karbonatne antacide. Ove lijekove ne
treba uzimati najmanje dva sata prije i poslije uzimanja željeza. Obzirom da željezo
djeluje iritirajuće na sluznicu probavnog trakta, peroralnu nadoknadu željeza ne treba
provoditi u bolesnika s aktivnom simptomatskom peptičkom bolesti. Anaciditet
smanjuje apsorpciju željeza, no u većine bolesnika se usprkos tome može uspješno
provesti peroralna terapija.
Kod 10 do 20% bolesnika liječenih peroralnim željezom javljaju se
gastrointestinalne nuspojave (38). Najčešće su to grčevi u trbuhu, učestale masne
kašaste crne stolice ili konstipacija. Nuspojave su obično blage, prolaze spontano ili
uz privremeno smanjenje doze lijeka. Ako su nuspojave neprihvatljivo teške, a
uzimanje lijeka uz mesni obrok i smanjenje doze s 200 na 100 mg elementarnog
željeza ne pomognu, treba promijeniti pripravak. Tek ako ni to ne pomogne, treba se
odlučiti na intravensku nadoknadu željeza.
Pri uzimanju tableta rijetko, a uz sirupe češće se javlja metalan okus u ustima.
Sirupi mogu dovesti i do diskoloracije zuba zbog čega ih treba progutati što brže, a
potom isprati usta i dobro oprati zube.

Organski kompleksi željeza

Bolju apsorpciju i manje nuspojava imaju pripravci s organskim kompleksima
željeza (39). Oni se apsorbiraju posebnim transportnim mehanizmima, neovisnima o
prijenosniku ionskog željeza. Apsorpcija željeza prelazi 10% pa je potrebna dnevna
doza elementarnog željeza manja. Budući da malo željeza ostaje u crijevu, a i ono je
čvrsto vezano u kompleks, gastrointestinalne nuspojave su rjeđe. Zbog cijene se
uglavnom ne nalaze na listama zdravstvenih fondova. Nažalost, jedan dio ovakvih
pripravaka koji se nalaze na tržištu europskih zemalja se ili slabo apsorbira ili se
organski dio raspada u probavnom traktu pa se, osim po cijeni, ne razlikuju od
pripravaka s malom količinom ionskog željeza.

Praćenje učinka liječenja

 Učinak terapije željezom nije brz. Oko 7 dana nakon početka liječenja može se
opaziti blagi porast broja retikulocita, no učinkovitost liječenja se može procijeniti tek
nakon 3-4 tjedna (40). Ako se nakon tog razdoblja koncentracija hemoglobina
povećala za više od 10 g/l, terapija je djelotvorna i treba je nastaviti. Uzroci
neučinkovite terapije su: kriva dijagnoza, neredovito ili pogrešno uzimanje lijeka,
kontinuirano krvarenje ili malapsorpcija željeza. Samo u potonjem slučaju treba
liječenje nastaviti intravenskim željezom. Česta je pogreška da se terapija proglašava
nedjelotvornom jer nakon 3-4 tjedna nije došlo do porasta koncentracije željeza u
serumu. Do normalizacije serumskog željeza dolazi tek nakon korekcije anemije jer se
odjeljak transportnog željeza, koji se mjeri u serumu, popunjava tek nakon što se
skoro popuni odjeljak hemoglobinskog željeza (41).
Preporuke o minimalnom trajanju peroralne terapije željezom se jako razlikuju
i kreću se od 2 do 12 mjeseci. Činjenica je da nema randomiziranih kliničkih
istraživanja koja bi mogla odgovoriti na ovo pitanje pa liječnicima ostaje da se uzdaju
u zdrav razum i poznavanje patogenetskih mehnizama nastanka sideropenije u
pojedinačnog bolesnika. Jasno je da bolesnicu koja ima opetovane menoragije treba
liječiti duže od one koja je upravo ušla u menopauzu. Nema dokaza da je dugotrajna
peroralna terapija željezom štetna, da pogoduje nastanku zaraznih bolesti ili dovodi do
hemokromatoze.

Parenteralna nadoknada željeza

Ukoliko je peroralna nadoknada željeza nedjelotvorna ili za bolesnika

nepodnošljiva, sideropeničnu anemiju treba liječiti intravenskom nadoknadom željeza.
Pripravci koje postoje na hrvatskom tržištu navedeni su u tablici 3. Intramuskularno
davanje željeza je zbog nuspojava i sumnje na karcinogenost opsoletno. Postoji
nekoliko formula za izračunavanje potrebne doze intravenskog željeza. Autoru ovog
teksta najdraža je slijedeća
Doza Fe (mg) = tjelesna težina (kg) x (ciljni Hb – aktualni Hb) x 0,22 + 1000 (za
muškarce) ili 500 (za žene).
U Hrvatskoj nije registrirano željezo vezano za dekstran koje je donedavno
bilo praktički jedini pripravak korišten u SAD. Stoga se američke preporuke ne mogu
automatski primijeniti na naše uvjete. Saharat, koji se kod nas najčešće koristi, rjeđe
izaziva alergijske reakcije od dekstrana. Usprkos tome nije loše prvu dozu željeza dati
polako i uz mjere opreza. Nakon toga se terapija može nastaviti višim dnevnim
dozama. Iako je po preporuci proizvođača maksimalna brzina infuzije 6,7 mg željeza
u minuti, u jednom istraživanju je maksimalna podnošljiva doza za dvosatnu infuziju
bila 300 mg (42). Po mišljenju autora razumna maksimalna dnevna doza je 500 mg
koju treba primijeniti u infuziji kroz 6 ili više sati.
Učestalost nuspojava parenteralne primjene željeza u različitim izvješćima
iznosi od skoro 0% do skoro 50%, vjerojatno ovisno o pripravku, načinu primjene i
detaljnosti praćenja bolesnika. Ipak, nuspojava ima i mogu biti opasne. Najčešće se
javljaju bol i upala u veni kroz koju je lijek primijenjen te metalni okus u ustima.
Rjeđe su anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije s obilnim proljevima,
bronhospazmom, padom tlaka ili razvojem šoka. Opisani su smrtni ishodi nakon
parenteralne primjene željeza (43). Zbog toga bolesnika koji dobiva željezo
intravenski treba pažljivo nadzirati s pripremljenom anti-šok terapijom.
Oporavak krvne slike nakon parenteralne nadoknade željeza nije bitno brži,
nego nakon peroralne (44). Učinak terapije treba kontrolirati nakon 3 do 4 tjedna.
Kriteriji odgovora su isti kao kod peroralnog liječenja. Nepotrebno parenteralno
davanje željeza može izazvati hemokromatozu.

Transfuzija

Da bi se peroralnom ili parenteralnom primjenom željeza popravila

sideropenična anemije potrebno je nekoliko tjedana. Ako je stanje bolesnika takvo da
ne može toliko čekati, indicirano je transfuzijsko liječenje. Takvih bolesnika je malo,
a liječenje transfuzijama je opasnije od liječenja željezom, no, ukoliko je indicirano,
ne smije ga se izbjegavati. Transfuzijsko liječenje treba provesti koncentratima
eritrocita u dozi koja će biti dovoljna da bolesnika dovede u stanje da može pričekati
učinak nadoknade željeza. U pravilu jedna doza (oko 300 ml) koncentrata eritrocita
podiže koncentraciju hemoglobina za 8-10 g/l.

Liječenje uzroka sideropenije

Ako bolest ili stanje koje je dovelo do sideropenije traje i nakon izliječenja
anemije, dovest će do recidiva bolesti. Zbog toga treba uvijek nastojati otkriti i liječiti
uzrok sideropenije. Najviše teškoća pri tom obično ima s najčešćim uzrokom,
menometroragijama, jer ginekolozi rijetko shvaćaju sideropeničnu anemiju kao
dovoljan razlog za aktivnije liječenje. Ginekološka krvarenja mogu se regulirati
hormonskim liječenjem, a kod žena koje više ne žele trudnoću treba razmišljati i o, u
nas vjerojatno neopravdano zapostavljenoj, vaginalnoj histerektomiji. Ne treba
zaboraviti da menoragije nekada mogu biti znak neprepoznate koagulopatije, npr. von
Willebrandove bolesti.

Profilaksa sideropenične anemije

Profilaksa sideropenične anemije dolazi u obzir u dva slučaja. Prvo su

trudnice. Hematolozi trudnicama rutinski propisuju pripravke željeza, obično u dozi
od 100 mg elementarnog željeza dnevno kako bi se omogućio normalan razvoj ploda
te spriječilo pražnjenje zaliha željeza i pojava anemije u majke. Zanimljivo je da
ginekolozi to čine puno rjeđe. Treba priznati da nema randomiziranih kliničkih
istraživanja provedenih u razvijenim zemljama koja bi potvrđivala korisnost ovakvog
pristupa.
Drugu skupinu kojoj bi moglo koristiti profilaktičko davanje željeza čine žene
s obilnim menstruacijama koje su imale sideropeničnu anemiju ili imaju sideropeniju
bez anemije, a ginekološko liječenje je kontraindicirano ili ga one odbijaju. Čini se da
je u takvih žena smisleno nakon izliječenja anemije nastaviti s primjenom željeza bilo
perimenstrualno, u dozi od 100 mg elementarnog željeza dnevno kroz 7 dana počevši
od 1. dana ciklusa, bilo davanjem iste dnevne doze željeza redovito jednom do dva
puta tjedno. Ponovno, nema randomiziranih kliničkih istraživanja koja bi potvrđivala
korist ovakvog pristupa.

ZAKLJUČAK

Dijagnostiku i liječenje sideropenične anemije u odraslih u većini slučajeva

može vrlo kvalitetno provesti liječnik obiteljske medicine držeći se nekoliko
jednostavnih navedenih pravila. Rezultati će zadovoljiti i njega i njegove bolesnike.
Usprkos tome, često se u praksi susrećemo kako s neadekvatno obrađenim i liječenim
bolesnicima tako i s onima koje se nepotrebno šalje na dodatne pretrage i
konzultacije. Na kraju valja reći da, kako to već u medicini biva, postoji i 1% ili
manje onih koji ostaju nejasni i nakon svih hematoloških i gastroenteroloških obrada.
Za te slučajeve nije loše imati na umu da vrijeme ne samo što sve liječi, nego je i
veliki dijagnostičar.

LITERATURA

1.Labar B, Hauptmann E: Hematologija. Školska knjiga, Zagreb, 1998; str. 118-22.

2.Andrews NC. Disordesr of iron metabolism. U: Blood, principles and practice of
hematology, 2. izd. Ur: Handin RI, Lux SE, Stossel TP. Lippincott, Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2003; str. 1399-433.
3.Brittenham GM. Disorders of iron metabolism: iron deficiency and overload. U:
Hematology, basic principles and practice, 3. izd. Ur: Hoffman R, Benz EJ jr, Shattil
SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P. Churchill Livingstone, New York,
2000; str. 397-428.
4.Fairbanks VF, Beutler E. Iron deficiency. U: Hematology, 4. izd, ur: Williams WJ,
Beutler E, Erslev AJ, Lichtman MA, McGraw-Hill, New York, 1990, str. 482-505.
5.Aurer I. Anemije. Medicus 1995; 4:125-39.
6.Bryan CP. The papyrus Ebers. Appleton-Century-Crofts, New York, 1931.
7.Blaud P. Sur les maladies chlorotique et sur un mode de traitement specifique dans
ces affection. Rev Med Franc Etrang 1832; 45:357-67.
8.Hallberg L, Halwerth HG, Vannotti A. Iron deficiency. Academic Press, London,
1970.
9.Baird IM, Dodge OG,. Palmer FJ, Wawman RJ. The tongue and oesophagus in iron-
deficincy anaemia and the effect of iron therapy. J Clin Pathol 1961; 14:603-9.
10.Reynolds RD, Blinder HJ, Miller MB, Chang WW, Horan S. Pagophagia and iron
deficiency anemia. Ann Intern Med 1968; 69:435-40.
11.McDonald R, Marshall SR. The value of iron therapy in pica. Pediatrics 1964;
34:558-62.
12.Beveridge BR, Bannerman RM, Evanson JM, Witts LJ. Hypochromic anaemia. A
retrospective study and follow-up of 378 in-patients. Quarter J Med 1965; 34:145-61.
13.Hogan GR, Jones B. The relationship of koilonychia and iron deficiency in infants.
J Pediatr 1970; 77:1054-7.
14.Vinson PP. Hysterical dysphagia. Minn Med 1922; 5:107.
15.Walter T, Olivares M, Pizarro F, Munoz C, Iron, anemia and infection. Nutr Rev
1997; 55:111-24.
16.Celsing F, Blomstrand E, Werner B, Pihlstedt P, Ekblom B. Effects of iron
deficiency on endurance and muscle enzyme activity in man. Med Sci Sports Exerc
1986; 18:156-61.
17.Morrow JJ, Dagg JH, Goldberg A. A controlled trial of iron therapy in sideropenia.
Scott Med J 1968; 13:79-83.
18.Bessman JD, Feinstein DI. Quantitative anisocytosis as a discriminant between
iron deficiency and thalssemia minor. Blood 1979; 53:288-93.
19.Kipp MA, Schloesser LL, Wenzel FJ. Trombocytosis in iron-deficiency anemia. J
Lab Clin Med 1965; 66:107-14.
20.Beutler E, Drennan W, Block M. The bone marrow and liver in iron deficiency
anemia: a histopathologic study of sections with special reference to the stainable iron
content. J Lab Clin Med 1954; 43:427-39.
21.Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron
deficiency in the United States. JAMA 1997; 277:973-6.
22.Allaire BI, Campagna A. Iron deficiency in anemia in pregnancy. Obstet Gynecol
1961; 17:605-10.
23.Sutton DR, Stewart JS, Baird IM, Coghill NF. „Free“ iron loss in atrophic gastritis,
post-gastrectomy states, and adult coeliac disease. Lancet 1970; 2:387-9.
24.Drueke TB, Barany P, Cazzola M, Eschbach JW, Grutzmacher P, Kaltwasser JP,
MacDougall IC, Pippard MJ, Shaldon S, van Wyck D. Management of iron deficiency
in renal anemia: gudileines for the optimal therapeutic approach in erythropoetin-
treated patients. Clin Nephrol 1997; 48:1-8.
25.Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss – a population
study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obst Gynecol
Scan 1966; 45:320-51.
26.Le Clainche L, Le Bourgeois M, Fauroux B, Forenza N, Dommergues JP, Desbois
JC, Bellon G, Derelle J, Dutau G, Marguet C, Pin I, Tillie-Leblond I, Scheinmann P,
De Blic J. Long-term outcome of idiopathic pulmonary hemosiderosis in chlidren.
Medicine (Baltimore) 2000; 79:318-26.
27.Bothwell TH, Charlton RW, Cook JD, Finch CA. Iron metabolism in man.
Blackwell Scientific Press, Oxford, 1979.
28.Sears DA, Anderson PR, Foy AL, Williams HL, Crosby WH. Urinary excretion
and renal metabolism of hemoglobin in hemolytic diseases. Blood 1966; 28:708-25.
29.Roche M, Layrisse M. The nature and causes of „hookworm anemia“. Am J Trop
Med Hyg 1966; 15:1029-102.
30.Brown EA, Sampson B, Muller BR, Curtis JR. Urinary iron loss in the nephrotic
syndrome – an unusual cause of iron deficiency with a note on urinary copper losses.
Postgrad Med J 1984; 60:125-8.
31.Heilmeyer L, Keller W, Vivell O, Keiderling W, Betke K, Woehler F, Schultze H E.
Congenital transferin deficiency in a seven-year-old girl. Deutsch Med Wschr 1961;
86:1745-51.
32.Buchanan GR, Sheehan RG. Malabsorption and defective utilization of iron in
three siblings. J Pediatr 1981; 98:723-8.
33.Parsons SK, Fleming MD, Nathan DG i sur. Iron deficiency anemia associated
with an error of iron metabolism in two siblings. Hematology 1996; 1:65-73.
34.Larrick J, Hyman E. Acquired iron-deficiency anemia caused by an antibody
against the transferrin receptor. N Engl J Med 1984; 311:214-8.
35.Wolfsdorf JI, Crigler JF. Effect of continuous glucose therapy begun in infancy on
the long-term clinical course of patients with type I glycogen storage disaese. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29:136-43.
36.Brise H, Halberg L. Iron absorption studies II. Acta Med Scand 1962; 171 (Suppl
376): 7-73.
37.Beutler E, Meerkrebs G. Doses and dosing. N Engl J Med 1966; 274:162-3.
38.Cook JD. Iron deficiency anemia. Baillieres Clin Haematol 1994; 7:787-804.
39.Landucci G, Frontespezi S. Treatment of iron deficiency conditions in blood
donors: controlled study of iron sulphate versus iron proteinb succinylate. J Int Med
Res 1987; 15:379-82.
40. Hillman RS, Henderson PA. Control of marrow production by relative iron supply.
J Clin Invest 1969; 48:454-60.
41.Wheby MS. Effect of iron therapy on serum feritin levels in iron-deficient anemia.
Blood 1980; 56:138-40.
42.Chandler G, Harchowal J, Macdougall IC. Intravenous iron sucrose: establishing a
safe dose. Am J Kidney Dis 2001; 38:988-91.
43.Jacobs J. Death due to iron parenterally. South Med J 1969; 62:216.
44.McCurdy PR. Oral and parenteral iron therapy: a comparison. JAMA 1965;
191:859-62.
TABLICA 1 Mogući uzroci kroničnog krvarenja iz gastrointestinalnog sustava

Jednjak
varikoziteti
erozije
vrijed
Želudac
vrijed
erozije
karcinom
hijatalna hernija
angiodisplazija
hemangiom
leiomiom
polip
hipertrofični gastritis (Mb. Menetrier)
varikoziteti
Tanko crijevo
angiodisplazija
divertikl
karcinom
hemangiom
intususcepcija
leiomiom
Meckelov divertikl
polip
enteritis
teleangiektazija
vrijed
venska tromboza
volvulus
Bilijarni trakt
angiom jetre
divertikl
 karcinom
kamenci
ruptura aneurizme
trauma
Debelo crijevo
hemoroidi
polip
karcinom
divertikl
angiodisplazija
hemangiom
teleangiektazija
ulcerozni kolitis
vrijed
TABLICA 2 Pretrage za otkrivanje mjesta krvarenja iz gastrointestinalnog sustava

Test na okultno krvarenje

Gastroskopija
Kolonoskopija
Enteroskopija
Ileoskopija
Angiografija
Scintigrafija za otkrivanje Meckelovog divertikla
Scintigrafija obilježenim eritrocitima
Enterokliza
Pasaža crijeva
Irigografija
RTG gastroduodenuma
TABLICA 3 Pripravci željeza za liječenje odraslih dostupni na hrvatskom tržištu

Tvorničko Generičko ime Oblik Proizvođač Cijena tablete,

ime 5 ml sirupa ili
ampule
Peroralni pripravci
Retafer Željezo II-sulfat tbl. a 40 ili Krka 0,23 ili 0,57
100 mg HRK
Heferol Željezo II- caps. a 350 Alkaloid 0,86 HRK
fumarat mg (100 mg
željeza)
Ferrum Željezo III- tbl . a 100 Lek 0,98 HRK
hidroksi mg ili sirup
polimaltozat 50mg/5 ml
Legofer Željezo III - sirup Alkaloid 0,65 HRK
proteinsukcinilat 40mg/15ml
Ferohel Bis serinato sirup 1 Dietpharm 1,2 HRK
željezo II - klorid mg/ml
Parenteralni pripravci
Venofer Željezo III-oksid amp. a 100 Lek 44,36 HRK
saharat mg
Željezo III- Na generičkoj listi, cijena i proizvođač nisu
sorbitol određeni.
glukonska
kiselina

Za sve peroralne pripravke osim Ferohela, osiguranik HZZO-a plaća ¼ cijene.

Ferohel nije na listi HZZO-a, osiguranik plaća punu cijenu. Aktivna tvar u Ferohelu je
organski kompleks željeza. Terapijska doza za odraslu osobu je 3x15 ml.